Psychoneuro­immunologie

Das derzeit in der Medizin prädominierende reduktiv-materialistische Menschenbild geht davon aus, dass der Mensch rein aus stofflichen Entitäten (u. a. Gene, Moleküle, Zellen) besteht. Geist und Seele sind demnach lediglich Epiphänomene neuronaler Aktivität und ver­nachlässigbar, wenn es um die Frage geht, was den Menschen krank macht und was ihn heilt [1].

An diesen erkenntnistheoretischen Prämissen orientiert sich auch die medizinische Forschung. Sie bevorzugt Tier und Zelle als Material der Erkenntnis und untersucht menschliches Leben hauptsächlich außerhalb natürlicher Lebenskontexte unter kontrollierten Bedingungen, vorzugsweise im Laborexperiment. Dieses Menschenbild stellt die Psychoneuroimmunologie (PNI) mit ihrem Fokus auf die wechselseitigen Effekte von Psyche und Immunsystem fundamental in Frage. Die PNI steht in der Tradition der biopsychosozialen Sichtweise von Gesundheit und Krankheit, die Mitte der 1970er Jahre entwickelt wurde, um das medizinische Denken und Handeln insbesondere im Hinblick auf chronische Krankheiten zu revolutionieren [2]. Schon früh hat sich die PNI mit der rheumatoiden Arthritis (RA) auseinandergesetzt, einer chronischen Autoimmunerkrankung des Bindegewebes, die mit der Zerstörung von Knorpel- und Knochensubstanz, aber auch mit extra-artikulären Manifestationen (u. a. Vaskulitis, Pericarditis, Rheuma assoziierte Lungenerkrankungen) einhergehen kann [3].

Positive Effekte psychologischer Interventionen 

Über mehrere Wochen dauernde PNI-Verlaufsstudien an RA-Patienten zeigten, dass vermehrte psychische Belastung im Alltag mit erhöhten Werten inflammatorischer Zytokine (u. a. Interleukin-6 [IL-6], löslicher Interleukin-2-Rezeptor [sIL-2R]), aktivierten T-Lymphozyten (DR+CD3), verstärkter Glucokortikoidrezeptor-Resistenz und vermehrten RA-Krankheitszeichen sowie Gelenkschmerzen verbunden ist [4, 5]. Die PNI wies aber auch umgekehrt nach, dass positive psychologische Faktoren (z. B. heiteres Lachen) einen entzündungshemmenden Einfluss auf die Stresssystemaktivität bei RA ausüben (z. B. [6]). Solche Erkenntnisse legen nahe, dass psychologische Interventionen eine grundlegende Behandlungsmaßnahme bei RA darstellen können. Dies ist vor dem Hintergrund bedeutsam, dass ein Drittel der RA-Patienten trotz der durchaus wirksamen pharmakologischen Interventionen (u. a. Methotrexat, Tumor-Nekrose-Faktor [TNF]-α-Hemmer, Januskinase-­Inhibitor) weiterhin an Schmerzen, Erschöpfung und psychi­scher Belastung leiden und Medikamente gegen RA teils schwere Nebenwirkungen (u. a. Hepatotoxizität, Infektanfällig­keit) mit sich bringen, besonders, wenn sie über eine lange Zeit eingenommen werden [7].

In einer Übersichtsarbeit analysierten Prothero et al. (2018) die Wirkung psychologischer Interventionen (v. a. kognitiv-behavioral) auf RA-Patienten (8 Übersichtsarbeiten; 66 Studien; 7.279 Patienten) und stellten unmittelbar nach der Intervention eine leichte Verbesserung einer Reihe von RA-assoziierten Beschwerden (funktionelle Beeinträchtigung, Schmerz, Erschöpfung, Angst, Depression) fest [8]. Diese positive Wirkung war für manche Aspekte (z. B. Bewältigungsverhalten, Depression, körperliche Aktivität) auch noch bei den Follow-Up-­Untersuchungen bis zu 15 Monate nach einer Intervention zu beobachten. Was die rein körperliche Ebene  (Krankheitsaktivität/-schwere, schmerzhafte oder geschwollene Gelenke) betrifft, war nicht unmittelbar nach der Therapie, sondern erst nach 10 Wochen und 8,5 Monaten eine Verbesserung festzustellen. Diese längerfristige Wirkung könnte, ganz im Sinne der PNI, durch die sukzessive, vorteilhafte Entwicklung psychologischer Variablen (z. B. Bewältigungsverhalten, Selbstwirksamkeit) vermittelt worden sein.

PNI-Groẞprojekt PETRA

Solche Daten nahm ein Konsortium verschiedener deutscher und österreichischer universitärer sowie gesundheitsbezogener Einrichtungen unter der Leitung des BKK-Landesverbands Bayern zum Anlass, ein vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses unterstütztes PNI-Großprojekt durchzuführen: Die Personalisierte Therapie bei Rheumatoider Arthritis (PETRA) [9]. Dieses derzeit laufende Projekt beabsichtigt, mittels einer prospektiven, randomisiert-kontrollierten Studie (RCT) bei insgesamt 440 RA-Patienten (n = 220 Interventionsgruppe, n = 220 Kontrollgruppe) zu untersuchen, inwieweit ein neun Monate andauerndes psychotherapeutisch angeleitetes, gruppenbasiertes Interventionsprogramm die sozialen, emotionalen und Problemlösungskompetenzen sowie den Funktionsstatus des Stresssystems bei RA verbessern kann. Die verschiedenen Ergebnisvariablen aus dem biopsychosozialen Spektrum (u. a. RA-Krankheitsaktivität, Aktivität des Stresssystems, psychischer Zustand, laufende Gesundheitskosten) werden bei allen Patienten in regelmäßigen Abständen vor der Intervention (Baseline), während der 9-monatigen Intervention (fünf Zeitpunkte) und während einer 9-monatigen Nachbeobachtungsphase (drei Zeitpunkte) gemessen, sodass eine umfassende Verlaufsanalyse von Effekten innerhalb der Patienten und zwischen den Patienten der Interventions- und Kontrollgruppen möglich ist.

Zusätzlich sollen unter der konsortialen Leitung der Medizinischen Universität Innsbruck zehn integrative Einzelfallstudien (n = 5 aus der Interventionsgruppe, n = 5 aus der Kontrollgruppe) [10, 11] durchgeführt werden, um die Auswirkungen der Intervention auf die Funktionsweise des Stresssystems im gelebten Lebensalltag („life as it is lived“) von RA-Patienten zu untersuchen. Dabei sammeln RA-Patienten jeweils einen Monat vor und nach der 9-monatigen Intervention ihren gesamten Harn in 12-Stunden-Abständen, beantworten alle zwölf Stunden Fragebögen und nehmen an wöchentlichen Interviews teil, damit emotional bedeutsame positive und negative Alltagsereignisse ermittelt werden können. Mit Hilfe von Zeitreihenanalysen wird daraufhin untersucht, ob und wie sich die Funktion des Stresssystems bei diesen RA-Patienten durch die angewandte Intervention im Alltag verändert hat.

Erste Ergebnisse einer integrativen Einzelfallstudie an einer 59-jährigen RA-Patientin, die 30 Tage bzw. 60 12-Stunden-Intervalle an der Studie teilnahm, ermöglichen neue Einblicke in die Routinebehandlung und -diagnostik von RA-Krankheitsschüben. In dieser Studie stieg die RA-Krankheitsaktivität der Patientin (gemessen mit SDAI, CDAI, DAS28-CRP/-ESR) in den ersten zwölf Tagen der Studie unerwartet an, weshalb während der Studie eine Änderung des Medikationsregimes erfolgen musste (Dosiserhöhung von Prednisolon von 1 – 2 mg auf 5 mg täglich, Absetzen des Sulfasalazins, wöchentliche Injektion von 7,5 mg Methotrexat). Obwohl es durch diese Medikationsänderung erwartungsgemäß zu einer objektiven Verringerung der RA-Krankheitsaktivität kam und sich auch die subjektiven Beschwerden der Patientin deutlich verbesserten, veränderten sich die Harn-Konzentrationen der klassischen Entzündungsmarker Neopterin, Orosomucoid-2 und IL-6 überraschenderweise weder während des Krankheitsschubes noch unter der Medikation. Diese Ergebnisse machen deutlich, wie wichtig die Prozessanalyse zur Evaluierung therapeutischer Maßnahmen ist und dass die subjektiven Einschätzungen von Patienten in der ambulanten Überwachung der RA-Krankheitsaktivität üblichen objektiven Biomarkern überlegen sein können (Seizer et al., zur Publikation eingereicht). Ein weiteres vorläufiges Ergebnis dieser Studie betrifft die gesundheitsförderlichen Effekte der Haus­tierhaltung. Die Patientin hatte einen Hund, mit dem sie während der Studie regelmäßig Personensuchtrainings absolvierte. Diese emotional bedeutsamen Erlebnisse mit dem eigenen Hund führten bei der Patientin zu ­zyklischen Veränderungen ihrer Urin-Neopterinkonzentrationen mit ultimativen Verrin­ge­rungen des Entzündungs­markers 4,5 Tage (108 – 120 Stunden) nach den Trainingseinheiten.

Fazit

Die bisherigen Erfolge der PNI sind unübersehbar, besonders im Bereich der chronischen Erkrankungen, wo das reduktiv-materialistische Menschenbild der Medizin längst an seine Grenzen gestoßen ist [12]. Auch die Sportmedizin ist angehalten, vieles bis dato Unhinterfragte neu zu überdenken. Dazu gehört auch, die subjektive Realität des Patienten als Ideengeber für eine neue Medizin zu nutzen [13]. Hierzu passt gut, dass ausgerechnet der in den letzten Jahren wegen seiner medizinischen Haltung in Verruf geratene Novak Djoković schon seit Längerem auf die heilende Wirkung ganzheitlicher PNI-Interventionen schwört (tennistrainingpro.com). Sollte er am Ende doch Recht behalten haben?

Literatur

[1] Schubert C, Amberger M. Was uns krank macht – was uns heilt: Aufbruch in eine neue Medizin. Munderfing: Fischer & Gann, 2016.

[2] Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196: 129–136. doi: 10.1126/science.847460.

[3] Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH (Hrsg.). Rheumatoid Arthritis: A Companion to Rheumatology. London: Mosby, 2008.

[4] Zautra AJ, Hoffman J, Potter P, Matt KS, Yocum D, Castro L. Examination of changes in interpersonal stress as a factor in disease exacerbations among women with rheumatoid arthritis. Ann Behav Med 1997; 19: 279–286. doi: 10.1007/BF02892292.

[5] Davis MC, Zautra AJ, Younger J, Motivala SJ, Attrep J, Irwin MR. Chronic stress and regulation of cellular markers of inflammation in rheumatoid arthritis: implications for fatigue. Brain Behav Immun 2008; 22: 24–32. doi: 10.1016/j.bbi.2007.06.013.

[6] Matsuzaki T, Nakajima A, Ishigami S, Tanno M, Yoshino S. Mirthful laughter differentially affects serum pro- and anti-inflammatory cytokine levels depending on the level of disease activity in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 182–186. doi: 10.1093/rheumatology/kei081.

[7] Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, Burmester GR, Dougados M, Kerschbaumer A, McInnes IB, Sepriano A, van Vollenhoven RF, de Wit M, Aletaha D, Aringer M, Askling J, Balsa A, Boers M, den Broeder AA, Buch MH, Buttgereit F, Caporali R, Cardiel MH, De Cock D, Codreanu C, Cutolo M, Edwards CJ, van Eijk-Hustings Y, Emery P, Finckh A, Gossec L, Gottenberg JE, Hetland ML, Huizinga TWJ, Koloumas M, Li Z, Mariette X, Müller-Ladner U, Mysler EF, da Silva JAP, Poór G, Pope JE, Rubbert-Roth A, Ruyssen-Witrand A, Saag KG, Strangfeld A, Takeuchi T, Voshaar M, Westhovens R, van der Heijde D. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020; 79: 685–699. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216655.

[8] Prothero L, Barley E, Galloway J, Georgopoulou S, Sturt J. The evidence base for psychological interventions for rheumatoid arthritis: A systematic review of reviews. Int J Nurs Stud 2018; 82: 20–29. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2018.03.008.

[9] Seizer L, Huber E, Schirmer M, Hilbert S, Wiest EM, Schubert C. Personalized therapy in rheumatoid arthritis (PETRA): a protocol for a randomized controlled trial to test the effect of a psychological intervention in rheumatoid arthritis. Trials 2023; 24: 743. doi: 10.1186/s13063-023-07707-0.

[10] Schubert C, Lampe A, Rumpold G, Fuchs D, König P, Chamson E, Schüssler G. Daily psychosocial stressors interfere with the dynamics of urine neopterin in a patient with systemic lupus erythematosus: an integrative single-case study. Psychosom Med 1999; 61: 876–882. doi: 10.1097/00006842-199911000-00024.

[11] Schubert C, Geser W, Noisternig B, Fuchs D, Welzenbach N, König P, Schüßler G, Ocaña-Peinado FM, Lampe A. Stress system dynamics during “life as it is lived”: an integrative single-case study on a healthy woman. PLoS One 2012; 7(3):e29415. doi: 10.1371/journal.pone.0029415.

[12] Schubert C. Psychoneuroimmunologie körperlicher Erkrankungen. In: Schubert C (Hrsg.): Psychoneuroimmunologie und Psychotherapie. 2. Auflage. Stuttgart, New York: Schattauer, 2015, 68–116.

[13] Schubert C. »Der Tod hält mich wach«. Die Symbolik des Joseph Beuys als Ideengeber für eine neue Medizin. Analyt Psychologie 2023; 199: 131–150. DOI 10.30417/ap-54-199.

Autoren

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. M. SC. Christian Schubert

ist Arzt, Klinischer und Gesundheitspsychologe und Ärztlicher Psychotherapeut. Er ist Universitätsprofessor an der Klinik für Psychiatrie,
Psychotherapie, Psychosomatik und Medizinische Psychologie der Medizinischen Universität Innsbruck. Dort leitet er ein Labor für Psychoneuroimmunologie. Sein wiss. Schwerpunkt ist die Entwicklung eines Forschungsansatzes zur Untersuchung von psychosoma­tischer Komplexität („Integrative Einzelfallstudien“). Seine thera­­peu­tische und wiss. Expertise wird auch im Leistungssport genutzt (u. a. Deutsche Fußball-Bundesliga, Deutsche Eishockey Liga).