Schambeinentzündung und Knochenmarködem

Die Osteitis Pubis ist in der Sportmedizin und Gynäkologie ein häufig beschriebenes und für den Behandler/Therapeuten meist komplexes Krankheitsbild. Belastungsinduzierte Leistenschmerzen stellen nicht selten trainingslimitierende und sehr langwierige Schmerzen bei Sportlern und aktiven Menschen dar.

Eine Patientengruppe sind junge Fußballspieler. Die Entstehung der Schambeinastentzündung ist hier sehr häufig durch muskuläre Dysbalancen bedingt, welche sich durch einseitige Trainingsarbeit und asymmetrischen Belastungsmustern bilden. Hinzu kommen u. a. harte Laufuntergründe, z. B. Kunstrasenplätze, fehlende Mobilität und Muskellänge der beckennahen Muskulatur. In einer Vielzahl der Behandlungsfälle treten bei zu frühzeitiger und zu intensiver Belastungsprogression Rezidive und langwierige Ausfallzeiten auf. Eine weitere Patientengruppe bilden Frauen postpartum. Während der Schwangerschaft kommt es hormonell bedingt zur Lockerung der Bandstrukturen in der Beckenregion. Diese Lockerung im letzten Drittel der Schwangerschaft ermöglicht die Vergrößerung des Geburtskanals und erleichtert somit den Ge­burts­­vorgang. Im physiologischen Verlauf festigen sich die Bandstrukturen postpartum wieder. Bei gestörter Festigung des Bandapparats kann dies bei den betroffenen Frauen zu langwierigen starken Schmerzen und massiven Einschränkungen im Alltag führen. In beiden Patientengruppen ist häufig eine therapierefraktäre, rezidivierende und langandauernde Schmerzanamnese typisch.

Bildgebende Diagnostik mittels MRT oder ggf. Ultraschalluntersuchung können die Diagnose sichern und eine Reihe von Differentialdiagnosen (z. B. Adduktorenzerrung, Bauchmuskelverletzung, Leistenhernie) abklären. Hervorstechendes Merkmal bei einer MRT-Unter­suchung ist das zumeist beidseitig anzutreffende Knochenmarködem der symphysennahen Schambeinregionen. Asymmetrien der Ödemausbreitung überwiegen und korrelieren meist mit der symptomatisch auffälligeren Seite. Häufig lässt sich eine asymmetrische Spaltbildung innerhalb der Symphyse nachweisen, das so genannte secondary cleft sign. In vielen Fällen kann eine schlechte muskuläre Kontrolle der lokalen Stabilisatoren der LWS und des Hüftgelenks sowie ein Hypertonus, z. B. des m.Illiopsoas, beobachtet werden. Die Effekte durch den Einsatz der extrakorporalen Stoßwellentherapie zur Behandlung von muskuloskelettalen Gewebe sind in einem aktuellen Systematic Review [1] ausführlich zusammengefasst worden. Bei der Behandlung von Knochen wird durch die extrakorporale Stoßwellenbehandlung die Aktivierung der Stammzellen, den Osteoblasten, verursacht. Somit sollte die radiale extrakorporale Stoßwellentherapie in das ganzheitliche Behandlungsschemata bei dieser Indikation mit einbezogen werden.

Um neuromuskuläre Aktivitätsmuster zu erkennen und dann zielgerichtet im Biofeedback Training einzusetzen, ist die Ableitung der Muskelaktivität mit Hilfe der Elektromyografie (EMG) sehr hilfreich. So kann der Therapeut und Patient objektivieren und spüren, wie die spezifische Zielmuskulatur optimal trainiert bzw. angesteuert wird. Um den Therapieprozess zu begleiten und das eigenverantwortliche Training des Patienten zu fördern, kann seit ein paar Jahren auf App basierte Trainingspläne zurückgegriffen werden. So kann der Physiotherapeut / Trainer den individuellen Trainingsplan erstellen und via App an den Patienten weiterleiten, der dort wiederum sein Training inklusive des Schmerzverlaufs mitdokumentiert.

Fallbeispiel

Patientin, 32, sportlich, mit persistierenden und chronisch-progredienten Schmerzen im Bereich des Symphyse mit vermehrter Ausstrahlung in die linke Leiste stellte sich in der Praxis vor. Sie entwickelte die Schmerzen im letzten Drittel der Schwangerschaft, jedoch sind diese Schmerzen seit 1,5 Jahren konstant und limitieren jegliche Aktivitäten des Alltags. Im Laufe der Zeit hat sie mehrere klassische physiotherapeutische Ansätze und Behandlungen versucht, welche jedoch immer von maximal kurzzeitiger Verbesserung waren. Sobald sie in der Vergangenheit die Belastung bei Aktivität und Training gesteigert hatte, sind die Schmerzen wieder sehr stark aufgetreten. Diagnostisch wurde von ihrem behandelnden Arzt eine nochmalige MRT-Untersuchung veranlasst, welche im Vergleich zur Voruntersuchung eine Vergrößerung des Knochenmarködems beidseits zeigte, wobei der linke Ast des Os Pubis deutlich auffälliger war. In der Eingangsuntersuchung zeigte die Patientin in der Ganganalyse eine stark verkürzte Schrittlänge (li) und eine Vergrößerung der Spurbreite. Im Stand war eine sehr ausgeprägte Lordose der Lendenwirbelsäule zu beobachten, die mit einer schlechten muskulären Aktivität der ventralen Muskulatur einherging. Im Einbeinstand konnte ihr Schmerz provoziert werden (li). Der Thomas’ Test war beidseits auffällig. Die manualtherapeutische Untersuchung der Lendenwirbelsäule und des Hüftgelenks war unauffällig und stand nicht in Verbindung mit ihrem Schmerz.

Behandlungsprotokoll

Tag 1: Behandlung 1

• radiale ESWT (Electro Medical System, Swiss Dolorclast Evoblue, Nyon  – 25 Hz; 1,4 bar; 1,5 cm Stiftapplikator; 3000 Impulse gezielt in der Region des KMÖ)
• Myofasziale Behandlung m. Illiopsoas

Tag 5: Behandlung 2

• radiale ESWT (25 Hz; 1,8 bar 4500 Impulse)
• Myofasziale Behandlung m. Illiopsoas
• Trainingsprogramm (App: Lanista Athlet, MP Sports Coaching & Consulting GmbH, München) erarbeitet – Bridging bds., Knie­beugen, seg. Beckenbewegung im Sitz

Tag 9: Behandlung 3

Im Alltag schmerzfrei seit Rx2; Schrittlänge und Spurbreite der Norm entsprechend

• radiale ESWT (25 Hz; 2,6 bar 5000 Impulsen)
• Biofeedback Training (EMG System, Menios GmbH, Ratingen) lokalen Stabilisatoren
  (multifidii, obliquus ext./int.)
• Erweiterung Trainingsprogramm – Aktivierung der lokalen Stabili­­sa­toren inkl. BeBo in diversen funktionellen Ausgangsstellungen

Tag 21: Behandlung 4

• radiale ESWT (25 Hz; 2,7 bar 5000 Impulse)
• Biofeedback Training lokalen Stabilisatoren bei dynamischen, asymmetrischen Übungen
  (1-Bein Kniebeuge, Standwaage, seitl. Ausfallschritt)
• Erweiterung Trainingsprogramm – Asymmetrische Übungen mit teilweise Dynamik
• MRT-Kontrolle vor R x 5: „Komplette Regredienz des Knochenmarködems im Bereich des Os Pubis beidseits, kein Nachweis anderer path. Zuständen im untersuchten Areal.“

Tag 48: Behandlung 5

• radiale ESWT (25 Hz; 2,7 bar 4500 Impulse)
• Biofeedback Training lokalen Stabilisatoren bei Sprüngen (beidbeinig, einbeinig-kurze Distanz)
• Erstellung des Trainingsplan mit dem Trainingsziel 30 min schmerzfrei Joggen

Fazit

Mit Hilfe der radialen Stoßwellentherapie konnte der Patientin eine rasche Erleichterung ihrer chronisch-progredienten Schmerzen herbeigeführt werden. In der radiologischen Wiedervorstellung konnte somit die komplette Ausheilung des Knochenmarködems nachgewiesen werden. Durch die Möglichkeit der EMG im Biofeedback-Training konnte ein effektives und ziel­gerichtetes Training erarbeitet werden. Mit dem Einsatz der digitalen Trainingsplanung konnte die Patientin selbstständig unter fortlaufenden Kontrollen des Physiotherapeuten an ihren muskulären Defiziten eigenverantwortlich arbeiten. Durch diese digitalen Kontrollen der Trainingsergebnisse wurde die Motivation und Compliance der Patientin positiv unterstützt. Die Recherche im Rahmen dieses Artikels hat aber auch gezeigt, dass bisher keine allgemein gültigen Trainingsprotokolle bei dieser ­Indikation bestehen und sehr häufig von der praktischen Erfahrung des Therapeuten/Trainers abhängig sind. Weitere Sport-/Physiotherapeutische Studien/Trainingsprotokolle wären hierzu hilfreich.

Literatur

[1] Wuerfel, T.; Schmitz, C.; Jokinen, L.L.J. The Effects of the Exposure of Musculoskeletal Tissue to Extracorporeal Shock Waves. Biomedicines 2022, 10, 1084. https://doi.org/10.3390/biomedicines10051084

Autoren

Thomas Maier

ist Physiotherapeut, OMPT-DVMT | HP-PT und international anerkannter Manualtherapeut (IFOMPT) mit eigener Praxis in Landshut (TMPHYSIO Mühleninsel).