Injektionstherapie bei Rückenschmerzen

Die Prävalenz von Rückenschmerzen ist nicht nur in der Allgemein­bevölkerung sehr hoch, sondern auch Sportler und Leistungsathleten sind hiervon häufig betroffen. Es wird geschätzt, dass in Abhängigkeit der Sportart etwa ein Drittel der Athleten darunter leiden [1]. Die spinale Injektionstherapie bei Rückenschmerzen als adjuvante Schmerztherapie wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Mit dem Anstieg der Anzahl von Wirbelsäuleneingriffen stieg auch der Anteil solcher Injektionen. 

Probleme der Wirbelsäule bei Sport treibenden sind häufig durch akute traumatische Geschehnisse oder von repetitiven Mikrotraumen durch Überlastungen hervorgerufen. Die Wirbelsäule des Athleten ist häufig extremen Belastungen ausgesetzt, was zu Verletzungen prädestiniert. Die häufigsten Verletzungsarten der Wirbelsäule beim Sportler durch Überlastung sind Bänder- und/oder Muskelzerrungen sowie intervertebrale Bandscheibenverletzungen wie Faserrisse bis hin zum Diskusprolaps und ein- oder eidseitige Ermüdungsfrakturen mit Ödembildung der pars interarticularis der Wirbelkörperbögen (drohende Spondylolyse). Weitere Überlastungen resultieren in Facettenschmerzen oder rezidivierenden Sacroiliacalgelenksblockierungen (SI-Gelenk). Besondere Risikofaktoren für die Entwicklung von Rückenschmerzen sind bei Athleten positive Rückenschmerzanamnese, eingeschränkte lumbale Beweglichkeit, mangelnde Kondition, Überlastung, schlechte/falsche Technik oder abrupte Trainingssteigerung [2]. Die Therapie besteht in einer Kombination von konservativen Maßnahmen wie Modifizierung im Training/Sportpause, orale Medikation (nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)) und physiotherapeutische Behandlung. Gerade beim radikulären Schmerz sollte dem eine differenzierte neurologische und gegebenenfalls elektrophysiologische Untersuchung vorausgehen und im Anschluss eine entsprechende Therapie auf neurophysiologischer Grundlage durchgeführt werden. In diesem Rahmen sind Wirbelsäulennahe Injektionen oder auch interventionelle Behandlungen zu sehen, welche als adjuvante Therapie gilt, wenn eine spezifische Schmerzursache detektiert werden kann. Tabelle 1 zeigt Ergebnisse von klinischen Studien mit Wirbelsäulennahen Injektionen, aufgeteilt in die Indikationen Bandscheibenvorfall (NPP) und Facettensyndrom. Die Wirbelsäulennahe Infiltrationen werden im Folgenden nach den möglichen spezifischen Schmerzgeneratoren eingeteilt.

Bandscheibenprolaps, -protrusion 

Die CT- oder Bildwandler-gesteuerten epiduralen/periduralen Infiltrationen (EPI) an der Wirbelsäule werden bei o. g. Indikation entweder transforaminal epidural, interlaminär epidural oder transhiatal/episakral durchgeführt (Abb. 1). Üblicherweise wird neben einem Lokalanästhetikum ein Steroid in kristalliner oder löslicher Form angewendet. Kontraindikation sind neben Infekt oder Antikoagulation motorische Ausfälle, welche eine zügige operative Dekompression erfordern. Am häufigsten wird die transforaminale subpedikuläre Technik verwendet, wobei die geringste Menge an Medikamenten benötigt wird. Demgegenüber benötigt man beim episakralen Zugang große Mengen an Medikamenten, da das Ziel nur indirekt erreicht werden kann. Allerdings wird es als der einfachste Zugang mit dem geringsten Risiko einer versehentlichen Durapunktion eingeschätzt. Wegen des relativ unspezifischen Injektionsorts wird es überwiegend beim Postnukleotomiesyndrom oder bei der Spinalkanalstenose, seltener beim Sportler angewendet [3]. 

Bei Sportler spielen grundsätzlich zwei Parameter eine wesentliche Rolle: wie schnell kann er wieder an seinem Sport teilnehmen (return to play (RTP)) und für wie lange nach dem Bandscheibenvorfall mit konservativer Therapie (inkl. epi-/periradikulärer Therapie) oder operativer Therapie kann er noch in seinem Sport aktiv sein. Beide Parameter wurde neben anderen in einer Studie von Hsu et al. untersucht. So wurden 342 Elite-Athleten aus amerikanischen Hauptsportarten wie American Football, Baseball, Basketball und Hockey prospektiv evaluiert. Bei 226 dieser Athleten wurde eine mikroskopisch-assistierte Sequestrektomie vorgenommen, in den verbleibenden 116 wurde eine Kombination von physiotherapeutischer und epiduraler Infiltrationstherapie durchgeführt. Von den operierten Patienten konnten 81 % wieder erfolgreich für eine Dauer von 3,3 Jahren ihren Sport ausüben. Das Ergebnis der nicht-operierten und mit epiduralen Infiltrationen behandelten Athleten war jedoch nicht signifikant unterschiedlich. So konnten 84 % für eine Dauer von 3,5 Jahren wieder aktiv ihrem Sport nachgehen [4]. In einer Studie von Earhart et al. wurden 64 Baseballspieler mit Bandscheibenvorfall nach entweder Sequestrektomie oder konservativer Therapie inkl. epiduraler Infiltrationen nachuntersucht. Er stellte fest, dass insgesamt 97 % erfolgreich RTP nach einer durchschnittlichen Zeit von 6,6 Monaten erfuhren. Allerdings waren die konservativ behandelten Spieler bereits nach 3,6 Monaten (im Vergleich zu 8,7 Monaten) wieder in ihrem Sport zurück. Hier liegt allerdings der Verdacht nahe, dass die Symptomatik bei den operierten Athleten stärker ausgeprägt war im Vergleich zu den konservativ behandelten [5]. Bei American Football-Spielern (n=17) wurde in einer retrospektiven Untersuchung gezeigt, dass nach epiduralen Infiltrationen bei Schmerzepisoden aufgrund von Bandscheibenvorfällen 89 % wieder erfolgreich ihrem Sport zugeführt werden konnten [6]. Ähnliche Ergebnisse zeigten auch andere Untersuchungen bei anderen Athleten [7]. Komplikationen sind bei korrekter Anwendung äußerst selten und werden unten beschrieben. Diese Studienlage führte in zahlreichen nationalen Leitlinien dazu, dass überwiegend die transforaminalen epiduralen Injektionen beim Bandscheibenvorfall und dazu passenden radikulären Schmerzsyndrom als kurzfristige adjuvante Therapie empfohlen wird. Dafür, wie häufig und in welchem Abstand die Infiltrationen erfolgen sollen, kann anhand der Literatur keine Empfehlung gegeben werden, zu heterogen sind die Verfahrensweisen. Wie in den meisten Studien wird – wie auch vom Autor – eine 3 – 5 malige Infiltration in wöchentlichem Abstand empfohlen.     

Pars interarticularis – und Facetteninjektion

Spondylolyse oder Knochenmarködem in der pars interarticularis ist bei jugendlichen Athleten öfters nachweisbar als in der Allgemeinbevölkerung. Die Prävalenz wird hierbei bei Athleten von 8 – 15 % angegeben und bis zu 47 % bei Athleten mit axialen Rückenschmerzen [8]. Der Wirbelbogen LWK 5 ist dabei nach LWK 4 mit bis zu 95 % am häufigsten betroffen, ein bilateraler Befund ist etwas häufiger nachweisbar als unilateral. Des Weiteren sind mehr Männer als Frauen betroffen (2 – 3-mal). Neben einer positiven Korrelation der Inzidenz mit einer hohen Trainingsfrequenz pro Woche stellen bestimmte Sportarten mit repetitiver Rotation und Hyperextension wie Turnen, Fußball, Tauchen, Hochsprung und Eiskunstlauf eine Prädisposition dafür dar. Meist haben die Patienten Rückenschmerzen während der körperlichen Belastung, hauptsächlich bei Hyperextension in der LWS und damit einhergehender Krafteinwirkung auf die posterioren Strukturen. Diagnostisch beweisend stellt das MRT für das Ödem und gegebenenfalls das CT zum Frakturnachweis das Mittel der Wahl dar. 

Die konservative Therapie mit Sportpause, Sportmodifikation, Physiotherapie und gegebenenfalls entlordosierende Lumbalorthese hat zum Ziel, die Symp­tome zu kontrollieren und ein schnelles RTS zu erreichen. Athleten im Adoleszentenalter sollten dabei regelmäßig bis zum Erreichen der Skelettreife kontrolliert werden [9]. In verschieden Arbeiten betrug die RTS-Dauer bei entsprechender konservativen Therapie bei 63 – 87,5 % der Athleten mit pars-Defekt ca. 5 – 6 Monaten [10,11]. Die Injek­tionstherapie wird zusätzlich zu o. g. konservativen Therapie häufig durchgeführt, auch wenn es keine gesicherten Daten, geschweige denn Evidenz hierzu gibt. Dabei scheint es neben der direkten Bildwandler-gesteuerten Injektion in den Parsdefekt auch sinnvoll zu sein, in die entsprechende Facette direkt zu injizieren, da sich in einigen Studien zeigte, dass z. B. in Kadaverstudien [12] nach Facetteninfiltration respektive bei Athleten das Kontrastmittel in die entsprechende Defektzone der Pars diffundierte und auch eine Besserung der Rückenschmerzen bei den Athleten erzielen konnte [13]. Auch wenn die Datenlage insuffizient erscheint, kann eine Facetteninjektion oder auch eine Injektion direkt in den Parsdefekt sinnvoll als adjuvante Therapie bei anhaltender Schmerzsymp­tomatik und Sportunfähigkeit gelten.­ Dabei sollte vor der Injektion von Lokalanästhetikum in Kombination mit Kortison zunächst zur Diagnosefindung eine reine LA-Injektion unter Fluoroskopie durchgeführt werden. 

Sakroiliakal-(SI-Gelenk)gelenksinfiltration

Ob das SI-Gelenk beim Athleten aufgrund der höheren Belastung häufiger als in der Allgemeinbevölkerung mit Schmerzsyndromen einhergeht, scheint derzeit noch unklar. Zumindest wurde gezeigt, dass bei Ruderern [14] und Skilanglaufathleten [15] mehr als 50 % einer Kohorte an SI-Gelenksdysfunktion litten, wobei demgegenüber in der Allgemeinbevölkerung mit Rückenschmerzen von einer Inzidenz von ca. 10 – 27 % ausgegangen wird [16]. Neben einer sorgfältigen klinischen Untersuchung stellt die Fluoroskopisch-gezielte Injektion im caudalen Pol das diagnostische Mittel der Wahl dar. Therapeutisch kommt neben der manuellen Therapie in Kombination mit medikamentöser Therapie die SI-Gelenksinfiltration mit LA-Kortisongemisch in Frage. Am häufigsten wird diese 3 – 5-mal in Wochenabstand unter Bildwandlerkontrolle durchgeführt.  

Medikamente/Steroide bei Wirbelsäulennahen Injektionen 

Die in der Infiltrationstherapie für Wirbelsäulennahe Injektionen verwendeten Medikamente sind üblicherweise ein Gemisch von Lokalanästhetika (LA) und Steroiden. An Lokalanästhetika wird Ropivacain 0,2 – 0,75 %-ig, Bupi­vacain 0,25 – 0,5 %-ig oder Lidocain 1 – 2 5-ig verwendet. Als Vertreter der Steroide wird meist Betamethason 6 – 18 mg und Triamcinolon 10 – 80 mg als krisitalloides sowie Dexamethason 4 – 8 mg als nicht-kristalloides Steroid verwendet [17]. Die Verwendung als Gemisch birgt das Risiko eines off-label use, da ein „neues“ Arzneimittelgemisch injiziert wird, für welches es in Deutschland noch keine Zulassungsstudie gibt. Problematisch ist auch die Gabe der Steroiden alleine, da es bislang nur für eines eine Zulassung zur lediglich von außen (transforaminalen), epiduralen Applikation gibt (Volon A40®) als Vertreter der kristalloiden Steroiden. Diese in Deutschland und für viele internationale Anwender nicht nachvollziehbare Vorgaben stehen im Widerspruch zu den häufigsten schwerwiegenden Komplikationen – überwiegend bei cervikaler epiduraler Anwendung: hier wird postuliert, dass das Risiko einer Embolie durch versehentliche intra­vasale Injektion bei Anwendung eines kristalloiden Steroids wesentlich höher im Vergleich zu einem nicht-kristalloiden Präparates (z. B. Lipotalon®) ist [18]. Es bleibt hier nur eine individuelle Aufklärung des Patienten über den off-label use und eine entsprechende Anwendung mit getrennter Injektion des LA und des Steroid, um hier forensisch auf dem sicheren Weg zu sein. Im Ausland scheint dieses Problem nicht im Vordergrund zu stehen. 

Komplikationen bei Wirbelsäulennahen Injektionen

Ernste Komplikationen mit bleibenden Schäden sind bei korrekter Anwendung unter Beachtung der Hygienestandards nicht zu erwarten. Infektionen, Blutungen oder allergische Reaktionen sind daher äußerst selten. Leichtere Kom­plikationen betragen ca. 5 – 9 %. Beschrieben werden vorübergehende Kopfschmerzen, Flush-Phänomen, vasovagale Reaktionen, selten auch der vorübergehender kompletter Wurzelblock mit vollständiger Parese der betroffenen Nervenwurzel [18]. Im Vergleich dazu wurde bei einer großen Nachuntersuchungen von 10.000 epiduralen Infiltrationen bei 11,6 % von 839 Patienten versehentliche intravasale Injektionen, bei 1,9 % transiente Nervenirritationen und bei 1,8 % durale Punktionen festgestellt, also auch bei diesen einmaligen Injektionen gibt es eine ähnlich hohe Komplikationsrate [19]. Dramatischere Komplikationen wurden z. B. bei versehentlicher intrathekaler Applikation vor allem cervikal beschrieben, hierbei z. T. auch mit tödlichem Ausgang [20]. Somit sind diese Komplikationen nicht zu vernachläs­sigen, jedoch dramatische Folgen mit irreversiblen Schäden extrem selten. 

Doping bei Wirbelsäulennahen Injektionen

Prinzipiell müssen der Sportler und sein Behandler das verwendete Medikament auf seine Dopingrelevanz überprüfen. Über die Medikamentenabfrage der Stiftung Nationale Anti Doping Agentur (NADA) kann jederzeit kostenfrei in entsprechenden Listen oder auch direkt abgefragt und das Medikament überprüft werden. Nicht systemisch verabreichte Glukocortikoide sind seit einigen Jahren weltweit nicht mehr verboten. Hierzu zählen neben Nasen-, Augen- und Ohrentropfen mit Kortison, Kortison-haltige Cremes oder Salben, Sprays zur Inhalation auch Injektionen in Gelenke oder Sehnenansätze sowie die Wirbelsäulennahe Injektionen. Im Wettkampf bzw. unmittelbar zuvor sollte jedoch zur Sicherheit des Athleten ein Attest (Therapeutic Use Exemption (TUE)) ausgestellt werden, welches ebenfalls über die NADA verfügbar ist. Ein Arztbericht mit einer Begründung, warum keine alternativen Medikamente eingesetzt werden können, sollte ebenfalls beigefügt werden. Inwiefern eine Wirbelsäulennahe Injektion eine notwendige Sportpause verhindert und damit gegebenenfalls größere Schäden einhergehen könnten (z. B. beim Parsdefekt oder Bandscheibenvorfall), bleibt ein individuell unter Berücksichtigung der Sportart abzuschätzendes Risiko, welches immer mit dem Sportler und seinem Trainer offen besprochen werden muss.

Anwendung von PRP (platelet enriched plasma) bei der Wirbelsäule

Die Anwendung der PRP-Therapie basiert unter anderen darauf, dass Wachstumsfaktoren von Blutplättchen die 3 Phasen der Wundheilung und allgemeinen Heilungsphase unterstützen (Inflammation, Proliferation, Remodeling). Die zum Teil widersprüchlichen Daten aus der Literatur sind sicherlich darin begründet, dass es keine einheitlichen PRP-Präparationen gibt und dies sich in sowohl in Composition als auch hinsichtlich Dosis oder Leukozyten-Anteilen signifikant unterscheiden. Dennoch besteht eine gewisse Evidenz, dass Injektionen mit PRP bei Tendinopathie oder auch anderen degenerativen muskuloskelettalen Veränderungen sinnvoll sind. Bei Anwendung an der Wirbelsäule und wirbelsäulennaher Injektionen mit PRP existieren nur wenige Studien. Bezüglich eventueller Facetten-Infiltrationen oder auch periradikulären Infil­trationen gibt es noch keine sichere Evidenz, ob PRP bei diesen Indikationen effektiv ist. Erfolgversprechend scheint es jedoch zu sein, die entzündlichen osteochondrotischen Veränderungen (Modic 1) mit PRP intradiskal zu behandeln. Zu dieser Fragestellung wird derzeit in der Sportklinik Stuttgart eine entsprechende Studie durchgeführt.

Fazit

Zusammenfassend stellen die Wirbelsäulennahen Infiltrationen unter korrekter Anwendung einen wichtigen Bestandteil der Therapie des akuten oder chronischen Rückenschmerzes beim Athleten dar und können unter Umständen eine offene operative Maßnahme vermeiden sowie eine schnelle Rückkehr zum Sport herbeiführen. Dennoch müssen weitere Placebo-kontrollierte Studien zeigen, mit welchen Präparaten und zu welchem Zeitpunkt optimale Ergebnisse beim Athleten mit diesen Maßnahmen erzielt werden können. 

Dieser Artikel ist eine komprimierte und modifizierte Zusammenfassung des Artikels „Wirbelsäulennahe Injektionstherapie im Sport“ (Prof. Dr. Andreas Veihelmann), erschienen im Thieme Verlag. Sportverletz Sportschaden 2020; 34(01): 33 – 41 DOI: 10.1055/a-0751 – 0583

Literatur

1 Videman T, Sarna S, Battie MC, et al. The long-term effects of physical loading and exercise lifestyles on back-related symptoms, disability, and spinal pathology among men. Spine. 1995; 20:699Y709

2 Lawrence JP, Greene HS, Grauer JN. Back pain in athletes. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14:726-35

3 Abdi S, Datta S, Trescot AM et al. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician. 2007; 10:185-212

4 Hsu WK, McCarthy KJ, Savage JW, et al. The professional athlete spine initiative: outcomes after lumbar disc herniation in 342 elite professional athletes. Spine J. 2011; 11:180-6

5 Earhart JS, Roberts D Roc G, et al. Effects of lumbar disk herniation on the careers of professional baseball players. Orthopedics. 2012;35:43-9

6 Krych AJ, Richman D, Drakos M, et al. Epidural steroid injection for lumbar disc herniation in NFL athletes. Med Sci Sports Exerc. 2012; 44:193-8

7 Jackson DW, Rettig A, Wiltse LL. Epidural cortisone injections in the young athletic adult. Am J Sports Med. 1980; 8:239-43

8 Micheli LJ,Wood R. Back pain in young athletes. Arch Pediatr Adolesc Med.1995; 149:15-8.

9 Seitsalo S, Osterman K, Hyvarinen H, et al. Progression of spondylolisthesis in children and adolescents. A long-term follow-up of 272 patients. Spine. 1991; 16:417-21

10 Iwamoto J, Takeda T, Wakano K. Returning athletes with severe low back pain and spondylolysis to original sporting activities with conservative treatment. Scand J Med Sci Sports. 2004; 14:346-51

11 Debnath UK, Freeman BJ, Grevitt MP, et al. Clinical outcome of symptomatic unilateral stress injuries of the lumbar pars interarticularis. Spine. 2007; 32:995-1000

12 McCormick CC, Taylor JR, Twomey LT. Facet joint arthrography in lumbar spondylolysis: anatomic basis for spread of contrast medium. Radiology. 1989; 171:193-6

13 Chaturvedi A, Chaturvedi S, Sivasankar R. Image-guided lumbar facet joint infiltration in nonradicular low back pain. Indian J Radiol Imaging. 2009; 19:29-34.

14 Timm KE. Sacroiliac joint dysfunction in elite rowers. J Orthop Sports Phys Ther. 1999; 29:288-93.

15 Lindsay DM, Meeuwisse WH, Vyse A, et al. Lumbosacral dysfunctions in elite cross-country skiers. J Orthop Sports Phys Ther. 1993; 18:580-5

16 Hansen HC, McKenzie-Brown AM, Cohen SP, et al. Sacroiliac joint interventions: a systematic review. Pain Physician. 2007; 10:165-84

17 Buenaventra RM , Datta S, Abdi S et al. Systematic Review of therapeutic lumbar transforminal epidural steroid injections Pain Physician 2009;12: 233-51

18 Jablawi F, Schoeller-K. Spinal steroid injections (periarticular, periradicular, epidural). Die Wirbelsäule 2018;02:111-118

19 Manchikanti L, Malla Y, Wargo BW et al. (2012) A retrospective evaluation of complications of 10.000 fluoroscopically guided epidural injections. Pain Physician 2012; 15:131-40

20 Rozin L, Rozin R. Koehler SAet al. Death during transforaminal epidural steroid nerve root block (C7) due to perforation oft he left vertebral artery. Am J Forensic Med Pathol 2003; 24:351-5

Autoren

Prof. Dr. med. Andreas Veihelmann

ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzbezeichnungen Rheumatologie, Sportmedizin und Chirotherapie. Er ist Ärztlicher Direktor und Chefarzt der Orthopädie SRH-Gesundheitszentrum Bad Herrenalb sowie Chefarzt Dept. Wirbelsäule, Sportklinik Stuttgart GmbH. Außerdem ist Prof. Veihelmann Präsident der Deutschen Gesellschaft für Wirbelsäulentherapie e.V. und wiss. Beirat der sportärztezeitung. Er bietet zudem eine Video-Online Sprechstunde unter www.bandscheibestuttgart.com an.