Unspezifische Rückenschmerzen

85 % aller Rückenbeschwerden werden als unspezifisch bezeichnet; es findet sich keine strukturelle Ursache in der Untersuchung und Bildgebung. Es gibt zwar Studien, die zeigen, dass man diesen Prozentsatz bei fundierter Untersuchung durch einen Spezialisten senken kann und es gibt verschiedene Ansätze zur Etablierung von Untergruppen, trotz allem bleibt ein hoher prozentualer Anteil nicht oder nur partiell erklärbarer und therapierbarer Beschwerden.

Ein hoher Prozentsatz dieser Beschwerden (70 – 90 % je nach Literatur) ist selbstlimitierend innerhalb von vier bis sechs Wochen nach Beginn. Aufgrund der hohen Prävalenz (in Deutschland geben > 60 % der Bevölkerung an, in den letzten 12 Monaten unter Rückenschmerzen gelitten zu haben) bleibt trotzdem eine hohe Zahl von Patienten mit persistierenden Beschwerden. Können diese von den Fachpersonen nicht klar betitelt werden oder werden diese bagatellisiert „Im MRI sieht man nichts“, fühlen sich diese Patienten häufig alleine gelassen. Ihnen wird das Gefühl vermittelt, dass sie sich die Beschwerden einbilden, und dass man ihnen nicht helfen kann. Es beginnt dann häufig ein Therapeuten- oder Doktorhopping, in der Hoffnung, doch noch eine Diagnose zu bekommen. Andererseits werden strukturelle Veränderungen, die in der Bildgebung zu finden sind, bei therapieresistenten Beschwerden häufig überbewertet, auch wenn sie nicht mit den Beschwerden des Patienten korrelieren. Dies kann in Einzelfällen bis zur Operation der strukturellen Veränderungen führen, ohne dass es hier eine eigentliche Indikation gibt, und ohne dass sich hier eine Verbesserung der Symptomatik einstellen wird. Was machen wir aber nun mit den Patienten, die sich in der Sprechstunde vorstellen oder zugewiesen werden mit persistierenden aber nicht erklärbaren Beschwerden? 

Case Report 1

Der 29-jährige Patient ist ehemaliger Skirennläufer der USA und stellt sich mit lumbalen Schmerzen in der Sprechstunde vor. Er kennt diese Episoden. Seit ca. fünf Jahren habe er diese. Seien sie zu Beginn nur 1 – 2x pro Jahr aufgetreten und meist nach einem Tag wieder verschwunden, hätten sie nun an Frequenz und Intensität zugenommen. Aktuell: Schmerzpersistenz über drei Monate hinweg ohne Besserung durch NSAR Einnahme oder Physiotherapie. Die lumbalen Schmerzen sind rechts betont ohne klare radikuläre Ausstrahlung oder sensomotorischen Ausfall. Ausstrahlung nur nach gluteal rechtsseitig. Als Kind Schmerzen im thora­kalen Bereich nach einem Trauma mit anamnestisch Keilwirbelformation auf BWS Höhe. Weitere Erkrankungen hat er nicht, in der Familie nur ein Großvater mit a.e. degenerativer Arthrose. 

Sport: Skifahren im Winter, MTB im Sommer, 2 – 3 x Crossfit/Woche. 

Bildgebung: Funktionsröntgen und MRI LWS ohne strukturelle Auffälligkeiten. M. Scheuermann im unteren BWS Bereich.

Befund: Beckenhochstand rechts, FBA 15 cm, Aufrichteschmerz, 3. Phase rechts > links positiv. Keine sensomotorischen Ausfälle; Segmentale Bewegungseinschränkung L4/5; Federtest schmerzhaft; paravertebrale Schmerzen im Quadratus lumborum und im Bereich der Multifidi. 

Behandlung: Segmentale Blockade L4/5 kann primär nicht gelöst werden. Deshalb Triggerpunktbehandlung mit Dry Needling Quadratus lumborum (Wiedererkennungsschmerz gluteal rechts) und Multifidii (lumbale Schmerzen) Kinesiotaping lumbosakral bds. Medikation: Metamizol 4 x 500 mg bei Bedarf und Mydocalm 150 mg zur Nacht. 

Bei Kontrollbehandlung nach einer Woche ist nach Dry Needling die Manipulation L4/5 unter Caviation möglich. Kontrollbefund: FBA 5 cm ohne Aufrichteschmerzen; weitestgehend freie Beweglichkeit. Medikation hat er bei gutem Verlauf nicht eingenommen. Weitere wöchentlich Behandlung für gesamt vier Wochen ohne erneute Blockade in der Testung. Needling Quadratus lumborum, Multifidii und neu auch Iliopsoas rechts. Kinesiotaping lumbosakral bds. 

Parallel wird eine Muskuläre Testung durchgeführt. Statik: Stehend Knick Höhe L4 sichtbar und palpierbar. Aktive Bewegungen: Extension viel LWS, Rot re 95° m Rot li 100°, FLex wenig (Zd Hamstrings stark). Muskellänge Hamstrings–, Muskellängt TFL – re > li, Motorcontroltests: unauffällig bis auf sitting hip flexion. Rumpfstabilität globale Ausdauer: verhältnismäßig schlechte Kraftausdauer Rücken (86 sek) (aber auch ventrale Kette120 sek). Lateral symmetrisch bei 61/64 sek. Instruktion lokale Stabilisation: Aktivierung Transversus plus Progessionsübungen, Anpassung Plankübung. Streching Ham­strings.

Aktuell ist der Patient seit sechs Monaten schmerzfrei und macht die instruierten Übungen. (Link Referred Pain Quadratus lumborum)

Case Report 2

Vorstellung einer 40-jährigen Profispringreiterin auf Empfehlung der Physiotherapeutin bei therapieresistenten Nackenschmerzen rechts mit vor allem nächtlichem Einschlafen der Finger 1 – 3 und auch Kribbeln beim Reiten. Mit dem Springreiten hat die Patientin aktuell ausgesetzt. Die Schmerzen bestehen seit ca. zwei Jahren und hätten schleichend begonnen. Mittlerweile wache die Patientin mehrmals in der Nacht auf. Vorbekannt sind mehrere Stürze vom Pferd ohne gröbere strukturelle Verletzungen. Einnahme von Medikation wird von der Patientin strikt abgelehnt. Eigenprogramm nach Vorgabe der Nationalmannschaft Spring­reiten. Zuletzt 2 x 9 Sitzungen in der Physio in der Physiotherapie und regelmäßige Vorstellung beim Chiropraktiker zur Manipulation der HWS ohne anhaltenden Erfolg. Vorliegend Röntgenbilder der HWS mit leichten osteophytären Ausziehungen im Bereich der Grund- und Deckplatten C3 / C4 / C5. Regelrechtes vorderes und hinteres Alignement. 

Untersuchung: Einschränkung der Globalrotation HWS mit Ausstrahlung in Nacken bds. Reklination unangenehm, leichte Ausstrahlung rechts. Spurling Test negativ; Neck Tornado Test negativ. TP Supra- und Infrasprinatus mit Ausstrahlung Schulter Oberarm rechts. Ebenso am Levator. Provokation Segment C5 / 6 möglich. Lokaler Schmerz auch über C2 / 3 rechts. Kraftentwicklung ohne Einschränkung. Taubheitsgefühl Daumen rechts. Im MRI zeigen sich mehrsegmentale Discusbulging mit leichtgradiger Foramenstenosen links C2 / 3, C3 / 4, Discusbulging mit leichtgradiger Foramenstenose C5 / 6 bds und einer leichtgradigen Einengung des Spinalkanals auf Niveau C6 / 7. Eine Radikulopathie kann sich in der neurologischen Beurteilung mit EMG nicht nachweisen lassen. 

Behandlung: Dry Needling der Triggerpunkte: Supraspinatus, Infraspinatus, Levator scapulae und Rhomboidei bei Differentialdiagnose von Referred Pain. Manuelle Behandlung der HWS und der 1. Rippe mit Mobilisation gegen Atmung. Unter dem Dry Needling des Infraspinatus können die Kribbelparästhesien in den Fingern rechtsseitig provoziert werden, ebenso unter Provokation der ersten Rippe rechts. Nackenschmerzen lassen sich im Levator scapulae provozieren und Ausstrahlung in die Schulter im Supraspinatus. Abschließend Kinesiotaping Schulter/Nacken rechts inkl. Scapula.

In der Verlaufskontrolle findet sich eine Regredienz der Beschwerden um ca. 30 % mit verbesserter Schlafqualität. Unter regelmäßiger Behandlung 1 x /Woche gehen die Beschwerden nach und nach zurück und kommen auch durch den Wiedereinstieg ins Springreiten nur noch selten vor. Es erfolgt ein Abbau der Behandlungsfrequenz auf 1 x/Monat und parallel der Aufbau eines stabilisierenden Programms für die Scapula, Schulter und HWS. Die Karriere der Patientin ist sehr erfolgreich und erfreulich verlaufen.  

Gerade bei langandauernder Schmerzsymptomatik lassen sich Provokationen verschiedener Strukturen feststellen:

• Myofasciale Beschwerden bestehen häufig bei Überlastung oder angewöhnter Kompensationshaltung. Allerdings besteht auch eine erhöhte Chance, Triggerpunkte reaktiv bei Radikulopathien im Dermatom der Nervenwurzeln zu finden.  
• Facetten- oder Unkovertebralgelenke sind häufig gereizt aufgrund Degeneration und Kompensation.
• Sehnenansätze können durch falsche Bewegungsabläufe ebenfalls gereizt werden. 
• Segmental finden sich häufig begleitende Blockaden. 

Behandlungstechniken

Zu Beginn besteht meist eine Kom­bination gereizter Strukturen (Muskeln, Gelenke, Bänder…). Das therapeutische „Herauspicken“ einer einzelnen Struktur verläuft daher häufig frustran und der Verlauf wird dann gerne als „therapieresistent“ beurteilt. Durch das primär gleichzeitige Behandeln der beteiligten und provozierbaren Strukturen, lässt sich häufig der Hauptfokus und die im Vordergrund stehenden Strukturen demaskieren. Die Triggerpunkte lassen sich sehr gut, schnell und nebenwirkungsarm mit Dry Needling behandeln. Dry Needling ist eine sehr dankbare, wenn auch für den Patienten nicht nur angenehme Behandlungs­methode, bei der Triggerpunkte mit Akkupunkturnadeln behandelt werden. Dies führt nach der aktuellen Annahme zu einer Verbesserung der Energie­bereitstellung und der Reparatur­pro­zesse. Nachgewiesen sind positive Effekte auf Funktionalität, Kraftentwick­lung und Koordination. Wichtig dabei ist, dass das Ausstrahlungsgebiet der Schmerzen nicht dem Ort der Triggerpunkte entspricht (Referred Pain). Bei ausgeprägter Symptomatik lohnt sich zudem der nächtliche Einsatz von Muskelrelaxantien. Im Beispiel des Skifahrers entspricht der Referred Pain des M. quadratus lumborum der Ausstrahlung in das Gesäß, bei der Springreiterin entspricht der Referred Pain des M. Infraspinatus der Ausstrahlung in den Daumen und auch in den 2. und 3. Finger. Essentiell ist es, dass diese Beschwerden des Patienten in der Untersuchung/Provo­kation des Triggerpunkts reproduziert werden können. Zur Verbesserung der Koordination und Funktion ist die Anwendung von Kinesiotaping hilfreich. Auch wenn die Datenlage noch nicht konklusiv ist, profitieren z. T. auch skeptische Patienten extrem und der Versuch ist es meiner Meinung nach Wert. Sollte ein Patient vom Kinesio­taping profitieren, hat er damit ein ­gutes Tool, das er „nach Hause“ mitnehmen kann, welches mehrere Tage wirkt und auch als Eigentaping (für Wettkämpfe, Training) instruiert werden kann. Vor allem in Bereichen mit viel Gelenksspiel (Schulter) als auch in Bereichen mit schlechter neuronaler Verschaltung / Wahrnehmung (Rücken) zeigen sich in der Praxis die besten Ergebnisse durch Kinesiotaping. 

Durch manuelle Behandlungstechniken lassen sich zudem Bewegungseinschränkungen durch segmentale Blockaden, die häufig zu reaktiven myofaszialen Überlastungen führen, gelöst werden. So können Rezidive der Triggerpunkte nach der Behandlung vermieden werden. Wodurch diese „segmentalen Blockaden“ ausgelöst werden (Hypothese des pathologischen Reflexes) ist weiterhin unklar. Zur Wirksamkeit der manuellen Behandlung (z.B. auch die Mobilisation der 1. Rippe im Case Report 2) gibt es unzählige Studien und Metaanalysen.

In unseren Fallberichten besteht einerseits eine deutliche Schonhaltung im Schulter-Nackenbereich mit fehlerhafter Ansteuerung sowie eine fehlende Koordination der Hüftflexion mit Überlastung und reaktiver Kompensation lumbosakral. Bei begleitenden Gelenksblockaden lohnt sich die manuelle Behandlung zum Lösen und auch für die Instruktion von Eigenmobilisation. Es sollten aber nur Blockaden gelöst werden, die im Zusammenhang mit der Symptomatik stehen. Für die manuelle Therapie sind nicht nur Verbesserungen der Beweglichkeit und der Koordination, sondern auch der Verbesserung der Muskelkraft und die Aktivierung der körpereigenen Schmerzhemmung beschrieben.

Beim Verdacht auf entzündliche Schmerzen der Sehnen oder Gelenke kann zusätzlich eine Behandlung mit ACP oder fokussierter Stoßwelle (Sehne) oder auch mit einer kurzzeitigen hochdosierten NSAR Gabe (evtl. auch lokal appliziert) diskutiert werden. Interessante Aufsätze dazu finden Sie u. a. von Dr. Dau und Dr. Doyscher auf dem Portal www.sportaerztezeitung.com. Auch eine begleitende Infiltration der Facettengelenke kann hilfreich sind und die Funktionalität des Segments verbessern. Sobald es zu einer Regredienz der Beschwerden kommt, gilt es, die Koor­dinations- Bewegungsmuster zu kontrollieren. Wir verwenden bei uns unterschiedliche Testungen individuell nach den Fähigkeiten und Voraussetzungen des Patienten. Testung der muskulären Ansteuerung z. B. 

• Testbatterie nach Luomajoki 
• Swiss Olympic Rumpfkrafttest 
• FMS
  oder Spartanova

Die instruierten Übungen können vom Patienten zu Hause umgesetzt werden und es braucht meist nur niederfrequente Vorstellungen beim Physiotherapeuten zur Beratung und Re-Evaluation. 

Fazit

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass durch multimodale Behandlungen oder Therapien selbst bis dahin therapie­resistente und strukturell nicht erklärbare Beschwerden häufig verbessert oder vollständig behandelt werden können. Es lohnt sich primär symptomatisch zu behandeln („Arbeitshypothese“) und die Frage nach  der Diagnose bei nicht konklusiver Diagnostik hinten anzustellen. Regelmäßige Beurteilungen, Re-Tests, Anpassungen der Arbeits­hypothese und auch ein regelmäßiges Behandlungssetting sind notwendig. Der Einsatz von Medikamenten sollte so kurz als möglich erfolgen und sollte nach Leidensdruck und je nach vermuteter Ursache gewählt werden. 

Studien Dry Needling

• Jiménez-Sánchez C, Gómez-Soriano J, Bravo-Esteban E, Mayoral-Del Moral O, Herrero-Gállego P, Ortiz-Lucas M. The effect of dry needling of myofascial trigger points on muscle stiffness and motoneuron excitability in healthy subjects. Acupunct Med. 2022 Feb;40(1):24-33. doi: 10.1177/09645284211027579. Epub 2021 Jul 20. PMID: 34284646.
• Yasar MF, Yaksi E, Kurul R, Alisik T, Seker Z. Comparison of dry needling and kinesio taping methods in the treatment of myofascial pain syndrome: A single blinded randomised controlled study. Int J Clin Pract. 2021 Oct;75(10):e14561. doi: 10.1111/ijcp.14561. Epub 2021 Jul 12. PMID: 34159691.
• Jiménez-Sánchez C, Gómez-Soriano J, Bravo-Esteban E, Mayoral-Del Moral O, Herrero-Gállego P, Serrano-Muñoz D, Ortiz-Lucas M. Effects of Dry Needling on Biomechanical Properties of the Myofascial Trigger Points Measured by Myotonometry: A Randomized Controlled Trial. J Manipulative Physiol Ther. 2021 Jul-Aug;44(6):467-474. doi: 10.1016/j.jmpt.2021.06.002. Epub 2021 Aug 8. PMID: 34376319.
• Lew J, Kim J, Nair P. Comparison of dry needling and trigger point manual therapy in patients with neck and upper back myofascial pain syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Man Manip Ther. 2021 Jun;29(3):136-146. doi: 10.1080/10669817.2020.1822618. Epub 2020 Sep 22. PMID: 32962567; PMCID: PMC8183542.
• Kheradmandi A, Kamali F, Ebrahimian M, Abbasi L. Comparison between dry needling plus manual therapy with manual therapy alone on pain and function in overhead athletes with scapular dyskinesia: A randomized clinical trial. J Bodyw Mov Ther. 2021 Apr;26:339-346. doi: 10.1016/j.jbmt.2020.11.017. Epub 2020 Nov 24. PMID: 33992267.
• Sánchez-Infante J, Navarro-Santana MJ, Bravo-Sánchez A, Jiménez-Diaz F, Abián-Vicén J. Is Dry Needling Applied by Physical Therapists Effective for Pain in Musculoskeletal Conditions? A Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther. 2021 Mar 3;101(3):pzab070. doi: 10.1093/ptj/pzab070. PMID: 33609356.
• Chen J, Li W, Huang Y, Zhang L, Gan X, Zhang R, He Y, Lu M, Li X, Xu J, Miao L, Liu X. Needling on trigger point promotes muscle regeneration after bupivacaine injection induced injury. Neurosci Lett. 2020 Nov 20;739:135436. doi: 10.1016/j.neulet.2020.135436. Epub 2020 Oct 22. PMID: 33132179.

Weitere Literatur

• Böhni U. Regionale klinische Symptome und Befundkonstellationen, Brustwirbelsäule-Thoraxregion. In: Böhni U, Lauper M, Locher H, editors. Fehlfunktion und Schmerz am Bewegungsorgan verstehen und behandeln. Stuttgart: Thieme; 2015. pp. 468–487. 
• Bautista-Aguirre M, et al. Effect of cervical vs. thoracic spine manipulation on peripheral neural features and grip strength in subjects with chronic mechanical neck pain: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2017;53:333–341.
• Habring M, et al. Die körpereigene Schmerzhemmung – ständig vorhanden aber klinisch immer noch zu wenig beachtet. Man Med. 2012;50:175–182. doi: 10.1007/s00337-012-0914-7. 
• Locher H. Die Blockierung als Unterform der motorischen System Aktivierung. In: Bischoff HP, Heysel H, Locher H, editors. Praxis der konservativen Orthopädie. Stuttgart: Thieme; 2007.
• Locher H. Von der Schmerzanalyse zur Diagnose bei Schmerzen am Bewegungsorgan. Man Med. 2012;50:409–422. doi: 10.1007/s00337-012-0953-0
• Nimier K. Nicht spezifischer Rückenschmerz oder spezifische Subgruppenbildung? Diskussion einer Modellbildung. OUP. 2020;9:285–292. doi: 10.3238/oup.2020.0285-0292.

Autoren

Dr. med. Hardy Hüttemann

ist Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Schwerpunkttitel Sportmedizin. Fähigkeitsausweise: Manuelle Medizin, Interventionelle Schmerztherapie sowie Gebirgs-/ Höhenmedizin und Labormedizin. Er ist Leiter Medizin Medbase Basel Heuwaage, Sports Medical Center. Außerdem ist Dr. Hüttemann Teamarzt Swiss Ski Herren Alpin & Swiss Cycling MTB.