Orthobiologika bei Tendopathien

Die Schulter als wichtiges Organ ist für das alltägliche Leben von besonderer Bedeutung. Bei der Arbeit, der Freizeit oder dem Sport bedeuten Schulterschmerzen eine starke Einschränkung. Die Behandlungsmöglichkeiten sind abhängig vom Beschwerdebild und der dahinterliegenden Pathologie.

Oft liegt keine OP-würdige Verletzung vor obwohl die Schmerzen stark und deutlich einschränkend sind. Dies liegt oft an einer lokalen Entzündung der Rotatorenmanschette, hier ist vor allem die Supraspinatussehne zu nennen sowie des übrigen Halteapparates der Schulter. Begleitet wird dies meist von einer Schleimbeutelentzündung subacromial. Des weiteren zeigt die lange Bizepssehne bei längeren Verläufen ähnliche Entzündungszeichen.

Unterstützende Therapiemaßnahmen

Als wichtige unterstützende Therapie ist die physikalische Therapie zu sehen, wozu auch die Stoßwellen-Therapie gehört. Bei verstärkter Entzündung bieten sich NSAID oral aber auch Cortison-Injektionen an, die dann eine intensivere physikalische Therapie ermöglichen. Insbesondere Cortison sollte jedoch wegen der die Heilung hindernden Wirkung nur sparsam eingesetzt werden.

Wenn der bleibende Erfolg sich nicht einstellt, bietet sich vor allem in der Sportmedizin, aber auch im Praxisalltag die Behandlung mit sogenannten autologen Orthobiologika (englisch: Orthobiologics) an. Darunter werden u.a. autologe Stammzellen und autologe Blutderivate wie PRP und ACS/BCS zusammengefasst. Die Verfügbarkeit von Stammzellen ist nicht immer gegeben, weshalb Blutderivate gerne zum Einsatz kommen.

ACS/BCS zeichnet sich hier besonders aus. Es ist in einer Reihe von Studien sowohl in vitro, am Tier und schließlich auch Patienten mit bemerkenswerter Wirkung eingesetzt worden. Nicht nur bei der Behandlung von Sehnen Pathologien, sondern auch bei der Behandlung von Muskelverletzungen, also bei verschiedenen Teilen des Bewegungsapparates (siehe auch Literaturübersicht und Referenzen). Die Infiltrationsbehandlung von Sehnen- und Muskelverletzungen ist sehr gut verträglich.

In unserer täglichen Behandlung von Athleten gehört die Anwendung von Orthobiologika mittlerweile zum festen Bestandteil. Vor allem die Tendinitis der langen Bizepssehne, das hintere Impingement beim Werfer oder die Sehnenreizung der Supraspinatussehne bei Überkopfsportarten sind die Haupteinsatzgebiete. In Einzelfällen kann die Anwendung mit langwirksamen Lokalanästhetika oder Homöopathischen Medikamenten zur lokalen Infiltration kombiniert werden.

Case Report aus der Athletenbetreuung

33 jährige Fallschirmspringerin – semiprofessionelles Team Deutschland – Trainingspensum ca. 250 Sprünge im 4er Team, 20 Stunden Windtunnel sowie Kraft/Athletik Training. Schmerzen linke Schulter ventral ohne Trauma. Vor allem bei Überkopfbewegung, Liegestützen oder bei der Schirmfahrt.

Die klinische Untersuchung, das MRT und die Ultraschall Untersuchung zeigten zusammen eine deutliche Tenidinitis der langen Bizepssehne links. Klinische Zeichen eines begleitenden Impingement Syndrom. Die Patientin war zu diesem Zeitpunkt bei ca. 10 Stunden Kraft und Athletiktraining pro Woche plus Training im Windtunnel / 2 Std pro Woche. In Ruhe waren keine Schmerzen zu verzeichnen. Unter Abduktion und Außenrotation, bei Überkopfübungen traten Schmerzen im Verlauf der langen Bizepssehne auf. Vor allem nach dem Windtunnel Training traten zunehmend Schmerzen auf.

Zielführend war letztendlich eine Kombination aus 8 Infiltrationen mit Orthobiologics peritendinös jeweils im Abstand von ca. 1 Woche, Stoßwellentherapie wöchentlich und Krafttraining mit Aufbau der oberen hinteren Schultermuskulatur zur Stabilisierung der Scapula. Insgesamt war der Behandlungszeitraum für 8 Wochen angesetzt. Nach deutlicher Besserung nach 4 Wochen wurde mit dem Training wieder begonnen. Zuerst Ausdauer und Kondition. Fortführen der Infiltrationen und Stoßwelle wöchentlich. Hierunter konnte ab der 7ten Woche ein funktionelles Krafttraining (THX und Swingtrainer) hinzugefügt werden. Rückkehr zum Tunneltraining ab der 9ten Woche. Ein kompletter Schmerzrückgang war nach insgesamt 12 Wochen zu verzeichnen.

Insgesamt bietet das Orthobiologicum eine sehr effektive Alternative zum Cortison. Die Anwendung kann mit Lokalanästheticum kombiniert werden. Dies bietet eine sinnvolle Alternative zum Cortison nach Anpassung der NADA Bestimmungen 2022.

In vitro Studien

Heisterbach et al. [1] zeigten in vitro bei Sehnen-Organkulturen eine bessere Wirkung von ACS als verschiedene Wachstumsfaktoren. Auch humane Stammzellen (hier: aus Fettgewebe) werden in vitro aktiviert (Blazquez et al. [3]). Brossi et al. [4] zeigten in vitro, dass ACS die Freisetzung von aggressiven entzündungserregenden Sauerstoffradikalen stoppt.

Tierdaten

Zahlreiche Studien (Wright-Carpenter et al. [2]; Weinberger [5, 6]; Wu et al. [7]; Majewski et al. [8]; Pecin et al. [9]; Genc et al. [10, 11]; Easter und Watts [12]; Geburek et al. [13] und Lundgren [14]) haben sowohl am Tiermodell als auch in klinischer Tierstudie die bedeutende klinische Wirkung von ACS auf die Heilung von Muskel und Sehnengewebe gezeigt. Insbesondere Wright-Carpenter et al. [2] zeigten eine Aktivierung der Muskel-Stammzellen (Satellitenzellen) vor Ort.

Patientendaten

Wright-Carpenter et al. [15] zeigten verbesserte Muskelheilung bei Sportlern. von Wehren et al. zeigten verbesserte Achillessehnenheilung bei Sportlern [16]. Darabos et al. [17] zeigten verbesserte Einheilung mit geringerer Bohrkanalerweiterung von Transplantaten nach VKB Plastik. Damjanov et al. [18] zeigten sehr gute und anhaltendere Effektivität von ACS in Vergleich zu Betamethason an der Supraspinatussehne. Moser et al. [19, 20] zeigten sehr gute Effektivität von ACS bei intra-diskaler Injektion bei diskogenem Rückenschmerz. Strümper [21, 22] zeigte in 2 Studien die sehr gute Effektivität von ACS bei Knie Meniskus Schäden und den daraus resultierenden Symptomen. Und zuletzt publizierten Godek et al. [23] eine 1000 Patienten Retrospektive von denen 72 gut verlaufene Sehnenbehandlungen hatten.

Literatur / Referenzen

1. Heisterbach PE, Todorov A, Flückiger R, Evans CH, Majewski M. (2012) Effect of BMP-12, TGF-β1 and autologous conditioned serum on growth factor expression in Achilles tendon healing. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Oct;20(10):1907-14. Epub 2011 Nov 29. PubMed PMID: 22124845.
2. Wright-Carpenter T, Opolon P, Appell HJ, Meijer H, Wehling P, Mir LM. (2004) Treatment of muscle injuries by local administration of autologous conditioned serum: animal experiments using a muscle contusion model. Int J Sports Med. 2004 Nov;25(8):582-7. PubMed PMID: 15532000.
3. Blázquez R, Sánchez-Margallo FM, Reinecke J, Álvarez V, López E, Marinaro F, Casado JG. (2019) Conditioned Serum Enhances the Chondrogenic and Immunomodulatory Behavior of Mesenchymal Stem Cells. Front Pharmacol. 2019 Jun 28;10(June):699. PMID: 31316380. DOI: 10.3389/fphar.2019.00699.
4. Brossi PM, Baccarin RYA, Massoco CO. Do blood components affect the production of reactive oxygen species (ROS) by equine synovial cells in vitro? Pesqui Veterinária Bras. 2012 Dec;32(12):1355–1360. DOI: 10.1590/S0100-736X2012001200023.
5. Weinberger T. Clinical experience with ACS / Orthokine / IRAP in horses. Equine Sport Med. 3/2008
6. Weinberger T. Regenerative Therapiemöglichkeiten beim Pferd – eine Übersicht. pferde spiegel 3/2008

7. Wu W, Needleman R, Drachuk A, Martinelli MJ. Biochemical Characterization and Clinical Assessment of Autologous Conditioned Serum. Poster No.  673; 54th Annu Meet ORS. 2007. p. 2007. Annual Meeting of the Orthopaedic Research Society (2008), San Francisco, USA.
8. Majewski M, Ochsner PE, Liu F, Flückiger R, Evans CH. (2009) Accelerated healing of the rat Achilles tendon in response to autologous conditioned serum. Am J Sports Med. 2009 Nov;37(11):2117-25. doi: 10.1177/0363546509348047. PubMed PMID: 19875360.
9. Pecin M et al.: Accelerated Achilles tendon healing with interleukin-1 receptor antagonist protein in rabbits. Turk J Vet Anim Sci, (2017) 41: 118-126; TÜBİTAK doi:10.3906/vet-1604-32.
10. Genç E, Beytemur O, Yuksel S, Eren Y, Çağlar A, Küçükyıldırım BO, Güleç MA. Investigation of the biomechanical and histopathological effects of autologous conditioned serum on healing of Achilles tendon. Acta Orthop Traumatol Turc. 2018;52(3):226–231. PMID: 29454565.
11. Genç E, Yüksel S, Çağlar A, Beytemur O, Güleç MA. Comparison on effects of platelet-rich plasma versus autologous conditioned serum on Achilles tendon healing in a rat model. Acta Orthop Traumatol Turc. 2020;54(4):438–444. PMID: 32812877.
12. Easter L, Watts AE. How to Select Cases and Use Autologous Conditioned Serum to Treat Proximal Suspensory Desmitis. AAEP Convention. 2014. p. 1–7.
13. Geburek F, Lietzau M, Beineke A, Rohn K, Stadler PM. (2015) Effect of a single injection of autologous conditioned serum (ACS) on tendon healing in equine naturally occurring tendinopathies. Stem Cell Res Ther. 2015 Jun 26;6:126. doi: 10.1186/s13287-015-0115-0. PubMed PMID: 26113022.
14. Lundgren J. Autologous Conditioned Serum and Platelet Rich Plasma Content and use in equine osteoarthritis and tendon injuries. Uppsala. Swedish University of Agricultural Sciences, Uppsala; 2018.
15. Wright-Carpenter T, Klein P, Schäferhoff P, Appell HJ, Mir LM, Wehling P. (2004) Treatment of muscle injuries by local administration of autologous conditioned serum: a pilot study on sportsmen with muscle strains. Int J Sports Med. 2004 Nov;25(8):588-93. PubMed PMID: 15532001.
16. von Wehren L, Pokorny K, Blanke F, Sailer J, Majewski M. (2019) Injection with autologous conditioned serum has better clinical results than eccentric training for chronic Achilles tendinopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Springer Berlin Heidelberg; 2019 Mar 21; PMID: 30900032. DOI: 10.1007/s00167-019-05465-8.
17. Darabos N, Haspl M, Moser C, Darabos A, Bartolek D, Groenemeyer D. (2011) Intraarticular application of autologous conditioned serum (ACS) reduces bone tunnel widening after ACL reconstructive surgery in a randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Dec;19 Suppl 1:S36-46. doi: 10.1007/s00167-011-1458-4. Epub 2011 Mar 1. PubMed PMID: 21360125.
18. Damjanov N, Barac B, Colic J, Stevanovic V, Zekovic A, Tulic G. The efficacy and safety of autologous conditioned serum (ACS) injections compared with betamethasone and placebo injections in the treatment of chronic shoulder joint pain due to supraspinatus tendinopathy: a prospective, randomized, double-blind, control. Med Ultrason. 2018 Aug 30;20(3):335–341. PMID: 30167587.
19. Moser C, Groenemeyer D, Paduch T, Becker J, Wehling P. Intradiscal Injections Of Autologous Conditioned Serum (ACS) For Lumbar Disc Pain. Eur Spine J. 2010 19: 1395-1412.
20. Moser C, Groenemeyer DD, Becker J, Hartmann J, Wehling P. 464 Intradiscal Injections Of Orthokine-Derived Autologous Conditioned Serum (ACS) For Lumbar Disc Degeneration. Osteoarthr Cartil. 2011 Sep;19:S215.
21. Strümper R. Intra-Articular Injections of Autologous Conditioned Serum to Treat Pain from Meniscal Lesions. Sport Med Int open. 2017 Oct 29;1(6):E200–E205. PMID: 30539108.
22. Strümper, R. W., Reinecke, J., Rechmeier, J. W., & Wehling, P. (2021). A Combination of Tisseel Fibrin Glue and Orthokine ACS improves Knee Meniscus Injury Treatment and helps Avoid Surgery 4-year follow-up Archive Study. Sports Injuries & Medicine, 5(1), 1–8. DOI: 10.29011/2576-9596.110172.
23. odek P, Szajkowski S, Golicki D. Evaluation of the Effectiveness of Orthokine Therapy: Retrospective Analysis of 1000 Cases. Ortop Traumatol Rehabil. 2020 Apr 30;22(2):107–119. PMID: 32468996.

Autoren

Christian Teusch

ist Facharzt Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzbezeichnung Sportmedizin. Er ist Oberarzt an der Klinik für Sporttraumatologie, Wirbelsäulenchirurgie und Endoprothetik – SHG Merzig sowie seit 2017 in der Gemeinschaftspraxis Bous Orthopädie/ Unfallchirurgie - Teusch/Thiel/Dr. Spurk-Schlang tätig. Außerdem ist Christian Teusch seit 2004 Teamarzt der Herren-Nationalmannschaft Baseball.

Christian Derveaux

ist Facharzt Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzbezeichnung Notfallmedizin. Er arbeitet an der Klinik für Sporttraumatologie, Wirbelsäulenchirurgie und Endoprothetik – SHG Merzig. Außerdem war er von 2015-2020 Teamarzt der U18 Nationalmannschaft Baseball und ist seit 2017 Teamarzt der U23 Nationalmannschaft Baseball.