Osteochondrale Läsionen

Osteochondrale Läsionen (OCL) oder auch oft unter Osteochondrosis Dissecans (OD) bekannt, sind Erkrankungen des subchondralen Knochens (und später des Knorpels), bei denen es zur Bildung freier Gelenkkörper kommen kann. Vor allem bei jugend­lichen Patienten oder Leistungssportlern kann es durch ein (mikro-) traumatisches Ereignis zu Knorpelläsionen kommen. Am häufigsten ist das Knie betroffen, gefolgt von dem Sprunggelenk, Ellenbogen, Hüfte und Schulter [1]. 

Bei einer klassischen OD handelt sich es meistens um eine idiopatische Verletzung, wohingegen bei einer OCL praktisch immer ein traumatisches ­Ereignis zugrunde liegt.  Meistens haben OCL einen stadienhaften Verlauf. Am Anfang zeigt sich oft ein schmerzhaftes Gelenk, verursacht durch ein Knochenmarksödem um die Verletzung herum, worauf eine Stufenbildung durch das Einsinken des Knorpels und des darunterliegenden Knochens folgt. Zum Schluss kommt es zu Rissbildungen im betroffenen Knorpelherd, welcher sich dann von dem Knochen lösen kann und als freies Fragment oder „Gelenksmaus“ zu rezidivierenden Blockierungen und Schmerzen im Gelenk führt [1, 2]. 

Eine stadiengerechte Therapie führt in der Regel zu guten Langzeitergebnissen. Dennoch sollte die Therapie möglichst individuell angepasst werden. Unter den wesentlichen, guten Prognosefaktoren befinden sich ein nicht disloziertes Dissekat und ein junges Erkrankungsalter. Die verschiedenen konservativen sowie operativen Maßnahmen bieten ein breites Spektrum an Therapiemöglichkeiten. In den anfänglichen Stadien sollte eine konservative Therapie erfolgen. Hierunter verstehen wir vor allem die Schonung, Teilbelastung, Sportverbot, gegebenenfalls Orthesenbehandlung sowie eine sym­p­tomatische Schmerz- und antiphlogistische Therapie des betroffenen Gelenkes [3]. Anderseits bieten sich auch weitere sinnvolle Therapieoptionen wie PRP/ACS (Platelet Rich Plasma/Autologes Conditioniertes Serum) und/oder ­Hyaluronsäure-Injektionen an [7]. Um den Verlauf der Krankheit zu verfolgen, sind regelmäßige Kontrollen mittels MRT notwendig. Zeichen wie fortgeschrittene Demarkierungen, Sklerosen oder sogar eine partielle/komplette Ablösung des Knorpelherdes sprechen für eine voranschreitende Verletzung [2, 4]. In diesen Fällen reicht oft eine konservative Therapie nicht aus und eine simultane Behandlung mittels eines operativen Eingriffs wird notwenig. Erneut erfolgt eine stadiengerechte Therapie. Unter den verschiedenen operativen Therapiemöglichkeiten befinden sich retro/anterogerade Anbohrungen des Knochens, Ersatzknorpelbildung durch Mikrofrakturierung, OATS (osteochondrales autologes Transfersystem) und die autologe Chondrozytentransplantation [3].

Warum sollten Knorpeldefekte mit Hyaluronsäure-Injektionen therapiert werden?

Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) und der Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU) betonten bereits, dass die Therapie mit Hya­lu­ronsäure als intraartikuläre Injektion ein wichtiger Bestandteil der konservativen Knorpeltherapie ist [5]. Mehrere Studien haben bewiesen, dass die
Viscosupplementation zu einer Entzündungslinderung über eine Reihe von kettenbedingten Reaktionen führt [6, 7]. Ein Beispiel hierfür wäre u.a. die Unterdrückung von proinflammatorischen Zytokinen und Chemo­kinen durch die Inhibition von Zelloberflächenrezeptoren sowie die Förderung der Synthese von entzündungshemmenden Mediatoren. Auf der anderen Seite ist neben dem erwünschten antientzündlichen Effekt des Produktes auch der erwartete Schmiergel-Effekt hilfreich. Hyalurone haben eine hohe Viskosität und vor allem eine hervorragende Kapazität, Wasser zu binden. Dies ermöglicht eine Minderung des Reibens im Gelenk und verbessert die Druck­beständigkeit des Gelenkknorpels. Es gibt mehrere Arten von Hyaluronsäure-Präparaten. Diese differieren hauptsächlich in Herstellungsform und Bearbeitung sowie in ihrem Mole­kulargewicht (von 0,7 bis 6 Mio. Dalton) und Vernetzung (z. B. Cross-linked) dieser untereinander. Wie oft ein Produkt angewendet werden muss, hängt meistens von der Vernetzung und dem Molekulargewicht ab. In der Regel sind hochmolekulare und quervernetzte Hyalu­ronsäurepräparate nur einmal anzuwenden. Kurzkettige Hyalurone müssen oft mehrfach gespritzt werden, um den erwünschten Effekt zu erreichen. 

Fallbericht eines Leistungssportlers – post­operative Viscosupplementation mit Monovisc^®

Wir berichten über Marc Rademacher, 30-jähriger Profi-Bobfahrer, welcher sich mit Schmerzen im rechten Kniegelenk seit ca. 2 – 3 Monaten, in unserer Praxis vorstellte. In der Vorgeschichte ist kein Trauma bekannt, dennoch trainiert der Patient ca. 12 h / Woche. Die Schmerzen treten vor allem bei Belastung auf. In der klinischen Untersuchung zeigt sich ein reizloses Knie­gelenk mit einer Beweglichkeit Extension/Flexion von 0-0-150 º. Es zeigt sich ein leichtes Zohlen-Zeichen und bei der klinischen Untersuchung fällt vor allem ein tiefer Druckschmerz im Bereich des lateralen Femurkondylus auf. Kreuz, Seitenbänder und Meniskus zeigen sich unauffällig. Im Röntgen a.p. und seitlich, gut erhaltener Gelenkspalt ohne größere Achs­deviation. In der durchgeführten MR-Tomographie (4.10.) ist eine osteochondrale Läsion des zentralen lateralen Femurkondylus mit einem etwa 8 mm großen Knorpeldefekt und einen subchondralen Ödem des lateralen Femurkondylus sichtbar. Nebenbefundlich ist eine oberflächliche Chondromalazie der Patella zu sichten. Trotz physiotherapeutischer Betreuung sowie konservativem Therapieversuch zeigten sich bei dem Patienten in der Kontrolluntersuchung keine deutlichen klinischen Verbesserungen. Im Verlaufs-MRT (26.11.) ist zusätzlich zum bekannten Befund nun eine Fragmentation des Knorpels an Ort und Stelle des chondralen ­Defekts mit freiliegender­ ­subchondraler Grenzlamelle zu sehen. Das Spongiosaödem war dennoch etwas rückläufig. Diesbezüglich wird nun die Indikation zur arthroskopisch-assistierten OATS-Plastik des lateralen Femurkondylus mit Entnahme der superior-lateralen Trochlea gestellt. 

Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Das Nachbehandlungschema konnte gut eingehalten werden, schon kurz nach der Operation zeigte sich der Patient in der Bewegung frei. Um den Erfolg der Operation zu optimieren, wurde simultan zur physiotherapeutischen Behandlung eine Knorpel­therapie mittels Viscosupplementation durchgeführt. Der Patient bekam bis zum heutigen Tage im Abstand von ca. drei Wochen, fünf Monovisc^® Injektionen. In der am 9.4. durchgeführten MRT-Verlaufskontrolle konnte jetzt ein sehr gutes postoperatives Ergebnis dargestellt werden. Aktuell ist unser Patient beschwerdefrei, trainiert wieder bis zu drei Stunden täglich und kann wieder an Wettbewerben ohne Limitierung teilnehmen. 

Fazit

Osteochondrale Läsionen sind komplizierte Verletzungen des Knochen-Knorpel Komplexes der Gelenke. Eine stadiengerechte Therapie führt in der Regel zu guten Langzeitergebnissen, dennoch folgt einer Knorpeloperation meistens eine längere Entlastung des Gelenkes. Jeder Fall sollte individuell betrachtet werden. Vor allem bei Leistungssportlern die ein höheres Belastungsprofil haben (z. B. Olympiazyklus-bedingt) und bei welchen eine langfristige Entlastung nicht im gewünschten Maße möglich ist, zeigen sich Crosslink-Hya­luronsäurepräparate  (z. B. Monovisc^®) im frühzeitigen postoperativen Verfahren sehr hilfreich. In dem vorliegenden Fall haben wir, um den postoperativen Erfolg zu optimieren, zeitnah mit der Linderung der Entzündung und Verbesserung der Nährstoffsituation des Gelenkes begonnen. Dies konnte den o.g. Patienten eine frühzeitige Belastung sowie Trainingsfähigkeit garantieren.

Literatur

[1]      Bohndorf K (2014) Osteochondrosis dissecans. Bohndorf K, Imhof H, Wörtler K (Hrsg) Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart, S. 254-257

[2]      Breitenseher MJ, Kramer J, Mayerhoefer ME et al. (2006) Differentialdisgnosen des Knochenmarködems am Knie. Radiologie 46: S. 46-54

[3]      Accadbled F, Vial J, Sales de Gauzy J (2018) Osteochondritis dissecans of the knee. Orthop Traumatol Surg Res 104, S. 97-105

[4]      Sophia Fox AJ, Bedi A, Rodeo SA (2009) The Basic Science of Articular Cartilage: Structure, Composition and Function. Sports Heath 1, S. 461-468

[5]      Stöve J (2018) S2k -Leitlinie Gonarthrose der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie  (DGOOC)

[6]      Legré-Boyer V (2015) Viscosupplementation: techniques, indications, results. Orthop Traumatol Surg Res. 101 (1 Suppl): S. 101-108. 10.1016/j.otsr.2014.07.027

[7|       Altman R, Bedi A, Manjoo A, Niazi F, Shaw P, Mease P (2019) Anti-inflammatory effects of intra-articular hyaluronic acid: A systematic review. Cartilage 10, S. 43-52