Nun kann man sich geflissentlich streiten, ob Leitlinien die medizinische Versorgung verbessern oder ob sie ein einengendes Korsett des erfahren Therapeuten in seiner täglichen Arbeit sind. Entscheidend ist eher die Frage, ob die jeweilige Leitlinie praktisch nutzbar ist. Ist sie für die tägliche Arbeit relevant, ist sie einfach zu verstehen und gibt sie alltagsrelevante Hilfestellung bei der Entscheidung für oder gegen einen diagnostischen oder therapeutischen Schritt?
Ein Beispiel für eine alltagsrelevante und recht gut verständliche und nutzbare Leitlinie ist die neue S3-Leitlinie „Epidurale Injektionen bei degenerativen Erkrankungen“. Herausgegeben von der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft unter Federführung der beiden Autoren Prof. Dr. Klessinger und Dr. Karsten Wiechert ist eine insbesondere in der Kurzfassung gut verständliche und alltagsrelevante Leitlinie gelungen. Beide Autoren sind erfahrene Wirbelsäulentherapeuten und Instruktoren. Beginnend mit den Definitionen der relevanten epiduralen Injektionen (transforaminal, interlaminär und caudal), die jeder interventionell tätige Therapeut kennen sollte, kommen die Autoren zu der Nutzenbewertung der einzelnen Maßnahmen. Hier wird berechtigt auch der diagnostische Wert der transforaminalen Injektion erwähnt, die für die Stufendiagnostik von Schmerzen bei nicht eindeutiger Ursache sehr hilfreich sein kann. Auch wichtig erscheint der Hinweis, dass bei chronischen Schmerzen epidurale Injektionen in ein interdisziplinäres Gesamtkonzept eingebettet sein sollten. Nur zu leicht tritt im Praxisalltag der psychosoziale Aspekt in den Hintergrund, kostet die Evaluierung doch Zeit und wird diese schlecht bzw. gar nicht honoriert. Sehr wichtig und juristisch relevant ist das Kapitel Durchführung von Punkt 18 – 35 der Kurzfassung. Hier gibt es wichtige Hinweise auf die nicht ungefährliche Nutzung der Kombination von Ropivacain und Dexametason wegen der möglichen Kristallbildung und überhaupt das Problem mit der Nutzung von kristalloiden Kortikoiden. Hier ist die Aufklärung der Patienten immens wichtig. Ebenfalls kann in einem Haftpflichtfall die Überschreitung der Jahreshöchstdosis von 200 mg Methylprednisolon äquivalent relevant sein. Diese Grenze ist auf das Jahr gerechnet durchaus schnell erreicht. Die inflationäre Nutzung der epiduralen Injektionen sollten aber schon von Seiten ärztlicher Verantwortung ausgeschlossen sein.
Neu erschienen ist auch die S3-Leitlinie zum „Nicht-spezifischen Nackenschmerz“, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Auch diese Leitlinie sei zur wohlwollenden Kenntnisnahme jedem Therapeuten empfohlen, wenngleich man das Gefühl einer gewissen ideologischen Voreingenommenheit nicht ganz vermeiden kann. Es stellt sich dem Manualtherapeuten und Osteopathen die Frage, ob es einen nicht-spezifischen Nackenschmerz überhaupt gibt. Denn wenn man kundig und gewissenhaft untersucht, findet man fast immer eine „spezifische Ursache“, wenngleich keinen strukturellen Schaden. Diese Leitlinie fällt durch überwiegend negative Bewertungen auf. Sämtliche passive / physikalische Maßnahmen sind quasi auf der Negativliste. Das macht dem Therapeuten insbesondere im Akutfall das therapeutische Leben schwer. Einschränkung der primären diagnostischen Schritte, z. B Anfertigung von Röntgenbildern schon beim Erstkontakt sind nachvollziehbar. Offensichtlich gibt es keine Evidenz für Muskelrelaxantien im Akutfall. Das erscheint erstaunlich, da Relaxantien erfahrungsgemäß in Kombination mit NSAR im Akutfall helfen. Insgesamt wird beim Lesen der Leitlinie klar, dass der Tatbestand, dass es für einige Prozeduren keine oder nur wenige Studien gibt, die zwar ihre Wirkung nicht evident nachweisen konnten, dennoch wirksam sein können. Hier bringen Leitlinien die Gefahr mit sich, dass sie die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten des erfahrenen Therapeuten einschränken.
Dennoch sind die neuen AWMF-Leitlinien für den täglich am Patienten arbeitenden Therapeuten wichtig. Sie seien zum Lesen empfohlen.
Autoren
ist Facharzt für Orthopädie und Inhaber einer orthopädischen Praxis mit Schwerpunkt Sport-Orthopädie in Münster. Außerdem ist er Vereinsarzt des SC Preußen Münster, Mannschaftsarzt der U16 DFB-Nationalmannschaft und wiss. Beirat der sportärztezeitung.
