Prophylaxe & Sportmedizin

Statt Verletzungen oder Erkrankungen zu behandeln, wäre es sinnvoll, deren Entstehung durch vorbeugende Maß­nahmen zu verhindern. Besonders die Sportmedizin bietet hier die ideale Plattform, da nicht nur die Sportler selbst als Patienten, sondern ganze Mannschaften und Vereine betroffen sein können.

Allerdings erfordert eine effektiv durchgeführte Prophylaxe neben einer strikten Selbstdisziplin oft einen erheblichen zeitlichen und finanziellen Aufwand. Dass sich dieser Aufwand für die Sportler und Vereine dennoch lohnt, zeigt sich u. a. in Berechnungen, welche im Experten­bericht der GOTS 2019 („Primärprävention von Sportverletzungen“) veröffentlicht wurden. Beispielhaft für eine etablierte Prophylaxe steht die Zahnmedizin. Hier fand bereits in den 1970er Jahren ein Paradigmenwechsel statt. 1997 gaben 92,3 % der befragten Zahnärzte im Rahmen einer Studie des IDZs (Institut der deutschen Zahnärzte) an, dass Zahnheilkunde ohne Prophylaxe kaum noch vertretbar sei. Mittlerweile gilt der Fokus auf Prävention als Kompetenzmerkmal des behandelnden Zahnmediziners. Daher werden seit Jahren systematisch Präventionsprogramme angeboten, vorwiegend im Kindes- und Jugendalter, jedoch vermehrt auch Individualprophylaxe im Erwachsenenbereich, Stichwort: „Professionelle Zahnreinigung“. Obwohl zunehmend auch Zuschüsse von den Krankenkassen geleistet werden, übernehmen die Patienten hier oft einen erheblichen Teil der Kosten als Eigenleistung. In der Sportmedizin ist dieses Denken leider noch nicht in ausreichender Form angekommen. Die Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG) hat zwar mittlerweile Präventionsprogramme initiiert, die gesetzlichen und privaten Krankenkassen bieten hier allerdings kaum Unterstützung und die Bereitschaft der Sportler ist häufig noch gering.

Definitionen

Prophylaxe (altgr. prophylassein = „sich vor etwas hüten“) und Prävention (lat. praevenire = „zuvorkommen, verhüten“) werden häufig gleichsinnig verwendet und beziehen sich prinzipiell auf die Vorbeugung oder das Verhüten von Erkrankungen. Im allgemeinen Sprachgebrauch bezeichnet Prophylaxe die Gesamtheit aller Maßnahmen, die dazu dienen, eine Beeinträchtigung der Gesundheit durch Risikofaktoren, Krankheiten oder Unfälle zu verhindern. Auch die Vermeidung von Sekundärerkrankungen oder Fehlentwicklungen durch rechtzeitige Behandlung einer primären Erkrankung ist eine Form der Prophylaxe. Prävention bezeichnet Maßnahmen, die darauf abzielen, Risiken zu verringern oder die schädlichen Folgen von Katastrophen oder anderen unerwünschten Situationen abzuschwächen (u.a. auch Pandemieprävention). Somit bezieht sich Prophylaxe mehr auf individuelle Maßnahmen, während Prävention für allgemeine und übergeordnete Programme verwendet wird. 

„Putzen statt Bohren“ – Prophylaxe in der Zahnmedizin

Zahnmedizinische Prophylaxe umfasst alle vorbeugenden Maßnahmen vor möglichen Erkrankungen der Zähne und des Zahnhalteapparates wie z. B. der Gingiva und des Kieferknochens. Die kollektive Prophylaxe oder Massenprophylaxe betrifft größere Bevölkerungsgruppen und bezieht sich z. B. auf das Fluoridieren der Zähne durch Zahnpasta, Trinkwasser und Nahrungsmittel. Individualprophylaxe betrifft Einzelpersonen und umfasst als Basisprophylaxe u. a. das tägliche Zähneputzen, Zahnseide und zuckerarme Ernährung. Eine weitere Spezifizierung der Individualprophylaxe ist die Intensivprophylaxe als Sekundär- bzw. Tertiärprophylaxe für Personen mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko für Karies oder Parodontitis. Beispiele hierfür sind unter anderem die Fissurenversiegelung zur Vorbeugung einer Kariesinitiation oder so genannte Recall Sitzungen im Zuge der parodontalen Erhaltungstherapie. Entsprechende Maßnahmen und Fähigkeiten werden vorwiegend im Rahmen von Vorsorgeprogrammen bei Kindern oder bei der Professionellen Zahnreinigung vermittelt. Konkret wird laut Bundeszahnärztekammer eine Reihe von Empfehlungen ausgesprochen:

Primärprophylaxe

häusliche Mundhygiene
– 2 x täglich Zähneputzen
– Interdentalreinigung
– Richtige Putztechnik (Instruktion der Eltern bei Kindern bis min. 10. Lebensjahr)
– Auswahl einer individuell passenden Zahnbürste (kleiner & runder Bürstenkopf, rotierend-oszillierende elektrische Zahnbürste etc.)

Fluoridierung
– Fluoridhaltige Zahnpasta
– Fluoridhaltiges Speisesalz

Zahngesunde Ernährung
– Aufklärung über kariogene Wirkung von Zucker sowie Einwirkzeit und pH-Wert als Faktoren bei der
   Kariesentstehung
– Besondere Vermeidung von säure- und zuckerhaltigen Getränken

Sekundärprophylaxe
– Halbjährlicher Kontrollbesuch
– Professionelle Zahnreinigung

Prophylaxe in der Sportmedizin

Besonders in der Sportmedizin kann sich Prävention positiv ebenso auf die aktuelle Performance wie auch auf die langfristige Vermeidung von verletzungs- oder überlastungsbedingten Ausfällen auswirken. Dabei können aktive und passive Maßnahmen zur Anwendung kommen.

Aktive Prophylaxe

Maßnahmen der aktiven Prophylaxe können besonders gut in das Individual- und Athletiktraining integriert werden. Auf diese Weise lässt sich eine Verletzungs-/Überlastungsprophylaxe gut mit der Optimierung von sportartspezifischen Fähigkeiten kombinieren und es wird zusätzlich ein nachhaltiger Effekt erzielt. Nachteile sind der zeitliche Aufwand und die erforderliche Selbstdisziplin sowie die notwendige fachliche Anleitung für eine regelmäßige und korrekte Durchführung. Im eigentlichen Sinn können alle Maßnahmen des Athletik-, Kraft- und Individualtrainings unter dem Begriff der aktiven Prophylaxe subsummiert werden. Differenziert werden kann dabei noch zwischen Gruppen- und Individualprophylaxe. Unter Gruppenprophylaxe fallen alle Trainingsinhalte, die im Team durchgeführt werden und dabei mehr oder weniger spezifische Inhalte aufweisen. Individualprophylaxe bezieht sich auf den einzelnen Sportler. Hierbei kann weiter unterschieden werden zwischen Maßnahmen, die zwar die einzelnen Sportler betreffen, jedoch unspezifisch gehalten sind und Maßnahmen, die sich auf bestimmte athletische oder sportartspezifische Defizite beziehen. Weiterhin fallen unter diese Kategorie auch Trainingsinhalte im Rahmen von Reintegrationsprozessen nach Verletzungen.                                                                                                            

Passive Prophylaxe

Die Palette passiver Maßnahmen zur Verletzungsprophylaxe reicht zunächst von Hilfsmitteln über die Schuhversorgung bis hin zu Tapes und Schutzausrüstung. Weiterhin betrifft das u. a. die Ernährung der Sportler, Flüssigkeit/Getränke, Regeneration und Schlaf. Ebenso auch die Medikation sowie Substitution, beispielsweise von Vitamin D. Zunehmend an Bedeutung gewinnen die Themen psychische Gesundheit und mentale Stärke sowie Stressabbau über sportpsychologische Betreuung und Kinesiologie. Zu nennen wäre hier u.a. auch die Robert-Enke-Stiftung. Klassisches Beispiel für passive Prophylaxe sind Sprunggelenkstapes oder -orthesen im Basketball oder Volleyball, welche das Risiko für Sprunggelenksverletzungen signifikant senken können. Hier muss allerdings oft der noch verbreitete Irrglaube entkräftet werden, dass derartige Maßnahmen bei korrekter Anwendung zu einer Schwächung der Muskulatur oder der koordinativen Fähigkeiten führen würden.

Präventionsprogramme der VBG

Speziell die Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG) hat das Thema Prävention bereits in feste Programme gefasst und teilweise auch zur Bedingung gemacht. So bietet u. a. das VBG Prevention Management Tool (PMT) als webbasierte Monitoring-App Informationen über den Belastungszustand von Sportlern (siehe dazu Artikel Klein/Bloch „Prevention-Management-Tool“ sportärztezeitung 1/20, https://sportaerztezeitung.com/rubriken/training/4657/prevention-management-tool-vbg/) 

Weiterhin werden über verschiedene Testverfahren im Rahmen der Präventivdiagnostik die athletische Grundkompetenz (Beweglichkeit, Kraft, Ausdauer, Schnelligkeit usw.) analysiert und darauf aufbauend ein Trainingsprogramm zur Verletzungs- und Überlastungsprophylaxe durch Optimierung der Bewegungsabläufe und Körperkontrolle erstellt. Individuelle Programme nach Verletzungen für einen gezielten Return to Competition sind ebenfalls Bestandteil dieses Systems.

„Alles muss passen“ – die zweite Säule

In der Zahnmedizin bedeutet dieses Prinzip, dass für ein funktionierendes Kausystem eine Vielzahl von exakt aufeinander abgestimmten Einzelprogrammen, wie die Kontaktpunkte an den Zähnen, die Kiefergelenke und die Kaumuskulatur vorhanden sein muss. So werden bereits Abweichungen der Bisslage um 0,01 mm wahrgenommen, Abweichungen um 0,1 mm stören den Kauapparat deutlich mit verkürzten Tiefschlafphasen, erhöhter Adrenalinausschüttung, Atemstillstandszeiten während des Schlafes und bereits nach 14 Tagen einem erhöhten Frische Februar-Neuheiten Muskeltonus. Dies wiederum führt auf Dauer zu Verspannungen, Myogelosen, Störungen im Bewegungsablauf und schließlich Muskelverletzungen. In der Sportmedizin lässt sich beispielhaft für ein perfekt abgestimmtes System das Sprunggelenk anführen. Tibia, Fibula und Talus bilden bei idealer Konstellation bei Bewegungen von 10° nach dorsal und plantar ein intrinsisch stabiles System im oberen Sprunggelenk. Zusammen mit dem Talo-Kalkaneo-Navikulargelenk und dem Subtalargelenk ergibt sich daraus die geschlossene kinematische Kette des Rückfußes (Abb. 1). Diese setzt allerdings einen intakten Kapsel-Band-Apparat voraus, insbesondere der großen Bänder des OSG (LFTA, LFC, LFTP), des USG (Pfannenband, Lig. interosseum) und der Syndesmose. Aus der Bedeutung eines stabilen, funktionsfähigen Kapsel-Band-Apparates ergibt sich wiederum die Wertigkeit der Prophylaxe. Nachdem sich bereits aus der Erstverletzung eine chronische Instabilität entwickeln kann, sind Maßnahmen der Primärprophylaxe von elementarer Bedeutung. Ebenso ist bekannt, dass nach erfolgter Verletzung das Risiko einer erneuten Verletzung zumindest für einen bestimmten Zeitraum deutlich erhöht ist, sodass sich zwingend eine Sekundär- bzw. Tertiärprophylaxe an eine ausgeheilte Verletzung anschließen muss.

„CMD“ – Das Denken in myofaszialen Ketten

Unmittelbar anschließend an diese Überlegungen ergibt sich ein weiteres Prinzip der Prophylaxe: das Denken in myofaszialen Systemen, die sich aus dem eigentlichen Verletzungs-/Überlastungsareal fortleiten und damit selbst in ein eigenständiges Problem münden können. In der Zahnmedizin findet sich dieses Prinzip vorwiegend mit der Cranio-mandibulären Dysfunktion (CMD). Gut formuliert ist dieses System in der Erkenntnis von Eversaul: „Die Zähne sind Organe zur Feineinstellung der Wirbelsäule“. Ebenso wie am Rückfuß handelt es sich beim stomatognathen System um eine geschlossene kinematische Kette mit koordinierten Bewegungen der Kiefergelenke, Kopfgelenke und der HWS (Abb. 2). Störungen in diesem System wirken sich negativ auf die Körperhaltung und Bewegungsdynamik aus, klinisch evident entlang der sog. absteigenden myofaszialen Ketten. Weiterhin ist die Bisslage nach Angle-Klassen assoziiert mit den konstitutionellen Haltungstypen. Entsprechend den absteigenden Ketten bei der CMD definieren sich aufsteigende myofasziale Ketten durch Störungen im allgemeinen Bewegungsapparat. Gut nachvollziehbar sind diese Verkettungen im System der anatomischen Züge („Anatomy trains“) von Myers abgebildet. So ergeben sich durch Fehlstellungen der Zehen, Füße oder Sprunggelenke, der Beinachsen oder des Beckens Beschwerden im Bereich vorwiegend der Wirbelsäule, aber auch des Abdomens oder der Schultern, ohne dass die eigentliche Pathologie in diesem Bereich zur lokalisieren wäre. Gerade in der Sportmedizin ist es somit wichtig, derartige Fehlstellungen und Zusammenhänge zu (er)kennen, um Überlastungen oder Verletzungen zu vermeiden, die sich infolge einer primär inapparenten Pathologie ausbilden könnten. Ob diese Vorgehensweise in den Bereich der Primärprophylaxe oder der Primordialprävention einzuordnen ist oder ob vielleicht hierfür eine neue Kategorie der Prophylaxe zu definieren wäre (Vermeidung einer Überlastung oder Verletzung infolge einer bereits bestehenden, jedoch klinisch nicht evidenten Pathologie), wäre eine Überlegung wert.

Ausblick: Prophylaxe in der Sportmedizin –  „Luft nach oben“

Während präventive Maßnahmen in der Zahnmedizin fest etabliert sind und hier auch teilweise von den Krankenkassen unterstützt werden, wie z. B. durch höhere Bezuschussung von Zahnersatz bei Nachweis von regelmäßigen Kontrollen durch das Bonusheft, besteht in der Sportmedizin noch ein erhebliches, ungenutztes Potenzial. Im Leistungssport existiert mittlerweile eine Vielzahl von Präventionsprogrammen, inszeniert beispielsweise durch die VBG. Die Ausführung dieser Programme, ebenso wie die Verfügbarkeit, unterliegt jedoch einer großen Variationsbreite. Potenzial besteht dabei auf allen Ebenen und bei allen Beteiligten: Sportlern, Trainern, Vereinsführung/Management. Ebenso sind zur Finanzierung dieser Programme Kostenträger/Krankenkassen/Versicherungen und Sponsoren einzubeziehen. Speziell auf der rein sportlichen Ebene sind präventiv-medizinische Inhalte in das Training und somit insbesondere auch in die Ausbildung der Trainer einzubeziehen. Ebenso muss die Eigenverantwortung und Selbstkontrolle der Sportler gefördert werden: neben den selbständig durchzuführenden athletischen Trainingsanteilen sind Lebenswandel, Schlaf/Regeneration, mentale Hygiene, Ernährung, Medikamente/Doping/Drogen, Rauchen usw. wichtige Komponenten einer ganzheitlichen Prophylaxe. Da sich konsequent durchgeführte Prophylaxe im Leistungssport positiv auf die Verletzungsstatistik und den sportlichen Erfolg auswirkt, führt dies nachfolgend auch zu einer finanziellen Entlastung der Vereine, sodass hierdurch eine gewisse Refinanzierung des Aufwands gewährleistet wird. Es wäre wünschenswert, wenn diese Erkenntnisse auch Einzug in den Breitensport finden würden. Neben den positiven Effekten auf die körperliche und geistige Gesundheit sowie Patientenbindung und Stärkung des Vertrauensverhältnisses wäre der mögliche entlastende Effekt auf das allgemeine Gesundheitswesen nicht zu unterschätzen. Im Sinne eines zukunftsorientierten Gesundheitssystems würde so auch die Gesellschaft von präventiven Maßnahmen profitieren. Für alle diese Maßnahmen sind allerdings nicht nur das nötige Verständnis, sondern auch finanzielle, personelle, logistische und zeitliche Voraussetzungen zu schaffen. Es besteht auf allen Ebenen „Luft nach oben“.