Kontrazeptiva

Mit Beginn der ersten Regelblutung (Menarche), die etwa um das 12. Lebensjahr einsetzt, kommt es im weiblichen Körper zu einer sich zyklisch wiederholenden Hormonproduktion, die bis zur Menopause, der letzten Regelblutung, die sich durchschnittlich zum 51. Lebensjahr einstellt, andauert. Unter dem Einfluss der zyklusbestimmenden weiblichen Hormone Östrogen und Gestagen reift monatlich eine Eizelle heran, deren Befruchtung zu einer Schwangerschaft führen
kann, während deren Nichtbefruchtung eine Regelblutung hervorruft. 

Gerade für Sportlerinnen stellt sich die Frage, welche hormonellen Veränderungen im Verlauf des weiblichen Zyklus Einfluss auf Trainings- und Wettkampfsituation haben und welche Wirkung Kontrazeptiva in diesem Zusammenhang ausüben. In Kenntnis der Regu­lationsmechanismen des weiblichen Zyklus lassen sich hierzu Antworten ableiten (siehe dazu auch Abb. 1).

Unter dem Einfluss des Hypothalamus mit pulsatiler Ausschüttung von GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) werden von der Hypophyse LH (Luteinisierendes Hormon) und FSH (Follikel Stimulierendes Hormon) ausgeschüttet. LH und FSH stimulieren am Eierstock die Reifung der Eizellen in Eibläschen, den Follikeln. Parallel dazu wird die Schleimhaut der Gebärmutter unter dem Östrogeneinfluss der stimulierten Eierstöcke aufgebaut. In Zyklusmitte, etwa um den 14. Zyklustag, springt eine reife Eizelle. Die Zellen des ehemaligen, rupturierten Follikels wandeln sich zu Progesteron (Gelbkörperhormon) produzierenden Zellen um, dem Corpus luteum. Das Gelbkörperhormon führt die Umwandlung / Stabilisierung (Transformation) der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) herbei, die somit für die Einnistung eines Embryos vorbereitet wird. Im Falle einer Befruchtung der Eizelle findet diese Einnistung am 6. Tag nach der Empfängnis statt. Im Falle einer ausbleibenden Befruchtung kommt es zu keiner Einnistung und die Schleimhaut blutet 14 Tage nach dem Eisprung ab. So wird dem ganzen Geschehen ein monatlicher Neuanfang ermöglicht. Viele Frauen können ihren Eisprung spüren und gleichzeitig Veränderungen des Scheidensekrets, das flüssiger und spinnbarer wird, zu diesem Zeitpunkt wahrnehmen. 

Unterschiedliche Verhütungsmethoden und deren Anforderungen

Der Sportlerin, die eine Verhütungsmethode wählen möchte, die keinerlei Einfluss auf ihr hormonelles Zyklus­geschehen hat, können Kondome als Barrieremethoden angeboten werden. Hormonfreie Optionen stellen auch die intrauterinen Verhütungsmethoden (IUS: Intrauterinspirale) wie Kupfer- (Gold)spirale, -kette oder Ball dar, die von GynäkologInnen eingelegt werden. Da die Kupferionen eine Reaktion an der Gebärmutterschleimhaut induzieren, kommt es unter den Kupfer IUS zu leicht verstärkten und verlängerten Blutungen. Gleichermaßen können aber auch im Spontanzyklus Zwischenblutungen, Stimmungsschwankungen, Haut­unreinheiten, Brustspannen, Ödeme und schmerzhafte oder verstärkte Blutungen empfunden werden, die die Flexibilität des Sporttreibens einschränken. Zur Beeinflussung dieser Symptome sind hormonhaltige Präparate anwendbar. Am bekanntesten sind die „Pillen“, orale Kontrazeptiva, die entweder nur Gestagene (Progesteron Only Pills: POP) oder Östrogene und Gestagene (kombinierte orale Kontrazeptiva: KOK) beinhalten.

Anforderungen an Kontrazeptiva sind neben der Verhütungssicherheit, die Sicherung der Zyklusstabilität, Nebenwirkungsarmut, therapeutischer Nutzen und Reversibilität. Je nach Zusammensetzung unterscheidet man bei den KOK Ein-, Zwei- und Vierphasen- sowie Zwei- und Dreistufenpräparate. Darüber hinaus gibt es intravaginale- (Ringe) und transdermale-(Pflaster) Präparate, die jeweils 21 Tage lang angewandt werden. Unter den kombinierten oralen Kontrazeptiva sind die am meisten verordneten Präparate die Einphasen Pillen, bei denen jede Pille die gleiche Menge Östrogen und Gestagen beinhaltet und die innerhalb eines 28 Tage Zyklus 21 – 24 Tage lang eingenommen werden. Die KOK, auch Mikropillen genannt, sind vom allerersten Einnahmetag an sicher, wenn die Einnahme am 1. Zyklustag (das ist der 1. Tag der Menstruation) begonnen wird. Ihre Wirkung besteht darin, dass sie den Eisprung verhindern. Die Blutspiegel der mit der Kombinationspille zugeführten weiblichen Hormone bewirken, dass der Hypothalamus seine GnRH Sekretion einstellt und auch die Hypophyse nicht mehr stimulierend auf die Eierstöcke wirkt. In Folge reifen keine Follikel mehr heran und der Eisprung bleibt aus. Gleichzeitig wird auch die Gebärmutterschleimhaut nur wenig aufgebaut und der Gebärmutterhalsschleim ist zäh und wirkt dem Eindringen von Spermien entgegen. Innerhalb der einnahmefreien Tage entsteht eine Blutung, die eine Hormonentzugsblutung darstellt und von den Frauen wie eine Regelblutung wahrgenommen wird. Diese ist kürzer und weniger stark als eine normale Menses. Im Falle einer Langzyklusanwendung, bei der ein Mehrfaches der 21 – 24 wirkstoffhaltigen Pillen ohne Pause eingenommen werden darf, bleibt die Blutung ganz aus.

Für Sportlerinnen ergibt sich aus der KOK-Einnahme eine Steuerbarkeit der Blutungssituation mit besserer Plan­barkeit für Hygienemaßnahmen, eine Schmerzminderung und die Unterdrückung von hormonellen Schwankungen des Spontanzyklus. Während der in den Mikropillen enthaltene Östrogenanteil am häufigsten aus Ethinylöstradiol, ­Estradiolvalerat oder Estetrol besteht, wird die Gestagenkomponente (Gestagene sind die synthetischen Gelbkörperhormone) aus verschiedenen Gesta­genen gebildet, die unterschiedliche Partialwirkungen haben (siehe Tabelle). Die erwünschten Partialwirkungen haben Einfluss auf die Auswahl der Verordnung. Gleichermaßen gibt es Sport­lerinnen, denen primär eine reine Gestagenpille empfohlen werden kann oder muss. In den Progesteron only Pillen finden sich Desogestrel oder Drospirenon, deren Einnahme, wie bei den Mikropillen, den Eisprung hemmt. Oder sie beinhalten Levonorgestrel, worunter der Eisprung erhalten bleibt. Diese Levonorgestrel-haltigen, als Mini­pillen bezeichneten Präparate, müssen sehr exakt zur immer gleichen Tageszeit eingenommen werden und wirken hauptsächlich über die Verfestigung des Gebärmutterhals-(Zervix-)schleims. Die Desogestrel und Levonorgestrelhaltigen Pillen werden ohne Pause eingenommen, sodass während des gesamten Einnahmezeitraums, der Jahre betragen kann, keine Blutung auftreten muss. Für die Anwenderin ­ergibt sich daraus kein gesundheitlicher Nachteil. Da die theoretische Zyklusstabilität aber praktisch nicht immer gegeben ist und stattdessen unplanbare Zwischenblutungen auftreten können, sind viele Sportlerinnen mit den Präparaten nicht zufrieden. Eine Ausnahme kann die Drospirenon-haltige POP darstellen, die nur 24 wirkstoffhaltige Pillen pro Blister beinhaltet. Nur während der 4-tägigen Einnahmepause kommt es im Idealfall zu einer kurzen, schwachen Blutung. Die Vorteile all dieser nur Gelbkörperhormon-haltigen Pillen liegen darin, dass die Eierstöcke nicht komplett ruhiggestellt sind und der Anwenderin die eigene Östrogenproduktion erhalten bleibt. Dieser Effekt stellt sich auch unter den Gelbkörperhormon beladenen Intrauterinspiralen ein, die durch den direkten Effekt an der Schleimhaut sehr stabil Blutungsfreiheit hervorrufen und deren Einfluss unmittelbar nach dem Ziehen der Spirale wieder reversibel ist. Für Gestagen-haltige, unter die Haut des Oberarms implantierbare, Verhütungsstäbchen oder Depotspritzen muss eine nicht kalkulierbare Langzeit-Nachwirkung kritisch erwähnt werden.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass den individuellen Bedürfnissen der Sportlerin ein breites Spektrum kontrazeptiver Möglichkeiten gegenübersteht. Durch die genaue Kenntnis der Wirkmechanismen ist es möglich, die individuell beste Lösung für jede Sportlerin zu finden. Kontraindikationen zur Gabe hormoneller Kontrazeptiva sind in einem Kollektiv gesunder Frauen eher selten. Die Indika­tionsstellung zur Verordnung muss nach ausführlicher Anamneseerhebung und gynäkologischer Untersuchung erfolgen und in regelmäßigen Abständen überprüft werden.

Autoren

Dr. med. Susanne Koene

ist Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe mit Zusatzbezeichnung Sportmedizin. Sie ist in eigener Praxis in Hamburg niedergelassen, wo sie ein großes Patientinnenklientel nach präventivmedizinischen Gesichtspunkten betreut. Als Mitglied der DGSP war sie mehrere Jahre in der Sektion Frauensport beratend tätig und hat Vorträge und Vorlesungen zum Thema Frauengesundheit gehalten.