Die Gonarthrose zählt zu den häufigsten degenerativen Gelenkerkrankungen. Intraartikuläre Injektionen von Kortikosteroiden bieten eine effektive und kurzfristige Symptombesserung durch deren potente entzündungshemmende Wirkung. Allerdings deuten Studien darauf hin, dass wiederholte Steroidinjektionen mit einer erhöhten Gefahr für Knorpelschädigung und letztendlich einer beschleunigten Progression der Arthrose einhergehen können.
Parallel zur Steroidinjektion hat sich die Injektion von Hyaluronsäure durch Ihre Wirkung als Viskosupplementation als knorpelschützende Therapieform etabliert. In den letzten Jahren rückt verstärkt die kombinierte Anwendung von Steroiden und Hyaluronsäure in den Fokus. Ziel ist es, die rasche Wirkung der Steroide mit der strukturellen Schutzwirkung der Hyaluronsäure zu vereinen.
Das Dilemma in der Praxis: Schnelle Hilfe – Langfristiger Schaden?
Die stark entzündungshemmende Wirkung von Kortison ist unbestritten und führt oft zu einer raschen klinischen Besserung bei Arthrose, doch diese kurzfristige Lösung hat eine Kehrseite. Die Forschung hat gezeigt, dass Kortikosteroide den programmierten Zelltod von Knorpelzellen auslösen [1] und wiederholte Injektionen somit das Risiko einer Knorpelschädigung und einer beschleunigten Arthrose-Progression bergen [2]. Dieser Umstand stellt Behandelnde und Patienten vor die Herausforderung, dass die symptomatische Linderung einen fortschreitenden strukturellen Schaden am Gelenk maskieren könnte.
Hyaluronsäure: Mehr als nur Schmiermittel
Hier kommt die Hyaluronsäure (HA) ins Spiel, deren Wirkung weit über die eines reinen „Schmiermittels“ zur Viskosupplementation hinausgeht. HA ist ein biologisch aktives Molekül mit vielfältigen Funktionen im Gelenk:
- Mechanischer Schutz: HA verbessert die viskoelastischen Eigenschaften der Gelenkflüssigkeit und schützt so mechanisch die Gelenkoberflächen.
- Entzündungshemmung: HA moduliert die Entzündungsantwort, u. a. durch die Interaktion mit CD44-Rezeptoren auf den Knorpelzellen, was die Ausschüttung entzündlicher Mediatoren hemmt.
- Chondroprotektion: HA schützt die Knorpelzellen direkt vor den zellschädigenden Effekten der Steroide.
- Diese Eigenschaften machen Hyaluronsäure zu einem idealen Partner, um den negativen Effekten der Kortikosteroide entgegenzuwirken.
Kulturmedium vorhanden war, waren metabolisch aktiver.
Präklinische und klinische Evidenz: Was sagt die Wissenschaft?
Die Kombinationstherapie stellt einen vielversprechenden Lösungsansatz dar, dessen synergistische Effekte bereits durch mehrere Studien belegt sind. So zeigte eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Multicenterstudie aus dem Jahr 2018 mit 368 Patienten, dass die gemeinsame Verabreichung von Kortison und Hyaluronsäure zu einer signifikant schnelleren und ausgeprägteren Schmerzlinderung führte als die jeweiligen Einzeltherapien [3]. Während die Kortison-Wirkung in den ersten Wochen dominierte, sorgte die Hyaluronsäure-Komponente für eine anhaltende Besserung bis zu 26 Wochen. Die gut verträgliche Kombination scheint somit nicht nur eine effektive kurzfristige Symptomkontrolle zu ermöglichen, sondern durch den protektiven Effekt der Hyaluronsäure auch die potenziell nachteiligen Effekte des Kortisons auf den Knorpel abzufedern und längerfristige Vorteile zu bieten.
Unterstützt werden diese klinischen Ergebnisse durch mehrere präklinischen Studien. In einem In-vitro-Modell wurden bovine osteochondrale Gewebekulturen mit Entzündungsmediatoren (Interleukin-1β und Interleukin-17) behandelt, um ein arthroseähnliches Milieu zu simulieren [4]. Die kombinierte Anwendung von Hyaluronsäure und Glukokortikoiden zeigte eine deutlich stärkere Hemmung knorpelabbauender Enzyme wie Matrix-Metalloproteinasen sowie proinflammatorischer Zytokine im Vergleich zu den Einzelgaben. Gleichzeitig blieb die Vitalität der Knorpelzellen besser erhalten und es zeigte sich eine Reduktion des strukturellen Knorpelabbaus.
Eine ähnliche Studie untersuchte die Effekte der Kombinationstherapie auf arthrotische humane Knorpelzellen in einer 2D-Zellkultur [5]. Auch hier wurde eine signifikant stärkere chondroprotektive Wirkung nachgewiesen, u. a. durch reduzierte Expression knorpelabbauender Gene sowie Erhalt der Kollagen-Typ-II-Synthese und Zellvitalität. Eine weitere Studie untersuchte ebenfalls in einer humanen Zellkultur die Auswirkungen einer gemeinsamen Verabreichung von Hyaluronsäure mit Steroiden und unterschiedlichen Lokalanästhetika [6]. Dabei zeigte sich, wie in Abbildung 2 zu sehen ist, dass Hyaluronsäure die positiven Effekte der Glukokortikoide verstärkte und gleichzeitig deren zellschädigende Wirkung – insbesondere in Kombination mit einzelner Lokalanästhetika – deutlich reduzierte.
Fazit
Zusammenfassend sprechen sowohl klinische als auch präklinische Studien dafür, dass die Kombination von Hyaluronsäure mit Glukokortikoiden durch synergistische Effekte eine vielversprechende Erweiterung der konservativen Arthrosetherapie darstellt. Die gleichzeitige Anwendung beider Substanzen ermöglicht nicht nur eine effektive kurzfristige Symptomkontrolle, sondern bietet auch längerfristige Vorteile, indem Hyaluronsäure die Knorpelstruktur schützt und die potenziell nachteiligen Effekte von Steroiden abfedert. Für die tägliche Praxis bedeutet dies, dass die gemeinsame Gabe eine überlegenswerte, potenziell sicherere und wirksamere Alternative zur reinen Kortison-Injektion ist.
Literatur
- Nakazawa F, Matsuno H, Yudoh K, Watanabe Y, Katayama R, Kimura T. Corticosteroid treatment induces chondrocyte apoptosis in an experimental arthritis model and in chondrocyte cultures. Clin Exp Rheumatol. 2002;20:773–81.
- McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, Price LL, Driban JB, Zhang M, et al. Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis a randomized clinical trial. JAMA – J Am Med Assoc. 2017;
- Hangody L, Szody R, Lukasik P, Zgadzaj W, Lénárt E, Dokoupilova E, et al. Intraarticular Injection of a Cross-Linked Sodium Hyaluronate Combined with Triamcinolone Hexacetonide (Cingal) to Provide Symptomatic Relief of Osteoarthritis of the Knee: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Multicenter Clinical Trial. Cartilage. 2018;9:276–83.
- Bauer C, Moser LB, Kern D, Jeyakumar V, Nehrer S. The Combination of Glucocorticoids and Hyaluronic Acid Enhances Efficacy in IL-1β/IL-17-Treated Bovine Osteochondral Grafts Compared with Individual Application. Int J Mol Sci. 2023;24.
- Bauer C, Moser LB, Jeyakumar V, Niculescu-Morzsa E, Kern D, Nehrer S. Increased Chondroprotective Effect of Combining Hyaluronic Acid with a Glucocorticoid Compared to Separate Administration on Cytokine-Treated Osteoarthritic Chondrocytes in a 2D Culture. Biomedicines [Internet]. 2022;10. Available from: https://www.mdpi.com/2227-9059/10/7/1733
- Moser LB, Bauer C, Jeyakumar V, Niculescu‐morzsa EP, Nehrer S. Hyaluronic acid as a carrier supports the effects of glucocorticoids and diminishes the cytotoxic effects of local anesthetics in human articular chondrocytes in vitro. Int J Mol Sci. 2021;22.
Autoren
ist Assistenzarzt Orthopädie und Traumatologie an der Klinischen Abteilung für Orthopädie und Traumatologie, Universitätsklinikum Krems
(Dipl.-Ing. / PhD BSC BA), Senior Post-Doc - Masterstudium Biotechnologie & Bioanalytik und PhD in Regenerativer Medizin. Post-Doc - Zentrum für Regenerative Medizin, Universität für Weiterbildung Krems.
ist Facharzt für Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Er leitet das Zentrum für Regenerative Medizin und das Department für Gesundheitswissenschaften, Medizin, Forschung an der Donau Universität Krems, samt Professur für Tissue Engineering. Daneben ist er am Uni-Klinikum Krems an der orthopädischen Abteilung, mit Schwerpunkt Sportorthopädie und Knorpelchirurgie tätig. Seit 1992 in der GOTS, war er u.a. bereits deren Präsident und Vizepräsident Österreichs und war 2025 Kongresspräsident des GOTS-Kongresses in Krems sowie Präsident der ÖGSMP (2022). Außerdem ist er wiss. Beirat der sportärztezeitung.
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