Die Sehne

Der Begriff „Tendinopathie“ begleitet uns seit jeher in der Betreuung unserer Athleten und ist praktisch jeden Tag im klinischen Alltag präsent. Aktuellen retrospektiven Daten aus dem Jugend- und Leistungssport zufolge liegt die relative Häufigkeit von Tendinopathien bei Teamsportlern über einen Zeitraum von 8 Jahren bei 22%, wobei die am häufigsten betroffenen Sehnen die lasttragende Patella- und Achillessehne sind. [1].

An der oberen Extremität ist die meistvertretene Sehnenpathologie die des M. extensor carpi radialis brevis gefolgt von der Supraspinatussehne [2]. In der Literatur kann man vergleichbare morphologische Veränderungen an den Sehnen der oberen und unteren Extremität finden, sodass man davon ausgehen kann, dass sich ähnliche Therapieprinzipien an oberer und unterer Extremität anwenden lassen können [3], [4]. Außerordentlich wichtig für eine optimale und gezielte Behandlung der entsprechenden Sehnenpathologien ist das Verständnis der Pathogenese der jeweiligen Schädigung. Im Rahmen der Tendinopathie können mehrere Pathologien innerhalb der geschädigten Sehne zeitgleich vorhanden sein [5], was unterschiedliche Ätiologien der Entstehung suggeriert. Die Unterscheidung zwischen akuter „-itis“, chronisch-degenerativem Prozess oder akut-auf-chronische Veränderungen ist somit für die adäquate Therapie essenziell. Diese Differenzierung erlaubt uns in der klinischen Praxis eine auf die Pathologie zugeschnittene Therapie festzulegen. Es gilt mittlerweile als erwiesen, dass es sich bei den chronisch-degenerativen Sehnenveränderungen nicht um eine Prostaglandin-vermittelte Entzündungsreaktion handelt [6], [7], sondern vielmehr um eine Fehlheilung durch angiofibrotische Hyperplasie [8] mit vermehrter Vaskularisation [9], nervale Ein­sprossung, ungünstigen Veränderungen der Kollagenstruktur und extrazellulärer Matrix und daher verminderter Fähigkeit der Sehne, im Belastungs­zyklus Energie zu speichern und abzugeben [10 – 12].

Diagnostik

Neben einer ausführlichen und dezidierten Anamnese, die immer die chronische Volumenbelastung der entsprechenden Region und relevante Volumenänderungen im Trainingspensum, Traumata, Medikamentenkonsum, Ernährungsgewohnheiten u.v.a. mit abgefragt haben soll, konzentrieren wir uns in unserer Institution bei der Erstuntersuchung auf den Tastbefund im Seitenvergleich, Schmerz auslösende Bewegungen, funk­tionelle Tests/Krafttestung im Seitenvergleich (arthrogene Inhibition) sowie eine detaillierte sonographische Untersuchung inkl. Farbdoppler/Mikrovas­kularisationsbild­gebung. Die Rolle der Scherwellen-­­Elastographie in der Diag­n­ostik und Therapiekontrolle von Tendinopathien wird aktuell intensiv diskutiert. Sie kann die diagnostische Genauigkeit erhöhen [13] und öffnet unserer Meinung nach neue Horizonte im Behandlungs-Monitoring von Sehnenschäden [14, 15]. Wir ergänzen im Rahmen der Primärdiagnostik unsere Untersuchung im Bedarfsfall durch gezielte Röntgenaufnahmen (z. B. Acromiale Pathologien, Haglund-Deformität, kalzifizierende Prozesse) und/oder spezielle hochauflösende MRT-Bildgebung. Großer Vorteil vom MRT ist die standardisierte Quanti­fizierung des Sehnenschadens durch eigene, sehnenspezifische MR-Protokolle und die Möglichkeit, den Heilungsverlauf zusammen mit der Sonographie optimal zu dokumentieren. Dies spielt im Rahmen der Patientenaufklärung im Therapieverlauf eine zentrale Rolle und erhöht insbesondere die Adhärenz bei protrahierten Verläufen.

Therapie

Sobald die exakte Diagnose gestellt wurde, führen wir eine gezielte Aufklärung der Patienten mit besonderem Augenmerk auf die Prioritäten der Behandlung, wobei die aktive Patientengesteuerte Rehabilitation die Tragende Säule bildet.

• Heilung durch Belastung – Die erkrankte Sehne braucht eine kontrollierte und graduell gesteigerte Belastung, um eine günstige Anpassung des Gewebes herbeizuführen. Eine Belastungspause und abwartendes Verhalten ist nicht zielführend [16].
• Heilungskontrolle durch Schmerzkontrolle – Ein gewisses Maß an Beschwerden ist während der Trainingstherapie erlaubt und ist nicht kontraproduktiv. Protrahierte oder starke Schmerzen deuten auf akute Überlastung hin.
• Je nach Schwere und Art der Erkrankung können ergänzende Therapieverfahren erfolgreich angewandt werden.

Die gängigsten nicht-operativen zusätzlichen Therapieverfahren zur Behandlung von Sehnenschäden sind die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) (meist fokussiert), die Versorgung mit Nachtlagerungsschienen, Elektro- bzw. Ultraschalltherapie, Infiltrationstherapie mit z. B. PRP, HVIGI (High volume image-­­guided injection), Hyaluronsäure­infiltration, Sklerosierungstherapie mittels Polidocanol und Applikation von Glyceroltrinitrat-Pflaster u. a. Die Evidenz für die entsprechenden Therapieformen ist durch die unterschiedlichen Behandlungsregionen und heterogene Therapieprotokolle nicht eindeutig, sodass kein „Gold-Standard“ hierfür definiert werden kann [17]. Nachfolgend beschreiben wir unseren Algorithmus für die Behandlung von Sehnenpathologien. Aufgrund unserer Spezialisierung auf aktive Sporttreibende und Leistungssportler versuchen wir den Heilungsverlauf unter Berücksich­tigung etwaiger Saisonaler Bedingungen (Saisonhöhepunkte, Ligasystem, Triathlon/Marathon-Termine) je nach Pathologie von Beginn an mit Trainingstherapie und einem bzw. zwei ergänzenden Verfahren zu beschleunigen (siehe Abb. 1).

Hauptsäule in der Behandlung aller Tendinopathien ist die Anpassung der Aktivität und adäquate Belastungssteuerung der geschädigten Sehne unter kontrollierten Bedingungen. Die bislang bekannteste Trainingsform ist das exzentrische Training, welches das Ziel hat, die Sehnenadaptation auf Belastung zu begünstigen [18]. Im Laufe der Zeit wurden neue Trainingsmethoden untersucht, die mittlerweile dem exzentrischen Reiz mindestens ebenbürtig sind, u. a. das sog. HSR-Training [19]. Hierbei handelt es sich um eine Trainingsform, die die konzentrische Belastungsphase im gleichen Maße wie die exzentrische Komponente in die Bewegung einbezieht (z. B. 3 Sekunden konzentrische Phase – 3 Sekunden exzentrische Phase pro Wiederholung). Dadurch wird die Zeit unter Spannung (engl. time under tension) erhöht, was wiederum die Sehnenadaptation positiv beeinflussen soll. Beide Methoden zeigen vergleichbare Ergebnisse in der aktuellen Literatur [20]. Eine aktuelle Publikation aus der Gruppe um Robert-Jan De Vos beschreibt eine neue Trainingsmethode, die „PTLE“ (Progressive Tendon Loading Exercises). Diese wurde als noch effektiver im Vergleich zu Exzentrik in der Behandlung der chronischen Patella­tendinopathie beschrieben [21]. 

Darüber hinaus sollte auf eine möglichst ausgeglichene muskuläre Balance zwischen Agonisten / Antagonisten sowie auf eine korrekte neuromuskuläre Ansteuerung der Bewegungsstereotypen geachtet werden [22]. Drehkreuz unseres erweiterten Konzeptes ist die sonographische Beurteilung des Gewebeschadens und, wenn indiziert, die Induktion einer akuten Entzündungsreaktion im chronisch hypoergen Gewebe durch Erzeugung eines galvanischen Stromes, der sogenannten Elektro­lyse. Seit einigen Jahren hat sich die Ultra­schall­gestützte Elektrolysetherapie (USGET) in der Fachliteratur als eine erfolgreiche Therapiemethode für chronische Sehnen­pathologien etabliert [23 – 26]. Hierbei wird mit Hilfe eines Elektrolysegerätes (Gymna Acure 8000), welches über eine Akupunkturnadel unter sonographischer Kontrolle eine nicht-thermische elektro­chemische Reaktion an der Kathode (Nadeloberfläche) erzeugt (Abb. 2). Dadurch wird eine akute inflammatorische Reaktion mit Überexpression von PPAR-­gamma und Beeinflussung von IL-1, TNF und COX-2 über die inhibitorische Wirkung des NF-kappa-B Signalweges [23] in der geschädigten Region ausgelöst. Nach Konditionierung des Gewebes durch die Elektrolyse werden die neu entstehenden Kollagenfasern durch den gezielten Stimulus des Exzentrischen/HSR-Trainings [24] zur Reifung in belastungsfähige Fasern angeregt. Ein Therapie-Beispiel zeigt Abb. 3. 

Bei Detektion von Neogefäßen im Dop­pler ergänzen wir die Elektrolyse durch eine Sklerosierungsbehandlung mit Po­li­docanol [27]. Diese Methode zeigt seit Jahren gute Ergebnisse in der Reduktion von Schmerzen bei chronischen Tendinopathien [28]. Finden wir keine Neogefäße oder keine signifikante fokale Degeneration der Sehne im Ultra­schall oder lehnt der Patient eine invasive Behandlung ab, bieten wir zusätzlich zur gezielten Trainingstherapie 3 – 5 Einheiten fokussierte Stoßwellentherapie an (Abb. 4). Diese Methode ist nicht invasiv, kann in-season angewandt werden und auch die Schmerzsymptomatik signifikant reduzieren sowie die Funktion verbessern [29 – 30]. Wenn keine Besserung durch Einsatz der ESWT zu verzeichnen ist, reevaluieren wir die Trainingsansätze und Belastungsformen und besprechen den Einsatz von PRP. Die Datenlage hierfür ist heterogen. Es gibt Publikationen, die positive Ergebnisse in Kombination mit [31] oder anstatt ESWT [32] verzeichnen. Ebenfalls werden positive Ergebnisse in einer doppelblind randomisierten Studie bei der Midportion-Achillessehnentendinopathie [33] beschrieben. Auf der Gegenseite findet man unzureichende Evidenz von PRP u. a. in einem Cochrane-­­Review [34]. Die unklare Datenlage lässt sich z. B. durch die unterschiedlichen Herstellungsformen von PRP, uneinheitliche Wirkstoffmenge, Injektionsorte, Injektionsprotokolle, u.v.m. erklären. Unsere Erfahrung mit PRP ist sehr positiv. Wir präferieren die höhervolumige peritendinöse Applikation unter sonographischer Kontrolle (!) und ggf. zusätzlich intraläsional, sehen allerdings die Defekte als Domäne der Elektrolyse. Neuerdings beschäftigen sich viele Autoren mit der Therapie von Tendinopa­thien mit Hyaluronsäure [35 – 37]. Positive Ergebnisse sind an der Schulter [38] und am Ellenbogen [39] zu verzeichnen. Wir wenden niedermolekulare Hyalu­ronsäure mit positiven Effekten an, insbesondere bei therapierefraktären Achillodynien, und sind auf neuere pros­pektive Daten und mehr wissenschaftliche Evidenz gespannt. Wenn die im Algorithmus präsentierten Therapieformen keinen anhaltenden Erfolg erzielen und der Patient weiterhin sportlich signifikant eingeschränkt ist, oder noch signifikante Defekte/Teilrupturen oder Degenerationen zu finden sind, bleibt als ultima ratio die Durchführung einer chirurgischen Intervention mit Debridement der degenerierten Sehnenanteile, Tenotomie, Fasziotomie, Knochenresektion, Denervierung, Desinsertion, etc. Ob als endoskopische Intervention oder offen, sollte von der Erfahrung des Operateurs abhängen.  

Fazit

Die Tendinopathie ist ein Krankheitsbild mit sehr unterschiedlichen Ausprägungsformen. Im Mittelpunkt steht ein ungünstiges Verhältnis zwischen chronischer Belastung und Belastbarkeit des Gewebes. Mit Hilfe eines Behandlungsalgorithmus kann man eine gut strukturierte ganzheitliche Therapie etablieren. Der größte Wert in der Behandlung muss auf die Aufklärung über die Pathologie und Prognose, die Eigenverantwortung in der Rehabilitation und eine gute Portion Geduld von Seiten des Patienten gelegt werden. Es obliegt uns Therapeuten, die Grenzen unserer Athleten mitzuerkennen, diese positiv zu beeinflussen, und die bestmögliche Therapie durch wissenschaftlich fundierte Behandlungsmethoden aus dem uns zur Verfügung stehenden Fundus anzuwenden.  

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Autoren

Dr. med. Alberto Schek

ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Zusatzbezeichnung Spezielle orthopädische Chirurgie, Sportmedizin, Manuelle Medizin sowie Sportosteopathie DO. Er ist Chefarzt der Paracelsus Sportmedizin & Prävention Bremen im Wohninvest Weserstadion, offizieller Medical Partner des SV Werder Bremen, Mannschaftsarzt des Deutschen Hockey Bundes und wiss. Beirat der sportärztezeitung.