Update Muskelverletzungen

Als wir vor über 16 Jahren das Feld der Sportmedizin betraten, stand er schon lange auf dem Platz. Als er 2007 seine MW Praxis für Orthopädie & Sportmedizin in bester Münchner Lage eröffnete, waren wir vor Ort und machten aus, dass wir mit ihm zusammen eines Tages etwas im Dienste der Sportmedizin umsetzen werden. Natürlich verfolgten wir den weiteren Weg dieses Mannes, der oftmals im Kreuzfeuer der Kritik stand, genauso oft missverstanden wurde und der aber auch immer über viele Fürsprecher, Sportler und Freunde verfügte, die von seiner Arbeit überzeugt waren. Umso mehr freuten wir uns, dass sich im Sommer 2021 die Gelegenheit für Robert Erbeldinger und Masiar Sabok Sir bot, persönlich mit ihm über seine Ideen und Hintergründe in seiner Münchner Praxis zu sprechen. Das auf eine Stunde ausgelegte Gespräch verlängerte sich in einer überaus entspannten und angenehmen Atmosphäre auf fast zwei Stunden gelebter und emotionaler Sportmedizin. Wir danken für die vielen interessanten Einblicke und möchten ganz bewusst an dieser Stelle Herrn Dr. Hans-Wilhelm Müller-Wohlfahrt zu Wort kommen lassen.

Erfahrung & Wissen

„MEIN ANLIEGEN
WAR ES IMMER, ALLES ZU TUN,
UM OPERATIONEN ZU VERHINDERN.“

Meine Laufbahn als Teamarzt begann Mitte der 1970 er Jahre bei Hertha BSC Berlin. Als junger Assistent schlug mich mein Chef vor, der mir eine so große Verantwortung zutraute. Damals war die Hertha mit mehreren Nationalspielern bestückt und eines der starken Teams in der Liga. Ich sagte mir, die Chance ergreife ich. Und so haute ich mich richtig rein. Die Bayern beobachteten das und dachten dann wohl, der muss ein Verrückter sein, den können wir gebrauchen und so landete ich schließlich beim FC Bayern München. Mein Anliegen war es von Anfang an, alles zu tun, um Operationen zu verhindern. So weit wie möglich, so weit verantwortbar, konservativ zu arbeiten. Und dabei keine Gesundheitsrisiken eingehen. Auch wenn es vielleicht etwas überheblich wirkt, was es aber definitiv nicht ist, nach 45 Jahren Spitzensportbetreuung war es mir nun ein Bedürfnis, mich auch meinen Kollegen mitzuteilen. Das war im Grunde mein Ansporn, das neue Booklet „Update Muskelverletzungen nach 45 Jahren Profisport-Betreuung. Diagnostik und Therapie von neurogenen Muskelverhärtungen, Muskelzerrungen, Muskelfaser- und Muskelbündelrissen“ zu verfassen. Ich wollte dies für die deutschen Sportärzte und Physiotherapeuten machen und möglichst viele Personen erreichen. Was mich sehr freut, ist dass das Interesse an meiner Klassifikation – und letztendlich geht es darum – und an der Therapie enorm groß ist. Mittlerweile ist das Muskelbuch auch in mehrere Sprachen übersetzt und erscheint international.

Natürliche Arzneimittel & biologische Medizin

„DIE MUSKULATUR LOCKERT,
ENTSPANNT UND DIE HEILUNG GEHT
SCHNELLER VON STATTEN.“

Als ich bei den Bayern ankam, habe ich gedacht, wenn ich jetzt dem Franz Beckenbauer eine falsche Spritze gebe und es passiert irgendetwas, dann bin ich erledigt. Und so habe ich mich ganz klar für die natürlichen Arzneimittel und die biologische Medizin entschieden, die keine Nebenwirkungen hat. 

Mir ist aufgefallen, dass sich bei Muskelverletzungen der Muskel verkürzt, eine hohe Schutz-Spannung annimmt und dadurch die Durchblutung behindert ist. Also dachte ich, wieso nicht Actovegin als Hauptmittel bei Muskelverletzungen einsetzen, das als „Münchner Entwicklung“ damals gerade präsentiert wurde. Studien konnten belegen, dass es eine durchblutungsfördernde Wirkung hat. Und was passierte? Die Muskulatur lockerte, entspannte und die Heilung ging sichtlich schneller von statten. So wurde dieses Medikament Teil meiner Medizin: die intramuskuläre Injektion von Actovegin und Traumeel. Dafür wurde ich lange Zeit angegriffen, weil es ja angeblich nicht wirken konnte. Dennoch habe ich daran festgehalten und wurde dafür von vielen Kollegen verunglimpft. Es sei ja alles gar nicht wissenschaftlich erwiesen. Erst als zwei Wissenschaftler (LMU München / Sporthochschule Köln) sich der Sache annahmen und herausfanden, dass eine heilungsfördernde Wirkung vorhanden war, wurden die Kritiker leiser. Ich erinnere mich noch an den Anruf der beiden Forscher, die mir gratulierten. Ich hatte etwas gefunden, was den Heilungsprozess nachweislich fördere. Sie haben entdeckt, dass die Satellitenzellen auf den Muskelzellmembranen durch das Actovegin aktiviert werden. Diese bilden neue Muskelfasern und es bildet sich kein Narbengewebe, also keine Kollagenfasern (siehe dazu auch Studie von PD Dr. med. Stefan Mattyasovszky: Wirkung von Actovegin® und Traumeel®S auf humane Skelettmuskelzellen)

„DIE REGENERATION WIRD DURCH DAS ACTOVEGIN
GEFÖRDERT, DAS IST BEWIESEN.“

Und die zweite wissenschaftliche Studie beweist, dass Actovegin entzündungshemmend ist. So behandele ich z. B. eine Achillessehnenentzündung mit zwei, drei Behandlungen. Meistens ist dabei ja die Sehnenscheide entzündet, nicht so sehr die Sehne, oft bilden sich dann Verklebungen. Ich bringe daher die Injektionsnadel zwischen Sehne und Sehnenscheide ein. Dazu benötigt man sehr viel Fingerspitzengefühl. Wenn ich mittels der Freigabe eines Anästhetikums merke, die Nadel liegt richtig, infiltriere ich 5 ml Actovegin, um das Paratenon aufzublähen und dadurch evtl. Verklebungen zu lösen und die Entzündung zu hemmen. 

Bei Muskelverletzungen ist die Palpation entscheidend wichtig: wo genau ist die Verletzung, welcher Muskelstrang ist betroffen? Erst dann werden mehrere Nadeln mit einem Anästhetikum ins Zentrum der Verletzung gelegt sowie je zwei Nadeln proximal und distal davon. Das hat schon mal eine detonisierende Wirkung zur Folge. Erst dann wird über die liegenden Nadeln eine Mischung von heilungsförderndem Actovegin und Traumeel eingebracht. Bei neurogenen Muskelverletzungen ist die Behandlung am wirksamsten, wenn man die gereizten motorischen Nervenbahnen palpiert, die zu der Übersteuerung des Muskels führen und diese dann mit einem Anästhetikum umspült. Dieses Vorgehen führt zu einer isometrischen Detonisierung der von den Nerven versorgten Muskulatur. Erst danach werden Actovegin und Traumeel infiltriert, um die vollkommene Heilung zu beschleunigen.

Mit den Händen fühlen & die Hände trainieren

Das MRT führt leider oft zu einer Überinterpretation der Bilder. Auch werden die Sportler viel zu schnell in die Röhre geschickt. Ich habe zahlreiche Bundesliga-Spieler gesehen, die nicht einmal angefasst, sondern gleich ins MRT geschickt wurden. Zu wenige Kollegen fühlen, spüren und hören die Sportler an. Anamnese und Diagnostik – es fängt alles mit der Beziehung zum Patienten an, mit einem Gespräch, der Kommunikation untereinander. Der Patient kann einem im Gespräch schon so viele Informationen geben, er weiß ja, wo und wie es schmerzt und darauf baue ich auf. Ich nehme mir dafür viel Zeit. 

Das kann ich nur jedem empfehlen. Das schafft Vertrauen. Die Symptome sind von Muskelverletzung zu Muskelverletzung sehr unterschiedlich. Und wenn man gelernt hat, genau hinzuhören, dann führt der Patient einen quasi schon zur Diagnose. Dieses Zwiegespräch gibt es ja kaum. Im Schnitt vergehen angeblich 18 Sekunden von der Begegnung bis zur Aussage: Ja, gehen Sie mal ins Kernspin! 

„ANFASSEN OHNE HEMMUNGEN“

Eines, das mir in all meinen ganzen Jahren sehr geholfen hat, ist, dass ich ohne Hemmungen palpieren und untersuchen kann. Bei mir war es so, dass ich während meiner Studentenzeit Massagekurse belegt hatte. Ohne Zwang und ehrlich gesagt, auch ohne zu wissen, warum ich das eigentlich machte. Freunde nahmen mich einfach mit, damit ich es mir einmal anschaute und auch mal mitmachte. Und ich bin ihnen bis heute dankbar dafür. Ich lernte die Muskeln auf diese Weise kennen und verstehen. Ich konnte Abweichungen von der Norm erkennen, insbesondere wenn ich die gesunde, nicht verletzte Seite mit der verletzten Seite verglich, was ich übrigens bis heute mache. Diese Massagekurse waren wirklich Gold wert. Ich möchte sogar sagen, dass die Massagekurse in meinem Fall die Grundlage für die Palpation bilden. 

„45 JAHRE SPITZENSPORTBETREUUNG-ERFAHRUNG.
DAS MUSS MAN DOCH TEILEN UND WEITERGEBEN.“

Und damit man mir nicht nachsagen kann, der behält alles für sich, gibt es auch die Möglichkeit, zu hospitieren. Es kommen schon viele Ärzte zu mir in die Praxis, auch aus dem Ausland, da bin ich ganz offen. Nun habe ich zusätzlich entschieden, dass ich ab September einmal im Monat ein Wochenend­Seminar anbiete. Dazu wird eine gewisse Anzahl von Ärzten zugelassen, die auch einen Patienten mitbringen dürfen, den ich ohne vorherige Information untersuche und sage, was ich fühle, was ich denke. Das wird eine spannende Sache für alle Beteiligten und ich freue mich schon auf einen regen Austausch mit den Kollegen.

Weitere Therapieoptionen  

„VIELES IST GUT UND HILFREICH,
ABER MAN MUSS AUCH NICHT ÜBERALL AUFSPRINGEN.
WICHTIG IST, DASS, WENN MAN ETWAS ANWENDET,
MAN ES AUCH RICHTIG KÖNNEN MUSS.“  

Weitere Therapieoptionen und Kombinationstherapien sind immer eine Frage der Erfahrung und Dosierung, je nach Verletzung oder Beschwerden: Lasertherapie kann bei Muskelverletzungen hilfreich sein, Intermittierende Vakuumtherapie ist eine gute Sache und auch mit der Magnetfeldtherapie erzielt man gute Ergebnisse. Diese Behandlungen gehören in die Hände erfahrener Ärzte und Therapeuten. Bei all diesen Ergänzungen sollte man aber nicht vergessen, dass die Palpation immer die Basis darstellen muss und erst danach entschieden werden kann, welche physikalische Therapie sinnvoll ist. Zusätzlich lege ich großen Wert auf die Zusammenarbeit mit Osteopathen, Chiropraktikern, Manual Therapeuten etc. und weiß, wie fruchtbar eine Zusammenarbeit zwischen Arzt und diesen Therapeuten sein kann. Auch das schafft beim Pa­tienten Vertrauen. Ich arbeite z. B. auch schon seit einigen Jahren mit Hub Westhovens zusammen, für mich der beste Osteopath, den ich bisher kennengelernt habe. Wir kamen damals über Arjen Robben in Kontakt, Hub kommt wöchentlich für 1 – 2 Tage aus Holland zu mir in die Praxis. Eine wunderbare Zusammenarbeit.

„DAS IST NICHT AUS DEM ÄRMEL GESCHÜTTELT,
DAS IST KEIN HOKUSPOKUS.
DARAN HABE ICH JAHRELANG GEARBEITET.“

Die Entwicklung der Salbe Profelan ist auch so eine Geschichte. Bei Bayern München hatte ich anfangs die pflanzliche Salbe Spolera benutzt, außerdem Enelbin-Paste und Chomelanum Salbe. Damals für mich die drei besten Produkte auf dem Markt. Ich hatte alle drei gemischt, was natürlich viel Arbeit und gerade auch in der Kabine sehr unpraktisch war. Also wollte ich aus den Wirkstoffen der drei Produkte eine Salbe machen. Das war der Anfang von Profelan. Es war schwieriger als gedacht, schließlich wurden Arnika, Zink, Vitamin ACE, Minze, Weihrauch aus größter Überzeugung zu der sehr wirk­samen Salbe zusammengefügt, um bei Verletzungen, Verspannungen oder Schwellungen zu helfen.  

Der Rücken

„ICH SAGE DEN SPORTLERN GERNE:
HIER BEFINDET SICH DIE SCHALTZENTRALE
FÜR DEINE BEINMUSKULATUR. ALLES WIRD VON HIER
GESTEUERT. DAS VERSTEHT EIGENTLICH JEDER.“

Die Lendenwirbelsäule nimmt eine ganz entscheidende Rolle für die Muskulatur der unteren Extremitäten ein. Nehmen wir z. B. einen Bandscheibenvorfall oder ein Impingement-Syndrom im Bereich der Lendenwirbelsäule. Was macht der Nerv, wenn er gereizt ist? Er feuert vermehrt Impulse ins Bein. Teilweise noch unterhalb der Schmerzgrenze, sodass der Spieler das oft überhaupt nicht weiß oder anfangs nicht merkt. Der Muskel geht auf Hochspannung, es entsteht der Eindruck von „schweren Beinen“. Der Spieler trainert weiter, wahrscheinlich geht das auch gut, wenn aber der Trainer nun den Schwerpunkt auf Schnelligkeitstraining legt und der Muskel weiter und weiter maximal belastet wird, steigt die Spannung kontinuierlich weiter an, der Muskel wird rigide und schließlich völlig unelastisch. Dann noch ein Spielchen und ein Sprint und plötzlich passiert es. Diese Ursache-Folge-Kette bzw. dieser Zusammenhang wird allzu oft nicht erkannt und dann auch die Therapie nicht entsprechend angepasst bzw. die Verletzung nicht causal behandelt.  

„NEUROGENE MUSKELVERHÄRTUNG? OK.
DER MUSKEL MACHT ZU? DAS PASST.“

Dazu passt auch eine kleine Anekdote aus den 1980er Jahren. Im Bayern-­Trainingslager in Bahrein kam Lothar ­Matthäus plötzlich an die Außenlinie. Er konnte nicht mehr, er wollte raus. Ich habe ihn mir angeschaut und untersucht – nichts war gerissen, kein Hämatom, kein struktureller Schaden. Aber ich konnte ertasten, dass der Muskel extrem verkürzt und verhärtet war. Entlang der den Muskelbündel umgebenden Faszie fand ich einen feinen Flüssigkeitssaum, der sich eigenartig seifig anfühlte. Noch ein oder zwei Sprints, dann können Muskelfasern reißen. Der schmerzende Muskel war nicht mehr elastisch, er bekam zu viele Impulse durch den versorgenden motorischen Nerv, der aus der unteren Lendenwirbelsäule austritt und reagierte darauf. Für Lothar Matthäus kam nun die Frage auf, was er der Presse sagen würde. Warum sei er denn nun raus? Da sagte ich ihm, um es ihm verständlich zu machen, dass der Muskel „zugemacht“ habe und er richtig gehandelt habe. Das hat er verstanden und sagte der Presse anschließend, der Mull habe gesagt, der Muskel hat zugemacht. Das wurde dann zu einem geflügelten Wort. Seitdem kann sich jeder etwas darunter vorstellen. Neurogene Muskelverhärtung? Ok. Muskel hat zugemacht? Das passt. Viele Muskelverletzungen sind neurogener Natur und so macht es natürlich Sinn, den Rücken zu untersuchen und zu behandeln. Wenn wir die Ursache für die Übersteuerung des Muskels beseitigt haben oder z. B. mit Hub Westhovens osteopathischen Praktiken die gewünschte Funktion der Wirbelgelenke bzw. Iliosakralgelenke wieder hergestellt haben, bildet sich die neurogene Muskelverhärtung rasch zurück.

Ernährung

„ES GEHT DARUM,
ZU VERHINDERN,
DASS ES EIN DEFIZIT GIBT.
ES DARF KEINE MÄNGEL GEBEN.“

Die Ernährung haben wir immer im Visier. Vitamin D zählt z. B. zu den Substanzen, die oft defizitär sind. Wie es sich in Kombination mit K2 verhält, wird aktuell noch erforscht. Ebenso sind der Magnesium- und Zinkspiegel auch sehr oft zu niedrig, aber niemals zu hoch. Wir kontrollieren auch Aminosäuren wie Arginin, Lysin, Prolin. Oder auch Glutamin. Sie sind elementar wichtig für ein gesundes Bindegewebe und für die Regeneration von Muskel und Sehnen. Einen weiteren wichtigen Bereich stellen Enzyme, wie Bromelain, dar, die entzündungshemmend wirken. Es geht mir bei allem nicht darum, ­besonders hoch zu dosieren. Es geht da­rum, zu verhindern, dass es Defizite gibt. Es darf einfach keine Mängel geben! Daher empfehle ich regelmäßige Laborkontrollen.

Mobilität

Wenn möglich sollten vor jedem Training oder Wettkampf die Beweglichkeit der Wirbelgelenke, der Iliosakralgelenke und der Gelenke der unteren Extremität geprüft und ggf. mobilisiert werden.

Ein Beispiel: allzu oft ist die Dorsal­flexion des Sprunggelenkes blockiert und kann eine Stresssituation an der Achilles­sehne oder eine Tonuserhöhung der Wadenmuskulatur verursachen, die unter Umständen bretthart und verletzungsanfällig wird. 

Ein zweites Beispiel: eine Funktionsstörung im Bereich des lumbosacralen Übergangs. In aller Regel finde ich bei Sportlern, die mit Muskelproblemen zu mir kommen, eine Blockade des 5. Lendenwirbels und dann meist auch eine starke Einschränkung oder auch Blockade eines oder beider Iliosakralge­lenke. Über den Weg einer dadurch verursachten Nervenwurzelreizung (meist S1 oder Nervus obturatorius) sehe ich eine Muskeltonusübersteuerung, die regelrecht schmerzhaft werden kann: nämlich eine neurogene Muskelverhärtung, die bei Nichtachtung zu einer strukturellen Muskelverletzung führen kann.

„REGENERATION IST EIN
BEDEUTENDER TEIL UND
SOLLTE INDIVIDUELL BETRACHTET WERDEN.“

Herr Erbeldinger, ich danke ihnen gerade für ihre hilfreichen Denkanstöße zum Thema Regeneration. Sie bietet die Chance, dem Körper aktiv und passiv Zeit zu widmen für Reparaturarbeiten und Zellerneuerung. 

In der Zeit der Regeneration werden die Stresshormone (Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin wie auch Glukocorticoide) „heruntergefahren“ und es tritt eine innere Ruhe und Entspannung ein und nachts ist ein ruhiger, erholsamer Schlaf gewährleistet. Ich denke 7 Stunden Schlaf sind ein „must“, 8 Stunden sind gut, mehr als 8 Stunden können vor allem bei Hochleistungsportlern sinnvoll sein. Weiteres Thema: das Atmen. Auch eine bewusste Atmung ohne Ablenkung durch TV und Telefon führt zu einer Entspannung z. B. der Schultergürtelmuskulatur. Dazu braucht es nur ein paar Minuten. Dabei ist darauf zu achten, auch in den Bauch und möglichst nicht flach zu atmen. Das kommt dann schon fast einer Meditation gleich. Als Lektüre empfehle ich das Buch „Breath“ von James Nestor.

Ein weiteres großes Anliegen ist die Empfehlung zu bewusstem Essen. Das Tempo rausnehmen, bewusst schmecken und wahrnehmen, was man isst und wann etwa die Sättigung einsetzt. 

Währenddessen Gespräche in entspannter Atmosphäre suchen und überhaupt Klarheit darüber gewinnen, dass wir vieles in unserem Leben bewusster machen sollten.

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Nachdem Dr. Müller-Wohlfahrt bei Bayern München aufgehört hatte, entstand ein Kooperationsprojekt mit Forschern des Klinikums rechts der Isar der Technischen Uni München (TUM) zum Thema Künstliche Intelligenz. Das Thema hörte sich für uns im Gespräch so spannend an, dass wir mehr Informationen dazu wünschten und uns mit der TUM in Verbindung setzten. 

…wie kam es zur Zusammenarbeit und dem KI Projekt

In der Anwendung von Künstlicher Intelligenz geht es darum, komplexe, potentiell mehrdimensionale Korrelationen und Muster zu erkennen, diese zu lernen und auf neue, künftige Daten anzu­wenden. Dabei kommt es neben der informatischen Umsetzung wesentlich auf die Quantität und Qualität der Daten an.

Muskelverletzungen werden weltweit mit MRT Untersuchungen diagnostiziert. Allerdings ist es äußerst schwierig, beispielsweise funktionelle neuro­muskulär bedingte (Typ 2A; Kons.Klassif. s. u.) von umschriebenen strukturellen Muskelverletzungen (Typ 3A) im MRT zu differenzieren. Ein Leistungssportler, der eine neurogene Verletzung erleidet, kann mit der richtigen Behandlung nach wenigen Tagen wieder voll belastet werden. Eine falsche Behandlung bzw. ein Verkennen der Verletzung kann aber zu mehrwöchigem Ausfall führen. Daher ist die präzise Diag­nose unabdingbar. Da Dr. Müller-Wohlfahrt Muskelverletzungen durch Erheben eines sehr detaillierte haptischen Untersuchungsbefundes in Synopsis mit anderen wichtigen Kriterien (z. B. Unfallhergang u. a.) sehr genau differenzieren kann und er daraus mit internationalen Experten die Konsensus-Klassifikation für Muskelverletzungen (Müller-W. 2013) entwickelte, aber die MRT-Klassifikation beispiels­weise neurogen-assoziierte Läsionen nicht berücksichtigt, kommt es zu Fehleinschätzungen durch die­­­ses bildgebende Verfahren. Auf Grund dieser Problematik kam Dr. Müller-Wohlfahrt auf unser Forscherteam zu mit der Frage, wie man hier zukünftig die diagnostische Sicherheit verbessern könnte.

Daher haben wir vorgeschlagen, seine herausragenden haptischen Fähigkeiten in Form seiner Diagnose zusammen mit MR Bilddaten einem spezifischen KI Algorithmus als Input zu übergeben. Der Algorithmus soll durch neuronale Netze Korrelationen zwischen den Bilddaten und der entsprechenden Diagnose detektieren.

Erste Ergebnisse werden beim Deutschen Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie 2021 im Oktober in Berlin präsentiert. Selbst mit sehr geringen Datenmengen kann der Al­go­rithmus bereits Muster erkennen, wel­che eine Einteilung der entsprechen­den Verletzungen in funktionellneuromuskulär (Typ 2A) oder strukturell (Typ 3A) zulässt. Dies sind al­ler­dings – auf Grund der derzeit noch geringen Fallzahlen – erst vorläufige Ergebnisse, die sich zukünftig in großen Kohorten bestätigen müssen.

Die langfristige Idee ist es, einen robusten Algorithmus zu entwickeln, der das Wissen und die Fähigkeiten von Dr. Müller-Wohlfahrt (soweit möglich) nachbildet, (jungen) Ärzten bei der Diagnosestellung als ergänzende Hilfe dient und somit ­Patienten mit Muskelverletzungen potenziell zu Gute kommen kann.

Verantwortliche Forscher von Seiten der TUM für dieses Kooperationsprojekt mit Dr. Müller-Wohlfahrt: Florian Hinterwimmer, Nikolas Wilhelm, Prof. Dr. med. Rüdiger von Eisenhart-Rothe, Prof. Dr. med. Rainer Burgkart