Ultraschallgestützte navigierte Injektionen

Die Effektivität von Injektionen in der regenerativen Medizin hängt unmittelbar von der zielgenauen Einbringung der Injektate ab. Entsprechend des Zielortes an den Extremitäten stehen landmarkenorientierte, fluoroskopische, computertomografisch (CT)-gesteuerte
und sonographische Bildgebungen zur Verfügung [1 – 7]. Außerhalb dieser Zielorte werden wirbelsäulen-nahe Injektionen beurteilt [8 – 12]. 

Überwiegend stützt sich die Literatur sowohl im Bereich der Extremitäten (Weichteile und Gelenke) wie auch im Bereich der Wirbelsäule und wirbelsäulen-naher Weichteile auf Injektionen unter Verwendung von Kortikosteroiden. Deren Nebenwirkungen und Komplikationen sind hinreichend in der Literatur beschrieben [13, 14]. Es liegt daher nahe insbesondere intraartikuläre und Weichteilinjektionen mit autologen Blutprodukten bildgestützt indikationsgerecht zu platzieren. Dies ist besonders wichtig bei unterschiedlichsten Formen der Sehnenpathologien und noch entscheidender bei Wirbelsäulen-nahen Injektionen. Hier haben sich ultraschall-gestützte Verfahren bereits bewährt. Neuartige Möglichkeiten der nadelnavigierten Injektionstechnik eröffnen Perspektiven auf noch diffizilere Injektionsvarianten wie Spinale Transforaminale Epidurale Injektionen (TFEI) oder Interlaminäre Epidurale Injektionen. Durch erleichterte „out-of plane“ (OOP) Injektionssteuerung (Abb. 1) erscheint der Injektionsweg kürzer und entsprechend erleichtert es die Wahl der genaue Nadellänge. Perspektivisch kann das Verfahren dem weniger Geübten die visuelle Bestimmung des exakten Nadelverlaufes im Gewebe und die genaue Ermittlung der erwünschten Eindringtiefe erlauben. Auch bei interventionellen Maßnahmen wie Barbotage, Botoxtherapien oder perinervalen Manövern (z. B. Hydrodissektionen bei KTS) ist ein Einsatz denkbar. Ungeachtet der technischen Perspektiven sind gute Kenntnisse der Sonoanatomie und Anwendergeschicklichkeit in der Sonografie des Bewegungsapparates notwendig (Abb. 1).

Fallbeispiel

Eine 43-jährige Patientin wird vom Hausarzt vorgestellt. Seit 6 Monaten Nackenschmerzen mit Ausstrahlung über Schulter re. zum Daumen und partiell Zeigefinger. Physiotherapie, Muskelrelaxantien, Novaminsulfon und intrakutane Lokalanästhesiequaddeln erbrachten keine Linderung der Beschwerden; bei Erstvorstellung VAS 6 – 7 / 10, es lag eine Beeinträchtigung der Alltagsbelastung vor. Die Patientin hatte einen manifesten Diabetes mellitus Typ 2, einen arteriellen Bluthochdruck und war beruflich hoch beansprucht. Bei der Erstuntersuchung fielen neben Dysästhesien im C6 Dermatom, deutliche Druckschmerzen am rechtsseitigen Nervenaustritt C5 / 6 und Einschränkungen der segmentalen Mobilität der unteren HWS auf; keine Zeichen der zervikalen Myelopathie; leichte Abschwächung des Bizepssehnen Reflexes (BSR) re.; keine motorische Störung. Arbeitsdiagnose: BSV C5 / 6 re. mit Wurzelkontakt re. MRT der HWS mit deut­licher Kompression des C6-Nervens re und Neuroforamenenge C5 / 6 re.; keine zervikale Myelopathie.

Aufgrund der zugrundeliegenden Nebendiagnosen im Konsens mit der Patientin die Entscheidung zur interventionellen Therapie unter Verwendung eines autologen Blutproduktes. Geplant: 3 x Injektionen (TFEI) mit ACS in 1-2-wöchentlichen Abständen. Zur Validisierung der navigierten US-geführten Injektion wurde in diesem Projekt mit dem Patienten eine CT-Kontrolle der Nadelpositionierung vereinbart. Im CT – Raum Durchführung einer navigierten ultraschallgestützten Nadelpositionierung am Neuroforamen C5 / 6 re.  Nadelplatzierung in In-Plane Technik (Abb. 1 + 2). Alternative Möglichkeit OOP-Technik (Abb. 1 + 3). Hierbei Verwendung spezieller Laserneedles (22 G –  60 mm; Fa. Biomed, Berlin) die vor Gebrauch mit dem US-Gerät (eZono5000) kalibriert wurden (anschließende Kontrolle der Nadelposition im CT). Bei korrekter Position der Nadelspitze Einbringen des ACS als TFEI (Abb. 4). Aufgrund der Nichtverwendung von Lokalanästhetika (LA) und KS nach kurzer Überwachung und Ausschluss von Nebenwirkungen sowie unauffälligen neurologischen Parametern erfolgte die Entlassung der Patientin mit Begleitung. Nach drei Injektionen zeigte die Patientin eine deutliche klinische Besserung der Symptome, unauffälliger BSR, VAS 2 / 10, schmerzfreie Manuelle Therapie der HWS gut durchführbar mit Erlangung freier Mobilität. Keine weiteren Symptom-assoziierten Medikationen.

Diskussion

Die Inzidenz zervikaler Radikulopathie beträgt 83 / 100000, zumeist in der 4. oder 5. Lebensdekade. Eine große epidemiologische Studie mit weitgefassten Studienkriterien ergab, dass MRT-gesichert mindestens eine oder mehrere zervikale Nervenwurzeln affektiert waren [13]. Ursachen der zervikalen Radikulopathie waren zervikaler BSV-Spondylose oder die Kombination beider. In 80 % der Patienten waren die Wurzeln C6 oder C7 betroffen [13]. Die zervikale Spondylose weist auf degenerative Veränderungen der HWS hin, die meist altersbedingt sind und sich in Abnahme der Diskushöhe und allgemeiner Gelenkverplumpung manifestieren. Die Symptome entwickeln sich hier eher schleichend im Vergleich zum plötzlichen und oft mit intensivem Armschmerz verbundenen BSV der HWS [14]. Verschiedene Metaanalysen (MA) und Übersichtsarbeiten stellten vergleichbare Effektivität von Fluoroskopie, CT und Ultraschall als bildgebendes Verfahren zur Durchführung einer zervikalen TFEI heraus [8]. Größtes Risiko stellt die akzidentelle intravasale Fehlplatzierung des Injektats mit einem Risiko von ca. 20 % dar [15, 16]. Zitierte Studien beziehen sich fast ausschließlich auf die Verwendung von unterschiedlichen Kortikosteroid (KS-)varianten. Als erste Alternative zu KS zeigte die Studie von Becker et al. (2007) überzeugende Resultate in der Verwendung von Orthokin (Äquivalent: Autologous Conditioned Serum (ACS)) bei Patienten mit lumbalem Rückenschmerz mit Radikulopathien. Im Studiendesign wurden zwei Gruppen mit jeweils perineuralen epiduralen Infiltrationen mit KS einerseits und ACS gegenübergestellt. Durch ACS konnte die Schmerzreduktion in der Visuellen Analog Skala (VAS) und dem Oswestry Disability Index (ODI) Score während des 22 Wochen Follow-ups gegenüber beiden KS-Gruppen (ACS, N = 32; Triamcinolon 5 mg, N = 27; Triamcinolon 10 mg, N = 25) dargestellt werden [17]. Andere Autoren bestätigten die ermutigenden Ergebnisse in der Behandlung lumbaler Radikulopathien [18, 19]. Eine große retrospektive Studie mit über 1.000 Patienten, die mit dem oben genannten Produkt behandelt wurden, wurden 89 Fälle mit zervikaler Diskusdegeneration (DDD) sowie 271 Patienten mit lumbaler DDD beschrieben, die sich 4 – 6 Sitzungen einer TFEI mit ACS unterzogen hatten. 61,8 und 56,5 % mit guten und exzellenten Resultaten in der MacNab-Skala wurden nach sechs Monaten Beobachtungszeitraum beschrieben. Diese Ergebnisse waren unabhängig von der Größe des Bandscheibenvorfalls. In derselben Studie zeigten nur 33,9 % der Patienten mit Spinalkanalstenose gute und exzellente Resultate [20, 21].

Fazit

Eine bildgestützte Injektion ist leitliniengerecht. Standard ist die fluoroskopische, CT-gestützte oder sonographische Injektionsführung. Erstere beiden ermöglichen die Verwendung von Kontrastmitteln, um den Abfluss der Injektate zu kontrollieren, hierbei kann sowohl eine intravasale Injektion erkannt werden, gleichfalls auch der epidurale Ablauf dokumentiert werden. In der Regenerativen Medizin wird von Seiten des Behandlers wie patientenseits die Minimierung toxischer Einflüsse erwartet. Hierzu zählen nebenwirkungsreiche Substanzen wie KS und LA sowie Strahlungsquellen. Mit ACS steht ein antiinflammatorisches Subs­trat (Interleukin 1 – Rezeptorantikörper (IL1-RA) angereichertes autologes Serumkonzentrat mit einer Vielzahl konzentrierter Wachstumsfaktoren) zur Verfügung. Bei zellfreier und Fibrogen freier Applikation von ACS ist bei akzidentelle intravasale Injektion nicht mit einer thrombembolischen Komplikation zu rechnen. Eine präzise Nadelführung und Kontrolle der Nadelposition sind weiterhin von zentraler Bedeutung. Auf Kontrastmittel kann verzichtet werden, da durch navigierte Ultraschall- gestützte Technik und Einsatz der Dopplersonografie Gefäße optimal visualisiert werden können. 

Literatur

1. Daniels, Eldra W., et al. „Existing evidence on ultrasound-guided injections in sports medicine.“ Orthopaedic journal of sports medicine2 (2018): 2325967118756576.
2. Peng-Chieh, S. H. E. N., L. I. N. Ting-Yu, and W. U. Wei-Ting. „Comparison of Ultrasound-vs Landmark-Guided Injections For Musculoskeletal Pain: An Umbrella Review.“ Journal of rehabilitation medicine56 (2024): 40769.
3. Daley, Erika L., et al. „Improving injection accuracy of the elbow, knee, and shoulder: does injection site and imaging make a difference? A systematic review.“ The American Journal of Sports Medicine3 (2011): 656-662.
4. Sahu, Amit Kumar, Prasandeep Rath, and Bharat Aggarwal. „Ultrasound-guided injections in musculo-skeletal system-an overview.“ Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma4 (2019): 669-673.
5. Lazzaretti Fernandes, Tiago, et al. „Nonoperative and Operative Soft‐Tissue, Cartilage, and Bony Regeneration and Orthopaedic Biologics of the Elbow and Upper Extremity: An Orthoregeneration Network Foundation Review.“Arthroscopy12 (2024): 2897-2909.
6. Romeo, Domenico, Maria Pilar Aparisi Gòmez, and Alberto Bazzocchi. „Updates in ultrasound-guided musculoskeletal interventions.“ British Journal of Radiology(2026): tqag151.
7. Dejaco, Christian, et al. „EULAR points to consider for the use of imaging to guide interventional procedures in patients with rheumatic and musculoskeletal diseases (RMDs).“ Annals of the Rheumatic Diseases(2021).
8. Rekatsina, Martina, and Philip WH Peng. „The importance of image guidance in common spine interventional procedures for pain management: A comprehensive narrative review.“ Pain and Therapy3 (2025): 841-863.
9. Manchikanti, Laxmaiah, et al. „Comprehensive evidence-based guidelines for regenerative therapies in the management of chronic low back pain: 2025 Update from the American Society Of Interventional Pain Physicians (ASIPP).“ Pain physician(2025).
10. Masiello, Francesca, et al. „Ultrasound-guided injection of platelet-rich plasma for tendinopathies: a systematic review and meta-analysis.“ Blood Transfusion2 (2023): 119-136.
11. Kimura, Ryota, et al. „Comparative efficacy of ultrasound guidance and fluoroscopy or computed tomography guidance in spinal nerve injections: a systematic review and meta-analysis.“ European Spine Journal12 (2023): 4101-4110.
12. Ahmed M, Ahmad A, Arshad M, Naseer H, Zamarud A. Ultrasound-guided versus conventional fluoroscopy-guided epidural injection for radiculopathy a meta-analysis of randomized controlled trials. World Neurosurg. 2023; 180:203–12.
13. Radhakrishnan, Kurupath, et al. „Epidemiology of cervical radiculopathy: a population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990.“ Brain2 (1994): 325-335.
14. Taso, Mirad, et al. „A randomised controlled trial comparing the effectiveness of surgical and nonsurgical treatment for cervical radiculopathy.“ BMC musculoskeletal disorders1 (2020): 171.
15. Furman MB, Giovanniello MT, O’Brien EM. Incidence of intravascular penetration in transforam inal cervical epidural steroid injections. Spine. 2003;28(1):21–5.
16. Hong JH, Kim SY, Huh B, Shin HH. Analysis of inadvertent intradiscal and intravascular injection during lumbar transforaminal epidural steroid injections: a prospective study. Reg Anesth Pain Med. 2013;38(6):520–5
17. Becker, Cordelia, et al. „Efficacy of epidural perineural injections with autologous conditioned serum for lumbar radicular compression: an investigator-initiated, prospective, double-blind, reference-controlled study.“ (2007): 1803-1808.
18. Godek P. Use of Autologous Serum in Treatment of Lumbar Radiculopathy Pain. Pilot Study. Ortop Traumatol Rehabil. 2016;18(1):11-20. doi:10.5604/15093492.1198829
19. H S RK, Goni VG, Y K B. Autologous Conditioned Serum as a Novel Alternative Option in the Treatment of Unilateral Lumbar Radiculopathy: A Prospective Study. Asian Spine J. 2015;9(6):916 922. doi:10.4184/asj.2015.9.6.916 16. Godek P, Szajkowski S, Golicki D. Evaluation of the Effectiveness of Orthokine Therapy: Retrospective Analysis of 1000 Cases. Ortop Traumatol Rehabil. 2020;22(2):107-119. doi:10.5604/01.3001.0014.1167
20. gov (NCT04734327) on January 20, 2021 (Initial Release), last updated March 16, 2021. Unique Protocol ID: SMC2021001. Brief Title: Orthokine Therapy in Lumbar Degenerative Disease (OLDDD).
21. Rajkovic, Christian J., et al. „Conservative management of spinal pathology with autologous conditioned serum: a systematic review of the literature.“ World Journal of Orthopedics9 (2024): 870.

Autoren

Dr. med. Kay Uthoff

ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Allgemeinchirurgie und leitet die Orthopädische Praxis Hannover/Kleefeld. Er ist seit Jahren als Referent im Rahmen der Sportmedizin tätig und widmet sich mit Schwerpunkt in der Betreuung von Freizeit und Leistungstänzern einem besonders interessanten Gebiet der Sportmedizin.