The guidelines, which are still valid until 29/11/2022, will be updated in the autumn. This topic area is a matter of special significance to us, particularly due to the many discussions we have had with our scientific advisors and other experts at our numerous continuing education sessions, at which users repeatedly came up with requests, provi­ding us with new stimuli, starting points and tips, which we wish to pass on and share, thus offering support.

It is sufficiently well known that the potential of sports medicine has in no way been fully exploited. This applies equally to doing sport and targeted physical activity exercises in prevention/prophylaxis and therapy and to sports medical nutrition based on scientific principles. Dr. Patrick Müller, researcher at the German Centre for Neurodegenerative Diseases, Madgeburg, makes the point in the Deutschen Zeitschrift für Sportmedizin, for example, that “the  fundamentally positive effects of physical activity and sport in the prevention and treatment of numerous chronic diseases have been scientifically proved. In this context, physical activity should be classified as a medicine with the highest level of evidence”. He also says that the potential of physical activity is still significantly underrepresented in the real world of healthcare [3]. In this respect sports medicine can make a contribution that benefits society as a whole  regar­ding both therapeutic rehabilitation and prophylaxis/prevention. It is precisely now under the conditions of the Corona pandemic, which have no doubt entailed considerable difficulties and adjustments for everyone in our country, that sports medicine practitioners and therapists can make positive interventions at all levels – therapeutically, conservatively or surgically, rehabilitatively, prophylactically and nutritionally. This is precisely the best time to integrate sports medicine even more systematically into the real world of healthcare and to increase the benefit for all concerned, from doctors, therapists and sports scientists/trainers to the patients/athletes. This involves, in short, exercise as a subtype of sport, nutrition, conservative and surgical treatment options, prehabilitation, and also the implementation of mental and clinical psychological interventions including relaxation techniques. It is also the very combination of these individual areas, individually adjusted to the patient, that offers enormous potential and enhances the effect overall.

It is not a question of inventing something new. Rather, it is a matter of systematically and efficiently putting wellestablished strategies into clinical practice. A look at the guidelines for osteoarthritis of the knee reveals a plethora of useful and wonderful templates for the integration and implementation of further innovations and treatment concepts at all levels with the aid of sports medicine. This is precisely why we would like to use this to provide food for thought and thus also to urge practitioners to promote the individual application of the guidelines, use them as a meaningful decision aid and integrate them into routine sports medical practice.

Focus on basic topics

sport/exercise, weight management, nutrition medicine and inflammation as well as natural treatment as an accompanying measure to conservative treatment. Due to their complexity, we will dispense with comments and explanations regarding injections, PRP/ACP, hyaluron, blood derivatives/BCs and other conservative and surgical treatment options such as shock wave treatment, cryotherapy, laser, electrophysical therapies/TENS and other physical treatment options; their use is already adequately addressed and well presented in the guidelines for osteo­arthritis of the knee. Nevertheless, it should be noted that there have also been extremely positive developments in these areas in particular, which reinforce discussions with our scientific advisors and insights from the current studies available (see also the update to the guidelines for osteoarthritis of the knee). Discussing all these topics here, however, would go beyond the scope of this paper, but they will be further discussed and presented in future articles and papers. We will therefore first address the basic topics stated above and discuss their potential and effects, thus allowing even more evidence-based, individualised and practice-oriented work in these areas.

The crucial role of the doctor and the interpretation of sports medicine and its practitioners should not be underestimated. Looking further afield, this is something that is also observed elsewhere. For example, the S2k guidelines for osteoarthritis of the hip (last revised 2019) point out that the recommendation of exercise therapy by a doctor is the decisive factor in motivating many patients to take up regular training [4]. It is very much the same with nutrition. Here too, doctors and, where applicable, therapists can – and should – make the required recommendation in order to really get things moving, for example regarding the positive effects of weight reduction/weight management (see also [5]). Whatever is recommended should always be agreed upon along with the athlete/patient, as they are ultimately the biggest part of the problem and its solution – compliance vs. “patient laziness”.

Weight management should be supported by concomitant exercise therapy, a change of diet and also nutritional supplements in accordance with the latest scientific findings in sports medi­cine. This applies especially to both top athletes who, particularly with regard to nutrition, also increase their performance potential by taking nutritional supplements, and above all to elderly patients. It also applies to hospitals, with preoperative and postoperative nutrition management that requires optimi­sing and which, to make matters worse, is often outsourced for cost reasons. The optimised nutrition of elderly patients with protein and vitamin substitution is also indicated partly in accordance with sports medical guidelines for top athletes, particularly in terms of postaggression metabolism/postoperative recovery. This applies, incidentally, not just for the postoperative part but also for prehabilitation.

Weight management/nutrition

To underline the importance of nutrition in this context once again, we refer at this point to the statement made by Prof. Herbort in an expert talk on osteoarthritis of the knee in the sportärztezeitung (04/18) [2], which puts it in a nutshell:

“The topic of weight reduction is in my opinion one of the most important, but also one that is most frequently misunderstood and underestimated. The potential of weight reduction is often dismissed by patients as trivial. It should, however, be more or less the basis for many orthopaedic measures, as the effectiveness of both conservative and surgical mea­sures is dramatically reduced if weight is not kept within normal limits. Osteoarthritis treatment seeks to compensate for the degenerative process in the joint, alleviating the symptoms despite sometimes massive degeneration. An important element of this compensation is most certainly mechanical loading, which is substantially influenced by body weight or the weight force. The biggest mistake in my opinion is just the trivialisation of the problem of weight and its treatment. Treatment should be conducted by professionals under interdisciplinary medical supervision and above all with support. The recommendation “to be simply be a little more disciplined “ should be considered negligent and frivolous.”

This issue is also an important factor particularly in osteo­arthritis of the knee, as is also stated, for example, in the S3 guidelines for evidence and consensus-based indication criteria for total hip replacement in osteoarthritis of the hip. Here it is stated that although there is no direct evidence that weight reduction has an effect in osteoarthritis of the hip, an effect has been proved for osteoarthritis of the knee, which would therefore seem biomechanically plausible for osteo­arthritis of the hip as well [6]. In the course of discussions and literature searches, we also came across a small practice-oriented Australian study in which it was shown that video-based, telemedical individualised training and weight loss programmes/meal replacement with online educational support improved pain and function in overweight or obese patients with osteoarthritis of the knee [7]. This is just one example of current work in modern weight management. In this context, a BIA measurement to record body composition might also be useful in connection with meal replacement, as shown in an as yet unpublished study by Dr Manfred Claussen on outpatient weight reduction in medical practice using meal replacement therapy (will be published in Current Nutrition Medicine, Thieme Verlag). The results of this study will be presented in the next newsletter of the sportärztezeitung. 

These recommendations should of course also be implemented in orthopaedic and trauma surgery practices. We shall take a look here at an orthopaedic practice (MVZ OCP Kassel Lichtenau gGmbH) and the work as team doctor for MT Melsungen, a team in the German handball league, to give a small insight into what this can involve and how it can be done. In recent years, and particularly in elite sport, there has been a distinct increase in performance in both individual and team sports. The reasons are manifold: optimised trai­ning methods and regeneration cycles (which unfortunately are often not observed often enough in professional sports due to deadline pressure); the implementation of holistic athle­tics training; and improvements in sports physiotherapy and sports medical support, in terms of both orthopaedics, trauma surgery and general medicine and internal medicine/sports cardiology. Other performance-enhancing opportunities have also been achieved in recent years particularly for individually adjusted, sports nutritional reasons and have been implemented by many athletes, and especially by professional clubs with new nutrition concepts. In addition to nutrition optimisation in terms of content and time and the corresponding laboratory monitoring, targeted vitamin and trace element substitution, and especially also protein supplementation, are adjusted to the rhythm of both daily and seasonal competition. Of course, these sometimes also very costly measures in high-performance sports medicine are not directly transferable on a one-to-one basis to other areas (for example, elderly, multimorbid osteoporosis patients with a fracture of the femoral head). However, a large number of the aspects stated can also be implemented cost-effectively and for many patients, particularly the elderly. This includes preventive exercise therapy, including fall prevention for the elderly, and counselling for the overweight with a subsequent change of diet and weight reduction or, where applicable, protein supplementation. All of this can also be implemented at home and in old people’s homes, as well as in groups. Reference has already been made above to optimising nutrition for hospital patients. Orthopaedic and trauma surgery practices should most certainly provide patients, particularly those with symptoms of osteoarthritis of the knee and who are overweight, with advice about weight reduction, change of diet and exercise. In the latter case, for example, this might involve a change of sport (from the age of 55 onwards exercise more on a bicycle instead of only running), going to fitness studios and sports clubs, training at home with modern exercise therapy apps, such as Ortho Hero, available on prescription, and finally, of course, rehabilitation sport, which can also be prescribed by a doctor.

Natural Treatment First including phytopharmaceuticals, exercise and sport

At the same time, the further development of non-drug thera­pies should also be considered. Natural Treatment First, including phytopharmaceuticals, serves as a supplement and accompanying measure to traditional drug therapies and their use. With this expansion and the developments in this area, such options will be used in an even more targeted manner in future. In this respect, self- and home care in particular, always in consultation with the doctor and therapist, also has considerable potential to counteract drug misuse or also simply incorrect use. In recent months, more and more studies have been published on oral enzyme combinations and also in relation to undenatured type II collagen and other anti-inflammatory foods/phytopharmaceuticals and nutrition – an area which is continually growing and improving in quality. In overview, suitable and worth mentioning in this context are papers by Klein et al. (2006) [8], Egerton et al. (2022) [9] and the article by Pöttgen/Hotfiel on anti-inflammatory nutrition in the sportärztezeitung (2018) [10]. Equally worth recommending are papers by Liu et al. (2018) [11], and also the study initiated and already applied for by our advisor Dr Paul Klein and co-workers on the effect of the oral intake of UC-II on pain and function in patients with osteoarthritis of the knee compared to placebo. The initial results will be presented in the sportärztezeitung. 

An even greater effect is achieved in combination with targeted sport (exercise), to which reference is made, amongst others, in the guidelines for osteoarthritis of the knee in subsection 5.2 Physiotherapy/exercise therapy, recommendation 1: “Exercise therapy measures for strength, endurance and mobility training should be used for the first-line treatment of osteoarthritis of the knee” [1]. Subsection 5.2.3 stresses the importance of combined programmes: “Exercise therapy interventions should be conducted in combination with educational interventions for pain relief“. [1] Patients should, however, receive professional guidance and the training must be individually adjusted, which falls within the scope of sports scientists and specialist physiotherapists. This is also stated, amongst others, in the guidelines for osteoarthritis of the hip: “Land-based exercise therapy is the core element of conser­vative, non-pharmacological treatment of osteoarthritis of the hip. Training should initially be conducted under the guidance of a physiotherapist or another professional group engaged in exercise therapy. Exercise therapy contributes to pain relief, improved function and quality of life in patients with osteoarthritis of the hip. (…) It is recommended to conduct training initially under professional guidance”. [4] Further on, it is stated in recommendation 4.4 that “Instruction should be given for self-management during training. This should include guidance in pain management skills and techniques, relaxation and  encouragement to perform regular exercise (strong consensus)“ [4]. In Australia, exercise physiologists (exercise therapists), whose services are available on prescription, have been engaged as trainers/experts to excellent effect in the treatment of diseases that are sometimes even more serious than osteoarthritis, including even cancer,  and are a further good option in the treatment strategy of patients. 

The topic of sport and osteoarthritis of the knee in particular is, however, still often misrepresented. There is also increasing scientific evidence that targeted sports activity can be viewed as having a positive effect on the course of osteoarthritis of the knee. A longitudinal study, conducted as part of the OA initiative, has shown that jogging, for example, is not a factor driving osteoarthritis, but has in fact positive effects on pain development [12]. Even elderly osteoarthritis patients can accordingly still benefit from strength training of the lower extremity [13] and both pain and joint function can improve with targeted training [14]. The resulting improved quality of life and pain reduction in patients with osteoarthritis of the knee – without recourse to drugs or surgery – have been demonstrated in many meta-analyses [13, 14] and doctors and therapists should focus more on them. It is therefore our task to emphasise the positive link between sport and osteoarthritis of the knee and exhaust all the available modalities. It is particularly the combination of indi­­vi­dualised training/sport and weight mana­gement and nutrition that provides the greatest opportunities for the treatment of osteoarthritis of the knee and hip. The new guidelines for osteoarthritis of the knee can be used for this purpose for the benefit of our patients. 

Where the emphasis is put and which particular combination is meaningful and useful must always be determined anew in each individual case. The discussions between the doctor, therapist, trainer, patient and athlete play a particularly decisive role here. The aim of the uniform assessment standard (EBM) 2020 is to promote better doctor-patient communication. However, to many doctors in clinical practice it is not completely clear how they can invoice this “verbal medicine” in accor­dance with the statutory scale of fees for physicians (GOÄ) and the EBM. Good invoicing options are available, however, to which the German Association of Medical Practitioners in Private Practice  (Virchowbund) refers [15]. The guidelines for osteoarthritis of the knee provide sufficient leeway in their high-quality explanations – this must be specifically implemented in clinical practice and then expanded and supplemented, where appropriate, with new findings from science and practice. All parties are urged to follow this course. Let us continue to support the guidelines (both the current and updated guidelines for osteoarthritis of the knee) and the outstanding work by the doctors contributing to them, learn from one another, make connections and further develop the real world of healthcare with good sports medical therapy. It is our mission to provide even more specific recommendations for action in these areas.

Literatur

[1] S2k-Leitlinie Gonarthrose (Federführender Autor: Prof. Dr. J. Stöve), Stand 18.01.2018

[2] Stöve, Ellermann, Flechtenmacher, Herbort „Leitlinie Gonarthrose – Ein Gespräch unter Experten“ sportärztezeitung 04 /18, S. 6 –15.

[3] Müller P et al. 2021 Physical Activity, Aging and Brain Health. Dtsch Z Sportmed. 2021;72: 327–334. doi:10.5960 /dzsm.2021.506

[4] S2k-Leitlinie Koxarthrose (Federführender Autor: Prof. Dr. G. Matziolis), Stand 08.07.2019

[5] McRae M, Hancock M 2017 Adults attending private physiotherapy practices seek diagnosis, pain relief, improved function, education and prevention: a survey. Journal of Physiotherapy, 63, Issue 4, October 2017, p. 250 –256

 [6] S3-Leitlinie Evidenz- und konsensbasierte Indikationskriterien zur Hüfttotalendoprothese bei Coxarthrose (Federführende Fachgesellschaft: DGOU), Stand 24.03.2021

[7] Kim L. Bennell, et al. 2021 Comparing Video-Based, Telehealth-Delivered Exercise and Weight Loss Programs With Online Education on Outcomes of Knee Osteoarthritis – A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine (2021: Doi: 10.7326 /M21-2388)

[8] Klein G et al. 2006 Efficacy and tolerance of an oral enzyme combination in painful osteoarthritis of the hip. A double-blind, randomised study comparing oral enzymes with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clin Exp Rheumatol.2006;24(1):25 – 30.

[9] Egerton T et al. 2022 Expert-Moderated Peer-to-Peer Online Support Group for People With Knee Osteoarthritis: Mixed Methods Randomized Controlled Pilot and Feasibility Study. JMIR Form Res 2022;6(1):e32627

[10] öttgen K, Hotfiel T „Alternative zu NSAR/Schmerzmittel – Einsatz und Potenziale entzündungshemmender pflanzlicher Nahrungsergänzung“ sportärztezeitung 03 /18, S.84 – 89

[11] Liu et al. 2018 Dietary supplements for treating osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2018 52(3):167–175. doi: 10.1136/bjsports-2016-097333.

[12] Lo GH, Musa SM, Driban JB, Kriska AM, McAlindon TE, Souza RB, Petersen NJ, Storti KL, Eaton CB, Hochberg MC, Jackson RD, Kwoh CK, Nevitt MC, Suarez-Almazor ME. Running does not increase symptoms or structural progression in people with knee osteoarthritis: data from the osteoarthritis initiative. Clin Rheumatol. 2018 Sep;37(9):2497–2504.

[13] Liao CD, Chen HC, Kuo YC, Tsauo JY, Huang SW, Liou TH. Effects of Muscle Strength Training on Muscle Mass Gain and Hypertrophy in Older Adults With Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Dec;72(12):1703-1718.

[14] Goh SL, Persson MSM, Stocks J, Hou Y, Welton NJ, Lin J, Hall MC, Doherty M, Zhang W. Relative Efficacy of Different Exercises for Pain, Function, Performance and Quality of Life in Knee and Hip Osteoarthritis: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Sports Med. 2019 May;49(5):743-761.

[15] So können Sie sprechende Medizin nach GOÄ und EBM abrechnen 2019. Virchowbund. https://www.virchowbund.de/praxisaerzte-blog/so-koennen-sie-sprechende-medizin-nach-goae-und-ebm-abrechnen

Die Leitlinie, die noch bis zum 29.11.2022 gültig ist, wird im Herbst ein Update erhalten (siehe dazu HIER). Für uns ist diese Thematik eine Herzensangelegenheit, gerade auch aufgrund der vielen Gespräche mit unseren wiss. Beiräten und anderen Experten auf unseren zahlreichen Fortbildungen, bei denen auch immer wieder Wünsche von Anwendern aufkamen, aus denen wir neue Anregungen, Ansätze und Hinweise erhielten, die wir gerne weitergeben, teilen und somit auch eine Unterstützung anbieten.

Es ist hinreichend bekannt, dass das Potenzial der Sportmedizin bei weitem noch nicht ausgeschöpft ist. Dies gilt ebenso für den Einsatz von Sport bzw. dem gezielten Einsatz von körperlicher Aktivität im Bereich Prävention / Prophylaxe und Therapie, aber auch der sportmedizinischen Ernährungsmedizin auf dem Boden wissenschaftlicher Grundlagen. Dr. Patrick Müller, Forscher am Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen Mag­deburg, betont z. B. in der Deutschen Zeitschrift für Sportmedizin, dass „die fundamental positiven Effekte von körperlicher Aktivität und Sport in der Prävention und Therapie zahlreicher chronischer Erkrankungen wissenschaftlich fundiert bewiesen sind. In diesem Kontext sollte körperliche Aktivität als Medizin mit höchstem Evidenzgrad eingestuft werden.“ Gleichzeitig sagt er, dass das Potenzial von körperlicher Aktivität in der Versorgungsrealität noch weit unterrepräsentiert ist [3].

Sowohl was den therapeutisch-reha­bilitativen Bereich angeht als auch das Gebiet der Prophylaxe / Prävention kann die Sportmedizin hier einen gesamtgesellschaftlichen Beitrag leisten. Gerade in den aktuellen Zeiten unter Corona-Pandemiebedingungen, die sicherlich für alle Menschen in unserem Land erhebliche Schwierigkeiten und Umstellungen mit sich gebracht haben, können Sportmediziner und Therapeuten auf allen Ebenen positiv eingreifen – therapeutisch, konservativ oder operativ, rehabilitativ, prophylaktisch und ernährungsmedizinisch. Dies ist exakt der beste Zeitpunkt, um die Sportmedizin noch konsequenter in die Versorgungsrealität zu integrieren und den Benefit für alle Beteiligten, von Ärzten, Therapeuten und Sportwissenschaftlern / Trainern bis hin zu den Patienten / Sportler zu erhöhen. Hierbei geht es, verkürzt ausgedrückt, um Bewegung als Subform des Sports, Ernährung, konservative und operative Therapieoptionen, Prehabilitation, aber auch einem Umsetzen mentaler und klinisch-psychologischer Interventionen inkl. Entspannungstechniken. Gerade auch die Kombination dieser einzelnen Felder, individuell beim Patienten angepasst, bietet enormes Potenzial und verstärkt die Wirkung als Ganzes.

Dabei geht es nicht darum, Neues zu erfinden. Vielmehr benötigt es die konsequente und effektive Umsetzung altbewährter Strategien in die Praxis. Ein Blick in die Leitlinie Gonarthrose zeigt, dass darin eine Vielzahl sinnvoller und wunderbarer Vorlagen für die Integration und Umsetzung weiterer Inno­vationen und Therapiekonzepte mit Hilfe der Sportmedizin auf allen Ebenen vorhanden sind. Gerade deswegen möchten wir dies gerne nutzen, um weitere Denkanstöße ins Spiel zu bringen und somit auch die Praktiker aufzurufen, die individuelle Anwendung der Leitlinie zu fördern, sie als sinnvolle Entscheidungshilfe zu nutzen und in den sportmedizinischen Praxisalltag zu integrieren. 

Konzentration auf Basisthemen

In diesem kurzen Papier möchten wir uns auf die Bereiche Sport / Bewegung, Gewichtsmanagement, Ernährungsmedizin und Inflammation sowie natural treatment als flankierende Maßnahmen der konservativen Therapie konzent­rieren. Aufgrund der Komplexität verzichten wir auf Kommentare und Ausführungen zu Injektionen, PRP / ACP, Hyaluron, Blutderivate / BCS sowie weitere konservativen und operativen Therapieoptionen wie Stoßwellen, Kryotherapie, Laser, elektrophysikalische Therapien/TENS und sonstige physi­kalische Therapie-Optionen, deren Einsatz auch in der Leitlinie Gonarthrose hinreichend belegt und gut dargestellt ist. Trotzdem bleibt festzuhalten, dass es gerade auch auf diesen Gebieten extrem positive Entwicklungen gibt, was Gespräche mit unseren wiss. Beiräten und eine Betrachtung der aktuellen Studienlage bestärken (siehe dazu auch Update Leitlinie Gonarthrose). Dies alles an dieser Stelle zu behandeln, würde jedoch den Rahmen sprengen und sollte in späteren Artikeln und Arbeiten weiter bearbeitet und vorgestellt werden. Daher greifen wir zunächst die genannten Basisthemen mit ihren Potenzialen und Wirkungen auf, damit an diesen Stellen noch evidenter und patientenindividueller sowie anwendungsorientierter gearbeitet werden kann. 

Die entscheidende Rolle des Arztes und die Deutungshoheit der Sportmedizin und ihrer Akteure darf nicht unterschätzt werden. Ein Blick über den Tellerrand zeigt, dass dies auch in anderen Bereichen Beachtung findet, so verweist u.a. die Leitlinie S2k-Leitlinie Koxarthrose (Stand 2019) darauf, dass die Empfehlung des Arztes zur Bewegungstherapie für viele Patienten die ausschlaggebende Motivation ist, ein regelmäßiges Training aufzunehmen [4]. Nicht anders verhält es sich im Bereich der Ernährung. Auch hier kann, wenn nicht gar muss der Arzt und ggfls. auch der Therapeut als Empfehlungsgeber ins Spiel kommen, um beispielsweise die positiven Effekte, die Gewichts­reduktion / Gewichtsmanagement mit sich bringen, erst richtig in Gang zu bringen (siehe hierzu auch [5]). Dies immer gemeinsam und in Abstimmung mit dem Sportler / Patienten, denn dieser ist schließlich der größte Teil des Problems und der Lösung – Stichwort Compliance vs. „Patientenfaulheit“.
Begleitet werden muss das wichtige Gewichtsmanagement mit begleitender Bewegungstherapie, Ernährungsumstellung und auch Ernährungsergänzungen nach aktuellen sportmedizinischen, wissenschaftlichen Erkenntnissen. Das gilt insbesondere für die Spitzensportler, die gerade im Bereich der Ernährung auch unter Nahrungsergänzungsmitteln Leistungspotenzialsteigerungen generieren, aber vor allem auch für ältere Patienten. Ein weiterer Adressat ist das Krankenhaus, mit dem häufig zu optimierenden prä- und postoperativen Ernährungsmanagement, das oft aus Kostengründen auch noch outsourcst ist. Gerade im Hinblick auf den postope­rativen Aggressionsstoffwechsel /  postoperativer recovery wäre eine optimierte Ernährung der älteren Patienten, auch z. T. nach sportmedizinischen Richtlinien der Spitzensportler, mit Protein- und Vitaminsubstitution indiziert. Dies gilt übrigens nicht nur für den postoperativen Teil, sondern auch für den Bereich Prehabilitation.

Gewichtsmanagement / Ernährung

Um die Bedeutung der Ernährung in diesem Zusammenhang nochmals zu untermauern, sei an dieser Stelle auf das Statement von Prof. Dr. Herbort aus einem Experten-Talk zum Thema Gon­arthrose in der sportärztezeitung (04/18) [2] verwiesen, der es auf den Punkt bringt:

„Das Thema Gewichtsreduktion stellt meiner Meinung nach zum einen eines der bedeutendsten Themen und zum anderen auch eines der am häufigsten missverstandenen und unterschätzten Themen dar. Das Potenzial der Gewichtsreduktion wird von den Patienten häufig als „Kleinigkeit“ abgetan. Es sollte jedoch quasi die Grundlage vieler orthopädischer Maßnahmen sein, da sowohl konservative als auch operative Maßnahmen ohne die notwendige Normalisierung des Gewichtes eine dramatische Reduktion der Wirksamkeit erfahren. Die Arthrosetherapie stellt eine Kompensation des degenerativen Prozesses des Gelenkes dar, wodurch trotz teilweise massiver Degeneration die Symptome gering ausfallen können. Ein wichtiger Baustein dieser Kompen­sation ist sicherlich die mechanische Belastung, die maßgeblich vom Körpergewicht bzw. der physikalischen Gewichtskraft abhängt. Der größte Fehler ist meiner Meinung nur die Bagatellisierung des Gewichtsproblems und dessen Therapie. Die Therapie sollte in professionelle Hände und unter interdisziplinärer medizinischer Kontrolle und vor allem Unterstützung erfolgen. Die Empfehlung, „einfach etwas disziplinierter zu sein“ ist dabei als fahrlässig und unseriös anzusehen.“

Gerade auch bei der Gonarthrose ist dieses Gebiet ein wichtiger Faktor, wie man z. B. auch in der S3-Leitlinie Evidenz- und konsensbasierte Indikationskriterien zur Hüfttotalendoprothese bei Coxarthrose nachlesen kann, in der geschrieben steht, dass es zum Effekt einer Gewichtsreduktion bei Coxarthrose zwar keine direkte Evidenz gibt, allerdings der Effekt für die Gonarthrose nachgewiesen ist und somit auch für die Coxarthrose biomechanisch plausibel erscheint [6]. Im Zuge gemeinsamer Gespräche und Recherchen ist uns hierbei u. a. auch eine kleine, anwendungsorientierte australische Studie aufge­fallen, bei der gezeigt wurde, dass videobasierte, telemedizinisch bereitgestellte individuelle Trainings- und Gewichtsabnahmeprogramme / Mahlzeitenersatz, mit Online-Bildungsunterstützung Schmerzen und Funktion bei Menschen mit Kniearthrose und Übergewicht oder Fettleibigkeit verbesserten [7]. Dies ist nur ein Beispiel einer aktuellen Arbeit aus dem Bereich modernen Gewichtsmanagements. Hilfreich könnte in diesem Zuge auch eine BIA-Messung zur Dokumentation der Körperzusammensetzung in Verbindung mit Mahlzeitenersatz sein, wie eine noch nicht veröffentlichte Studie von Dr. Manfred Claussen mit dem Thema Ambulante Gewichtsreduktion durch Mahlzeiten-Ersatz-Therapie in der ärztlichen Praxis (wird in der „Aktuellen Ernährungsmedizin“, Thieme Verlag veröffentlicht), zeigt. Die Ergebnisse dieser Studie werden im nächsten Newsletter der sportärztezeitung vorgestellt. 

Diese Empfehlungen sollten natürlich auch in orthopädische und unfallchirurgische Praxen implementiert werden. Wie dies geschehen kann und umsetzbar ist, soll an dieser Stelle ein kleiner Einblick aus der Orthopädischen Praxis  (MVZ OCP Kassel Lichtenau gGmbH) sowie der Arbeit als Mannschaftsarzt im Bundesligahandball mit der MT Melsungen zeigen. Gerade im Spitzensport ist es in den letzten Jahren zu einer weiteren deutlichen Leistungssteigerung sowohl bei den Individual- aber auch Mannschaftsportartenarten gekommen. Gründe hierfür sind optimierte Trainingsmethoden und Regenerationszyklen – die im Profisport wegen des Termindrucks leider häufig zu kurz kommen-, die Implementierung des ganzheitlichen Athletiktrainings, die verbesserte sportphysiotherapeutische, sportärztliche Betreuung sowohl orthopädisch- unfallchirurgisch, allgemeinmedizinisch aber auch internistisch / sportkardiologisch. Weitere Leistungssteigerungsmöglichkeiten werden in den letzten Jahren vor allem auch aus individuell abgestimmten sporternährungstechnischen  Gründen erzielt und von vielen Sportlern, respektive vor allem Profivereinen mit neuen Ernährungskonzepten umgesetzt. Neben einer inhaltlichen und zeitlichen Optimierung der Ernährung, dem dazugehörigem labortechnischen Monitoring, erfolgt eine gezielte Substitution der Vitamin- und Spuren­elementenzufuhr, aber auch vor allem Proteinsupplementierung sowohl auf den Tages- als auch saisonalen Wettkampfrhythmus abgestimmt. Natürlich können diese z.T. auch sehr kostenintensiven Maßnahmen der Hochleistungssportmedizin nicht eins zu eins auf andere Bereiche (wie beispielsweise ältere multimorbide Osteoporosepa­tienten mit einer Oberschenkelhalsfraktur) übertragen werden. Aber eine große Anzahl der genannten Aspekte lassen sich auch kostengünstig und für viele, gerade ältere Patienten umsetzen, mit präventiver Bewegungstherapie inkl. Sturzprophylaxe bei den Älteren, Übergewichtsberatung mit nachfolgender Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion, ggfls. Eiweißsupplementierung, was sich auch zu Hause und in den Seniorenheimen, auch gut in Gruppenform, umsetzen lässt. Über eine Optimierung in Bezug auf Krankenhausernährung wurde weiter oben schon hingewiesen. In der orthopädisch- unfallchirurgischen Praxis ist es sicherlich empfehlenswert, Patienten, gerade mit symptomatischen Gonarthrosen und Übergewicht, Tipps zur Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung und zur Bewegung zu geben, wie beispielsweise Sportumstellungen, ab 55 vermehrt anteilig auf das Fahrrad anstelle von reinem Laufsport, Besuch von Fitnessstudios und Sportvereinen sowie Training zu Hause mit modernen Bewegungstherapieapps, wie z. B. Ortho Hero App, die über Rezept verordnet werden können und natürlich auch die Verordnung von Rehasport.

Natural Treatment First inkl. Phytopharmaka, Bewegung & Sport

Im gleichen Atemzug kommt die Weiterentwicklung nichtmedikamentöser Therapien ins Spiel. Natural Treatment First inkl. Phytopharmaka dient als Ergänzung und flankierende Maßnahme der klassischen medikamentösen Therapien und deren Gebrauch. Durch diese Erweiterung und die Entwicklungen auf diesem Gebiet, werden solche Optionen in Zukunft noch zielgerichteter angewendet werden können. Hier hat gerade auch der Bereich der Selbstanwendung (self- & homecare), immer in Abstimmung mit dem Arzt und Therapeuten, viel Potenzial, Medikamentenmissbrauch oder auch einfach einem falschen Gebrauch entgegenzuwirken. In den letzten Monaten sind immer mehr Studien aus dem Gebiet der oral enzyme combination und auch in Bezug auf undenaturiertes Typ II Collagen sowie weitere antientzündliche Nahrungsmittel / Phytopharmaka – und Ernährung veröffentlicht worden. Ein Bereich, der ständig wächst und kontinuierlich an Qualität zunimmt. Passend und erwähnenswert sind hierbei überblicksmäßig die Arbeiten von Klein et al. (2006) [8], Egerton et al. (2022) [9] sowie der Artikel von Pöttgen / Hotfiel zu antientzündlicher Ernährung in der sportärztezeitung (2018) [10]. Ebenso empfehlenswert sind die Arbeiten von Liu et al. (2018) [11], sowie die von unserem Beirat Dr. Paul Klein plus Kollegen initiierte Studie zur Wirkung der oralen Einnahme von UC-II auf Schmerz und Funktion bei Patienten mit Gonarthrose im Vergleich zu Placebo. Die Studie wurde am 08.02.2022 durch die Ethikkommission der Universität Witten/Herdecke mit einem positiven Votum belegt und liegt derzeit bei den lokalen Ethikkommission der beteiligten Prüfzentren zur Genehmigung vor. Eine Einblick in die Studie finden Sie HIER, die Ergebnisse dazu werden wir Ihnen in der sportärztezeitung präsentieren. 

Das Ganze entfaltet eine noch größere Wirkung kombiniert mit zielgerichtetem Sport (Bewegung), worauf u. a. die Leitlinie Gonarthrose im Abschnitt 5.2 Physiotherapie / Bewegungstherapie, Empfehlung 5.1 hinweist: „Maßnahmen der Bewegungstherapie als Kraft-, Ausdauer- und Beweglichkeitstraining sollen zur primären Behandlung der Gonarthrose angewendet werden.“ [1] Abschnitt 5.2.3 hebt die Bedeutung kombinierter Programme hervor: „Interventionen aus Bewegungstherapie kombiniert mit edukativen Interventionen zur Schmerzbewältigung sollten durchgeführt werden.“ [1] Patienten müssen dabei jedoch professionell angeleitet werden und das Training muss individuell angepasst werden, was in den Aufgabenbereich von Sportwissenschaftlern und spezialisierten Physiotherapeuten fällt. Dies wird u.a. in der Leitlinie Koxarthrose beschrieben: „Die landbasierte Bewegungstherapie ist das Kernelement der konservativen, nichtpharmakologischen Behandlung der Koxarthrose. Das Training sollte zunächst durch einen Physiotherapeuten oder eine andere bewegungsthera­peutisch tätige Berufsgruppe angeleitet werden. Bewegungstherapie trägt zur Schmerzlinderung, Funktionsverbesserung und Lebensqualität bei Patienten und Patientinnen mit Koxarthrose bei. (…) Es empfiehlt sich, das Training ­zunächst professionell anzuleiten.“ [4] Weiter heißt es dort in der Empfehlung 4.4, dass „im Rahmen der Behandlung Instruktionen zum Selbstmanagement vermittelt werden sollen. Anleitung für Techniken und Fähigkeiten zum Schmerzmanagement, Entspannung und Animation zu regelmäßiger Bewegung stellen hierbei die Inhalte für diese Instruktionen dar (Starker Konsens)“ [4] In Australien kommen Exercise Physiologist (Exercise Therapist) bei teilweise noch schwerwiegenderen Erkrankungen als Gonarthrose, wie z. B. auch Krebserkrankungen, als Trainer /Experten nach ärztlicher Verordnung sehr effektiv zum Einsatz und stellen eine weitere gute Option in der Behandlungsstrategie von Patienten dar. 

Insbesondere das Thema Sport und Gon­arthrose wird jedoch weiterhin häufig falsch dargestellt. So gibt es auch in der Wissenschaft immer mehr Evidenz, dass eine gezielte sportliche Betätigung als positiv für den Verlauf der Gonarthrose gesehen werden kann. Eine longitudinale Untersuchung im Rahmen der sogenannten „OA-Initiative“ zeigte, dass z. B. Joggen kein „Arthrose-Treiber“ ist, sondern dass es sogar positive Auswirkungen auf die Schmerzentwicklung hat [12]. Genauso können auch ältere Arthrose-Patienten noch von Krafttraining der unteren Extremität profitieren [13] und sowohl Schmerz als auch Gelenkfunktion können mit gezieltem Training verbessert werden [14]. Die somit verbesserte Lebensqualität und die Reduktion des Schmerzes von Patienten mit Gon­arthrose – ohne Medikamente oder operative Intervention – ist durch viele Meta-Analysen [13, 14] belegt und muss mehr in den ärztlichen und therapeutischen Fokus rücken. So ist es unsere Aufgabe, den positiven Zusammenhang von Sport und Gonarthrose in den Vordergrund zu stellen und alle vorhandenen Modalitäten auszuschöpfen. Gerade die Kombination von in­dividualisiertem Training / Sport und Gewichtsmanagement / Ernährung birgt größte Chancen für die Behandlung der Knie- und Hüftarthrose. Die neue Leitlinie Gonarthrose kann hierfür im Sinne unserer Patienten genutzt werden. 

Worauf hier der Schwerpunkt gesetzt wird, welche Arten der Kombination im einzelnen Fall sinnvoll und nützlich sind, muss immer wieder individuell aufs Neue bestimmt werden. Hier spielt vor allem auch das Gespräch zwischen Arzt, Therapeut, Trainer, Patient und Sportler eine ganz entscheidende Rolle. Mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) 2020 soll das Arzt-Patienten-Gespräch stärker gefördert werden. Vielen Ärzten ist aber in der Praxis nicht ganz klar, wie Sie diese „sprechende Medizin“ nach Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und EBM abrechnen können. Gute Abrechnungsmöglichkeiten sind jedoch vorhanden, worauf der Virchowbund hinweist [15]. Die Leitlinie Gonarthrose gibt in ihrer qualitativ hochwertigen Ausführung genügend Spielräume – in der Praxis muss dies konkret umgesetzt werden, später dann gegebenenfalls erweitert und ergänzt durch neu gewonnene Erkenntnisse aus Wissenschaft und Anwendung. Dazu sind alle Beteiligten aufgefordert. Lassen Sie uns die Leit­linien (aktuelle sowie Update Leitlinie Gonarthrose) und die hervorragende Arbeit der Ärzte, die an diesen Leit­linien arbeiten, weiter unterstützen, voneinander lernen, Verbindungen schaffen und die Versorgungsrealität durch gute sportmedizinische Anwendungen weiterentwickeln. Unsere Mission ist es, in diesen Bereichen noch konkreter Handlungsempfehlungen geben zu können.

Literatur

[1] S2k-Leitlinie Gonarthrose (Federführender Autor: Prof. Dr. J. Stöve), Stand 18.01.2018

[2] Stöve, Ellermann, Flechtenmacher, Herbort „Leitlinie Gonarthrose – Ein Gespräch unter Experten“ sportärztezeitung 04 /18, S. 6 –15.

[3] Müller P et al. 2021 Physical Activity, Aging and Brain Health. Dtsch Z Sportmed. 2021;72: 327–334. doi:10.5960 /dzsm.2021.506

[4] S2k-Leitlinie Koxarthrose (Federführender Autor: Prof. Dr. G. Matziolis), Stand 08.07.2019

[5] McRae M, Hancock M 2017 Adults attending private physiotherapy practices seek diagnosis, pain relief, improved function, education and prevention: a survey. Journal of Physiotherapy, 63, Issue 4, October 2017, p. 250 –256

 [6] S3-Leitlinie Evidenz- und konsensbasierte Indikationskriterien zur Hüfttotalendoprothese bei Coxarthrose (Federführende Fachgesellschaft: DGOU), Stand 24.03.2021

[7] Kim L. Bennell, et al. 2021 Comparing Video-Based, Telehealth-Delivered Exercise and Weight Loss Programs With Online Education on Outcomes of Knee Osteoarthritis – A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine (2021: Doi: 10.7326 /M21-2388)

[8] Klein G et al. 2006 Efficacy and tolerance of an oral enzyme combination in painful osteoarthritis of the hip. A double-blind, randomised study comparing oral enzymes with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clin Exp Rheumatol.2006;24(1):25 – 30.

[9] Egerton T et al. 2022 Expert-Moderated Peer-to-Peer Online Support Group for People With Knee Osteoarthritis: Mixed Methods Randomized Controlled Pilot and Feasibility Study. JMIR Form Res 2022;6(1):e32627

[10] öttgen K, Hotfiel T „Alternative zu NSAR/Schmerzmittel – Einsatz und Potenziale entzündungshemmender pflanzlicher Nahrungsergänzung“ sportärztezeitung 03 /18, S.84 – 89

[11] Liu et al. 2018 Dietary supplements for treating osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2018 52(3):167–175. doi: 10.1136/bjsports-2016-097333.

[12] Lo GH, Musa SM, Driban JB, Kriska AM, McAlindon TE, Souza RB, Petersen NJ, Storti KL, Eaton CB, Hochberg MC, Jackson RD, Kwoh CK, Nevitt MC, Suarez-Almazor ME. Running does not increase symptoms or structural progression in people with knee osteoarthritis: data from the osteoarthritis initiative. Clin Rheumatol. 2018 Sep;37(9):2497–2504.

[13] Liao CD, Chen HC, Kuo YC, Tsauo JY, Huang SW, Liou TH. Effects of Muscle Strength Training on Muscle Mass Gain and Hypertrophy in Older Adults With Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Dec;72(12):1703-1718.

[14] Goh SL, Persson MSM, Stocks J, Hou Y, Welton NJ, Lin J, Hall MC, Doherty M, Zhang W. Relative Efficacy of Different Exercises for Pain, Function, Performance and Quality of Life in Knee and Hip Osteoarthritis: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Sports Med. 2019 May;49(5):743-761.

[15] So können Sie sprechende Medizin nach GOÄ und EBM abrechnen 2019. Virchowbund. https://www.virchowbund.de/praxisaerzte-blog/so-koennen-sie-sprechende-medizin-nach-goae-und-ebm-abrechnen

Fallbeispiel

In unserem Fallbeispiel (Erstliga-Spieler und Nationalspieler) kam es am 14.08.2017 nach einem Ausfallschritt, bei dem der Spieler weggerutscht war, zu einer typischen IIIa-Verletzung der Oberschenkelmuskulatur im Bereich des Biceps femoris. Sonografisch zeigte sich nur eine geringe Menge Flüssigkeit in der Muskelloge des M. biceps femoris. Zur weiteren Abklärung erfolgte die kernspintomografische Abklärung des Oberschenkels, um eine exakte Diagnose zu stellen. Hierbei zeigte sich eine typische IIIa-Verletzung nach der Klassifikation nach Müller-Wohlfahrt (MW) et al (Abb. 1). Bezüglich der kernspintomografischen Untersuchung ist anzumerken, dass bei einem sehr kurzen Untersuchungsintervall zwischen Verletzung und MRT primär häufig ein erhebliches Begleitödem der Muskulatur besteht und es von unerfahrenen Radiologen zu einer Fehlinterpretation des Verletzungsausmaßes kommen kann.  

Die Primärversorgung erfolgte entsprechend dem PECH-Schema, anschließend die Lymphdrainage sowie eine detonisierende manuelle Therapie, Tape sowie medikamentöse antiphlogistische Maßnahmen. Direkt nach der Verletzung wenden wir eine intermittierende Kompression (Bandage, Vitality Flossband 30 – 50 % Zug) neben einer leichten Kühlung – hot ice, Game ready, manuelle Lymphdrainage, Salbenverbänden (Elektrolytsalben) und gegebenenfalls Ruhigstellung und Entlastung an Unterarmgehstützen an. Die Spieler werden aufgefordert, viel zu trinken. Danach kommt die Therapie der „Entzündungsphase (zelluläre Phase)“ mit passiven Maßnahmen, d. h. Salbenverbänden, Lymphdrainage, Vitality Flossing (30 – 50% Zug), Elektrotherapie (z. B. Physiokey) und Kinesiotaping, an aktiven Maßnahmen nur leichte statische Dehnung der betroffene Muskulatur in verschiedenen Positionen (3x 30 Sek./d) Schmerz < NSR 5. Daneben Supplementierung von Vitamin C und E, BCAAs (branched chain amino acids = verzweigtkettige Aminosäuren) wie z. B. Inkosport  oder BESTFORM und Mineralien wie Zink und Magnesium sowie gegebenenfalls pflanzliche Antiphlogistika wie z. B. Traumeel und absolute Alkoholkarenz. Mittlerweile gibt es auch gute Erkenntnisse zur Wirksamkeit einer Supplementierung von Vitamin D3+K2 – siehe dazu Artikel Dr. Pöttgen zu Vitamin K2 inkl. Kombination mit D3.

In der Proliferationsphase vom 5. / 7. – 21. Tag erfolgen dann an aktiven Maßnahmen isometrische schmerzadaptierte Belastung mit Progression im Widerstand und in der Dauer, Schmerz < NSR 5  sowie cardiovaskuläres Training am Oberkörperergometer und Ausgleichtraining des Restkörpers. Passiv je nach Befund therapieren wir mit leichten Massagen, Kinesiotape, Vitality Flossing (50 % Zug), FDM. Faszienbehandlung gerätegestützt (z. B. FAZER) Vibrationsmassagen und Elektrotherapie. In der darauffolgenden Konsolidierungsphase erfolgt das aktive early loading mit dynamischen Training im gesamten Bewegungsbereich kon- und exzentrisch langsam steigernd. Passiv werden die gleichen Maßnahmen wie in der Proliferationsphase angewandt, mit 100 % Zug beim Vitality Flossing und Vibra­tionsmassagen mit Thera Gun.

Laborchemisch fanden sich bei dem Spieler sowohl vor der Saison als auch zum Verletzungszeitpunkt keine Auffälligkeiten, eine Aufstellung der Laborparameter findet sich in der Tabelle. Nur durch die zeitnahe Diagnostik kann darauf dem verantwortlichen Trainer/Physiotherapeuten die voraussichtliche Ausfallzeit und der notwendige Behandlungszeitraum genannt werden. Da in diesem Fall kein größeres Muskelhämatom vorhanden war, war eine Punktion nicht notwendig. Und da es sich nur um eine geringgradige Typ-III-Verletzung handelte, erfolgte somit auch keine sonografisch gesteuerte Injektionstherapie mit PRP oder ACP. Ebenso wurde wegen geringer Schmerzsymptomatik keine detonisierende Injektionstherapie mit Traumeel® durchgeführt. Diese Behandlung führen wir routinemäßig immer bei Typ-IIIb-Muskelverletzungen durch. Die Evidenz der PRP oder ACP-Therapie ist leider noch nicht eindeutig mit größeren wissenschaftlichen Doppelbild-Studien belegt, auch ist das Applikationsschema noch nicht standardisiert. Bei einer allgemeinen Anfrage an die Verwaltungs-BG, auch in Vorbereitung des DKOU-Kongresses 2018, wurde die Kostenübernahme der ACP-/PRP-Therapie für Muskelverletzungen durch die Verwaltungs-BG abgelehnt.

Exkurs: Ist die ACP/ PRP Behandlung bei Muskelverletzungen indiziert und wie sieht es mit weiteren Blutderivaten aus?

Hierzu liegen weltweit nur wenige randomisierte Studien vor, die zudem jeweils nur über geringe Fallzahlen verfügen. In der von Sheth et al. 2017 erschienenen Metaanalyse fließen deshalb nur insgesamt 268 Patienten ein, wobei die Studien das Level 1 und 2 hatten. Zusammenfassend berichten die Autoren, dass die in den randomisierten Studien mit PRP / ACP behandelten Sportler mit Muskelverletzungen eine Tendenz zum schnelleren return to sport bei geringere Re-Verletzungsrate nach mehreren Monaten zeigten. Experimentelle Studien zeigten eine vermehrte Myoblastenfunktion nach PRP-Gabe. Weitere randomisiert Studien mit größeren Fallzahlen sind hier zu fordern, gerade auch im Hinblick darauf, dass die Therapien dann von den Kostenträgern, insbesondere der VBG, übernommen werden. In der Praxis ist die  PRP / ACP-Therapie aus dem Alltag der meisten Bundesligaärzte, auch europaweit bei den Sportärzten, nicht mehr wegzudenken. Die PRP/ACP-Therapie wird in der Regel ab Typ III b; III c und gegebenenfalls Typ IV Muskelverletzungen (Klassifikation MW) eingesetzt, um eine bessere und schnellere biologische Regeneration zu erzielen. Die Dosierungsschema sind unterschiedlich, viel Anwender injizieren sonografisch gestützt nach ein bis drei Tagen und dann die 2. PR P/ ACP Injektion nach einer Woche (unser Vorgehen), andere Kollegen injizieren beginnend am 2. Tag nach Verletzung alle drei Tage bis zum 14. Tag. Wichtig ist, dass die Applikation isoliert und gezielt sonografisch kontrolliert mit dem ACP / PRP erfolgt und auf keinen Fall mit einem Lokalanästhetikum gemischt wird, da selbige zum Teil zytotoxische Nebenwirkungen haben und so kontraproduktiv wirken, ebenso wie Cortison. Die Erfahrungen vieler Bundesligaärzte mit dieser Therapie sind durchaus positiv, müssen aber, wie oben dargestellt, noch durch weitere Studien untermauert werden. Zu erwähnen ist, dass auch weitere Blutderivate immer größere Verbreitung und wissenschaftliche Beachtung finden (siehe hierzu: Artikel Dr. Doyscher / Dr. Bartsch: Injizierbare Blutderivate).

Zurück zum Fallbeispiel

Bei unserem Fallbeispiel erfolgte eine gut dreiwöchige Behandlungszeit, der Spieler wurde für diesen Zeitraum aus dem Training herausgenommen. In der ersten Woche wurde eine Teilbelastung durchgeführt, in der zweiten Woche dann die zunehmende schmerzadaptierte Vollbelastung mit dem oben genannten Behandlungsschema, unter besonderer Berücksich­tigung der Behandlung der gesamten myo­faszialen Bewegungsketten und der Muskulatur sowie ein Dehnungs- und Krafttrainings des Oberkörpers. Ab Beginn der dritten Woche erfolgte ein leichtes Lauftraining mit parallelen Stabilisierungs- und Dehnungsübungen in enger Absprache mit dem gesamten Betreuungsteam und dem verantwortlichen Mannschaftstrainer. Der Spieler wurde alle fünf Tage klinisch und sonografisch kontrolliert. 

Am Ende der dritten und mit Beginn der vierten Wochen war der Spieler vollkommen schmerzfrei und konnte vollständig in das Mannschaftstraining integriert werden, sodass er am Ende der vierten Woche am nächsten Wettkampfspiel teilnahm. Hierbei erlitt er nach einem erneuten Ausfallschritt, bei dem er leicht wegrutschte, ein Re-Trauma am ipsilateralen Oberschenkel und zwar nicht an dem primär verletzten Biceps femoris, sondern im Semi-­tendinosusmuskel. Die erneute kernspintomografische Abklärung zeigte erneut eine Typ-III a-Verletzung (Abb. 2), die nach dem gleichen Behandlungsschema therapiert wurde, wobei der Zeitraum aus Sicherheitsgründen auf viereinhalb Wochen ausgedehnt wurde, um nicht ein erneutes Re-Trauma der Oberschenkelmuskulatur und damit eine noch längere Ausfallzeit zu riskieren, sodass der Spieler erst ab Beginn der fünften Woche wieder voll im Wettkampfbetrieb schmerzfrei und dieses Mal auf Dauer teilnehmen konnte. 

Fazit

Muskelverletzungen stellen ein zentrales Problem im Profisport dar und führen häufig zu langen Ausfallzeiten. Trotz entsprechender Präventionsmaßnahmen und auch unter Kontrolle durch den Mannschaftsphysiotherapeuten und Athletiktrainer lassen sich diese Muskelverletzungen im Profisport nicht ausschließen. Es besteht leider trotz konsequenter Therapie und Behandlungszeitraum von gut drei Wochen bei Typ-IIIa-Verletzungen das Risiko einer Re-Verletzung. Hieraus resultieren dann längere Ausfallzeiten, wie in diesem genannten Fall von insgesamt fast neun Wochen. Gefordert werden sollten in Zukunft evidenzbasierte Studien für die PRP- /ACP-Therapie. Nicht unerwähnt bleiben sollte die hohe Bedeutung der Regeneration und des ausreichenden Schlafes für die Spitzenathleten. Es ist für das gesamte Betreuungsteam mit Trainern, Ärzten, Physiotherapeuten ein fast nicht mehr zu lösender Spagat zwischen der extrem hohen Termindichte an Wettkampfspielen, den Reisestrapazen und der Bereitstellung eines  Zeitkorridors für die ausreichende Regeneration des Körpers und damit auch Prophylaxe von Muskel-und Sehnenverletzungen. Der Zeitpunkt des Return-to-competition sollte auch nach Typ-IIIa-Verletzungen sorgfältig gewählt werden, wobei der exakte Zeitpunkt als konsentierte Entscheidung des Physiotherapieteams, des Trainers und letztendlich des Mannschaftsarztes / ärztin anhand der wiedererlangten Muskelfunktion des Spielers / der Spielerin getroffen werden soll. Es ist manchmal sinnvoller, noch eine Woche Ausfallzeit und für die Regeneration und Rehabilitation der Muskulatur einzuplanen, um nicht wie in diesem Fall dann ein Re-Trauma mit einer gut 9-wöchigen Ausfallzeit zu riskieren.

Die Gesetzeslücke zwischen angestellten und niedergelassenen Ärzten wurde jetzt geschlossen. Zwar ist das Gesetz auf den letzten Metern zu seiner geplanten Verabschiedung noch einmal verändert worden und stellt die Ärzte auf die gleiche Stufe, wie jeden anderen auch, ohne dass auch berufsrechtliche Verstöße staats­anwaltlich verfolgt werden können. Das liegt aber nicht an der Politik, sondern schlicht an der Tatsache, dass unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten aufgrund der unterschiedlichen Berufsordnungen und Rechtsnormen in den einzelnen Landesärztekammern keine bundeseinheitliche Lösung erreicht werden konnte. Außerdem bleibt festzustellen, dass bereits mindestens 90 Prozent der bisher gültigen Gesetze in den Berufsordnungen und auch im SGB V, insbesondere SGB V, § 128, die Korruption im Gesundheitswesen abgedeckt haben. Allerdings wurden diese gesetzlichen und berufsrechtlichen Bestimmungen bisher nicht in aller Schärfe und Konsequenz verfolgt. Weiterhin ist das sogenannte Offizial­delikt eingeführt worden, d.h. die Staatsanwaltschaft kann auch bei entsprechenden Anhaltspunkten von Amt wegen ein Ermittlungsverfahren einleiten und ist nicht nur ­beschränkt – wie ursprünglich geplant – auf Antragstellung durch z. B. Krankenkassen, Lan­des­ärztekammern oder der Kassenärztlichen Vereinigung tätig zu werden. Trotzdem müssen sich jetzt alle Partner im Gesundheitswesen zeitnah auf die Gesetzeslage einstellen. Das heißt, alle Institutionen, sowohl nieder­gelassene und angestellte Ärzte auf der einen Seite, aber auch Krankenhäuser und weitere Leistungsbringer im Gesundheitswesen (Sanitätshäuser, Hörgeräteakustiker, Optiker, Pharmaindustrie, Medizinproduktehandel, Physiotherapeuten und Rehazentren) müssen ihren gesamten Leistungsaustausch mit allen Partnern hinsichtlich des Antikorruptionsgesetzes auf den Prüfstand stellen. 

Schwere Straftat 

Zudem ist zu bedenken, dass bereits eine schwere Straftat (§ 300 StGB) vorliegt, wenn z. B. eine Zweier-BAG mit einem Geschäftsführer einen Vertrag abschließt, der eine Unrechtsvereinbarung beinhaltet, da es sich bei drei Personen schon um eine sogenannte „Bande“ handelt. Sollte die Kooperation über einen längeren Zeitraum (drei bis sechs Monate) laufen, ist sie bereits gewerbsmäßig und ein weiterer Bestandteil für einen schweren Fall. Wenn ein Vorteil größeren Ausmaßes besteht, das heißt höhere Geldbeträge und größere materielle Zusatzvorteile entstehen (sicherlich über 50.000 EUR, entsprechend dem Steuerstrafrecht), stellt dieses ein weiteres Kriterium für einen schweren Fall dar. Bei einem, im Sinn des Antikorruptionsgesetzes, fehlerhaften Hono­rararztvertrages könnte solch eine schwere Straftat bereits nach kurzer Zeit auftreten. Sicher ist, dass bei einer Schädigungssumme von 50.000 EUR entsprechend dem Steuerstrafrecht bereits von einem schweren Fall auszu­gehen ist. Es gibt natürlich ebenso die Möglichkeit, dass auch geringere Beträge von 10.000 EUR oder 20.000 EUR bereits als schwerer Fall gewertet werden, da es keine Bagatellgrenze gibt. Solche Summen sind bei länger laufenden Honorararztverträgen mit hohen stationären Ausgaben schnell erreicht und könnten bei strafrechtlichen Anhaltspunkten zu einem Ermittlungsverfahren führen.

Die Grenzen zwischen Kooperation und Korruption werden enger und sind zum Teil schwer abgrenzbar. Nicht nur Bestechung und Bestechlichkeit sind strafbar, sondern bereits die Vorteils­gewährung und Vorteilsannahme. Das bedeutet alle Geldzahlungen bei Berater­­verträgen, Rentenverträgen, klinischen Prüfungen, Anwendungsbeobachtungen, Finanzierung von Personalstellen, Spenden, Sponsoring, Zu­weisung gegen Entgelt, Einladungen zu Kongressen und Tagungen sowie Essenseinladungen, Geschenke oder sogar die Annahme von Ehrenämtern als Gegenleistung sind hinsichtlich ihrer Sozialadäquanz, also ob die Vergütung angemessen, nach­vollziehbar und geschäftsüblich ist, zu prüfen. Diese Formulierungen sind sehr weich und werden dazu führen, dass viele Probleme bei der Abgrenzung eines angemessenen Honorars entstehen werden. Es ist zu befürchten, dass diese Abgrenzungen zum Teil erst in Ermittlungsverfahren geklärt werden. Hierdurch entsteht aber für die Verdächtigen ein erheblicher Rufschaden, gerade wenn noch ein öffentliches Ermittlungsverfahren unter Einschaltung der Medien stattfindet.

Schnittstellenprobleme

Welche Schnittstellenprobleme zwischen den Leistungserbringern sollten beim neuen Antikorruptionsgesetz genau angeschaut werden? Kritische Kooperatio­nen im Gesundheitswesen sind z. B. für die niedergelassenen Ärzte Teilberufsaus­übungsgemeinschaften zwischen Ärzten und methodischen Fächern, wie Radio­logen, Pathologen und Labormedizinern sowie Apparatege­mein­schaften. Hier müssen die Leistungsinhalte pro Partner exakt definiert und mit GOÄ-Legenden besetzt werden, ohne Zahlung von Pauschalen. Auch die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und sonstigen Leistungsanbietern im Gesundheits­system, wie HNO-Arzt und Hörgeräte­akustiker oder Orthopäden/Unfallchirurgen und Sanitäts­häusern sowie gesellschaftsrechtliche Beteiligungen von Ärzten im Gesundheitswesen an Sanitätshäusern, Labor-­GmbH, Kranken­gym­nastik­praxen, Rehazentren etc., sind sehr kritisch nach dem neuen Antikorruptionsgesetz zu bewerten. Immer wenn einer der Partner einen maßgeblichen Einfluss auf die Patientenströme mit einem wirtschaftlichen Zusatzvorteil hat, greift das Antikorruptionsgesetz. 

Auch muss der gesamte ambulante und stationäre Grenzbereich zwischen den Praxen und Krankenhäusern mit ASV, MVZʼs und integrierten Versorgungsmodellen, Belegarztstatus, Praxiskliniken, Ermächtigungen, DMP’s, Spezialambulanzen, Notfallambulanzen, vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115 e, SGB V sowie integrierte Versorgungsprojekte nach den oben genannten Kriterien auf den Prüfstand gestellt werden. Ein weiterer Aspekt ist die Zusammenarbeit von Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten im Sinne eines Honorararztvertrages zur Erbringung von stationären Leistungen oder für Nutzungsverträge beim ambulanten Operieren in Krankenhäusern. Es ist zu klären, welche Honorierung angemessen, nachvollziehbar und geschäftsüblich ist. Hier wird sich zeigen, welcher prozen­tuale DRG-Anteil diesen Aspekt korrekt abbildet oder ob gegebenenfalls die InEK-Kalkulation aus dem opera­tiven und stationären Anteil bei entsprechender Leistungserbringung als Bewertung für die ärztliche Leistung im Honorararztvertrag zugrunde gelegt wird. Zweifelsohne ist das Fernbleiben der Praxis mit einem Selbstständigenaufschlag bei gleichzeitig überregionalem Ruf mit erhöhtem Renommee des ­Honorararztes mit in die Bewertung einzubeziehen. 

Wann hört Kooperation auf – wann fängt Korruption an?

Vorteil muss eine zusätzliche Gegenleistung für unlautere oder berufsrechtliche Bevor­zugung sein. Nicht ausreichend ist das bloße Wohlwollen. Die Gewährung von Vorteilen, die ihren Grund ausschließlich in der Behandlung des Patienten und ihrer Leistung finden, kann den Tatbestand nicht erfüllen. Die Grenzen sind hier aber unklar, es gibt viele weitere Schnittstellenproblematiken. Wichtig ist, dass alle beteiligten Partner am Gesundheitssystem ihren Leistungsaustausch hinsichtlich ihrer Kooperationsmodelle prüfen, dass keine Kopplungsgeschäfte hierbei vorhanden sind und keine Patientenströme zur maßgeblichen Vorteilsgewährung gelenkt werden. Gege­benenfalls sollte eine Statusfeststellung und Überprüfung durch die Rechtsabteilung der Landesärztekammer und durch strafrechtliche Kanzleien erfolgen.

Fazit

Es bleibt zu hoffen, dass die Staatsanwaltschaften, insbesondere die Schwerpunktstaatsanwaltschaften, das richtige Augenmaß für die strafrechtlich relevanten Sachverhalte finden und dass viele Dinge nicht erst im Ermittlungsverfahren geklärt werden. Insgesamt besteht eine große Verunsicherung. Ebenso bleibt zu hoffen, dass möglichst schnell, auch durch Absprachen der zuständigen Gremien und den Rechtsvertretern, ausgelotet ist, was eine sozialadäquate angemessene und nachvollziehbare Vergütung für die einzelnen Leistungskomplexe darstellt. Weiterhin wird sich zeigen, inwieweit Schwerpunktstaatsanwaltschaften sich die Veröffentlichungen des FSA für Zuwendungen der Industrie für Studien­anwendungen und Vortragshonorare betrachten und die Angemessenheit dieser Vergütungen bewerten.

Veröffentlicht 09.01.2022

Nach einem Sprungwurf, bei dem Malte Matthias Schröder noch leicht von einem Gegenspieler touchiert wurde, kam er falsch auf und sein Knie knickte in typischer Innenrotations-­/X-Beinposition um. Er verspürte einen starken Schmerz und ein Knacken im Kniegelenk, das Knie schwoll sofort an. Als erfahrener Sportler wusste er gleich, dass es sich um eine schwere Verletzung handeln musste. Es erfolgte die sofortige Kompressionsbehandlung, Kühlung, Ruhigstellung und Lymphdrainagenbehandlung. Bereits die kurz nach dem Unfall durchgeführte klinische Untersuchung zeigte einen zweifach positiven Lachmanntest ohne Anschlag mit positivem Pivot-Shift-Phänomen und eine endgradige Bewegungseinschränkung des linken Kniegelenkes. Zudem zeigten sich die Innenmeniskuszeichen positiv.  

Operative Versorgung

Die durchgeführte Kernspintomografie bestätigte die Verdachtsdiagnose einer kompletten vorderen Kreuzbandruptur mit konsekutivem Bone bruise im lateralen Kniegelenkskompartiment und eines kleinen Innenmeniskushinterhorneinrisses. Da das verunfallte Kniegelenk durch den sofortigen Kompressionsverband (abschwellende Maßnahmen) keine höhergradige Ergussbildung und starke Kapselschwellung entwickelte, erfolgte die zeitnahe operative Versorgung knapp in der 48-­Stundengrenze. Intraoperativ zeigte sich die Diagnose einer kompletten vorderen Kreuzbandruptur und eines Innen­meniskushinterhornlappenrisses. Als Trans­plantatwahl wurde die Semiten­di­no­sussehne als Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes routinemäßig gewählt sowie eine Innenmeniskushinterhornglättung vorgenommen. 

Operationstechnisch wird routinemäßig die Semitendinosussehne in der Einzelbündeltechnik von uns gewählt, da letztendlich die Zweibündeltechnik keine signi­fikanten Unterschiede im Ergebnis der vorderen Kreuzbandersatzplastiken mit der Semitendinosussehne statistisch zeigte [3]. Die Zweibündeltechnik ist operativtechnisch wesentlich anspruchsvoller und häufig resultieren relativ große zum Teil auch dann konflurierende Bohrkanäle mit entsprechendem knöchernen Substanzverlust, die gerade bei Revisionsoperationen häufig eine autologe Becken­knochentransplantation erforderlich machen.

Physikalische Therapie

Während des kurzstationären Aufenthaltes erfolgt sofort postoperativ die physikalische Therapie mit symmetrischen Anspannungsübungen, motorischen Bewegungsübungen, Lymphdrainagen, Physiotherapie sowie komplexer elektrischer Neurostimulation. Die Übungen werden je nach Schwellungszustand des Gelenkes und persönlicher Schmerz­-
empfindung gesteigert. In der 5. postoperativen Woche erfolgte dann, bei völlig reizlosem Kniegelenk, die erweitere ambulante Physiotherapie (EAP) mit voller Belastung. Dieser intensiven physikalischen Maßnahmen entwickelte sich doch eine mäßige Oberschenkelmuskelschwäche nach der Operation, wie man sie leider üblicherweise sieht. Die EAP-Maßnahmen wurden in Kassel im RehaMed durchgeführt sowie im Reha­­Zentrum Donau­stauf bei Klaus Eder. 

Aufbau der Muskulatur

Nach Steigerung der EAP-Maßnahmen stellte sich nach ca. zweieinhalb Monaten ein Patellaspitzensyndrom ein, welches konservativ, u.a. mit Stoßwellentherapie behandelt wurde und nach vier Wochen komplett ausheilte, so dass dann wieder eine Intensivierung der Koor­dinationsübungen mit Aufschulung der Oberschenkelmuskulatur und der Rumpf­muskulatur, Dehnungen sowie zunehmende Koordinations­übungen mit Einbeinsprüngen und Einsatz des Therapiekreisels und intensivem Krafttraining durchgeführt wurde und es zu einem gezielten Aufbau der Oberschenkelmuskulatur und Ver­­­­besserung der Koordination kam. 

Es wurde sehr auf das Verhalten bei ­V­algus-/­Varusstressmomenten geachtet, zudem wurde die Sprungzahl und –zeit beim Square-Hop-Test und beim Landing Error Scoring System beobachtet. Diese Tests gehen allerdings erst zu einem späteren Verlauf der Rehabilitation, da sie in sich auch ein Verletzungsrisiko bürgen. Laut Patrick Luig et al [4] sind Einbeinsprungtests auch in Sprungweite und Sprunghöhe sowie das Standing-jump-Tests und Coutermovement JumpTest und One leg Countermovement Jump Test statistisch nicht signifikant als funktionelle Screeningtests die Überprüfung nach vorderen Kreuzbandersatzplastiken. 

Malte Schröder begann nach acht Wochen ein zusätzliches intensives Lauftraining. Die Belastungserprobung im Training erfolgte nach viereinhalb Monaten. Dieses zunächst eingeschränkte Handballtraining wurde dann zunehmend in den nächsten sechs Wochen mit Gegnerkontakt unter Vollbelastung gesteigert. Bei den fortlaufenden klinischen Untersuchungen zeigte sich das Kniegelenk absolut bandstabil. Letztendlich trat die vollständige Sportfähigkeit und damit Arbeitsfähigkeit aber erst nach 7 1/2 Monaten zum 01.04.2016 ein. Damit liegt der Spieler jedoch absolut im Durchschnitt der Fußball- und Handballprofis. Nur ein Drittel der Handball- und Fußballprofis sind nach sechs Monaten vollständig sport- und wettkampffähig, während ein knappes weiteres Drittel erst nach acht Monaten voll sport- und wettkampffähig ist. Weitere 10 % sind nach zehn Monaten wettkampffähig und die restlichen ca. 20 % nach einem Jahr [4]. Malte Schröder spielte ohne Einschränkung im vollen Wettkampfbetrieb in der 1. Bundesliga wieder Handball und hat gerade zum Saisonende noch wichtige Akzente in der MT-Bundesliga-­Handballmannschaft setzen können.

Literatur

[1] Bruckner et al (P.U. Bruckner, K.-H. Waibel, A. Huber, A, Stolz, E.-O-Münch, W. Maier, J. Mayer, Arthroskopie 2016 29:5-12, DOI 10.1007/s00142-015-0061-Y, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016)

[2] Bruckner und Zantop (Literatur:1. Bruckner PU (2011) Evidence-based vs. Eminence-based Medicine in der Orthopädie. Arthroskopie 24:189-193; 2. Petersen W, Zantop T (2013) Return to Play following ACL reconstructions: surveyamnong experienced arthoskopic surgeons (AGA instructors.) Arch Orthop Trauma Surg 133:969-977)

[3] Dhawan, Gallo und Lynch –Anatomic Tunnel Placement in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction JAAOS 7/2016, Vol 24, No7

[4] Luig, Patrick (2015): Verletzungen im deutschen Profihandball der Männer – Epidemiologische Aspekte von Wettkampfverletzungen bei Erst- und Zweitligaspielern (2010 – 2013) unter Berücksichtigung systematischer Videoanalyse. Dissertation. Ruhr-Universität Bochum: Bochum.

[5] Romain Seil, Christian Nührenbörger, Alexis Lion, Torsten Gerich, Alexander Hoffmann, Dietrich Pape: Knieverletzungen im Handball – Sports Orthopaedics and Traumatology, Volume 32, Issue 2 – 16, S. 154 – 164

[6]* Waldén M et al, (ACL injuries in men’s professional football: a 15-year prospective Study on time trends and return to play rates reveals only 65% of players still play at the top level 3 years after ACL-Rupture. Br J Sports Med 2016, online 31.März; doi 10.1136/bjsports-2015-095952)

[7] Wolf Petersen, Amelie Stöhr, Andree Ellermann, Andreea Achtnich, Peter E. Müller, Thomas Stoffels, Thomas Patt, Jürgen Höher, Mirco Herbort, Ralf Akoto, Tobias Jung, Christian Zantop, Thore Zantop, Raymond Best –Wiederkehr zum Sport nach VKB-Rekonstruktion Deutscher Ärzte-Verlag/OUP/2016; 5(3)

Bei den vorderen Kreuzbandverletzungen handelt es sich um eine sehr häufige Verletzung [5]. In deutschsprachigen Ländern werden ca. 60.000 Kreuzbandersatzplastiken des vorderen Kreuzbandes operativ durchgeführt. Dies entspricht einer Inzidenz von einer Kreuzband­ruptur pro 1000 Einwohner. Frauen haben 2 – 5 Mal häufigere Verletzungen des vorderen Kreuzbandes laut dem skandinavischen VKB-­Register. Nur 30 % aller VKB-Ersatzplastiken treten isoliert auf [5]. Prinzipiell gelten die gleichen medizinischen Versor­gungs­­­leitlinien [5] für die operative vordere Kreuzbandchirurgie. Während es für den Spitzensportler mit seinem hohen Leistungsanspruch in der Regel eine absolute Operationsindikation gibt, wenn er den Sport auf diesem hohen Niveau weiter durchführen möchte, muss für den normalen Patienten die Indikationsstellung in Abhängigkeit von Alter, sportlichem Anspruchsniveau, Begleitverletzungen und persönlichen Lebensumstände gestellt werden. Weiterhin müssen die Begleitverletzungen exakt mit in die Indikationsstellung einbezogen werden. 

Entscheidend für die Indikationsstellung ist aber auch das biologische Alter der Patienten. So gibt es durchaus 60-jährige Patienten mit völlig intakten Kniegelenken, sportlich sehr aktiv, auch mit Kontaktsportarten, die eine stabile Versorgung ihrer Bandverletzung vornehmen lassen möchten. Hier hat sich gegenüber früher doch eine deutliche Indikationsverschiebung eingestellt. Der Operationszeit­punkt muss kritisch gewählt werden. Entweder wird eine Frühversorgung bei geringem Schwellungszustand ohne höhergradige Begleitverletzungen gewählt oder z. B. bei begleitenden Seitenbandverletzungen, starkem Schwellungszustand und Bewegungseinschränkung eine postprimäre Versorgung nach sechs Wochen bei ausreichender Beweglichkeit und Abschwellung des Gelenkes vorgenommen, um das Arthrofibrose-Risiko zu reduzieren. 

Operativ-technisches Vorgehen

Das rein operativ-technische Vorgehen ist bei allen Patienten gleich. Neben der beim kompletten Kreuzbandriss meistens vorgenommenen Ersatzplastik mit der Semitendinosussehne, werden auch in selteneren Fällen die Quadri­cepssehne und die Patellarsehne als Sehnen­ersatzmaterial verwendet. Begleitende Meniscusläsionen werden nach Möglichkeit rekon­­s­truktiv versorgt oder bei instabilen Lappenrissen sparsam teilreseziert. Ko-inzidente Innen­bandrupturen werden in der Regel konservativ behandelt. Nur bei hochgradigen Seiten­band­-instabilitäten mit knöchernen Ausrissen im lateralen Seitenbandapparat sollte eine gleichzeitige zeitnahe operative Versorgung der Seitenbandstrukturen erfolgen. 

Bei Profisportlern wird natürlich noch stärker versucht, eine möglichst zeitnahe Versorgung der Kreuzbandverletzungen anzustreben, um somit die Ausfallzeiten möglichst gering zu halten. Gerade auch im Hinblick auf die finanziellen Auswirkungen für die Spieler selbst, aber auch für die Fußball- und Handballvereine ­sowie Basketball, Eishockey-Vereine. Wenn das Kniegelenk sehr stark geschwollen ist und eine erhebliche Bewegungseinschränkung sowie eine sofortige Versorgung innerhalb von ca. 48 Stunden nicht möglich ist, wird eine postprimäre Versorgung erst erfolgen, wenn das Gelenk ausreichend abgeschwollen ist, ­relativ schmerzfrei ist und ein Bewegungs­umfang von mindestens Streckung/Beugung 0/0/110° aufweist, um das Arthrofibrose-Ri­siko damit zu senken. Dieses Vorgehen zeigt die klinische Erfahrung, evidenz-basierte Studien fehlen bei diesem Thema leider. Es gelten aber die gleichen operativen Versorgungsstand­ards, sowohl bei dem „normalen Patienten“, als auch bei den Profisportlern. 

Reha

In der Rehabilitation werden bei Spitzensportlern deutlich höhere, in der Regel tägliche intensive Nachbehandlungskonzepte umgesetzt.Insbesondere wenn die operierten Gelenke abgeschwollen sind, beginnt eine spezielle koordinative und muskuläre Aufschulung, begleitend mit Lymphdrainagen und Elektrotherapie. Um das extrem hohe Beanspruchungs­niveau muss nach Möglichkeit eine vollständige Rehabilitation der Muskulatur auf dem vorherigen präoperativen Niveau möglichst erreicht werden. Hier haben die Berufsleistungssportler, aber auch die Patienten, die durch Arbeitsunfälle eine vordere Kreuzbandläsion erfahren haben gegenüber dem Breitensportler und „normalen Patienten“ gewisse Vorteile in der rehabilitativen Versorgung, da bei ihnen die sogenannten EAP-Maßnahmen – einer Erweiterung der Physiotherapie seitens der Berufsgenossenschaften oder auch durch die privaten Krankenkasse – einen höheren Umfang an physiotherapeutischen und balneo-physikalischen Maßnahmen verordnet werden können und höhere finanzielle Ressourcen seitens der Berufsgenossenschaften zur Verfügung gestellt werden. Nichts desto trotz werden auch bei normalen Patienten nach Kreuzbandverletzungen in hohem Umfang krankengymnastische Übungsbehandlungen und ab der 6. Woche sogenannte D1-Rezepte mit einem hohen rehabilitativen Aufwand verordnet. Bei vielen kassen­ärztlichen Vereinigungen ist auch die Budgetie­rung bei vorderen Kreuzbandverletzung für die Krankengymnastik-­Behandlung für die ersten 6 Monate aus dem gedeckelten Budget herausgenommen worden, so dass Patienten suffizient nachbehandelt werden können. Allen Operateuren ist bekannt, dass nur eine suffiziente Nachbehandlung das gute operative Ergebnis sichert. 

Return to

Die sogenannten return-to-sport-Zeiten liegen bei Profisportlern (im Handball-, Fußball- und Basketballbereich) bei mindestens sechs Monaten, d.h. ca. ein Drittel der Patienten erreichen nach sechs Monaten das Wettkampfniveau, während weitere 30 % erst nach acht Monaten ihr altes Wettkampfniveau erreichen. Das weitere Drittel erreicht erst nach einem Jahr ihr altes Wettkampfniveau, dies hängt jedoch sehr von den Begleitverletzungen ab. Einige Sportler können nicht mehr an ihr altes Wettkampfniveau anknüpfen oder erleiden bereits in der frühen Wettkampfphase eine erneute Kreuzbandverletzung. Der Profisportler ist dann wieder arbeitsfähig im Sinne der Definition der Berufsgenossenschaft, wenn er wieder voll wettkampffähig und am Training ohne Einschränkung komplett teilnehmen kann.

Die Diskussion zur Wiederkehr zum Sport – Return to Sport oder auch zum Wettkampfsport – Return to Play nimmt zurzeit einen breiten Raum in der wissenschaftlichen Diskussion ein. So stellt die DKG-Expertengruppe (Ligament expert Group Petersen et al [7]) fest, dass die Re-Ruptur-Rate nach einer VKB-Ersatzplastik zwischen 0 und 19 % für die operierte Seite. Als Ursache für die traumatische Re-­Ruptur werden vor allem verbliebene neuro-­muskuläre Defizite angesehen aber in einigen Fällen sind auch operativ-technische Ursachen mit suboptimaler Implantatlage oder Implantatversagen zu erwähnen. Letztendlich dauert der Umbau des Tarnsplantates laut Tierstudie bis zu 2 Jahren. Der Umbau des Transplantates dauert laut Tierstudie bis zu 2 Jahren.

Bei der schwedischen Arbeitsgruppe von Waldén et al [6], in der von 2001 bis 2015 78 Profis der höchsten Fußball-­Ligen begleitet wurden, stellten die Autoren 157 Verletzungen des vorderen Kreuzbandes fest mit 140 kompletten  Rupturen und 17 Teilrupturen. Die Verletzungsgefahr während des Spiels war 20 x so hoch, wie das Risiko im Training. Die entscheidende Aussage ist aber, dass 3 Jahre nach der Verletzung noch 85,8 % der Spieler Fußball spielten, aber nur 65 % erreichten das gleiche Spielerniveau wie vor der Verletzung. 

Auch Bruckner und Zantop [2] stellen bei dem Thema Return to Sports fest, dass der subjektive und objektive Status des Patienten für die Beurteilung seiner Sportfähigkeit nicht ausreichend ist. Neben der Reizfreiheit des Gelenkes ­sowie der umliegenden Strukturen, der freien Beweglichkeit sowie der Kapselbandstabilität und Auftrainieren der Oberschenkelmuskulatur sollen funktio­nelle Testverfahren in den nächsten Jahren zunehmend Einzug in den klinischen Alltag finden, da es für viele Return-­to-Sport-Testungen noch keine ausreichend hohe Evidenz gemäß den wissenschaftlichen Kriterien gibt.

Bezogen auf den Handballsport führen R. Seil et al [5] an, dass im Handballsport durch die typischerweise schnellen Richtungswechsel, und nach der Landung auch durch Sprungwurf ein sehr hohes Risiko für vordere Kreuzband­verletzungen entstehen, entsprechende Präventionsmaßnahmen wesentliche Bestandteile des Trainings darstellen. Sie weisen besonders auf die notwendige Sekundärpräven­tion nach einer VKB-Ersatzplastik zu. Wie auch die DKG-­Ligament-Expertengruppe (Petersen et al [7]) anführt, variieren die Re-Ruptur-­Raten des vorderen Kreuzbandes zwischen 0 und 19 % für die operierte Seite, aber es besteht auch eine Prävalenz für eine Ruptur der unverletzten Gegenseite zwischen 7 und 24 %. So besteht für die Spieler eine erneute Gesamtverletzungsrate bei Sportlern von insgesamt 22 %, bezogen sowohl auf das operierte, als auch das nicht operierte Kniegelenk.

Bei den sog. Normalbürgern hängt es sehr davon ab, welche beruflichen Anforderungen die Patienten haben. So können natürlich Büroangestellte ihre Tätigkeit relativ früh nach zwei bis drei Wochen zum Teil mit einer Wiedereingliederung stundenweise, aber auch schon frühzeitig wieder vollschichtig arbeiten, während andere Berufsgruppen wie z. B. Dachdecker oder auch Polizisten mit Einsätzen, die wie Leistungs- oder Berufssportler behandelt werden müssen und erst nach sechs Monaten ihre volle berufliche dienst­liche Einsatzfähigkeit erlangen. Auch gilt natürlich für Breitensportler die Maßgabe, dass sie mindestens sechs Monate warten sollten, um wieder wettkampfmäßig in ihren Sport einzutreten. Wenn die muskulären ­und koordinativen Voraussetzungen noch nicht gegeben sind, sollten sie auf jeden Fall eine längere zeit abwarten, bevor sie ihren Sport bzw. Leistungssport wieder aufnehmen, um eine Re-Verletzung nicht zu riskieren. 

Fazit

Für die Profisportler ist festzustellen, dass evidenzbasierte funktionelle Tests unter Berücksichtigung der sportart­spe­zifischen Belastungen für den Return to Play/Competition weiter entwickelt werden um eine erneute Verletzung nach Möglichkeit zu verhindern. Diese Tests sollten dann in praxisnaher einfacher Form auch für den Breitensportler zur Verfügung gestellt werden. Diese Tests sollten praxisnah auch für den Breiten­sportler zur Verfügung gestellt werden.

Literatur

[1] Bruckner et al (P.U. Bruckner, K.-H. Waibel, A. Huber, A, Stolz, E.-O-Münch, W. Maier, J. Mayer, Arthroskopie 2016 29:5-12, DOI 10.1007/s00142-015-0061-Y, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016)

[2] Bruckner und Zantop (Literatur:1. Bruckner PU (2011) Evidence-based vs. Eminence-based Medicine in der Orthopädie. Arthroskopie 24:189-193; 2. Petersen W, Zantop T (2013) Return to Play following ACL reconstructions: surveyamnong experienced arthoskopic surgeons (AGA instructors.) Arch Orthop Trauma Surg 133:969-977)

[3] Dhawan, Gallo und Lynch –Anatomic Tunnel Placement in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction JAAOS 7/2016, Vol 24, No7

[4] Luig, Patrick (2015): Verletzungen im deutschen Profihandball der Männer – Epidemiologische Aspekte von Wettkampfverletzungen bei Erst- und Zweitligaspielern (2010 – 2013) unter Berücksichtigung systematischer Videoanalyse. Dissertation. Ruhr-Universität Bochum: Bochum.

[5] Romain Seil, Christian Nührenbörger, Alexis Lion, Torsten Gerich, Alexander Hoffmann, Dietrich Pape: Knieverletzungen im Handball – Sports Orthopaedics and Traumatology, Volume 32, Issue 2 – 16, S. 154 – 164

[6]* Waldén M et al, (ACL injuries in men’s professional football: a 15-year prospective Study on time trends and return to play rates reveals only 65% of players still play at the top level 3 years after ACL-Rupture. Br J Sports Med 2016, online 31.März; doi 10.1136/bjsports-2015-095952)

[7] Wolf Petersen, Amelie Stöhr, Andree Ellermann, Andreea Achtnich, Peter E. Müller, Thomas Stoffels, Thomas Patt, Jürgen Höher, Mirco Herbort, Ralf Akoto, Tobias Jung, Christian Zantop, Thore Zantop, Raymond Best –Wiederkehr zum Sport nach VKB-Rekonstruktion Deutscher Ärzte-Verlag/OUP/2016; 5(3)

Durch die in interaktiven Sportarten gestiegene Dynamik sowie die hohe Wettkampfdichte, ­haben die Athleten nur begrenzt Möglichkeiten, sich zu erholen. Die Regenerationsphasen müssen bestmöglich gestaltet werden, um das Zeitfenster zur wiederholten optimalen Leistungsfähigkeit zu minimieren. Neben der körperlichen Erholung und Optimierung der notwendigen Reisetätigkeit gehört die Ernährung zu den wichtigsten Einflussfaktoren der Regenerationsfähigkeit. Sie ist der Energieträger für alle strukturellen und energetischen Prozesse, die das Nerven- und Hormonsystem beeinflusst [1]. Hierbei muss sich das Ernährungsregime für das Optimum vom Adaptions­potenzial am tatsächlichen Bedarf der Athleten orientieren: 

• Alter
• Geschlecht
• Gesundheitszustand
• Trainingszustand 
• Intensität und Umfang der Belastungen. 

Eine insuffiziente Nährstoffversorgung verlängert die Regenerationszeit maßgeblich und beeinträchtigt die Spielerverfügbarkeit, wohin­gegen eine zielgerichtete Versorgung ein bislang kaum genutztes Potenzial der Leistungsoptimierung darstellt. 

Proteine im Regenerationsverlauf

Eine gezielte Aufnahme von Proteinen und verzweigtkettigen Aminosäuren verkürzt die Reparaturmechanismen in der Muskelzelle sowie den Muskelaufbau und die Immunfunktion der Athleten [2]. Die Muskelproteinsynthese (MPS) als Neubildung von Aminosäuren zu funktionellen kontraktilen myofibrillären Proteinen ist hierbei eine Schlüsselkomponente. Abhängig von der Proteinquelle, der Dosis pro Mahlzeit, der zeitlichen Proteinaufnahme in Abhängigkeit der Belastungsstruktur sowie der parallelen Aufnahme weiterer Nährstoffe wird die Reaktion der MPS mitgestaltet. Leucinreiche und schnell verdauliche Proteinquellen (Molkeprotein) rufen eine stärkere Stimulation von MPS sowie eine höhere Proteinbiosynthese während der Erholung hervor, verglichen mit langsam verdaulichen Proteinquellen (Sojaeiweiß, Kasein) mit niedriger Leucinzusammensetzung. Nach moderaten und intensiven Belastungen wird demnach eine schnell verdauliche Proteindosis (moderat: 0,25 g / kg; intensiv: 0,4 g / kg Körpergewicht) zur Maximierung der MPS empfohlen. Ein Anteil von 10g essentieller Aminosäuren pro Mahlzeit unterstützt die Proteinbiosynthese und die damit einhergehenden Regene­rationsmechanismen zusätzlich. Dies wirkt sich positiv auf die Leistungs­fähigkeit sowie Belastbarkeit des Athleten aus. Unabhängig von der Trainingsbelastung wird empfohlen, 1,5 g – 2 g Molkeeiweiß pro kg Körpergewicht am Tag zu verzehren. Die Proteindosis ist gleichmäßig über vier bis fünf Mahlzeiten, alternativ mit Hilfe eines Proteinshakes, zu verteilen. Für eine positive Nettobilanz über Nacht erfolgt die letzte Proteinzufuhr spätestens eine Stunde vor dem Schlafen [3].

Kohlenhydrate im Regenerationsverlauf

Neben der Aufnahme von Proteinen ist die Nährstoffversorgung mit Kohlenhydraten für die Regenerationsfähigkeit ebenfalls von besonderer Bedeutung, obgleich eine Aufnahme weiterer kohlenhydratreicher Nährstoffe keinen Vorteil hinsichtlich der MPS zeigt, sofern die empfohlene Proteindosis aufgenommen wird. Um Müdigkeitserscheinungen und damit einhergehend Verletzungen durch Überlastungssymptome insbesondere bei wiederkehrenden intensiven Belastungen zu vermeiden, wird eine circadiane Kohlenhydrataufnahme von 5 – 7 g/kg Körpergewicht empfohlen [3, 4]. Eine vollständige Auffüllung der Glykogensspeicher, trotz einer Kohlenhydrat- und Proteinreichen Ernährung, kann in diesem Zusammenhang bis zu 72 Stunden betragen. Demnach empfiehlt sich eine Zufuhr – mit dem primären Ziel erschöpfte Muskel- und Leberglykogenspeicher wiederherzustellen – innerhalb der ersten Stunden nach der Belastung von 1,0 – 1,2 g/kg/h [5]. Hierfür sind eine Vielzahl von Kohlenhydratquellen (Lebensmittel, Flüssigkeiten) wirksam. Die Auswahl von Kohlenhydraten wird durch die Präferenz des Athleten (Geschmack, Praktikabilität und Verfügbarkeit) bestimmt, wobei ein mittlerer bis hoher glykämische Index umsichtig ist, da die Glykogenspeicherung teilweise durch eine schnelle Glukoseversorgung und Insulinreaktion reguliert wird. Nach verstärkter Glykogendeplation (z. B. intensive Belastungen) kann Saccharose in der Leber gegenüber Glucose bevorzugt sein. Zusätzlich kann eine Zugabe von Proteinen (0,3 – 0,4 g/kg/h) zur Maximierung der Glykogenresynthese beitragen [6]. Für moderate Trainingsbelastungen von weniger als einer Stunde und einer Regenerationszeit von über acht Stunden muss keine Zufuhr von Kohlenhydraten fokussiert werden. Eine regelmäßige und über den Tag verteilte Nährstoffaufnahme ist ausreichend, um die Erholungsanforderungen des Athleten zu erfüllen [5].

Ernährungsempfehlung im Tagesverlauf

Neben den aufgeführten Ernährungsempfehlungen für Mannschaftssportler ist ein dynamischer, periodisierter und personalisierter Ansatz für die Verfügbarkeit sowie eine Reihe weiterer Faktoren von eminenter Bedeutung, um eine kurzfristige Erholung und eine längerfristige Anpassung sicherzustellen. Die aufgeführten Inhalte sind als grundlegende Nährstoffempfehlung für leistungssportorientierte Mannschaftssportler mit einem intermittierendem Belastungsprofil anzusehen und bilden kein vollumfängliches Ernährungsregime ab: 

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass durch das dargestellte Ernährungsregime ein verbessertes Regenerationsmanagement mit optimierter Leistungsfähigkeit und verbesserter Einsatzfähigkeit bei Hochleistungssportlern erzielt werden kann.

Bioelektrische Impendanzanalyse (BIA) als diagnostisches Tool 

Im Rahmen des Regenerationsmanagments ist eine bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) hilfreich, das Trainings- und Ernährungsprogramm von Athleten zu optimieren und auf Basis von Proteinen und Kohlenhydraten die Nährstoffversorgung zu kontrollieren. Eine BIA ist eine klinisch nicht invasive Methode zur Bestimmung der Körperzusammensetzung und bietet Möglichkeiten zur Bestimmung der Muskelmasse, des Wasserhaushalts und indirekt des Körperfettanteils. Über die Körperzellmasse (BCM), die sich aus stoffwechselaktiven Zellen (Organe- und Skelettmuskulatur, Zellen des Blut-, Drüsen- und Nervensystems) zusammensetzt, ist eine genaue Bestimmung des Energieverbrauchs (Grundumsatz) sowie eine Beurteilung des Ernährungszustandes möglich. Eine Veränderung der BCM ist auf eine Adaption der Skeletmuskelmasse sowie eine Anpassung des Glykogenspeichers zurückzuführen [7]. In diesem Zusammenhang zeigt sich nach intensiven Trainingsreizen mit einem hohen Kohlenhydratverbrauch eine niedrige BCM, die sich angesichts des Trainingszustandes und einer Zufuhr von Kohlenhydraten wieder normalisiert. Für die Interpretation des Wasserhaushalts im Körper ist neben dem Gesamtkörperwasser im Speziellen die Wasserverteilung von Interesse. Das Intrazellulärwasser (ICW) ist die Flüssigkeit in der Körperzellmasse. Demgegenüber wird das Extrazellulärwasser (ECW) als interstitielle Flüssigkeit oder Gewebsflüssigkeit verstanden. Im sportlichen Kontext ist das ECW durch die ausgeprägte BCM häufig etwas geringer. Eine Erhöhung des ECW kann hingegen auf eine insuffiziente Proteinversorgung des Athleten hinweisen.

Literatur

[1] Schnabel, G., Harre, D., Krug, J., Kaeubler, W.D., Barth, B. (2011). Trainingslehre – Trainingswissenschaft: Leistung, Training, Wettkampf. 2. Aufl. Aachen: Meyer & Meyer; 2011.

[2] Heaton, L.E., Davis, J.K., Rawson, E.S., Nuccio, R.P., itard, O.C., Stein, K.W., Baar, K., Carter, J.M., Baker, L.B. (2017). Selected In-Season Nutritional Strategies to Enhance Recovery for Team Sport Athletes: A Practical Overview. Sports Med, 47 (11), 2201-2218.

[3] Pöttgen, K. (2019) Ernährung als Therapieform: Essenzieller Bestandteil einer konservativen Therapie. Sportärztezeitung, 5 (4), 92–95.

[4] Burke, L.M., Hawley, J.A., Wong, S.H.S., Jeukendrup, A.E. (2011) Carbohydrates for training and competition. Journal of Sports Sciences, 29, 17-27.

[5] Williams, C., Rollo, I. (2015) Carbohydrate Nutrition and Team Sport Performance. Sports Med, 45, 13-22.

[6] Howarth, K.R., Moreau, N.A., Phillips, S.M., Gibala, M.J. (2009). Coingestion of protein with carbohydrate during recovery from endurance exercise stimulates skeletal muscle protein synthesis in humans. Journal of applied physiology, 106 (4),1394–1402

[7] Edlinger, E. (2011) Der Einsatz der bioelektrischen Impedanzanalyse (BIA) in der Beratung und Betreuung von Sportlern. Ernährung & Medizin, 26, 185–189. 

Die häufigste Verletzung sowohl beim Handballsport als auch im allgemeinen Sport ist mit ca. 25 % bis 40 % die Kapselbandverletzung am oberen Sprunggelenk, in 85 % der Fälle ist der laterale Bandapparat betroffen. Durch die hohe Dynamik und Schnelligkeit bei gleichzeitig verbesserter Athletik und Schnellkraft besteht trotz optimaler Vorbereitung mit Präventionstraining und Stabilisierungsübungen für die Handballspieler eine erhöhte Gefahr, Sprunggelenkstraumata zu erleiden. Gerade durch das Spiel auf sehr engem Raum mit erhöhtem Körperkontakt, insbesondere bei Drehbewegungen oder beim Landen nach einem Sprungwurf, kann es z. B. durch das Aufkommen des Fußes auf einem gegnerischen Fuß, zu einer schweren Distorsion des Sprunggelenkes kommen. Weiterhin kann es durch Rutschen auf dem Boden mit abruptem Abstoppen und den häufigen schnellen Richtungswechseln oder durch ein unglückliches Aufkommen, in der Regel nach einem Sprung, zu einem Distorsionstrauma am Sprunggelenk kommen. So gut wie alle Spieler in den oberen Profiligen der Mannschaftssportarten haben mehrere leichte oder schwere Sprunggelenkstraumata im Rahmen ihrer sportlichen Laufbahn erlitten. In ca. 1–18 % der Außenbandruptur am Sprunggelenk treten koinzidente Syndesmosenverletzungen auf. Häufig sind es Dorsalextensionstraumata mit Außenrotationskomponente oder Dorsalextension mit gleichzeitiger Eversionskomponente, die zu einer zusätzlichen Verletzung der Syndesmose führen. Isolierte Syndesmosenverletzungen werden in der Literatur seltener angegeben. In 5 % der Außenbandrupturen treten begleitende chondrale oder osteochondrale Verletzungen auf, am häufigsten an der lateralen Talusschulter. Selten kommt es zu begleitenden Deltabandverletzungen, die häufiger mit höheren Bandinstabilitäten einhergehen. 

Diagnostik

Die Diagnostik zeigt in der Regel eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung, palpatorisch muss exakt der Hauptdruckschmerz eruiert werden, um eventuell die Verdachtsdiagnose einer Fibulafraktur und /oder einer primären Syndesmosenverletzung zu stellen. Gleichzeitig sollte die Bandinstabilität, insbesondere die anterolaterale Rotationsinstabilität, geprüft werden. Bei höhergradigen Instabilitäten sieht man häufig ein Einziehen der Haut anterolateral beim klinischen Schubladentest. Typische klinische Syndesmosenzeichen sind neben einem direkten Druckschmerz über der Syndesmose unter anderem der Frick- und der Squeeze-Test. Nach der primären Behandlung nach dem PECH-Schema erfolgt die radiologische Abklärung des oberen Sprunggelenkes in zwei Ebenen und der zusätzlichen Aufnahme in der sogenannten „Mortise-­view“ in 15–20° Innenrotation des oberen Sprunggelenkes, um ggf. eine vermehrte tibiofibulare Diastase zu verifizieren. Bei radiologisch unauffälligem Befund und klinischem Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung ist die kernspintomografische Abklärung der Gold-Standard und sollte zeitnah veranlasst werden. 

Zwar lässt sich sonografisch der Verdacht einer Syndesmosenverletzung stellen, aber letztendlich kann die exakte Graduierung der Syndesmosenverletzung der drei Schweregrade entsprechend der Einteilung nach der ESSKA-AFAS (van Dyck et al), nur sicher kernspintomografisch durchgeführt werden. Hier sind sowohl bei den isolierten, aber auch bei den kombinierten Verletzungen der Syndesmose mit Außenbandruptur, zwischen Grad-I- und Grad-III-Verletzung der Syndesmose zu unterscheiden und hierdurch insbesondere auch stabile von instabilen Syndesmosenverletzungen zu differenzieren. Auch kann bei Spitzensportlern die Verletzung aller drei Außenbänder, d. h. auch die zusätzliche Verletzung des Ligamentum fibulotalare posterius diagnostiziert werden, die dann wie bei instabiler Syndesmosenverletzung eine operative Versorgung nach sich ziehen sollte. Weiterhin können koinzidente osteochondrale Verletzungen sowie Verletzungen des Deltabandes klar diagnostiziert werden. Auch kann das Ausmaß der Verletzung des lateralen Bandapparates und somit insgesamt die daraus resultierende Ausfallzeit als wichtige Information für den Spieler und Trainer klarer vorhergesagt werden. 

Therapie

Die Behandlung der Außenbandrupturen der oberen Sprunggelenke mit und ohne begleitender isolierter Syndesmosenverletzungen Grad-I ist zweifelsohne eine Domäne der konservativen Therapie. Die Behandlung der kombinierten Verletzung Außenbandruptur mit Syndesmosenteilruptur erfolgt durch Ruhigstellung einer Unterschenkelorthese, während die Außenbandruptur mit einer Sprunggelenksorthese therapiert wird. Daneben erfolgt die begleitende Lymphdrainage und manuelle Therapie. Dagegen sollten Grad-III-Syndesmosenverletzungen und instabile Grad-II-Syndesmosenverletzungen (Diastase deutlich über 2 mm) oder höhergradige instabile Typ-II-Syndesmosenverletzungen mit oder ohne begleitende osteochondrale Läsionen arthroskopisch assistiert unbedingt operativ versorgt werden, mit Bandrekonstruktion und einer Syndesmosenstellschraube oder unter der Verwendung eines Fixationssystems wie z. B. dem TightRope®-Implantat. Nach der 6-wöchigen Ruhigstellung mit begleitender Krankengymnastik erfolgt dann die Mobilisierung mit Verbesserung der Beweglichkeit der Sprunggelenke mit Stabilisierungsübungen und Aufschulung der Muskulatur. Der Zeitpunkt des Return-to-play muss entsprechend der Belastbarkeit des Sprunggelenkes, der Schwellungsneigung sowie des Trainingszustandes für jeden Spieler individuell mit dem gesamten Betreuerteam entschieden werden. Hierbei müssen die Profisportler erst ihre sogenannte fußball- oder handballspezifische Leistungsfähigkeit erreicht haben, um dann ihr Wettkampfniveau wieder zu erreichen. 

Wie sieht das 10-Jahres-Langzeit-follow-up nach Außenbandrupturen mit Grad-I-koinzidenter Syndesmosenverletzung im Hinblick auf die Entwicklung einer posttraumatischen OSG-Arthrose aus?

Fallbeispiel 1

Erstes schweres Sprunggelenkstrauma April 2008 mit kernspintomografisch nachgewiesener Außenbandruptur und Syndesmosenteilruptur Grad I (Alter des Spielers 22 Jahre, Sprungbein: links). Hier erfolgte eine 6-wöchige Ruhigstellung mit einer Unterschenkelorthese nach dem geschilderten Therapieschema. Das Return-to-play wurde erst nach 12 Wochen erreicht. 

Auftreten eines OSG-Re-Trauma 2010 am linken OSG (Röntgen-Bild aus dem Jahre 2010 vom linken OSG, Abb. 3), 2011, 2013, 2015. 2017 Außenbandruptur und Syndesmosenteilruptur rechtes OSG. 

Kernspintomografische Abklärung 2008 

Im Rahmen einer Begutachtung knapp neun Jahre nach dem primären Unfall des rechten Sprunggelenkes, erneute radiologische Abklärung des Sprunggelenkes.

Zusammenfassung

Zusammenfassend progrediente posttraumatische obere Sprunggelenksarthrose. Klinisch zeigt sich nach zehn Jahren der primären Verletzung und zahlreichen Re-Traumata am linken Sprunggelenk eine mäßige Bewegungseinschränkung sowie eine I.° anterolaterale Restinstabilität neben der in der Abbildung geschilderten deutlichen progredienten posttraumatischen oberen Sprunggelenksarthrose.

Fallbeispiel 2

Im zweiten Fallbeispiel ist der Spieler ebenfalls seit dem 18. Lebensjahr Profihandballer (Sprungbein: links) und hat durchgehend in der ersten Bundesliga gespielt, ebenfalls war er auch Nationalspieler. Er erlitt im Jahre 2008 erstmalig sowie 2009 eine Außenbandruptur mit Syndesmosenruptur Grad I. Auch der zweite Spieler erlitt dann noch zwei weitere Re-Traumata am linken Sprunggelenk im Jahre 2012 und 2015 mit isolierter Re-Teilruptur der vorderen Syndesmose Grad I (s. auch Abb. 6, MRT-Bild) und entwickelte eine posttraumatische OSG-Arthrose (Abb. 5). 

Auch bei diesem Spieler zeigte sich radiologisch und kernspintomografisch eine progrediente obere Sprunggelenksarthrose sowie klinisch eine I.° anterolaterale Instabilität mit mäßiger Bewegungseinschränkung. Durch ständige begleitende Physiotherapie mit manueller Dehnungsbehandlung, Gelenkmobilisierung und abschwellenden Maßnahmen sind beide Spieler noch im professionellen Handball auf höchstem Niveau tätig. Gerade Außenbandverletzungen der oberen Sprunggelenke treten vor allem in den dynamischen Kontaktsportarten wie Fußball, Handball und auch beim Basketball erhöht auf. Die schnelle Bewegung, jeder Richtungswechsel und das Spiel auf engem Raum mit der Gefahr auf unebenem Grund bzw. auf dem Fuß eines Gegenspielers zu landen, ist ein ständiges Gefahrenpotenzial, welches die Spieler begleitet und gerade im Wettkampfbetrieb nicht auszuschließen ist. Es ist bekannt, dass die Ursache für die obere Sprunggelenksarthrosen gegenüber Arthrosen im Knie- und Hüftgelenk häufig zu über 50 % der Fälle posttraumatischer Natur sind. Diese Arthrosen treten auch im größeren Umfang bereits bei Menschen unter 50 Jahren, insbesondere bei Profisportlern –wie in beiden Fällen dargestellt – auf.

Fazit

Zusammenfassend sollten obere Sprunggelenksverletzungen exakt diagnostiziert werden. Die Außenbandrupturen werden in der Regel konservativ behandelt. Höhergradige instabile Syndesmosenverletzungen, komplexe Kapsel-/Bandinstabilitäten oder osteochondrale Begleitläsionen sollten operativ versorgt werden. Die Spieler sollten die Verletzung konsequent ausheilen und erst bei voller Belastbarkeit in den return-to-play wieder eintreten. Optimales Schuhwerk, präventive obere Sprunggelenksorthesen beim Handball und Basketball sowie Tape-Verbände und Einlagenversorgung sind empfehlenswert. Eine höhere Re-Verletzungsrate, wie in beiden Fallbeispielen, lässt sich nicht vermeiden. Die Gefahr einer deutlich verfrühten posttraumatischen oberen Sprunggelenksarthrose ist nach den dargestellten schweren Verletzungen aufgrund der hohen Belastung und aufgetretenen Re-Traumata leider in hohem Umfang gegeben. Dies stellt bei den Profisportlern bei Kontaktsportarten ein Berufsrisiko dar. Prophylaktisch sollten Sprunggelenksorthesen und Tape-Verbände, sowohl im Training als auch im Wettkampfspiel, getragen werden. Gute Sportschuhe, die ständig ersetzt werden sowie Einlagenversorgung, gezielte Präventions- und Stabilisierungsübungen, gehören zum Routineprogramm in jeder Bundesliga-Mannschaft. Wichtig ist die ausreichende Regeneration und Rehabilitation der Spieler, auch bei kleineren Verletzungen.