Fallbeispiel

In unserem Fallbeispiel (Erstliga-Spieler und Nationalspieler) kam es am 14.08.2017 nach einem Ausfallschritt, bei dem der Spieler weggerutscht war, zu einer typischen IIIa-Verletzung der Oberschenkelmuskulatur im Bereich des Biceps femoris. Sonografisch zeigte sich nur eine geringe Menge Flüssigkeit in der Muskelloge des M. biceps femoris. Zur weiteren Abklärung erfolgte die kernspintomografische Abklärung des Oberschenkels, um eine exakte Diagnose zu stellen. Hierbei zeigte sich eine typische IIIa-Verletzung nach der Klassifikation nach Müller-Wohlfahrt (MW) et al (Abb. 1). Bezüglich der kernspintomografischen Untersuchung ist anzumerken, dass bei einem sehr kurzen Untersuchungsintervall zwischen Verletzung und MRT primär häufig ein erhebliches Begleitödem der Muskulatur besteht und es von unerfahrenen Radiologen zu einer Fehlinterpretation des Verletzungsausmaßes kommen kann.  

Die Primärversorgung erfolgte entsprechend dem PECH-Schema, anschließend die Lymphdrainage sowie eine detonisierende manuelle Therapie, Tape sowie medikamentöse antiphlogistische Maßnahmen. Direkt nach der Verletzung wenden wir eine intermittierende Kompression (Bandage, Vitality Flossband 30 – 50 % Zug) neben einer leichten Kühlung – hot ice, Game ready, manuelle Lymphdrainage, Salbenverbänden (Elektrolytsalben) und gegebenenfalls Ruhigstellung und Entlastung an Unterarmgehstützen an. Die Spieler werden aufgefordert, viel zu trinken. Danach kommt die Therapie der „Entzündungsphase (zelluläre Phase)“ mit passiven Maßnahmen, d. h. Salbenverbänden, Lymphdrainage, Vitality Flossing (30 – 50% Zug), Elektrotherapie (z. B. Physiokey) und Kinesiotaping, an aktiven Maßnahmen nur leichte statische Dehnung der betroffene Muskulatur in verschiedenen Positionen (3x 30 Sek./d) Schmerz < NSR 5. Daneben Supplementierung von Vitamin C und E, BCAAs (branched chain amino acids = verzweigtkettige Aminosäuren) wie z. B. Inkosport  oder BESTFORM und Mineralien wie Zink und Magnesium sowie gegebenenfalls pflanzliche Antiphlogistika wie z. B. Traumeel und absolute Alkoholkarenz. Mittlerweile gibt es auch gute Erkenntnisse zur Wirksamkeit einer Supplementierung von Vitamin D3+K2 – siehe dazu Artikel Dr. Pöttgen zu Vitamin K2 inkl. Kombination mit D3.

In der Proliferationsphase vom 5. / 7. – 21. Tag erfolgen dann an aktiven Maßnahmen isometrische schmerzadaptierte Belastung mit Progression im Widerstand und in der Dauer, Schmerz < NSR 5  sowie cardiovaskuläres Training am Oberkörperergometer und Ausgleichtraining des Restkörpers. Passiv je nach Befund therapieren wir mit leichten Massagen, Kinesiotape, Vitality Flossing (50 % Zug), FDM. Faszienbehandlung gerätegestützt (z. B. FAZER) Vibrationsmassagen und Elektrotherapie. In der darauffolgenden Konsolidierungsphase erfolgt das aktive early loading mit dynamischen Training im gesamten Bewegungsbereich kon- und exzentrisch langsam steigernd. Passiv werden die gleichen Maßnahmen wie in der Proliferationsphase angewandt, mit 100 % Zug beim Vitality Flossing und Vibra­tionsmassagen mit Thera Gun.

Laborchemisch fanden sich bei dem Spieler sowohl vor der Saison als auch zum Verletzungszeitpunkt keine Auffälligkeiten, eine Aufstellung der Laborparameter findet sich in der Tabelle. Nur durch die zeitnahe Diagnostik kann darauf dem verantwortlichen Trainer/Physiotherapeuten die voraussichtliche Ausfallzeit und der notwendige Behandlungszeitraum genannt werden. Da in diesem Fall kein größeres Muskelhämatom vorhanden war, war eine Punktion nicht notwendig. Und da es sich nur um eine geringgradige Typ-III-Verletzung handelte, erfolgte somit auch keine sonografisch gesteuerte Injektionstherapie mit PRP oder ACP. Ebenso wurde wegen geringer Schmerzsymptomatik keine detonisierende Injektionstherapie mit Traumeel® durchgeführt. Diese Behandlung führen wir routinemäßig immer bei Typ-IIIb-Muskelverletzungen durch. Die Evidenz der PRP oder ACP-Therapie ist leider noch nicht eindeutig mit größeren wissenschaftlichen Doppelbild-Studien belegt, auch ist das Applikationsschema noch nicht standardisiert. Bei einer allgemeinen Anfrage an die Verwaltungs-BG, auch in Vorbereitung des DKOU-Kongresses 2018, wurde die Kostenübernahme der ACP-/PRP-Therapie für Muskelverletzungen durch die Verwaltungs-BG abgelehnt.

Exkurs: Ist die ACP/ PRP Behandlung bei Muskelverletzungen indiziert und wie sieht es mit weiteren Blutderivaten aus?

Hierzu liegen weltweit nur wenige randomisierte Studien vor, die zudem jeweils nur über geringe Fallzahlen verfügen. In der von Sheth et al. 2017 erschienenen Metaanalyse fließen deshalb nur insgesamt 268 Patienten ein, wobei die Studien das Level 1 und 2 hatten. Zusammenfassend berichten die Autoren, dass die in den randomisierten Studien mit PRP / ACP behandelten Sportler mit Muskelverletzungen eine Tendenz zum schnelleren return to sport bei geringere Re-Verletzungsrate nach mehreren Monaten zeigten. Experimentelle Studien zeigten eine vermehrte Myoblastenfunktion nach PRP-Gabe. Weitere randomisiert Studien mit größeren Fallzahlen sind hier zu fordern, gerade auch im Hinblick darauf, dass die Therapien dann von den Kostenträgern, insbesondere der VBG, übernommen werden. In der Praxis ist die  PRP / ACP-Therapie aus dem Alltag der meisten Bundesligaärzte, auch europaweit bei den Sportärzten, nicht mehr wegzudenken. Die PRP/ACP-Therapie wird in der Regel ab Typ III b; III c und gegebenenfalls Typ IV Muskelverletzungen (Klassifikation MW) eingesetzt, um eine bessere und schnellere biologische Regeneration zu erzielen. Die Dosierungsschema sind unterschiedlich, viel Anwender injizieren sonografisch gestützt nach ein bis drei Tagen und dann die 2. PR P/ ACP Injektion nach einer Woche (unser Vorgehen), andere Kollegen injizieren beginnend am 2. Tag nach Verletzung alle drei Tage bis zum 14. Tag. Wichtig ist, dass die Applikation isoliert und gezielt sonografisch kontrolliert mit dem ACP / PRP erfolgt und auf keinen Fall mit einem Lokalanästhetikum gemischt wird, da selbige zum Teil zytotoxische Nebenwirkungen haben und so kontraproduktiv wirken, ebenso wie Cortison. Die Erfahrungen vieler Bundesligaärzte mit dieser Therapie sind durchaus positiv, müssen aber, wie oben dargestellt, noch durch weitere Studien untermauert werden. Zu erwähnen ist, dass auch weitere Blutderivate immer größere Verbreitung und wissenschaftliche Beachtung finden (siehe hierzu: Artikel Dr. Doyscher / Dr. Bartsch: Injizierbare Blutderivate).

Zurück zum Fallbeispiel

Bei unserem Fallbeispiel erfolgte eine gut dreiwöchige Behandlungszeit, der Spieler wurde für diesen Zeitraum aus dem Training herausgenommen. In der ersten Woche wurde eine Teilbelastung durchgeführt, in der zweiten Woche dann die zunehmende schmerzadaptierte Vollbelastung mit dem oben genannten Behandlungsschema, unter besonderer Berücksich­tigung der Behandlung der gesamten myo­faszialen Bewegungsketten und der Muskulatur sowie ein Dehnungs- und Krafttrainings des Oberkörpers. Ab Beginn der dritten Woche erfolgte ein leichtes Lauftraining mit parallelen Stabilisierungs- und Dehnungsübungen in enger Absprache mit dem gesamten Betreuungsteam und dem verantwortlichen Mannschaftstrainer. Der Spieler wurde alle fünf Tage klinisch und sonografisch kontrolliert. 

Am Ende der dritten und mit Beginn der vierten Wochen war der Spieler vollkommen schmerzfrei und konnte vollständig in das Mannschaftstraining integriert werden, sodass er am Ende der vierten Woche am nächsten Wettkampfspiel teilnahm. Hierbei erlitt er nach einem erneuten Ausfallschritt, bei dem er leicht wegrutschte, ein Re-Trauma am ipsilateralen Oberschenkel und zwar nicht an dem primär verletzten Biceps femoris, sondern im Semi-­tendinosusmuskel. Die erneute kernspintomografische Abklärung zeigte erneut eine Typ-III a-Verletzung (Abb. 2), die nach dem gleichen Behandlungsschema therapiert wurde, wobei der Zeitraum aus Sicherheitsgründen auf viereinhalb Wochen ausgedehnt wurde, um nicht ein erneutes Re-Trauma der Oberschenkelmuskulatur und damit eine noch längere Ausfallzeit zu riskieren, sodass der Spieler erst ab Beginn der fünften Woche wieder voll im Wettkampfbetrieb schmerzfrei und dieses Mal auf Dauer teilnehmen konnte. 

Fazit

Muskelverletzungen stellen ein zentrales Problem im Profisport dar und führen häufig zu langen Ausfallzeiten. Trotz entsprechender Präventionsmaßnahmen und auch unter Kontrolle durch den Mannschaftsphysiotherapeuten und Athletiktrainer lassen sich diese Muskelverletzungen im Profisport nicht ausschließen. Es besteht leider trotz konsequenter Therapie und Behandlungszeitraum von gut drei Wochen bei Typ-IIIa-Verletzungen das Risiko einer Re-Verletzung. Hieraus resultieren dann längere Ausfallzeiten, wie in diesem genannten Fall von insgesamt fast neun Wochen. Gefordert werden sollten in Zukunft evidenzbasierte Studien für die PRP- /ACP-Therapie. Nicht unerwähnt bleiben sollte die hohe Bedeutung der Regeneration und des ausreichenden Schlafes für die Spitzenathleten. Es ist für das gesamte Betreuungsteam mit Trainern, Ärzten, Physiotherapeuten ein fast nicht mehr zu lösender Spagat zwischen der extrem hohen Termindichte an Wettkampfspielen, den Reisestrapazen und der Bereitstellung eines  Zeitkorridors für die ausreichende Regeneration des Körpers und damit auch Prophylaxe von Muskel-und Sehnenverletzungen. Der Zeitpunkt des Return-to-competition sollte auch nach Typ-IIIa-Verletzungen sorgfältig gewählt werden, wobei der exakte Zeitpunkt als konsentierte Entscheidung des Physiotherapieteams, des Trainers und letztendlich des Mannschaftsarztes / ärztin anhand der wiedererlangten Muskelfunktion des Spielers / der Spielerin getroffen werden soll. Es ist manchmal sinnvoller, noch eine Woche Ausfallzeit und für die Regeneration und Rehabilitation der Muskulatur einzuplanen, um nicht wie in diesem Fall dann ein Re-Trauma mit einer gut 9-wöchigen Ausfallzeit zu riskieren.

Bei jedem Richtungswechsel kommt es zu einer Belastung des 1.5-2.7-fachen des Körpergewichtes auf das Bein und die Gelenke [3]. Federer, Nadal, Wawrinka und viele weitere Toptennisspieler mussten einige Wochen oder sogar Monate aufgrund von Knieverletzungen den Turnieren fernbleiben. 

Traumatische Verletzungen versus Überlastungsschäden

Die meisten Verletzungen im Tennis betreffen die untere Extremität (31 % – 67 %) [4] und bis gegen 19 % das Kniegelenk. Traumatisch kann es zu medialen oder lateralen Seitenbandläsionen, VKB- und seltenst HKB-Rupturen, Meniskusläsionen, Patellar-/Quadrizepssehnenrupturen, Patella(sub)luxationen aber auch Muskelzerrungen oder -faserrisse (Bsp. Tennis leg) kommen. Von größerer Bedeutung sind jedoch die durch rezidivierende Mikrotraumata bedingten Überlastungsschäden, welche die Spieler einige Monate und auch wiederholt außer Gefecht setzen können und schwierig zu therapieren sind.

Jumper’s Knee

Beim Jumper’s Knee handelt es sich um eine schmerzhafte Patellarsehnenansatztendinopathie, eine der häufigsten überlastungsbedingten Knieverletzungen im Tennis. Beim Aufschlag, beim Sprint auf einen Stoppball oder beim Smash, immer kommt es zu konzentrischen, meist explosiven Anspannungen der Knieextensoren sowie zu raschen exzentrischen Abbremsbewegung im Kniegelenk. Diese repetitiven Kräfte führen zu Mikrotraumata an der Patellarsehne, was zu Schmerzen führen kann. Im Übergang der Sehne in den Knochen ist die Durchblutung vermindert, weshalb rasche überlastungsbedingte, chronische Degenerationen dieses Sehnenbereichs entstehen können. 

Anamnese/Klinik & Diagnostik: Die Diagnose kann problemlos klinisch gestellt werden. Die Patienten berichten über einen anterioren Knieschmerz, welcher meist bei Extrembewegungen bei Grundschlägen oder aber auch beim Abspringen für einen Smash auftreten. Treppen­gehen ist abwärts schmerzhafter als aufwärts. In der Untersuchung zeigt sich eine druckdolente, möglicherweise auch verdickte Patellarsehne proximal am Übergang in die Patella. Meist sind Triggerpunkte entlang des M. qua­drizeps palpabel. Die Kniebeweglichkeit ist meist nicht eingeschränkt, die Schmerzen können durch Sprünge und Aufstehen aus der Hocke reproduziert werden. Die Diagnostik erfolgt prinzipiell klinisch. In fortgeschrittenen Stadien kann in der Sonographie eine verdickte Sehne mit Neovaskularisationen gesehen werden. Eine MRI-­Untersuchung ist höchstens bei chronischen Verläufen zur Beurteilung und Quantifizierung der degenerativen Veränderungen durchzuführen. 

Quadrizepstendinopathie

Dieses Krankheitsbild ist ähnlich dem Jumper’s Knee mit Reizungen der Qua­drizepssehne am Übergang an die Patella. Diese Beschwerden treten eher in der Vorbereitungsphase beim Krafttraining der Extensoren mit schweren Gewichten, aber auch durch repeti­tive Sprünge auf. Im Tennis ist dieses Krankheitsbild eher selten anzutreffen, kann aber auch in Kombination mit dem Jumper’s Knee auftreten.

Anamnese/Klinik & Diagnostik: Druckdolenz über der Quadrizepssehneninsertion am Patel­laoberpol, meist mit Triggerpunkten im M. quadrizeps und den Hüftflexoren. Schmerzen beim Absprung oder beim Aufstehen aus der Hocke. Bei länger bestehenden Beschwerden kann auch eine Atrophie des gleichseitigen M. quadrizeps, vor allem des M. vastus medialis imponieren [5]. Diagnostik klinisch, allenfalls Sonographie oder MRI.

Hoffaitis

Der Hoffa-Fettkörper (Corpus adiposum infra­patellare) liegt intrakapsulär, extrasynovial im Kniegelenk zwischen dem Condylus tibiae, Lig. patellae und dem unteren Rand der Patella. Innerhalb des Kniegelenkes ist der Fettkörper die Struktur mit der höchsten Nozizeption [6] und daher bei Reizung eine sehr schmerzhafte Erkrankung mit möglichen Funktions­einschränkungen. 

Anamnese/Klinik & Diagnostik: Meist nach einer Knieverletzung auftretende Schmerzen anterior am Kniegelenk mit Verminderung des Bewegungsumfanges. Es können Reibgeräusche, aber auch Einklemmungsphänomene beschrieben werden. Schmerzhaft sind Aufstehen aus dem Sitzen, Treppensteigen, also jegliche Bewegungen, welche den Hoffa-Fettkörper komprimieren. Positiver Hoffa-Test (Abb. 1) Im Tennis sehe ich diese isoliert nach Überbeanspruchung, aber auch in Kombination mit einer anderen Überlastungspro­blematik wie z. B. dem Jumper’s Knee. Die klinische Untersuchung mit Vergleich der gesunden Seite steht an erster Stelle. Allenfalls Sonographie oder MRI.

Runner’s Knee / Tractus iliotibialis Insertionstendinopathie

Das Läuferknie, auch Tractus iliotibialis Syndrom bezeichnet, ist eine chronisch­-­entzündliche Veränderung des Tractus iliotibialis an der Außenseite des Oberschenkels. Wie der Name schon sagt, tritt dieses Syndrom vor allem bei Langstreckenläufern auf. Bei Tennisspielern eher selten, kann aber in der Aufbauphase oder dem Grundlagentraining auftreten. Es entsteht durch eine vermehrte Reibung des Tractus iliotibialis am Epicondylus lateralis ­femoris. Dieser liegt bei Exten­sion anterior des femoralen Epikondylus und bei zunehmender Flexion ab 30° liegt er dem lateralen Epicondylus an, was zu einer Drucksteigerung und möglicherweise zu Veränderung und Reizung des Tractus führt. 

Anamnese/Klinik & Diagnostik: Belastungsabhängige Schmerzen an der Knieaußenseite mit Druckdolenz zwischen dem Epicondylus lateralis femoris und dem Kniegelenk [7]. Es tritt meist durch Intensivierung des Trainings auf [8]. Positiver Noble Test (Abb. 2). Triggerpunkte können im M. vastus late­ralis, M. gluteus minimus, M. biceps femoris und M. tensor fasciae latae palpabel sein. Diagnostik klinisch. Allenfalls Sonographie oder MRI.

Bemerkung: Es gibt auch die Tractus iliotibialis Insertionstendinopathie, die dem Runner’s Knee sehr ähnlich ist. Die Lokalisation liegt aber an der Insertion des Tractus iliotibialis am Tuberculum Gerdy.

Pes anserinus superficialis Tendinopathie bzw Bursitis

Der Pes anserinus super­ficialis ist der gemeinsame Ansatz des M. semitendinosus, M. gracilis und M. sartorius an der anteromedialen Tibia­fläche knapp unterhalb des Kniegelenkes.  Im Ansatz wie auch im Verlauf der Sehnen kann sich eine Tendinopathie oder eine Bursitis entwickeln. Diese können einen starken medialen Knieschmerz auslösen [9]. Diese Überbelastung sehe ich bei Tennisspielern eher selten isoliert, meist ist eine andere Verletzung vorbestehend, so dass es vermutlich zu Ausweichbewegungen und Fehlbelastung kommt. 

Anamnese/Klinik & Diagnostik: Belastungsabhängige Schmerzen und Schwellung an der anteromedialen Tibiafläche mit deutlicher Druckdolenz direkt am Ansatz und im Verlauf der Sehnen. Die Patienten klagen über Schmerzen beim Hoch- und Runtergehen. Oft sind positive Triggerpunkte entlang der medi­alen Hamstringsmuskulatur und des M. sartorius palpabel. In fortgeschrittenen Stadien ist die Knieflexion mit Innenrotation schmerzhaft. Diagnostik Klinisch. Allenfalls Sonographie. MRI zum Ausschluss anderer Ursachen.

Therapie

Es ist wichtig, frühzeitig einzugreifen, um den Schmerz nicht chronifizieren zu lassen. Es gibt eine große Auswahl an Therapieoptionen bei Überlastungsschäden (Abb. 3). An erster Stelle steht die Adressierung auslösender Faktoren und die symptomatische Akuttherapie mit Trainingsreduktion, Verzicht auf Wettkämpfe und lokal antiphlogistischen Maßnahmen. Von einer vollständigen Ruhigstellung wird aber abgeraten [10]. Es sollte sofort mit gezielter Physiotherapie begonnen werden, mit zusätzlich allenfalls interventionellen Maßnahmen. Gerade bei Tendinopathien habe ich sehr gute Erfahrungen gemacht mit Stoßwellentherapie, regulationsmedizinischen Infiltrationen, Kinesiotaping und ACP. Zur Behandlung der Triggerpunkte sind manuelle Therapien wie auch das Dry Needling gute Optionen. 

Fallbeispiel

28-jährige, semiprofessionelle Sportlerin, seit 4 – 5 Jahren Schmerzen subpatellär. Klinisch wie auch in der MRI-Untersuchung zeigt sich eine deutliche Ödembildung im Bereich der Patellarsehne im Sinne eines Jumper‘s Knee sowie eines Begleitödems im Hoffa Fettkörper (Abb. 4a). Insgesamt wurde einmalig eine ACP-Behandlung, achtmalig eine Stoßwellen­therapie, sowie begleitend regelmäßig Physiotherapie durchgeführt. Nach 6 Monaten zeigt sich klinisch eine deutliche Besserung und im MRI eine Regredienz der Ödembildung im Ansatzbereich der Patellarsehne sowie im Hoffa Fettkörper (Abb. 4b).

Fazit

Beim Tennis ist das Kniegelenk großen Belastungen und einem hohen Risiko für chronische Überlastungsschäden ausgesetzt, was meist initial unterschätzt wird. Bei unklaren Schmerzen des Kniegelenkes ist immer an eine Tendinopathie /Bursitis/Hoffaitis zu denken. Da die Diagnose von Überlastungssyndromen problemlos klinisch gestellt werden kann, gehört zu jeder Knieuntersuchung die Palpation folgender Strukturen (Abb. 5):

So können heimtückische, oft übersehene Überlastungsschäden problemlos und meist ohne weitere Untersuchungen früh und klar diagnostiziert werden. Denn je später der Sportarzt aufgesucht wird, desto schlechter ist das Ergebnis der konservativen Therapie. 

Literatur

[1] Renstrom A.F. (1995): Knee pain in tennis players. Clin. Sports Med. 14: 163 – 175

[2] C.A. Kühne. (2003): Verletzungen im Tennissport – Ätiologie und Verletzungsmechanismen. Schweizerische Zeitschrift für «Sportmedizin und Sporttraumatologie» 51 (2), 94 – 99

[3] Kibler W.B., Safran M.R. (2000): Musculoskeletal injuries in the young tennis player. Clin. Sports Med. 19: 781-792.

[4] Abrams GD, et al. (2012) Epidemiology of musculoskeletal injury in the tennis player. Br J Sports Med 492 – 8. 

[5] Müller W. et al. Anatomie, Biomechanik und Dynamik des Patellofemoralgelenks, in: Das Patellofemorale Schmerzsyndrom, Wirth C. J., ­Rudert M. Hrsg., Steinkopff Verlag, Darmstadt, 2000, 3 – 18.

[6] Dye S. F., et al. Conscious Neurosensory Mapping of the Internal Structures of  the Human Knee Without Intraarticular Anesthesia, The American Journal of Sports Medicine 26 (1998) 773 – 777.

[7] Lavine, R. (2010). Iliotibial Band Friction Syndrome. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 3(1-4), 18 – 22. 

[8] Fredericson, M., Guillet, M. & DeBenedictis, L. (2000c). Quick Solutions for Iliotibial Band Syndrome. The Physician and Sportsmedicine, 28(2), 52 – 68. 

[9] Helfenstein, M Jr, et al. (2010). Anserine syndrome. Rev Bras Reumatol., 50(3):313 – 27.

[10] Engelhardt, et al. (2017). GOTS-Expertenmeeting. Muskel- und ­Sehnenverletzungen: konservative Therapie von Sehnenverletzungen. 155 – 167.

Epidemiologie und Verletzungsursache

Traumata des oberen Sprunggelenks zählen zu den häufigsten Verletzungen im Sport [2,5]. Mit 25 – 30 % weisen sie neben Verletzungen des Kniegelenks die höchste Verletzungsrate auf. Distorsionen des oberen Sprunggelenks zählen mit 85 % zu den häufigsten Verletzungsformen [4,7,8]. Ballsportarten mit hoch-dynamischen Bewegungsmustern wie Fußball oder Basketball sind Sportarten mit der höchsten Verletzungsrate [9]. Von allen in der Saison 2014/2015 in der 1. und 2. Fußball-Bundesliga entstandenen Verletzungen betreffen 70 % die untere Extremität. Davon entfallen 14 % der Verletzungen auf das Sprunggelenk. Mit 57 % sind Distorsionen die häufigste Verletzungsform, gefolgt von Rupturen (25 %) und Kontusionsverletzungen (15 %) [4]. Andere Autoren kommen zu vergleichbaren Daten [5]. Die häufigste Verletzungsursache ist das seitliche Umknicken („Supinationstrauma“). Dabei befindet sich der Fuß beim initialen Fußaufsatz während der Landung zumeist in plantarflektierter und adduzierter Stellung. Durch maximalen Bandstress rupturiert zumeist (68 %) das Lig. talo fibulare anterius (LTFA) als das Schwächste der drei Collateralbänder konsekutiv [10]. Häufig geht ein Gegnerkontakt oder eine initiale Störsituation eines Gegenspielers der Verletzung voraus, sodass Sprunggelenksverletzungen zumeist direkte oder indirekte Kontaktverletzungen sind [3,5,17].

Funktionelle Rehabilitation

Funktions-basierte Rehabilitationskonzepte rücken immer weiter in den Vordergrund. Weniger die Zeit, viel mehr die zu erfüllende Funktion bestimmt den Therapiefortschritt. Für Verletzungen des Kniegelenks sind in den vergangenen Jahren einige Therapiemodelle entstanden [11,12]. Da es für die funktionelle Nachversorgung von Sprunggelenksverletzungen nur wenige Therapieschemata gibt [13], haben wir einen Therapie-Algorithmus für die Nachversorgung von bandhaften Sprunggelenksverletzungen im Leistungsfußball entwickelt.

Therapie-Algorithmus

Das Rehabilitationsmodell zur Therapiesteu­erung nach Collateralbandverletzungen des oberen Sprunggelenks ist ein auf Basis klinisch-physiotherapeutischer (Muskelfunktionstests, Anterior Drawer Test, Talar Tilt Test) und funktioneller Tests (Koordinations- und Sprungtests) bestehender Therapie-Algorithmus. Dieser wird durch die Integration eines Fragebogens (Ankle Function Score, AFS) zur Steuerung des Therapiefortschritts ergänzt [14]. Der AFS ist ein aus fünf Kategorien bestehender Fragebogen, in dem in Summe 100 Punkte erreicht werden können [14]. Die Integration eines Fragebogens zur Selbsteinschätzung des Therapieprozesses wird von Expertenkommissionen empfohlen [15] und stellt somit einen wesentlichen Bestandteil dieses Therapie-Algorithmus dar.

Aufbau: Post Injury Kaskade

Der ausdifferenzierte Algorithmus ist integraler Teil einer Post Injury Kaskade, deren oberste Stufe die RTA-Ebene darstellt (Tab.1). Diese ist sportart-unabhängig und zielt auf funktionelle und mechanische Gelenkstabilität (Koordination, lokale Ausdauer, Sprungfähigkeiten, Sprungkraft) des rekonvaleszenten Athleten. Dieser Ebene folgen die Ebenen Return to Sports (Sportartspezifik) und Return to Play (Eingliederung in das Mannschafttraining), an deren Ende die uneingeschränkte Teilnahme an der Wettkampfkultur steht (Return to Competition).

Aufbau der Testbatterie

Der Therapie-Algorithmus innerhalb der RTA-Ebene ist eine progressiv aufgebaute Testbatterie verschiedener Koordinations-, (statisch/dynamisch), lokaler Ausdauer- und Sprungtests (explosiv/reaktiv). Der Phasenwechsel in eine nachfolgende Test- bzw. Therapieebene wird sowohl durch Bestehen physiotherapeutischer und funktioneller, als auch durch Erreichen eines jeweiligen Mindestwertes im AFS je Therapieebene gesteuert (Tab.1). Das Bestehen funktioneller Tests wird durch einen auf 90 % festgelegten Limb Symmetrie Index bestimmt. Anhand eines Case-Reports soll gezeigt werden, wie die Rehabilitation eines Leistungsfußballers anhand funktioneller Tests und der Integration eines Fragebogens gesteuert werden kann.

Case-Report

Marcel M. (Name geändert) ist Fußballspieler in einem Leistungszentrum eines Bundesligavereins. Am 09.01.2018 zog er sich bei der zweiten Trainingseinheit nach der Winterpause in einer Zweikampfsituation eine isolierte Ruptur ohne knöchernen Ausriss des linken Lig. talo fibulare anterius (LTFA) zu. Schmerzbedingt brach er das Training sofort ab. Im Leistungszentrum erfolgten unmittelbar nach dem Ereignis erste physiotherapeutische Sofortmaßnahmen zur Schmerzinhibition und Schwellungskontrolle (Kälte- und Kompressionsanwendungen, Lymphdrainage, Tapeverband).

Rehabilitationsverlauf

Dominanz Physiotherapie/Frühfunktionelle Phase

Bei der physiotherapeutischen Kontrolle am nachfolgenden Tag (10.01.2018) zeigte sich ein am lateralen Malleolus geschwollenes Sprunggelenk mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung in Dorsalextension und Plantarflexion. Physiotherapeutische Maßnahmen wurden fortgesetzt (Manuelle Lymphdrainage, isometrische Spannungsübungen, passives Mobilisieren im schmerzfreien Bereich, Elektrotherapie). Die initiale Verdachtsdiagnose einer Collateralbandruptur des LTFA wurde noch am gleichen Tag sonografisch bestätigt. Am fünften posttraumatischen Tag (15.01.2018) erfolgte die erste Abfrage des AFS (Tab. 2). Es konnten 61/100 Punkten erreicht werden. Da der Athlet zudem die definierten Einstiegkriterien (30 sec. einbeiniges Stehen, keine Entzündungszeichen, freie Gelenkbeweglichkeit) erfüllte [16], begannen wir mit der frühfunktionellen aktiven Trainingstherapie.

Therapieebene 1

Mit Beginn der zweiten posttraumatischen ­Woche erfolgte somit der Einstieg in die erste Testebene (statisch/dynamische Koordination: mod. Stork-Balance Test/Y-Balance Test) zur Prüfung posturaler Kontrollmechanismen (Abb. 1a – c). Ziele dieser Ebene sind Koordinations- und Pertubationstraining (progressiver Aufbau), Krafttraining im geschlossenen System und der Erhalt der Ausdauerleistungsfähigkeit (Handkurbel, Radergometer, Aquajogging). Nachdem Marcel die Tests am 18.01.2018 bestand (Tab. 2), begannen wir mit diesen intensivierten Trainingsformen im Athletikraum (Abb. 2).

Therapieebene 2

Am 9. posttraumatischen Tag (2. Woche) folgte die zweite Abfrage des AFS, in der 71/100 Punkte erreicht wurden. Da die Kriterien für die Tests der zweiten Ebene erfüllt wurden (AFS > 60/100 Punkten, klinische Untersuchung), führten wir am 18.01.2018 Tests der zweiten Therapieebene mit dem Ziel zum Einstieg in Laufbelastungen durch. Zur Quantifizierung nutzen wir den Heel Rise Test und führten eine software-basierte Laufanalyse unter qualitativen Analyseaspekten durch (Abb. 3). Da Marcel beide Tests erfolgreich und schmerzfrei absolvierte, gingen wir in die zweite Therapieebene über und begannen mit Laufbelastungen im aeroben Bereich (8,5 – 10 km/h) unter kontrollierten Bedingungen auf dem Laufband. In den folgenden Therapieeinheiten wurde die Laufbelastung kontinuierlich gesteigert und um Maßnahmen zur Schulung posturaler Kontrollmechanismen (Balance- und Pertubationstraining) und Krafttraining der unteren Extremität ergänzt. Bei der ärztlichen sonografischen Kontrolluntersuchung (22.01.2018) zeigte sich eine fortschreitende fibröse Konsolidierung.

Therapieebene 3

In der 3. posttraumatischen Woche erfolgte der Eintritt in die dritte Test- und Therapieebene. Ziel dieser Ebene ist die Anbahnung und Fokussierung frontaler und sagittaler reaktiver Abdruckmuster. Marcel gab im Fragebogen-­Score (AFS) einen Wert von 81/100 Punkten an. Kriterium zum Phasenwechsel in dieser Ebene ist ein Wert von > 75/100 Punkten und positive Resultate der klinischen Untersuchung (Tab. 1). Am 27.01.2018 absolvierte er die Tests der dritten Ebene (Side Hop Test/Triple Hop Test) zunächst als qualitative, anschließend als quantitative Testvariante (Abb. 4). Die Seitendifferenz zwischen betroffenen zu nicht betroffenem Bein betrugen 98 bzw. 121 %, sodass eine Freigabe zu Trainingsformen der dritten Ebene erteilt wurde (Tab. 2). Das Rehabilitationstraining findet ab der dritten Therapieebene unter beschriebener Zielstellung vermehrt auf dem Trainingsgelände statt. Die erste Rehabilita­tionseinheit auf dem Trainingsgelände erfolgte am 30.01.2018 und beinhaltete diverse Formen der Laufkoordination, des Koordinationstrainings zur Schulung frontaler und sagittaler Abdruckmuster (Leiter- und Reifentraining) und extensive Ausdauerläufe mit Intervallcharakter.

Therapieebene 4

Vier Wochen nach seinem Trauma absolvierte Marcel am 06.02.2018 die Funktionstests der vierten Therapieebene am 28. posttraumatischen Tag. Der AFS betrug 91/100 Punkten und somit eine Steigerung um 10% zur vergangenen Abfrage. Ziel der vierten Ebene ist die Vorbereitung auf rehabilitatives Athletiktraining mit diversen reaktiven und mehrdimensionalen Abdruck- und Richtungswechselmustern. Diese werden über mehrdimensionale Sprungkrafttests (Square Hop/Crossover for Distance/mod. 6 Meter timed Crossover) quantifiziert und sollen auf die Anforderungen sportartspezifischen Trainings (Return to Sports) vorbereiten. Marcel bestand die Tests (LSI: 111/99/92 %) am 06.02.2018. Die ärztlich-sonografische Kontrolle zeigte eine suffiziente Durchbauung der Bandstruktur.

RTS / RTP / RTC

Nach 1-wöchiger Phase sportartspezifischen Trainings (Balldribbling, Passspiel, Flanke, Schuss) wurde Marcel in Teile des Mannschaftstrainings integriert. Am 13.02.2018 erfolgte nach insgesamt 5-wöchiger Rehabilitationsphase der erste Einsatz in einem Vorbereitungstestspiel (RTC).

Fazit

Der Therapie-Algorithmus hat sich zur Steu­erung der Rehabilitation in der interdisziplinären Kommunikation zwischen Therapeuten, Ärzten, Trainern und dem Athleten bewährt. Das phasen-basierte Vorgehen konnte dem Athleten eine strukturierte Rehabilitation aufzeigen. Diese Struktur, die dem Athleten Zwischenziele zeigt und ihm den Stand und Verlauf der Rehabilitation verdeutlicht, birgt hohes motivationales Potenzial in sich. In der Nachbehandlung von Verletzungen bei Sportlern haben sich diverse Therapiemodelle in den vergangenen Jahren etabliert [11,12]. Studien müssen zeigen, ob dieser multifaktorielle Algorithmus zur Therapiesteuerung nach bandhaften Sprunggelenksverletzungen im Leistungsfußball allgemeingültig empfohlen werden kann.

Literatur

[1] Kindermann, W., Gesundheit und Leistung im Profifußball, Dtsch Arztebl 2006; 103(1-2).

[2] Zech, A., Hübscher, M. Sensomotorisches Training zur Prävention von Sprunggelenksverletzungen. Dtsch Z Sportmed 63 (2012) 5 ¬ 8.

[3] VBG, Sportreport 2016.

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[5] Waldén, M., Hägglund, M., Ekstrand, J. Time-trends and circumstances surrounding ankle injuries in men’ s professional football: an 11-year follow-up of the UEFA Champions League injury study. Waldén M, et al. Br J Sports Med 2013; 47:748–753. doi:10.1136/bjsports-2013-092223

[6] Rammelt, S., Richter, M. & Walther, M. (2017). Unfallchirurgische Leitlinien für Diagnostik und Therapie Leitlinien Unfallchirurgie.

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2016; 7(1): 8-19

Elektromagnetische Wellen setzen sich aus gekoppelten elektrischen und magnetischen Feldern zusammen. Anders als z. B. Schallwellen, benötigen elektromagnetische Wellen kein Medium, um sich auszubreiten. Sie pflanzen sich im Vakuum unabhängig von ihrer Frequenz mit Lichtgeschwindigkeit fort. Entsprechend kann eine elektromagnetische Welle immer auch als Vehikel dienen, um Frequenzen ohne „Reibungsverlust“ („elektrischer Widerstand“) in einen Organismus zu übertragen. Im Gegensatz zu elektrischen Feldern durchdringt ein Magnetfeld den Organismus fast ungehindert und ohne „Reibungsverluste“. Wenn also elektromagnetische Wellen in unseren Körper im Gegensatz zum elektrischen Strom „widerstandslos“ eindringen können, sind sie ein genialer Transmitter, um eine Frequenz-Therapie ungefiltert in unserem Organismus wirksam werden zu lassen. Demzufolge handelt es sich bei einer Vielzahl der aktuellen Magnetfeldtherapiegeräte tatsächlich auch eher um reine „Frequenz-Applikatoren“, die mittels extrem niedriger Flussdichten (Mikro-Tesla-Bereich) funk-
tionieren und bei deren Anwendung die eigentliche Magnetfeld-Kraft verloren geht. 

Vor diesem Hintergrund scheint die Frage berechtigt, ob eine Frequenztherapie in Kombination mit einer Magnetfeld-Wirkung (Energie-Feld) eventuell bessere Therapieergebnisse liefert als die alleinige Applikation von Impulsen. Eine Therapie mittels pulsierender elektromagnetischer Energie-Felder (PEM-EF) wäre somit die logische Erweiterung der PEMF, da sie zusätzlich variable Intensitäten gepulster Signale als Therapie anbieten kann. Bei der Anwendung von PEM-EF, z. B. mit dem „Ionen-Induktions-Generator“ von PAPIMI®, werden während der Therapie in der Behandlungsschlaufe für Bruchteile von Sekunden Impulse mit sehr hoher Spannung (30.000 Volt), hoher Stromstärke (10.000 Ampere) und mit sehr hohen elektrischen Frequenzen (bis 300 MHz) aufgebaut. Dadurch können über den Applikator hochfrequente elektromagnetische Impulse mit hoher Energie (bis 60 Joule) zielgerichtet in die zu behandelnden Körperteile eingebracht werden und dort als so genannte elektrische Nanosekunden-Impulse wirksam werden (Nanosecond Electric Pulses, Chopinet L et al. Bioelectrochemistry. 2015 Jun;103:2 - 6). Nano­second Electric Pulses (nsEPs) sind sehr kurze elektrische Impulse, die ein hohes Potenzial haben, zelluläre Strukturen zu beeinflussen. Chopinet konnte drei wesentliche Wirkungen von nsEPs auf Zellen beschreiben: Effekte auf Plasmamembranebene, intrazelluläre Effekte und auf das Überleben der Zellen. 

Eine mittels PEM-EF übertragene nsEPs-Therapie dauert wenige Minuten, ist gewöhnlich schmerzfrei und kann in bekleidetem Zustand durchgeführt werden. Oft tritt bereits nach wenigen Anwendungen eine Verbesserung ein. Anwendungsgebiete liegen zurzeit vor allem in der Sport- und Rehabilitationsmedizin. Im Rahmen einer Studie in Kooperation mit der LMU München untersuchen wir aktuell die Einflüsse einer nsEPs-Therapie mittels PAPIMI®. Die Studie soll erste wissenschaftlich fundierte Ergebnisse liefern zum Einfluss von PAPIMI® auf das Schmerzniveau, die Vitalparameter und auf Parameter der lokalen Mikrozirkulation bei Patienten mit unspezifischen Rückenschmerzen. 

papimi Applikationsseite

Die Hauptindikation für Kniegelekschirurgie hat sich in den letzten Jahrzehnten nicht verändert. Meniskusläsionen sind unverändert an der Spitze. Trotz aller Bemühungen der modernen Kniechirurgie meniskus­erhaltend zu operieren, enden die meisten primären Meniskuseingriffe immer noch mit einer partiellen oder subtotalen Meniskusresektion. Auch das Risiko für sekundäre Meniskektomie nach Repair wird in der Literatur immer noch mit bis zu 50 % angegeben. 

Dabei besteht seit Langem Einigkeit über die hohe Bedeutung der Menisci für eine normale Kniegelenksfunktion. Durch die ungünstige Kongruenz der Gelenkflächen sind die Menisci zum Formausgleich erforderlich. Biomechanische Daten zeigen eindrucksvoll, dass Meniskusverlust eine beträchtliche Reduktion der Kongruenz im betroffenen Kompartiment bewirkt und damit die femorotibiale Kontaktfläche sinkt und vice versa intraartikuläre Drücke steigen. Mittel- bis längerfristig kann der Gelenkknorpel diesen Drücken nicht standhalten – es entstehen degenerative Knorpelschäden. Fairbank hat schon 1948 die radiologischen Veränderungen nach Meniskusverlust beschrieben. Wir wissen auch um den Zusammenhang von Arthroseprogression und Ausmaß der Meniskusresektion. Meniskuserhaltende Operationstechniken haben daher in der Prophylaxe von Knorpelschäden und in der Knorpelchirurgie eine immense Bedeutung. 

Chondroprotektion durch Bedeckung des Tibiaplateaus

Die Menisci bilden bedingt durch ihre topografische Lagebeziehung mit dem femoralen und tibialen Gelenkknorpel eine funktionelle Einheit. So sind sowohl der periphere submeniscale tibiale Knorpel, als auch die subchondrale Platte dieser Region wesentlich dünner ausgeprägt im Vergleich zur zentralen nicht meniskusbedeckten Region. Daraus kann die Interaktion von Meniskus und Knorpel gut abgeleitet werden. Ebenso wird die klinische Beobachtung, dass degenerative Knorpelschäden nach Meniskektomie bevorzugt in den peripheren tibialen Anteilen beginnen, dadurch nachvollziehbar. Das Ausmaß der Tibiaplateaube­deckung durch den Meniskus spielt also eine entscheidende knorpelschützende Rolle. In einem gesunden medialen Kniegelenkskompartiment sind etwa 46 % des Tibiaplateaus durch den Meniskus  bedeckt. Nicht nur Verlust von Meniskusvolumen durch Resektion, sondern auch die Meniskusextrusion reduzieren diesen Wert. Eine starke Korrelation zwischen dem Areal der medialen Meniskusextrusion und dem Knorpelverlust in der Peripherie des medialen Tibiaplateaus konnte MR-tomografisch gezeigt werden. Es ist also nicht nur das Meniskusvolumen an sich für eine physiologische Funktion entscheidend, sondern auch die Intaktheit der mechanischen Eigenschaften des Meniskus. Die Meniskusextrusion kann als Zeichen für den Verlust von Ringspannung angesehen werden, ohne die die axialen Kräfte nicht suffizient aufgenommen werden können. Die meniscale Ringstruktur kann etwa bei radiären Rissen, traumatischen Meniskuswurzelrissen (root tear) oder aber auch im Rahmen von degenerativen Prozessen in Mitleidenschaft gezogen werden. So wurden strukturelle und funktionelle (biomechanische) Veränderungen der Meniskuswurzeln bei (prä-)arthrotischen Veränderungen eindrucksvoll gezeigt. Auch ohne jeglichen Substanzverlust kann die mediale Tibiaplateaubedeckung bei Früharthrosen dadurch auf etwa 30 % reduziert sein.

Meniskus Allograft Transplantation (MAT)

Das Ziel der MAT ist die Rekonstruktion der Kniegelenksbiomechanik und damit die Limitierung der negativen Auswirkungen des Meniskusverlustes. Aus vorliegenden experimentellen Daten lässt sich dieser positive Einfluss auch gut nachvollziehen, die klinische Datenlage ist in dieser Frage teilweise heterogen. In einer aktuellen Metaanalyse von über 1.000 Patienten aus 38 Studien konnte zumindest ein indirekter Nachweis der Chondroprotektion gezeigt werden. Die Interaktion des Meniskustransplantates mit dem Knorpel ist zwar nicht so gut wie bei einem intakten nativen Meniskus, allerdings deutlich besser im Vergleich zum fehlenden Meniskus. Die Datenlage muss bei diesem Teilaspekt aber als insgesamt unzureichend bezeichnet werden, da quasi keine komparativen Daten vorliegen. Neben der knorpelschützenden Funktion soll auch eine Schmerzreduktion erreicht werden und die Gelenksfunktion verbessert werden. Diese beiden Ziele können, wie die Literaturergebnisse zeigen, eindeutig erreicht werden. 

Indikationen der MAT

Es besteht gute Literaturevidenz, dass die Transplantation im lateralen Kompartiment insgesamt von größerer Bedeutung ist. Aufgrund der anatomischen Verhältnisse mit zwei mehr oder weniger konvexen Gelenkflächen ist deren Kongruenz besonders schlecht. Dadurch setzt die Knorpeldegeneration früher ein und schreitet auch rascher voran. Die Indikation zur MAT wurde bei Athleten bisher sehr zurückhaltend gestellt. Aktuelle Daten zeigen allerdings auch bei Sportlern sehr gute Ergebnisse, sodass die Indikation hier eventuell vorsichtig erweitert werden kann, von einer erhöhten Versagensrate ist allerdings auszugehen. Es herrscht breiter Konsens über die klassischen Indikationen zur MAT, die aktuell vom International Menis­cus Reconstructon Experts Forum (IMREF) in einem Consensus Paper, an dem wir mitgearbeitet haben,  publiziert wurden. 

Postmeniskektomiesyndrom

Als Postmeniskektomiesyndrom wird ein unikompartimenteller Schmerz in einem meniskusdefizienten Kniegelenkskompartiment ohne höhergradige Chondropathie (< III° ICRS) bezeichnet. Als Basis gilt ein stabiles Gelenk ohne relevante Achsabweichung. Gegebenenfalls sind ergänzende Prozeduren – einzeitig oder mehrzeitig – erforderlich, um diese Grundlage zu schaffen. Einzelne Autoren konnten allerdings auch keinen Einfluss der Beinachse auf Ergebnisse und Versagensrate nachweisen.

Prophylaktische MAT

Aufgrund des vorhersagbaren ungünstigen Verlaufes wird von manchen Autoren auch die frühzeitige MAT bei jungen Patienten als Indikation angegeben. Die Zielsetzung der MAT wird naturgemäß durch das Vorliegen von degenerativen Veränderungen beeinträchtigt. Die Überlegung zu einem Zeitpunkt zu transplantieren, zu dem noch keine Knorpelschäden bestehen, ist also durchaus nachvollziehbar. Eine generelle Empfehlung zur prophylaktischen MAT vor allem beim asymptomatischen Patienten erlaubt die Datenlage allerdings nicht. Aufgrund des Fehlens von Alternativen kann die MAT vor allem lateral im Einzelfall aber überlegt werden.

Salvage Indikationen

Die Chance auf Erfolg einer MAT wird entsprechend der zuvor beschriebenen Umstände mit zunehmenden degenerativen Gelenksveränderungen insgesamt geringer. Einige Arbeiten zeigen allerdings auch bei höhergradiger Degeneration (ICRS III°/IV°) des Kniegelenks zufriedenstellende klinische und funktionelle Ergebnisse. Im Vergleich zur Patientengruppe ohne arthrotische Veränderungen ist hier aber von einer höheren Versagensrate auszugehen. Die IMREF empfiehlt Zurückhaltung bei dieser Indikationsgruppe.

MAT und Chondroprotektion

Der biomechanische Hintergrund für die MAT ist die unmittelbare Chondroprotektion und damit die Einflussnahme auf die Arthroseprogression. In experimentellen Studien wurde die Normalisierung der intraartikulären Druckverhältnisse nach lateraler MAT gezeigt. Die Autoren folgerten aus den Ergebnissen ihres Kadaverprojektes eine chondroprotektive Wirkung der MAT. Der Evidenzlevel der verfügbaren klinischen Studien ist leider durchwegs niedrig (IV). Verdonk et al konnten in ihrer Kohortenstudie bei 52 % der Patienten im Langzeitverlauf keine radiologische Gelenkspaltverschmälerung feststellen. MR-tomografisch wurde bei 47 % der Patienten keine Progression des femoralen und bei 41 % kein Voranschreiten des tibialen Knorpelschadens festgestellt. Gonzalez-Lucena und Mitarbeiter konnten in einer Serie von 33 Patienten keinen Unterschied in der prä- und postoperativen radiologischen Gelenkspaltweite nachweisen, das Follow up betrug 5 – 8 Jahre. Vundelinckx et al berichten über Ergebnisse von 49 Patienten mit einem recht heterogenen Follow up zwischen 5 und 15 Jahren anhand der Kellgren-Lawrence Klassifikation. In 58 % der Patienten kam es zu keiner Progression der Osteoarthrose, in 24 % kam es zum Voranschreiten um einen Grad, in 18 % um zwei Grade, eine Verschlechterung um drei Grade trat nicht auf. Bei der Beurteilung der klinischen Studien gilt es allerdings zu beachten, dass hier einige Limitationen bestehen. Jedes nachuntersuchte Knie weist zum Zeitpunkt der Transplantation schon ein gewisses Maß an Degeneration auf. Über den individuellen natürlichen Verlauf der Arthroseprogression ohne MAT ist eine wissenschaftliche Aussage nicht zulässig. Darüber hinaus zeigt sich in den untersuchten Patientenkollektiven eine große Heterogenität bezüglich der Begleitpathologien (Beinachse, ligamentäre Stabilität, Knorpel). Die vorliegenden klinischen Studien haben gemeinsam, dass sie ohne Kontrollgruppe und naturgemäß auch ohne Randomisierung durchgeführt wurden, was die Qualität der Daten schmälert. Die zuletzt publizierten Daten aus Asien konnten allerdings eine objektive chondroprotektive Wirkung durch Normalisierung der T2 Werte des Knorpels im MRT nach MAT eindrucksvoll darlegen. Auch die klinischen Daten aus einer sehr sauber designten Pilotstudie (MeTEOR, Meniscal Transplantation and ist effects on OA risk) weisen in die gleiche Richtung. Auf Basis dieser Vorstudie wird an einer großen prospektiven Multicenter-­Studie gearbeitet um diese Frage weiter zu bearbeiten. 

Fazit

Menisci und Gelenkknorpel bilden eine funktionelle Einheit. Nur bei intaktem Meniskus ist die wichtige chondroprotektive Funktion gewährleistet. Dies gilt für das knorpelgesunde Kniegelenk aber natürlich im selben – wenn nicht höheren – Ausmaß auch für das Knie mit Knorpelschäden. Bei funktionellem Meniskusverlust ist die MAT ein derzeit letztlich alternativloser Bestandteil der rekonstruktiven Kniechirurgie. Mit keinem anderen Verfahren kann derzeit der Zustand des funktionellen Meniskusverlustes kompensiert werden. Es erscheint aber umso wichtiger, durch meniskuserhaltendes Vorgehen das Auftreten des Postmeniskektomiesyndroms zu verhindern.

Verschiedene Erhebungen haben so auch zeigen können, dass eine zugrundeliegende Myokarditis eine der häufigsten Ursachen für einen plötzlichen Herzstillstand bei Sportlern darstellt [9 – 14]. Zumindest im Tierversuch konnte eindeutig reproduziert werden, dass die Inok­ulation von kardiotropen Viren bei sportlich aktiven Mäusen zu einem signifikant ausgeprägteren myokardialen Befall führt, als bei inaktiven Mäusen [15]. Wird ein plötzlicher Herzstillstand überlebt und das zugrundeliegende strukturelle Korrelat kann nicht eliminiert werden, so wird die prophylaktische Implantation eines Defibrillators (ICD) empfohlen [1, 5, 16]. Das Sporttreiben bei manifester oder durchgemachter Myokarditis erfordert akkurate sportkardio­logische Empfehlungen, um das Risiko eines fatalen kardialen Ereignisses zu minimieren. 

Häufige, aber unterschätzte inflammatorische Herzerkrankung

Neben der Endokarditis, einer meist bakteriell bedingten Infektion des Endokards und somit der Herzklappen stellt die Myokarditis die wichtigste inflammatorische Affektion des Herzens dar. Aufgrund der großen Dunkelziffer nicht diagnostizierter Krankheitsfälle ist die Berechnung der effektiven Prävalenz schwierig, sie wird um etwa 22 Fälle Myokarditiden pro 100.000 Patienten pro Jahr geschätzt [1 – 3, 5]. Mindestens etwa 1 – 5 % der Patienten mit viralen Infektionen scheinen eine Miterkrankung des Myokards zu erleiden [1 – 3, 5]. Eine klare Geschlechterspezifität konnte bisher nicht eindeutig bewiesen werden. Eine große finnische Studie zeigte häufigere Erkrankungen bei Männern, während Frauen häufiger einen schwereren Verlauf zeigten [17]. Andere Studien zeigten wiederum schwerere Krankheitsverläufe bei Männern, was einem protektiven Einfluss der weiblichen Geschlechtshormone zugeschrieben wurden [18 – 20]. Auch wenn nicht-infektiöse oder bakterielle Myokarditiden vorkommen, sind die meisten Affektionen durch eine Infektion mit kardiotropen Viren bedingt [21]. Diese Viren sind typischerweise für Infektionen des oberen Respirations- oder Verdauungstrakts verantwortlich und so sind virale Myokarditiden auch häufig Folgen solcher Primärinfekte [21]. Die häufigsten Erreger sind Enteroviren, Parvoviren (PVB19), Adenoviren, Influenza A Viren, Herpesviren (HHV), sowie das Epstein–Barr, Cytomegalie, Coxsackie B, Hepatitis C und HIV Virus [22]. Die Pathogenese der viralen Myokarditis lässt sich anhand der verschiedenen Krankheitsstadien näher beleuchten (vgl. auch Abb. 1). Prinzipiell lassen sich Myokarditiden in akute, subakute oder chronische Erkrankungsphasen mit fokalem oder diffusem myokardialen Befall einteilen. Der akute Verlauf ist entweder „fulminant“ oder „nicht-fulminant“. Akute, fulminante Myokarditiden zeigen histologisch ein „lymphozytisches“ Bild mit typischerweise schweren Symptomen wie Dyspnoe (NYHA IV) und kardiogenem Schock. Ist dieser erste „fulminante“ Verlauf überstanden, ist die Prognose gut und es kommt typischerweise zur Erholung innerhalb von sechs Monaten. Nicht-fulminante Verläufe akuter bis chronischer Art präsentieren sich klinisch initial wenig spezifisch, bevor es nicht selten zur schleichenden Entwicklung einer systolischen Herzinsuffizienz kommt [23]. 

Auf zellulärer Ebene kann die Myokarditis ebenfalls in Stadien eingeteilt werden: (1.) Das durch den viralen Eintritt und deren Replikation getriggerte akute erste Stadium, gefolgt vom subakuten Stadium (2.), welches durch die myokardiale Infiltration von inflammatorischen Zellen charakterisiert ist. Im chronischen Stadium (3.) kommt es schließlich zum kardialen Remodeling [24, 25]. Dabei ist interessant, dass der Pathomechanismus sowohl durch einen direkten Schaden durch den Erreger, aber auch durch einen indirekten autoimmunen Prozess gekennzeichnet ist [23 – 25]. Während die Infiltration mit natürlichen Killerzellen, Makrophagen und virusspezifischen T Lymphozyten initial wirksam die Virusaffektion bekämpft, kann eine persistierende Immunantwort zur Entwicklung und Progression einer Herzinsuffizienz beitragen [24, 25].

Diagnostik bei Sportlern 

Die klinische Präsentation der beginnenden Myokarditis ist unspezifisch und wird häufig durch die Symptomatik der Primärinfektion (z. B. Rhinitis, Husten, Diarrhoe) maskiert. Sportler mit akuter Myokarditis berichten häufig über Leistungsminderung und generelle Mattigkeit, sowie Anstrengungsdyspnoe, Thoraxschmerzen (oftmals in Rückenlage verstärkt) und Palpitationen [5]. In der körperlichen Untersuchung finden sich zudem häufig febrile Temperaturen und je nach Verlauf auch Zeichen einer Herzinsuffizienz mit arterieller Hypotonie, tachykarder Herzfrequenz, unregelmäßigem Puls und Stauungszeichen. Die Laboruntersuchung zeigt häufig ebenfalls lediglich eine unspezifische Erhöhung der Entzündungsparameter [23]. Eine Erhöhung der Herzenzyme ist suspekt, aber gerade bei Sportlern häufig nicht spezifisch [23]. Interessanterweise zeigte auch eine Impfstudie nach Pocken-Impfung einen Troponinanstieg bei 0,5 % der Patienten, wobei bei lediglich 0,02 % des Kollektivs letztendlich eine Myokarditis diagnostiziert werden konnte [26]. Das EKG weist mit unspezifischen T-Negativierungen und ST-Streckenveränderungen auch eine tiefe Sensitivität für eine Myokarditis auf [27]. Eine schlechtere Prognose (plötzlicher Herztod, Herztransplantation) wurde jedoch bei Patienten mit einer QRS-Verbreiterung und/oder pathologischen Q-Zacken bei Myokarditis festgestellt. So kommt dem EKG in diesem Zusammenhang zumindest eine prognostische Bedeutung zu [28]. Bei klinischem Verdacht wird, insbesondere bei Auftreten von Herz­insuffizienzzeichen, die Durchführung einer transthorakalen Farb-Dopplerechokardiografie empfohlen. Zwar lässt sich eine systolische und/oder diastolische Herzinsuffizienz diagnostizieren und eine gewisse prognostische Aussage treffen (einige Daten zeigten eine schlechtere Prognose unter anderem bei Rechtsherzbeteiligung). Letztendlich ist aber auch sonografisch keine direkte Evidenz für eine akute Myokarditis zu erreichen [29, 30]. 

Im heutigen klinischen Alltag hat die kardiale Magnetresonanztomografie (cMRI) den größten diagnostischsten Stellenwert und lässt mittels der zusätzlichen Detektion von „contrast enhancement“ (Gadolinium) und Ödembildung die Diagnose meist zu (Sensitivität und Spezifität 90 – 100 %) [31, 32]. Zudem lässt sich eine relevante ischämische oder strukturelle Herzkrankheit mit hoher Sicherheit ausschließen. Das cMRI lässt allerdings keine klaren Schlüsse hinsichtlich der Dynamik der myokardialen Inflammation zu, und so wird, je nach klinischem Kontext, auch eine endomyokardiale Biopsie in befallenen Arealen empfohlen [33]. 

Empfehlungen und prognostische Aspekte für Sportler

Gerade bei Sportlern ist die akkurate und frühzeitige Diagnose einer Myokarditis besonders wichtig, stellt sie doch in verschiedenen Erhebungen bei kompetitiven Sportlern eine der häufigsten Ursachen für den plötzlichen Herztod dar [9 – 12]. Sowohl in europäischen wie auch amerikanischen Datenbanken fand sich die Myokarditis als eine der häufigsten Ursachen der Todesfälle bei jungen, kompetitiven Sportlern [9 – 12]. Noch weitaus alarmierendere Zahlen kommen aus einem großen deutschen Register: Mit 24 % aller Todesfälle bei kompetitiven Sportlern bis zum Alter von 35 Jahren stellt die Myokarditis gar die häufigste Todesursache in diesem Kollektiv dar [13]. In einer großen britischen Datenbank von verstorbenen Sportlern ergab sich zwar nur in 2 % der Fälle autoptisch eine eindeutige Myokarditis [14], erstaunlich an diesen Daten war jedoch die hohe Anzahl an ungeklärten Todesfällen. Über 40 % der Todesfälle wurden dem so genannten „sudden arrhythmic death syndrome“ zugeordnet. Und es ist mehr als wahrscheinlich, dass darunter auch viele nicht diagnostizierte Myokarditiden waren, denn in bis zu knapp 40 % der Todesfälle durch eine Myokarditis findet sich, zumindest makropathologisch kein Hinweis auf die Erkrankung und die histo-pathologische Aufarbeitung ist in dieser Situation schwierig (Abb. 2) [6]. 

Hinsichtlich der Sportempfehlungen im Rahmen einer Myokarditis macht, aufgrund der bereits ausgeführten Zusammenhänge, die Einteilung in die akute und chronische bzw. „post-akute“ Phase der Erkrankung Sinn. Weiterhin wird auf die häufigste, durch virale Infektion bedingte Form der Myokarditis fokussiert, weil ansonsten der Rahmen dieses Artikels gesprengt würde. Sowohl die europäischen, wie auch die amerikanischen Fachgesellschaften haben Empfehlungen für Sportler abgegeben. Die europäischen Richtlinien stammen allerdings aus dem Jahre 2005 und werden momentan überarbeitet, weshalb in diesem Artikel auf den aktuellen amerikanischen Empfehlungen basiert wird [16]. 

Prävention der Myokarditis bei Infekt und akute Phase der Myokarditis

Generell wird empfohlen, bei Anzeichen eines beginnenden Infekts, insbesondere bei Fieber, körperliche Anstrengungen zu vermeiden [16]. Exzessive sportliche Belastungen erhöhen bei einer Infektion das Risiko an einer Myokarditis zu erkranken [7, 8, 15]. Nach einer Infektion wird ein moderates und intensives Training erst dann wieder empfohlen, wenn afebrile Temperaturen und auch ein subjektives Gefühl vorliegen, die Erkrankung überstanden zu haben [16]. Ist es im Rahmen eines Infektes bereits zu einer Myokarditis gekommen, richten sich die Empfehlungen nach dem Verlauf der akuten Erkrankung. Selbsterklärend kann bei einer fulminanten Myokarditis nicht an Sport gedacht werden und akkurate, oftmals intensivmedizinische Maßnahmen sind angezeigt. Interessanterweise zeigt die Mehrheit der Patienten mit akuter Herzinsuffizienz und dilatativer Kardiomyopathie aufgrund einer fulminanten Myokarditis einen insgesamt benignen Verlauf mit guter Prognose. Auch wenn dies oftmals vorübergehend supportiver Maßnahmen bedarf [7, 20, 21, 23]. Neben einer standardisierten medikamentösen Herzinsuffizienztherapie (u. a. Betablocker, RAAS-Inhibitoren, Diuretika, Vasopressoren, etc.) stehen direkt auf die Entzündung bzw. Immunantwort zielende Therapien zur Verfügung, welche jedoch häufig nur im experimentellen/wissenschaftlichen Rahmen durchgeführt werden und den Kontext dieses Artikels ebenfalls sprengen würden. Antiinflammatorische Substanzen wie Corticosteroide oder Immunglobuline werden regelmäßig eingesetzt, wobei Nichtsteroidale Antirheumatika in Tiermodellen teilweise gar zu einer Zunahme der Inflammation und Mortalität führten und eher nicht eingesetzt werden sollten [23, 34, 35]. Antivirale Substanzen haben ebenfalls einen, wenn auch meist unspezifischen Nutzen, während neuere Strategien auf die direkte Modifizierung RNA/DNA Sequenzen abzielen [23]. 

Durchgemachte akute Myokarditis und chronische Phase

Auch wenn aktuelle, MRI-basierte Studien eine allenfalls frühzeitigere Rückkehr zum Sport untersuchen, wird bei diagnostizierter Myokarditis, in der Regel, eine Sportpause von mindestens sechs Monaten empfohlen [16, 36]. Dies gilt explizit für intensiven aber auch moderaten Sport, da eine subjektive Abgrenzung seitens der Athleten nicht vorauszusetzen ist [16]. Auch ist die Abgrenzung zur reinen Perikarditis, welche in gewissen Empfehlungen eine kürzere Sportpause bedingen würde, zumindest aus Sicht des Autors, schwierig, pathophysiologisch kaum zu begründen und letztendlich nicht zu empfehlen. Nach frühestens sechs Monaten kann eine volle Wiederaufnahme des Sporttreibens nur dann empfohlen werden, wenn folgende Voraussetzungen gegeben sind:

Normalisierung von:

• subjektivem und klinischem Befund
• EKG
• Echokardiografie
• Laboruntersuchung (inkl. Herzenzyme, proBNP)
• Langzeit-EKG
• Ergometrie (mit EKG-Ableitung)

Meistens liegt ein zur Diagnosefindung durchgeführtes cMRI vor. Ob ein solches zur Abschlussuntersuchung ebenfalls nochmals durchgeführt werden sollte, ist umstritten. Der Autor dieses Artikels empfiehlt die Durchführung zur besseren Beurteilung des Krankheitsverlaufs und vor allem auch der Prognose. Zeigt sich im cMRI eine vollständige Erholung der Entzündungszeichen (v. a. Late Enhancement, Ödem, Fibrose) ist von einer kompletten Ausheilung der Myokarditis auszugehen. Nicht selten findet sich jedoch der Befund einer persistierenden Fibrose und myokardialen Narbenbildung – diese Situation hat prognostische Implikationen. Grundsätzlich gilt es, beim Sportler mit residueller, chronischer Affektion des Myokards nach akuter Myokarditis zwei Hauptgefahren zu beachten bzw. zu vermeiden:

• Die Gefahr eines negativen Umbaus des Myokards («Remodeling»)
• Die Gefahr einer relevanten Arrhythmie aus Narbenbereichen («Proarrhythmie»)

Kiel et al. zeigten bei mit kardiotropen Viren infizierten, sportlich aktiven Mäusen eine signifikant größere Zunahme des indexierten Herzgewichtes (und somit der Vireninfiltration) und eine erhöhte Mortalität im Vergleich zu infizierten inaktiven Mäusen [15]. Diese Daten bekräftigen einmal mehr die Empfehlung einer Sportrestriktion bei akuter/subakuter Myokarditis. Zur Beurteilung der Dynamik des „Remodelings“ werden regelmäßige klinische und echokardiografische Kontrollen empfohlen. Ins­besondere während der aktiv fortgesetzten Sportlaufbahn. Sollte es zu Zeichen einer Herzinsuffizienz kommen, sind eine medikamentöse Therapie und eine Anpassung der Trainings- und Sportempfehlungen angezeigt. Die adäquate Einschätzung des proarrhythmischen Risikos im Narben-/Fibrosebereich bei Sportlern ist schwierig und die wissenschaftliche Datenlage relativ bescheiden. Zorzi et al. konnten bei 22 % der Sportler mit persistierender myokardialer Narbe nach Myokarditis im Langzeitverlauf eine maligne Arrhythmie nachweisen [8]. Zudem zeigte sich ein klarer Trend dazu, dass auch das Verteilungsmuster der myokardialen Fibrose eine Rolle in der Risikobewertung spielen kann: Ein eher „linienförmiger“ („stria-like“) Befall scheint prognostisch ungünstiger zu sein als eine mehr fleckförmige („spotty“) Infiltration [8].

Sollten in der „Abschlussuntersuchung“ nach akuter Myokarditis keine Hinweise für eine belastungsinduzierte Arrhyhthmie vorliegen (maximale Ausbelastung in einer möglichst sportartspezifischen Ergometrie!), kann grundsätzlich die Freigabe für Sport erfolgen. Allerdings wird empfohlen, die Sportler auf das potenziell erhöhte Risiko einer (möglicherweise fatalen) Arrhythmie und die dabei beschränkten Mittel der Risikoeinschätzung aufmerksam zu machen. Der Stellenwert einer ausgebauten Risikoevaluation mittels elektrophysiologischer Untersuchung ist, nicht zuletzt aufgrund der relativ tiefen Spe­zifität, umstritten und wissenschaftlich nicht sicher evidenzbasiert [16]. Eine gewisse Verbesserung der Risikoeinschätzung erlauben sicher neuere Technologien im Langzeit-EKG Monitoring („event recorder“), da sie eine kontinuierliche Erfassung des Herzrhythmus, insbesondere auch unter spezifischer sportlicher Belastung ermöglichen. In wie weit diese Untersuchungen kosteneffektiv sind, müssen weitere Studien zeigen. Sollten sich tatsächlich relevante belastungsinduzierte Rhythmusstörungen zeigen, ist von kompetitivem Sport, zumindest im intensiven und moderaten Bereich abzuraten und die Indikation zur prophylaktischen Defibrillator-(ICD-)Implantation zu prüfen [16, 37]. Dabei ist zu erwähnen, dass eine ICD-Implantation niemals mit dem primären Ziel erfolgen soll, dadurch wieder kompetitiven Sport zu ermöglichen. Die Grunderkrankung bleibt bestehen und das Sporttreiben mit ICD ist nicht unproblematisch. Zwar zeigen bisherige Studien keine Funktionsminderung bzw. kein Therapieversagen der Geräte. Das Hauptproblem stellt vor allem die große Anzahl an „falschen“, inadäquaten Schocks dar [38]. Außerdem ist die Datenlage diesbezüglich äußerst beschränkt. 

Fazit

Die Myokarditis ist eine wichtige aber häufig verpasste Erkrankung. Gerade bei Sportlern hat die akkurate, frühzeitige Diagnose und vor allem Risikoeinschätzung größte Bedeutung. Bei grippalen, insbesondere febrilen Infekten ist eine Sportpause einzulegen, um nicht einer myokardialen Affektion Vorschub zu leisten. Im akuten Stadium der Myokarditis gilt ein Sportverbot für mindestens sechs Monate. Zeigt eine eingehende sportkardiologische Untersuchung nach dieser Periode keine Hinweise für eine persistierende Infektion, kann die Sportfreigabe erteilt werden. Bei chronischer Myokarditis bzw. persistierender Myokardfibrose ist eine akkurate Risikoeinschätzung hinsichtlich eines negativen myokardialen „Remodelings” und der durch Narben erhöhten Proarrhythmie entscheidend.     

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Die Summe der Stressoren kann mittel- bis langfristig zu Trainingsausfällen z. B. durch erhöhtes Infekt- und Verletzungsrisiko führen. Die Lebensmittelauswahl ist dabei ein leicht und effektiv modifizierbarer Einflussfaktor, dessen Potenzial für den Gesamtstresspegel noch (zu) wenig genutzt wird. Eine gezielte Lebensmittelauswahl mit sinnvoller Nahrungsergänzung kann den negativen Einfluss nicht veränderbarer Stressoren kompensieren. 

Stress im Sport

In vielen leistungsorientiert betriebenen Sportarten kommen neben allgemeinen Stressoren auch Umweltkontaminanten wie verschmutzte Luft besonders zum Tragen. Auch zahlreiche Lebensmittel können unter körperlicher Höchstbelastung als zusätzliche Stressfaktoren wirken. Zu ihnen zählen raffinierte Kohlenhydrate, künstliche Farbstoffe, Konservierungsstoffe und Süßstoffe [1]. Leistungsorientiertes Sporttreiben ist gekennzeichnet durch die Kombination aus akutem und chronischem Stress: Zum akuten Stress wie hohe Trainingsbelastung, Wettkampfdruck und Ehrgeiz gesellen sich Stressfaktoren, die durch die Ausbildung, den Beruf oder die Schule entstehen sowie soziale Iso­lation, Druck der Öffentlichkeit aber auch der tägliche Stress als Ausdruck chronischer psychosozialer Stressoren [1]. Oft wird im Leistungssport auf stark verarbeitete Lebensmittel mit geringer Nährstoffdichte zurückgegriffen. Diese Lebensmittelauswahl wirkt zwar zeitersparend, kann aber einen weiteren unbewussten Stressor darstellten. Eine Lebensmittelauswahl, die reich an Zusatzstoffen, raffinierten Kohlenhydraten und tierischem Protein ist sowie eine geringe Nährstoffdichte aufweist, kann das Stressniveau deutlich erhöhen.

Stress torpediert das Immunsystem

Neben psychischem Stress spielt sportinduzierter Stress eine entscheidende Rolle im individuellen Stressmanagement. Ein erhöhtes Stressniveau kann wegen der verminderten kognitiven Leistung und dem vergrößerten Verletzungsrisiko relativ schnell zu sportbedingten Leistungseinbußen führen. Zudem beeinflusst Stress das Immunsystem negativ, was im Leistungssport u.a. zum Übertrainings-Syndrom führt [2, 3]. Leistungsorientierter Sport induziert darüber hinaus vermehrt oxidativen Stress, der zur Suppression der körpereigenen Abwehrkräfte führen kann. Mit einem sportartspezifischen, bedarfsgerechten Ess- und Trinkverhalten inklusive geeigneter Nahrungsergänzung und einem angemessenen Stressbewältigungsprogramm kann der Stress gemildert, die Leistungsfähigkeit verbessert und die Wahrscheinlichkeit stressbedingter Leistungseinbußen reduziert werden (siehe Abbildung). 

Silent Inflammation durch Stress  

Einige chemische Botenstoffe (Zytokine) werden in Verbindung gebracht mit einer depressiven Stimmungslage und einer reduzierten Stresstoleranz. Es konnte gezeigt werden, dass akuter Stress einen signifikanten, raschen Anstieg des proinflammatorischen Transkriptionsfaktors NF-KB induziert. Darüber hinaus führt regelmäßige Stressexposition zu einem verzögerten Anstieg von IL-1β und IL-6, jedoch nicht von entzündungshemmendem IL-10 [1]. Die verantwortlichen Zytokine können durch einen vermehrten Verzehr von Eicosapentaensäure (Omega-3-Fettsäure, mindestens 500 mg/d) und im Gegenzug einer verminderten Aufnahme der Eicosanoide aus Arachidonsäure (Omega-­6-Fettsäure) in ihrer Funktion gehemmt werden [3]. 

Aktuelle Studien dokumentieren, dass durch chronischen Stress eine nicht detektierbare Inflammation (silent inflammation) im Körper entsteht. Diese Entzündungen werden zum einen durch vermehrtes Auftreten inflammatorischer Zytokine und zum anderen durch eine verminderte Anzahl an antiinflammatorischen Zytokinen getriggert [1]. Um hier ernährungstherapeutisch entgegenzuwirken, bieten sich Sekundäre Pflanzenstoffe (SPS) an. Insbesondere die Polyphenole besitzen einen anti-inflammatorischen Charakter und können so das Zytokinsystem sowohl in einer akuten als auch in einer chronischen Stresssituation unterstützen. Die Auswertung zahlreicher Ernährungs- und Trainingsprotokolle von Leistungssportlern am Deutschen Institut für Sporternährung e.V. (DiSE e.V.), Bad Nauheim, dokumentiert, dass gerade in entscheidenden Trainings- und Wettkampfsituationen in der Regel nicht auf Lebensmittel mit hoher Nährstoff- und geringer Stressor-Dichte zurückgegriffen wird: Zu oft stehen energiedichte, nährstoffarme Produkte auf dem Speisenplan. Dabei wäre es einfach, mit nährstoffreichen Lebensmitteln eine Resistenz gegenüber Stress aufzubauen. 

„Darmrezept“ zur Stressreduktion

Hinter diesen stressbedingten, leistungsminimierenden Effekten kann sich das sogenannte „Leaky-Gut“-Syndrom verbergen. Die damit verbundene erhöhte Darm-Permeabilität kann die Ursache für die Translokation von Lipopolysacchariden, Toxinen und Pathogenen sein. Der Durchtritt dieser Endotoxine durch die Darmwand kann wiederum die Zahl proinflammatorischer Zytokine (TNF-a, IL-1, IL-6) erhöhen und Entzündungsreaktionen auslösen. Ziel muss es also sein, dieser inflammatorischen Reaktion langfristig entgegenzuwirken [4, 5]. Dazu ist eine Anpassung der Lebensmittelauswahl während Trainings- und Ruhezeiten erforderlich, um physiologische Darm-Mikroorganismen zu fördern. Besonders in regenerativen Trainingsphasen ist der deutlich verstärkte Verzehr von ballaststoffreichen Lebensmitteln (Vollkornprodukte, Gemüse, Salat) neben abwechslungsreich ausgewählten pflanzlichen Eiweißquellen (Hülsenfrüchte wie Soja, Erbsen, Linsen sowie Nüssen und Samen) empfehlenswert [5]. Sinnvoll ist auch die Einnahme von Probiotika, denn viele Studien zeigen, dass sie sich positiv auf die Darmgesundheit und die Leistungsfähigkeit auswirken. Probiotika sind in Form von Tabletten, Kapseln, Pulver oder von speziellen probiotischen Milchprodukten erhältlich. Sie haben einen Einfluss auf die Immunfunktion sowie auf die Reifung, den Schutz und die Funktion der Darmwandzellen. Dieser nützliche Effekt konnte bei Personen, die intensiv und häufig trainieren, deutlicher beobachtet werden als bei wenig körperlich Aktiven. Einen umfangreichen und einfach umsetzbaren Darmschutz bieten sinnvolle Nahrungsergänzungen wie z. B. Darmflora plus select Dr.Wolz. Denn ihre speziell ausgewählten Mikroorganismen – Lactobacillen und Bifidobacterien – fördern die natürliche Aktivität der Darmschleimhaut, reduzieren stressbedingte Entzündungen und unterstützen so das darmbasierte Immunsystem. Durch die magensaftresistente Kapselhülle erreichen die Mikroorganismen direkt und vor der Magensäure geschützt ihren Bestimmungsort im Darm. Dies ist ein großer Vorteil gegenüber fermentierten Nahrungsmitteln, bei denen immer eine Unsicherheit besteht, ob eine adäquate Mikroorganismenanzahl überhaupt die Passage durch das saure Magenmilieu überlebt und im Darm aktiv werden kann. 

Sekundäre Pflanzenstoffe (SPS) als Anti-Stressoren

Sowohl Probiotika als auch SPS, insbesondere die Polyphenole, wirken antioxidativ. Sie fördern die Darmmikrobiota und können vor subklinischen Entzündungen durch die Erhöhung der relativen Häufigkeit von speziellen Mikroorganismen (Bifidobacterien und Lactobacillen) schützen. Die Farbe der Gemüse- und Obstsorten gibt einen Hinweis auf die enthaltenen Polyphenole. Allgemein gilt, je dunkler die Farbe, desto höher ist die phytochemische Konzentration der SPS. So haben z. B. Anthocyane aus Früchten wie Erdbeeren, Himbeeren und roten Trauben eine starke antioxidative Wirkung, die sportbedingten, oxidativen Stress vermindert. SPS sind als nahezu essenziell zu bezeichnen, wenn es darum geht, den Körper bei der Bekämpfung von oxidativem und chronischem Stress zu unterstützen [2, 6]. Ein umfassender Stress-Schutz wird durch die Kombination unterschiedlicher Gemüse- und Obstsorten erzielt. Der tägliche Verzehr von grünen, gelben und roten Gemüse- und Obstsorten („Ampel-Prinzip“) liefert das größte Spektrum stressreduzierender SPS [7]. Im leistungssportlichen Trainingsalltag erweist es sich oft als schwierig, täglich ausreichend Gemüse und Obst zu verzehren. Um dennoch eine optimale Versorgung mit SPS zu gewährleisten, hat sich bei aktiven Sportlern der Einsatz von Vitalstoffkonzentraten bewährt, deren Gehalt an SPS konkret ausgewiesen wird (z. B. Vitalkomplex Dr. Wolz), denn mit 20 ml Vitalkomplex werden ähnlich viele SPS aufgenommen, wie sich in ca. 800 g unterschiedlichstem Gemüse und Obst befinden. Zudem verwendet der Körper unter Stress Reserve-B-Vitamine, deren Bedarf beim Sportler grundsätzlich erhöht ist. 

Fazit

Eine zielgerichtete Lebensmittelauswahl vermeidet beim Sportler nicht nur zusätzliche Stressoren, sie kann darüber hinaus stressreduzierend wirken. Das leistungssportliche Stressmanagement kann durch die zusätzliche Versorgung mit SPS und hochwertigen Probiotika unterstützt werden.

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Das femoroazetabuläre Impingement (FAI) ist die häufigste Ursache von Knorpelschäden der Hüfte bei jungen Sportlern. Knöcherne Anbauten im Bereich der Hüftpfanne (pincer-Morphologie) und/oder am Femur (cam-Morphologie) führen über ein repetitives Anschlagen (engl. Impingement) bei Beugung und Innenrotation zur Schädigung von Labrum acetabulare und azetabulärem Knorpel. Schädigend für den Hüftknorpel ist dabei vor allem das cam-Typ Impingement, da sich der verdickte Hüftkopf bei Flexion in die Pfanne bewegt und den Knorpel quetscht. Risikofaktoren für die Entwicklung eines cam-Typ FAI sind Sportarten mit hohen Stop-and-Go-Belastungen, wie Fußball, Eishockey und Basketball sowie Impactsportarten. Hohe sportliche Belastungen während des Wachstumsalters führen aufgrund der Suszeptibilität der Wachstumsfuge zu einer Verbreiterung des Übergangs vom Hüftkopf zum Schenkelhals und damit zu einer cam-Morphologie. Radiologische Zeichen eines FAI sind dann bei etwa 80 % der Profifußballer zu beobachten, während die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung bei unter 20 % liegt.

Symptome

Das Anschlagen des Femurs am Azetabulum ist selbst nicht schmerzhaft. Leitsymptom im Frühstadium ist daher lediglich eine reduzierte Innenrotationsfähigkeit bei gebeugter Hüfte. Bei einer Innenrotationsfähigkeit unter 20° sollte auch beim schmerzfreien Sportler eine weitere radiologische Abklärung zum Ausschluss eines FAI erfolgen. Berichten die Patienten – wie der 32-jährige Fußballer unseres Fallbeispiels – über Schmerzen, so ist in der Regel bereits eine Schädigung des Knorpel-Labrum-Komplexes eingetreten. Die Beschwerden sind belastungsabhängig und können nach Belastung persistieren. Schmerzen projizieren sich typischerweise in die Leiste, an die ventrale und seitliche Hüfte oder können entlang des Oberschenkels ventral oder medial ausstrahlen. Das FAI ist eine wichtige Differentialdiagnose zur Adduktorenpathologie und Sportlerleiste.

Diagnostik

Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich bei Patienten mit FAI und Knorpelschäden das Kardinalsymptom der schmerzhaften und reduzierten Innenrotation der betroffenen Hüfte in Flexion (positives Impingementzeichen). Die weitere Untersuchung ist unspezifisch, wobei die Hüfte systematisch untersucht werden sollte und insbesondere auch die Rotationsfähigkeit in Bauchlage erfasst werden sollte, um mögliche Rotationspathologien zu erfassen (Coxa antetorta oder Retrotorsion des Femurs, etc.). Eine gut eingestellte Beckenübersichtsaufnahme ist das Diagnostikum der Wahl zur Abklärung von Veränderungen der Hüftpfanne (z. B. Dysplasie, pincer-Morphologie, Pfannenretroversion, etc.). Mittels Beckenübersicht und seitlicher Aufnahme wird zudem die proximale Femurmorphologie beurteilt (Abb.1). Ergänzt wird die Diagnostik mittels hochauflösender Magnetresonanztomographie mit Hüftspule (min. 1,5 Tesla) und radiären Rekonstruktionen um die Schenkelhalsachse zur Darstellung von Knorpel- und Labrumläsionen sowie Erfassung der präzisen Ausdehnung einer cam-Morphologie. Bei Verdacht auf Rotationsfehler kann die femorale Antetorsion über zusätzliche Schichten durch das distale Femur gemessen werden. 

Therapie

Bei der Therapie von Knorpelschäden der Hüfte sind zwei Aspekte entscheidend. Zum ersten muss eine komplette Korrektur der ursächlichen knöchernen Deformität erfolgen, um einer weiteren Gelenkschädigung entgegen zu wirken. Dies ist beim FAI meist arthroskopisch über eine Abtragung der knöchernen Appositionen an Femur und Azetabulum möglich. Seltener wird bei dorsolateralen cam-Morphologien oder globalen pincer-Morphologien eine chirurgische Hüftluxation notwendig. Der zweite Schritt umfasst reparative Verfahren zur Behandlung der Sekundärschäden am Labrum-­Knorpel-Komplex. Labrumschäden sollten möglichst labrumerhaltend durch ein Debridement und – falls notwendig – eine Refixation mit Ankersystemen behandelt werden. Für die Therapie der Knorpeldefekte erfolgt eine stadienabhängige Therapie, wobei prinzipiell zellfreie und zellbasierte Verfahren mit und ohne Verwendung einer Matrix verfügbar sind. Vom Autor wird bei vollschichtigen Knorpeldefekten ein einzeitiges Verfahren zur Knorpelregeneration mit Einsatz einer Hyaluronsäurematrix (Hyalofast®, Plasmaconcept) präferiert. Dabei erfolgt zunächst die Präparation des Knorpelschadens mit Herstellung einer stabilen Knorpelschulter sowie die Abrasion des Knorpeldefektes mit Entfernung der kalzifizierten Knorpelschicht, bis punktuelle Blutungen aus dem Knochenlager auftreten (Abb. 2). Angrenzende Labrumschäden werden therapiert. Bei Labruminstabilität erfolgt eine Refixation mittels Fadenanker, um einen umschlossenen Knorpeldefekt herzustellen („contained defect“). Im Anschluss wird die Spülflüssigkeit über eine Kanüle im posterolateralen Portal abgelassen und die Hyaluronsäurematrix arthro­skopisch in den Defekt eingebracht. Aufgrund der hohen Hydrophilie besitzt Hyalofast® eine gute Adhärenz im Knochenbett. Zur zusätzlichen Stabilisierung verwenden wir Fibrinkleber. Eine weitere Fixierung mittels Nähten ist nicht notwendig, weshalb das Verfahren gut arthroskopisch angewandt werden kann (Abb. 2).

Nachbehandlung

In der Nachbehandlung erfolgt die langsame Aufbelastung der operierten Ex­tremität über sechs Wochen. Begleitend sollte eine kontinuierliche Bewegungstherapie zur Prävention von Adhäsionen erfolgen, der Bewegungsumfang muss nicht eingeschränkt werden. Medikamentös wird die Nachbehandlung durch eine Thromboembolieprophylaxe sowie eine Prophylaxe heterotoper Ossifikationen (NSAR über drei Wochen) unterstützt. Nach Abschluss der 6. postoperativen Woche kann eine weitere schmerzadaptierte Belastungssteigerung erfolgen.

Diskussion

Prinzipiell sind für die Hüfte sämtliche zellbasierten und nicht-zellbasierten Verfahren zur Knorpelregeneration verfügbar. Das vorgestellte einzeitige Verfahren mit Implantation einer Hyaluronsäurematrix wird jedoch aufgrund der folgenden Vorteile zur Behandlung vollschichtiger Knorpeldefekte favorisiert:

• Speziell an der Hüfte sind offene Verfahren zur Knorpeltherapie mit einer hohen Invasivität verbunden, da eine offen-chirurgische Darstellung der Gelenkfläche nur mittels chirurgischer Hüftluxation zu erreichen ist. Eine rein arthroskopische Therapie ist somit vorteilhaft.
• Auch die Arthroskopie der Hüfte ist aufgrund der tiefen Lage und der notwendigen Traktion zur Aufdehnung des Gelenkspaltes deutlich aufwendiger als Spie­gel­ungen anderer Gelenke. Zudem kommt es nach dem Primäreingriff nicht selten zu (asymptomatischen) Adhäsionen, welche bei einem Zweiteingriff das Risiko für iatrogene Knorpel- und Labrumschäden erhöhen. Ein einzeitiges Verfahren ist also speziell an der Hüfte vorteilhaft.
• Die Mikrofrakturierung der anterolateralen azetabulären Gelenkfläche ist technisch aufgrund des dicken Weichteilmantels und des ungünstigen spitzen Eintrittswinkels schwierig und ein Abrutschen der Mikrofrakturieraale ist häufig. Aufgrund der regelhaft erreichbaren punktuellen Blutungen nach Entfernung der kalzifizierten Knorpelschicht kann beim vorgestellten Verfahren auf eine Mikrofrakturierung verzichtet werden, die subchondrale Knochenlamelle bleibt intakt. Dadurch wird auch das Risiko intraläsionaler Osteophyten reduziert. 

• Die Hyalofast®-Matrix aus Hyaluronsäure schafft als biologische Mem­bran verbesserte Bedingungen zur Einwanderung von mesenchymalen Stammzellen und Chondrogenese, wodurch ein verbesserter Ersatzknorpel verglichen mit einer matrixfreien Anwendung entsteht.
• Diese Knorpeltherapie ist aufgrund der einfachen Handhabung und guten Adhärenz der Matrix sicher rein arthroskopisch durchführbar. Eine zusätzliche Fixierung mittels Fibrinkleber ist ebenfalls arthroskopisch möglich, eine zusätzliche Naht ist nicht notwendig.

Fazit

Mit der matrix-assoziierten Knorpelregeneration auf Hyaluronsäurebasis steht uns ein Verfahren zur Verfügung, welches einzeitig und rein arthroskopisch anwendbar ist, die subchondrale Grenzschicht intakt lässt ein optimiertes biologisches Milieu für die Chondrogenese schafft, und somit die wesentlichen Anforderungen an eine moderne Knorpelersatztherapie erfüllt.

Grundlegend können zwei Laufstile voneinander unterschieden werden. Die meisten Läufer (mehr als 85 %) praktizieren den Rückfußlauf (sog. „Rearfoot Strike (RFS)“), bei dem die Ferse der erste Teil des Fußes ist, der den Boden berührt [6, 10]. Andere Läufer bevorzugen den Vorfußlauf („Forefoot strike (FFS)“), bei dem der Mittelfuß oder der Vorfuß den Untergrund zuerst berührt [7]. Natürlich beeinflussen extrinsische Faktoren, wie die Laufgeschwindigkeit, Schuhwerk oder Untergrund, den Laufstil. Bei höheren Geschwindigkeiten ist beispielsweise der Übergang zum Vorfußlauf zu beobachten. Auch neigen Läufer bei einer steilen Anstieg zum FFS, während RFS beim Bergablaufen favorisiert wird [4, 14]. Dennoch kann in den meisten Situationen der Laufstil willkürlich beeinflusst werden. Es stellt sich daher nun beispielsweise für den Hobbyathleten die Frage, ob auch er bei eher moderaten Geschwindig-keiten und ebener Strecke willentlich seinen Laufstil steuern sollte.

Knorpelschäden

Biomechanische Krafteinwirkungen auf die großen Gelenke betreffen letztlich insbesondere den Gelenkknorpel. Diese Gleitschicht ist aufgrund ihrer einzigartigen Struktur enormen Druckkräften angepasst und solange die Belastungen in einem physiologischen Bereich liegen, ist keine dauerhafte Beeinträchtigung der strukturellen Integrität zu erwarten. Allerdings können Schäden durch repetitive Traumata oder chronische Überbeanspruchung sich über die Jahre akkumulieren und die Knorpeldegeneration vorantreiben, die schließlich zur manifesten Arthrose führt [3]. Eine Beziehung zwischen hoher Belastung und Knorpelschaden auf zellulärer Ebene ist belegt. In-vitro-Analysen zeigen, dass insbesondere inadäquate Scherspannungen, sowie sehr hohe Kompressionsbelastungen mit einer hohen Belastungsgeschwindigkeit (z. B. plötzliche Stoßbelastung), zu irreversiblen Knorpelschäden führen, die mit Zelltod (Apoptose, Nekrose) und Rissbildung in der extrazellulären Matrix einhergehen [9,11, 12, 13, 15, 17]. Dies ist insofern von hoher Relevanz, da Gelenkknorpel keine Kapazitäten zur Selbstheilung oder Regeneration besitzen und sich damit deutlich von anderen Strukturen, wie Kapsel-Bandapparat, Muskulatur oder Knochen unterscheiden. Es stellt sich nun die Frage, ob durch Vorfuß- und Rückfußlauf unterschiedliche biomechanische Belastungen auf die großen Gelenke der unteren Extremität resultieren und ob damit die Vitalität und Integrität von Knorpel und anderen Gelenkstrukturen beeinflusst werden kann.

In einer von unserer Arbeitsgruppe durchgeführte Studie [8] wurden die einwirkenden Kräfte auf die Gelenke („Joint Reaction Forces“ (JRF)) der unteren Extremität in allen 3-Raumachsen differenziert betrachtet. Es wurde hierbei ein multimodaler Ansatz mit einem instrumentiertem Laufband durchgeführt. Dies beinhaltete ein mit Kraftmessplatten ausgestattetes fest installiertes Laufband mit einem integrierten 3D-Bewegungsanalyse-System, um die Bewegungsänderungen drei­dimensional im Raum zu erfassen (Abb. 1). Diese Kombination aus Messparametern erlaubt die Ermittlung des Belastungsprofil aus den  Gelenkreaktionskräfte (JRF) und der Belastungsgeschwindigkeit („Loading rate“ (LR)) in allen drei Raumrichtungen für alle großen Gelenke der unteren Extremität. 

Analyse der Laufstile

Sphärische reflektierende Marker wurden an 38 Stellen des Beckens und der unteren Extremitäten in einer standardisierten Anordnung platziert (Abb. 2) [16]. Die Messungen des RFS und FFS erfolgte an 22 Triathleten bei einer Laufgeschwindigkeit von 3,0 m / s. Unter Verwendung der Markerpositionen wurde ein virtuelles biomechanisches Modell jedes Teilnehmers erzeugt, das zu sieben unteren Körpersegmenten (Füßen, Unterschenkeln, Oberschenkeln und Becken) zusammengeführt wurde (Abb. 2). Die durchschnittliche „joint reaction force“ (JRF) und deren jeweiligen 3D-Komponenten (vertikale (V), anterior-posteriore (AP) und medial-laterale (ML) Achse), wurden für jedes Gelenk separat errechnet. Abb. 3 zeigt die für FFS und RFS typischen zeitabhängigen Kraftkurven. Der Vergleich zwischen FFS und RFS basierte auf der Erfassung der maximalen Spitzenkraft („maximum peak force“ (MPF)) (= Maximum der JRF-Kurve) und der maximalen „loading rate“ (LR) (entspricht der größten Steigung des Graphen) für jedes Gelenk in allen drei ­Ordinaten: Die Größe der MPF repräsentiert den maximalen absoluten Belastungswert der auf das Gelenk in der jeweiligen Richtung einwirkt. Die maximale LR entspricht der größten Steigung des zeitabhängigen JRF-Graphen dar.

In der Kraft-Zeit-Kurve zeigt sich die typische „Doppel-Peak“ Kurve beim Rückfußlauf, die sich durch die Landephase mit der Ferse mit der anschließenden Abroll- /Abstoßbewegung erklären lässt. Hingegen lässt sich beim Vorfußlauf in der Kraftkurve nur einen Kraft-Peak erkennen. Zur Analyse der Laufstile wurden die mittleren Maximalwerte von MPF und LR getrennt für das Sprung-, Knie- und Hüftgelenk in ihren 3D-Komponenten und ihren resultierenden Werten bestimmt. Berücksichtigt man rein die vertikale Kraft, so zeigt sich, dass der Vorfußlauf mit seinem Einzel-Peak letztlich eine sogar signifikant höhere Maximalkrafteinwirkung im Bereich der unteren Extremität aufweist als der Rückfußlauf mit seinen Doppel-Peak. Und dies konnte für alle großen Gelenke der unteren Extremität ermittelt werden. Allerdings kommt es beim Rückfußlauf zu einem steileren Anstieg der Krafteinwirkung über die Zeit („loading rate“). Dies entspricht einer schnelleren Krafteinwirkung (LR) bei geringerer Maximalbelastung (MPF). Werden die 3-dimensionalen Daten für Hüft-, Knie- und Sprunggelenk separat betrachtet, so konnten folgende Ergebnisse ermittelt werden:

Hüftgelenk

• FFS assoziiert mit höherer MPF (AP, V und Gesamt)
• FFS assoziiert mit höherer LR (ML und AP) jedoch geringerer LR (V, Gesamt)

Kniegelenk

• FFS assoziiert mit niedrigerer MPF (AP), aber höherer MPF (V und Gesamt)
• FFS assoziiert mit geringerer LR (V und Gesamt)

Sprunggelenk

• FFS assoziierte mit höherer MPF (AP, V und Gesamt)
• FFS assoziiert mit höherer LR (AP), aber signifikant geringerer LR (V und Gesamt)

Diskussion

Bisher wurde davon ausgegangen, dass beim Laufen die Scherkräfte viel kleiner als die vertikalen Kräfte sind und daher für die Entstehung von Gelenkschäden nicht von Signifikanz seien [1]. Die Daten dieser aktuellen Studie zeigten jedoch, dass die Scherkräfte während des Laufens sehr wohl relevante Werte erreichen. Somit dürfen sowohl die AP- als auch die ML-Komponenten nicht vernachlässigt werden. Scherkräfte müssen nicht unbedingt gleich akute Knorpelschäden oder neue Verletzungen in ansonsten gesunden Gelenken hervorrufen, da der Gelenkknorpel im physiologischen Bereich gut an solche Scherkraftmuster angepasst ist [2, 3].Allerdings können für ein bereits vorbelastetes Gelenk mit bereits bestehendem Knorpelschaden (bestehende Knorpelfissuren) solche relativ geringen Scherkräfte in einer hohen Anzahl an Wiederholungen durchaus von Relevanz sein [5]. Demnach ist es durchaus sinnvoll, auch geringfügige Unterschiede im biomechanischen Kraftmuster zu berücksichtigen. Dabei kann letztlich repetitiver unphysiologischer Belastungsstress nicht nur Knorpelschäden hervorrufen, sondern auch sämtliche anderen anatomischen Strukturen betreffen und auch typische Überlastungssyndrome, wie z. B. das Schienbeinkantensyndrom, nach sich ziehen. Unsere Daten stimmen mit bereits bestehenden Untersuchungen insoweit überein, dass der Vorfußlauf zu höheren Spitzenbe-lastungen in der vertikalen Achse (MPF-V) führt. Wohingegen der Rückfußlauf eine höhere LR nach sich zieht, das heißt eine schnellere Krafteinwirkung im Bereich der
unteren Extremität hervorruft. Dies kann man dadurch erklären, dass beim Vorfußlauf eine kürzere Standphase vorherrscht.

Fazit

Diese Studie zeigt, dass FFS und RFS mit verschiedenen biomechanischen Belastungsmustern im Sprunggelenk, Knie- und Hüftgelenk einhergeht. Hinsichtlich der Gelenkbelastung lässt sich aber kein pauschales Urteil über einen grundsätzlichen Vorteils des Vorfuß- oder des Rückfußlaufstils ableiten. Daher ist die pauschalisierte Aussage, der Vorfußlauf sei gelenkschonender, kritisch zu bewerten. FFS ist in der Regel mit einer höheren MPF ​​(Maximum Peak Force) assoziiert, jedoch einer signifikant niedrigere LR (Loading Rate). Für eine generelle Bewertung wäre in Zukunft noch zu klären, ob die MPF oder die LR für die Integrität des Gelenkknorpels größere Relevanz hat. Bis diese Frage in der Zukunft beantwortet ist, lassen sich aus den bisherigen Daten zumindest zwei Em­pfehlungen ableiten:

Rückfußlauf ist mit einer geringeren Scherbelastung im Sprunggelenk verbunden und kann daher für Läufer mit einer Bandinstabilität in diesem Bereich empfohlen werden. 

Vorfußlauf ist mit niedrigeren AP-Kräften im Kniegelenk assoziiert und kann daher für Läufer mit anteriorem Knieschmerz oder einem insuffizienten sagittalen Bandhalt, wie z. B. bei Kreuzbandverletzungen, empfohlen werden.

Dahingehend sollte man das Laufverhalten an entsprechende Voraussetzungen individualisiert anpassen, um Spätfolgen und Langzeitschäden zu vermeiden.

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Mit der Bewältigung von Rückenschmerzen und der optimalen Vorbereitung auf die täglichen Anforderungen beschäftigen sich Trainer, Physiotherapeuten und Wissenschaftler verschiedenster Fach­disziplinen intensiv sowohl im Kontext von Leistungs-/ Wettkampfsport als auch im Gesundheits-/Rehabilitationstraining (vgl. z. B. das vom Bundesinstitut für Sportwissenschaft geförderte „Großprojekt Ran Rücken 2011 – 2018: Aktiv gegen Rücken-Schmerz“). Mittlerweile hat sich bei allen Beteiligten die Überzeugung durch­gesetzt, dass die muskuläre Absicherung des Rumpfes nicht nur aus der gesundheitlich/präventiven Perspektive notwendig, sondern auch direkt leistungswirksam ist. 

Hier besteht jedoch kein Automatismus zwischen der Steigerung der Rumpfkraftvoraussetzungen und der Entwicklung der Wettkampfleistung [5]. Es bedarf offensichtlich spezifischer Reize zur Transformation in die Zielbewegung. Dabei sind die Koordination von Aktivität und Hemmung einzelner Teile der Rumpfmuskulatur und die Abstimmung mit der Extremitätenbewegung entscheidend. Dem kann insbesondere im speziellen Krafttraining damit Rechnung getragen werden, dass zusätzliche Anforderungen an die Rumpfmuskulatur gestellt werden. Beispiele dafür sind intensive Armbewegungen beim Gehen und Laufen (unterstützt von kleinen Zusatzgewichten) oder Zugwiderstände im Bereich der Arme/Schulter.

Leistungsdiagnostische Untersuchungen

Zur Planung von gezielten Trainingsmaßnahmen und zur Kontrolle von deren Wirksamkeit sind entsprechende leistungsdiagnostische Untersuchungen notwendig. Für die Beurteilung der Rumpfkraftvoraussetzungen wurden verschiedene Konzepte entwickelt. Es gibt sowohl die Möglichkeit, sportmotorische Tests [7] als auch apparative Messverfahren zu nutzen [1]. Als besonders zeitökonomisch hat sich die Diagnose am Pegasus (Fa. BfMC) herausgestellt. Hier kann innerhalb von 15 Minuten ein kompletter Basischeck der Kraft- und Beweglichkeit für alle drei anatomischen Hauptebenen des Rumpfes absolviert werden (Abb. 1). Unmittelbar im Anschluss steht ein individueller Report für die Auswertung zur Verfügung. Die Untersuchungen an diesem Gerät konnten für gesunde Sportler folgende Ergebnisse zeigen:

• Im Mittel der in Bezug auf die anatomischen Voraussetzungen (d. h. Körpergröße, Proportionen und Körpermasse) relativierten Kraftwerte zeigen sich Unterschiede zwischen Männern und Frauen vor allem
  in der Rotation. Frauen weisen mehr als 10 % geringere Werte in dieser Ebene auf. 
• Für leptomorphe Sportler ist es deutlich anspruchsvoller, die Rumpfmuskulatur adäquat zu entwickeln, das betrifft ­wiederum in höherem Maße Frauen.
• Unterschiede in den Sportarten weisen auf ein unterschiedliches Anforderungs­profil hin. So werden im olympischen Leistungssport bei den in Abb. 2 dargestellten Sportarten – männlich wie weiblich – die größten Kraftfähigkeiten der Rückenstrecker im Gewichtheben und Ringen erzielt, die geringsten im Handball und Gehen sowie, geschlechtsspezifisch, bei den Eiskunstläuferinnen. Die beste Ausprägung der Rumpfbeuger (Bauch­muskeln) findet sich bei den Ringern und Judoka, wohingegen die schwächsten diesbezüglichen Kraft­voraussetzungen bei den Triathleten und Skeletoni zu finden sind. Bei der Seitneigung sind es abermals die ­Gewichtheber und Ringer, welche ­Bestwerte liefern, während die geringsten Werte bei den Sportarten Gehen, Schwimmen, Triathlon und Handball verzeichnet werden. Bezüglich der Rumpfrotation erreichen wiederum die Ringer, jedoch insbesondere auch die Kanuten und Werfer/Stoßer Spitzenwerte. Die niedrigsten Werte sind in den Sportarten Gehen, Eiskunstlauf und Handball zu finden (Abb. 2, [4]).
• Sportler in Sportarten mit asymmetrischen Beanspruchungen weisen deutliche Seitenunterschiede in der Ausprägung der Rumpfmuskulatur auf (z. B. Canadierfahrer, Werfer). Es zeigt sich meist das folgende Bild: Auf der Antriebsseite ist die Rotation (Ausholbewegung) dominant, während die seitliche Stabilisierung auf der kontralateralen Seite besser entwickelt ist. Da für die Sportler in der Wettkampfphase die Entwicklung der dominanten Antriebsseite leistungsrelevant ist, müssen korrigierende Maßnahmen vor allem in längeren Wettkampfpausen (Vorbereitungsphasen) geplant werden. Es gibt bisher keine Grenzwerte für zu tolerierende Seitenunterschiede.
• Seitenunterschiede sind jedoch auch in vermeintlich symmetrischen Sportarten zu beobachten, vor allem im Zusammenhang mit der Bewegung der oberen Extremitäten z. B. im Schwimmen. Hier wird durch eine einseitige Atmung die Antriebssituation in Richtung eines dominanten Arms verändert. Dies führt sowohl in der Armkraft zu links-rechts-Unterschieden als auch zu den bereits oben beschriebenen Unterschieden in den Rumpfkraftvoraussetzungen. Im Kinder- und Jugendtraining ist durch entsprechende Einflussnahme diesen Effekten unbedingt vorzubeugen.
• Innerhalb eines Trainingsjahrs konnte in einem Nachwuchsteam mit sieben Schwimmerinnen gezeigt werden, dass die in der Rumpfkraftroutine eingesetzten Trainingsmittel relativ wenig entwicklungswirksam sind. Mit dem verstärkten Einsatz von dynamischen Trainingsübungen und Übungen mit Rotationsanteil konnten typische Entwicklungsraten für die Entwicklung der Skelettmuskulatur erreicht werden [3].
• Betrachtet man die Entwicklung der Rumpfkraftvoraussetzungen über die Lebensspanne, so können Kinder bereits sehr gute Rumpfkraftvoraussetzungen erreichen, wenn die Zielwerte auf ihre anatomischen Voraussetzungen relativiert werden. Andererseits zeigen sich aber auch in diesem Altersbereich bereits individuelle Defizite. Im Alter können aktive Senioren die Referenzwerte problemlos erreichen. Defizite entstehen immer dann, wenn die nicht-aktive Rumpfmasse (Fett statt Muskulatur) deutlich steigt und die mus­kuläre Absicherung der Rumpfbewegungen somit nicht mehr adäquat möglich ist.
• Im Kindesalter sind gute Rumpfkraftvoraussetzungen vor allem mit der Ganzkörperkoordination assoziiert und weniger mit anderen Kraftvoraussetzungen wie Armkraft oder Sprungkraft [9].

Eine Pilotstudie [6] an jugendlichen Leistungssportlerinnen mit chronischen Rückenbeschwerden brachte folgende Aussagen (untersucht wurden Sportlerinnen mit Morbus Scheuermann n=4; Sportlerinnen mit Skoliose n= 8 und Sportlerinnen mit Facettensyndrom n=6):

• Es gab keinen systematischen Unterschied zu altersgleichen, gesunden Sportlerinnen. Im Einzelfall betrugen die Abweichungen jedoch bis zu 50 % von der Norm. Die Gruppe mit Skoliose zeigte eine gute muskuläre Adaptation mit den geringsten Abweichungen. Die Gruppe mit Facettensyndrom zeigte deutliche Kraftdefizite
  in der Rumpfbeugung, die Gruppe mit Morbus Scheuermann die größten Defizite in der Rotation.
• Die Beweglichkeit war im Mittel nicht eingeschränkt. Es zeigten sich insbesondere keine Gruppenunterschiede. Deutliche Seitendifferenzen in der Beweglichkeit traten bei der Gruppe mit Morbus
  Scheuermann in der Seitneigung und in der Gruppe mit Skoliose in der Rotation auf.
• Für die Kraft waren in allen Gruppen sehr deutliche Seitendifferenzen messbar, außer in der Gruppe mit Facettensyndrom für die Seitneigung. Besonders auffällig waren die Kraftdifferenzen in der Gruppe mit Skoliose.
• Auf der Basis der individuellen Befunde konnten in Abstimmung mit dem behandelnden Arzt und dem Physiotherapeuten konkrete Trainingsempfehlungen abgeleitet (und überprüft) werden.

Seitenunterschiede in den Rumpfkraftvoraussetzungen stehen oft auch in Verbindung mit einer schlechteren Ansteuerung einer Bewegungsrichtung. Diese Defizite kann der Sportler in der Regel ohne Feedback nicht erschließen. Dazu ist die Supervision durch einen Trainer/Physiotherapeuten oder durch ein Feedbacksystem notwendig. Wir haben gute Erfahrungen mit einem apparativen Feedback gesammelt. Mit der Vorgabe einer Sinuskurve (oder deren Modulation) können einzelne Bewegungs­richtungen angesteuert werden. Der Sportler „schreibt“ mit seinem Rumpf eine entsprechende Linie auf dem Bildschirm und versucht, die Parameter Zeit und Amplitude den Vorgaben anzupassen. Der Diagnostiker erhält zusätzliche Informationen, wie gut die vorgegebene Bewegungsrichtung eingehalten wurde. Dieses Training dauert im Durchschnitt 20 Minuten und wird von zahlreichen Leistungssportlern mittlerweile regelmäßig genutzt.

Maximierung der Rumpfkraftfähigkeiten & Erhöhung der muskulären Ansteuerung

Neben dem Einsatz in schnellkraftorientierten Sportarten wie Judo und den Wurf-/Stoßdisziplinen (Kugel, Diskus, Speer, Hammer) wurden auch in ausdauerorientierten Sportarten wie Kanu und Rudern Trainingsmaßnahmen durchgeführt. Der Fokus lag neben der Maximierung der Rumpfkraftfähigkeiten in einer Verbesserung der muskulären Ansteuerung. Das Training findet in der Regel über ein bis zwei Monate, mit zwei bis drei Trainingseinheiten pro Woche statt. Grundlage bildet der zu Beginn durchgeführte Maximalkrafttest. Gesteuert wird das Training über die zu erzielende Amplitudenhöhe und die Wiederholungs­anzahl. In den Schnellkraftsportarten werden weniger Wiederholungen (6 – 8) mit hohen Intensitäten (bis 95 % der gemessenen isometrischen Maximalkraft) ausgeführt. Der Schwerpunkt der Ausdauersportarten liegt eher in einer Erhöhung der Wiederholungsanzahl (bis 20 Wiederholungen) bei gleichbleibender Amplitudenhöhe (80 %). Steigerungsraten der Rumpfkraftwerte bis zu 20% konnten durch das gezielte Training erreicht werden. Sportler und Trainer berichten gleichermaßen von einem verbesserten Körper- und Ansteuerungsgefühl. Dies zeigt sich in der Sportpraxis in einer stabileren Körpermitte und somit zu einer stabileren Ausführungstechnik. Für die Kanuten und Ruderer zeigte sich zudem eine optisch sichtbare Verringerung der negativ einzuordnenden Bootsbewegung [2].

Aus Sicht der Belastbarkeitssicherung ist die Beobachtung von Schwankungen in der Rumpfkraft von besonderem Interesse. Im Rahmen von regelmäßigen messplatzgestützten Trainingsmaßnahmen werden tagesbedingt Niveauveränderungen sichtbar. Insbesondere nach intensivem GA-II-Training fallen sehr deutliche Reduzierungen der maximalen Rumpfkraftwerte auf, ohne dass die Sportler dies vor Trainingsbeginn erwarten. Sie haben offensichtlich kein intrinsisches Feedback zur reduzierten Belastbarkeit in dieser Situation. Man muss in diesem Zeitraum mit einem erhöhten Verletzungsri­siko rechnen und der Rumpfmuskulatur ebenso wie der Muskulatur der Extremitäten entsprechende Wiederherstellungszeiträume einräumen.

Fazit

Insgesamt kann man feststellen, dass die Diagnose der allgemeinen Rumpfkraftvoraussetzungen wesentliche Informationen für die indi­viduelle Trainingsgestaltung im freizeit- und leistungsorientierten Sport liefern kann. Der dazu erforderliche Aufwand kann so gestaltet werden, dass sowohl Diagnose als auch Intervention in der Routine möglich sind.

Literatur

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2. Müller, M. (2016). Der Einsatz von Biofeedbacktraining am Kraftdiagnosegerät Pegasus zur Steigerung der isometrischen Maximalkraft der Rumpfmuskulatur am Beispiel verschiedener Sportarten, Bachelorarbeit, Universität Leipzig, Sportwissenschaftliche Fakultät, IBTW der Sportarten II 

3. Otto, N. (2011). Interventionsstudie zum Rumpfkrafttraining mit Anschlusskadern im Schwimmen, Masterarbeit, Universität Leipzig, Sportwissenschaftliche Fakultät, IABTW.   

4. Pickardt, S., Kerner, S., Ueberschär, O. Fichtner, I. (2016). Isometric trunk muscle strength of German elite athletes in Olympics disciplines – a quantitative survey. dvs Biomechanik 2016: 11th Joint Conference on Motor Control & Learning, Biomechanics & Training (Proceedings).

5. Prieske, O., Mühlbauer, T. & Granacher, U., (2016). Die Rolle der muskulären Oberkörperkraft für die körperliche Fitness und sportliche Leistung trainierter Probanden: Ein systematischer Überblick und eine Metaanalyse. Sports Medicine

6. Thielbeer, U., (2015). Evaluation der Rumpfkraftdiagnose von jugendlichen Leistungssportlern mit Rückenschmerzen, Masterarbeit, Universität Leipzig, Sportwissenschaftliche Fakultät, IABTW.  

7. Tschopp, M., Bourban, P., Hübner, K. & Marti, B. (2001). Messgenauigkeit eines 4-teiligen, standardisierten dynamischen Rumpfkrafttests: Erfahrungen mit gesunden männlichen Spitzensportlern. Schweizerische Zeitschrift für Sportmedizin und Sporttraumatologie, 49(2), 67-72.

8. Ueberschär, O., Kerner, S., Pickardt, S., Henschel, K. (2016). Rumpfkraft als leistungs-relevanter Faktor: Sportartspezifik der Anforderungen des nationalen Spitzensports. 1. Duisburger Sportmedizinisches Symposium (Proceedings).

9. Untiedt, K. (2010). Evaluation und Überprüfung der Abhängigkeit zwischen Rumpfkraft und sportmotorischen Leistungsvoraussetzungen bei Nachwuchssportlern anhand ausgewählter sportmotorischer Parameter und eines 3-D-Rumpfkraftmessplatzes. Masterarbeit, Universität Leipzig, Sportwissenschaftliche Fakultät, IABTW.