In contrast, chronic unresolved inflammation, even if only weakly expressed, is destructive and contributes to promi­nent diseases such as arthritis / arthrosis, asthma, Crohn’s disease, Parkinson’s disease and Alzheimer’s disease, as well as atherosclerosis, diabetes and cancer [2]. It is therefore not surprising that anti-inflammatory corticoids and non-­steroidal anti-rheumatics (NSAR) such as ibuprofen, aspirin or diclofenac are among the most frequently taken medi­cations. However, their therapeutic efficacy is often unsatisfactory, especially with long-term use, and the side effects, such as immunosuppression, renal dysfunction and gastric ulcers, are severe and often cause discontinuation of the medication [3]. 

Promoting the resolution of inflammation as a new therapeutic approach

In order to develop alternative strategies for pharmacotherapy, basic research is endeavouring to gain a better understanding of the inflammatory process in its phases (i) development, (ii) progression, (iii) maintenance, (iv) inflammation resolution and (v) tissue repair and regeneration (Fig. 1). It has been recognised that, in contrast to conventional therapy with corticoids and NSAIDs, it is not the inhibition of inflammation but the promotion of inflammation resolution that could represent an attractive therapeutic option (Fig. 1) [4]. However, there are currently no approved drugs available for the latter. For a long time, it was thought that the resolution of inflammation was a passive process in which inflammatory messengers are eliminated. However, new findings from current research show that resolution is an actively controlled process in which messengers play a crucial role [5]. Inflammation resolution is therefore essential for a successful regeneration phase and thus important for the healing of tissue injuries. But how is this special resolution process regulated and which messenger substances and molecular mechanisms are involved? 

Lipid mediators regulate all phases of inflammation

Lipid mediators are endogenous messengers that are formed primarily in immunocompetent cells and endothelial cells from polyunsaturated fatty acids. They are involved in all phases of inflammation, i.e. in the development, progression, resolution and tissue regeneration [5, 6]. While the omega-6 fatty acid arachidonic acid is converted by cyclooxygenases and 5-lipoxygenase into pro-inflammatory prostaglandins (PG) and leukotrienes (so-called eicosanoids), specialised pro-resolving mediators (SPM) can be formed from omega-3 fatty acids such as eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid by means of various lipoxygenases (Fig. 2). These SPM comprise a large family (currently 47 known) of inflammation-resolving lipid mediators, which are subdivided into lipoxins, resolvins, protectins and maresins and are mainly formed by 12 / 15-lipoxygenases. Interestingly, eicosanoids, which are massively produced right at the beginning of the inflammation, and SPM, which are formed later in the process (Fig. 1), usually have opposing effects in the inflammatory process:

Eicosanoids

• induce inflammation, pain, fever and bronchoconstriction
• increase vascular permeability
• stimulate excessive phagocyte migration and activation
• induce the release of oxygen radicals, proteases and cytokines

SPMs, on the other hand

• promote the resolution of inflammation and reduce pain
• inhibit massive phagocyte infiltration and the release of pro-inflammatory cytokines
• stimulate phagocytosis and efferocytosis of apoptotic cells and cell debris 
• improve wound healing and tissue regeneration and are organ-protective

Despite their pro-inflammatory character, PG also have beneficial and important properties for homeostasis. These include, among other things, the regulation of platelet aggregation, broncho- and vasodilation, gastric protection, kidney and uterine function. Of particular interest are the contrasting effects of PGE2 in the inflammatory process.

Depending on (i) the expression pattern of the four PGE2 receptors in the target cells, (ii) the amount of PGE2, and (iii) the temporal course of the inflammation, PGE2 has a pro-inflammatory effect in high amounts in the early inflammatory phase, but in the late phase, at low concentrations, it has an anti-inflammatory effect and promotes SPM formation and resolution / tissue regeneration [7]; the homeostatic PGE2 effects (gastric protection, kidney function) are also mediated by low concentrations [8]. 

Traditional and new strategies in inflammation therapy

Traditional anti-inflammatory therapy with NSAIDs is based on the blockade of COX-1/2 and thus on the suppression of the entire PG formation (Fig. 2). In view of the many different effects of PGE2, the question arises: How does the inhibition of PGE2 biosynthesis by NSAIDs affect resolution/regeneration? Experimental and clinical studies show that NSAIDs such as ibuprofen, indomethacin or celecoxib actually inhibit the resolution of inflammation by, for example, promoting leukotriene formation and simultaneously inhibiting SPM production [3, 9 – 11]. Thus, NSAIDs can have a negative effect on the healing of a tissue injury. But what alternatives to pharmacological inflammation intervention are there that do not inhibit resolution but instead specifically promote the resolution of inflammation? One approach currently being pursued is the direct application of SPM [12]. However, SPM are relatively unstable, their production in sufficient quantities is complex and expensive, and their targeted application is complicated. Another strategy to promote resolution through SPM consists of the supplementation of omega-3 fatty acids (DHA and EPA) and/or SPM precursors (18-HETE, 17-HDHA, 14-HDHA) to increase endogenous SPM formation. However, according to several clinical studies, this is not always successful; for example, SPM plasma levels are often unchanged after DHA/EPA supplementation [13]. 

New strategies are pursuing the mani­pulation of endogenous SPM formation by modulating the biosynthetic enzymes. The aim here is to use special active ingredients to favourably influence the shift in the formation of eicosanoids towards SPM (so-called ‘lipid mediator class switch’ [7]), which occurs during resolution (Fig. 2). This could be used to specifically accelerate the healing of an inflammatory disease without cau­sing the side effects typical of NSAIDs [14]. Some substances have already been identified for this purpose. Interestingly, natural products and phyto­pharmaceuticals are particularly active, which has been demonstrated by elucidating the molecular mechanisms of action and by experimental studies. In contrast to the COX-blocking NSAIDs, the pharmacological principle consists of specifically inhibiting those enzymes in the lipid mediator metabolism that produce high amounts of eicosanoids in the acute phase in inflammatory cells, without affecting anti-inflammatory PG (esp. PGD2 and PGE2) in the late phase and also activating the SPM-producing enzymes [14]. Specifically, these are substances that ideally combine three molecular mechanisms of action: inhibition of (i) microsomal PGE2 synthase-1 (mPGES-1; PGE2) and (ii) 5-lipoxyge­nase (leukotrienes) and (iii) stimulation of 12 / 15-lipoxygenases (SPM) (Fig. 2). Since these enzymes all have fatty acids or oxygenated fatty acids as substrates and are partly regulated allosterically by these molecules, so-called fatty acid mimetics are suitable as ‘multitarget modulators’ [8].

Natural products to promote the resolution of inflammation and regeneration

Numerous clinical studies demonstrate the efficacy of natural product-based drugs in inflammatory diseases, as shown, for example, by a meta-analysis of six controlled studies with patients with knee osteoarthritis: an enzyme-flavonoid combination preparation (Wobenzym) was comparable to diclofenac in terms of efficacy, but with better tole­rability and fewer side effects [15].

The most well-known natural substances for the dissolution of inflammation are boswellic acids (pentacyclic triterpene acids and thus fatty acid mimetics) from the resin of frankincense trees, which have been identified as multitarget modulators for promoting the ‘lipid mediator class change’ [16]. Frankincense resin extracts have been used in folk medicine for the treatment of inflammatory diseases for many years, and more than a dozen clinical studies have demonstrated their efficacy in osteoarthritis, rheumatoid arthritis, chronic inflammatory bowel disease and asthma [16]. For more than 30 years, these anti-­inflammatory effects have been explained by the modulation of lipid mediator biosynthesis, although the exact molecular mechanisms have only recently been elucidated. It has recently been shown that the lead compound acetyl-­keto-boswellic acid (AKBA) is able to programmes 5-lipoxygenase in immune cells relevant to inflammation by allosteric binding in such a way that the formation of leukotrienes is inhibited and the enzyme takes on the function of a 12 / 15-lipoxygenase and thus produces increased levels of SPM [17]. SPM formation is further enhanced in immune cells by AKBA binding to a very specific site on 15-lipoxygenase-1, thereby directly activating this enzyme to produce SPM [18]. Results from experiments with mice in an inflammation model confirm this mode of action in living organisms as well and show an accelerated resolution of inflammation. In addition, classical boswellic acid acts as an inhibitor of mPGES-1 and inhi­bits, for example, excessive PGE2 formation and inflammation in mice in the peritonitis model [19]. This makes boswellic acids prototypes for modulating ‘lipid mediator class switching’ and models for other active ingredients that could be used to promote inflammation resolution. In fact, celastrol, a penta­cyclic triterpenoid acid from the anti-­inflammatory Wilfords three-winged fruit, shows similar molecular interactions with 5-lipoxygenase and 15-lipo­xygenase-1 as AKBA. It thus suppresses the formation of leukotrienes and stimu­lates that of SPM [20]. But structurally different active ingredients such as chalcones from the Asian medicinal plant Melodorum fruticosum [21], a bifla­vinoid from the Cambodian dragon tree (Dracaena cambodiana) [22] or the custom-made synthetic substance BRP-201 [23] also promote ‘lipid mediator class switching’ in human immune cells and in the mouse peritonitis model by targeted multitarget modulation. Finally, the approved phytotherapeutic Traumeel® S, consisting of 14 mainly herbal ingredients, including arnica, witch hazel, echinacea, calendula and comfrey, was shown to promote resolution [24]. The various active ingre­dients intervene at several points in the inflammatory process and improved the ratio of eicosanoids to SPM in human cells in vitro and in the mouse peritonitis model in vivo. 

Conclusion

In summary, the targeted modulation of multiple enzymes in lipid mediator metabolism by these active ingredients offers new options for the development of alternative strategies for the treatment of inflammation, with the aim of promoting the resolution of inflammation and regeneration. And all this without the side effects of previous anti-­inflammatory drugs.

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Kaub, L., Schmitz, C. Biomedicines 2022, 10(12), 3204; https://doi.org/10.3390/biomedicines10123204

Zur Behandlung muskuloskelettaler Erkrankungen werden in der Praxis zunehmend Lasertherapiegeräte eingesetzt, um Schmerzen und Entzündung zu reduzieren und die Geweberegeneration zu fördern. Dabei hängt die Wirkung maßgeblich von den physikalischen Eigenschaften der applizierten Nah-Infrarot-Laserstrahlung ab. Beim Blick in die Literatur fällt auf, dass in vielen Studien Angaben zur genauen Charakterisierung der untersuchten Laserstrahlen fehlen und in der Diskussion der Ergebnisse die Geräteunterschiede nicht ausreichend berücksichtigt werden.

Material und Methodik

In der vorliegenden Originalarbeit werden Laserstrahlen von zwei im Handel erhältlichen Lasertherapiegeräten zur Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparats (Dolorclast High Power Laser, Electro Medical Systems, Schweiz, im Folgenden EMS-Laser genannt; Cube-4, Eltech K-Laser, Italien, im Folgenden K-Laser genannt) untersucht. Nach der Bestimmung der physikalischen Eigenschaften der möglichst identisch gepulst applizierten Laserstrahlung (Wellenlänge: 905 nm; Durchmesser: 15 mm; durchschnittliche Input-­Leistung: ca. 1 W; maximale Wiederholungsrate: EMS-Laser: 40 kHz, K-Laser: 20 kHz) durch temporale Pulsmessung und kamerabasierte Strahlprofilmessung wird die Eindringtiefe in verschiedenem tierischem Gewebe (Haut, Fett, Muskel, Sehne, Knochen von Huhn, Schwein und Rind) mit einem thermischen Leistungssensor beurteilt. Da der Versuchsaufbau im Gegensatz zur therapeutischen Anwendung am Menschen durch das obligate Vorhandensein einer zweiten Luft-Gewebe-Grenze mit größeren Reflexionsverlusten einhergeht, korrigieren die Autoren ihre Transmissionskurvenberechnung anhand einer Schätzmethode.

Ergebnisse und Diskussion

Bei der Überprüfung der räumlichen und zeitlichen Charakteristika der Laserstrahlen der untersuchten Geräte zeigen sich deutliche Unterschiede, insbesondere bezüglich der die Pulse definierenden Parameter. Der EMS-Laser verabreicht sehr kurze Pulse (100 ns) mit einer sehr hohen Spitzenleistung (250-mal höher als die durchschnitt­liche Leistung) und langen Pausen zur thermischen Erholung der Gewebeoberfläche. Dagegen weisen die 25 µs langen Pulse des K-Lasers im Vergleich zur durchschnittlichen Leistung eine doppelt so hohe Spitzenleistung auf. Zudem weist der EMS-Laser eine nahezu perfekte Top-hat-Verteilung der Leistungsdichte auf, wohingegen das Strahlprofil des K-Lasers bei deutlich vermehrtem Rauschen eher einer Gaußschen Verteilung gleicht. Diese Charakteristika beeinflussen maßgeblich die Eindringtiefe ins Gewebe. Bei 905 nm Wellenlänge werden 90 % der initial applizierten Strahlenenergie in den meisten Gewebearten bereits nach ca. 7 mm absorbiert, in Knochengewebe früher als in Muskelgewebe. Dabei werden tiefere Gewebeschichten durch sehr kurze Pulse mit hoher Spitzenleistung besser erreicht.

Fazit

Die vorliegende Studie verdeutlicht gerätespezifische Unterschiede hinsichtlich der für die therapeutische Anwendung wichtigen physikalischen Eigenschaften gepulster Laserstrahlen und zeigt, dass über 90 % der Energie dieser Strahlen in tierischem Gewebe bereits bei einer Eindringtiefe von 10 mm absorbiert wird.

Meinungsartikel des Autors

Verschiedene Übersichtsarbeiten haben sich mit dem Auftreten von akuten und chronischen Verletzungen im Boxsport beschäftigt [5 – 8]. Am häufigsten sind dabei die Kopf- bzw. Gesichtsregion betroffen. Ellenbogenverletzungen machen mit 1 – 4 % [6, 9, 10] aller Verletzungen eher einen geringen Anteil aus, wobei die Ausfallzeit pro Verletzung mit im Mittel über 30 Tagen nicht zu verachten ist [5]. Im Folgenden soll der Begriff Boxerellenbogen und deren zugrundeliegende Pathologie erläutert und Diagnose sowie Therapie anhand von zwei Fallbeispielen dargestellt werden.

Pathomechanismus

Im Jahr 1975 wurde der Begriff Boxer’s Elbow erstmals anhand von zwei Fällen beschrieben [4]. Als Ursache für die von den jungen Boxern beschriebenen Beschwerden wurden repetitive Hyperextensionen des Armes im Rahmen der sportlichen Aktivität vermutet, vor allem, wenn der Schlag den Gegner verfehle. Valkering et al. publizierten 2008 eine Serie von fünf Boxern, in welcher die Theorie von Grenier et al. bestätigt und ein Fehlschlag mit Hyperextension und proniertem Ellenbogen als Ursache ausgemacht wurde. Dabei kommt es zu einem mechanischen Konflikt zwischen der Olecranonspitze und der korrespondierenden Fossa, vor allem im lateralen Anteil (posterolaterales Impingement). Dadurch wird die Entstehung von Osteophyten bzw. freien Gelenkkörpern begünstigt [4, 11]. Im Jahr 2017 veröffentlichten Robinson et al. eine weitere Fallserie mit sieben Boxern. Neben dem beschriebenen Hyperextensionsmechanismus, welches zu einem posterola­teralen Impingement führt, wurden erstmals auch ossäre Veränderungen im ventralen Kompartiment des Ellenbogens festgestellt. Diese wurden auf eine forcierte Hyperflexion während Clinchsituationen bzw. das anschließende Wegschieben des Gegners zurückgeführt. Auch das Abwehren eines gegnerischen Schlages bei gebeugtem Ellenbogen, egal ob in Pro- oder Supinationsstellung, könne zu einer forcierten Hyperflexion und damit einem anterioren Impin­gement zwischen Coronoidspitze und der Fossa führen [12].

Klinisches Erscheinungsbild

Beim Impingement des Boxers beklagen die betroffenen Sportler einen meist dorsalen Ellenbogenschmerz, ein Steifigkeitsgefühl und ein Bewegungsdefizit. Die aktive Extension – und vereinzelt auch aktive Flexion – zeigen sich reduziert und eine forcierte Extension bzw. Flexion gegen Widerstand durch den Untersucher führt zur Provokation von Schmerzen. Ein lokaler Druckschmerz muss nicht zwangsläufig vorhanden sein, kann aber bei Vorliegen meist am posterolateralen Ellenbogen ausgelöst werden. Ebenso wie in der Studie von Robinson et al. war die Umwendbewegung bei unseren beiden Fallbeispielen nicht betroffen [12].

Bildgebung

Nativröntgen

Bei ausgeprägten Befunden sind freie Gelenkkörper und Osteophyten der Olecranon- oder Coronoidspitze bereits im seitlichen Strahlengang ersichtlich (Abb. 1). Die native Röntgenbildgebung in 2 Ebenen bietet sich daher als schnell verfügbare und einfache Untersuchung zur Detektion möglicher knöcherner Veränderungen des Ellenbogens an.

Schnittbildgebung (MRT / CT) 

Aufgrund der Vielzahl möglicher Pathologien am Ellenbogen hat sich die Magnetresonanztomographie (MRT) in den meisten Fällen zur Bildgebung der Wahl entwickelt. Osteophyten und freie Gelenkkörper sind in der Regel gut zu erkennen (Abb. 2). 

Im Vergleich zur Computertomographie (CT) bietet die MRT außerdem die Beurteilungsmöglichkeit der Weichteile. Dazu zählen neben den Kollateralbändern sowie der Trizeps- und Bizepssehne auch synoviale Veränderungen und Vernarbungen in den jeweiligen Fossae. Zusätzlich lässt die MRT eine Einschätzung von Knorpelschäden bzw. subchondraler Knochenreaktionen zu (Abb. 3).

Therapie

Konservativ

Im initialen Stadium ohne größere Bewegungseinschränkung und fehlende Hinweise auf freie Gelenkkörper bzw. Osteophyten hat die konservative Therapie einen Stellenwert. Bei fortgeschrittenen Befunden lässt sich mittels Krankengymnastik, Taping, oraler Analgesie und Infiltrationen allerdings in den meisten Fällen keine ausreichende Beschwerdebesserung erreichen, die ein return to sports ermöglicht. 

Operativ

Für uns hat sich die Arthroskopie als Therapie der Wahl des Boxer’s Elbow entwickelt. Die Vorteile liegen auf der Hand: Alle Gelenkkompartimente können eingesehen, synovialitische Verwach­sungen sowie freie Gelenkkörper entfernt und Knorpelschäden behandelt werden. Additiv lässt sich das Beuge- und Streckdefizit verlässlich mit einer Kapsulektomie beheben, sofern das ossäre Debridement nicht zu einer ausreichenden Rückgewinnung der Beweglichkeit geführt hat (Abb. 4 – 9). Im eigenen Vorgehen wird der Eingriff wie in dem Artikel in der sportärztezeitung Ausgabe 02/22 beschrieben in Seitenlage und Vollnarkose durch­geführt [13]. Bei korrekter Durchführung lassen sich durch das arthroskopische Vorgehen gute klinische Ergebnisse erreichen und erlauben den Patienten eine Rückkehr zum Sport [11, 12]. 

Fazit

Der Boxer’s Elbow oder Boxerellenbogen beschreibt ein internes Impingement, welches sowohl im dorsalen als auch ventralen Kompartiment beobachtet werden kann. Durch Hyperextensions- und Hyperflexionsereignisse im Rahmen von (verfehlten) Schlägen oder dem Abwehren von gegnerischen Attacken kommt es zu weichteiligen und knöchernen Veränderungen der Olecranon- und Coronoidspitze sowie ihrer korrespondierenden Fossae. Betroffene Boxer stellen sich mit Ellenbogenschmerzen und einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung vor. Röntgen und MRT bestätigen die Diagnose. Abhängig vom Ausmaß der Veränderungen in der Bildgebung sowie des Leidensdrucks des Patienten bietet sich die Arthroskopie mit Debridement und gegebenenfalls Kapsulektomie an, um den Sportlern ein return to sports zu ermöglichen. 

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13. Nietschke R, Zimmerer A, Schneider M. Ellenbogenarthroskopie – Ablauf, Indikationen, Vorteile und Grenzen der Technik. Sportärztezeitung. 2022; Ausgabe 02/2022.

Nach umfassender Literaturrecherche konnte das Autorenteam lediglich zwölf für die Fragestellung geeignete Studien in ihre Meta-Analyse einschließen, da ausschließlich randomisiert-kontrollierte Studien analysiert werden, die ESWT im Vergleich zur Scheintherapie oder ESWT kombiniert mit Physiotherapie im Vergleich zu alleiniger Physiotherapie untersuchen. Bei der Analyse der Studien „ESWT vs. Schein-ESWT“ wurde in allen Follow-Up Zeiträumen eine statistisch signifikante Überlegenheit der Stoßwellen-Interventionsgruppen hinsichtlich funktioneller Aspekte (Global lower limb osteoarthritis assessment index), als auch hinsichtlich des Schmerzes (Visuelle Analogskala, VAS) festgestellt. Beim Vergleich der Studien „ESWT + Physiotherapie vs. Physiotherapie allein“ zeigt die Stoßwellen-Gruppe keinen signifikanten Unterschied zur Kontrollgruppe im funktionell orientierten Global lower limb osteoarthritis assessment index. Bei der Untersuchung der Schmerz­situation (VAS) zeigt sich ein tendenzieller Vorteil für die ESWT-Gruppe, jedoch ebenfalls kein signifikanten Unterschied. Das Autorenteam betont zudem, dass die Ergebnisse zwar auf die Wirksamkeit der Stoßwellentherapie hindeuten, jedoch die Qualität der Evidenz aufgrund der heterogenen Studien­bedingungen, geringer Studienanzahl sowie geringer Anzahl von Studienteilnehmenden sehr niedrig ist.

Bei anderen orthopädischen Indikationen findet sich mittlerweile eine eindeutigere Studienlage, die zeigt, dass die Stoßwellentherapie wirksam ist. Ein größeres Problem in der Erforschung der klinischen Effekte der Stoßwellentherapie ist die oft unzureichende Qualität der Stoßwellenapplikation unter standardisierten Studienbedingungen. Ein kürzlich publiziertes systematic review unserer Forschungsgruppe legt die aktuell bekannten zentralen Wirkmechanismen der Stoßwellen auf das Gewebe dar, wobei jedoch die Applikation oftmals so erfolgt, dass die Wirkung der Stoßwellen nicht vollends entfaltet werden kann (z. B. nicht an den Patienten angepasster Applikationsdruck, zu geringe Impulsanzahl, fehlende Mitbehandlung der jeweiligen Dysbalancen). Da die komplexe Ätiopathophysiologie hinter orthopädischen Krankheitsbildern meist patientenindividuell ist, kann eine ebenso individuelle Therapie nicht innerhalb einer Versuchsgruppe sinnvoll abgebildet werden. Da jedoch für signifikante, wissenschaftliche Aussagen jedoch möglichst einheitliche Bedingungen vorliegen müssen, steht diese Tatsache einer starken Evidenz für eine konservative Therapieform wie der extrakorporalen Stoßwellentherapie im Wege.

Das Haltungssystem ist dabei verschiedenen wichtigen Einflüssen ausgesetzt: Der Genetik, der Schwerkraft, der gewählten Ernährung mit möglichen Mangelerscheinungen- auch, aber nicht nur während des Wachstums – einer möglichen umweltbedingten Stress- und Schadstoffbelastung, der muskulären Stärke bzw. Schwäche und der Qualität der neurologischen wie mechanischen Gleichgewichtigkeit der wirkenden organisierenden Kräfte, organischen Funktionsstörungen mit haltungsbezogener Bedeutung wie zum Beispiel Darmfunktionsstörungen wie Dysbiosen, Infekten, Narben nach Operationen und nicht zuletzt psychologischen und psychosomatischen Belastungen. Die komplexen Störungen im menschlichen Haltungssystem lassen sich übersichtlich zusammenfassen in der innovativen Diagnose der Haltungskrankheit (Bäumer, C., Die Haltungskrankheit, www.posturalist.com).

Die Faktoren, die die Haltung stören und damit als Verursachung der strukturellen Gründe für Rücken und Gelenkschmerzen gelten dürfen, lassen sich grob einteilen in

– biomechanische Gründe

– biochemische Gründe

– bioenergetische und neurologische Gründe

Der Artikel kann nur ein sehr kurzer Überblick sein und die Zusammenhänge darstellen, bei Interesse steht der Autor für weiteren fachlichen Austausch zur Verfügung (cbaeumer@smartfoot.de).

Die Haltungskrankheit- eine Definition

Die Haltungskrankheit ist das manifeste dysharmonische Haltungsbild mit neuronaler und mechanischer Abweichung vom Lot mit kompensatorischer Veränderung wichtiger Schlüsselregionen des Bewegungssystems des Menschen, zusammen mit den dann auftretenden komplexen „unspezifischen“ Schmerzsyndromen, u.a.:

• Kiefergelenk
• Kopf-Hals Gelenk
• thorakolumbaler Übergang
• lumbosacraler Übergang
• Beckenringfunktionsstörungen mit Torsion mit/ohne variabler Beinlängendifferenz
• Innen-/ Aussenrotationsfehlstellung der Hüftgelenke (Fussposition in Rückenlage, Beweglichkeit)
• Innenrotation und Haltungsvalgisierung Knie, meist asymmetrisch
• Tendenz von Hyperpronation Fuss mit oder ohne Flachfuss

Dieses komplexe Fehlhaltungsmuster ist präzise untersuch- und dokumentierbar im Rahmen einer einfachen und schnellen manuellen Untersuchung. Bei der „manifesten“ Haltungskrankheit hatte oder hat der betroffene Mensch Beschwerden im Bewegungssystem, in Ruhe oder bei Belastung, häufig chronisch rezidivierend, im fortgeschrittenen Stadium dauerhaft in unterschiedlicher Intensität. Die Beschwerden chronifizieren häufig, weil der Körper durch in Fehlstellung schrumpfende Fascienstrukturen in der Fehlhaltung fixiert wird. Ein Muskel, der krankengymnastisch aktiviert eine Fehlhaltung korrigieren soll, arbeitet sich an fehljustierten Fascienstrukturen ab, und werden den Kampf um Korrektur verlieren und durch Überlastung Schmerzen und einen weiteren Teil der Haltungskrankheit ausmachen. Wichtig ist es, eine echte somatische Ursache für die Beschwerden auszuschliessen, wie zB. einen Bandscheibenvorfall, ein Rheuma oder aktivierte Arthrose, oder selten auch einmal eine eine Psychosomatose.

Liegt der Verdacht auf ein Verkettungssyndrom im Sinne einer Haltungskrankheit vor, untersucht man evtl. ergänzend mit einer haltungsmedizinischen Hard- und Software. Der Anspruch des Behandlers entscheidet über den Untersuchungsumfang. (Bäumer, C., Ein Fall für ganzheitliches Denken-Kinderfuss macht Erwachsenenrückenschmerz?, Journal für Funktionelle Myodiagnostik, 1/2020)

Diagnostik Biomechanik:

• Lotabweichung der Wirbelsäule im Stand
• Beckenhochstand mit/ohne Besserung durch mechanischen Ausgleich
• Beckentorsion
• Gewichtsdifferenz zwischen den Beinen li/re mit und ohne Augenkontrolle
• Vergleich der Lastverteilung Vorfuß/Rückfuß nach Quadranten im Stand
• Trittspuranalyse beim Gehen ohne Schuhe (Frage nach Hyperpronation
• lymphatischer Schwellungskomplex oder variköser Symptomenkomplex als Hinweis einer muskulär inaktiven plantaren Venenpumpe

Diagnostik Biochemie:

• Stuhluntersuchung (Dysbiose, Leaky Gut, Silent Inflammation, Parasiten, Fehlverdauung etc.)
• Blutuntersuchung (Entzündung, Rheuma, Immun Status etc. )
• Speicheluntersuchung (Hormondysbalance)

Diagnostik Bioenergetik:

• Herzratenvariabilität (VNS Analyse)
• Mitochondriopathie Ausschluss (Labortest Bioenergetischer Index n. Fr. Prof. König, BHI)
• erweiterte Stressdiagnostik/Psychosomatik

Findet man die Haltungskrankheit, gilt es die zugrundeliegende Verkettung und deren eigentliche Verursachung (biomechanisch, biochemisch, bioenergetisch) zu behandeln. Die Haltungskrankheit ist immer eine „Ganzkörperkrankheit“.

Biomechanische Gründe der Haltungskrankheit

Kinderfüsse sind die Basis der gesunden menschlichen Aufrichtung und dekonditionieren nachweislich neuromuskulär durch das Laufen auf glatten, harten „zivilisierten“ Oberflächen zunehmend. Daraufhin häufig verordnete passiv stützende konventionelle Einlagen verstärken zusätzlich die schon vorhandene Schwächung der fuß- und haltungsstabilisierenden Muskeln bei Kindern (Bäumer, C., FMD Journal, Dezember 2019). Passiv stützende Einlagen für strukturgesunde aber funktionsgestörte Füsse vergrössern das Problem und helfen nicht.

Von 98 % der gesunden Kinderfüsse bei Geburt schaffen es nicht einmal die Hälfte, im Erwachsenenalter ebenfalls noch strukturell und funktionell gesund zu sein (BKK Landesverband Bayern, Kinderfüsse auf dem Prüfstand, www.bkk-bayern.de). Mechanische Modelle (wie das von Newton und das der Biotensegrität nach Graham Scarr (Scarr, G., Biotensegrity- the structural Basis of life, Handspring Publishing Limited, 2014).

Das Zwerchfell ist dabei der häufig übersehene und möglicherweise bedeutsamste Haltungsmuskel mit weitreichenden Folgen, nicht nur für die Atmung was eine Hauptfunktion dieses neurologisch cervicalen Muskels ist. (Bordoni, B., Zander, E., Anatomic connections of the diaphragm: Influence of respiration on the body system, Journal of Multidisciplinary Healthcare, 24.July. 2013).

Biochemische Gründe:

In der oben angesprochenen Veröffentlichung zum Zwerchfell (Bordoni, B.) werden die intensiven neuronalen Vernetzungen des Zwerchfells dargelegt. Durch eine entzündliche Reizung der Organe zwischen Zwerchfell und Beckenboden wird das Zwerchfell, aber auch der M. iliopspas, der M. quadratus lumborum und indirekt auch die Gesäßmuskeln wie der M. glutaeus medius und der M. piriformis angesprochen. Das Zwerchfell ist dabei nach meiner Einschätzung der bedeutsamste Muskel aufgrund seiner weitreichenden Funktion und Vernetzung.

Wir essen minderwertige Lebensmittel, schlechter werdende Grundstoffe mit nachweislich weniger Vitalstoffgehalt, chemisch aufbereitet, mehrfach verarbeitet, mit Antibiotika, Pestiziden wie Glyphosat und hunderten von zugelassenen E-Stoffen angereichert- zur Färbung oder Haltbarmachung, zur Geschmacksveränderung oder einfach wie beim Zucker und Gluten zur Gewichtserhöhung also Gewinnmaximierung. Demnächst sollen noch potentiell nachweislich allergene Beimengungen aus Insekten hinzu kommen.

Das alles macht dem Darm zu schaffen, insbesondere den Mikroben, die bedeutsame Funktionen für unsere Gesundheit haben. Die moderne Biomforschung der letzten Jahre öffnet den Blick in den Mikrokosmos unseres Darminnenraumes, der zur Aussenwelt gehört. Dieses Ökosystem ist sensibel, verletzlich, natürlich auch reparaturfähig, mit Grenzen.

Epigenetische Veränderungen und Belastungen bedingen im Darm Veränderungen wie die sogenannte Silent Inflammation (d.h. die Entzündung ist häufig für den betroffenen Menschen noch nicht spürbar), die das Immunsystem des Menschen beeinträchtigt mit weitreichenden Folgen. 70-80 % aller Immunzellen des Menschen wohnen in den lymphatischen Begleitgeweben des Darmes, den sogenannten Peyer`schen Plaques.

Ist der Darm länger in entzündlichem Zustand, wird die Schleimschicht und der Zusammenhalt der Darmepithelzellen löchrig- das nennt man dann Leaky Gut, was durch Übertritt ungewohnter grösserer Nahrungsmittelbestandteile und damit zu IgG4 vermittelten „Nahrungsallergien“ führen kann.

Ganz nebenbei produziert der Darm noch 80 % des insbesondere im Gehirn benötigten Neurotransmitter Serotonin, das wieder das Melatonin möglich macht. Also sorgt der Darm erst für eine gute Stimmung und dann für guten Schlaf- wenn er gesund ist.

Bioenergetische und neurologische Gründe der Haltungskrankheit:

Die bioenergetischen Gründe sind häufig Folgezustände der biochemischen beschriebenen Probleme. Der chronische Stress mit resultierender Nebennierenschwäche führt irgendwann dann auch zu einer weniger aufrechten und flexibel-elastischen Haltung. Wenn die Balance des vegetativen Nervensystems zwischen Sympathikus und dem Parasympathikus zugunsten der Sympathikus verlassen wird,  ist die Haltung angespannt, die Verletzungsgefahr ist erhöht. Wenn das sogenannte Burn-Out da ist, sind weder Sympathikus noch der Parasympathikus mehr in der Lage ihren regulierenden und heilenden Einfluss auszuüben. Diese Zustände werden über die HRV Messung und Blut- wie Speichelproben abgegrenzt.

Therapie

Wenn die Haltungskrankheit gesichert wurde und die Ursachen in ihren drei Bereichen eingegrenzt wurden, ist eine ursachennahe Behandlung möglich. Die akute und subakute symptombezogene Behandlung der mechanischen Gründe für die Haltungskrankheit beinhaltet die ersten Schritte, sind aber nicht ausreichend:

• Manuelle Therapie / Faszientherapie /Osteopathie / Physiotherapie / Anleitung
• Analgesie und Behandlung mit Medikamenten oral/im/iv/intraläsional, auch mit regenerativen Substanzen PRP/Stammzellen und Ioneninduktionstherapie Papimi® 
• Hilfsmittelversorgung mit multi­modaler Funktionsfußbettung ohne passive Stütze, solange der Fuß nicht stark strukturkrank ist (Bäumer, C., Kinderfußfunktion und spätere Haltungsgesundheit des Erwachsenen, Osteopathische Medizin, S. 18-23, Heft 1/2020, Fussbettung Typ SmartInsole, www.smartfoot.de)

Die nachhaltige Behandlung bezieht sich auf die eigentlichen Verursacher der Haltungsstörung, die meist entzündlich und darmbezogen daherkommen:

• Behandlung des Ökosystems Darm mit Beseitigung der Dysbiose, des Leaky Gut, der Candidose, der Parasitose (immerhin bei 20 – 25 % aller Deutschen vorhanden), z. B. Moderne Mayr Medizin unter besonderer Berücksichtigung der Ioneninduktionstherapie (Papimi®) für Bauch und Ganzkörperanwendung zur effektiven Reduktion der Entzündung und der Beschwerden
• Behandlung der immunologischen Folgen der Silent Inflammation wenn vorhanden (Infektanfälligkeit, fehlende Ausheilung nach Infekten etc.)
• Vitalstoffauffüllung kurzzeitig falls notwendig
• Behandlung der häufig vergesellschafteten erworbenen Mitochondriopathie (ATP Bereitstellungsproblem) mit wissenschaftsbasierten Methoden wie Sauerstoffbehandlung IHHT, Ozontherapie, Intervallfasten, Infusionsbehandlungen, Ioneninduktionstherapie
• Genetische-/epigenetische Beratung, Lifestyleoptimierung, Ernährungsberatung, Trainingssteuerung

Wenn wir diese komplexe Erkrankung der Haltung des Menschen so erfassen und behandeln, werden wir viel Leid ersparen, viel Kosten im System vermeiden und gleichzeitig die Medizin besser machen. Denn die übliche Medizin beschäftigt sich mit der Erkrankung des Menschen zwischen der Feststellung der in der Regel bereits strukturell nachweisbaren Diagnose („Point of no return“) und dem Tod. In meiner Philosophie werden wir uns zwischen „gesund“ und „Point of no Return“ als Beginn der strukturellen Krankheit dem Menschen widmen (siehe dazu auch Salutogenese). 

]]> https://sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/13802/thermographie-plus-emg-diagnostik/ Thu, 20 Apr 2023 17:04:58 +0000 https://sportaerztezeitung.com/?p=13802 Die Wärmebilddiagnostik hat zwischenzeitlich in der Sportorthopädie zur Beurteilung von funktionellen Beschwerden einen relevanten Stellenwert erreicht. Insbesondere bei chronifizierten funktionellen Beschwerden im gesamten Achsenskelett können mit Hilfe der Wärmebildkamera Triggerpunkte gut dargestellt und entsprechende therapeutische Maßnahmen wie Stoßwellenbehandlungen, Dry Needling, Cryotherapie, Friktionsmassage oder Taping eingeleitet und im Verlauf hinsichtlich ihres Wirkungserfolges überprüft werden. 

In der von uns eingesetzten Infrarotthermographie (FLIR E75 Wärmebildkamera, Abb. 1) werden mit der Kamera mehr als 75.000 Messpunkte mit einer thermischen Empfindlichkeit von < 0,04 Grad Temperaturdifferenz dargestellt und somit auch kleine Flächen einer Hyperämie (Triggerpunkte) sicher nachgewiesen. Das Wort „trigger“ kommt aus dem Englischen und kann mit „Auslöser“ übersetzt werden. Unterschieden werden kann zwischen den aktiven myofaszialen Triggerpunkten, die häufig überaus schmerzhaft sind und den betroffenen Muskel oftmals abschwächen, latenten myofaszialen Triggerpunkten, die nur in der Bewegung schmerzhaft sind und assoziierten Triggerpunkten, die durch Funktionsstörungen der benachbarten Muskelgruppen entstehen. Zunehmend wird in letzter Zeit auch eine differenzierte EMG-Diagnostik in Verbindung mit der Thermographie eingesetzt, um Ansteuerungsprobleme der Muskulatur parallel zu erkennen und mit Hilfe des Biofeedbacktrainings zu korrigieren. Initial kam die Thermographie vor allem im Bereich der wirbelsäulennahen Muskulatur zur Anwendung, um schmerzhafte Muskelverspannungen im Bereich der HWS/LWS zu erkennen und gezielt an diesen Strukturen zu arbeiten. Im vorliegenden Fall ist die Indikation zur Wärmebilddiagnostik auf den Bereich „Achillessehnenbeschwerden“ ausgeweitet worden.

Fallbeispiel 

Vorstellig wurde eine 29-jährige Patientin mit rezidivierenden Beschwerden im myotendinösen Übergangsbereich der rechten Achillessehne, insbesondere einen Tag nach sportlicher Betätigung (Laufen). Die durchschnittliche Trainingsbelastung lag bei 40 – 50 km/Woche, ein Unfallereignis war nicht erinnerlich. Die durchgeführte bildgebende Diagnostik (Ultraschall, MRT) sowie eine differenzierte Fußdruckmessung konnten Strukturveränderungen der Sehne bzw. eine relevante Fußfehlstellung ausschließen. Lediglich in der Ultraschalldiagnostik konnte am Folgetag nach einer sportlichen Betätigung eine Peritendinitis im Bereich der proximalen Sehnenanteile nachgewiesen werden. Zunächst erfolgte eine EMG-Diagnostik im Bereich des Musculus gastrocnemius, die einen erhöhten Ruhetonus des rechten Gastrocnemius nachweisen konnte. In der weiteren Funktionsdiagnostik (neuromuskuläre Aktivierung) zeigte sich ein Ansteuerungsdefizit der medialen Wadenmuskulatur (Abb. 2 & 3). 

Parallel erfolgte die Thermographie, welche eindrucksvoll einen schmerzenden Bereich der proximalen Achillessehne rechtsseitig nachweisen konnte (Abb. 4 & 5). Therapeutisch erfolgten neben einer (fokussierten) Stoßwellentherapie eine Lasertherapie sowie eine Neuroreflektorische Kältetherapie (Cryotherapie) des proximalen Achillessehnenansatzes mit Taping des Muskel­bereiches und begleitendem (zeitversetztem) Biofeedbacktraining der Wadenmuskulatur (Abb. 6 – 10).

Die Kontrolluntersuchungen zeigten bereits nach der ersten Behandlung eine deutliche Reduktion der Triggerpunktbildung über der proximalen Achillessehne. Klinisch war die Patientin nach zwei Sitzungen Stoßwelle plus Taping und zwei Sitzungen Biofeedbacktraining zu 100 % beschwerdefrei (Abb. 11 – 13).

Fazit

Insbesondere hinsichtlich funktioneller Beschwerden, auch im Ansatzbereich der Sehnen außerhalb der Wirbelsäule, hilft die Thermographie eindrucksvoll, muskuläre Triggerpunkte zu diagnos­tizieren und die Behandlungserfolge zu kontrollieren. Begleitende Muskelfunktionsstörungen werden durch das EMG nachgewiesen und in der EMG-basierten Biofeedbacktherapie therapiert.

Einen weiteren interessanten Artikel zum Thema „Thermo­graphie – Eine neue Methode zur Diagnostik entzündlicher Gelenkerkrankungen“ von Dr. med. Thomas Ambacher, Chefarzt Schulter-Ellenbogenchirurgie ATOS Klinik Stuttgart, finden Sie hier.

Gerade hier muss Ernährung / Ernährungsmedizin, Natural Treatment & Phytopharmaka mehr geordnete Gewichtung erhalten bzw. konkret inte­griert werden (siehe hierzu auch „Phytopharmaka und Extrakorporale Stoßwellen bei Tendinopathien“, Shakibaei et al., sportärztezeitung 03/22 ). 

Phytopharmaka in der Sportmedizin als emergente Ergänzung bzw. Hilfsmittel wie Alternative im Entzündungsmanagement. Von der Natur ursprünglich nur als Prophylaxe gesehen (Epigenetik), stellt sie neben Sport & Bewegung eine adäquate Erweiterung der grundlegenden, klassischen Therapie dar (multi-target in der Zelle) (siehe hierzu auch „Natural treatment & conservative treatment first – Aktuelle Gedanken zur Leitlinie Gonarthrose von Robert Erbeldinger, Dr. Gerd Rauch und Prof. Dr. Götz Welsch“, sportärztezeitung 01/22 & „Versorgungsreport 2022: Knieschmerz / Gon­arthrose – DAK 2022“). In Zukunft wird der prophylaktische Einsatz auch in der Sportmedizin und darüber hinaus an Bedeutung gewinnen (siehe hierzu auch „Stem Cells and Natural Agents in the Management of Neurodegenerative Diseases: A New Approach“, Brockmueller et al. Neurochem Res 2023 ).

Effektiv angewendet erzeugt dies einen gegenseitigen Nutzen / „Symbiose“, was mittlerweile an Evidenz gewinnt. Weitere Informationen dazu finden Sie in unserer Studien / Literatur-Auflistung am Ende dieses Artikels. Neue Entwicklungen zeigen, z. B. bei dem anstehenden Updaten der AWMF-Leitlinie Gonarthrose, dass neben einer Betonung der Ernährung / Gewichtsmanagement speziell auch der Einsatz bzw. die Empfehlung bestimmter Phytopharmaka & Natural Treatment einen hohen Stellenwert erhält und im Umfeld des „First Line Treatment“ eingesetzt werden kann. Exemplarisch sei hier auf eine Studie verwiesen, in der auf die Wirksamkeit von Kurkuma (Curcuma longa) eingegangen wird.

Möglich ist so ein zielgerichteter Einsatz der Phytopharmaka-Therapie („Entzündungsmanagement“ – treatment of inflammation, swelling and pain – unveiling inflammation, resolution of inflammation / influence resolution – inhibit and modulate of inflammation), subsequent auch als Einstieg in das Gewichtsmanagement. Dies stellt eine konkrete Hilfe des Arztes in Form einer natür­lichen Unterstützung zur Linderung der Beschwerden / Schmerzen dar (siehe hierzu auch: „Adults attending private physiotherapy practices seek diagnosis, pain relief, improved function, education and prevention: a survey„, McRae, Hancock, Jpurnal of Physiotherapy 2017), welche er gemeinsam mit dem Patienten umsetzen kann und was dann zu einer Motivationssteigerung des Patienten führt. Im nächsten Schritt kann, unter Anleitung eines Physiotherapeuten / Trainers, also gelernt, Sport und Bewegung (self management) folgen. In jedem Fall ist es wichtig, den Patienten die Komplexität des Problems klar zu machen und ihnen aufzuzeigen, dass es z. B. nicht nur das zu behandelte Knie ist, sondern eben auch das Übergewicht, die mangelnde Bewegung, die schlechte Ernährung usw. Genauso wichtig ist es, dass die Patienten wissen, warum sie gewisse Pflanzenstoffe nehmen sollen.

In dem oben genannten Artikel von Prof. Dr. Shakibaei betonen die Autoren am Beispiel von Tendinopathien, dass u. a. Bromelain, Curcumin und Weihrauch gut und effektiv in der ersten Phase, nämlich der Bekämpfung von Entzündung und Schmerz, wirken. Weniger bekannt sind dagegen die (negative / positive) Wirkungen der von den Autoren genannten Therapieformen und Medikamente (NSAIDs / ESWT, Phytopharmaka – Liste nicht vollständig – weitere u.a. im Artikel von Prof. Dr. Werz) in der zweiten Phase der effektiven Sehnenregeneration, was insbesondere für Kom­binationstherapien von entscheidender Bedeutung ist (siehe hierzu auch „Natural Treatment bei Gonarthrose“, Dr. Paul Klein, sportärztezeitung online & „Inflammation ­Resolution“, Dr. Ralf Doyscher, sportärztezeitung 03/22).

Die Forschungen zu Naturstoffen, Natural Treatment, Phyto­pharmakas / Phytotherapeutika haben eine große Anzahl an Literatur, Studien und Fakten hervorgebracht. Neben den schon erwähnten Artikeln sei auch auf den aktuellen und fundierten Beitrag von Prof. Dr. Werz zum Thema „Neue Strategien der Entzündungstherapie – Entzündungen mit Hilfe von Naturstoffen auflösen“ hingewiesen, bei dem er u. a. auf die Bedeutung von Boswellia und weiteren Phytopharmakas / Phytotherapeutika eingeht. Ohne Anspruch auf Vollständigkeit möchten wir in diesem kurzen Positionspapier auf weitere Ergebnisse hinweisen:

Versorgungsreport 2022: Knieschmerz / Gonarthrose

Combination of Enzymes and Rutin to Manage Osteoarthritis Symptoms: Lessons from a Narrative Review of the Literature

Efficacy and tolerance of an oral enzyme combination in painful osteoarthritis of the hip. A double-blind, randomised study comparing oral enzymes with non-steroidal anti-inflammatory drugs

Accelerating Recovery from Exercise-Induced Muscle Injuries in Triathletes: Considerations for Olympic Distance Races

Alternative zu NSAR/Schmerzmittel

Effects of a systemic enzyme therapy in healthy active adults after exhaustive eccentric exercise: a randomised, two-stage, double-blinded, placebo-controlled trial

Efficacy, tolerability, and safety of an oral enzyme combination vs diclofenac in osteoarthritis of the knee: results of an individual patient-level pooled reanalysis of data from six randomized controlled trials

Inflammation Resolution

Modulation of Inflammation by Plant-Derived Nutraceuticals in Tendinitis

Update Leitlinie Gonarthrose

Ultraschallgesteuerte galvanische Elektrolysetherapie

Multifunctionality of Calebin A in inflammation, chronic diseases and cancer

Calebin A, a Compound of Turmeric, Down-Regulates Inflammation in Tenocytes by NF-κB/Scleraxis Signaling

Effectiveness of Curcuma longa Extract for the Treatment of Symptoms and Effusion-Synovitis of Knee Osteoarthritis : A Randomized Trial

Allosteric Activation of 15-Lipoxygenase-1 by Boswellic Acid Induces the Lipid Mediator Class Switch to Promote Resolution of Inflammation

Stem Cells and Natural Agents in the Management of Neurodegenerative Diseases: A New Approach

Sekundäre Pflanzenstoffe und ihre Synergien

EDUCATION-VIDEOS:

Schmerz & Erkrankungen der Achillessehne

Entzündungshemmende Ernährung und Proteine in der Orthopädie und im Leistungssport

Entzündungshemmende und regenerative Ernährung 2022 Teil 1

Entzündungshemmende und regenerative Ernährung 2022 Teil 2

Ernährungsmanagement in der modernen Sportmedizin Teil 1

Ernährungsmanagement in der modernen Sportmedizin Teil 2

Zum INSUMED PHYTOSHAKE…

Strukturell ist häufig nur eine Reizung der Sehnenansätze am Trochanter oder eine Bursitis Trochanterica zu sehen. Funktionell kann aber viel mehr aus der Befundung herausgelesen werden. Medizinisch-therapeutisch ist die Entzündung schnell unter Kontrolle, der Erfolg hält bei gleichbleibendem Belastungsmuster des Patienten meist nur kurz an. Deshalb gilt: Der mechanische Stress auf die Strukturen rund um das Hüftgelenk muss reduziert werden. Das Verständnis für funktionelle Gesäßprobleme hat glücklicherweise während der letzten Jahre zugenommen, sodass nicht nur mit Schmerzmitteln und Injektionen gearbeitet wird. Die Untersuchung und Analyse der individuellen Bewegungsmuster, der Beweglichkeit und der Kraft helfen, die Therapie in die richtige Bahn zu bringen. 

Anatomie

Die tiefen Außenrotatoren der Hüfte sind fächerförmig angelegt und stellen die tiefste Muskelstruktur im Gesäß dar. Folgende sechs Muskeln bilden diese Gruppe: M. piriformis, Mm gemelli internus und externus, Mm obturatorii internus und externus und der M. quadratus ­femoris. Ihre Hauptfunktion ist die Außenrotation im Hüftgelenk. Sie richten den Femur orthograde in der Beinachse aus. Zusätzlich ergibt sich je nach Position des Beines noch eine ab- oder adduktorische Funktion. Bei einer flektierten Hüfte wirken alle Sechs als transversale Abduktoren. Einzig der M. quadratus femoris kann in einer gestreckten Hüftposition als Adduktor agieren. Der M. Piriformis kann als einziger Muskel der Gruppe die Hüfte bei der Streckung unterstützen.

Befund

Die Befundung der funktionellen Einheit Hüfte beinhaltet eine genaue Untersuchung des Hüftgelenks und der benachbarten Regionen. Es gilt, die komplette Beinachse zu testen. Was passiert beim Gehen, im Einbeinstand, beim Treppe hoch und runter gehen, beim Joggen und beim Hüpfen? Welche Bewegungen provozieren Fehlbelastungen? Anhand der funktionellen Demonstration erkennt man schnell, wo die Fehler im Bewegungsmuster liegen. Wenn das Knie bei der Landung nach innen dreht, kann dies an einer schlechten Fußstabilität liegen oder aus der Hüfte kommen. Schwache Außenrotatoren im Gesäß lassen die Beinachse bei Belastung von oben her nach innen drehen. Auch wenn der Fuß stabil sein sollte, kann die fehlende Kraft der Hüftzentrierung ein Eindrehen der kompletten Beinachse bewirken. Fehlt den Hüftaußenrotatoren die Kraft, entsteht zwangsweise eine Reizung genau dieser Strukturen. Klinisch können die Hauptabduktoren der Hüfte (Mm gluteii medius und minimus) absichtlich geschwächt werden und es entstehen noch lange keine Instabilitätsmomente in der Bein- und Beckenstabi­lisierung [1]. Dies veranschaulicht, weshalb die Gruppe der tiefen Außenrotatoren eine wichtige Rolle in der Stabilisierung des Hüftgelenkes haben. Eine gute Aktivierung kann die Positionierung des Femurkopfes im Acetabulum verbessern und somit einem Verschleiß vorbeugen [2]. Bei gutem Trainingszustand erzielen die Athleten auch eine bessere dynamische Kontrolle bei Landungen und Richtungswechseln [3].

Krafttest

Die tiefen Außenrotatoren der Hüfte sind fächerförmig aufgebaut. Analog zur darüberliegenden Schicht der Abduktoren. Dieser Aufbau hilft in jedem Beuge- oder Streckwinkel des Hüftgelenkes, eine rotatorische Stabilität zu garantieren. Deshalb sollte die Testung der Außenrotationskraft in verschiedenen Positionen der Hüftbeugung und -streckung ausgeführt werden.  Zu empfehlen ist die Messung bei 0°, 45° und 90° Hüftbeugung: Ausschlaggebend ist das isometrische Kraftmoment, welches mit einem Dynamometer gemessen werden kann [4]. Falls schwache Hüftaußenrotatoren vorliegen, kommt oftmals eine schwach ventrale Rumpfmuskulatur hinzu. Häufig wird dies kompensiert mit überspannten Muskeln im unteren Rücken und bei den Hüftinnenrotatoren. Eine vergrößerte Lordose im unteren Rücken führt wiederum zu einer Längenzunahme in den Gesäßmuskeln. Die verlängerten Muskeln haben dann ein vermindertes Leistungspotenzial. Die Hüfte wird dadurch instabiler und die Ansätze der tiefen Außenrotatoren werden vermehrt gereizt. Es lohnt sich, die Becken- und Rückenposition zu bestimmen. Mittels Aufrichten des Beckens kann das funktionelle Längenverhältnis der Hüftmuskulatur positiv beeinflusst werden. 

Biomechanik

Beim Gehen entstehen konzentrische und exzentrische Anforderungen an die Außenrotatoren. Hinzu kommen die hauptsächlichen und oft unterschätzten isometrischen Aktivitäten. So funktioniert das Zusammenspiel der Hüftmuskulatur im Detail: In der Schwung­beinphase bewegt sich die ipsilaterale Beckenseite in Gehrichtung nach vorne. Die tiefen Außenrotatoren müssen den Oberschenkel zum Becken konzentrisch außenrotieren, dabei müssen die Hüftinnenrotatoren exzentrisch loslassen. Fehlt diese Ansteuerung, bleibt die Beinachse in einer Innenrotationsstellung stehen. Eine Fehlbelastung im Knie ist so beim Aufsetzen programmiert. Während der Standbeinphase wechselt dann die Belastung. Mit dem Aufsetzen des Fußes setzt eine isome­trische Phase ein. Die Hüftstabilisatoren werden im Moment des Aufsetzens isometrisch aktiviert. Die ungenügende Aktivierung bei „initial contact“ scheint bei vielen Hüftproblemen der auslösende Faktor zu sein. Bei der größten Krafteinwirkung erhalten hier die Strukturen den größten Stress. Auf die isometrische Aktivität folgend agieren die Außenrotatoren exzentrisch bremsend bis zum Punkt des „terminal stance“. Die Exzentrik stellt eine erhöhte koordinative Anforderung für die Außenrotatoren dar. Das gezielt langsame Bremsen ist ein wichtiger Bestandteil des Trainings für diese Muskelgruppe.

Training

Das Training beginnt bei der Weiterführung der Krafttestvarianten der Außenrotatoren. In den drei verschiedenen Winkel (0°, 45° und 90° Hüftflexion) versucht der Patient, isometrisch verschiedene Rotationspositionen zu halten. Die isometrische Kraft ist vor allem zwischen 0° und 20° Hüftflexion wichtig, da mit dem „initial contact“ die größte Kraft auf die Stabilisatoren wirkt. Ist die isometrische Kraft ausreichend, geht es weiter mit dem exzentrischen Training. Hier kann sehr gut in einer 0° Hüftflexionsposition mit einem Seilzug oder einem elastischen Band trainiert werden. Das langsame und kontrollierte Bremsen hilft auch beim Lösen von Verspannungen in den Außenrotatoren (Abb. 1 / Übung 1). Weiter ist das konzentrische Aktivieren der Muskeln zu trainieren. Übungen in der Seitenlage in verschiedenen Hüftwinkeln haben sich hier bewährt. Eine Kombination aus Abduktion und Rotation des oberen gestreckten Beines erzielt die größte Aktivierung (Abb. 2 / Übung 2). Hier eignen sich verschiedene Hüftflexionswinkel für eine Abdeckung des ganzen Fächers der tiefen Außenrotatoren. Das Kräftigen in der Seitenlage ist nur bedingt funktionell, somit sollte bei gutem Kraftlevel ins Stehen gewechselt werden. Die konzentrische Arbeit ist vor allem in der Schwungphase des Beines von großer Bedeutung. Hier kann das Knie mittels Seilzug oder einem elastischen Band zur Mitte des Körpers gezogen werden. Der Patient stabilisiert dabei sein Bein orthograde in der Achse. Der nächste Schritt ist die Landung in der „initial contact“ Phase und das Halten der Beinachse (Abb. 3 / Übung 3). Ist die Landung mit voraktivierten Außenrotatoren gut, kann das Setting erschwert werden, bis hin zur sportartspezifischen Belastung. Mit diesem gestaffelten Trainingsaufbau trainiert der Patient seine Schwachstellen, ohne gleich eine Überreizung zu riskieren. Da aber eine akute entzündliche Hüftproblematik sehr schnell überreagiert, ist beim Dosieren des Trainings Feingefühl gefragt.

Literatur

[1] Pohl, Michael B. „Experimentally Reduced Hip-Abductor Muscle Strength and Frontal-Plane Biomechanics During Walking.“ Journal of Athletic Training, 2015: 385-391.

[2] Meinders, Evy. „Activation of the deep hip muscles can change the direction of loading at the hip.“ Journal of Biomechanics, 2022.

[3] Malloy, Philip. „Hip external rotator strength is associated with better dynamic control of the lower extremity during landing tasks.“ The Journal of Strength and Conditioning Research, 2016: 282-291.

[4] Maffiuletti, Nicola A. „Assessment of Hip and Knee Muscle Function in Orthopaedic Practice and Research.“ The Journal of Bone and Joint Suergery, 2010: 220-229.

Wie wirkt das bunte Tape? 

Der Wirkbereich des Kinesiotapings umfasst multiple Ansätze: Kinesiotapes können Verspannungen lösen, Muskelkraft verbessern, Regeneration beschleunigen und bei Überlastungsschäden helfen. Sie können aktivierend oder beruhigend wirken. Weiterhin können die Tapes durch ein verbessertes propriozeptives Feedback auch einen Muskel „erinnern“, sich in einer bestimmten/korrekten Position zu halten (Memory-Effect). Lin et al. (2011) konnte Veränderungen im EMG nach Taping der Schulter und daraus resultierend eine verbesserte Haltung zeigen (12 Probanden) [1]. Die Tapes sind im Prinzip ähnlich dick und elastisch wie menschliche Haut und passen sich dadurch sehr gut an die natürlichen Bewegungen des Körpers an. Sie haften durch eine klebende Acrylschicht auf der Haut. Die spezielle Klebetechnik wirkt durch sensorische Reize auf die zwischen Haut und Muskulatur liegenden sogenannten Mechanorezeptoren. Diese reagieren auf Druck oder Dehnung. Die taktile Stimulation der Rezeptoren erhöht die motorische Erregbarkeit und damit kommt es zu einer Aktivierung der Muskelzelle. Daher resultiert möglicherweise die verbesserte Kraftentwicklung des getapten Muskels (siehe Csapo et al., 2015). Die Tapes heben die Haut leicht an, was den Druck sofort vermindert und so Schmerzen abklingen lässt. Dadurch kommt es in der Muskulatur zu gesteigertem Stoffwechsel, Verspannun­gen lösen sich, der Muskeltonus wird reguliert. Das Ganze funktioniert allerdings besonders gut in Kombination mit Bewegung. Nur in Aktion können die Bindegewebsmassage und die Anregung des Stoffwechsels optimal funktionieren. Dabei ist die Klebetechnik entscheidend für die Wirkung des Tapes. Kinesiotapes bestehen aus dehnbarem Textil, meist Baumwolle, Elasthan, Viskose oder einer Mischung. Eine ca. 10 %-ige Vordehnung des Tapes sollte beim Aufkleben gehalten werden. Bei der Längenabmessung orientiere ich mich am vorgedehnten Muskel.

Welche Risiken entstehen durch unprofessionelle Anwendung?

• Zu viel Dehnung kann zu Blasenbildung führen
• Zu wenig Dehnung des Materials mindert die Wirkung

In normaler Position bildet das Tape dann kleine Wellen, welche die Massagefunktion bzw. die Aktivierung bewirken. Darüber hinaus spielt die Klebeausrichtung eine Rolle. Soll das Tape entspannen, klebe ich es vom Ansatz zum Ursprung des Muskels. Ein aktivierendes Tape (etwa vor einer langen Tour oder zur Nackenmuskulatur-Anregung bei Langstreckenrennen), klebe ich ohne Vorspannung und in umgekehrter Richtung – vom Ursprung zum Ansatz.

Häufige Einsatzgebiete des Tapings, speziell bei Radfahrern 

• Knie: Wenn die Oberschenkel­muskulatur (durch z. B. geringe Tritt­frequenz mit hoher muskulärer Belastung am Berg) stark beansprucht ist und der Anpressdruck auf die Patella zu hoch wird, können sowohl Tendinitiden als auch Chondropathien retropatellar auftreten. 
• Nackenverspannungen bzw. Myalgien der Lendenwirbelsäule (Aero-Lenker) können ohne das Risiko von Injektionen und nebenwirkungsfrei gelindert werden.
• Muskelverletzungen heilen schneller durch Stoffwechselaktivierung.
• Tractus iliotibialis-Syndrom, eher bekannt als das typische „Runner’s Knee“, entsteht aber auch bei zu hoch eingestelltem Sattel über die Reizung der ischiocruralen Muskulatur. Hier wirkt ein detonisierendes Tape.
• Tendinitis/Tendopathie: Achillessehnenreizungen z. B. durch ungewohnte oder veränderte Pedaleinstellung. Reduktion der Sehnenspannung, Aktivierung des Lymphabflusses, Verbesserung der Durchblutung.
• Postoperativ: Förderung des Lymphabflusses, schnellere Resorption eines Hämatoms, Verbesserung der Mikrozirkulation.

Zu beachten ist, dass das Taping bei Sportlern immer in Verbindung mit Trainingstipps und/oder Ursachenforschung erfolgen sollte. Kinesiotapes ersetzen kein Training der Rumpfstabilität oder Mobilisierungsübungen. Es ist sinnvoll als ergänzendes Modul zu (Physio-) therapeutischen Maßnahmen (z. B. Logan CA et al., 2017 – zum patello­femoralen Spitzensyndrom). Weiterhin gibt es zwar wenige, aber doch wichtige Situationen, in denen nicht getaped werden darf.

• Bei einer Pflasterallergie oder anderen Hautreaktionen wie Neurodermitis oder Psoriasis
• auf verletzter Haut
• bei Schwangeren im Bauchbereich
• bei sehr großen Ödemen und gleichzeitiger Herzerkrankung
• bei Fieber
• im Bereich von tiefen Venenthrombosen, Krampfadern oder Tumoren
• bei schweren Verletzungen oder strukturellen Schäden ist die Wirkung des Tapes limitier

Eine weitere Anwendungsform sind die so genannten Gitter-Crosstapes. Sie werden auch Akkupunkturpflaster genannt und werden direkt auf Akkupunktur-/ Schmerz- bzw, Triggerpunkte geklebt. Ebenso finden sie auch immer stärkere Anwendung bei der Narbenbehandlung. 

Studienlage & Fazit

Die Studienlage ist leider weiterhin unbefriedigend. Die Frage „hilft Kinesiotaping?“ kann klar beantwortet werden: „Vielleicht!“ Auch mit nahezu 1000 Studieneinträgen bei PubMed konnte bei meist niedriger Evidenzklasse oder geringer Teilnehmerzahl der Wirkmechanismus von Tapes bis heute nicht zufriedenstellend belegt werden. Hinweise zur Wirksamkeit, auch zum möglichen Placebo Effekt, sind teilweise gut belegt, allerdings fehlen weiterhin harte wissenschaftliche Studiendaten. Abschließend ist trotz der letztgenannten Einschränkungen hervorzuheben, dass die Anwendung von Kinesio Tapes einfach, weitgehend sicher, günstig und nebenwirkungsarm ist. In Kombination mit weiteren medizinischen Maßnahmen und unter Berücksichtigung der individuellen Techniken ist die Tape Anlage meiner Erfahrung nach ein hervorragender Therapie-Baustein in der Behandlung der Patienten.

Literatur

[1] Lin JJ, Hung CJ, Yang PL. The effects of scapular taping on electromyographic muscle activity and proprioception feedback in healthy shoulders. J Orthop Res. 2011;29:53–57. [PubMed] [Google Scholar]

Aktuelle Unfallstatistiken bestätigen, dass im Jahr 2020 ein Anstieg der Notrufe beim Bergsteigen und Wandern zu verzeichnen war, insbesondere von unverletzten Personen, die sich verlaufen hatten oder wegen Erschöpfung aufgeben mussten [2, 6]. Aufgrund der Einschränkung der Sportmöglichkeiten während der Covid-19 Pandemie suchten mehr Menschen Erholung in den deutschen Alpen [3], die zuvor nicht dort gewesen waren. Es stellt sich daher die Frage, ob dieser Anstieg an Notrufen auf eine suboptimale Tourenplanung oder eine eigene Überschätzung der Belastungen am Berg, aufgrund mangelnder körperlicher Fitness zurückzuführen sind. In diesem Kontext sei darauf hingewiesen, dass nicht nur die mit dem Aufstieg verbundene po­sitive dynamische Aktivität, sondern auch der Abstieg mit negativer dynamischer Arbeit bei der Einteilung der individuellen Energiereserven berücksichtigt werden sollte [4]. Der Abstieg wird subjektiv oft als weniger anstrengend empfunden und daher oft vernachlässigt, da kardiopulmonal nur etwa ein Drittel des Sauerstoffbedarfs der positiven Arbeit beim Aufstieg benötigt wird [4]. Im Abstieg ist vermehrt eine fehlerhafte Einstufung der indi­viduellen Kraft- und Energiereserven zu erkennen [5]. Zudem werden Rucksäcke und Ausrüstungsgegenstände in der Regel unabhängig von Geschlecht und Leistungsfähigkeit gepackt, sondern auf Basis der notwen­digen Ausrüstung. Folglich tragen Frauen und generell kleinere Menschen im Verhältnis zu ihrer Körperkonstitution höhere Gewichte und benötigen daher für vergleichbare Belastungen ein höheres Fitnesslevel als größere Menschen [5, 9]. Es stellt sich daher die Frage, welche Wirkungen das Gewicht eines Rucksacks auf die aktuelle Leistungsfähigkeit hat und in welcher Form ein vorbereitendes Ausdauertraining notwendig ist.

Empfehlungen zur Adaptation der Belastung und Regeneration 

Das Tragen eines Rucksacks von bis zu 30 % des Körperg­ewichts führt zu einer Adaptation des kardiopulmonalen Systems, die sich in einer höheren kar­dio­pulmonalen Beanspruchung manifestiert. Die zusätzlich zu tragende Zusatzlast wird durch eine Leistungsminderung kompensiert, indem die aerobe und anaerobe Schwelle mit einer geringeren Geschwindigkeit erreicht werden. Diese Geschwindigkeitsreduzierung steigt proportional zur Höhe der Zusatzlast (Abb. 1), ohne dass eine Verlängerung der Regenerationszeit erforderlich ist. Kleinere Personen, unabhängig vom Geschlecht, benötigen jedoch eine höhere aerobe kardiopulmonale Kapa­zität, um das Gewicht des Rucksacks während  einer Belastung zu kompensieren als größere Personen [5]. 

Aktuelle Forschungsergebnisse zeigen, dass eine Zusatzlast von bis zu 30 % des Körpergewichts durch eine hohe aerobe Ausdauerleistungsfähigkeit und eine Reduzierung der Belastungsintensität kompensiert werden kann. Die aerobe Schwelle ist das Maß für die anzustrebende Belastungsintensität, um Zusatzlasten zu tolerieren und einer Über­beanspruchung entgegenzuwirken [5]. Belastungen oberhalb der aeroben Schwelle führen mit Zusatzlast zu einem überproportionalen Anstieg der Beanspruchung [5]. Daher wird ein regelmäßiges Training der aeroben Ausdauer zur Vorbereitung auf Belastungen mit Rucksack empfohlen, wie z. B. bei Wanderungen oder Bergtouren mit leichtem bis mäßiges Gepäck (bis zu 30 %). Einen Rucksack von 50 % des individuellen Körpergewichts führt bereits bei Gehgeschwindigkeit zu einem Wechsel in eine aerob-anaerobe Stoffwechsellage. Um dies über ein langsames Gehtempo hinaus kompensieren zu können, müsste eine außerordentliche Ausdauerleistungsfähigkeit [8] vorhanden sein, um einem extremen Leistungsabfall entgegenzuwirken und das Risiko von Überlastungsschäden zu minimieren (Abb. 2). Zudem sollte ein weiterer Schwerpunkt auf die gezielte Regeneration gelegt werden. Es wird daher empfohlen, schwere Rucksäcke in Stehphasen und während Pausen abzusetzen, um die Beanspruchung zu redu­zieren (Abb. 2).

Trainingsempfehlungen zur Vorbereitung auf das Tragen von Zusatzlasten

Für den Freizeit- und auch Gesundheitssport lässt sich sagen, dass  regelmäßig sportlich aktive Männer und Frauen zwischen 18 und 35 Jahren eine Zusatzlast von bis zu 15 % des individuellen Körpergewichts  tolerieren können, wenn die individuelle aerobe Schwelle als Maß für die anzustrebende Belastungsintensität herangezogen wird, um das Risiko einer Überlastung zu minimieren. Darüber hinaus wird ein regelmäßiges Training der Grundlagenausdauer als vorbereitende Maßnahme empfohlen. Für ambitionierte Freizeit- und Leistungssportarten kann bestätigt werden, dass Rucksäcke von bis zu 30 % des individuellen Körpergewichts toleriert werden können. Auch hier sollte die aerobe Schwelle als Maß für die Belastungsintensität angestrebt werden, um das Risiko einer Überbeanspruchung zu minimieren. Neben einem regelmäßigen Training der Grundlagenausdauer ist ein Training zur Steigerung der kardiopulmonalen Fitness [8] als vorbereitende Maßnahme anzuraten. Die Konkretisierung der Beanspruchung beim Tragen von Rucksäcken kann genutzt werden, um bergsportbegeisterte Frauen und Männer für die Bedeutung einer optimalen Abstimmung von Intensität und Regeneration sowie von vorbereitenden Trainings im Bergsport zu sensibilisieren und damit die Häufigkeit von Unfällen und Todesfällen am Berg durch Stürze, Stolpern, Ausrutschen oder Abstürze zu reduzieren [1, 7].

Literatur

1. Deutscher Alpenverein e.V.: Sicher unterwegs auf Hochtouren, 2020. https://www.alpenverein.at/shop_wAssets/docs/pdfs-webshop/Cardfolder-Hochtouren.pdf; (Zuletzt geprüft am: 10.11.2022)
2. Faulhaber, Martin; Gatterer, Hannes (2019): Trainingslehre und Steigtaktik beim Bergwandern und Bergsteigen. In: Berghold et al. (Hg.): Alpin- und Höhenmedizin. 2. Auflage: Springer, S. 27–35.
3. Faulhaber, Martin; Ruedl, Gerhard; Burtscher, Martin (2012): Unfälle beim Bergwandern, auf Hochtouren und beim Klettern–Ursachen für Verletzungen und präventive Maßnahmen. In: Flugmedizin·Tropenmedizin·Reisemedizin-FTR 19 (04), S. 171–175.
4. Hollmann, Wildor; Strüder, Heiko K. (2009): Sportmedizin. 5., völlig neu bearb. und erw. Aufl. Stuttgart [u.a.]: Schattauer
5. Klughardt, S.: Kardiopulmonale und metabolische Leistungsfähigkeit unter besonderer Berücksichtigung von Zusatzlasten. Berlin: Lehmanns Media (Sportwissenschaften, 18). 2022
6. Krenn, Michaela; Domej, Wolfgang; Schwaberger, Günther (2005): Leistungsdiagnostik im Bergsport. In: Wiener Medizinische Wochenschrift 155, S. 7–8.
7. Österreichisches Kuratorium für Alpine Sicherheit: Alpinunfälle Jahresrückblick 2020. https://www.alpinesicherheit.at/de/Alpinunfaelle-2020/; (Zuletzt geprüft am: 10.11.2022)
8. Riebe, D.; Ehrman, J. et al.: ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 10th edition. Philadelphia, Baltimore, New York: Wolters Kluwer 2018; 93-94, 134