Orthopaedics and regenerative medicine

The translation of preclinical results in regenerative research into products that can be used in clinical practice is slow. The reasons range from authorisation issues to ethical discussions about gaps in scientific understanding through to psychosocial issues. Nonetheless, ortho­paedics can be viewed as a pioneer in the clinical application of regenerative medical devices. Orthopaedics and traumatology is a broad field of regenerative medicine with the restoration of musculoskeletal structures, such as the menisci, cartilage, bone and intervertebral discs. Given the high prevalence of injury in athletes,  regenerative medicine is playing an increasingly important role in sports orthopaedics. This includes, on the one hand, tissue engineering, which involves the use of cultured cells of ­various origins on substrates and the addition of growth factors to support tissue regeneration and, on the other, the use of both complex blood deri­vatives (e.g. platelet and cell concentrates with a high proportion of mesenchymal stem cells (MSCs) from bone marrow or adi­pose tissue) and indi­­vi­dual factors such as vesicles or small molecules that intervene in healing and regeneration cascades. The methods have a low adverse effect profile and are often better tolerated than traditional pain and inflammation inhibitors, which furthermore provide only symptomatic relief and do not support any regene­rative potential. In sports medicine in particular, the natural regene­ration potential of the mostly young patients is high and should be researched more intensively.

General strategies in regenerative medicine

In general, regenerative strategies are based on 4 cornerstones:

• cells
• a supporting matrix (biomaterial)
•  

  signals for tissue and cell differentiation

•  

  and environmental factors, such as biomechanical stimuli.

Cells and their source

Cells are the first cornerstone for regene­rative medicine applications. Autologous cell transplants, as in chondrocyte transplantation, are already being used. The evidence for ACT has markedly improved and there are randomised stu­dies confirming by biopsy and MRI the clinical efficacy of the method with restoration of the cartilaginous joint surface in isolated cartilage defects. Long-term studies with a follow-up period of up to 20 years have also confirmed the sustained effect of ACT. In approx. 75 % of cases, the morphology of the joint cartilage is substantially regenerated, which also supports joint longevity and, compared to microfracture, results in improved outcomes, especially beyond the five-year threshold. Just the microfracture-induced bleeding alone results in repair tissue consisting of mixed fibrous tissue and, as recent studies have shown, often in increasing bone formation in the defect, which thins out the cartilage above and ultimately results in failure.

The above impressively demonstrates that repair methods such as microfracture are clinically successful in the short term but are unable to treat cartilage defects in the long term. It is essential, therefore, that cell transplantation be used for large defects in particular, not least because microfracture also negatively affects the outcome of any subsequent cartilage surgery in the long term. Despite these successes with ACT,  the logistics, administration and techno­logy costs are so high that their cost-effectiveness is hard to justify. These criticisms, however, always have to be seen against the background of joint long­evity and the associated improved qua­lity of life and social health economics. Modern approaches are increasingly focusing on stem cells and progenitor cells. Stem cells from bone marrow, umbilical cord blood and adipose tissue have long been used in clinical practice; embryonic stems cells would be another very promising option but for the ethical issues involved. A modern alternative to embryonic stem cells might be induced pluripotent stem cells (iPSC). These are primarily somatic cells that have been reprogrammed to an embryonic stem cell-like state.

Matrices

Matrices are the second cornerstone of regenerative medicine; they are primarily used to provide a support and attach the inserted cells at the defect site. They are thus a scaffold on which new tissue can form. Modern matrices actively emit signals to promote the regeneration process and accordingly provide impulses for regeneration, which can be biological, chemical, or physical. How they emit these signals depends on their design. Modern, smart matrices react to environmental stimuli, whereas more traditional matrices, which are typically absorbable, release their factors as they are absorbed. Matrices consist of a wide variety of natural and synthetic materials and are often copolymers of different components. Natural materials are natural collagens, hyaluronates and fibrin, which are sometimes manufactured recombinantly. Synthetic biomaterials are polylactides and polycaprolactones or combinations of the two. The type of material selected depends on a wide variety of factors, such as porosity, biocompatibility and absorption rate. Modern matrices may also have a micro or nano structure or even be manufactured according to the individual ana­tomy. In this instance, bioprinting allows cells and growth factors to be integrated into the individually manufactured construct. To support the minimally invasive character of modern regenerative approaches overall, increasing use is also being made of matrices made of injectable, self-hardening gels or pastes.

Signals for differentiation

Signals/morphogenetic stimuli that stimulate cells to differentiate into specific tissue are the third cornerstone for regenerative medicine applications. The best known example of this are growth factors such as transforming growth factor beta (TGF-β), which plays an essential role in chondrogenesis. Alongside other stimuli such as transcription factors, trophic factors and small active molecules, the environmental milieu (e.g. hypoxia) can also initiate differentiation processes. A common problem here is that these factors can hardly ever be applied systemically but usually have to be applied locally at the site to be regenerated for days and even weeks. Local application over a prolonged period is the aim of smart scaffolds that are programmed to release such factors. However, to date it is often unclear what factor is required precisely when, in what concentrations it should be applied  and what precise form the kinetics should take.

One pragmatic approach which avoids this problem altogether involves once more MSCs  and other substances harvested from blood such as platelet-rich plasma (PRP). The abundance of individually different trophic factors automatically associated with these pro­ducts saves the user the task of providing the precise concentration/isolating the individual factors. But this also turns a critical eye on blood products such as ACP and PRP. Their clinical efficacy has been demonstrated in both destroyed tissue and degenerative processes such as osteoarthritis. The mixture of anti-­inflammatory, immunomodulatory and regenerative factors can act on the healing cascade and support tissue healing. With chronic pathologies in particular, the introduction of blood components reactivates healing processes through the release of platelet factors and with mesenchymal stem cell-derived microvesicles and can make good a failed attempt at healing that has become chronic.

Mechanical stimuli

Mechanical stimuli are the fourth cornerstone for the success of regenerative methods. They are crucial for the function and development of skeletal structures. The mechanical influence plays an essential role particularly in the initial differentiation phase but also in the later remodelling phase of healing. The use of continuous passive motion devices (CPM) plays an important role in the rehabilitation of cartilage defects. Much movement, little loading is the motto here and ensures optimum cartilage formation post cell transplantation. Another interesting application of mechanical stimuli to promote bone regene­ration is extracorporeal shock wave therapy (ESWT). This is essentially also a regenerative measure to mechani­cally reactivate stalled healing processes using shock waves. The field of mechani­cal stimuli would seem to be a fertile ground for innovative rehabilitation protocols and might come more to the fore in regenerative medicine due to the above mechanisms.

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SPECIFICS: Blood-derived products in regene­rative orthopaedic sports medicine

The physiological support of blood-derived products for tissue repair and regeneration is attracting attention for many applications in regenerative medi­cine. Platelet-rich plasma (PRP) is one of the best known blood products commonly used as a supplement in in-vitro cell cultures and for therapeutic applications. The quantity of growth factors and cytokines available in the platelet alpha granules in PRP provides all the necessary anabolic factors to maintain proliferation, differentiation and cell phenotypes. Deviations that arise due to different PRP manufacturing protocols are responsible for the large number of different platelet-rich plasma products in laboratories globally.

Scientific value of PRP etc in tendon injuries

Tendon disorders of any kind make high demands in terms of diagnostics, treatment, rehabilitation and prevention at a fundamental level and often require interdisciplinary collaboration. Interest in and the use of orthobiologics (e.g. platelet-rich plasma and auto­logous conditioned plasma – PRP and ACP) has steadily grown in the last de­cade. Orthobiologics and the procedures followed for their application are often mentioned in the context of tendon injuries. The results of a current survey  in the AOSSM (American Orthopaedic Society for Sports Medicine) confirm just how frequently they are used in routine clinical practice. Tendon injuries, together with osteoarthritis, are the second most common indication for the use of platelet-rich plasma. How­ever, in this context it is viewed critically that with its increasing popularity the indications for its use are not always based on scientific evidence and therapeutic efficacy.

Acute tendon injuries and those due to overuse, together with functionally related structures (bone insertion areas, surrounding synovial tissue, myofascial interfaces), are one of the most common injuries and clinical pictures in athletes across all sports and ages. Epidemiologically, the (weight-bearing) tendons of the lower extremities (e.g. the Achilles tendon, patellar tendon) in particular are commonly involved. A large number of injuries in sports can be ascribed to different forms of overuse with or without concomitant risk factors. Fundamental knowledge of the pathogenesis is essential to understand damage mechanisms and be able to address them adequately and treat them successfully and appropriately depending on the stage. Where the aetiopathogenesis cannot be fully explained, an interaction between a change in metabolic activity (including tenocyte activity), a change in the structural integrity of the tendon and the presence of more or less inflammatory metabolic disorders can be assumed. The individually selected treatment methods share the goal of clinically identifying and impro­ving impaired tendon function in a continuous and progressive treatment process. Careful selection and structuring of the treatment methods is essential here.

Application and/or infiltration as a procedure routinely available in clinical practice

When PRP etc were first used, the available evidence was inadequate due to the inadequate methodological quality of the studies then available. The at times method-related limi­tations of these studies and the different methods used to collect PRP resulted in different compositions and dosages. Moreover, the application and follow-up protocols were not uniform and still hinder scientific analysis and thus ultimately the assessment of this treatment method today. In principle, the cytokines and growth factors found in PRP can enhance the inflammatory and healing process. PRP, applied at the  correct time and in the correct work-up, might thus have a positive effect on tissue regeneration. However, if the timing and work-up are inadequate, then the opposite effect may be triggered. It has now been generally established that the clini­cal efficacy of PRP  depends on both the biological milieu (application as a supplement perioperatively as opposed to purely conservatively) and localisation of the application. The question therefore is no longer whether PRP is gene­rally useful (e.g. irrespective of localisation and severity) but whether it should be applied in each individual case.

Positive effects for the patellar tendon, rotator cuff and radiohumeral epicondylopathy

The scientific data currently available demonstrate positive therapeutic effects, particularly for the patellar tendon, rotator cuff and radiohumeral epicondylopathy and for perio­perative application in Achilles tendon reconstruction. Application of PRP for Achilles tendinopathy does not appear to be superior to other treatment methods and, based on current knowledge, cannot be fully recommended.

Summary of the use of orthobiologics for tendinopathy

• Heterogeneous data available on clinical efficacy – biological milieu and localisation are crucial 
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  Indication must take into account the localisation and be adjusted to the underlying pathology

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  Solid data available: patellar  tendon, rotator cuff, radiohumeral epicondylopathy, Achilles tendon reconstruction

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  No monotherapy, no unique selling point!

NB: The indication for infiltration treatment in tendinopathy should always be subject to strict scrutiny irrespective of the active substance applied. The user is in each case responsible for the infiltration and must always check what specific treatment goal is being pursued with the infiltration. In tendino­pathy, the purpose of infiltrations (of any kind) is not to maintain sports activity or weight-bearing capacity at a symptomatic level. The goal of all those involved in the treatment should always be to enable, within a continuous rehabilitation process, a safe return to training and competition in line with the severity of the damage.

First published: GOTS* newsletter

GOTS*: The trinational (Germany, Austria, Switzerland) Society for Orthopaedic and Trauma Sports Medicine (GOTS) is the largest European association of sports orthopaedic and sports trauma specialists. It is the first point of contact in the care of sports injuries and a guarantee of quality in sports trauma care. Its goal is to improve the understanding of sports loads and injuries in order to maintain musculoskeletal function and quality of life. To this end, GOTS promotes trai­ning and continuing education, research and the sharing of information and expertise internationally among doctors active in sports orthopaedics and sports trauma and professional groups in related specialisms.

Orthopädie und Regenerative Medizin

Die Translation präklinischer Ergebnisse aus regenerativer Forschung in anwendbare Produkte ist langsam. Gründe dafür reichen von Zulassungsproblemen, ethischen Diskussionen über Lücken im wissenschaftlichen Verständnis bis hin zu psychosozialen Problemen. Dennoch kann die Orthopädie als Pionier in der klinischen Anwendung regenerativer Medizin-Produkte betrachtet werden.

Die Orthopädie und Traumatologie stellt ein weites Feld der Regenerativen Medizin mit der Wiederherstellung von Strukturen des Bewegungsapparates – wie zB: Meniskus, Knorpel, Knochen, Bandscheibe – dar.

In der Sportorthopädie gewinnt die Regenerative Medizin angesichts der Verletzungshäufigkeiten von Sportlern zunehmend an Bedeutung. Sie inkludiert einerseits das Tissue Engineering, wobei kultivierte Zellen verschiedener Ressourcen auf Trägersubstanzen und Beigabe von Wachstums-faktoren die die Geweberegeneration unterstützen sollen. Andererseits auch die Verwendung von komplexen Blutderivaten, wie Plättchenkonzentrate oder Zellkonzentrate mit hohem Anteil an mesenchymalen Stammzellen aus Knochenmark oder Fettgewebe, sowie auch Anwendung von Einzelfaktoren, wie Vesikel oder small molecules die in die Heilungs- und Regenerationskaskaden eingreifen. Die Methoden zeigen ein niedriges Nebenwirkungsprofil und sind oft besser verträglich als traditionelle Schmerz- und Entzündungshemmer, die noch dazu rein symptomatisch wirken und kein regeneratives Potential unterstützen. Gerade in der Sportmedizin ist das natürliche Regenrationspotential der meist jüngeren Patienten hoch und sollte intensiver beforscht werden.

Allgemeine Strategien der Regenerativen Medizin

Regenerative Strategien im Allgemeinen benötigen 4 Eckpfeiler:

• Zellen
• eine unterstützende Matrix (Biomaterial)
• Signale zur Gewebe- und Zelldifferenzierung
• sowie Umgebungsfaktoren, wie biomechanische Stimuli.

Zellen und deren Quellen

Der erste Eckpfeiler für Anwendungen der Regenerativen Medizin sind Zellen. Autologe Zelltransplantate sind – wie bei der autologen Knorpelzelltransplantation – bereits im Einsatz. Die Evidenzlage der ACT hat sich deutlich verbessert und es liegen randomisierte Studien vor, die die klinische Effizienz der Methode beim isolierten Knorpeldefekt bioptisch als auch im MRT durch die Wiederherstellung der knorpeligen Gelenkoberfläche bestätigen. Langfristige Untersuchungen mit einem Nachuntersuchungszeitraum von bis zu 20 Jahren haben auch die Nachhaltigkeit der ACT bestätigt.

In ungefähr 75 % der Fälle gelingt es die Morphologie des Gelenkknorpels annährend zu regenerieren, was auch die langfristige Haltbarkeit unterstützt und im Vergleich zur Mikrofrakturierung vor allem über die Fünfjahresgrenze hinaus bessere Ergebnisse liefert. Die alleinige Blutungsinduktion durch Mikrofrakturierung führt einerseits zu Reparaturgewebe aus fibrösem Mischgewebe und zeigt in neueren Studien oft zunehmende Knochenbildung im Defekt, die das darüber liegende Knorpelgewebe ausdünnt und letztendlich zum Fehlschlag führt.

Dieser Umstand zeigt eindrucksvoll, dass Reparaturmethoden, wie die Mikrofrakturierung kurzfristige, klinische Erfolge bringen, aber nicht in der Lage sind den Knorpeldefekt nachhaltig zu heilen. Daher sind vor allem größere Defekte unbedingt einer Zelltransplantation zuzuführen, nicht zuletzt, weil die Mikrofrakturierung auch langfristig das Ergebnis jeder nachfolgenden Knorpeloperation verschlechtert. Trotz dieser Erfolge der ACT ist der logistische und administrative, sowie der technologische Aufwand so hoch, dass die Kosteneffizienz schwierig zu argumentieren ist. Diese kritischen Anmerkungen müssen aber immer vor dem Hintergrund des lebenslangen Gelenkerhalts und der damit verbundenen, gewonnenen Lebensqualität sowie der sozialen Gesundheitsökonomie gesehen werden.

Moderne Ansätze konzentrieren sich vermehrt auf Stammzellen oder Progenitorzellen. Bei den Stammzellen sind schon länger Knochenmarkzellen, Fettzellen und Nabelschnurblut im klinischen Einsatz; embryonale Stammzellen wären vielversprechend sind aber aus ethischen Aspekten kritisch.

Eine moderne Alternative zu embryonalen Stammzellen könnten „induced pluripotent stemcells„ (iPS) sein. Dabei handelt es sich um primär somatische Zellen, die durch Re-Programmierung zu pluripotenten Stammzellen gewandelt wurden.

Matrices

Matrices sind der zweite Eckpfeiler der Regenerativen Medizin; sie zielen in erster Linie darauf ab, ein unterstützendes Umfeld zu schaffen und eingebrachte Zellen am Defektort zu fixieren. Sie sind somit ein Gerüst, auf dem sich neues Gewebe formen kann.

Moderne Matrices geben aktiv Signale ab, um den Regenerationsprozess zu fördern –sie schaffen somit Impulse für die Regeneration, diese können biologisch, chemisch oder physikalisch sein. Wie sie diese Signale abgeben, hängt von ihrem Design ab. Moderne „smart matrices“ reagieren dabei auf Umgebungsstimuli, traditionellere Matrices, die typischerweise resorbierbar sind, geben ihre Faktoren gleich der Resorptionsrate ab. Matrices bestehen aus unterschiedlichsten natürlichen und synthetischen Materialien und sind oft Ko-Polymere aus verschiedenen Komponenten. Einerseits werden natürliche Kollagene, Hyaluronate oder Fibrin verwendet, die teilweise auch rekombinant hergestellt werden. Synthetische Biomaterialien sind Polylactide oder Polycaprolacton, aber auch Mischformen kommen zur Anwendung. Die Auswahl des Materialtyps hängt von verschiedensten Faktoren wie der Porosität, der Biokompatibilität oder der Resorptionsrate ab. Moderne Matrices können darüber hinaus eine Mikro, bzw. Nano-Struktur aufweisen oder auch individuell anatomisch angepasst gefertigt werden. Hier haben Bioprinting- Verfahren die Möglichkeit, Zellen und Wachstumsfaktoren in das individuell hergestellte Konstrukt einzuarbeiten. Um den minimalinvasiven Charakter moderner, regenerativer Ansätze insgesamt zu unterstützen sind auch vermehrt Matrices aus injizierbaren, selbsthärtenden Gels oder Pasten in Verwendung.

Signale zur Differenzierung

Den dritten Eckpfeiler für Anwendungen der Regenerativen Medizin stellen Signale bzw. morphogenetische Stimuli dar, die Zelldifferenzierungen in eine bestimmte Form provozieren. Prominentestes Beispiel dafür sind Wachstumsfaktoren wie beispielsweise transforming growth factor beta (TGF -β), der wesentlich in die Chondrogenese involviert ist. Neben anderen Stimuli wie Transkriptionsfaktoren, trophischen Faktoren oder „small active molecules“ kann auch das Umgebungsmilieu wie Hypoxie Differenzierungsprozesse einleiten.

Problem dabei bleibt oft, dass diese Faktoren kaum je systematisch, sondern meist lokal an der zu regenerierenden Stelle für Tage bis Wochen angewandt werden müssen. Die lokale Anwendung über eine längere Zeit ist das Ziel von „smart scaffolds“, die solche Faktoren „programmiert“ freisetzen. Jedoch ist bisher oft unklar, welcher Faktor genau zu welcher Zeit benötigt wird, in welcher Konzentration er appliziert werden muss und wie seine Kinetik exakt aussieht.

Ein pragmatischer Ansatz dieses Problem erst gar nicht entstehen zu lassen ergibt sich erneut bei MSCs und anderen aus dem Blut gewonnen Substanzen wie dem platelet-rich-plasma (PRP). Denn die Fülle an individuell unterschiedlichen trophischen Faktoren, die mit diesen Produkten automatisch einhergeht, erspart es dem Anwender die exakte Konzentration bzw. Isolation von Einzelfaktoren durchzuführen. Dies führt aber auch zur kritischen Betrachtung von Blutprodukten wie ACP und PRP. Die klinische Wirksamkeit konnte sowohl bei Gewebezerstörung als auch bei degenerativen Vorgängen- wie bei der Arthrose – gezeigt werden. Die Mischung aus antiinflammatorischen, immunmodulatorischen und regenerativen Faktoren kann auf die Heilungskaskade einwirken und die Gewebeheilung unterstützen. Besonders bei chronischen Pathologien ergibt das Einbringen von Blutbestandteilen die erneute Aktivierung von Heilungsvorgängen durch Freisetzung der Faktoren aus Thrombozyten (Plättchen) und durch Mikrovesikel von mesenchymalen Stammzellen und kann einen fehlgeschlagenen, chronifizierten Heilungsversuch erfolgreich wiederholen.

Mechanische Stimuli

Mechanische Stimuli stellen den vierten Eckpfeiler für den Erfolg regenerativer Methoden dar. Sie sind entscheidend für die Funktion und Entwicklung von skelettalen Strukturen. Vor allem in der initialen Differenzierungsphase aber auch in der späten Remodellingphase der Heilung spielt der mechanische Einfluss eine wesentliche Rolle. In der Rehabilitation von Knorpeldefekten spielt die Anwendung der Motorschiene zur passiven Bewegung des Gelenkes (CPM) eine wichtige Rolle. Viel Bewegen wenig Belasten ist hier die Devise und sichert eine optimale Knorpelbildung nach Zelltransplantationen. Eine interessante Anwendung zur Förderung der Knochenregeneration mittels mechanischer Stimuli stellen extra-korporale Stoßwellen (EKSTW)dar, was im Wesentlichen auch eine regenerative Maßnahme ist, um zum Erliegen gekommene Heilungsvorgänge mechanisch durch Stoßwellen neuerlich zu aktivieren.

Das Feld mechanischer Stimuli scheint ein guter Nährboden für innovative Reha-Protokolle zu sein und könnte aufgrund der oben erwähnten Mechanismen mehr in den Fokus der Regenerativen Medizin rücken.

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SPEZIAL: Blut abstammende Produkte in der Regenerativen Orthopädischen Sportmedizin

Die physiologische Unterstützung Blut abstammender Produkte für die Gewebereparatur und -regeneration gewinnt bei vielen Anwendungen im Bereich der regenerativen Medizin an Aufmerksamkeit. Thrombozytenreiches Plasma (PRP) ist eines der bekanntesten Blutprodukte, das häufig als Supplement in der In-vitro-Zellkultur und für therapeutische Anwendungen verwendet wird. Die Menge an Wachstumsfaktoren und Zytokinen, die im Thrombozyten-Alphagranulat von PRP vorhanden ist, liefert alle notwendigen anabolen Faktoren, um die Vermehrung, Differenzierung und den Phänotyp von Zellen in vitro aufrechtzuerhalten. Abweichungen, die aufgrund verschiedener Herstellungssprotokolle von PRP entstehen, resultieren in einer großen Anzahl verschiedener Plättchen angereicherten Plasmaprodukte in Laboratorien weltweit.

Wissenschaftlicher Stellenwert von PRP & Co bei Sehnenverletzungen

Sehnenbeschwerden jeglicher Art stellen hohe Anforderungen an die elementaren Ebenen der Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Prävention und setzen häufig eine interdisziplinäre Zusammenarbeit voraus. Die Anwendung von Orthobiologica (z.B. plättchenreichem Plasma oder autologem konditionierten Plasma; PRP, ACP) hat innerhalb der letzten Dekade eine stetig wachsende Aufmerksamkeit und Anwendungshäufigkeit erfahren.

Inzwischen werden Orthobiologika und dessen Anwendungsverfahren im Kontext von Sehnenverletzungen häufig genannt. Die Ergebnisse einer aktuellen Umfrage innerhalb der AOSSM (American Orthopaedic Society for Sports Medicine) bestätigen die große Anwendungshäufigkeit im Praxisalltag. So stellen Sehnenverletzungen neben der Osteoarthrose die zweithäufigste Indikation für die Verwendung von thrombozytenangereichertem Plasma dar. In diesem Zusammenhang wird jedoch auch kritisch gesehen, dass die Verwendung weiter an Popularität gewinnt und die Indikationen für die Verwendung nicht immer auf wissenschaftlicher Evidenz und therapeutischer Wirksamkeit beruht.

Akute und überlastungsbedingte Sehnenverletzungen, mitsamt ihren funktionellen Anhangsgebilden (knöcherne Insertionsgebiete, umliegendes synoviales Gewebe, myofasciale Verbindungsstellen) gehören sportart- und altersübergreifend zu den häufigsten Verletzungen und Beschwerdebildern des Sportlers bzw. der Sportlerin.

Insbesondere die (lasttragenden) Sehnen der unteren Extremitäten (z.B. Achillessehne, Patellarsehne) sind epidemiologisch häufig betroffen. Eine große Anzahl der Verletzungen im Sport können einer überlastungsbedingten Kausalität mit oder ohne begleitende Risikofaktoren zugeordnet werden. Fundamentale Kenntnisse über die Pathogenese sind essenziell, um Schädigungsmechanismen zu verstehen und in adäquater Weise stadiengerecht und erfolgreich behandeln zu können. Auf der Grundlage nicht endgültig geklärter Hypothesen zur Ätiopathogenese ist von einer Interaktion veränderter Stoffwechselaktivität (u.a. Tenozytenaktivität), einer veränderten struktureller Integrität der Sehne und dem Vorhandensein von mehr oder weniger entzündlichen Stoffwechselstörungen auszugehen.

Die individuell ausgewählten Therapieverfahren haben das gemeinsame Ziel, die gestörte Sehnenfunktion klinisch zu erfassen und im Rahmen eines kontinuierlichen und progressiven Therapieprozesses zu verbessern. Eine sorgfältige Auswahl und Strukturierung der Therapieverfahren sind hierbei obligat.

Peri- oder intratendinöse Applikation bzw. Infiltration als allgegenwärtiges Verfahren in der Praxis

In der Anfangszeit von PRP & Co war die Studienlage unzureichend und konnte auf der unzureichenden methodischen Qualität der vorliegenden Studien begründet werden. Die zum Teil methodenbedingten Limitationen der vorliegenden Studien und die unterschiedlichen Gewinnungsmethoden von PRP führten zu abweichenden Zusammensetzungen und Dosierungen. Darüber hinaus sind die Anwendungs- und Nachbehandlungsprotokolle uneinheitlich und erschweren die wissenschaftliche Betrachtungsweise und damit letztlich die Beurteilung dieser Therapiemethode bis heute.

Grundsätzlich kann PRP, durch die enthaltenen Zytokine und Wachstumsfaktoren, zu einem verstärkten Entzündungs- und Heilungsprozess führen. PRP könnte daher zum richtigen Zeitpunkt und in der richtigen Aufbereitung die Geweberegeneration positiv beeinflussen; wenn Zeitpunkt und Aufbereitung jedoch nicht adäquat sind, können auch gegenteilige Effekte ausgelöst werden.

Grundsätzlich hat sich mittlerweile herausgestellt, dass die klinische Wirksamkeit von PRP sowohl vom biologischen Milieu (Anwendung additiv perioperativ vs. rein konservativ) und der Anwendungslokalisation abhängt. Es stellt sich also nicht mehr die Frage, ob PRP prinzipiell (z.B. lokalisations- und schweregradübergreifend) sinnvoll ist, sondern ob es im individuellen Behandlungsfall angewendet werden sollte.

Positive Effekte für Patellarsehne, Rotatorenmanschette, Epicondylopathia humeri radialis

Zum heutigen Zeitpunkt zeigt die wissenschaftliche Datenlage positive therapeutische Effekte, insbesondere für die Patellarsehne, Rotatorenmanschette, Epicondylopathia humeri radialis, und die perioperative Anwendung bei der Achillessehnenrekonstruktion. Für die Achillessehnentendinopathie scheint die Anwendung von PRP anderen Therapieverfahren nicht überlegen zu sein und kann nach derzeitigem Kenntnisstand nicht hinreichend empfohlen werden.

Zusammenfassung Einsatz von Orthobiologika bei Tendinopathien

• Heterogene Datenlage zur klinischen Wirksamkeit – entscheidend sind biologisches Milieu und Lokalisation
• Indikation muss lokalisationsspezifisch vorgenommen und an die zugrundeliegende Pathologie angepasst werden
• Gute Datenlage: Patellarsehne, Rotatorenmanschette, Epicondylopathia humeri radialis, AS-Rekonstruktion
• Keine Monotherapie, keine Alleinstellungsmerkmal!

Merke: Die Indikation zur Infiltrationstherapie bei Tendinopathien sollte unabhängig vom applizierten Wirkstoff stets streng geprüft werden. Der Anwender ist im Einzelfall für die Infiltration verantwortlich und muss sich stets vergewissern, welches konkrete Behandlungsziel mit einer Infiltration verfolgt wird. Bei Tendinopathien dienen Infiltrationen (jeglicher Art) nicht dazu, eine sportliche Aktivität oder Belastungsfähigkeit auf symptomatischer Ebene aufrecht zu erhalten. Das Ziel aller beteiligten Behandler sollte es stets sein, eine dem Schweregrad der Schädigung angepasste und sichere Wiedererlangung der Trainings- und Wettkampffähigkeit des Sportlers im Rahmen eines kontinuierlichen Rehabilitationsprozesses zu ermöglichen!

Erstveröffentlichung: Newsletter GOTS

Veröffentlicht 26.03.2022

PD Dr. Thilo Hotfiel, Vorstandsmitglied der GOTS und Orthopäde am Osnabrücker Zentrum für Muskuloskelettale Chirurgie des Klinikums Osnabrück, erklärt: „Gleichgültig, aus welchem Grund Sportler auf Hilfsmittel zurückgreifen, sollte die Verwendung stets zielgerichtet, und im Idealfall aus medizinischen, sportphysiologischen oder sportbiomechanischen Überlegungen begründet sein. Generell gilt: so wenig wie möglich, so viel wie nötig!“

Bis heute gibt es zu orthopädischen Hilfsmitteln eine unzureichende Evidenz hinsichtlich ihrer allgemeingültigen therapeutischen/präventiven Wirksamkeit. Umso wichtiger sind Kenntnisse des betreuenden Sportarztes über die sport- und disziplinspezifischen Belastungs- und Verletzungsmuster, sowie Indikationen, Kontraindikationen, Bauprinzipien und Wirkweisen der Hilfsmittel. Nur so können deren Einsatz im Sport empfohlen und für Sportler eine optimale Betreuung und Beratung gewährleistet werden. Bei aktiveren Sportlern müssen Behandler, Betreuerteam, Arzt, Orthopädie(schuh-)Techniker, Physiotherapeut, Trainer, Sportwissenschaftler eng zusammenarbeiten und mit dem Umgang des jeweiligen Hilfsmittels vertraut sein. 

Unterschiedliche Hilfsmittel

Orthesen – sie haben das Ziel, ein Bewegungssegment bzw. ein Gelenk funktionell zu überbrücken. Sie sollen stützen, stabilisieren, führen und korrigieren. Bei indikationsgerechter Verordnung werden sie von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Das exakte Anlegen und die Passform sind für einen stabilen Kraftschluss unerlässlich. Druckstellen und mechanische Weichteil-Irritationen können Zeichen einer schlechten Passform oder Hinweise für eine unzureichende Orthesenfunktion sein.

Protektor-Orthesen, “Präventhesen”

Wegen der widersprüchlichen Datenlage, der großen Vielfalt an Verletzungsmustern, Orthesen-Bauarten, unterschiedlichen Gelenk-Kinematiken und biomechanischen Besonderheiten können keine evidenzbasierten gelenk- und sportartübergreifenden Aussagen zur Wirksamkeit von Präventhesen getroffen werden. Es müssen unbedingt sportspezifische Bewegungsabläufe (Sprünge, Beschleunigung, Abbremsen, Richtungswechsel, Kraftvektoren) beachtet werden. Auch Stabilisations- und Kompensationsmechanismen (z.B. Beweglichkeit von Nachbargelenken, neuromuskuläres Zusammenspiel). Der Einsatz ist daher gelenk- und sportartabhängig zu prüfen.

Protektoren zum Schutz vor Gewalteinwirkung (z.B. Kontusionen bei Gegnerkontakt, Anprall mit dem Sportgerät, Untergrund) erfüllen wiederum ihren Zweck und sind in ihrer Anwendung daher häufig im sportartspezifischen Reglement verankert.

Bandagen – sie zählen zu den am häufigsten verordneten Hilfsmitteln und bestehen in der Regel aus Mischgewebe unterschiedlicher Elastizität und Stricktypen. Das Gewebe umfasst strumpfartig (“sleeveartig”) ein (Bewegungs-)Segment oder Gelenk. Die Wirkung erfolgt über eine mechanische Kompression. Häufig finden sich Pelotten (z.B. Silikon) zur gezielten Druckumverteilung. Bandagen ermöglichen je nach Modell eine nahezu physiologische Aktionsfreiheit. Durch die mechanische Kompression müssen aber die Beeinflussung der Sensomotorik, der Thermoregulation, sowie des venösen und lymphatischen Abflusses berücksichtigt werden.

Kompressionsprodukte – finden zunehmend im Sport Verwendung. Sie sollen Ödeme und Gewebsschwellungen therapieren, die Mikrozirkulation verbessern und biomechanische Eigenschaften zwischen Muskel und Gelenk verbessern. Aus wissenschaftlicher Sicht gilt eine Optimierung der Muskelregeneration, sowie die Prävention von überlastungsbedingten Muskelverletzungen als belegt. Eine Leistungssteigerung konnte bis heute nicht nachgewiesen werden.

Einlagen und Schuhänderungen

Einlegesohlen (Einlagen, insoles, foot orthosis) – gibt es von kostengünstig aus dem Discounter bis hin zu individuell und handwerklich gefertigten Einlagen nach (Form-)Abdruck und ggf. ergänzender Funktionsanalyse. Medizinische Einlagen werden als Therapiebaustein in der konservativen und postoperativen Nachversorgung, zur Verletzungsprävention oder aus biomechanischer Sicht zur Optimierung des Bewegungsablaufes, eingesetzt. Wichtig ist, dass jegliche Veränderungen durch Einlagen, Schuhwerk oder Untergrund zu einer veränderten sensomotorischen Interaktion führen und das Gangbild beeinflussen können.  Im Alltag ist eine individuelle Versorgung nach sorgfältiger Anamnese (u.a. sportliche Belastungsprofile) und klinischer Untersuchung wichtiger als die Frage der technischen Fertigungsweise der Einlage.

Schuhzurichtungen – Wenn ein schmaler und enger Sportschuh verwendet wird, können Abstützungs- und Dämpfungselemente direkt in den Sportschuh eingearbeitet werden, um Passform, Komfort sowie das Biege-, Dreh- und Hebelverhalten des Sportschuhes möglichst wenig zu beeinflussen (z.B. Fußballschuhe, Spikes, Kletterschuhe). Einlagen im Sport eignen sich durchaus, um Überlastungsverletzungen an Fuß, Sprunggelenk und Knie vorzubeugen. Eine korrekte Passform ist dabei unerlässlich und unter der Vielfalt von Sport- und Funktionsschuhen äußerst anspruchsvoll. Die typischen Konstruktionsmerkmale eines Sportschuhes (z.B. Absatzsprengung, Leistenform, Schuhbodenstatik, Gestalt der Fersenpartie, (Sohlen-)Steifigkeit, Flexkerben etc.) müssen erkannt und der Umgang mit ihnen handwerklich beherrscht werden.

Originalveröffentlichung und Copyright: GOTS

Muskelverletzungen werden in verschiedene Arten und Schweregrade eingeteilt, wovon die Therapie und vor allem die Ausfalldauer im Wesentlichen abhängt. Zum einen gibt es „direkte“ Verletzungen, zum Beispiel durch gegnerischen Anprall, die zwar oft Einblutungen verursachen aber aufgrund der intakten Muskelfasern besser heilen als die „indirekten“ Verletzungen. Diese entstehen ohne Gegnereinwirkung z.B. aus dem Sprint heraus. Sie werden wiederum in strukturelle und ultrastrukturelle Verletzungen unterteilt. Erstere ohne Faser-Ruptur, im Sinne einer neurogenen Muskelverhärtung oder einer „Zerrung“. Die Athleten sprechen häufig davon, dass „der Muskel zugemacht“ hat. Die Strukturellen Verletzungen unterteilen sich in Faserriss, Bündelriss und Komplettruptur.

Natürlich ist die Ausfallzeit eines Spielers länger, je schwerer die Verletzung ist. Mit einem Ertasten von Lücken in der Muskulatur und einem Ultraschallgerät kann der Arzt sich sofort ein Bild der Lage machen.  Zusätzlich kann der Unfallhergang oft noch einmal im Video geschaut werden und wichtige Hinweise auf das Ausmaß der Verletzung liefern. Bei der Untersuchung ist es auch wichtig auf Dehnungs- oder Anspannungsschmerz zu achten. Ist ein Dehnen eher angenehm, weist dies auf leichtere Verletzungen hin. Ist der Spieler mit messerstichartigem Schmerz direkt zu Boden gegangen und hat einen Anspannungsschmerz, ist von einer größeren Verletzung auszugehen.

Bei Fußballern sind häufig Oberschenkelrückseite und Wade betroffen. Im Kraftsport wiederum Bizeps und Trizeps-Muskel.

„Operative Therapien sind zum Glück sehr selten nötig, nur bei Komplett-Abriss oder sehnigen Ausrissen an der Ansatzstelle“, sagt Prof. Hirschmüller, die auch leitende Ärztin des Deutschen Behindertensportverbandes und Chief medical Officer des Team Deutschland bei den Paralympics ist. Da ein Muskel gut durchblutet ist, heilt er auch gut. Hier hat die konservative Therapie eine sehr gute Prognose. Selbst Faserrisse und Bündelrisse heilen in aller Regel in 6-8 Wochen aus. Währenddessen kann der Sportler bereits mit einem aeroben Training anfangen, zum Beispiel auf dem Fahrradergometer oder dem Laufband. Kompressionsstrümpfe und moderne Kompressionsbandagen werden bei kleineren Verletzungen während der ersten zwei Wochen empfohlen, bei größeren auch länger. Und hinterher zum Schutz beim Wiedereinstieg in den Sport. Pflanzliche entzündungshemmenden Medikamente werden ebenfalls empfohlen wohingegen entzündungshemmende Schmerzmittel nur kurzzeitig zum Einsatz kommen sollten.

Im professionellen Sport werden häufig auch Spritzen eingesetzt, um die Spannung aus dem verhärteten Muskel zu nehmen (Betäubungsmittel und pflanzliche Präparate) und die Heilung zu beschleunigen. „Das Einspritzen von Blutplasma ist jedoch noch umstritten“, so Hirschmüller. Hier sei die Datenlage noch nicht abschließend geklärt.

Besonders Beschwerden im Bereich der vorderen Wirbelsäule mit ihren Wirbelkörpern und Bandscheiben korrelieren in einem Alter zwischen 10 und 15 Jahren eng mit Problemen im Bereich der Wachstumszonen, so Prof. Carol-C. Hasler, Leiter der Orthopädie und Wirbelsäulenchirurgie am Kinder-Hospital der Universität Basel. „Dort befinden sich die knorpligen Endplatten. Diese werden rund um die Pubertät wegen der Hormonumstellungen aufgeweicht. Dadurch wird die Struktur empfindlich“, erklärt der GOTS-Experte.

In diesem jugendlichen Alter kann daher vor allem bei leistungsorientierten Athleten ein Konflikt zwischen Belastbarkeit und Belastung entstehen: die Biologie zeigt ihre Grenzen auf, aber das Training nimmt zu. Kinder und Jugendliche klagen in diesem Alter dann über Kreuz- oder Rückenschmerzen. Wenn diese Symptome nach 3 Wochen mit Physiotherapie nicht zurück gehen, sollte man die Schmerzen ernst nehmen und frühzeitig mit Bildgebung abklären. Dazu eignet sich nicht unbedingt ein liegendes MRT, sondern vielmehr ein Röntgenbild in aufrechter Haltung. Um mit möglichst geringer Strahlung zu arbeiten stehen dafür sogenannte EOS-Systeme zur Verfügung, die mit w 5 Prozent der üblichen Strahlendosis arbeiten.

Aus Erfahrungen wissen die Sportärzte, dass bis zur Hälfte der intensiv trainierenden Kinder bei Schmerzen auch einen radiologischen Befund aufweisen. Hasler: „Als Faustregel gilt: Je jünger das Kind, desto eher ist morphologisch etwas zu sehen. Und: je jünger das Kind, desto mehr korreliert dies auch mit den Symptomen.“

Ob Jugendliche betroffen sind, kommt sehr auf die Biomechanik der Sportart an. Besonders im alpinen Ski-Rennsport mit extrem vorgebeugter Haltung sehen die Ärzte Veränderungen an der vorderen Wirbelsäule. Aber auch im Kunstturnen oder im Down Hill Mountainbiking, wo eine große axiale Kraftübertragung auf die Wirbelsäule stattfindet. Diese jungen Sportler neigen zu einer Kyphose. Im Gegensatz dazu steht die Spondylose bei Sportlern, die viel ins Hohlkreuz gehen, wie zum Beispiel Tennisspieler.

„Wenn die rechtzeitige Diagnose und Therapie verpasst werden, verfestigen sich diese Deformitäten mit zunehmendem Alter und können später zu ernsten Erkrankungen, sowie dauerhaften Schmerzen werden“, sagt Hasler, der auch Präsident der Schweizer Wirbelsäulengesellschaft ist. Deshalb ist ein Dialog zwischen Arzt, Sportler und Trainer wichtig. Aber auch Eltern und Funktionäre müssen sensibilisiert werden, um erste Anzeichen und Aussagen der Kinder und Jugendlichen wahrzunehmen.

Betroffen von Leistenschmerzen sind vor allem Sportler, deren Bewegungsablauf durch schnelle Bewegungen mit abrupten Richtungswechseln gekennzeichnet ist. Gerade bei Fußballspielern, die im Laufschritt tretende und drehende Bewegungen ausführen, kombiniert mit kraftvollem Schießen des Balles, ist der akut einsetzende Leistenschmerz häufig zu beobachten. Auch bei Mannschaftssportarten wie Rugby, Football, Eis- und Feldhockey ist ein vermehrt durch Leistenschmerz bedingter Ausfall der Spieler zu verzeichnen. Aber auch Tennisspieler und Marathonläufer sind nicht selten betroffen. Bereits beim einfachen Joggen konnte eine Belastung des Hüftgelenkes mit dem 8-Fachen des eigenen Körpergewichts nachgewiesen werden. 

Dr. Andreas Koch, Facharzt für Chirurgie und Viszeralchirurgie, Cottbus: „Trotz der Häufigkeit von Leistenschmerzen bei Sportlern gibt es immer noch eine große diagnostische Unsicherheit. Schwierig wird die Diagnosestellung, wenn trotz aller Diagnostik und konservativen Maßnahmen der Schmerz in Ruhe verschwindet, sich aber unter Wiederaufnahme der Belastung zurückmeldet und keine echte Hernie nachweisbar ist. Dabei ist die klare Differenzierung entscheidend, um unnötige Operationen zu vermeiden, dauerhaften Schäden vorzubeugen und eine zielgerichtete Therapie einzuleiten.“

Symptome der Sportlerleiste

Bei einer „Sportlerleiste“ geben Patienten meist ziehende, teilweise stechende Schmerzen an. Diese haben fast immer eine Ausstrahlung Richtung Oberschenkelinnenseite (Adduktorenansatz) sowie zur Außenseite des Skrotums. Häufig hat der Schmerz auch einen brennenden, fast elektrisierenden Charakter, was ein eindeutiger Hinweis für eine Nervenkompression ist. Diese Nervenkompression entsteht, wenn die für eine Sportlerleiste typische Protrusion der Leistenkanalhinterwand bei Anspannung der Bauchmuskulatur den Nerven lokal komprimiert. 

Bei der Sportlerleiste liegt eine umschriebene Schwäche im medialen Anteil der Leistenkanalhinterwand vor. Hierdurch kommt es zu einer lokalisierten Vorwölbung der Transversalisfaszie in den Leistenkanal hinein. Dies führt bei Anspannung der Bauchdeckenmuskulatur und bei abrupten Bewegungen zu einem für die Sportlerleiste typischen Schmerz, welcher durch Kompression des R. genitalis des N. genitofemoralis hervorgerufen wird. Zusätzlich führt diese Schwäche der Leistenkanalhinterwand zu einer Erweiterung des Leistenkanals mit Retraktion des lateralen Anteils des M. rectus abdominis an seinem Ansatz am Os pubis. 

Therapie der Sportlerleiste

Bei der Versorgung von Sportlerleisten gibt es noch kein ideales Therapiekonzept. Es fehlen prospektiv randomisierte Studien, welche die verschiedenen therapeutischen Ansätze und Verfahren vergleichen. Die Therapie richtet sich vor allem nach der „vermuteten“ zugrundeliegenden Ursache. Sie reicht von Schonung und anschließenden konservativen Trainingsprogrammen bis hin zu teils aufwendigen Operationen. Grundsätzlich gilt, je mehr die Beschwerden in Richtung Symphyse/Adduktoren ausstrahlen, desto eher sollte ein konservativer Ansatz gewählt werden und je mehr nach inguino-skrotal, desto eher operativ.

Konservative Therapie

Vor allem Zerrungen, Risse, Entzündungen und Reizungen sind der konservativen Therapie zugänglich. Hierbei wird durch Schonung der auslösende Reiz vermieden. Zusätzlich können durch antiinflammatorische Medikation und/oder lokale Injektion von Kortikosteroiden, Traumeel und Dextrose die Beschwerden gebessert werden. Intensive physiotherapeutische Programme mit Stretching und Friktionsbehandlungen sowie Massagen haben einen wichtigen Stellenwert im Rahmen der sportlichen Rehabilitation. Zusätzlich werden Koordinations- und Stabilisationsübungen zum Ausgleich muskulärer Dysbalancen sowie osteopathische Maßnahmen durchgeführt. 

Operative Therapie

Prinzipiell werden 3 unterschiedliche operative Verfahren diskutiert. Geht man von einer Nervenkompression aus, so sollte eine lokale Neurolyse oder Neurektomie erfolgen. Für die „Imbalance“ der beteiligten Muskulatur werden neben Refixationen des lateralen Rektusmuskelrandes auch sog. Releasing-Verfahren vorgeschlagen. Außerdem wird die Stabilisierung der umschriebenen Schwäche/Vorwölbung der Leistenkanalhinterwand mit oder ohne Netzverstärkung empfohlen. Bei der Minimal-Repair-Technik nach Muschaweck, wird selektiv der Hinterwanddefekt unter Schonung der intakten Anteile mittels einer Fasziendopplung repariert. Dieses OP-Verfahren, das in Lokalanästhesie im tageschirurgischen Setting durchgeführt werden kann, vermeidet den Einsatz großflächiger, nichtresorbierbarer Kunststoffprothesen und ermöglicht den Erhalt des Muskelgleitlagers. In einer Studie mit 129 Patienten, davon 67 % professionelle Sportler, wurde die Effektivität nachgewiesen. So konnten die operierten Sportler im Durchschnitt nach 7 Tagen das Training wiederaufnehmen. Nach 14 Tagen waren 80 % der Sportler beschwerdefrei und konnten an ihre alte Form anknüpfen. 

Nachbehandlung 

Die Rekonvaleszenz umfasst mindestens 2 bis 6 Wochen. Die Nachbehandlung sollte in Zusammenarbeit mit speziell ausgebildeten Physiotherapeuten erfolgen. Eine Schonung und das Vermeiden schweren Hebens sind obsolet. „Do what you feel you can do“ ist heute die Ansage an den Patienten. Die Druckbelastung eines Husten- oder Niesstoßes liegt deutlich höher. Gerade nach offenen Nahtverfahren wie dem Minimal-Repair ist eine schnelle Rückkehr zur normalen Aktivität und Wiederaufnahme des sportlichen Trainings möglich. Bei komplexeren operativen Eingriffen wie dem „Anterior pelvic floor repair“ ist eine Rückkehr zum vollen Training oft erst nach 8 bis 12 Wochen realistisch.

Derzeit läuft eine große Studie des Bundesinstitutes für Sportwissenschaften mit erkrankten Athleten. Dazu eine Reihe kleinerer Studien. Prof. Dr. Wilhelm Bloch, Leiter des Institutes für Kreislaufforschung und Sportmedizin der Deutschen Sporthochschule Köln, erforscht die Mechanismen in der molekularen und zellulären Sportmedizin. Er sagt: „Wir wollen mögliche mittel- und langfristige Effekte erkennen. Momentan sind es jedoch vor allem Berichte und Fallstudien von Athleten, die sich zum Teil nach sieben Monaten immer noch mit den Nebenwirkungen herumschlagen.“

Selbst nach milden Verläufen werden Kurzatmigkeit, Fatigue (krankhafte Müdigkeit), eine verminderte Leistung und neurologische Ausfälle bei Sportlern beobachtet. Es gibt Gedächtnisprobleme, zum Teil Probleme mit dem Herzen und damit, normale Bewegungsabläufe zu koordinieren. Was auffällt: einige wenige Sportler haben sehr große Verluste an Muskelmasse (bis zu 10-15 Kilogramm), auch nach sehr kurzer Zeit. 

Rund 40 bis 50 Prozent der Covid-19 Erkrankten haben auch noch 3 bis 6 Monate oder länger nach der Erkrankung mit einem oder mehreren Symptomen zu tun – der Begriff für „Long COVID“. Bloch: „Warum zum Teil die Atemmuskulatur betroffen ist, wissen wir allerdings noch nicht.“

In einer eigenen Studie untersuchen Bloch und Kollegen die Effekte des Corona-Virus im Blut: „Wir sehen Veränderungen der roten Blutkörperchen – der Erythrozyten – die kleiner werden. Auch die Membran-Eigenschaften verändern sich.“

Ein „Return to Sport“ ist bei vielen Athleten noch nicht abzusehen. „Einige werden sich nicht so erholen, dass sie wieder ihr altes Leistungsniveau erreichen. Das kann eine Welt sein, die da zusammenbricht“, sagt Bloch. Auch im Olympiajahr werden Athleten den Anschluss nicht schaffen können. Vier Jahre später sind sie vielleicht schon „zu alt“ für ihre Sportart, um bei den Besten mitzumischen. Wichtig sei, dass die Sportler nicht ihren allgemeinen Gesundheitsstatus verlieren, so Prof. Bloch, aber auch das sei nicht bei allen auszuschließen. Die Ergebnisse werden erst in einem oder mehreren Jahren zu sehen sein. 

Obwohl Sportler ein gut trainiertes Immunsystem haben, kann etwas von der Erkrankung „hängen“ bleiben. Eine Herzbeteiligung sieht man häufig erst nach zwei bis drei Wochen. Deshalb gilt es, jeden Athleten erst langsam wieder an den Sport heranzuführen. Auch lange nach einer Symptomfreiheit ist es im Körper nicht vorbei mit Corona. Nach einem freien Intervall von mehreren Monaten, kommen Covid-19 Patienten mit verschiedenen Symptomatiken wieder zum Arzt – vor allem mit Leistungsminderung, Dyspnoe und Fatigue. 

Eine Mindestpause für Sportler nach Genesung sind 14 Tage. Danach beginnt ein dosiertes „Zurückführen“ – kein Training von 0 auf 100.

Vorher sollte ein Sportler voll durchgecheckt werden, mit Lungenfunktionstest, Belastungs-EKG, in speziellen Fällen eventuell auch Kardio-MRT.

Die Reha-Programme bestehen derzeit im Wesentlichen aus einem Atemmuskeltraining und einem spezifischen Atemtraining, welches in das Sport-Training eingebaut ist. 

Spezielle Reha-Programme werden schrittweise mit Auswertung immer größerer Datenmengen von erkrankten Sportlern erarbeitet. Im Herbst wissen die Forscher dazu schon mehr.