Whereas in our previous article we provided an overview of the main available manufacturing methods and products, it is of course equally important and of interest that we share our experiences with specific use in practice, possible treatment combinations and treatment plans with colleagues and patients.

Pin-point application, ideally image-guided

Unlike synthetic products such as corticosteroids, which can also be injected in the area surrounding the target structure but which can still achieve an adequate effect via diffusion and blood circulation (in case of doubt, also via a systemic effect), biological substances have to be injected with a high degree of accuracy at the target site. Thus, it is important not only to establish the correct indication but also to administer the injection using the appropriate technique. While there is no doubting the expertise of many colleagues in also using palpation alone to locate the target structure when administering injections, the nagging question nonetheless remains how often it then turns out in the follow-up imaging procedure that the injection has been misdirected after all. Studies have reported misdirection in up to 50 % of cases even in readily palpable structures such as the AC joint and with experienced users [1]. This is why image-guided infiltration procedures such as ultrasound-guided injection (particularly for muscles, tendons and peripheral joints) and image converter, CT or MRI-guided injections (particularly on the spine, such as PRT) became established early on. Some manufacturers now provide high-qua­lity courses with hands-on workshops using models and human specimens.

The ideal treatment of patients directly after injection is also largely unresearched. In daily clinical practice we have observed that allowing patients to lie or sit for 10 – 15 minutes with no loading of the treated area immediately after BCS or PRP injection in muscles or tendons can help increase tolerance and efficacy. This, in our view, may be due to the conversion of fibrin in the tissue, which continues for a short time after administration and may help retain the infiltrate at the administration site. If, on the other hand, the tissue is loaded immediately after injection, movement and tissue tension may squeeze the still completely liquid infiltrate out of the tissue or distribute it widely.

The correct indication for the correct procedure – empirical data/clinical experience

Unfortunately, there are virtually no substantive comparative studies of the use of different blood derivatives in sports orthopaedic injection therapy. Only the outcome of different studies on individual products can be compared. This, unfortunately, does not allow any comparative recommendations to be made as to what procedure is preferable for what indication – for the time being at least we must rely on our own or shared clinical experience. For example, in the experience of the authors the use of PRP with a high proportion of platelets and fibrin has proved to be of value particularly in the treatment of cases where the aim is to induce connective tissue synthesis, such as in fascia and tendon injuries, and to heal degenerative defects, e.g. in the central tendon area in advanced patellar tip syndrome and achillodynia. We have also observed in clinical practice that combined treatment with Traumeel or Zeel appears to alleviate tissue reactions particularly in muscle injuries and may therefore be a useful adjunct, e.g. when placing injection cannulas. The anti-inflammatory effect of BCS is also apparently of particular clinical value in more minor injuries and irritation in the tendon bed and in joints, e.g. secondary to arthritic changes. In this instance, initial deterioration with swelling, erythema and increased pain have been found to be less common than with platelet-­rich blood derivatives. We have also time and again observed the same with facet joint infiltration and periradicular therapy (PRT) on the spine.

Combining treatments to achieve success

However careful one might be in esta­blishing the indication and the appropriate injection technique, one thing is still clear – injection therapy alone generally does not result in the healing and resolution of underlying causes in in­juries and overuse damage. It must be integrated as a useful and essential element in a multimodal treatment concept. Concomitant physiotherapy with manual therapy and physical exercises as well as local physical treatments such as heat therapy, ultrasound, deep heat treatment, electrotherapy etc. have become virtually indispensable in competitive sport. It is also important to perform functional analysis of statics problems and of hypomobility in the function of ascending and descending joint and muscle chains and to assess potential visceral and segmental components. One specific treatment combination that has proved to be of value in clinical practice is the alternating use of extracorporeal shock wave therapy (ESWT – focused and/or radial, depending on the indication) and/or high energy laser with injection therapy (see illustration). Just as important, but equally little researched, is the sequencing and timing of the individual treatment elements. For example, in our clinical experience an alternating approach has proved to be of value, with initial shockwave and laser treatment followed three or four days later by injection, once the treated tissue has recovered a little. After a further four to five days, the next session of shock wave and/or laser therapy can be given. The cycle should be repeated three to five times, depending on the indication. However, with such intensive treatment, a noticeable improvement is often already evident after the second cycle. It is essential that the timing and number of repeat sessions are indi­­vi­dually adjusted to the indication, patient acceptance and any local reactions. It is particularly important that the ­patient is fully informed about the treatment course, possible symptoms such as pain during and after injection, ­potential tissue irritation (initial deterioration), the need for multiple sessions and concomitant physiotherapy and guidance on exercise activities.

Conclusion

Advice for the use of BCS and PRP in clinical practice:

• reliable injection technique, ideally ultrasound or MRI-guided

• no loading of the treated area, e.g. with the patient lying or sitting for 15 minutes after     

• the injection (to allow fibrin clots to form)

• where applicable, cool the injection site when symptoms are severe; where possible, 

• avoid using NSAIDs and local anaesthetics

• always use as one element of multimodal treatment with local applications and 

• exercise activities to ensure long-term success

• combined ESWT and physical procedures such as high energy laser have proved effective in clinical practice

Literatur

[1] Edelson et al. J Shoulder Elbow Surg 2014

Behind the umbrella term PRP (Platelet-­Rich Plasma) alone, probably the best-known application form, hide numerous subgroups that differ, sometimes considerably, regarding the number, duration and speed of centrifugation(s), added constituents, and how they are separated or pipetted, and thus differ in their composition, sometimes considerably.

Schematic representation of the manufacture of common blood derivatives used in orthopaedics and sports medicine

Inconsistent data 

Regrettably, the data on file for almost all these procedures are so inconsistent and generally too few for them to be assessed from a scientific standpoint for their use in mass and competitive sports. Although there are now considerable numbers of publications, for example on PRP, the overriding majority, with a few exceptions, are unfortunately of poor quality and most of them have too few participants (often only a total of 20 – 30 patients) to allow any generally valid conclusions to be drawn. Furthermore, the published outcomes are very inconsistent, due first to the fact that there are over 40 established methods and systems world-wide for producing PRP, and second that many studies were conducted using different methods. While almost all the standard pro­cedures for producing PRP on the German market include one centrifugation step, most of the Anglo-American stu­dies include procedures with two centri­fugation steps which sharply reduces comparability. In many cases, especially in older studies, the study design makes no mention of which production method was used for the PRP administered. In such a situ­ation, besides the preliminary results from basic and clinical research, we still have to rely on our own empirical fin­dings, the serious exchange of information with experienced colleagues, and last but not least on the feedback from our athletes. Although sports medicine is and will remain an empirical science, it still requires individually optimised treatment for each and every athlete. Nevertheless, without any evidence base at all it is difficult to identify serious, safe and demonstrably effective procedures among the plethora of products and promised cures. For example, there are now very robust and very consistent data on the treatment of osteoarthritis of the knee with blood serum preparations from several level 1 studies (Randomised Controlled Trials, RCTs) that prove the efficacy. The number of stu­dies with positive outcomes on their use for muscular and tendinous injuries is also increasing although they do report considerably more heterogeneous results. Thus it is worth looking more closely at this very popular and commonly used product group and becoming familiar with the classification scheme regarding manufacture, composition and understan­ding of their presumed mode of action.

PRP (Platelet-Rich Plasma)

So-called platelet-rich plasma is the plasma fraction separated from whole blood in which the platelets are enriched above their concentration in whole blood, usually by centrifugation. In contrast to the US, in Germany there are no specifications prescribing which concentration a procedure must achieve in order to be called a PRP product and be marketed. As a rule though, a concentration of about 2 – 5 times should be gained in order to obtain a therapeutic benefit. During centrifugation the blood components are separated according to their size and weight. In the uppermost layer there is a concentration of plasma (incl. the dissolved proteins) and platelets, but also of cell fragments/components etc. The heavier and larger red blood cells sink to form a deep layer at the bottom. In the intermediate layer between these two fractions a zone forms that contains an increased number of white blood cells, the so-called buffy coat. Depending on whether fractions of this intermediate layer are removed or separated with other fractions this forms leukocyte-­poor PRPs (lp-PRP) or leukocyte-rich PRPs (lr-PRP). Equally, the upper layer can be separated again after initial centrifugation. This contains particularly platelet-rich fraction or platelet-poor serum (PPP). Whether the presence of leukocytes in the PRP potentiates the desired effect has long been the subject of controversy and has certainly not been scientifically established. A growing number of studies are indicating that leukocyte-rich PRP is particularly effective for insertion tendinosis, for example in lateral epicondylopathy at the elbow. In contrast, other papers report that a high concentration of immune cells promotes a cata­bolic and inflammatory metabolic status which, for example, could have a negative effect on wound healing processes. The overview is further complicated by the fact that treating the blood before centrifugation has an effect on the composition of the sub­sequent preparation. For instance, untreated autologous blood can be centrifuged as in, for example, ACP® (Autologous Conditioned Plasma) from the Arthrex Co., or conditioned, for instance, by an incubation phase or by adding bioactive substances such as citrate, EDTA, or certain cyto­kines. This is then called autologous conditioned serum (ACS).

ACS (Autologous Conditioned Serum)

Pure plasma products such as Orthokin® from the Orthogen Co. must be classified separately from the platelet-rich plasma products. When manufactured properly this infiltrate ultimately no longer contains any cells, neither platelets nor immune cells, but only their concentrated secretion proteins produced by incubation and centrifugation (mostly cytokines). This is why these preparations are now also called blood clot secretom (BCS). Thus, when injected later, no relevant amounts of living cells or cell fragments are introduced at the injection site. Whether or not this is desirable depends on the respective indication. Overloaded or injured tissue is usually in a state of stress that is associated with altered tissue homoeostasis, i.e. pH, oxygen concentration, energy production and the presence of immune cells. However, hardly any research has been conducted to date on the effect of administering larger numbers of living cells into this milieu that are metabolically active and thus require energy and oxygen, and following apoptosis themselves have to be transported away from the site, phagocytosed and metabolised. This fact may be one of many possible explanations of why PRP injections for sports injuries, and above all the consequences of overstrain, deliver such heterogeneous results. The desired positive effect of the injected platelets, and in some cases immune cells, might depend strongly on whether their type and concentration are suitable for the current tissue milieu at the injection site where they trigger a beneficial, neutral or more disadvantageous effect. Since there have not been any clinically applicable measuring methods for this to date and the concentration of cell components can fluctuate widely from time to time within a patient, even with the same preparation, this is largely foreseeable. In contrast, when using cell-rich plasma preparations, especially for larger tissue defects such as tendon or ligament ruptures, fractures etc., one often sees the accelerated formation of a load-bearing scar. It is plausible that the cell clot that forms in the injured area after a PRP injection can stimulate connective tissue healing over a very much longer period of time, and that the associated filling of the tissue defect with fibrin, proteins and cells could represent a matrix for reorganisation of the scar tissue.

Summary

Thus the benefits and disadvantages of different preparations and in turn their indications or relative contraindications depend to a large extent not only on the patient’s situation, the type, scope and localisation of the injury, but also on the experience and knowledge of the respective practitioner. From practical experience it can be generally stated that the use of one group of prepa­rations alone for all musculoskeletal indications is certainly not ideal. It is the job of researchers, but also of practitioners, to collect experience with the uses, outcomes and further courses after using the individual preparations, and to exchange these experiences frankly and seriously. Only in this way can we manage to select the right preparations for our patient from the booming range of different preparations, and thus ensure that the reliability and acceptance of these methods increase further among athletes, colleagues and health insurance agencies.

The author has the references

Da verwundert es nicht, dass es für Praktiker, aber auch selbst für Wissenschaftler schwer ist, mit den Entwicklungen Schritt zu halten. Es ist seit langem bekannt, dass neue Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung Jahrzehnte brauchen, um ins allgemeine Bewusstsein, in den Lehrkanon und die praktische Anwendung eines Faches Einzug zu halten. Obwohl sich auch die Kommunikationsmedien mit Internet, Remote-Fortbildungen und E-Mail-Newsletter sowie Chatgruppen in den letzten Jahrzehnten rasant erweitert haben, scheint sich diese Zeitspanne leider nicht wesentlich zu verkürzen. Ein außer­ordentliches Beispiel hierfür spielt sich gerade vor unser aller Augen ab und wird doch von den meisten von uns nicht wahrgenommen: oder haben Sie schon einmal etwas von „Inflammation Resolution“ und „Resolvinen“ gehört?

Entzündungsprozesse spielen im mensch­lichen Organismus bei einer Vielzahl von Prozessen, wie z. B. der Wundheilung oder der Schmerzentstehung, eine zentrale Rolle [2, 3]. Diese Prozesse betreffen fast alle klinischen Fachrichtungen. Und wie auch ich haben sicher auch Sie im Grundlagenstudium der Vorklinik die biochemische Entzündungskaskade mit ihren von der Arachidonsäure abgeleiteten Entzündungsmediatoren (Thromboxane, Prostaglandine und Leukotriene) kennengelernt, die später unser Gedankenmodell für die Wirkung von Medikamenten, der Herleitung von zeitlichen Verläufen, Symp­tomen und Folgezuständen war. Ohne es auszusprechen oder gelesen zu haben, gingen wir dabei aber immer davon aus, dass die Entzündung, so wie sie entsteht, auch einfach wieder aufhört, ausläuft oder abebbt, wenn der Auslöser wegfällt. In der Klinik sah dann aber alles ganz anders aus: nicht selten anhaltende, teils chronifizierende Entzündungszustände ohne weiterhin erkennbaren Auslöser, die für uns schwer erklärbar waren und sind [4, 5]. Dies motivierte Forschergruppen weltweit, sich mit den Abläufen bei der Zurückbildung einer Entzündungsreaktion (engl. „Inflammation Resolution“) genauer zu beschäftigen. Das Ergebnis ist eigentlich eine kleine Sensation: Die Entzündungsrückbildung ist kein ungesteuertes Auslaufen der Entzündungskaskaden, sondern ein fein und komplex regulierter Prozess, in dem bislang unbekannte oder wenig beachtete Mediatoren, die sogenannten Resolvine, eine unverzichtbare Rolle spielen [4, 6, 7].

Keine Heilung ohne Entzündung

Eine Schlüsselposition nimmt dabei die Konzentration des Prostaglandin E2 (PGE2) ein, das mit niedriger ansteigender Konzentration zunächst proinflammatorisch wirkt, dann aber später bei gleichzeitig abnehmenden Co-Mediatoren ein sogenanntes Class-Switch der Lipidmediatoren [7] und folgend auch der Makrophagen und Leukozytenphänotypen [8] hin zu einer Entzündungsauflösung einleitet. Nur durch diese besondere Konstellation von Mediatorkonzentrationen im zeitlichen Verlauf kann die Kaskade zur Entzündungsauflösung in Gang kommen. Durch das Ineinandergreifen der verschiedenen Einzelwirkungen der sogenannten Resolvine (Tabelle) oder auch SPMs (Specialized Proresolving Mediators) genannt, kommt es dann zum ­gesteuerten Rückgang der Entzündungsreaktion. Die Bedeutung dieser Erkenntnisse für das Verständnis von Entzündungs- und Heilungsprozessen ist enorm. Es ist seit langem bekannt, dass Entzündungsvorgänge für eine erfolgreiche Heilung wichtig sind. Vereinfacht lässt sich das wie folgt zusammenfassen: es gibt wohl Entzündung ohne Heilung, aber keine Heilung ohne Entzündung. Und gerade die nicht (rechtzeitig) abklingenden Entzündungsreaktionen scheinen besonders nachteilig für den Organismus zu sein. So konnte gezeigt werden, dass diese „Non-resolving Inflammation“ bei der Entstehung von malignen Erkrankungen, chronisch-entzündlichen Pathologien [5], aber auch bei chronischen Schmerzzuständen, wie z. B. langwierigen Rückenschmerzen, eine zentrale Rolle zu spielen scheint [8]. Besonders heikel an diesen „neuen“ Erkenntnissen: die Verwendung von bislang häufig eingesetzten und als mehr oder weniger harmlos erachteten Schmerzmitteln wie Nicht-steroideale Antiphlogistika (NSAIDs), scheinen die Ausbildung der für den Class-Switch der Mediatoren und Entzündungszellen notwendige Konstellation der Botenstoffe zu behindern. So konnte gezeigt werden, dass der langfristige Einfluss dieser Medikamente eine Chronifizierung und Verschlechterung der Schmerzzustände bewirken kann [8, 9]. Neben den gastrointestinalen und kardiovaskulären Nebenwirkungen dieser Medikamentengruppe ist dies ein weiterer Grund, ihren Einsatz auf die kürzest nötige Zeit in der niedrigsten möglichen Dosis zu beschränken. 

Eine Hoffnung in diesem Zusammenhang sind althergebrachte Therapiemethoden, wie die Physikalische Therapie oder Phytopharmaka, deren Wirksamkeit und Wirkmechanismus vor diesem Hintergrund nun wissenschaftlich und klinisch neu beleuchtet werden kann. So konnte z. B. in sogenannten Transkriptionsanalysen gezeigt werden, dass Traumeel (Tr14), ein Multikomponentenpräparat auf natürlicher Basis, in einem Wundheilungsmodell Gene so reguliert, dass die Entzündungsrückbildung begünstigt werden kann. Es ist davon auszugehen, dass Ähnliches für physikalische Anwendungen, wie z. B. Wasserbäder, Lasertherapie etc. und andere Orthobiologica, wie z. B. PRP zutreffen könnte – untersucht ist es nur leider bislang nicht. Es bleibt daher nur, sich auf die verfügbaren Daten zu stützen und den in der Einleitung beklagten Zustand festzustellen, dass die Wissensgenerierung, aber auch Vermittlung, in unserem Fach trotz aller moderner Technik nach wie vor viel zu langsam vonstattengeht.

Literatur

[1] Lux, H., Regulierter Wissenstransfer in der Medizin. Bayerisches Ärzteblatt, 2017. 04/2017.

[2] The Physiology of Inflammation and the Healing Process. Br Foreign Med Rev, 1844. 18(35): p. 69-79.

[3] Stupin, V., et al., The Effect of Inflammation on the Healing Process of Acute Skin Wounds Under the Treatment of Wounds with Injections in Rats. J Exp Pharmacol, 2020. 12: p. 409-422.

[4] Medzhitov, R., Inflammation 2010: new adventures of an old flame. Cell, 2010. 140(6): p. 771-6.

[5] Nathan, C. and A. Ding, Nonresolving inflammation. Cell, 2010. 140(6): p. 871-82.

[6] Serhan, C.N. and J. Savill, Resolution of inflammation: the beginning programs the end. Nat Immunol, 2005. 6(12): p. 1191-7.

[7] Sugimoto, M.A., et al., Mediators of the Resolution of the Inflammatory Response. Trends Immunol, 2019. 40(3): p. 212-227.

[8] Parisien, M., et al., Acute inflammatory response via neutrophil activation protects against the development of chronic pain. Sci Transl Med, 2022. 14(644): p. eabj9954.

[9] Enthoven, W.T., et al., Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 2: p. CD012087.

In general, complaints in the groin region can be divided into four etiologically relevant categories, whereby there may also be several problems that partly overlap:

• Soft groin problems (Gilmores groin)
• Hip joint problems (e.g. FAI)
• LS / ISJ associated complaints (e.g. herniated disc)
• Functional muscular and neurocoordinative deficits (e. g. adductor muscle-associated groin pain)

All etiologies should therefore always be clarified for affected athletes. In most cases, however, the adductor muscle-induced groin pain is caused by multiple factors.

Significance of the pectineus muscle and the adductors in the hip area

In the case of groin complaints involving the pubic bone branches and the symphysis, there is often a deficit of active pelvic stabilization with a biomechanically induced insertion tendonosis of the adductors. These, among other things, can contribute to the development of the typical edema formation in the area of the pubic bone branches through increased tension, compensatory overstraining and local irritation of the periosteum. The pectineus muscle represents one of the muscles with the largest attachment surface on the pubic bone branch. In addition, it is involved in almost all soccer-specific movements, with its function as adductor, flexor and external rotator, as well as pelvic stabilizer in the standing leg (Fig. 1). It is therefore not surprising that this muscle, in addition to the synergistic adductors, is often overloaded after high levels of stress in footballers and can therefore be palpated with pressure toleration and hypertonia.

It can therefore be assumed that, in addition to the other muscles of the adductor group, it may play a key role in the development and therapy of muscular pubic bone issues.

Possible applications of dry needling and shock waves (ESWT)

Die Local trigger point therapy using special acupuncture needles, known so-called dry needling, has been proven to be an effective and fast-acting method of reducing muscle tone with rapid pain relief in many treatments. Dry Needling is becoming more and more popular in sports medicine and is gradually being scientifically highlighted. A similar effect can also be achieved by the use of shock waves and allows the use by therapists who do not want to or are not allowed to use invasive measures. Practical experience has clearly shown that local therapy of the painful pubic bone alone is not effective. Therefore, it is recommended to work towards a targeted detonation of the essential muscles with shock waves, analogous to dry needling. For this purpose, the adductor muscles can be treated in their entire course at intervals of 2–3 days. The use of the radial shock waves with medium intensity (e. g. EMS Swiss DolorClast, 1.5–2.0 bar with approx. 2500–4000 pulses) is suitable. The diameter of the applicator should be adapted to the individual muscle circumference. For the treatment of adductor muscle-­associated groin complaints, both procedures form a central component of the treatment in order to ensure the best short-term success. This also enables the targeted treatment of deep-seated myofascial trigger points of the pectineus muscle and the surrounding adductor muscles after sonographic and palpatory localization, thus effectively reducing muscle tone after just a few treatments in the medium term. With this treatment, the irritated periosteal bone symphysis complex can be relieved at an early stage in the therapy in order to be able to begin early with functional stabilization in the trunk and pelvic area. In contrast to dry needling, in which the target region is defined by localization and penetration depth (Fig. 2), the penetration depth of the shock waves can be adjusted by varying the applicator diameter and energy (radial shock wave), as well as by using an appropriate forward path (focused shock wave).  

This should be observed in order to reach deeper muscle layers close to the pelvis, such as the pectineus muscle, safely and systematically. A combination of a radial and a focused shock waves have also proven to be successful, as this allows the highly effective width effect of the radial shock wave to be combined with the pinpoint effect and high penetration depth of the focused shock wave. This can take place directly in the temporal sequence, e. g. with a therapist accompanied by a doctor on site or in consultation, but also with a temporal offset (Fig. 3).

Specific training for long-term therapy and prevention

It is widely agreed that purely passive therapy strategies do not solve the underlying biomechanical causes, which are usually based on muscular imbalances, shortening, axial and joint malalignments and disturbed movement patterns due to inadequate or incorrect exercise. Therefore, it is important to carry out a well-founded physiotherapeutic status survey to analyze these parameters of the musculoskeletal system in order to address the identified deficits specifically and individually. An EMG measurement, possibly in addition to a video or movement analysis, can also provide quantifiable data. Experience from professional soccer demonstrates that there are recurring deficits and imbalances which are particularly pronounced in players with groin complaints and are frequently observed. This includes, for example, a lack of control of the lower abdominal muscles in a near-stretch position, as is functionally required in soccer, a relative weakness of the pelvic stabilizing muscles (including the gluteus medius muscle), and a rotational imbalance in the thoracolumbar junction. During active exercise, it is of utmost importance that the deficits are compensated with targeted exercises as they occur in the performance of the functional position in soccer. In practice, it has proved counterproductive to exercise straight and oblique abdominal muscles in a position close to flexion, as is often the case. The goal for soccer is to exercise the full range of motion, especially near the extension, with the upper body stretched or upright (Figs. 4 + 5). Particularly noteworthy is the fact that the targeted active treatment of typical muscular and functional deficits, as described below, is also suitable for prophylaxis. 

In the images below you can see a selection of exemplary exercises with healthy and symptom-free athletes. Whenever possible, how­ever, prophylactic use should also be preceded by a survey of individual functional deficits. In preventive and rehabilitative exercise therapy, the following exercises (Fig. 6–8) have proven to be helpful: 

In cooperation with the Department of Sports Medicine of the Charité – University Medicine Berlin, the results and progressions of the combined therapy of early dry needling and the active exercise concept presented here have been retrospectively collected over the last 5 years in 11 players of the 1st FC Union Berlin e.V.. The pain intensity of the 11 symptomatic players after VAS before treatment was on average 7.00 (5–8; SA: 1.00), the pain duration before the first treatment was on average 36 weeks (1–156; SA: 51.16). On average, 2–3 dry needling treatments (2. 6) of the pectineus muscle were required. The pain level one week after the first treatment was VAS 2.91 (0–5; SA: 1.64). The average number of missed days after the start of treatment were 1.00 (0–10; SA: 3.00) training days and 0.0 match days. The pain level at the time of retrospective assessment (at least 3 weeks after last treatment) was VAS 0.36 (0–2; SA: 0.67). The success of integrating the Core Stability Program into the preventive training of the teams was difficult to quantify. It is worth mentioning, however, that in the five years since the implementation of the program by the club’s medical department, there has been no player downtime for league matches due to persistent groin complaints.

Conclusion

The causes of groin pain in soccer can be many and varied, and therapy is often lengthy. Comprehensive structural and functional diagnostics are the key to successful treatment. In our experience, a combination of the early use of local muscle tone-lowering techniques such as dry needling and shock waves with a targeted active exercise program has proven to be one of many possible treatment methods in practice. At the same time, details in the execution of the exercises, e.g. abdominal muscle training in a sports-specific functional position (close to full extension), can contribute to success.

Generell lassen sich Beschwerden in der Leistenregion ätiologisch in vier Kategorien einteilen, wobei auch mehrere sich zum Teil wechselseitig überlagernde Probleme vorliegen können:

• Probleme der weichen Leiste (Sport´s mens Hernia)
• Probleme des Hüftgelenks (z. B. FAI)
• LWS / ISG assoziierte Beschwerden (z. B. BSV)
• Funktionelle muskuläre und neurokoordinative Defizite (u. a. Adduktorenassoziierte Leistenschmerzen)
  

Bei betroffenen Sportlern sollten daher stets alle diese Ätiologien abgeklärt werden. Oft ist die Zuordnung eher eine Ausschlussdiagnose, in den meisten Fällen aber zeigt sich, dass der adduktoreninduzierte Leistenschmerz multifaktoriell induziert ist. 

Bedeutung des M. pectineus und der hüftnahen Adduktoren

Bei Leistenbeschwerden mit Beteiligung der Schambeinäste und der Symphyse liegt oft ein Defizit der aktiven Beckenstabilisation mit biomechanisch bedingten Insertionstendinosen der Adduktoren vor. Diese können unter anderem durch vermehrten Zug, kompensatorischer Überbeanspruchung und einer lokalen Reizung des Periosts, zur Entstehung der typischen Ödembildung im Bereich der Schambeinäste beitragen. Der M. pectineus stellt dabei einen der Muskeln mit der größten Ansatzfläche am Schambeinast dar. Darüber hinaus ist er bei fast allen fußballspezifischen Bewegungen, mit seiner Funktion als Adduktor, Beuger und Außenrotator, sowie als Beckenstabilisator im Standbein, involviert (Abb. 1). Es wundert daher nicht, dass dieser Muskel neben den synergistischen Adduktoren nach hohen Belastungsumfängen bei Fußballern häufig überlastet und er dadurch druckdolent sowie hyperton zu palpieren ist. Die Vermutung liegt demnach nahe, dass er neben den anderen Muskeln der Adduktorengruppe eine Schlüsselrolle bei der Entstehung und damit auch bei der Therapie von muskulär bedingten Schambeinproblemen spielen kann.

Anwendungsmöglichkeit des Dry Needling und der Stoßwelle (ESWT)

Die lokale Triggerpunkttherapie mittels spezieller Akupunkturnadeln, das sogenannte Dry Needling, hat sich in vielen Behandlungen als ein effektives und schnellwirksames Verfahren zur Senkung des Muskeltonus mit einer raschen Schmerzlinderung erwiesen. Dry Needling findet in der Sportmedizin zunehmender Beliebtheit und wird auch wissenschaftlich nach und nach mehr beleuchtet. Eine ähnliche Wirkung kann zudem durch den Einsatz einer Stoßwelle erzielt werden und ermöglicht damit den Einsatz durch Therapeuten, die keine invasiven Maßnahmen anwenden wollen oder dürfen. Praktische Erfahrungen haben deutlich gezeigt, dass die alleinige lokale Therapie der schmerzhaften Schambeinäste nicht effektiv ist. Daher empfiehlt es sich, analog zum Dry Needling, mit der Stoßwelle auf eine gezielte Detonisierung der entscheidenden Muskulatur hinzuwirken. Hierzu kann z. B. im Abstand von 2–3 Tagen eine Behandlung der Adduktorenmuskulatur in ihrem gesamten Verlauf erfolgen. Geeignet wäre dabei der Einsatz der radialen Stoßwelle mit mittlerer Intensität (z. B. EMS Swiss DolorClast, 1,5–2,0 Bar mit ca. 2500–4000 Impulse). Der Durchmesser des Applikators sollte dabei auf die jeweils individuellen Muskelumfänge abgestimmt sein. 

In der Therapie der adduktorenassoziierten Leistenbeschwerden bilden beide Verfahren einen zentralen Baustein der Behandlung, um kurzfristig beste Erfolge zu sichern. Damit ist es auch möglich, nach sonografischer und palpatorischer Lokalisation gezielt tiefliegende myofasziale Triggerpunkte des M. pectineus und der umgebenden Adduktorenmuskulatur zu behandeln, womit sich der Muskeltonus bereits nach wenigen Behandlungen effektiv und mittelfristig senken lässt. Mit dieser Behandlung kann der gereizte Periost-Knochen-Symphysenkomplex bereits früh in der Therapie entlastet werden, um frühzeitig mit einer funktionellen Stabilisation im Rumpf- und Beckenbereich beginnen zu können. Im Gegensatz zum Dry Needling, bei der die Zielregion durch Lokalisation und Stichtiefe definiert wird (Abb. 2), kann bei der Stoßwelle durch Variation des Applikatordurchmessers und Energie (radiale Stoßwelle), sowie durch Verwendung einer entsprechenden Vorlaufstrecke (fokussierte Stoßwelle) die Eindringtiefe variiert werden. Dies sollte beachtet werden, um auch tiefere, beckennahe Muskelschichten wie z. B. den M. pectineus sicher und gezielt zu erreichen. Auch eine Kombination einer radialen und einer fokussierten Stoßwelle hat sich bewährt, da sich so die hocheffektive Breitenwirkung der radialen Stoßwelle mit der punktgenauen Wirkung und hohen Eindringtiefe der fokussierten Stoßwelle kombinieren lässt. Dies kann direkt in der zeitlichen Abfolge z. B. durch einen Therapeuten mit ärztlicher Begleitung vor Ort oder in Absprache stattfinden, aber auch im zeitlichen Versatz (Abb. 3). 

Spezifisches Training zur langfristigen Therapie und Prävention

Es besteht weitgehend Einvernehmen darüber, dass rein passive Therapiestrategien die zugrundeliegenden biomechanischen Ursachen, die in aller Regel auf muskulären Dysbalancen, Verkürzungen, Achsen- und Gelenkfehlstellungen und gestörten Bewegungsmustern durch mangelndes oder auch falsches Training beruhen, nicht lösen. Hierfür ist es wichtig, eine fundierte physiotherapeutische Statuserhebung zur Analyse dieser Parameter des Bewegungsapparates vorzunehmen, um die festgestellten Defizite dann gezielt und individuell zu adressieren. Auch eine EMG-Messung gegebenenfalls in Ergänzung zu einer Video- oder Bewegungsanalyse können objektivierbare Daten liefern.  Die Erfahrung aus dem Profifußball zeigt dabei, dass es immer wiederkehrende Defizite und Dysbalancen gibt, die bei Spielern mit Leistenbeschwerden besonders ausgeprägt sind und gehäuft beobachtet werden. Dazu gehören z. B. eine mangelnde Ansteuerung der unteren Bauchmuskulatur in strecknaher Stellung wie sie im Fußballsport aber funktionell gefordert ist, eine relative Schwäche der beckenstabilisierenden Muskulatur (unter anderem des M. gluteus medius), sowie eine Rotationsdysbalance im Thorako-Lumbalen-Übergang. Bei der aktiven Beübung ist es von entscheidender Bedeutung, dass die Defizite mit gezielten Übungen ausgeglichen werden, wie sie in ihrer Durchführung der Funktionsstellung im Fußballsport auftreten. Es hat sich in der Praxis als kontraproduktiv herausgestellt, die gerade und schräge Bauchmuskulatur in flexionsnaher Stellung zu trainieren, wie dies häufig stattfindet. Zielführend für den Fußballsport ist eher ein Training im vollen Bewegungsumfang vor allem nahe der Extension bei gestrecktem bzw. aufgerichtetem Oberkörper (Abb. 4 + 5). Besonders hervorzuheben ist die Tatsache, dass die gezielte aktive Bearbeitung von typischen muskulären und funktionellen Defiziten, wie sie im Folgenden dargestellt wird, auch zur Prophylaxe geeignet ist. In den hier gezeigten Bildern eine Auswahl beispielhafter Übungen mit gesunden und beschwerdefreien Sportlern. Wenn immer möglich sollte aber auch dem prophylaktischen Einsatz eine Erhebung von individuellen funktionellen Defiziten vorangehen. In der präventiven und rehabilitativen Trainingstherapie haben sich dabei unter anderem folgende Übungen (Abb. 6–8) als hilfreich erwiesen: 

In Zusammenarbeit mit der Abteilung Sportmedizin der Charité – Universitätsmedizin Berlin wurden die Ergebnisse und Verläufe der kombinierten Therapie aus frühem Dry Needling und des hier vorgestellten aktiven Übungskonzepts bei 11 Spielern des 1. FC Union Berlin e.V. über die letzten 5 Jahre retrospektiv erhoben. Die Schmerzintensität der 11 symptomatischen Spieler nach VAS lag vor der Behandlung bei durchschnittlich 7,00 (5–8; SA: 1,00), die Schmerzdauer vor der ersten Behandlung im Schnitt bei 36 Wochen (1–156; SA:51,16). Im Schnitt waren 2–3 Dry Needling Behandlungen (2,6) des M. pectineus erforderlich. Das Schmerzlevel eine Woche nach der ersten Behandlung lag bei VAS 2,91 (0–5; SA: 1,64). Die durchschnittliche Anzahl an Ausfalltagen nach Beginn der Behandlung waren 1,00 (0–10; SA: 3,00) Trainingstage und 0,0 Spieltage. Das Schmerzlevel zum Zeitpunkt der retrospektiven Erhebung (min 3 Wochen nach letzter Behandlung) lag bei VAS 0,36 (0–2; SA: 0,67). Der Erfolg der Integration des Core-Stability-Programms ins Präventions-Training der Mannschaften ließ sich quantitativ schwierig erfassen. Es kann jedoch angemerkt werden, dass in den fünf Jahren seit Implementierung des Programms durch die medizinische Abteilung des Vereins keine Ausfallzeiten von Spielern zu Ligaspielen auf Grund anhaltender Leistenbeschwerden zu verzeichnen waren.

Fazit

Die Ursachen von Leistenschmerzen im Fußballsport können vielfältig sein, die Therapie oft langwierig. Eine umfassende strukturelle und funktionelle Diagnostik stellt dabei den Schlüssel zu einer erfolgreichen Behandlung dar. In der Praxis haben sich in der Behandlung unserer Erfahrung nach eine Kombination aus dem frühen Einsatz lokaler muskeltonussenkender Techniken wie das Dry Needling und die Stoßwelle mit einem gezielten aktiven Trainingsprogramm als eine von vielen möglichen Behandlungsmethoden bewährt. Dabei können Details in der Ausführung der Übungen wie z. B. ein Bauchmuskeltraining in sportartspezifischen Funktionsstellung (nahe der vollen Streckung) den Erfolg mitbedingen.

Während wir zum einen im letzten Beitrag versuchten, einen Überblick über die wesentlichen zur Verfügung stehenden Herstellungsmethoden und Produkte zu geben, stellt natürlich auch der Austausch zu Erfahrungswerten bei der konkreten Anwendung in der Praxis, mögliche Therapiekombinationen und Therapiepläne ein interessantes und wichtiges Thema für den Austausch unter Kollegen und Patienten dar.

Punktgenaue Applikation – am besten bildgestützt

Im Gegensatz zu synthetischen Präparaten, wie z. B. Corticosteroiden, die auch in die Umgebung der Zielstruktur gespritzt werden können und über Diffusion und den Blutweg (im Zweifel auch über eine systemische Wirkung) dennoch einen ausreichenden Effekt generieren können, müssen biologische Substanzen sehr ziel- bzw. punktgenauer an den Wirkort injiziert werden. Daher liegt hier neben der richtigen Indikationsstellung ein Hauptaugenmerk auf der Injektionstechnik. Sicher beherrschen viele Kolleginnen und Kollegen auch Injektionen mit rein palpatorischer Lokalisation der Zielstruktur, man wundert sich aber immer wieder, wie oft es doch zu einer Fehllage gekommen ist, wenn man das Outcome einmal durch ein bildgebendes Verfahren nachkontrolliert. In Studien wurden hier auch bei einfach zu tastenden Strukturen, wie z. B. dem AC-Gelenk, und selbst bei erfahrenen Anwendern Fehllagen von bis zu 50 % beschrieben [1]. Daher haben sich bereits früh Verfahren zur bildgestützten Infiltration, wie ultraschallgeführte Injektionen (vor allem für Muskeln, Sehnen und periphere Gelenke) sowie Bildwandler, CT oder MRT gestützte Injektionen (vor allem bei Anwendungen an der Wirbelsäule, wie z. B. PRT) etabliert. Einige Hersteller bieten hierzu mittlerweile hochwertige Kurse mit Hands-on Workshops an Modellen oder Humanpräparaten an.

Auch die optimale Behandlung des Patienten direkt nach der Injektion ist weitgehend unerforscht. In unserer täglichen Praxis konnten wir beobachten, dass nach einer BCS oder PRP Injektion im Muskel- oder Sehnenbereich ein Verweilen des Patienten von 10 – 15 Minuten in liegender oder sitzender Position, ohne Belastung des behandelten Areals direkt nach der Injektion, zum einen zu einer besseren Verträglichkeit und zum anderen zu einer besseren Wirksamkeit beitragen kann. Ein möglicher Grund hierfür kann unserer Ansicht nach in der Umwandlung des Fibrins im Gewebe liegen, das nach der Applikation noch für eine kurze Zeit andauert und mit dazu beitragen kann, dass das Infiltrat am Applikationsort gehalten wird. Wird das Gewebe dagegen unmittelbar nach der Spritze schon belastet, kann die Bewegung und Gewebespannung das noch vollständig flüssige Infiltrat wieder aus dem Gewebe herausdrücken oder stark verteilen.

Die richtige Indikation für das richtige Verfahren – Erfahrungswerte!

Leider gibt so gut wie keine aussagekräftigen Vergleichsstudien zu verschiedenen Blutderivaten bei der Anwendung in der sportorthopädischen Injektionstherapie. Lediglich das Outcome verschiedener Studien zu einzelnen Präparaten lässt sich vergleichen. Leider lassen sich hieraus keine vergleichende Empfehlungen ableiten, welches Verfahren bei welcher Indikation vorzuziehen ist – hier bleibt zumindest im Moment nur die klinische Erfahrung bzw. der Erfahrungssautausch. So hat sich in der Erfahrung der Autoren der Einsatz von PRP durch den hohen Anteil von Thrombozyten und Fibrin vor allem zur Behandlung von Fällen besonders bewährt, bei denen die Induktion von Bindgewebe gewünscht ist, wie z. B. Faszien- oder Sehnenverletzungen sowie die Ausheilung degenerativer Defektzonen, z. B. im zentralen Sehnenbereich bei fortgeschrittenem Patellaspitzensyndrom oder Achillodynie. Eine Kombination mit Traumeel oder Zeel scheint dabei gerade bei Muskelverletzungen in der praktischen Beo­bachtung die Gewebsreaktion abzumildern und kann daher eine sinnvolle Ergänzung z. B. beim Vorlegen der Injektionskanülen sein. Auch scheint bei kleineren Verletzungen oder Reizzuständen im Sehnengleitlager oder in Gelenken, z. B. bei arthrotischen Veränderungen, die entzündungshemmende Wirkung von BCS von besonderem klinischen Wert zu sein. Hier ist eine Erstverschlechterung mit Schwellung, Rötung und Schmerzzunahme seltener als bei plättchenreichen Blutderivaten festzustellen. Gleiches beobachten wir immer wieder bei Facettengelenksinfiltrationen oder periradikulären Therapien (PRT) an der Wirbelsäule.

Mit sinnvoller Kombination von Therapien zum Erfolg

Eines muss bei aller Sorgfalt von Indikationsstellung und Injektionstechnik aber auch klar sein: eine Injektionstherapie allein kann in der Regel nicht zu einer Heilung oder Behebung grundlegender Ursachen für Verletzungen oder Überlastungsschäden führen. Sie muss als sinnvoller und wichtiger Baustein in einem multimodalen Therapiekonzept eingebettet sein. Eine begleitende Physiotherapie mit manueller Behandlung und Krankengymnastik sowie lokalen physikalischen Anwendungen, wie z. B. Wärmetherapie, Ul­traschall, Tiefenwärme, Elektrotherapie usw. ist im Leistungssport fast unabdingbar. Ebenso sollte eine funktionelle Analyse von Statikproblemen, Hypomobilitäten in ab- und aufsteigenden Gelenk- und Muskelfunktionsketten ebenso wie die Abklärung möglicher viszeraler und segmentaler Komponenten erfolgen. In der Praxis haben sich als spezifische Therapie-Kombination die alternierende Anwendung von Extrakorporaler Stoßwelle ESWT (je nach Indikation fokussiert und/oder radial) und/oder eines Hochenergielasers mit der Injektionstherapie bewährt (siehe Abbildung). Wichtig, aber ebenso wenig erforscht, ist dabei auch die zeitliche Abfolge der einzelnen Therapiebausteine. In unserer praktischen Erfahrung hat sich z. B. ein alternierendes Vorgehen bewährt, bei dem mit einer Stoßwellen- und Laseranwendung begonnen wird und dann drei bis vier Tage später, sobald das behandelte Gewebe wieder etwas zur Ruhe gekommen ist, die Injektion vorgenommen wird. Anschließend kann dann nach vier bis fünf Tagen die nächste Sitzung mit Stoßwelle und/oder Laser erfolgen. Diesen Zyklus sollte man je nach Indikation drei- bis fünfmal wiederholen. Es zeigt sich aber bei einer solch intensiven Therapie oft nach der zweiten Wiederholung bereits ein deutlicher Erfolg. Die Abstände und Anzahl der Wiederholungen muss dabei individuell von der Indikation des Patienten, dessen Akzeptanz und der lokalen Reaktion abhängig gemacht werden. Besonders wichtig ist hier eine sorgfältige Aufklärung des Patienten über Verlauf und mögliche Beschwerden wie Schmerzen bei und nach der Injektion, mögliche Reizung des Gewebes (Erstverschlechterung), die Notwendigkeit für mehrere Wiederholungen und eine begleitende Physiotherapie und Anleitung zu aktiven Übungen.

Fazit

Tipps zur Anwendung von BCS und PRP in der Praxis:

• Sichere Infiltrationstechnik: am besten Ultraschall- oder MRT-gestützt
• Entlastung des behandelten Areals, z. B. durch Liegen oder Sitzen für 15 Minuten nach der Injektion (Ausbildung des Fibrinclots)
• Gegebenenfalls Kühlung der Injektionsstelle bei starken Beschwerden, wenn möglich keine Verwendung von NSAIDs oder Lokalanästhetika
• Immer als Baustein einer multimodalen Therapie mit lokalen Anwendungen und aktiver Beübung verwenden, um einen langanhaltenden Erfolg zu sichern
• Eine Kombination mit ESWT und physikalischen Verfahren wie Hochenergie-Laser zeigen in der Praxis eine gute Wirksamkeit

Literatur

[1] Edelson et al. J Shoulder Elbow Surg 2014

Alleine unter der Überbezeichnung PRP (Platelet Rich Plasma), der wohl bekanntesten Anwendungsform, verbergen sich zahlreiche Untergruppen, die sich z. B. durch die Anzahl, Länge und Geschwindigkeit der Zentrifugation(en), den zugesetzten Inhaltsstoffen und der Art der Auftrennung bzw. Abpipettierung und damit in der Zusammensetzung zum Teil deutlich unterscheiden.

Uneinheitliche Datenlage 

Leider ist die Datenlage für fast alle diese Verfahren zum einen sehr uneinheitlich und generell meist zu gering, um sie alleine vom wissenschaftlichen Standpunkt aus für ihren Einsatz im Breiten- und Leistungssport zu bewerten. Zwar gibt es, wie z. B. zum PRP, mittlerweile eine erhebliche Anzahl von Veröffentlichungen, leider sind die überwiegende Mehrzahl aber mit wenigen Ausnahmen  von minderer Qualität und verfügen meist über zu geringe Probandenzahlen (oft nur 20 – 30 Patienten insgesamt), um sichere und allgemeingültige Aussagen treffen zu können. Zudem sind die vorliegenden Ergebnisse sehr uneinheitlich, was zum einen daran liegt, dass es weltweit über 40 etablierte Verfahren und Systeme zur Herstellung von PRP gibt und viele Studien mit unterschiedlichen Verfahren durchgeführt wurden. Während fast alle in Deutschland marktüblichen Verfahren zur PRP-Herstellung nur einen Zentrifugationsschritt vorsehen, beinhalten die meisten Studien aus dem angloamerikanischen Sprachraum Verfahren mit zwei Zentrifgationsschritten, was die Vergleichbarkeit deutlich herabsetzt. Oft ist dem Studiendesign vieler, gerade älterer Studien, nicht einmal zu entnehmen, um welche Herstellungsweise es sich bei dem verwendeten PRP überhaupt gehandelt hat. Hier müssen wir uns nach wie vor neben den ersten Ergebnissen der Grundlagen- und klinischen Forschung auf die eigenen Erfahrungswerte, den seriösen Austausch mit erfahrenen Kollegen und nicht zuletzt auf die Rückmeldungen unserer Athleten verlassen. Die Sportmedizin ist und bleibt eine Erfahrungswissenschaft, bedarf aber einer individuell optimierten Behandlung eines jeden Athleten. Trotzdem ist es völlig ohne Evidenzbasis aber schwierig, aus den vielen Angeboten und Heilsversprechungen die seriösen, sicheren und nachweislich wirksamen Verfahren zu identifizieren. So liegt mittlerweile z. B. zur Behandlung der Gonarthrose mit Blutserum-Präparaten eine gute und sehr konsistente Datenlage mit mehreren Level I-Studien (Ramdomized Controlled Trials, RCTs) vor, die die Wirksamkeit belegen. Zum Einsatz bei Muskel- und Sehnenverletzungen mehren sich die Studien mit positiven Ergebnissen ebenfalls, jedoch mit deutlich heterogeneren Ergebnissen. Daher lohnt es sich, diese sehr populäre und häufig eingesetzte Produktklasse einmal näher zu betrachten und sich die Systematik ihrer Einteilung hinsichtlich Herstellung, Zusammensetzung und Erkenntnisse zur angenommenen Wirkweise klar zu machen. 

PRP (Platelet Rich Plasma)

Beim sogenannten Platelet Rich Plasma handelt es sich durch ein aus dem Vollblut separierten Plasmaanteil, in dem die Thrombozyten zumeist durch Zentrifugation über deren Konzentration im Vollblut angereichert sind. Im Gegensatz z. B. zu den USA gibt es in Deutschland keine Vorgaben, welche Konzentration ein Verfahren erreichen muss, um als PRP-Produkt bezeichnet und angeboten werden zu können. In der Regel sollte aber eine Anreicherung um das 2 – 5- fache erreicht werden, um einen therapeutischen Nutzen zu erzielen. Bei der Zentrifugation kommt es zu einer Aufteilung der Blutbestandteile nach deren Größe und Gewicht. In der obersten Schicht kommt es dabei zu einer Anreicherung von Plasma (inkl. der darin gelösten Proteine), der Thrombozyten, aber auch von Zellfragmenten/-bestandteilen etc. Die schwereren und größeren roten Blutkörperchen setzen sich in einer breiten Schicht nach unten ab. In der Zwischenschicht dieser beiden Fraktionen bildet sich ein Bereich, der vermehrt weiße Blutkörperchen enthält, der sogenannte „Buffy-Coat“. Je nachdem, ob Anteile dieser Zwischensicht mit separiert oder entfernt werden, entstehen leukozytenarme PRPs (lp-PRP) oder leukozytenreiche PRPs (lr-PRP). Ebenso kann die oberste Sicht nach Separation nochmals aufgetrennt werden, womit man einen besonders plättchendichten Anteil oder plättchenarmes Serum (PPP) erhält. Ob die Anwesenheit von Leukozyten im PRP die gewünschte Wirkung verstärkt, wird seit längerem kontrovers diskutiert und ist alles andere als wissenschaftlich geklärt. So legen immer mehr Studien nahe, dass leukozytenreiches PRP gerade bei Insertionstendinosen wie z. B. der lateralen Epicondylopathie am Ellenbogen besonders effektiv sind, während wiederum andere Arbeiten zeigen, dass durch eine hohe Konzentration der Immunzellen eine katabole und entzündliche Stoffwechsellage begünstigt wird, die z.B. bei Wundheilungsprozessen einen negativen Einfluss haben könnte. Der Überblick wird noch weiter dadurch kompliziert, dass auch die Behandlung des Bluts vor der Zentrifugation Einfluss auf die Zusammensetzung des späteren Präparats hat. So kann zum einen eine Zentrifugation aus dem unbehandelten autologen Blut erfolgen, wie z. B. beim ACP® (Autologes Conditioniertes Plasma) der Fa. Arthrex oder eine Konditionierung durchgeführt werden, z. B. durch eine Bebrütungsphase oder die Zugabe bioaktiver Stoffe wie Citrat, EDTA oder bestimmter Zytokine. Hier spricht man von konditionierten Serumderivaten (ACS).

ACS (Autologous Conditioned Serum)

Systematisch zu trennen von den Platelet Rich Plasma ­Präparaten sind die reinen Plasmaprodukte wie z. B. das ­Orthokin® der Fa. Orthogen. Hier enthält das Infiltrat bei richtiger Herstellung zum Schluss keine Zellen mehr, weder Thrombozyten noch Immunzellen, sondern deren durch Bebrütung und Zentrifugation angereicherte Sekretionsproteine (zumeist Zytokine). Weshalb diese Präparate mittlerweile auch als Blood Clot Secretom (BCS) bezeichnet werden. Bei der späteren Injektion werden hier also keine lebenden Zellen oder Zellbestandteile in relevanter Menge an den Injektionsort mehr gebracht. Ob dies gewünscht ist oder nicht, hängt von der jeweiligen Indikation ab. Überlastetes oder verletztes Gewebe befindet sich zumeist in einem Stresszustand, der mit einer Veränderung des Gewebshomöostase, also des pH-Wertes, des Sauerstoffgehaltes, der Energiebereitstellung und der Präsenz von Immunzellen einhergeht. Allerdings ist der Effekt bei der Zugabe größerer Mengen lebender Zellen in dieses Milieu, die stoffwechselaktiv sind und daher Energie und Sauerstoff benötigen und selbst nach Apoptose wieder abtransportiert, phagozytiert und verstoffwechselt werden müssen, bislang kaum erforscht. Dieser Umstand könnte eine von vielen möglichen Erklärungen sein, warum PRP- Injektionen bei Sportverletzungen und vor allem bei Überlastungsfolgen derart heterogene Ergebnisse liefern. Der gewünschte positive Effekt der injizierten Plättchen und gegebenenfalls Immunzellen könnte stark davon abhängen, ob deren Art und Konzentration zum momentanen Gewebsmilieu am Injektionsort passt und einen vorteilhaften, neutralen oder eher nachteiligen Effekt auslöst. Da es hierfür bisher keine klinisch einsetzbaren Messmethoden gibt und auch die Konzentration der Zellbestandteile selbst beim gleichen Präparat innerhalb eines Patienten von mal zu mal stark schwanken kann, ist dies weitgehend vorhersehbar. Anderseits zeigt sich bei der Anwendung von zellreichen Plasmapräparaten gerade bei größeren Gewebsdefekten wie Sehnen- oder Bandrupturen, Frakturen etc. oft eine beschleunigte Ausbildung einer belastungsfähigen Narbe. Es ist vorstellbar, dass der Zell-Clot, der sich nach einer PRP-Injektion im Verletzungsareal ausbildet, eine Stimulation der bindegewebigen Ausheilung über einen sehr viel längeren Zeitraum bewirken kann und dass die damit verbundene Auffüllung des Gewebedefekts mit Fibrin, Proteinen und Zellen eine Matrix für den Umbau in Narbengwebe darstellen könnte.

Fazit

Die Vor- und Nachteile der verschiedenen Präparate und damit deren Indikationen oder relativen Kontraindikationen hängen also stark von der jeweiligen Situation des Patienten, Art, Umfang und Lokalisation der Verletzung ab, ebenso aber auch von den Erfahrungen und dem Wissen des jeweiligen Anwenders. Generell kann man aus der praktische Erfahrung festhalten, dass der Einsatz nur einer Zubereitungsklasse für alle muskuloskelettalen Indikationen sicher nicht optimal ist. Es ist die Aufgabe von Wissenschaftlern, aber auch von Praktikern, die Erfahrungen über die Einsätze, Ergebnisse und Verläufe der Anwendung der einzelnen Präparate zu sammeln und uns kritisch, offen und seriös darüber auszutauschen. Nur so können wir es schaffen, aus dem steigenden Angebot verschiedener Präparate die jeweils für unseren Patienten richtigen auszuwählen und so dafür zu sorgen, dass die Zuverlässigkeit und Akzeptanz für diese Verfahren bei Sportlern, Kollegen und Versicherungsträgern weiter steigt.

Literatur beim Autor

Verletzungen der Muskulatur stellen im Leistungssport leider ein häufiges Problem dar. Die Therapie, Prognose und Auswir­kungen für den betroffenen Athleten hängen dabei stark von Größe, Lokalisation und Verletzungstyp ab. Eine differenzierte Diagnostik mit klinischer Untersuchung und entsprechender Bildgebung sind dabei der Schlüssel zur erfolgreichen Behandlung.

Der diagnostische Ultraschall gewinnt hierbei neben dem MRT wieder zunehmend an Bedeutung. Die Weiterentwicklung der Technik und die Verwendung von moderner Software ermöglichen mittlerweile eine beachtliche Auflösung und eine gute Darstellung von Weichteilverletzungen. Der Ultraschall ermöglicht darüber hinaus eine gute Verfügbarkeit und stellt das einzige klinisch etablierte Verfahren zur funktionalen, also bewegten Bildgebung von myofascialen Strukturen dar. Es muss jedoch jedem Anwender bewusst sein, dass auch weiterhin erhebliche Einschränkungen bestehen. So können bei weitem nicht alle Muskelgruppen und Körperareale gleich gut beurteilt werden. Zudem stellt der Ultraschall eine sehr artefaktanfällige Technik dar. Die Einstellung und Interpretation der Bilder bedarf dabei einem hohen Übungsstand und einiger Erfahrung. Damit ist die Aussagekraft des Ultraschalls weiterhin sehr benutzerabhängig.

Die Akutdiagnostik von Muskelverletzungen

Es ist unstrittig, dass das MRT gerade im Leistungssport das Mittel der Wahl und das sicherste und sensitivste Verfahren zur Diagnostik von Muskelverletzungen darstellt. Oft ist aber der Ultraschall das erste diagnostische Tool, das dem betreuenden Sportmediziner zur Verfügung steht und es kann eine wertvolle Hilfe bei der ersten Einschätzung zum Vorliegen, der Größe und der Lokalisation einer Verletzung liefern. Gerade die zunehmend besser werdenden tragbaren Geräte sind hier für die Praxis der Athletenbetreuung von großem Vorteil. Um die Effektivität der Diagnostik zu erhöhen, ist es notwendig, dass Sportmediziner ihre Erfahrungen austauschen und somit wertvolle Hinweise zum praktischen Vorgehen und zur verwendeten Technik austauschen. Auch ist es wichtig, Parameter und Kriterien zur Interpretation gerade bei der Sonographie von Muskelverletzungen zu erheben und gemeinsam zu diskutieren, um so eine höhere Objektivität, eine bessere Aussagekraft und Vergleichbarkeit der erhobenen Befunde zu erhalten. Insbesondere sind hier die bildmorphologischen Kriterien zur Identifikation von Muskelverletzungen zu nennen (Tab. 1).

Sonographische Verlaufsbeurteilung von Muskelverletzungen

In der Praxis hat es sich bewährt die sonographische Erstdiagnostik mit den Bildern der MRT abzugleichen. Konnten beide Verfahren die Verletzung weitgehend übereinstimmend darstellen ist eine Verlaufskontrolle mit Ultraschall möglich. So kann der Heilungsverlauf adäquat verfolgt werden (Abb. 1). Dabei hat sich eine abschließende MRT Kontrolle bei entsprechendem Ultraschallbefund sozusagen als Abschlussbildgebung bewährt, um beim return-to-sport eine größtmögliche Sicherheit zu gewährleisten und den erfolgreichen Heilungsverlauf auch gegenüber etwaigen Kostenträgern sicher zu dokumentieren.

Auch hier ist es wichtig, einheitliche Beurteilungsmaßstäbe zu definieren und diese miteinander zu diskutieren um eine standardisierte Bewertung zu ermöglichen. Die hier aufgelisteten Punkte (Tab. 1) sollen dabei eine Diskussionsgrundlage bieten. Die Tabelle erhebt dabei weder Anspruch auf Alleingültigkeit noch auf Vollständigkeit (Abb. 2).

Möglichkeit und Grenzen der Ultraschallbildgebung:

Sicher wird sich heute im bezahlten Profi-­Sport niemand auf die Ultraschalldiagnostik allein verlassen – auch schon auf Grund der Forderungen aus dem Umfeld der Athleten – sowie zur juristisch sicheren Dokumentation.  Aber auch bei der Verlaufskontrolle von Muskelverletzungen gibt es teilweise erhebliche Limitationen. Diese entstehen zum einen aus der Grenze der Auflösung der Sonographie, durch die Tiefe und Lokalisation der Zielstruktur, sowie durch mögliche Artefakte. Generell gilt, dass oberflächliche Strukturen ausreichend ­sicher dargestellt werden können als z. B. Verletzungen der Hamstrings (ischiocrurale Muskulatur), die mit guten Ultraschallgeräten fast ähnlich gut wie mit einem herkömmlichen MRT identifiziert werden können. Es werden Sensitivitäten bis zu 98 % und Spezifitäten bis zu 90 % berichtet, die mit denen eines Stand­ard MRTs (bis zu 99 % Sensitivität und 89 % Spezifität) vergleichbar sind [1]. Jedoch nimmt diese Sicherheit mit zunehmender Tiefe der betroffenen Muskulatur deutlich ab [2]. Auch die Nähe von anderen Strukturen mit deutlich abweichendem Schallverhalten wie Bänder, Knochen und große Blutgefäße können die Beurteilung der Muskelsonographie deutlich beeinträchtigen (Tab. 2). 

Fazit

Der Ultraschalldiagnostik von Muskelverletzungen kommt Dank der raschen Entwicklung der Technik und Software eine immer größere Bedeutung in der Sportmedizin zu. Sie ermöglicht eine rasche und mobil verfügbare Erstdiagnostik und eine kostensparende und zeiteffiziente Verlaufsbeurteilung. Die Möglichkeit zur dynamischen Bildgebung sowie wenn notwendig zur ultraschallgeführten Punktion oder Infiltration stellen darüber hinaus Alleinstellungsmerkmale der Sonographie dar. Es lassen sich jedoch nicht alle Muskelpartien gleich gut darstellen und die hohe Artefaktanfälligkeit verlangt einen guten Übungsstand und Erfahrung in Bildinterpretation, weswegen der Ultraschall gerade im Leistungssport die MRT Bildgebung als Goldstandard zwar sinnvoll z. B. zu Verlaufskontrollen ergänzen sollte, diese aber nicht ersetzen kann.

Interessenkonflikt: Die Entstehung dieses Artikels wurde durch Geräteleihstellungen der Firma SonoSite Fujifilm unterstützt. Ferner besteht eine Zusammenarbeit des Erstautors zu Forschung und Fortbildungsmaßnahmen.

Literatur

[1] Connell DA, Schneider-Kolsky ME, Hoving JL et al. (2004) Longitudinal study comparing sonographic and MRI assessments of acute and healing hamstring injuries. AJR Am J Roentgenol 183:975 – 984

[2] Prakash A, Entwisle T, Schneider M et al. (2017) Connective tissue injury in calf muscle tears and return to play: MRI correlation. Br J Sports Med

Gerade bei der Behandlung von Insertionstendinosen und Sehnenreizungen werden mit den in den letzten Jahren von einigen Herstellern entwickelten hochenergetischen Lasern im Anwendungsbereich erstaunlich schnelle und gute Erfolge beobachtet. Vor allem die Kombination mit der radialen oder fokussierten Stoßwelle (ESWT) scheint dabei besonders effektiv zu sein.

Wirkmechanismus der Lasertherapie

Da die Literatur zur Laseranwendung am Menschen sehr spärlich ist, können zur Herleitungen der Wirkweise nur wenige Grundlagenarbeiten zur Laserphysik an Zellkulturen und Labortieren herangezogen werden. Zudem muss zwischen einer Low-Level-Lasertherapie (niedrigenergetische Laser mit langer Anwendungsdauer) und High-Energie-Lasern unterschieden werden, was die Literaturinterpretation nochmals schwieriger macht. Zum einen konnte gezeigt werden, dass es photoaktive Zielmoleküle, wie z. B. das Cytochrom C in den Mitochondrien gibt, die in ähnlicher Weise, wenn auch in geringerem Umfang wie das Chlorophyll der Pflanzen durch Licht beeinflusst werden und durch Absorption von Photonen angeregt werden können. Zellkulturstudien konnten nach einer Laser-Exposition erhöhte intrazelluläre ATP Werte nachweisen. Inwiefern diese Beobachtung klinische relevant ist, kann anhand der Studienlage nicht beurteilt werden, sie kann aber zumindest theoretisch einen Teil der klinisch beobachteten Wirkung neben der Durchblutungsförderung durch die Wärme­applikation erklären.

Daneben legt die Beobachtung, dass es oft schon nach wenigen Laser-Anwendungen zu einer deutlichen Schmerzlinderung im Behandlungsgebiet kommt, nahe, dass es wohl noch eine weitere, eher unspezifische Wirkung des Hochenergie-Lasers geben muss. Ob es sich dabei um eine direkte Wirkung auf Entzündungszellen, eine Beeinflussung von Nozizeptoren oder um eine unmittelbare Beeinflussung des Gewebestoffwechsels handelt, ist dabei rein spekulativ. Hier sind die wissenschaftlich tätigen Institutionen gefragt. Klar ist jedenfalls, dass wir, wie viele andere Kollegen auch, in unserer täglichen Arbeit mit betroffenen Sportlern einen klinisch relevanten, schmerzlindernden und durchblutungsfördernden Effekt beobachten können, der reproduzierbar nach wenigen Anwendungen, meist schon nach ein bis zwei Tagen eintritt. Dieser ist deutlich ausgeprägter und tritt früher ein als der alleinige Effekt der Stoßwelle ohne Laser. Dieser Beitrag soll keinen wissenschaftlichen Anspruch darstellen. Wir wollen lediglich in dieser Anwenderorientierten Plattform unsere Beobachtungen mit Ihnen als Kollegeninnen und Kollegen teilen und diskutieren.

Indikationen

Bei folgenden Indikationen haben wir bei einer Kombination von hochenergetischem Laser und fokussierter Stoßwelle rasche positive Ergebnisse beobachten können:

• Achillodynie (auch und gerade insertionale Formen)
• Epicondylopathie am Ellenbogen (medial und lateral)
• Patellaspitzensyndrom Tractusilliotibialis-Syndrom
• Reizung der Biszeps femoris Sehne
• Myofasziale Triggerpunkte
• Muskelverletzungen 

Beispiel Patellaspitzensyndrom

Vorgehen und Einstellungen bei der Anwendung des hochenergetischen Lasers in Kombination mit der fokussierten Stoßwelle am praktischen Beispiel des Patellaspitzensyndroms: Wie bei allen orthopädischen Beschwerdebildern ist auch hier eine Kombination aus frühen passiven Behandlungsoptionen, wie in diesem Fall Laser und Stoßwelle, mit einem individuell abgestimmten aktiven Trainingsprogramm – exzentrische Beübung, Rumpfstabilisationstraining, Mobilisation etc… – am effektivsten. Bei einem Beschwerdebild im Bereich der Patellaspitze z. B. sollte für den Hochenergielaser eine Therapiefläche von ca. 7 x 5 cm gewählt werden, die dynamisch mit einer Leistung von etwa 100 Joule pro cm² behandelt wird, was eine Gesamtleistung von 3500 Joule entspricht. Natürlich müssen sowohl Fläche als auch die applizierte Energiemenge individuell an den jeweiligen Fall angepasst und auch im Behandlungsverlauf gegebenenfalls variiert werden.

Für die fokussierte Stoßwelle kann eine Tiefe von 5 bis 15 mm, je nach Lokalisation der Reizung an Patella und Sehne gewählt werden – ein Abgleich mit dem diagnostischen Ultraschall ist hier sinnvoll, um die strukturelle Veränderung gut zu lokalisieren. Mit mindestens 4000 – 8000 Impulsen pro Behandlung bei einer Intensität, die sehr variabel und von der individuellen Schmerzschwelle des Athleten abhängig ist, erfolgen je nach Art des Geschehens zwei bis fünf Behandlungen pro Woche nach dem Training mit der Kombination aus Laser und ESTW am betroffenen Knie des Spielers. Es sollte immer darauf geachtet werden, die Therapie gut auf die individuellen Eigenschaften des Patienten abzustimmen – besonders der Hauttyp und die oft tagesabhängige Schmerztoleranz sowie die Entwicklung der Beschwerden im Behandlungsverlauf sollten stets beachtet werden. Wichtig ist dabei festzuhalten, dass die Behandlung mit Laser und Stoßwelle zwar zu einer frühen Beschwerdelinderung führt, aber in der Regel alleine zu keiner dauerhaften Genesung. Es gilt hier, wie bei jeder Pathologie, die auslösenden biomechanischen und lokalen Ursachen zu identifizieren. In der funktionellen Diagnostik sollte unter anderem darauf geachtet werden, siehe Grafik.   

Es sollte immer eine funktionelle aktive und passive Untersuchung der betroffenen Region und des Bewegungsapparates insgesamt erfolgen. Manualtherapeutische Kenntnisse sind dabei unerlässlich. Nur wenn die auslösenden mechanischen Ursachen behandelt und behoben oder zumindest verringert werden, kann die frühe Schmerzlinderung durch die passiven Maßnahmen genutzt werden, um ein funktionelles  Therapiemanagement zu ermöglichen und so eine langfristige Linderung der Beschwerden.

Cave

Die Laser-Behandlung sollte aufgrund des schnellen analgetischen Effekts nicht unmittelbar vor intensiven Trainingseinheiten durchgeführt werden, da durch die Schmerzlinderung eine Überlastung der geschädigten Struktur möglich ist und es zu Verletzungen kommen kann. Tragen von Schutzbrillen, Nutzung in ­abschließbaren Räumen und Warnhinweise: hochenergetische Laser können schwere Augenverletzungen hervorrufen. Hochenergetische Laser haben einen starken thermalen Effekt – auf die Temperatur und Dauer achten, da sonst Verbrennungen entstehen können. Wie oben beschrieben, ist eine Zielstruktur des Lasers die Farbpigmente der Haut, daher kommt es bei Leberflecken, Tattoos und bei dunkelhäutigen Athleten zu einer sehr schnellen Thermoreaktion, die für den Patienten schmerzhaft (bis zu lokalen Verbrennungen) werden kann.

Fazit

Die Laser-Therapie in Kombination mit der radialen und fokussierten Stoßwelle stellt in der Sportphysiotherapie eine effektive Kombination dar, die oft zu einer schellen Schmerzreduktion in der Frühphase der Therapie führt. Die symptomatische Therapie ersetzt aber nicht manualtherapeutische und/oder osteopathische Behandlungen und ein gezieltes funktionelles Training zur Beseitigung der dysfunktionellen Ketten und der oft auch distal gelegenen Ursache(n)!