Insuffizient ausgeheilte Innenbandverletzungen können fatale Auswirkungen haben: So konnten chronische Innenbandinstabilitäten als wichtige Ursache von VKB Rezidivinstabilitäten herausgestellt werden [2]. Der differenzierten Therapie der akuten als auch chronischen Instabilität des Innenbandkomplexes kommt daher eine große Bedeutung zu. Neue Erkenntnisse zur Anatomie des Innenbandkomplexes und zur biomechanischen Funktionsweise der einzelnen Faseranteile dieses Komplexes haben zur Entwicklung einer neuen Rekonstruktionstechnik geführt, welche hier vorgestellt werden soll.

Anatomie

Der mediale Kollateralbandkomplex besteht aus mehreren Anteilen, die sich durch einen besonders flachen und mehrschichtigen Aufbau auszeichnen. Aus diesem Grund ist die Bezeichnung „des medialen Kollateralbandes“ im Singular sehr irreführend und sollte eher vermieden werden. Der Innenbandkomplex kann grundsätzlich in die folgenden Anteile aufgeteilt werden: Oberflächliches mediales Kollateralband (sMCL), tiefes mediales Kollateralband (dMCL), ventraler Kapselbandbereich des tiefen MCL auch Anteromediales Ligament (AML) genannt, Posteriorobliques Ligament (POL) und die posteromediale Kapsel des Kniegelenkes. Wichtig für das Verständnis der Funktionsweise der einzelnen Bandstrukturen ist die genaue Kenntnis der Insertionsanatomie. Eine genaue Analyse der Insertion des sMCL zeigte, dass diese anstatt rund, wie bisher beschrieben, rechteckig ist (Abb. 1). Von dem rechteckigen Insertionsbereich am Femur verläuft das sMCL mit seinem flachen Faserverlauf bis zur Insertion an der medialen Tibia.

Biomechanische Grundlagen

Das komplexe Zusammenspiel der unterschiedlichen Anteile des medialen Seitenbandkomplexes gewährleistet die Stabilität gegen Valgusstress sowie gegen Stress in Innen- und Außenrotation in allen Kniebeugewinkeln. Das Innenband ist flach! Der flache Aufbau des sMCL und seiner Insertion stellt eine wichtige Voraussetzung für die Stabilisierung des Kniegelenkes über den gesamten Bewegungsumfang dar. In einer aktuellen Cutting-Studie konnte unsere Arbeitsgruppe das reziproke Anspannungsverhalten des flachen sMCL mit seinen ventralen, zentralen und dorsalen Faseranteilen aufzeigen [6] (Abb. 2). Während der ventrale Faseranteil in Beugung vermehrt angespannt ist, werden die dorsalen ­Fasern in strecknaher Position vermehrt angespannt [6].

Das sMCL stellt somit den wichtigsten Stabilisator der medialen Seite gegen Valgusstress im gesamten Beugeumfang des Kniegelenkes dar. Das POL ist nur in maximaler Extension gespannt und verliert bereits bei leichter Beugung schnell seine stabilisierende Wirkung gegen Valgusstress. Es limitiert zudem in tiefer Beugung noch die Innenrotation der Tibia nach posteromedial. Das dMCL ist nicht primär für eine Resistenz gegen Valgusstress verantwortlich, sondern erst, wenn das sMCL bereits verletzt ist. 

Anteromediale Rotationsinstabilität

Eine wichtige Entität im Zusammenspiel mit einer VKB Ruptur ist die anteromediale Rotationsinstabilität, welche als Kombinationsverletzung von VKB Ruptur und MCL Ruptur auftreten kann. Aktuelle Arbeiten konnten eine zentrale Bedeutung insbesondere der ventralen Fasern des tiefen MCLs für die Außenrotationstabilität bzw. anteromediale Rotationsinstabilität im Zusammenhang mit einer zusätzlichen VKB Insuffizienz feststellen [3]. Aufgrund des parallelen Faserverlaufes und der synergistischen Wirkung in Bezug auf die Außenrotationsstabilität werden diese Fasern auch sehr treffend als AML (anteromediales Ligament) bezeichnet (Abb. 3). Im unteren Abschnitt beschreiben wir eine neue Operationstechnik zur Rekonstruktion dieser Bandanteile des medialen Seitenbandkomplexes.

Bandrekonstruktion des sMCL und AML bei chronischer Instabilität

Gängige Operationstechniken zur Bandrekonstruktion der medialen Seite verwenden runde Semitendinosus- oder Gracilissehnen mit runden Löchern als Punkt zu Punkt Fixationen. In diesem Artikel wird eine Rekonstruktionstechnik mit flachem Sehnentransplantat beschrieben, welche der Anatomie und den physiologischen Spannungsverhältnissen des Originals näherkommt. Aufgrund der anatomischen Nähe werden als Autografts hauptsächlich gestielte Semitendinosus- oder Gracilissehnen als Transplantat verwendet. Da diese aber einen wichtigen dynamischen Stabilisator gegen Valgusstress darstellen [5], sollte auf die Verwendung der ipsilateralen Sehne zur Rekonstruktion der chronischen medialen oder anteromedialen Instabilität verzichtet werden. Als geeignete Alternativen stehen die Sehnen der kontralateralen Seite, ein Peroneus-„splitgraft“ [22] oder Allografts zur Verfügung.

Transplantatpräparation: Um der flachen Struktur des Innenbandkomplexes näher zu kommen, können die tubu­lären Sehnentransplantate durch einen einfachen Schritt in ein flaches Sehnentransplantat umformiert werden [1]. Die Sehne wird hierfür in ihrem runden Anteil ausgehend vom Muskelansatz bis zur Hälfte mit dem Skalpell eingekerbt (Abb. 4a) und anschließend mit einem Raspatorium ausgestrichen (Abb. 4b). Ihre mechanischen Eigenschaften werden dadurch nicht verändert [4]. Anschließend wird das Transplantat entweder mittig oder 1/3 zu 2/3 zusammengelegt, je nachdem ob reine Valgusinstabilität (sMCL-Rekonstruktion) oder eine anteromediale Instabilität vorliegt (sMCL und AML-Rekonstruktion) und proximal mit Krackow-Nähten mit einem Adjustable-Loop Button verbunden. Die distalen Enden werden später mit Fadenankern am Knochen fixiert.

Femorale Fixation: Um die breite femorale Insertion des medialen Seitenbandkomplexes zu imitieren, wird mithilfe eines Dilatators oder eines Meißels ein schlitzförmiger Kanal parallel zur Gelenkslinie in voller Streckung angelegt. Hierfür wird primär ein K-Draht im Zentrum des Insertionsareals eingebracht (Abb. 5b), der mit einem 4,5 mm Bohrer über die Gegenkortikalis überbohrt wird (Abb. 5c) [1]. Sind in einer chronischen Instabilitätssituation keine Bandreste zur Orientierung im Insertionsbereich mehr darstellbar, kann ein streng seitliches Röntgenbild mit zwei Hilfslinien das Auffinden des idealen Eintrittspunktes erleichtern. Anschließend wird die Kortikalis mit einem Luer parallel zur Gelenkslinie der Transplantatdimension entsprechend entfernt und der Dilatator (Medacta International, Castel San Pietro, Schweiz) bzw. der Meißel der entsprechenden Größe eingebracht (Abb. 5d) [1].

Isoliertes sMCL: Da das Transplantat hier einfach mittig zusammengelegt wird, ist ein Ausrichten des Transplantates nicht notwendig. Das Transplantat wird femoralseitig mit einem Adjustable Loop Button fixiert (Abb. 5e). Anschließend wird dieses doppelt in 20° Flexion nach unten zum Insertionsbereich distal des Pes Anserinus gespannt und mit 2 Fadenankern fixiert. Durch den Adjustable Loop kann das Transplantat noch nachgespannt werden.

sMCL und dMCL/AML Rekonstruktion: Das Transplantat wird so ausgerichtet, dass der kürzere Schenkel innen und der längere außen zu liegen kommt und mit Hilfe des Buttons am Femur fixiert (Abb. 5e). Der innenliegende Arm des Transplantates wird nun mit zwei Fadenankern mit 1cm Abstand ungefähr 8mm distal der Gelenklinie ventral des sMCL spannungsfrei fixiert. Anschließend wird der Adjustable Loop bei Neutralrotation, streckungsnahe angezogen, bis sich das dMCL/AML spannt. Knapp unterhalb des femoralen Kanals wird dieses noch mit den Weichteilresten des dMCL vernäht. In 20° Flexion und leichtem Varus wird nun noch der oberflächliche Arm des Transplantates im distalen Insertionsbereich des sMCL mit 2 Fadenankern oder einem Staple unter Spannung fixiert (Abb. 5f). Am Ende sollte die freie Beweglichkeit des Kniegelenkes (zumindest zwischen 0° und 120°) und die mediale Stabilität unter arthroskopischer Sicht oder Bildwandler überprüft werden.

Fazit

Der biomechanische Vorteil sowohl der flachen sMCL als auch der zusätzlichen AML Rekonstruktion konnte durch unsere Arbeitsgruppe bereits im Rahmen einer biomechanischen Studie deutlich unter Beweis gestellt werden [3]. Auch in der klinischen Anwendung zeigen sich beeindruckend positive Ergebnisse, welche natürlich in Kürze mit klinischen Daten belegt werden müssen.

Literatur

Abermann E, Wierer G, Herbort M, Smigielski R, Fink C (2022) MCL Reconstruction Using a Flat Tendon Graft for Anteromedial and Posteromedial Instability. Arthrosc Techniques 11:e291–e300

[1] Alm L, Krause M, Frosch K-H, Akoto R (2020) Preoperative medial knee instability is an underestimated risk factor for failure of revision ACL reconstruction. Knee Surgery

[2] Behrendt P, Herbst E, Robinson JR, Negenborn L von, Raschke MJ, Wermers J, Glasbrenner J, Fink C, Herbort M, Kittl C (2022) The Control of Anteromedial Rotatory Instability Is Improved With Combined Flat sMCL and Anteromedial Reconstruction. Am J Sports Medicine 036354652210964

[3] Domnick C, Herbort M, Raschke MJ, Schliemann B, Siebold R, Śmigielski R, Fink C (2015) Converting round tendons to flat tendon constructs: Does the preparation process have an influence on the structural properties? Knee Surg Sports Traumatology Arthrosc 25:1561–1567

[4] Herbort M, Michel P, Raschke MJ, Vogel N, Schulze M, Zoll A, Fink C, Petersen W, Domnick C (2016) Should the Ipsilateral Hamstrings Be Used for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in the Case of Medial Collateral Ligament Insufficiency? Biomechanical Investigation Regarding Dynamic Stabilization of the Medial Compartment by the Hamstring Muscles. American Journal of Sports Medicine 45:819–825

[5] Kittl C, Robinson J, Raschke MJ, Olbrich A, Frank A, Glasbrenner J, Herbst E, Domnick C, Herbort M (2021) Medial collateral ligament reconstruction graft isometry is effected by femoral position more than tibial position. Knee Surg Sports Traumatology Arthrosc

Nach anfänglichen Schmerzen und Schwellung des Kniegelenkes erholen sich Kinder oft relativ schnell wieder nach einer Knieverletzung. Ein Gelenkserguss im Kindesalter darf aber nicht bagatellisiert werden. Wenn das Knie „auslässt“ – wie Kinder ein Giving way oft beschreiben, ist das absolut ernst zu nehmen und muss unbedingt abgeklärt werden, weil die Folgen eines instabilen Kniegelenkes deutlich gravierender sind als die eines Knochenbruches. Dieser heilt mit hoher Wahrscheinlichkeit folgenlos aus, während eine bleibende Instabilität nach Riss des vorderen Kreuzbandes Meniskus- und Knorpelschäden und schließlich die Entwicklung einer frühzeitigen Arthrose bedingen kann. Die eingeschränkte Kniefunktion gefährdet dann mittel- bis langfristig den Erhalt eines aktiven Lebensstils.

Instabilität und funktionelle Einschränkungen durch vordere Kreuzbandrisse bei skelettal unreifen Patienten stellen ein ernstzunehmendes Problem dar, das über die letzten Jahre mehr und mehr Aufmerksamkeit bekommen hat. Intraligamentäre Risse des vorderen Kreuzbandes sind dabei durch ihr schlechtes Heilungspotenzial am problematischsten. Epidemiologische Daten fehlen, aber es besteht der Eindruck, der Anteil von Kindern und Jugendlichen, die so eine Verletzung erleiden, hätte in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen. Einerseits sicherlich durch ein gesteigertes Bewusstsein für diese Verletzung und die besseren Möglichkeiten zur Diagnostik, aber auf der anderen Seite auch durch die immer frühere Fokussierung der Kinder auf eine bestimmte Sportart und dadurch einseitiges Training. Die Risikofaktoren, die eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes bedingen sind mindestens so unklar wie die im Erwachsenenalter. Bekannt ist, dass in der frühen Kindheit Jungen ein etwas höheres Risiko haben, während in und unmittelbar nach der Pubertät Mädchen gefährdeter sind eine derartige Verletzung zu erleiden. 

Operieren oder nicht operieren – das ist die Frage

Man nimmt an, dass 50 von 100.000 sportlich aktiven Kindern und Jugendlichen sich einmal das Kreuzband reißen. Das stellt uns Mediziner vor ein Dilemma: Operieren oder nicht operieren? Prinzipiell gilt es zu entscheiden, ob das Kreuzband zeitnah operativ versorgt werden soll oder primär eine konser­vative Therapie mit aktiver altersgerechter Rehabilitation und optionalem verzögertem Kreuzbandersatz bei Dekompensation angestrebt werden soll. Wachstumsfugen auf beiden Seiten des Kniegelenkes, welche am kindlichen und jugendlichen Knie noch offen sind, verlangen besondere Vorsicht bei Planung und Durchführung einer operativen Versorgung, um Wachstumsstörungen zu vermeiden. Um dieses Risiko zu minimieren, wurden früher und werden auch heute noch Operationen mit der Empfehlung Risikosportarten zu meiden, lange Zeit hinausgezögert. Aber kann man einem Kind sagen, dass schnelle Richtungswechsel, Kontaktsport, Sprünge und Stop and Go Bewegungen tabu sind? Man kann, aber es bedeutet den Ausschluss aus dem Sportunterricht, teilweise aus dem Musikunterricht, ein Verbot an Aktivitäten im Schulhof in der Pause mitzumachen und auch in der Freizeit ist nahezu alles verboten, was Spaß machen könnte, weil diese Bewegungsmuster nun mal zu einer normalen Bewegung der Kinder und Jugendlichen dazugehören. Die absolute Risikominimierung führt zu sozialer Isolation für die jungen Patienten und dementsprechend schlechter Akzeptanz. Die Folge sind oft frühzeitige Meniskus- und Knorpelschäden durch das instabile Kniegelenk. Das soll nicht heißen, dass eine konservative Therapie mit Physiotherapie und Zuwarten prinzipiell falsch ist, aber eine engmaschige Überwachung notwendig macht, um Folgeschäden zu verhindern und eine Dekompensation mit chronischer vorderer Schublade zeitnah zu erkennen. Aktuell geht die Tendenz jedoch eher zu einer frühzeitigen Operation „mit spezieller Berücksichtigung der Wachstumsfugen“. Das bedeutet, dass ein Kind nicht auf dieselbe Weise operiert werden kann wie ein Erwachsener und nach Möglichkeit ein Spezialist für Kniechirurgie mit Erfahrung in kindlicher Kreuzbandchirurgie den Eingriff durchführen soll. 

Die Kreuzbandoperation am nicht ausgewachsenen Kniegelenk

Wie beim Erwachsenen wird auch ein Kreuzbandriss beim Kind mit einer sogenannten Bandersatzplastik versorgt. Im Zuge des minimalinvasiven Eingriffs wird eine Sehne aus dem Oberschenkel entnommen und das Knie damit stabilisiert, um Folges­chäden zu minimieren. Allerdings ist beim Kind nicht jedes Transplantat geeignet – es darf kein Knochenblock vorhanden sein, der die Wachstumsfuge kreuzen würde, da dieser zu einem vorzeitigen Verschluss der Fuge an dieser Stelle führen würde, wie auch die Fuge tangierendes Fixationsmaterial. Außerdem muss bei der Positionierung der Bohrkanäle die Richtung so gewählt werden, dass die Querschnittsfläche auf Höhe der Fuge minimiert wird, um Wachstumsstörungen zu vermeiden. Vorausgesetzt das Transplantat heilt adäquat ein, ergibt sich ein weiteres Pro­blem: Es ist zurzeit nicht ausreichend bekannt, wie sich das Transplantat im Rahmen des weiteren Wachstums entwickelt. Tendenziell kann sich dieses zwar dem Längenwachstum anpassen, jedoch nicht der Dickenzunahme, was speziell bei sehr jungen Kreuzband­patienten problematisch ist, da in das Knie eines 7-jährigen kein Transplantat mit der Dimension eines Erwachsenen passt. Um den Stress am Transplantat zu reduzieren und aufgrund des hohen Wiederverletzungsrisikos im Kindes- und Jugendalter (bis zu 30 % Wiederverletzung vor dem 20. Lebensjahr) kommen häufig zusätzliche Eingriffe auf der Außenseite des Kniegelenkes dazu – sogenannte laterale extraartikuläre Stabilisierungen, die vor allem die vordere Subluxation des lateralen Tibiaplateaus verhindern. Aber auch hier ist nicht jede Operationsmethode bei offenen Wachstumsfugen geeignet. Eine fugenüberbrückende Bandplastik würde zu einer weichteiligen Epiphysiodese (Blockierung der Wachstumsfugen) auf der Außenseite führen und mit weiterem Längenwachstum zu einer Valgusfehlstellung. Als fugenschonende Methode wird hier ein dynamisch verankerter, umgeleiteter Streifen des Tractus ilio­tibialis eingesetzt, der nur an der Epiphyse der Tibia mit einem Fadenanker fixiert wird.

Altersentsprechende Physiotherapie

Auch nach einer operativen Versorgung ist eine intensive physiotherapeutische Betreuung notwendig. Die größte Schwierigkeit stellt hier das Umlegen der wissenschaftlich zwar gut etablierten postoperativen Protokolle, die aber für erwachsene Menschen konzipiert sind, auf Alter und Entwicklungsstand des jungen Patienten dar. Kinder und Jugendliche brauchen mehr Betreuung und Unterstützung auch durch ihre Bezugspersonen. Daher ist es wichtig, diese mit einzubeziehen. Während der Physiotherapie ist es wichtig, auf eine saubere dynamische, mehrgelenkige neuromuskuläre Kontrolle zu achten, im speziellen auf eine gute biomechanische Ausführungsqualität der dynamischen Beinachse und der Rumpfaktivität. Aufgrund des erhöhten Rerupturrisikos sollte das Ende der Rehabilitation zugleich der Beginn der Sekundärprävention sein. 

Europäische Datensammlung

Die jährliche Prävalenz von kindlichen vorderen Kreuzbandverletzungen ist gering, aber die potenziellen Folgen sind dramatisch. Die wissenschaftliche Evidenz zur Behandlung dieser Verletzungen ist aufgrund von sehr kleinen Fallzahlen in jedem Zentrum gering und die Behandlungsstrategie in den einzelnen europäischen Ländern sehr unterschiedlich. Aktuell ist der einzige Konsens zum Behandlungsalgorithmus, dass dieser sehr umstritten ist. Um künftig bessere Aussagen treffen zu können, hat die ESSKA – die Euro­päische Gesellschaft für Sporttraumatologie, Kniechirurgie und ­Arthroskopie – vor drei Jahren PAMI (Pediatric Anterior Cruciate Ligament Monitoring Initiative) gegründet, ein multizentrisches Register, in das sämtliche Daten zu kindlichen Kreuzbandverletzungen eingespeist werden sollen. In Österreich nimmt die Praxis Gelenkpunkt als einzige Institution teil. Mit Einwilligung der Eltern und Kinder werden diese bis zum abgeschlossenen Wachstum überwacht und die erhobenen Daten anonymisiert an die europäische Datenbank weitergeleitet. Das Ziel ist nicht nur die Behandlung zu verbessern, sondern auch zu beobachten, wo man eventuell präventiv ansetzen kann, wie häufig Wachstumsstörungen wirklich auftreten, wie eine kindgerechte Rehabilitation ­angelegt werden soll und wie das Wiederverletzungsrisiko minimiert werden kann.

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