In contrast, chronic unresolved inflammation, even if only weakly expressed, is destructive and contributes to promi­nent diseases such as arthritis / arthrosis, asthma, Crohn’s disease, Parkinson’s disease and Alzheimer’s disease, as well as atherosclerosis, diabetes and cancer [2]. It is therefore not surprising that anti-inflammatory corticoids and non-­steroidal anti-rheumatics (NSAR) such as ibuprofen, aspirin or diclofenac are among the most frequently taken medi­cations. However, their therapeutic efficacy is often unsatisfactory, especially with long-term use, and the side effects, such as immunosuppression, renal dysfunction and gastric ulcers, are severe and often cause discontinuation of the medication [3]. 

Promoting the resolution of inflammation as a new therapeutic approach

In order to develop alternative strategies for pharmacotherapy, basic research is endeavouring to gain a better understanding of the inflammatory process in its phases (i) development, (ii) progression, (iii) maintenance, (iv) inflammation resolution and (v) tissue repair and regeneration (Fig. 1). It has been recognised that, in contrast to conventional therapy with corticoids and NSAIDs, it is not the inhibition of inflammation but the promotion of inflammation resolution that could represent an attractive therapeutic option (Fig. 1) [4]. However, there are currently no approved drugs available for the latter. For a long time, it was thought that the resolution of inflammation was a passive process in which inflammatory messengers are eliminated. However, new findings from current research show that resolution is an actively controlled process in which messengers play a crucial role [5]. Inflammation resolution is therefore essential for a successful regeneration phase and thus important for the healing of tissue injuries. But how is this special resolution process regulated and which messenger substances and molecular mechanisms are involved? 

Lipid mediators regulate all phases of inflammation

Lipid mediators are endogenous messengers that are formed primarily in immunocompetent cells and endothelial cells from polyunsaturated fatty acids. They are involved in all phases of inflammation, i.e. in the development, progression, resolution and tissue regeneration [5, 6]. While the omega-6 fatty acid arachidonic acid is converted by cyclooxygenases and 5-lipoxygenase into pro-inflammatory prostaglandins (PG) and leukotrienes (so-called eicosanoids), specialised pro-resolving mediators (SPM) can be formed from omega-3 fatty acids such as eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid by means of various lipoxygenases (Fig. 2). These SPM comprise a large family (currently 47 known) of inflammation-resolving lipid mediators, which are subdivided into lipoxins, resolvins, protectins and maresins and are mainly formed by 12 / 15-lipoxygenases. Interestingly, eicosanoids, which are massively produced right at the beginning of the inflammation, and SPM, which are formed later in the process (Fig. 1), usually have opposing effects in the inflammatory process:

Eicosanoids

• induce inflammation, pain, fever and bronchoconstriction
• increase vascular permeability
• stimulate excessive phagocyte migration and activation
• induce the release of oxygen radicals, proteases and cytokines

SPMs, on the other hand

• promote the resolution of inflammation and reduce pain
• inhibit massive phagocyte infiltration and the release of pro-inflammatory cytokines
• stimulate phagocytosis and efferocytosis of apoptotic cells and cell debris 
• improve wound healing and tissue regeneration and are organ-protective

Despite their pro-inflammatory character, PG also have beneficial and important properties for homeostasis. These include, among other things, the regulation of platelet aggregation, broncho- and vasodilation, gastric protection, kidney and uterine function. Of particular interest are the contrasting effects of PGE2 in the inflammatory process.

Depending on (i) the expression pattern of the four PGE2 receptors in the target cells, (ii) the amount of PGE2, and (iii) the temporal course of the inflammation, PGE2 has a pro-inflammatory effect in high amounts in the early inflammatory phase, but in the late phase, at low concentrations, it has an anti-inflammatory effect and promotes SPM formation and resolution / tissue regeneration [7]; the homeostatic PGE2 effects (gastric protection, kidney function) are also mediated by low concentrations [8]. 

Traditional and new strategies in inflammation therapy

Traditional anti-inflammatory therapy with NSAIDs is based on the blockade of COX-1/2 and thus on the suppression of the entire PG formation (Fig. 2). In view of the many different effects of PGE2, the question arises: How does the inhibition of PGE2 biosynthesis by NSAIDs affect resolution/regeneration? Experimental and clinical studies show that NSAIDs such as ibuprofen, indomethacin or celecoxib actually inhibit the resolution of inflammation by, for example, promoting leukotriene formation and simultaneously inhibiting SPM production [3, 9 – 11]. Thus, NSAIDs can have a negative effect on the healing of a tissue injury. But what alternatives to pharmacological inflammation intervention are there that do not inhibit resolution but instead specifically promote the resolution of inflammation? One approach currently being pursued is the direct application of SPM [12]. However, SPM are relatively unstable, their production in sufficient quantities is complex and expensive, and their targeted application is complicated. Another strategy to promote resolution through SPM consists of the supplementation of omega-3 fatty acids (DHA and EPA) and/or SPM precursors (18-HETE, 17-HDHA, 14-HDHA) to increase endogenous SPM formation. However, according to several clinical studies, this is not always successful; for example, SPM plasma levels are often unchanged after DHA/EPA supplementation [13]. 

New strategies are pursuing the mani­pulation of endogenous SPM formation by modulating the biosynthetic enzymes. The aim here is to use special active ingredients to favourably influence the shift in the formation of eicosanoids towards SPM (so-called ‘lipid mediator class switch’ [7]), which occurs during resolution (Fig. 2). This could be used to specifically accelerate the healing of an inflammatory disease without cau­sing the side effects typical of NSAIDs [14]. Some substances have already been identified for this purpose. Interestingly, natural products and phyto­pharmaceuticals are particularly active, which has been demonstrated by elucidating the molecular mechanisms of action and by experimental studies. In contrast to the COX-blocking NSAIDs, the pharmacological principle consists of specifically inhibiting those enzymes in the lipid mediator metabolism that produce high amounts of eicosanoids in the acute phase in inflammatory cells, without affecting anti-inflammatory PG (esp. PGD2 and PGE2) in the late phase and also activating the SPM-producing enzymes [14]. Specifically, these are substances that ideally combine three molecular mechanisms of action: inhibition of (i) microsomal PGE2 synthase-1 (mPGES-1; PGE2) and (ii) 5-lipoxyge­nase (leukotrienes) and (iii) stimulation of 12 / 15-lipoxygenases (SPM) (Fig. 2). Since these enzymes all have fatty acids or oxygenated fatty acids as substrates and are partly regulated allosterically by these molecules, so-called fatty acid mimetics are suitable as ‘multitarget modulators’ [8].

Natural products to promote the resolution of inflammation and regeneration

Numerous clinical studies demonstrate the efficacy of natural product-based drugs in inflammatory diseases, as shown, for example, by a meta-analysis of six controlled studies with patients with knee osteoarthritis: an enzyme-flavonoid combination preparation (Wobenzym) was comparable to diclofenac in terms of efficacy, but with better tole­rability and fewer side effects [15].

The most well-known natural substances for the dissolution of inflammation are boswellic acids (pentacyclic triterpene acids and thus fatty acid mimetics) from the resin of frankincense trees, which have been identified as multitarget modulators for promoting the ‘lipid mediator class change’ [16]. Frankincense resin extracts have been used in folk medicine for the treatment of inflammatory diseases for many years, and more than a dozen clinical studies have demonstrated their efficacy in osteoarthritis, rheumatoid arthritis, chronic inflammatory bowel disease and asthma [16]. For more than 30 years, these anti-­inflammatory effects have been explained by the modulation of lipid mediator biosynthesis, although the exact molecular mechanisms have only recently been elucidated. It has recently been shown that the lead compound acetyl-­keto-boswellic acid (AKBA) is able to programmes 5-lipoxygenase in immune cells relevant to inflammation by allosteric binding in such a way that the formation of leukotrienes is inhibited and the enzyme takes on the function of a 12 / 15-lipoxygenase and thus produces increased levels of SPM [17]. SPM formation is further enhanced in immune cells by AKBA binding to a very specific site on 15-lipoxygenase-1, thereby directly activating this enzyme to produce SPM [18]. Results from experiments with mice in an inflammation model confirm this mode of action in living organisms as well and show an accelerated resolution of inflammation. In addition, classical boswellic acid acts as an inhibitor of mPGES-1 and inhi­bits, for example, excessive PGE2 formation and inflammation in mice in the peritonitis model [19]. This makes boswellic acids prototypes for modulating ‘lipid mediator class switching’ and models for other active ingredients that could be used to promote inflammation resolution. In fact, celastrol, a penta­cyclic triterpenoid acid from the anti-­inflammatory Wilfords three-winged fruit, shows similar molecular interactions with 5-lipoxygenase and 15-lipo­xygenase-1 as AKBA. It thus suppresses the formation of leukotrienes and stimu­lates that of SPM [20]. But structurally different active ingredients such as chalcones from the Asian medicinal plant Melodorum fruticosum [21], a bifla­vinoid from the Cambodian dragon tree (Dracaena cambodiana) [22] or the custom-made synthetic substance BRP-201 [23] also promote ‘lipid mediator class switching’ in human immune cells and in the mouse peritonitis model by targeted multitarget modulation. Finally, the approved phytotherapeutic Traumeel® S, consisting of 14 mainly herbal ingredients, including arnica, witch hazel, echinacea, calendula and comfrey, was shown to promote resolution [24]. The various active ingre­dients intervene at several points in the inflammatory process and improved the ratio of eicosanoids to SPM in human cells in vitro and in the mouse peritonitis model in vivo. 

Conclusion

In summary, the targeted modulation of multiple enzymes in lipid mediator metabolism by these active ingredients offers new options for the development of alternative strategies for the treatment of inflammation, with the aim of promoting the resolution of inflammation and regeneration. And all this without the side effects of previous anti-­inflammatory drugs.

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[23] P.M. Jordan, E. van Goethem, A.M. Muller, K. Hemmer, V. Gavioli, V. Baillif, Y. Burmeister, N. Krommelbein, M. Dubourdeau, B. Seilheimer, O. Werz, The Natural Combination Medicine Traumeel (Tr14) Improves Resolution of Inflammation by Promoting the Biosynthesis of Specialized Pro-Resolving Mediators, Pharmaceuticals (Basel) 14(11) (2021).

Die regenerative Sportmedizin ist das Steckenpferd der Experten Peter Stiller und Dr. Alberto Schek. Dr. Alberto Schek ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Chefarzt der Sportmedizin und Prävention der Paracelsus-Klinik Bremen. Zudem ist er mit seiner Expertise offizieller Medical-Partner des SV Werder Bremen, M-Arzt der Eishockey-Bundesligamannschaft der Fischtown Pinguins Bremerhaven sowie Mannschaftsarzt des Deutschen Hockey-Bundes. Peter Stiller ist Facharzt für Allgemein- & Notfallmedizin sowie leidenschaftlicher Sportmediziner. 10 Jahre lang begleitete er als Mannschaftsarzt den FC Augsburg 1907 und bringt seine Expertise nun in seiner privaten sportmedizinischen Praxis an den Patienten. Beide sind ebenfalls im wissenschaftlichen Beirat der Sportärztezeitung tätig.

Die regenerative Medizin

Verletzungen, Infektionen oder Alterungsprozesse sind in der Lage die empfindliche Homöostase in Geweben aus dem Gleichgewicht zu bringen. Als Folge treten degenerative Prozesse wie Arthrose, Knochen- und Knorpelabbauoder Sehnenverschleiß zu Tage, die der Körper selbstständig nicht mehr zur Abheilung bringen kann. Versagen die körpereigenen Regenerationsmechanismen, kommt es zur nachhaltigen Schädigung des Gewebes mit Funktionseinschränkungen. Genau an diesem Punkt setzt die regenerative Medizin bzw. Sportmedizin an. Ihr Ziel istes, die Funktion in gestörten Geweben und Zellen wiederherzustellen, indem gezielt körpereigene Regenerations- undHeilungsmechanismen des Körpers angestoßen werden.

Damit ist die regenerative Medizin die Basis der modernen Sport- und Rehamedizin, die durch die weiteren Bausteine Erholung (z.B. Schlaf), Ernährung (z.B. gesunde Ernährung, Gewichtsreduktion, Nahrungsergänzung) und Bewegung (z.B. Physiotherapie, Osteopathie, Yoga) ergänzt wird.

Moderne konservative Therapieoptionen

Systemische Enzymtherapie

Enzyme sind körpereigene Eiweißmoleküle, die viele Stoffwechselprozesse im Körper erst ermöglichen oder beschleunigen. Aufgrund ihrer entzündungsregulierenden, abschwellenden und schmerzlindernden Effekte kann die systemische Enzymtherapie sowohl in Phasen akuter (z.B. postoperativ oder posttraumatisch) als auch chronischer Entzündung wirkungsvoll angewandt werden.

Die Wirksamkeit konnte mit der Kombinationstherapie aus Bromelain (Ananas-Enzym), Trypsin (Pankreas-Enzym) und dem Pflanzenstoff Rutosid (Flavonoid) in Studien nachgewiesen werden. So zeigt eine Meta-Analyse von Überallet al. aus 2016, dass die systemische Enzymtherapie (Wobenzym) gemessen am LAFI-Score genauso effektiv wie das häufig angewandte NSAR Diclofenac, aber signifikant besser verträglich ist.

Das Wirkprinzip beruht auf der Bindung der Enzyme an das körpereigene alpha-2-Makroglobulin. Die dadurch veranlasste Konformationsänderung legt Bindungsstellen am Makroglobulin frei, an denen nun überschüssige Zytokine binden können. Diese dynamische Modulation des Immunsystems zielt nicht nur auf das „Abfangen“ pro-inflammatorischer Zytokine ab, sondern verfolgt als Ziel die Balancierung der pro- und anti-inflammatorischen Zytokine. Die dadurch angestoßene Reduktion der Entzündung geht mit einer Schmerzreduktion sowie dem Einsetzen körpereigener Heilungsprozesse einher.

Damit die Enzymkombination ihre optimale Wirkung entfalten kann, muss auf eine Einnahme außerhalb der Mahlzeiten geachtet werden (mind. 30 Min vor oder 90 Min nach einer Mahlzeit).

Eigenbluttherapie

Die Eigenblut- oder PRP-Therapie (Platelet Rich Plasma-Therapie) nutzt spezifische Bestandteile des Bluts für die Behandlung von Arthrose, Sehnenerkrankungen und Muskelsehnenverletzungen.

Durch Zentrifugation wird das „Platelet Rich Plasma“ (PRP) aus dem Blut der Patienten gewonnen. Dieses enthält eine hohe Konzentration an Wachstumsfaktoren, die sich positiv auf die Regenerationsfähigkeit des erkrankten Gewebes auswirken können.

Die positiven Wirkungen der Wachstumsfaktoren auf das Gewebe stellen sich u.a. wie folgt dar:

• Knorpel: Hemmung der Expression von abbauenden Metalloproteinasen
• Gelenkschleimhaut (Synovia): Förderung der Hyaluronsäureproduktion
• Knochen: Aktivierung von regenerativen und knochenaufbauenden Prozessen
• Sehne: Erhöhung der Regeneration der extrazellulären Matrix, Bindeglieder der Sehnen

Sowohl klinische als auch in vitro Studien belegen die Wirksamkeit der PRP-Therapie und zeigen in klinischen Studienbei Arthrose sowohl eine signifikante Schmerzreduktion als auch eine Verbesserung der Funktion des betroffenen Gelenkes und eine erhöhte Reißfestigkeit von Sehnen nach einer Schulteroperation. Für die Wirksamkeit der PRP-Therapie spielt die Dosierung bzw. Konzentration des plättchenreichen Plasmas eine zunehmend wichtige Rolle. Dieskonnte in einer Studie, in der eine hohe Konzentration (4,2 Billionen Plättchen) angewandt wurde, eindeutig erwiesen werden. Die Therapie zeigte eine signifikante Verbesserung verschiedener klinischer Scores (WOMAC, IKDC, VAS) und ist zudem eine Studie, die einen „Disease Modifying Effect“ zeigt, bei dem es zu keiner Reduktion der Knorpeldicke nach 2 Jahren im Vergleich zur Placebo-Gruppe kam. Dies bedeutet, dass der Erkrankungsfortschritt von Arthrose mit PRP positiv beeinflusst werden konnte.

Wenn eine Therapie mit PRP angedacht wird, sollte optimalerweise die Konzentration des PRP gemessen werden, umbestmögliche Behandlungserfolge für den Patienten zu dokumentieren. Zudem sollte die Infiltration im Gewebe ausschließlich unter Ultraschallkontrolle erfolgen.

Blood Cell/Clot Secretome- Therapie

Die Blood Cell/Clot Secretome-Therapie (BCS-Therapie) ist ebenfalls eine Eigenbluttherapieform, unterscheidet sich aber vom Ansatz her grundlegend von der PRP-Therapie. Als Sekretom wird die Gesamtheit aller von Stammzellen nach außen abgegeben Stoffe bezeichnet.

Die wichtigsten Unterschiede zur PRP-Therapie sind, dass keine Thrombozyten benötigt werden und somit auch keinegerinnungshemmenden Stoffe als künstliche Zusätze verwendet werden müssen. Bei der BCS-Therapie wird die erste Phase der physiologischen Wundheilung zunächst abgewartet. Das bedeutet, dass über die ersten sechs Stunden im Inkubator die Koagulation und Komplementaktivierung – also die Entzündungsphase im Blut – ganz abläuft. Darauf folgt dann die Zentrifugation bei der das Sekretom, also die entzündungshemmenden, regenerativen Wirkstoffe (Wachstumsfaktoren wie TGF-β, anti-inflammatorische Zytokine, entzündungslösende Lipidmediatoren und Exosomen) gewonnen werden.

Die BCS-Therapie zeigt im Vergleich zur PRP-Therapie keine initiale Entzündungsreaktion, eine stärkere entzündungshemmende Wirkung im Verlauf der Therapie (viel höhere Mengen an IL-1Ra) und das gewonnene Sekretom ist 100% autolog, benötigt also keinerlei Zusätze. Ein weiterer Vorteil ist die Lagerungsfähigkeit der meist 6-7 Re-Injektionen (1 Jahr bei -18°C), die aus einer einzigen Blutentnahme gewonnen werden.

Elektrolysetherapie

Diese seit über 100 Jahren weiterentwickelte Technik wird besonders zur Behandlung von Sehnenerkrankungen und Muskelverletzungen genutzt. Mithilfe von galvanischem Strom wird im Gewebe eine elektrochemische Reaktion an der Spitze einer Akupunkturnadel erzeugt, die unter Ultraschallkontrolle gezielt in die erkrankte Sehne gesetzt wird.

Die chemische Reaktion führt zur Bildung von Natriumhydroxid (NaOH) und damit zu einer lokalen oxidativen Reaktion im Gewebe. Dieser entzündliche Prozess erhöht die Membranpermeabilität der Zellen und verändert den pH-Wert im chronisch degenerierten Bereich und öffnet somit die Möglichkeit für einsetzende Heilungsprozesse, dadurch die akut ausgelöste Inflammation regenerative Zellen und Botenstoffe in das Gewebe einwandern.

Die Wirkweise beruht also auf der Induktion einer akuten inflammatorischen Reaktion und der Modulation der Entzündung. Weiters kommt es zur Hochregulierung bestimmter Proteine (VEGFR-2, PPARγ, Cytochrom C, SMAC/Diablo), zur Stimulation von Phagozyten durch Makrophagen und zur Anregung von Tenozyten zur Kollagen-Typ I Bildung.

Diese Effekte übertragen sich in klinischen Studien in eine deutliche Reduktion des Schmerzes und verbesserter Funktion. Neben Sehnenerkrankungen und Muskelverletzungen kann die Elektrolysetherapie mit weniger Intensität auch zur Triggerpunktbehandlung eingesetzt werden und zeigt auch hierbei eine schnellere Symptomverbesserung, z.B. bei Nackenverspannung nach Schleudertrauma. Für optimale Effekte sollte die Behandlung immer mit einer begleitenden Trainingstherapie (ECC, HSRT, PTLE) durchgeführt werden.

Extrakorporale Stoßwellentherapie

Den Ursprung in der Urologie besitzend, wo mit der Stoßwellentherapie Nierensteine zertrümmert wurden (Lithotrypsie), entwickelte sich zunächst die fokussierte und dann die radiale extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) für den Einsatz am Stütz- und Bewegungsapparat. Dabei vereint die ESWT die Vorteile, dass sie nicht invasivist, ein sehr geringes Behandlungsrisiko besteht, sie hoch effektiv ist, schnelle Ergebnisse zeigt und die Studienlage eine mehr als eindeutige Evidenz belegt.

Die fokussierte Stoßwellentherapie (fESWT) funktioniert über Kristalle, die in eine schalenförmige Ansammlunggebracht und durch eine hohe Spannung (11.000 Volt) in Bewegung versetzt werden. Die dadurch entstehenden einzelnen akustischen Impulse, bilden eine größere Welle, die dann konzentriert („fokussiert“) auf das Gewebe auftrifft (Eindringtiefe bis zu 80 mm).

Eine Weiterentwicklung der fESWT ist die radiale Stoßwellentherapie (rESWT), deren Einsatzgebiete etwas breitersind als die der fESWT. Vom Wirkprinzip unterscheiden sich die beiden Therapieformen dadurch, dass in der rESWT Druckluft genutzt wird, um das im Handstück befindliche Projektil zu beschleunigen (90 km/h), welches dann auf die Rückfläche eines Applikators trifft. Die dadurch entstehenden Wellen werden über die Spitze des Geräts dann nachvorne radiär abgegeben. Zusätzlich entstehen energiereiche KAVITATIONSbläschen, die durch Implosion die gespeicherte Energie abgeben. Verbunden mit den primären und sekundären Stoßwellen ergibt sich ein sogenannter Jetstream, der sich durch positive Effekte im Gewebe auszeichnet.

Wichtig zu erwähnen ist, dass fokussiert nicht gleich „high energy“ und radial nicht gleich „low energy“ bedeutet und dass die fESWT der rESWT nicht überlegen ist (falsche veraltete Annahmen, die heute wissenschaftlich einwandfrei widerlegt sind!) und beide Therapieformen ergänzend angewendet werden können.

Zur Wirkung kann gesagt werden, dass sie heute wissenschaftlich einwandfrei erwiesen ist und sehr stark vom Leistungsspektrum der Geräte abhängig ist. Die Wirkweise ist eindeutig von der übermittelten Energieflußdichte abhängig (Nina Reinhardt et al, Nature, 2022). So weiß man heute, dass eine niedrige Energie nicht durch eineErhöhung der Impulse ausgeglichen werden kann. (Zhang et all, 2021). Zusammenfassend lässt sich also sagen, dasseine hohe Energieflußdichte wesentlich für die Wirksamkeit der Stoßwellentherapie ist.

Über die Stoßwellentherapie kommt es zur Reduktion der Substanz P. Dieser von C-Fasern bei typischen Entzündungsreaktionen abgegebene Neurotransmitter ist für die Signalisierung von Schmerz, sowie Mastzellaktivierung, Histaminfreisetzung und Gefäßerweiterung (neurogene Entzündung) verantwortlich. Eine Entleerung der Depots für Substanz P hat daher eine Schmerzreduktion zur Folge. Weiters kommt es zur Regulierung der neurogenen Entzündung, was zusammen mit der Ausschüttung von Wachstumsfaktoren, der Stammzellenaktivierung und der vermehrten Scleraxis-Genexpression zu echter Heilung führt. Scleraxis ist ein Schlüsselfaktor in der Differenzierung von Sehnenzellen und im übertragenen Sinn wichtig für die durch diese sog. Tenoblasten, ohne die es keine Produktion von Kollagen I (Sehnengewebe) gäbe.

Während die ESWT Scleraxis und damit die Bildung von Sehnengewebe fördert, weiß man heute, dass Cortison, NSAR und Lokalanästhetika den Schlüsselfaktor hemmen und dadurch negativ auf die Regeneration von Sehnengewebe wirken.

Hochenergie-Laser

Entscheidend für die erfolgreiche Therapie mit Hochenergie-Laser ist die richtige Wellenlänge, eine hohe Leistung desGeräts und dass die Laserstrahlen gepulst abgegeben werden. Bei einer Wellenlänge von 905 nm dringt der Laserstrahl tief in das Gewebe ein (> 1 cm), bei gleichzeitiger geringerer Erwärmung. Gepulste Strahlen < 200 ns führen zum einen ebenfalls zu keiner Erwärmung des Gewebes, zum anderen aktivieren diese kurzen Impulse Mitochondrien und Endoplasmatisches Retikulum der Zellen, wodurch der Stoffwechsel erhöht wird.

Die Effekte, die man sich durch die Lasertherapie zu Nutze machen kann, sind:

• Reduktion der Aktivität von Schmerzrezeptoren
• Reduktion von Prostaglandin E2 und damit eine Reduktion der akuten Entzündung
• Reduktion von Entzündungsvorgängen und freien Radikalen in verletztem Muskelgewebe
• reduzierte Narbenbildung (reduz. das Collagen remodeling in verletztem Muskelgewebe)

Studien zeigen signifikante Verbesserungen bei Gonarthrose durch eine Reduktion der Schmerzen und eine Erhöhung der Beweglichkeit.

Eine bewährte Kombination in der täglichen Praxis ist die Behandlung mit Stoßwellen und Hochenergielaser. Denn wird die Lasertherapie vor der Stoßwellentherapie angewandt, kann durch die Reduktion derSchmerzrezeptorenaktivität, im Folgenden eine höhere Energieflußdichte bei der ESWT angewandt und in das Gewebe abgegeben werden und dadurch noch bessere Ergebnisse erzielt werden.

Phytonährstoffe / Phytopharmaka

Eine ausgewogene und vielfältige Ernährung ist die Grundlage für die Gesundheit des Menschen. Als Teil dieser zählen Phytonährstoffe, auch sekundäre Pflanzenstoffe genannt, zur Basis einer gesunden Ernährung, bieten aber durch ihre weitreichenden Effekte auch Vorteile, die in der regenerativen Sportmedizin angewandt werden können.

Sekundäre Pflanzenstoffe sind von Pflanzen produzierte Stoffe, die ihnen einen Vorteil im Überleben bietet (z.B. UV-Schutz, Schutz vor Fressfeinden, Anlockung von Bestäubern, Verdunstungsschutz). Zu den sekundären Pflanzenstoffen zählen phenolische Verbindungen (z.B. Flavonoide), Terpene (z.B. Carotinoide) und stickstoffhaltige Verbindungen (z.B. Alkaloide). Diese Stoffe zeichnen sich durch ein farbenreiches Spektrum aus. Für die tägliche Ernährung bedeutet dies einen möglichst bunten Obst- und Gemüseregenbogen zu essen, um die Vorteile allersekundärer Pflanzenstoffe genießen zu können.

Für die Sehnengesundheit zeigen neben Boswellia serrata (Weihrauch) auch Flavonoide und Curcuminoide positiveEffekte. Die Einnahme bedingt eine Hochregulation der Expression von pro-regenerativen Genen und eine Inhibition von pro-inflammatorischen Zytokinen.

Im Bezug auf die Arthrose zeigt die Studienlage bei kurzfristiger Einnahme, dass Curcumin, Boswellia serrata-Extrakt, Curcuma longa-Extrakt, Passionsfrucht-Extrakt und Pycnogenol die beste Wirkung erzielen können.

Weitere Studien zur Wirkung dieser vielversprechenden Pflanzenstoffe besonders zur langfristigen Einnahme werden mit Spannung erwartet, da die momentane Datenlage noch sehr heterogen ist.

Anmerkungen der Redaktion:

Lesen Sie mehr zu Phytopharmaka & Stammzellen in dem aktuellen Artikel von Prof. Dr. Mehdi Shakibaei und Aranka Brockmüller.

Zur Unterstützung der Regeneration bei entzündungsbedingten Krankheiten (z.B. Arthrose, Diabetes, Adipositas etc.) oder bei Verletzungen von Sehnen, Muskeln oder Knochen dient der INSUMED PHYTOSHAKE

Omega-3-Fettsäuren und Vitamine

Ebenfalls ein wichtiger Teil der Ernährung ist die optimale Versorgung mit Omega-3-Fettsäuren und Vitaminen. In der Praxis können auch diese Nahrungsbestandteile ergänzend in der Therapie eingesetzt werden.

Omega-3-Fettsäuren zeichnen sich, im Gegensatz zu den verwandten Omega-6-Fettsäuren, durch ihre anti-inflammatorischen Eigenschaften aus. In der regenerativen Medizin werden diese Eigenschaften zur Minimierung vonMuskelkater (Reduktion inflammatorischer Zytokine & Schwellung des Muskels) und zur Schmerzlinderung beirheumatoider Arthritis genutzt. Während generell ein Verhältnis von 1:3 zwischen Omega-6- und Omega-3-Fettsäuren angestrebt wird, wird im Profisportbereich inzwischen ein Verhältnis von 1:1 ins Auge gefasst. Ein positives Verhältnisvon Omega-3- zu Omega-6-Fettsäuren zeigt das Leinöl, welches daher als optimale Quelle der anti-inflammatorischen Fettsäure Alpha-Linolensäure herangezogen werden kann. Für die Zufuhr der Omega-3-Fettsäuren EPA (Eicosapentaensäure) und DHA (Docosahexaensäure) gilt es auf fetten Seefisch zurückzugreifen.

Positive Effekte können auch Vitamine erzielen. So sind Vitamin E und C wichtige Radikalfänger in entzündeten oderverletzten Geweben. Das Immunsystem und die Blutbildung wird durch Vitamin B12 und Folsäure unterstützt und ebenfalls für das Immunsystem von Bedeutung ist Vitamin D3, welches ebenfalls für den Knochenstoffwechsel essenziell ist. In Kombination mit Vitamin K2 und Magnesium unterstützt es besonders effektiv den Knochenstoffwechsel und kann zusätzlich regenerationsfördernde Eigenschaften auf den Muskel entfalten, wodurch Muskelkater und Muskelverletzungen entgegengewirkt werden kann. Als Zielwert sollte ein Vitamin D Spiegel von 50-70 ng/ml angestrebt werden.

MBST Kernspinresonanztherapie

Das MBST nutzt das bekannte Prinzip der Kernspinresonanz therapeutisch. Dafür ist aber ein wesentlich schwächeres Magnetfeld als beim MRT notwendig. Bei der MBST-Therapie absorbieren Wasserstoffprotonen die Energie aus den Radiowellen und geben diese verlustfrei an das zu behandelnde Gewebe ab. Dadurch werden körpereigene Stoffwechselprozesse aktiviert und Regenerationsprozesse eingeleitet.

Die Vorteile der MBST lassen sich in den Punkten zusammenfassen, dass die Therapie vollkommen schmerzlos undgeräuschlos ist, keine Neben-/Wechselwirkungen bekannt sind und es eine eindeutige, positive Studienlage gibt.

Die MBST hat nichts mit der Magnetfeldtherapie zu tun und ist nicht damit vergleichbar, da die Energieübertragung viel höher ist. Angewandt werden kann sie für ein breites Spektrum an Indikationen:

• alle Arten der Arthrose (z.B. Hüfte, Sprunggelenk, Schulter)
• Knorpelschäden (kann auch zur Regeneration von Knorpelgewebe führen)
• Sehnenverletzungen
• Muskelverletzungen
• Bänderverletzungen
• alle Formen der Sehnen-, Sehnenansatz-, und Sehnenscheidenentzündungen
• nicht heilende Knochen nach Brüchen oder Operationen (Pseudoarthrosen)
• Wundheilungsstörungen
• Osteoporose
• Nervenschäden und Nervenentzündungen

Hyperbare CO2-Cryotherapie

Diese Kältetherapie wirkt über einen Kälteschock. Dabei wird ein -78°C kaltes CO2-Gas auf die Haut „gesprüht“, wodurch in Sekunden eine Kühlung auf 0-4°C stattfindet. Diese Vorgehensweise fördert einen thermalen Schock, der mit analgetischen und antiphlogistischen Effekten einhergeht. Die Schmerzlinderung tritt innerhalb vonSekunden ein, weiters wird die Semipermeabilität der Zellwand wieder hergestellt, was die Entzündung und Ödembildung stoppt. Diesen Effekt macht man sich bei Muskelverletzungen in Kombination mit der Lasertherapie zu Nutze.

Zudem kommt es lymphatisch durch die extreme Kälte und den angewandten Gas-Druck zu einem vasomotorischen Effekt, der anti-ödematös wirkt und neurologisch zu einer Entspannung der Muskelfasern, da die verminderteNervenleitung über die motorische Endplatte die Muskelspannung nicht mehr aufrechterhalten kann. Besonders bei der Triggerpunktbehandlung werden diese Effekte gezielt eingesetzt.

IHHT (Intervall-Hypoxie-Hyperoxie-Therapie)

Die IHHT ist eine extrem effektive Art des Höhentrainings, die bei Sportlern zur Leistungssteigerung angewandt wird. Daneben wird sie auch für regenerative Prozesse in den Mitochondrien, zur Verbesserung des Schlafs, Stärkung des Immunsystems, Erhöhung der Stressresistenz und zur Schmerzreduktion genutzt. Dadurch bietet sich eine Vielfalt an medizinischen Indikationen für die Praxis an:

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• Lungenerkrankungen
• Neurodegenerative Erkrankungen
• Psychovegetative Störungen
• Trainings- und Leistungssteigerung
• chronische Erschöpfung (inkl. Long-Covid)
• Augenerkrankungen
• chronische Schmerzsyndrome

Die vollständige Aufzeichnung des Webinars finden Sie HIER

Weitere Online-Education-Videos finden Sie HIER

Case History

On 10 December 2023, I sustained a type 3b myofascial injury to my left gluteus medius muscle when doing a turn-and-shoot move as an assistant coach during my nine-year-old son’s football training session. Immediately after the injury, I was initially incapable of even standing and was indeed unstable on my left leg during lateral stabilisation movements. At first even walking was not possible without help as I had developed a Trendelenburg walking pattern. Immediately after the injury, I could unfortunately only apply ice and cold-water baths (8° Celsius) for analgesia and for reducing the bleeding, and “elevate” as best I could; proper compression was not possible at this point and would certainly have been too painful. On the evening of the accident, it was impossible for me to lift my left leg sideways (in the sense of abducting the hip) while in the right lateral position due to the severe pain, which really worried me. A left-lateral position for the purpose of compression was also out of the question. An enormous haematoma developed at the base of the iliac crest within two days.

Clinical Examination findings prior to initial treatment on 11.12.2023

Pain on pressure, stretching and tensing pain in the entire region of the gluteus medius and over the entire left side of the iliac crest, anteriorly and laterally. There was also numbness of the skin over the gluteus medius immediately after the injury. Positive Trendelenburg gait pattern on the affected left side. Abduction of the left hip was not possible in the right lateral position and very significantly restricted when standing. VAS at rest 5 points, on loading 8 – 9!

MRT on 11.12.2023

• extensive myofascial oedema (just over 9 mm) with haemorrhages from the proximal gluteus medius muscle (series 8 image 26, series 7 image 26) associated with partially amorphous and partially absent visualisation of the muscle fascia
• focal detachment (5 mm) of the gluteal fascia from the iliac crest
• partial, fascial avulsion of the muscle fascicles with an elongated wavy appearance (series 3 image 14).

Most likely, the following treatment would normally be initiated in a case with such severe pain, severe haematoma, and oedema as well as massive functional impairment of the injured muscles: NSAIDs for two to three weeks for pain management, continued cooling with ice packs in the usual manner plus manual lymphatic drainage by a physio­t­herapist, physical rest, possibly non-weight bearing on forearm crutches due to the instability (in which case, possibly even injections for thrombosis prevention). Later, pain adapted increase of load, assisted by a physiotherapist.

Treatment

Despite the severe pain, I refrained from taking painkillers (NSAIDs) because I am absolutely convinced of the scientifically

proven effect of NSAIDs in reducing tendon and muscle healing, and I did not want this for myself in such a situation. On establishing the diagnosis by MRI and excluding any indication for surgery, I opted for the following combination of conservative, regenerative treatment which was performed daily from 11.12. until 19.12.23 by my clinic team (whom I would like to thank from the bottom of my heart!!! You are simply great!!!):

High-power laser (DolorClast High Power Laser, Power Laser, 300 W, Electro Medical Systems, Nyon, Switzerland): Daily anti-­inflammatory treatment at three adjacent sites in the area of injury, each for 5 minutes (i.e. a total of 15 minutes per session)

Therapeutic nuclear magnetic reso­nance (MBST (molecular biophysical stimulation therapy), Medtech, Arthro Spin Flex, treatment chip card for 7 tendon sessions): A total of 7 sessions of 60 minutes each with a tendon-­torso chip card, once daily.

Radial shock wave therapy (Swiss DolorClast, (Swiss DolorClast, radial shock waves, Electro Medical Systems, Nyon, Switzerland): rESWT in the region of the injury and with increasing application pressure to the maximum tolerable pain limit and application until the pain is noticeably reduced (approx. 10,000 impulses, 25 Hz, 40-mm and 20-mm applicator)

Neuroreflectory hyperbaric CO2 cryotherapy (Cryolight, ELMAKO, Iffezheim, DE): The whole of the affected, swollen and painful region of the gluteus medius extending to the entire iliac crest; 3 x cooled down to 0 – 4 degrees

As early and as much movement as possible (whatever the pain allows within the tolerable range!). Autonomous athletic training to stabilise and promote control.

Anti-inflammatory combination comprising Insumed PhytoShake 1 x daily 10 g, Traumeel 6 x 2 tabs. and Wobenzym 3 x 3 tabs. during the entire treatment period.

We know from treating a large number of patients for the same or similar indications that the combination of these forms of therapy for muscle or tendon injuries has very often led to rapid relief of pain and better and faster regeneration than usual. Descriptions of the combined use of all of the above treatment methods for this type of clinical picture and, above all, with this severity are, of course, not available in the literature to date. High-energy laser was always applied directly before the MBST and therefore 60 minutes before the ESWT treatment as indicated above, as it has been proved scientifically that laser produces pain relief (reaching its peak after approx. 60 minutes), which means that significantly higher working pressures are then tolerated during the subsequent radial ESWT, rendering this therapy even more efficient. In my experience, this rapid pain-relieving effect also applies to MBST, which meant that the working pressure during ESWT could be increased very quickly and very strongly. Although pressures of only around 1.3 to 1.6 bars were possible on the 1st day of treatment, we were already able to apply 3.0 bar on the 2^nd day and even 4.0 bar on the 3^rd day using the large 40-mm applicator. From the 4^th day on, this was even easily possible with the 20-mm applicator. However, much more important to me than pain relief was the well-known tissue-regene­rating effect of MBST, which I have observed countless times in my own patients. Added to this is the synergism of the three forms of therapy, as laser (applied directly after injury) not only reduces oxygen radicals in the injured tissue and thus has an anti-inflammatory and anti-oedematous effect, but also inhibits collagen remodelling in the injured muscle and thus counteracts rapid scarring. This, in combination with the clearly scientifically proven, strong muscle-regenerating effect of radial shock wave therapy and also MBST, results in a perfect combination for muscle and tendon injuries. Hyperbaric CO2 cryotherapy was applied to the treated region three times after each session up to a temperature of 0 to 4 ° Celsius. It results in a rapid restoration of the semi-permeability of the cell membranes after injury and has an anti-­inflammatory and very rapid pain-relieving effect. The injured muscles were trained as early as possible with abduction exercises, walking training, and stabilisation exercises from the first day of treatment with a rapid increase in intensity.

Clinical Course

These measures led to a very rapid improvement of the symptoms. Even after the 3rd treatment session, that is, on the 3rd day after the injury, I was able to fully abduct the left hip almost without pain while lying in the right lateral position and walk with such a feeling of stability that I was able to fully return to work. On the 4th day, I was already able to walk normally and without pain again, and on the 5th day do one-legged squats and stabilisation exercises. Jogging was possible on the 6th day, and on the 7th day I could sprint upstairs without any problems. As an assistant coach in my son’s football team, I was also able to pass balls to the players again while warming up before a tournament. On the 10th day, I was able to jump with both legs and land one-legged on the affected leg as well as jog 3 km at speed without pain and with full stability.

By the 11th day I was already able to participate in my son’s training sessions again. On the 15th day, I was able to play football with the adults’ team again and felt stable and completely free of pain.

MRI FOLLOW-UP ON 22.12.2023 (11th DAY AFTER INJURY)

MRI follow-up 22.12.2023 (11th day after injury)

• The myofascial contours are more clearly defined. Partial demasking of well-circumscribed myofascial seromas without space-occupying effect (series 8 image 27 and series 7 image 27; previous scan series 8 image 26 and series 7 image 26).
• Today the avulsion from the iliac crest is no longer evident
• The previously documented elongated muscle fascicles once again show a more defined course with contact to the partially more distinct muscle fascia. (series 3 image 16 as compared with series 3 image 14 of the previous scan).

It should be noted here that the result of the MRI follow-up examination on completion of the combination therapy usually does not quite reflect the actual clinical course. In our experience, however, this is not necessary either. We always concentrate on the clinical course and not just on the MRI scan. In our view, too much emphasis is placed in sports medicine, and especially in professional sports, on complete recovery as shown on the MRI scan, which is, however, not necessary. In our experience, there is definitely no higher re-injury rate if you are guided by the clinical course, ultrasound follow-up examinations and, for example, EMG measurements of the affected muscles.

Conclusion

The combination of high-energy laser therapy, rESWT, MBST, hyperbaric CO2 cryotherapy, anti-inflammatory therapy comprising phyto-pharmaceuticals and enzyme therapy as well as early athletic training can achieve a very satisfactory and rapid result with weightbearing stability, associated with freedom from pain and the return to sport, even in the presence of such marked findings.

Future Prospects

In the future, the combination therapy described here or – if not all the components are available – at least some of them should, in my view, play an important role in the treatment of muscle injuries in both professional and amateur athletes. Unfortunately, the ama­zing regeneration potential with regard to the much faster healing of muscle, tendon and ligament injuries, the lower re-injury rate, as well as the prevention prospects, especially for muscle injuries, do not yet seem to have found their place in general sports medicine or orthopaedics, and unfortunately not in many areas of professional sports either. We are trying to change this via the “sportärztezeitung” network – for all those who are prepared to think outside the box. I really like this form of treatment; we have enjoyed incredible success for our patients, and now it has even saved me weeks, if not months, of problems myself.

I would like to draw two things to the attention of all colleagues who are interested:

1.“thesportgroup academy’s” guided education training courses – face-to-face or online! The upcoming dates can be found here…

2. The importance of workplace training in the field of sports medicine: We have in no way exhausted the conservative therapeutic options of modern treatment and prevention. Even though the realities of healthcare in our medical system and the individual patient’s actual situa­tion always have to be taken into account of course, our aim is to develop new standards for better sports medicine together with our colleagues and in collaboration with the “sportärztezeitung.”

Video documentation of the case 

INPUT FROM A RADIOLOGIST…

In the diagnostic work-up of acute muscular injuries, MRI has the advantage over high-resolution ultrasound of showing the anatomy of the involved, but also non-injured, neighbouring structures more clearly. This applies to primary diagnostics, but also especially for the follow-up examinations. The severity of the injury, which is so important for the prognosis, but also its relationship to the biomechanical transmission chains (myofascial, myotendinous, purely muscular or combined) can be well documented. In the acute phase of the injury, however, MRI may overestimate the muscle injury due to the extensive oedema and haematoma. Here, image quality with a resolution that does justice to muscle anatomy is of crucial importance for the correct diagnosis! In the present case, myofascial injury to the gluteus medius muscle was clearly documented and was distinguishable from oedema and haematoma. The follow-up scan after 11 days already showed the reparative processes with fibrotic reorganisation of the fascia and re-attachment of the traumatic myofascial separation of the muscle fascicles. This is particularly well illustrated by the straighter course of the muscle fascicles, which had initially retracted after the injury and had demonstrated an elongated wavy course. This case well illustrates the rapid recovery capacity of an injured muscle.

Dr. med. Peter Mundinger, is a Consultant for Diagnostic Radiology, with an additional qualification in Neuroradiology and is also a specialist for musculoskeletal imaging studies / Private practice for radiology H15

INPUT FROM AN ORTHOPAEDIC SURGEON…

Actionism? Yes, but with common sense: In today’s sports medicine landscape, so highly pressured to achieve recovery, it is common to aspirate these injuries, infiltrate PRP (platelet rich plasma), administer Actovegin, local anaesthetics, Traumeel or similar medi­cations, and get out the forearm crutches for 7 days. Peter impressively demonstrates that it is also possible to successfully treat a serious muscle injury very quickly without invasive mea­sures. Apart from appropriately coordi­nated physical measures to modulate inflammation and healing, early pain-­adapted mobilisation and avoidance of NSAIDs also appear to have made a significant contribution towards the successful outcome. It is particularly worth mentioning the MRI diagnostic workup during the course of management. This made it possible to reproduce the structural changes which developed after the multimodal therapy. This is what we need for the future of sports medicine. As said in the radio­logical commentary – “This case well illustrates the rapid recovery capacity of an injured muscle” – we and Peter Stiller were able to exert a significant positive effect on this with the therapy and nutrition (!) mentioned.

It is exciting to see that, despite our inclination towards invasive treatment methods, we can also act “differently” in a promising way and thus set an impressive example for physical mea­sures in sports care.

Dr. med. Alberto Schek, is a Consultant for Trauma and Orthopaedic Surgery with additional qualifications in Special Orthopaedic Surgery, Sports Medicine and Manual Medicine with a diploma in Sports Osteopathy / Paracelsus Sports Medicine & Prevention Bremen

Stiller P, Integrative and Complementary Therapies, Vol. 29/5, 2023.
https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/ict.2023.29096.pst

Eine individualisierte, konservative Kombinationstherapie kann bei chronisch-entzündlichen und degenerativen Prozessen trotz eigentlicher OP-Indikation Erfolg versprechen – eine Fallberichtserie.

Hintergrund

Orthopädische Eingriffe bergen das ­Risiko von Komplikationen und ziehen eine oft schmerzhafte und intensive Erholungsphase nach sich. Konservative Behandlungen, die eine Operation vermeiden oder zumindest aufschieben können, sollten daher bevorzugt werden.

Zielsetzung

Vier Patienten mit unterschiedlichen Beschwerden bekamen eine individuell angepasste konservative Kombinationstherapie aus z. B. extrakorporaler Stoßwellentherapie, Kernspinresonanz-Therapie, Laser– und Cryotherapie, Hya­luronsäure-Injektionen, einer optimalen Versorgung mit wichtigen Nährstoffen wie Vitaminen, Mineralien und Omega-3 Fettsäuren sowie eine spezifische orale Enzymkombination mit Bromelain, Trypsin und Rutosid. Es sollte dadurch ein operativer Eingriff umgangen und eine konservative Heilung induziert werden.

Art des Artikels

Fallberichtserie – vier Fälle mit Erkrankungen des Bewegungsapparats aus der klinischen Praxis

Erkrankungen / Verletzungen

Vier Patienten mit unterschiedlichen Beschwerden des Bewegungsapparates wurden mit typischen Indikationen für einen chirurgischen Eingriff in der Praxis vorgestellt. Ein ehemaliger Fußballspieler präsentierte sich nach Bänderrissen und Operationen am Knie mit massiven Schmerzen und Instabilität bei schwerer Gonarthrose. Ein weiterer Amateursportler litt an einer adhäsiven Kapsulitis mit stark limitierenden Schulterschmerzen und ein jüngerer aktiver Fußballspieler an einem akuten und kompletten Riss des Ligamentum talofibulare anterius. Zuletzt wurde eine junge Frau wegen einer persistierenden Pseudarthrose des Schlüsselbeins lange nach einer komplizierten Trümmerfraktur vorgestellt. 

Therapie

Alle Patienten erhielten eine maßgeschneiderte konservative Kombinationstherapie und eine optimierte Supplementierung von Nährstoffen, Anthocyanen und / oder anderen Biostoffen. Um die Genesung bei diesen entzündlichen Prozessen weiter zu unterstützen, wurde allen Patienten die Einnahme einer oralen Enzymkombination aus Bromelain, Trypsin und dem Flavonoid Rutosid verschrieben.

Ergebnisse

Die hier vorgestellten Verletzungen des Bewegungsapparats haben alle einen hohen Einfluss auf die Lebensqualität und in einigen Fällen auch auf die Arbeitsfähigkeit. Bei allen Fällen wurde ohne operativen Eingriff eine deutliche Schmerzlinderung, ein Rückgang der Entzündung, rasche Rückkehr an den Arbeitsplatz und Wiederaufnahme der körperlichen Aktivität alleine durch diesen kombinierten, individualisierten, konservativen Ansatz erzielt und Regeneration angestoßen. 

Schlussfolgerung

Die Ergebnisse dieser Fallberichtserie machen Hoffnung, dass individualisierte, moderne, kombinierte regenerative Therapien in Zukunft durch Anstoßen antientzündlicher und regenerativer Prozesse noch viele Operationen vermeiden können.

Vorgeschichte

Am 10.12.2023 zog ich mir als Co-Trainer beim Fußballtraining meines 9-jährigen Sohnes bei einer schnellen Drehschussbewegung eine myofasziale 3b-Verletzung des M. gluteus medius links zu. Direkt nach der Verletzung war ich zunächst kurz nicht in der Lage, überhaupt zu stehen und im Verlauf tatsächlich bei seitlichen Stabilisierungsbewegungen linksseitig instabil. Gehen war zunächst nur mit Hilfe möglich, da sich ein Trendelenburg-Phänomen eingestellt hatte. Unmittelbar im Anschluss an die Verletzung konnte ich leider nur ausgiebig mit Eisauflagen und Kaltwasserbädern (8 ° Celsius) zur Analgesie und zur Reduktion der Einblutung kühlen und so gut es ging „hochlagern“, eine echte Kompression war an dieser Stelle nicht möglich und wäre sicherlich auch zu schmerzhaft gewesen. Ein seitliches Anheben des linken Beines (im Sinne einer Abduktion der Hüfte) war in Rechtsseitenlage am Abend des Unfalls aufgrund der heftigen Schmerzen unmöglich, was mir wirklich große Sorgen machte. An Linksseitenlage zur Kompression war auch nicht zu denken. Innerhalb von zwei Tagen bildete sich ein massives Hämatom am Beckenkammansatz.

Klinischer Untersuchungsbefund vor 1. Behandlung am 11.12.2023

Druck-, Dehnungs- und Anspannschmerz im gesamten Bereich des Gluteus medius und am gesamten linksseitigen Beckenkammansatz ventral und lateral. Außerdem bestand sofort nach der Verletzung eine Taubheit der Haut über dem M. gluteus medius. Trendelen­burg-Phänomen beim Gehen auf der betroffenen li. Seite. Abduktion der linken Hüfte ist in Rechtsseitenlage nicht möglich, im Stehen sehr deutlich eingeschränkt. VAS in Ruhe 5, bei Belastung 8 – 9! 

MRT vom 11.12.2023

• langstreckiges (knapp über 9 mm) myofasziales Ödem mit Einblutungen des proximalen Musculus gluteus medius (Serie 8 IMA 26, Serie 7 IMA 26) mit partiell amorpher und fehlender Darstellung der Muskelfaszie
• fokale Ablösung (5 mm) der Faszia gluteae am Beckenkamm
• partielle, fasziale Avulsion der Muskelbündel mit wellig-elongierten Verlauf (Serie 3 IMA 14).

Normalerweise würde in so einem Fall, mit solch starken Schmerzen, kräftigem Hämatom und Ödem sowie massiver Funktionseinschränkung der verletzten Muskulatur, wahrscheinlich meist folgende Therapie angewendet werden: NSAR für 2 – 3 Wochen zur Schmerzbehandlung, Kühlung weiter auf die übliche Art mit Eisauflagen sowie MLD durch Physiotherapeuten, körperliche Ruhe, evtl. sogar Entlastung an UAGS wegen der Instabilität (dann evtl. sogar Thrombosespritzen). Später schmerz­­-a­daptierte Belastungssteigerung mit dem Physiotherapeuten.

Therapie

Ich verzichtete trotz der starken Schmerzen auf Schmerzmittel (NSAR), weil ich von der – wissenschaftlich bereits erwiesenen – die Sehnen- und Muskelheilung reduzierenden Wirkung der NSARs absolut überzeugt bin und ich dies für mich in dieser Situation auf keinen Fall wollte. Ich entschied mich, nach Diagnosestellung im MRT und Ausschluss einer OP-Indikation, für folgende Kombination aus konservativen, regenera­­­­ti­ven Therapien, die vom 11.12. – 19.12.23 täglich von meinem Praxisteam (dem ich hiermit von Herzen danken möchte!!! Ihr seid einfach spitze!!!) durchgeführt wurde: 

High-Power Laser (DolorClast High Power Laser, 300 W, Electro Medical Systems, Nyon, CH): Tgl. an 3 nebeneinanderliegenden Stellen im Verletzungsgebiet, jeweils für 5 Minuten (also insgesamt 15 Minuten pro Behandlung) antiinflammatorisch

Therapeutische Kernspinresonanz (MBST, Firma Medtech, Arthro Spin Flex, 7er Sehnenkarte): Insgesamt 7 Sitzungen á 60 Minuten mit einer Sehnen-Rumpf-Programmierkarte, 1 x tgl.

Radiale Stoßwellentherapie (Swiss DolorClast, radiale Stoß­wellen, Electro Medical Systems, Nyon, CH): rESWT im Bereich der Verletzung und mit Steigerung des Applikationsdrucks zur maximal tolerierbaren Schmerzgrenze und Applikation bis zur spürbaren Reduktion der Schmerzen (ca. 10.000 Impulse, 25 Hz, 40 mm- und 20 mm-Applikator)

Neuroreflektorische hyperbare CO2-Cryotherapie (Cryolight, ELMAKO, Iffezheim, DE):
Gesamtes betroffenes, geschwollenes und schmerzhaftes Gebiet des M. gluteus medius bis zum
ganzen Beckenkamm; 3 x auf 0 – 4 Grad heruntergekühlt

So frühe und so viel Bewegung wie möglich (was der Schmerz im gut tolerierbaren Bereich zulässt!). Eigenes Athletiktraining zur Stabilisierung und Förderung der Ansteuerung.

Entzündungshemmende Kombination aus Insumed PhytoShake 1 x tgl. 10 g, Traumeel 6 x 2 Tbl. und Wobenzym 3 x 3 Tbl. während der gesamten Therapiezeit.

Aus einer Vielzahl von Behandlungen gleicher oder ähnlicher Indikationen ist uns bekannt, dass die Kombination dieser Therapieformen bei Muskel- oder Sehnenverletzungen sehr oft zu einer raschen Linderung der Schmerzen sowie einer besseren und rascheren Regeneration als gewöhnlich geführt hatte. Beschreibungen für den kombinierten Einsatz all dieser oben angegebenen Behandlungsmethoden bei diesem Krankheitsbild und v. a. in dieser Ausprägung liegen in der Literatur aber bisher natürlich nicht vor.

Der Hochenergie-Laser wurde immer direkt vor der MBST und somit 60 Minuten vor der ESWT-Behandlung wie oben angegeben appliziert, da wissenschaftlich eindeutig belegt ist, dass durch den Laser eine Schmerzlinderung stattfindet (die ihren Höhepunkt nach ca. 60 Min. erreicht), wodurch danach bei der folgenden radialen ESWT deutlich höhere Arbeitsdrücke toleriert werden können, was diese Therapie noch effizienter macht. Aus meiner Erfahrung gilt diese rasch schmerzlindernde Wirkung auch für die MBST-Behandlung, was dazu führte, dass der Arbeitsdruck bei der ESWT-Behandlung extrem rasch und extrem stark gesteigert werden konnte. Nachdem am 1. Behandlungstag lediglich Drücke um 1,3 – 1,6 bar möglich waren, konnten am 2. Tag bereits 3,0 bar und am 3. Tag sogar 4,0 bar mit dem großen 40 mm-Applikator appliziert werden. Ab dem 4. Tag war dies sogar mit dem 20 mm-Applikator gut möglich. Viel wichtiger als die Schmerzlinderung war mir bei der MBST-Therapie allerdings die bekannte gewebsregenerierende Wirkung, die ich bereits unzählige Male an Patienten beobachten durfte. Hierzu kommt noch der Synergismus der drei Therapien, da der Laser (direkt nach Trauma angewendet) sowohl einerseits Sauerstoffradikale im verletzten Gewebe reduziert und damit antiinflammatorisch und antiödematös wirkt, andererseits aber auch das Collagen-Remodeling im verletzten Muskel hemmt und somit einer raschen Narbenbildung entgegenwirkt. Dies in Kombination mit der eindeutig wissenschaftlich erwiesenen starken muskelregenerierenden Wirkung der radialen Stoßwellentherapie und auch der MBST führt zu einer perfekten Kombination für Muskel- und Sehnenverletzungen. Die hyperbare CO2-Kältetherapie wurde nach jeder Behandlung 3 x bis zu einer Temperatur von 0 – 4 ° Celsius im behandelten Gebiet durchgeführt. Sie führt zu einer schnellen Wiederherstellung der Semi-Permeabilität der Zellmem­branen nach Verletzung und wirkt antiinflammatorisch und sehr schnell schmerzlindernd. Eine frühestmögliche Beübung der verletzten Muskulatur mit Abduktionsübungen, Gehschule und Stabi-Übungen wurde ab dem 1. Behandlungstag mit rascher Steigerung der Intensität durchgeführt.

Verlauf

Durch diese Maßnahmen kam es zu einer extrem schnellen Beschwerdebesserung. Schon direkt nach der 3. Behandlung, also am 3. Tag nach Trauma, konnte ich nahezu schmerzfrei wieder eine volle Abduktion der linken Hüfte in Rechtsseitenlage ausführen und soweit stabil gehen, dass ich vollumfänglich arbeitete. Am 4. Tag konnte ich bereits wieder normal und schmerzfrei gehen, am 5. Tag einbeinige Kniebeugen und Stabilisationsübungen machen. An Tag 6 war Joggen möglich, an Tag 7 konnte ich beschwerdefrei eine Treppe hinaufsprinten. Außerdem konnte ich als Co-Trainer in der Fußballmannschaft meines Sohnes schon wieder Bälle beim Warmmachen vor einem Turnier zuspielen. Am 10. Tag war hohes beidbeiniges Abspringen und Landung einbeinig auf dem betroffenen Bein sowie 3 km Joggen mit Tempo ohne Schmerzen und mit voller Stabilität möglich.

Am 11. Tag konnte ich bereits wieder beim Training meines Sohnes mitspielen. Am 15. Tag war dann auch Fußballspielen im Erwachsenenbereich wieder stabil und völlig schmerzfrei möglich.

Die MRT-Kontrolle vom 22.12.2023 (11. Tag nach Trauma)

• die myofaszialen Konturen sind wieder schärfer abgrenzbar. Partielle Demaskierung myo­faszialer, umschriebener Serome ohne raumfordernde Wirkung (Serie 8 IMA 27 und Serie 7 IMA 27; VU Serie 8 IMA 26 und Serie 7 IMA 26).
• die Avulsion am Beckenkamm ist heute nicht mehr nachweisbar
• die vordokumentiert elongiert verlaufenden Muskelbündel weisen wieder einen gestraffteren Verlauf auf und einen Kontakt zu der partiell verstärkt abgrenzbaren Muskelfaszie (Serie 3 IMA 16 vs. Serie 3 IMA 14 bei der VU).

Es bleibt hier festzuhalten, dass das Ergebnis der MRT-Kontrolluntersuchung nach dieser Kombinationstherapie meistens nicht ganz mit dem klinischen Verlauf mithalten kann. Dies ist aber unserer Erfahrung nach auch nicht notwendig. Wir orientieren uns immer am klinischen Verlauf und nicht am MRT allein. Es wird in der Sportmedizin, v. a. auch im Profisport aus unserer Sicht zu viel Wert auf die komplette Wiederherstellung im MRT gelegt, was aber nicht notwendig ist. Es gibt unserer Erfahrung nach definitiv keine höhere Re-Verletzungsrate, wenn man sich am klinischen Verlauf, Sono-Kontrollen und z. B. auch EMG-Messungen in der betroffenen Muskulatur orientiert. 

Fazit

Durch die Kombination aus Hochenergie-Lasertherapie, rESWT, MBST, hyperbarer CO2-Kältetherapie, antiinflam­­­matorischer Therapie aus Phytophar­maka- und Enzymtherapie und frühzeitigem Athletiktraining lässt sich auch bei einem so ausgeprägten Befund ein sehr zufriedenstellendes, belastungsstabiles und rasches Ergebnis im Hinblick auf Schmerzfreiheit und Return-to-Sport erreichen.

Ausblick

Zukünftig dürfte die hier beschriebene Kombinationstherapie oder – wenn nicht alle zur Verfügung stehen – zumindest Teile davon aus meiner Sicht in der Behandlung von Muskelverletzungen sowohl bei Profi-, wie auch bei Hobbysportlern eine gewichtige Rolle spielen. Leider scheinen die erstaunlichen Regenerationsmöglichkeiten in Bezug auf die viel schnellere Ausheilung von Muskel-, Sehnen- und auch Bandverletzungen, die niedrigere Re-Verletzungsrate und auch die Präventionsmöglichkeiten v. a. für Muskelverletzungen in der allgemeinen Sport­medizin, der Ortho­pädie und auch leider in vielen Profisportbereichen noch nicht angekom­men zu sein. Das versuchen wir durch das Netzwerk der sportärztezeitung zu ändern – für alle, die dazu bereit sind, über den Tellerrand zu blicken. Mir macht diese Form der Behandlung großen Spaß, wir haben unglaubliche Erfolge für unsere Patienten und jetzt hat es mir selbst wochen-, wenn nicht gar monatelange Probleme erspart.

Für alle interessierten Kollegen möchte ich noch auf 2 Dinge hinweisen: 

1. die guided Education Fortbildungen der thesportgroup academy – Präsenz oder online! Die aktuellen Termine dafür finden Sie hier…

2. die Bedeutung von Hospitationen innerhalb der Sportmedizin: Die Themen moderne Therapiemöglichkeiten und Prävention sind noch lange nicht konservativ ausgeschöpft. Auch wenn dabei natürlich immer die Versorgungs-realität  in unserem  Gesundheitssystem und der einzelne Patient in seiner aktuellen Situation berücksichtigt werden müssen, ist es unser Ziel, gemeinsam mit den Kollegen und in Zusammenarbeit mit der sportärztezeitung neue Standards zu erarbeiten für eine bessere Sportmedizin.

Videodokumen­tation des Falls

Einwurf eines Radiologen… 

In der Akutdiagnostik muskulärer Verletzung hat die MRT gegenüber der auch performanten Sonographie den Vorteil, die Anatomie der involvierten, aber auch nicht verletzten, benachbarten Strukturen anschaulicher darzustellen. Dies gilt für die Primärdiagnostik, aber gerade auch für die Verlaufsuntersuchungen. Das für die Prognose wichtige Ausmaß der Verletzung, aber auch der Bezug zu den biomechanischen Übertragungsketten (myofaszial, myotendinös, rein muskulär oder kombiniert) wird gut dokumentiert. In der Akutphase der Verletzung kann durch das ausgedehnte Ödem und das Hämatom die MRT jedoch die Muskelverletzung überschätzten. Hier ist die Bildqualität mit einer der Muskelanatomie gerecht werdenden Auflösung für die richtige Diagnose von zentraler Bedeutung! In dem vorliegenden Fall war die myofasziale Verletzung des M. gluteus medius klar dokumentiert und vom Ödem und Hämatom abzugrenzen. Bereits bei der Folgeuntersuchung nach 11 Tagen stellten sich die reparativen Vorgänge mit fibrotischer Reorganisation der Faszie und der Ankopplung der traumatisch myofaszial abgelösten Muskelbündel dar. Besonders gut veranschaulicht ist dies an dem wieder gestraffteren Verlauf der primär nach der Verletzung retrahierten, welligelongiert verlaufenden Muskelbündel. Der Fall illustriert exemplarisch das schnelle Regenerationsvermögen einer Muskelverletzung.

Dr. med. Peter Mundinger, ist Facharzt für Diagnostische Radiologie, Zusatzbezeichnung Neuroradiologie, Spezialist für muskuloskelettale Bildgebung / Radiologischen Privatpraxis H15

Einwurf eines Orthopäden…

Aktionismus? Ja, mit Sinn und Verstand: In der heutigen unter hohem Genesungsdruck stehenden sportmedizinischen Landschaft ist es weit verbreitet, eine solche Verletzung zu punktieren, PRP, Actovegin, Lokal­anäs­thetika, Traumeel o. ä. zu infiltrieren und die Unterarmstützen für 7 Tage auszupacken. Peter zeigt eindrücklich, dass es auch ohne invasive Verfahren möglich ist, eine schwere Muskel­verletzung sehr zügig erfolgreich zu behandeln. Zusätzlich zu den sinnvoll abgestimmten entzündungs- und heilungsmodulierenden physikalischen Maßnahmen scheint die frühzeitige schmerzadaptierte Aktivität und der Verzicht auf NSAR auch ein wesentlicher Beitrag zum Erfolg gewesen zu sein. Besonders hervorzuheben ist die MRT-Diagnostik im Verlauf. Dadurch konnten die strukturellen Veränderungen nach der multimodalen Therapie reproduzierbar gemacht werden. Darum geht es uns für die Zukunft der Sportmedizin. Wie im radiologischen Kommentar dargestellt – „Der Fall illustriert exemplarisch das schnelle Regenerationsvermögen einer Muskelverletzung“ – konnten wir bzw. Peter Stiller dies deutlich mit den genannten Therapien und Ernährung (!) positiv beeinflussen.

Spannend zu sehen, dass wir trotz unserer Neigung zu invasiven Therapiemethoden auch aussichtsreich „anders“ agieren können und somit ein Ausrufezeichen für physikalische Maßnahmen in der Sportbetreuung setzen.

Dr. med. Alberto Schek, ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Zusatzbezeichnung Spezielle orthopädische Chirurgie, Sportmedizin, Manuelle Medizin sowie Sportosteopathie DO / Paracelsus Sportmedizin & Prävention Bremen

Case History

On 10 December 2023, I sustained a type 3b myofascial injury to my left gluteus medius muscle when doing a turn-and-shoot move as an assistant coach during my nine-year-old son’s football training session. Immediately after the injury, I was initially incapable of even standing and was indeed unstable on my left leg during lateral stabilisation movements. At first even walking was not possible without help as I had developed a Trendelenburg walking pattern. Immediately after the injury, I could unfortunately only apply ice and cold-water baths (8° Celsius) for analgesia and for reducing the bleeding, and “elevate” as best I could; proper compression was not possible at this point and would certainly have been too painful. On the evening of the accident, it was impossible for me to lift my left leg sideways (in the sense of abducting the hip) while in the right lateral position due to the severe pain, which really worried me. A left-lateral position for the purpose of compression was also out of the question. An enormous haematoma developed at the base of the iliac crest within two days.

Clinical Examination findings prior to initial treatment on 11.12.2023

Pain on pressure, stretching and tensing pain in the entire region of the gluteus medius and over the entire left side of the iliac crest, anteriorly and laterally. There was also numbness of the skin over the gluteus medius immediately after the injury. Positive Trendelenburg gait pattern on the affected left side. Abduction of the left hip was not possible in the right lateral position and very significantly restricted when standing. VAS at rest 5 points, on loading 8 – 9!

MRT on 11.12.2023

• extensive myofascial oedema (just over 9 mm) with haemorrhages from the proximal gluteus medius muscle (series 8 image 26, series 7 image 26) associated with partially amorphous and partially absent visualisation of the muscle fascia
• focal detachment (5 mm) of the gluteal fascia from the iliac crest
• partial, fascial avulsion of the muscle fascicles with an elongated wavy appearance (series 3 image 14).

Most likely, the following treatment would normally be initiated in a case with such severe pain, severe haematoma, and oedema as well as massive functional impairment of the injured muscles: NSAIDs for two to three weeks for pain management, continued cooling with ice packs in the usual manner plus manual lymphatic drainage by a physio­t­herapist, physical rest, possibly non-weight bearing on forearm crutches due to the instability (in which case, possibly even injections for thrombosis prevention). Later, pain adapted increase of load, assisted by a physiotherapist.

Treatment

Despite the severe pain, I refrained from taking painkillers (NSAIDs) because I am absolutely convinced of the scientifically

proven effect of NSAIDs in reducing tendon and muscle healing, and I did not want this for myself in such a situation. On establishing the diagnosis by MRI and excluding any indication for surgery, I opted for the following combination of conservative, regenerative treatment which was performed daily from 11.12. until 19.12.23 by my clinic team (whom I would like to thank from the bottom of my heart!!! You are simply great!!!):

High-power laser (DolorClast High Power Laser, Power Laser, 300 W, Electro Medical Systems, Nyon, Switzerland): Daily anti-­inflammatory treatment at three adjacent sites in the area of injury, each for 5 minutes (i.e. a total of 15 minutes per session)

Therapeutic nuclear magnetic reso­nance (MBST (molecular biophysical stimulation therapy), Medtech, Arthro Spin Flex, treatment chip card for 7 tendon sessions): A total of 7 sessions of 60 minutes each with a tendon-­torso chip card, once daily.

Radial shock wave therapy (Swiss DolorClast, (Swiss DolorClast, radial shock waves, Electro Medical Systems, Nyon, Switzerland): rESWT in the region of the injury and with increasing application pressure to the maximum tolerable pain limit and application until the pain is noticeably reduced (approx. 10,000 impulses, 25 Hz, 40-mm and 20-mm applicator)

Neuroreflectory hyperbaric CO2 cryotherapy (Cryolight, ELMAKO, Iffezheim, DE): The whole of the affected, swollen and painful region of the gluteus medius extending to the entire iliac crest; 3 x cooled down to 0 – 4 degrees

As early and as much movement as possible (whatever the pain allows within the tolerable range!). Autonomous athletic training to stabilise and promote control.

Anti-inflammatory combination comprising Insumed PhytoShake 1 x daily 10 g, Traumeel 6 x 2 tabs. and Wobenzym 3 x 3 tabs. during the entire treatment period.

We know from treating a large number of patients for the same or similar indications that the combination of these forms of therapy for muscle or tendon injuries has very often led to rapid relief of pain and better and faster regeneration than usual. Descriptions of the combined use of all of the above treatment methods for this type of clinical picture and, above all, with this severity are, of course, not available in the literature to date. High-energy laser was always applied directly before the MBST and therefore 60 minutes before the ESWT treatment as indicated above, as it has been proved scientifically that laser produces pain relief (reaching its peak after approx. 60 minutes), which means that significantly higher working pressures are then tolerated during the subsequent radial ESWT, rendering this therapy even more efficient. In my experience, this rapid pain-relieving effect also applies to MBST, which meant that the working pressure during ESWT could be increased very quickly and very strongly. Although pressures of only around 1.3 to 1.6 bars were possible on the 1st day of treatment, we were already able to apply 3.0 bar on the 2^nd day and even 4.0 bar on the 3^rd day using the large 40-mm applicator. From the 4^th day on, this was even easily possible with the 20-mm applicator. However, much more important to me than pain relief was the well-known tissue-regene­rating effect of MBST, which I have observed countless times in my own patients. Added to this is the synergism of the three forms of therapy, as laser (applied directly after injury) not only reduces oxygen radicals in the injured tissue and thus has an anti-inflammatory and anti-oedematous effect, but also inhibits collagen remodelling in the injured muscle and thus counteracts rapid scarring. This, in combination with the clearly scientifically proven, strong muscle-regenerating effect of radial shock wave therapy and also MBST, results in a perfect combination for muscle and tendon injuries. Hyperbaric CO2 cryotherapy was applied to the treated region three times after each session up to a temperature of 0 to 4 ° Celsius. It results in a rapid restoration of the semi-permeability of the cell membranes after injury and has an anti-­inflammatory and very rapid pain-relieving effect. The injured muscles were trained as early as possible with abduction exercises, walking training, and stabilisation exercises from the first day of treatment with a rapid increase in intensity.

Clinical Course

These measures led to a very rapid improvement of the symptoms. Even after the 3rd treatment session, that is, on the 3rd day after the injury, I was able to fully abduct the left hip almost without pain while lying in the right lateral position and walk with such a feeling of stability that I was able to fully return to work. On the 4th day, I was already able to walk normally and without pain again, and on the 5th day do one-legged squats and stabilisation exercises. Jogging was possible on the 6th day, and on the 7th day I could sprint upstairs without any problems. As an assistant coach in my son’s football team, I was also able to pass balls to the players again while warming up before a tournament. On the 10th day, I was able to jump with both legs and land one-legged on the affected leg as well as jog 3 km at speed without pain and with full stability.

By the 11th day I was already able to participate in my son’s training sessions again. On the 15th day, I was able to play football with the adults’ team again and felt stable and completely free of pain.

MRI FOLLOW-UP ON 22.12.2023 (11th DAY AFTER INJURY)

MRI follow-up 22.12.2023 (11th day after injury)

• The myofascial contours are more clearly defined. Partial demasking of well-circumscribed myofascial seromas without space-occupying effect (series 8 image 27 and series 7 image 27; previous scan series 8 image 26 and series 7 image 26).
• Today the avulsion from the iliac crest is no longer evident
• The previously documented elongated muscle fascicles once again show a more defined course with contact to the partially more distinct muscle fascia. (series 3 image 16 as compared with series 3 image 14 of the previous scan).

It should be noted here that the result of the MRI follow-up examination on completion of the combination therapy usually does not quite reflect the actual clinical course. In our experience, however, this is not necessary either. We always concentrate on the clinical course and not just on the MRI scan. In our view, too much emphasis is placed in sports medicine, and especially in professional sports, on complete recovery as shown on the MRI scan, which is, however, not necessary. In our experience, there is definitely no higher re-injury rate if you are guided by the clinical course, ultrasound follow-up examinations and, for example, EMG measurements of the affected muscles.

Conclusion

The combination of high-energy laser therapy, rESWT, MBST, hyperbaric CO2 cryotherapy, anti-inflammatory therapy comprising phyto-pharmaceuticals and enzyme therapy as well as early athletic training can achieve a very satisfactory and rapid result with weightbearing stability, associated with freedom from pain and the return to sport, even in the presence of such marked findings.

Future Prospects

In the future, the combination therapy described here or – if not all the components are available – at least some of them should, in my view, play an important role in the treatment of muscle injuries in both professional and amateur athletes. Unfortunately, the ama­zing regeneration potential with regard to the much faster healing of muscle, tendon and ligament injuries, the lower re-injury rate, as well as the prevention prospects, especially for muscle injuries, do not yet seem to have found their place in general sports medicine or orthopaedics, and unfortunately not in many areas of professional sports either. We are trying to change this via the “sportärztezeitung” network – for all those who are prepared to think outside the box. I really like this form of treatment; we have enjoyed incredible success for our patients, and now it has even saved me weeks, if not months, of problems myself.

I would like to draw two things to the attention of all colleagues who are interested:

1.“thesportgroup academy’s” guided education training courses – face-to-face or online! The upcoming dates can be found here…

2. The importance of workplace training in the field of sports medicine: We have in no way exhausted the conservative therapeutic options of modern treatment and prevention. Even though the realities of healthcare in our medical system and the individual patient’s actual situa­tion always have to be taken into account of course, our aim is to develop new standards for better sports medicine together with our colleagues and in collaboration with the “sportärztezeitung.”

Video documentation of the case 

INPUT FROM A RADIOLOGIST…

In the diagnostic work-up of acute muscular injuries, MRI has the advantage over high-resolution ultrasound of showing the anatomy of the involved, but also non-injured, neighbouring structures more clearly. This applies to primary diagnostics, but also especially for the follow-up examinations. The severity of the injury, which is so important for the prognosis, but also its relationship to the biomechanical transmission chains (myofascial, myotendinous, purely muscular or combined) can be well documented. In the acute phase of the injury, however, MRI may overestimate the muscle injury due to the extensive oedema and haematoma. Here, image quality with a resolution that does justice to muscle anatomy is of crucial importance for the correct diagnosis! In the present case, myofascial injury to the gluteus medius muscle was clearly documented and was distinguishable from oedema and haematoma. The follow-up scan after 11 days already showed the reparative processes with fibrotic reorganisation of the fascia and re-attachment of the traumatic myofascial separation of the muscle fascicles. This is particularly well illustrated by the straighter course of the muscle fascicles, which had initially retracted after the injury and had demonstrated an elongated wavy course. This case well illustrates the rapid recovery capacity of an injured muscle.

Dr. med. Peter Mundinger, is a Consultant for Diagnostic Radiology, with an additional qualification in Neuroradiology and is also a specialist for musculoskeletal imaging studies / Private practice for radiology H15

INPUT FROM AN ORTHOPAEDIC SURGEON…

Actionism? Yes, but with common sense: In today’s sports medicine landscape, so highly pressured to achieve recovery, it is common to aspirate these injuries, infiltrate PRP (platelet rich plasma), administer Actovegin, local anaesthetics, Traumeel or similar medi­cations, and get out the forearm crutches for 7 days. Peter impressively demonstrates that it is also possible to successfully treat a serious muscle injury very quickly without invasive mea­sures. Apart from appropriately coordi­nated physical measures to modulate inflammation and healing, early pain-­adapted mobilisation and avoidance of NSAIDs also appear to have made a significant contribution towards the successful outcome. It is particularly worth mentioning the MRI diagnostic workup during the course of management. This made it possible to reproduce the structural changes which developed after the multimodal therapy. This is what we need for the future of sports medicine. As said in the radio­logical commentary – “This case well illustrates the rapid recovery capacity of an injured muscle” – we and Peter Stiller were able to exert a significant positive effect on this with the therapy and nutrition (!) mentioned.

It is exciting to see that, despite our inclination towards invasive treatment methods, we can also act “differently” in a promising way and thus set an impressive example for physical mea­sures in sports care.

Dr. med. Alberto Schek, is a Consultant for Trauma and Orthopaedic Surgery with additional qualifications in Special Orthopaedic Surgery, Sports Medicine and Manual Medicine with a diploma in Sports Osteopathy / Paracelsus Sports Medicine & Prevention Bremen

Far less well-known, on the other hand, are the (positive and negative) effects of these treatments and drugs in the second phase, which is particularly crucial for combination therapy.

Inflammatory processes in tendon tissue

Tendinopathies are tendon problems that arise due to degeneration and secon­dary inflammation and are steadily becoming more common, particularly in sports medicine. To date, up to 50 % of the diagnoses requiring treatment in sports medicine involve tendinopathy [1, 2]. This is due to both continuous overuse and mechanical stress on the tissue in sports activities and to inappropriate loading in daily life; however, rare adverse drug reactions are also known to be triggers. Moreover, lifestyle factors such as poor diet and lack of exercise may also be substantially involved in inflammatory processes in tendon tissue [3 – 5]. These usually manifest as pain and restricted movement and considerably reduce the quality of life of the affected subjects [6, 7]. To counteract these circumstances as rapidly as possible, NSAIDs and corticosteroids are currently still widely used internatio­nally to inhibit central pro-inflammatory mediators and thereby suppress inflammatory responses and alleviate both pain and swelling [8, 9]. This invol­ves the targeting of molecules such as MAP (mitogen-activated protein) kinases and NF-κB (nuclear factor kappa B), which play a major role in inflammatory processes and act as switches that can be turned on or off, either inducing or stopping inflammatory cascades. Consequently, this also influences the expression of other molecules involved in signaling pathways such as COX-2 (cyclooxygenase-2) and MMPs (matrix metalloproteinases) [9 – 13].

However, although these drugs provide temporary relief, they are also known to have many undesirable effects. In fact, these drugs may not only cause long term damage to other organ systems [14 –16] but can actually block tendon regeneration, which is the opposite of what is desired when treating tendinopathies [17 – 21]. Studies have shown that particularly corticosteroids (e.g., dexame­thasone) und NSAIDs (e.g., celecoxib), still the standard treatment for tendino­pathy in many countries, downregulate not only inflammatory molecules but also the gene expression of the transcription factor scleraxis. The latter can be considered as a marker gene for the vitality of tenocytes (i.e., the characteristic cells of the tendons and ligaments responsible for the development and remodeling of the extracellular matrix (ECM)), as it induces tenocytes not only to form new ECM but also to synthesize collagen I and tendon-specific proteoglycans, the primary components of the ECM [13, 21 – 23]. This explains why a drug-­induced decrease in the gene expression of scleraxis also contributes to a marked reduction in the regenerative capacity of tendon tissue, which is hugely important particularly for athletes. At the same time, the decrease in collagen formation in combination with pain-relie­ving drugs also increases the risk of tendon tears, as pain is suppressed but with a concomitant loss of tissue flexibility and function [24, 25]. This highlights the need for alternative treatment methods that can be used to support regeneration, i.e., the formation of tendon tissue. Various studies have demonstrated precisely these properties in various phyto­pharma­ceuticals such as bromelain, curcumin and boswellic acid. Their modu­lating effect allows these phytopharmaceuticals to interrupt inflammatory cascades and simultaneously stimulate anabolic processes in tendon cells, e.g., by increasing the expression of scleraxis und matrix-specific proteins (Tables 1 + 2) [2, 26 – 42].

Effects of phytopharmaceuticals

Bromelain, the main ingredient in Wobenzym®, is an enzyme extracted from pineapples that has long been used in traditional medicine to alleviate pain and swelling [43 – 46]. This effect is primarily due to the decrease in stress markers, such as the MDA (malondialdehyde) level, in tenocytes and the resulting interruption of inflammatory processes [46]. In terms of the regene­rative effect of bromelain, it has also been shown that the enzyme stimulates particularly tenocyte formation, i.e., new tendon tissue develops, thus supporting the healing of injuries [2, 32]. It has not yet been addressed in the lite­rature whether bromelain also acts directly on the gene expression of scleraxis.

Similar effects in tendon tissue have also been achieved with the use of curcumin. As one of the many components of curcumin root, curcumin has gained particular significance in recent years as a herbal anti-inflammatory agent [47 – 50]. This effect is based on the capacity of curcumin to target various signaling pathways involved in inflammatory processes. Modulation of the ­inflammatory marker NF-κB can be considered as one of the primary targets of curcumin. With the inhibition of NF-κB, all pro-inflammatory cascades and end molecules such as COX-2 and MMPs regulated by NF-κB are also turned off, resulting in the inhibition of inflammation at various molecular levels [35, 42]. It is, however, the marked ana­bolic effect of curcumin that is crucial for the regeneration process in tendino­pathy [35 – 40, 42]. Specifically, it has been shown that curcumin strongly upregulates the expression of collagen, thereby boosting collagen synthesis [35, 39]. It has also been demonstrated that curcumin can prevent the calcification that commonly occurs after a tendon injury with chronic inflammation by downregulating osteogenesis, i.e., the formation of bone, locally at the injury site and simultaneously stimulating teno­genesis, i.e., the formation of new tendon cells [40]. Apart from curcumin, Calebin A (a further bioactive component of the curcumin root) is also gaining increasing prominence due to its anti-­inflammatory mode of action [51, 52]. In a recently conducted study we showed that Calebin A is able not only to inhibit inflammatory cascades, such as the NF-κB signaling pathway and its pro-­inflammatory end products, but also to upregulate scleraxis in tendon cells, which is highly relevant particularly for tendon tissue regeneration [26]. The multi-modulatory effect of Calebin A becomes even more clear if one consi­ders that a functional connection between NF-κB and scleraxis has also been demonstrated [26]. The anti-inflammatory and regeneration-promoting effect of Calebin A illustrates its potential at different levels in the treatment of tendinopathy.

Boswellic acid, an extract from the gum resin of the Boswellia tree, has also been successfully used in many studies as an ­anti-inflammatory and pain-relieving ­active substance for musculoskeletal symptoms [27, 53 – 55]. Its particular potential lies in inhibiting pro-inflammatory processes and messenger substances that play a crucial role in the pathogenesis of tendinopathy. The crucial factor here is especially that the molecules that contribute to matrix degradation (MMPs, COX-2) are also turned off [27, 28, 56]. This prevents the further degradation of particularly collagen and other important components of the ECM, thus interrupting the loss of tendon cells at the pathology site and maintaining their vitality. Furthermore, the formation of ECM is necessary to ensure the formation of new tenocytes, as the ECM is essential for their inte­grity at many levels [35, 57 – 59]. Rapid pain relief and less restricted movement have also been reported in a clinical study involving the administration of a combination of boswellic acid and curcumin extracts to patients with tendon symptoms [29, 30, 60]. Moreover, this phytopharmaceutical combination (curcumin and boswellic acid) has been shown to be more effective compared to celecoxib in the treatment of patients with osteoarthritis, which further supports the findings regarding the modu­latory and anabolic properties of phyto­pharmaceuticals at the molecular level [61]. As in case of bromelain it has not yet been addressed in the literature whether boswellic acid also acts directly on the gene expression of scleraxis.

Combination of ESWT & phytopharmaceuticals

The effectiveness of ESWT in the treatment of tendinopathy has also been demonstrated at the highest level of evidence in a variety of studies (both clinical and in basic research) conducted by members of our group (e.g., [62, 63]). As with phytopharmaceuticals, the use of ESWT has been shown to contribute to tendon regene­ration, by substantially enhancing the expression of tendon-­specific molecules such as scleraxis, thereby inducing an anabolic effect in the tissue [64]. Based on the similar effects of ESWT and phytopharmaceuticals, an initial study (on tendinopathy of the Achilles tendon) in which ESWT was combined with bromelain actually showed a synergistic effect of the two treatments, with bromelain enhancing the mode of action of ESWT [33]. A similar outcome was also achieved in a further study in which boswellic acid and curcumin extracts were administered concomitantly in the treatment of various tendinopathies (Achilles tendon, tennis elbow, supraspinatus tendon) with ESWT. Improved and more rapid regeneration with a consequent reduction in NSAID intake was also reported in this study compared to the control group, who only received treatment with ESWT [60].

Conclusion

In summary, due to its enhancement of anabolic effects, combination therapy involving the use of both ESWT and phytopharmaceuticals such as bromelain, curcumin and boswellia is a promising perspective, the full potential of which is currently only just beginning to be understood and realized in sports medi­cine. Due in particular to their low or even zero toxicity and the associated absence of undesirable effects, even with long-term use, phytopharmaceuticals are potentially a promising adjunct to ESWT and provide new approaches for the treatment of tendinopathy. It is therefore all the more important to verify the data discussed here also in Germany and the EU and to draw appropriate conclusions for the future treatment of tendinopathy.

Conflict of interests: in December 2021 and August 2022 the Department of Anatomy II at LMU ­Munich received grants from Electro Medical Systems (Nyon, Switzerland) to fund basic research into extracorporeal shock wave therapy.

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Die chronische, nichtaufgelöste Entzündung dagegen ist destruktiv, auch wenn sie nur schwach ausgeprägt ist, und trägt zu prominenten Erkrankungen wie Arthritis / Arthrosen, Asthma, Morbus Crohn, Parkinson und Alzheimer bis hin zu Arteriosklerose, Diabetes und Krebs bei [2]. Somit ist es nicht überraschend, dass entzündungshemmende Kortikoide und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen, Aspirin oder Diclofenac zu den am häufigsten eingenommenen Arzneistoffen gehören. Allerdings ist deren therapeutische Wirksamkeit, insbesondere bei Langezeitanwendung, oft nicht zufriedenstellend, die Nebenwirkungen wie Immunsuppression, Nierenfunktionsstörungen und Magengeschwüre sind dagegen schwerwiegend und oft Grund für das Absetzen der Medikamente [3]. 

Förderung der Entzündungsauflösung als neuer therapeutischer Ansatz

Um alternative Strategien der Pharmako­therapie zu entwickeln, ist die Grundlagenforschung bemüht, den Entzündungsprozess in seinen Phasen (i) Entstehung, (ii) Progression, (iii) Aufrechterhaltung, (iv) Entzündungsauflösung (= Resolution) und (v) Reparatur und Regeneration des Gewebes (Abb. 1), besser zu verstehen. Hierbei hat man erkannt, dass im Gegensatz zur klassischen Therapie mit Kortikoiden und NSAR nicht die Hemmung der Entzündung, sondern die Förderung der Entzündungsresolution eine attraktive Therapieoption darstellen könnte (Abb. 1) [4]. Für letztere stehen jedoch bislang keine zugelassene Arzneistoffe zur Verfügung. Tatsächlich dachte man lange Zeit, die Entzündungsauflösung sei ein passiver Vorgang, bei dem Entzündungsbotenstoffe wegfallen. Neue Erkenntnisse aus der aktuellen Forschung zeigen jedoch, dass die Resolution ein aktiver gesteuerter Prozess ist, an dem sogar Botenstoffe ganz entscheidend beteiligt sind [5]. Die Entzündungsresolution ist also essenziell für eine erfolgreiche Regenerationsphase und damit wichtig für die Ausheilung einer Gewebeverletzung. Doch wie ist dieser spezielle Resolutionsprozess reguliert und welche Botenstoffe und molekularen Mechanismen sind beteiligt? 

Lipidmediatoren regulieren alle Phasen der Entzündung

Lipidmediatoren sind körpereigene Botenstoffe, die vorwiegend in immunkompetenten Zellen und Endothelzellen aus mehrfach ungesättigten Fettsäuren gebildet werden und an allen Phasen der Entzündung beteiligt sind, d. h. an der Entstehung, Progression, Resolution und Geweberegeneration [5, 6]. Während die omega-6-Fettsäure Arachidonsäure von Cyclooxygenasen und 5-Lipoxygenase zu entzündungsfördernden Prostaglandinen (PG) und Leukotrienen (so genannte Eicosanoide) umgewandelt werden, können aus omega-3-Fettsäuren wie Eicosapentaensäure und Docosahexaensäure mittels diverser Lipoxygenasen die so genannte specialized pro-­resolving mediators (SPM) gebildet werden (Abb. 2). Diese SPM umfassen eine große Familie (derzeit 47 bekannter) entzündungsauflösender Lipidmediatoren, die in Lipoxine, Resolvine, Protektine und Maresine unterteilt und maßgeblich von 12/15-Lipoxygenasen gebildet werden. Interessanterweise haben Eicosanoide, die gleich zu Beginn der Entzündung massiv auftreten und SPM, die später im Verlauf gebildet werden (Abb. 1), meist gegensätzliche Wirkungen im Entzündungsprozess:

Eicosanoide

• induzieren Entzündung, Schmerz, Fieber und Bronchokonstriktion
• erhöhen die vaskuläre Permeabilität
• stimulieren die exzessive Phago­zytenmigration und -aktivierung
• induzieren die Ausschüttung von Sauerstoffradikalen, Proteasen und Zytokinen

Die SPM dagegen

• fördern die Entzündungsauflösung und führen zur Schmerzstillung
• hemmen die massive Phagozyteneinwanderung und Ausschüttung pro-inflammatorischer Zytokine
• stimulieren die Phagozytose und die Efferozytose von apototischen Zellen und Zelltrümmern 
• verbessern die Wundheilung und Geweberegeneration und sind organprotektiv

• 

Trotz ihres entzündungsfördernden Charakters haben PG aber auch vorteilhafte und für die Homöostase wichtige Eigenschaften. Dazu gehören u. a. die Regulation der Thrombozytenaggregation, Broncho- und Vasodilatation, Magenprotektion, Nieren- und Uterusfunktion. Von besonderem Interesse sind die gegensätzlichen Wirkungen des PGE2 im Entzündungsgeschehen. Je nach (i) Expressionsmuster der vier PGE2-Rezeptoren in den Zielzellen, (ii) Menge an PGE2, und (iii) zeitlichem Verlauf der Entzündung, wirkt PGE2 in hohen Mengen in der frühen Entzündungsphase pro-inflammatorisch, in niedrigen Konzentrationen in der späten Phase jedoch anti-inflammatorisch und fördert die SPM-Bildung und Resolution/Geweberegenration [7]; auch die homöstatischen PGE2-Wirkungen (Magenprotektion, Nierenfunktion) werden durch niedrige Konzentrationen vermittelt [8]. 

Traditionelle und neue Strategien der Entzündungstherapie

Die traditionelle Entzündungstherapie mittels NSAR basiert auf Blockade der COX-1/2 und damit auf der Suppression der kompletten PG-Bildung (Abb. 2). Vor dem Hintergrund der vielfältigen Wirkungen des PGE2 stellt sich die Frage: Wie wirkt sich die Hemmung der PGE2-Biosynthese durch NSAR auf die Resolution/Regeneration aus? Experimentelle und klinische Studien zeigen, dass NSAR wie Ibuprofen, Indometacin oder Celecoxib die Entzündungsauflösung tatsächlich zurückdrängen, indem sie z. B. die Leukotrienbildung fördern und zugleich die SPM-Produktion hemmen [3, 9 – 11]. Somit können sich NSAR negativ auf die Heilung einer Gewebeverletzung auswirken. Doch welche Alternativen der pharmakologischen Entzündungsintervention gibt es, die nicht resolutionshemmend sind, sondern gezielt die Entzündungsauflösung fördern? Ein derzeit verfolgter Ansatz ist die direkte Applikation von SPM [12]. Allerdings sind SPM relativ instabil, die Herstellung in ausreichenden Mengen aufwändig sowie teuer und die zielgerichtete Anwendung (Targeting) kompliziert. Eine weitere Strategie, die Resolution durch SPMs zu fördern, besteht in der Supplementierung von omega-3-Fettsäuren (DHA und EPA) und/oder SPM-Vorstufen (18-HETE, 17-HDHA, 14-HDHA), um die endogene SPM-Bildung zu erhöhen, was jedoch mehreren klinischen Studien zufolge nicht immer gelingt; so sind die SPM-Plasmaspiegel nach DHA/EPA-Supplementierung oft unverändert [13]. 

Neue Strategien verfolgen die Manipulation der endogenen SPM-Bildung durch Modulation der biosynthetischen Enzyme. Hierbei versucht man mittels spezieller Wirkstoffe, die Verlagerung der Bildung von Eicosanoiden hin zu SPM (so genannter „Lipidmediator­klassenwechsel“ [7]), der mit der Resolution einhergeht, günstig zu beeinflussen (Abb. 2). Damit könnte gezielt die Ausheilung einer entzündlichen Erkrankung beschleunigt werden, ohne die NSAR-typischen Nebenwirkungen hervorzurufen [14]. Hierfür wurden bereits einige Substanzen identifiziert, wobei interessanterweise vor allem Naturstoffe und Phytopharmaka aktiv sind, was durch Aufklärung der molekularen Wirkungsmechanismen und experimenteller Studien belegt werden konnte. Das pharmakologische Prinzip besteht, im Gegensatz zu den COX-blockierenden NSAR darin, ganz gezielt jene Enzyme im Lipidmediatorstoffwechsel zu hemmen, die hohe Mengen an Eicosanoiden in der Akutphase in inflammatorischen Zellen produzieren, ohne dabei anti-inflammatorische PG (insb. PGD2 und PGE2) in der Spätphase zu erfassen und zudem die SPM-produzierenden Enzyme zu aktivieren [14]. Konkret sind dies Substanzen, welche idealerweise drei molekulare Wirkmechanismen kombinieren: Hemmung der (i) mikrosomale PGE2-Synthase-1 (mPGES-1; PGE2) und (ii) der 5-Lipoxygenase (Leukotriene) sowie (iii) Stimulation der 12/15-Lipoxygenasen (SPM) (Abb. 2). Da diese Enzyme allesamt Fettsäuren bzw. oxygenierte Fettsäuren als Substrate haben und teilweise von diesen Molekülen allosterisch reguliert werden, eignen sich so genannte Fettsäuremimetika als „Multitarget-Modulatoren“ [8].

Naturstoffe zur Förderung der Entzündungsauflösung und Regeneration

Zahlreiche klinische Studien belegen die Wirksamkeit Naturstoff-basierter Arzneimittel bei entzündlichen Erkrankungen, wie z. B. eine Metaanalyse von sechs kontrollierten Studien mit Patienten mit Kniegelenksarthrosen zeigt: ein Enzym-Flavonoid-Kombinationspräparat (Wobenzym) war hinsichtlich Wirksamkeit vergleichbar mit Diclofenac bei jedoch besserer Verträglichkeit und geringeren Nebenwirkungen [15].

Die wohl prominentesten Naturstoffe zur Entzündungsauflösung sind Boswelliasäuren (pentacyclische Triterpensäuren und damit Fettsäuremimetika) aus dem Harz von Weihrauchbäumen, die als Multitarget-Modulatoren zur Förderung des „Lipidmediatorklassenwechsel“ identifiziert wurden [16]. Weihrauchharzextrakte werden seit vielen Jahren in der Volksmedizin zur Therapie entzündlicher Erkrankungen genutzt und mehr als ein Dutzend klinischer Studien belegen die Wirksamkeit bei Osteoarthrose, rheumatoider Arthritis, chronischer Darmentzündungen und Asthma [16]. Diese entzündungshemmenden Wirkungen werden schon seit mehr als 30 Jahren mit der Modulation der Lipidmediatorbiosynthese erklärt, wenngleich die exakten molekularen Mechanismen erst seit kurzem bekannt sind. So wurde kürzlich gezeigt, dass die Leitsubstanz Acetyl-Keto-Boswelliasäure (AKBA) in der Lage ist, die 5-Lipoxygenase in entzündungsrelevanten Immunzellen durch allosterische Bindung so zu programmieren, dass die Bildung der Leukotriene inhibiert wird und das Enzym die Funktion einer 12/15-Lipoxygenase übernimmt und damit vermehrt SPM produziert [17]. Die SPM-Bildung wird in Immunzellen weiterhin verstärkt, indem AKBA an eine ganz spezielle Stelle der 15-Lipoxygenase-1 bindet und damit dieses Enzym direkt zur SPM-Bildung aktiviert [18]. Ergebnisse aus Experimenten mit Mäusen in einem Entzündungsmodell bestätigen diese Wirkweise auch im lebenden Organismus und ­belegen eine beschleunigte Entzündungsauflösung. Zudem wirkt die klassische Boswelliasäure zusätzlich als ­Inhibitor der mPGES-1 und hemmt z. B. im Peritonitismodell die überschießende PGE2-Bildung und Entzündung in Mäusen [19]. Damit sind Boswelliasäuren Prototypen der Modulation des „Lipidmediatorklassenwechsel“ und Vorbilder für weitere Wirkstoffe, die zur Förderung der Entzündungsresolution genutzt werden könnten. Tatsächlich zeigt Celastrol, eine pentacyclische Triterpensäure aus der entzündungshemmenden Wilfords Dreiflügelfrucht, ähnliche molekulare Wechselwirkungen mit der 5-Lipoxygenase und 15-Lipoxygenase-1 wie AKBA. Es supprimiert somit die Bildung der Leukotriene und stimuliert die der SPM [20]. Aber auch strukturell abweichende Wirkstoffe wie Chalkone aus der asiatischen Heilpflanze Melodorum fruticosum [21], ein Biflavonoid aus dem Kambodscha-Drachenbaum (Dracaena cambodiana) [22] oder die maßgeschneiderte synthetische Substanz BRP-201 [23] fördern den „Lipidmediatorklassenwechsel“ in menschlichen Immunzellen und im Maus-Peritonitismodell durch gezielte Multitarget-Modulation. Schließlich konnte für das zugelassene Phytotherapeutikum Traumeel® S, aus 14 vorwiegend pflanzlichen Inhaltsstoffen, u. a. aus Arnika, Hamamelis, Echinacea, Calendula und Beinwell bestehend, Resolutions-fördernde Wirkung gezeigt werden [24]. Die verschiedenen Wirkstoffe greifen an mehreren Stellen des Entzündungsprozesses ein und verbesserten das Verhältnis von Eicosanoiden zu SPM in menschlichen Zellen in vitro und im Maus-Peritonitismodell in vivo.  

Fazit

Zusammenfassend bietet die zielgerichtete Modulation multipler Enzyme im Lipidmediatorstoffwechsel durch diese Wirkstoffe neue Optionen für die Entwicklung alternativer Strategien der Entzündungstherapie zu NSAR, mit dem Ziel, die Entzündungsauflösung und die Regeneration zu fördern. Und zwar ohne Nebenwirkungen der bis­herigen Entzündungsblocker.

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Phytopharmaka in der Sportmedizin und regenerativen Ernährungsmedizin

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Vorgeschichte: Bei dem hier vorliegenden Fall eines jugendlichen Sportlers ist eher die medizinische Beurteilung seiner Symptome und Diagnosen und die daraus geschluss­folgerte Konsequenz außergewöhnlich und erschreckend, als die eigentliche Verletzung bzw. Problematik selbst. 

Aber der Reihe nach: Anfang März 2022 erhielt ich eine E-Mail von einer sehr besorgten Mutter aus Hamburg. Sie hätte meinen Artikel über die Behandlung einer schweren Osteitis pubis bds. bei einem 18-jährigen Tennisprofi (sportärztezeitung) gelesen und bräuchte dringend Hilfe. Ihr Sohn sei ein sehr ambitionierter Tennisspieler mit dem Ziel, an einem Amerikanischen College zum Tennisprofi ausgebildet zu werden, außerdem ein sehr guter Fußballspieler und Sport-Abiturient im vorletzten Jahr. Jetzt habe er aber eine Schambeinastentzündung und wohl Hüftdysplasien und alle Karriereträume seien begraben. In einem längeren Telefonat am 11.03.2022 schilderte mir die Mutter dann, dass zwei Orthopäden in Hamburg aufgrund der Beschwerden und der MRT-­Aufnahmen ihrem Sohn gesagt hätten, er solle sofort mit dem Sport aufhören, denn diesen könne er nie wieder machen. Es war zu diesem Zeitpunkt sogar schon ein Attest zur Befreiung vom Sportunterricht an die Schule ausgestellt worden und ein Wechsel in einen anderen Leistungskurs geplant worden. Ihr Sohn sei nun völlig verzweifelt, habe starke Schmerzen, sei völlig niedergeschlagen und zöge sich nur noch zurück, da der Sport immer sein Leben gewesen sei. 

Ich reagiere auf derartige Pauschalaussagen von Kollegen immer etwas allergisch, vor allem, wenn die Konsequenzen unmittelbar auf den Patienten einschlagen und diesem auch keine echte Hilfe angeboten wird. Deshalb beriet ich die Mutter über konservative Behandlungsmethoden und schlug eine Beurteilung bei einem befreundeten Kollegen in Hamburg vor. Frau R. wollte aber gleich Nägel mit Köpfen machen und zwei Wochen mit ihrem Sohn zur Beurteilung und Behandlung zu mir nach Augsburg kommen, was dann ab dem 28.03.2022 auch geschah. 

Befund der ausführlichen klinischen Untersuchung bei der ersten Vorstellung (28.03.2022) 

Druck-, Dehnungs- und Anspannschmerz an beiden Schambeinästen, dabei Ausstrahlung in beide Leisten und Adduktoren, die rechte Seite war im Seitenvergleich deutlich führend. Außerdem deutliche Fehlhaltung (erworben) der BWS, Beckenschiefstand, vermehrte Innenrotation im re Fuß und im re Bein, sehr unrundes Gangbild dadurch. Das li Schulterblatt zeigte sich komplett fest, sodass der linke Arm beim Gehen gar nicht mehr mitschwang. Neurologisch bestanden in den betroffenen Gebieten zum Glück keine Auffälligkeiten. VAS je nach Belastung (Fußball 9 – 10, Tennis nur 4 – 5). Insgesamt wirkt der gesamte hochaufgeschossene und sehr schlanke Körper trotz gut trainierter Muskulatur im Rumpfbereich noch zu wenig stabilisiert für dieses Trainingspensum (3x/Woche jeweils Tennis und Fußball, mehrfach/Woche Training für den Sportleistungskurs, zusätzlich 1x Krafttraining und 1x Konditionstraining/Woche). Außerdem Druckschmerz am distalen Ansatz des Rectus abdominis re > li, ebenso am Beckenkammansatz li M. Iliacus, deutliche Schmerzen im ISG li > re und im Bereich untere paravertebrale Muskulatur bds. und Quadratus lumborum bds.! Im Liegen und noch deutlicher im Stehen zeigen sich massive Myogelosen bzw. Dysbalancen im gesamten Wirbelsäulen- und Nackenbereich, skoliotische Fehlhaltungen im BWS- und LWS-Bereich. Eine Einschätzung, ob diese rein muskulär bedingt oder zum Teil auch angeboren waren,  ließ sich so früh noch nicht genau abgeben.

Mitgebrachter MRT-Befund 08.03.2022

Befund gut vereinbar mit einer Osteitis pubis rechts. Verschmälerter Gelenkspalt beider Hüftgelenke, allerdings ohne Hinweis auf Cam- oder Pincer-Deformität. Dem Patienten war nach Untersuchung und MRT bislang als weitere Therapie nur eine Kombination aus medikamentöser Entzündungshemmung mit NSARs, Corticoide, absoluter Sportkarenz – wie oben beschrieben – und Physiotherapie vorgeschlagen worden. Für die Osteitis pubis war bei bisherigem Therapieversagen sogar eine Bisphosphonat-Infusion als mögliche off-label-Therapie vorgeschlagen worden.                                                                             

Neuer kombinierter Therapieansatz

Aufgrund der möglichen Nebenwirkungen der Bisphosphonate und der bisher ja auch nicht eingetretenen Besserung durch NSARs, Ruhe und Physio, musste definitiv ein anderer Ansatz zum Einsatz kommen. Wir entschieden uns nach genauer Aufklärung des Patienten und seiner Mutter für eine Kombinationstherapie aus Stoßwellentherapie (ESWT), Kernspinresonanztherapie (MBST), Laser, Kältetherapie (Cryolight) und Chirotherapie sowie zusätzlich gezielter Physiotherapie durch Alex Ablass (ebenfalls im wiss. Beirat der sportärztezeitung). Außerdem war schon nach der ersten Untersuchung klar, dass nach erfolgreicher Schmerzlinderung und Verbesserung der muskulären Dysbalancen dem Patienten unbedingt individuelle Übungen zum gezielten Muskelaufbau gezeigt werden mussten. Aus diesem Grund holten wir uns – wie in solchen Fällen immer – auch noch den Athletiktrainer Martin Dorn aus Friedberg/Bayern ins Boot, der seit Jahren nur mit Profisportlern und jungen vielversprechenden Talenten arbeitet und deshalb viel Erfahrung in genau diesem Bereich mitbringt. NSARs wurden durch Wobenzym 4 x 3 Tabl. und Medox 1 Kps. 1x tgl. ersetzt.

Aus einer Vielzahl von Behandlungen gleicher oder ähnlicher Indikationen ist uns bekannt, dass die Kombination dieser Therapieformen bei anderweitig therapierefraktären Fällen sehr oft zu einer raschen Linderung der Schmerzen sowie einer Regeneration bei Symphysitiden und des Tractussyndroms führt. Beschreibungen für den kombinierten Einsatz von rESWT, Laser, hyperbarer CO2-Kältetherapie und Chiro-/Physiotherapie bei diesem Krankheitsbild und vor allem in dieser Ausprägung liegen in der Literatur aber bisher nicht vor. Der Laser (Hochenergie DolorClast-Laser der Firma Electro Medical Systems EMS) wurde immer 30 – 60 Minuten vor der ESWT-Behandlung als 5-Min.-Programm am Schambein rechts und links appliziert, da wissenschaftlich eindeutig belegt ist, dass durch den Laser eine Schmerzlinderung stattfindet, wodurch danach bei der rESWT deutlich höhere Drücke toleriert werden können, was diese Therapie noch effizienter macht. Die rESWT erfolgte mit einem neuen Swiss DolorClast Gerät (Electro Medical Systems EMS) und dem Dolor­Clast Blue-Handstück (20- und 40-mm Applikator). Die Applikation der rESWs erfolgte immer bei 25 Hz, d.h., 25 rESWs pro Sekunde. Zu Beginn waren lediglich Drücke um 1,8 bar am Schambein und 1,2 – 1,4 bar im gesamten Tractusbereich möglich. Wir behandelten 3x pro Woche in allen angegebenen Regionen. Am Ende konnten am Schambein problemlos 3,3 bar, im muskulären Bereich der Oberschenkel (Quadrizeps, Adduktoren, Hamstrings) 3,7 bar und im gesamten Tractusbereich bis zum OSG 2,4 bar angelegt werden. Pro Behandlung waren dabei immer mindestens 20.000 – 30.000 ESWs notwendig. Außerdem erhielt H. eine MBST-Therapie mit 9 Sitzungen à 60 Min. mittels programmierter Osteo-Karte für den Rumpf. Die hyperbare CO2-Kältetherapie wurde mit Cryolight nach jeder Behandlung 3x bis zu einer Temperatur von 2 – 4 Grad im behandelten Gebiet durchgeführt. Der Patient wurde weiterhin natürlich um Sportkarenz gebeten, durfte aber schon nach zwei Behandlungen unter Anleitung (siehe oben) spezielle, nicht schmerzhafte Übungen zur Verbesserung und Stabilisierung der Körperhaltung machen.

Durch diese Maßnahmen kam es zu einer extrem raschen Beschwerdebesserung, schon nach zwei Behandlungen konnte sich der Patient bereits wieder völlig schmerzfrei im Alltag bewegen.  Die anfängliche skoliotische Haltung war gänzlich verschwunden!

Das Behandlungsintervall bei mir wurde in der 2.Woche auf 2 x wöchentlich reduziert und Physiotherapie und Athletiktraining intensiviert. Am Ende des Aufenthalts bei uns in Augsburg war Joggen bereits wieder schmerzfrei in gewohntem Tempo möglich und das gesamte Pensum des Athletiktrainings konnte rasch gesteigert werden. Nach diesem Ergebnis und bei der guten klinischen Situation wurde die Behandlung mit rESWT an meinen Kollegen Till Hagenström in Hamburg über­geben, der H. 1x pro Woche auch bei erreichter Vollbelastung und Wettkampftauglichkeit zur Rezidivvermeidung weiterbehandelte. H. durfte eine Woche nach der Behandlung bei uns wieder voll in den Sportleistungskurs einsteigen, Tennis sollte nach zwei Wochen und Fußball nach drei bis vier Wochen kontinuierlich in der Belastung gesteigert werden. Das gezielte Stabilitätstraining für Rücken und Rumpf wurde im Verlauf den Fortschritten angepasst und bis heute mit großem Erfolg beibehalten. Im Vergleich zu früher konnte der junge Profi erstaunliche Fortschritte verzeichnen und ist bis heute trotz der beschriebenen sport­lichen 3-fach-Belastung beschwerdefrei.

Fazit & Ausblick

Durch die Kombination aus rESWT, MBST, Lasertherapie, moderner, intensiver Kältetherapie, Physiotherapie sowie Athletiktraining und einer modernen, natürlichen antiinflammatorischen Therapie (hier: Wobenzym und Medox) lässt sich auch bei einem klinisch so ausgeprägten Befund einer Symphysitis und eines Tractussyndroms mit chronischer muskulärer Fehlhaltung und zu einem bereits fortgeschrittenen Zeitpunkt noch ein sehr zufriedenstellendes, belastungsstabiles und rasches Ergebnis im Hinblick auf Schmerzfreiheit und Return-to-Sport/Competition erreichen. (Zur entzündungshemmenden oralen Therapie mit pflanzlichen Stoffen siehe bitte auch den Artikel von Dr. Klaus Pöttgen in der sportärztezeitung 01/20). Zukünftig dürfte die hier beschriebene Kombinationstherapie oder – wenn nicht alle zur Verfügung stehen – zumindest Teile davon aus meiner Sicht in der Behandlung der Osteitis pubis bei Profisportlern eine gewichtige Rolle spielen. Außerdem sehe ich die Zukunft in der Testung solcher Sportler mittels EMG in Isokinetik-Laboren, um eine umfassendere Therapie und gleichzeitig Prävention anbieten zu können und damit derartige Diagnosen schneller zu heilen und langfristig zu vermeiden.

PATIENTS VOICE: Meine Verletzungsgeschichte…

Das erste Mal bemerkte ich, dass etwas nicht stimmte, beim Völkerballspielen in der Schule: ein stechender Schmerz in der Leistengegend, den ich bis dahin nicht kannte und nicht einordnen konnte. Ich beschloss, eine kurze Pause einzulegen und wartete erst einmal zwei Wochen ab. Der Schmerz kam wieder, dieses Mal beim Fußballspielen. Mehrere Sportpausen folgten. Irgendwie dachte ich, das wird sich schon geben. Der Schmerz kam leider jedes Mal genauso zurück, irgendwann nicht mehr nur beim Schießen, sondern schon beim Laufen. Am Ende des damals letzten Fußballtrainings war ich nur noch froh, wieder vom Platz zu sein. Einmal ging der zunehmend stärkere Schmerz in der rechten Leiste so schnell nicht mehr weg, sondern hielt jetzt immer länger an. Zwei Monate nach dem Völkerballspielen – mein Orthopäde hatte zunächst den Verdacht auf einen Muskelfaserriss geäußert – stand die Diagnose nach einem MRT fest: Schambeinentzündung. Prognose: Kein Sport für mindestens fünf Monate. Und danach die niederschmetternde Ansage des Orthopäden: Kein Sport mehr in dieser Intensität (Sport-Leistungskurs, Fußball und Tennis, jeweils zwei- bis dreimal die Woche). Ich war jetzt völlig durcheinander, sackte sogar in einigen Schulfächern ab. Ohne Sport war unvorstellbar. Ich traute mich zu diesem Zeitpunkt allerdings kaum noch, Fahrrad zu fahren oder Treppen zu steigen.

Meine Mutter und ich haben dann ewig im Internet recherchiert, bis wir auf einen Artikel in der sportärztezeitung gestoßen sind über den Sportmediziner Peter Stiller, der u.a. einen Tennisspieler mit einer solchen Verletzung erfolgreich behandelt hatte. Zwei Wochen nach dem ersten Anruf in der Praxis ging dann alles ganz schnell: Ich bekam die Möglichkeit einer Behandlung in Augsburg. Zwei Wochen war ich dort und bekam neben der ärztlichen Behandlung einen Physiotherapeuten und Athletiktraining. Und ich bekam Hoffnung! Zu meinem großen Erstaunen konnte ich schon bald wieder ein paar wichtige Übungen machen. Ich konnte kaum glauben, dass mir hier gesagt wurde, dass ich wieder anfangen könnte zu trainieren. Zwei Wochen später war ich wieder zurück in Norddeutschland. Ich mache seither regelmäßig die Übungen meines Augsburger Athletiktrainers und bekomme alle paar Wochen noch eine Stoßwellenbehandlung bei einem Hamburger Orthopäden. Eine Woche nach meiner Rückkehr konnte ich wieder mit vollem Einsatz am Sport-Leistungskurs teilnehmen und spiele wieder Tennisturniere.

Ich bin unglaublich dankbar, diesen lähmenden Schmerz in der Leisten­gegend seither nicht wieder gespürt zu haben. Und umso dankbarer, dass sich die so düstere Prognose nicht bewahrheitet hat!

H.R.