Whereas in our previous article we provided an overview of the main available manufacturing methods and products, it is of course equally important and of interest that we share our experiences with specific use in practice, possible treatment combinations and treatment plans with colleagues and patients.

Pin-point application, ideally image-guided

Unlike synthetic products such as corticosteroids, which can also be injected in the area surrounding the target structure but which can still achieve an adequate effect via diffusion and blood circulation (in case of doubt, also via a systemic effect), biological substances have to be injected with a high degree of accuracy at the target site. Thus, it is important not only to establish the correct indication but also to administer the injection using the appropriate technique. While there is no doubting the expertise of many colleagues in also using palpation alone to locate the target structure when administering injections, the nagging question nonetheless remains how often it then turns out in the follow-up imaging procedure that the injection has been misdirected after all. Studies have reported misdirection in up to 50 % of cases even in readily palpable structures such as the AC joint and with experienced users [1]. This is why image-guided infiltration procedures such as ultrasound-guided injection (particularly for muscles, tendons and peripheral joints) and image converter, CT or MRI-guided injections (particularly on the spine, such as PRT) became established early on. Some manufacturers now provide high-qua­lity courses with hands-on workshops using models and human specimens.

The ideal treatment of patients directly after injection is also largely unresearched. In daily clinical practice we have observed that allowing patients to lie or sit for 10 – 15 minutes with no loading of the treated area immediately after BCS or PRP injection in muscles or tendons can help increase tolerance and efficacy. This, in our view, may be due to the conversion of fibrin in the tissue, which continues for a short time after administration and may help retain the infiltrate at the administration site. If, on the other hand, the tissue is loaded immediately after injection, movement and tissue tension may squeeze the still completely liquid infiltrate out of the tissue or distribute it widely.

The correct indication for the correct procedure – empirical data/clinical experience

Unfortunately, there are virtually no substantive comparative studies of the use of different blood derivatives in sports orthopaedic injection therapy. Only the outcome of different studies on individual products can be compared. This, unfortunately, does not allow any comparative recommendations to be made as to what procedure is preferable for what indication – for the time being at least we must rely on our own or shared clinical experience. For example, in the experience of the authors the use of PRP with a high proportion of platelets and fibrin has proved to be of value particularly in the treatment of cases where the aim is to induce connective tissue synthesis, such as in fascia and tendon injuries, and to heal degenerative defects, e.g. in the central tendon area in advanced patellar tip syndrome and achillodynia. We have also observed in clinical practice that combined treatment with Traumeel or Zeel appears to alleviate tissue reactions particularly in muscle injuries and may therefore be a useful adjunct, e.g. when placing injection cannulas. The anti-inflammatory effect of BCS is also apparently of particular clinical value in more minor injuries and irritation in the tendon bed and in joints, e.g. secondary to arthritic changes. In this instance, initial deterioration with swelling, erythema and increased pain have been found to be less common than with platelet-­rich blood derivatives. We have also time and again observed the same with facet joint infiltration and periradicular therapy (PRT) on the spine.

Combining treatments to achieve success

However careful one might be in esta­blishing the indication and the appropriate injection technique, one thing is still clear – injection therapy alone generally does not result in the healing and resolution of underlying causes in in­juries and overuse damage. It must be integrated as a useful and essential element in a multimodal treatment concept. Concomitant physiotherapy with manual therapy and physical exercises as well as local physical treatments such as heat therapy, ultrasound, deep heat treatment, electrotherapy etc. have become virtually indispensable in competitive sport. It is also important to perform functional analysis of statics problems and of hypomobility in the function of ascending and descending joint and muscle chains and to assess potential visceral and segmental components. One specific treatment combination that has proved to be of value in clinical practice is the alternating use of extracorporeal shock wave therapy (ESWT – focused and/or radial, depending on the indication) and/or high energy laser with injection therapy (see illustration). Just as important, but equally little researched, is the sequencing and timing of the individual treatment elements. For example, in our clinical experience an alternating approach has proved to be of value, with initial shockwave and laser treatment followed three or four days later by injection, once the treated tissue has recovered a little. After a further four to five days, the next session of shock wave and/or laser therapy can be given. The cycle should be repeated three to five times, depending on the indication. However, with such intensive treatment, a noticeable improvement is often already evident after the second cycle. It is essential that the timing and number of repeat sessions are indi­­vi­dually adjusted to the indication, patient acceptance and any local reactions. It is particularly important that the ­patient is fully informed about the treatment course, possible symptoms such as pain during and after injection, ­potential tissue irritation (initial deterioration), the need for multiple sessions and concomitant physiotherapy and guidance on exercise activities.

Conclusion

Advice for the use of BCS and PRP in clinical practice:

• reliable injection technique, ideally ultrasound or MRI-guided

• no loading of the treated area, e.g. with the patient lying or sitting for 15 minutes after     

• the injection (to allow fibrin clots to form)

• where applicable, cool the injection site when symptoms are severe; where possible, 

• avoid using NSAIDs and local anaesthetics

• always use as one element of multimodal treatment with local applications and 

• exercise activities to ensure long-term success

• combined ESWT and physical procedures such as high energy laser have proved effective in clinical practice

Literatur

[1] Edelson et al. J Shoulder Elbow Surg 2014

Die schützende Darmwand dient als mechanische Barriere und wirkt mit dem darmeigenen Immunsystem und seinen Abwehrzellen für ein Gleichgewicht von Botenstoffen, Hormonen, schützenden Sekreten und abbauenden Enzymen. Eine funktionelle Darmwand-Funktion ist daher eine wesentliche Voraussetzung für die Gesundheit. Auch im Sport und der Sportlerbetreuung spielt die Darmgesundheit eine wichtige Rolle. So betont Gerrit Keferstein in seinem Artikel „Leaky Gut“: „Eine Analyse der Verletzungsstatistik der letzten drei Jahre hat z. B. gezeigt, dass zwar nur etwa 20 % aller Spieler Symptome einer Funktionsstörung im Magen-Darm-Trakt haben, diese allerdings für etwa 75 % aller Ausfalltage verantwortlich sind.“ 

Natürliche Unterstützung für Darm & Immunsystem

Eine natürliche Unterstützung der Darmgesundheit in den Bereichen Leaky-Gut und Begleit-Faktoren, Schadstoffprävention sowie physische Leistungssteigerung durch einen starken Darm stellt PMA-Zeolith dar, welches die Darmwand-Barriere stärkt und auch anti-inflammatorische Tendenzen aufweist. Somit wird nicht nur die Darmgesundheit positiv beeinflusst, sondern auch die nachgelagerten Systeme wie Immunsystem und Organe. PANACEO Medizinprodukte sind zertifizierte Medizinprodukte der Klasse IIb, die auf PMA-Zeolith basieren. Oberster Qualitätsanspruch des österreichischen Unternehmens ist es, die Sicherheit, die Wirksamkeit sowie die Gebrauchstauglichkeit und die Homogenität der Medizinprodukte gegenüber den Anwendern garantieren und aufrechterhalten zu können. Dafür werden seit 1999 vorklinische und klinische Studien in Auftrag gegeben.

Studien zum dualen Wirkmechanismus

Unter der Leitung von PD Mag. DDr. Manfred Lamprecht wurde am Institut für Nährstoff-Forschung und Sporternährung – Green Beat – und am Institut für Physiologische Chemie an der MedUni in Graz von Dezember 2012 bis Juli 2014 eine klinische randomisierte Studie nach Goldstandard durchgeführt. Sie untersucht die Wirkung von PMA-Zeolith an physisch belasteten Erwachsenen auf die Darmbarriere sowie Entzündungswerte, Redoxbiologie und Leistungsfähigkeit. Bei den Probanden handelte es sich um 52 gesunde, ausdauertrainierte Männer und Frauen im Alter von 20 − 50 Jahren, die nach einer Wash-Out Phase von allen Nahrungsergänzungsmitteln und Sportnahrungsprodukten mit einer 12-wöchigen Supplementation mit dem Medizinprodukt PMA-Zeolith (ca. 2 g/Tag) bzw. mit einem Placebo begonnen haben. Die Stärkung der Darmwand-Integrität als Schutzbarriere des Körpers ist der Hauptoutput aus dieser placebokontrollierten randomisierten Doppelblindstudie. Ebenso ist der antiinflammatorische Effekt positiv hervorzuheben. Zweck der Anwendung von PMA-Zeolith ist eine Linderung einer Darmwand-Funktionsstörung als Verletzung der Darmwand bzw. Entlastung/Stärkung der Darmwand. Das kann zu einer Milderung der Symptomatik „Leaky-Gut“ und etwaigen damit einhergehenden chronischen Entzündungen oder in Zusammenhang stehenden Krankheitsbildern führen.

In der Corona- Pandemie kommt es zu einer weiteren Zunahme der körperlichen Inaktivität in allen Bevölkerungsgruppen. Bewegungsmangel ist mitverantwortlich für die kardiovaskulären Risikofaktoren arterielle Hypertonie, Übergewicht und Diabetes mellitus. In der neuen ESC Leitlinie gibt es spezifische Empfehlungen für Personen mit diesen Risikokonstellationen.

Vor Trainingsbeginn sollte das kardiovaskuläre Risiko bestimmt werden

Empfehlungen zur Sportvorsorgeuntersuchung bei Gesunden > 35. Lebensjahr

Körperlich aktive Personen mit einem niedrigen Risiko (ESC-Score < 1 %) ohne Beschwerden benötigen keine Untersuchung. Personen, die bisher völlig inaktiv waren oder über längere Zeit eine Sportpause hatten, sollten sich ärztlich untersuchen lassen, bevor sie mit dem Sporttreiben beginnen. Dies gilt insbesonders für Personen mit einem hohen und sehr hohen ­Risiko (ESC-Score > 5 %) und zusätzlichen anderen Risikofaktoren wie Herzerkrankungen in der Familie.

Der ESC-Risiko-Score beinhaltet die Parameter Alter, Geschlecht, Blutdruck, Rauchen und Fettstoffwechselstörungen

Die Sportvorsorgeuntersuchung beinhaltet Annamnese, Sportanamnese, körperliche Untersuchung und ein Ruhe-EKG. Eine Belastungsuntersuchung gibt Aufschluss über die Leistungsfähigkeit. In der Ergometrie (oder Spiroergometrie) sollte eine maximale kardiopulmonale Ausbelastung erreicht werden (Borg RPE 17 – 19). Die Informationen zu Blutdruck- und Herzfrequenzverhalten dienen auch der Trainingssteuerung.

Je höher die geplanten Intensitäten des Sportes sind desto umfassender sollten die Voruntersuchungen sein

Ein Belastungstest wird unbedingt empfohlen, wenn eine hochintensive Belastung oder eine Teilnahme am Wettkampfsport geplant werden. 

Wenig körperliches Training ist immer besser als gar keins 

Insbesondere der Untrainierte sollte langsam starten und kontinuierlich steigern. Zunächst den Umfang, dann die Dauer pro Sporteinheit und zuletzt die Intensität (ÖLI= öfter, länger, intensiver) steigern. Gleiches gilt auch für Personen nach einer längeren Sportpause, wie z. B. nach einer abgelaufenen Myokarditis oder nach einer Verletzung. Ziel ist ein Pensum von mindestens 150 Minuten Sport mit moderater Intensität in der Woche zu erreichen. Noch besser ist es, dieses Pensum zu verdoppeln. Nicht nur Patienten mit Übergewicht, (gut eingestelltem) Bluthochdruck oder Diabetes sondern allgemein allen Personen wird zusätzlich mindestens 3 x/Woche ein Krafttraining empfohlen. Personen über dem 60.Lebensjahr wird ein Gleichgewichts- und Koordinationstraining als Sturzprophylaxe an zwei Tagen pro Woche angeraten. 

Start slow – Langsam beginnen und Schritt für Schritt steigern bis auf 150  Minuten pro Woche 

Es ist notwendig, konkrete, den Sport betreffende, Dosisempfehlungen auszusprechen. Welche Art der Bewegung sinnvoll ist, sollte entsprechend den Wünschen und Zielen des Patienten gemeinsam abgestimmt werden. Regelmäßige ärztliche Kontrollen zur Überprüfung der Compliance und zur Anpassung der Trainingsprogramme sind sinnvoll.

Pelliccia A et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease: The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European ­Society of Cardiology (ESC); Eur Heart J 2020, ehaa605, DOI: https://doi org/10.1093/eurheartj/ehaa605

Es gibt Studien, die klar belegen, dass der über 70-Jährige mit hoher Wahrscheinlichkeit, wenn er primär endoprothetisch versorgt wird, keines Wechsels mehr bedarf, d.h. im Sinne der Qualität besonders zu beachten sind somit Patienten unter 70 Jahren. Es gibt verschiedene Materialien, insbesondere in der Hüftendoprothetik, die eine unterschiedliche Haltbarkeit versprechen. Im Fokus stehen hier insbesondere die Keramik-­Keramik Gleitpaarung und die Gleitpaarung Keramik-hochvernetztes Polyethylen. Bei diesen Gleitpaarungen zeigt sich ein besonders geringer Abrieb. Die Abriebpartikel sind verantwortlich für die Haltbarkeit der Prothese. Die Fallpauschale kennt jedoch keinen jungen oder alten Patienten. Es gibt eine Summe für alle Patienten, ungeachtet dessen, was an Material verwandt wird oder werden sollte. Dies scheint nicht sinnvoll. 

Weiterhin kommt hinzu, dass durch eine jährlich stattfindende – zum Teil bewusst ausgelöste – Senkung der Fallpauschalen mehr und mehr auf die Wahl und damit auf den Preis der Endoprothese geachtet werden muss. Je preiswerter ich einkaufe, desto wahrscheinlicher ist, dass ich keinen Verlust mit der Endoprothesenimplantation mache. Dies ist betriebswirtschaftlich möglicherweise sinnvoll, aber volkswirtschaftlicher Nonsens. Das Ziel müsste sein, gerade beim jüngeren Patienten, die beste und hochwertigste Prothese einzubauen, um Folgekosten zu vermeiden. Das Fallpauschalensystem beachtet diesen Umstand jedoch in keinster Weise, was durchaus in hohem Maße als kritikwürdig einzustufen ist. Seitens der Fachgesellschaft führen wir Zertifizierungsverfahren ein, wie z. B. EndoCert, wo auf Struktur- und Prozessqualität besonders geachtet wird und andererseits führt dann eine sinkende DRG dazu, dass hochwertige Gleitpaarungen im geringeren Maße eingesetzt werden. Dies kann nicht Sinn der Endoprothetik sein. Eine weitere Problematik ist die Berücksichtigung von Innovationen. Die Fallpauschale ist wenig innovativ, als Beispiel sei hier die Robotik im Rahmen der Knieendoprothetik genannt. Ein solcher Roboter verursacht einerseits hohe laufende Kosten und andererseits hohe Anschaffungskosten. Vorausgesetzt, dass die Robotik nun zu langfristig besseren Ergebnissen führt, so wäre es ratsam, diese auch besser zu honorieren und insbesondere auch die Anschaffung der entsprechenden Geräte zu subventionieren. Dies geschieht nicht und hat zur Folge, dass international eine deutliche Zunahme an Robotern festzustellen ist, die aber in Deutschland in dieser Dynamik nicht zu finden ist, was wiederum möglicherweise langfristig zu einer reduzierten Qualität führt. 

Die Fallpauschale in Höhe von 6.000 – 7.500 Euro pro Implantation eines Hüft- oder Kniegelenkes ist aufgrund der zugrunde liegenden Systematik der DRG nur bei Standardversorgungen kostendeckend. Es bleibt im Moment kein Spielraum für Innovationen. Auch teure und personalintensive Zertifizierungen, wie z. B. EndoCert, die für eine hervorragende Struktur- und Prozessqualität stehen, laufen außerhalb des Budgets. Klinken, die den Weg zur Verbesserung der Qualität gehen, sind zumindest finanziell benachteiligt. Im Sinne einer langfristig gedachten Wirtschaftlichkeit und Gesundheitsökonomie muss sich dies ändern und es müsste sich die DRG-Systematik schneller an aktuelle Entwicklungen anpassen, um qualitativ hochwertige Versorgungen langfristig vornehmen zu können.

Die Erkrankung läuft in mehreren Stadien ab:

1. Meist begrenzt auf den oberen Respirationstrakt mit Fieber, Fatigue, Gliederschmerzen,
manchmal auch Übelkeit und Diarrhoe.

2. Pneumonie mit und ohne Dyspnoe

3. Komplikationen (ARDS, Sepsis, kardiale und renale Schädigungen, Sekundärinfektionen)

4. Tod oder Heilung

5. Mögliche Langzeitfolgen wie chronische Fatigue, auch kardiovaskuläre Schäden
wie z. B. Myokarditis, Herzinsuffizienz, ACS, Arrhythmien, venöse Thromboembolien

Die Eintrittspforte für die Viren sind die oberen Atemwege und die Lunge. Über ACE2-Rezeptoren gelangen die Viren in die Zellen. Im Rahmen der Immunantwort auf eine Infektion mit SARS-CoV-2 kommt es zu einer Dysregulation der angeborenen Immunität durch eine Aktivierung der Makrophagen, die assoziiert ist mit einem „Zytokinsturm“. Dieser kann die Epi­thelien der Lunge schädigen und zunächst zu Pneumonie, ARDS und Sepsis führen, aber später auch weitere Organschäden verursachen.

Mittlerweile gibt es eine stark ansteigende Zahl von Veröffentlichungen, die einen positivenEinfluss durch Vitamin D möglich scheinen lassen. So gibt es Hinweise, dass das Risiko eine SARS-CoV-2-Infektion genauso reduziert wird wie die Schwere des Verlaufs einer COVID-19-­Erkrankung. In Beobachtungsstudien konnte gezeigt werden, dass ein 25(OH)DSpiegel < 15 ng/ml generell mit schwereren Verläufen und auch letalem Ausgang assoziiert ist. Bei einer Konzentration zwischen 17 und 30 ng/ml gibt es weniger schwere Verläufe, dennoch auch Krankenhausaufenthalte. Daraus wurde die Annahme hergeleitet, dass Spiegel zwischen 40 und 60 ng/ml angepeilt werden sollten. Beispielhaft wird die erste RCT-Studie der Behandlung von COVID-19-Patienten mit Vitamin D aus New York zitiert (August 2020). Hier erhielten 50 Patienten Vitamin D kombiniert mit Standard of Care, während 26 Patienten nur den Standard of Care erhielten. Die Patienten der Interventionsgruppe erhielten an Tag 1 68000iE 25(OH)D, am 3. Und 7. Tag 34000 iE 25(OH)D und anschließend 1x/Woche 34000 iE 25(OH)D. Es konnte gezeigt werden, dass die so behandelten Patienten profitierten. Nur ein Patient wurde intensivpflichtig, während 13 Patienten der Kontrollgruppe intensivpflichtig wurden.

Eine weitere Studie aus Indien mit Patienten, die nur milde bzw. keine Symptome aufwiesen, zeigte, dass zum einen durch eine hochdosierte Vitamin-D3-Gabe eine effektive Steigerung des Spiegels im Serum erzielt werden konnte bei gleichzeitigem Rückgang der Fibrinogen-Konzentration (als Biomarker für Entzündungsreaktionen). Der primäre klinische Endpunkt waren zwei negative SARS-CoV-2-PCR-Befunde innerhalb von 24 h vor Ablauf von 3 Wochen Behandlung (Intervention: Standard-Behandlung plus 60000 iE Vitamin-D3/Tag für 7 Tage bzw. bis der 25(OH)-Spiegel bei > 50 ng/ml lag, Kontrolle: Standard-Behandlung). In der Interventionsgruppe waren 63 % der Patienten vor Ablauf der 3 Wochen-Frist negativ auf SARS-CoV-2, während in der Kontrollgruppe nur 22 % negativ getestet wurden. Mögliche Mechanismen, warum Vitamin D hilfreich sein kann gegen eine SARS-CoV-2-Infektion bzw. auch bei einer COVID-19-Erkrankung sind zum Einen die Regulierung der Zytokin-Produktion, in dem vor allem die anti-inflammatorischen Zytokine hochreguliert werden, während die pro-inflammatorischen Zytokine herunter­reguliert werden. So kann das Risiko eines Zytokinsturms möglicherweise reduziert werden.

Ein weiterer Aspekt ist die Induktion von Cathelicidin (LL-37) und weiterer Defensine. Ein höherer LL-37-Spiegel korrespondiert mit weniger Il-17-Expression in den Mandeln. Il-17 scheint in die COVID-19-Pathologie involviert zu sein inklusive des Thrombose-Risikos und ARDS. Bereits 2016 konnte nachgewiesen werden, dass Athleten, die 5000 iE/Tag Vitamin D3 für 14 Wochen einnahmen neben einem Anstieg des 25(OH)D-Spiegels von durchschnittlich 22 auf 50 ng/ml auch ein Anstieg des Cathelicidin-Spiegels im Plasma um 15% aufwiesen.

Ein dritter Mechanismus ist die Zunahme von ACE2 durch Vitamin D und somit einer Reduktion von Angiotensin 2 und seinen „schädlichen“ Effekten. ACE2 führt durch die Abspaltung einer Aminosäure von Angiotensin 2 zu einer Vasodilatation sowie antiinflammatorischen, anti-proliferativen, anti-fibrotischen Effekten. So erklärt sich auch der positive Effekt einer Steigerung von ACE2, der so der Reduktion durch die Bindung des SARS-CoV-2 an ACE2 entgegenwirkt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass aufgrund der geschilderten positiven Effekte von Vitamin D auch für Athleten eine Substitution empfehlenswert ist zur Prävention von Infektionskrankheiten und auch COVID-19 neben den positiven Effekten z. B. auch auf die Muskulatur und die generelle Leistung von Athleten. Es gibt wenige Nebenwirkungen einer hohen Vitamin-D-Konzentration. Die schwerwiegend­ste ist wohl die Hypercalcämie inklusive neuropsychiatrischer Manifestationen, die selten persistieren nach Korrektur. Die High-Dose-Vitamin-D-Supplementation führt zu einer erhöhten Calcium-Resorption aus dem Magen-Darm-Trakt. Bei zusätzlicher Calcium-Zufuhr kann das Risiko eines Myokardinfarktes steigen. Um vor allem die für das Immunsystem positiven Effekte einer High-Dose-Supplementation mit Vitamin D zu nutzen, sollte daher während dieser Zeit die Calcium- Zufuhr reduziert werden.

So lautet die Empfehlung für Athleten, dass ein 25(OH)D-Spiegel von > 40 ng/ml angestrebt werden sollte durch Einnahme von 4000 –  10000 iE Vitamin D/Tag, abhängig von Größe, Hautfarbe und weiteren Faktoren. So kann das Risiko einer COVID-19-Erkrankung und auch die Schwere des Verlaufs einer Erkrankung reduziert werden. Unabhängig davon sollten natürlich die allgemeinen Maßnahmen wie das Tragen eines MNS, social distancing und regelmäßigen Tests eingehalten werden.

Hintergrund

Die Coronavirus-Pandemie mit dem Krankheitsbild COVID-19 verursacht ein „schweres akutes respiratorisches Syndrom“ (SARS) und stellt das Gesundheitssystem mangels spezifischer Therapieoptionen und bis vor kurzem auch mangels Impfungen, vor einer bisher nicht gekannten globalen Herausforderung. Um so wichtiger ist es essentiell detailliert die pathogenetischen Mechanismen dieses komplexen Krankheitsbildes zu verstehen.

Pathogenese von COVID-19

Die pathogenetische Kaskade startet mit einer prolongierten und extensiven Replikation von SARS-CoV-2 in Lungenepithelzellen und in den Endothelzellen des Gefäßsystems, bedingt durch eine virale Evasion der Interferon-I/III Antwort. In Folge kommt es zu einer massiven Rekrutierung von aktivierten Neutrophilen und Zellen des monozytären Phagozytosesystems (MPS; z. B. Makrophagen, Monozyten) im inflatorischen Gewebe. Aktivierte Neutrophile und MPS-Zellen produzieren hohe Mengen an ROS (reaktive oxygen species) und in der Folge somit eine nicht ausgewogene oxidative Stress Antwort. Die Oxydation von z. B. DNA und Lipiden, resultiert in der Bildung von sog. DAMP`s (damage-associated molecular patterns), die wiederum eine pro-inflammatorische Antwort mit Zytokin Sekretion (Zytokinsturm) auslöst. In Folge kommt es durch Aktivierung von TLR (toll like receptor) mit Transkription von NF-kappaB. ROS und TLRSignaling induzieren ihrerseits eine Überflutung mit sog. NET`s (neutrophil extracellular traps). ROS, NET`s und proteolytische Enzyme aus aktivierten Neutrophilen tragen zur Organschädigung und Thrombosierung der Gefäße bei. Auf der anderen Seite führt eine Imbalance in der ROS Produktion zu einer Suppression der T-Lymphozyten und somit u.a. zu einer Lymphopenie bei COVID-19. Das Ergebnis sind eine geringere Anzahl an aktivierten antiviralen CD8-Lymphozyten, um die virusinfizierten Zellen und damit auch SARS-CoV-2 zu eliminieren. Zusätzlich sind die CD4-Lymphozyten weniger effizient dabei die B-Lymphozyten bei der Produktion von neutralisierenden Antikörper zu unterstützen, um damit eine langanhaltende Immunität zu erzeugen.

Therapieoptionen gegen die COVID-19 assoziierte Immunpathogenese

Kürzlich mehrten sich die Hinweise, dass schwererkrankte COVID-19 Patienten einen dramatischen Vitamin C-Mangel aufweisen [1]. Ebenso konnte gezeigt werden, dass die Gabe von hochdosiertem Vitamin C (Ascorbinsäure) intravenös, einen therapeutischen Effekt haben könnte, beim ARDS und intensivpflichtige, invasiv beatmete Patienten bei schwerem COVID-19 Verlauf [2]. Vitamin C gehört zu den stärksten Antioxidanzien. Seine direkte antivirale Wirkung, insbesondere bei respiratorischen Infektionen, ist bestens belegt, ebenso seine antientzündliche Wirksamkeit.

Fazit

COVID-19 als schwerer Verlauf, ist die Folge einer direkten Zelltötung durch SARS-CoV-2 und den deleteren Folgen für das Immunsystem. Der konsekutive Zytokinsturm führt zu einer inadäquaten und nicht zielgerichteten Immunantwort. Ganz im Gegenteil, kommt es  durch eine überschießende und unkontrollierte Entzündungsreaktion zu multiplen und häufig tödlichen Organversagen. Bedingt durch die zentrale Rolle von oxidativem Stress in der Pathogenese beim schwerem COVID-19 Verlauf, sollten künftige Therapiestrategien die ROS Produktion adressieren, z. B. mit starken Antioxidanzien wie Vitamin C.

Literatur

[1] Luis Chiscano-Camón, Juan Carlos Ruiz-Rodriguez, Adolf Ruiz-Sanmartin, Oriol Roca and Ricard Ferrer Vitamin C levels in patients with SARS-CoV-2-associated acute respiratory distress syndrome Critical Care (2020)24:522 https://doi.org/10.1186/s13054-020-03249-y

[2] Hafiz Muhammad Waqas Khan, Niraj Parikh, Shady Maher Magala, Gerorge Silviu Predeteanu Unusual Early Recovery of a Critical COVID-19 Patient After Administration of Intravenous Vitamin C Am J Case Rep, 2020; 21: e925521

Da das SARS-CoV-2 Virus eine Erkrankung verursacht, die multiple Organe betreffen kann, und ebenfalls, wie wir inzwischen wissen, an verschiedenen Organsystemen bleibende Schäden hervorrufen kann, ist es von essen­tieller ­Bedeutung, den Sportler nach durchgemachter Erkrankung nach Kontrolle eben dieser Organfunktionen an den Sport heran zu führen. Ein 35-jähriger Marathonläufer erkrankte im März an SARS-CoV2. Der Sportler trainierte in den zurückliegenden zehn Jahren durchschnittlich viermal pro Woche mit Läufen, die im Mittel eine Stunde dauerten. Zur Wettkampf Vorbereitung wurden Intervall-Trainingseinheiten eingebaut. In den letzten zehn Jahren erfolgen sechs Marathon-Teilnahmen. Die durchschnittliche Kilometerzeit im Training des Läufers lag vor der Infektion bei 4,50 Minuten. 

Am 08. März 2020 wurden durch den Patienten auf einer Skireise erste Sym­p­tome in Form von einem Kratzen im Hals bemerkt. Am 13.03. steigerte sich die Symptomatik zu häufigem Räuspern. Am Abend des 13.03. wurde dem Patienten mitgeteilt, dass er im Ski­urlaub Kontakt zu positiv getesteten Personen gehabt habe. Die Infektion des Sportlers wurde am 14.03. mittels PCR-Abstrich bestätigt. Es entwickelten sich weitere Symptome wie körperliche Abgeschlagenheit und der Verlust des Geruchs- und Geschmackssinns. Auch wenn kein Fieber bestand, so fanden sich doch leicht erhöhte Temperaturen, im Mittel 1°C höher als vorher. Der Sportler beschreibt außerdem eine deutliche psychische Belastung durch die mediale Berichterstattung in der Zeit der Quarantäne. Medikamentös wurde Paracetamol gegen die Allgemein-Symptomatik eingesetzt. Innerhalb eines Monats entwickelten sich die Symptome weitestgehend zurück, lediglich die Parageusie/Kakogeusie und Anosmie persistierten. Der Patient fühlte sich auch körperlich belastbar. Deshalb nahm er ohne weitere ärztliche Kon­trolle zu diesem Zeitpunkt sein Lauftraining wieder auf.

In einer angrenzenden Klinik wurden am 19.06. sowie am 14.08. Laboruntersuchungen durchgeführt. Diese beinhalteten ein kleines Blutbild, ein Dif­ferential-Blutbild, eine Gesinnungs-Diagnostik sowie die Kontrolle von Elektrolyten, Eiweiß, Blutzucker, Transaminasen, Nierenwerten, CRP, AP; LDH, PCHE, CK, Lipase, Albumin, Ferritin und TSH. In der Immunchemie wurde IgG, IgA, IgM, IL-6 und Procalcitonin getestet, in der Infektionsserologie wurde auf SARS-CoV-2-IgG-HB untersucht. Auf Grund der weiterhin bestehenden Geruchs- und Geschmacksstörung wurde ein Hals-Nasen-­Ohren-­ ärztliches Konsil erstellt. Dies blieb jedoch ohne relevanten Befund. Zur Verbesserung der Symptomatik wurde ein Geruchstraining und Zink-sowie Multivitaminpräparate verordnet.

Return-to-Play Algorithmus

Auf Grund der bevorstehenden Eishockey Saison und um den damit empfohlenen Return-to-Play Algorithmus einmal komplett exem­plarisch durch zu exerzieren, wurde der Patient nun im November erneut einbestellt. Er wurde gemäß des Protokolls wie bei Sportlern mit mildem Verlauf untersucht. Im erweiterten Labor fand sich nun ein erhöhter Troponin T-Wert (0,019 ng/ml) und ein erhöhtes Pro-Calcitonin (0,20 ng/ml). Die Untersuchung der SARS-CoV-2-AK (IgG) war mit 36,9AU/ml im Vergleich zum Kontrollwert von Juni (64,9 AU/ml) zwar rückläufig, aber immer noch nachweisbar erhöht. Daraufhin wurde zunächst ein Ruhe-EKG angefertigt. Dieses zeigte eine leichte Zunahme einer präterminalen T-Negativierung in den Ableitungen III, afV und V6. In der Zwischenanamnese berichtet der Sportler, der sein Training nach Quarantäne wieder aufgenommen hatte, dass er seit April seine Kilometer-Zeiten nicht weiter als durchschnittlich 5,20 Minuten/km verbessern konnte. Ebenso musste er gelegentlich bei Palpitationen Ausdauerläufe unterbrechen. Es wurde entschieden, gemäß dem Return to Play Protokoll eine Ergometrie anzufertigen. Die Ergometrie konnte auf dem Fahrradergometer bei einer Körpergröße von 179 cm und einem Gewicht von 84,0 kg bis 300 Watt durchgeführt werden. Die Stufendauer betrug drei Minuten, die Steigerung 50 Watt/Intervall. Neben einem hypertonen Blutdruck-Anstieg fand sich eine zunehmende ventrikuläre Extrasystolie ab 250 Watt. In der Erholungsphase imponierten dann supraventriculäre Extrasystolen. Eine Lungenfunktions-Testung und ein Röntgen Thorax blieben ohne wesentlichen pathologischen Befund. Auf Grund der Extrasystolie in den hohen Belastungsstufen und in der Erholung wurde entschieden, den Patienten kardiologisch zu untersuchen. Es sollte überprüft werden, ob die im Vergleich zu den in vorher durchgeführten Ergometrien neu dokumentierte Extrasystolie in Verbindung mit der vom Patienten beklagten Leistungseinbuße auf die statt gehabte CoVid-19-Infektion zurückzuführen ist. 

Erfreulicherweise blieb das im Marienhospital in Gelsenkirchen durch Herrn Dr. Kandil durchgeführte Kardio-MRT ohne pathologischen Befund, sodass der Sportler ohne Risiko sein Training wieder aufnehmen konnte. Es bleibt unklar, ob die neu aufgezeichnete Extrasystolie Folge der zurückliegenden CoVid-19-Infektion ist oder es sich um einen Zufallsbefund handelt. Auf Grund der hohen Inzidenz von Manifestationen in verschiedenen Organsystemen wird ein Heranführen an den Sport gemäß dem Return-to-play Protokoll dringend empfohlen, um Profi- sowie Hobbysportler vor gravierenden Folgen zu schützen.

Kardiales System

Eine für Sportler spezielle Bedeutung besitzt bei einer Infektion mit SARS-CoV-2 eine mögliche Mitbeteiligung des Myokards [4], da die Myokarditis zu den führenden Ursachen des plötzlichen Herztods im Sport bei Sportlern < 35 Jahre zählt [5]. Im Rahmen einer COVID-19 Erkrankung werden im Rahmen schwerer Verläufe fulminante Myokarditiden beschrieben [6] mit einer mit der Prognose korrelierenden deutlichen Erhöhung der Troponin-Werte [4]. Unklar ist weiterhin, ob auch bei milden Verläufen oder asymptomatischen SARS-CoV-2–positiven Patienten das Risiko einer Myokarditis besteht. Puntmann et al., konnten in einem älteren Patientenkollektiv mittels Kardio-MRT in 78 % eine Herzbeteiligung nachweisen sowie eine anhaltende myokardiale Entzündung bei 60 %, unabhängig von bereits bestehenden Vorerkrankungen, Schweregrad und Gesamtverlauf der akuten Krankheit [7]. Eine aktuelle Analyse im High-School Sport zeigte bei jungen Sportlern nach asymptomatischer oder leichter Erkrankung mit Normalbefunden im EKG, hs-cTn-Werten und Echokardiographie in 15 % (nur Männer) myokardiale Entzündungszeichen im Kardio-MRT und eine 46 % Prävalenz milder LGE ohne Hinweise auf eine aktiven Entzündung [8].

Es scheint auch bei leichten COVID-19 Verläufen eine potenzielle Gefahr für Herzmuskelpathologien zu bestehen.

Wilson et al. empfehlen, dass die Bestimmung des kardialen Serum-Troponin auf Sportler mit anhaltenden Symptomen beschränkt werden sollte, die Zeichen einer Myokarditis aufweisen oder eine beeinträchtigte Myokardfunktion in der Bildgebung zeigen [9]. Da die Troponinwerte auch unter Belastung ansteigen können, sollte vor Bestimmung eine Ruhephase von mindestens 48 Stunden bestehen [9, 10]. Eine routinemäßige Bestimmung wird nicht empfohlen, da es keine validierten Cut-Off Werte für eine Herzbeteiligung gibt [9]. Nieß et al. empfehlen bereits bei symptomfreien SARS-CoV-2–positiven Sportlern die Durchführung eines Ruhe-EKG. Bei symptomatischen Athleten mit und ohne Pneumonie sollte zusätzlich eine Echokardiographie und ein Belastungs-EKG durchgeführt werden [11]. Bei Hinweisen auf eine myokardiale Beteiligung im Sinne eines erhöhten Troponin-Wertes oder Auffälligkeiten in den o. g. Untersuchungen sollte die Indikation für ein Kardio-MRT großzügig gestellt werden [12]. Neben der myokardialen Beteiligung können auch akute Koronarsyndrome, Myokardinfarkte sowie thrombo-embolische Ereignisse in der Peripherie und der Lunge eintreten [6].

Generell ist für Sportler mit grippeähnlichen Symptomen bekannt, dass es nach viraler Infektion zu einer Myokarditis kommen kann. Auch bei der COVID-19 Erkrankung bestehen Hinweise, dass Herzmuskelzellen-Nekrosen bei fast jedem fünften Krankenhauspatienten auftreten können [13, 14]. EKG-Manifestationen können dabei unspezifische ST-Veränderungen sein, Umkehrungen der T-Welle oder ventrikuläre Arrhythmien. Die Herzbildgebung kann globale oder regionale Wandbewegungsstörungen zeigen, zusammen mit variablen Graden eines Perikardergusses. Wilson et al. propagieren deshalb einen kardialen RTP-Pathway [9], basierend auf möglichen Kombinationen aus positiver SARS-CoV 2 Testung und eingetretener Symptomatik. Ein RTP sollte erst nach Normalisierung der ventrikulären Funktion, Fehlen von Biomarker-Anzeichen einer Herzmuskel-Entzündung und Fehlen induzierbarer Arrhythmien erfolgen [15].

Respiratorisches System

Die häufigste Organbeteiligung bei einer Infektion mit SARS CoV-2 betrifft die Lunge. Nieß et al., bemerken, dass unter dem Aspekt der sportlichen Leistungsfähigkeit beachtet werden muss, dass möglicherweise schon geringe restriktive Veränderungen die maximale Ventilation einschränken und/oder die Atemökonomie stören können [11]. Besonders Störungen des Gasaustausches könnten die Leistungsfähigkeit einschränken. Potenzielle Langzeitfolge wäre die mögliche Entwicklung einer Rechtsherzbelastung. Nieß et al. empfehlen aufgrund der möglichen auch subklinischen Mitbeteiligung der Lunge in Abhängigkeit von der klinischen Einordnung Im Rahmen der Abklärung eines RTP bei symptomatischen Sportlern ohne stattgehabte Pneumonie eine Spirometrie und Ergometrie mit Messung der Sauerstoffsättigung, die häufig mit vorbestehenden Routine-Untersuchungen verglichen werden können. Sollte eine Pneumonie vorgelegen haben, wird eine Spiroergometrie möglichst mit Blutgasanalyse (Analyse v.a. der Messgrößen der Atemeffizienz (Atemäquivalente)) und ggf. auch eine Messung der Diffusionskapazität empfohlen [11]. 

Viele Sportler berichten über anhaltenden Husten und Atemnot nach einer Infektion, vor allem bei intensiver körperlicher Belastung. Es wird angenommen, dass die Symptome in den meisten Fällen vollständig innerhalb von vier Wochen verschwinden. Dementsprechend sollte auf jede Verschlechterung eine sofortige ärztliche Re-Evaluation erfolgen und das RTP-Programm ist bis zur klinischen Aufarbeitung zu unterbrechen. In diesen Fällen werden eine Bildgebung (Thorax Röntgen), D-Dimer-Bestimmung und Lungenfunktionstests empfohlen [9]. Chronische post-COVID-19 Atemwegsbeschwerden können umfassen: Atemnot bei Anstrengung, neues Auftreten oder Fortbestehen eines Post-COVID Husten und Keuchen und/oder Engegefühl in der Brust. Zu berücksichtigen ist, dass bei Leistungssportlern eine hohe Prävalenz von vorbestehenden Atemwegserkrankungen besteht. Etwa jeder 4. Ausdauersportler zeigt Hinweise auf Atemwegsstörungen (z. B. Asthma ± durch körperliche Betätigung hervorgerufene Bronchokonstriktion), die häufig erst im Rahmen von Screening-Untersuchungen identifiziert werden [16, 17]. Entsprechend können diese Begleiterkrankungen unterdiagnostiziert werden. Unbehandelte Atemwegserkrankungen, die durch eine COVID-19-Infektion verschlimmert wurden, sollten nicht übersehen werden. Wilson et al. propagieren deshalb neben dem kardialen RTP-Pathway auch einen respiratorischen RTP-Pathway [9].

Weitere Organmanifestationen: Bei etwa einem Drittel der Erkrankten können neurologische Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel, Beeinträchtigung von Geschmacks- und Riechvermögen aber auch zentrale thromboembolische Komplikationen mit Schlaganfällen auftreten [18, 19]. Daneben treten gehäuft Muskelschmerzen und ein Fatigue-Symp­tomatik auf [20, 21].

Grundlagen für ein Return-to-Play (RTP)

Zwingende Grundlage für ein RTP ist entsprechend der aufgeführten postinfektiösen Risiken eine ärztliche, sportmedizinische Untersuchung [22]. Aus praktischer Sicht scheint eine Kategorisierung der Fälle anhand der klinischen Symp­tome und der pulmonalen und kardialen Befunde sinnvoll zu sein. Dabei wird zwischen vier und sechs Kategorien unterschieden, wobei letztere auch die sehr schweren Zustände integrieren [9 – 11, 15, 23, 24]. Anhand dieser Kategorien werden unterschiedliche Diagnostiken empfohlen, die schwere-abhängig einzusetzen sind und entsprechend an Invasivität zunehmen. Auch können mit einer derartigen Kategorisierung die Dauer der Sportkarenz angepasst werden. Nieß et al. empfahlen bereits ein abgestuftes RTP, ohne darauf detailliert weiter  einzugehen [11]. Elliot et al. publizierten ein entsprechendes Konzept mit einer abgestuften Wiederaufnahme der körperlichen Belastung [25]. Voraussetzung für den Beginn dieser gestaffelten Wiedereingliederung ist, dass der Athlet in der Lage ist, Aktivitäten des täglichen Lebens ohne Symptomverschlechterung durchzuführen und 500 Meter außerhalb der Wohnung zu gehen, ohne dass übermäßige Müdigkeit oder Atemlosigkeit eintritt. Es sollte mindestens zehn Tage Pause eingehalten worden sein und der Athlet sollte sieben Tage beschwerdefrei ­gewesen sein. Bei Auftreten von Symptomen (einschließlich übermäßiger Müdigkeit) beim Durchlaufen des RTP, soll der Athlet, wie im Concussion-Protokoll, zur vorherigen Stufe zurückkehren und nach einem Minimum von 24 Stunden Ruhezeit ohne Symptome die Belastung wieder aufnehmen. Zusätzlich werden verschiedene Diagnostiken empfohlen: Blutuntersuchung auf Entzündungsmarker (hochempfindliches Troponin, ­Natriuretisches Peptid und CRP), renale und hämatologische Parameter, 12-Kanal EKG, Echokardiogramm, Belastungstoleranz Test und Kardio-MRT, Spirometrie.

Für ein RTP ist somit einerseits eine gestaffelte Wiedereingliederung gefordert, als auch eine symptom-abhängige Diagnostik.

Return-to-Play Protokolle

Verschiedene RTP-Protokolle wurden mittlerweile publiziert [9 – 11, 15, 24]. Zusätzlich empfehlen Elliot et al. die abgestufte Wiederaufnahme der körperlichen Belastung [25]. Basierend auf den aus diesen Arbeiten ableitbaren Empfehlungen erfolgte eine Patienten-Kategorisierung. Anhand dieser Kategorisierung wurde basierend auf den Empfehlungen auch eine entsprechende Anamneseerhebung, laborchemische Untersuchungen und spezielle Diagnostiken integriert. Ein Schwerpunkt liegt auf der kardiovaskulären Evaluation. Dies ist dadurch mitbegründet, dass Sportler subjektiv eher einfacher erkennen, ob Atmungsstörung unter Belastung vorliegt, während kardiale Symptome nicht unbedingt erkannt werden können. Aus praktischer Sicht ist natürlich ein einheitliches Vorgehen im Mannschaftssport sinnvoll, um auch den Team-Verantwortlichen von vornherein eine klare Aussage zu geben, ab wann mit einem RTP zu rechnen ist. 

Fazit

Zusammenfassend ergab die Analyse der angegebenen RTP-Protokolle folgende generelle Empfehlungen:

• ein RTP für Sportler mit positivem SARS-CoV-2 Test ohne COVID-19 Symptomatik ist somit unter
  Berücksich­tigung der Dauer einer Isolierung/Quarantäne frühestens nach 17 bzw. 21 Tagen sinnvoll.
• ein RTP für Sportler mit positivem SARS-CoV-2 Test und temporärer leichter COVID-19 Symptomatik sollte frühestens nach 3 Wochen erfolgen
• bis zum vollständigen RTP vergehen nach Pneumonie im Mittel 5 Wochen
• bei Vorliegen einer Myokarditis erfolgt keine sportliche Belastung für mindestens 3 Monate; für das Management der Myokarditis im Sport sind bereits Handlungsempfehlungen publiziert [12, 26, 27]

Voraussetzung für das RTP ist immer die 72-stündige Symptomfreiheit (da Geruchs- und Geschmacksstörungen oft lange persistieren, müssen diese Symptome nicht zwingend abgeklungen sein) und Normalwerte der kardiorespiratorischen Stresstestung.

Die Beurteilung von Leistungssportlern mit Myokarditis(-Verdacht) sollte durch einen Sport-Kardiologen erfolgen. Ein entsprechendes Netzwerk ist zu etablieren.

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Die jüngsten Zahlen der Verwaltungsberufsgenossenschaft (VBG) belegen dies in ihrem Sportreport und geben Pathologien im Fußbereich mit etwa 7 % aller gemeldeten Verletzungen an. Der Fuß stellt dabei die 5.-häufigste Verletzungslokalität dar und nimmt dabei einen Platz noch vor Verletzungen der oberen Extremität ein. Besonders Kontakt- und Ballsportarten sind dabei für Verletzungen oder Überlastungsreaktionen bis hin zur Stressfraktur prädestiniert. In seltenen Fällen können durch die vermehrte und repetitive Belastung beim Sport auch anderweitige knöcherne Pathologien wie Tumoren oder knöcherne Anbauten als Ursachen chronischer oder länger andauernder Beschwerden identifiziert werden. 

Frakturen und Überlastungsreaktionen im Mittelfußbereich

Die häufigsten Frakturen des Fußskeletts betreffen den Mittelfußknochen (Inzidenz in den USA: 66/100.000 Einwohner/ Jahr). Der 5. Strahl ist dabei am häufigsten betroffen (ca. 50 bis 70 % aller Mittelfußfrakturen), der erste am seltensten (1 – 5 %). Etwa 10 % aller Mittelfußfrakturen ereignen sich beim Sport, insbesondere Ballsportarten sind hierbei prädestiniert [3]. Alle undislozierten Mittelfußfrakturen können mit Ausnahme metadiaphysären Metatarsale-V-Basisfraktur (Typ 3 nach Lawrence und Botte [4], siehe Abb. 1) grundsätzlich konservativ behandelt werden (vgl. Tab. 1). Für die konservative Behandlung existieren viele verschiedene Behandlungsprotokolle, welche von einer mehrwöchigen Teil- und Entlastung im Gips oder in einer Orthese bis hin zur schmerzadaptierten Vollbelastung mit steifer Sohle reichen [11]. Eine plantare Achselfehlstellung > 10 Grad, Seitenverschiebungen > 3 mm und Gelenkstufen > 1 bis 2 mm gelten in der Fachliteratur als akzeptierte Kriterien für ein operatives Vorgehen [5]. Entscheidend für die Indikationsstellung und Art einer etwaigen operativen Versorgung sind zudem begleitende Verletzungen und die lokale Weichteilsituation. 

Neben frischen traumatischen Frakturen können auch knöcherne Überlastungsreaktionen, welche bis hin zu Stress- oder Überlastungsfrakturen reichen, im Mittelfußbereich auftreten. Diese stellen gerade beim Ausdauersportler eine häufige Ursache chronischer Fußbeschwerden dar. Während knöcherne Überlastungs­reaktionen am häufigsten im Bereich der Hauptbelastungszonen auftreten, sind Überlastungs- und Stressfrakturen besonders am 2. und 3. Mittelfußknochen zu beobachten [6]. Anders als bei o. g. Frakturdiagnostik ist nicht die Röntgen- oder CT-Untersuchung, sondern das MRT Goldstandard in der Diagnostik. Aus therapeutischer Sicht gelten nach Diagnose einer Überlastungsreaktion bzw. einer Stressfraktur ähnliche Kriterien wie bei akuten Traumata. Im Falle eines eingeschlagenen konservativen Therapieversuchs wird im klinischen Alltag, verglichen mit akuten Traumata, aufgrund des beschriebenen längeren Heilungsprozesses von bis zu sechs Monaten, häufig ein vorsichtigeres, restriktiveres Nachbehandlungsregime gewählt [7]. 

Lisfranc- und Chopart-Gelenksverletzungen

Verletzungen der Lisfranc- und Chopart-Gelenksregion zählen zu einer häufig unterschätzten Entität, da sie, gerade bei gleichzeitigem Vorliegen anderer knöcherner Pathologien, mitunter übersehen werden können (in 20 bis 40 % der Fälle [10,12]) und ihre Behandlungen häufig längere Ausheilungszeiten benötigen. Anders als vermutet machen Niedrig-Energietraumata dabei mehr als zwei Drittel aller Verletzungen aus [8]. Inzidenzen um 12/100.000 Einwohner/Jahr werden in der Literatur angegeben, wobei Lisfranc-Gelenksverletzungen 3- bis 4- mal häufiger als Chopart-Gelenksverletzungen vorkommen und in der Mehrzahl nur geringe Dislokationen zeigen (ebd.). Isolierte Bandverletzungen der Lisfranc’schen Reihe sind dabei selten – 90 % aller Lisfranc-Luxationsverletzungen weisen begleitende Metatarsale-­Basisfrakturen auf [5]. Bei Chopart-Gelenksverletzungen ist ebenfalls eine knöcherne Beteiligung häufig zu finden, die Kombination von transossären und transligamentären Verletzungen macht hierbei mehr als 50 % aller Fälle aus [12]. Bei der Behandlung von sowohl Chopart- als auch Lisfranc-Gelenksverletzungen gilt: stabile Verletzungen können meist konservativ mittels mehrwöchiger Ruhigstellung und Teil- bzw. Entlastung behandelt werden, instabile Verletzungen bedürfen einer operativen Verletzung mit meist Transfixation benachbarter Gelenke [10].

Knöcherne Anbauten und Tumoren

Neben klassischen Verletzungen können auch knöcherne Anbauten, welche sich beispielweise belastungsinduziert z. B. bei Fußballern, nach stattgehabten Kapselverletzungen oder aber bei beginnender Arthrose am Fußskelett bilden können, für Schmerzen im Mittelfuß verantwortlich sein. Betroffen ist hiervon vor allem die mediale Fußsäule im dorsalen Bereich des Talonavicular- und Cuneonavicular-Gelenks aufgrund der hohen Gewichtsbelastungen beim Sport. Auch können akzessorische Fußknochen wie das Os naviculare dorsale oder ein Os tibiale externum ursächlich für Schmerzen am Mittelfuß sein [13]. Aus therapeutischer Sicht empfiehlt sich eine operative Abtragung bei erfolglosen konservativen Therapieversuch z. B. mittels lokaler Infiltration bzw. starker lokaler Symptomatik. Selten können im Rahmen der radio­logischen Diagnostik Knochentumoren als Schmerzursache im Mittelfuß identifiziert werden (vgl. Tab. 2). In aller Regel sind diese gutartig. Osteosarkome machen beispielweise nur etwa. 1 % aller Tumoren im Fuß- und Sprunggelenksbereich aus [14]. Abhängig von Dignität und Ausmaß des Tumors sind weitere therapeutische Schritte einzuleiten (s. Abb. 2). 

Literatur 

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Abgeleitet wird der Terminus „Periodisierung“ von dem Begriff „Periode“, was eine zeitliche Unterteilung in Trainingsprozesse bedeutet, innerhalb derer physiologische Adaptionen stattfinden. Diese zeitlichen Abschnitte dienen dem Trainer außerdem dazu, kurz-, mittel- und langfristige Trainingsziele zu definieren. Die kleinste Sequenz der Trainingsperiodisierung ist der Mikrozyklus, der für gewöhnlich einen Zeitraum von einem Tag bis zu zwei Wochen abdeckt. Dieser Abschnitt ist der wichtigste innerhalb der Trainingsplanung und -steuerung und wird in hohem Maße durch die Parameter Volumen, Intensität und die Trainingsmethode der jeweiligen Trainingsphase strukturiert. Während der Wettkampfphase spielen zudem die Regenerationsphasen und die Wettkampfdichte eine wichtige Rolle bei der Planung der Mikrozyklen. 

Inhalte der Trainingswoche

Die Trainingsinhalte sollten folgende Faktoren beinhalten:

• Entwicklung/Erhalt der Kraft und Schnellkraft
• Entwicklung/Erhalt der spezifischen Ausdauer
• Entwicklung/Erhalt der Schnelligkeit und Agilität
• Entwicklung/Erhalt der technischen und taktischen Fähigkeiten und Fertigkeiten

Während der Wettkampfperiode im Eishockey soll mit gezieltem Krafttraining die zuvor erlangte Kraft stabilisiert und möglichst lange aufrechterhalten werden. Je nach Spielplan können ein bis drei Krafttrainingseinheiten pro Woche absolviert werden. Dabei spielt v. a. das Training der Maximal- und Schnellkraft eine wichtige Rolle. Dies sollte ein niedriges bis moderates Volumen (2 – 4 Sätze mit 3 – 6 Wiederholungen) sowie eine moderate bis hohe Intensität (ca. 85 – 93 % 1RM bzw. maximal hohe Bewegungsgeschwindigkeit) und nahezu vollständige Erholung zwischen den Sätzen beinhalten. Bei der Auswahl der Übungen für das Maximalkrafttraining sollte das Hauptaugenmerk auf den großen mehrgelenkigen Hauptübungen oder deren Variationen liegen (z. B. Kniebeuge, Kreuzheben, Bankdrücken, Klimmzug, Core-Übungen). Für das Training der Schnellkraft eignen sich Übungen des olym­pischen Gewichthebens (z. B. Umsetzen und Stoßen), schwere Kettlebell-Swings oder plyometrische Übungen wie Kniebeugen-Sprünge, Hürden-Sprünge oder Medizinball-Würfe.   

Das Ausdauertraining während der Saison sollte generell immer auf dem Eis stattfinden. Nur wenn es die logistischen Möglichkeiten nicht zulassen, wenn bewusst eine Pause vom Eistraining eingelegt werden soll oder wenn zusätzliches Training nach einem Spiel geplant ist, kann das Ausdauertraining abseits des Eises durchgeführt werden. Dieses sollte sportartspezifisch und somit in etwa an die Dauer und Intensität eines Wechsels auf dem Eis angelehnt, auf einem Fahrradergometer absolviert werden. Das Training könnte beispielsweise 6 – 8 Intervalle à 30 Sek. Sprint und 60 Sek. einfachem Treten, beinhalten.

Eishockey ist geprägt von einem extrem hohen Spieltempo. Dabei finden die meisten Sprints über Distanzen von 10 bis maximal 30 Metern statt. Der Beschleunigung kommt somit eine größere Rolle zu; hohe Endgeschwindigkeiten hingegen werden nur selten erreicht. Zudem kommt es zu einer Vielzahl an Reaktionen auf das Spielgeschehen („Read and React“), was dem Athleten ein hohes Maß an Agilität abverlangt, sowohl in Form des kogni­tiven Reaktionsvermögens als auch in Form des konditionell bedingten Richtungswechsels „Speed, Agility, Quickness“-Übungen (SAQ) eignen sich hervorragend, um diese Fähigkeiten zu verbessern bzw. aufrechtzuerhalten. Diese könnten z. B. durch Sprints aus verschiedenen Positionen (Liegestütz, kniend, halbkniend) und mit Reaktion auf einen auditiven oder visuellen Reiz erfolgen. Mini-Hürden-Läufe und Übungen mit der Koordinationsleiter eignen sich ebenso. 

Für die Verbesserung der technischen und taktischen Fertigkeiten auf dem Eis finden länger andauernde Übungen mit anaerob laktazidem Charakter häufig an den Belastungstagen zur Wochenmitte Anwendung. Die Tage vor den Spielen werden meist genutzt, um die eigene Taktik zu wiederholen und zu festigen sowie zur Analyse des Gegners. Diese Übungen sind von kürzerer Dauer und finden im anaerob-alaktaziden Bereich statt. An Tagen nach den Spielen werden meist Fehler analysiert und verbessert. Die Übungen besitzen dabei überwiegend aeroben Charakter.  

Grundstruktur eines Mikrozyklus im Eishockey

Im Eishockey gehen wir von einer ca. 32-wöchigen Wettkampfperiode aus, die inklusive der Playoffs von September bis April dauert. Bei der Planung eines Mikrozyklus in Form einer ­Wochenübersicht empfiehlt sich, ausgehend von zwei Wettkämpfen pro Woche, eine Grundstruktur, wie in der Abbildung dargestellt.

Planungsstrategie der Mini-Blöcke

Bei der Gestaltung der Mini-Blöcke ist es empfehlenswert, den Mikrozyklus anhand der Rele­vanz der Mini-Blöcke zusammenzustellen. Verbesserungen der Leistungsfähigkeit ergeben sich, wenn die periphere und zentralnervale Ermüdung reduziert werden. Findet der Prozess der Regeneration frühzeitig und vollständig Anwendung, kommt es zur Superkompensation und somit zu einem Anstieg der Leistungsfähigkeit. Während der Wettkampfperiode ist der Körper des Athleten hohen Belastungen auf Muskeln, Sehnen, Bänder und das zentrale Nervensystem ausgesetzt, wodurch der Regeneration die bedeutendste Rolle zukommt.  

Regeneration Dabei geht man vom letzten Spiel aus und legt zunächst einen freien Tag oder einen Tag der aktiven Erholung fest. Hierbei existieren verschiedene Planungsstrategien. Der Vorteil der Regenerationsstrategie #1 mit einem freien Tag unmittelbar nach einem Wettkampf mit hohen physischen und psychischen Anforderungen liegt darin, dass der Athlet seinen Kopf komplett frei bekommt. Zudem kann die erste Trainingseinheit der Woche am Dienstag der Anfang eines stufenförmigen Anstiegs sein, der am Mittwoch die höchste Stufe der Belastung erreicht. Oftmals wird jedoch Regenerationsstrategie #2 favorisiert, bei welcher montags ein Training der aktiven Erholung und dienstags ein freier Tag stattfinden. Diese Regenerationsstrategie hat mehrere Vorteile. Zum einen zeigt das Stress- und Entzündungslevel des Athleten am zweiten Tag nach einer intensiven Spielbelastung die höchsten Werte, sodass an diesem Tag auch der größte Regenerationsbedarf besteht. Zum anderen können die Entzündungsmarker (z. B. Laktat), die durch das Spiel entstanden sind, bereits am Montag durch leichtes Training auf dem Fahrrad, Beweglichkeitstraining oder Massagen um ein Vielfaches reduziert werden. Hinzu kommt, dass am Tag nach dem Spiel ein Statusbericht über die Verletzten abgegeben und besprochen sowie die Behandlung akut verletzter Spieler vom Vortag durchgeführt werden kann.

Tapering Im nächsten Schritt der Planung folgt die Tapering-Phase. Dabei geht man rückwärts, ausgehend vom nächsten Spiel. Das Ziel des Tapering-Mini-Blocks ist es, den Athleten bestmöglich auf das nächste Spiel vorzubereiten und somit für ein hohes Maß an „Readiness“ zu sorgen. Dies wird v.a. durch eine Reduzierung des Trainingsvolumens erreicht, was zu einem Rückgang der physiologischen und psychologischen Ermüdung führt, während die sportartspezifische Fitness aufrechterhalten wird. Je nachdem, wie lange die Tapering-Phase dauert, sollte das Volumen um 40 – 80 % reduziert werden, während die Intensität mittel bis hoch bleibt, um ein Untertraining zu vermeiden. In Folge des Taperings kann es zu Leistungssteigerungen von bis zu 3 % kommen. 

Belastung Die dritte Teilphase der Woche bildet der Belastungs-Mini-Block, mit dem Ziel des Erhalts bzw. der Verbesserung der konditionellen Fähigkeiten. Bei der Planung geht man sowohl vorwärts in Richtung der Tapering-Phase als auch rückwärts in Richtung der Regenerationsphase und füllt die verbleibenden Tage mit Trainingseinheiten. Dieser Mini-Block besteht normalerweise aus 2 – 4 Tagen. Einer Besonderheit des Belastungs-Mini-Blocks stellt das Training nach einem Spiel dar. Je nach Spielverlauf und zeitlicher Wochenstruktur kann nach einem Spiel gezielt ein Kraft- oder Ausdauerreiz gesetzt werden. Hierbei würde es Sinn machen, nach dem Spiel einen Kraftreiz, v. a. des Oberkörpers, zu setzen. Dabei empfiehlt sich ein geringes Volumen von 2 – 3 Sätzen mit mittlerer Wiederholungszahl von 8 – 12 Wiederholungen. Spieler, die deutlich weniger On-Ice Zeit als andere bekommen (z. B. 15 min.), sollten mit einem zusätzlichem Bike-Programm eine adäquate Belastung erhalten. Dabei ist es hilfreich, sich an der On-Ice Zeit des Top-Stürmers zu orientieren. Lag dessen On-Ice Zeit z. B. bei 25 min, so könnte das Bike-Programm des Spielers mit wenig Eiszeit die Differenz der beiden On-Ice Zeiten (25 – 15 min.), also 10 min in Form von Intervall-Training, betragen. Dafür eignen sich beispielsweise 4 – 6 Sprints á 30 sek mit einer Pause von jeweils 1min. 

Belastungssteuerung

Die Belastungssteuerung während des Mikrozyklus kann durch diverse Parameter kontrolliert werden. Ein objektives System, das sich bewährt hat, ist das Verhältnis von akuter zu chronischer Trainings-/Spielbelastung („acute to chronic workload ratio“). Dabei wird die Summe der akuten Trainingsbelastungen eines Athleten (in der Regel 7 Tage) ins Verhältnis zur Summe der chronischen Belastung (in der Regel bis zu 30 Tage) gesetzt. Liegt dieser Wert zwischen 0,8 und 1,3, so wird der sogenannte „Sweet Spot“ erreicht, ein Bereich innerhalb dessen die Verletzungsgefahr des Athleten am geringsten ist. Liegt der Wert jedoch über 1,3, so erhöht sich die Verletzungsgefahr signifikant. Liegt die wöchentliche Steigerung der Trainingsbelastung zur Vorwoche bei 5 – 10 %, so liegt die Verletzungsrate bei weniger als 10 %. Erfolgt jedoch eine Steigerung um mehr als 15 %, so erhöht sich die Verletzungsrate auf bis zu 49 %. Liegt der ACWR-Wert unterhalb des Sweet Spots, besteht die Gefahr, dass sich der Athlet im Untertraining befindet und womöglich unterfordert ist, was zu einer verminderten Belastungsverträglichkeit führen könnte. Eine weitere Möglichkeit, die Trainingsbelastung zu quantifizieren, ist das Erfassen des subjektiven Belastungsempfindens. Dies kann mittels Kurzabfragen/Interviews oder auch über eine Fragebogen-App erfolgen. Die Abfrage per App ermöglicht es dem Athleten, direkt nach dem Aufstehen bzw. während der Morgenroutine bereits eine erste Info an den Athletiktrainer zu senden, bevor der Athlet am Trainingsort eintrifft. Dies erleichtert dem Trainerteam die Planung und Steuerung des Trainings um ein Vielfaches. 

Fazit

Die kleinste Einheit im Planungsprozess des Trainings ist der Mikrozyklus, dessen Inhalte die Qualität des gesamten Trainingsprozesses bestimmen. Der Mikrozyklus sorgt für ein ausgeglichenes Verhältnis von Beanspruchung und Erholung, damit der Athlet seine bestmögliche Leistung im Wettkampf abrufen kann. Die Grundstruktur des Mikrozyklus kann auf nahezu alle Teamsportarten (z. B. Fußball, Basketball, Handball etc.) und auf nahezu alle Leistungsklassen angewandt werden. Entscheidend ist dabei jeweils die Wettkampfdichte. Die Planung der Mini-Blöcke gestaltet sich bei Teams mit 2 – 4 Wettkampftagen pro Woche deutlich komplexer als bei Teams mit einem Wettkampftag pro Woche. So erlaubt die grundlegende Wettkampfdichte z. B. im Fußball eine jeweils zwei-tätige Regenerations-, Belastungs-, und Tapering-Struktur. Dies ist jedoch nicht möglich während stark erhöhter Belastungsphasen, wie z. B. innerhalb der Playoffs im Eishockey oder während englischer Wochen im Fußball. In diesen Zeitabschnitten besteht ein erhöhter Bedarf an Regenerations-Blöcken, wodurch die Grundstruktur flexibel verändert werden muss. Die Planung der Regenerations-Mini-Blöcke steht dabei jedoch stets an erster Stelle. Voraussetzung dafür ist die sorgfältige Erfassung von Belastungs- und Beanspruchungsdaten. Gibt es keine Möglichkeit zur Aufnahme objektiver Daten, so kann sich jede Mannschaft zumindest mittels Fragebogen einen Überblick über das aktuelle subjektive Beanspruchungs-Level der Athleten verschaffen. 

Literatur

Bompa, T. O., & Buzzichelli, C. (2015). Periodization training for sports (Third Edition). Human Kinetics.

Bompa, T. O., & Buzzichelli, C. (2019). Periodization: Theory and methodology of training (Sixth edition). Human Kinetics.

Gabbett, T. J. (2016). The training—injury prevention paradox: Should athletes be training smarter and harder? British Journal of Sports Medicine, 50(5), 273–280.

Hedrick, A. (2002). Training for High-Performance Collegiate Ice Hockey: Strength and Conditioning Journal, 24(2), 42–52.

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Mujika, I., & Padilla, S. (2003). Scientific Bases for Precompetition Tapering Strategies: Medicine & Science in Sports & Exercise, 35(7), 1182–1187.

Skahan, S. (2016). Total hockey training. Human Kinetics.