Die Fachliteratur der letzten Jahre beschäftigt sich immer wieder mit den konservativen und operativen Therapieoptionen. Daher haben wir für den Artikel „Konservative Therapie bei lumbalem Bandscheibenvorfall“ in der Zeitschrift „Die Orthopädie“ den aktuelle wissenschaftlichen Stand zur Auswahl von konservativen Therapieoptionen analysiert. Im Einzelnen lag für die Bereiche hierbei eine sehr unterschied­liche Evidenz vor.

Analgetika & Infiltrationen

Analgetika sollten dem Risiko / Nutzen Profil entsprechend individuell für die betroffene Person angewendet werden. Hierbei sollte besonders die mögliche Ursache des Schmerzes berücksichtigt werden. Bei neuropathischer Schmerzkomponente entsprechende Medikation mit beispielsweise Pregabalin, ebenso wie bei vermutlich entzündlicher Genese eher antiphlogistische Auswahl an Präparaten. Die Wirkung von oraler Kortikoidgabe hat keine gute Evidenz. Bei Paracetamol und Metamizol ist auf Dosierung und entsprechende Kontraindikation zu achten. Auch die Gruppe der Co-Analgetika, wie Amitriptylin, ist dabei zu bedenken, wenn die Schmerzverarbeitung bei chronischen Beschwerden gestört ist. Schmerztherapeutische Infiltrationen an der Lendenwirbelsäule können eine effektive Maßnahme sein. Dabei sind Zugangswege und Präparate unterschiedlich bewertet worden. Bildgebung ist dabei vor allem bei diagnostischen Infiltrationen empfohlen.

TCM, Verhaltenstherapie & Patientenschulung

Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) kann vor allem in Kombination mit Bewegungstherapie eine sinnvolle Ergänzung sein. Auch können sehr spezielle Therapieformen, wie Moxibustion aus der TCM, durch entsprechend geschultes Personal therapeutisch versucht werden. Als psychologische Unterstützung sollte Verhaltenstherapie besonders dann angewendet werden, wenn psychosoziale Risikofaktoren bestehen. Entspannungsverfahren, wie progressive Muskelrelaxation, sollte vor allem bei subakuten Beschwerden auch für zu Hause unbedingt empfohlen werden. Obwohl die Studienlage uneinheitlich ist, sollte der Patient bezüglich der Symptome und Risiken geschult werden. Kompetenzen zur verbesserten Schmerz- und Krankheitsbewältigung, ebenso wie Selbstwirksamkeit in Bezug auf therapeutische Maßnahmen, sollten vermittelt werden. 

Physio- und Bewegungstherapie & ergänzende Verfahren

Ein wichtiges Kernelement einer konservativen Therapie bleibt die Physiotherapie und auch die Bewegungstherapie unter fachlicher Anleitung. Je nach Phase (akut, subakut oder chronisch) und Symptomatik können die Schwerpunkte entsprechend angepasst werden. Details zum Einsatz Manueller Therapie und ergänzenden Verfahren, wie Elektro- oder Thermotherapie und ähnlichen, kann gerne dem Originalartikel entnommen werden. Stoßwellentherapie kann eine gute Schmerzlinderung der begleitenden myofaszialen Rückenschmerzen bewirken. Orthesen können in der Akutphase im Einzelfall erwogen werden, in der Subakutphase etwas großzügiger eingesetzt werden („kann angewendet werden“). Im Langzeitverlauf sollen sie jedoch nicht mehr genutzt werden, da die aktive Muskel­aktivierung dann im Vordergrund steht. 

Fazit

Die Analyse der wissenschaftlichen Datenlage zeigt, dass für viele konservative Therapiemaßnahmen eine gute Evidenz vorliegt. Auch dort, wo diese noch nicht gegeben ist, können die meisten Maßnahmen dennoch einen Therapieversuch wert sein. Die Nebenwirkungen der Maßnahmen sind meist gering, sodass das Ziel, die Symptome zu lindern und eine Operation zu vermeiden, an erster Stelle stehen sollte. Bei neurologischen Ausfällen oder Therapieresistenz sind operative Maßnahmen zu erwägen. In die Entscheidung, welche Maßnahmen für die betroffene Person sinnvoll erscheinen, sind die Patienten immer mit einzubinden, um auch die Compliance zu erhöhen. So können gemeinsam mit den Fachberufen und dem Spektrum der Optionen die Beschwerden meist rasch gelindert werden und die Funktion wiederhergestellt werden. 

Originalartikel: Sturm, C., Schiller, J., Egen, C. et al. Konservative Therapie bei lumbalem Bandscheibenvorfall. Orthopädie 53, 918–927 (2024). https://doi.org/10.1007/s00132-024-04579-3

Das Thema Künstliche Intelligenz (KI) ist seit Monaten im Fokus vieler Bereiche, auch in der Medizin. Ganz allgemein gibt es einen Trend hin zur Technisierung. So gibt es gerade auch auf dem Feld der Robotik viele neue Entwicklungen, die zu Qualitätsverbesserungen führen.
Kann z. B. über einem Antischwerkraft-Laufband mit den Patienten näher am physiologischen Gangbild gearbeitet werden als bei Aquajogging (Siehe Leitlinie Gonarthrose), so gibt es mittlerweile auch robotikgesteuerte Gangorthesen, mit denen z. B. bei Querschnittgelähmten oder Schlag­­anfallpatienten ein physiologisches Gangbild gefördert werden kann. Ebenso spannend sind die Entwicklungen bei Exoskeletten, die sowohl präventiv als auch therapeutisch eingesetzt werden können.

Masiar Sabok Sir sprach über diese Themen mit PD Dr. Christian Sturm, dem Leiter der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin in der Klinik für Rehabilitations- und Sportmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH). 

» Herr Dr. Sturm, lassen Sie uns mit dem Bereich KI beginnen. Wie ist Ihr Eindruck vom Einsatz in der Medizin davon? Überwiegen die Risiken oder die Chancen?

Die Chancen und Potenziale, welche die KI in der Medizin hat, sind groß. Da muss man sich noch nicht einmal irgendwelche abstrakten Zukunftsvorstellungen anschauen, sondern einfach einmal auf die vielen Pflichten schauen, die sich im täglichen Klinikalltag ergeben. Zum Beispiel bei Arztbriefen oder andere Dokumentationen, dessen Erstellen viel Zeit in Anspruch nimmt, kann man KI nutzen, um die Abläufe effizienter zu machen und mehr Zeit für andere medizinische Inhalte zu haben. Allerdings birgt dies auch Risiken. Zwar werden Arztbriefe schneller und einfacher geschrieben, es besteht aber die Gefahr, dass Details und Infos verloren gehen und diese Dokumentationen zu Stand­ards und Floskeln werden, wenn man sich zu sehr auf die KI verlässt. Die inhaltliche Prüfung muss nach wie vor von dem Menschen durchgeführt werden und er ist es auch, der in der Verantwortung bleiben muss. Das ist nach wie vor nicht ersetzbar durch KI. Nehmen wir als Beispiel in der Reha die Verschreibung von Orthesen. 

Ohne Prüfung durch eine Person, werden wichtige Inhalte bezüglich des ­Patienten vielleicht gar nicht berücksichtigt. Im schlimmsten Fall „kommunizieren“ und bestimmen zwei Programme darüber, ob etwas genehmigt wird, wenn auch bei den Kostenträgern zunehmend KI eingesetzt wird. Teilweise sogar basierend auf völlig korrekte Gesetzestexte und Paragraphen, aber ohne entscheidende Inhalte über den Patienten. Darauf darf man sich nicht verlassen.

Ein weiteres großes Thema ist das der Diagnostik. Schon jetzt gibt es z. B. in der Dermatologie Scanner, die Hautkrebs besser erkennen können als Ärzte. KI kann Skoliose erkennen und die Überwachung erleichtern. Ebenso findet man mittlerweile KI bei MRT und anderen bildgebenden Verfahren im Einsatz. Vor allem dort bieten sich große Chancen, wo die Verfügbarkeit von Fachärzten begrenzt oder gar nicht vorhanden ist, z. B. in ländlichen Gegenden. Die Ergebnisse in der therapeutischen Auswertung von apparativen Untersuchungen sind beeindruckend und teilweise über dem Niveau von Fachärzten. Diese Entwicklung wird weiter voranschreiten. Und blickt man gerade auf die Universitäten und die Wissenschaft, so bietet sich durch KI eine große Erleichterung für Literaturrecherche oder auch bei dem Einsatz von Mehrsprachigkeit, also z. B. dem Übersetzen von Deutsch auf Englisch in einwandfreie fachliche Termini. Zwar bedeutet es noch viel Arbeit, einzelne Programme präzise anzulernen, aber das geht schon heute. Auch hier besteht natürlich die Gefahr, dass bei Artikeln dann zu viel KI eingesetzt wird. Man ist aber dabei, strikte Regeln aufzustellen, so muss man z. B. klar angeben, dass KI als Hilfsmittel genutzt wurde und wobei sie eingesetzt wurde. Und natürlich steht auch hier der Mensch bzw. Autor in der Verantwortung. Diese kann man nicht an ein Programm abgeben, das muss jedem bewusst sein. Technik soll uns Mediziner in allen Bereichen helfen, uns nicht ersetzen. Der Mensch ist noch nicht ersetzbar und wird es vermutlich auch nie ganz sein.

» Ein weiterer großer Block, der auch in den Bereich der Technisierung passt, ist der, der Robotik. Hier gibt es ebenfalls viele neue Entwick­lungen in der Medizin. Welche Qualitäts­verbes­serungen sind dadurch zu erreichen für die Patienten?

Hier müssen wir drei Bereiche unterscheiden. Zum einen gibt es schon seit längerer Zeit Chirurgie-Roboter, die z. B. bei Operationen eingesetzt werden und entsprechende Navigationshilfen dazu. Dann gibt es den Bereich der Robotik als Therapiemittel. Als Beispiel wäre hier der Lokomat als robotisches Medizinprodukt zu nennen. Hierbei läuft der Patient in einem fest installierten aber sich mitbewegenden Roboter auf dem Laufband und die Beine werden durch Motoren bewegt, damit ein physiologisches Gangbild angebahnt werden kann. Die Berufsgenossenschaften machen das schon einige Jahre, aber auch in Praxen wird es vermehrt in der Ergotherapie eingesetzt. Auch bei uns in Hannover gibt es jetzt einen ersten Lokomaten in einer Praxis für die Regelversorgung verfügbar. Diese Art der Robotik dient therapeutischen Zwecken und zeigt dazu auch gute Erfolge in Studien. Und dann gibt es noch einen dritten Bereich, nämlich den der Assistenzrobotik. Hierbei wären Roboter im Krankenhaus am Empfang zu nennen, die Patienten in die Abteilungen bringen oder das Essen liefern bzw. Material in der Klinik eigenständig transportieren. Aber auch der ganze Bereich des Smart Livings, z. B. Katzenroboter für ältere Personen, die zuhause einsam sind und eben technische Hilfsmittel, mit denen die Wohnumgebung ausgestattet werden, damit die Personen eben nicht in Pflegeheime müssen, sondern mit technischer Hilfe ihr Leben auch weiterhin zuhause verbringen können. Dazu gehören auch Smart Watches, die merken, dass man gestützt ist und dann direkt nachfragen. Gibt man keine Antwort, wird der Rettungsdienst alarmiert. Dazu gehören aber auch Telemedizin-Systeme, die von zuhause aus über Apps und Wearables überprüfen, ob von Therapeuten verschriebene Übungen richtig ausgeführt werden (siehe dazu auch Artikel „Digitale Multi­modale Therapie“ von Prof. Dr. Gert Krischak, sportärztezeitung 04/23).

» Dazu passt auch der Bereich der Exoskelette. Diese kommen u. a. zum Einsatz bei Querschnittgelähmten, aber auch bei Muskelerkrankungen oder chronischen Schmerzen. Bis hin zu Unterstützungen für körperlich anspruchsvolle Arbeiten, z. B. im militärischen Bereich oder auch im Pflegebereich, wo diese Systeme präventive / prophylak­tische Aufgaben übernehmen,
um beispielsweise Überlastungen zu verhindern. Welche Entwicklungen und Potenziale sehen Sie dort und wie sieht die Versorgungsrealität aus? 

Das ist ein ganz spannendes Thema. Sowohl für den Bereich Prävention als auch den Bereich Therapie. Wenn man die Prävention betrachtet, eigenen sich solche Systeme zur Unterstützung von körperlich anspruchsvollen Tätigkeiten ganz normaler Arbeitnehmer. Zum Beispiel bei Personen, die am Flughafen die Koffer ein- und ausladen oder in Möbelhäusern die Regale auffüllen bis hin zum Pflegebereich in den Kliniken, wenn Patienten aus dem Bett gehoben werden müssen usw. und für langfristigere Überkopf-Arbeiten, bei denen die Arme und der Kopf unterstützt werden können. Dabei gibt es passive und aktive Systeme. Die eigene Bewegung wird quasi assistiert, was anfangs ein sehr komisches Gefühl sein kann, wenn eine Bewegung, die man selbst beginnt, durch das Exoskelett fortgeführt wird. Außerdem kann man solche Systeme als Entlastung auch bei Personen einsetzen, die schon Beschwerden haben und schließlich bei Personen, die Ausfälle haben, also bei denen z. B. neurologisch degenerative Erkrankungen schlimmer werden. Von Lifeward (ehemals ReWalk) gibt es sogar ein recht großes Exoskelett, das bei Querschnittgelähmten eingesetzt wird und dabei hilft, dass diese aufrecht stehen und gehen können, was beispielsweise gut gegen Sekundärkomplikationen wie Thrombose oder Verdauungsbeschwerden ist. An der Medizinischen Hochschule Hannover arbeiten wir gerade an einem Projekt, das  verschiedene Exoskelette austestet, die beim Pflegepersonal unterstützend zum Einsatz kommen sollen. Zwar sind solche Systeme kostspielig, jedoch können Ausfälle in der Pflege für die Kliniken zu weitaus mehr Kosten führen als die Anschaffung solcher Technologie. Der aktuelle Fachkräftemangel macht die Robotik für Kliniken auch finanziell wieder interessanter. Es geht dabei auch nicht darum, dass eine Pflegekraft solch ein Exoskelett durchgehend trägt oder bei jeder Aufgabe anlegt, aber alleine schon, wenn sie z. B. bei der Morgenrunde für zwei Stunden das System trägt und unterstützt wird, hat es schon einen positiven Effekt. Nicht unterschätzen darf man, dass dies auch als modern und damit attraktiv für das Personal gilt, ebenso können Kliniken damit eine Leistung mit Fürsorgecharakter anbieten, die den Mitarbeit ihre Arbeit erleichtert und präventiv ihre Gesundheit schützt. Alles keine unwichtigen Punkte in Zeiten des Fachkräftemangels.

Ich bin mir sicher, dass diese Art der Robotik überall ihre Einsatzmöglichkeiten finden wird und über kurz oder lang auch überall im Einsatz sein wird. Dennoch wird es in absehbarer Zeit zu keinem Masseneinsatz kommen, was auch an der teilweise noch fehlenden Akzeptanz liegt. Gewicht, Bedienung, das Anlegen des Exoskeletts, all das sind Dinge, die mögliche Nutzer erst einmal abwarten lassen. Aber sowohl von der technischen Entwicklung als auch von der Gewöhnung daran, dass diese Unterstützung irgendwann zum Alltag gehört, wird sich das durchsetzen. Es wird einfach in Zukunft „normaler“ sein. Im Reha-Bereich wird Robotik als Gangrobotik, Armtraining und mit den Exoskeletten sicher mehr werden. Noch ist es eher die Ausnahme als die Regel, auch weil sie von den Krankenkassen noch nicht durchgehend routinemäßig übernommen werden. Aber auch hier werden wir sehen, was die Zukunft bringt. Wichtig ist die fachliche Begleitung durch spezialisierte Ärztinnen und Ärzte, wie aus dem Fachgebiet der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin, um Sicherheit und Sinnhaftigkeit der Anwendung zu beurteilen. Nicht alles, was technisch geht, macht auch Sinn.

Vielen Dank für das interessante Gespräch.

Anmerkung der Redaktion

Lesetipp „The Integration of AI in Mental Health Assessment: Leveraging Digital Biomarkers and Behavioral Data“ by Maren M. Michaelsen and Tobias Esch. DOI:10.61936/themind/202307024

Die Autoren zeigen auf, dass KI-Technologien traditionelle klinische Ansätze in der Behandlung psychischer Erkrankungen vielversprechend ergänzen können, ohne menschliche Ärzte oder Pflegepersonal zu ersetzen.

Lieber Christian, innerhalb der konservativen Therapien nehmen Kombi­nationstherapien einen immer höheren Stellenwert ein und zeigen eine Vielzahl von positiven Ergebnissen. In der sportärztezeitung weisen wir regelmäßig darauf hin, so z. B. auch Prof. Dr. Christoph Schmitz und Dr. René Toussaint 2019 in ihrem Artikel Superior combination therapy, in dem die Autoren auf eine Kombination von Stoßwellentherapie und CO₂– Kryotherapie eingegangen sind. Du verfügst an der Klinik für Rehabi­litations­medizin der Medizinischen Hoch­schule Hannover ebenfalls über viel Erfahrung im Bereich der konservativen Therapie. Welche Entwicklungen siehst Du dabei und was für eine Bedeutung haben Kombinationstherapien bei Dir?

Wir sehen immer wieder den Trend, dass Patienten unzufrieden sind mit der Gerätediagnostik. Man kommt beim Arzt kaum zu Wort, wird kaum oder gar nicht untersucht, dann aber zum Röntgen oder MRT geschickt. Von dem Befund des Gerätes hängt dann die Therapie ab, die sich oft nur im Bereich der IGeL-Maßnahmen findet. Leider wird häufig auch aus dem Gerätebefund eine OP-Indikation abgeleitet, ohne dass es mit dem klinischen Befund und den beschriebenen Beschwerden abgeglichen wird. Gute Kombinationen aus dem Bereich der konservativen Maßnahmen, gerne auch sinnvoll ergänzt durch IGeL-Maßnahmen, führen aber oft zu guten Ergebnissen auch ohne OP.

Du sagst, dass die Basis jeder kon­servativen Therapie immer auf der manuellen Untersuchung liegen sollte. Darin stimmt übrigens auch Dr. Müller-Wohlfahrt mit Dir überein (vgl. dazu Artikel Dr. Müller-Wohlfahrt zu Muskelverletzungen in der sportärztezeitung 04.21). Wieso hat die manuelle Untersuchung für Dich eine solch große Bedeutung?

Aus meiner Erfahrung lernt man im Medizinstudium nicht unbedingt gute körperliche Untersuchung am Bewegungsapparat (auch wenn wir uns dafür z. B. an der MHH viel Mühe geben). Selbst in der Facharztausbildung zum Orthopäden und Unfallchirurgen bearbeitet man das Thema selten systematisch, da alle irgendwie davon ausgehen, dass man es kann und jeder in seinem Aufgabenbereich gefangen ist. Ich selbst habe zumindest eine gute, ganzheitliche und funktionelle körperliche Unter­suchung erst in den Kursen für Manuelle Medizin gelernt. Dort sind mir viele der so genannten „Verkettungen“ erst bewusst geworden.

In der Praxis wendet Ihr in der physikalisch-rehabilitativen Medizin auch eine Kombination aus Stoßwellentherapie und Manueller Therapie an. Wo und bei was findet diese Kombination Anwendung und was kann sie konkret leisten? Wieso ist gerade diese Kombination für Dich so wirksam?

Manuelle Therapie kann bei aktivierten Triggerpunkten auch durchaus wehtun, gerade bei Versionen wie dem FDM (Faszien-Distorsions-Modell). Wir setzen Stoßwelle myofaszial besonders dort ein, wo die Triggerpunktbehandlung mit dem therapeutischen Daumen zu schmerzhaft ist und es daher zu muskulären Abwehrspannungen während der Therapie kommt. Mit den speziellen Köpfen der Stoßwelle für myofasziales Gewebe ist das dann schonender, schmerzärmer möglich, bei ähnlicher Wirksamkeit. Auch bei großen Arealen hypertoner Muskulatur kann man mit der Stoßwelle gut arbeiten, ohne selbst einen schmerzenden Daumen zu bekommen vom Behandeln. Besonders wichtig ist die Stoßwelle aber auch bei den vielen Störungen der Sehnenübergänge von Muskel zu Sehne und von Sehne zum Knochen. Da leistet sie mit den speziellen sensibleren Köpfen Großartiges an Achillessehne, Patellasehne und co. Manuelle Therapie und Stoßwelle kombiniert ist wie das passende Werkzeug für die passende Aufgabe: an Skalenuslücke oder Trapeziusursprung möchte man keine Stoßwelle einsetzen, da ist der therapeutische Daumen dann doch passender (Anmerkung der Redaktion: Siehe dazu auch Artikel Schmitz „Behandlung von myofaszialem Schmerzsyndrom und Triggerpunkten“)

Du bist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, aber auch Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin. Macht Dich diese Kombination offener und „mutiger“ für die Kombination verschiedener konser­­va­tiver Therapieoptionen?

Erst einmal ist die Kombination gut zum Abwägen verschiedener Optionen: wenn man weiß, wie eine OP abläuft, kann man auch deren Chancen und Risiken gut einschätzen. Die Physikalische und Rehabilitative Medizin hat mir damals Kenntnisse über Methoden vermittelt, an die ich früher nie gedacht hätte. Das Spektrum ist ja doch riesig, was man als Chirurg nicht wirklich immer im Blick hat. Das endet ja oft bei Krankengymnastik und Lymphdrainage. Je mehr Erfahrung man dann über die Jahre mit den Methoden hat, umso mehr sieht man Synergien und umso mutiger wird man in der Tat, auch mal was zu probieren, was so nicht in den alten Lehrbüchern steht.

Natürlich spielt auch die Evidenz eine wichtige Rolle. Kommen wir zurück zur Stoßwellentherapie, bei der es mittlerweile eine Vielzahl guter und aussagekräftiger Studien aus unterschiedlichen Bereichen gibt, z. B. ganz aktuell die Studie Return to play after treating acute muscle injuries in elite football players with radial extra­cor­poreal shock wave therapy von Morgan / Hamm / Schmitz / Brem. Wie sieht die Evidenzlage in Form einer Kom­bination Stoßwellentherapie / Manuelle Therapie aus? 

Das alte Problem dabei ist immer das Studiendesign: man müsste da mindestens dreiarmig werden, um Manuelle Therapie, Stoßwellentherapie und die Kombination miteinander zu vergleichen, am besten sogar noch mit einem Arm ohne eine der Maßnahmen oder einem Placebo. Das bedeutet dann aber enorme Fallzahlen in der Kalkulation für gute Signifikanz und das ist in den physiotherapeutischen Abteilungen oder Praxen dann häufig schwer zu organisieren, zumal es nur wenige Sponsoren für gute Forschung in dem Bereich gibt.

Weitergedacht – auf welchen Feldern und mit welchen Methoden / Anwendungen siehst Du prinzipiell große Potenziale im Bereich der Kombinationstherapien? Was bedeutet dies im Umgang mit den Patienten auch in Bezug auf Compliance? Hierbei ist sicher von Bedeutung, dass die Kombination meist ein eigener Weg des Behandlers und Patienten sein muss.

Behandlung sollte immer individuell angepasst sein, dafür sind wir Ärzte ja da. Sonst könnte sich auch jeder Patient seine Maßnahmen im Internet selbst suchen und anwählen. Gerade die Kombination erfordert Erfahrung und Hintergrundkenntnisse zu Anatomie, Physiologie und Pathologie. Wichtig ist die Edukation der Patienten: wenn die Betroffenen verstehen, warum wir welche Maßnahme einsetzen wollen und warum sie auch üben müssen und etwas beitragen sollen, dann ist die Therapie auch erfolgreicher, weil sie nachhaltiger umgesetzt wird. Wenn Patienten das Gefühl haben, dass es bei der Therapie nur um das Geld geht, werden sie schnell verschwinden und der Erfolg bleibt oft aus. Verständnis und gemeinsame Entscheidungsfindung ist also wichtig.

Spannend ist in diesem Zusammenhang auch die Leitlinie Gonarthrose, für die es 2022 eine Überarbeitung geben wird und die sicherlich das Thema konservative und natürliche Behandlungen forcieren wird. Einerseits die adäquate wie zielgerichtete Bewegungstherapie, (um den Begriff Sport zu vermeiden (Leistung)), andererseits auch das Gewichts- Entzündungsmanagement. Wie sind hier Deine Hoffnungen und Erwartungen?

Wir haben es an der S3-Leitlinie Indikationskriterien zur Hüfttotalendoprothese gesehen, die 2021 raus kam: eine gute konservative Therapie soll immer der Indikation zur OP vorangehen, sofern kein Notfall vorliegt. Dabei Edukation für den Patienten zur Krankheit und den Umgang damit als wichtig eingestuft, aber auch die Bewegungstherapie speziell international als entscheidend eingestuft. Beim Thema Gewichtsreduktion erbrachte die Recherche keine eindeutige Evidenz dafür, obwohl wir ja von Studien wissen, die den positiven Effekt belegen. Dies kann an dem alten Dilemma liegen, dass es keine Empfehlungen gibt, solange keine guten Studien vorliegen, auch wenn die Logik und Biomechanik etwas anderes vermuten lassen. Gewichtsreduktion also praktisch gedacht sicher ein sinnvoller Ansatz, z. B. auch mit einem telemedizinischen Ansatz, worauf eine aktuelle Studie aus Australien hindeutet (https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M21-2388). Kombinationsbehandlungen stehen vor der Herausforderung sich beweisen zu müssen, um auch in diese Leitlinien zu kommen. Aus der Erfahrung der vergangenen Jahre, wird dies leider dauern.

Inwieweit siehst Du in der Anwendung von Injektionstherapien einen Mehrwert? Und falls es einen Mehrwert gibt, welche Injektionstherapien hältst Du für sinnvoll und ergänzend?

Auch Injektionstherapien haben ihren Platz im Werkzeugkasten einer guten Behandlung und sind sinnvoll, wenn anderes versagt oder als Ergänzung. Gerade bei Injektionen bin ich nie für den alleinigen Ansatz, so etwas muss immer in ein Gesamtkonzept eingebunden sein. Beispielsweise, um Entzündungsreaktionen in einem Knie zu ­reduzieren, bevor man Stabilisierungsübungen startet. Hierbei sollte man auch immer offen sein für neue Erkenntnisse. So gab es 2021 z. B. interessante Studien (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32679294/), die auf eine Überlegenheit von PRP Injektionen gegenüber Hyaluron hingedeutet haben. Das hätten viele vorher auch nicht erwartet, da ja auch in der Leitlinie Gonarthrose Hyaluron bereits als sinnvolle Option auch wissenschaftlich genannt wurde und sicherlich auch in Zukunft eine wichtige Rolle in der Therapie der Gonarthrose spielen wird. Ohne die Bedeutung oder Wirkung einer Option zu negieren und abzuschwächen, findet man also immer wieder auch neue Optionen mit guten Ergebnissen. Da sieht man wieder, wie wichtig gute wissenschaftliche Forschung ist, um alles immer wieder zu hinterfragen und damit für unsere Patienten immer das Beste herauszuholen.

Vielen Dank für das interessante Gespräch.

Nun hat sich in den letzten Jahren ein Trend hin zur Technisierung  entwickelt, der auch in der Rehabilitationsmedizin große Veränderungen mit sich bringt. Dabei geht es nicht nur um eine reine Weiterentwicklung innerhalb des Fachgebietes, sondern auch darum interdisziplinär den Innovationen und neuen Anforderungen gerecht zu werden. Wenn beispielsweise nach schweren Verkehrsunfällen durch gute Rettungssysteme und hochwertige Primärversorgung mehr (oft ja gerade junge) Personen überleben, bedürfen gerade diese schwer betroffenen Patienten einer hoch kompetenten und inhaltlich individuell an die Bedürfnisse  angepassten Rehabilitation. Das Gleiche gilt für die Nachbehandlung von Gliedmaßenamputationen oder erworbenen Querschnittlähmungen.

Daher gibt es in Deutschen Gesellschaft für Physikalische und Rehabilitative Medizin (DGPRM) (www.dgprm.de) eine Kommission „Digitalisierung in der PRM“ (DigiPRM), die sich damit beschäftigt, wie der technische Fortschritt auch in den fachgebietsspezifischen Bereichen Rehabilitation, Nachsorge und Prävention zum Wohle der Patienten genutzt werden kann. Da in der Fachgesellschaft diesem Bereich große Bedeutung beigemessen wird, wurde für den diesjährigen 125. Jahreskongress der DGPRM auch eine entsprechende Sitzung mit dem Thema „Digitale Entwicklungen für die Reha-Praxis“ als zweiter Schwerpunkt neben der Rehabilitation von CoViD-Patienten etabliert. Passenderweise fand der Kongress auch zum ersten Mal online als virtuelle Konferenz statt und musste bezüglich Teilnehmerzahlen den realen Kongressen der letzte Jahren kaum nachstehen. Auch das Feedback danach war fast durchgehend positiv.

Neue Innovationen effektiv nutzen

Bei der Zusammenstellung der Session wurde die große Bandbreite der Versorgungsangebote und Möglichkeiten digitaler Unterstützungen berücksichtigt. Dabei wurde bewusst darauf verzichtet über Themen wie digitale Krankenakte oder allgemeine Themen zu diskutieren, die alle Fachrichtungen betreffen. Wir stellten uns die Frage, was wir von den neuen Innovationen effektiv nutzen können, um die Rehabilitationsergebnisse zu verbessern und Mitarbeiter aus unserem Fachgebiet in der Therapie Unterstützen bzw. zu entlasten. Wir konnten für die Vorträge erfreulicherweise Top-Spezialisten aus ganz Deutschland gewinnen.

Bewegungsanalyse & Exoskelette

Bewegungsanalyse mithilfe von neuen elektronischen Aufnahmesystemen war ein Thema, das einen Überblick über die deutlich gesteigerten und verfeinerten Möglichkeiten zu Ganganalyse, Bewegungsabläufen und Haltung ermöglicht. Diese verbreiten sich aktuell auch in der Sportmedizin weiter, um zur Leistungssteigerung durch Perfektionierung der Abläufe beizutragen. In der Rehabilitation haben sie auch, aber nicht nur, bei Sportlern ebenfalls große Möglichkeiten. Ein großer Themenblock war die teletherapeutische Förderung von Training und Bewegung. Dieser Bereich hat sich in den letzten Jahren massiv entwickelt und neben Eigenentwicklungen einzelner Standorte haben sich auch größere Firmen diesem Thema gewidmet. Haupteinsatz ist dabei meist ein Kamera-System, das zu Hause die Patienten bei den Übungen aufnimmt und beispielsweise am PC oder auf dem Fernsehen eine Feedback-Kontrolle des vorgeschlagenen Übungsprogrammes mit dem aufgenommenen Bild gibt. Das visuelle Feedback wird unterschiedlich dargestellt mit einfachen Symbolen, die gut für jeden Nutzer erkennbar sind. Teilweise sind die Systeme auch mit Rückmeldungsmöglichkeiten an ärztliches oder therapeutisches Personal ausgestattet, über die Anpassungen der Programme sowie Fehlerkorrekturen möglich sind. Zusätzlich bieten die Programme Optionen zur direkten Interaktion mit dem Therapeuten bei Rückfragen oder Unklarheiten.

Ein neueres Thema mit großem Potenzial für die Rehabilitation ist der Einsatz von Exoskeletten z.B. bei Querschnittgelähmten. Aber auch bei Muskelerkrankungen oder sogar bei chronischen Schmerzen kann solch ein System zum Einsatz kommen. Dabei muss unterschieden werden, dass es natürlich einfache und passive Exoskelette gibt, eine Knieorthese ist also formell auch ein Exoskelett. In der Session ging es aber um das Gebiet der aktiven Exoskelette. Dabei wird durch Sensorik an Rumpf und/oder Extremitäten eine Bewegungsanbahnungen erkannt und diese durch verschiedene Arten von Assistenz in große und kräftige Bewegungen umgesetzt, beispielsweise mit robotischer Unterstützung der Beinkraft beim Gehen eines Querschnittgelähmten. Dies erfordert nach unseren bisherigen Erfahrungen von der Person, die damit das Laufen assistiert erlernen möchte, eine gewisse Rumpfkraft, Kondition, Disziplin und Übung. Eine einfache und schnelle Lösung für rollstuhlgebundene Patienten ist dies aktuell daher noch nicht, zumal auch die Kostenübernahme ein Problem darstellt. Sicher eröffnet dieses Gebiet jedoch ein großes, auch wissenschaftliches Feld, das für das Fachgebiet der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin von Bedeutung ist. Aktuell sind als weitere Nutzungsbereiche militärische und immer mehr auch industrielle Ansätze in der Diskussion. Beispielsweise könnte ein assistierendes Exoskelett bei gesunden und/oder beeinträchtigen Arbeitnehmer helfen, Überlastungen zu verhindern, Körperbereiche zu schonen oder die Teilhabe am Arbeitsleben zu erhalten.

Robotik

Als letzter Themenkomplex wurde in der Sitzung die Robotik für den Einsatz in Pflege und Physiotherapie auf Krankenhausstationen thematisiert. Hier gibt es innovative Robotikarme, die nach entsprechender Lagerung eines beispielsweise verletzten oder operierten Beines, eine vom Fachpersonal vorgegebene Übung im Bett liegend immer wiederholen können. Dies geht passiv quasi wie bei einer Motor-Bewegungsschiene. Der Vorteil ist jedoch, dass auch mehrdimensionale Übungen möglich sind und auch Widerstände eingestellt werden könne, sodass aus einer passiven, eine aktive Bewegung wird. Zur Programmierung der Bewegung wird durch die betreuende Person das Bein mit dem Robotikarm zusammen als Muster bewegt und die Software speichert diese vorgegebene Bewegung als Schablone ab und führt sie im Anschluss erneut durch. Die Patienten haben die Möglichkeit, über einen Schalter die Bewegung jederzeit zu unterbrechen, sollten Schmerzen oder andere Probleme auftreten. Vorteile bietet dieses System, da es gerade bei technikaffinen Personen als Motivationshilfe für regelmäßige Übungen genutzt werden kann. Auch ist es im Bezug auf den bestehenden und sich weiter verschärfenden Fachkräftemangel eine gute Optionen Personalressourcen einzusparen und dennoch intensive und wiederholungsreiche Trainingseinheiten zu gestalten. Nachteile zeigen sich in dem zeitlichen Aufwand für Transport und Aufbau, sodass diese Assistenzsysteme kein Ersatz für kurzzeitige Therapien sind. Auch sind Anschaffungskosten oder Mietpreise natürlich zu berücksichtigen. Sehr individuelle Therapien mit kleinen Feinheiten oder bei unsicheren Stabilitätszuständen der Extremität sind ebenfalls durch diese Robotik nicht abzubilden bisher.

Als Unterstützung, Diagnostik und Therapie ergeben sich also durch robotische Systeme für das Fachgebiet der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin viele interessante und neue Optionen, die auch zur Rehabilitation verletzter Sportler eingesetzt werden können und die „Return to Sport“-Zeit verkürzen können. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Trainern, Sportärzten, Fachärzten der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin, Orthopädietechnikern und weiteren Spezialisten erscheint vor dem kaum überschaubaren Feld der Innovationen sinnvoller denn je, da die Anforderungen und Möglichkeiten weit über den rein medizinischen Bereich hinausgehen. Teamarbeit ist also zum Wohle der Person mit körperlicher Beeinträchtigung bereits heute nicht mehr wegzudenken.

Diskussionspapier zur Digitalisierung

Der aktuelle Präsident der DGPRM Prof. Dr. med. G. Krischak formulierte bereits ein Diskussionspapier zur Digitalisierung in der PRM: „Zur Ausgestaltung der telemedizinischen, rehabilitativen Versorgung (Tele-Reha) in Deutschland“, www.dgprm.de/kommissionen/digitalisierung-digiprm. Es wird unter anderem auch an die Politik gerichtet gefordert, dass die neuen Möglichkeiten nicht durch langwierige Diskussionen zwischen den Kostenträgern dauerhaft verhindert werden. Der technische Fortschritt sollte auch in diesem Bereich vorangetrieben werden. Die neuen  Möglichkeiten werden in dem Papier ausführlich diskutiert und im Rahmen eines rehabilitativen Gesamtkonzeptes eingeordnet. Vor- und Nachteile der Systeme werden angesprochen, wie beispielsweise, dass weder Personen durch Roboter ersetzt noch Standorte geschlossen werden können. Technische Betreuung bedeutet immer auch Betreuung vor Ort durch fachlich gut geschultes Personal. Technik soll uns Mediziner in allen Bereichen helfen, uns nicht ersetzen.

Veröffentlicht 27.11.2020

Der Facharzt für Physikalische und Rehabili­tative Medizin ist einer der wenigen Genera­listen in der modernen Medizin. Er wird in allen großen Fachbereichen ausgebildet: von Herz/Lunge über Neurologie bis Orthopädie. Das heißt, neben der Allgemeinmedizin ist die Rehabilitationsmedizin einer der wenigen Bereiche, bei der auch übergreifend analysiert und therapiert wird. Für eine gute Rehabilitation muss der Arzt nach einem Schlaganfall wissen, was dabei passiert ist, genauso wie er Herz­infarkt, Arthrose, Stoffwechselerkrankungen und anderes jeweils in den Grund­zügen verstanden haben muss, um eine sinnvolle Nachbehandlung zu steuern. Die Primärdiagnostik verbleibt natürlich meist in den Spezialge­bieten, aber gerade Zusammenhänge und Wechselwirkungen von Funktionsstörungen werden von Rehabilitationsmedizinern gut erkannt. 

Physikalische Maßnahmen

Auch gehören die Kenntnisse von physikalischen Maßnahmen als Hauptbestandteil zum Fachgebiet und gerade dieser Bereich ist für Sportler ebenfalls sehr wichtig. Jeder kennt die Regenerationsmassage, aber nur wenige wissen z. B. um die heilsame Wirkung von CO₂-Bädern zur Durchblutungsförderung. Viel altes Wissen, das in anderen Fachbereich wie der Orthopädie langsam unter modernen Tech­niken verschüttet wird, ist hier noch aktiv in den Köpfen und der Anwendung. Durch den Überdruss vieler Patienten gegenüber der Gerätemedizin, ist dieses Wissen aber umso wichtiger denn je. Eine Kernspintomografie macht mich nicht gesünder, eine gute Physiotherapie meist schon. Für Sportler ist die Abklärung mit Bildgebung oft sinnvoll, um die Belastbarkeit für Aufbautraining nach Verletzungen beurteilen zu können. Dabei darf es jedoch nicht nur um OP-Abklärungen gehen. Der klinische Befund muss im Zentrum bleiben und es dürfen nicht Bilder „behandelt“ werden. 

Beispiel Muskelengpasssyndrome

Ein wichtiges Beispiel sind Muskelengpasssyndrome: oft werden Symptome nur nach Lokalbefunden am schmerzenden Ort beurteilt. Es unterbleibt häufig die Analyse möglicher Zusammenhänge. Wenn ein ambitionierter Rennradfahrer beispielweise beim Fahren taube Finger bekommt, wird meist ein Karpaltunnelsyndrom am Handgelenk verantwortlich gemacht. Teils ist dies auch durch die Knickung am Handgelenk funktionell erklärbar. In einer elektrophysiologischen Messung ist die Nervenleitgeschwindigkeit an der Hand gemessen oft herabgesetzt, dies scheint den Verdacht zu bestärken. Auch bei Schmerzen am Ellenbogen wird oft der klassische Tennis- oder Golferarm diagnostiziert und teilweise über Monate behandelt. Dabei sind von der Physiotherapie, über Stoßwelle bis hin zur Infiltration oder sogar Operation alle Mittel im Repertoire. Oft führt dies aber nicht zur gewünschten Linderung und damit zu weiteren Trainingspausen. Dann muss man sich als Behandler fragen, was alternative Ursache sein könnte. Falls an die Nervenbahnen gedacht wird, kommt schnell die Halswirbelsäule und ein möglicher Bandscheibenvorfall in die Diskussion und eine Kernspintomografie der HWS wird durchgeführt. Auch wenn sich hier Bandscheibenschäden zeigen, ist dies allerdings nur sehr selten für die Armsymptomatik verantwortlich. Des Rätsels Lösung ist meist viel einfacher als gedacht. Die Nerven, welche die HWS verlassen und den Plexus brachialis bilden, müssen zwischen zwei Skalenusmuskeln seitlich am Hals hindurch. Diese beiden Muskeln neigen zur Verkürzung und hohem Tonus, dadurch kommt es zu Kompression der Nerven mit entsprechender radikulärer Symptomatik. Diese geht von tauben Fingern, über Schmerzen der Hand oder Ellenbogen bis hin zu Beschwerden, die einem Impingementsyndrom der Schulter sehr ähneln. Eine differen­tial­diagnostische Untersuchung der Skaleni ist daher bei jedem dieser Beschwerdebilder unbedingt empfehlenswert und schnell ohne apparative Hilfe durch manuelle Drucktestung an den Skaleni dorsal des M. sternocleidomastoideus möglich. Auch spezielle Funktionstests sind dafür beschrieben. Als Studenten haben wir alle die verschiedenen Thoracic-outlet-­Syndrome lernen müssen, von Halsrippe bis eben zur Muskelhypertrophie. Es lohnt sich, dieses Wissen heute mit den Beschwerden unserer Patienten abzugleichen. Das Pectoralis-­minor-Syndrom ist aus meiner Sicht klinisch zwar seltener, aber ebenfalls mit ähnlichen Symptomen gezeichnet.  

Es gibt jedoch nicht nur am Hals solche Muskelprobleme. Wenn ein Leichtathlet Schmerzen im Oberschenkel dorsal hat und sein Training zunehmend zur Qual wird, liegt eine Muskelverletzung wie eine Distorsion nahe. Überlastung ist meist Ursache, mangelndes Aufwärmen vor oder mangelnde Dehnung nach der Belastung. Aber auch hier gibt es funktionelle Differentialdiagnosen zu bedenken. Der Ischiasnerv zieht von ventral nach dorsal durch das Foramen ischiadicum majus. Durch dieses zieht auch der Musculus piriformis und teilt es. Leider kann der „birnenförmige“ Bauch des Muskels den Ischiadicus am unteren Rand des Foramens einklemmen. Bei Verkürzung durch viel Training, aber auch durch langes monotones Sitzen kann es hier zu einer Nervenkompression kommen. Auch sind anatomische Variationen beschrieben und teils im MRT auch zu sehen, bei denen sich die Nervenwurzeln noch nicht zum Ischiadicus vereinigt haben und teils unter und teils durch den Piriformis hindurch verlaufen. Da fällt es nicht schwer, eine Reizung der entsprechenden Nervenbahnen durch den Muskel nachzuvollziehen. Dies kann auch Symptome wie bei einem lumbalen Bandscheibenvorfall erzeugen, Wadenkrämpfe oder Schmerzen wie bei einer Achillodynie. Also Beschwerdebilder, wie sie bei Sportlern oft vorkommen und noch öfter diagnostiziert werden. Auch hier gilt es, differentialdiagnostisch bei Beschwerden der unteren Extremität an ein mögliches Muskelengpasssyndrom zu denken und dies rasch zu prüfen. Dazu in Seitenlage mit der betroffenen Seite nach oben das betroffene Bein anwinkeln und ablegen, während das untere Bein gestreckt bleibt. Dadurch erzielen wir eine Vorspannung auf den M. piriformis und können ihn als hyperton tasten oder schmerzhafte Triggerpunkte auslösen, falls er betroffen sein sollte. Auch bei dieser Untersuchung gilt: geht schnell und kostet nichts (siehe Abb. 1 + 2). Entsprechende Dehnungsübungen für den Piriformis sind fast immer als Therapie ausreichend, eine Infiltration in den Muskel nur in seltenen Ausnahme­fällen nötig.

Moderne Anatomieatlanten haben diesen beiden Engpaßsyndromen sogar eigene Darstellungen gewidmet, um die Zusammenhänge besser zu veranschaulichen. Im MRT sind Verdickungen der genannten Muskeln teilweise zu sehen, teils auch Reizungen der jeweiligen Nervenstrukturen oder ein Denervierungs­ödem in den zu innervierenden Muskeln. Die Diagnose ist aber eine klinische und durch einfach Handgriffe durchführbar. Teils lässt sich an den Skaleni oder dem Piriformis sogar eine entsprechende Ausstrahlung in die Extremität durch Druck am Muskel provozieren.

Manuelle Therapie und physikalische Anwenungen

Auch wenn Sportler z.T. ungern dehnen, um keine Muskelspannung zu verlieren und Dehnung manchmal sogar als „uncool“ gilt, empfehlen wir gerade nach sportlicher Belastung unbedingt, die betroffenen Muskeln gezielt zu dehnen, um einem muskulären Hypertonus mit entsprechenden Nebenwirkungen entgegen zu wirken. Beispiele für Dehnungsübungen für HWS und Becken finden sie auf der Klinikhomepage der Rehabilitationsmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover ­unter https://www.mh-hannover.de/reha-selbstuebungsprogramme.html

Sowohl die tastende Muskelprüfung mit den Fingern an sich selbst, als auch die Therapie durch Dehnung können Betroffene selbst durchführen und testhalber nach dem Training oder zu Hause ausprobieren. Deutliche Spannung soll bei den Dehnungsübungen am Muskel auftreten, Schmerz sollte aber vermieden werden, da es sonst durch algophobe Abwehrspannung der Muskulatur wieder zu gegenläufigen Effekten kommt. Sollten Patienten nicht mit eigenen Maßnahmen ausreichende Verbesserung erzielen, ist Physiotherapie und dabei speziell die Manuelle Therapie ein sehr hilfreiches Mittel, um diese Probleme zu behandeln. Dabei werden Triggerpunktbehandlung, Dehnung, Querfriktion und anderen Techniken angewendet, um den pathologisch hohen Muskeltonus zu normalisieren. Auch physikalische Anwendungen wie Warmpackungen oder „heiße Rolle“ können dies unterstützen. Hier schließt sich der Kreis, da auch diese Therapiemaßnahmen Kernkompetenz der Rehabilitationsmedizin sind. Weil im Rahmen von Budgetierungen eine Verordnung von Physiotherapie, Wärmeanwendungen, Krankengymnastik am Gerät oder Bewegungsbad problematisch für viele ärztliche Kollegen ist, wird dieser einfache und effiziente Weg, die Beschwerden zu lindern, oft vom System behindert. Röntgen, Kernspintomografie und auch große Maßnahmen wie Operationen werden teilweise ohne nähere Prüfung gezahlt, einfache und bewährte Heilmittel wie Krankengymnastik werden aber kontrolliert und limitiert. Das ist nicht zum Wohle unserer Patienten.

Fazit

Zusammenfassend kann man über die Rehabilitationsmedizin sagen, dass sie ein guter Partner für die Betreuung der Patienten (inklusive Sportlern) ist und teils moderne, teils aber auch viele altbewährte Kenntnisse vereint, die für eine gute  Diagnostik und Therapie sinnvoll sind. Abgrenzungen zwischen den Fachgebieten gibt es genug, Überschneidungen auch. Lassen sie uns gemeinsam das Beste zum Wohle unserer Patienten daraus machen und unsere Synergie nutzen.