Conservative therapy and its mechanisms of action can be understood in the context of prehabilitation as a kind of “open window” to rehabilitation. It can provide an initial impetus to activate the body’s own adaptation and regene­ration processes while simultaneously strengthening the patient’s self-management. This perspective applies to both conservative and physical therapies as well as to interventional or surgical procedures.

Orthobiological therapies and patient-related influencing factors

Orthobiological therapies such as Platelet-­Rich Plasma (PRP) / ACP, Blood Clot Secretome (BCS), ACS (IL-1RA), or cell-based procedures are increasingly being used to treat musculoskeletal disorders. At the same time, clinical studies show considerable variability in treatment outcomes in some cases (Filardo et al. 2023; Andia & Maffulli 2024).

An important reason for this could be that these therapies use autologous biological products. The quality of the injected material therefore potentially depends not only on technical manufacturing processes but also on the patient’s biological condition. A recent review by Montagnino et al. discusses that lifestyle factors such as exercise, diet, and certain supplements could influence platelet count and function as well as the quality of cell-based products (Montagnino et al., 2025). 

However, the authors explicitly emphasize that these correlations currently appear primarily biologically plausible, while robust clinical evidence remains limited and further translational research is still needed.

Biopsychosocial Expansion of Prehabilitation

Against this backdrop, an expansion of the prehabilitation approach that takes psychological and social aspects into account alongside biological factors appears sensible. Such a biopsychosocial understanding of prehabilitation also aligns with newer concepts of so-called metabolic optimization prior to orthobiological therapies. In their review, Fernandes and Rodeo describe how systemic factors such as metabolic health, chronic inflammatory processes, sleep quality, or lifestyle behaviors can influence the organism’s regenerative environment (Fernandes & Rodeo 2026).

These systemic factors can influence both the quality of autologous biological products and the regenerative capacity of the target tissue. At the same time, the authors emphasize that many of these strategies are currently based primarily on preclinical or indirect evidence (Fernandes & Rodeo 2026).

Mind-Body Medicine as a Potential Co-Therapy

In this context, the field of mind-body medicine is also discussed. Programs such as Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), developed by Jon Kabat-­Zinn, or the Relaxation Response described by Herbert Benson are among the best-studied structured mind-body interventions.

• These programs aim to reduce stress responses
• improve autonomic regulatory processes
• and potentially influence immunological and neuroendocrine parameters.

A review on mind-body medicine in pain therapy describes that an eight-week MBSR program can lead to clinically relevant pain reductions in a significant proportion of participants (Paul 2023).

These findings primarily pertain to pain and stress modulation. The direct impact of such interventions on ortho­biological therapies such as PRP has not yet been sufficiently investigated.

Diet and Potential Effects on PRP

In addition to psychosocial factors, the role of diet is increasingly being discussed. A recent clinical study by Platzer et al. examined the relationship between different dietary patterns and the composition of PRP. In this study, vegan, vegetarian, and omnivorous diets were compared. The results show that certain molecular components of PRP – par­ti­cularly the pro-inflammatory cytokine interleukin-6 (IL-6 – may differ between dietary groups, while cell counts in the PRP remained largely comparable (Platzer et al. 2026). These data suggest that dietary habits may influence the molecular properties of PRP, although no direct clinical re­commendations can currently be derived from this. Similar considerations are also found in other studies, which suggest that dietary and lifestyle factors could influence systemic inflammatory activity and thus potentially regenerative processes (Andia & Maffulli 2024; McLarnon et al. 2024).

Curcumin and Other Phytonutrients

Curcumin is frequently discussed in the context of inflammatory musculoske­letal disorders and has demonstrated anti-inflammatory and signal-modulating properties in experimental studies (Nguyen et al. 2025). 

Furthermore, pharmacological and experimental studies show that curcumin may have platelet-modulating or antiplatelet effects by influencing various platelet activation signaling pathways (Liu et al. 2022).

In the context of PRP, this means:

An influence of curcumin on platelet-­dependent processes appears biologically plausible; however, its specific significance for PRP collection or the clinical efficacy of PRP therapies has not yet been sufficiently investigated. Similar considerations apply to other polyphenols such as resveratrol, quercetin, or anthocyanins, which may also exhibit platelet-modulating properties. 

The potential influence of such substances is therefore likely to depend significantly on dosage, formulation, and timing of administration, as well as on the individual metabolic context.

Nutrition, Metabolic Health, and Regeneration

Recent studies on metabolic optimi­zation prior to orthobiological therapies indicate that systemic factors such as

• obesity
• insulin resistance
• chronic inflammatory processes
• physical inactivity
• sleep disorders

can influence tissue regenerative capa­city and possibly also the efficacy of orthobiological therapies (Fernandes & Rodeo 2026). Diets with an anti-inflammatory profile – such as the Mediter­ranean or plant-based diets – are therefore discussed as potentially favorable conditions.

Here, too, most data are mechanistic or indirect, and clinical studies on the direct improvement of PRP outcomes are currently lacking (Montagnino et al. 2025; Fernandes & Rodeo 2026).

Conclusion

In summary, it can be stated that:

The preparation of patients prior to medical interventions can be viewed from a biopsychosocial perspective. Lifestyle factors such as exercise, diet, metabolic health, and stress regulation can influence the organism’s biological environment and thus potentially also modulate regenerative therapies. However, the current state of the literature shows that many of these relationships are so far primarily biologically plausible and cannot yet be considered esta­blished clinical recommendations.

Prehabilitation can therefore be understood as a potential “open window” in which patients can actively contribute to optimizing their baseline condition. In this sense, it can serve as a bridge between therapy, rehabilitation, and prevention – provided that the measures are implemented within the framework of a medically sound indication and patient-centered education.

Literature

1. Andia I, Maffulli N. Platelet-rich plasma for musculoskeletal conditions. Int Orthop. 2024.
2. Fernandes G, Rodeo SA. Metabolic Optimization Before Orthobiologic Therapies. Sports Health. 2026.
3. Filardo G et al. Platelet-rich plasma in musculoskeletal medicine: variability and clinical outcomes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2023.
4. Liu Z et al. Anti-platelet and antithrombotic effects of curcumin. Biomed Pharmacother. 2022.
5. McLarnon J et al. Patient factors influencing PRP therapy outcomes. Orthop J Sports Med. 2024.
6. Montagnino J et al. Optimizing orthobiologic therapies with exercise, diet, and supplements. PM&R. 2025.
7. Paul A. Mind-body-Medizin in der Schmerztherapie. Schmerz. 2023.
8. Platzer H et al. Dietary Patterns Are Associated with Blood Cell Profiles and the Molecular Composition of Platelet-Rich Plasma. Nutrients. 2026.

You can find further reading on this topic HERE

Editor’s Note

Supplement: PRP, protein, and soluble fiber

In the context of PRP injections, a targeted, personalized nutritional therapy appears biologically plausible and clinically beneficial. In addition, we would like to emphasize that an adequate supply of proteins, essential amino acids, and soluble dietary fiber in particular forms the structural and metabolic basis of regenerative processes. This is not considered problematic before, during, or after PRP interventions—nor before surgical procedures or physical therapies (see: Outcomes of Cancer Surgery and Malnutrition in Internal Medicine

Especially in the prehabilitation phase, this form of targeted nutrition, including cholesterol-lowering dietary strategies, can support the biological prerequisites for tissue adaptation and the healing response. It is suitable for any medical intervention when applied as targeted nutrition.

See also: CHOLESTERINSENKENDE WIRKUNG VON HAFER UND METABOLISCHES SYNDROM

and  BALLASTSTOFFE REDUZIEREN RISIKO FÜR HERZ-KREISLAUFERKRANKUNGEN, PANKREASKREBS UND DIVERTIKULOSE

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Die konservative Therapie und ihre Wirkmechanismen können im Kontext der Prähabilitation als eine Art „Open Window“ der Rehabilitation verstanden werden. Sie kann einen initialen Impuls zur Aktivierung körpereigener Anpassungs- und Regenerationsprozesse setzen und gleichzeitig das Selbstmanagement des Patienten stärken. Diese Perspektive gilt sowohl für konservative und physikalische Therapien als auch für interventionelle oder chirurgische Verfahren.

Orthobiologische Therapien und patientenbezogene Einflussfaktoren

Orthobiologische Therapien wie Platelet-Rich Plasma (PRP) / ACP, Blood Clot Secretom (BCS), ACS (IL-1RA)   oder zellbasierte Verfahren werden zunehmend zur Behandlung muskuloskelettaler Erkrankungen eingesetzt. Gleichzeitig zeigen klinische Studien eine teilweise erhebliche Variabilität der Behandlungsergebnisse (Filardo et al. 2023; Andia & Maffulli 2024).

Ein wichtiger Grund hierfür könnte darin liegen, dass diese Therapien autologe biologische Produkte verwenden. Die Qualität des injizierten Materials hängt daher potenziell nicht nur von technischen Herstellungsprozessen, sondern auch vom biologischen Zustand des Patienten ab.

Ein aktueller Review von Montagnino et al. diskutiert, dass Lebensstilfaktoren wie Bewegung, Ernährung und bestimmte Supplements die Anzahl und Funktion von Thrombozyten sowie die Qualität zellbasierter Produkte beeinflussen könnten (Montagnino et al. 2025). Die Autoren betonen jedoch ausdrücklich, dass diese Zusammenhänge derzeit vor allem biologisch plausibel erscheinen, während robuste klinische Evidenz noch begrenzt ist und weitere translationale Forschung erforderlich bleibt.

Biopsychosoziale Erweiterung der Prähabilitation

Vor diesem Hintergrund erscheint eine Erweiterung des prähabilitativen Ansatzes sinnvoll, die neben biologischen Faktoren auch psychologische und soziale Aspekte berücksichtigt. Ein solches biopsychosoziales Verständnis der Prähabilitation entspricht auch neueren Konzepten der sogenannten metabolic optimization vor orthobiologischen Therapien. Fernandes und Rodeo beschreiben in ihrem Review, dass systemische Faktoren wie metabolische Gesundheit, chronische Entzündungsprozesse, Schlafqualität oder Lebensstilverhalten das regenerative Milieu des Organismus beeinflussen können (Fernandes & Rodeo 2026).

Diese systemischen Faktoren können sowohl die Qualität autologer biologischer Produkte als auch die Regenerationsfähigkeit des Zielgewebes beeinflussen. Gleichzeitig betonen die Autoren, dass viele dieser Strategien derzeit vor allem auf präklinischer oder indirekter Evidenz beruhen (Fernandes & Rodeo 2026).

Mind-Body-Medizin als mögliche Co-Therapie

In diesem Kontext wird auch das Feld der Mind-Body-Medizin diskutiert. Programme wie die von Jon Kabat-Zinn entwickelte Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) oder die von Herbert Benson beschriebene Relaxation Response gehören zu den am besten untersuchten strukturierten Mind-Body-Interventionen.

Diese Programme zielen darauf ab,

• Stressreaktionen zu reduzieren
• autonome Regulationsprozesse zu verbessern
• und möglicherweise immunologische sowie neuroendokrine Parameter zu beeinflussen.

In einer Übersicht zur Mind-Body-Medizin in der Schmerztherapie wird beschrieben, dass ein achtwöchiges MBSR-Programm bei einem relevanten Anteil der Teilnehmenden zu klinisch relevanten Schmerzreduktionen führen kann (Paul 2023).

Diese Ergebnisse beziehen sich primär auf Schmerz- und Stressmodulation. Ein direkter Einfluss solcher Interventionen auf orthobiologische Therapien wie PRP ist bislang nicht ausreichend untersucht.

Ernährung und mögliche Einflüsse auf PRP

Neben psychosozialen Faktoren wird zunehmend auch die Rolle der Ernährung diskutiert. Eine aktuelle klinische Studie von Platzer et al. untersuchte den Zusammenhang zwischen unterschiedlichen Ernährungsformen und der Zusammensetzung von PRP. In dieser Studie wurden vegane, vegetarische und omnivore Ernährungsweisen miteinander verglichen. Die Ergebnisse zeigen, dass sich bestimmte molekulare Bestandteile von PRP – insbesondere das proinflammatorische Zytokin Interleukin-6 (IL-6) – zwischen den Ernährungsgruppen unterscheiden können, während die Zellzahlen im PRP weitgehend vergleichbar blieben (Platzer et al. 2026).

Diese Daten deuten darauf hin, dass Ernährungsgewohnheiten möglicherweise molekulare Eigenschaften von PRP beeinflussen können, ohne dass daraus derzeit direkte klinische Handlungsempfehlungen abgeleitet werden können. Ähnliche Überlegungen finden sich auch in anderen Arbeiten, die darauf hinweisen, dass Ernährungs- und Lebensstilfaktoren die systemische Entzündungsaktivität und damit potenziell regenerative Prozesse beeinflussen könnten (Andia & Maffulli 2024; McLarnon et al. 2024).

 Curcumin und andere Phytonährstoffe

Curcumin wird häufig im Kontext entzündlicher muskuloskelettaler Erkrankungen diskutiert und besitzt in experimentellen Studien antiinflammatorische sowie signalmodulierende Eigenschaften (Nguyen et al. 2025). Darüber hinaus zeigen pharmakologische und experimentelle Untersuchungen, dass Curcumin thrombozytenmodulierende beziehungsweise antiplatelet-Effekte besitzen kann, indem es verschiedene Signalwege der Thrombozytenaktivierung beeinflusst (Liu et al. 2022).

Im Kontext von PRP bedeutet dies:

Ein Einfluss von Curcumin auf thrombozytenabhängige Prozesse erscheint biologisch plausibel, seine konkrete Bedeutung für die PRP-Gewinnung oder die klinische Wirksamkeit von PRP-Therapien ist jedoch bislang nicht ausreichend untersucht. Ähnliche Überlegungen gelten für andere Polyphenole wie Resveratrol, Quercetin oder Anthocyane, die ebenfalls plättchenmodulierende Eigenschaften aufweisen können. Der mögliche Einfluss solcher Substanzen dürfte daher wesentlich von Dosierung, Formulierung und Einnahmezeitpunkt („Timing“) sowie vom individuellen metabolischen Kontext abhängen.

Ernährung, metabolische Gesundheit und Regeneration

Neuere Arbeiten zur metabolischen Optimierung vor orthobiologischen Therapien weisen darauf hin, dass systemische Faktoren wie

• Adipositas
• Insulinresistenz
• chronische Entzündungsprozesse
• körperliche Inaktivität
• Schlafstörungen

die Regenerationsfähigkeit des Gewebes und möglicherweise auch die Wirksamkeit orthobiologischer Therapien beeinflussen können (Fernandes & Rodeo 2026). Ernährungsformen mit antiinflammatorischem Profil – etwa mediterrane oder pflanzenbetonte Ernährungsweisen – werden daher als potenziell günstige Rahmenbedingungen diskutiert. Auch hier gilt, dass die meisten Daten mechanistisch oder indirekt sind und klinische Studien zur direkten Verbesserung von PRP-Outcomes bislang fehlen (Montagnino et al. 2025; Fernandes & Rodeo 2026).

Fazit

Zusammenfassend lässt sich festhalten:

Die Vorbereitung von Patienten vor medizinischen Interventionen kann aus einer biopsychosozialen Perspektive betrachtet werden. Lebensstilfaktoren wie Bewegung, Ernährung, metabolische Gesundheit und Stressregulation können das biologische Milieu des Organismus beeinflussen und damit möglicherweise auch regenerative Therapien modulieren. Der aktuelle Stand der Literatur zeigt jedoch, dass viele dieser Zusammenhänge bislang vor allem biologisch plausibel sind und noch nicht als gesicherte klinische Empfehlungen gelten können.

Prähabilitation kann daher als ein mögliches „Open Window“ verstanden werden, in dem Patienten aktiv an der Optimierung ihres Ausgangszustands mitwirken können. In diesem Sinne kann sie eine Brücke zwischen Therapie, Rehabilitation und Prävention darstellen – vorausgesetzt, die Maßnahmen erfolgen im Rahmen einer medizinisch fundierten Indikationsstellung und patientenzentrierten Aufklärung.

Literatur

1. Andia I, Maffulli N. Platelet-rich plasma for musculoskeletal conditions. Int Orthop. 2024.
2. Fernandes G, Rodeo SA. Metabolic Optimization Before Orthobiologic Therapies. Sports Health. 2026.
3. Filardo G et al. Platelet-rich plasma in musculoskeletal medicine: variability and clinical outcomes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2023.
4. Liu Z et al. Anti-platelet and antithrombotic effects of curcumin. Biomed Pharmacother. 2022.
5. McLarnon J et al. Patient factors influencing PRP therapy outcomes. Orthop J Sports Med. 2024.
6. Montagnino J et al. Optimizing orthobiologic therapies with exercise, diet, and supplements. PM&R. 2025.
7. Paul A. Mind-body-Medizin in der Schmerztherapie. Schmerz. 2023.
8. Platzer H et al. Dietary Patterns Are Associated with Blood Cell Profiles and the Molecular Composition of Platelet-Rich Plasma. Nutrients. 2026.

Weitere Literatur zum Thema finden Sie HIER

Anmerkung der Redaktion

Ergänzung PRP, Protein und lösliche Ballaststoffe

Im Kontext von PRP-Injektionen erscheint eine gezielte, personalisierte Ernährungstherapie biologisch plausibel und klinisch sinnvoll. Ergänzend möchten wir hervorheben, dass besonders die adäquate Versorgung mit Proteinen bzw. essenziellen Aminosäuren sowie löslichen Ballaststoffen die strukturelle und metabolische Basis regenerativer Prozesse bildet. Dies gilt weder vor, während noch nach PRP-Interventionen – ebenso wie vor chirurgischen Eingriffen und physikalischen Therapien – als problematisch (siehe hierzu: Outcome von Krebsoperationen und Mangelernährung in der Inneren Medizin)

Gerade prähabilitativ kann diese Form der Targeted Nutrition, einschließlich cholesterinsenkender Ernährungsstrategien, die biologischen Voraussetzungen für Gewebeadaptation und Heilungsantwort unterstützen. Es passt zu jeder medizinischen Intervention, wenn es als Targeted Nutrition gezielt ist. 

Siehe hierzu auch  CHOLESTERINSENKENDE WIRKUNG VON HAFER UND METABOLISCHES SYNDROM

und  BALLASTSTOFFE REDUZIEREN RISIKO FÜR HERZ-KREISLAUFERKRANKUNGEN, PANKREASKREBS UND DIVERTIKULOSE

Heute wissen wir: Arthrose ist keine reine „Verschleißerkrankung“, sondern eine systemisch-entzündliche, metabolische, teils mechanisch getriebene und biologisch regulierbare Erkrankung des gesamten Gelenkorgans. Knorpel, Subchondralknochen, Synovium, Bänder, Menisken / Labrum, Sehnen und Fettkörper bilden ein interaktives System, das auf Belastung, Stoffwechsel und Zellkommunikation reagiert [1, 2]. Ein moderner Ansatz bedeutet, das Gelenk nicht zu betäuben, sondern biologisch zu modulieren – und den Menschen als Ganzes in die Heilung einzubeziehen. In diesem Paradigmenwechsel steht das plättchenreiche Plasma (PRP) exemplarisch für den Übergang von symptomatischer Therapie hin zu regenerativer Medizin. Parallel verändern sich auch die konservativen Pfeiler: Bewegung ersetzt Ruhigstellung, Ernährungssteuerung ersetzt Dauer-NSAR und bild­gestützte Präzision ersetzt das „Spritzen nach Landmarken“.

Warum das alte Modell an Grenzen stößt

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) sind nach wie vor erste Anlaufstelle bei Arthroseschmerz, doch sie greifen nicht in den Krankheitsprozess ein. Meta-Analysen belegen, dass NSAR zwar kurzfristig Symptome lindern, langfristig jedoch keinen Einfluss auf Krankheitsprogression oder Knorpelerhalt zeigen [3]. Zudem bergen gastrointestinale, kardiale und renale Nebenwirkungen schwerwiegende gesundheitliche Konsequenzen [4]. Auch intraartikuläre Kortikosteroid-Injektionen haben ihren Preis. Während sie kurzfristig Schmerzen und Entzündung dämpfen können, ist inzwischen gut belegt, dass wiederholte Injektionen alle drei Monate über zwei Jahre die Knorpelhomöostase stören und Knorpelvolumenverlust beschleunigen, ohne anhaltenden Schmerzvorteil [5]. 

Diese Beobachtung wurde seither durch mehrere systema­tische Reviews bestätigt [6]. Die aktuellen S3-Leitlinien Gon­arthrose (2024 / 25) und die englischen NICE-Guidelines (2022) empfehlen daher Kortison nur noch kurzzeitig (ca. 2 – 10 Wochen) und nicht wiederholt [7, 8]. Auch Hyaluronsäure-Injektionen werden kontrovers diskutiert: Der IGeL-Monitor bewertete sie 2025 als „negativ“ – eine Einschätzung, die sich primär auf uneinheitliche Datenlage und Kosten-Nutzen-Abwägung bezieht [9]. Die aktuelle Literatur erlaubt jedoch eine differenziertere Betrachtung: Im richtigen Kontext – etwa in Kombination mit PRP oder bei mechanischem Phänotyp – kann Hyaluronsäure klinisch wertvoll bleiben, insbesondere wenn Patienten und Ärzte realistische Ziele und multimodale Strategien, z. B. in Kombination mit Bewegung und Ernährung definieren [10 – 12].

Der neue rote Faden: Biologisches Denken, präzises Handeln

Der Paradigmenwechsel in der Arthrosebehandlung bedeutet: weg von der Symptombekämpfung, hin zur biologischen Modulation. Das Gelenk wird als funktionelle Einheit verstanden, die auf drei Ebenen adressiert werden muss:

• Biologisch – durch regenerative Injektionen (PRP, ACS, ggf. Zelltherapie)
• Mechanisch – durch Belastungssteuerung, ­Beinachsentraining und gezielte Bewegung
• Systemisch – durch Ernährung, Entzündungsmodulation, Stoffwechseloptimierung und bio-psychosozialem Approach

Hierbei kann die Phänotypisierung der Arthrose die Grundlage für individualisierte Therapieentscheidungen bilden. In der klinischen Praxis lässt sich die Phänotypisierung der Gonarthrose zunehmend aus bild- und funktionsbezogenen Parametern ableiten. Während laborbasierte Biomarker bislang vorwiegend Forschungszwecken dienen, ermöglichen klinisch-morphologische Muster bereits eine verlässliche Differenzierung zwischen inflammatorisch, mechanisch, metabolisch und neurogen dominierten Verlaufsformen. Diese Einteilung folgt den Konzepten von Dell’Isola et al., die sechs klinische Phänotypen beschrieben und wird durch neuere bildgebende und funktionelle Ansätze weiter gestützt [1, 2]. Ergänzend zeigen Mantripragada et al., dass sich diese klinischen Typen durch biologische Marker wie die Dichte und Verteilung von Connective Tissue Progenitor Cells (CTPs) in Knorpel, Synovium und Fettkörper weiter differenzieren lassen – ein möglicher Schritt hin zu einer kombinierten, klinisch-biologischen Phänotypisierung [3].

Diese klinisch-morphologische Phänotypisierung kann primär aus Anamnese, körperlicher Untersuchung, Sonographie und MRT abgeleitet werden – ohne Laborparameter. Sie bietet damit eine praktikable Grundlage für ein präzisionsmedizinisches Vorgehen im Praxisalltag, bei dem die Behandlung an den dominierenden Mechanismus angepasst wird: Entzündung, Mechanik, Metabolik oder Sensibilisierung (Tab.).

PRP – Hauptpfeiler des regenerativen Ansatzes

Die größte Evidenz im Bereich biologischer Injektionen besitzt das plättchenreiche Plasma (PRP). In mehreren Metaanalysen und Leitlinien wurde PRP als wirksam, sicher und langfristig überlegen gegenüber Hyaluronsäure und Kortikosteroiden bestätigt [13 – 17]. Eine aktuelle Meta-Analyse von Bensa et al. aus 2024 zeigte, dass PRP signifikant bessere klinische Ergebnisse erzielt als Kortison und Hyaluronsäure, während Kortison lediglich kurzfristige Linderung bewirkt [18]. Eine Langzeit-RCT von Chu et al. aus 2022 zeigte eine anhaltende klinische Verbesserung über bis zu 24 Monate, die über die Placebogruppe hinaus anhielt [19]. Der Wirkmechanismus von PRP ist multifaktoriell: Wachstumsfaktoren (PDGF, TGF-β, IGF-1, VEGF) fördern Matrix-Synthese und Zellproliferation, während antientzündliche Mediatoren (IL-4, IL-10) das synoviale Milieu modulieren [20]. In vitro zeigt PRP eine Steigerung der Autophagie, eine Hemmung der Apoptose in chondralen Zellen und eine M1 zu M2-Polarisierung von Makrophagen – ein Mechanismus, der auch klinisch in Form längerer Remissionen plausibel ist [21, 22]. Entscheidend für die Wirksamkeit sind Quantität und Dosis. Die Datenlage spricht klar für dosisabhängige Effekte: eine ausreichend hohe Dosis PRP führt zu besseren klinischen Ergebnissen [23 – 26], wobei eine Dosis-Wirkungs-Beziehung erkannt werden kann: während eine mittlere Gesamtdosis das Schmerzempfinden signifikant verbessern kann, sorgt eine Hochdosis-Zusammensetzung darüber hinaus auch für eine klinisch signifikante Verbesserung der funktionellen Scores. 

Wichtige Benchmarks für das PRP-Kit:

• ausreichende Ausgangs-Blutmenge (> 40 ml)
• Double-Spin-Zentrifugation oder Single-Spin-Systeme mit hoher Recovery-Rate
• Erreichen einer Mindest-­Gesamtdosis von ca. 10 Milliarden (10 x 10⁹) Plättchen

Ob die 10 Milliarden als einmalige Superdosis aus 90-120 ml Blut oder als 2-3-4-Injektionen im kurzfristigen Abstand verabreicht werden soll, beide Strategien zeigen klinische Wirksamkeit. Wichtig sind die standardisierte Aufbereitung und Dokumentation. Eine lokale Zellzahlbestimmung (Plättchen, Leukozyten, Erythrozyten, u. a.) vor und nach Herstellung erlaubt eine Qualitätskontrolle und Register-Datenbasis für zukünftige Real-World-Evidence (RWE)-Analysen. Eigene RWE-Register sind die Methodik der Zukunft, um in der klinischen Routine die wirksamsten Therapieformen, Dosierungen und Patient-Phänotypen zu identifizieren, zu vergleichen und kontinuierlich zu optimieren. Eine genauere Differenzierung der PRP-Zusammensetzung und Qualitätsbestimmung der beinhalteten Wachstumsfaktoren, Proteine und Vesikel ist Gegenstand aktueller wissenschaftlicher Analysen und im klinischen Setting noch schwer umsetzbar. 

Hyaluronsäure – nicht verteufeln, sondern kontextualisieren

Hyaluronsäure (HA) ist kein Widerspruch zur Biologie, sondern ein möglicher Partner. Während Leitlinien (NICE, S3) keinen signifikanten Nutzen erkennen, zeigen kombinierte Strategien (PRP + HA) additive Effekte – z. B. in der Metaanalyse von Du & Liang aus 2025 mit signifikant besseren WOMAC-Scores gegenüber PRP allein [10, 27, 28]. Bei mechanischem Phänotyp oder „trockenen“ Gelenken kann die gezielte Anwendung von HA-Bioformulationen sinnvoll sein.

ACS / IRAP – wenn Entzündung dominiert

Beim inflammatorischen Phänotyp ist autologes konditioniertes Serum (ACS) oder IRAP eine bewährte Option. Während PRP Wachstumsfaktoren liefert, bringt ACS einen hohen Gehalt an IL-1-Rezeptor-Antagonist (IL-1RA), der das proinflammatorische Zytokin IL-1β kompetitiv hemmt [29]. Klinische Studien zeigen, dass ACS Schmerzen und Funktion bei OA verbessern kann [28]. Ob ACS speziell bei synovial-betonten Arthroseformen gegenüber Steroiden länger wirksam ist und ob es bei mechanisch dominanten Phänotypen eine geringere Effektstärke als PRP hat, ist derzeit nicht durch belastbare Studiendaten belegt [28]. Eine potente Alternative zu ACS bietet „bone marrow aspirate-concentrate“ (BMAC) mit höheren IL-1RA-Spiegel als inkubiertes ACS und bietet zusätzlich Zell- und Wachstumsfaktorkomponenten – damit potenziell ein „funktionell überlegener“, sofort einsetzbarer orthobiologischer Ansatz [29], welches bei intraartikulärer Gabe jedoch in Deutschland strengen regulatorischen Auflagen unterliegt.

Wohin spritzen? – „Organ Gelenk“ unter Ultraschall

Das Gelenk als Organ zu begreifen bedeutet, auch die Injektion topographisch zu denken. Nicht jede Gonarthrose ist allein intraartikulär: Meniskus-Peripherie, MCL/LCL/VKB/HKB, Gelenkkapsel, Patellasehne und Hoffa-Fettkörper sind häufig Mitspieler. Hierbei erhöht die Ultraschallführung die Trefferquote (≈ 90 – 100 % vs. 70 – 85 % bei Landmarken) und reduziert Fehlplatzierungen [24 – 26]. Der Ultraschall ist damit nicht nur Diagnostik-, sondern Therapiewerkzeug – und erlaubt eine adaptive Phänotyp-Erfassung (Synovitis, Erguss, Hoffa-Vaskularisierung, BML-Surrogatzeichen). Auch Kosteneffizienz und Outcome profitieren: Patienten benötigen weniger Wiederholungsinjektionen und berichten über schnellere Besserung nach Ultraschallgesteuerten Injektionen [26]. Subchondrale Knochenödeme (BMLs) sind heute als eigene Schmerzquelle bekannt. Studien zeigen, dass eine Kombination aus intraartikulärer und intraossärer PRP-Applikation (IA + IO) nachhaltiger wirken kann als IA allein [23]. So wird die Therapie adaptiv: weniger „Routine-Injektion“, mehr zielgerichtete Organbehandlung.

Ausblick Cell-based Therapies (BMA / BMC, SVF, MFAT) – was ORBIT 2 sagt

Der zweite Teil des ESSKA-ORBIT-Konsensus von 2025 widmet sich zellbasierten Therapien [30]. Knochenmark­aspirat-Konzentrate (BMA / BMC) und stromale vaskuläre Fraktionen (SVF) gelten als nächste Entwicklungsstufe biologischer Arthrosetherapien. In vitro zeigen beide Verfahren krankheitsmodifizierende Effekte, insbesondere auf subchondrale Knochen- und Synovialzell-Homö­ostase [29]. Klinisch sind die Ergebnisse vielversprechend, aber hete­rogen: kleinere Kohorten zeigen Funktionsverbesserungen über 24 – 36 Monate. 

Der Konsensus fasst zusammen: BMC / SVF können in erfahrenen Zentren als Add-on bei refraktären Arthrosen erwogen werden, sollten aber nicht als Routine gelten, bis methodische Stand­a­rdisierung erreicht ist. In der aktuellen Praxis bleibt adäquat dosiertes und verabreichtes PRP das Erstlinien-Orthobiologikum in der Arthrosebehandlung.

Ernährung, Supplemente, Training – das Terrain vorbereiten

Das biologische Umfeld des Körpers – geprägt durch Ernährung, Stoffwechsel und Aktivität – entscheidet maßgeblich darüber, wie gut orthobiologische Injektionstherapien ansprechen. Ein entzündungsarmes, nährstoffreiches Milieu unterstützt zelluläre Regeneration und die Balance zwischen katabolen und anabolen Signalwegen. Die Ernährung bildet dabei die Basis. Ein mediterran orientiertes Muster, reich an Omega-3-Fettsäuren, Phytonährstoffen, bestehend aus u. a. Polyphenolen und pflanzlichen Antioxidantien, senkt nachweislich systemische Entzündungsmarker und Gelenkschmerzintensität [31 – 33]. Omega-3-Fettsäuren – insbesondere EPA und DHA – modulieren die Bildung pro-resolutiver Lipidmediatoren (Resolvine, Protectine, Maresine) und können so das entzündliche Milieu in Gelenken und Sehnen positiv beeinflussen. Auch Mikronährstoffe spielen eine Rolle: Eine adäquate Vitamin-D-Versorgung verbessert Muskelkraft, Immunbalance und Heilungsprozesse; eine aktuelle Nutrients-Übersicht von Grant et al. hebt die Bedeutung kom­binierter Supplementierung hervor [34]. Bewegung bleibt jedoch der effektivste natürliche Entzündungsmodulator. ­Regelmäßiges Kraft- und Ausdauertraining fördert synoviale Durchblutung, moduliert Myokin-abhängige Anti-Inflammation und verbessert die Gewebeperfusion. Besonders interessant für PRP-Therapien: Eine intensive, aber kurze Intervalleinheit kurz vor der Blutabnahme für die PRP-Herstellung kann die biologische Qualität des Plasmas steigern. Arbeiten von Baria et al. zeigten, dass akute körperliche Belastung die Expression regenerativer Wachstumsfaktoren (PDGF-AB, VEGF) und die Thrombozytenaktivierung moderat erhöht [35]. Praktisch bedeutet das: kein erschöpfendes Training, aber ein 10–15-minütiges Intervall auf Rad oder Ergometer kurz vor der Blutabnahme kann die Potenz des PRP verbessern. Schließlich haben auch Stoffwechselmodulatoren wie GLP-1-Rezeptoragonisten in bestimmten metabolischen Phänotypen ihren Platz – allerdings mit Bedacht. In klinischen Studien kann sich primär die Fettmasse reduzieren, jedoch kann 20 – 40 % des Gewichtsverlusts auf fettfreie Masse entfallen. Klinisch entscheidend: ausreichende Proteinzufuhr (1,2 – 1,6 g / kg KG / Tag) und progressives Krafttraining sind obligat, um Muskelmasse und ganzheitliche Therapieeffekte zu erhalten [36 – 38].

Fazit – vom „Schmerzmanager“ zum Organ-Therapeuten

Wir behandeln keine Gelenke mehr nach dem gleichen Schema, sondern Menschen mit einem biologisch ansprechbaren Organ. Die Gegenwart der Arthro­setherapie ist integriert und präzise:

• PRP als zentrales Tool – hochdosiert und standardisiert
• Ultraschall-geführt am gesamten Organ appliziert, auf den Phänotyp abgestimmt
• ACS / IRAP als Option bei Entzündlichem Phänotyp
• HA als selektives Add-on
• SVF / BMA / BMC additiv bei fortgeschrittenen Fällen u /o Knochenödem
• und flankierend: Bewegung, Ernährung, epigenetische Modulation

Wer Arthrose heute behandelt, moduliert nicht nur Knorpel, sondern das biologische System Mensch. Und genau hier liegt die Chance: vom „Schmerzmanager“ zum ganzheitlichen Organ-Therapeuten zu werden.

Literatur

1. Dell’Isola A, Allan R, Smith SL, Marreiros SSP, Steultjens M. Identification of clinical phenotypes in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:425.
2. van der Esch M, Knoop J, van der Leeden M, Roorda LD, Lems WF, Knol DL, et al. Clinical phenotypes in patients with knee osteoarthritis: a study in the Amsterdam osteoarthritis cohort. Osteoarthritis Cartilage. 2015;23(4):544–9.
3. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, Arden NK, Bennell K, Bierma-Zeinstra SMA, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578–89. doi:10.1016/j.joca.2019.06.011.
4. Wan EYF, Yu EYT, Chan L, Mok AHY, Wang Y, Chan EWY, et al. Comparative risks of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16(6):898–907. doi:10.2215/CJN.18501120.
5. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, Price LL, Driban JB, Zhang M, et al. Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(19):1967–75.
6. Qiao X, Cheng H, Yan Y, Han Y, Li F, Guo Q, et al. Efficacy and safety of corticosteroids, hyaluronic acid, platelet-rich plasma and PRP+HA injections for knee osteoarthritis: a network meta-analysis. Front Pharmacol. 2023;14:1128896.
7. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). S3-Leitlinie Gonarthrose – Prävention, Diagnostik, Therapie. Version 2024/2025.
8. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management (NG226). London: NICE; 2022.
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Gerade bei konservativ regenerativen Verfahren, im Speziellen bei Blutderivaten als Orthobiologische Therapie (PRP/ACP/ACS/BCS), ebenso bei USGET Elektrolyse, Stoßwellentherapie und Viskosupplementation wie Hylauronsäure, ist die gezielte Prehabilitation von wachsender Bedeutung und kann sich in Zukunft u.a. durch konkrete Ernährungsinterventionen und in Kombination mit specific exercise „immunology“ zu einem biologischen Booster entwickeln.

„Prepare your patient – and their biology.“ (siehe dazu Frank / Kim / Nüssler / Jacon. Outcome von Krebsoperationen. Deutsches Ärzteblatt 37/2022). Diese präzise und wahrscheinlich auch synergistische Verbindung wird ein Teil der Zukunft dieser regenerativen Therapien darstellen. Erfolg mit PRP entsteht nicht im Vakuum – Ernährung, Stoffwechsel, Exercise und die Entzündungssituation müssen als komplexes Zusammenspiel verstanden und gezielt beeinflusst werden.

Mehr dazu wird es in den kommenden Monaten in der sportärztezeitung, auf www.sportaerztezeitung.com sowie auf unserem youtube-health-Kanal geben. Hören Sie auf der Isokinetic Conference in Madrid (3.-5. Mai 2025) mehr zu der Thematik bei den Vorträgen und Workshops von Dr. Tobias Würfel und Dr. Alberto Schek.

1. Recovery and the immune system (Haunhorst et al.)

Körperliche Aktivität führt zu funktionellen Veränderungen des Immunsystems, insbesondere durch eine akute Verschiebung zirkulierender Immunzellen (Psczolla et al., 2017). So nimmt etwa die NK-Zell-Zytotoxizität belastungsabhängig zu – bedingt vor allem durch eine gesteigerte Anzahl zytotoxischer Zellen im Blut (Campbell & Turner, 2018b; Walsh et al., 2011). Parallel dazu kommt es zu einer transitorischen Freisetzung pro- (z. B. IL 1β, IL 6, TNF α) und antiinflammatorischer Zytokine (z. B. IL 1ra, IL 10) (Moldoveanu et al., 2000; Ulven et al., 2015). Besonders IL 6 steigt – abhängig von Intensität und Muskelmasse – teils um das 100-Fache (Pedersen & Fischer, 2007; Steensberg et al., 2002). Trotz seiner klassischen Rolle als proinflammatorischer Marker wirkt IL 6 im Kontext der Bewegung eher antiinflammatorisch, da es myogen freigesetzt wird und die TNF α-Ausschüttung hemmt (Starkie et al., 2003).

https://www.taylorfrancis.com/chapters/edit/10.4324/9781003250647-8/recovery-immune-system-simon-haunhorst-wilhelm-bloch-christian-puta

2. Nutrition and PRP composition (Platzer et al.)

Eine vergleichbare immunmodulatorische Beeinflussung zeigt sich auch durch das Ernährungsverhalten. In diesem Aufsatz wird die Variabilität von PRP analysiert und klinische Faktoren identifiziert, die die therapeutisch wichtigen Bestandteile beeinflussen könnten. Die Ergebnisse zeigen, dass die Konzentrationen von Interleukin-6 (IL-6) im PRP von Veganern signifikant niedriger sind als bei Omnivoren, während die Konzentrationen von IGF-1 und Thrombozyten keine signifikanten Unterschiede aufweisen. Darüber hinaus wurde kein Einfluss des Blutentnahmezeitpunkts auf die analysierten Parameter festgestellt. Diese Erkenntnisse sind wichtig, um eine ausreichende Evidenz für die therapeutische Anwendung von PRP in der Orthopädie zu generieren und legen nahe, dass das Ernährungsverhalten eine bedeutende Rolle bei der PRP-Zusammensetzung spielt. Die Ernährung stellt somit eine potenziell relevante Variable für die Zusammensetzung von immunaktiven Blutprodukten dar.

https://link.springer.com/article/10.1007/s00132-023-04442-x

3. Optimisation of orthobiologic therapies through exercise, nutrition and dietary supplements (Montagnino et al.)

Lebensstilfaktoren bzw. deren Modifikation wie Bewegung, Ernährung und bestimmte Supplemente beeinflussen nachweislich die Qualität autologer Blutprodukte wie PRP sowie zellbasierter Therapien. Intensive körperliche Aktivität erhöht demnach nicht nur die Thrombozytenzahl, sondern verbessert auch deren Adhäsion und die Freisetzung regenerativer Wachstumsfaktoren. Gleichzeitig können entzündungsarme Diäten die Aktivität der Thrombozyten steigern, während Stress, hoher Zuckerkonsum oder Hypercholesterinämie entzündliche Prozesse fördern und die Qualität des PRP negativ beeinflussen. Auch die Funktion mesenchymaler Stromazellen (MSC), etwa hinsichtlich Seneszenz, Replikation und Differenzierung, reagiert empfindlich auf Bewegung, Kalorienrestriktion und Mikronährstoffe. Die Autoren betonen die biologische Plausibilität dieser Zusammenhänge, fordern weitere translationale Studien zur Quantifizierung des Effekts und eine stärkere Integration dieser Erkenntnisse in individualisierte Therapieansätze.

https://doi.org/10.1002/pmrj.13320

Particularly in the case of conservative regenerative procedures, especially with blood derivatives as orthobiologic the­rapy (PRP/ACP/ACS/BCS), also USGET Electrolysis, shock wave  and viscosupplementation such as hyaluronic acid, targeted prehabilitation is of growing importance and can develop into a biological booster in the future, among other things through specific nutritional interventions and in combination with specific exercise ‘immunology’. ‘Prepare your patient – and their biology.’ (see Frank / Kim / Nüssler / Jacon. Outcome of cancer surgery. Deutsches Ärzteblatt 37/2022). This precise and probably also synergistic connection will be part of the future of these regenerative therapies. Success with PRP does not happen in a vacuum – nutrition, metabolism, exercise, and the inflammatory situation must be understood and specifically targeted as a complex interaction.

At this point, we would like to briefly and concisely present three papers that have addressed this topic and show the potential that lies behind them. More on this will be available in the coming months in the sportärztezeitung, www.sportaerztezeitung.comas well as on our youtube-health-channel. You can also find out more at the Isokinetic Conference in Madrid at the lessons and workshops by Tobias Würfel, MD and Alberto Schek, MD.

1. Recovery and the immune system (Haunhorst et al.)

Physical activity leads to functional changes in the immune system, in particular through an acute shift in circulating immune cells (Psczolla et al., 2017). For example, NK cell cytotoxicity increases in a load-dependent manner, mainly due to an increased number of cytotoxic cells in the blood (Campbell & Turner, 2018b; Walsh et al., 2011). At the same time, there is a transient release of pro- (e.g. IL 1β, IL 6, TNF α) and anti-inflammatory cytokines (e.g. IL 1ra, IL 10) (Moldoveanu et al., 2000; Ulven et al., 2015). IL-6 in particular increases – depending on training intensity and muscle mass – sometimes by a factor of 100 (Pedersen & Fischer, 2007; Steensberg et al., 2002). Despite its classic role as a pro-inflammatory marker, IL-6 has also an anti-inflammatory effect in the context of exercise, as it is released myogenically and inhibits TNF-α release (Starkie et al., 2003).

https://www.taylorfrancis.com/chapters/edit/10.4324/9781003250647-8/recovery-immune-system-simon-haunhorst-wilhelm-bloch-christian-puta

2. Nutrition and PRP composition (Platzer et al.)

A comparable immunomodulatory influence is also shown by eating beha­viour. This paper analyses the variability of PRP and identifies clinical factors that could influence the therapeutically important components. The results show that the concentrations of interleukin-6 (IL-6) in PRP from vegans are significantly lower than in omnivores, while the concentrations of IGF-1 and platelets show no significant differences. Furthermore, no influence of the time of blood collection on the analysed parameters was detected. These findings are important for generating sufficient evidence for the therapeutic use of PRP in orthopaedics and suggest that dietary behaviour plays a significant role in PRP composition. Diet is thus a potentially relevant variable for the composition of immunoactive blood products.

https://link.springer.com/article/10.1007/s00132-023-04442-x

3. Optimisation of orthobiologic therapies through exercise, nutrition and dietary supplements (Montagnino et al.)

Lifestyle factors and their modification, such as exercise, nutrition and certain supplements, have been shown to influence the quality of autologous blood products such as PRP and cell-based therapies. Intensive physical activity not only increases the platelet count, but also improves their adhesion and the release of regenerative growth factors. At the same time, low-inflammatory diets can increase platelet activity, while stress, high sugar consumption or hypercholesterolaemia promote inflammatory processes and negatively affect the qua­lity of PRP. The function of mesenchymal stromal cells (MSC), for example with regard to senescence, replication and differentiation, also reacts sensitively to exercise, calorie restriction and micronutrients. The authors emphasise the biological plausibility of these relationships, call for further translational studies to quantify the effect and for a stronger integration of these findings into individualised therapeutic approaches. 

https://doi.org/10.1002/pmrj.13320

Die regenerative Sportmedizin ist das Steckenpferd der Experten Peter Stiller und Dr. Alberto Schek. Dr. Alberto Schek ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Chefarzt der Sportmedizin und Prävention der Paracelsus-Klinik Bremen. Zudem ist er mit seiner Expertise offizieller Medical-Partner des SV Werder Bremen, M-Arzt der Eishockey-Bundesligamannschaft der Fischtown Pinguins Bremerhaven sowie Mannschaftsarzt des Deutschen Hockey-Bundes. Peter Stiller ist Facharzt für Allgemein- & Notfallmedizin sowie leidenschaftlicher Sportmediziner. 10 Jahre lang begleitete er als Mannschaftsarzt den FC Augsburg 1907 und bringt seine Expertise nun in seiner privaten sportmedizinischen Praxis an den Patienten. Beide sind ebenfalls im wissenschaftlichen Beirat der Sportärztezeitung tätig.

Die regenerative Medizin

Verletzungen, Infektionen oder Alterungsprozesse sind in der Lage die empfindliche Homöostase in Geweben aus dem Gleichgewicht zu bringen. Als Folge treten degenerative Prozesse wie Arthrose, Knochen- und Knorpelabbauoder Sehnenverschleiß zu Tage, die der Körper selbstständig nicht mehr zur Abheilung bringen kann. Versagen die körpereigenen Regenerationsmechanismen, kommt es zur nachhaltigen Schädigung des Gewebes mit Funktionseinschränkungen. Genau an diesem Punkt setzt die regenerative Medizin bzw. Sportmedizin an. Ihr Ziel istes, die Funktion in gestörten Geweben und Zellen wiederherzustellen, indem gezielt körpereigene Regenerations- undHeilungsmechanismen des Körpers angestoßen werden.

Damit ist die regenerative Medizin die Basis der modernen Sport- und Rehamedizin, die durch die weiteren Bausteine Erholung (z.B. Schlaf), Ernährung (z.B. gesunde Ernährung, Gewichtsreduktion, Nahrungsergänzung) und Bewegung (z.B. Physiotherapie, Osteopathie, Yoga) ergänzt wird.

Moderne konservative Therapieoptionen

Systemische Enzymtherapie

Enzyme sind körpereigene Eiweißmoleküle, die viele Stoffwechselprozesse im Körper erst ermöglichen oder beschleunigen. Aufgrund ihrer entzündungsregulierenden, abschwellenden und schmerzlindernden Effekte kann die systemische Enzymtherapie sowohl in Phasen akuter (z.B. postoperativ oder posttraumatisch) als auch chronischer Entzündung wirkungsvoll angewandt werden.

Die Wirksamkeit konnte mit der Kombinationstherapie aus Bromelain (Ananas-Enzym), Trypsin (Pankreas-Enzym) und dem Pflanzenstoff Rutosid (Flavonoid) in Studien nachgewiesen werden. So zeigt eine Meta-Analyse von Überallet al. aus 2016, dass die systemische Enzymtherapie (Wobenzym) gemessen am LAFI-Score genauso effektiv wie das häufig angewandte NSAR Diclofenac, aber signifikant besser verträglich ist.

Das Wirkprinzip beruht auf der Bindung der Enzyme an das körpereigene alpha-2-Makroglobulin. Die dadurch veranlasste Konformationsänderung legt Bindungsstellen am Makroglobulin frei, an denen nun überschüssige Zytokine binden können. Diese dynamische Modulation des Immunsystems zielt nicht nur auf das „Abfangen“ pro-inflammatorischer Zytokine ab, sondern verfolgt als Ziel die Balancierung der pro- und anti-inflammatorischen Zytokine. Die dadurch angestoßene Reduktion der Entzündung geht mit einer Schmerzreduktion sowie dem Einsetzen körpereigener Heilungsprozesse einher.

Damit die Enzymkombination ihre optimale Wirkung entfalten kann, muss auf eine Einnahme außerhalb der Mahlzeiten geachtet werden (mind. 30 Min vor oder 90 Min nach einer Mahlzeit).

Eigenbluttherapie

Die Eigenblut- oder PRP-Therapie (Platelet Rich Plasma-Therapie) nutzt spezifische Bestandteile des Bluts für die Behandlung von Arthrose, Sehnenerkrankungen und Muskelsehnenverletzungen.

Durch Zentrifugation wird das „Platelet Rich Plasma“ (PRP) aus dem Blut der Patienten gewonnen. Dieses enthält eine hohe Konzentration an Wachstumsfaktoren, die sich positiv auf die Regenerationsfähigkeit des erkrankten Gewebes auswirken können.

Die positiven Wirkungen der Wachstumsfaktoren auf das Gewebe stellen sich u.a. wie folgt dar:

• Knorpel: Hemmung der Expression von abbauenden Metalloproteinasen
• Gelenkschleimhaut (Synovia): Förderung der Hyaluronsäureproduktion
• Knochen: Aktivierung von regenerativen und knochenaufbauenden Prozessen
• Sehne: Erhöhung der Regeneration der extrazellulären Matrix, Bindeglieder der Sehnen

Sowohl klinische als auch in vitro Studien belegen die Wirksamkeit der PRP-Therapie und zeigen in klinischen Studienbei Arthrose sowohl eine signifikante Schmerzreduktion als auch eine Verbesserung der Funktion des betroffenen Gelenkes und eine erhöhte Reißfestigkeit von Sehnen nach einer Schulteroperation. Für die Wirksamkeit der PRP-Therapie spielt die Dosierung bzw. Konzentration des plättchenreichen Plasmas eine zunehmend wichtige Rolle. Dieskonnte in einer Studie, in der eine hohe Konzentration (4,2 Billionen Plättchen) angewandt wurde, eindeutig erwiesen werden. Die Therapie zeigte eine signifikante Verbesserung verschiedener klinischer Scores (WOMAC, IKDC, VAS) und ist zudem eine Studie, die einen „Disease Modifying Effect“ zeigt, bei dem es zu keiner Reduktion der Knorpeldicke nach 2 Jahren im Vergleich zur Placebo-Gruppe kam. Dies bedeutet, dass der Erkrankungsfortschritt von Arthrose mit PRP positiv beeinflusst werden konnte.

Wenn eine Therapie mit PRP angedacht wird, sollte optimalerweise die Konzentration des PRP gemessen werden, umbestmögliche Behandlungserfolge für den Patienten zu dokumentieren. Zudem sollte die Infiltration im Gewebe ausschließlich unter Ultraschallkontrolle erfolgen.

Blood Cell/Clot Secretome- Therapie

Die Blood Cell/Clot Secretome-Therapie (BCS-Therapie) ist ebenfalls eine Eigenbluttherapieform, unterscheidet sich aber vom Ansatz her grundlegend von der PRP-Therapie. Als Sekretom wird die Gesamtheit aller von Stammzellen nach außen abgegeben Stoffe bezeichnet.

Die wichtigsten Unterschiede zur PRP-Therapie sind, dass keine Thrombozyten benötigt werden und somit auch keinegerinnungshemmenden Stoffe als künstliche Zusätze verwendet werden müssen. Bei der BCS-Therapie wird die erste Phase der physiologischen Wundheilung zunächst abgewartet. Das bedeutet, dass über die ersten sechs Stunden im Inkubator die Koagulation und Komplementaktivierung – also die Entzündungsphase im Blut – ganz abläuft. Darauf folgt dann die Zentrifugation bei der das Sekretom, also die entzündungshemmenden, regenerativen Wirkstoffe (Wachstumsfaktoren wie TGF-β, anti-inflammatorische Zytokine, entzündungslösende Lipidmediatoren und Exosomen) gewonnen werden.

Die BCS-Therapie zeigt im Vergleich zur PRP-Therapie keine initiale Entzündungsreaktion, eine stärkere entzündungshemmende Wirkung im Verlauf der Therapie (viel höhere Mengen an IL-1Ra) und das gewonnene Sekretom ist 100% autolog, benötigt also keinerlei Zusätze. Ein weiterer Vorteil ist die Lagerungsfähigkeit der meist 6-7 Re-Injektionen (1 Jahr bei -18°C), die aus einer einzigen Blutentnahme gewonnen werden.

Elektrolysetherapie

Diese seit über 100 Jahren weiterentwickelte Technik wird besonders zur Behandlung von Sehnenerkrankungen und Muskelverletzungen genutzt. Mithilfe von galvanischem Strom wird im Gewebe eine elektrochemische Reaktion an der Spitze einer Akupunkturnadel erzeugt, die unter Ultraschallkontrolle gezielt in die erkrankte Sehne gesetzt wird.

Die chemische Reaktion führt zur Bildung von Natriumhydroxid (NaOH) und damit zu einer lokalen oxidativen Reaktion im Gewebe. Dieser entzündliche Prozess erhöht die Membranpermeabilität der Zellen und verändert den pH-Wert im chronisch degenerierten Bereich und öffnet somit die Möglichkeit für einsetzende Heilungsprozesse, dadurch die akut ausgelöste Inflammation regenerative Zellen und Botenstoffe in das Gewebe einwandern.

Die Wirkweise beruht also auf der Induktion einer akuten inflammatorischen Reaktion und der Modulation der Entzündung. Weiters kommt es zur Hochregulierung bestimmter Proteine (VEGFR-2, PPARγ, Cytochrom C, SMAC/Diablo), zur Stimulation von Phagozyten durch Makrophagen und zur Anregung von Tenozyten zur Kollagen-Typ I Bildung.

Diese Effekte übertragen sich in klinischen Studien in eine deutliche Reduktion des Schmerzes und verbesserter Funktion. Neben Sehnenerkrankungen und Muskelverletzungen kann die Elektrolysetherapie mit weniger Intensität auch zur Triggerpunktbehandlung eingesetzt werden und zeigt auch hierbei eine schnellere Symptomverbesserung, z.B. bei Nackenverspannung nach Schleudertrauma. Für optimale Effekte sollte die Behandlung immer mit einer begleitenden Trainingstherapie (ECC, HSRT, PTLE) durchgeführt werden.

Extrakorporale Stoßwellentherapie

Den Ursprung in der Urologie besitzend, wo mit der Stoßwellentherapie Nierensteine zertrümmert wurden (Lithotrypsie), entwickelte sich zunächst die fokussierte und dann die radiale extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) für den Einsatz am Stütz- und Bewegungsapparat. Dabei vereint die ESWT die Vorteile, dass sie nicht invasivist, ein sehr geringes Behandlungsrisiko besteht, sie hoch effektiv ist, schnelle Ergebnisse zeigt und die Studienlage eine mehr als eindeutige Evidenz belegt.

Die fokussierte Stoßwellentherapie (fESWT) funktioniert über Kristalle, die in eine schalenförmige Ansammlunggebracht und durch eine hohe Spannung (11.000 Volt) in Bewegung versetzt werden. Die dadurch entstehenden einzelnen akustischen Impulse, bilden eine größere Welle, die dann konzentriert („fokussiert“) auf das Gewebe auftrifft (Eindringtiefe bis zu 80 mm).

Eine Weiterentwicklung der fESWT ist die radiale Stoßwellentherapie (rESWT), deren Einsatzgebiete etwas breitersind als die der fESWT. Vom Wirkprinzip unterscheiden sich die beiden Therapieformen dadurch, dass in der rESWT Druckluft genutzt wird, um das im Handstück befindliche Projektil zu beschleunigen (90 km/h), welches dann auf die Rückfläche eines Applikators trifft. Die dadurch entstehenden Wellen werden über die Spitze des Geräts dann nachvorne radiär abgegeben. Zusätzlich entstehen energiereiche KAVITATIONSbläschen, die durch Implosion die gespeicherte Energie abgeben. Verbunden mit den primären und sekundären Stoßwellen ergibt sich ein sogenannter Jetstream, der sich durch positive Effekte im Gewebe auszeichnet.

Wichtig zu erwähnen ist, dass fokussiert nicht gleich „high energy“ und radial nicht gleich „low energy“ bedeutet und dass die fESWT der rESWT nicht überlegen ist (falsche veraltete Annahmen, die heute wissenschaftlich einwandfrei widerlegt sind!) und beide Therapieformen ergänzend angewendet werden können.

Zur Wirkung kann gesagt werden, dass sie heute wissenschaftlich einwandfrei erwiesen ist und sehr stark vom Leistungsspektrum der Geräte abhängig ist. Die Wirkweise ist eindeutig von der übermittelten Energieflußdichte abhängig (Nina Reinhardt et al, Nature, 2022). So weiß man heute, dass eine niedrige Energie nicht durch eineErhöhung der Impulse ausgeglichen werden kann. (Zhang et all, 2021). Zusammenfassend lässt sich also sagen, dasseine hohe Energieflußdichte wesentlich für die Wirksamkeit der Stoßwellentherapie ist.

Über die Stoßwellentherapie kommt es zur Reduktion der Substanz P. Dieser von C-Fasern bei typischen Entzündungsreaktionen abgegebene Neurotransmitter ist für die Signalisierung von Schmerz, sowie Mastzellaktivierung, Histaminfreisetzung und Gefäßerweiterung (neurogene Entzündung) verantwortlich. Eine Entleerung der Depots für Substanz P hat daher eine Schmerzreduktion zur Folge. Weiters kommt es zur Regulierung der neurogenen Entzündung, was zusammen mit der Ausschüttung von Wachstumsfaktoren, der Stammzellenaktivierung und der vermehrten Scleraxis-Genexpression zu echter Heilung führt. Scleraxis ist ein Schlüsselfaktor in der Differenzierung von Sehnenzellen und im übertragenen Sinn wichtig für die durch diese sog. Tenoblasten, ohne die es keine Produktion von Kollagen I (Sehnengewebe) gäbe.

Während die ESWT Scleraxis und damit die Bildung von Sehnengewebe fördert, weiß man heute, dass Cortison, NSAR und Lokalanästhetika den Schlüsselfaktor hemmen und dadurch negativ auf die Regeneration von Sehnengewebe wirken.

Hochenergie-Laser

Entscheidend für die erfolgreiche Therapie mit Hochenergie-Laser ist die richtige Wellenlänge, eine hohe Leistung desGeräts und dass die Laserstrahlen gepulst abgegeben werden. Bei einer Wellenlänge von 905 nm dringt der Laserstrahl tief in das Gewebe ein (> 1 cm), bei gleichzeitiger geringerer Erwärmung. Gepulste Strahlen < 200 ns führen zum einen ebenfalls zu keiner Erwärmung des Gewebes, zum anderen aktivieren diese kurzen Impulse Mitochondrien und Endoplasmatisches Retikulum der Zellen, wodurch der Stoffwechsel erhöht wird.

Die Effekte, die man sich durch die Lasertherapie zu Nutze machen kann, sind:

• Reduktion der Aktivität von Schmerzrezeptoren
• Reduktion von Prostaglandin E2 und damit eine Reduktion der akuten Entzündung
• Reduktion von Entzündungsvorgängen und freien Radikalen in verletztem Muskelgewebe
• reduzierte Narbenbildung (reduz. das Collagen remodeling in verletztem Muskelgewebe)

Studien zeigen signifikante Verbesserungen bei Gonarthrose durch eine Reduktion der Schmerzen und eine Erhöhung der Beweglichkeit.

Eine bewährte Kombination in der täglichen Praxis ist die Behandlung mit Stoßwellen und Hochenergielaser. Denn wird die Lasertherapie vor der Stoßwellentherapie angewandt, kann durch die Reduktion derSchmerzrezeptorenaktivität, im Folgenden eine höhere Energieflußdichte bei der ESWT angewandt und in das Gewebe abgegeben werden und dadurch noch bessere Ergebnisse erzielt werden.

Phytonährstoffe / Phytopharmaka

Eine ausgewogene und vielfältige Ernährung ist die Grundlage für die Gesundheit des Menschen. Als Teil dieser zählen Phytonährstoffe, auch sekundäre Pflanzenstoffe genannt, zur Basis einer gesunden Ernährung, bieten aber durch ihre weitreichenden Effekte auch Vorteile, die in der regenerativen Sportmedizin angewandt werden können.

Sekundäre Pflanzenstoffe sind von Pflanzen produzierte Stoffe, die ihnen einen Vorteil im Überleben bietet (z.B. UV-Schutz, Schutz vor Fressfeinden, Anlockung von Bestäubern, Verdunstungsschutz). Zu den sekundären Pflanzenstoffen zählen phenolische Verbindungen (z.B. Flavonoide), Terpene (z.B. Carotinoide) und stickstoffhaltige Verbindungen (z.B. Alkaloide). Diese Stoffe zeichnen sich durch ein farbenreiches Spektrum aus. Für die tägliche Ernährung bedeutet dies einen möglichst bunten Obst- und Gemüseregenbogen zu essen, um die Vorteile allersekundärer Pflanzenstoffe genießen zu können.

Für die Sehnengesundheit zeigen neben Boswellia serrata (Weihrauch) auch Flavonoide und Curcuminoide positiveEffekte. Die Einnahme bedingt eine Hochregulation der Expression von pro-regenerativen Genen und eine Inhibition von pro-inflammatorischen Zytokinen.

Im Bezug auf die Arthrose zeigt die Studienlage bei kurzfristiger Einnahme, dass Curcumin, Boswellia serrata-Extrakt, Curcuma longa-Extrakt, Passionsfrucht-Extrakt und Pycnogenol die beste Wirkung erzielen können.

Weitere Studien zur Wirkung dieser vielversprechenden Pflanzenstoffe besonders zur langfristigen Einnahme werden mit Spannung erwartet, da die momentane Datenlage noch sehr heterogen ist.

Anmerkungen der Redaktion:

Lesen Sie mehr zu Phytopharmaka & Stammzellen in dem aktuellen Artikel von Prof. Dr. Mehdi Shakibaei und Aranka Brockmüller.

Zur Unterstützung der Regeneration bei entzündungsbedingten Krankheiten (z.B. Arthrose, Diabetes, Adipositas etc.) oder bei Verletzungen von Sehnen, Muskeln oder Knochen dient der INSUMED PHYTOSHAKE

Omega-3-Fettsäuren und Vitamine

Ebenfalls ein wichtiger Teil der Ernährung ist die optimale Versorgung mit Omega-3-Fettsäuren und Vitaminen. In der Praxis können auch diese Nahrungsbestandteile ergänzend in der Therapie eingesetzt werden.

Omega-3-Fettsäuren zeichnen sich, im Gegensatz zu den verwandten Omega-6-Fettsäuren, durch ihre anti-inflammatorischen Eigenschaften aus. In der regenerativen Medizin werden diese Eigenschaften zur Minimierung vonMuskelkater (Reduktion inflammatorischer Zytokine & Schwellung des Muskels) und zur Schmerzlinderung beirheumatoider Arthritis genutzt. Während generell ein Verhältnis von 1:3 zwischen Omega-6- und Omega-3-Fettsäuren angestrebt wird, wird im Profisportbereich inzwischen ein Verhältnis von 1:1 ins Auge gefasst. Ein positives Verhältnisvon Omega-3- zu Omega-6-Fettsäuren zeigt das Leinöl, welches daher als optimale Quelle der anti-inflammatorischen Fettsäure Alpha-Linolensäure herangezogen werden kann. Für die Zufuhr der Omega-3-Fettsäuren EPA (Eicosapentaensäure) und DHA (Docosahexaensäure) gilt es auf fetten Seefisch zurückzugreifen.

Positive Effekte können auch Vitamine erzielen. So sind Vitamin E und C wichtige Radikalfänger in entzündeten oderverletzten Geweben. Das Immunsystem und die Blutbildung wird durch Vitamin B12 und Folsäure unterstützt und ebenfalls für das Immunsystem von Bedeutung ist Vitamin D3, welches ebenfalls für den Knochenstoffwechsel essenziell ist. In Kombination mit Vitamin K2 und Magnesium unterstützt es besonders effektiv den Knochenstoffwechsel und kann zusätzlich regenerationsfördernde Eigenschaften auf den Muskel entfalten, wodurch Muskelkater und Muskelverletzungen entgegengewirkt werden kann. Als Zielwert sollte ein Vitamin D Spiegel von 50-70 ng/ml angestrebt werden.

MBST Kernspinresonanztherapie

Das MBST nutzt das bekannte Prinzip der Kernspinresonanz therapeutisch. Dafür ist aber ein wesentlich schwächeres Magnetfeld als beim MRT notwendig. Bei der MBST-Therapie absorbieren Wasserstoffprotonen die Energie aus den Radiowellen und geben diese verlustfrei an das zu behandelnde Gewebe ab. Dadurch werden körpereigene Stoffwechselprozesse aktiviert und Regenerationsprozesse eingeleitet.

Die Vorteile der MBST lassen sich in den Punkten zusammenfassen, dass die Therapie vollkommen schmerzlos undgeräuschlos ist, keine Neben-/Wechselwirkungen bekannt sind und es eine eindeutige, positive Studienlage gibt.

Die MBST hat nichts mit der Magnetfeldtherapie zu tun und ist nicht damit vergleichbar, da die Energieübertragung viel höher ist. Angewandt werden kann sie für ein breites Spektrum an Indikationen:

• alle Arten der Arthrose (z.B. Hüfte, Sprunggelenk, Schulter)
• Knorpelschäden (kann auch zur Regeneration von Knorpelgewebe führen)
• Sehnenverletzungen
• Muskelverletzungen
• Bänderverletzungen
• alle Formen der Sehnen-, Sehnenansatz-, und Sehnenscheidenentzündungen
• nicht heilende Knochen nach Brüchen oder Operationen (Pseudoarthrosen)
• Wundheilungsstörungen
• Osteoporose
• Nervenschäden und Nervenentzündungen

Hyperbare CO2-Cryotherapie

Diese Kältetherapie wirkt über einen Kälteschock. Dabei wird ein -78°C kaltes CO2-Gas auf die Haut „gesprüht“, wodurch in Sekunden eine Kühlung auf 0-4°C stattfindet. Diese Vorgehensweise fördert einen thermalen Schock, der mit analgetischen und antiphlogistischen Effekten einhergeht. Die Schmerzlinderung tritt innerhalb vonSekunden ein, weiters wird die Semipermeabilität der Zellwand wieder hergestellt, was die Entzündung und Ödembildung stoppt. Diesen Effekt macht man sich bei Muskelverletzungen in Kombination mit der Lasertherapie zu Nutze.

Zudem kommt es lymphatisch durch die extreme Kälte und den angewandten Gas-Druck zu einem vasomotorischen Effekt, der anti-ödematös wirkt und neurologisch zu einer Entspannung der Muskelfasern, da die verminderteNervenleitung über die motorische Endplatte die Muskelspannung nicht mehr aufrechterhalten kann. Besonders bei der Triggerpunktbehandlung werden diese Effekte gezielt eingesetzt.

IHHT (Intervall-Hypoxie-Hyperoxie-Therapie)

Die IHHT ist eine extrem effektive Art des Höhentrainings, die bei Sportlern zur Leistungssteigerung angewandt wird. Daneben wird sie auch für regenerative Prozesse in den Mitochondrien, zur Verbesserung des Schlafs, Stärkung des Immunsystems, Erhöhung der Stressresistenz und zur Schmerzreduktion genutzt. Dadurch bietet sich eine Vielfalt an medizinischen Indikationen für die Praxis an:

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• Lungenerkrankungen
• Neurodegenerative Erkrankungen
• Psychovegetative Störungen
• Trainings- und Leistungssteigerung
• chronische Erschöpfung (inkl. Long-Covid)
• Augenerkrankungen
• chronische Schmerzsyndrome

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Im aktuellen Fall möchten wir darstellen, wie es durch eine rein konservative, interdisziplinäre, multimodale und medikamentfreie Behandlung zu einem schmerzfreien Return to Competition innerhalb von 10 Wochen kommen kann, ganz nach dem Motto: „come back stronger“. 

Fallvorstellung

Ende Juli zog sich die aufstrebende U21-Feldhockey-Nationalspielerin während einer sehr hohen Belastungsphase mit Bundesligasaison, Lehrgangs-Einsätzen bei der Damen-Nationalmannschaft und U21-Nationalmannschaft sowie Vereinstraining, eine erneute Verletzung an der rechten Patellasehne zu. Bei repetitiven Sprinteinlagen verspürte sie ein zunehmendes und zuletzt akutes Stechen über der rechten Patellaspitze. Diese Region sei bereits in den vergangenen zwei Jahren (!) immer wieder schmerzhaft und die Spielerin wiederholt über einige Tage oder Wochen eingeschränkt spielfähig gewesen. Aufgrund der unterschiedlichen Belastungssituationen während eines Hockeyspieles (Interchange) habe sie in der Vergangenheit auch mal „nicht zu 100 %“ genesen ohne große Einschränkungen auf dem Platz gestanden. Dies habe dazu geführt, dass ihre Problematik im Zeitverlauf erst recht verschleppt wurde.

Diagnostik

Die posttraumatisch erfolgten MRT-Aufnahmen des rechten Kniegelenkes ergaben eine signifikant signalange­hobene und verdickte Struktur der proximalen Patellasehne in der PD FS-Sequenz mit kalzifikationstypischem Signal der Patellaspitze und kleinem Defekt sowie Bone Bruise am unteren Patellapol (siehe Abb. 1A). Eine schmerzfreie Streckung des rechten Kniegelenkes gegen Widerstand war zunächst nicht möglich. In der hochauflösenden Ultraschalldiagnostik konnte eine klassische Hypoechogenität mit Sehnenverdickung, Verlust der dorsalen Begrenzung der proximalen Patellasehne zum Hoffa-Fettkörper sowie eine signifikant erhöhte Durchblutung in der Doppler-Mikrovaskularisationsuntersuchung (siehe Abb. 2A) und sehr inhomogene Sehnensteifigkeitswerte in der Scherwellenelastographie dokumentiert werden. Die Standard-Blutwerte ergaben, bis auf einen grenzwertig niedrigen Magnesiumwert, keinerlei Auffälligkeiten, insbesondere bei Vitamin-D, Cholesterin und Glukose [10 – 13]. Nach der akuten Schmerzphase wurde eine umfassende funktionelle Analyse durchgeführt. Neben bekannten Funktionstests wie dem Y-Balance Test oder auch verschiedenen Hop-Tests wurden auch Tests zur Bestimmung der isometrischen Maximalkraft durchgeführt. 

Die Testung der Hüftabduktoren sowie der Hüftadduktoren zeigten keine Auffälligkeiten. Neben einer, im Vergleich zur Normgruppe, ausreichenden Kraft lag auch die Seitendifferenz mit 2 % (Abduktoren) und 3 % (Adduktoren) im Normbereich. Ein verstärkter dynamischer Knie-Valgus gilt als plausibler Risikofaktor für die Entwicklung von Patellatendinopathien [6]. Diese Dysfunktion konnte durch die Testung ausgeschlossen werden. Die Athletin zeigte jedoch vor allem deutliche Defizite in der Muskulatur der hinteren Oberschenkel, sodass unmittelbar nach der akuten Schmerzphase allein schon die Testdurchführung (Nordic Hamstring Exercise, siehe Abb. 3) eine große Heraus­forderung für sie darstellte. Dies drückte sich auch durch ein Ergebnis von unter 100 N und damit deutlich unter den Kraftwerten im Vergleich zur Normgruppe aus. Auch wenn schwache Hamstrings in der einschlägigen Literatur nicht als signifikant prädiktiv für eine Patellatendinopathie gelten [7], wurde diese Muskelgruppe gezielt trainiert und das Ziel einer symmetrischen und ausgeglichenen Muskulatur mit adä­quatem H:Q-Ratio verfolgt.

Therapie

Die Rehabilitation setzte sich zusammen aus:

• Anpassung der Belastung und Ausgleichen der erkannten funktionellen Defizite
• Gezieltes progressives Sehnenbelastungstraining (PTLE) [5], angelehnt an OSINSTITUT
• Hoch dosierte Supplementation mit Phytonährstoffen und heilungsfördernden Proteinen als Kombinationspräparat (PHYTOSHAKE, Insumed GmbH) [8, 9]
• Regelmäßige fokussierte (je 2500 Impulse, 5 mm Kopf, ED bis 0,82 mJ/mm²) und radiale (je 3000 Druckimpulse, 4 Bar, 15 mm Kopf) Stoßwellentherapie (EMS Dolorclast) als Kombination [14, 15]

Schmerzadaptierte Aufbelastung und Sehnenbelastungstraining erfolgten unter Schmerzkontrolle mit Hilfe der NRS-Skala (0 – 10, mit Tolerieren von Schmerzen bis 5 von 10) [16]. Die extrakorporale Stoßwellentherapie erfolgte fokussiert im wöchentlichen Rhythmus im Bereich der Tendinopathie und radial im Verlauf der zugehörigen Muskelkette mit Schwerpunkt auf den M. quadriceps (Abb. 4).

Klinisch-morphologischer Verlauf

Ca. eine Woche nach Beginn der Supplementation mit Phytonährstoffen berichtete die Spielerin über eine signi­fikante Verbesserung des Allgemein- und Kniebefundes, was sie dem Nahrungsergänzungsmittel zusprach. Die Stoßwellentherapie konnte zügig auf die maximale Intensität gesteigert werden. Während des Rehabilitationsverlaufes erfolgten mehrere Re-Testungen. In der funktionellen Analyse, die schließlich zur Sportfreigabe der Athletin führte, zeigten sich alle Tests deutlich verbessert. Vor allem die Kraftwerte konnte auf 224 N gesteigert werden. Auch wenn dies eine signifikante Steigerung darstellt, wurde eine weitere Kraftsteigerung trainingstherapeutisch programmiert, um die durchschnittlichen Kraftwerte der Vergleichsgruppe (265 N) zu erreichen. Der starke Zuwachs an Kraft bei der Re-Testung kann aufgrund einer anfänglichen Inhibition der Muskulatur mit einer verminderten Rekrutierung begründet werden, obwohl dies in der Quadricepsmuskulatur nicht der Fall war. Klinisch war die Athletin nach acht Wochen schmerzfrei und drängte nach Spieleinsätzen.

Die abschließende MRT-Kontrolle ergab eine Reduktion des ödematös veränderten Knochenmarksignales an der Patellaspitze sowie des Sehnensignales und der Umgebungsreaktion (Abb. 1 B). Die Hypervaskularisation im Ultraschall war im Vergleich zur Voruntersuchung reduziert (Abb. 2 B). Die Scherwellenelastographie zeigte eine noch erhöhte Steifigkeit im proximalen Sehnenareal, jedoch homogener als in der Erstuntersuchung (Abb. 5).

Fazit

Durch eine strukturierte Diagnostik, eine eng abgestimmte Therapieumsetzung zwischen Physiotherapeuten, Athletiktrainer und Arzt und einen ganzheitlichen Blick auf die Erkrankung kann eine Patellatendinopathie häufig konservativ erfolgreich therapiert werden. Auch wenn das morphologische Korrelat der „Ausheilung“ in den bildgebenden Verfahren nicht selten im kurzen Zeitverlauf unvollständig sein kann, ist bei Optimierung aller beeinflussbarer Parameter, inklusive Ernährung und sehnenfördernder Supplementation, das nicht-invasive und medikamentenfreie Konzept eine sehr erfolgversprechende Therapiemethode für ein Return-to-Play auf hohem Leistungsniveau. Somit konnte die Spielerin in unserem Fall signifikant gestärkt und schmerzfrei wieder vollumfänglich Bundesliga­hockey spielen und sich auf die Reise zur Weltmeisterschaft Ende des Jahres in Chile freuen.

Literatur

[1] Cassel M, Baur H, Hirschmüller A, Carlsohn A, Fröhlich K, Mayer F. Prevalence of Achilles and patellar tendinopathy and their association to intratendinous changes in adolescent athletes. Scand J Med Sci Sports. 2015;25(3):e310-e318. doi:10.1111/sms.12318

[2] Nutarelli S, da Lodi CMT, Cook JL, Deabate L, Filardo G. Epidemiology of Patellar Tendinopathy in Athletes and the General Population: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2023 Jun 5;11(6):23259671231173659. doi: 10.1177/23259671231173659. PMID: 37347023; PMCID: PMC10280536.

[3] Docking SI, Cook J. How do tendons adapt? Going beyond tissue responses to understand positive adaptation and pathology development: a narrative review. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2019; 19(3):300-310.

[4] Scott A, Docking S, Vicenzino B, et al. Sports and exercise-related tendinopathies: a review of selected topical issues by participants of the second International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS) Vancouver 2012. Br J Sports Med. 2013;47(9):536-544. doi:10.1136/ bjsports-2013-092329

[5] Breda SJ, Oei EHG, Zwerver J, Visser E, Waarsing E, Krestin GP, de Vos RJ. Effectiveness of progressive tendon-loading exercise therapy in patients with patellar tendinopathy: a randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2021 May;55(9):501-509. doi: 10.1136/bjsports-2020-103403. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33219115; PMCID: PMC8070614.

[6] Barker-Davies RM, Roberts A, Watson J, Baker P, Bennett AN, Fong DTP, Wheeler P, Lewis MP. Kinematic and kinetic differences between military patients with patellar tendinopathy and asymptomatic controls during single leg squats. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2019 Feb;62:127-135. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2019.02.001. Epub 2019 Feb 4. PMID: 30759406.

[7] Lopes HS, Waiteman MC, Priore LB, Glaviano NR, Bazett-Jones DM, Briani RV, Azevedo FM. There is more to the knee joint than just the quadriceps: A systematic review with meta-analysis and evidence gap map of hamstring strength, flexibility, and morphology in individuals with gradual-onset knee disorders. J Sport Health Sci. 2023 Sep 3:S2095-2546(23)00077-7. doi: 10.1016/j.jshs.2023.08.004. Epub ahead of print. PMID: 37669706.

[8] Córdova A, Drobnic F, Noriega-González D, Caballero-García A, Roche E, Alvarez-Mon M. Is Curcumine Useful in the Treatment and Prevention of the Tendinopathy and Myotendinous Junction Injury? A Scoping Review. Nutrients. 2023 Jan 12;15(2):384. doi: 10.3390/nu15020384. PMID: 36678255; PMCID: PMC9860696.

[9] Burton I, McCormack A. Nutritional Supplements in the Clinical Management of Tendinopathy: A Scoping Review. J Sport Rehabil. 2023 May 5;32(5):493-504. doi: 10.1123/jsr.2022-0244. PMID: 37146985.

[10] Min K, Lee JM, Kim MJ, Jung SY, Kim KS, Lee S, Choi YS. Restoration of Cellular Proliferation and Characteristics of Human Tenocytes by Vitamin D. J Orthop Res. 2019 Oct;37(10):2241-2248. doi: 10.1002/jor.24352. Epub 2019 Jun 25. PMID: 31115927.

[11] Tilley BJ, Cook JL, Docking SI, Gaida JE. Is higher serum cholesterol associated with altered tendon structure or tendon pain? A systematic review. Br J Sports Med. 2015 Dec;49(23):1504-9. doi: 10.1136/bjsports-2015-095100. Epub 2015 Oct 15. PMID: 26474596; PMCID: PMC4680137.

[12] Ranger TA, Wong AM, Cook JL, Gaida JE. Is there an association between tendinopathy and diabetes mellitus? A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2016 Aug;50(16):982-9. doi: 10.1136/bjsports-2015-094735. Epub 2015 Nov 23. PMID: 26598716.

[13] Skovgaard D, Siersma VD, Klausen SB, Visnes H, Haukenes I, Bang CW, Bager P, Grävare Silbernagel K, Gaida J, Magnusson SP, Kjaer M, Couppé C. Chronic hyperglycemia, hypercholesterolemia, and metabolic syndrome are associated with risk of tendon injury. Scand J Med Sci Sports. 2021 Sep;31(9):1822-1831. doi: 10.1111/sms.13984. Epub 2021 Jun 4. PMID: 33963621.

[14] Mani-Babu S, Morrissey D, Waugh C, Screen H, Barton C. The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in lower limb tendinopathy: a systematic review. Am J Sports Med. 2015 Mar;43(3):752-61. doi: 10.1177/0363546514531911. Epub 2014 May 9. PMID: 24817008.

[15] Korakakis V, Whiteley R, Tzavara A, Malliaropoulos N. The effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in common lower limb conditions: a systematic review including quantification of patient-rated pain reduction. Br J Sports Med. 2018 Mar;52(6):387-407. doi: 10.1136/bjsports-2016-097347. Epub 2017 Sep 27. PMID: 28954794.

[16] Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper’s knee): a critical review of exercise programmes. Br J Sports Med. 2007 Apr;41(4):217-23. doi: 10.1136/bjsm.2006.032417. Epub 2007 Jan 29. PMID: 17261559; PMCID: PMC2658948.

Im aktuellen Fall möchten wir darstellen, wie es durch eine rein konservative, interdisziplinäre, multimodale und medikamentfreie Behandlung zu einem schmerzfreien Return to Competition innerhalb von 10 Wochen kommen kann, ganz nach dem Motto: „come back stronger“. 

Fallvorstellung

Ende Juli zog sich die aufstrebende U21-Feldhockey-Nationalspielerin während einer sehr hohen Belastungsphase mit Bundesligasaison, Lehrgangs-Einsätzen bei der Damen-Nationalmannschaft und U21-Nationalmannschaft sowie Vereinstraining, eine erneute Verletzung an der rechten Patellasehne zu. Bei repetitiven Sprinteinlagen verspürte sie ein zunehmendes und zuletzt akutes Stechen über der rechten Patellaspitze. Diese Region sei bereits in den vergangenen zwei Jahren (!) immer wieder schmerzhaft und die Spielerin wiederholt über einige Tage oder Wochen eingeschränkt spielfähig gewesen. Aufgrund der unterschiedlichen Belastungssituationen während eines Hockeyspieles (Interchange) habe sie in der Vergangenheit auch mal „nicht zu 100 %“ genesen ohne große Einschränkungen auf dem Platz gestanden. Dies habe dazu geführt, dass ihre Problematik im Zeitverlauf erst recht verschleppt wurde.

Diagnostik

Die posttraumatisch erfolgten MRT-Aufnahmen des rechten Kniegelenkes ergaben eine signifikant signalange­hobene und verdickte Struktur der proximalen Patellasehne in der PD FS-Sequenz mit kalzifikationstypischem Signal der Patellaspitze und kleinem Defekt sowie Bone Bruise am unteren Patellapol (siehe Abb. 1A). Eine schmerzfreie Streckung des rechten Kniegelenkes gegen Widerstand war zunächst nicht möglich. In der hochauflösenden Ultraschalldiagnostik konnte eine klassische Hypoechogenität mit Sehnenverdickung, Verlust der dorsalen Begrenzung der proximalen Patellasehne zum Hoffa-Fettkörper sowie eine signifikant erhöhte Durchblutung in der Doppler-Mikrovaskularisationsuntersuchung (siehe Abb. 2A) und sehr inhomogene Sehnensteifigkeitswerte in der Scherwellenelastographie dokumentiert werden. Die Standard-Blutwerte ergaben, bis auf einen grenzwertig niedrigen Magnesiumwert, keinerlei Auffälligkeiten, insbesondere bei Vitamin-D, Cholesterin und Glukose [10 – 13]. Nach der akuten Schmerzphase wurde eine umfassende funktionelle Analyse durchgeführt. Neben bekannten Funktionstests wie dem Y-Balance Test oder auch verschiedenen Hop-Tests wurden auch Tests zur Bestimmung der isometrischen Maximalkraft durchgeführt. 

Die Testung der Hüftabduktoren sowie der Hüftadduktoren zeigten keine Auffälligkeiten. Neben einer, im Vergleich zur Normgruppe, ausreichenden Kraft lag auch die Seitendifferenz mit 2 % (Abduktoren) und 3 % (Adduktoren) im Normbereich. Ein verstärkter dynamischer Knie-Valgus gilt als plausibler Risikofaktor für die Entwicklung von Patellatendinopathien [6]. Diese Dysfunktion konnte durch die Testung ausgeschlossen werden. Die Athletin zeigte jedoch vor allem deutliche Defizite in der Muskulatur der hinteren Oberschenkel, sodass unmittelbar nach der akuten Schmerzphase allein schon die Testdurchführung (Nordic Hamstring Exercise, siehe Abb. 3) eine große Heraus­forderung für sie darstellte. Dies drückte sich auch durch ein Ergebnis von unter 100 N und damit deutlich unter den Kraftwerten im Vergleich zur Normgruppe aus. Auch wenn schwache Hamstrings in der einschlägigen Literatur nicht als signifikant prädiktiv für eine Patellatendinopathie gelten [7], wurde diese Muskelgruppe gezielt trainiert und das Ziel einer symmetrischen und ausgeglichenen Muskulatur mit adä­quatem H:Q-Ratio verfolgt.

Therapie

Die Rehabilitation setzte sich zusammen aus:

• Anpassung der Belastung und Ausgleichen der erkannten funktionellen Defizite
• Gezieltes progressives Sehnenbelastungstraining (PTLE) [5], angelehnt an OSINSTITUT
• Hoch dosierte Supplementation mit Phytonährstoffen und heilungsfördernden Proteinen als Kombinationspräparat (PHYTOSHAKE, Insumed GmbH) [8, 9]
• Regelmäßige fokussierte (je 2500 Impulse, 5 mm Kopf, ED bis 0,82 mJ/mm²) und radiale (je 3000 Druckimpulse, 4 Bar, 15 mm Kopf) Stoßwellentherapie (EMS Dolorclast) als Kombination [14, 15]

Schmerzadaptierte Aufbelastung und Sehnenbelastungstraining erfolgten unter Schmerzkontrolle mit Hilfe der NRS-Skala (0 – 10, mit Tolerieren von Schmerzen bis 5 von 10) [16]. Die extrakorporale Stoßwellentherapie erfolgte fokussiert im wöchentlichen Rhythmus im Bereich der Tendinopathie und radial im Verlauf der zugehörigen Muskelkette mit Schwerpunkt auf den M. quadriceps (Abb. 4).

Klinisch-morphologischer Verlauf

Ca. eine Woche nach Beginn der Supplementation mit Phytonährstoffen berichtete die Spielerin über eine signi­fikante Verbesserung des Allgemein- und Kniebefundes, was sie dem Nahrungsergänzungsmittel zusprach. Die Stoßwellentherapie konnte zügig auf die maximale Intensität gesteigert werden. Während des Rehabilitationsverlaufes erfolgten mehrere Re-Testungen. In der funktionellen Analyse, die schließlich zur Sportfreigabe der Athletin führte, zeigten sich alle Tests deutlich verbessert. Vor allem die Kraftwerte konnte auf 224 N gesteigert werden. Auch wenn dies eine signifikante Steigerung darstellt, wurde eine weitere Kraftsteigerung trainingstherapeutisch programmiert, um die durchschnittlichen Kraftwerte der Vergleichsgruppe (265 N) zu erreichen. Der starke Zuwachs an Kraft bei der Re-Testung kann aufgrund einer anfänglichen Inhibition der Muskulatur mit einer verminderten Rekrutierung begründet werden, obwohl dies in der Quadricepsmuskulatur nicht der Fall war. Klinisch war die Athletin nach acht Wochen schmerzfrei und drängte nach Spieleinsätzen.

Die abschließende MRT-Kontrolle ergab eine Reduktion des ödematös veränderten Knochenmarksignales an der Patellaspitze sowie des Sehnensignales und der Umgebungsreaktion (Abb. 1 B). Die Hypervaskularisation im Ultraschall war im Vergleich zur Voruntersuchung reduziert (Abb. 2 B). Die Scherwellenelastographie zeigte eine noch erhöhte Steifigkeit im proximalen Sehnenareal, jedoch homogener als in der Erstuntersuchung (Abb. 5).

Fazit

Durch eine strukturierte Diagnostik, eine eng abgestimmte Therapieumsetzung zwischen Physiotherapeuten, Athletiktrainer und Arzt und einen ganzheitlichen Blick auf die Erkrankung kann eine Patellatendinopathie häufig konservativ erfolgreich therapiert werden. Auch wenn das morphologische Korrelat der „Ausheilung“ in den bildgebenden Verfahren nicht selten im kurzen Zeitverlauf unvollständig sein kann, ist bei Optimierung aller beeinflussbarer Parameter, inklusive Ernährung und sehnenfördernder Supplementation, das nicht-invasive und medikamentenfreie Konzept eine sehr erfolgversprechende Therapiemethode für ein Return-to-Play auf hohem Leistungsniveau. Somit konnte die Spielerin in unserem Fall signifikant gestärkt und schmerzfrei wieder vollumfänglich Bundesliga­hockey spielen und sich auf die Reise zur Weltmeisterschaft Ende des Jahres in Chile freuen.

Literatur

[1] Cassel M, Baur H, Hirschmüller A, Carlsohn A, Fröhlich K, Mayer F. Prevalence of Achilles and patellar tendinopathy and their association to intratendinous changes in adolescent athletes. Scand J Med Sci Sports. 2015;25(3):e310-e318. doi:10.1111/sms.12318

[2] Nutarelli S, da Lodi CMT, Cook JL, Deabate L, Filardo G. Epidemiology of Patellar Tendinopathy in Athletes and the General Population: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2023 Jun 5;11(6):23259671231173659. doi: 10.1177/23259671231173659. PMID: 37347023; PMCID: PMC10280536.

[3] Docking SI, Cook J. How do tendons adapt? Going beyond tissue responses to understand positive adaptation and pathology development: a narrative review. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2019; 19(3):300-310.

[4] Scott A, Docking S, Vicenzino B, et al. Sports and exercise-related tendinopathies: a review of selected topical issues by participants of the second International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS) Vancouver 2012. Br J Sports Med. 2013;47(9):536-544. doi:10.1136/ bjsports-2013-092329

[5] Breda SJ, Oei EHG, Zwerver J, Visser E, Waarsing E, Krestin GP, de Vos RJ. Effectiveness of progressive tendon-loading exercise therapy in patients with patellar tendinopathy: a randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2021 May;55(9):501-509. doi: 10.1136/bjsports-2020-103403. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33219115; PMCID: PMC8070614.

[6] Barker-Davies RM, Roberts A, Watson J, Baker P, Bennett AN, Fong DTP, Wheeler P, Lewis MP. Kinematic and kinetic differences between military patients with patellar tendinopathy and asymptomatic controls during single leg squats. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2019 Feb;62:127-135. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2019.02.001. Epub 2019 Feb 4. PMID: 30759406.

[7] Lopes HS, Waiteman MC, Priore LB, Glaviano NR, Bazett-Jones DM, Briani RV, Azevedo FM. There is more to the knee joint than just the quadriceps: A systematic review with meta-analysis and evidence gap map of hamstring strength, flexibility, and morphology in individuals with gradual-onset knee disorders. J Sport Health Sci. 2023 Sep 3:S2095-2546(23)00077-7. doi: 10.1016/j.jshs.2023.08.004. Epub ahead of print. PMID: 37669706.

[8] Córdova A, Drobnic F, Noriega-González D, Caballero-García A, Roche E, Alvarez-Mon M. Is Curcumine Useful in the Treatment and Prevention of the Tendinopathy and Myotendinous Junction Injury? A Scoping Review. Nutrients. 2023 Jan 12;15(2):384. doi: 10.3390/nu15020384. PMID: 36678255; PMCID: PMC9860696.

[9] Burton I, McCormack A. Nutritional Supplements in the Clinical Management of Tendinopathy: A Scoping Review. J Sport Rehabil. 2023 May 5;32(5):493-504. doi: 10.1123/jsr.2022-0244. PMID: 37146985.

[10] Min K, Lee JM, Kim MJ, Jung SY, Kim KS, Lee S, Choi YS. Restoration of Cellular Proliferation and Characteristics of Human Tenocytes by Vitamin D. J Orthop Res. 2019 Oct;37(10):2241-2248. doi: 10.1002/jor.24352. Epub 2019 Jun 25. PMID: 31115927.

[11] Tilley BJ, Cook JL, Docking SI, Gaida JE. Is higher serum cholesterol associated with altered tendon structure or tendon pain? A systematic review. Br J Sports Med. 2015 Dec;49(23):1504-9. doi: 10.1136/bjsports-2015-095100. Epub 2015 Oct 15. PMID: 26474596; PMCID: PMC4680137.

[12] Ranger TA, Wong AM, Cook JL, Gaida JE. Is there an association between tendinopathy and diabetes mellitus? A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2016 Aug;50(16):982-9. doi: 10.1136/bjsports-2015-094735. Epub 2015 Nov 23. PMID: 26598716.

[13] Skovgaard D, Siersma VD, Klausen SB, Visnes H, Haukenes I, Bang CW, Bager P, Grävare Silbernagel K, Gaida J, Magnusson SP, Kjaer M, Couppé C. Chronic hyperglycemia, hypercholesterolemia, and metabolic syndrome are associated with risk of tendon injury. Scand J Med Sci Sports. 2021 Sep;31(9):1822-1831. doi: 10.1111/sms.13984. Epub 2021 Jun 4. PMID: 33963621.

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An der oberen Extremität ist die meistvertretene Sehnenpathologie die des M. extensor carpi radialis brevis gefolgt von der Supraspinatussehne [2]. In der Literatur kann man vergleichbare morphologische Veränderungen an den Sehnen der oberen und unteren Extremität finden, sodass man davon ausgehen kann, dass sich ähnliche Therapieprinzipien an oberer und unterer Extremität anwenden lassen können [3], [4]. Außerordentlich wichtig für eine optimale und gezielte Behandlung der entsprechenden Sehnenpathologien ist das Verständnis der Pathogenese der jeweiligen Schädigung. Im Rahmen der Tendinopathie können mehrere Pathologien innerhalb der geschädigten Sehne zeitgleich vorhanden sein [5], was unterschiedliche Ätiologien der Entstehung suggeriert. Die Unterscheidung zwischen akuter „-itis“, chronisch-degenerativem Prozess oder akut-auf-chronische Veränderungen ist somit für die adäquate Therapie essenziell. Diese Differenzierung erlaubt uns in der klinischen Praxis eine auf die Pathologie zugeschnittene Therapie festzulegen. Es gilt mittlerweile als erwiesen, dass es sich bei den chronisch-degenerativen Sehnenveränderungen nicht um eine Prostaglandin-vermittelte Entzündungsreaktion handelt [6], [7], sondern vielmehr um eine Fehlheilung durch angiofibrotische Hyperplasie [8] mit vermehrter Vaskularisation [9], nervale Ein­sprossung, ungünstigen Veränderungen der Kollagenstruktur und extrazellulärer Matrix und daher verminderter Fähigkeit der Sehne, im Belastungs­zyklus Energie zu speichern und abzugeben [10 – 12].

Diagnostik

Neben einer ausführlichen und dezidierten Anamnese, die immer die chronische Volumenbelastung der entsprechenden Region und relevante Volumenänderungen im Trainingspensum, Traumata, Medikamentenkonsum, Ernährungsgewohnheiten u.v.a. mit abgefragt haben soll, konzentrieren wir uns in unserer Institution bei der Erstuntersuchung auf den Tastbefund im Seitenvergleich, Schmerz auslösende Bewegungen, funk­tionelle Tests/Krafttestung im Seitenvergleich (arthrogene Inhibition) sowie eine detaillierte sonographische Untersuchung inkl. Farbdoppler/Mikrovas­kularisationsbild­gebung. Die Rolle der Scherwellen-­­Elastographie in der Diag­n­ostik und Therapiekontrolle von Tendinopathien wird aktuell intensiv diskutiert. Sie kann die diagnostische Genauigkeit erhöhen [13] und öffnet unserer Meinung nach neue Horizonte im Behandlungs-Monitoring von Sehnenschäden [14, 15]. Wir ergänzen im Rahmen der Primärdiagnostik unsere Untersuchung im Bedarfsfall durch gezielte Röntgenaufnahmen (z. B. Acromiale Pathologien, Haglund-Deformität, kalzifizierende Prozesse) und/oder spezielle hochauflösende MRT-Bildgebung. Großer Vorteil vom MRT ist die standardisierte Quanti­fizierung des Sehnenschadens durch eigene, sehnenspezifische MR-Protokolle und die Möglichkeit, den Heilungsverlauf zusammen mit der Sonographie optimal zu dokumentieren. Dies spielt im Rahmen der Patientenaufklärung im Therapieverlauf eine zentrale Rolle und erhöht insbesondere die Adhärenz bei protrahierten Verläufen.

Therapie

Sobald die exakte Diagnose gestellt wurde, führen wir eine gezielte Aufklärung der Patienten mit besonderem Augenmerk auf die Prioritäten der Behandlung, wobei die aktive Patientengesteuerte Rehabilitation die Tragende Säule bildet.

• Heilung durch Belastung – Die erkrankte Sehne braucht eine kontrollierte und graduell gesteigerte Belastung, um eine günstige Anpassung des Gewebes herbeizuführen. Eine Belastungspause und abwartendes Verhalten ist nicht zielführend [16].
• Heilungskontrolle durch Schmerzkontrolle – Ein gewisses Maß an Beschwerden ist während der Trainingstherapie erlaubt und ist nicht kontraproduktiv. Protrahierte oder starke Schmerzen deuten auf akute Überlastung hin.
• Je nach Schwere und Art der Erkrankung können ergänzende Therapieverfahren erfolgreich angewandt werden.

Die gängigsten nicht-operativen zusätzlichen Therapieverfahren zur Behandlung von Sehnenschäden sind die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) (meist fokussiert), die Versorgung mit Nachtlagerungsschienen, Elektro- bzw. Ultraschalltherapie, Infiltrationstherapie mit z. B. PRP, HVIGI (High volume image-­­guided injection), Hyaluronsäure­infiltration, Sklerosierungstherapie mittels Polidocanol und Applikation von Glyceroltrinitrat-Pflaster u. a. Die Evidenz für die entsprechenden Therapieformen ist durch die unterschiedlichen Behandlungsregionen und heterogene Therapieprotokolle nicht eindeutig, sodass kein „Gold-Standard“ hierfür definiert werden kann [17]. Nachfolgend beschreiben wir unseren Algorithmus für die Behandlung von Sehnenpathologien. Aufgrund unserer Spezialisierung auf aktive Sporttreibende und Leistungssportler versuchen wir den Heilungsverlauf unter Berücksich­tigung etwaiger Saisonaler Bedingungen (Saisonhöhepunkte, Ligasystem, Triathlon/Marathon-Termine) je nach Pathologie von Beginn an mit Trainingstherapie und einem bzw. zwei ergänzenden Verfahren zu beschleunigen (siehe Abb. 1).

Hauptsäule in der Behandlung aller Tendinopathien ist die Anpassung der Aktivität und adäquate Belastungssteuerung der geschädigten Sehne unter kontrollierten Bedingungen. Die bislang bekannteste Trainingsform ist das exzentrische Training, welches das Ziel hat, die Sehnenadaptation auf Belastung zu begünstigen [18]. Im Laufe der Zeit wurden neue Trainingsmethoden untersucht, die mittlerweile dem exzentrischen Reiz mindestens ebenbürtig sind, u. a. das sog. HSR-Training [19]. Hierbei handelt es sich um eine Trainingsform, die die konzentrische Belastungsphase im gleichen Maße wie die exzentrische Komponente in die Bewegung einbezieht (z. B. 3 Sekunden konzentrische Phase – 3 Sekunden exzentrische Phase pro Wiederholung). Dadurch wird die Zeit unter Spannung (engl. time under tension) erhöht, was wiederum die Sehnenadaptation positiv beeinflussen soll. Beide Methoden zeigen vergleichbare Ergebnisse in der aktuellen Literatur [20]. Eine aktuelle Publikation aus der Gruppe um Robert-Jan De Vos beschreibt eine neue Trainingsmethode, die „PTLE“ (Progressive Tendon Loading Exercises). Diese wurde als noch effektiver im Vergleich zu Exzentrik in der Behandlung der chronischen Patella­tendinopathie beschrieben [21]. 

Darüber hinaus sollte auf eine möglichst ausgeglichene muskuläre Balance zwischen Agonisten / Antagonisten sowie auf eine korrekte neuromuskuläre Ansteuerung der Bewegungsstereotypen geachtet werden [22]. Drehkreuz unseres erweiterten Konzeptes ist die sonographische Beurteilung des Gewebeschadens und, wenn indiziert, die Induktion einer akuten Entzündungsreaktion im chronisch hypoergen Gewebe durch Erzeugung eines galvanischen Stromes, der sogenannten Elektro­lyse. Seit einigen Jahren hat sich die Ultra­schall­gestützte Elektrolysetherapie (USGET) in der Fachliteratur als eine erfolgreiche Therapiemethode für chronische Sehnen­pathologien etabliert [23 – 26]. Hierbei wird mit Hilfe eines Elektrolysegerätes (Gymna Acure 8000), welches über eine Akupunkturnadel unter sonographischer Kontrolle eine nicht-thermische elektro­chemische Reaktion an der Kathode (Nadeloberfläche) erzeugt (Abb. 2). Dadurch wird eine akute inflammatorische Reaktion mit Überexpression von PPAR-­gamma und Beeinflussung von IL-1, TNF und COX-2 über die inhibitorische Wirkung des NF-kappa-B Signalweges [23] in der geschädigten Region ausgelöst. Nach Konditionierung des Gewebes durch die Elektrolyse werden die neu entstehenden Kollagenfasern durch den gezielten Stimulus des Exzentrischen/HSR-Trainings [24] zur Reifung in belastungsfähige Fasern angeregt. Ein Therapie-Beispiel zeigt Abb. 3. 

Bei Detektion von Neogefäßen im Dop­pler ergänzen wir die Elektrolyse durch eine Sklerosierungsbehandlung mit Po­li­docanol [27]. Diese Methode zeigt seit Jahren gute Ergebnisse in der Reduktion von Schmerzen bei chronischen Tendinopathien [28]. Finden wir keine Neogefäße oder keine signifikante fokale Degeneration der Sehne im Ultra­schall oder lehnt der Patient eine invasive Behandlung ab, bieten wir zusätzlich zur gezielten Trainingstherapie 3 – 5 Einheiten fokussierte Stoßwellentherapie an (Abb. 4). Diese Methode ist nicht invasiv, kann in-season angewandt werden und auch die Schmerzsymptomatik signifikant reduzieren sowie die Funktion verbessern [29 – 30]. Wenn keine Besserung durch Einsatz der ESWT zu verzeichnen ist, reevaluieren wir die Trainingsansätze und Belastungsformen und besprechen den Einsatz von PRP. Die Datenlage hierfür ist heterogen. Es gibt Publikationen, die positive Ergebnisse in Kombination mit [31] oder anstatt ESWT [32] verzeichnen. Ebenfalls werden positive Ergebnisse in einer doppelblind randomisierten Studie bei der Midportion-Achillessehnentendinopathie [33] beschrieben. Auf der Gegenseite findet man unzureichende Evidenz von PRP u. a. in einem Cochrane-­­Review [34]. Die unklare Datenlage lässt sich z. B. durch die unterschiedlichen Herstellungsformen von PRP, uneinheitliche Wirkstoffmenge, Injektionsorte, Injektionsprotokolle, u.v.m. erklären. Unsere Erfahrung mit PRP ist sehr positiv. Wir präferieren die höhervolumige peritendinöse Applikation unter sonographischer Kontrolle (!) und ggf. zusätzlich intraläsional, sehen allerdings die Defekte als Domäne der Elektrolyse. Neuerdings beschäftigen sich viele Autoren mit der Therapie von Tendinopa­thien mit Hyaluronsäure [35 – 37]. Positive Ergebnisse sind an der Schulter [38] und am Ellenbogen [39] zu verzeichnen. Wir wenden niedermolekulare Hyalu­ronsäure mit positiven Effekten an, insbesondere bei therapierefraktären Achillodynien, und sind auf neuere pros­pektive Daten und mehr wissenschaftliche Evidenz gespannt. Wenn die im Algorithmus präsentierten Therapieformen keinen anhaltenden Erfolg erzielen und der Patient weiterhin sportlich signifikant eingeschränkt ist, oder noch signifikante Defekte/Teilrupturen oder Degenerationen zu finden sind, bleibt als ultima ratio die Durchführung einer chirurgischen Intervention mit Debridement der degenerierten Sehnenanteile, Tenotomie, Fasziotomie, Knochenresektion, Denervierung, Desinsertion, etc. Ob als endoskopische Intervention oder offen, sollte von der Erfahrung des Operateurs abhängen.  

Fazit

Die Tendinopathie ist ein Krankheitsbild mit sehr unterschiedlichen Ausprägungsformen. Im Mittelpunkt steht ein ungünstiges Verhältnis zwischen chronischer Belastung und Belastbarkeit des Gewebes. Mit Hilfe eines Behandlungsalgorithmus kann man eine gut strukturierte ganzheitliche Therapie etablieren. Der größte Wert in der Behandlung muss auf die Aufklärung über die Pathologie und Prognose, die Eigenverantwortung in der Rehabilitation und eine gute Portion Geduld von Seiten des Patienten gelegt werden. Es obliegt uns Therapeuten, die Grenzen unserer Athleten mitzuerkennen, diese positiv zu beeinflussen, und die bestmögliche Therapie durch wissenschaftlich fundierte Behandlungsmethoden aus dem uns zur Verfügung stehenden Fundus anzuwenden.  

Literatur

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