Die Lösung war schon im Koalitionsvertrag von 2021 angedacht. Hier hieß es:

„Um die Ambulantisierung bislang unnötig stationär erbrachter Leistungen zu fördern, setzen wir zügig für geeignete Leistungen eine sektorengleiche Vergütung durch sogenannte Hybrid-DRG um.“ 

Das Gesundheitsminister entwarf zur Umsetzung den §115f SGB V, welcher als Teil des Krankenhauspflegentlastungsgesetzes am 29.12.22 in Kraft trat. Dieser Paragraph führte bei allen Beteiligten im Gesundheitssystem zu großer Aufregung. Es wurde nichts Geringeres vorgesehen als ein Abschied von Vergütungsregelungen, die seit 20 Jahren in Praxen und Krankenhäusern gelten. 2003 wurde das DRG-System und 2004 die aktuell gültige EBM–Version eingeführt.  Für ambulante Operationen und kurzstationäre Operationen (1 Übernachtung) soll nun eine sog. Hybrid-DRG als sektorgleiche Vergütung eingeführt werden.

Im September 2023 wurde vom Ministerium dann der Referentenentwurf zur sog. Hybrid-DRG Verordnung publiziert. Es wurden Regelungen, Leistungen und Preise genannt. Mit der Kalkulation der Hybrid-DRGs war vorher das Institut für Entgeltsystem im Gesundheitswesen beauftragt. Das BMG verhängte dem InEK einen Maulkorb. Weder die Datengrundlage noch die genauen Kalkulationsweisen wurden bisher veröffentlicht. Die Intransparenz des Verfahrens ist ein wesentlicher Kritikpunkt, denn schnell zeigte sich, dass die Preise zum Teil unter den EBM-Erlösen liegen würden – und das, obwohl das BMG explizit das Ziel ausgegeben hat, einen Preiskorridor zwischen EBM und DRG (also in jedem Falle höher als EBM) anzustreben. Neben den Bepreisungen zeigte der Referentenentwurf jedoch eine erschreckende Unkenntnis der tatsächlichen Verhältnisse – in der publizierten Form wäre die Verordnung schlicht unanwendbar gewesen.

Es wird kolportiert, dass zusätzlich das Bundesjustizministerium intervenierte und große Teile des Referentenentwurfes kassierte, da das BMG gar nicht berechtigt gewesen sei, manche der geplanten Regelungen vorzugeben.

Trotz massiver Interventionen einer Vielzahl von Experten und Berufsverbänden und offenbar erheblicher juristischer Bedenken hält das BMG jedoch an seinem Vorhaben fest. Allerdings ist das gesamte Thema auf einen einzigen Paragraphen zusammengeschnurrt. Dieser wurde kurz vor Weihnachten als Hybrid-DRG-Verordnung mit rechtsverbindlicher Wirkung zum 1.1.24 veröffentlicht. Doch selbst dieser eine Paragraph aus 4 Sätzen sowie seine Begründung hinterlässt mehr Fragen als Antworten:

1. Welche Kosten sind genau durch die Hybrid-DRG umfasst?
2. Kann Sprechstundenbedarf weiter abgerechnet werden?
3. Was wird aus den Ziffern, die im EBM als Nachbetreuung in Zusammenhang mit einer OP abgerechnet werden können?
4. Behält der EBM als Abrechnungsalternative weiterhin Gültigkeit?
5. Wann werden die Abrechnungsregelungen bekannt sein?
6. Wie soll die empirische Datenlage für zukünftige Kalkulationen aufgebaut werden?
7. Welche Eingriffe sollen in Zukunft aufgenommen werden?

Zu diesen Fragen gibt es viele Meinungen und manche geben auch vor, die schon Antworten zu kennen. Geht man jedoch detailliert nach, so wird schnell klar, dass Rechtssicherheit in weiten Teilen fehlt.

So wird also quasi im Vorübergehen ein Vergütungssystem eingeführt, das niemand gebraucht hat und welches handwerklich so schlecht ausgestaltet ist, dass am Ende nur Verwirrungen entsteht. Vor allem wird eines nicht erreicht: nämlich das Ziel des Gesetzgebers, die Ambulantisierung in Deutschland durch ein finanzielles, sektorgleiches Anreizsystem zu fördern.

Veröffentlicht 19.03.2024

Eine operative Therapie ist nach Knieverletzungen häufig erforderlich. Die Fortschritte der arthroskopischen und minimal-invasiven Kniechirurgie machen es möglich, dass inzwischen auch ein Großteil knierekonstruktiver Eingriffe (z. B. vorderer Kreuzbandersatz) ambulant erfolgen kann. Die enorme Bedeutung intra- oder extraartikulärer Begleitpatholgien (z. B. Meniskusläsionen, Achsdeformitäten) rückt zunehmend in den Fokus. Diese müssen in das Behandlungskonzept integriert werden. Dadurch steigert sich jedoch die Eingriffskomplexität, sodass die Grenze des ambulant Machbaren schnell erreicht werden kann. Es gilt daher: Die Fallschwere muss den Versorgungssektor (ambulant oder stationär) bestimmen!

Knieverletzungen nach Sportunfällen

Knieverletzungen sind bei Sportarten mit schnellen Richtungswechseln oder Abstoppbelastungen, Kampfsportarten sowie Risikosportarten häufig. Die enorme Bedeutung von Knieverletzungen im Leistungssport wird in der UEFA-Verletzungsstudie für Fußball-Eliteklubs deutlich, die von 2001-2017 494 Spielzeiten erfasst hat [1]. Es wurden insgesamt 22.942 ­Verletzungen registriert, von denen die Meisten (42 %, 6440 Fälle) mild waren. Die 5 Top-Diag­nosen mit der längsten Ausfallzeit betrafen alle das Knie. Die längste Ausfallzeit resultiert nach einer vorderen Kreuzbandruptur mit einer medianen Ausfalldauer von 205 Tagen.

Stationäre oder ambulante, operative Therapie? 

Strukturelle Verletzungen wie Frakturen, Bandrupturen, Knorpel- oder Meniskusschäden
erfordern eine detaillierte klinische und bild­gebende Diagnostik. Bei Vorliegen einer Operationsindikation muss entschieden werden, ob eine ambulante oder stationäre Versorgung angestrebt werden soll. Im europäischen Vergleich hinkt Deutschland hinterher, was den Anteil ambulanter Operationen betrifft. Trotz der im Vergleich höchsten Operationsinzidenz [2]. Gemäß einer Umfrage der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern in Zusammenarbeit mit dem Bundesverband ambulantes Operieren (BAO) sowie der LMU München 2010 zeichnen sich ambulante Operationen durch eine hohe Patientenzufriedenheit aus. 97,5 % der befragten Patienten bewerteten ihren ambulanten Eingriff als „sehr gut“ oder „gut“, 95 % würden sich wieder einem ambulanten Eingriff unterziehen. Aber nicht jede Operation, die ambulant medizinisch machbar ist, ist gleichzeitig auch ambulant zugelassen. Maßgebend ist der aktuelle Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V – Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus – (AOP-Vertrag). In konkreten Bezug auf sporttraumatologische Operationen des Kniegelenkes ist der AOP-Vertrag jedoch bis auf wenige knorpelrekonstruktive Eingriffe relativ umfassend, sodass der Operateur nur wenige Beschränkungen zu beachten hat. Maßgeblich für die Entscheidung ambulante vs. stationäre Operation ist, wie oben erwähnt, letztendlich die Fallschwere (Tab. 1).

Bis auf Meniskustransplantationen können sämtliche Meniskusoperationen problemlos ambulant erfolgen, sofern der Patient generell für eine ambulante Operation geeignet ist. Operationsdauer, -komplexität sowie das hohe perioperative Komplikationsrisiko sorgen dafür, dass Frakturstabilisationen bis auf wenige Ausnahmen stationär erfolgen sollten. Die matrixaugmentierten Knochenmarkstimulationsverfahren (z. B. AMIC) und die autologe Chondrozytentransplantation (ACT) sind nicht im AOP-Katalog aufgeführt. Die Frage nach ambulant oder stationär erübrigt sich. Im Bereich der Kreuz-/Kollateralbandchirurgie sowie der patellastabilisierenden Eingriffe ist ein differenzierteres Vorgehen erforderlich, welches nachfolgend beispielhaft dargestellt wird

Patellainstabilitäten

Eine Patellaluxation mit begleitender Flakefraktur ist eine dringliche Operationsindikation. Eine MRT Untersuchung ist daher obligat, um chondrale oder osteochondrale Flakes zu detektieren. Die Inzidenz wird bei Adolescenten mit bis zu 40 % angegeben [3]. Abgesehen von Flakefrakturen wird eine operative Therapie bei rezidivierenden Patellaluxationen empfohlen. Bei hohem individuellem Reluxationsrisiko kann auch bei der Erstluxation ohne Flake eine Operationsindikation bestehen [4, 5]. Die Ursache der patello­femoralen Instabilität ist multifaktoriell und erfordert eine Analyse der anatomischen Risikofaktoren. Nur so kann eine Einschätzung der Schwere der patellofemoralen Instabilität und des Reluxationsrisikos gelingen. Klinisch wird die Instabilität in verschiedenen Beugegraden charakterisiert. Der kürzlich publizierte „Reversed Dynamic Apprehension Test“ korreliert mit der Anzahl und Schwere anatomischer Risikofaktoren und eignet sich daher zur Differenzierung zwischen „einfachen“, strecknahen Instabilitäten von 0-30° Flexion und den komplexeren Instabilitäten [6].    

Anhand des MRT sollten mindestens folgende Parameter bestimmt werden:

• Trochlea-Tuberositas-Tibiae Abstand (TTTG)
• Tuberositas Tibiae-PCL-Abstand (TT-PCL)
• Laterale Trochleainklination
• Zentrale Überhöhung der Trochlea
• Klassifikation der Trochleadysplasie n. Dejour A-D
• Knorpelstatus
• Patellatilt-/shift
• Rupturlokalisation des medialen patellofemoralen Ligamentes (MPFL)
• Patellahöhe (z.B. Caton-Deschamps-Indes)

Bei Verdacht auf eine korrekturbedürftige Achs- oder Torsionsdeformität wird eine Ganzbeinstandaufnahme bzw. eine Torsionsmessung der unteren Extremität erforderlich. Anhand dieser Parameter kann die individuelle Patellainstabilität klassifiziert und ein maßgeschneidertes Therapiekonzept abgeleitet werden [7]. In der letzten Dekade hat das Wissen um die Pathologie der Patellainstabilität enorm zugenommen. Dennoch existieren aufgrund der limi­tierten Datenlage noch keine evidenzbasierten Richtlinien. Die nachfolgenden Therapieempfehlungen repräsentieren daher das, was nach aktuellen Wissensstand sinnvoll ist.

Bei Fehlen eines Patellamaltrackings bzw. einer korrekturbedürftigen, ossären Deformität (z. B. höhergradige Trochleadysplasie, Valgus) ist eine isolierte weichteilige Stabilisation in Form einer MPFL (mediales patellofemorales Ligament)- Ersatzplastik indiziert (Abb. 1). Diese kann ambulant erfolgen. Das postoperative Schmerzniveau entspricht in etwa der isolierten VKB Ersatzplastik. Vergleichende Daten hierzu sind jedoch nicht vorhanden. Eine simultane Z-Plastik des lateralen Retinaculums steigert durchaus das postoperative Schmerzniveau. Die präoperative Einschätzung, ob die individuelle Schmerztoleranz des Patienten dadurch überschritten wird, ist nicht ganz einfach. Eine großzügige Infiltration der Operationszugänge mit Lokalanästhetikum ist zu empfehlen, um den unmittelbar postoperativen Schmerzpeak abzumildern. Sollte sich in der Analyse der Patellainstabilität ein korrekturbedürftiges Patellamaltracking zeigen, werden aufwendigere Kombinationseingriffe erforderlich (Abb. 2). Damit ist in der Regel nicht nur die Grenze der isolierten MPFL Ersatzplastik, sondern auch der ambulanten Versorgung erreicht. Richtwerte zur Korrektur der anatomischen Risikofaktoren zeigt Tabelle 2. Die einzelnen Verfahren werden jeweils ein- oder mehrzeitig mit einer MPFL Ersatzplastik kombiniert, um die strecknahe Instabilität zu beseitigen (Tab. 2 ).

Nicht selten liegen gleichzeitig mehrere Faktoren in unterschiedlicher Ausprägung vor. Die größte Herausforderung besteht darin, die Relevanz der einzelnen Risikofaktoren zueinander zu werten und festzulegen, welchen Parametern im individuellen Fall die größte Bedeutung zugemessen werden muss. 

Kreuzband-/Kollateralbandchirurgie

Rupturen des vorderen Kreuzbandes (VKB) sind häufig (Inzidenz: 68,6/ 100.000 Patientenjahre) [12]. Die Prävalenz isolierter Verletzungen des VKB liegt bei 13 %, für Kombinationsverletzungen bei 21 – 48 % [13]. Daten aus den Kreuzbandregistern zeigen, dass in mehr als 50 % der VKB-Rupturen mindestens ein Meniskus verletzt ist. Dabei bestimmt die Sportart, bei der die Verletzung aufgetreten ist, maß­geblich die Verteilung von Innen- und Außenmeniskusläsionen [14]. Kombinationsverletzungen des VKB und Innenbandkomplexes kommen in bis zu 35 % vor [15] und können in einer anteromedialen Rotationsinstabilität (AMRI) münden. Verbliebende mediale Instabilitäten führen zu einer erhöhten Belastung von VKB-Transplantaten, was zu einem vorzeitigen Transplantatversagen führen kann. Ähnliches gilt für anterolaterale Rotationsinstabilitäten (ALRI), die mit Verletzungen des anterolateralen Kapselbandapparates in Zusammenhang gebracht werden. Der Bedeutung der peripheren Bandstrukturen und ihrer synergistisch, stabilisierenden Wirkung muss bei der Operationsplanung Rechnung getragen werden, was unmittelbar die Entscheidung ambulante vs. stationäre Kreuzbandchirurgie betrifft. Während intraartikuläre Begleitpatholgien, wie Meniskus- oder Knorpelschäden, im Rahmen einer kreuzbandstabilisierenden Operation ambulant behandelbar sind, erfordern Kombinationseingriffe aus VKB Ersatzplastik und peripherer Stabilisierung oftmals eine stationäre Behandlung.

Unser Vorgehen wird letztlich durch das Vorliegen und Ausmaß einer Kollateralband- bzw. Peripherieverletzung bestimmt:

• Ambulant: Isolierte VKB-Ersatzplastik, VKB-Ersatzplastik + intraartikuläre Pathologie (Meniskusresektion/-refixation, MFx) (Abb. 3)
• Stationär: Isolierte mediale/(postero-)laterale Bandnähte oder -plastiken (selten), VKB-Ersatzplastik + anterolaterale/ posterolaterale/ posteromediale ­Bandnähte/-plastiken bzw. extraartikulären Teno­desen (z.B. Lemaire o.ä.) (Abb. 4)

Ein Sonderfall liegt bei der isolierten, chronischen VKB-Insuffizienz im Revisionsfall vor. VKB Revisionsersatzplastiken mit ipsilateralem Sehnentransplantat können ambulant erfolgen. Bei kontralateraler Sehnenentnahme empfiehlt sich aufgrund der eingeschränkten Mobilität ein stationäres Vorgehen.

Kniechirurgie in Deutschland im Spannungsfeld zwischen ambulanter und stationärer Versorgung und Vergütung

Grundsätzlich sollen gemäß AOP-Vertrag und § 39 SGB V nicht notwendige vollstationäre Krankenhausbehandlungen vermieden werden. Es gilt das „Prinzip ambulant-vor-stationär“. Die Versorgungsrealität orientiert sich jedoch offenbar nicht ausschließlich an medizinischen Faktoren. Das deutsche Gesundheitssystem vergütet im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung stationäre Operationen besser als ambulante Operationen. Eine stationäre Behandlung ist aus Sicht eines Krankenhauses daher finanziell attraktiver als eine ambulante Versorgung, zumindest solange kein extensiver Implantatverbrauch notwendig ist, der aus der Pauschalvergütung im DRG System über die jeweilige Klinik finanziert werden muss. Im Jahr 2017 erfolgten ca. 33.000 arthroskopische, vordere Kreuzbandbandersatzplastiken und ca. 14.000 Meniskusnähte stationär. Demgegenüber stehen ca. 7.500 arthroskopische, vordere Kreuzbandersatzplastiken und ca. 6000 Meniskusnähte, die ambulant erbracht wurden. Sogar bei Meniskusresektionen übersteigen die stationären (ca. 87.000) die ambulanten Fallzahlen (ca. 78.000) (Quelle: BVASK). Dieses Ungleichgewicht kann als Ausdruck der ungleichen ­Honorierung gleicher Leistungen und damit der Unterfinanzierung des ambulanten Sektors gewertet werden. Die Kalkulationsbasis im EBM, über den ambulante und belegärztliche Operationen abgebildet werden, entstammt den 1990er Jahren und ist bis auf wenige Anpassungen im Prinzip unverändert geblieben. Insbesondere Kostensteigerungen für das Personal und Aufwendungen für Hygiene werden nicht refinanziert. Hinzu kommt, dass nicht der Anfang der 2000er Jahre errechnete kalkulato­rische Punktwert, sondern nur der um ca. 30 % verminderte Orientierungspunktwert ausgezahlt wird. Unter diesen Bedingungen kann es kaum gelingen, moderne Kniegelenkchirurgie kostendeckend ohne wesentliche Querfinanzierung durch andere Einkunftsarten ambulant durchzuführen. 

Trotz der im Verhältnis zum EBM deutlich höheren Gesamtvergütung eines Falles stellt jedoch auch das DRG-System nur eine unzureichende Finanzierungsgrundlage dar. So beträgt der Anteil der Sachkosten in der DRG I30B (z. B. VKB-Plastik) aktuell 250,65 Euro. Dieser Wert ist Ergebnis einer Mischkalkulation von Ist-Daten, welche durch das InEK jährlich über die sog. ca. 250 Kalkulationskrankenhäuser erhoben werden. Dieser Betrag mag nach aggressiver Verhandlung des Krankenhauseinkäufers für eine Regelversorgung reichen. Durch die Pauschalierung im DRG-System wird jedoch jeder Fall einer komplexen Kniebandchirurgie oder z. B. schon die Konstellation einer VKB-Plastik in Kombination mit einer Meniskusnaht zum Minusgeschäft. Insgesamt ist also sowohl die ambulante als auch die stationäre Knie­gelenkchirurgie aufgrund der jeweiligen Schwächen (EBM=Veraltung/DRG=Pauschalierung und Abwärtsspirale durch Einpreisung von Kostenvorteilen) der Vergütungssysteme in Deutschland unterfinanziert. Es besteht die große Gefahr, dass Aspekte der Vergütung medizinisch nicht optimale Entscheidungen provozieren. Auch die aktuell vielfach diskutierte Systemkonversion von EBM und DRG führt nicht zu einer Auslöschung der grundsätzlichen Schwächen beider Systeme.

Bei Leistungssportlern übernimmt in der Regel die BG die Kosten der Behandlung. Während im stationären Sektor hier kein Unterschied besteht, greift im ambulanten Sektor die UV-GoÄ. Die UV-GoÄ ist im Bereich der arthroskopischen Kniechirurgie mit den Ziffern 2189-2196 deckungsgleich mit der GoÄ, welche die Abrechnungsgrundlage für privatversicherte Patienten darstellt. Die GoÄ wurde zuletzt 1996 geändert. Sowohl die inhaltliche Abbildung als auch die Vergütung der Kniechirurgie sind auch in diesen Gebührenordnungen vollkommen unzureichend. Insbesondere die pauschale Zusammenfassung komplexer Operationen über die Ziffer 2195 wird einer differenzierten Kniechirurgie nicht mehr gerecht. Insgesamt bildet kein Vergütungssystem den medizinischen Fortschritt und die entsprechenden modernen OP-Techniken adäquat ab. Differenziertes Vorgehen wird bestraft, während erkennbare Fehlallokation (stationäre Meniskusresektion) offenbar gefördert wird. Während in der nicht operativen Sportorthopädie die finanzielle Eigenleistung des Patienten inzwischen Standard ist, fehlt eine solche Option im operativen Bereich. 

Lieber Dr. Andree Ellermann (AE), Du bist Ärztlicher Direktor der ARCUS Sportklinik in Pforzheim. Sicher waren die letzten Wochen auch für Deine Klinik und Dich außergewöhnlich.

AE: Nach Bekanntwerden der Covid-19-Pandemie wurden in unseren Kliniken und Praxen die ohnehin schon hohen Hygienestandards entsprechend auf die Situation abgestimmt. Um sowohl Patienten als auch Mitarbeiter zu schützen, waren und sind Mund- und Nasenschutz, Händedesinfektion und der aktuelle Besucherstopp selbstverständlich. Unsere Hygienikerin ist zur regelmäßigen Abstimmung in einer sogenannten „Task Force“ mit den umliegenden Kliniken. Als rein orthopädisch-traumatolo­gische Einrichtung waren wir jedoch nicht in erster Instanz für die Aufnahme von Covid-19 Patienten zuständig und konnten uns weiterhin auf unsere Kernkompetenz fokussieren. In einem eigens gegründeten Krisenstab haben wir tagesgleich auf die sich schnell verändernden Maßgaben reagieren können, hier hatte ich das Glück, dass das gesamte Klinikteam vorbildhaft mitgezogen hat. Nach anfänglichem Rückgang der Patientenzahlen aufgrund von Terminabsagen und -verschiebungen sind wir glücklicherweise nahezu wieder im Regelbetrieb angelangt, zumal wir bemerkt haben, dass die Patienten froh waren, die anstehenden Eingriffe wieder durchführen zu lassen.

Lieber Dr. Ralf Müller-Rath (MR), die letzten Wochen waren gerade auch für Ärzte & Kliniken sehr intensiv und mit vielen Einschränkungen verbunden. Wie haben Sie diese Zeit erlebt und welche berufspolitischen Fragen und Aspekte haben sich in den letzten Wochen in den Vordergrund gedrängt?

MR: Die vielfach zitierte „Brennglaswirkung“, welche die Coronakrise hatte und immer noch hat, haben natürlich auch wir als niedergelassene Operateure zu spüren bekommen. Viele neue Fragen mussten geklärt werden: 

• Wie schaffen wir es, unser Personal und Patienten zu schützen und in diese herausfordernde Zeit mitzunehmen?
• Wie lange halten wir wirtschaftlich einen kompletten Verzicht auf elektive Operationen aus?
• Sind wir eigentlich versichert?
• Wie schlägt der Verzicht auf elektive Operationen in den Kooperations­krankenhäusern auf uns durch?
• Wer hat die Informations- und Regelungshoheit?
  BMG/Landesgesundheitsministerium/KBV/KV/Ärztekammer/Berufsverbände?

Ihr Jahreskongress der BVASK fand vom 31.01. bis 01.02. dieses Jahres statt und somit mussten Sie ihn nicht, wie viele andere Kongresse, absagen. Sie haben dort gerade auch den Wissenstransfer zwischen den Generationen betont. Können Sie uns zu dieser Bedeutung etwas mehr sagen? Welche Anforderungen gibt es für die „junge Generation“ und wie kann man diesen gerecht werden?

MR: Danke für Ihre Frage, denn inzwischen fragt kaum noch jemand nach den Anforderungen, die an die junge Generation gestellt werden. Manchmal hat man den Eindruck, dass die junge Generation ausschließlich die Anforderungen an ihre Arbeitgeber und das Berufsumfeld formuliert. Die jungen Kolleginnen und Kollegen haben aus meiner Sicht alle Trümpfe in der Hand: Der Weg durch die Karrierestufen ist durchlässig wie nie, Angebote an familiengerechtes Arbeiten sind häufig. Flexibel und international aufgestellte junge Ärzte können ihre Stellen / Fellowships gemäß ihrer Neigungen aussuchen. Allerdings birgt der Anspruch an reduzierte Arbeitszeiten und der Trend zu Angestelltenverhältnissen auch ein großes Risiko: Die zukünftigen Ärzte geben die Gestaltung ihres beruflichen Umfeldes aus der Hand! Zunehmend drängen Anbieter auf den Markt, die den Ärzten die vermeintliche „Last“ unternehmerischer Handlungen abnehmen. Damit ist jedoch auch der Verzicht auf eine Wertschöpfung und berufliche Entwicklung verbunden – und das in einer absoluten Boom-Branche, deren wirtschaftliche Kennzahlen viele andere Branchen überstrahlen. Es muss uns gelingen, jungen Kollegen auch für das Umfeld der Medizinwirtschaft zu gewinnen, damit die Ärzteschaft der Zukunft nicht zu Erfüllungsgehilfen von Investoren oder nicht-ärztlichen Strukturen wird. 

Spielt hierbei auch der digitale Bereich eine Rolle?

MR: Ich glaube tatsächlich, dass digitale Themen vielfach überschätzt werden. Medizin findet weiterhin im „analogen“ Austausch mit dem Patienten statt und arthroskopische Operationen stellen weiterhin eine Handwerkskunst dar, die nicht von Robotern oder Algorithmen erledigt werden können. Leider beobachten wir, dass diese eigentlichen Kerntätigkeit und das, was Medizin so spannend und für junge Leute attraktiv macht, wesentlich schlechter vergütet wird als das, was ich support-Prozesse nenne. Dieses Problem trifft alle am Patienten arbeitenden Fachgruppen, von der Pflege über die Physiotherapie bis zum Arzt. 

Andree, fast alle Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte sind in dieser Zeit ausgefallen, ausgenommen Online-Fortbildungen, die allerdings im medizinischen Bereich die physischen Präsenzveranstaltungen nicht 1 zu 1 ersetzen können. Gerade im medizinischen Bereich reichen online-Treffen und Telefonate untereinander, aber auch in der Kommunikation mit dem Patienten nicht aus. Der Beruf lebt vom persönlichen Kontakt. Was hat sich Deiner Meinung nach durch das Ausfallen der Fortbildungen für operative und konservative Kollegen ergeben? 

AE: Auch wenn ich persönlich gerne noch „analog“ unterwegs bin, sind wir alle durch die aktuelle Situation gezwungen, die Digitalisierung voranzutreiben. Ich sehe dies durchaus als positiven Nebeneffekt. Selbstverständlich ist der persönliche Austausch wichtig und beispielsweise bei OP-Workshops und Untersuchungskursen auf längere Sicht unerlässlich, dennoch haben wir nun die Chance, eingefahrene Abläufe zu hinterfragen, Reisezeiten einzusparen und bewusster mit der gemeinsamen Zeit, die uns zur Verfügung steht, umzugehen. Besonderer Dank gilt den einzelnen Fachgesellschafften wie DGK, AGA, BVOU etc., die es in kürzester Zeit geschafft haben, qualitativ hochwertige, webbasierte Fortbildungsprogramme anzubieten. Insgesamt wünsche ich mir trotz allem ein Wiederaufleben der persönlichen Kontakte, denn seien wir doch mal ehrlich, manche „Wahrheiten“ werden im persönlichen Kontakt vielleicht noch leichter ausgesprochen.

Immer mehr operativ tätige Kollegen besuchen Fortbildungen, die sich mit konserva­tiven Therapieoptionen beschäftigen. In Eurer operativen Klinik haben wir in den letzten zehn Jahren unser Symposium der sportärztezeitung in enger Kooperation mit Euch durchgeführt, das einen konservativen Fokus hat. Und ganz aktuell hat die GOTS eine Schrift veröffentlicht, in der mehrere operativ tätige Ärzte den Nutzen der Konservative Therapie, um Operationen zu vermeiden, hervorheben (siehe dazu auch Beitrag Prof. Dr. Tischer in dieser Ausgabe auf S.12). Ist das eine Tendenz, die auch Du siehst und wie siehst Du generell den Austausch zwischen operativen und konservativen Kollegen? 

AE: Auch in den ARCUS Kliniken legen wir großen Wert darauf, die konservativen Optionen auszuschöpfen, bevor wir unseren Patienten eine Operation empfehlen. Oftmals gewinnt ein Patient so noch relevante Zeit bevor z. B. ein Gelenkersatz unumgänglich ist. Selbstverständlich hängt dies auch vom Patienten selbst ab. Wer bereit ist, regelmäßig entsprechende Übungen zu machen, sich bewusst zu ernähren und für regelmäßige Bewegung sorgt, kann einer OP oftmals vorbeugen bzw. sie hinauszögern. Generell sollte die oberste Priorität sein, zu erhalten statt direkt auszutauschen. Durch die Zusammenlegung der Fachgesellschaften für Orthopädie und Unfallchirurgie mag es vielleicht in der Wahrnehmung vieler Beteiligter zu einem operativen Übergewicht der Behandlungen am Stütz- und Bewegungsapparat gekommen sein, insbesondere in der Orthopädie war jedoch die konservative Behandlung immer schon ein Hauptbestandteil der täglichen Arbeit.

Gibt es überhaupt ausreichende Fortbildungen auf diesem Gebiet? Auf dem DKOU 2019 war dies ein Thema (Prof. Perka), aber was ergibt sich aus dieser Diskussion bzw. siehst Du Entwicklungen im Fortbildungsbereich auf dem konservativen Therapie-Gebiet, das vielleicht gerade auch operative Kollegen anspricht? 

AE: Ich bin sehr wohl der Überzeugung, dass es eine stattliche Anzahl von qualitativ hochwertigen Fortbildungen zum Thema konser­vative Therapien gibt. Außerdem gibt es im Bereich der Industrie eine zunehmende Zahl an innovativen Partnern, die sich intensiv mit diesem Thema beschäftigen und praktikable Lösungen anbieten. Unser Berufsverband BVOU unter der Führung von Dr. med. Johannes  Flechtenmacher ist ebenfalls mit großem Engagement beschäftigt, dieses Thema immer wieder in den Fokus unserer Arbeit zu rücken. Beispielhaft sind in diesem Segment natürlich auch Eure Fortbildungen von thesportgroup / sportärztezeitung genannt. Nachdem Ihr aufgrund der Corona-Krise eine Vielzahl interessanter Online-Fortbildungen angeboten habt, seid Ihr dann ja auch wieder mit der Fortbildung Schmerz in Mönchengladbach im Juli, dem Tag der Sportmedizin im August in Mainz und einigen Stoßwellenworkshops in die Präsenzveranstaltungen gestartet. Und an dieser Stelle sei auch das Symposium der sportärztezeitung erwähnt, das zehn Jahre lang bei uns in der Arcus Sportklinik veranstaltet wurde und in diesem Jahr aufgrund der aktuellen Situation am 14.11. in der Swiss Biohealth Clinic in Kreuzlingen/Schweiz stattfinden wird. Wir freuen uns sehr, dass wir auch in diesem Jahr als Euer Partner dabei sein werden und unterstützen Eure innovativen Ansätze. Und last but not least möchte ich an dieser Stelle auch auf das „Muskuloskeletale Update: Herausforderungen – Resilienzen – Lösungen“ (13. Wissenschaftliche Akademie ORMEDICUM®) verweisen, bei dem Dr. Alois Franz und ich wiss. Leiter sind und das wir in diesem Jahr verschieben mussten. Der neue Termin ist vom 13. – 19. Mai 2021 in Kitzbühel. Das Programm widmet sich hochaktuellen Fragen aus Forschung und Praxis, die in Vorträgen, Kursen und nicht zuletzt in den Fachdiskussionen erörtert, vertieft und beantwortet werden (weitere Infos dazu auf S. 23).

Herr Dr. Müller-Rath, Ist das eine Tendenz, die auch Sie sehen und wie sehen Sie generell den Austausch zwischen operativen und konservativen Kollegen? 

MR: Eine strikte Trennung zwischen konservativen und operativen Themen sollte die Ausnahme und nicht die Regel sein. Ein Konzept wie in der Orthopädische Praxisklinik Neuss I Düsseldorf (OPND), in der wir eine Gruppe von ausschließlich operativ tätigen Ärzten vereinen, ist die Seltenheit. Ich erlebe in meiner eigenen Sprechstunde, dass ich bei knapp 50 % der mir zur OP vorgestellten Patienten keine Indikation sehe und konservative Behandlungsmaßnahmen empfehle. Wie könnte ich diese empfehlen, wenn ich hier kein aktuelles Wissen hätte? Ein Paradebeispiel für ein solches Format ist der Rhein-Ruhr-Kongress für Sportorthopädie, den ich jedes Jahr gemeinsam mit den Kollegen Ruße und Pütz in Essen veranstalte. Hier möchten wir in der Rhein-Ruhr-Region das Netzwerk aus operativ und konservativ tätigen Kollegen bilden, um die einrichtungsübergreifende Versorgung von Sportlern so optimal wie möglich zu organisieren. 

Welche Bedeutung geben Sie ganz allgemein Aspekten zu Aus- und Weiterbildungen und welche Tendenzen sehen Sie? 

MR: Die Aus- und Weiterbildung liegt weiterhin in der Hoheit der wissenschaftlichen Verbände, also z. B. der AGA. Berufsverbände sollten sich hier zurücknehmen. Allerdings: Wir können helfen, standesrechtliche, wirtschaft­liche und gesundheitspolitische Themen in die Weiterbildung einfließen zu lassen. Diese Themen gehören weg aus dem Hinterzimmer bzw. der „Frage beim Bier“ und hin in die Hauptprogramme der Kongresse. Mittlerweile haben die wissenschaftlichen Verbände auch ein hohes Interesse an diesen Themen und bieten entsprechende Foren an. Allerdings scheuen die Kollegen immer noch zu sehr, wirtschaftliche Themen genau so offen wie operative Themen zu besprechen. Es gelingt daher auch bisher nicht, die oben genannten Forderungen über eine breite und stabile Front kenntlich zu machen. 

Ein anderer Themenbereich, der in den letzten Jahren immer mehr an Bedeutung gewonnen hat, ist der der Prävention. Wir selbst haben dazu die Kampagne „prophylaxis by sportsmedicine“ ins Leben gerufen. Andree, Dein guter und langjähriger Kontakt Dr. Christoph Lambert ist z. B. auf diesem Gebiet sehr intensiv unterwegs und hat auch in dieser Ausgabe einen Artikel zu „Presaison Screening vor und nach Verletzung am Beispiel Judo“ veröffentlicht (S. 48). Wie ist Deine Einstellung zu Präventionsmaßnahmen und Kampagnen, z. B. auch FIFA 11, und siehst Du darin einen Mehrwert auch für Deine tägliche Arbeit? Wir sehen ja immer wieder, dass die Prävention leider aufgrund mangelnder Compliance und Engagement scheitert.

AE: Die stark zunehmende Anzahl wissenschaftlicher Publikationen zum Thema Prävention spricht für sich. Es besteht kein Zweifel, dass vorbeugende Maßnahmen nur funktionieren können, wenn wir es geschafft haben, die betroffenen Patienten zu motivieren und mobilisieren. Ist dies gelungen, sind Präventionsprogramme aller Art wie z. B. Fifa 11 oder auch insbesondere das „Stopp X“ Programm der DKG (hier hatte Dr. Thomas Stoffels in einer vorangegangenen Ausgabe ausführlich informiert und einen Vortrag auf dem Tag der Sportmedizin am 8.8.2020 in der OPEL-Arena in Mainz gehalten)  bestens geeignet, primäre und rezidivierende Verletzungen zu verhindern. Im Übrigen läuft zu diesem Themenkomplex eine deutschlandweite große Multicenterstudie über das Thema „Prävention von Rezidivverletzungen nach VKB Ersatz“. Die Ergebnisse dazu dürften in Kürze vorliegen.

Gerne würden wir aber auch noch etwas über die aktuellen Tendenzen und Entwicklungen in der Kreuzbandchirurgie erfahren. 

AE: Es herrscht ein Konsens in allen Fachgesellschaften, dass z.B. die VKB-Verletzung beim Sportler primär operativ versorgt werden sollte. Dabei haben wir in den letzten Jahren zunehmend realisiert, dass gar nicht so sehr die Transplantatwahl des VKB- Ersatzes für die erfolgreiche Rückkehr zum Sport verantwortlich ist. Vielmehr liegt der klinische und wissenschaftliche Fokus der letzten Jahre in der umfassenden Diagnostik und adäquaten Therapie relevanter Begleiterkrankungen von Meniskus-/Knorpel- und Bandstrukturen. Neben zahlreichen Arbeiten zum Thema Prävention wurde schwerpunktmäßig an ausgefeilten Rehaprogrammen gearbeitet, die gestaffelt und abhängig vom jeweiligen funktionellen Leistungszustand den Patienten bis hin zum sogenannten „Return to Competition“ begleiten.

Dr. Müller-Rath, können Sie uns zum Abschluss noch etwas über die aktuellen Tendenzen und Entwicklungen auf dem Gebiet der minimal-invasiven Gelenkchirurgie sagen? 

MR: Auf technischem Gebiet erleben wir eine zunehmende Reduktion von Implantatdimensionen. Dennoch hat man den Eindruck, dass es in der arthroskopischen Chirurgie mittlerweile für jede Herausforderung ein entsprechend geeignetes Instrument gibt. Neuigkeiten liegen eher in der Wahrnehmung der Grenzen. Und zwar auf zwei Gebieten:

1. Durch die kritische Auseinandersetzung mit der Literatur und dem Thema „evidence based medicine“ wurden einige Indikationen nachgeschärft. So werden mittlerweile wesentlich weniger Meniskusresktionen durchgeführt als noch vor einigen Jahren. 

2. Wir sehen eine Renaissance offener OP-Verfahren (z. B. Latarjet-OP in der Schulter, anterolaterale / posteromediale Stabilisation am Knie), weil wir erkennen, dass arthrosko­pische und damit primär intraartikuläre Verfahren nicht in allen Fällen ausreichen, um komplexe Gelenkschäden zu behandeln. 

Vielen Dank für das interessante Gespräch.