In Deutschland erfolgt die Einteilung der Muskelverletzungen in der Regel gemäß der Klassifikation der Arbeitsgruppe um Dr. Müller-Wohlfahrt. Diese unterscheidet drei wesentliche Entitäten:

• Funktionelle Muskelverletzung
• Strukturelle Muskelverletzung infolge eines Stretchmechanismus
• Strukturelle Muskelverletzung infolge einer Kontusion

Hierbei spielt insbesondere für die strukturellen Verletzungen die kernspintomografische Bildgebung (siehe Abb. 1 – 4) eine wesentliche Rolle, da insbesondere die prognostisch bedeutsame Unterscheidung zwischen Muskelfaserriss und Muskelbündelriss über das Ausmaß der Querausdehnung der Muskelfaserverletzung (größer oder kleiner als 5 mm) erfolgt. 

Therapie

Bezüglich der Therapie von Muskelverletzungen ist die Infiltrationstherapie des betroffenen Muskels mit verschiedenen Substanzen sowie begleitend auch die Infiltration der Lendenwirbelsäule und unteren Brustwirbelsäule Standard für den im Hochleistungs- und Profisport arbeitenden Mediziner. In unserer Abteilung unterscheiden wir in der Wahl der Substanzen zur Infiltration nach funktionellen und strukturellen Schädigungen der Muskulatur. 

Funktionelle Muskelschädigung

Entspannung + Regeneration

• Lokale Infiltration: Meaverin /Procain/TraumeelActovegin
• DryNeedling
• Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)/Triggerpunktbehandlung
• WS-Infiltration nach MW
• Chirotherapie/Osteopathie /Physiotherapie
• Strukturelle Muskelschädigung

Regeneration

• Lokale Infiltration ACP/PRP 3 – 5x insgesamt
• Kein Lokalanästhetikum in das geschädigte Areal
• Bei hoher Muskelspannung evtl. LA weit prox./distal der Läsion
• Evtl. WS-Infiltration
• Chirotherapie/Osteopathie/Physiotherapie

Return to

Große Probleme bestehen jedoch weiterhin bezüglich des Zeitpunktes des Wiedereinstiegs in den Sport nach Muskelverletzungen. Die Rate von erneuten Verletzungen des gleichen Muskels an gleicher Stelle sowie anderer Muskeln infolge von Fehlbelastung ist hoch. Scheinbar gleiche Verletzungen in der klinischen Einteilung nach Müller-Wohlfahrt haben oft unterschiedliche Regenerations- und Rehabilitationszeiten. Oft liegen die Ursachen nach ersten Erkenntnissen, die wir im Institut für funktionelle Diag­nostik (IFD Cologne) bei Hochleistungs- und Profisportlern sammeln konnten, in einem persistierend falschen Bewegungsablauf aufgrund funktioneller Störungen der angrenzenden Bewegungssegmente oder auch sehr oft in einem falschen Ansteuerungsmuster der geschädigte Muskelgruppe und einer daraus folgenden kompensatorischen aber falschen Ansteuerung der Agonisten oder Antagonisten. Insbesondere die zeitgerechte Ansteuerung der Muskulatur lässt sich recht einfach über die Verwendung eines Mehrkanal Oberflächen-­EMG darstellen und durch ein EMG gesteuertes Bio-Feedback Training bei entsprechender Phasenverschiebung beheben. Hierzu stellvertretend für viele ein Fallbeispiel aus unserem Institut:

Fußballprofi

• Vorverletzung des M. semitendinosus rechts (2013 Muskelbündelriss)
• Subtotale Sehnenruptur M. semimembranosus rechts (05/2014) 
• Injektionstherapie (Actovegin/Traumeel) und Physiotherapie
• MRT  Kontrolle (6 Wochen, 12 Wochen, 14 Wochen post): Ödem vollständig rück­gebildet; Verletzung Semimem­branosus bildtechnisch ausgeheilt 
• Seither bis zum UT (10/2014): Wiederkehrende muskuläre Beschwerden im Bereich des M. biceps femoris rechts
• LWS (MRT) ohne pathologischen Befund

Wir haben daraufhin eine funktionelle Diagnostik mit folgenden Bestandteilen durchgeführt:

• Kinetik, Kinematik, EMG bei Gang und Lauf, DJ, CMJ, Kniebeugen
• EMG: M. erector spinae (lumbal), M. gluteus medius/maximus , M. vastus medialis/lateralis, Mediale Hamstrings (Semigruppe), Laterale Hamstrings (M. biceps femoris)
• Plantare Druckverteilung
• Kraftmessung Hüfte (Ex/Abduktion), Knie (Ex/Flex)
• 3D-Bodyscan

Insbesondere zeigten sich Auffälligkeiten in der Elektromyografie (EMG) wie folgt: 

• Ansteuerungsproblematik im Bereich der vorverletzten medialen Hamstrings
  mit stärkerer Beanspruchung des M. biceps femoris als Folge.

Schwungphase

Rechts nur eine geringe Aktivität der medialen Hamstrings (Semigruppe). Aktivität erfolgt hauptsächlich und vermehrt durch den Biceps femoris rechts (Abb. 5).

Stützphase

Rechts beim Fersenkontakt zeigt sich eine nur kurzzeitig maximale, aber zu früh einsetzende Aktivierung der Semigruppe mit anschließend schnellem Aktivitätsabfall und kompensatorisch zu früher Aktivierung des Bizeps femoris als Ursache für die vom Spieler beklagten rezidivierendem Beschwerden an diesem Muskel (Abb. 6).

Wir haben im Anschluss ein intensives EMG gestütztes Bio-Feedback Training zur Therapie der Ansteuerungsstörung durchgeführt. Hierdurch konnte innerhalb kürzester Zeit eine Homogenisierung der Muskelaktivität und damit eine Beschwerdefreiheit beim Spieler in der Laufarbeit erreicht werden (Abb. 7). In der Kontrolluntersuchung in der Dynamik zeigt sich nun im EMG die angestrebte zeitgerechte Ansteuerung sowohl der medialen als auch der lateralen Hamstrings. Der Spieler konnte anschließend beschwerdefrei in den Wettkampfsport wiedereingegliedert werden. 

Fazit

Aus unserer Sicht scheint der Einsatz eines EMG sowohl in der Diagnostik als auch zur Begleitung eines Bio-Feedback Trainings ein probates Mittel, um die Funktionsfähigkeit eines Muskels zu objektivieren und so eine fundiertere Return to Play Entscheidung herbeizuführen. Entsprechende Testungen sollten mit Aufnahme der Laufbelastung, um entsprechend korrektiv eingreifen zu können, und zum Zeitpunkt der Wiedereingliederung in den Wettkampfsport durchgeführt werden.

Kreuzbandverletzungen ziehen regelhaft hohe Behandlungskosten, eine lange Rehabilitations­phase und in vielen Fällen einen ungewissen Ausgang nach sich. Trotz verbesserter Behandlungsmethoden führt sowohl die konservative als auch die operative Behandlung einer Kreuzbandverletzung in vielen Fällen mittel- bis langfristig zur Entstehung einer Kniegelenksarthrose. In den letzten Jahren rückt daher die Rehabilitation nach Kreuzbandverletzung immer mehr in den Fokus. Insbesondere stellt sich die Frage: „Wann kann ich nach der Verletzung wieder Sport ausüben und werde ich auf dem Leistungsniveau wie vor der Verletzung aktiv sein können?“.

Unterschiedliche return-to-Phasen

Die Rückkehr nach Kreuzbandverletzung ist durch unterschiedliche Phasen gekennzeichnet. Die Basis bildet hierbei das Wiedererlernen von Alltagsfunktionen („Return to Activity“). Das nächste Ziel ist die Teilnahme an einer sportartspezifischen ­Rehabilitationsmaßnahme („Return to Sport“). In der nächsten Stufe wird dann nach erfolgreichem Abschluss der sportartspezifischen Rehabilitationsphase die Trai­nings­teilnahme erreicht („Return to Play“). Erst nach erfolgreicher Trainingsteilnahme wird daraufhin im besten Fall die Wettkampffähigkeit wiedererlangt („Return to Competition“). Der Weg bis dahin ist häufig steinig und von Rückschlägen gekennzeichnet. Das Ziel wird lange nicht von jedem Verletzten erreicht. Aus großen Metaanalysen der letzten Jahre ist bekannt, dass mehr als 30 % aller Kreuzband­verletzten ihre Sportart nicht wieder auf dem gleichen Niveau betreiben können wie vor der Verletzung. Die dauerhafte Rückkehr zum Wettkampsport in derselben Sportart erreicht nur etwa jeder zweite Sportler. Gleichzeitig ist das hohe Risiko einer Kreuzband-Reruptur gleichermaßen bekannt wie das Risiko, sich auf der Gegenseite eine Kreuzbandverletzung ­zu­zuziehen. Aus diesem Grunde besteht der dringliche Wunsch aller Beteiligten (verletzter Sportler, Arzt, Physiotherapeut, Athletiktrainer, Trainerstab, Versicherungsträger usw.), anhand objektiver Daten, die Belastbarkeit eines Kniegelenkes nach Kreuzbandrekonstruktion einzuschätzen und die Rate unerwünschter Effekte (Reruptur, kontralaterale Ruptur) zu vermindern oder diese bestenfalls auszuschließen.

Analyse und Tests

Mit dem Ziel, objektive Testdaten zu gewinnen sind in der letzten Zeit High-Tech-Bewegungslabore wie das Athletikum Rhein Ruhr entstanden. Zentrale Bestandteile sind hier ein Speedcourt, Kraftmessplatten sowie ein Inertialsen­sorensystem, mit dem eine winkelgradgenaue multidirektionale Darstellung von Bewegung aller Gelenke der oberen und unteren Extremität und somit auch die Visualisierung von inkonsistenten Bewegungsmustern, Asymmetrien und Kompensation möglich sind. Die Analyse von Bodenreaktionskräften in Kombination mit der dreidimensionalen Betrachtung der Gelenkkinematik bei  standardisierten Sprungtests ermöglicht eine differenzierte Aus­sage über die Stabilität eines Kniegelenkes sowohl absolut als insbesondere auch relativ gesehen im Vergleich zur Gegenseite und mit einem alters- und geschlechtsnormierten Vergleichskollektiv. 

Sprungtests sind gut standardisierbar und seit Jahren integraler Bestandteil von Testbatterien nach Kreuzbandverletzung. Sowohl Counter Movement Jumps bzw. Drop Jumps als auch einbeinige Sprungtests (Drop Jump, Hop for Distance, Side Hop) sind hierbei gängige Tests, um pathologische Bewegungsmuster herauszuarbeiten. Die simultane Messung der Bodenreak­tionskräfte beider Beine über Kraftmessplatten während des initialen Bodenkontaktes erlaubt die Berechnung von Symmetrieindizes und die Darstellung von Kraftvektoren, welche die achsgerechte Belastung der Gelenke visualisieren. Bestehende Defizite der neuromuskulären Ansteuerung sowie Muskelkraftdefizite können so quantifiziert werden (Abb. 1).

Bei wiederkehrenden Messungen kann ferner hierdurch auch die Trainingseffektivität objektiv dargestellt werden (Abb. 2). Gleichzeitig bietet die simultane Darstellung von Bewegung und wirkenden Kräften in der Videoanalyse die einzigartige Möglichkeit, dem Sportler seine Defizite plastisch vor Augen zu führen (Abb. 3).

Diese Art des Biofeedback Trainings kann zielgerichtet zur Steuerung des Therapieprozesses und in der Ergebnisdokumentation eingesetzt werden. In Kombination mit der oben genannten Inertialsensorentechnik ist es überdies möglich, den gefürchteten dynamischen Valgus (Knieabduktion) gradgenau zu bestimmen, da dies ein erwiesener Risikofaktor für eine Verletzung bzw. Reverletzung darstellt. Insbesondere die zahlenmäßig überwiegenden Non-Kontakt-­Kreuz­band­verletzungen folgen typischen Bewegungsmustern mit plötzlichem Richtungswechsel bei gleichzeitiger Verlagerung des Körperschwerpunktes. Derartig komplexe Bewegungsmuster lassen sich über standardisierte Sprungtests nur unzureichend abbilden. Aus diesem Grunde ist bis heute unklar, welche tatsächlichen Rück­schlüsse aus einem unauffälligen Sprungtest in Bezug auf das Risiko ­einer Reverletzung gezogen werden dürfen. ­Daher versuchen mehrere Arbeitsgruppen zurzeit, durch standardisierte oder dynamische Cutting-Manöver spielfeldnahe Situationen zu simulieren und hier pathologische Bewegungsmuster und die zugrunde liegenden neuromus­ku­lären Ansteuerungsmechanismen zu erkennen. Hier bietet der Speedcourt eine ideale Möglichkeit, um dem Sportler quasi per ­Zu­fallsgenerator eine Bewegungsaufgabe zu geben, auf die er sich nicht vorbereiten kann. Ein derartiges sogenanntes dynamisches Cutting-­Manöver ist vermutlich die der Spiel­situa­tion am nächsten kommende Bewegung und simuliert im Übrigen den häufigsten Verletzungsmechanismus einer Kreuz­bandver­letzung (Abb. 4). Erste Daten zeigen, dass erhebliche Unterschiede zwischen den Knieabduktionswinkeln im Vergleich mit den Daten aus Sprungtests gemessen werden. Daher führen wir in Duisburg im Athletikum Rhein Ruhr neben den evaluierten Sprungtests zunehmend auch die genannten dynamischen Cutting-Manöver durch, um auch komplexe Bewegungsmuster zu analysieren und hieraus Rückschlüsse auf die Belast­barkeit des Kniegelenkes nach Kreuzbandverletzung zu erzielen und das sport­spe­zifische Training in den späteren Pha­sen  des Return to Competi­tion-Prozesses zielgerichtet steuern zu können.

Fazit

Das BG Klinikum Duisburg mit seinem Athletikum Rhein Ruhr ist deutschlandweit eines von fünf Zentren, das zusammen mit der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft ein Pilotprojekt zur Rück­kehr zum Wettkampsport nach Kreuzbandverletzung durchführt. Ziel ist es, eine Testbatterie zu entwickeln, die Rückschlüsse auf das Risiko einer Reverletzung zulässt und tatsächlich eine objektive Einschätzung zur Rückkehr nach Kreuzbandverletzung ermöglicht. Derartig komplexe Bewegungslabore haben schon heute ihre Berechtigung und werden zukünftig eine immer wichtigere Rolle spielen. Die immensen technischen Möglichkeiten können jedoch nur dann erfolgreich eingesetzt werden, wenn alle Beteiligten vom verletzten Sportler über den Arzt und Trainer bis zum Versicherungsträger die Messdaten und die daraus abzuleitenden Schlussfolgerungen akzeptieren. 

Nach einem Sprungwurf, bei dem Malte Matthias Schröder noch leicht von einem Gegenspieler touchiert wurde, kam er falsch auf und sein Knie knickte in typischer Innenrotations-­/X-Beinposition um. Er verspürte einen starken Schmerz und ein Knacken im Kniegelenk, das Knie schwoll sofort an. Als erfahrener Sportler wusste er gleich, dass es sich um eine schwere Verletzung handeln musste. Es erfolgte die sofortige Kompressionsbehandlung, Kühlung, Ruhigstellung und Lymphdrainagenbehandlung. Bereits die kurz nach dem Unfall durchgeführte klinische Untersuchung zeigte einen zweifach positiven Lachmanntest ohne Anschlag mit positivem Pivot-Shift-Phänomen und eine endgradige Bewegungseinschränkung des linken Kniegelenkes. Zudem zeigten sich die Innenmeniskuszeichen positiv.  

Operative Versorgung

Die durchgeführte Kernspintomografie bestätigte die Verdachtsdiagnose einer kompletten vorderen Kreuzbandruptur mit konsekutivem Bone bruise im lateralen Kniegelenkskompartiment und eines kleinen Innenmeniskushinterhorneinrisses. Da das verunfallte Kniegelenk durch den sofortigen Kompressionsverband (abschwellende Maßnahmen) keine höhergradige Ergussbildung und starke Kapselschwellung entwickelte, erfolgte die zeitnahe operative Versorgung knapp in der 48-­Stundengrenze. Intraoperativ zeigte sich die Diagnose einer kompletten vorderen Kreuzbandruptur und eines Innen­meniskushinterhornlappenrisses. Als Trans­plantatwahl wurde die Semiten­di­no­sussehne als Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes routinemäßig gewählt sowie eine Innenmeniskushinterhornglättung vorgenommen. 

Operationstechnisch wird routinemäßig die Semitendinosussehne in der Einzelbündeltechnik von uns gewählt, da letztendlich die Zweibündeltechnik keine signi­fikanten Unterschiede im Ergebnis der vorderen Kreuzbandersatzplastiken mit der Semitendinosussehne statistisch zeigte [3]. Die Zweibündeltechnik ist operativtechnisch wesentlich anspruchsvoller und häufig resultieren relativ große zum Teil auch dann konflurierende Bohrkanäle mit entsprechendem knöchernen Substanzverlust, die gerade bei Revisionsoperationen häufig eine autologe Becken­knochentransplantation erforderlich machen.

Physikalische Therapie

Während des kurzstationären Aufenthaltes erfolgt sofort postoperativ die physikalische Therapie mit symmetrischen Anspannungsübungen, motorischen Bewegungsübungen, Lymphdrainagen, Physiotherapie sowie komplexer elektrischer Neurostimulation. Die Übungen werden je nach Schwellungszustand des Gelenkes und persönlicher Schmerz­-
empfindung gesteigert. In der 5. postoperativen Woche erfolgte dann, bei völlig reizlosem Kniegelenk, die erweitere ambulante Physiotherapie (EAP) mit voller Belastung. Dieser intensiven physikalischen Maßnahmen entwickelte sich doch eine mäßige Oberschenkelmuskelschwäche nach der Operation, wie man sie leider üblicherweise sieht. Die EAP-Maßnahmen wurden in Kassel im RehaMed durchgeführt sowie im Reha­­Zentrum Donau­stauf bei Klaus Eder. 

Aufbau der Muskulatur

Nach Steigerung der EAP-Maßnahmen stellte sich nach ca. zweieinhalb Monaten ein Patellaspitzensyndrom ein, welches konservativ, u.a. mit Stoßwellentherapie behandelt wurde und nach vier Wochen komplett ausheilte, so dass dann wieder eine Intensivierung der Koor­dinationsübungen mit Aufschulung der Oberschenkelmuskulatur und der Rumpf­muskulatur, Dehnungen sowie zunehmende Koordinations­übungen mit Einbeinsprüngen und Einsatz des Therapiekreisels und intensivem Krafttraining durchgeführt wurde und es zu einem gezielten Aufbau der Oberschenkelmuskulatur und Ver­­­­besserung der Koordination kam. 

Es wurde sehr auf das Verhalten bei ­V­algus-/­Varusstressmomenten geachtet, zudem wurde die Sprungzahl und –zeit beim Square-Hop-Test und beim Landing Error Scoring System beobachtet. Diese Tests gehen allerdings erst zu einem späteren Verlauf der Rehabilitation, da sie in sich auch ein Verletzungsrisiko bürgen. Laut Patrick Luig et al [4] sind Einbeinsprungtests auch in Sprungweite und Sprunghöhe sowie das Standing-jump-Tests und Coutermovement JumpTest und One leg Countermovement Jump Test statistisch nicht signifikant als funktionelle Screeningtests die Überprüfung nach vorderen Kreuzbandersatzplastiken. 

Malte Schröder begann nach acht Wochen ein zusätzliches intensives Lauftraining. Die Belastungserprobung im Training erfolgte nach viereinhalb Monaten. Dieses zunächst eingeschränkte Handballtraining wurde dann zunehmend in den nächsten sechs Wochen mit Gegnerkontakt unter Vollbelastung gesteigert. Bei den fortlaufenden klinischen Untersuchungen zeigte sich das Kniegelenk absolut bandstabil. Letztendlich trat die vollständige Sportfähigkeit und damit Arbeitsfähigkeit aber erst nach 7 1/2 Monaten zum 01.04.2016 ein. Damit liegt der Spieler jedoch absolut im Durchschnitt der Fußball- und Handballprofis. Nur ein Drittel der Handball- und Fußballprofis sind nach sechs Monaten vollständig sport- und wettkampffähig, während ein knappes weiteres Drittel erst nach acht Monaten voll sport- und wettkampffähig ist. Weitere 10 % sind nach zehn Monaten wettkampffähig und die restlichen ca. 20 % nach einem Jahr [4]. Malte Schröder spielte ohne Einschränkung im vollen Wettkampfbetrieb in der 1. Bundesliga wieder Handball und hat gerade zum Saisonende noch wichtige Akzente in der MT-Bundesliga-­Handballmannschaft setzen können.

Literatur

[1] Bruckner et al (P.U. Bruckner, K.-H. Waibel, A. Huber, A, Stolz, E.-O-Münch, W. Maier, J. Mayer, Arthroskopie 2016 29:5-12, DOI 10.1007/s00142-015-0061-Y, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016)

[2] Bruckner und Zantop (Literatur:1. Bruckner PU (2011) Evidence-based vs. Eminence-based Medicine in der Orthopädie. Arthroskopie 24:189-193; 2. Petersen W, Zantop T (2013) Return to Play following ACL reconstructions: surveyamnong experienced arthoskopic surgeons (AGA instructors.) Arch Orthop Trauma Surg 133:969-977)

[3] Dhawan, Gallo und Lynch –Anatomic Tunnel Placement in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction JAAOS 7/2016, Vol 24, No7

[4] Luig, Patrick (2015): Verletzungen im deutschen Profihandball der Männer – Epidemiologische Aspekte von Wettkampfverletzungen bei Erst- und Zweitligaspielern (2010 – 2013) unter Berücksichtigung systematischer Videoanalyse. Dissertation. Ruhr-Universität Bochum: Bochum.

[5] Romain Seil, Christian Nührenbörger, Alexis Lion, Torsten Gerich, Alexander Hoffmann, Dietrich Pape: Knieverletzungen im Handball – Sports Orthopaedics and Traumatology, Volume 32, Issue 2 – 16, S. 154 – 164

[6]* Waldén M et al, (ACL injuries in men’s professional football: a 15-year prospective Study on time trends and return to play rates reveals only 65% of players still play at the top level 3 years after ACL-Rupture. Br J Sports Med 2016, online 31.März; doi 10.1136/bjsports-2015-095952)

[7] Wolf Petersen, Amelie Stöhr, Andree Ellermann, Andreea Achtnich, Peter E. Müller, Thomas Stoffels, Thomas Patt, Jürgen Höher, Mirco Herbort, Ralf Akoto, Tobias Jung, Christian Zantop, Thore Zantop, Raymond Best –Wiederkehr zum Sport nach VKB-Rekonstruktion Deutscher Ärzte-Verlag/OUP/2016; 5(3)

Bei den vorderen Kreuzbandverletzungen handelt es sich um eine sehr häufige Verletzung [5]. In deutschsprachigen Ländern werden ca. 60.000 Kreuzbandersatzplastiken des vorderen Kreuzbandes operativ durchgeführt. Dies entspricht einer Inzidenz von einer Kreuzband­ruptur pro 1000 Einwohner. Frauen haben 2 – 5 Mal häufigere Verletzungen des vorderen Kreuzbandes laut dem skandinavischen VKB-­Register. Nur 30 % aller VKB-Ersatzplastiken treten isoliert auf [5]. Prinzipiell gelten die gleichen medizinischen Versor­gungs­­­leitlinien [5] für die operative vordere Kreuzbandchirurgie. Während es für den Spitzensportler mit seinem hohen Leistungsanspruch in der Regel eine absolute Operationsindikation gibt, wenn er den Sport auf diesem hohen Niveau weiter durchführen möchte, muss für den normalen Patienten die Indikationsstellung in Abhängigkeit von Alter, sportlichem Anspruchsniveau, Begleitverletzungen und persönlichen Lebensumstände gestellt werden. Weiterhin müssen die Begleitverletzungen exakt mit in die Indikationsstellung einbezogen werden. 

Entscheidend für die Indikationsstellung ist aber auch das biologische Alter der Patienten. So gibt es durchaus 60-jährige Patienten mit völlig intakten Kniegelenken, sportlich sehr aktiv, auch mit Kontaktsportarten, die eine stabile Versorgung ihrer Bandverletzung vornehmen lassen möchten. Hier hat sich gegenüber früher doch eine deutliche Indikationsverschiebung eingestellt. Der Operationszeit­punkt muss kritisch gewählt werden. Entweder wird eine Frühversorgung bei geringem Schwellungszustand ohne höhergradige Begleitverletzungen gewählt oder z. B. bei begleitenden Seitenbandverletzungen, starkem Schwellungszustand und Bewegungseinschränkung eine postprimäre Versorgung nach sechs Wochen bei ausreichender Beweglichkeit und Abschwellung des Gelenkes vorgenommen, um das Arthrofibrose-Risiko zu reduzieren. 

Operativ-technisches Vorgehen

Das rein operativ-technische Vorgehen ist bei allen Patienten gleich. Neben der beim kompletten Kreuzbandriss meistens vorgenommenen Ersatzplastik mit der Semitendinosussehne, werden auch in selteneren Fällen die Quadri­cepssehne und die Patellarsehne als Sehnen­ersatzmaterial verwendet. Begleitende Meniscusläsionen werden nach Möglichkeit rekon­­s­truktiv versorgt oder bei instabilen Lappenrissen sparsam teilreseziert. Ko-inzidente Innen­bandrupturen werden in der Regel konservativ behandelt. Nur bei hochgradigen Seiten­band­-instabilitäten mit knöchernen Ausrissen im lateralen Seitenbandapparat sollte eine gleichzeitige zeitnahe operative Versorgung der Seitenbandstrukturen erfolgen. 

Bei Profisportlern wird natürlich noch stärker versucht, eine möglichst zeitnahe Versorgung der Kreuzbandverletzungen anzustreben, um somit die Ausfallzeiten möglichst gering zu halten. Gerade auch im Hinblick auf die finanziellen Auswirkungen für die Spieler selbst, aber auch für die Fußball- und Handballvereine ­sowie Basketball, Eishockey-Vereine. Wenn das Kniegelenk sehr stark geschwollen ist und eine erhebliche Bewegungseinschränkung sowie eine sofortige Versorgung innerhalb von ca. 48 Stunden nicht möglich ist, wird eine postprimäre Versorgung erst erfolgen, wenn das Gelenk ausreichend abgeschwollen ist, ­relativ schmerzfrei ist und ein Bewegungs­umfang von mindestens Streckung/Beugung 0/0/110° aufweist, um das Arthrofibrose-Ri­siko damit zu senken. Dieses Vorgehen zeigt die klinische Erfahrung, evidenz-basierte Studien fehlen bei diesem Thema leider. Es gelten aber die gleichen operativen Versorgungsstand­ards, sowohl bei dem „normalen Patienten“, als auch bei den Profisportlern. 

Reha

In der Rehabilitation werden bei Spitzensportlern deutlich höhere, in der Regel tägliche intensive Nachbehandlungskonzepte umgesetzt.Insbesondere wenn die operierten Gelenke abgeschwollen sind, beginnt eine spezielle koordinative und muskuläre Aufschulung, begleitend mit Lymphdrainagen und Elektrotherapie. Um das extrem hohe Beanspruchungs­niveau muss nach Möglichkeit eine vollständige Rehabilitation der Muskulatur auf dem vorherigen präoperativen Niveau möglichst erreicht werden. Hier haben die Berufsleistungssportler, aber auch die Patienten, die durch Arbeitsunfälle eine vordere Kreuzbandläsion erfahren haben gegenüber dem Breitensportler und „normalen Patienten“ gewisse Vorteile in der rehabilitativen Versorgung, da bei ihnen die sogenannten EAP-Maßnahmen – einer Erweiterung der Physiotherapie seitens der Berufsgenossenschaften oder auch durch die privaten Krankenkasse – einen höheren Umfang an physiotherapeutischen und balneo-physikalischen Maßnahmen verordnet werden können und höhere finanzielle Ressourcen seitens der Berufsgenossenschaften zur Verfügung gestellt werden. Nichts desto trotz werden auch bei normalen Patienten nach Kreuzbandverletzungen in hohem Umfang krankengymnastische Übungsbehandlungen und ab der 6. Woche sogenannte D1-Rezepte mit einem hohen rehabilitativen Aufwand verordnet. Bei vielen kassen­ärztlichen Vereinigungen ist auch die Budgetie­rung bei vorderen Kreuzbandverletzung für die Krankengymnastik-­Behandlung für die ersten 6 Monate aus dem gedeckelten Budget herausgenommen worden, so dass Patienten suffizient nachbehandelt werden können. Allen Operateuren ist bekannt, dass nur eine suffiziente Nachbehandlung das gute operative Ergebnis sichert. 

Return to

Die sogenannten return-to-sport-Zeiten liegen bei Profisportlern (im Handball-, Fußball- und Basketballbereich) bei mindestens sechs Monaten, d.h. ca. ein Drittel der Patienten erreichen nach sechs Monaten das Wettkampfniveau, während weitere 30 % erst nach acht Monaten ihr altes Wettkampfniveau erreichen. Das weitere Drittel erreicht erst nach einem Jahr ihr altes Wettkampfniveau, dies hängt jedoch sehr von den Begleitverletzungen ab. Einige Sportler können nicht mehr an ihr altes Wettkampfniveau anknüpfen oder erleiden bereits in der frühen Wettkampfphase eine erneute Kreuzbandverletzung. Der Profisportler ist dann wieder arbeitsfähig im Sinne der Definition der Berufsgenossenschaft, wenn er wieder voll wettkampffähig und am Training ohne Einschränkung komplett teilnehmen kann.

Die Diskussion zur Wiederkehr zum Sport – Return to Sport oder auch zum Wettkampfsport – Return to Play nimmt zurzeit einen breiten Raum in der wissenschaftlichen Diskussion ein. So stellt die DKG-Expertengruppe (Ligament expert Group Petersen et al [7]) fest, dass die Re-Ruptur-Rate nach einer VKB-Ersatzplastik zwischen 0 und 19 % für die operierte Seite. Als Ursache für die traumatische Re-­Ruptur werden vor allem verbliebene neuro-­muskuläre Defizite angesehen aber in einigen Fällen sind auch operativ-technische Ursachen mit suboptimaler Implantatlage oder Implantatversagen zu erwähnen. Letztendlich dauert der Umbau des Tarnsplantates laut Tierstudie bis zu 2 Jahren. Der Umbau des Transplantates dauert laut Tierstudie bis zu 2 Jahren.

Bei der schwedischen Arbeitsgruppe von Waldén et al [6], in der von 2001 bis 2015 78 Profis der höchsten Fußball-­Ligen begleitet wurden, stellten die Autoren 157 Verletzungen des vorderen Kreuzbandes fest mit 140 kompletten  Rupturen und 17 Teilrupturen. Die Verletzungsgefahr während des Spiels war 20 x so hoch, wie das Risiko im Training. Die entscheidende Aussage ist aber, dass 3 Jahre nach der Verletzung noch 85,8 % der Spieler Fußball spielten, aber nur 65 % erreichten das gleiche Spielerniveau wie vor der Verletzung. 

Auch Bruckner und Zantop [2] stellen bei dem Thema Return to Sports fest, dass der subjektive und objektive Status des Patienten für die Beurteilung seiner Sportfähigkeit nicht ausreichend ist. Neben der Reizfreiheit des Gelenkes ­sowie der umliegenden Strukturen, der freien Beweglichkeit sowie der Kapselbandstabilität und Auftrainieren der Oberschenkelmuskulatur sollen funktio­nelle Testverfahren in den nächsten Jahren zunehmend Einzug in den klinischen Alltag finden, da es für viele Return-­to-Sport-Testungen noch keine ausreichend hohe Evidenz gemäß den wissenschaftlichen Kriterien gibt.

Bezogen auf den Handballsport führen R. Seil et al [5] an, dass im Handballsport durch die typischerweise schnellen Richtungswechsel, und nach der Landung auch durch Sprungwurf ein sehr hohes Risiko für vordere Kreuzband­verletzungen entstehen, entsprechende Präventionsmaßnahmen wesentliche Bestandteile des Trainings darstellen. Sie weisen besonders auf die notwendige Sekundärpräven­tion nach einer VKB-Ersatzplastik zu. Wie auch die DKG-­Ligament-Expertengruppe (Petersen et al [7]) anführt, variieren die Re-Ruptur-­Raten des vorderen Kreuzbandes zwischen 0 und 19 % für die operierte Seite, aber es besteht auch eine Prävalenz für eine Ruptur der unverletzten Gegenseite zwischen 7 und 24 %. So besteht für die Spieler eine erneute Gesamtverletzungsrate bei Sportlern von insgesamt 22 %, bezogen sowohl auf das operierte, als auch das nicht operierte Kniegelenk.

Bei den sog. Normalbürgern hängt es sehr davon ab, welche beruflichen Anforderungen die Patienten haben. So können natürlich Büroangestellte ihre Tätigkeit relativ früh nach zwei bis drei Wochen zum Teil mit einer Wiedereingliederung stundenweise, aber auch schon frühzeitig wieder vollschichtig arbeiten, während andere Berufsgruppen wie z. B. Dachdecker oder auch Polizisten mit Einsätzen, die wie Leistungs- oder Berufssportler behandelt werden müssen und erst nach sechs Monaten ihre volle berufliche dienst­liche Einsatzfähigkeit erlangen. Auch gilt natürlich für Breitensportler die Maßgabe, dass sie mindestens sechs Monate warten sollten, um wieder wettkampfmäßig in ihren Sport einzutreten. Wenn die muskulären ­und koordinativen Voraussetzungen noch nicht gegeben sind, sollten sie auf jeden Fall eine längere zeit abwarten, bevor sie ihren Sport bzw. Leistungssport wieder aufnehmen, um eine Re-Verletzung nicht zu riskieren. 

Fazit

Für die Profisportler ist festzustellen, dass evidenzbasierte funktionelle Tests unter Berücksichtigung der sportart­spe­zifischen Belastungen für den Return to Play/Competition weiter entwickelt werden um eine erneute Verletzung nach Möglichkeit zu verhindern. Diese Tests sollten dann in praxisnaher einfacher Form auch für den Breitensportler zur Verfügung gestellt werden. Diese Tests sollten praxisnah auch für den Breiten­sportler zur Verfügung gestellt werden.

Literatur

[1] Bruckner et al (P.U. Bruckner, K.-H. Waibel, A. Huber, A, Stolz, E.-O-Münch, W. Maier, J. Mayer, Arthroskopie 2016 29:5-12, DOI 10.1007/s00142-015-0061-Y, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016)

[2] Bruckner und Zantop (Literatur:1. Bruckner PU (2011) Evidence-based vs. Eminence-based Medicine in der Orthopädie. Arthroskopie 24:189-193; 2. Petersen W, Zantop T (2013) Return to Play following ACL reconstructions: surveyamnong experienced arthoskopic surgeons (AGA instructors.) Arch Orthop Trauma Surg 133:969-977)

[3] Dhawan, Gallo und Lynch –Anatomic Tunnel Placement in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction JAAOS 7/2016, Vol 24, No7

[4] Luig, Patrick (2015): Verletzungen im deutschen Profihandball der Männer – Epidemiologische Aspekte von Wettkampfverletzungen bei Erst- und Zweitligaspielern (2010 – 2013) unter Berücksichtigung systematischer Videoanalyse. Dissertation. Ruhr-Universität Bochum: Bochum.

[5] Romain Seil, Christian Nührenbörger, Alexis Lion, Torsten Gerich, Alexander Hoffmann, Dietrich Pape: Knieverletzungen im Handball – Sports Orthopaedics and Traumatology, Volume 32, Issue 2 – 16, S. 154 – 164

[6]* Waldén M et al, (ACL injuries in men’s professional football: a 15-year prospective Study on time trends and return to play rates reveals only 65% of players still play at the top level 3 years after ACL-Rupture. Br J Sports Med 2016, online 31.März; doi 10.1136/bjsports-2015-095952)

[7] Wolf Petersen, Amelie Stöhr, Andree Ellermann, Andreea Achtnich, Peter E. Müller, Thomas Stoffels, Thomas Patt, Jürgen Höher, Mirco Herbort, Ralf Akoto, Tobias Jung, Christian Zantop, Thore Zantop, Raymond Best –Wiederkehr zum Sport nach VKB-Rekonstruktion Deutscher Ärzte-Verlag/OUP/2016; 5(3)

Die genaue Ursache und Pathophysiologie der cTDB ist nach wie vor unklar. Klassische konservative Behandlungen bringen in vielen Fällen nur unbefriedigende Ergebnisse. Injektionen von Kortison werden wegen der weiteren Schwächung der Sehne weitgehend vermieden; der Stellenwert von Injektionen von Plateled Rich Plasma (PRP) ist unklar. Letztlich bleibt in vielen Fällen nur die Operation.

Vor dem Hintergrund der guten Ergebnisse bei der Behandlung verschiedenster chronischer Tendinopathien mit extrakorporaler Stoßwellentherapie [1] haben wir uns dazu entschlossen, dies auch bei cTDB zu versuchen. Da die distale Bizepssehne in unmittelbarer Nachbarschaft zur A. radialis verläuft, kam nur radiale Stoßwellentherapie (rESWT) in Frage, bei der der Applikator des verwendeten rESWT-Gerätes (Swiss DolorClast, Electro Medical Systems, Nyon, Schweiz) so über der Sehne positioniert wurde, dass eine Exposition der A. radialis mit radialen Stoßwellen ausgeschlossen war. 

Alle Patienten wurden im SUN Orthopaedics and Sports Medicine Center, einer Abteilung des Evangelical Community Hospital in Lewisburg (Pennsylvania, USA) diagnostiziert, in die Studie eingeschlossen und behandelt. Insgesamt wurden 48 Patienten in die Studie eingeschlossen, wobei die Patienten nach eingehender Aufklärung über Möglichkeiten, Risiken und Nebenwirkungen der verschiedenen Therapie­optionen selber entscheiden durften, ob sie mit rESWT (n=24 Patienten mit n=24 Ellbogen) oder konservativ (n=24 Patienten mit n=24 Ellbogen) behandelt werden wollten. Die Behandlung mit rESWT umfasste die einmalige Applikation von 2.000 Impulsen mit positiver Energieflußdichte von 0.18 mJ/mm² ohne Lokalanästhesie. Die konservative Behandlung umfasste die Anleitung zur Vermeidung von Aktivitäten, die den Schmerz reproduzierten, sowie topische und orale nichtsteroidale Antiphlogistika für zwei Wochen und anschließend nach Bedarf.

Ergebnisse

Vor Beginn der Behandlung zeigten die beiden Gruppen (rESWT, konservative Behandlung) keine statistisch signifikanten Unterschiede in Bezug auf das mittlere Alter der Patienten, die relative Anzahl weiblicher Patienten, die betroffene Seite, die Zeitdauer von Schmerzen vor der Behandlung, den mittleren Schmerz-­Score (VAS; 0/10: kein/maximaler Schmerz) und den mittleren Roles-Maudsley (RM) Score (1/4: exzellente/am stärksten eingeschränkte Lebensqualität). Abb. 1 zeigt die Veränderungen des VAS-Scores und des RM-Scores im Verlauf von 12 Monaten sowie die modifizierten QuickDASH Scores „Sport“ und „Arbeit“ 12 Monate nach der Behandlung. Alle Patienten zeigten einen komplikationslosen Verlauf.

Fazit

Bei diesen Daten handelt es sich um den erstmaligen wissenschaftlichen Nachweis von Effizienz und Sicherheit bei der Behandlung der cTDB mit rESWT. Es erscheint angebracht, bei cTDB in jedem Fall vor einer Operation zunächst einen Behandlungsversuch mit rESWT zu unternehmen. 

Literatur

[1] Schmitz C, Császár NBM, Milz S, Schieker M, Maffulli N, Rompe JD, Furia JP. Efficacy and safety of extracorporeal shock wave therapy for orthopedic conditions: a systematic review on studies listed in the PEDro database. Brit Med Bull 2016;116:115-138.

* Originalarbeit: Furia JP, Rompe JD, Maffulli N, Cacchio A, Schmitz C. Radial extracorporeal shock wave therapy is effective and safe in chronic distal biceps tendinopathy. Clin J Sport Med 2016: Epub ahead of print Nov 23, 2016.

Dieses gilt insbesondere für sportliche Akti­vi­täten mit einer Energiegewinnung überwiegend im anaeroben Bereich, also für Kurzzeit- und Intervallbelastungen, die sowohl in Spiel­sportarten wie Handball oder Fußball vorkommen, als auch in zahlreichen Sportarten der Leichtathletik, Schwimmen oder Turnen [4, 8]. Eine hohe Laktatkonzentration im Muskel hemmt bzw. verringert die anaerobe Energiegewinnung aus Glykogen und hemmt zudem den Fettstoffwechsel. Ursache ist die Veränderung des pH-Werts in der beanspruchten Muskulatur. Der für einen optimalen Muskelstoffwechsel und Enzymaktivitäten notwendige pH-­Wert wird durch diese Herabsetzung unter­schritten, „der Muskel wird sauer“. Die anaerobe Energiegewinnung wird gedrosselt, ein Muskelbrennen und eine schnellere Ermüdung des Muskels sind mögliche Folgen. Zudem nimmt das Risiko von Mikroläsionen (Muskelkater) zu [2]. 

Das bei der anaerob laktaziden Energiegewinnung anfallende Laktat kann jedoch direkt von Puffersubstanzen im Blut neutralisiert und aus dem Muskel entfernt werden. Die Menge an Laktat, die mittels Monocarboxylat-Transporter aus der Muskelzelle entfernt werden kann, ist dabei direkt abhängig von der Kapazität und Leistungsfähigkeit des Puffersystems im Blut. Die noch kompensierbare Laktatbildung ohne induzierte metabolische Azidose führt zu einer geringeren Sauerstoffaffinität des Hämoglobins mit erhöhter Sauerstoffabgabe und optimierter O₂-Verfügbarkeit der Muskulatur. Es resultiert eine erhöhte sportliche Leistungsfähigkeit. Erst die nicht mehr kompensierbare Laktatbildung mit induzierter metabolischer Azidose resultiert in einer verminderten O₂-Verfügbarkeit, die die sportliche Leistungsfähigkeit dann entsprechend limitiert. Je höher der Hydrogencarbonatgehalt im Blut und damit die basische Puffer­kapazität, desto mehr Laktat kann aus der Muskelzelle in die Blutgefäße übertreten und dort neutralisiert werden. Eine längere maximale Leistung oder häufigere maxi­male Beanspruchungen innerhalb kürzester Zeit im anaeroben laktaziden Bereich sind hierdurch möglich. 

Exogenes Hydorgencarbonat kann schnell und effektiv die Pufferkapazität erhöhen. Dieser auch als Soda-Loading bekannt Effekt ist im anglo­amerikani­-schen Sprachraum bei Spielsportarten wie Eishockey oder auch im Bereich Leichtathletik und Schwimmen etabliert [14, 16].

Eine hohe Pufferkapazität hat zudem den großen Vorteil, dass die belastungsinduzierte Laktatproduktion zunächst nicht zu einer relevanten pH-Wert Absenkung führt. Damit können die wünschenswerten, positiven Einflüsse des Laktats auf das Muskel-Membranpotenzial wie verbesserte Erregbarkeit sowie höhere Kontraktionskraft länger aufrechterhalten werden, was auch der sportlichen Leistungsfähigkeit zu Gute kommt. 

Zum Puffersystem des Blutes gehören das Hydrogencarbonat, das Hämoglobin sowie der Protein- und Phos­phatpuffer. 

Anteile der Puffersysteme im Blut

• Phosphatpuffer 5 %
• Proteinpuffer 7 %
• Hämoglobinpuffer 35 %
• Hydrogencarbonatpuffer 53 % [16]

Mit einer zeitlichen Verzögerung von etwa zwei Minuten wird das vom Hydrogencarbonat im Blut neutralisierte Laktat zur Leber, zu den Nieren und zur unbeanspruchten Muskulatur transportiert. Laktat dient dabei auch als Signalmolekül und führt C-GMP vermittelt zu einer Vasodilatation. Die Leber ist in der Lage, aus Laktat wieder Glucose aufzubauen, die dann als Energiequelle genutzt werden kann. Der Herzmuskel kann Laktat sogar direkt als Energiequelle nutzen. Im Ruhemuskel wird Laktat nach Umwandlung zu Pyruvat im Tricarbonsäurezyklus als Energiequelle verwendet. Daher ist Laktat derzeit auch als exogener Energielieferant in der Diskussion und wird bereits als Nahrungsergänzung für die schnelle Regeneration angeboten. 

Um den reibungslosen Ablauf der Stoffwechselvorgänge zu gewährleisten, muss der pH-Wert des Blutes zwischen 7,35 und 7,45 konstant gehalten werden, d. h. das Säure-Basen-Gleichgewicht muss durch Pufferung der anfallenden Säuren innerhalb dieses Bereichs stabilisiert werden. Liegt der Wert unter 7,35, spricht man von einer Azidose, liegt er über 7,45 von einer Alkalose. Von einer vermehrten Säurebelastung wird gesprochen, wenn der pH-Wert im Blut zwar noch im Normal­bereich liegt, jedoch Zeichen einer Säurebelastung vorliegen, wie ein niedriger Urin-pH-­Wert oder eine Hydrogencarbonatkonzentra­tion im Blut nahe der unteren physiologischen Grenze oder darunter [10]. 

Parameter zur Beurteilung des Säure-Basen-Status

• pH-Wert des Urins
• Stickstoffausscheidung mit dem Urin
• RNAE (renal net acid excretion/Nettosäureausscheidung über die Niere)
• Citratkonzentration im Urin
• Lakatkonzentration im Blut

In einer 2014 von der Arbeitsgruppe um Ostojic in Sport Medicine veröffentlichen randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten Studie mit 52 sportlich aktiven Männern im Alter von 20 bis 30 Jahren konnte gezeigt werden, dass bereits ein 14-tägiger Konsum von täglich 2 Litern hydrogencarbonatreichem Mineralwasser, im Vergleich zu der Placebogruppe, die die gleiche Menge Leitungswasser getrunken hat, die Pufferkapazität im Körper signifikant erhöht wird [9]. Dieses sowohl vor einem Training und einer sportlichen Aktivität (Nüchternmessung) als auch während und nach dem Training bzw. der sportlichen Aktivität. Eine erhöhte Säurebelastung hat nicht nur direkt negative Auswirkung auf die anaerobe Energiegewinnung und den Muskelstoffwechsel, sie hat auch eine erhöhte Ausschüttung der Stresshormone Cortisol und Cortison zur Folge [5] sowie eine erhöhte Insulinresistenz [3, 6, 12]. 

Eine basenreiche Basisernährung in Ergänzung mit dem regelmäßigen Verzehr eines hydrogencarbonatreichen Mineralwassers sorgt mit dafür, dass nach einem intensiven Training, z. B. im Kraftraum, aus einem möglichen Muskelkater eher ein kleiner Schmusekater oder ein Schmusekätzchen wird. 

Für eine basenreiche Basisernährung sind fünf Portionen Gemüse und Obst am Tag das Minimum. Das entspricht etwa 700 Gramm, wobei die überwiegende Menge aus dem Gemüse resultieren sollte [14]. Als Faustregel gilt: Um die Säurelast von 100 Gramm Fleisch, Fisch oder Nudeln auszugleichen, ist die zwei- bis dreifache Menge an Gemüse, Salat oder Obst notwendig. Ob Muskelproteine ab- oder aufgebaut werden, hängt auch von der Insulinwirkung ab. Insulin fördert die Aufnahme von Glukose in die Muskelzellen, es fördert den Proteinaufbau und hemmt den Proteinabbau im Muskel. Liegt eine Insulinresistenz vor, so sind höhere Insulinkonzentrationen im Blut [12] oder Insulingaben [6] notwendig, um den Proteinabbau zu hemmen. Bereits eine leichte, latente Azidose kann auch bei jungen und gut trainierten Personen zu einer höheren Insulinresistenz führen [1].

Mineralwasser – das Sportgetränk mit dem pH-Wert-Regulator der Natur

Im Gegensatz zu den klassischen Sport- und Erfrischungsgetränken, die kein Hydrogen­carbonat enthalten, ist Hydrogencarbonat in jedem Mineralwasser enthalten. Doch nicht jedes Wasser ist reich an Hydrogencarbonat. So enthält das Berliner Trinkwasser rund 250 mg Hydrogencarbonat pro Liter, das Trinkwasser im Raum München rund 330 mg. Ein Mineralwasser darf ab einem Hydrogencarbonatgehalt von 600 mg pro Liter laut Mineral- und Tafelwasserverordnung (MTVO) als hydrogencarbonathaltig bezeichnet werden. Um eine wirksame Unterstützung des Puffersystems in zeitlicher Nähe zur sportlichen Aktivität im Körper zu ermöglichen, sollte der Gehalt mindestens 1.000 mg pro Liter betragen. 

Da Mineralwasser von Natur aus nicht nur ­Hydrogencarbonat sondern gleichzeitig basi­sch wirkende Mineralstoffe wie Calcium und Mag­nesium enthält, sind diese Getränke für die Säure-Basen-Balance besonders effizient, insbesondere, wenn sie die entsprechend der Mineral- und Tafelwasserverordnung zur Auslobung notwendigen Mindestmengen an Magnesium (mindestens 50 mg pro Liter), Calcium (mindestens 150 mg pro Liter) und Hydrogencarbonat (mindestens 600 mg pro Liter) enthalten [16]. Für sportliche Aktivitäten ideal ist dabei ein Calcium-Magnesium-Verhältnis von 2:1, also von zwei Teilen Calcium zu einem Teil Magnesium. Denn diese Mineralstoffe werden mit dem Schweiß auch genau in diesem Verhältnis ausgeschieden [16]. Bei einer bewussten Auswahl können Mineralwässer in Deutschland zudem kalorienfrei einen wich­tigen und nennenswerten Beitrag zur Bedarfsdeckung an diesen wichtigen Mineralstoffen leisten [13]. Dieses insbesondere auch im Vergleich zum Leitungswasser in Deutschland, das im bundesdeutschen Durchschnitt lediglich 12,7 mg Magnesium pro Liter enthält [7]. 

Leitungswasser kann mineralstoffreiches Mineralwasser nicht ersetzen

So empfiehlt auch die FIFA (FIFA Diploma in Football Medicine) den Konsum von Mineralwasser statt Leitungswasser. Eine Empfehlung, die unter den Gesichtspunkten der Mi­nerali­sierung [15], der Mikrobiologie und des möglichen Gehaltes an unerwünschten Stoffen im Stagnationswasser weltweit Sinn macht. Wasser, das ein oder mehrere Tage in Leitungen steht, wird als Stagnationswasser bezeichnet. Problemstellen sind dabei vor allem Wasser-­Entnahmestellen, die relativ selten genutzt werden. Auch in Deutschland muss in Turnhallen, Sportstätten oder Schulen, z. B. nach Ferien oder verlängerten Wochenenden, damit gerechnet werden, dass sich Stagnationswasser im Trink­wassersystem befindet. Dieses Stagna­tionswasser ist zu oft Träger unerwünschter und oft auch schädlicher Stoffe. Bei Standard-­Analysen der Trinkwasserqualität, die oft auch Basis für Testvergleiche sind, werden die Risiken des Stag­na­tionswassers leider nicht erfasst. Besonders gefährlich ist das Stagnationswasser, wenn veraltete Leitungswasserrohre verbaut sind oder sich Biofilme in den Leitungen bilden. Verunreinigungen durch Stoffe wie Blei oder Kupfer sowie Kontaminationen mit teilweise gefähr­lichen Bakterien wie Legionellen können die Folge sein. Um sicherzugehen, sollte Stagna­tionswasser so lange ablaufen, bis das Wasser merklich kühler wird (mind. 2 Minuten). Erst dann kommt tatsächlich frisches Trinkwasser aus dem Hahn. Doch auch die Perlatoren an den Trinkwasserhähnen müssen regelmäßig getauscht oder zumindest gereinigt werden. Unsaubere, nicht regelmäßig gereinigte Perlatoren sind ein idealer Nährboden für Keime. 

Der regelmäßige Konsum eines Hydrogencarbonat reichen Mineralwassers (mind. 1.000 mg pro Liter) mit einem wertigen Magnesiumgehalt (ideal in einem Calcium-­Magnesium-Verhältnis von 2:1) kann als Aktions- und Wettkampfgetränk mithelfen, die Leistung im Wett­kampf

zu verbessern. Ein regelmäßiger, täglicher Konsum dieses Mineralwassers trägt zudem effektiv zu einer Verbesserung der Basen-­Balance bei [11] und ermöglicht so höhere Reize im Training und somit ein effektiveres Training mit einer schnelleren Erholung. Da hierdurch auch ein geringeres ­Risiko von kleineren Muskelläsionen besteht, ist auch eine höhere Trainingshäufigkeit bzw. -frequenz möglich. 

1. Adeva MM, Souto G (2011) Diet-induced metabolic acidosis. Clin Nutr 30:
416-421
2. Arnold W, Flöck K, Hirschmann L, Ottersbach J, Wagner G (2011) Sport und
Ernährung, Teil II, VFED aktuell, Aachen, (119) 11-21
3. Böckel A, Schröder U, Wagner G (2016) Fit mit Kokos, pala-verlag Darmstadt
4. Edge J, Bishop D, Goodman C (2006) Effects of chronic NaHCO3 ingestion
during interval training on changes to muscle buffer capacity, metabolism, and
short-term endurance performance. J Appl Physiol (101) 918-925
5. Esche J et al. (2016). Higher diet-dependent renal acid load associates with
higher glucocorticoid secretion and potentially bioactive free glucocorticoids in
healthy children. Kidney Int. 2016 May 7, doi: 10.1016/j.kint.2016.02.033
6. Garibotto G, Sofia A, Russo R et al. (2015) Insulin sensitivity of muscle protein
metabolism is altered in patients with chronic kidney disease and metabolic
acidosis. Kidney Int 88: 1419-1426
7. Heseker H (2001) Untersuchungen von ernährungsphysiologischer Bedeutung
von Trinkwasser in Deutschland, Forum Trinkwasser, heruntergeladen am
22.12. http://www.forumtrinkwasser.de/fileadmin/user_upload/Dokumente/Dokumente_Studien/Abbild
ungen_Bester_Durstl%C3%B6scher_kommt_aus_Leitung.pdf
8. McNaughton LR, Siegler J, Midgley A (2008) Ergogenic Effects of Sodium
Bicarbonate. Amercian College of Sports Medicine (Vol 7, Nr 4) 230-236
9. Ostojic S; Stojanovic M (2014) Hydrogen-Rich Water Affected Blood Alkalinity
in Physically Active Men. Research In Sports Medicine Vol. 22 , (1) 49-60
10.Ottersbach J, Wagner G (2011) Sport und Ernährung, Teil I, VFED aktuell,
Aachen, (118) 5-17
11.Siener R, Jahne A, Hesse A (2004) Influence of a mineral water rich in
calcium, magnesium and bicarbonate on urine composition and the risk of
calcium oxalate crystallization. Eur. J. Clin Nutr. (58) 220-276
12.Tessari P, Cecchet D, Cosma A et al. (2011) Insulin resistance of amino acid
and protein metabolism in type 2 diabetes. Clin Nutr 30: 267-272
13.Wagner G (2016) Wenigtrinker gefährdet, swim & more (12) 34-35
14.Wagner G (2016) Basen-Balance, swim & more (10) 41
15.Wagner G, Schröder U (2012) Der Fußball und die Ernährung, UEFA
Fußballweltmeisterschaft 2012, Springer, 32-35
16.Wagner G, Peil J, Schröder U: (2011) Trink Dich fit, pala-verlag Darmstadt

So hat die American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM) 2015 erstmalig ein „Sports Ultrasound Curriculum“ sowie ein „Positionspapier zum interventionellen Ultraschall des muskuloskelettalen Systems“ herausgegeben, in dem die wichtigen Ausbildungsziele des muskuloskelettalen Ultraschalls (MSU) definiert wurden (siehe dazu Finnoff et al Br J Sports Med 2015, Finnoff et al PMR 2015). Auch wenn die Befunde nicht gleichermaßen reproduzierbar sind wie bei einer Kernspintomografie und die Untersuchung persönliche Zeit in Anspruch nimmt, machen die Möglichkeiten einer seitenvergleichenden, dynamischen Untersuchung sowie die direkte Verfügbarkeit die Ultraschalluntersuchung für den praktizierenden Sportorthopäden wertvoll. Darüber hinaus eröffnen moderne Sonografiegeräte neue therapeutische Optionen wie ultraschallgestütze Infiltrationen und minimalinvasive Operations­methoden. 

Die für die Sportorthopädie und -traumato­logie entscheidenden technischen Innovationen des MSU der letzten Jahren waren neben der Optimierung des Farb- und Powerdopplers und der Verbesserung der Auflösung der Schallköpfe die (Scherwellen-) Elastografie, der kontrastmittelgestütze Ultraschall (CEUS) und­ die Einführung von Punktionshilfen, die Inter­ventionen ins­besondere in tieferen Schichten vereinfachen. Dank der Implementation moderner Technik in immer kleineren Geräten sind die „On-field-Sonografie“ und die Mitnahme der Geräte in Trainingslagern im Profisport zum Standard geworden. 

Klassische und neue Indikationsgebiete

Die klassischen Indikationsgebiete des muskuloskelettalen Ultraschalls beim Sportler umfassen Muskel- und Sehnenverletzungen, insbesondere der Oberschenkel- und Unterschen­kel­muskulatur, die Darstellung der Sehnen­(-ansätze) an Schulter, Ellenbogen, Becken, Hüfte, Knie, Sprunggelenk und Ferse, die Gelenksonografie sowie die Darstellung von Weichteilprozessen. Die (Power-) Dopplersonografie liefert dabei wichtige Zusatz­informationen über eine lokale Hyperämie im Rahmen von entzündlichen Prozessen sowie die intra- und peritendinöse Gefäßsitutation/Neovaskularisation. Mit den neuen hochauflösenden Geräten werden nun auch sehr feine Strukturen wie Nerven und Bänder gut darstellbar, so dass sich das Indikationsspektrum deutlich erweitert hat. So sind beispielsweise die Kollateralbänder an Knie- und Sprunggelenk und die Syndesmosenbänder sehr gut darstellbar, ebenso wie periphere Nerven bei der Frage nach Kompres­sionssyndromen. Weitere neue Indikationen, die in den kommenden Jahren vermutlich an Bedeutung gewinnen werden, sind einerseits funktionelle Untersuchungen, beispielsweise der Rücken- und Bauchmuskulatur, die Diffe­ren­tial­diagnostik der Sportlerleiste, ultraschallgestütze minimalinvasive Operationsmethoden sowie die Verbesserung der Früherkennung von Überlastungsschäden.

Dank der hochauflösenden Darstellung, insbe­sondere sehr oberflächlich liegender Strukturen mit den aktuellen 18 – 22 MHz Schallköpfen, die zur Etablierung des Begriffes der „Sonohistologie“ geführt hat, konnte das Verständnis der Pathogenese chronischer Tendinopathien erheblich verbessert werden. Grundsätzlich scheint der Entstehung einer schmerzhaften Tendinopathie ein progredienter Prozess zu Grunde zu liegen, der charakterisiert wird von einer zunächst generalisierten Schwellung der Sehne durch Einlagerung von Proteoglycanen und Wasser, gefolgt von der Einsprossung von Neogefäßen, begleitet von freien Nervenen­digungen und schließlich einer fokalen Degeneration bis hin zur (Partial-) Ruptur. Dieser Prozess läuft in ähnlicher Weise an vielen verschiedenen Sehnen des menschlichen Körpers ab. Die Einordnung in den klinischen Kontext wird im Folgenden anhand der Achillessehne näher aus­geführt. Diese ist insbesondere bei Lauf- und Sprungbelastungen extrem hohen Kräften von über dem 10-fachen des Körpergewichtes ausgesetzt. Trotz ihrer enormen Widerstands­fähigkeit ist sie auch am häufigsten von einer Ruptur betroffen. Der typische Knall mit nachfolgender Delle und pathologischem Thompson- und Matles- Test sind typische klinische Merkmale einer solchen Verletzung, der auch bei bis dahin asymptomatischen Personen in nahezu allen Fällen eine degenerative Vorschädigung zu Grunde liegt. Die Sonografie ist in der Folge die wichtigste diagnos­tische Maßnahme, um die richtige Therapie­entscheidung zu treffen und den Heilungsverlauf zu monitoren. Armlang et al. haben 2005 eine Klassi­­fi­kation zur sonografischen Einteilung der Achillessehnenrupturen vorgeschlagen, die das the­rapeutische Vorgehen dirigiert. In Abhängigkeit von der Adaptation der Sehnenenden und eines möglichen Interponates kann das Heilungspotenzial bei konservativer Therapie abgeschätzt werden. 

Überlastungsbeschwerden der Achillessehne und Insertionstendopathie

Bei Überlastungsbeschwerden der Achillessehne ist die Powerdopplersonografie die Methode der ersten Wahl zur Diagnosestellung, Quantifizierung der degenerativen Veränderungen und differentialdiagnostischen Abklärung der Algo­genese. Klassische Ultraschallmerkmale des Graustufenschalls sind die Auf­hebung der hier­archischen Kollagenstruktur mit hypoechogenen Arealen, spindelförmiger Verdickung der Sehne sowie den typischerweise von ventral in die Sehne einsprossenden Neovaslularisationen (Abb. 2). Mit hochauflösenden Geräten können auch relevante Partial­rupturen zuverlässig detektiert werden. Hyperechogene Areale intratendinös weisen auf internistische Grund­erkrankungen wie Gicht, Hypercholsterinämie oder eine zurückliegende Verletzung der Sehne hin.  

Bei der Insertionstendopathie findet man eine Auftreibung der Sehne im Bereich des Tuber calcanei mit hypoechogenen Arealen; häufig auch hyperechogene Arealen im Sinne von Ansatzverkalkungen und eine Prominenz des Tuber calcanei beim Vorliegen einer Haglund Ferse (Abb. 1). Auf häufig anzutreffende par­tial­rupturierte Achillessehnenanteile zwischen Calcaneus und Achillessehne sollte speziell geachtet werden, da diese entscheidend sind für die Wahl der optimalen Therapie. Auch eine Verdickung des subachillären Schleimbeutels, ggf. mit entzündlicher Begleitreaktion, kann sonografisch hervor­ragend ­detektiert werden, wobei hier auf einen sehr geringen Schallkopfdruck und den Vergleich mit der ­Gegenseite zu achten ist. Insbesondere bei hoher Dopplersignalintensität in und um die Sehne sollte unbedingt nach rheumatischen Grunderkrankungen wie Spondyl­arthropathien gefahndet wer­den. Auch bei anderen  Differen­tialdiagnosen hilft die Sonografie, da auch subkutane Bursitiden (Abb. 3) oder Tendopathien benachbarter Sehnen (im Falle der Achillessehne insbesondere die Plantaris- und Flexor hallucis Sehne) gut abgegrenzt werden können. Beim asymptomatischen Leistungssportler bietet die Powerdopplersonografie darüber hinaus die Möglichkeit einer Früherkennung noch asymptomatischer degenerativer Veränderungen. Dies wurde sowohl für B-Bildparameter bei Laufsportler und Tänzern als auch für Neovaskularisationen im Powerdoppler sowie vermindertem Steifigkeit in der Scherwellen­elastografie bei Laufsportlern gezeigt. 

Untersuchungsablauf

Die Untersuchung sollte stets in zwei Ebenen in Bauch­lage bei neutralem Sprunggelenk am entspannten Patienten durchgeführt werden. Auf eine geringe Druckausübung mit dem Schallkopf ist zu achten, da ansonsten die Neogefäße abgedrückt werden und eine Flussdetektion unmöglich wird. Bei der dynamischen Untersuchung im Falle von Rupturen ist ein geringes Bewegungsausmaß ausreichend, um eine vollständige Ruptur von einer höhergradigen Partialruptur zu differenzieren. Die intratendinöse Neovaskularisationen werden üblicherweise nach dem modifizierten Öhberg Score quantifiziert. In gesundem Zustand sind ohne vorangehende sportliche Belastung und ohne die Gabe von Kontrastmittel keine intratendinösen Gefäße nachweisbar, da adulte Sehnen haupt­­sächlich durch Diffusion mit Nährstoffen versorgt werden.  Im Rahmen des Degenerationsprozesses, der ja in den meisten Fällen der schmerzhaften Tendinopahthie zu Grunde liegt, kommt es zum Einsprossen von Mikrogefäßen, die von freien Nervenendigungen begleitet werden und so für den Schmerz (mit)verantwortlich zu sein scheinen. Der Öhberg Score quantifiziert die Anzahl der Gefäße im Untersuchungsfeld 1+ (ein Gefäß, meist ventral der Sehne), 2+ (1 – 2  Gefäße in der Sehne), 3+ (3 Gefäße in der Sehne), 4+ (> 4 Gefäße in der Sehne).  

Therapieoptionen

In den vergangenen Jahren haben sich diverse Therapieoptionen etabliert, welche die minimalinvasive Induktion der Sehnenheilung sowie die Zerstörung der Neovascularisationen zum Ziel haben. Zu diesen Therapieoptionen zählen die perkutane Sklerosierung der Neogefäße mit Äthoxysklerol, das perkutane Needling der Sehne und die perkutane Tenotomie. Unter Ultraschallkontrolle ist die Zugangsmorbität dabei minimal, so dass eine lokale Anästhesie, falls überhaupt erforderlich, ausreichend ist und die Behandlung ambulant durchgeführt werden kann. Da größere randomisierte Studien bislang fehlen, ist die Evidenz bezüglich der besten Therapiemethode sowie konkreter Details (Häufigkeit der Anwendung, erforderlichen Dosierung, Applikationsformen, etc.) aktuell noch unzureichend. Alle Methoden haben jedoch in mehreren Studien vielversprechende Effekte bei geringen Komplikations­raten gezeigt, so dass sie beim Versagen der klassischen konservativen Therapie (Physiotherapie, exzentrisches Krafttraining, Heavy slow resistance Training, Stoßwellentherapie, etc.) eine sinnvolle Therapierergänzung darstellen. Auf klinische und technische Weiterentwicklungen auf diesem Sektor darf man auf alle Fälle gespannt sein. 

Fazit 

Die (Powerdoppler-)Sonografie ist aus der modernen Sportorthopädie nicht mehr wegzudenken. Sowohl in der Diagnostik von Akutverletzungen als auch bei den häufig vorkommenden Überlastungsbeschwerden der Sehnen stellt die Sonografie ein wertvolles Tool zur differentialdiagnostischen Abgrenzung dar. Auf die technischen Weitereentwicklungen und neue Einsatzgebiete, insbesondere der (Scherwellen-) Elastografie in den kommenden Jahren, darf man gespannt sein. 

In diesem Beitrag möchte ich zwei exempla­rische Fallbeispiele vorstellen, bei denen wir direkt in den ersten Tagen nach der Verletzung die Intermittierende Vakuum Therapie (IVT) angewendet haben. Ein Verfahren, das wir begleitend sehr effektiv bei sporttraumatologischen Verletzungen einsetzen.

IVT – Funktionsweise und Einsatzgebiete

Die IVT appliziert alternierend Unterdruck (Vakuum) und positiven Druck auf die unteren Extremitäten bis zum Abdomen. Das bewirkt mehr Durchblutung, mehr Kapillarisation sowie eine Steigerung des venösen und lymphatischen Rückfluss. Das zentrale Nervensystem wird dabei mitstimuliert. Die Behandlung ist unabhängig von der Verletzung und deren Stadium völlig schmerzfrei, da sie auf Kompression verzichtet. Haupteinsatzgebiete des VACUMED® Flow Regeneration System, welches am Institut für Weltraummedizin an der Deutschen Gesellschaft für Luft- und Raumfahrt (DLR) entwickelt wurde, sind kardiovaskuläre Stimulation und Revaskularisierung. Die IVT ist auch als moderne und kostengünstige Therapie von Lymph- und Lipödemen anerkannt. In anderer Form wird das Verfahren auch zur Beschleunigung der posttraumatischen- oder postoperativen Rehabilitation (VACUSPORT® Gerät) und seit einigen Jahren zudem auch sehr effektiv bei sporttraumatologischen Verletzungen eingesetzt.

Exemplarische Fallbeispiele

Muskelbündelriß (muskulo-tendinöser Übergang) M. rectus femoris

• VacuSport: direkt in den ersten Tagen nach der Verletzung (nach erfolgter ACP-Therapie)
• Alter G: ab 15. Tag
• Laufen (Vollbelastung): ab 19. Tag (nach biomechanischer Diagnostik)
• SpeedCourt: ab 28. Tag
• Fußballspezifisches ­Einzeltraining: ab 33. Tag
• Mannschaftsstraining: ab 41. Tag

MRT zum Unfallzeitpunkt (Abb. 1) und 3-Wochen-Verlaufskontrolle (Abb. 2).

Proximale Sehnenruptur des M. rectus femoris 

• VacuSport: direkt in den ersten Tagen nach der Verletzung (nach erfolgter ACP-Therapie)
• Alter G: ab 25. Tag
• Laufen (Vollbelastung): ab 28. Tag (nach biomechanischer Diagnostik)
• SpeedCourt: ab 32. Tag
• Fußballspezifisches Einzeltraining: ab 45. Tag
• Mannschaftsstraining: ab 60. Tag (nach biomechanischer Diagnostik)

MRT zum Unfallzeitpunkt (Abb. 3 + 4) und 3-Wochen-Verlaufskontrolle (Abb. 5 + 6) und 6-Wochen-Verlaufskontrolle (Abb. 7 + 8).

Literatur

[1] Ekstrand et al. Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer). Am J Sports Med. 2011