• Midportion tendinopathy (MPT): typical thickening, usually pressure-­dolent, in the middle third of the tendon, usually between 3 – 5 (–7) cm proximal to the insertion.
• Insertional tendinopathy (IT): between 0–3 cm proximal to the insertion. Often associated with Haglund exostosis. 
• Insertional intratendinous calcifications (IV): deep distal at the calcaneal insertion, often asymptomatic.
• Special forms include, for example, medication-associated tendinopathies. These are usually caused by treatment with corticoids or the use of fluoroquinolone antibiotics.

Causes

While biomechanical and functional causes must always be sought to explain the pathogenesis of MPT, IT is often additionally caused by a primary mechanical factor in the presence of Haglund exostosis. This leads to impingement with the Achilles tendon in dorsiflexion in the ankle and can lead to circumscribed ventral partial lesions at the calcaneal insertion.

In addition, runners must be careful to wear running shoes that fit their feet / foot position to avoid tilting in the hindfoot, which can lead to shear forces on the Achilles tendon. Tendonopathies also occur more frequently in patients with diabetes, renal insufficiency, obesity or high uric acid levels. Likewise, the use of corticosteroids, statins and fluoroquinolone antibiotics (FQ) should be enquired about, as these can lead to spontaneous ruptures of the Achilles tendon [4].

Diagnostics

• Clinical examination / functional testing
• Sonography incl. colour Doppler
• MRI
• X-ray calcaneus lateral
• Treadmill analysis / foot pressure measurement
• Electromyography (EMG)
• Elastrography

In recent years, EMG has become increasingly important as it offers the possibility of identifying control disorders of the musculature (Fig. 1), developing EMG-controlled individualised exercises for patients and, in difficult cases, conducting biofeedback training.

Therapy

At the beginning of therapy, the severity of the clinical symptoms and the results of the imaging determine whether athletes can initially be left with a reduction in training volume or a reduction in the load on the Achilles tendon, or whether a break from sport is necessary. The basic therapy in all cases is the elimination of biomechanical risk factors and incorrect loading by means of functional training. Existing foot misa­lignments / tilting of the hindfoot should be compensated for with insoles if necessary. Manual mobilisation of the foot and ankle plays an important role alongside the classic therapeutic procedures on the tendon itself. Care should be taken to ensure that the ankle is as mobile as possible. For example, a 3.5-fold increase in the likelihood of developing Achilles tendon tendinopathy has been observed in patients with ankle dorsiflexion of less than 11.5° [5]. Other risk factors include reduced plantar flexion strength and hypomobility in the talonavicular joint. The knee-­­to-wall test is a simple and valid tool for an orienting examination. 

Nutrition

From a nutritional point of view, it is recommended to reduce or avoid purine-­rich / uric acid-increasing foods (especially meat and offal). An adequate intake of omega-3 fatty acids is important. The anthocyanin contained in cherries (mainly Montmorency sour cherries) has an anti-inflammatory effect, reduces oxidative stress and lowers uric acid levels. The celabin A contained in curcumin upregulates the transcription factor scleraxis [6]. This in turn promotes the proliferation of tenocytes and thus collagen I synthesis and the formation of the extracellular matrix. Incense (Boswellia), which is often found in food supplements together with curcumin, has a similar effect. Bromelain stimulates, among other things, the formation of new tenocytes.

Eccentric training (ET)

A well-known and effective form of training is ET with 3 x 15 repetitions twice a day over a period of 8 – 12 weeks. It should be ensured that the exercises are performed with both the knee extended (M. gastrocnemius) and with the knee bent (M. soleus). If IT is present, these exercises should only be performed up to the neutral position of the ankle to avoid impingement of the Haglund’s deformity, which is usually present. Good results were then seen in 67 % of cases, while improvement only occurred in 28 %–32% when training was extended into dorsiflexion [7]. However, current data show that PTLEs (Progressive Tendon Loading Exercises) are sometimes more effective than pure ET and can therefore be recommended as initial conservative therapy [8]. Although Cook and Rio’s 4-stage progressive loading protocol [9] was originally developed for tendinopathy of the patellar tendon, it can also be used to treat AT when adapted to the Achilles tendon.

Extracorporeal shock wave therapy (ESWT)

ESWT is now used almost universally in the treatment of Achilles tendinopathy. Korakasis et al. [10] were able to show that the effect of conservative therapy in combination with ESWT is better in the short, medium and long term than without it. Other studies also show that ESWT alone, without adequate basic therapy, is of no benefit. Both radial and focused shock waves have been shown to produce good results on the tendon itself. However, it has also been shown that ESWT does not lead to any improvement in symptoms in IT compared to eccentric training alone [1, 11].

Infiltration

Infiltration of the Achilles tendon with hyaluronic acid (HA), PRP or substances such as Traumeel®, embedded in a differentiated treatment concept, show good results. For example, for peritendinous infiltration of the Achilles tendon with hyaluronic acid, a reduction in pain and tendon thickness as well as a decrease in neovascularisation could be shown in both MPT and IT [12]. We recommend that the infiltrations be performed under ultrasound guidance in order to safely reach the peritendinous space. In addition, infiltrations can be performed almost painlessly. Sclerotherapy is a special form of treatment used to close sprouting neo-vessels. In cases of severe neovascularisation, it can quickly reduce pain. Infiltrations must be strictly extra-tendinous, ultrasound-guided and should only be performed by experienced therapists. Infiltrations in the tendon and bursa area with any type of corticosteroid should be avoided at all costs due to the potential for devastating tendon damage (Fig. 2).

USGET, EPI

In ultrasound-guided galvanic electro-physis therapy (USGET, EPI), acupuncture needles are placed under ultrasound guidance in the tendinopathy and microcurrents are applied via these (Fig. 3). This therapy stimulates the tenocytes to produce collagen. Depending on the pain experienced during treatment, the tendon can be infiltrated with a local anaes­thetic under ultrasound guidance immediately beforehand in order to achieve sufficiently high currents. This has been shown to result in faster healing than with physiotherapy alone, although further studies with larger case numbers are certainly needed [13]. 

Surgical procedures

If conservative treatment fails, established surgical procedures are available for treating both MPT and IT. These include tenolysis of the tendon itself, with removal of the diseased tendon parts, and, in the case of IT, of the Haglund exostosis and possible intratendinous calcifications. In recent years, the influence of the plantar fascia tendon, which often runs medially to the Achilles tendon, has come into focus. In the case of MPT manifested in the medial buttress and sometimes visible annular ligament or existing adhesions, this must be addressed [14, 15]. 

Conclusion

The treatment of Achilles tendon tendinopathy is complex. Differentiated clinical and imaging diagnostics are required to make an accurate diagnosis. A distinction must be made between mid-portion and insertion tendinopathy, both in terms of pathogenesis and therapy. In recent years, dietary supplements such as curcuma, boswellia and others, as well as new therapeutic methods such as ultrasound-guided electrolysis therapy, have been established alongside classic methods. Surgical procedures are available in the event of failure of conservative therapy. Here, the focus has shifted to MPT caused by adhesions of the plantar fascia tendon.

Bibliography

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Bei der AT sind verschiedene Entitäten voneinander klar abzugrenzen, da sich diese sowohl in der Pathogenese als auch Therapie mitunter deutlich unterscheiden:

• Midportion-Tendinopathie (MPT): typische meist druckdolente Verdickung im mittleren Drittel der Sehne, meist zwischen 3 – 5 (–7) cm proximal der Insertion.
• Insertionstendinopathie (IT): zwischen 0 – 3 cm ab Insertion nach proximal. Häufig vergesellschaftet mit einer Haglund-Exostose. 
• Insertionale intratendinöse Verkalkungen (IV): tief distal an der calcanearen Insertion, häufig nicht symptomatisch.
• Sonderformen sind z. B. die medikamenten-assoziierten Tendinopathien. Meist durch Behandlung mit Kortikoiden oder der Einnahme von Fluorochinolon-Antibiotika.

Ursachen

Während bei der MPT stets nach biomechanischen und funktionellen Ursachen zur Klärung der Pathogenese gesucht werden muss, liegt bei der IT zusätzlich häufig eine primär mechanische Ursache bei vorliegender Haglundexostose zugrunde. Diese führt in der Dorsalextension im Sprunggelenk zu einem Impingement mit der Achillessehne und kann zu umschriebenen ventralen Partialläsionen am calcanearen Ansatz führen.

Bei Läufern muss zudem auf das Tragen eines zum Fuß/ der Fußstellung passenden Laufschuhs geachtet werden, um Verkippungen im Rückfuß zu vermeiden, die zu Scherkräften an der Achillessehne führen. Tendinopathien treten zudem häufiger bei Patienten mit Diabetes, Niereninsuffizienz, Übergewicht oder hohen Harnsäurewerten auf. Ebenso sind die Einnahme von Kortikosteroiden, Statinen und Fluorochinolon-Antibiotika (FQ) zu erfragen, da diese zu Spontanrupturen der Achillessehne führen können [4].

Diagnostik

• Klinische Untersuchung / funktionelle Testung
• Sonographie inkl. Farbdoppler
• MRT
• Röntgen Calcaneus seitlich
• Laufbandanalyse/ Fußdruckmessung
• Elektromyographie (EMG)
• Elastrographie

In den letzten Jahren hat das EMG immer mehr an Bedeutung gewonnen, da es die Möglichkeit bietet, Ansteuerungsstörungen der Muskulatur zu erkennen (Abb. 1), EMG-kon­trollierte individualisierte Übungen für die Patienten zu erarbeiten und in schwierigen Fällen ein Biofeedback-Training durchzuführen.

Therapie

Die Ausprägung der klinischen Symptomatik und die Ergebnisse der Bildgebung entscheiden zu Beginn der Therapie darüber, ob Sportler zunächst gegebenenfalls mit Reduktion des Trainingsumfanges bzw. Senkung der Belastung auf die Achillessehne belassen werden können oder eine Sportpause erforderlich ist. Die Basistherapie stellen in allen Fällen die Beseitigung von biomechanischen Risikofaktoren und Fehlbelastungen mittels funktionellem Training dar. Vorliegende Fußfehlstellungen / Verkippungen des Rückfußes sind gegebenenfalls mit Einlagen auszugleichen. Die manualtherapeutische Mobilisation von Fuß und Sprunggelenk spielt neben den klassischen Therapieverfahren an der Sehne selbst eine wichtige Rolle. Auf eine möglichst freie Beweglichkeit des Sprunggelenkes ist zu achten. So wurde bei Patienten mit einer Dorsalflexion des Sprunggelenkes von weniger als 11,5° ein 3,5-facher Anstieg der Wahrscheinlich der Ausbildung einer Achillessehnen-Tendinopathie festgestellt [5]. Weitere Risikofaktoren stellen eine verminderte Plantarflexionskraft und Hypomobilitäten im Talonaviculargelenk dar. Zur orientierenden Überprüfung stellt der knee-to-wall-Test ein einfaches und valides Tool dar. 

Ernährung

Vonseiten der Ernährung wird die Reduktion bzw. Meidung purinhaltiger/ harnsäuresteigernder Lebensmittel (insbesondere Fleisch und Innereien) empfohlen. Auf einen ausreichenden Anteil an Omega-3-Fettsäuren ist zu achten. Das in Kirschen (vornehmlich Montmorency Sauerkirsche) enthaltene Anthocyanin wirkt antiinflammatorisch, senkt den oxidativen Stress und die Harnsäure. Das im Curcumin enthaltene Celabin A reguliert den Transkriptionsfaktor Scleraxis hoch [6]. Dieser wiederum fördert die Proliferation der Tenozyten und somit die Kollagen-I-Synthese sowie die Bildung der extrazellulären Matrix. Einen ähnlichen Effekt hat Weihrauch (Boswellia), welches häufig zusammen mit Curcumin in Nahrungsergänzungsmitteln (NEM) erhalten ist. Bromelain stimuliert u. a. die Neubildung von Tenozyten.

Exzentrisches Training (ET)

ET mit 3 x 15 Wiederholungen zweimal täglich über einen Zeitraum von 8 – 12 Wochen ist eine bekannte und effektive Trainingsform. Dabei ist zu beachten, dass die Übungen sowohl mit gestrecktem Knie (M. gastrocnemius) als auch mit gebeugtem Knie (M. soleus) durchgeführt werden. Bei Vorliegen einer IT sollten diese Übungen nur bis zur Neutralstellung des OSG durchgeführt werden, um ein Impingement der meist vorliegenden Haglund-Exostose zu vermeiden. So zeigten sich dann 67 % gute Resultate, während bei Training bis in die Dorsalextension eine Besserung nur 28 – 32 % auftritt [7]. Aktuelle Daten zeigen hingegen, dass PTLEs (Progressive Tendon Loading Exercises) mitunter effektiver sind als reines ET und somit als initiale konservative Therapie empfohlen werden kann [8]. Auch wenn das 4-stage-progressive-loading-protocol von Cook und Rio [9] ursprünglich für die Tendinopathie der Patellarsehne entwickelt wurde, kann es angepasst auf die Achillessehne auch zur Behandlung der AT genutzt werden.

Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)

ESWT wird bei der Behandlung der Tendinopathie der Achillessehne inzwischen fast flächendeckend eingesetzt. Korakasis et al. [10] konnten dabei zeigen, dass der Effekt der konservativen Therapie in Kombination mit ESWT kurz-, mittel- und langfristig besser ist als ohne. Andere Studien belegen zudem, dass die alleinige ESWT ohne eine adäquate Basistherapie ohne Nutzen ist. An der Sehne selbst zeigen sowohl die radiale als auch die fokussierte Stoßwelle gute Ergebnisse. Allerdings wurde auch gezeigt, dass die EWST bei der IT zu keiner Verbesserung der Beschwerden führt als exzentrisches Training alleine [1, 11].

Infiltration 

Infiltration der Achillessehne mit Hya­luronsäure (HA), PRP oder Substanzen wie Traumeel^® zeigen eingebettet in ein differenziertes Behandlungskonzept gute Ergebnisse. So konnte für die peritendinöse Umflutung der Achillessehne mit Hyaluronsäuresowohl im Falle einer MPT als auch IT eine Reduktion des Schmerzes und der Sehnendicke sowie ein Rückgang der Neovaskularisationen gezeigt werden [12]. Wir empfehlen, die Infiltrationen ultraschallgesteuert durchzuführen, um den peritendinösen Raum sicher zu treffen. Zudem können Infiltrationen so nahezu schmerzfrei durchgeführt werden. Eine Sonderform stellt die Sklerosierungstherapie dar, um einsprossende Neogefäße zu verschließen. Bei hochgradiger Neovaskularisation führt sie zu einer schnellen Schmerzreduktion. Die Infiltrationen müssen streng extratendinös ultraschallgesteuert erfolgen und sollte nur von erfahrenen Therapeuten durchgeführt werden. Infiltrationen im Bereich der Sehne und der Bursa mit jeglicher Art von Kortikosteroiden sollten aufgrund einer möglichen mitunter verheerenden Schädigung der Sehne unbedingt vermieden werden (Abb. 2).

USGET, EPI

Bei der ultraschall-gesteuerte galvanische Elektrolyse-Therapie (USGET, EPI) werden Akupunkturnadeln US-gesteuert in der Tendinopathie platziert und darüber Mikroströme appliziert (Abb. 3). Diese Therapie stimuliert die Tenozyten zur Bildung von Kollagen. Je nach Schmerzhaftigkeit bei der Behandlung kann unmittelbar vorher die Sehne US-gesteuert mit einem Lokalanästhetikum umflutet werden, um ausreichend hohe Stromstärken erreichen zu können. So konnte eine schnellere Heilung als bei alleiniger Physiotherapie gezeigt werden, auch wenn sicher weitere Studien mit größeren Fallzahlen erforderlich sind [13]. 

Operative Verfahren

Im Falle des Scheiterns der konserva­tiven Therapie stehen etablierte operative Verfahren sowohl zur Behandlung der MPT als auch der IT zur Verfügung. Diese umfassen die Tenolyse der Sehne selbst mit Entfernen der erkrankten Sehnenanteile als auch im Falle der IT der Haglund Exostose und möglicher intratendinöser Verkalkungen. In den letzten Jahren ist der Einfluss der häufig medial der Achillessehne verlaufenden Plantarissehne in den Fokus gerückt. So muss diese im Falle einer im medialen Pfeiler manifestierten MPT und mitunter sichtbarem Ligamentum anulare bzw. bestehenden Verwachsungen adressiert werden [14, 15]. 

Fazit

Die Behandlung der Tendinopathie der Achillessehne ist komplex. Differenzierte klinische und bildgebende Diag­nostiken sind erforderlich, um eine genaue Diagnose zu stellen. Unterschieden werden müssen sowie hinsichtlich der Pathogenese als auch der Therapie die Mid-portion von der Insertionstendinopathie. In den letzten Jahren haben sich sowohl Nahrungsergänzungsmittel wie Curcuma, Boswellia und andere als auch neue Therapieverfahren, wie z. B. die ultraschall-gesteuerte Elektrolysetherapie neben den klassischen Verfahren etabliert. Operative Verfahren stehen im Falle des Scheiterns der konservativen Therapie zur Verfügung. Hier ist die durch Verwachsungen der Plantarissehne verursachte MPT in den Fokus gerutscht.

Literatur

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Ein besonders hohes Risiko gilt für Sportarten, die viel Laufen und Springen beinhalten, sodass sie bei Läufern 6 – 17 % aller Verletzungen jährlich ausmacht [1]. Bei jungen aktiven Menschen sind je nach Sportart sogar 20 – 50 % in ihrem Leben mindestens ein Mal von Beschwerden der Achillessehne betroffen, bei Läufern trifft es ungefähr jeden zweiten [2, 3]. 

Wichtig zu wissen ist, dass es sich dabei nicht um eine Entzündung der Sehne selbst handelt. Vielmehr ist die Ursache ein phasenabhängiger, krankhafter Umbauprozess der Achillessehne. Durch mechanische Überlastung ausgelöste Mikroläsionen kommt es zu einem Ungleichgewicht im Sehnenstoffwechsel, bei dem die Sehnenzellen anstelle des hochwertigen Kollagen I nun Kollagen III produzieren. Dieses Kollagen III lagert vermehrt Wasser ein und ist nicht so reißfest, sodass die Achillessehne sich an dieser Stelle durch eine entsprechende Mehrproduktion verdickt und steifer wird, um weiterhin Stabilität zu gewährleisten. 

Bei den Tendinopathien der Achillessehne werden drei Formen unterschieden: Die Mid-portion-Tendinopathie, die Insertionstendinopathie oder auch Haglund-Exostose und die Peritendinitis (Gleitlagerreizung). Die Mid-portion-­Tendinopathie tritt, wie der Name schon sagt, im mittleren Bereich der Sehne auf und ist mit 65 % die am häufigsten zu findende Art [4]. Die Sehne ist im verdickten, mittleren Drittel oft druckschmerzhaft und Patienten berichten von einem morgendlichen Anlaufschmerz. Die Insertionstendinopathie zeichnet sich dagegen mit Schmerzen und lokalen Verdickung im Bereich des Ansatzes der Achillessehne an der Ferse aus, der sich beim Bergauflaufen verstärkt [5]. Diese tritt meist als Verkalkung des Ansatzes der Sehne (hinterer Fersensporn) oder aufgrund eines knöchernen Anbaus des Fersenbeins (Haglund Exostose) auf, so dass hier ein mechanisches Problem als Ursache zugrunde liegt. Bei der Peritendinitis kommt es zu einem Reizzustand der Sehnenhülle, dem sogenannten Peritendineum, sodass diese meistens mit einer der anderen beiden Formen einhergeht, aber auch separat auftreten kann. Die Voraussetzung für den Erfolg einer Therapie ist somit im ersten Schritt eine klinische und eventuell bildgebende Diagnostik mittels Ultraschall oder auch MRT, zur Differenzierung der verschiedenen Formen. 

Die Ursachen einer Tendinopathie der Achillessehne sind vielfältig und oft schmerzpunktfern zu finden, sodass die Reaktion der Sehne eher als Symptom vieler äußerer (bio-) mechanischer Einflussfaktoren zu verstehen ist. Die häufigsten Risikofaktoren sind dabei neben der klassischen Überlastung im Training und falschem Schuhwerk auch Defizite in der Kraft oder Ansteuerung der Rumpf- und Beinachsenstabilisatoren sowie Immobilität des Sprunggelenkes. Außerdem erhöhen beispielsweise Vorerkrankungen wie Fußfehlstellungen, Diabetes, die Einnahme von gewissen Medikamenten, Übergewicht oder Verletzungen der unteren Extremität das Risiko an einer Achillessehnentendinopathie zu erkranken. Männer sind zudem deutlich häufiger betroffen als Frauen [6].

Die Strategie bei der Behandlung sollte also neben der kurzfristigen und akuten symptomatischen Therapie der Tendino­pathie auch die langfristigen ursäch­lichen Einflussfaktoren im Sinne der Prävention berücksichtigen.

Der primäre Therapieansatz ist das konservative Verfahren, eine operative Versorgung ist nur selten notwendig. Eine immer noch verbreitete Therapie mit Kortison an die Sehne oder auch um sie herum ist absolut kontraindiziert und auch mittel- und langfristig nicht hilfreich. Mitunter droht selbst nach nur einer Infiltration eine nachhaltige Schädigung der Sehne bis hin zur Ruptur Die wichtigste Komponente stellt das sogenannte Tendoloading, also die richtige und kontrollierte Belastung der Sehne, dar. Die dabei entstehende hohe Spannung in der Sehne sorgt für einen Aufbau der Kollagenzellen und der degenerative Umwandlungsprozess der Sehne wird gestoppt und sogar umgekehrt. Der Fokus dieses Trainings liegt einerseits auf der exzentrischen Belastungsphase des Wadenmuskels, und andererseits auf einer hohen Gewichtsbelastung der Sehne (PTLE: progressive tendon loading exercises). Die entscheidende Übung ist das einfache Wadenheben mit gestrecktem und gebeugtem Knie. Es wird empfohlen beide Übungsausführungen im Wechsel, zwei Mal am Tag mit 6 – 15 Wiederholungen durchzuführen. Der Patient steht dabei mit den Vorfüßen auf einer Treppenstufe, geht mit beiden Beinen auf die Zehenspitzen und hebt dann das schmerzfreie Bein ab. Alternativ kann zur besseren Balance das nicht betroffene Bein auf einer Stufe nach vorne abgestellt werden. Das volle Körpergewicht bleibt aber auf der betroffenen Seite. Dann folgt der wichtige Teil der Übung: Die Ferse des betroffenen Beines wird langsam bis unter das Treppenstufenniveau abgesenkt und hier kurz gehalten. Nachdem das gesunde Bein wieder dazu gesetzt wurde, beginnt der Zyklus von neuem. Um alle Anteile des Wadenmuskels zu erreichen, sollte sich das Knie einmal in gestreckter und einmal in gebeugter Position befinden. Bei dieser Übung geht es nicht um die passive Dehnung, so dass bei der Mid-portion-Tendinose die Ferse zwar leicht über die Neutralposition abgesenkt werden kann, die Übung aber nicht bis zur maximalen Beugung im Sprunggelenk durchgeführt werden soll. Im Falle einer Insertionstendinopathie sollte die Endposition nicht über die Neutralstellung im Sprunggelenk hinausgehen und auf ebenem Grund und nicht auf einer Treppenstufe trainiert werden, um einen Druck der möglicherweise vorliegenden Haglund Exostose in die Sehne zu vermeiden [7]. Gleichzeitig sollte die Spannung der Wadenmuskulatur und der gesamten hinteren Kette durch Dehnen und gegebenenfalls Faszienrollen reduziert werden. Für die Patienten ist es wichtig zu wissen, dass Schmerzen bei diesem Training zu erwarten sind und nur zum Abbruch des Trainings führen, wenn sie die Toleranzgrenze überschreiten. Bei kompletter Schmerzfreiheit soll das Tendoloading sogar durch Zusatz­ge­wicht verstärkt werden. Die hohe Trainingsfrequenz reduziert sich mit der Zunahme des Trainingsgewichtes, sodass das Training einfacher in den Alltag zu integrieren ist. Steht der Schmerz jedoch einer sauberen Übungsausführung im Weg, kann die Neutralposition mit freihängender Ferse an der Treppenstufe zuerst nur aktiv gehalten werden (Isometrie). Isometrisches Training hat den Vorteil, dass es weniger schmerzhaft aber ebenso wirkungsvoll ist und sich daher insbesondere in den Anfangsstadien empfiehlt [8]. Aufgrund des Sehnenstoffwechsels beträgt die Therapiedauer in der Regel mindestens zwölf Wochen und sollte im Verlauf bis zu einem Jahr konsequent durchgeführt werden. Die Belastung der Sehne durch Fortsetzung anderer sportlicher Akti­vität ist dabei nicht ausgeschlossen und hat keinen negativen Einfluss auf den Therapieerfolg. Es ist jedoch wichtig, dass ein Schmerzniveau von 5 auf der visuellen Analogskala (0 – 10) nicht überschritten wird [9]. Zusätzlich kann außerdem die Einnahme von Curcumin aufgrund der positiven Wirkung auf die Kollagensynthese der Sehnenzellen empfohlen werden.

Sollte die „Basistherapie“ alleine nicht zu einer ausreichenden Beschwerdebesserung führen, kann im weiteren Verlauf mit der Stoßwellentherapie, Laser, Infiltrationen mit verschiedenen Substanzen (KEIN KORTISON!), der ultraschallgesteuerten Elektrolysetherapie oder anderen Verfahren gearbeitet werden. Eine initiale Behandlung oder alleinige Therapie mit diesen Verfahren ist meist nicht zielführend. Welches Verfahren zur Anwendung kommt, muss individuell entschieden werden.

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