Wann darf eine Frau nach der Geburt wieder wieder mit dem Training beginnen?

Was darf und was sollte sie trainieren?

Pauschal lassen sich diese Fragen nicht beantworten. Nach einer unkomplizierten Geburt können Mütter etwa sechs bis acht Wochen nach der Geburt wieder mit einem gezielten Training beginnen. In den ersten Wochen stehen die Rückbildung und die Anpassung an die neue Lebenssituation im Vordergrund. 

Die Zielgruppe „junge Mütter“ wächst auf Grund der steigenden Geburtenzahlen mit leichten Schwankungen seit Jahren an. 2019 wurden 778.090 Kinder geboren. Eine Mutter bekommt durchschnittlich 1,54 Kinder. Das Alter der Mutter beträgt bei der ersten Geburt durchschnittlich 30,1 Jahre. 

Für die neugeborenen Babys ist verglichen zu ihren Müttern in den vorgeschriebenen U-Untersuchungen genau geregelt, was sie wann können sollten. Im Mutterpass können die Normbereiche für Gewicht, Größe und Kopfumfang in Diagrammen abgelesen werden. Für ihre Mütter gibt es jedoch keine Vorgaben und vergleichsweise wenig flächendeckende Unterstützung für den Umgang mit ihrem Körper nach der Geburt. 

Um kritischen Kommentaren direkt vorzubeugen – eine Mutter entscheidet selbstverständlich ganz alleine, ob oder in welchem Umfang sie trainieren möchte! 

Der öffentlich zur Schau getragene „Afterbaby-Body“ weiblicher Sterne und Sternchen entspricht meistens nicht der Norm. Die sozialen Medien mit ihren Fotofilter und Follower können bei Müttern den Eindruck erwecken, nur sie hätten noch nicht wieder ihre Wunschfigur erreicht. Dieser Druck ist wenig hilfreich für den Weg zurück zum eigenen Wohlfühlkörper.

Der Auslöser für mich einen Ratgeber für sportliche Mütter mit Freude an Bewegung zu schreiben war ein Mittagessen während eines Functional Training Summit in München vor 3 Jahren. Ich hielt dort einen Vortrag zum Thema Bewegungsmustern. Mittags aß ich gemeinsam mit drei Trainerinnen, alle Mütter, und stellte ein paar Fragen zu ihren Erfahrungen und ihrem eigenen Training nach ihren Schwangerschaften. Grund für mein gesteigertes Interesse war die Schwangerschaft meiner Frau. Spannend waren die Antworten, die sich zu folgenden Kernaussagen komprimieren lassen. 

• Allen dreien fehlte ein Konzept für den Wiedereinstieg mit sportlichem Anspruch.
• Die klassische Rückbildungs-Gymnastik alleine reichte ihnen nicht aus.
• Alle drei fingen nach eigener Aussage rückblickend zu früh an zu Joggen.

Nach dem Essen schaute ich mir bei Amazon das Buchangebot für diese Zielgruppe an und stellte fest, dass es sehr überschaubar war, um nicht zu sagen nichtexistent. Eine Stunde später hatte ich meine Idee eines Ratgebers für sportliche Frauen mit meinem Verleger besprochen und dieses Jahr erschien mein Ratgeber. Unterstützung habe ich mir von verschiedenen Expertinnen geholt. Diese „Heldinnen“ wie ich sie respektvoll bezeichnen möchte sind fünfzehn Frauen, Mütter und Expertinnen, die ihre Ziele im Hinblick auf ihren Körper nach der Schwangerschaft erreicht haben. Besonders Moni Homann, eine sehr erfahrene Hamburger Personal Trainerin mit dem Schwerpunkt Training nach der Schwangerschaft und meine Frau als Psychiaterin und Sportlerin haben sichergestellt, dass die Empfehlungen und Inhalte so umsetzbar sind. Aus der Praxis für die Praxis.

Welche Aspekte gilt es beim Training nach der Schwangerschaft zu berücksichtigen?

Die Interviews mit den Heldinnen und meine eigene Erfahrung als Personal Trainer führen mich zu der Erkenntnis, dass ein Trainingserfolg junger Mütter von einigen wesentlichen Faktoren abhängig ist. Fünf essentielle Bausteine des Erfolgs möchte ich hier kurz zusammenfassen.

• Individuelle Besonderheiten der Mutter

Der Körper der Frau verändert sich im Rahmen der Schwangerschaft und einige dieser Änderungen bleiben ohne Training bestehen. Ein einfaches Beispiel ist eine veränderte Fuß Stellung und manchmal sogar Schuhgröße. Auch ihre sportliche Vorgeschichte, ihr Trainingszustand in der Schwangerschaft und der Verlauf der Geburt sind relevant für die Belastbarkeit nach der Schwangerschaft.    

• Klare Ziele

Es benötigt ein klar definiertes Ziel. Das Ziel kann die Ausübung einer bestimmten Sportart oder das Erreichen einer bestimmten Figur – das entscheidet einfach nur die Mutter selbst.

• Energiemanagement

Es benötigt Energie, um das eigene Ziel zu erreichen. Energie ziehen wir aus unserer Ernährung und unserer Regeneration. Der beste Trainingsplan bringt uns nichts, wenn wir zu müde oder kraftlos sind, um ihn umzusetzen. Gerade Müdigkeit ist in den ersten Monaten nach einer Geburt ein ständiger Begleiter. 

• Zeitmanagement

Zeit für sich selbst ist ein weiterer wichtiger Faktor, gerade mit einem kleinen Kind. Ein guter Wille, ein klares Ziel und ausreichend Energie ohne die notwendige Zeit, können den Gesamterfolg gefährden. 

• Variabler Trainingsplan

Eng mit dem Zeitmanagement verknüpft ist ein variabler Trainingsplan. Je zeitlich und örtlich flexibler ein Trainingsplan ist, desto besser. Ein erfolgreiches Konzept, mit dem ich viel arbeite, ist die 3 x 3 Matrix. Drei Übungen für unterschiedliche Körperregionen werden ohne Pause hintereinander absolviert und das am besten dreimal. So werden Pausen reduziert und die Anzahl der Runden ist flexibel. Wearables wie eine Smartwatch und Apps können zusätzlich helfen Alltagsbewegungen miteinzubeziehen und die eigenen Trainingserfolge zu tracken.

Ein Therapeut oder Trainer, der Frauen nach einer Schwangerschaft im Training betreut sollte diese fünf Aspekte nach Möglichkeit berücksichtigen. Im nächsten Abschnitt möchte ich beispielhaft wichtige funktionelle Überlegungen für die Trainingsplangestaltung erläutern.

Wie sieht ein „funktionelles Training“ nach der Schwangerschaft aus?

Funktionelles Training soll dem Namen nach auf eine bestimmte Belastung vorbereiten. Das funktionelle Training eines Fußballspielers sieht anders aus, als dass eines Freeclimbers. Das liegt daran, dass die Belastungsprofile sehr unterschiedlich sind. 

Welche Bewegungsmuster erfordert also die Funktion „Mutter sein“? Beobachten wir Mütter im Alltag, so treffen wir auf wiederkehrende Herausforderungen. Zuerst fällt einem ein häufiges einseitiges Heben und Tragen auf. Dabei wird das Baby nicht regelmäßig im Wechsel getragen, sondern meistens einseitig links. Ein wesentlicher Grund ist der Umstand, dass die meisten Menschen Rechtshänder sind und Alltagstätigkeiten eben bevorzugt rechts ausführen. Zusätzlich kann es für ein Baby beruhigend sein, nahe am Herzen der Mutter getragen zu werden und auch das ist in der Regel links. 

Im Folgenden werde ich drei wichtige Bewegungsmuster für ein funktionelles Training nach der Schwangerschaft vorstellen. Übungen für den Beckenboden und die Rumpfmuskulatur sollen selbstverständlich als Grundlage absolviert werden.

1. Tragen und Heben

Damit ich etwas tragen kann, muss ich es zuerst anheben. Richtiges Heben und Tragen sind heute keineswegs selbstverständlich. „Hüfte und Knie beugen, den Rücken gerade halten und das Gewicht nahe am Körper tragen“ ist einfacher gesagt als getan. Es gibt Empfehlungen im Arbeitsschutz für zulässige Gewichte am Arbeitsplatz gestaffelt nach Alter und Geschlecht. Für Mütter gibt es verständlicherweise keine verbindlichen Empfehlungen für ein zumutbares Gewicht im Alltag. Dazu sind das Anforderungsprofil und die individuellen Voraussetzungen zu unterschiedlich. 

Ich möchte aber einmal logisch an ein mögliches Trainingsgewicht heran gehen. In einer Auswertung zum Geburtsgewicht von Babys lagen nach einer Auswertung des Deutschen Ärzteblatts (2017) deutsche Babys mit 3480 Gramm weltweit auf Platz zwei hinter Norwegen. Wohlgemerkt – bei Geburt! Das Gewicht steigt binnen weniger Wochen und Monate deutlich an. Dazu kommt häufig eine Tragehilfe, wie beispielsweise ein MaxiCosi. Wir sind also binnen kurzer Zeit schnell bei einem Alltagsgewicht von 5-10 kg. Eine Überlastung beim Tragen kann nicht nur zu Rückenbeschwerden führen, sondern belastet auch den Beckenboden und kann deshalb auch Inkontinenz verursachen. Deshalb halte ich ein wohldosiertes Training von Heben und Tragen mit alltagsrelevanten Gewichten für funktionell und notwendig!

Eine klassische Grundübung wie Kreuzheben wird – wenn überhaupt – im Fitness Studio trainiert. Wenn wir also keine entsprechende Sportart oder einen diesbezüglich körperlich fordernden Beruf ausüben, lernen wir nicht, richtig zu heben.  Nach über 20 Jahren als Fitness- und Personal Trainer gestatte ich mir das Urteil, dass faktisch ein Großteil der Bevölkerung keine gute Hebe- und Tragetechnik besitzt. 

Nach der Schwangerschaft wird Heben und Tragen täglich benötigt. Deshalb sollten wir es konsequent trainieren. Erst die Qualität, dann die Quantität!

Ein allgemeines Trainingsprinzip lautet vom Einfachen zum Schweren. Einfacher ist es, etwas mit beiden Händen und beiden Beinen anzuheben, wie beim klassischen Kreuzheben. Erst wenn diese Ausführung beherrscht wird, kann eine Progression erfolgen. Das Techniktraining kann mit einem Besenstil oder einer unbeladenen Langhantel erfolgen. So können die Mobilität, Rumpfspannung, Koordination und Atmung schonend trainiert werden. Stimmt alles, wird langsam das Gewicht gesteigert, idealerweise etwas über das Alltagsgewicht hinaus. Im nächsten Schritt sollte die Ausführung anspruchsvoller werden. Auf diese Weise werden zu hohe Trainingsgewichte vermieden und das Training wird alltagstauglich. 

• Einseitige und rotierende Belastung

Das Baby wird im Alltag meist einseitig getragen, zum Teil mit dem Zusatzgewicht einer Babyschale. Logisch ist es also auch sobald als möglich im Training einseitig im Wechsel zu trainieren. Wird das klassische Kreuzheben beherrscht, so kann zuerst einbeinig/beidhändig und dann einbeinig/einhändig trainiert werden. Auf diese Weise werden viele Fähigkeiten gleichzeitig trainiert. Ein einbeiniges Training trainiert verstärkt die Fußmuskulatur und die seitliche Hüftmuskulatur. Beide werden bei einer beidbeinigen Ausführung vergleichsweise weniger angesprochen. Auf einem Bein stehend und mehr noch bei Ausführung mit einem Arm wird im gesamten Körper eine Antirotation trainiert.

Das gleiche Prinzip gilt natürlich auch für einseitiges Ziehen und für einseitiges Tragen. Kreuzheben, Ziehen zur Brust und Tragen sind drei gute Beispiele für funktionelle Übungen nach der Schwangerschaft. 

Ist eine ausreichende Stabilität bei einseitig ausgeführten Übungen gegeben sollte auch gezielt rotierend trainiert werden. Jeder der sein Kind regelmäßig in einen Kindersitz im Auto heben muss weiß, dass dazu oftmals eine Kombination aus Heben und Rotieren gefragt ist. Das gleiche gilt für das Einladen von Einkäufen. Motivierende Übungen sind alleine oder gemeinsam mit einem Trainingspartner mit einem Medizinball möglich oder auch an einem Seilzug.

• Mobilität und Stabilität der BWS

Stelle dir eine Mutter vor, die ihrem Baby die Brust oder eine Flasche gibt. Welche Haltung nimmt sie ein? Sie beugt sich schützend über ihr Kind! Dabei sind Hals- und Brustwirbelsäule gebeugt. Das ist per se kein Problem. Das wird es nur, wenn der Ausgleich fehlt. Doch gerade daran mangelt es meistens.

Unser Alltag wird dominiert von einer nach vorne gebeugten Haltung – beim Sitzen, Autofahren, Essen, Lesen, SMS schreiben und dann nach einer Geburt zusätzlich beim Stillen, Füttern und Wiegen. Nacken- und Rückenschmerzen sind deshalb gerade bei jungen Müttern keine Seltenheit.

Ein Schlüssel liegt in der Verbesserung der Mobilität der Brustwirbelsäule und ein Training der aktiven Aufrichtung. Neben entsprechenden Übungen im Rahmen des Trainings sollten auch im Alltag immer wieder Übungen zur Verbesserung der Mobilität durchgeführt werden. Ein einfacher Tipp ist auch das ganz bewusst aufrechte Gehen. Wenn man sich zusätzlich bewusst auf die eigene tiefe Bauchatmung konzentriert, verbessert sich nicht nur die Haltung, sondern es reduziert sich auch unser Stress.

Einfache Übungen für ein funktionelles Training der aufrechten Körperhaltung sind beispielsweise der Einbeinstand und das Tragen eines (kleinen) Gewichts mit gestrecktem Arm über Kopf.

Wie finde ich die richtige Belastungsintensität?

Hierzu verwende ich gerne das Konzept einer Ampel. Die Schwangerschaft läuft in bestimmten Phasen ab. Zu Beginn ist körperlich beinahe alles möglich und wir befinden uns in der “grünen” Phase. Mit der Zeit schränken sich die körperlichen Möglichkeiten zunehmend ein (“gelb”) und schließlich fallen bestimmte Belastungen wie beispielsweise Joggen und Sprünge vollständig weg (“rote Phase”). Nach der Schwangerschaft verhält es sich umgekehrt. In der Phase der Rückbildung (“rot”) ist die Belastbarkeit sehr eingeschränkt. Sie verbessert sich aber anschließend Schritt für Schritt über gelb bis in den grünen Bereich, in dem wieder alle Belastungen möglich sind. Wie lange die einzelnen Phasen dauern ist von Frau zu Frau unterschiedlich. 

Als grobe Regel lässt sich postulieren, dass die Phasen nach der Schwangerschaft denen während der Schwangerschaft ähneln. Wer vor der Geburt lange Zeit trainiert hat und sehr fit war hat eine höhere Wahrscheinlichkeit auch nach der Geburt schneller wieder fit zu werden. 

Ausnahmen gibt es natürlich in beide Richtungen. Bei einer meiner “Heldinnen”, einer international bekannten Pilates Ausbilderin mit einem zweifelsfrei hervorragend Trainingszustand vor der Schwangerschaft, verlief die Phase des sportlichen Wiedereinstiegs bedingt durch Komplikationen ausgesprochen langsam.

Top Übungen und Geräte

Diese fünf Übungen gehören zu meinen Favoriten. Die Schwierigkeit der Ausführungsvarianten kann beliebig an den aktuellen Trainingszustand der Frau angepasst werden. 

• Beckenlift
• Seitstütz 
• Diagonales Heben von Arm und Bein aus dem Vierfüßlerstand
• Ziehen zur Brust
• Kreuzheben
• Tragen
• Kettlebell Swing

Die wichtigsten Trainingsgeräte sind eine Matte, Minibänder und Gewichte/Kettlebells

Fazit

Ein gut strukturiertes Fitness Training, das die besonderen Bedürfnisse und Bewegungsmuster einer jungen Mutter berücksichtigt, ist nach der Schwangerschaft für die meisten Frauen sehr gut möglich.

Mit ihrem Bewegungsverhalten wirken die Eltern über Jahre als Vorbild für ihre Kinder. Kinder stellen einen wunderbaren Grund dar, selber mehr für die eigene Fitness zu tun, um viele Jahre gemeinsam mit ihnen aktiv sein zu können. Es liegt maßgeblich in den Händen der Eltern welche positiven Bewegungsgewohnheiten ihre Kinder erlernen. 

BUCHTIPP

Ich will meinen Körper zurück!

Return-to-Shape: Besser trainieren nach der Schwangerschaft

1. Auflage 2020

Wie kann ich als Frau nach einer Schwangerschaft effektiv und gesundheitsbewusst trainieren, um wieder die gewünschte Form zu erlangen?

Die körperlichen Veränderungen, eine immerwährende Müdigkeit und ständiger Zeitmangel prägen häufig die ersten Monate nach einer Geburt. Dieser Ratgeber beschreibt kurz und einprägsam, welche Herausforderungen eine junge Mutter zu bewältigen hat. Motivierend und unterhaltsam geschrieben, erhält die Leserin Tipps für ihren Alltag und ihr Training.

288 Seiten mit über 200 Trainingsbildern / ISBN 978-3-9482-7713-0

Einer der Hauptgründe dafür ist der Umstand, dass Schmerz Bewegungsmuster verändert. Das ist beispielsweise nach einer Distorsion des Sprunggelenks sinnvoll, um das verletzte Gelenk zu entlasten. Der Sportler schränkt seine Abrollbewegung ein und entlastet das Gelenk. In vielen Fällen bleibt nach der Ausheilung, eine veränderte und oft tückischer Weise schmerzfreie Funktion – wie eine eingeschränkte Dorsalextension im oberen Sprunggelenk – für längere Zeit bestehen. Auf diese Weise erhöht sich das Verletzungsrisiko des Sportlers. Deshalb ist es wichtig sich bei einer sportmedizinischen Untersuchung den Bewegungsapparat auch in “Bewegung” anschauen, um funktionelle Risikofaktoren erkenne zu können. Mit diesem Beitrag möchte ich auf die Möglichkeiten eines funktionellen Screenings des Bewegungsapparates für Sportmediziner hinweisen und Tipps für die Umsetzung im Alltag liefern.

Welche Zielgruppe spricht ein funktionelles Screening in der sportmedizinischen Sprechstunde an?

Es handelt sich um eine Untersuchung für die meisten Patienten in der sportmedizinischen oder orthopädischen Sprechstunde. Profisportler werden in der Regel schon über ihren Verband oder Teamarzt betreut. Außerdem kann kaum eine Praxis wirtschaftlich nur von Profisportlern leben. 

Einfache funktionelle Untersuchungen sind für jeden Patienten mit Beschwerden des Bewegungsapparates relevant. Zusätzlich sind sie hervorragend für präventive Untersuchungen von Hobbysportlern und Menschen mit einem körperlich anspruchsvollen Beruf geeignet.   

Ein Screening sollte vom Allgemeinen zum Speziellen erfolgen. Zuerst geht es um grundlegende Bewegungsmuster, dann um grundlegende Belastungen. Sportartspezifische Tests spielen für die allgemeine Sportmedizin Sprechstunde meistens keine Rolle, da mit der Spezialisierung auch der Geräte- und Zeitaufwand deutlich steigt. Bei den Basisfähigkeiten gibt es genug zu tun. Ich muss mir keine Gedanken darüber machen, ob ein Fußballspieler wieder fit genug ist, um zu Dribbeln und auf das gegnerische Tor zu schießen, wenn er nicht sicher auf einem Bein stehen kann.                     

Zielgruppen für ein Screening

• Sportler und Menschen mit körperlich anspruchsvollem Beruf im Rahmen einer präventiven Untersuchung oder Leistungsdiagnostik
• Sportler nach einer Sportverletzung, die wieder in ihren Sport einsteigen wollen
• Menschen die nach längerer Sportpause mit dem Training beginnen möchten
• Screening zur Steuerung eines medizinischen Trainings oder einer Reha

Was gibt es schon an Empfehlungen?

Die deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) hat auf ihrer Webseite eine S1-Leitlinie zur Vorsorgeuntersuchung im Sport veröffentlicht. Diese sehr gut ausgearbeiteten Empfehlungen decken schwerpunktmäßig die “internistischen Sportmedizin” ab. 

• Anamnese und körperliche Untersuchung
• EKG in Ruhe und Belastung
• Ggf. Echokardiographie
• Blutwerte
• Lungenfunktion / Spirometrie
• Leistungsdiagnostik
• Befundbericht / Trainingsempfehlung

Die “orthopädische Sportmedizin” wird leider vergleichsweise unvollständig abgedeckt. Während im internistischen Teil Untersuchungen in Ruhe und unter Belastung (Belastungs-EKG, ggf. Stress-Echo) durchgeführt werden, bleibt es bei der Untersuchung des Bewegungsapparates weitestgehend bei der Vermessung des Körpers nach der Neutral-O Methode. Viele Beschwerdebilder treten aber erst unter Belastung auf, weshalb meiner Ansicht nach auch eine Untersuchung unter Belastung des Bewegungsapparates erfolgen muss. Veränderungen des Rhythmus oder der Durchblutung treten im EKG ja auch häufig erst unter Belastung auf. 

Zuerst sollte immer die Qualität der grundlegenden Bewegungsmuster überprüft werden, dann sollte eine Testung unter Belastung erfolgen. Grundlegende Bewegungsmuster umfassen die Aspekte Mobilität (z.B. Finger-Boden-Abstand), Koordination (z.B. Einbeinstand) und Stabilität (z.B. Rumpfstütz). Von komplexen Bewegungen – wie beispielsweise einer tiefen Kniebeuge – ausgehend, können dann bei Bedarf gezielt einzelne Gelenke untersucht werden. Ist die Qualität gegeben, erfolgt die Testung unter Belastung, beispielsweise mit Sprüngen. 

Endogene vs. Exogene Ursachen für Sportverletzungen

Im Hinblick auf ihre Ursache lassen sich Sportverletzungen in endogene und exogene Verletzungen aufteilen. Exogene Verletzungen können durch klimatische Bedingungen, Sportgeräte oder Mit-/Gegenspieler verursacht werden und können durch den Sportmediziner nur eingeschränkt beeinflusst werden. Endogene Ursachen können im Rahmen eines Screenings wiederum gut erfasst werden. Defizite der Mobilität, Stabilität und neuromuskulären Ansteuerung sind häufige, vermeidbare Ursachen für Überlastungen und Verletzungen. 

Hier ein paar Beispiele für typische „endogene Sportverletzungen“ aus der sportmedizinischen Sprechstunde:

• Schmerzen des Tractus iliotibialis am Kniegelenk bei einem Läufer: Bei langandauernden Belastungen wie Langstreckenlauf oder Triathlon, kann sich ein Mobilitätsdefizit des Sprunggelenks oder eine Dysbalance im Bereich der Hüftmuskulatur über die Dauer der Belastung bemerkbar machen. Neben der akuten Therapie der Beschwerden sollte auch die eigentliche Ursache erkannt und adressiert werden. 

• Achillessehnenschmerzen beim Volleyballspieler: Viele kurze, intensive Belastungen durch Sprünge und Landungen beim Volleyball oder Basketball summieren sich über ein Training oder Spiel zu einer beachtlichen Gesamtbelastung. Springen und Landen fordern den gesamten Körper. Wenn nicht unter Belastung getestet wird, können Defizite nicht erkannt werden.   

• Schulterschmerzen beim Kraftsportler: Wenige hohe Gewichtsbelastungen mit Zusatzgewichten wie beispielsweise beim Krafttraining erfordern eine solide Stabilität und gute Koordination der Muskelschlingen. Zusätzlich spielt das Thema Atmung eine wichtige Rolle. Bevor schwere Gewichte bewegt werden, sollte zumindest auch das eigene Körpergewicht beherrscht werden, z.B. beim Liegestütz.

• LWS Schmerzen beim Tennisspieler: Fehlt die Mobilität in einem Bereich kompensiert häufig ein benachbartes Areal. Fehlende Beweglichkeit der Schulter oder der Brustwirbelsäule resultiert z.B. beim Tennisaufschlag oft in einer wiederholten Überstreckung der Lendenwirbelsäule und daraus resultierenden Schmerzen.

Low-tech vs. High-tech Screenen

Was braucht man, um den Bewegungsapparat in der Arztpraxis zu screenen? Von low-tech bis high-tech ist alles möglich. Zum Einstieg reichen eine Matte, ein Stab und etwas Klebeband. Verschiedene Firmen haben hier handliches Equipment entwickelt (Beispiel). In der high-end Variante kann beispielsweise ein SkillCourt eingesetzt werden. Dabei erfasst ein Laser ein zuvor definiertes Feld und der Sportler wird mit eine spezielle Software über einen Monitor von einer Aufgabe zur nächsten geführt. Neben einem Screening ist dann auch direkt ein Training der erkannten Defizite im SkillCourt möglich. Für Vereine, Rehakliniken, große sportmedizinische Abteilungen und physiotherapeutische Praxen kann eine solche Investition sehr sinnvoll sein.

Vorsorge ist besser als Therapie

In den meisten Bereichen der Medizin haben sich mittlerweile Vorsorgeuntersuchungen etabliert. Von klein auf gehen wir jedes Jahr zum Zahnarzt. Wir gehen zum Hautarzt und lassen unsere Leberflecken untersuchen. Wir sollten spätestens ab dem 50.sten Lebensjahr einmal den Darm untersuchen lassen. Die Liste lässt sich noch weiter fortsetzen. 

Was machen wir eigentlich für unseren Bewegungsapparat, der unverändert für die meisten verpassten Arbeitstage  verantwortlich ist? Nichts! Es gibt keine flächendeckende strukturierte Vorsorge für unseren Bewegungsapparat. Die Nachfrage seitens der Patienten ist gering, umgekehrt aber auch das Angebot seitens der Orthopäden, Hausärzte und Sportmediziner. Gründe dafür sind fehlende Programme und Abrechnungsmöglichkeiten. Das „Rezept für Bewegung“ ist eine gute Aktion, aber für den Patienten in der Regel auch eine Selbstzahlerleistung. Ich habe über die letzten Jahre die Erfahrung gemacht, dass das Interesse der Patienten und die Bereitschaft für eine sportmedizinische Leistung selber zu zahlen, vorhanden ist. Es bedarf allerdings eines klar strukturierten und attraktiven Konzeptes seitens des Arztes.

Sport verschreiben – aber richtig

Wenn wir Sport als eines der wirksamsten Medikamente betrachten, sollte wir es auch genauso sorgfältig verschreiben. Bevor ich etwas verschreibe, benötige ich eine Diagnose, so auch bei der Verordnung von Bewegung. In der ärztlichen Ausbildung spielt eine aktive Trainingsplangestaltung keine Rolle. Auch im Rahmen der Weiterbildung zum Sportmediziner wird diese Thematik allenfalls vereinzelt behandelt. Viele Sportmediziner sind sportlich aktiv und einige besitzen auch eine Ausbildung als Sportlehrer oder Trainer und damit das notwendige Wissen für eine konkrete Trainingsempfehlung. Das ist aber keinesfalls die Regel. In diesem Fall ist eine Kooperation mit entsprechenden Spezialisten sinnvoll. In diesem Zusammenhang darf auch der notwendige Zeitaufwand für die Erstellung eines Übungsprogramms nicht unterschätzt werden. 

Die ärztliche Untersuchung und ein Screening liefern in erster Linie eine Standortbestimmung für den Sportler oder Patienten. Sie resultieren entweder in einer Freigabe des Sportlers (z.B. Tauchtauglichkeit, Teilnahme am wettkampforientierten Training etc.) oder sie definieren ein klares Ziel, das durch Therapie und Training erreicht werden sollte. Eine enge Kooperation mit Physiotherapeuten und Trainern erleichtert die aktive Umsetzung des Trainingsziels. Mein Präsenzkurs “Return to Sport” findet aus genau diesem Grund immer Berufsgruppen übergreifend für Trainer, Therapeuten und Ärzte statt. 

Eine weitere Möglichkeit für den Arzt besteht darin, einen Sportwissenschaftler in der Praxis anzustellen, um diese Leistung delegiert selber erbringen zu können. Das kann beispielsweise auch in Form eines 450 Euro Jobs erfolgen.

Abschließend möchte ich noch die “App auf Rezept” erwähnen. Seit Ende 2020 ist es Ärzten möglich vom BfArM zugelassene Apps per Rezept zu verordnen. Die App Vivira ist derzeit als einzige zur Trainingstherapie bei Beschwerden der Wirbelsäule, des Hüft- und Kniegelenks zugelassen. Das Trainingskonzept dahinter, habe ich als Leiter des wissenschaftlichen Beirats in den letzten Jahren entwickelt. Ein wesentlicher Vorteil eines “App” Rezeptes im Vergleich zu einem “normalen” Rezept für Krankengymnastik liegt darin, dass das Budget des Arztes nicht belastet wird.

Möglichkeiten der Abrechnung

Für gesetzlich Versicherte gibt es mit einigen Krankenkassen Vereinbarungen über eine sportärztliche Vorsorgeuntersuchung. Diese ist internistisch ausgerichtet und ihre Vergütung ist wie zu erwartenden nicht einheitlich. Bei Privatpatienten kann eine sportmedizinische Vorsorge- oder “Return to Sport”- Untersuchung nach der GOÄ abgerechnet werden. Je nach Inhalt müssen einzelne Ziffern analog angesetzt werden. Alternativ können sportmedizinische Leistungen auch als individuelle Gesundheitsleistung (IGEL) abgerechnet werden.

Aus der Erfahrung der letzten zehn Jahre kann ich betonen, dass man als Arzt nur Leistungen anbieten sollte, bei denen man sich wohl und sicher fühlt.  Die Fragen einiger Sportler hinsichtlich Trainingssteuerung, Ernährung und Ausrüstung können sehr detailliert sein und ihre Beantwortung kann den zeitlich angesetzten Rahmen deutlich überschreiten. 

In einem Online Coaching, dass ergänzend zum Kurs “Return to Sport” in Zusammenarbeit mit dem ARTZT Institut angeboten wird, berate ich Ärzte und Therapeuten zur Integration und korrekten Abrechnung von sportmedizinischer Leistungen in der Praxis.

Präsenz und 1:1 Coaching „Return to Sport“ (ARTZT Institut)

Online Kurs „Return to Sport“ (ARTZT Institut)

Buch: Return to Sport (2. Auflage, Pflaum-Verlag)

Leitlinie sportmedizinische Untersuchung (DGSP)

Wir atmen etwa 15.000 bis 20.000 Mal pro Tag. Das ist erst einmal ein mechanischer Akt mit dem Ziel eines Gasaustauschs zur Energiegewinnung. Wir können dazu unser Zwerchfell, unsere Zwischenrippenmuskulatur oder unsere Atemhilfsmuskulatur im Bereich des Schultergürtels einsetzen. Es ist also gut nachvollziehbar, dass die Art und Weise wie wir atmen – unsere „Atemtechnik“ – Reaktionen in unserem Bewegungsapparat hervorruft. Im Grunde ist es vergleichbar zu unserer Lauftechnik beim Joggen bei der sich ein kleiner Fehler über die Distanz bemerkbar machen wird. Nur eben mit dem Unterschied, dass wir ein Leben lang ohne längere Pausen atmen. 

Der Supermuskel 

Der wichtigste Muskel für unsere Atmung ist unser Zwerchfell. Dieser „Supermuskel“ spielt zeitgleich eine wichtige Rolle für unsere Stabilität im Rumpfbereich oder „Core“. Das Zwerchfell beeinflusst die Druckverhältnisse im Brust- und Bauchraum und damit auch die Aktivität unseres Beckenbodens. Verdeutlicht man sich diese Zusammenhänge, so wird auch nachvollziehbar, dass unsere Körperhaltung und -kontrolle eng mit unserem Zwerchfell verknüpft sind. Faszinierend ist, es zu beobachten wie schnell wir mit einer bewussten Atmung spürbare mechanische und psychische Effekte erzielen können.

Ein Beispiel aus der Praxis

Einer der Hauptgründe für Patienten unsere private Notfallsprechstunde am Wochenende aufzusuchen sind akute Rückenschmerzen. Dank unserer umfangreichen Bildgebung mit MRT, CT und Röntgen können wir strukturelle Beschwerden in der Regel schnell abklären. Beinahe bei jedem akuten Rückenschmerzpatienten ist aber zusätzlich auch die Atmung verändert. Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule führen zu einem muskulären Hartspann der Rückenmuskulatur, als Schutzreflex des Körpers. Diese An- oder Verspannung wird dann oftmals selber zu einem relevanten Schmerzauslöser. Die Atmung erfolgt dann betont über die Zwischenrippenmuskulatur und die Atemhilfsmuskulatur. Neben einer adäquaten Schmerztherapie mit Injektionen, Infusionen, Akupunktur oder einer manuellen Therapie, leite ich die Patienten in einer entspannten Rückenlage mit gebeugten Knien zu einer gezielten Bauchatmung an. Auf diese Weise reduziere ich die Anspannung, lockere die Rückenmuskulatur und biete dem Patienten eine Linderung, die er ohne therapeutisches Zutun selber anwenden kann. Die bewusste Atmung gibt Patienten das Gefühl der Selbstwirksamkeit und hat damit direkt einen positiven psycho-physiologischen Effekt. 

Biochemische und psycho-physiologische Effekte

Neben dem biomechanischen hat unsere Atmung auch einen biochemischen und psycho-physiologischen Effekt. Bei der biochemischen Betrachtung geht es in erster Linie um die Aufnahme von Sauerstoff und den Abtransport von Kohlendioxid. Dieser Gasaustausch erfolgt in der Lunge und in unseren Zellen bei der Energiegewinnung. Atmung beeinflusst unmittelbar den pH Wert unseres Blutes. Durch Hyperventilation können wir aktiv darauf Einfluss nehmen. Wer sich zu diesem Thema tiefergehend informieren möchte, sollte sich mit der Atemtechnik von Wim Hof auseinandersetzen.

Psycho-physiologisch ist unsere Atmung interessant, weil sie uns einen Zugriff auf unser autonomes Nervensystem ermöglicht. Bei Anspannung, Stress und Schmerz verändert sich unsere Atemmechanik und der Muskeltonus erhöht sich. Der Oberkörper mit der Zwischenrippenmuskulatur und dem Schultergürtel wird verstärkt aktiviert. Viele Menschen haben einen dauerhaft erhöhten Sympathikotonus. Durch eine bewusste Atmung lässt sich dieser reduzieren. Wir können in gewissen Grenzen, Stress und Schmerz „wegatmen“.

Was testet die Lungenfunktion?

Die Anzahl der Menschen, die ein ungünstiges Atemmuster aufweisen ohne sich dessen bewusst zu sein, ist größer, als die meisten vermuten. Das liegt daran, dass wir die Atmung selten testen. Bei Lungenpatienten, Sporttauglichkeitsuntersuchungen  führen wir sportmedizinisch eine Lungenfunktion durch. Dabei werden das Lungenvolumen, die Flussgeschwindigkeit und weitere Parameter untersucht. Damit soll abgeklärt werden, ob eine restriktive oder obstruktive Lungenfunktionsstörung vorliegt. Restriktiv bedeutet, dass das zur Verfügung stehende Lungenvolumen reduziert ist. Gründe dafür können beispielsweise in Verklebungen und Narben liegen, aber auch an einer eingeschränkten Mechanik. Nimmt man sich die Zeit für eine manualmedizinische Untersuchung und eine Anleitung zur bewussten Bauchatmung, so lassen sich „funktionelle“ Restriktionen oft binnen weniger Minuten beheben.

Ein Beispiel für eine obstruktive Einschränkung der Lungenfunktion ist Asthma. Ganz vereinfacht ausgedrückt ist hier die Flussgeschwindigkeit durch Schwellungen der Atemwege eingeschränkt, wobei das Volumen oftmals normal ist.

Screening der Atmung – Keep it simple!

Um ein ungünstiges Atemmuster zu erkennen, reicht oftmals ein einfacher Screen der Atmung ohne technisches Equipment aus. Auf Grund der zentralen Funktion unserer Atmung setze ich ein Screening der Atmung auch im Rahmen meines „Return to Sport“ Algorithmus ein. Ein grundlegendes Assessment der Atmung ist durch eine einfache Beobachtung des Sportlers/Patienten und die Beantwortung einiger simpler Fragen möglich. Hält ein Sportler bei Übungen die Luft an? 

Ist das der Fall, so toleriert der Sportler oder Patient die Übung – er beherrscht sie aber nicht! Ob im Training oder in der Therapie, der Trainierende sollte in der Lage sein, während einer Übung zu atmen! In vielen Fällen führt eine Veränderung der Ausgangsposition oder eine Regression der Übung dazu, dass der Sportler bei der Ausführung wieder regelmäßig ein- und ausatmet.

Bei Patienten kontrolliere ich regelmäßig, ob sie die bewusste Bauchatmung beherrschen. Meistens lege ich sie dazu entspannt auf den Rücken, bitte sie eine Hand auf ihren Bauchnabel und eine auf ihr Brustbein zu legen und möglichst entspannt zu atmen. Dann beobachte ich, wie sich ihre Hände bewegen. Zuerst sollte sich bei der Einatmung die Hand auf dem Bauchnabel heben, dann die Hand auf dem Brustbein. Bei der Ausatmung ist die Reihenfolge umgekehrt. Beherrscht ein Sportler seine Bauchatmung nicht unter diesen kontrollierten Bedingungen, so wird er sie unter Belastung mit hoher Wahrscheinlichkeit erst recht nicht anwenden. Diese Testposition ist auch eine der einfachsten Positionen für ein gezieltes Training der Atmung. Als Biofeedback dienen die eigenen Hände oder ein spezieller Atemgürtel. Ein guter Atemrhythmus für den Einstieg ist eine Ein- und Ausatmung über jeweils vier Sekunden. Wird diese beherrscht, so kann zwischen Ein- und Ausatmung eine zusätzliche Sekunde gewartet werden. Das entspricht dann sechs bis sieben Atemzügen pro Minute. 

Alternativ kann die Atmung auch in Bauchlage ausgeführt werden. Im Yoga nennt man diese Übung Krokodilsatmung. Hierbei dient der Boden als Biofeedback. Zuerst drücke ich bei der Einatmung den Bauchnabel gegen den Boden, dann das Brustbein. Schritt für Schritt kann die Körperposition progressiv verändert werden. Je weniger Auflagefläche der Körper auf dem Boden hat, desto herausfordernder ist es. Beispiel: Vierfüßlerstand, beidbeiniger Kniestand, einbeiniger Kniestand, Ausfallschritt, aufrechter Stand, Einbeinstand.

Die funktionellen Zusammenhänge von Mobilität und Atmung spüren die Sportler auch bei komplexen Übungen wie dem Bretzel. Eine Verkürzung der vorderen Kette auf der einen Seite beeinflusst die Rotation des Brustkorbs zur Gegenseite. Die Kunst der Trainingsplangestaltung liegt in der richtigen Auswahl der Übung und des Übungslevels für einen Sportler oder Patienten. Beim Aufbau eines Trainingsplans bietet es sich an die bewusste Atmung am Anfang und am Ende zu integrieren. Inzwischen bieten auch viele Smart Watches eine Funktion zum Training der Atmung an.

Merke: Sport ist eines der effektivsten Medikamente, wenn man es richtig dosiert!

Brauche ich Trainingsgeräte für die Atmung?

Grundsätzlich nein. ABER – Trainingsgeräte haben oftmals einen Aufforderungscharakter. Sie sprechen unseren Spieltrieb an und können Leistung spürbar und messbar machen. Das Spektrum der Trainingsgeräte reicht von lowtech bis hightech. Die einfachste und günstigste Variante die Atmung zu trainieren ist es unter Belastung durch einen Strohhalm zu atmen. Lungenpatienten kennen den klassischen Triflow Trainer mit verschiedenen Kugeln die durch den Luftstrom der Ausatmung bewegt werden. Es gibt für Sportler und Patienten einfache und handliche Widerstandtrainer wie den Relaxator und Ultrabreathe oder technisch ausgereifte Varianten mit zahlreichen Einstellungen wie den POWERBreathe. Aus dem funktionellen Training wissen wir, dass ein gewisser Widerstand oftmals hilfreich beim Erlernen von Bewegungsmustern ist. Das gilt natürlich gleichermaßen für die Atmung. Ich setze Atemtrainer deshalb  gerne als wertvolle Unterstützung ein. Die Voraussetzung ist die grundlegende Beherrschung der  Atemtechniken. Wird diese zu Beginn nicht beherrscht, kann ich einen Atemgürtel empfehlen. Dieser kann gezielt zum Atemtraining aber auch zur generellen Wahrnehmungsverbesserung eingesetzt werden. Durch den sanften Druck beim Tragen im Alltag, erinnert der Atemgürtel Patienten wie Sportler daran, vermehrt in den Bauch zu atmen.

Bei welchen Krankheitsbildern teste ich die Atmung regelmäßig?

Die folgende Auflistung umfasst die häufigsten Indikationen in meiner sportorthopädischen Sprechstunde bei denen ich mir die Atmung meiner Patienten genauer anschaue. Der Screen der Atmung ist auch Teil meines Basis Screens im Rahmen einer Return to Sport Untersuchung nach Sportverletzungen oder längeren Sportpausen.

• Schulter-/Nackenschmerzen
• Rückenschmerzen
• Leistenbeschwerden
• Untersuchung auf Tauchtauglichkeit 
• Leistungsdiagnostik 
• Return to Sport Screen

Atmung beim Training – Wann atme ich am besten, und wie?

Das kommt ganz darauf an, was mein Ziel ist. Bei einer Extension der Wirbelsäule öffnen wir unseren Brustkorb und erleichtern damit die Einatmung. Eine Flexion der Wirbelsäule verstärkt die Ausatmung. Eine gutes Beispiel sind die beiden Übungen „Kuh und Katze“. Solche Kombinationen gebe ich meinen Sportlern und Patienten auch als Hausaufgaben mit. Geht es um eine Verbesserung der Mobilität beim Stretching, so verstärkt man die Dehnung in der Phase der Ausatmung. 

Geht es um die Bewältigung hoher Belastungen beim Training, atmen wir in der Phase der Flexion ein und während der Extension aus. Beispiel: Kreuzheben, Kniebeuge, Bankdrücken.

Ein Training der bewussten Atmung – ob isoliert oder in Verbindung mit einer Übung – dauert nur wenige Minuten. Entscheidend ist die Regelmäßigkeit!

Zusammenfassung

Unsere Atmung beeinflusst unseren Bewegungsapparat, unsere sportliche Leistungsfähigkeit und unseren Stresslevel. Ein regelmäßiges bewusstes Training der Atmung kann jedem Sportler empfohlen werden. Ärzte, Therapeuten und Trainer können die Atmung ihrer Sportler mit einfachen Screening Methoden überprüfen und bei Bedarf korrigieren. Zusätzlich können Trainingsgeräte speziell für die Atmung eingesetzt werden.

Die ersten vom  Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zugelassenen Apps befassen sich mit den Krankheitsbildern Tinnitus, Angststörungen, Rücken, Hüft- und Knieschmerzen. Weitere Apps für die Behandlung eines erhöhten Blutdrucks, Diabetes- und Schlafstörungen befinden sich im Prozess der Zulassung. Um verordnet werden zu können, muss eine App den komplexen Prüfungsprozess beim BfArM in Bonn absolvieren. Dieser überprüft, ob ein gesundheitlicher Nutzen der App für den Patienten wissenschaftlich mit aussagekräftigen Studien  nachgewiesen wurde. Selbstverständlich müssen auch hohe Anforderungen im Bereich des Datenschutzes erfüllt sein. Nach einer Zulassung wird weiterhin verlangt, dass sich die Therapieempfehlungen der Apps mit dem Wissensfortschritt aktualisiert werden. Mit diesen hohen Auflagen soll der inzwischen unüberschaubare Markt der Gesundheits-Apps für die Patienten gefiltert werden. Bei insgesamt über 100 000 Apps rund um die Themen „Gesundheit“ und „Training“ ist das sicherlich ein sinnvolles Vorgehen.

Vorteile für Patient 

Die Vorteile für den Patienten sind vielfältig. Gesetzlich versicherte Patienten erhalten mit der jeweiligen App eine medizinische Leistung im Gegenwert von einigen hundert Euro kostenfrei. Bucht jemand die gleiche App im App Store ohne Rezept, zahlt er ganz regulär für deren Nutzung. Es gibt keine Terminschwierigkeiten und keine Wartezeit. Unser Mobiltelefon haben wir beinahe immer zur Hand. Patient kann unabhängig von Zeit und Ort 24/7 auf die Anwendung zugreifen. So kann der  Mit motivierenden und spielerischen Elementen können je nach App die Rituale und Verhaltensweisen des Patienten positiv beeinflusst werden. Der Begriff „Gamification“ beschreibt diese Möglichkeit, den Patienten mit spielerischen Elementen vom „Müssen“ zum „Wollen“ zu bewegen. Das erfolgtbeispielsweise über Erinnerungen, Motivation, virtuelle Abzeichen und Lob.  

Die erfolgreiche Therapie von Volkskrankheiten wie hohem Blutdruck, Diabetes, Fettstoffwechselstörungen und Rückenschmerzen erfordert meistens eine Veränderung im Lebensstil der Betroffenen. Dazu ist es wichtig sich diesen zu visualisieren – als Therapeut und vor allem als Patient. Apps können hervorragend dazu beitragen, sich den eigenen Lebensstil zu verdeutlichen und ihn dann bei Bedarf aktiv zu verändern. So können wir uns „unbewusst“ ungünstige Verhaltensmuster im ersten Schritt „bewusst“ machen. Im nächsten Schritt werden günstige Verhaltensweisen „bewusst“ eingeübt, bevor sie im besten Fall „unbewusst“ fortgesetzt werden. 

Die Nutzung der App wird automatisch und ohne Mühen für den Patienten dokumentiert und diese Daten kann er dem behandelnden Arzt zur Steuerung der Therapie vorlegen. Auch das ist eine der Auflagen des BfArM an die App Entwickler. Die Hoheit über seine Daten hat immer der Patient. Die Firmen haben keine Möglichkeit, die Nutzungsdaten einem individuellen Patienten zuzuordnen. Die Auswertung der anonymisierten Daten wiederum ermöglicht es, die Wirksamkeit der App zu überprüfen und die Programme weiterzuentwickeln. 

Vorteile für den Arzt

Auch für den Arzt sind die neuen digitalen Gesundheitsanwendungen interessant. Im Allgemeinen ist der Kassenarzt bei gesetzlich versicherten Patienten durch Budgets in seinem Verschreibungsverhalten limitiert. Verschrieben werden soll, was medizinisch „ausreichend“ und wirtschaftlich „notwendig“ ist – also keineswegs das, was für ein optimales Behandlungsergebnis „möglich“ ist. Überschreitet der Arzt sein Budget, zum Beispiel indem er überdurchschnittlich viele Physiotherapiebehandlungen verschreibt, droht ihm ein Regress. Die App auf Rezept ist vorerst nicht budgetiert. Das führte schon – zusammen mit der freien Preisgestaltung der Firmen  – zu Protesten seitens der gesetzlichen Krankenkassen. Zu teuer und zu wenig Evidenz lauten die Vorwürfe. Dabei wird natürlich nicht berücksichtigt, dass die Entwicklung einer App gemäß den strengen Vorgaben schnell Investitionen im Millionenbereich liegt. Um am Beispiel der Physiotherapie zu bleiben, liegt hier für die individuelle Leistung eines Therapeuten überhaupt keine Evidenz vor und ebenfalls keine überprüfbare Verpflichtung zur ständigen Weiterbildung in allen Teilbereichen vor. Zusammengefasst hat der Arzt mit der App auf Rezept einen weiteren Pfeil im Köcher seiner therapeutischen Optionen. 

Wie läuft das ab?

Ein Patient kann eine App auf zwei Wegen erhalten: entweder per Rezept von seinem Arzt oder direkt von seiner Krankenkasse, wenn bestimmte Voraussetzungen gegeben sind. Die zu therapierende Erkrankung muss vor allem schon aktenkundig sein.

1. Der Patient erhält ein Rezept für eine digitale Gesundheitsanwendung beim Arzt. Dieses löst er direkt, postalisch oder online bei seiner Krankenkasse ein. 
2. Die Krankenkasse stellt ihm entweder einen 16-stelligen Freischaltcode oder einen QR Code zur Verfügung. Dieser ist anonym, so dass der App Hersteller nur weiß, dass die Freischaltung versichert ist. Persönliche Daten des Nutzers erhält er aber nicht.
3. Der Patient lädt die Anwendung seinem App Store auf sein Mobiltelefon und kann sie für den verordneten Zeitraum benutzen. Die Abrechnung erfolgt direkt zwischen seiner Krankenkasse und dem App Hersteller.

-> Mehr Infos

Wie wird die Wirksamkeit einer App nachgewiesen?

In den letzten fünf Jahren habe ich als Leiter des wissenschaftlichen Beirat das Trainingskonzept hinter „Vivira“ entwickelt (www.Vivira.com) und möchte kurz ausführen, wie wir die Wirksamkeit der App belegt haben. Vivira ist als erste verschreibungsfähige App zur Behandlung orthopädisch-physiotherapeutischer Beschwerdebilder zugelassen worden. In erster Linie sind das Rückenschmerzen, Hüft- und Kniegelenksschmerzen. In den letzten Jahren konnte die App – genau wie jetzt auch – ohne Rezept heruntergeladen werden. Wie bei beinahe jeder anderen App, werden die Daten des Nutzers mit dessen Einverständnis gesammelt. So konnten wir über 50.000 Datensätze auswerten. Selbst für eine Multicenter Studie wäre das eine enorme Herausforderung eine solche Datenmenge in überschaubarer Zeit zu erheben und auszuwerten. So konnten wir die Effekte unseres standardisierten Trainingskonzepts überprüfen. Es zeigten sich unter der Trainingstherapie vorteilhafte Effekte wie beispielsweise eine Schmerzreduktion und eine verringerte Einnahme von Schmerzmedikamenten. Ein Grund für den Erfolg ist der zu Grunde liegende Algorhithmus. Alle Übungen unterliegen einer strukturierten Regression und Progression. Der Nutzer kann also je nach Trainingszustand eine leichtere oder schwere Variante wählen. Nach jeder Übung wird er hinsichtlich Umsetztbarkeit und Schmerz befragt und in Abhängigkeit seiner Antworten, passt sich das Programm individuell an den Nutzer an.

Neben dem generellen Wirksamkeitsnachweis ist auch der Vergleich mit der aktuellen Standardtherapie gefordert. Deshalb läuft derzeit eine prospektive Studie, die eine reguläre Krankengymnastik mit Vivira zur Behandlung von Rückenschmerzen über einen Zeitraum von drei Monaten zu vergleichen. Im Praxisalltag ist selbstverständlich kein entweder/oder, sondern vielmehr ein komplementärer Einsatz beider Therapieformen vorgesehen. 

Weitere Optionen, die derzeit für den „normalen“ Nutzer schon vorhanden sind, werden Schritt für Schritt auch den GKV Nutzern eröffnet werden. Es gibt beispielsweise die Möglichkeit für einen Nutzer sich selber zu screenen, um Defizite in den Bereichen Mobilität, Stabilität und neuromuskuläre Ansteuerung zu erkennen und deren Verbesserung im Verlauf des Trainings überprüfen zu können. Nicht nur der Nutzer, sondern auch die App bleibt in Bewegung.

Weiterführende Infos:

Die stationären Behandlungen aufgrund von Rückenschmerzen haben seit 2007 um 80 % zugenommen. Etwa ein Viertel aller Arbeits-unfähigkeitstage ist auf der AU Bescheinigung mit einer ICD Diagnosen aus dem Bereich der Rückenschmerzen begründet. Unter akuten Beschwerden leidet statistisch jeder vierte Deutsche und jeder siebte leidet unter chronischen Beschwerden, also mindestens drei Monate. Regional sind vor allem die Halswirbelsäule (HWS) und die Lendenwirbelsäule (LWS) betroffen. Diese vorliegenden statistischen Angaben sind sehr umfassend. Es heißt so schön, Wissen sei Macht. Das gilt aber meiner Ansicht nach nur bedingt – erst angewandtes Wissen und die Bereitschaft, die notwendigen Konsequenzen zu ziehen, führt zu Veränderungen.

Gründe und Risikofaktoren 

Die Gründe für die epidemieartigen Beschwer-den des Rückens sind ausreichend bekannt. Im Vordergrund stehen eine vorwiegend sitzende Tätigkeit und die damit verbundene einseitige Körperhaltung, die die meisten Menschen einen großen Teil des Tages einnehmen. Stress ist ein weiterer Risikofaktor und Auslöser für Rückenschmerzen. Bei identischer körperlicher Belastungen kann die subjektive Beanspruchung stark variieren. Bei Stress verhält es sich ähnlich. Die Wahrnehmung und Bewertung des Stresses durch den Betroffenen und seine Resilienz entscheiden über die Wirkung von Stress auf den Rücken. Weniger häufig erwähnt werden Ursachen im Bereich der inneren Organe, vor allem des Darms. So wie Beschwerden des Herzens bekanntermaßen in den Oberbauch und den linken Arm ausstrahlen können, so können Beschwerden des Dünn- und des Dickdarms zu Beschwerden der Brust- und Lendenwirbelsäule führen. Die Priorisierung der Abklärung erfolgt in der Regel in Abhängigkeit von der Facharztausbildung und der Erfahrung des behandelnden Arztes. Der niedergelassene Arzt hat in der Regel gerade bei Kassenpatienten allerdings weder die Zeit, noch das Budget, Rückenschmerzen standard-mäßig ursächlich abzuklären und zu behandeln. Ist strukturell die Ursache nicht zu bestimmen, greift die Behelfsdiagnose „unspezifischer Rückenschmerz“. Wird jedoch eine gute Diagnostik durchgeführt und eine Therapieempfehlungen ausgesprochen, so muss sich der Patient daran auch maßgeblich beteiligen. Das bedeutet in den meisten Fällen ein verändertes Bewegungsverhalten. Er muss Zeit und zum Teil auch Geld in sich investieren, in sein „höchstes Gut“ – seine Gesundheit.  

Bewegung als Therapie und diagnostisches Tool

Rückenschmerzen werden wie oben schon erwähnt in spezifisch und unspe-zifisch differenziert. Hinter unspezifischen Rückenschmerzen stecken sehr häufig funktionelle Defizite, die durch Bewegungsmangel verursacht werden. Um sie kausal durch funktionelle Übungen behandeln zu können, muss man sie entsprechend erkennen. Bewegung ist nicht nur eine Therapie, Bewegung kann auch effektiv als diagnostisches Tool eingesetzt werden. Dazu existieren verschiedene Untersuchungsverfahren, z. B. ein SFMA, das Selective Functional Movement Assessment. Entwickelt wurde es ebenso wie der bekanntere Functional Move-ment Screen (FMS) von Functional Movement Systems aus den USA. Bei einem schmerzfreien Sportler wird der FMS durchgeführt, bei Schmerzen in der Bewegung ein SFMA. Gemeinsam mit weiteren Untersuchungsmethoden bieten sie dem Therapeuten die Möglich-keit, die funktionellen Aspekte von unspezifischen Beschwerdebildern des Bewegungsapparates zu erfassen und mit gezielten Übungen zu behandeln. 

Algorithmus Return to Sport 

Rückenbeschwerden betreffen auch den Freizeit- und Leistungssportler. Die besondere Herausforderung besteht darin, dass der Anspruch des Sportlers an seinen Rücken bei weitem höher ist, als der des Nichtsportlers. Schmerzfreiheit alleine ist keine Garantie für eine ausreichende Funktion. Unsere Therapie als Arzt oder Physiotherapeut endet aber häufig genau an dieser Stelle. Um diese Lücke zu schließen, habe ich in den letzten Jahren einen Algorithmus für den Bereich Wiedereinstiegs in den Sport – Return to Sport – erstellt. Dieser testet die wesentlichen funktionellen Fähig-keiten eines Sportlers nach einer Verletzung und unterstützt Trainer und Therapeut bei der Frage, ob ein „Return to Sport“ möglich ist. Ich differenziere zwischen den Bereichen obere Extremität, untere Extremität und Wirbelsäule, wobei ein zu Beginn erfolgender Basis Screen für alle Regionen gleich ist. Überprüft werden Mobilität, Stabilität und die neuromuskuläre Ansteuerungsfähigkeit des Sportlers. Neben grundlegenden Bewegungsmustern wird auch die Kraftausdauer im Seitenvergleich getestet. 

Zwei Kriterien sind bei der Beurteilung der Funktionalität entscheidend – Funktion und Schmerz. Die beiden entscheidenden Fragen die bei der Ausführung jeder Übung gestellt werden müssen lauten daher:

• Funktioniert die Übung – also erfüllt der Sportler die Leistungskriterien?
• Verursacht die Ausführung der Übung Schmerzen?

Wird die erste Frage bejaht und die zweite Frage verneint, folgt daraus, dass keine wesentlichen Defizite oder Kompensationen vorliegen. Liegen funktionelle Defizite oder Asymmetrien vor, so können diese gezielt mit geeigneten Übungen adressiert werden. Der wesentliche Vorteil dieser Vorgehensweise liegt darin, dass Übungen ähnlich gezielt eingesetzt werden können, wie Medikamente verordnet werden. Wenn Bewegung eines der effektivsten „Medikamente“ ist, sollten wir es auch ebenso sorgfältig einsetzen. Die Aufteilung des Algorithmus in verschiedene Level vereinfacht die Durchführung. Zu Beginn wird vorwiegend die Bewegungsqualität überprüft und im zweiten Schritt die Belastbarkeit getestet werden. Der Wiedereinstieg in den Sport kann so Schritt für Schritt erfolgen. Bei jedem Level ist das Ziel der Untersuchung festzustellen, was der Sportler schon wieder machen kann und nicht ihm aufzuzeigen was er alles nicht kann. Die Durchführung kann ein geschulter Trainer, ein Therapeut oder der Arzt selber übernehmen. Ein kompletter Durchlauf des Return to Sport Algorithmus dauert etwa eine halbe Stunde – solange dauert auch ein gründliches MRT eines Wirbelsäulenabschnittes. Die detaillierte Beschreibung des Ablaufs und der verschiedenen Übungen werden vollständig in meinem Buch (Return-to-Sport: Funktionelles Training nach Sportverletzungen, Dr. Markus Klingenberg 2018, Pflaum-Verlag, siehe dazu auch Buchtipp auf S. 104 dieser Ausgabe) beschrieben. Zusätzlich wird ab diesem Jahr auch ein zweitägiger Kurs angeboten werden, der die praktische Umsetzung trainiert.

Return to Sport – Wirbelsäule

Basis Screen (Abb. 2)

• Aufrechte Körperhaltung
• Einbeinstand
• Functional Movement Screen 
• Screen der Atmung 

Level 1 (Abb. 3)

• Rollmuster (Rücken- in Bauchlage und umgekehrt)
• Mobilität der Halswirbelsäule
• Multisegmentale Flexion und Rotation der Wirbelsäule 

Level 2 (Abb1 / 4)

• Beckenlift
• Frontstütz
• Seitstütz
• 4-Füßlerstand
• Handwechsel im Rumpfstütz
• Beinwechsel im Beckenlift
• Tragen

Typische Defizite bei Patienten und Sportlern mit Beschwerden im Bereich der LWS betreffen die Hüfte und die BWS. Funktionelle Beschwerden können ihre Ursache lokal am Ort der Beschwerden haben, sie können aber auch auf überregionalen Defiziten beruhen. Das Wissen um die Bedeutung interregionaler Abhängigkeiten ist entscheidend für viele funktionelle Beschwerden.

Fallbeispiel Tennisspieler mit Beschwerden der LWS

Männlicher Tennisspieler, Mitte 50, keine besonderen Vorerkrankungen, beruflich sitzende Tätigkeit. Die Vor-stellung erfolgt mit Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule ohne radikuläre Symptomatik. Diese treten nach dem Tennisspielen auf, zum Teil auch bei längerer Belastung. Ein Trauma ist nicht erinnerlich. Tennis spielt der Patient durchschnittlich zweimal pro Woche. Zusätzlich geht er einmal die Woche ins Fitness Studio und trainiert dort in einem Kraftzirkel alle
großen Muskelpartien.

Was beinhaltet eine klassische orthopädische Vorgehensweise?

Eine körperliche Untersuchung, bei der im Stand und im Liegen die Körperhaltung, Form der Wirbelsäule, deren orientierende Funktion, die Beckenstellung, die Beinlänge, verschiedene  Nervendehnungszeichen, Kraft, Sensibilität, periphere Reflexe und Durchblutung überprüft werden. Ergänzend erfolgt bei Auffälligkeiten eine segmentale manualmedizinsiche Untersuchung, eine Bildgebung mit einem Röntgenbild und bei Privatpatienten unter Umständen eine MRT-Untersuchung. Ist eine medizinische Trainingstherapie angeschlossen, erfolgt vielleicht sogar eine gerätegestützte Kraftmessung im Sitzen an einem MED-X Gerät oder einem vergleichbaren Produkt.

Was kommt vermutlich dabei heraus?

Altersentsprechend werden die Röntgen / MRT-­Untersuchungen einen altersentsprechenden Verschleiß belegen, vielleicht eine Reizung der Facettengelenke und kleinere Vorwölbungen der Bandscheiben. Die körperliche Untersuchung zeigt eine funktionelle kyphotische Fehlhaltung aufgrund der sitzenden Tätigkeit, eine eingeschränkte Mobilität beider Hüftgelenke in Innenrotation und gegebenenfalls in der aktiven Streckung bei verkürzten Hüftbeugern. Ebenso verkürzt erscheint die gesamte Beinrückseite bei reduziertem Finger-Bodenabstand. 

Wie sieht die Standardtherapie aus?

Akut ein nicht-steroidales entzündungshemmendes Medikament, versicherungs- / budgetabhängig Krankengymnastik (10 x KG) und im Fall einer Beinlängendifferenz eine Einlage. Vielleicht erfolgt auch eine lokale Infiltration oder es wird ein Muskelrelaxanz verordnet.

Wo liegt das Problem?

Mit hoher Wahrscheinlichkeit werden sich die Beschwerden des Patienten unter dieser Therapie verbessern und er wird wieder Tennis spielen können. Es besteht allerdings ein relativ hohes Risiko für ein erneutes Auftreten der beschriebenen LWS Beschwerden. Während die Wirbelsäule umfangreich untersucht wurde, wurden gleichzeitig andere nicht schmerzhafte Regionen ausgespart. In Verbindung mit dem sportartspezifischen Anforderungsprofil beim Tennis spielen bei diesem Patienten weitere Regionen eine wichtige Rolle, z. B. die Schulterbeweglichkeit. Um beim Aufschlag oder beim Schmetterball den Ball optimal über dem Kopf treffen zu können, benötigen wir eine gute Beweglichkeit der Schulter, der Brustwirbelsäule und der Hüfte in Extension. Gerade diese drei Regionen sind vor allem bei regelmäßiger sitzender Tätigkeit häufig in Extension eingeschränkt. Eine typische Kompensationsbewegung erfolgt in Form einer Hyperextension und Rotation der Lendenwirbelsäule. Diese kann, um bei unserem Fallbeispiel zu bleiben, eine Reizung der Facettengelenke zur Folge haben. 

Fazit

Der Return to Sport Algorithmus bietet dem Therapeuten die Möglichkeit, in kurzer Zeit die interregionalen Zusammenhänge untersucht zu haben und gleichzeitig einen therapeutischen Ansatzpunkt zu entwickeln – ein Navigationssystem bei Beschwerden des Bewegungsapparates.