Nicht nur eine kernspintomografische Untersuchung entscheidet über das weitere Procedere, sondern vor allem auch die Anamnese und der klinische Befund sowie der Patient in seinem beruflichen und sozialen Umfeld. Auch eine sonografische Untersuchung in Bewegung und unter Belastung kann sehr hilfreich sein, auch wenn dies am Knie nicht standardmäßig gemacht wird. Die Operation ist kein Selbstzweck, sondern Teil eines integrierten Prozesses zwischen präoperativer Evaluation, OP-Technik, funktioneller Nachbehandlung und interdisziplinärer Rückkehrstrategie.

Gerade im Profifußball – etwa in der Bundesliga – entstehen besondere ­Herausforderungen. Therapieentscheidungen stehen häufig unter hohem zeitlichen, wirtschaftlichen und öffentlichen Erwartungsdruck. Dieser Kontext darf jedoch nicht dazu führen, dass vorschnell operiert wird oder konservative Optionen unzureichend geprüft werden. Eine saubere medizinische Begründung und eine fundierte funktionelle Diagnostik sind auch hier unverzichtbar. Gleichzeitig muss deutlich werden: Wer sich gegen eine Operation entscheidet, braucht eine klare konservative Strategie. Es reicht nicht zu sagen „wir machen das erst einmal ohne OP“. Vielmehr muss definiert werden, was konkret therapeutisch geschieht, wer den Prozess steuert und welche Ziele verfolgt werden. Gerade außerhalb des Spitzensports, in der breiten Versorgungsrealität, stellt sich zusätzlich die Frage: Kann der Patient diesen Weg gehen? Will er ihn gehen? Und ist die erforderliche interdisziplinäre Betreuung in der Fläche verfügbar?

Die moderne Versorgung bei Kreuzbandverletzungen erfordert daher:

• eine präzise Indikationsstellung, die nicht automatisch zur Operation führt
• ein spezialisiertes operatives Setting, das individuelle anatomische und sportliche Anforderungen berücksichtigt
• eine strukturierte Rehabilitationsplanung, die bereits vor dem Eingriff beginnt (Prähabilitation)
• eine Return-to-Sport-Diagnostik, die funktionell und nicht ausschließlich zeitgesteuert erfolgt
• ein interdisziplinäres Betreuungsteam, das Athlet und Mensch gleichermaßen im Blick hat

Fazit

Zukunftsweisende Versorgung am Knie bedeutet daher nicht nur die Frage, wer operiert – sondern wann, warum und mit welchem Ziel. In der Bundesliga ebenso wie in der Regelversorgung entscheidet die Qualität des Gesamtkonzepts. Übrigens: Diese Prinzipien gelten nicht nur bei Kreuzbandverletzungen, sondern zunehmend auch bei degenerativen Kniegelenkerkrankungen. Die neue S3-Leitlinie Gonarthrose betont nicht nur moderne operative Verfahren, sondern auch die gestufte konservative Therapie und die aktive Mitwirkung des Patienten im Entscheidungs- und Behandlungsprozess. Die Eigenverantwortung wird ausdrücklich als Teil einer gemeinsamen Entscheidungsfindung  (shared decision making). In Bezug auf Meniskusverletzungen sei auf den Artikel von Prof. Dr. Wolf Petersen „Meniskusverletzung – Handlungsalgorithmus. Neue Aspekte zur Therapie der nicht traumatischen medialen Meniskusläsion“, erschienen in der sportärztezeitung 03 / 24 verwiesen.

Gerade hier muss Ernährung / Ernährungsmedizin, Natural Treatment & Phytopharmaka mehr geordnete Gewichtung erhalten bzw. konkret inte­griert werden (siehe hierzu auch „Phytopharmaka und Extrakorporale Stoßwellen bei Tendinopathien“, Shakibaei et al., sportärztezeitung 03/22 ). 

Phytopharmaka in der Sportmedizin als emergente Ergänzung bzw. Hilfsmittel wie Alternative im Entzündungsmanagement. Von der Natur ursprünglich nur als Prophylaxe gesehen (Epigenetik), stellt sie neben Sport & Bewegung eine adäquate Erweiterung der grundlegenden, klassischen Therapie dar (multi-target in der Zelle) (siehe hierzu auch „Natural treatment & conservative treatment first – Aktuelle Gedanken zur Leitlinie Gonarthrose von Robert Erbeldinger, Dr. Gerd Rauch und Prof. Dr. Götz Welsch“, sportärztezeitung 01/22 & „Versorgungsreport 2022: Knieschmerz / Gon­arthrose – DAK 2022“). In Zukunft wird der prophylaktische Einsatz auch in der Sportmedizin und darüber hinaus an Bedeutung gewinnen (siehe hierzu auch „Stem Cells and Natural Agents in the Management of Neurodegenerative Diseases: A New Approach“, Brockmueller et al. Neurochem Res 2023 ).

Effektiv angewendet erzeugt dies einen gegenseitigen Nutzen / „Symbiose“, was mittlerweile an Evidenz gewinnt. Weitere Informationen dazu finden Sie in unserer Studien / Literatur-Auflistung am Ende dieses Artikels. Neue Entwicklungen zeigen, z. B. bei dem anstehenden Updaten der AWMF-Leitlinie Gonarthrose, dass neben einer Betonung der Ernährung / Gewichtsmanagement speziell auch der Einsatz bzw. die Empfehlung bestimmter Phytopharmaka & Natural Treatment einen hohen Stellenwert erhält und im Umfeld des „First Line Treatment“ eingesetzt werden kann. Exemplarisch sei hier auf eine Studie verwiesen, in der auf die Wirksamkeit von Kurkuma (Curcuma longa) eingegangen wird.

Möglich ist so ein zielgerichteter Einsatz der Phytopharmaka-Therapie („Entzündungsmanagement“ – treatment of inflammation, swelling and pain – unveiling inflammation, resolution of inflammation / influence resolution – inhibit and modulate of inflammation), subsequent auch als Einstieg in das Gewichtsmanagement. Dies stellt eine konkrete Hilfe des Arztes in Form einer natür­lichen Unterstützung zur Linderung der Beschwerden / Schmerzen dar (siehe hierzu auch: „Adults attending private physiotherapy practices seek diagnosis, pain relief, improved function, education and prevention: a survey„, McRae, Hancock, Jpurnal of Physiotherapy 2017), welche er gemeinsam mit dem Patienten umsetzen kann und was dann zu einer Motivationssteigerung des Patienten führt. Im nächsten Schritt kann, unter Anleitung eines Physiotherapeuten / Trainers, also gelernt, Sport und Bewegung (self management) folgen. In jedem Fall ist es wichtig, den Patienten die Komplexität des Problems klar zu machen und ihnen aufzuzeigen, dass es z. B. nicht nur das zu behandelte Knie ist, sondern eben auch das Übergewicht, die mangelnde Bewegung, die schlechte Ernährung usw. Genauso wichtig ist es, dass die Patienten wissen, warum sie gewisse Pflanzenstoffe nehmen sollen.

In dem oben genannten Artikel von Prof. Dr. Shakibaei betonen die Autoren am Beispiel von Tendinopathien, dass u. a. Bromelain, Curcumin und Weihrauch gut und effektiv in der ersten Phase, nämlich der Bekämpfung von Entzündung und Schmerz, wirken. Weniger bekannt sind dagegen die (negative / positive) Wirkungen der von den Autoren genannten Therapieformen und Medikamente (NSAIDs / ESWT, Phytopharmaka – Liste nicht vollständig – weitere u.a. im Artikel von Prof. Dr. Werz) in der zweiten Phase der effektiven Sehnenregeneration, was insbesondere für Kom­binationstherapien von entscheidender Bedeutung ist (siehe hierzu auch „Natural Treatment bei Gonarthrose“, Dr. Paul Klein, sportärztezeitung online & „Inflammation ­Resolution“, Dr. Ralf Doyscher, sportärztezeitung 03/22).

Die Forschungen zu Naturstoffen, Natural Treatment, Phyto­pharmakas / Phytotherapeutika haben eine große Anzahl an Literatur, Studien und Fakten hervorgebracht. Neben den schon erwähnten Artikeln sei auch auf den aktuellen und fundierten Beitrag von Prof. Dr. Werz zum Thema „Neue Strategien der Entzündungstherapie – Entzündungen mit Hilfe von Naturstoffen auflösen“ hingewiesen, bei dem er u. a. auf die Bedeutung von Boswellia und weiteren Phytopharmakas / Phytotherapeutika eingeht. Ohne Anspruch auf Vollständigkeit möchten wir in diesem kurzen Positionspapier auf weitere Ergebnisse hinweisen:

Versorgungsreport 2022: Knieschmerz / Gonarthrose

Combination of Enzymes and Rutin to Manage Osteoarthritis Symptoms: Lessons from a Narrative Review of the Literature

Efficacy and tolerance of an oral enzyme combination in painful osteoarthritis of the hip. A double-blind, randomised study comparing oral enzymes with non-steroidal anti-inflammatory drugs

Accelerating Recovery from Exercise-Induced Muscle Injuries in Triathletes: Considerations for Olympic Distance Races

Alternative zu NSAR/Schmerzmittel

Effects of a systemic enzyme therapy in healthy active adults after exhaustive eccentric exercise: a randomised, two-stage, double-blinded, placebo-controlled trial

Efficacy, tolerability, and safety of an oral enzyme combination vs diclofenac in osteoarthritis of the knee: results of an individual patient-level pooled reanalysis of data from six randomized controlled trials

Inflammation Resolution

Modulation of Inflammation by Plant-Derived Nutraceuticals in Tendinitis

Update Leitlinie Gonarthrose

Ultraschallgesteuerte galvanische Elektrolysetherapie

Multifunctionality of Calebin A in inflammation, chronic diseases and cancer

Calebin A, a Compound of Turmeric, Down-Regulates Inflammation in Tenocytes by NF-κB/Scleraxis Signaling

Effectiveness of Curcuma longa Extract for the Treatment of Symptoms and Effusion-Synovitis of Knee Osteoarthritis : A Randomized Trial

Allosteric Activation of 15-Lipoxygenase-1 by Boswellic Acid Induces the Lipid Mediator Class Switch to Promote Resolution of Inflammation

Stem Cells and Natural Agents in the Management of Neurodegenerative Diseases: A New Approach

Sekundäre Pflanzenstoffe und ihre Synergien

EDUCATION-VIDEOS:

Schmerz & Erkrankungen der Achillessehne

Entzündungshemmende Ernährung und Proteine in der Orthopädie und im Leistungssport

Entzündungshemmende und regenerative Ernährung 2022 Teil 1

Entzündungshemmende und regenerative Ernährung 2022 Teil 2

Ernährungsmanagement in der modernen Sportmedizin Teil 1

Ernährungsmanagement in der modernen Sportmedizin Teil 2

Zum INSUMED PHYTOSHAKE…

Gerade hier muss Ernährung / Ernährungsmedizin, Natural Treatment & Phytopharmaka mehr geordnete Gewichtung erhalten bzw. konkret inte­griert werden (siehe hierzu auch „Phytopharmaka und Extrakorporale Stoßwellen bei Tendinopathien“, Shakibaei et al., sportärztezeitung 03/22 ). 

Phytopharmaka in der Sportmedizin als emergente Ergänzung bzw. Hilfsmittel wie Alternative im Entzündungsmanagement. Von der Natur ursprünglich nur als Prophylaxe gesehen (Epigenetik), stellt sie neben Sport & Bewegung eine adäquate Erweiterung der grundlegenden, klassischen Therapie dar (multi-target in der Zelle) (siehe hierzu auch „Natural treatment & conservative treatment first – Aktuelle Gedanken zur Leitlinie Gonarthrose von Robert Erbeldinger, Dr. Gerd Rauch und Prof. Dr. Götz Welsch“, sportärztezeitung 01/22 & „Versorgungsreport 2022: Knieschmerz / Gon­arthrose – DAK 2022“). In Zukunft wird der prophylaktische Einsatz auch in der Sportmedizin und darüber hinaus an Bedeutung gewinnen (siehe hierzu auch „Stem Cells and Natural Agents in the Management of Neurodegenerative Diseases: A New Approach“, Brockmueller et al. Neurochem Res 2023 ).

Effektiv angewendet erzeugt dies einen gegenseitigen Nutzen / „Symbiose“, was mittlerweile an Evidenz gewinnt. Weitere Informationen dazu finden Sie in unserer Studien / Literatur-Auflistung am Ende dieses Artikels. Neue Entwicklungen zeigen, z. B. bei dem anstehenden Updaten der AWMF-Leitlinie Gonarthrose, dass neben einer Betonung der Ernährung / Gewichtsmanagement speziell auch der Einsatz bzw. die Empfehlung bestimmter Phytopharmaka & Natural Treatment einen hohen Stellenwert erhält und im Umfeld des „First Line Treatment“ eingesetzt werden kann. Exemplarisch sei hier auf eine Studie verwiesen, in der auf die Wirksamkeit von Kurkuma (Curcuma longa) eingegangen wird.

Möglich ist so ein zielgerichteter Einsatz der Phytopharmaka-Therapie („Entzündungsmanagement“ – treatment of inflammation, swelling and pain – unveiling inflammation, resolution of inflammation / influence resolution – inhibit and modulate of inflammation), subsequent auch als Einstieg in das Gewichtsmanagement. Dies stellt eine konkrete Hilfe des Arztes in Form einer natür­lichen Unterstützung zur Linderung der Beschwerden / Schmerzen dar (siehe hierzu auch: „Adults attending private physiotherapy practices seek diagnosis, pain relief, improved function, education and prevention: a survey„, McRae, Hancock, Jpurnal of Physiotherapy 2017), welche er gemeinsam mit dem Patienten umsetzen kann und was dann zu einer Motivationssteigerung des Patienten führt. Im nächsten Schritt kann, unter Anleitung eines Physiotherapeuten / Trainers, also gelernt, Sport und Bewegung (self management) folgen. In jedem Fall ist es wichtig, den Patienten die Komplexität des Problems klar zu machen und ihnen aufzuzeigen, dass es z. B. nicht nur das zu behandelte Knie ist, sondern eben auch das Übergewicht, die mangelnde Bewegung, die schlechte Ernährung usw. Genauso wichtig ist es, dass die Patienten wissen, warum sie gewisse Pflanzenstoffe nehmen sollen.

In dem oben genannten Artikel von Prof. Dr. Shakibaei betonen die Autoren am Beispiel von Tendinopathien, dass u. a. Bromelain, Curcumin und Weihrauch gut und effektiv in der ersten Phase, nämlich der Bekämpfung von Entzündung und Schmerz, wirken. Weniger bekannt sind dagegen die (negative / positive) Wirkungen der von den Autoren genannten Therapieformen und Medikamente (NSAIDs / ESWT, Phytopharmaka – Liste nicht vollständig – weitere u.a. im Artikel von Prof. Dr. Werz) in der zweiten Phase der effektiven Sehnenregeneration, was insbesondere für Kom­binationstherapien von entscheidender Bedeutung ist (siehe hierzu auch „Natural Treatment bei Gonarthrose“, Dr. Paul Klein, sportärztezeitung online & „Inflammation ­Resolution“, Dr. Ralf Doyscher, sportärztezeitung 03/22).

Die Forschungen zu Naturstoffen, Natural Treatment, Phyto­pharmakas / Phytotherapeutika haben eine große Anzahl an Literatur, Studien und Fakten hervorgebracht. Neben den schon erwähnten Artikeln sei auch auf den aktuellen und fundierten Beitrag von Prof. Dr. Werz zum Thema „Neue Strategien der Entzündungstherapie – Entzündungen mit Hilfe von Naturstoffen auflösen“ hingewiesen, bei dem er u. a. auf die Bedeutung von Boswellia und weiteren Phytopharmakas / Phytotherapeutika eingeht. Ohne Anspruch auf Vollständigkeit möchten wir in diesem kurzen Positionspapier auf weitere Ergebnisse hinweisen:

Versorgungsreport 2022: Knieschmerz / Gonarthrose

Combination of Enzymes and Rutin to Manage Osteoarthritis Symptoms: Lessons from a Narrative Review of the Literature

Efficacy and tolerance of an oral enzyme combination in painful osteoarthritis of the hip. A double-blind, randomised study comparing oral enzymes with non-steroidal anti-inflammatory drugs

Accelerating Recovery from Exercise-Induced Muscle Injuries in Triathletes: Considerations for Olympic Distance Races

Alternative zu NSAR/Schmerzmittel

Effects of a systemic enzyme therapy in healthy active adults after exhaustive eccentric exercise: a randomised, two-stage, double-blinded, placebo-controlled trial

Efficacy, tolerability, and safety of an oral enzyme combination vs diclofenac in osteoarthritis of the knee: results of an individual patient-level pooled reanalysis of data from six randomized controlled trials

Inflammation Resolution

Modulation of Inflammation by Plant-Derived Nutraceuticals in Tendinitis

Update Leitlinie Gonarthrose

Ultraschallgesteuerte galvanische Elektrolysetherapie

Multifunctionality of Calebin A in inflammation, chronic diseases and cancer

Calebin A, a Compound of Turmeric, Down-Regulates Inflammation in Tenocytes by NF-κB/Scleraxis Signaling

Effectiveness of Curcuma longa Extract for the Treatment of Symptoms and Effusion-Synovitis of Knee Osteoarthritis : A Randomized Trial

Allosteric Activation of 15-Lipoxygenase-1 by Boswellic Acid Induces the Lipid Mediator Class Switch to Promote Resolution of Inflammation

Stem Cells and Natural Agents in the Management of Neurodegenerative Diseases: A New Approach

Sekundäre Pflanzenstoffe und ihre Synergien

EDUCATION-VIDEOS:

Schmerz & Erkrankungen der Achillessehne

Entzündungshemmende Ernährung und Proteine in der Orthopädie und im Leistungssport

Entzündungshemmende und regenerative Ernährung 2022 Teil 1

Entzündungshemmende und regenerative Ernährung 2022 Teil 2

Ernährungsmanagement in der modernen Sportmedizin Teil 1

Ernährungsmanagement in der modernen Sportmedizin Teil 2

Herr Professor Stöve, Herr Dr. Flechtenmacher, Sie sind die Autoren der Leitlinie. Können Sie uns etwas über den Hintergedanke und die Intention der Leitlinie sagen? Wie kam es dazu und wer ist daran beteiligt?

Stöve Die Gültigkeit einer vor über zehn Jahren entstandenen S1 Leitlinie Gonarthrose war bereits vor Jahren abgelaufen. Aufgrund der Bedeutung und der Anzahl der Betroffenen mit einer Gonarthrose sollte für die nächste Leitlinie ein höheres Niveau angestrebt werden. Die zur Verfügung stehenden Ressourcen ermöglichten ein S2 Niveau. Nach eingehender Diskussion entschied man sich für eine konsensbasierte S2k-Leitlinie. Die neue S2k Leitlinie Gonarthrose ist seit Januar 2018 online verfügbar. Die von einem 21 köpfigen Expertengremium erstellte Leitlinie konnte nach eingehender Diskussion und Abstimmung mit den maßgeblichen Fachgesellschaften und Sektionen konsentiert werden (BVOU, DGOOC, DGU, DGRh, ZVK, AGA, DKG, GOTS, Gesell. f. Naturheilkunde, Gesellschaft f. Physikal Therapie und Rehabilitation, Gesell. f. osteopathische Medizin, Rheumaliga). 

Einen Konsens zu finden ist, wie in fast allen Gebieten, auch in der Medizin nicht immer einfach. Vor welchen Herausforderungen standen Sie bei der Leitlinie? 

Stöve Jede Empfehlung / Statement wurde im Rahmen einer strukturierten Konsensfindung unter neutraler Moderation abgestimmt. Vertreter der AWMF waren nicht nur bei den Sitzungen anwesend, sondern begleiteten den gesamten Online-Abstimmungsprozeß. Eine Vielzahl von Therapien, die bereits eine breite Anwendung haben, ließen sich aufgrund der Datenlage nicht abschließend bewerten oder konnten nicht auf einem „Soll“ / „Sollte“ Niveau em­pfohlen werden. Es fehlen methodisch hochwertige Studien, die eine Wirksamkeit bzw. Wirkungslosigkeit vieler Interventionen bei Gonarthrose nachweisen.

Herr Dr. Ellermann, Herr Professor Herbort, Sie haben täglich mit der Thematik Gonarthrose zu tun und haben sich die Leitlinie angeschaut. Welche Punkte haben Ihr besonderes Interesse geweckt?

Ellermann Zunächst einmal freue ich mich, dass diese Leitlinie nach längerer Zeit sehr suffizient er- bzw. überarbeitet wurde. Diesbezüglich muss man den beteiligten Kollegen großen Dank aussprechen, die Orientierung in klinischen und forensischen Fragestellungen an den internationalen Veröffentlichungen (z. B. AAOS oder OARSI) war auf Dauer nicht befriedigend. Die Autoren haben sich nicht nur mit den traditionellen Aspekten, sondern intensiv auch mit der Vielzahl an „neueren“ Therapien beschäftigt, diese fair gewürdigt und sich auch nicht gescheut, in einzelnen Positionen den Empfehlungen der AAOS kritisch gegenüberzustehen (z. B. Hyaluronsäure, Orthopädietechnik, etc.).

Herbort Als Autor der aktuellen VKB-Leitlinie habe ich größten Respekt vor der Arbeit der Kollegen. Ich finde sie schon sehr umfangreich und hilfreich für einen multimodalen Therapieansatz, da sie die evident bewiesene Wirksamkeit von den möglichen Therapiemaßnahmen analysiert und somit gute Empfehlungen zur sinnvollen Therapie gibt. Ich halte die Leitlinie insgesamt für sehr gelungen. Insbesondere die mannigfaltigen konservativen Maßnahmen sind wirklich sehr umfangreich auf ihre evidenzbasierte Wirksamkeit geprüft und die aktuelle Studienlage suffizient analysiert worden. Der Großteil der Konsensusfragen konnte mit starkem Konsens beantwortet werden. Dies ist ein valides Zeichen, dass es in der klinischen Routine Einigkeit für einen multimodalen Therapieansatz gibt. Die Leitlinie zeigt mit ihrer scharfen Analyse, wie wichtig es ist, dass konservative und operative Orthopäden / Chirurgen eng zusammenarbeiten müssen, um die richtigen therapeutischen Maßnahmen zu ergreifen.

Das Thema Gewichtsmanagement ist bei uns auf besonderes Interesse gestoßen, da wir diese Thematik seit Jahren begleiten. Die Leitlinie erwähnt die besondere Bedeutung der Gewichtsreduktion, gibt aber keine Empfehlungen, wie dies geschehen kann. Wo sehen Sie die Probleme auf diesem Gebiet und welche Bedeutung geben Sie gerade hier der interdisziplinären Zusammenarbeit?

Flechtenmacher Die optimale Versorgung von Patienten mit Adipositas stellt eine besondere
Herausforderung dar. Zentraler Punkt ist die motivationale Beratung. Auch als Orthopäde und Unfallchirurg muss man mit dem Patienten über Essgewohnheiten sprechen. Nur mit weniger Kalorienzufuhr kann man abnehmen. Dafür gibt es klare Studien. Sport verbessert die Leistungsfähigkeit und das allgemeine Wohlbefinden. Für solch eine Beratung braucht man Zeit. Zeit, welche im Kollektivvertrag nicht adäquat vergütet wird. Es hilft, mit dem Patienten klare Vorgaben zu entwickeln. Zielvereinbarung, Wiedervorstellung mit Kontrolle des Behandlungsverlaufs, Einleitung weiterer Maßnahmen (Reha, Heil- und Hilfsmittel). Die Einbindung von nichtärztlichen Leistungserbringer ist immer in Erwägung zu ziehen.

Herbort Das Thema Gewichtsreduktion stellt meiner Meinung nach zum einen eines der
bedeutendsten Themen und zum anderen auch eines der am häufigsten missverstandenen und unterschätzten Themen dar. Das Potenzial der Gewichtsreduktion wird von den Patienten häufig als „Kleinigkeit“ abgetan. Es sollte jedoch quasi die Grundlage vieler orthopädischer Maßnahmen sein, da sowohl konservative als auch operative Maßnahmen ohne die notwendige Normali­sierung des Gewichtes eine dramatische Reduktion der Wirksamkeit erfahren. Die Ar­throsetherapie stellt eine Kompensation des degenerativen Prozesses des Gelenkes dar, wodurch trotz teilweise massiver Degeneration die Sym­ptome gering ausfallen können. Ein wichtiger Baustein dieser Kompensation ist sicherlich die mechanische Belastung, die maßgeblich vom Körpergewicht bzw. der physikalischen Gewichtskraft abhängt. Der größte Fehler ist meiner Meinung nur die Bagatellisierung des Gewichtsproblems und dessen Therapie. Die Therapie sollte in professionelle Hände und unter interdisziplinärer medizinischer Kontrolle und vor allem Unterstützung erfolgen. Die Empfehlung, „einfach etwas disziplinierter zu sein“ ist dabei als fahrlässig und unseriös anzusehen.

Ellermann Allen Beteiligten ist klar, dass Gewichtsreduktion als weitere Säule eine Schlüsselrolle in der Behandlung der Gonarthrose spielt. Neben chirurgischen Optionen sollte vor allem der stetig wachsende Bereich der konservativen Therapie gestärkt werden. Das ist eine gewaltige Chance innerhalb der Therapieoptionen, gerade auch in der Sekundär- und Tertiärprävention. Hinzu kommen natürlich auch noch die stark negierten Effekte einer antiinflammatorischen Ernährung bzw. deren Wirkstoffe. Dr. Klaus Pöttgen hat dies z. B. in seinem Artikel „Alternative zu NSAR / Schmerzmittel“, erschienen in der sportärztezeitung 03 / 18, schön dargestellt. Darauf möchte ich an dieser Stelle aber nicht näher eingehen, da dies auch nicht meine Kernkompetenz ist. Der klinische Alltag zeigt jedoch, dass es für die betroffenen Patienten extrem schwer ist, die manchmal möglicherweise etwas pauschal ausgesprochene Empfehlung umzusetzen. Dieses liegt zum einen an der schmerzbedingten Einschränkung der Mobilität, aber auch an der Hilflosigkeit hinsichtlich bewegungsunabhängiger Maßnahmen wie gezielte Diäten, Ernährungsberatung, Nahrungsergänzung, Adipositaschirurgie, etc. Übrigens gibt es interessante aktuelle Ergebnisse zu Mahlzeitenersatz vs. bariatrische OPs. Hier ist es an den Behandlern, den Patienten z. B. suffiziente interdisziplinäre Netzwerke zu empfehlen, die ser­iöse und nachhaltige Konzepte anbieten.

Bei bewegungsbasierten Programmen müssen die Patienten gewisse Übungen nach Anleitung dann auch alleine zuhause machen. Diese Übungen schmerzen, davor haben Patienten oftmals Angst. Wie kann man ihnen diese Angst nehmen?

Herbort Viele dieser Patienten sind aufgrund ihrer Krankengeschichte Bewegung und auch die unmittelbaren Symptome nach stärkerer körperlicher Belastung nicht mehr gewohnt. In diesem Fällen bedarf es der „Heranführung“ an diese Bewegungsübungen und „sportlichen“ Ertüchtigung. Die Symptome müssen erläutert werden und nicht jeder Schmerz ist ein Warnsymptom. Hier muss unbedingt engmaschige Führung erfolgen und den Patienten müssen durch adäquate Aufklärung die Ängste genommen werden.

Ellermann Patienten, die eine relevante Ar­throse haben, sind sehr häufig an den Schmerz adaptiert und haben eher Angst, etwas falsch zu machen, hier wird der Schmerz gegebenenfalls als Warnung wahrgenommen. Ärzte und Physiotherapeuten sind angehalten, patientenindividuell Sportarten und Übungen zu identifizieren, die zu Erfolgserlebnissen z. B. in Form verbesserter Muskelfunktion führen. Gleichzeitig ist es wichtig, dem Patienten die Möglichkeit eines Feedbacks zu geben, z. B. in Form Kontrollen, e-mail Kontakten, etc. In diesem Zusammenhang wäre es wünschenswert, dass die zunehmenden digitalen Aufgaben, die auf die Behandler zukommen, entsprechend gewürdigt und vergütet werden.

In der Leitlinie wird eine Fülle von Therapieoptionen als sogenannte „Kann-Therapien“ aufgezeigt. Die Empfehlung lautet, dass „die Therapie anhand eines individuellen Versorgungsplans mittels gemeinsamer Entscheidungsfindung durch Arzt und Patienten erfolgen soll“. Bevor auf oper­ative Optionen zurückgegriffen wird, sollen zunächst konservative Maßnahmen in Betracht gezogen werden. Wie sehen Sie das, nicht als Autoren der Leitlinie, sondern getrennt davon als Ärzte einer Klinik und Praxis? Welchen Stellenwert geben Sie konservativen Methoden? Wann ist eine OP zu vermeiden und welche konservative Optionen sprechen Sie aus Ihrer Erfahrung besonders an?

Stöve Als Mitautoren der Leitlinie wenden wir die Empfehlungen der Leitlinie täglich an. Denn aus unserer Sicht ist die Leitlinie sehr praktikabel. Insofern gibt es keinen unterschiedlichen Sichtweisen. Als konservative nicht medikamentöse Therapien sind Maßnahmen der Bewegungstherapie als Kraft-, Ausdauer- und Beweglichkeitstraining sehr effektiv. In zahlreichen RCTs konnte eine Evidenz in Bezug auf Schmerz und Verbesserung der Funktion nachgewiesen werden. Die Bewegungstherapie ist dabei sowohl im Wasser als auch zu Land sinnvoll. Zusammen mit den Verhaltensmaßnahmen und der Gewichtskontrolle ist die Bewegungstherapie bei konsequenter Durchführung effektiver als die anderen konservativen Maßnahmen bei geringeren Nebenwirkungen. Die Datenlage zur Beurteilung der Wirksamkeit von Balneotherapie ist insgesamt heterogen. Die Anwendung kann daher bei Patienten mit Co-Morbiditäten, bei denen andere Maßnahmen nicht durch­geführt werden sollten, empfohlen werden. Das gleiche gilt für die Anwendung von biomechanischen Hilfen, welche insbesondere bei Patienten mit Co-Morbiditäten eine Therapie-Option darstellen. In der Leitlinie sind weitere konservative Maßnahmen gelistet, die jedoch nicht so wirksam sind wie die im ersten Abschnitt aufgeführten. Ein Gelenkersatz ist erst dann angezeigt, wenn die konservativen Maßnahmen die gewünschte Mobilität und die Schmerzkontrolle (und damit die Lebensqualität) nicht mehr
sichern können.

Ellermann In die Leitlinie fließen sowohl wissenschaftliche Daten als auch klinische Erfahrungswerte ein. Grundsätzlich gilt es, die Vielzahl an seriösen konservativen Behandlungsoptionen, gern auch in Kombination auszuschöpfen. Die moderneren Verfahren wie z. B. PRP haben hier eine aus meiner Sicht faire Würdigung erfahren, auch wenn viele Fragen noch nicht geklärt sind. Weiterhin gilt es, weniger invasiven Therapien (z. B. Stoßwelle) zunächst zu probieren, bevor man sich z. B. den Injek­tionstherapien zuwendet. In diesem Zusammenhang kommt aus meiner Sicht der in Deutsc­hland nahezu einzigartig und erfolgreich etablierten Orthopädietechnik eine Schlüsselrolle zu. In meiner Erfahrung gehört eine suffiziente Orthesenversorgung zum diagnos­tischen und therapeutischen Alltag in der Behandlung der Gonarthrose (z. B. valgisierende Orthesen bei medialer Gonarthrose). Vor dem Hintergrund, dass ca. 20 % der Patienten, die mit einem Gelenkersatz versorgt wurden, unzufrieden sind, sollte auch ein überwiegend operativ tätiger Behandler über ausreichend konservative Erfahrung verfügen.

Herbort Mein Grundsatz als operativ tätiger Orthopäde und Unfallchirurg ist, dass eine Aufschiebung einer operativen Intervention gerade in der Arthrosetherapie häufig ein sehr hohes Gut ist. Der Großteil der konservativen Maßnahmen ist per se nebenwirkungsarm und bedeu­tet zumeist keine „therapeutische Einbahn­straße“. Allerdings sehe ich die konservativen und operativen Maßnahmen gar nicht in unmittelbarer Konkurrenz zu einander, sondern als notwendige und hocheffektive Agonisten: Gerade die sinnvolle Kombination von diesen Maßnahmen kann zu beeindruckenden regenerativen und symptomlindernden Ergebnissen führen. So erreichen wir durch achskorrigierende Verfahren wie z. B. die kniegelenksnahe Umstellungsosteotomie insbesondere in Kombination mit intensiven konservativen Maßnahmen (Gewichtsreduktion, Bewegungstherapie, etc.) beeindruck­ende Ergebnisse mit zum Teil vollständiger Symptom­reduktion bei sehr hohem funktionellen Anspruch des erhaltenen biologischen Gelenkes. Und zwar handelt es sich evidenzbasiert um erfolgreiche Optimierungen der Funktion und Reduktion der Symptome, die zu über 80 % länger als 15 Jahren anhalten können.

Kommen wir zur Medikamentösen Therapie. Untersuchungen haben ergeben, dass Ibuprofen bei den meisten Ärzten „das Mittel der Wahl“ bei Gonarthrose ist. Und dies sogar über einen Zeitraum von bis zu sechs Wochen. Die Autoren der Leitlinie weisen darauf hin, dass NSAR keine Langzeitmedikamente darstellen sollten. Wie ist Ihre Erfahrung im Rahmen der Gonarthrose mit dem Einsatz von Ibuprofen, NSAR allgemein, aber auch Metamizol, das, obwohl es keine Zulassung für Arthrose hat, sehr beliebt ist und zum Einsatz kommt? Haben Sie Erfahrungen mit Glucosamin?

Ellermann Die Nebenwirkungen nach Langzeiteinnahme von klassischen NSAR sind ausreichend bekannt, ent­sprechend wichtig ist es, in der Kombinationstherapie alle (auch nichtmedikamentösen) Register zu ziehen. Metamizol ist aufgrund etwaiger Nebenwirkungen ebenfalls nur für einen relativ kurzen Behandlungszeitraum bei stärkeren Beschwerden geeignet. Persönlich setze ich Glukosamine schon lange ein, entsprechend sehe ich die Empfehlung in der Leitlinie als sehr positiv. Wichtig erscheint mir hier aber den schmerzreduzierenden Effekt zu kommunizieren, anstatt irgendwelche eher nicht erfüllbaren Versprechungen zur Knorpelregeneration zu machen. Vermisst habe ich in der Leitlinie eine Beurteilung der Enzympräparate, die aus meiner Erfahrung eine risikoarme Option in vorübergehenden Entzündungssituationen sein können, auch wenn die analgetische Kompetenz nicht als hoch einzuschätzen ist.

Herbort Die Nebenwirkungen insbesondere der langzeitlichen Therapie mit NSAR sind sicherlich eine immer noch häufig unterschätze Problematik. Die organischen Langzeitfolgen insbesondere beim älteren, morbiden Patientenkollektiv sind zum Teil bedeutend. Ich persönlich habe jedoch keine große Erfahrung mit der Therapie mittels Glucosamin.

Flechtenmacher Die medikamentöse Therapie der Gonarthrose stellt eine rein symptomatische Behandlung dar, die häufig erfolgreich den Erhalt der Mobilität der Patienten ermöglicht. Jedem sollte klar sein, wir behandeln nicht Arthrose, sondern Patienten mit Arthrose. Meist sind diese Patienten älter und haben verschiedene Komorbiditäten, insbesondere cardiovasculäre Erkrankungen. Hier muss bei den NSAR aufgepasst werden. Unsere Arbeit im Leitlinienteam sollte dazu beitragen, dass die Wirkungsstärken realistisch eingeschätzt werden, Risiken für Medikationsfehler und vermeidbare Nebenwirkungen gesenkt werden und hilfreiche Maßnahmen bedacht werden. Auch wenn viele Kollegen etwas tun, z. B. Metamizol manchmal etwas unkritisch zu rezeptieren, heißt das nicht zwangsläufig, dass das richtig ist. Hier ist sowohl die Indikationsstellung wir auch die Dokumentation der Aufklärung über Komplikationsmöglichkeiten zu beachten. Glucosamin wird seit mehreren Jahrzehnten in unterschiedlichen Formulierungen eingesetzt Sicherlich sind die meisten Ärzte mit dieser Therapieoption schon konfrontiert worden. Einen wissenschaftlich gesicherten Wirkmechanismus oder einen gesicherten Wirkungsnachweis gibt es nicht. Bei einer sehr kleinen Gruppe von Patienten scheint die Kombination aus Glucosamin und Chondrotin zu wirken (siehe Gait Study). 

Bezüglich dem Bereich Infiltration wird in der Leitlinie auf die positive Wirkung von Hyaluronsäure (intraartikulär) hingewiesen. Eine Aussage zu PRP kann aufgrund der Studienlage noch nicht getroffen werden, obwohl darauf hingewiesen wird, dass einzelne Studien schon sehr gute Ergebnisse beim Einsatz von PRP gezeigt haben, u. a. bei jüngeren Sportlern. Wie ist Ihre Erfahrung dazu?

Herbort Ich persönlich wende keine PRP-Therapie an, habe aber in vielen Fällen von positiven Verläufen bei meinen Patienten gehört und auch im Rahmen einer persönlichen Literaturrecherche einige vielversprechende Publikationen mit hohem Evidenzlevel finden können. Insbesondere vor der Durchführung einer gelenkersetzenden Operation würde ich für mich selber immer diese symptomatische Therapie durchführen wollen. Und was ich mir empfehle, empfehle ich auch meinen Patienten. Ein Problem dieser Therapiemaßnahmen ist meiner Meinung nach, dass sie bei fehlendem Ansprechen des Patienten auf die Therapie nicht unnötig lange durchgeführt werden, sondern eine alternatives Verfahren eingeleitet werden sollte.

Ellermann Auch wenn aus meiner Erfahrung bei weitem nicht alle Gonarthrosepatienten positiv ansprechen, ist Hyaluron ein wichtiger Bestandteil der Arthrosetherapie. Hier war es wichtig, eine entsprechende Empfehlung auch entgegen internationaler Meinungen auszusprechen. Die Studienlage zum PRP ist nicht eindeutig, eine breitere Anwendung fand bei uns eher im Bereich der Sportverletzungen statt, wobei einzelne Kollegen inzwischen über sehr gute Erfahrungen auch in der Arthrosetherapie berichten. Bei beiden Therapieformen darf man nicht unerwähnt lassen, dass die Zusammensetzungen und Applikationsformen (Molekulargewicht, Plättchenkonzentration, etc.) noch sehr inhomogen gehandhabt werden. Das lässt vermuten, dass hier auch ein gewisser Placeboeffekt ins Spiel kommt, der bekanntermaßen bei Injektionstherapien besonders hoch einzuschätzen ist.

Flechtenmacher Bei der Herstellung von PRP werden die Bestandteile des zuvor abgenommenen und anti-koagulierten Vollbluts mittels Zentrifugation aufgetrennt. Hierfür werden von verschiedenen Firmen unterschiedliche Systeme angeboten. Abhängig vom verwendeten Herstellungs- und Zentrifugationsverfahren und gegebenenfalls auch von patientenindividuellen Einflüssen, enthalten die gewonnenen PRP-Präparationen unterschiedliche Mengen an Thrombozyten und damit Wachstumsfaktoren. Im Vergleich zu Vollblut kann die Plättchenkonzentration im PRP-­Präparat ein Vielfaches betragen, in den meisten Studien zur Gonarthrose war sie um den Faktor 3 bis 6 erhöht. Je nach Herstellungsweise kann PRP viele oder nur wenig Leukozyten enthalten, die ebenfalls eine Quelle unterschiedlicher Mediatoren bilden und selbst auch immunologische Eigenschaften besitzen. Es ist daher anzunehmen, dass die verschiedenen Herstellungsverfahren und Einflussgrößen zu PRP-Produkten mit unterschiedlicher qualitativer und quantitativer Wirkstoffzusammensetzung und damit variablen ­Eigenschaften führen können. Bei Sportlern wird PRP in der Regel für Sehnenpathologien angewendet. Auch hierfür gibt es eine Vielzahl von Untersuchungen, in der Regel mit guten Ergebnissen. Hinweisen möchte ich auf die in Deutschland derzeit nicht ganz eindeutige Rechtslage bei der Herstellung und Anwendung von PRP.

Die operative Therapie ist aber natürlich auch eine wichtige Option. Können Sie uns einen aktuellen Überblick / Update über gelenkerhaltende Therapie & gelenkersetzende Therapie geben?

Stöve Die Indikation zur Operation ist eine individuelle Entscheidung, die gemeinsam mit dem Patienten unter Berücksichtigung aller Faktoren getroffen werden muss. Diese müssen dem Patienten in einer für ihn verständlichen Art und Weise dargelegt werden, um ihm eine informierte Entscheidung zu ermöglichen. Gelenkerhaltende arthroskopische Operationen kommen bei symptomatischen Meniskusrissen oder bei Gelenkblockaden in Betracht. Bei Achsfehlstellungen sind umstellende Osteotomien zu diskutieren. Die Indikation besteht bei relevanten Achsabweichungen von mehr als 6 –10 Grad und einer bis zu drittgradigen unikompartimentellen Arthrose. Bei einer fortgeschrittenen Gonarthrose sind gelenkersetzende Teil- oder Vollprothesen indiziert. In Abhängigkeit vom Stadium der Erkrankung und dem Leidensdruck des Patienten sollte der Gelenkersatz erst erwogen werden, wenn die konservative Therapie die Schmerzfreiheit und Beweglichkeit nicht ausreichend wiederherstellen kann. Die Lebensqualität kann durch Schmerzreduktion und Funktionssteigerung mit gutem Erfolg wieder hergestellt werden. In den Studien wird eine Patienten-Zufriedenheit mit dem neuen Gelenk von 80 – 92 % beschrieben. Dabei ist zu beachten, dass weder zu früh operiert werden sollte bei Patienten mit überzogenen Erwartungen aber auch nicht zu spät operiert werden sollte bei zu ängstlichen Patienten.

Herbort In meiner Erfahrung wird das Potenzial der gelenkerhaltenden operativen Maßnahmen nach wie vor in vielen Fällen unterschätzt. Der wichtigste, aber auch zugleich schwierigste Aspekt dieser Therapie ist eine differenzierte Indikationsstellung. Neben aufwendiger Analysen des Patienten und seiner Gelenkpathologie (z. B. Knorpeldegeneration mit genauer Lokalisation und Schweregrad im Zusammenhang mit achsbedingten Belastungsverhält­nissen, Integrität der Menisken und der liga­mentären Stabilität) bedarf es eines großen Erfahrungsschatzes, um den richtigen Patienten für die richtige operative Maßnahme auszuwählen. Es gilt der Grundsatz nicht zu viel, aber auch nicht zu wenig zu operieren. So müssen wir häufig aufgrund der synergistischen Zusammenhänge im Falle von regenerativen operativen Maßnahmen bei fokalen Knorpeldefekten die Achsverhältnisse mitberücksichtigen und vor allem bei bestehender Pathologie adressieren. Eine Maßnahme alleine kann somit vollständig versagen und zu keiner Kompensation der Gelenksituation führen, während eine Kombination von operativen aber auch konservativen Maßnahmen (z. B. MACT eines fokalen Knorpeldefektes oder die Sanierung eines symptomatischen Meniskusrisses in Kombination mit einer Umstellungsosteotomie) zu fantastischen Ergebnissen mit hocheffizienter langzeitlicher Reduktion der Symptome führen kann.

Ellermann Aufgrund der Endgültigkeit einer Endoprothese sollte in jedem Einzelfall überlegt werden, ob nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen eine gelenkerhaltende Operation Sinn macht. Bei den unikompartimentellen Arthrosen jüngerer Patienten (überwiegend medial) mit entsprechenden anatomischen Voraussetzungen ist die Umstellungsosteotomie ein wichtiger Bestandteil im Behandlungsalgorithmus der Gonarthrose. Idealerweise korrekt indiziert (z. B. mit Hilfe eines sogenannten „Brace-Tests“) und durchgeführt, routinemäßig kombiniert mit den etablierten Knorpelregenerationstechniken (Mikrofrakturierung, osteochondrale Transplantation, ACT, etc.) ist diese Maßnahme geeignet, einen Gelenkersatz um viele Jahre hinauszuzögern. Aus meiner Erfahrung verzeichnet auch die seriös durchgeführte arthroskopische Arthrosetherapie mit Debridement, Lavage, part. Synovektomie, Entfernung freier Gelenkkörper, Osteophytenabtragung, Notchplastik, etc. ausreichend gute Behandlungserfolge, leider ist dieses Verfahren aufgrund einer zumindest zweifelhaften Studienlage aus dem Maßnahmenkatalog der Kostenträger gestrichen worden, was bereits in kürzester Zeit zu einer deutschlandweiten zahlenmäßigen Reduktion dieses Eingriffs bei gleichzeitig spürbarem Anstieg der Endoprothesenimplantationen geführt hat. Das Standardverfahren der gelenkersetzenden Therapie ist der bikondyläre Oberflächenersatz, der sich, abgesehen von einigen Designmodifikationen und Abriebverbesserungen, in den letzten Jahrzehnten wenig verändert hat. Mit hoher Wahrscheinlichkeit erleben die Patienten mit dieser Maßnahme Standzeiten von 12–15 Jahren. Im Fall überwiegend isolierter kompartimenteller Arthrosen kommen Teilprothesen zum Einsatz (femorotibial oder patellofemoral), deren Standzeiten nicht an die der bikondylären Versorgung heranreichen, dafür aber weniger invasiv implantiert werden und postoperativ höhere Aktivitätslevel versprechen. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, die Erwartungshaltung der Patienten richtig einzuordnen. Um postoperative Enttäuschungen zu vermeiden, sollte insbesondere im Fall des bikondylären Gelenkersatzes mit allen Facetten (Stichwort teil-/voll gekoppelt) kommuniziert werden, dass es im Wesentlichen um Schmerzreduktion und Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität, weniger um „Performancesteigerung“ in einzelnen sportlichen Aktivitäten geht. 

Das letzte Wort möchten wir den Autoren der Leitlinie geben. Welche Entwicklungen wünschen Sie sich auf diesem Gebiet für die Zukunft und was kann die Leitlinie dazu vielleicht beitragen?

Stöve Wir hoffen, dass die Leitlinie Therapeuten und Patienten hilft, eine individuell angepasste Therapie zusammenzustellen. Mit dem Leitlinien-Wissen kann besser beurteilt werden, wie wirksam die einzelnen Therapien sind. Wir sind gespannt, ob wir für die kommende Überarbeitung neue Studien zur Verfügung haben, mit denen wir Therapieformen besser beurteilen können.

Vielen Dank für das interessante Gespräch.

Im Vorfeld der olympischen Spiele in Südkorea erlangte die aktuelle Verletzung des deutschen Medaillenhoffnungsträgers Felix Neureuther öffentliche Wahrnehmung, insbesondere da der Athlet vorübergehend kommunizierte, gegebenenfalls trotz frischer VKB-­Verletzung an den Spielen teilzunehmen. Im Folgenden wird diese Verletzung hinsichtlich OP-Notwendigkeit, Transplantatwahl, Begleitverletzungen, „Return-to-Sports“ und Verletzungsprävention unter Berücksichtigung aktueller Entwicklungen diskutiert, wobei in der Kürze natürlich nicht alle relevanten Aspekte dieses intensiv beforschten Themas angesprochen werden können.

OP-Indikation

In einer 2010 veröffentlichten Studie von Frobell et al. [1] zeigten sich nach zwei Jahren keine signifikanten Unterschiede zwischen operativ und konservativ behandelten Patienten im sogenannten KOOS Score, allerdings wiesen die nicht operierten Patienten vermehrt Meniskusschäden und schlechtere Aktivitätsscores auf. Vor dem Hintergrund, dass nur etwa 70 % der betroffenen Patienten, unabhängig ob operativ oder konservativ versorgt, das ursprüngliche Sportniveau erreichen [2], entsteht zunehmend der Bedarf einer sehr differenzierten Analyse. Die Operationsnotwendigkeit richtet sich nach Instabilitätssymptomatik, Begleitverletzungen und Aktivitätsniveau. Besonders der sportlich orientierte Patient (sogenannte „high-­risk-pivoting“-Sportarten) profitiert von einer operativen Versorgung zur Stabilisierung und Vermeidung progredienter degenerativer Schäden [3]. Bei relevanten Begleitverletzungen (Mehr-Ligament-Verletzungen, Meniskusschäden mit Nahtversorgung, frischen chondralen Läsionen, etc.) ist eine Rekonstruktion der zentralen stabilisierenden Struktur in der Regel unumgänglich.

Ein primär konservatives Vorgehen erscheint gegebenenfalls bei isolierten Rupturen oder Teilrupturen und geringerem Aktivitätsniveau gerechtfertigt, wobei hier heute eine Reihe validierter sogenannter „Hop-“ und „side-to-side-­Tests“ (zunehmend instrumentell- bzw. video-unterstützt) zur funktionell/muskulären Analyse zum Einsatz kommen. Als besondere OP-Indikation gelten VKB-Verletzungen im Kindes- und Jugendalter mit notwendiger frühzeitiger Rekonstruktion unter Verwendung geeigneter Techniken (Sehnentransplantate mit gelenkferner Fixation), um nachgewiesene schwerwiegende degenerative Folgeschäden zu minimieren.

Operatives Vorgehen, Transplantatwahl, Begleitverletzungen

Der Operationszeitpunkt nach Verletzung wird weiterhin kontrovers diskutiert, wobei insbesondere für das Entstehen einer sogenannten Arthrofibrose nach zeitnaher operativer Versorgung keine Evidenz besteht [4]. Im klinischen Alltag hat sich jedoch zumindest bei isolierten Verletzungen und nicht professionellem Sportniveau ein Abwarten bis zur relativen Reizfreiheit etabliert. Kombinierte Verletzungen (z. B. nahtwürdige Meniskusläsionen) erfordern gegebenenfalls ein schnelles einzeitiges Vorgehen, mehrfache Operationen sind in einem spezialisierten Umfeld heute nur in Ausnahmesituationen gerechtfertigt. Im Gegensatz zu früheren, eher „isometrischen“ Rekonstruktionen, steht heute die sogenannte „anatomische“ Rekonstruktion des VKB im Vordergrund. Die in diesem Zusammenhang entwickelte Doppelbündeltechnik mit Hamstringsehnen zur Rekonstruktion der posterolateralen und anteromedialen VKB-Fasern hat bei erhöhtem operativen Aufwand bisher noch keine signifikanten klinischen Verbesserungen  gegenüber anatomischen Einzelbündelrekonstruktionen gezeigt [5]. Nichtsdestotrotz wird die Doppelbündelversorgung in Zentren bei bestimmten Situationen regelmäßig durchgeführt (z. B. hohe Anforderungen an Rotationsstabilität, anatomisch ausgedehnte Insertionszonen femoral und tibial). Die intensivere Betrachtung der individuellen anatomischen und verletzungsbedingten Situationen hat aktuell zu einer Renaissance der Reparatur anstelle der kompletten Rekonstruktion geführt. Die operativen Maßnahmen reichen hier von isolierten Bündelrekonstruktionen über Stumpf­augmentationen mit Fremd- oder Eigenmaterial bis hin zu aufwendigen Refixationsnähten gegebenenfalls kombiniert mit elastischen Fixationssystemen. Diese neueren oder „wiederbelebten“ Techniken versprechen einen zumindest teilweisen Erhalt nachgewiesener propriozeptiv tätiger Rezeptoren im VKB-Stumpf und verlangen nach einer schnellen Versorgung um der Degeneration dieser Rezeptoren über die Zeit vorzubeugen [6].

Die individualisierte Betrachtung des Verletzungs-  aber auch der sportartspezifischen Belastungsmuster belebt die Diskussion der „richtigen“ Transplantatwahl immer wieder neu, wobei insbesondere der Vergleich zwischen Patellarsehnendrittel als BTB-Transplantat und der 4-fach Hamstringrekonstruktion (Semitendinosus/Gracilissehne) intensiv untersucht wurde. Unzweifelhaft zeigen Knochentransplantate eine schnellere knöcherne Einheilung mit möglicherweise schnellerer Sportbelastungsfähigkeit [7] gegenüber den initial zwar extrem reißfesten (ca. 4000 Newton) 4-fach Hamstringtransplantaten mit verzögerter Einheilung in den Knochenkanal. In einer aktuell veröffentlichen Metaanalyse [8] aus 19 prospektiv randomisierten Studien mit einem follow-up von mindestens fünf Jahren zeigten sich jedoch keine signifikanten klinischen Unterschiede zwischen den Transplantaten, allerdings eine höhere Komplikationsrate bei den Patellarsehnenversorgungen im Hinblick auf Streckdefizit, vorderen Knieschmerz und Tuberositasschmerzen. In weiteren Studien wurde eine langfristig erhöhte Arthroserate gegenüber den Hamstrings postuliert, eine prospektive Vergleichsstudie [9] bei Versorgungen isolierter VKB Verletzungen konnte über einen 10-Jahreszeitraum dagegen keine Arthroseunterschiede erkennen, so dass hier doch möglicherweise eher relevante Nebenverletzungen und operative Begleitmaßnahmen für eine frühzeitige Gelenkdegeneration verantwortlich waren. Der initialen Schwächung der Streckfunktion bei BTB-Patienten stehen Beuge- bzw. Stabilisationsdefizite bei der Entnahme der VKB Agonisten Semitendinosus/Gracilissehne entgegen, die offensichtlich erst verzögert kompensiert werden können. Insbesondere bei weiblichen Patienten kann in funktionellen Analysen ein „Valguskollaps“ und eine verminderte Rotationsstabiltät [10, 11] bis zu zwei Jahren nach VKB-Plastik mit Hamstrings nachgewiesen werden. Vor diesem Hintergrund sollten insbesondere ipsilaterale Hamstringversorgungen bei gleichzeitiger relevanter Verletzung der medialen bzw. dorsomedialen Kapsel-/Bandstrukturen kritisch betrachtet werden.

Das Quadricepssehnentransplantat mit oder ohne endständigen Knochenblock verspricht, wenngleich noch nicht in gleichem Masse nachuntersucht, eine Reduktion der Strecksehnenmorbidität. Obwohl in der Breite momentan eher als Revisionstransplantat benutzt, zeigt dieses Transplantat klinisch gleichwertige Ergebnisse und kann in der Hand des Erfah­renen, ähnlich wie die Patellarsehne, knöchern implantatfrei „press-fit“ transplantiert werden, mit entsprechenden Vorteilen im Falle einer notwendigen Revision. Die regelmäßig bei Hamstringversorgungen entstehende Erweiterung der Bohrkanäle (sogenanntes „tunnel-­widening“) kann vermieden werden. Demgegenüber eignen sich in der Praxis reine Sehnentransplantate in der Doppelbündel­rekonstruktion, dem isolierten Bündelersatz und den Augmentationsverfahren.

Zusammenfassend gibt es das „beste“ Transplantat nicht und der Patient ist letztlich gut beraten, dem Operateur hinsichtlich der von ihm beherrschten Methode(n) zu vertrauen. Insbesondere im Leistungssport kommt im Zuge zunehmend individualisierter Betrachtung der Patientenanatomie und der sportartspezifischen Anforderungen das sogenannte „a la carte“ Vorgehen bezüglich Transplantatwahl, OP-Technik und Fixation zur Anwendung.

„Return-to-sports“ und Prävention

Der verständliche Wunsch des Athleten einer möglichst schnellen postoperativen Rückkehr in den Wettkampf­sport, gepaart mit entsprechender medialer Aufmerksamkeit, hat in der Vergangenheit zu immer kürzeren Rehabilitationszeiten geführt, die letztlich auch den motivierten Breitensportler glauben ließen, spätestens sechs Monate postoperativ wieder aktiv am Wettkampfgeschehen teilnehmen zu können. Die Rerupturrate von bis zu 20 % ist sicher teilweise auch auf die zunehmend verkürzte Rehazeit mit konsekutiv funktionellen Defiziten zurückzuführen. Vor diesem Hintergrund haben sich erfreulicherweise in den letzten Jahren sportartspezifische Rehakonzepte entwickelt, verfügbar nicht nur für den Hochleistungssportler [12], die basierend auf funktionellen Testbatterien eine phasenadaptierte Rückkehr in den Sport gewährleisten, ohne den Sportler frühzeitig zu überlasten. Zur besseren Differenzierung wurden die einzelnen Rehaphasen für die verschiedenen ­Disziplinen nochmal in Untergruppen unterteilt, was beispielsweise im Skisport zu den Begrifflichkeiten „return-to-activity“, „return-to-sports“ und „return­-to-competition“ geführt hat [13]. 

Die erhöhte Rate an Rerupturen ipsilateral und VKB-Rupturen kontralateral hat neben der Modifikation der Rehakonzepte auch Verletzungspräventions­programme zunehmend in den Focus gerückt. Wegweisend konnte vor allem skandinavische Literatur zeigen [14], dass sich die VKB-Verletzungsrate bei Einsatz funktioneller Muskelkräftigungsübungen signifikant senken ließ. Vor diesem Hintergrund entstanden z. B. fußballspezifisch das Präventionsprogramm FIFA 11+ bzw. aktuell [15] das umfangreiche Knieverletzungspräventionsheft STOP-X der Ligamentgruppe der Deutschen Kniegesellschaft. Dieses Format ist patientenanschaulich sowohl als Printversion als auch in einer video­unterstützen Onlineversion einem breiten Publikum zugänglich (www.stop-x.de).

Literatur

Lieber Dr. Andree Ellermann (AE), Du bist Ärztlicher Direktor der ARCUS Sportklinik in Pforzheim. Sicher waren die letzten Wochen auch für Deine Klinik und Dich außergewöhnlich.

AE: Nach Bekanntwerden der Covid-19-Pandemie wurden in unseren Kliniken und Praxen die ohnehin schon hohen Hygienestandards entsprechend auf die Situation abgestimmt. Um sowohl Patienten als auch Mitarbeiter zu schützen, waren und sind Mund- und Nasenschutz, Händedesinfektion und der aktuelle Besucherstopp selbstverständlich. Unsere Hygienikerin ist zur regelmäßigen Abstimmung in einer sogenannten „Task Force“ mit den umliegenden Kliniken. Als rein orthopädisch-traumatolo­gische Einrichtung waren wir jedoch nicht in erster Instanz für die Aufnahme von Covid-19 Patienten zuständig und konnten uns weiterhin auf unsere Kernkompetenz fokussieren. In einem eigens gegründeten Krisenstab haben wir tagesgleich auf die sich schnell verändernden Maßgaben reagieren können, hier hatte ich das Glück, dass das gesamte Klinikteam vorbildhaft mitgezogen hat. Nach anfänglichem Rückgang der Patientenzahlen aufgrund von Terminabsagen und -verschiebungen sind wir glücklicherweise nahezu wieder im Regelbetrieb angelangt, zumal wir bemerkt haben, dass die Patienten froh waren, die anstehenden Eingriffe wieder durchführen zu lassen.

Lieber Dr. Ralf Müller-Rath (MR), die letzten Wochen waren gerade auch für Ärzte & Kliniken sehr intensiv und mit vielen Einschränkungen verbunden. Wie haben Sie diese Zeit erlebt und welche berufspolitischen Fragen und Aspekte haben sich in den letzten Wochen in den Vordergrund gedrängt?

MR: Die vielfach zitierte „Brennglaswirkung“, welche die Coronakrise hatte und immer noch hat, haben natürlich auch wir als niedergelassene Operateure zu spüren bekommen. Viele neue Fragen mussten geklärt werden: 

• Wie schaffen wir es, unser Personal und Patienten zu schützen und in diese herausfordernde Zeit mitzunehmen?
• Wie lange halten wir wirtschaftlich einen kompletten Verzicht auf elektive Operationen aus?
• Sind wir eigentlich versichert?
• Wie schlägt der Verzicht auf elektive Operationen in den Kooperations­krankenhäusern auf uns durch?
• Wer hat die Informations- und Regelungshoheit?
  BMG/Landesgesundheitsministerium/KBV/KV/Ärztekammer/Berufsverbände?

Ihr Jahreskongress der BVASK fand vom 31.01. bis 01.02. dieses Jahres statt und somit mussten Sie ihn nicht, wie viele andere Kongresse, absagen. Sie haben dort gerade auch den Wissenstransfer zwischen den Generationen betont. Können Sie uns zu dieser Bedeutung etwas mehr sagen? Welche Anforderungen gibt es für die „junge Generation“ und wie kann man diesen gerecht werden?

MR: Danke für Ihre Frage, denn inzwischen fragt kaum noch jemand nach den Anforderungen, die an die junge Generation gestellt werden. Manchmal hat man den Eindruck, dass die junge Generation ausschließlich die Anforderungen an ihre Arbeitgeber und das Berufsumfeld formuliert. Die jungen Kolleginnen und Kollegen haben aus meiner Sicht alle Trümpfe in der Hand: Der Weg durch die Karrierestufen ist durchlässig wie nie, Angebote an familiengerechtes Arbeiten sind häufig. Flexibel und international aufgestellte junge Ärzte können ihre Stellen / Fellowships gemäß ihrer Neigungen aussuchen. Allerdings birgt der Anspruch an reduzierte Arbeitszeiten und der Trend zu Angestelltenverhältnissen auch ein großes Risiko: Die zukünftigen Ärzte geben die Gestaltung ihres beruflichen Umfeldes aus der Hand! Zunehmend drängen Anbieter auf den Markt, die den Ärzten die vermeintliche „Last“ unternehmerischer Handlungen abnehmen. Damit ist jedoch auch der Verzicht auf eine Wertschöpfung und berufliche Entwicklung verbunden – und das in einer absoluten Boom-Branche, deren wirtschaftliche Kennzahlen viele andere Branchen überstrahlen. Es muss uns gelingen, jungen Kollegen auch für das Umfeld der Medizinwirtschaft zu gewinnen, damit die Ärzteschaft der Zukunft nicht zu Erfüllungsgehilfen von Investoren oder nicht-ärztlichen Strukturen wird. 

Spielt hierbei auch der digitale Bereich eine Rolle?

MR: Ich glaube tatsächlich, dass digitale Themen vielfach überschätzt werden. Medizin findet weiterhin im „analogen“ Austausch mit dem Patienten statt und arthroskopische Operationen stellen weiterhin eine Handwerkskunst dar, die nicht von Robotern oder Algorithmen erledigt werden können. Leider beobachten wir, dass diese eigentlichen Kerntätigkeit und das, was Medizin so spannend und für junge Leute attraktiv macht, wesentlich schlechter vergütet wird als das, was ich support-Prozesse nenne. Dieses Problem trifft alle am Patienten arbeitenden Fachgruppen, von der Pflege über die Physiotherapie bis zum Arzt. 

Andree, fast alle Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte sind in dieser Zeit ausgefallen, ausgenommen Online-Fortbildungen, die allerdings im medizinischen Bereich die physischen Präsenzveranstaltungen nicht 1 zu 1 ersetzen können. Gerade im medizinischen Bereich reichen online-Treffen und Telefonate untereinander, aber auch in der Kommunikation mit dem Patienten nicht aus. Der Beruf lebt vom persönlichen Kontakt. Was hat sich Deiner Meinung nach durch das Ausfallen der Fortbildungen für operative und konservative Kollegen ergeben? 

AE: Auch wenn ich persönlich gerne noch „analog“ unterwegs bin, sind wir alle durch die aktuelle Situation gezwungen, die Digitalisierung voranzutreiben. Ich sehe dies durchaus als positiven Nebeneffekt. Selbstverständlich ist der persönliche Austausch wichtig und beispielsweise bei OP-Workshops und Untersuchungskursen auf längere Sicht unerlässlich, dennoch haben wir nun die Chance, eingefahrene Abläufe zu hinterfragen, Reisezeiten einzusparen und bewusster mit der gemeinsamen Zeit, die uns zur Verfügung steht, umzugehen. Besonderer Dank gilt den einzelnen Fachgesellschafften wie DGK, AGA, BVOU etc., die es in kürzester Zeit geschafft haben, qualitativ hochwertige, webbasierte Fortbildungsprogramme anzubieten. Insgesamt wünsche ich mir trotz allem ein Wiederaufleben der persönlichen Kontakte, denn seien wir doch mal ehrlich, manche „Wahrheiten“ werden im persönlichen Kontakt vielleicht noch leichter ausgesprochen.

Immer mehr operativ tätige Kollegen besuchen Fortbildungen, die sich mit konserva­tiven Therapieoptionen beschäftigen. In Eurer operativen Klinik haben wir in den letzten zehn Jahren unser Symposium der sportärztezeitung in enger Kooperation mit Euch durchgeführt, das einen konservativen Fokus hat. Und ganz aktuell hat die GOTS eine Schrift veröffentlicht, in der mehrere operativ tätige Ärzte den Nutzen der Konservative Therapie, um Operationen zu vermeiden, hervorheben (siehe dazu auch Beitrag Prof. Dr. Tischer in dieser Ausgabe auf S.12). Ist das eine Tendenz, die auch Du siehst und wie siehst Du generell den Austausch zwischen operativen und konservativen Kollegen? 

AE: Auch in den ARCUS Kliniken legen wir großen Wert darauf, die konservativen Optionen auszuschöpfen, bevor wir unseren Patienten eine Operation empfehlen. Oftmals gewinnt ein Patient so noch relevante Zeit bevor z. B. ein Gelenkersatz unumgänglich ist. Selbstverständlich hängt dies auch vom Patienten selbst ab. Wer bereit ist, regelmäßig entsprechende Übungen zu machen, sich bewusst zu ernähren und für regelmäßige Bewegung sorgt, kann einer OP oftmals vorbeugen bzw. sie hinauszögern. Generell sollte die oberste Priorität sein, zu erhalten statt direkt auszutauschen. Durch die Zusammenlegung der Fachgesellschaften für Orthopädie und Unfallchirurgie mag es vielleicht in der Wahrnehmung vieler Beteiligter zu einem operativen Übergewicht der Behandlungen am Stütz- und Bewegungsapparat gekommen sein, insbesondere in der Orthopädie war jedoch die konservative Behandlung immer schon ein Hauptbestandteil der täglichen Arbeit.

Gibt es überhaupt ausreichende Fortbildungen auf diesem Gebiet? Auf dem DKOU 2019 war dies ein Thema (Prof. Perka), aber was ergibt sich aus dieser Diskussion bzw. siehst Du Entwicklungen im Fortbildungsbereich auf dem konservativen Therapie-Gebiet, das vielleicht gerade auch operative Kollegen anspricht? 

AE: Ich bin sehr wohl der Überzeugung, dass es eine stattliche Anzahl von qualitativ hochwertigen Fortbildungen zum Thema konser­vative Therapien gibt. Außerdem gibt es im Bereich der Industrie eine zunehmende Zahl an innovativen Partnern, die sich intensiv mit diesem Thema beschäftigen und praktikable Lösungen anbieten. Unser Berufsverband BVOU unter der Führung von Dr. med. Johannes  Flechtenmacher ist ebenfalls mit großem Engagement beschäftigt, dieses Thema immer wieder in den Fokus unserer Arbeit zu rücken. Beispielhaft sind in diesem Segment natürlich auch Eure Fortbildungen von thesportgroup / sportärztezeitung genannt. Nachdem Ihr aufgrund der Corona-Krise eine Vielzahl interessanter Online-Fortbildungen angeboten habt, seid Ihr dann ja auch wieder mit der Fortbildung Schmerz in Mönchengladbach im Juli, dem Tag der Sportmedizin im August in Mainz und einigen Stoßwellenworkshops in die Präsenzveranstaltungen gestartet. Und an dieser Stelle sei auch das Symposium der sportärztezeitung erwähnt, das zehn Jahre lang bei uns in der Arcus Sportklinik veranstaltet wurde und in diesem Jahr aufgrund der aktuellen Situation am 14.11. in der Swiss Biohealth Clinic in Kreuzlingen/Schweiz stattfinden wird. Wir freuen uns sehr, dass wir auch in diesem Jahr als Euer Partner dabei sein werden und unterstützen Eure innovativen Ansätze. Und last but not least möchte ich an dieser Stelle auch auf das „Muskuloskeletale Update: Herausforderungen – Resilienzen – Lösungen“ (13. Wissenschaftliche Akademie ORMEDICUM®) verweisen, bei dem Dr. Alois Franz und ich wiss. Leiter sind und das wir in diesem Jahr verschieben mussten. Der neue Termin ist vom 13. – 19. Mai 2021 in Kitzbühel. Das Programm widmet sich hochaktuellen Fragen aus Forschung und Praxis, die in Vorträgen, Kursen und nicht zuletzt in den Fachdiskussionen erörtert, vertieft und beantwortet werden (weitere Infos dazu auf S. 23).

Herr Dr. Müller-Rath, Ist das eine Tendenz, die auch Sie sehen und wie sehen Sie generell den Austausch zwischen operativen und konservativen Kollegen? 

MR: Eine strikte Trennung zwischen konservativen und operativen Themen sollte die Ausnahme und nicht die Regel sein. Ein Konzept wie in der Orthopädische Praxisklinik Neuss I Düsseldorf (OPND), in der wir eine Gruppe von ausschließlich operativ tätigen Ärzten vereinen, ist die Seltenheit. Ich erlebe in meiner eigenen Sprechstunde, dass ich bei knapp 50 % der mir zur OP vorgestellten Patienten keine Indikation sehe und konservative Behandlungsmaßnahmen empfehle. Wie könnte ich diese empfehlen, wenn ich hier kein aktuelles Wissen hätte? Ein Paradebeispiel für ein solches Format ist der Rhein-Ruhr-Kongress für Sportorthopädie, den ich jedes Jahr gemeinsam mit den Kollegen Ruße und Pütz in Essen veranstalte. Hier möchten wir in der Rhein-Ruhr-Region das Netzwerk aus operativ und konservativ tätigen Kollegen bilden, um die einrichtungsübergreifende Versorgung von Sportlern so optimal wie möglich zu organisieren. 

Welche Bedeutung geben Sie ganz allgemein Aspekten zu Aus- und Weiterbildungen und welche Tendenzen sehen Sie? 

MR: Die Aus- und Weiterbildung liegt weiterhin in der Hoheit der wissenschaftlichen Verbände, also z. B. der AGA. Berufsverbände sollten sich hier zurücknehmen. Allerdings: Wir können helfen, standesrechtliche, wirtschaft­liche und gesundheitspolitische Themen in die Weiterbildung einfließen zu lassen. Diese Themen gehören weg aus dem Hinterzimmer bzw. der „Frage beim Bier“ und hin in die Hauptprogramme der Kongresse. Mittlerweile haben die wissenschaftlichen Verbände auch ein hohes Interesse an diesen Themen und bieten entsprechende Foren an. Allerdings scheuen die Kollegen immer noch zu sehr, wirtschaftliche Themen genau so offen wie operative Themen zu besprechen. Es gelingt daher auch bisher nicht, die oben genannten Forderungen über eine breite und stabile Front kenntlich zu machen. 

Ein anderer Themenbereich, der in den letzten Jahren immer mehr an Bedeutung gewonnen hat, ist der der Prävention. Wir selbst haben dazu die Kampagne „prophylaxis by sportsmedicine“ ins Leben gerufen. Andree, Dein guter und langjähriger Kontakt Dr. Christoph Lambert ist z. B. auf diesem Gebiet sehr intensiv unterwegs und hat auch in dieser Ausgabe einen Artikel zu „Presaison Screening vor und nach Verletzung am Beispiel Judo“ veröffentlicht (S. 48). Wie ist Deine Einstellung zu Präventionsmaßnahmen und Kampagnen, z. B. auch FIFA 11, und siehst Du darin einen Mehrwert auch für Deine tägliche Arbeit? Wir sehen ja immer wieder, dass die Prävention leider aufgrund mangelnder Compliance und Engagement scheitert.

AE: Die stark zunehmende Anzahl wissenschaftlicher Publikationen zum Thema Prävention spricht für sich. Es besteht kein Zweifel, dass vorbeugende Maßnahmen nur funktionieren können, wenn wir es geschafft haben, die betroffenen Patienten zu motivieren und mobilisieren. Ist dies gelungen, sind Präventionsprogramme aller Art wie z. B. Fifa 11 oder auch insbesondere das „Stopp X“ Programm der DKG (hier hatte Dr. Thomas Stoffels in einer vorangegangenen Ausgabe ausführlich informiert und einen Vortrag auf dem Tag der Sportmedizin am 8.8.2020 in der OPEL-Arena in Mainz gehalten)  bestens geeignet, primäre und rezidivierende Verletzungen zu verhindern. Im Übrigen läuft zu diesem Themenkomplex eine deutschlandweite große Multicenterstudie über das Thema „Prävention von Rezidivverletzungen nach VKB Ersatz“. Die Ergebnisse dazu dürften in Kürze vorliegen.

Gerne würden wir aber auch noch etwas über die aktuellen Tendenzen und Entwicklungen in der Kreuzbandchirurgie erfahren. 

AE: Es herrscht ein Konsens in allen Fachgesellschaften, dass z.B. die VKB-Verletzung beim Sportler primär operativ versorgt werden sollte. Dabei haben wir in den letzten Jahren zunehmend realisiert, dass gar nicht so sehr die Transplantatwahl des VKB- Ersatzes für die erfolgreiche Rückkehr zum Sport verantwortlich ist. Vielmehr liegt der klinische und wissenschaftliche Fokus der letzten Jahre in der umfassenden Diagnostik und adäquaten Therapie relevanter Begleiterkrankungen von Meniskus-/Knorpel- und Bandstrukturen. Neben zahlreichen Arbeiten zum Thema Prävention wurde schwerpunktmäßig an ausgefeilten Rehaprogrammen gearbeitet, die gestaffelt und abhängig vom jeweiligen funktionellen Leistungszustand den Patienten bis hin zum sogenannten „Return to Competition“ begleiten.

Dr. Müller-Rath, können Sie uns zum Abschluss noch etwas über die aktuellen Tendenzen und Entwicklungen auf dem Gebiet der minimal-invasiven Gelenkchirurgie sagen? 

MR: Auf technischem Gebiet erleben wir eine zunehmende Reduktion von Implantatdimensionen. Dennoch hat man den Eindruck, dass es in der arthroskopischen Chirurgie mittlerweile für jede Herausforderung ein entsprechend geeignetes Instrument gibt. Neuigkeiten liegen eher in der Wahrnehmung der Grenzen. Und zwar auf zwei Gebieten:

1. Durch die kritische Auseinandersetzung mit der Literatur und dem Thema „evidence based medicine“ wurden einige Indikationen nachgeschärft. So werden mittlerweile wesentlich weniger Meniskusresktionen durchgeführt als noch vor einigen Jahren. 

2. Wir sehen eine Renaissance offener OP-Verfahren (z. B. Latarjet-OP in der Schulter, anterolaterale / posteromediale Stabilisation am Knie), weil wir erkennen, dass arthrosko­pische und damit primär intraartikuläre Verfahren nicht in allen Fällen ausreichen, um komplexe Gelenkschäden zu behandeln. 

Vielen Dank für das interessante Gespräch.