Injektionstherapie mit Hyaluronsäure

Hyaluronsäuren sind ein wichtiger Bestandteil des Gelenkknorpels und kommen hochkonzentriert in der Synovialflüssigkeit vor. Sie sind als essenzieller Faktor für die viskoelastischen (gleitenden und stoßabsorbierenden) Eigenschaften in der humanen Synovialflüs­sigkeit enthalten. In gesunden Gelenken beträgt die Konzentration ca. 2,5 bis 4 mg/ml [1]. Die Hyaluronsäuretherapie als Viskosupplementation hat in der orthopädischen Praxis seit vielen Jahren einen festen Stellenwert in der Behandlung der Gonarthrose. Die Therapie wird unter der Vorstellung angewendet, dass sie die im Rahmen arthrotischer Vorgänge sowohl in Konzentration wie in Molekülgröße reduzierte physiologische Hyaluronsäure (HA) der Synovial­flüssigkeit als Viskosupplementation substituiert [5]. Die S2k-Leitlinie „Gon­arthrose“ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) aus 2018 sieht die intraartikuläre Hyaluronsäuretherapie als wichtigen Bestandteil der Therapie für Patienten, bei denen NSAR kontraindiziert oder nicht ausreichend wirksam sind [2].

Aktuell gibt es eine Vielzahl an Hya­luronsäureprodukten, welche weltweit vermarktet werden. Die Präparate unterscheiden sich in Bezug auf die Herstellung und Verarbeitung sowie ihre Eigenschaften und Wirkungen durch die unterschiedlichen Molekülgrößen sowie die unterschiedliche Verkettung, bzw. Vernetzung der Moleküle untereinander erheblich [2]. Die Quervernetzung verbessert die physikalischen Eigenschaften der HA durch Erhöhung der Molekülgröße und Verzögerung des enzymatischen Abbaus. Daraus resultiert eine längere Verweildauer im Gelenk [3]. In einem systematischen Überblick über die verfügbare Evidenz konnte gezeigt werden, dass quervernetzte HA einen statistisch signifikant größeren Therapieeffekt (p = 0.003) hat als nicht-quervernetzte HA [4]. In Abhängigkeit dieser Eigenschaften variiert die empfohlene Applikationfrequenz. Hyaluronsäurepräparate, welche nur einmalig appliziert werden müssen (z. B. Monovisc®, Plasmaconcept AG, Köln), bestehen in der Regel aus hochmolekularer und quervernetzter HA mit hohem Wirkstoffgehalt. Präparate, welche 3 – 5 x appliziert werden müssen, weisen diese Eigenschaften entsprechend nicht oder nur in geringerer Form auf.

Injektionstherapie mit Platelet-rich plasma (PRP)

Eine Eigenbluttherapie mit Platelet-rich Plasma (PRP) ist als intraartikuläre Therapieoption zur Behandlung der Gonarthrose in den letzten Jahren zunehmend in den Fokus gerückt und zählt aktuell zu den am intensivsten erforschten regenerativen Behandlungskonzepten. PRP steht stellvertretend für eine autologe konzentrierte Thrombozytensuspension. Thrombozyten sind zuständig für die Hämostase und bilden zudem die Grundlage für die erste Phase der Wundheilung. In dieser Phase aggregieren die Blutplättchen und formen den Gerinnungsthrombus. Zudem werden durch Degranulation von Thrombozyten Wachstumsfaktoren (z. B. TGF-ß, IGF, PDGF) freigesetzt. Kurz zusammengefasst kann die Therapie mit PRP lokale Wachstumsfaktoren freisetzen, die für die Heilung notwendigen Zellen anziehen und diese Zellen zu erhöhter Aktivität stimulieren. Bei der Herstellung von PRP werden die Bestandteile des zuvor abgenommenen und anti­koagulierten Vollbluts mittels Zentrifugation aufgetrennt (Abb. 1). Für die Behandlung der Gonarthrose sollte möglichst Leukozyten-armes PRP verwendet werden [5]. 

In der Leitlinie der DGOU wurde als limitierend für die Evidenzbewertung die noch geringe Zahl an gut konzipierten Studien genannt und somit konnte eine Aussage zu PRP noch nicht abschließend getroffen werden [2]. Zwischenzeitlich hat sich diese Situation allerdings deutlich verbessert. Innerhalb des letzten Jahres sind mehrere Metaanalysen unter Einschluss von bis zu 26 randomisierten kontrollierten Studien zum Vergleich der Wirksamkeit von PRP und HA publiziert worden. Zusammengefasst kamen alle ­Autoren zum Ergebnis, dass PRP im Vergleich zu HA in einem Untersuchungszeitraum von einem Jahr in Bezug auf den WOMAC-Score bei gleicher Anwendungssicherheit überlegen ist [6 – 8]. Dies gilt allerdings nicht bei Betrachtung einer Subgruppenanalyse bei Verwendung hochmolekularer und quervernetzter HA. Im Gegensatz zur Überlegenheit von PRP zu nieder­molekularen und nicht-quervernetzten HA, wurde hier kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der Anwendung von PRP und hochmolekularer quervernetzter HA nachgewiesen [7]. 

Injektionstherapie mit Autologem konditioniertem Serum (ACS)

Je nach Herstellprotokoll besteht die Möglichkeit, aus dem Blut der Patienten unterschiedliche Präparate in Abhängigkeit der zu behandelnden Pathologie herzustellen. ACS ist beispielweise eine PRP-Form, bei welcher in einem ersten Schritt die im Vollblut vorhandenen Leukozyten stimuliert und damit vermehrt entzündungshemmende, regenerierende Zytokine produziert werden. Durch die anschließende Zentrifugation wird ein Serum frei von zellulären Bestandteilen automatisch isoliert und separiert (Abb. 2)^*. ACS eignet sich somit vor allem zur Behandlung einer entzündlichen aktivierten Arthrose. 

Kombination in der Anwendung von PRP und HA zur Behandlung der Gonarthrose?

Die Kombination von PRP und HA ­erscheint vom Konzept her attraktiv. Zwei aktuelle Metaanalysen und systematische Übersichtarbeiten aus 2021 mit Einschluss von 8 bzw. 4 Studien (es wurden auch nicht-randomisierte Studien berücksichtigt) zeigten auch eine Überlegenheit der Kombination von PRP und HA zur alleinigen Anwendung von HA [9, 10]. Allerdings konnte keine Überlegenheit der Kombination von PRP und HA zur alleinigen Anwendung von PRP aufgezeigt werden [9]. Entsprechend stellt sich die Frage nach der Sinnhaftigkeit der Kombinationstherapie bei fehlender Überlegenheit zur alleinigen PRP-Anwendung, wobei eine endgültige Antwort hier sicherlich noch verfrüht erscheint. 

Fazit

Die Anwendung von HA und PRP hat einen festen Stellenwert in der Behandlung der Gonarthrose. Bei Betrachtung der aktuellen Literatur erscheint PRP im Vergleich zu den niedermolekularen, allerdings nicht zu den hochmolekularen quervernetzten HA, effektiver zu sein. Die Kombination von PRP und HA erbringt keinen eindeutigen Vorteil zur alleinigen PRP-Anwendung, sodass eine getrennte Anwendung von PRP bzw. ACS mit 3 – 5 Injektionen und einmaliger Injektion von hochmolekularer quervernetzter HA am sinnvollsten erscheint. 

Literatur

[1] Moreland, L.W., Intra-articular hyaluronan (hyaluronic acid) and hylans for the treatment of osteoarthritis: mechanisms of action. Arthritis Res Ther, 2003. 5(2): p. 54 – 67.

[2] Stöve, J., S2k-Leitlinie Gonarthrose der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC). 2018. p. 78.

[3] Lindqvist, U., et al., Elimination of stabilised hyaluronan from the knee joint in healthy men. Clin Pharmacokinet, 2002. 41(8): p. 603 – 13.

[4] Jevsevar, D., et al., Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee: A Systematic Review of the Evidence. J Bone Joint Surg Am, 2015. 97(24): p. 2047 – 60.

[5] Kim, J.H., et al., Adverse Reactions and Clinical Outcomes for Leukocyte-Poor Versus Leukocyte-Rich Platelet-Rich Plasma in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med, 2021. 9(6): p. 23259671211011948.

[6] Tan, J., et al., Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid in the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Meta-analysis of 26 Randomized Controlled Trials. Arthroscopy, 2021. 37(1): p. 309 – 325.

[7] Tang, J.Z., et al., Platelet-rich plasma versus hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. J Orthop Surg Res, 2020. 15(1): p. 403.

[8] Belk, J.W., et al., Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med, 2021. 49(1): p. 249 – 260.

[9] Baria, M.R., et al., Treating Knee Osteoarthritis With Platelet-Rich Plasma and Hyaluronic Acid Combination Therapy: A Systematic ­Review. Am J Sports Med, 2021: p. 363546521998010.

[10] Karasavvidis, T., et al., Platelet-Rich Plasma Combined With Hyaluronic Acid Improves Pain and Function Compared With Hyaluronic Acid Alone in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arthroscopy, 2021. 37(4): p. 1277 – 1287 e1.

* Anmerkung der Redaktion: Diese Präparate werden mittlerweile daher auch als Blood Clot ­Secretom (BCS) bezeichnet.

Die Therapie sollte möglichst individuell an den morphologischen Stand der Erkrankung und ihrer klinischen Symptomatik angepasst werden. Neben der Prophylaxe bildet die konservative und operative Therapie eine Vielzahl an Möglichkeiten. Wichtige Bestandteile des „Basis-Managements“ sind die Anpassung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten. Eine rasche Schmerzverbesserung und Reduktion der Ergussneigung kann durch die intraartikuläre Injektion von einem Corticosteroid erreicht werden. Die schmerzhemmende Wirkung ist in der Literatur gut belegt [2, 3], reicht allerdings meist nur über einen kurzen Zeitraum. Die Anwendung von Corticosteroiden wird in der aktuellen „Leitlinie Gonarthrose“ der DGOOC mit 100 % Zustimmung des Gremiums empfohlen [1]. Es sollte eine möglichst niedrige Dosierung verwendet werden. Nachteilig ist, dass die Corticosteroide den Knorpelstoffwechsel hemmen und im Vergleich zu Placebo im 2-Jahresverlauf bei 3-monatigen Injektionen sogar zu einer stärkeren Reduktion der Knorpelmasse führen können, ohne eine bessere Wirkung zu zeigen [4]. Entsprechend stellt die intraartikuläre Applikation von Corticosteroiden auch keine Dauertherapie zur Behandlung der Gonarthrose dar. Weitere sinnvolle Möglichkeiten zur intraartikulären Injektionstherapie, bieten die Applikation von PRP (Platelet Rich Plasma)- und / oder Hyaluronsäureprodukten. Ziel ist die dauerhafte Hemmung der Entzündung und Verbesserung der Nährstoffsituation für den Gelenkknorpel. Insbesondere die Hyaluronsäuretherapie hat seit vielen Jahren einen festen Stellenwert in der orthopädischen Praxis. Die Leitlinie der DGOU sieht die intraartikuläre Hyaluron­säuretherapie als wichtigen Bestandteil der Thera­pie beim Patienten bei denen NSAR kontraindiziert oder nicht ausreichend wirksam sind (89 % Konsens) [1]. 

Warum ist die “One-Shot“- Hyaluronsäuretherapie sinnvoll? 

Aktuell gibt es mehr als 100 verschiedene Hyalu­ronsäureprodukte, welche weltweit vermarktet werden. Die Präparate unterscheiden sich in Bezug auf die Herstellung und Verarbeitung sowie ihrer Eigenschaften und Wirkungen durch die unterschiedlichen Molekülgrößen und die unterschiedliche Verkettung bzw. Vernetzung der Moleküle untereinander erheblich [1]. So verbleibt z. B. durch die Quervernetzung (Crosslinking) die Hyaluronsäure länger im Gelenk [5]. Daher können Ergebnisse eines Präparates normalerweise nicht auf ein anderes Präparat extrapoliert werden. Hyaluronsäurepräparate, welche nur einmalig appliziert werden müssen, bestehen in der Regel aus hochmolekularer und quervernetzter Hyaluronsäure. Die einmalige Applikation bietet insbesondere Vorteile im Hinblick auf die durch die Injektion verursachten Schmerzen und dem Infektionsrisiko. Zudem werden laut Leitlinie der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) statistisch signifikante positive Ergebnisse mit hochmolekularer und quervernetzter Hyalu­ronsäure erzielt [6]. Bei Patienten, bei denen ein entzündlicher Schub einer Gon­arthrose (aktivierte Arthrose) im Vordergrund steht, kann laut Leitlinie der DGOU die gemeinsame intraartikuläre Applikation eines Steroides mit Hyaluronsäure in Betracht gezogen werden [1]. Hier wird die schnelle Schmerzreduktion innerhalb der ersten Wochen durch das Corticosteroid, gefolgt von der Langzeitwirkung der Hyaluronsäure, ausgenutzt. In einer Placebokontrollierten Studie mit 594 eingeschlossenen Patienten konnte gezeigt werden, dass das Präparat bestehend aus einer Kombination von 88 mg quervernetzter Hyaluronsäure und 18 mg Triamcinolonhexacetonid (Cingal®, Plasmaconcept AG) zu einer stärkeren Reduktion der Schmerzen im Vergleich zu Placebo und der alleinigen Applikation der Hyaluronsäure zu den Untersuchungszeitpunkten 1 und 3 Wochen führte. Im Vergleich zu Placebo war das Ergebnis auch noch zu den Untersuchungszeitpunkten 12, 18 und 26 Wochen nach Injektion besser.  

Fallbericht einer Therapie mit Cingal® 

Vorstellung eines 73-jährigen Patienten mit Beschwerden seitens des rechten Knie seit ca. 1,5 Jahren bei Gehstrecken über 500–1000 m. In der klinischen Untersuchung Darstellung eines reizfreien Gelenkes mit leichtem Erguss. Tastbare Bakerzyste in der Kniekehle. Gute Beweglichkeit Extension / Flexion 0-0-150° mit Schmerzauslösung in maximaler Flexion. Keine eindeutigen Druckschmerzen. Kreuz- und Seitenbänder stabil. Bildgebend gerade Beinachse mit noch gut erhaltenen Gelenkspalten in der a. p. und seitlichen Aufnahme im Stehen bei deutlicher Chondrocalzinose der Menisken. In der Rosenbergaufnahme allerdings völlige Aufhebung des lateralen Gelenkspaltes mit Extrusion des Außenmeniskus nach lateral (Abb. 1). MR-tomografisch Darstellung eines fortgeschrittenen Knorpelschadens im posterolateralen Bereich ohne Zeichen für einen komplexen Meniskusriss mit Lappenbildung. Darstellung der Bakerzyste sowie eines leichten Ergusses als Zeichen der aktivierten Arthrose (Abb. 2). Als operative Therapiemaßnahme bestand sinnvollerweise nur noch die Option der Implantation eines bicondylären Oberflächenersatzes. Dies wollte der Patient allerdings noch nicht durchgeführt haben. Daher als konservative Maßnahme Punktion des Gelenkes mit Gewinnung von einigen ml Reizerguss und Infiltration von dem erwähnten Produkt. Der Patient berich­tete bei seiner nächsten Vorstellung acht Monate nach der Injektion über eine sehr gute Besserung der Beschwerden mit Möglichkeit des Laufens von anspruchsvollen Strecken über 10 km. Seit einem Monat allerdings wieder Beginn der Beschwerden wie vorbestehend. Vorstellung daher mit Wunsch zur erneuten Injektion von Cingal®, welche dann entsprechend durchgeführt wurde.  

Fazit 

Die intraartikuläre Injektionstherapie mit einer Kombination aus quervernetzter Hyaluron­säure und einem Corticosteroid stellt eine sinnvolle therapeutische Maßnahme zur Behandlung der Gonarthrose dar. Vorteile sind vor allem die nur einmal notwendige Injektion mit schnellem Wirkungseintritt. Diese Therapie kann ein wichtiger Bestandteil der konservativen Therapie der Gonarthrose darstellen, sollte jedoch immer Teil eines Gesamtkonzeptes sein.

Literatur

[1] Stöve, J., S2k-Leitlinie Gonarthrose der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC). 2018. 

[2] Bellamy, N., et al., Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev, 2006(2): p. CD005328.

[3] Hepper, C.T., et al., The efficacy and duration of intra-articular corticosteroid injection for knee osteoarthritis: a systematic review of level I studies. J Am Acad Orthop Surg, 2009. 17(10): p. 638-46.

[4] McAlindon, T.E., et al., Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2017. 317(19): p. 1967-1975.

[5] Lindqvist, U., et al., Elimination of stabilised hyaluronan from the knee joint in healthy men. Clin Pharmacokinet, 2002. 41(8): p. 603-13.

[6] (AAOS), B.o.D., Treatment of Osteoarthritis of the Knee – Evidence-Based Guideline 2nd Edition. 2013. 

Interessenskonflikt: Der Autor ist als Berater für die Plasmaconcept AG, Köln, tätig und hat in diesem Rahmen mehrere Kongressvorträge zum Thema gehalten. 

Anatomische und biomechanische Ursachen

Das Patellofemoralgelenk zeigt ein besonderes Zusammenspiel statischer Elemente (ligamentär und knöchern) und dynamischer Faktoren (neuromuskulär), welche ihren Beitrag zur ­hohen funktionellen Belastbarkeit leisten. Für den Vorderen Knieschmerz kommen intraartikuläre Pathologien, extraartikuläre Weichteilerkrankungen, Fehlstellungen der Gelenkpartner oder ausstrahlende Beschwerden aus dem Bauch- oder Hüftbereich als auslösende Ursachen in Frage. Die Hauptursache der Beschwerden besteht in einer Fehlstellung der Kniescheibe im femoropatellaren Gleitlager [1]. Durch die Dezentrierung kommt es einerseits zu einer Fehlbelastung der patellastabilisierenden Weichteile, andererseits infolge der ungleichen retropatellaren Knorpelbelastung zu chondralen Erweichungen und Rissbildungen mit nachfolgenden Belastungsschmerzen. Eine vorliegende Luxationstendenz mit eventuell auftretenden vollständigen Luxationen stellt aufgrund der vielfältigen Ursachen eine besondere diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. 

Zwischen maximaler Knieflexion und ca. 30° befindet sich die Patella im Sulcus patellaris (Trochlea femoris) und wird gegen laterale und mediale Instabilität gesichert. Mit zunehmender Extension des Kniegelenks unter 30° gewinnen die passiven weichteiligen und die aktiven Stabilisatoren an Bedeutung. Eine mögliche Fehlbildung der trochlearen Gleitrinne wird als Trochleadysplasie bezeichnet und stellt quasi die schlechteste Voraussetzung für eine stabile Patellaführung dar. Die sonst physiologischerweise vorhandene knöcherne Patellaführung beim Übergang von Streckung in die Beugung ist ab ca. 20° Knieflexion geringer vorhanden oder durch eine Erhöhung der Trochlea (sog. Bump) sogar neagtiv beeinflußt. So muss die Patella über einen deutlich größeren Flexionsumfang von den weichteiligen Stabilisatoren geführt werden. Dies führt in vielen Fällen zu einer zunehmenden schmerzhaften Überlastung dieser Strukturen. Zudem droht eine dauerhafte Destabilisierung der Patella. Das Mediale Patellofemorale Ligament (MPFL) stellt die wichtigste passive weichteilige Struktur gegen eine Translation der Patella nach lateral dar. Durch  biomechanische Studien  wurde gezeigt, dass das MPFL den größten Anteil mit bis zu 90 % der medialen Strukturen am Widerstand gegen die Patellalateralisierung zwischen 0 – 30° Knieflexion beiträgt [2]. 

Unter aktiven Faktoren versteht man insbesondere die Muskeln des Quadriceps, speziell der M. vastus medialis obliquus (VMO), der einer Lateralisation entgegenwirken soll. Anatomisch ist die Patella zur Instabilität nach lateral prädisponiert. Der Q-Winkel (Quadriceps-Winkel) ist die Beschreibung des Kraftvektors, der bei Kontraktion des Quadrizeps auf die Patella wirkt [3]. Dieser Vektor bewirkt eine nach lateral gerichtete Kraft im Sinn eines Valgusvektors, welcher in der frontalen Ebene aus dem Gesamtvektor des M. quadriceps mit dem der Patellasehne gebildet wird. Die Wertigkeit des „Q-Winkels“ ist umstritten. Einerseits ändert sich der Winkel abhängig von der Position des Patienten, der Beugestellung des Kniegelenkes und der Kontraktion des Quadrizepsmuskels, andererseits variiert die Winkelgröße interindividuell stark. Trotzdem ist das prinzipielle Verständnis der Folgen einer Vergrößerung oder Verkleinerung des Q-Winkels und seine Auswirkung auf den resultierenden Kraftvektor wichtig. Jede Fehlstellung, welche eine Vergrößerung des Q-Winkels verursacht, führt zu einer vermehrten Lateralsierung der Patella, was schlussendlich eine erhöhte Druckbelastung der lateralen retropatellaren Gelenkfläche oder eine laterale Destabilisierung der Patella bewirkt (siehe Abb. 1).

Eine Änderung der mechanischen Beinachsen führt zu Veränderungen in der Führung der Patella. Bei einer vermehrten Antetorsion des femoralen Schenkelhalses befindet sich z. B. das distale Femur relativ zur Tibia in Innenrotation. Eine vermehrte Außentorsion des Tibiakopfes relativ zur distalen Tibia kann zu einer außenrotierten Stellung der Tuberositas tibiae gegenüber dem Femur führen. Beides bewirkt letztendlich eine Vergrößerung des Q-Winkels und damit eine erhöhte Belastung des lateralen Anteils des Patellofemoralgelenks [4]. Des Weiteren kann der lateralisierte Lauf der Patella, insbesondere in Streckstellung, zu einer Luxationstendenz führen.

Schmerzentstehung

Mehrere neurohistologische Untersuchungen haben einen Zusammenhang der Verteilung von Substanz-P-spezifischen Nervenfasern in den Weichteilgeweben des Kniegelenkes mit Vorderem Knieschmerz hergestellt [5]. Gegenüber dem nichtinnervierten Knorpelgewebe stellt insbesondere das peripatellare, synoviale Kapselgewebe einschließlich des Hoffa’schen Fettkörpers histomorphologisch den entscheidenden Anteil an schmerzafferenten Strukturen dar und ist am ehesten für eine Schmerzauslösung im Bereich des Patellofemoralgelenkes verantwortlich. Obwohl der retropatellare Knorpel selbst nicht die Ursache des Schmerzes ist, so kann der Knorpelschaden durch Überlastung des subchondralen Knochens und entzündlichen Veränderungen der angrenzenden Synovia, welche reichlich mit Schmerzfasern versorgt ist, zu einer Schmerzsymptomatik führen. Die subchondralen Knochenveränderungen, welche durch einen vermehrten retropatellaren Anpressdruck hervorgerufen werden, stellen sich dann häufig im Rahmen eines intraossären Ödems bei der Kernspintomographie dar. Weiterhin muss beachtet werden, dass bei chronischen Verläufen des patellofemoralen Schmerzsyndroms auch psychologische Faktoren eine Rolle spielen. Die erheblichen Funktionsstörungen können nicht immer nur auf den Schmerz, sondern auch auf die psychologische Beeinträchtigung im Rahmen der Schmerzerwartungshaltung zurückgeführt werden [6]. 

Therapie

Die Therapie des Vorderen Knieschmerzes richtet sich grundsätzlich nach der Ursache der Beschwerden. Die Bildgebung ergänzt die exakte klinische Untersuchung und spielt zur genauen Festlegung der ursächlichen Pathologie eine wichtige Rolle. Zudem kann die Pathologie weiter klassifiziert und quantifiziert werden. Sie trägt weiterhin zur abschließenden Therapieentscheidung bei und hilft insbesondere operative Eingriffe exakt zu planen oder zu vermeiden.

Die konservative Therapie nimmt eine herausragende Stellung ein; insbesondere dann, wenn keine eindeutige intraartikuläre Pathologie als Ursache der Beschwerden vorhanden ist. Jeder Patient benötigt prinzipiell ein individuelles Therapieprogramm, um die spezielle Problematik stadiengerecht und auf ihn abgestimmt zu therapieren. Video-basierte Online-Übungsprogramme auf wissenschaftlicher Basis (z. B. MAWENDO), können dabei zur korrekten Ausführung der Übungen, Belastungssteuerung und Motivationssteigerung sehr hilfreich sein. Auch die Anwendung von Einlagen, Orthesen, Bandagen und Tapes kann sinnvoll sein. Durch eine Einlagenversorgung kann ein großer Teil von Vor- und Rückfußdeformitäten korrigiert werden. Das patellofemorale Schmerzsyndrom wurde bisher vor allem mit einem Vorfuß varus und Pes plano valgus in Verbindung gebracht. Äußerliche Stabilisatoren wie Orthesen, Bandagen und Tapeverbände verfolgen das Ziel, die Bewegung der Patella zu stabilisieren und den retropatellaren Druck zu minimieren. Zudem erfolgt eine kutane Stimulation der darunterliegenden Weichteilstrukturen. Die Patienten können so durch die Reduktion der Beschwerden und dem verbesserten Gefühl der „Sicherheit“ mehr vertrauen in ihr Knie gewinnen und das Funktionsniveau wieder erhöhen. 

Die meisten operativen Techniken stellen rekonstruktive Verfahren mit dem Ziel einer Rezentrierung der Gelenkpartner (siehe Abb. 2) und Behandlung der Folgen der vorbestehenden Instabilität (z. B. Knorpeltherapie) dar. Aufgrund der häufigen Komplexität und Vielzahl der Pathologien ist zur Therapie des Vorderen Knieschmerzes die Orientierung an einem Therapiealgorithmus zu empfehlen. Für eine schrittweise Analyse wäre z. B. der Algorithmus nach Ostermeier und Becher [7] zu empfehlen, welcher abgestuft nach klinischem und bildgebendem Befund Therapiemaßnahmen darstellt. Bei einer chronischen patellofemoralen Instabilität wäre als Handlungsrichtlinie der Algorthmus des patellofemoralen Komitees der AGA zu empfehlen [8] (Abb. 3).

Literatur

[1] Sanchis-Alfonso V, McConnell J, Monllau JC et al. Diag­nosis and treatment of anterior knee pain. Joint Disorders & Orthopaedic Sports Medicine 2016; 1: 161–173

[2] Hautamaa PV, Fithian DC, Kaufman KR et al. Medial soft tissue restraints in lateral patellar instability and repair. Clin Orthop Relat Res 1998. 174–182

[3] Schöttle P, Liebensteiner M. Anatomie und Biomechanik. In Untersuchungstechniken / Diagnostik des Patellofemoralgelenkes: AGA-Komitee-Knie-Patellofemoral; 2015: 8–16

[4] Teitge R, Torga-Spak R. Skeletal Malalignment and Anterior Knee Pain: Rationale, Diagnosis and Management. In: Sanchis-Alfonso V, Hrsg. Anterior Knee Pain and Patellar Instability. London: Springer; 2012: 185–199

[5] Sanchis-Alfonso V, Rosello-Sastre E. Anterior knee pain in the young patient–what causes the pain? “Neural model”. Acta Orthop Scand 2003; 74: 697–703

[6] Domenech J, Sanchis-Alfonso V, Lopez L et al. Influence of kinesiophobia and catastrophizing on pain and disability in anterior knee pain patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21: 1562-1568. doi:10.1007/s00167-012-2238-5

7.           Becher C, Schöttle P, Ostermeier S. Das vordere Knieschmerzsyndrom – Teil 2: Konservative und operative Therapie. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2013; 8: 199-222

8.           Balcarek P, Attal R, Becher C et al. Therapiealgorythmus. In Untersuchungstechniken / Diagnostik des Patellofemoralgelenkes: AGA-Komitee-Knie-Patellofemoral; 2015: 50-53