Die Thermographie ist ein bildgebendes Verfahren zur Bestimmung der Oberflächentemperatur. Dabei wird die von einem Punkt ausgehende Infrarotstrahlung als Mass für die Temperatur gedeutet und mittels einer speziellen Kamera in elektrische Signale umgewandelt. Zur Visualisierung der Temperaturverhältnisse wird eine Farbskala herangezogen (weiss-warm, blau-kalt). Über das Kameradisplay kann an definierten Punkten die Hauttemperatur mit einer Genauigkeit von 0,04 Grad bestimmt werden. Zur detaillierten Auswertung der Maximal-, Minimal- und Durchschnittstemperatur bestimmter umschriebener Hautareale empfiehlt sich die Verwendung einer speziellen Software. Die Datenübermittlung von Kamera zum PC erfolgt über eine USB Verbindung.

Verschleissprozesse und Verletzungen des Bewegungsapparates führen zu Entzündungsreaktionen. Der Entzündungsprozess führt zu einer Heilung des Gewebeschadens, gleichzeitig auch zu einer Durchblutungssteigerung und Temperaturerhöhung. Diese Temperaturerhöhung kann mit der Thermographiekamera erfasst werden sofern sie zu einer Erhöhung der Oberflächentemperatur > 0,3° führt.

Neben der Entzündungsreaktion des Gelenkes lösen Verletzungen und Verschleissprozesse auch reflektorische muskuläre Verspannungen aus welche zu schmerzhaften Triggerpunkten führen können. Im Bereich der Triggerpunkte entsteht eine lokale Hyperämie welche ebenfalls durch die Thermographie dargestellt werden kann. Muskuläre Hyperämien ohne strukturelle Schädigungen sind in der sonstigen üblichen Diagnostik (Sonographie, MRT) nicht darstellbar.

Die Thermographie ist ein zusätzliches diagnostisches Verfahren und erlaubt in Verbindung mit anderen Methoden (Röntgen, Sonographie, MRT, EMG, Sonoelastographie) eine Untersuchung der gesamten Funktionskette hinsichtlich aktiv entzündlicher Prozesse.

Referenzpunkte der Thermographie sind die korrespondierenden anatomischen Strukturen auf der Gegenseite. Die absoluten Temperaturwerte sind nicht aussagekräftig. Daher ist die Beschwerdefreiheit der Muskel- und Gelenkstrukturen auf der Gegenseite eine einschränkende Vorbedingung der Thermographie-Diagnostik.

Die Vorteile der Thermographie Untersuchung sind

• Nicht invasiv
• Keine Strahlenbelastung
• Beliebig oft wiederholbar
• Kostengünstig
• Sofortige Verfügbarkeit der Messwerte
• Verständliche Visualisierung des Schweregrades der Entzündung für den Patienten
• Untersuchung der gesamten Funktionskette
• Verlaufskontrollen zur Beurteilung des Behandlungseffektes

Die Thermographie ist eine nebenwirkungsfreie, nicht invasive, sofort verfügbare diagnostische Methode die beliebig oft zur Verlaufskontrolle der Behandlung wiederholt werden kann

Fehlerquellen können sich durch abstrahlende Wärmequellen in der Umgebung (z.B. Sonographie Gerät, PC), Verkippung der Kamera und lokale Behandlungen/Manipulationen  der Haut ergeben. Einschränkende Vorbedingung ist wie bereits erwähnt die intakte, beschwerdefreie anatomische Struktur auf der Gegenseite. Die Untersuchung sollte vor einer neutralen Fläche im Abstand von etwa 1m senkrecht zur Körperoberfläche erfolgen

 Die Thermographie wird im Rahmen der üblichen Standard Untersuchung des Gelenkes als zusätzliches diagnostisches Verfahren eingesetzt wobei der Fokus auf der Beurteilung des Schweregrades einer entzündlichen Reaktion liegt. In der Regel ist der Untersuchungsgang so, dass nach Anamnese, körperlicher Untersuchung und Sonographie die Thermographie zum Einsatz kommt bevor wir eine Röntgendiagnostik oder MRT Untersuchung veranlassen. Die isolierte Thermographie kann keinen anatomischen Gewebeschaden nachweisen sondern lediglich seine reaktive Entzündung. Daher ist immer eine Korrelation zwischen direkter anatomischer Bildgebung und Thermographie erforderlich.

Durch weitere Anwendungsbeobachtungen und klinische Studien müssen die Möglichkeiten und Grenzen der Methode herausgearbeitet werden.

Die Beschwerden können aber auch durch kurzfristige ungewohnte Bewegungsabläufe wie z.B. beim Renovieren einer Wohnung oder durch monotone einseitige Bewegungsabläufe – z.B. bei Schreibarbeiten – hervorgerufen werden. Ungewohnt hohe oder andauernde Belastung verursacht mikroskopisch kleine Risse in der Sehne. Diese Mikroverletzungen führen zu Entzündungsprozessen mit Schwellung des Gewebes. Die betroffene Sehne ist dann druckschmerzhaft und die Belastung der zugehörigen Muskulatur löst Schmerzen im Bereich der knöchernen Sehneninsertion aus. Da Sehnen schlecht durchblutet sind, erholen sie sich nur langsam von den Mikroverletzungen. Tendopathien neigen zur Chronifizierung, da häufig die erforderliche Schonung nicht eingehalten wird und dadurch keine vollständige Ausheilung eintreten kann. Im Extremfall kann die chronische Entzündung der Sehne zu einer so erheblichen Schwächung des Gewebes führen, dass bereits bei inadäquater Belastung ein Riss der Sehne auftreten kann. Die am häufigsten von Tendopathien betroffenen Sehnen stellen Engpässe oder Umlenkstellen dar oder sind mechanisch besonders beansprucht:

• Rotatorenmanschettensyndrom der Schulter
• Tennis- und Golfer-/Werfer-Ellenbogen
• Patellaspitzensyndrom
• Achillodynie

Sehnenheilung und -regeneration

Ist eine Sehne überbelastet und hat dadurch Schaden an ihrer Kollagenstruktur erlitten, werden Reparaturmechanismen aktiviert. Der Heilungsprozess einer Sehne verläuft in unterschiedlichen Phasen. Neben den vom Arzt eingeleiteten Behandlungsmaßnahmen, u.a. mit Medikamenten, Physiotherapie, Schonung, Anpassung von Einlagen, kann eine frühzeitige ernährungsmedizinische Versorgung eine schnelle und vollständige Sehnenheilung unterstützen. Hierzu sind Nährstoffe mit unterschiedlichen Eigenschaften und Funktionen erforderlich. Sie sind im Sehnenstoffwechsel eng miteinander verbunden und können diesen auf ernährungsphysiologische Weise günstig beeinflussen. Da der menschliche Körper die meisten Mikronährstoffe nicht oder nur unzureichend bilden kann, müssen sie über die Ernährung aufgenommen werden. Bei großer körperlicher Belastung oder bei Verletzungen besteht ein erhöhter Bedarf, der über die moderne Ernährungsweise häufig nicht gedeckt wird.

Additive Therapie mit Nährstoffen bei gereizten und verletzten Sehnen

Es wurde die additive Gabe eines Nahrungsergänzungsmittels*, das die erforderlichen Nährstoffe zur Unterstützung der Sehnenheilung enthält, untersucht [1]:

• antidegenerativ: Glucosamin- und Chondroitinsulfat, Hyaluronsäure, Kollagenhydrolysat, Vitamin C
• antioxidativ: Vitamin C und E, Bioflavonoide, Carotinoide
• antiinflammatorisch: Vitamin D, Bromelain, Papain, Omega-3-Fettsäuren

Die ernährungsmedizinische Zusatztherapie sollte entsprechend den Phasen der Sehnenheilung über einen Zeitraum von mindestens vier Monaten durchgeführt werden, da erst nach etwa acht Wochen die Organisationsphase mit Wiederaufbau einer voll belastbaren Sehnenstruktur einsetzt. Im Rahmen einer Beobachtungsstudie [1] bei Patienten mit Achillodynie (n=56), radialer Epicondylopathie (n=40) und Rotatorenmanschettensyndrom (n=15) zeigte sich in der Gruppe mit additiver Nährstofftherapie (EG) im Vergleich zur alleinigen Standardtherapie (KG) eine hochsignifikant größere Schmerzreduktion. Ein weiterer Beleg für die Wirksamkeit der Nährstoffe auf die Sehnenheilung zeigen aktuelle Studien bei Patienten mit Subacromialsyndrom, die belegen, dass subacromiale Infiltrationen mit Hyaluronsäure zu einer signifikanten Schmerzreduktion führen [3 – 5].

Fazit für die Praxis

Eine zusätzliche Behandlung mit einer umfassenden Nährstoffkombination bietet einen sinnvollen Therapieansatz [1, 2] zur Unterstützung der Sehnenheilung. Diese kann zusätzlich zur orthopädischen Standardtherapie, z.B. bei Tendopathien, nach Verletzungen und im postoperativen Verlauf nach Sehnennähten, eingesetzt werden. In einer Beobachtungsstudie mit 111 Patienten wurde eine hochsignifikant größere Schmerzreduktion im Vergleich zu Patienten mit alleiniger Standardtherapie dokumentiert.

Literatur

[1] Weinert F, Authorsen S. Klinische Wirksamkeit einer supportiven Ernährungstherapie bei Patienten mit Tendopathien. Ernähr Med 2010;25(4):172 – 7.
[2] Knobloch K, Weinert F. Tendopathie der Achillessehne: Nährstoffe als zusätzliches Element im multimodalen Therapiekonzept. Orthop Prax 2011;47(5):238 – 45.
[3] Chou WY, Ko JY, Wang FS, et al. Effect of sodium hyaluronate treatment on rotator cuff lesions without complete tears: a randomized, doubleblind, placebocontrolled study. J Shoulder Elbow Surg 2010;19(4):557 – 63.
[4] Kim YS, Park JY, Lee CS, et al. Does hyaluronate injection work in shoulder disease in early stages? J Shoulder Elbow Surg 2012;21(6):722 – 7.
[5] Saito S, Furuya T, Kotake S. Therapeutic effects of hyaluronate injections
in patients with chronic painful shoulder: a metaanalysis of randomized controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62(7):1009 – 18.

* Orthomol Tendo®, Orthomol GmbH, Langenfeld

Die Erkrankung tritt gehäuft bei Frauen zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr auf. In dieser Altersgruppe steigt die Inzidenz auf bis zu 5 %. Ein hormoneller Zusammenhang liegt nahe ist jedoch nicht bewiesen. Darüber hinaus ist die primäre Schultersteife die häufigste diabetische Begleiterkrankung des Bewegungsapparates an der oberen Extremität.

Die Behandlung wird kontrovers diskutiert und ist symptomatisch. Die Therapie richtet sich nach der Krankheitsphase. In der initialen akut schmerzhaften Phase muss das Gelenk geschont werden und es kommen Cortisonpräparate zum Einsatz. Frühestens in der zweiten Phase der schmerzhaften Steifigkeit wird die operative Behandlung mit arthroskopischer Synovektomie und Arthrolyse diskutiert. Ein Großteil der Patienten favorisiert allerdings über lange Zeiträume die Fortführung der nichtoperativen Behandlung mit mobilisierenden Eigenübungen und Physiotherapie, so lange Schmerz und Funktionsstörung noch akzeptabel erscheinen. In der 3. Phase der zunehmenden Rückbildung der Bewegungseinschränkung entscheidet sich ein Teil der Patienten bei langen Verläufen für die arthroskopische Arthrolyse. Die meisten Patienten erreichen durch Fortführung der Kapseldehnung letztlich nach durchschnittlich 18 Monaten wieder eine freie, schmerzarme Gelenkfunktion. Geschlossene Mobilisierungen des Schultergelenkes in Narkose sollten infolge unkontrollierter Gewebszerreissungen nicht durchgeführt werden.

Studiendesign

In der vorliegenden Studie wurden insgesamt 503 Patienten mit primärer Kapsulitis erfasst. Durch Zufallsgenerator wurden die Patienten 3 unterschiedlichen Gruppen mit jeweils unterschiedlicher Therapie zugeteilt. Gruppe 1: 201 Patienten, Geschlossene Mobilisierung in Narkose. Gruppe 2: 203 Patienten, Arthroskopische Arthrolyse. Gruppe 3: 99 Patienten, Physiotherapeutische Therapie. Die Patienten der Gruppe 1 und 2 erhielten nach der Narkosemobilisation bzw. Arthrolyse noch über 12 Wochen eine standardisierte physiotherapeutische Nachbehandlung. In allen 3 Gruppen wurden die Patienten zu selbstständigen Eigenübungen angeleitert, die sie ab dem 4. Monat zu Hause in Eigenregie fortführten. 80 % der initial erfassten Patienten führten die Gesamtbehandlung nach den Studienvorgaben durch und konnten zur Auswertung der Ergebnisse herangezogen werden. Die Resultate wurden nach dem Oxford Shoulder Score (OSS) beurteilt, der 12 Fragen umfasst. Die Studienteilnehmer füllten den Fragebogen vor Beginn der OP bzw. konservativen Therapie aus sowie abschließend nach 12 Monaten.

Ergebnisse

Nach 12 Monaten hatte sich in allen 3 Gruppen die Beeinträchtigung durch Schmerzen und Funktionseinschränkung deutlich gebessert. Die besten Resultate mit der höchsten Punktzahl im OSS (Maximum 48 Punkte) erreichte die ASK Arthrolyse Gruppe mit 40,3 Punkten. Patienten mit Narkosemobilisierung erzielten 38,3 Punkte, Patienten mit ausschließlicher physiotherapeutischer Therapie und Eigenübungen 37,2 Punkte. Somit erreichten nach einem Jahr behandlungsunabhängig alle Patienten ein ähnliches, nicht signifikant unterschiedliches Resultat. In den beiden OP Gruppen traten allerdings insgesamt 10 Komplikationen auf, welche die Ergebnisse der OP Gruppen relativieren (2 in der Narkosemobilisierung: Gelenkinfekt, Plexusteilläsion. 8 in der ASK Arthrolyse Gruppe: Apoplex, Plexusläsion, vordere Instabilität, TVT, Hypo und Hyperglykämie, Pneumonie). Unabhängig vom Behandlungsresultat haben die Autoren eine Kosten-Nutzen-Analyse durchgeführt, wobei die Narkosemobilisierung der reinen Physiotherapie und der ASK Arthrolyse überlegen war. Der Vorteil der Narkosemobilisierung war eine schnelle Verbesserung der Funktion mit geringen Kosten und geringer Komplikationsrate. In der Physiotherapiegruppe benötigen die Patienten einen längeren Zeitraum zur Erreichung einer vergleichbaren Funktionsverbesserung. In der ASK Arthrolyse Gruppe waren nicht unerhebliche Komplikationen aufgetreten bei gleichzeitig den höchsten Behandlungskosten.

Fazit

Sofern die Patienten die nötige Geduld aufbringen und sich Schmerzen und Bewegungseinschränkung in einem individuell akzeptablen Bereich befinden, kann auch ohne operative Maßnahmen innerhalb eines Jahres ein vergleichbares Resultat erreicht werden. Zu Bedenken ist die Problemrate bei operativen Behandlungen sowie die individuelle Lebenssituation. Ein Überkopfarbeiter hat sicherlich einen anderen Leidensdruck als ein Patient mit Bürotätigkeit. Zudem sind die Schmerzempfindungen und -resistenzen individuell sehr verschieden, sodass letztlich die Behandlungsplanung auf den Einzelfall abgestimmt werden muss. Die in der Studie beschriebenen guten Resultate der Narkosemobilisation lassen sich nicht auf die Allgemeinheit der Patienten mit einer Schultersteife übertragen. Im Alltag sieht man unterschiedliche Formen der Steife mit steinhartem Anschlag der Kapsel und auch solche mit flexiblem Endgefühl im Kapselmuster. Hochgradige Schultersteifen sind meiner Einschätzung nach unverändert eine Kontraindikation zur geschlossenen Mobilisierung in Narkose, da es zu einer unkontrollierten Gewebszerreissung auch von Anteilen der Rotatorenmanschette bis hin zu Frakturen des Oberarmkopfes kommen kann.

Originalstudie:

Management of adults with primary frozen shoulder in secondary care (UK FROST): a multicentre, pragmatic, three-arm, superiority randomised clinical trial. Amar Rangan et al. Lancet 2020 Oct 3;396(10256):977-989.

doi: 10.1016/S0140-6736(20)31965-6.

Weitere Literatur:

F. Dehlinger, B. Hollinger, T. Ambacher. Die Schultersteife. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 10. 2015. 115-136

Entsprechend hoch ist der Leidensdruck der Patienten. Die Beschwerden werden initial oft bagatellisiert und in Eigentherapie mit entzündungshemmenden Medikamenten behandelt (Diclofenac/Ibuprofen), sodass sich viele Patien­ten bereits in einem chronifizierten Stadium der Erkrankung in der Praxis vorstellen. Zugrundeliegende anatomische Läsionen der schmerzhaften Funktionsstörungen sind in den meisten Fällen Verschleiß- und Überlastungsschäden der Rotatorenmanschette. In den letzten Jahren sieht man diese Pathologien auch zunehmend bei jüngeren Patienten als Folge neuartiger hochintensiver Sportarten wie Crossfit sowie forciertem Krafttraining mit hohen Gewichtsbelastungen und mangelhafter Technik. Dies führt zu entzündlichen Veränderungen insbesondere der Supraspinatussehne und der darüber liegenden Schleimbeutelschicht (Abb. 1). 

Multifaktorelle Behandlung

Die Behandlung muss, wenn sie nachhaltig sein soll, multifaktoriell geplant werden. Das Behandlungskonzept wird in einer späteren Ausgabe der sportärztezeitung noch im Detail dargestellt werden. Ein wesentlicher Baustein der Behandlung ist die subacromiale Infiltrationstherapie. 

Medikamente, die zur subacromialen Infiltration eingesetzt werden sind:

• Lokalanästhetika (LA)
• Kortisonpräparate
• Homöopathische Präparate (Traumeel, Zeel)
• Hyaluronsäurepräparate
• Blutderivate (PRP, ACP, BCS etc.)
• Mesenchymale Stammzellen

Die Medikamente werden als Monopräparate angewendet oder als Kombinationspräparate. Die Indikation und Wirkung der verschiedenen Präparate wird kontrovers diskutiert. Klinische Studien zeigen unterschiedliche Resultate. Einigkeit besteht darin, dass Kortisonpräparate nicht häufiger als 3 x in Serie appliziert werden sollten. In den letzten Jahren geht der Trend weg vom Cortison zu o. g. alternativen Medikamenten. Kortikoide werden überwiegend nur noch im hochakuten Stadium der Erkrankung eingesetzt. 

Korrekte Technik

Die Wirkung der Infiltration ist nicht nur vom Medikament, sondern entscheidend von der korrekten Infiltrationstechnik abhängig. Ein therapeutischer Effekt kann nur eintreten, wenn das Präparat in die Region der anatomischen Läsion und des entzündlichen Prozesses appliziert wird. In den meisten Fällen betrifft dies die Supraspinatussehne und die umgebende Schleimbeutelschicht. Die Infiltration erfolgt am sitzenden Patienten bei herunterhängendem Arm. Die anatomischen Landmarken des Akromions sollten mit Kugelschreiber oder wasserfestem Hautstift angezeichnet werden. Danach erfolgt die Markierung der geplanten Infiltrationsstelle. Nach Identifikation des gewünschten Infiltrationspunktes wird die Haut sorgfältig und großflächig desinfiziert. Eine Abdeckung wird nicht empfohlen, da ansonsten die Orientierung für den optimalen Winkel und die Richtung der Infiltration verloren geht.

Mögliche Infiltrationspunkte sind:

• Dorsal ca. 2 cm medial und 2 cm kaudal des hinteren Akromionecks
• Anterolateral ca. 2 cm dorsal und 2 cm kaudal des vorderen Akromionecks
• Ventral ca. 1 cm medial und kaudal des vorderen Akromionecks 

Beim sitzenden Patienten mit hängendem Arm in physiologischer leichter Innenrotation befinden sich die in der Regel betroffene Supraspinatussehne und die umgebende Schleimbeutel­region ca. 1 –  cm vor der vorderen Akromionkante und unterhalb des vorderen Akromiondrittels. Eine Infiltration von dorsal erreicht diese Region nur teilweise oder gar nicht. Wir würden daher Infiltrationen von dorsal nur in Sonderfällen von dorsal lokalisierten entzündlichen Prozessen empfehlen, die mittels MRT Diagnostik eindeutig identifiziert sind (z. B. dorsale Kalkherde der ISP Sehne mit Tendinitis/Bursitis) (Abb. 2). Für die üblicherweise betroffene Supraspinatussehne empfiehlt sich die Infiltration von anterolateral mit fächerförmiger Infiltration nach ventral und direkt unter das vordere Akromiondrittel. Wir verwenden bei nicht adipösen Patienten eine schwarze Kanüle (G22, 30 mm Länge), bei muskelkräftigen Patienten eine gelbe Kanüle (G20, 40 mm Länge). Die Infiltration erfolgt nach ventral in horizontaler Ausrichtung, unter das Akromion leicht nach cranial (Abb. 3). Sofern sich der entzündliche Prozess im Bereich der SSC Sehne befindet, z. B. als Folge eines Kalkdepots, kann die Infiltration ebenfalls von anerolateral erfolgen, wobei der Arm dann in 70 – 80° Flexion gelagert wird. Die Alternative zur anterolateralen Infiltration ist die ventrale Infiltration mit nach kaudal geneigter Kanüle. Nachteilig dabei ist das höhere Blutungsrisiko infolge Gefäßverletzungen.

Weitere Aspekte und Ausblick

Die exakte Platzierung der Kanüle kann ultraschallgestützt in zwei Ebenen kontrolliert werden. Dies führt zu einer deutlichen Erhöhung der Präzision der Infiltration. Im Alltag kann sich die Anwendung der ultraschallgestützten Infiltration manchmal etwas schwierig gestalten infolge des zusätzlichen Zeitaufwandes und der Rahmenbedingungen der Sterilität. Die Methode kann jedoch insbesondere in der „Lernkurve“ der subacromialen Infiltration empfohlen werden. Die Infiltrationstherapie erfolgt in Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Pathologie, Beschwerdeentwicklung im Verlauf und Präparatabhängig. Meistens werden 3 – 5 Infiltrationen im Abstand von etwa einer Woche durchgeführt. Kortikoide sollten maximal dreimalig in Serie infiltriert werden. Kombinationstherapien sind möglich. Häufige Kombinationen sind PRP und Hyaluronsäure, LA und Homöopathika, LA und Korticoid. Neben der gezielten subacromialen antientzündlichen Therapie werden subacromiale Infiltrationen mit Lokalanästhetikum zur therapeutischen Differentialindikation eingesetzt, vor allem bei unklaren Schmerzzuständen, zur Abgrenzung von muskulärfunktionellen Beschwerden und von cervikalen Pathologien. Sowohl im Bereich der konser­vativen Behandlung als auch zur additiven Therapie im Rahmen der operativen Verfahren werden zukünftig Blutderivate (PRP, ACP, BCS etc.) und die Stammzelltherapie einen höheren Stellenwert einnehmen.

Zeitlich den höchsten Umfang nimmt das Radtraining ein. Die höchste Intensität für den
Bewegungsapparat stellt das Lauftraining dar. Verteilt über die Saison kommen weltbeste Athleten auf bis zu 1.500 km Schwimmen, 20.000 km Radtraining und 5.000 km Laufbelastung. Infolge der abwechselnden, unterschiedlichen Disziplinen werden im Triathlon daher Trainingsumfänge wie in keiner anderen Sportart erreicht. Das führt zu anatomischen, hormonellen und auch psychischen Anpassungsprozessen. Der Organismus ist an die stundenlange tägliche Belastung adaptiert und es entsteht bei einigen Sportlern auch eine gewisse mentale Abhängigkeit von einer täglichen Mindestmenge an Ausdauerbelastung.

Umso erstaunlicher ist die Tatsache, dass im Rahmen der Betreuung vieler Triathleten auffällt, dass nach Saisonende häufig ein abrupter Belastungsabbruch mit dem Ziel der körperlichen und mentalen Erholung die übliche Praxis darstellt. Das Training oder sonstige sportliche Belastung wird teilweise über drei bis vier Wochen komplett eingestellt. In vielen Fällen treten dann nach Wiederaufnahme des Trainings schon in den ersten Tagen und Wochen zum Erstaunen der Athleten bei geringen Umfang und geringer Intensität Beschwerden insbesondere beim Lauftraining und an der unteren Extremität auf. Für die Sportler ist das unverständlich, da sie sich ja mehrere Wochen „erholt“ haben. Dies ist bei genauer Analyse und Kenntnis der Adaptionsprozesse des Organismus jedoch nicht verwunderlich und das Konzept der Regeneration durch eine komplette Belastungspause muss kritisch hinterfragt werden.

Aufrechterhaltung einer Mindestmenge an Impaktion

Grundsätzlich stellt das Lauftraining die Disziplin mit der höchsten Belastung und Verletzungsgefährdung dar. Bei jedem Schritt tritt eine Impaktionsbelastung für Muskel,- Sehnen- und Bandapparat sowie für die Knochenstruktur auf. Dies führt zu Anpassungsprozessen des Gewebes. Die Impaktions­belastung beim Laufen ist sehr spezifisch und beträgt etwa das Drei- bis Fünffache des Körpergewichtes. Selbst bei hochtrainierten Athleten beobachtet man daher das Phänomen, dass nach einer Laufpause von über einer Woche, trotz Fortführung der anderen Disziplinen, muskuläre Verspannungen vor allem der Unterschenkelregion und Muskelkater auftreten. Bereits nach wenigen Tagen beginnt der Körper offenbar seine Adaption an diese Impaktion zu verlieren. Das Risiko von Verletzungen im Sinne von Entzündungsprozessen im Bereich der Sehnen und Sehnenansätze (Achillessehne, Patellasehne) ist bei unregelmäßiger Laufbelastung daher hoch. Die beste Verletzungsprophylaxe ist die Aufrechterhaltung einer Mindestmenge an Impaktion. Diese dürfte nach der jahrelangen Erfahrung in der Betreuung von Läufern und Triathleten im Bereich von zweimal wöchentlich ca. 30 Minuten liegen, wobei die beiden Belastungen zeitlich getrennt im Abstand von nicht mehr als drei bis vier Tagen liegen sollten. 

Neben der reinen mechanisch induzierten Belastung und Adaption spielen auch noch hormonelle Faktoren eine Rolle. Die Trainingsbelastung stellt einen ständigen Stressfaktor dar, auf die der Körper entsprechend reagiert, mit erhöhter Ausschüttung verschiedenster Hormone u. a. auch Cortisol. Diese Hormone haben einen entzündungshemmenden Effekt, sodass sich bei guter Trainingssteuerung eine Balance zwischen trainingsinduzierten Mikroschäden des Gewebes und ständigen hormoninduzierten entzündungshemmenden und reparativen Prozessen einstellt. Dieser komplexe Regulationsprozess wird durch einen abrupten Belastungsabbruch gestört. Im Langdistanz-Triathlon spielt dieser Umstand aufgrund der besonders hohen Trainingsumfänge eine beson­dere Rolle. Infolge der beschriebenen mechanischen und hormonellen Faktoren muss daher von einer kompletten Sportpause zur Regeneration im Triathlon abgeraten werden.

Fazit: Empfehlungen

Empfehlenswert wäre nach dem letzten Wettkampf der Saison für den Zeitraum der Wettkampf und Trainingspause die Aufrechterhaltung einer Mindestmenge an sportlicher Belastung nach folgenden Eckpunkten:

• Erste Laufbelastung nach drei bis vier Tagen (20 –30 min)
• In der gesamten Regenerationsphase zweimal wöchentlich 20 –30 min Laufbelastung
• In der gesamten Regenerationsphase zusätzlich zu den Laufbelastungen zwei weitere sportliche Belastungen von mindestens 30 min, frei wählbar, davon wenn möglich einmal schwimmen 
• An Zusatzbelastungen bevorzugt alternative, gelenkschonende Belastungen (z. B. Walken,
  Crosstrainer, Inliner, Langlauf)
• Zweimal wöchentlich Dehnungs­programm mit Schwerpunkt für die untere Exremität

Sämtliche Belastungen in der Trainingspause sollten ohne Uhr nach Gefühl mit regenerativer Intensität erfolgen. Den schnellsten und stärksten Entwöhnungseffekt beobachtet man beim Laufen,
gefolgt vom Schwimmen. Am wenigsten ausgeprägt sind diese Reaktionen beim Radtraining. Je nach individueller Empfindung kann mit dem Radtraining auch komplett über mehrere Wochen ausgesetzt werden, ohne dass negative Effekte bei Wiederaufnahme des Trainings zu befürchten sind. Dies kann für das Lauftraining und mit Einschränkungen auch für das Schwimmtraining nicht empfohlen werden. 

Ebenso bedeutend waren Neuentwicklungen und stetige Weiterentwicklungen arthroskopischer Instrumente und Implantate. Operationskurse und in letzter Zeit die Möglichkeiten des Internets mit online Zugang zu sämtlichen Operationsverfahren haben zu einer flächendeckenden Verbreitung auch der neuesten Verfahren geführt, sodass aktuell nicht nur in spezialisierten Zentren, sondern auch peripher die Standardeingriffe zur Schulterstabilisierung und zur Behandlung von Rotatorenmanschetten­pathologien größtenteils in arthroskopischer Technik durchgeführt werden. 

In den letzten Jahren wurden darüber hinaus folgende Eingriffe in arthroskopischer Technik entwickelt:

• Etabliert hat sich die arthroskopische Behandlung posttraumatischer Schulter­steifen und Schmerzzustände nach osteosynthetischer Versorgung von Humeruskopffrakturen, da die wesentliche Pathologie intraartikulär-kapsulär  liegt und somit nur arthroskopisch mit Kapsulotomie und gegebenenfalls Intervallresektion adressiert werden kann. Die früher ­prak­tizierte offene ME kann nicht mehr empfohlen werden. In den meisten Fällen ist nicht das Implantat Ursache der Funktionsstörung, sofern dies doch der Fall sein sollte, setzt sich zunehmend die a­­rthroskopisch unterstütze Entfernung der Plattenimplantate durch bzw. die arthro­skopisch kontrollierte Entfernung einzelner überstehender Schrauben.
• Auf schulterchirurgische Zentren beschränkt bleibt die arthrosko­pische Durchführung komplexer Eingriffe wie  z. B. die Stabilisierung in der Technik  nach Latarjet oder mit Beckenkamm­transplantaten (Abb. 1).
• Allgemein besteht der Trend zur ­Verwendung reiner Fadenimplantate sowohl am Glenoid zur Schulter-stabili­sierung als auch im Bereich des Ober­armkopfes zur Refixation der Rotatorenmanschette. Implantat­bedingte Impingementkomplika­tionen, die in kurzer Zeit zu einer Zerstörung des Gelenkes führen können sowie knöcherne Resorptionsprozesse werden dadurch vermieden. Revisionseingriffe und weitere Diagnostik mit MRT sind unkompliziert und nicht mit Artefakten behaftet. Knotenfreie Varianten der Fadenimplantate vereinfachen zusätzlich die ­Operationstechnik und erhöhen die Sicherheit der Gewebefixation (Abb. 2 – 4).  

Die Verbreitung der Arthroskopie an der Schulter hat zu einem Anstieg der Operationszahlen geführt, insbesondere zu einem Anstieg der subacromialen Dekompression zur Behandlung der am häufigsten gestellten Diagnose an der Schulter – dem Impingement/Subacromialsyndrom. Nachuntersuchungsresultate sehr hoher Fallzahlen von subacromialen Dekompressionen haben die Gefahren und Grenzen einer unkritisch praktizierten operativen Therapie aufgezeigt. Dies hat dazu geführt dass, medial unterstützt, die häufig praktizierte subacromiale Dekompression kritisch bewertet wurde. Ursächlich dafür ist eine insuffiziente, auf das Schultergelenk fokussierte Diagnostik, bei der funktionelle Zusammenhänge und Überlagerungen durch HWS Pathologien nicht berücksichtigt werden. In diesen Fällen versagt die operative Behandlung, da die zugrundeliegende Ursache nicht adressiert wird. Empfehlenswert ist daher zur therapeutischen Differentialindikation eine komplette funktionelle Diagnostik der Cervikobrachialen Funktionskette. HWS Pathologien müssen sicher ausgeschlossen werden, an somatoforme Funktionsstörungen muss gedacht werden. 

• Die Entwicklungskurve weiterer arthro­skopischer Operationsverfahren und – Techniken hat sich deutlich abgeflacht, da die Verfahren auf sehr hohem Niveau etabliert sind. Daher richtet sich perspek­tivisch der Fokus zunehmend auf additive biologische Verfahren, um die Gewebe­heilung und Regeneration zu unterstützen und zu optimieren.
• Zum Einsatz kommen intraoperativ und postoperativ PRP Anwendungen oder Blutderivate. Unterschiedliche Präparate verschiedener Hersteller stehen zur Verfügung. Die Herstellungsverfahren unterscheiden sich teilweise erheblich.Die PRP Methoden wurden insbesondere innerhalb der letzten zehn Jahre weiter­entwickelt. Wissenschaftliche Daten aus zahlreichen Studien belegen den Effekt dieser Behandlungen. Dies hat zu einer zunehmenden Akzeptanz und Verbreitung dieses Verfahrens geführt.

Zukünftig ist auch mit weiteren Entwicklungen der Anwendung von Stammzellen zu rechnen, die gegenwärtig noch am Anfang steht. Stammzellen aus Fettzellen (autologe mesenchymale Stammzellen) unterstützen den postoperativen Heilungsprozess. Die postulierten Wirkmechanismen sind vielfältig, müssen jedoch hinsichtlich ihrer klinischen Bedeutung noch durch Studien überprüft werden. Erste Daten sind vielversprechend. 

Unabhängig von der speziellen Thematik arthroskopischer Eingriffe am Schultergelenk kann in den letzten Jahren bei Patienten grundsätzlich eine kritischere Hinterfragung von Operationsindikationen beobachtet werden. Dies verpflichtet den Operateur zu einer ausgedehnten vollständigen Diagnostik und zu einer Ausreizung der konservativen Behandlung. Arthroskopische Eingriffe dürfen nicht bagatellisiert werden. Ebenso ist eine individualisierte ausführliche Beratung des Patienten hinsichtlich der Leistungsfähigkeit einer operativen Therapie erforderlich: welches Resultat kann in Aussicht gestellt werden? Welche Belastungen sind nach der Operation noch oder nicht mehr möglich?  Welche Beschwerden können trotz Operation dauerhaft verbleiben? Häufig besteht hier eine unrealistische Erwartungshaltung des Patienten, die im Aufklärungsgespräch nicht thematisiert wird. Dies kann dann bei postoperativ verbleibenden Beschwerden trotz formal korrekter Indikation und Durchführung der Operation zu einer für den Patienten unbefriedigenden Situation führen. 

Fazit

Zusammenfassend sind heute sämtliche Stand­ardeingriffe an der Schulter mit hoher Qualität und Präzision bei niedriger Komplikationsrate in arthroskopischer Technik möglich. Nur komplexere Eingriffe sind noch ausschließlich Zentren vorbehalten. Die Resultate können durch eine verbesserte Diagnostik mit sicherem Ausschluss von relevanten Begleitpathologien vor allem im Bereich der HWS und der Scapula infolge optimierter Patientenselektion verbessert werden. Zur therapeutischen Differentialindikation sind konservative cervicobrachiale Probebehandlungen in Kombination mit lokalen Infiltrationen von Lokalanästhetikum hilfreich. Sowohl im Bereich der konservativen Behandlung als auch zur additiven Therapie im Rahmen der operativen Verfahren werden zukünftig PRP Verfahren, Blutderivate und die Stammzelltherapie einen höheren Stellenwert haben.