Hierbei spielen Bewegungsanalysen und Biofeedback-Systeme eine wichtige Rolle und bieten eine Vielzahl von Vorteilen. „Aus Bewegungsanalysen von Verletzungsvideos beim vorderen Kreuzbandriss wurde die Erkenntnis gewonnen, dass ein nach innen (nach medial aus der Längsachse) einknickendes Kniegelenk bei Sprung und/oder Landung einen wichtiger Risikofaktor für die Entstehung dieser Verletzung ohne Gegnerkontakt hat. Dieses Einknicken wird als medialer Kollaps bezeichnet. Es ist das Ziel moderner Rehabilitation einen medialen Kollaps des Kniegelenks zu vermeiden bzw. wegzutrainieren“, beschreibt Prof. Dr. med. Jürgen Höher, Facharzt für Orthopädie und ­Unfallchirurgie und leitender Arzt der SPORTS­CLINIC COLOGNE, einer operativen Praxis für Sporttraumatologie und Gelenkchirurgie in Köln. 

Return to Sports (RTS)

Unter RTS versteht man in der Regel eine Fülle an Testserien, die am Ende einer Rehabilitation eingesetzt werden, um den Funktionszustand der Muskulatur und die Bewegungsabläufe des Athleten/Patienten zu bewerten. Vielfach wird ein Seitenvergleich Links/Rechts) herangezogen, Messewerte von 90 % der Gegenseite gelten als erforderlich für eine Wiederaufnahme von Sport. Aus vielen wissenschaftlichen Untersuchungen ist bekannt, dass eine Wiederaufnahme von Leistungssport bei bestehenden Funktionsdefiziten zu einer höheren Wiederverletzungsrate führt. Prof. Höher verweist hierbei auf die Wichtigkeit von RTS-Ergebnissen: „Aus dem wissenschaftlich bewiesenen Zusammenhang zwischen Wiederverletzungsrate und schlechtem RTS Ergebnis ergibt sich, dass der Sportler erst nach erfolgreicher Absolvierung einer RTS-Prüfung zurück in den Leistungs- und Wettkampfsport gelassen werden sollte. Weitere Studien konnten zeigen, dass die konsequente Verzögerung der Wideraufnahme von Leistungssport erst nach Bestehen einer RTS-Serie die Wiederverletzungsrate von Sportlern nachhaltig senken konnte.“ (Studien zur Effektivität von Return to Sports – Messungen können Sie unter info@thesportgroup.de anfordern).

Orthelligent Pro

Ein in diesem Zusammenhang interessantes Konzept für RTS Testung stellt das Programm Orthelligent  (Fa. OPED) dar. Der Bewegungssensor Orthelligent analysiert Bewegungsabläufe an den unteren Extemitäten, während die dazugehörige App auf einem Smartphone die Ergebnisse auswertet und ansprechend grafisch darstellt. Diese Auswertungen geben genauere Rückschlüsse über den Heilungsverlauf nach einer Knie- oder Sprunggelenkverletzung. Die App wertet dabei die Ergebnisse der verschiedenen Tests aus und vergleicht das gesunde Bein des Patienten mit dem verletzten. Die Orthelligent Pro App ist eine fremdapplizierte Variante für ein Tablet, mit der ein geschulter Therapeut den Patienten zu den verschiedenen Bewegungstests anleitet, welche anschließend direkt ausgewertet werden. Der Arzt bzw. Therapeut ist damit in der Lage, z. B. Rückschlüsse auf die Entwicklung bestimmter motorischer Fähigkeiten zu ziehen. Diese Erkenntnisse helfen, den Genesungsfortschritt und die Wirkung der eingesetzten Therapiemethoden besser im Blick zu behalten. Die derzeitigen Tests sind in drei Kategorien gegliedert: Bewegungsausmaß, Koordination und Kraft/Schnelligkeit. Je nach Genesungsfortschritt können die Tests zu unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt werden. „Das Programm Orthelligent Pro von OPED ermöglicht es geschulten Therapeuten, eine Auswahl von Funktionstests mit hoher Aussagekraft für die Bewertung eines erfolgreichen Rehabilitationsabschlusses durchzuführen. Die Verwendung eines identischen Untergrundes (rutschfester und sprungsicherer Teppich) sowie die Integration von Grenzlinien ermöglichen ein Höchstmaß an Standardisierung der Umgebungsbedingungen. Die Kontrolle der Bewegungsausführung durch einen geschulten Therapeuten stellt die Präzision der Bewegungsausführung sicher. Alle Messdaten werden in einer digitalen Cloud gespeichert und ermöglichen neben der Darstellung der Ergebnisse eines einzelnen Patienten im zeitlichen Verlauf auch die Vergleichbarkeit mit anderen Patientengruppen in datenschutz­gerechter Form“, benennt Prof. Höher die Vorteile der Anwendung. Die limitierten Kosten bei der Anschaffung (< 1000 E) und der begrenzte Platzaufwand (10 – 15 qm) für die Durchführung der Testserien machen das System anwendbar in einer Mehrzahl an Physiotherapie- und /oder sportärztlichen Praxen sowie Trainingszentren. Der Einsatz dieses digitalisierten Systems ermöglicht es, die Kosten für den Personalaufwand bei der Durchführung zu begrenzen.

Weitere Informationen dazu finden Sie unter www.orthelligent.de

Oft kommt es zu schweren Verletzungen intra­artikulärer Strukturen wie dem vorderen Kreuzband und den Menisken. Diese können langfristig zu degenerativen Gelenkschäden führen. Mit operativen Verfahren  lässt sich das Arthroserisiko zwar reduzieren, trotzdem kehren nur ca. 50 % der Sportler zu ihrem ursprüngliche Aktivitätsniveau zurück [6]. Aus diesem Grunde besitzt die Primär- und Sekundärprävention von Kniegelenksverletzungen eine große Bedeutung. In den letzten Jahren wurden verschiedene Strategien zur Prävention von Knieverletzungen entwickelt [18]. Diese Präventions­strategien beinhalten:

• Aufklärung über Verletzungsmechanismen und Modifikation gefährdender Bewegungsmuster,
• Balancetraining,
• Neuromuskuläres Training zur ­Optimierung der inter- und ­intramuskulären Koordination,
• Krafttraining der schützenden ­ischiokruralen, hüft- und ­rumpfstabilisierenden Muskeln und
• Laufübungen

Eine Metaanalyse hat zeigen können, dass Verletzungen des Kniegelenks mit diesen Maßnahmen um 27 % und Rupturen des vorderen Kreuzbandes um 51 % reduziert werden können [18]. Aufgrund dieser wissenschaftlichen Daten hat das Komitee Ligamentverletzungen der Deutschen Kniegesellschaft (DKG) ein Präventionsprogamm entwickelt, mit dem Knieverletzungen verhindert werden können. Der Name des Programmes „STOP X“ bezieht sich auf den wichtigsten Risikofaktor, nämlich die valgische Stellung der unteren Extremität. Es beinhaltet alle fünf der oben erwähnten Präven­tionsstrategien und richtet sich an Risiko­athleten verschiedener Sportarten (Ballsport, Skisport, Judo etc.). Die einzelnen präventiven Elemente des Programmes können je nach Sportart unterschiedlich gewichtet werden. Bei Ball­sportarten sollten alle Elemente gleichermaßen eingebunden werden. Im Skisport stehen Kraftübungen und Sprungtraining im Vordergrund. Auch im Judo sind  eher Kraft- und Sprungübungen sinnvoll.

Für das Präventionstraining können Hilfsmittel erforderlich sein (z. B. Ba­lance­bretter). Es kann aber auch mit in jeder Turnhalle vorhandenen Geräten (Matten und Sprungkästen) durchgeführt werden. Die Übungen eignen sich, um in das Aufwärmtraining einer Mannschaft integriert zu werden. Sie können aber auch einem Individualtraining für Risikoathleten dienen (z. B. im Rahmen eine Physiotherapie). Bei Integration in ein 20 – 30 minütiges Aufwärmtraining eignet sich am besten ein Zirkeltraining. Die Sportler sollten mit einfachen Übungen beginnen und den Schwierigkeitsgrad der einzelnen Übungen mit der Zeit steigern. Das Programm wird in Kürze als Informationsbroschüre und als Video erhältlich sein. 

Aufklärung über ­Verletzungsmechanismen und Modifikation gefährdender Bewegungsmuster 

Verletzungsmechanismen

Knieverletzungen entstehen überwiegend ohne direkte Einwirkung des Gegners, in so genannten Nicht-Kontakt-Situationen [9, 45, 46]. Die gefährlichsten Spielsituationen im Ballsport sind: 1. das Landen nach einem Sprung, 2. das plötzliche Abstoppen und 3. plötzliche Drehbewegungen [49, 63]. Das Knie ist dabei nur leicht gebeugt (5° – 25° Knieflexion) und der Unterschenkel abduziert (Valgusposition). Der Körperschwerpunkt befindet sich zum Zeitpunkt der Ruptur hinter dem Zentrum des Kniegelenkes. In dieser Position bewirkt eine verstärkte Kontraktion des lateralen M. quadrizeps femoris eine anteriore tibiale Translation und die  ischiokruralen Muskeln haben einen ungünstigen Hebelarm, um in dieser Position das vordere Kreuzband zu schützen. 

Risikoathleten

Die Risikofaktoren für das Erleiden einer Kniegelenks- oder Kreuzbandverletzung sind in Tabelle 1 zusammengefasst [3, 52, 57]. Diese werden in trainierbare und nicht trainierbare Risikofaktoren unterteilt. Im Hinblick auf mögliche Präventionsprogramme kommt den neuromuskulären Risikofaktoren eine besondere Bedeutung zu. Diese Risikofaktoren betreffen die Quadrizepsdominanz, die Schwäche der Beuger und den dynamischen Valgus mit Defiziten in der Hüft- und Rumpfkontrolle. Risiko­athleten zeichnen sich außerdem durch Bewegungsmuster aus, die der Position der unteren Extremität in der Verletzungssituation ähnlich sind: Landen nach einem Sprung mit valgischer Kniestellung (Frontalebene) mit nur leichter Beugung und dem Körperschwerpunkt hinter dem Kniegelenk (Sagittalebene) [29]. Die valgische Kniestellung wird auch dynamischer Valgus bezeichnet [3, 29, 57]. Die dynamische Valgusstellung kann aber distal im Bereich von Sprunggelenk (Eversion) und Fuß (Außenrotation) entstehen [56]. 

„Screening“ Tests

Da Präventionstrainingsprogramme aufwändig sind, wurden in den letzten Jahren Tests entwickelt, um Risiko-Athleten zu identifizieren. Im Fokus dieser Tests steht das Erkennen der funktionellen Valgusstellung des Kniegelenkes. Der am weitesten verbreitete Test ist der „Drop Jump Screening Test“ [30, 47]. Dabei handelt es sich um einen vertikalen Sprungtest von einem Kasten, bei dem die Stellung der Beinachse beim Landen analysiert wird. Dabei ist der Zeitpunkt der Landung der Moment, zu dem das Knie am stärksten „außer Kontrolle“ ist [47]. So kann entweder der Frontalebenen-­Projektionswinkel oder der Knie- und Sprunggelenksabstand bestimmt werden (Knieabstand < Sprunggelenksabstand = dynamischer Valgus). 

Ein anderer Test, um die dynamische Valgusstellung des Kniegelenkes zu analysieren, ist  die einbeinige Kniebeuge/der Ein-Bein-Beuge­test (Erklärung dazu siehe Abb. 1) [16]. 

Aufklärung über Verletzungsmechanismen 

Aus den Daten zur Entstehung von VKB-Rupturen kann die Schlussfolgerung gezogen werden, dass die Aufklärung über die Verletzungsmechanismen zur Prävention beiträgt. Ver­schiedene Studien stützen diese Hypothese. Die Vermeidung der dynamischen Valgus-­Stellung und das Landen mit gebeugtem Knie  sind heute Grundlage für die Durchführung von Übungen vieler Aufwärmprogramme zur Prävention von Knie- und Sprunggelenkverletzungen.

Balance-Training

Verschiedene Studien haben gezeigt, dass die Inzidenz von primären und sekundären Sprunggelenksverletzungen durch Übungen auf einem Balancebrett deutlich gesenkt werden kann [7, 64, 66]. Auch die allgemeine Verletzungsinzidenz (z. B. im oberen Sprunggelenk) kann mit einem Balancetraining reduziert werden. Verschiedene Studien, die einen positiven Effekt präventiver Aufwärmprogramme zeigen konnten, haben Balanceübungen in die Aufwärmprogramme integriert [41, 46, 49, 50, 54]. Daher beinhaltet auch „STOP X“ mehrere Übungen zur Verbesserung der Balance und Koordination. Die Balanceübungen sollten dabei mit sportart­spezifischen Übungen kombiniert werden (Abb. 2).

Neuromuskuläres Sprung-Training (Plyometric)

Risikoathleten zeichnen sich durch eine Dominanz des M. quadrizeps aus. Bei einer experimentellen vorderen tibialen Translation (Verletzungsreiz) antworten sie mit einer Aktivierung des M. quadrizeps (Quadrizeps-Dominanz). Es ist bekannt, dass eine schnelle Aktivierung der ischiokruralen Muskulatur auf einen Verletzungsreiz einen wichtigen Beitrag zur funktionellen Sicherung des Kniegelenkes leistet [5, 8, 26, 33, 60]. Hewett et al. [27] konnten zeigen, dass durch ein spezielles Sprungtraining die muskuläre Dysbalance zwischen M. quadrizeps und ischiokruraler Muskulatur beseitigt werden und die Aktivität der ischiokruralen Muskulatur und der Glutealmuskeln gesteigert werden kann (Abb. 3). Dabei sollte der Athlet darauf achten, dass sowohl das Knie als auch die Hüfte bei der Landung nach dem Sprung 90° gebeugt sind. Das daraus entwickelte Präventions-Programm wurde als „Cincinnati Sportsmetric Training Program“ an 1263 Probanden (Fußball, Volleyball, Basketball) getestet und seine Effektivität wissenschaftlich bewiesen [28]. Aus diesem Grund wurden Sprungübungen auch in das STOP X Programm integriert. 

Krafttraining

Aufgrund der großen Bedeutung der muskulären Dysbalancen für die Entstehung der dynamischen Valgustellung und dem damit verbundenen Risiko einer VKB Ruptur, wurden in viele Präventionsprogramme auch Kraftübungen intergiert [17]. Diese zielen auf eine Stärkung der Beuger, der Hüftabduktoren und Rumpfstabilisatoren ab [29]. Um die Übungen in ein Aufwärmprogramm integrieren zu können, wurden dynamische Übungen entwickelt, die mit einfachen Hilfsmitteln durchführbar sind. Ein Beispiel für eine  in der Prävention bewährte Kraftübung sind die sogenannten „Russian Hamstrings“ (Abb. 4) [29]. Diese Übung trainiert die Muskeln der posterioren Kette konzentrisch (aufwärts) als auch exzentrich (abwärts). Weitere Übungen adressieren die Bauchmuskeln und Hüftstabilisatoren (Abduktoren und Außenrotatoren der Hüfte) (Abb. 5) [29].

Lauf- und Beweglichkeitstraining

Auch Laufübungen eignen sich für die Verletzungsprävention, da sie klassischer Bestandteil  eines jeden Aufwärmprogramms sind. Lauf- und Beweglichkeitsübungen wurden erstmals in das „Prevent Injury and Enhance Performance Programm (PEP)“ integriert [21, 41].  Dieses Programm wurde speziell zur Präven­tion von VKB Rupturen im Fußball entwickelt. Es handelt sich um verschiedene Laufübungen (z. B. Geradauslauf, Seitgalopp, Laufen mit Hüftdrehung). Dabei soll bei den Lauf- und Beweglichkeitsübungen vom Trainer auf die korrekte Ausführung geachtet werden. Ein ­wesentlicher Faktor ist dabei die Vermeidung des dynamischen Valgus. Verschiedene Studien haben zeigen können, dass mit dem PEP-Programm die Prävalenz von Kreuzbandverletzungen bei Fußballspielern signifikant reduziert werden kann [21, 41]. Aus diesem Grunde wurden auch Laufübungen in das STOP X Programm integriert.

Fazit

Der derzeitige Stand der Forschung spricht eindeutig dafür, dass Knieverletzungen und Rupturen des vorderen Kreuzbandes durch geeignete Modifikationen des Trainings reduziert werden können. Dabei sollten diese Trainingsinhalte in das normale Aufwärmtraining integriert und möglichst mit sportartspezifischen Übungen kombiniert werden. Ein Präventionsprogramm sollte folgende Punkte berücksichtigen: 1. Aufklärung über Verletzungsmechanis­men, 2. Sprungübungen zur Kraftsteigerung und Bewegungskorrektur, 3. Balanceübungen, 4. Kraftübungen und 5. Lauf/Beweglichkeitsübungen. Mit diesen Bausteinen können Aufwärmprogramme auch für andere Sportarten entwickelt werden. Mit Sprungtests und einbeinigen Kniebeugen können Risikoathleten identifiziert werden, bei denen gezielt an einer Bewegungsmodifikation gearbeitet werden kann.

An der Entwicklung des Programmes beteilgte ­Mitglieder des DKG Komitees Ligamentverletzngen:

Prof. Dr. Wolf Petersen, Martin Luther Krankenhaus, Berlin | PD Dr. Thore Zantop, Sporthopaedicum Straubing | Dr. Andrea Achtnich, Abt. f.  Sportorthopädie, TU München | Dr. Thomas Stoffels, Unfallkrankenhaus Berlin | Dr. Andree Ellermann, Arcus Sportklinik, Pforzheim | Dr. Thomas Patt, Orthopedium, Delft, Niederlande | Dr. Tobis Jung, Charité, Berlin | Dr. Ralf Akoto, Klinikum St. Georg, Hamburg | Prof. Dr. Peter Müller, Klinikum der Universität München | Prof. Dr. Andreas Imhoff, Klinik und Poliklinik für Sportorthopädie, TU München | Prof. Dr. Mirco ­Herbort, Universitätsklinikum Münster | Dr. Amelie Stöhr, OCM, München | PD Dr. Jürgen Höher, Köln | Dr. Raymond Best, Sportklinik Stuttgart |Elmar Herbst, Dept. of Sportstrauma, University of Pittsburgh | Prof. Dr. Thomas Stein, Sporthologicum Frankfurt a. M. | Theresa Diermeier, Abt. f. Sportorthopädie, TU München | Dr. Julian Mehl, Abt. f. Sportorthopädie, TU München

UPDATE

Das Präventionsprogramm STOP-X wurde in einer neuen Version mit vielen neuen Trainingsübungen aktualisiert. Integriert in das Aufwärmprogramm lassen sich mit den Übungen positive Effekte hinsichtlich Kondition und Technik erzielen. Dadurch sind diese Übungen geeignet, verletzungsträchtige Situationen am Kniegelenk zu vermeiden und gefährdende Bewegungsmuster zu modifizieren, um langfristig die Zahl der Knieverletzungen zu reduzieren.

Die neuen STOP-X-Broschüren können Sie hier downloaden:

https://www.congress-live.de/DKG-Stopx/2020_StopX-Redesign_BroschuereA6.pdf

https://www.congress-live.de/DKG-Stopx/2020_StopX-Redesign_REHA_BroschuereA6.pdf

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