Eine Patientengruppe sind junge Fußballspieler. Die Entstehung der Schambeinastentzündung ist hier sehr häufig durch muskuläre Dysbalancen bedingt, welche sich durch einseitige Trainingsarbeit und asymmetrischen Belastungsmustern bilden. Hinzu kommen u. a. harte Laufuntergründe, z. B. Kunstrasenplätze, fehlende Mobilität und Muskellänge der beckennahen Muskulatur. In einer Vielzahl der Behandlungsfälle treten bei zu frühzeitiger und zu intensiver Belastungsprogression Rezidive und langwierige Ausfallzeiten auf. Eine weitere Patientengruppe bilden Frauen postpartum. Während der Schwangerschaft kommt es hormonell bedingt zur Lockerung der Bandstrukturen in der Beckenregion. Diese Lockerung im letzten Drittel der Schwangerschaft ermöglicht die Vergrößerung des Geburtskanals und erleichtert somit den Ge­burts­­vorgang. Im physiologischen Verlauf festigen sich die Bandstrukturen postpartum wieder. Bei gestörter Festigung des Bandapparats kann dies bei den betroffenen Frauen zu langwierigen starken Schmerzen und massiven Einschränkungen im Alltag führen. In beiden Patientengruppen ist häufig eine therapierefraktäre, rezidivierende und langandauernde Schmerzanamnese typisch.

Bildgebende Diagnostik mittels MRT oder ggf. Ultraschalluntersuchung können die Diagnose sichern und eine Reihe von Differentialdiagnosen (z. B. Adduktorenzerrung, Bauchmuskelverletzung, Leistenhernie) abklären. Hervorstechendes Merkmal bei einer MRT-Unter­suchung ist das zumeist beidseitig anzutreffende Knochenmarködem der symphysennahen Schambeinregionen. Asymmetrien der Ödemausbreitung überwiegen und korrelieren meist mit der symptomatisch auffälligeren Seite. Häufig lässt sich eine asymmetrische Spaltbildung innerhalb der Symphyse nachweisen, das so genannte secondary cleft sign. In vielen Fällen kann eine schlechte muskuläre Kontrolle der lokalen Stabilisatoren der LWS und des Hüftgelenks sowie ein Hypertonus, z. B. des m.Illiopsoas, beobachtet werden. Die Effekte durch den Einsatz der extrakorporalen Stoßwellentherapie zur Behandlung von muskuloskelettalen Gewebe sind in einem aktuellen Systematic Review [1] ausführlich zusammengefasst worden. Bei der Behandlung von Knochen wird durch die extrakorporale Stoßwellenbehandlung die Aktivierung der Stammzellen, den Osteoblasten, verursacht. Somit sollte die radiale extrakorporale Stoßwellentherapie in das ganzheitliche Behandlungsschemata bei dieser Indikation mit einbezogen werden.

Um neuromuskuläre Aktivitätsmuster zu erkennen und dann zielgerichtet im Biofeedback Training einzusetzen, ist die Ableitung der Muskelaktivität mit Hilfe der Elektromyografie (EMG) sehr hilfreich. So kann der Therapeut und Patient objektivieren und spüren, wie die spezifische Zielmuskulatur optimal trainiert bzw. angesteuert wird. Um den Therapieprozess zu begleiten und das eigenverantwortliche Training des Patienten zu fördern, kann seit ein paar Jahren auf App basierte Trainingspläne zurückgegriffen werden. So kann der Physiotherapeut / Trainer den individuellen Trainingsplan erstellen und via App an den Patienten weiterleiten, der dort wiederum sein Training inklusive des Schmerzverlaufs mitdokumentiert.

Fallbeispiel

Patientin, 32, sportlich, mit persistierenden und chronisch-progredienten Schmerzen im Bereich des Symphyse mit vermehrter Ausstrahlung in die linke Leiste stellte sich in der Praxis vor. Sie entwickelte die Schmerzen im letzten Drittel der Schwangerschaft, jedoch sind diese Schmerzen seit 1,5 Jahren konstant und limitieren jegliche Aktivitäten des Alltags. Im Laufe der Zeit hat sie mehrere klassische physiotherapeutische Ansätze und Behandlungen versucht, welche jedoch immer von maximal kurzzeitiger Verbesserung waren. Sobald sie in der Vergangenheit die Belastung bei Aktivität und Training gesteigert hatte, sind die Schmerzen wieder sehr stark aufgetreten. Diagnostisch wurde von ihrem behandelnden Arzt eine nochmalige MRT-Untersuchung veranlasst, welche im Vergleich zur Voruntersuchung eine Vergrößerung des Knochenmarködems beidseits zeigte, wobei der linke Ast des Os Pubis deutlich auffälliger war. In der Eingangsuntersuchung zeigte die Patientin in der Ganganalyse eine stark verkürzte Schrittlänge (li) und eine Vergrößerung der Spurbreite. Im Stand war eine sehr ausgeprägte Lordose der Lendenwirbelsäule zu beobachten, die mit einer schlechten muskulären Aktivität der ventralen Muskulatur einherging. Im Einbeinstand konnte ihr Schmerz provoziert werden (li). Der Thomas’ Test war beidseits auffällig. Die manualtherapeutische Untersuchung der Lendenwirbelsäule und des Hüftgelenks war unauffällig und stand nicht in Verbindung mit ihrem Schmerz.

Behandlungsprotokoll

Tag 1: Behandlung 1

• radiale ESWT (Electro Medical System, Swiss Dolorclast Evoblue, Nyon  – 25 Hz; 1,4 bar; 1,5 cm Stiftapplikator; 3000 Impulse gezielt in der Region des KMÖ)
•  Myofasziale Behandlung m. Illiopsoas

Tag 5: Behandlung 2

• radiale ESWT (25 Hz; 1,8 bar 4500 Impulse)
• Myofasziale Behandlung m. Illiopsoas
• Trainingsprogramm (App: Lanista Athlet, MP Sports Coaching & Consulting GmbH, München) erarbeitet – Bridging bds., Kniebeugen, seg. Beckenbewegung im Sitz

Tag 9: Behandlung 3

• Im Alltag schmerzfrei seit Rx2; Schrittlänge und Spurbreite der Norm entsprechend
• radiale ESWT  (25 Hz; 2,6 bar 5000 Impulsen)
• Biofeedback Training (EMG System, Menios GmbH, Ratingen) lokalen Stabilisatoren (multifidii, obliquus ext./int.)
• Erweiterung Trainingsprogramm – Aktivierung der lokalen Stabilisa­toren inkl. BeBo in diversen funktionellen Ausgangsstellungen

Tag 21: Behandlung 4

• radiale ESWT (25 Hz; 2,7 bar 5000 Impulse)
• Biofeedback Training lokalen Stabilisatoren bei dynamischen, asymmetrischen Übungen
  (1-Bein Kniebeuge, Standwaage, seitl. Ausfallschritt)
• Erweiterung Trainingsprogramm – Asymmetrische Übungen mit teilweise Dynamik
• MRT-Kontrolle vor R x 5: „Komplette Regredienz des Knochenmarködems im Bereich des Os Pubis beidseits, kein Nachweis anderer path. Zuständen im untersuchten Areal.“

Tag 48: Behandlung 5

• radiale ESWT (25 Hz; 2,7 bar 4500 Impulse)
• Biofeedback Training lokalen Stabilisatoren bei Sprüngen (beidbeinig, einbeinig-kurze Distanz)
• Erstellung des Trainingsplan mit dem Trainingsziel 30 min schmerzfrei Joggen

Fazit

Mit Hilfe der radialen Stoßwellentherapie konnte der Patientin eine rasche Erleichterung ihrer chronisch-progredienten Schmerzen herbeigeführt werden. In der radiologischen Wiedervorstellung konnte somit die komplette Ausheilung des Knochenmarködems nachgewiesen werden. Durch die Möglichkeit der Elektromyographie im Biofeedback-Training konnte ein effektives und zielgerichtetes Training erarbeitet werden. Mit dem Einsatz der digitalen Trainingsplanung konnte die Patientin selbstständig unter fortlaufenden Kontrollen des Physiotherapeuten an ihren muskulären Defiziten eigenverantwortlich arbeiten. Durch diese digitalen Kontrollen der Trainingsergebnisse wurde die Motivation und Compliance der Patientin positiv unterstützt. Die Recherche im Rahmen dieses Artikels hat aber auch gezeigt, dass bisher keine allgemein gültigen Trainingsprotokolle bei dieser Indikation bestehen und sehr häufig von der praktischen Erfahrung des Therapeuten/Trainers abhängig sind. Weitere Sport-/Physiotherapeutische Studien/Trainingsprotokolle wären hierzu hilfreich.

Literatur

[1] Wuerfel, T.; Schmitz, C.; Jokinen, L.L.J. The Effects of the Exposure of Musculoskeletal Tissue to Extracorporeal Shock Waves. Biomedicines 2022, 10, 1084. https://doi.org/10.3390/biomedicines10051084

Auch im Leistungs-Skisport ist der dominante Mechanismus der zu ACL-Verletzungen führt ein in der Sagittalebene gebeugtes und in der Frontalebene valgisiertes Kniegelenk [3].Der Rehabilitationsprozess nach ACL-Verletzungen sollte also explizit Muskelgruppen im Fokus haben, die dem typischen ACL-Verletzungsmechanismus funktionell entgegenwirken. Um die neuromuskuläre Bereitschaft für einen Wiedereinstieg in das sportartspezifische Training (z. B. Skitraining auf der Piste) zu überprüfen, eignet sich die elektromyografische Analyse (EMG).

Fallbeispiel aus dem Alpin-Skisport

Im Fokus steht ein 15-Jähriger Nachwuchsleistungsskifahrer, der das Skigymnasium in Saalfelden (Österreich) besucht. Bei einem Trainingssturz im August 2020 zog er sich eine proximale Teilruptur des ACL im rechten Kniegelenk zu. Der Unfallhergang war wie folgt: Beim Auslaufen nach einem Trainingslauf verkantete der rechte Ski, wodurch eine extreme Valgus-Position in der Frontalebene bei sagittaler Kniebeugung provoziert wurde. Zusammen mit dem behandelnden DSV Arzt entschied man sich für eine konservative Therapie. Der junge Athlet wurde im Rehabilitationsprozess von erfahrenen Athletiktrainern und Physiotherapeuten betreut. Zudem wurde er im Verlauf mittels extrakorporaler Stoßwellentherapie und autologem konditionierten Plasma vom behandelnden DSV Arzt therapiert. Die ACL Teilruptur ist nach aktuellem MRT-Befund ausgeheilt. Im März 2021 folgte dann ein erstes sportartspezifisches Training auf der Skipiste. Nach eigenen Angaben des Athleten gab es deutliche Unterschiede im Stabilitätsempfinden zwischen rechtem und linkem Kniegelenk beim Skifahren. Nach der Belastung trat ein unspezifischer Belastungsschmerz im rechten Knie auf. Hier muss angemerkt werden, dass seit vier Jahren rechtsseitig ein Morbus Osgood Schlatter vorliegt. Um den funktionellen und neuromotorischen Status zu überprüfen, unterzog sich der Athlet in unserem Institut einer EMG-gestützten Funktionsanalyse bestehend aus einer Laufanalyse sowie Sprungtests mit dem Fokus auf einbeinigen Landungen.

EMG-gestützte funktionelle Diagnostik

Die Laufanalyse sowie Sprünge mit einbeiniger Landung wurden mit High-Speed-Kameras aufgenommen, zusätzlich wurde die EMG-Aktivität des rechten und linken M. gluteus medius, der Mm. vasti lateralis & medialis und des M. biceps femoris mit einem bipolaren drahtlosen EMG-System mit 25 mm Interelektrodenabstand mit 2000 Hz Abtastrate aufgenommen. Bei der Laufanalyse wurden 20 aufeinanderfolgende Gangzyklen pro Seite analysiert. Bei den Sprüngen handelt es sich um beidbeinige submaximale Countermovement-Sprünge, die barfuß vom Boden auf eine 15 cm hohe Box erfolgten. Die Landung auf der Box erfolgte einbeinig. Fünf Landungen jeweils mit dem rechten und linken Bein wurden analysiert. Hierbei waren die zwei Sekunden der Stabilisierung nach Bodenkontakt von Interesse. Die EMG-Signale der fünf Landungen wurden für die jeweilige Seite gemittelt.

Ergebnisse

In der visuellen Laufanalyse fiel eine seitliche Beckenabkippung in der Frontalebene zur Schwungbeinseite auf, die sich deutlicher manifestiert, wenn das rechte Bein als Standbein dient (Abb. 1). Die EMG-Analyse des Laufens ergab eine im Seitenvergleich geringere Aktivität des rechten M. gluteus medius und M. vastus lateralis in der Standphase (Abb. 2). Der M. biceps femoris war rechtsseitig in der terminalen Schwungphase, beim initialen Bodenkontakt und am Anfang der Standphase im Seitenvergleich deutlich aktiver. Bei den einbeinigen Landungen fiel im Videobild linksseitig eine leichte Varus-Stellung und rechtsseitig eine leichte Valgus-­Stellung im Kniegelenk auf (Abb. 3). Die EMG-Analyse ergab eine rechtsseitig verminderte Aktivität des M. gluteus me­dius und M. biceps femoris direkt nach Bodenkontakt (Abb. 2). Im Weiteren Verlauf der Stabilisierung nach der Landung glichen sich die EMG-Amplituden der rechten Seite denen der linken Seite wieder an.

Diskussion

Die Ergebnisse aus der Laufanalyse und der Analyse der einbeinigen Landungen zeigen ein funktionelles Defizit des M. gluteus medius der betroffenen rechten Seite. Der M. gluteus medius hält bei einbeinigen Belastungen nicht nur das Becken in der Frontalebene stabil, er wirkt auch einer Innenrotation des Oberschenkels entgegen. Obwohl der M. gluteus medius das Kniegelenk nicht umspannt, trägt er als dominantester Muskel zum Varus-Moment im Kniegelenk bei, wirkt also dem Knie-Valgus entgegen [4]. Ein funktionell defizitärer M. gluteus medius, wie bei unserem Athleten gemessen, begünstigt also die für das ACL potenziell risikobehaftete Knie-Valgus-Stellung. Umgekehrt heißt das, dass im weiteren Trainingsprozess der Fokus auf die Fähigkeit dem Knie-Valgus entgegenwirken zu können, gelegt werden muss. Das schließt ein funktionelles Training des M. gluteus medius zur Stabilisierung der Beinachse zwingend mit ein. Obwohl ein Training der knieumspannenden M. quadriceps und M. biceps femoris im Rehabilitationsprozess nach ACL Verletzungen obligatorisch ist, sollte man sich vergewissern, dass sowohl der M. quadriceps als auch der M. biceps femoris einen dominanten Beitrag zum Knie-Valgus leisten [4]. Sind diese Muskeln kräftig, brauchen sie demnach einen ebenso kräftigen Gegenspieler bezüglich des Knie-Valgus.

Neben dem Knie-Valgus ist die nach anterior gerichtete Scherkraft im Kniegelenk (Translation der Tibia nach anterior relativ zum Femur) ein weiterer Mechanismus, der das ACL unter Stress setzt. Während die Mm. vasti lateralis und medialis zur anterioren Scherkraft beitragen, erzeugen die Hamstrings und der M. soleus eine posteriore Scherkraft [4]. Die deutlich höhere rechtsseitige M. biceps femoris Aktivität des Athleten vor während und nach dem initialen Bodenkontakt beim Laufen (Abb. 2) könnte potenziell eine unbewusst initiierte Mehraktivität darstellen, die eine höhere posteriore Scherkraft erzeugt und deshalb der anterioren Scherkraft bei der Lastaufnahme entgegenwirkt. Umso spannender ist es, dass bei den einbeinigen Landungen eine niedrigere M. biceps femoris Aktivität bei der Lastaufnahme nach dem Bodenkontakt gemessen wurde (Abb. 2). Potenziell stellt eine niedrigere Aktivität des M. biceps femoris bei der Landung den unbewussten Versuch dar, so gut wie möglich den Knie-Valgus zu verhindern, der schon durch die niedrigere Aktivität des M. gluteus medius begünstigt wird.

Fazit

Es stellt sich also die Frage, ob der Athlet bereit für „Return to Sport“ ist, in seinem Falle vor den für das ACL mit Risiken behafteten alpinen Skisport. Solange die rechte betroffene Seite eine defizitäre Aktivierung des M. gluteus medius aufweist, wird eine Valgus-Stellung im rechten Kniegelenk begünstigt und somit ist der dominanteste „Gegenspieler“ des Knie-Valgus funktionell geschwächt. Diese Dysbalance sollte vor einem Wiedereinstieg in das sportartspezifische Training behoben werden. Unklar bleibt in diesem Fall natürlich, wie der neuromuskuläre Status vor der Verletzung war. Vergleichswerte dieser Art wären von großem Wert. Aus der Praxis wissen wir aber, dass detaillierte und instrumentierte Funktionsanalysen tendenziell nach einer Verletzung durchgeführt werden. Regelmäßige EMG-gestützte Screenings sind daher für alle leistungsorientierte Athleten zu empfehlen, um die Verletzungshäufigkeit zu reduzieren und das präventive Athletiktraining zu optimieren. Die EMG-Analyse gibt uns wertvolle Einsichten in muskuläre Aktivierungsmuster, die aus einer reinen visuellen Analyse bzw. visuellen Screenings nicht abgeleitet oder nur erahnt werden können.

ACL injury functional testing. Laufen und Single leg landing.

Literatur
[1] Kobayashi H, Kanamura T, Koshida S, Miyashita K, Okado T, Shimizu T, et al. Mechanisms of the anterior cruciate ligament injury in sports activities: A twenty-year clinical research of 1,700 athletes. J Sport Sci Med 2010;
9:669 – 75.

[2] Ruedl G, Webhofer M, Linortner I, Schranz A, Fink C, Patterson C, et al. ACL injury mechanisms and related factors in male and female carving skiers: A retrospective study. Int J Sports Med 2011;32:801–6.

[3] Bere T, Flørenes TW, Krosshaug T, Nordsletten L, Bahr R. Events leading to anterior cruciate ligament injury in World Cup Alpine Skiing: A systematic video analysis of 20 cases. Br J Sports Med 2011;45:1294–302.

[4] Maniar N, Schache AG, Pizzolato C, Opar DA. Muscle contributions to tibiofemoral shear forces and valgus and rotational joint moments during single leg drop landing. Scand J Med Sci Sport 2020;30:1664–74.

Auf dem Markt gibt es verschiedene Anbieter hochspezialisierter Vermessungssysteme, die in der Lage sind, sowohl statische Haltungsanalysen als auch dynamische Bewegungsanalysen durchzuführen, bis hin zu Hochgeschwindigkeitsanalysen, die dann im Hochleistungssportbereich eine Rolle spielen. 

Einsatzmöglichkeiten einer solchen Haltungs-/Bewegungsanalyse:

• unspezifische Rückenschmerzen (Sportler/Nicht-Sportler)
• auf- und absteigende Kettenprobleme durch Blockaden (Talusblockade, Fibulaköpchenblockade, ISG-Blockaden)
• nach Prothesenimplantationen (Knie, Hüfte und Sprunggelenk)
• vor und nach Umstellungsoperationen bei Beinachsenstörungen
• Haltungsanomalien im Kindesalter zur Verlaufskontrolle (skoliotische Fehlhaltung/Skoliose)
• z. B. im Rahmen von Kaderuntersuchungen bei jungen leistungsorientierten Sportlern zur Vermeidung von Überlastungsschäden

Rückenschmerz

Insbesondere der unspezifische Rückenschmerz kann durch Funktionsstörungen, wie z. B. der hüftübergreifenden Muskelgruppen, der geraden und schrägen Bauchmuskulatur oder durch Verkürzungen der autochthonen Rückenmuskulatur verursacht werden, entweder durch einseitige Belastungen oder durch fehlerhaftes Training. Als wichtigster Rückenstabilisator nimmt die autochthone Rückenmuskulatur und als Gegenspieler der M. Iliopsoas eine wichtige Rolle ein. Bei ständigem Sitzen kommt es zu Verkürzungen der Iliopsoasmuskulatur, mit einhergehender Abschwächung der autocht­honen Rückenmuskulatur, welches unweigerlich zu einer Hyperlordose führt. Hyperlordotische Beschwerden führen zu unspezifischen Kompressionssyndromen der Facettengelenke, aber auch zu Irritationen der austretenden Spinalnerven, sodass der Rückenschmerz durch ein einfaches Auftrainieren der Rückenstütz­muskulatur mit einem gleichzeitigen Aufdehnen der Iliopsoasmuskulatur (Entlordosierung) sehr häufig positiv beeinflusst werden kann.

Komplexer wird es, wenn zu den muskulären Beschwerden auch Rotationsfehlstellungen im Bereich der unteren LWS/des ISG zu einer Beckentorsion führen, die dann durch manualtherapeutische/osteopathische Maßnahmen verbesserbar sind. Hier spielt die Wirbelsäulenvermessung eine wichtige Rolle, weil lichtoptisch sowohl die Stellung der Beckenetage als auch eine etwaige Rotationsfehlstellung und Seitverbiegung der unteren Lendenwirbelsäule strahlungsfrei nachgewiesen werden können und der Physiotherapeut die einzelnen Blockaden dann gezielt angehen kann. Die Funktionsanalyse erlaubt eine dezi­dierte Betrachtung sämtlicher Wirbelkörper, sodass zum einen eine strahlungsfreie Diagnostik erfolgen kann und zum anderen auch eine Überprüfung des manual-/physiotherapeutischen Behandelns möglich ist (Kontrolluntersuchungen).

Der größte Pluspunkt der Bewegungsanalyse ist die Tatsache, dass der Patient mit Hilfe eines individualisierten Trainingsplanes an defizitären/verkürzten Muskelgruppen arbeiten kann und man zusätzlich in der Lage ist, über Apps einen individualisierten Trainingsplan auf das Smartphone des Patienten zu spielen sowie über Wearables dann auch zu messen, ob dieser Trainingsplan in der vorgegebenen Intensität und Frequenz bearbeitet wird. Ein spezifisches Auslesen der über die Wearables erhobenen Daten im Beisein des Patienten (Datenschutzthematik) gibt Rückschlüsse auf durchgeführte Frequenz und Intensität des Trainings und führt zu einer weiteren Motivierung des Patienten. Das lichtoptische System gewährleistet eine strahlungsfreie und somit in regelmäßigen Abständen (sechs- bis achtwöchige Intervalle) wiederholbare Messung. Die detaillierte Auswertung dokumentiert sämtliche veränderten Parameter und kann den Patienten so zusätzlich motivieren, seinen individuellen Trainingsplan weiter zu befolgen. Auch Dysbalancen im Bereich der Brust- und Halswirbelsäule durch Blockaden, Seitausbiegung oder Verkürzung von verschiedenen Muskelgruppen (Rhomboidalmuskulatur, Musculus trapezius, autochthone Rückenmuskulatur der BWS) können dargestellt und Dehnungsübungen bzw. Kräftigungsübungen eingeleitet werden.

Sprunggelenk

Funktionelle Beschwerden des Sprunggelenkes mit einhergehenden Reizungen der Achillessehne oder Abrollstörungen des USG sind bei Stop and Go-Sportlern häufig. Zum einen spielt die Fußstellung, zum anderen aber auch die gesamte Beinachse und die absteigende Muskelkette vom Becken bis zum Sprunggelenk eine wichtige Rolle. Durch die Bewegungsanalyse auf dem Laufband können Fehlstellungen im oberen/unteren Sprunggelenk, aber auch valgische und varische Beinachsendeformitäten bzw. Einschränkungen des Pelvic Drop nachgewiesen und therapeutisch angegangen werden. Zusätzlich zu den funktionellen Einschränkungen steht das Sprunggelenk bei Stop and Go-Sportarten durch seine Anfälligkeit für Supinationstraumata im Fokus der orthopädischen Therapie. Mehrere (intelligente) Stabilisierungsbandagen (z. B. FastProtect Malleo, Fa. Juzo) bieten aktuell durch „intelligente“ Stabilisierungsmaßnahmen die Möglichkeit, ein Sprunggelenk sozusagen prophylaktisch vor einem Umknicktrauma zu bewahren. So ist man in der Lage, den Patienten manualtherapeutisch zu behandeln und durch eigene Trainingseinheiten (Training mit eigenem Körpergewicht) bzw. durch ein Erlernen spiraldynamischer Bewegungsmuster dazu zu bringen, Fehlbelastungen zu reduzieren und das Gangbild zu harmonisieren.

Fazit

Zusammenfassend spielt die statische und dynamische lichtoptische Bewegungsanalyse sowohl beim Normalpatienten zum Nachweis funktioneller Beschwerden eine wichtige Rolle als auch im leistungsorientierten Sportbereich. Hier nicht nur zur Detektion defizitärer Muskelgruppen und zur Leistungsverbesserung, sondern insbesondere zur Prävention eines Auftretens von Überlastungsschäden. Hier gilt, dass die Symmetrie des Muskelmantels den wichtigsten Schutzschild gegen die Entstehung von Verletzungen darstellt. Die Bewegungsanalyse ist als Tool in der modernen orthopädischen Sportmedizin nicht mehr wegzudenken, da neben der althergebrachten Diagnostik von Strukturschädigungen die Funktion immer mehr in den Fokus der Behandler rückt. Eine besonders wichtige Rolle spielt die Bewegungsanalyse sicherlich auch bei der Frage „Return to Motion/Return to Sport“ nach Sportverletzungen. Hier kann durch die Visualisierung von Bewegungsabläufen die Belastungsfähigkeit des Gelenkes insbesondere im Leistungsbereich verlässlich gemessen und somit die Wiedererlangung der Sportfähigkeit ohne die Gefahr eines vergrößerten Re-Injury-Risikos genau eingeschätzt werden.

So konnten u. a. Hägglund et al. nachweisen, dass Mannschaften mit geringen Verletzungsraten und kurzen Ausfallzeiten deutlich erfolgreicher sind und somit einen Zusammenhang zwischen geringen Verletzungsraten und Erfolg belegen [4]. Aus Sicht der Vereine gehen hohe Verletzungsraten zudem indirekt mit hohen Kosten einher: Eliakim [5] wies in einer Studie aus der englischen Premier League (EPL) nach, dass 136 Tage Ausfallzeit einen Punkt und 271 Tage Ausfallzeit einen Platz in der Tabelle bedeuten. Bekanntermaßen kann ein Punkt in der Endabrechnung über die Teilnahme an internationalen Wettbewerben oder aber über Auf- und Abstiege entscheiden. Vereine sollten daher ein hohes intrinsisches Interesse an verletzungsfreien Spielern haben und der Verletzungsprävention einen wichtigen Stellenwert zuschreiben [4]. 

Um eine medizinische Betreuung im Saisonverlauf zu gewährleisten, ist die Erfassung leistungsbestimmender Faktoren unerlässlich. Aus diesem Grund werden im Leistungsfußball vor allem zu Saisonbeginn routinemäßig diverse Leistungsdiagnostiken und „Screenings“ zur Detektion individueller Defizite der Athleten durchgeführt (Ausdauer, Kraft, Beweglichkeit, Propriozeption [6]): Ein ergänzendes diagnostisches „Tool“ kann eine Laufanalyse sein, da sich durch die Laufanalytik in einzelnen Screenings gezeigte Defizite in der Bewegungsdynamik aufdecken lassen. In diesem Artikel wird der Einsatz und Nutzen einer Laufanalyse als ein ergänzendes Screening in Rehabilitation und Prävention im professionellen Leistungsfußball dargestellt. 

Ergebnisse

Während sich einzelne Defizite in spezifischen Untersuchungen und Tests nur separiert darstellen lassen, werden sie in einer Laufanalyse oftmals in der Bewegungskette ersichtlich. So kann sich beispielsweise ein in der Isokinetik erfasstes Kraftdefizit der Abduktorenmuskulatur in einer Beckeninstabilität während der Standbeinphase im Laufzyklus widerspiegeln (Pelvic Drop), sodass ein separierter Befund eines (isometrisch erfassten) Kraftunterschieds als ein ersichtliches Defizit in der Bewegungsökonomie deutlich wird (Abb. 1).

Nutzen in der Rehabilitation

Die Laufanalyse kann bereits in der frühen Phase der Rehabilitation eingesetzt werden, um eine erste Beurteilung des Laufmusters unter qualitativen Aspekten (u. a. Abrollverhalten, Schonhinken) vorzunehmen. Sie kann somit erste wichtige Erkenntnisse liefern, um Entscheidungen zu einem möglichen Einstieg in lineare Laufbelastungen zu treffen. Zur Beurteilung des Laufmusters unter quantitativen Aspekten sind höhere Laufgeschwindigkeiten notwendig, sodass sich diese Möglichkeiten erst bei fortschreitendem Rehabilitationsprozess anbieten. Basierend auf den Ergebnissen der Laufanalyse können Rehabilitationsprozesse beurteilt, bestehende Defizite erkannt und individuelle Trainingsübungen angepasst werden. Ein nicht zu unterschätzender Mehrwert ist in motivationalen Aspekten zu sehen, da erzielte Fortschritte im Rehabilitationsprozess objektiviert dargestellt und dem Athleten aufgezeigt werden können: Einerseits lassen sich Verbesserungen der Laufrhythmik (u. a. verbessertes Abrollverhalten, Kontrolle des Fußaufsatzes, Vermeidung eines initialen Schonhinkens) im bewegten Bild darstellen. Andererseits lässt sich zudem der Trainingserfolg aus der Laufanalyse abgeleiteter Übungen, wie in etwa ein Beinachsentraining zur Verhinderung einer valgischen Kniegelenksachse oder ein Training posturaler Kontrollmechanismen nach Sprunggelenksverletzungen, ersichtlich machen und sollte dem Athleten präsentiert werden.

Nutzen in der Prävention

Obwohl ein Fußballspiel durch seinen Intervallcharakter (hohe Spitzenbelastungen, Sprints, Richtungswechsel) gekennzeichnet ist und durchschnittlich alle 4 – 6 Sekunden eine Aktionsänderung stattfindet [7], werden dennoch große Distanzen bei relativ geringen Laufgeschwindigkeiten absolviert. Fußball kann somit grundsätzlich als ein „Laufsport“ klassifiziert werden. Chronische Fehlbelastungen aufgrund unrhythmischer Laufbewegungen können zwangsläufig zu Überlastungssyndromen führen [8, 9]. Defizite, die sich in den jeweiligen einzelnen (prä-saisonalen) Screenings ermitteln lassen, spiegeln sich oftmals in der Laufanalyse wider. So sollten die Ergebnisse einzelner Screenings bei der Beurteilung des Laufmusters unter präventiven Aspekten herangezogen werden, um ein Gesamtbild des Athleten zu erstellen. Durch eine Laufanalyse kann der individuelle Laufstil ermittelt und eine Laufschuhanpassung vorgenommen werden, da nicht jeder Spieler mit dem gleichen Laufschuh versorgt werden sollte. Auch wenn in der modernen Trainingspraxis konditionelle Grundlagen zumeist fußballspezifisch erarbeitet werden, wird die Grundlagenausdauer besonders in der Vorbereitungsperiode auch über Basisläufe geschaffen. Eine an den individuellen Laufstil angepasste Laufschuhversorgung kann aus präventiv-medizinischer Sicht ein weiterer Faktor sein, Überlastungssyndromen entgegenzuwirken. Zudem können Laufanalysen erste Hinweise zur Notwendigkeit einer Einlagenversorgung liefern. In der interdisziplinären Zusammenarbeit mit Orthopädietechnikern sollte der Nutzen einer individuellen Schuheinlage besprochen werden.

Nutzen im Athletiktraining

Aus leistungsoptimierender Perspektive (Athletiktraining) können Laufanalysen genutzt werden, um Defizite in der Bewegungsökonomie aufzudecken: So gilt beispielsweise die Armarbeit (Armrhythmik) als ein entscheidender Faktor in der Schnelligkeitsentwicklung. Eine inadäquate ausgestellte Armhaltung führt zu bremsenden Bewegungsimpulsen und behindert den für Sprintaktionen essentiell wichtigen Armeinsatz (Abb. 2). Ferner ist ein großer Hüftöffnungswinkel (Hüftstreckung) notwendig, um einen impulsiven Vortrieb zu garantieren. Defizitäre Hüftstreckmuster lassen sich ebenso durch eine Laufanalyse aufdecken. Somit können inadäquate Armrhythmen oder Hüftstreckdefizite durch eine Laufanalytik detektiert und durch ein athletisches Schnelligkeitstraining gewinnbringend angegangen werden.

Befundkonstellationen / Fallbeispiel

Die Auswertung und Interpretation einer Laufanalyse bei professionellen Leistungsfußballspielern erfordert viel Erfahrung, zumal hoch trainierte Athleten im Vergleich zu Freizeitsportlern zumeist wenige oder zumindest wenig offensichtliche Defizite aufweisen. Dementsprechend ist die Einrichtung eines professionellen Lauflabors neben der Erfahrung des Laufanalytikers essentiell, um Defizite objektiv zu erfassen (Abb. 3). Am Beispiel einer Befundkonstellation sollen nachfolgend die Herangehensweise, Befunde und Trainingsempfehlungen (Konsequenzen) dargestellt werden.

Wir beschreiben den Fall eines 25-jährigen Profifußballspielers (195 cm, 91 kg), mit rezidivierenden linksseitigen Adduktorenbeschwerden. Aus der isometrischen Kraftmessung der Abduktoren geht ein Kraftunterschied von 12 % (1982/2242 NM) zu Lasten der linken Seite hervor. In der sagittalen Ansicht zeigt der Spieler ein rhythmisches Laufmuster. Der Athlet lässt sich als Mittelfußläufer klassifizieren. Der Fußaufsatz und das Abrollen des Fußes erfolgen harmonisch. Dies spricht für eine adäquate Ansteuerung der prätibialen Muskulatur (Abb. 4). In der Betrachtung von dorsal werden die funktionellen Defizite, die für das Beschwerdebild rezidivierender Adduktorenbeschwerden ursächlich sein können, ersichtlich: Es zeigt sich ein Systemkomplex aus Overcrossing (das Bein wird zur Unterstützung der Standbeinphase über die Mittellinie geführt) in der Landephase sowie ein Absinken des Beckens der Gegenseite während der Standbeinphase (Pelvic Drop) (Abb. 1). Folglich leisten die Adduktoren vermehrte Kontraktionsarbeit und neigen zur Überlastung und Ermüdung. Dieser Systemkomplex ist typisch bei funktionellen Kraftdefiziten der Abduktorenmuskulatur und bestätigt die isometrisch erfassten Kraftwertdefizite. Um diesem Defizit zu begegnen, wurde der individuelle Trainingsplan modifiziert und das bestehende individuelle Trainingsprogramm um weitere Trainingsübungen zur Stabilisation der Abduktoren ergänzt.

Fazit

Laufanalysen können als hilfreiches und ergänzendes Tool in der Prävention und Rehabilitation im Leistungsfußball eingesetzt werden und Defizite, die sich aus anderen Screenings ergeben, in der Bewegung sichtbar machen. Die professionelle Einrichtung eines Lauflabors ist essentiell zur Generierung adäquater Befunde. Die Auswertung und Interpretation der Ergebnisse ist nicht trivial und hängt von der Erfahrung des Laufanalytikers ab, da eine 2-D-Aufnahme einige Fehlerquellen verursachen kann, die bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden müssen.

Literatur

1. Thorborg K, Krommes KK, Esteve E, et al. Effect of specific exercise-based football injury prevention programmes on the overall injury rate in football: a systematic review and meta-analysis of the FIFA 11 and 11+ programmes . Br J Sports Med 2017;51:562–571.
2. VBG Präventionsprogramm. http://www.vbg.de/DE/3_Praevention_und_Arbeitshilfen/1_Branchen/11_Sport/1_Aktuelles/1_aktuelles_node.html
3. van der Horst, N., Smits, D., Petersen, J., Goedhart, Backx, F. The Preventive Effect of the Nordic
   Hamstring Exercise on Hamstring Injuries in Amateur Soccer Players. The American Journal of Sports Medicine, Vol. 43, No. 6., 2015.
4. Hägglund M, Waldén M, Magnusson H, et al. Injuries affect team performance negatively in professional football: an 11-year follow-up of the UEFA Champions League injury study Br J Sports Med 2013;47:738–742.
5. Eliakim E, Morgulev E, Lidor R, et al.  Estimation of injury costs: financial damage of English Premier League teams’ underachievement due to injuries. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2020.
6. Gribble, P., Hertel, J., Plisky, P. Using the Star Excursion Balance Test to Assess Dynamic Postural-Control Deficits and Outcomes in Lower Extremity Injury: A Literature and Systematic Review. Journal of Athletic Training 2012;47(3):339–357.
7. Meyer, T., Faude, O., aus der Fünten, K. (2014). Sportmedizin im Fußball. Erkenntnisse aus dem Profifußball für alle Leistungsklassen. Meyer und Meyer Verlag: Aachen.
8. Hreljac, A. Impact and Overuse Injuries in Runners. Medicine & Science in Sports & Exercise: 2004; (36): 845-849.
9. Knorz, S., Kluge, F., Gelse, K. et al. Three-Dimensional Biomechanical Analysis of Rearfoot and Forefoot Running. Orthop J Sports Med. 2017;5(7):2325967117719065. Published 2017 Jul 24. doi:10.1177/2325967117719065

Radiologen leiten ein MRT ein, Ärzte setzen unter anderem gezielt eine oder mehrere Spritzen, Physiotherapeuten bedienen sich der Manuellen Therapie oder anderen Methoden zur Behandlung der betroffenen Struktur und der Athletiktrainer betreut den Wiedereinstieg in ein erfolgreiches Mannschaftstraining. 

Muskelverletzungen – Ursachen und Messungen

Muskuläre Verletzungen machen die Mehrheit aller Sportverletzungen aus [1]. Hierbei sind externe Einwirkungen nicht immer der Grund für die Verletzung. Sogar in sportartspezifischen Alltagsbewegungen kommt es immer häufiger zu Verletzungen des Muskelapparats [1]. Diese reichen von den üblichen Distorsionen bis hin zu Muskelbündelrissen. Was ist die mögliche Ursache? Wie unter anderem im Artikel „moderne Fußballmedizin“ der Ausgabe 02/17 der sportärztezeitung erwähnt wird, ist die wachsende Belastung/Überlastung der Spieler eine vertretbare Hypothese, die den Grund dieser zweifelhaften Entwicklung darstellt. Dr. Kurt Mosetter beschreibt in seinem Beitrag hervorragend die Notwendigkeit, in einem gut organisierten interdisziplinären Umfeld handeln zu müssen, um den Spieler bestmöglich betreuen zu können [2]. Um dies zu gewährleisten, ist es essenziell, dass man in der Lage ist, die neusten Erkenntnisse und Technolo­gien mit den altbewährten Erfahrungen zu kombinieren und in diesem interdisziplinären Umfeld zu kommunizieren. Ein probates Mittel der Kommunikation stellen objektive Daten, aus beispielsweise einer biomechanischen Messung, dar.

Hierfür werden unter anderem bei arthrogenen Einschränkungen Gelenkwinkel gemessen. Anschließend wird mithilfe konservativer Maßnahmen, wie Manuelle Therapie oder Osteopathie [3], das System so verändert, dass im besten Fall die gewünschte Beweglichkeit erreicht wird. Um dies zu überprüfen wird anschließend eine Evaluation durchgeführt, bei welcher der Winkel erneut gemessen wird. Eine komplizierte Verletzung, die einen chirurgischen Eingriff benötigt, wird in jedem Fall vorher mit einer Bildgebung (Röntgen, MRT, CT, Ultraschalldiagnostik u. a.) dargestellt. In der Regel wird nach erfolgreichem Eingriff wieder ein neuer Befund erstellt. Eine bestmögliche Dokumentation wird nur über ein gleichbleibend bildgebendes Verfahren gewährleistet. 

EMG-Anwendung

Das Zeitalter der Digitalisierung ermöglicht uns nicht erst seit heute den Blick in die so wichtige Struktur für den Athleten. Das neuro­muskuläre System [4] als Oberleitung eines komplexen Zusammenspiels vieler verschiedener muskulärer Verknüpfungen und Funktionseinheiten kann über die Elektromyografie (EMG) sichtbar dargestellt werden [5]. Seit nun mehr als sechs Jahren arbeite ich intensiv mit dem Oberflächen-EMG, da hiermit auch in der sportspezifischen Funktion eine optimale Ableitung der Muskelaktivität möglich ist, ohne eine Struktur verletzen zu müssen. Das Verfahren wurde mehr und mehr ein unverzichtbarer Gegenstand meiner Diagnostik, um eine handfeste Aussage des muskulären Status zu fällen. Hypothesen sollen dadurch zu validierten Fakten werden. Das EMG wird als Biofeedbackgerät, Analyse -und Befundtool für therapeutische Intervention verwendet. 

Meine Erfahrung hat gezeigt, dass der Mensch mit seiner Komplexität nur dann muskulär auf höchstem Niveau begleitet werden kann, wenn seine Individualität nachhaltig analysiert, dokumentiert und kommuniziert wird. Detaillierte Diagnostik geschieht nur mit einem intraindividuellen Referenzwert. Individuell neuromuskuläre Aktivitätsmuster müssen erkannt und in der Folge berücksichtigt werden. Dies kann durch eine gezielte „Preseason Messung“ umgesetzt werden. Die Gewährleistung soll über einen einmaligen Einsatz betrieben werden, der gegenwärtig ohne großen Aufwand in jedem Profiverein umsetzbar wäre. Ein Vorbild hierfür stellt unter anderem Bayer 04 Leverkusen dar. Im Zuge meiner Arbeit als MYOact durfte ich die personell, strukturell und technologisch hoch professionelle Präventionsarbeit des Funktionsteams kennenlernen. Mit der gezielten Umsetzung eines durchdachten Betreuungskonzeptes konnte die Anzahl der muskulären Verletzung in der ersten Hälfte der Saison 2017/18 deutlich reduziert werden. Um diesem Beispiel zu folgen, gilt es, manche festgefahrene Strukturen aufzubrechen und sich aus der Komfortzone zu bewegen. Auch Borussia Mönchengladbach hat sich personell im Bereich der EMG-Anwendung gut aufgestellt und setzt es seit einiger Zeit um. 

Fenster zur neuromuskulären Ansteuerung öffnen

Auch in der Betreuung diverser wissenschaftlicher Arbeiten (unter anderem Kooperation mit der Hochschule Osnabrück), habe ich es mir zur Aufgabe gemacht, diese ergänzende Form der Sportler -/Patientenbetreuung evidenzbasiert zu untermauern. Ich sehe es als eine absolute Notwendigkeit, dass wir uns heute der modernen Technologie bedienen. Es muss einen tieferen Einblick in die Struktur, nicht nur für den Therapeuten, sondern auch für den Sportler geben. Immer wieder stellen sich Physiotherapeuten und Athletiktrainer die Frage, wie man einen spezifischen Zielmuskel optimal trainieren bzw. ansteuern kann. Wenn man sich nun der unzähligen Literatur bedient, findet man für jeden Muskel im Körper ein adäquates Übungsprogramm. Diese Erkenntnis gepaart mit der Erfahrung des Therapeuten/Trainers führt zu der entsprechenden Übungsauswahl für den Sportler. Doch woher können wir uns sicher sein, dass diese Übung auch wirklich den optimalen Effekt bei unserem individuellen Sportler hat? Könnte es vielleicht sein, dass ich in der empfindlichen Phase der Rehabilitation kontraproduktive Übungen anleite? All diese Fragen kann ich erst dann beantworten, wenn ich das Fenster zur neuromuskulären Ansteuerung öffne. Hierdurch erweitere ich meinen Blick in eine neue Welt hochrelevanter Informationen, die bei richtiger Bewertung meine Therapie -und Trainingsentscheidung wesentlich qualifizierter und nachvollziehbar macht. 

In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu erwähnen, dass das EMG alleinstehend keine hundertprozentige Aussagekraft in der Analytik besitzt, es dient allerdings als ergänzendes Mittel zur Verbesserung meiner Befundun gund Therapie-Intervention. Betrachtet man beispielsweise ein Röntgenbild ohne es in eine klinische Untersuchung einzubinden, könnte man dazu neigen, der dargestellten Kniearthrose die Ursache der Knieschmerzen zuzuschreiben. Dass dieses Symptom jedoch von einer anderen Struktur oder einer gewissen Segmenthöhe abhängt, kann ich erst beurteilen, wenn ich klinisch untersucht habe. Dies muss die Basis aller Analyseverfahren sein. Erst, wenn ich dann im EMG signifikante Dysbalancen [5] feststelle, plane ich meine Therapie und mein Training so, dass ich im Wiederbefund als erstes eine Symptomverbesserung mit zweitens einem angepassten EMG-Wert habe. Das hierfür nötige Training unterstütze ich zu jederzeit mithilfe des EMG Biofeedbacks. Es ermöglicht dem Sportler, seine Muskulatur bewusster anzusteuern und seine Individualität kennenzulernen. Der Trainer bekommt zudem ein ­visuelles Feedback, um im Falle einer Fehlsteuerung korrigierend eingreifen zu können. Somit werden Kompensationen aufgedeckt, die bisher kaum mit dem geübten Auge festgestellt werden konnten. 

Fazit

Es ist Zeit, dass das EMG vermehrt seinen Weg aus dem Labor auf die Trainings -und Therapiefläche findet. Der Spitzensport sollte Vorreiter in einer Entwicklung sein, bei der eine neue Generation sensorgestützter Therapeuten in der Lage ist, biomechanische Daten für die Optimierung der Therapie und des Trainings zu generieren und nutzbar zu machen. Mit MYOact betreue ich Profi -und Breitensportler sowie den „Alltagspatienten“, um mit Hilfe des EMGs, eine optimale neuromuskuläre Ansteuerung anzuleiten. 

Literatur

[1] VBG Report 2017

[2] Mosetter, Kurt / Ellermann, Andree: Moderne Fußballmedizin. In: sportärztezeitung 02/17, S.4-9

[3] Langer, Werner / Hebgen, Eric: Lehrbuch Osteopathie 2. Auflage 2017, S. 55 ff.

[4] Müller-Wohlfahrt, Hans-Wilhelm/Ueblacker, Peter/Hänsel, Lutz: Muskelverletzung im Sport, 2. Auflage 2014, S. 61

[5] Konrad, Peter: EMG Fibel: Version 1.1 Januar 2011 (https://www.velamed.com/wp-content/uploads/2017/08/EMG-FIBEL-V1.1.pdf), S. 5, S. 37