Heel Archive - sportärztezeitung

Hüft- und Beckenbeschwerden

News — Sat, 17 May 2025 08:00:23 +0000

Strukturiertes Vorgehen bei komplexen Beschwerden: Das neue Schema für Hüft- und Beckenbeschwerden

Schmerzen im Bereich der Hüfte und des Beckens können sportlich aktive Menschen erheblich in ihrer Beweglichkeit und Lebensqualität einschränken. Häufig liegen muskuloskelettale Ursachen zugrunde – etwa Sehnenüberlastungen, intraartikuläre Pathologien, Symphysenproblematiken oder Nervenkompressionen. Die Vielfalt möglicher Auslöser macht eine präzise Diagnostik zur entscheidenden Grundlage jeder erfolgreichen Therapie.

Ein neues, evidenzbasiertes Therapieschema, erarbeitet im Rahmen des letzten Steinbach-Talks, gibt Ihnen eine praxisnahe Orientierung. Es unterstützt Sie dabei, Hüft- und Beckenbeschwerden systematisch einzuordnen und zielgerichtet zu behandeln – individuell angepasst an die funktionellen Bedürfnisse Ihrer Patienten.

Der Steinbach-Talk ist ein jährlich stattfindendes interdisziplinäres Treffen von führenden Sportmedizinern und Physiotherapeuten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz, das aktuelle praxisrelevante Fragestellungen aus dem Leistungssport aufarbeitet und in konkrete Handlungsempfehlungen übersetzt.

Differenzierte Diagnostik als Basis

Der strukturierte diagnostische Pfad beginnt mit einer detaillierten Anamnese und klinischen Untersuchung. Bereits hier lassen sich erste Hinweise auf typische Schmerzursachen wie Impingement, Adduktorenproblematiken oder Leistensyndrome erkennen. Impingement-Tests, Palpation der Leistenregion sowie Tests zur isometrischen Muskelanspannung liefern entscheidende Anhaltspunkte.

Bei sportlich aktiven Patienten, insbesondere im Leistungssport, sollte stets an ein Impingement gedacht werden. Klinisch zeigt es sich häufig mit belastungsabhängigen Leistenschmerzen, Bewegungseinschränkungen in Flexion und Innenrotation sowie Schonhaltungen. Die gezielte Bildgebung – je nach Fragestellung per MRT, Sonographie oder Röntgen – erlaubt die weiterführende Differenzierung.

Frühzeitig handeln – Knorpelschäden vermeiden

Während Muskel- und Sehnenprobleme häufig konservativ behandelt werden können, erfordern mechanische Gelenkpathologien ein besonders engmaschiges Monitoring. Insbesondere bei Impingement mit chondrolabralem Schaden ist eine frühe operative Abklärung angeraten, um irreversible Knorpeldefekte zu vermeiden. Auch bei der „Sportlerleiste“ oder bei persistierenden Leistenschmerzen unter Belastung sollte eine chirurgische Intervention erwogen werden.

Multimodale Therapie aus einem Guss

Das neue Therapieschema legt besonderen Fokus auf die Kombination konservativer Maßnahmen, insbesondere bei funktionellen Beschwerden. Die interdisziplinären Experten des Steinbach-Talks empfehlen eine multimodale Herangehensweise: Dazu zählen manuelle Therapie, gezielte Physiotherapie mit Core-Stability-Training, osteopathische Techniken, Stoßwellen- und Kryotherapie sowie entzündungsmodulierende Injektionen – beispielsweise mit PRP oder Traumeel^®S.

Ein Fallbeispiel eines Fußballers mit Osteitis pubis unterstreicht den Nutzen dieses Ansatzes: Durch gezielte Kombination konservativer Verfahren gelang eine zügige Rückkehr ins Training. Neben der lokalen Therapie kamen Mikronährstoffe (u. a. Vitamin D, E), eine entzündungshemmende Ernährung sowie ein abgestimmtes Heimübungsprogramm zum Einsatz.

Training als Prävention

Zur Prävention von Adduktoren- und Leistenschmerzen empfiehlt das aktualisierte Schema sportartspezifische, exzentrisch betonte Übungen. Ziel ist eine ausgeglichene Kräftigung der Gluteal- und Rumpfmuskulatur sowie eine Optimierung der Beckenstabilität. Diese Maßnahmen sind nicht nur bei Leistungs-, sondern auch bei Hobbysportlern von zentraler Bedeutung, um Überlastungsschäden vorzubeugen.

Fazit: Handlungssicherheit durch praxiserprobtes Vorgehen

Das neue Therapieschema für Hüft- und Beckenbeschwerden vereint aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse mit bewährter klinischer Erfahrung aus dem Leistungssport. Es ermöglicht eine rasche Einordnung der Beschwerdebilder und bietet klare Handlungsoptionen – von der differenzierten Diagnostik bis zur individualisierten Therapie. Ärzte profitieren von konkreten Handlungsempfehlungen, um Diagnosesicherheit zu gewinnen und die bestmögliche Versorgung ihrer Patienten sicherzustellen.

Kostenfreier Download

Das Therapieschema Hüft- und Beckenbeschwerden sowie weitere praxisnahe Empfehlungen zu muskuloskelettalen Beschwerden stehen unter heelmed.de zum kostenfreien Download bereit. Dort finden Sie auch weiterführende Materialien sowie Fortbildungsangebote für die sportmedizinische Praxis.

New strategies in inflammation therapy

Prof. Dr. Oliver Werz — Sat, 19 Apr 2025 08:00:18 +0000

Muscle, ligament and tendon injuries are associated with an inflammatory process due to tissue damage, which manifests itself in the five cardinal symptoms of inflammation: pain, swelling, redness, warmth and loss of function. Acute inflammation is nevertheless a physiologically important process with the aim of repairing and regenerating the damaged tissue and restoring homeostasis [1].

In contrast, chronic unresolved inflammation, even if only weakly expressed, is destructive and contributes to prominent diseases such as arthritis / arthrosis, asthma, Crohn’s disease, Parkinson’s disease and Alzheimer’s disease, as well as atherosclerosis, diabetes and cancer [2]. It is therefore not surprising that anti-inflammatory corticoids and non-steroidal anti-rheumatics (NSAR) such as ibuprofen, aspirin or diclofenac are among the most frequently taken medications. However, their therapeutic efficacy is often unsatisfactory, especially with long-term use, and the side effects, such as immunosuppression, renal dysfunction and gastric ulcers, are severe and often cause discontinuation of the medication [3].

Promoting the resolution of inflammation as a new therapeutic approach

In order to develop alternative strategies for pharmacotherapy, basic research is endeavouring to gain a better understanding of the inflammatory process in its phases (i) development, (ii) progression, (iii) maintenance, (iv) inflammation resolution and (v) tissue repair and regeneration (Fig. 1). It has been recognised that, in contrast to conventional therapy with corticoids and NSAIDs, it is not the inhibition of inflammation but the promotion of inflammation resolution that could represent an attractive therapeutic option (Fig. 1) [4]. However, there are currently no approved drugs available for the latter. For a long time, it was thought that the resolution of inflammation was a passive process in which inflammatory messengers are eliminated. However, new findings from current research show that resolution is an actively controlled process in which messengers play a crucial role [5]. Inflammation resolution is therefore essential for a successful regeneration phase and thus important for the healing of tissue injuries. But how is this special resolution process regulated and which messenger substances and molecular mechanisms are involved?

FIG. 1 Extent and temporal phases of the inflammatory process from the onset to the restoration of homeostasis. Traditional strategies (NSAIDs) inhibit inflammation, while future strategies (SPMs and SPM inducers) promote resolution and regeneration.

Lipid mediators regulate all phases of inflammation

Lipid mediators are endogenous messengers that are formed primarily in immunocompetent cells and endothelial cells from polyunsaturated fatty acids. They are involved in all phases of inflammation, i.e. in the development, progression, resolution and tissue regeneration [5, 6]. While the omega-6 fatty acid arachidonic acid is converted by cyclooxygenases and 5-lipoxygenase into pro-inflammatory prostaglandins (PG) and leukotrienes (so-called eicosanoids), specialised pro-resolving mediators (SPM) can be formed from omega-3 fatty acids such as eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid by means of various lipoxygenases (Fig. 2). These SPM comprise a large family (currently 47 known) of inflammation-resolving lipid mediators, which are subdivided into lipoxins, resolvins, protectins and maresins and are mainly formed by 12 / 15-lipoxygenases. Interestingly, eicosanoids, which are massively produced right at the beginning of the inflammation, and SPM, which are formed later in the process (Fig. 1), usually have opposing effects in the inflammatory process:

Eicosanoids

induce inflammation, pain, fever and bronchoconstriction
increase vascular permeability
stimulate excessive phagocyte migration and activation
induce the release of oxygen radicals, proteases and cytokines

SPMs, on the other hand

promote the resolution of inflammation and reduce pain
inhibit massive phagocyte infiltration and the release of pro-inflammatory cytokines
stimulate phagocytosis and efferocytosis of apoptotic cells and cell debris
improve wound healing and tissue regeneration and are organ-protective

Despite their pro-inflammatory character, PG also have beneficial and important properties for homeostasis. These include, among other things, the regulation of platelet aggregation, broncho- and vasodilation, gastric protection, kidney and uterine function. Of particular interest are the contrasting effects of PGE2 in the inflammatory process.

Depending on (i) the expression pattern of the four PGE2 receptors in the target cells, (ii) the amount of PGE2, and (iii) the temporal course of the inflammation, PGE2 has a pro-inflammatory effect in high amounts in the early inflammatory phase, but in the late phase, at low concentrations, it has an anti-inflammatory effect and promotes SPM formation and resolution / tissue regeneration [7]; the homeostatic PGE2 effects (gastric protection, kidney function) are also mediated by low concentrations [8].

Traditional and new strategies in inflammation therapy

Traditional anti-inflammatory therapy with NSAIDs is based on the blockade of COX-1/2 and thus on the suppression of the entire PG formation (Fig. 2). In view of the many different effects of PGE2, the question arises: How does the inhibition of PGE2 biosynthesis by NSAIDs affect resolution/regeneration? Experimental and clinical studies show that NSAIDs such as ibuprofen, indomethacin or celecoxib actually inhibit the resolution of inflammation by, for example, promoting leukotriene formation and simultaneously inhibiting SPM production [3, 9 – 11]. Thus, NSAIDs can have a negative effect on the healing of a tissue injury. But what alternatives to pharmacological inflammation intervention are there that do not inhibit resolution but instead specifically promote the resolution of inflammation? One approach currently being pursued is the direct application of SPM [12]. However, SPM are relatively unstable, their production in sufficient quantities is complex and expensive, and their targeted application is complicated. Another strategy to promote resolution through SPM consists of the supplementation of omega-3 fatty acids (DHA and EPA) and/or SPM precursors (18-HETE, 17-HDHA, 14-HDHA) to increase endogenous SPM formation. However, according to several clinical studies, this is not always successful; for example, SPM plasma levels are often unchanged after DHA/EPA supplementation [13].

FIG. 2 Lipid mediator biosynthesis (simplified) and targets of active substances. Prostaglandins and leukotrienes promote inflammation, while the ‘lipid mediator class switch’ leads to SPM production and thus initiates resolution. NSAIDs inhibit the formation of all prostglandins by blocking cyclooxygenases (COX). Multitarget modulators specifically inhibit leukotriene and prostaglandin E2 formation by blocking 5-lipoxygenase (5-LOX) and mPGES-1, and increase SPM production by activating 15-lipoxygenase (15-LOX). This promotes the ‘lipid mediator class switch’ and thus resolution.

New strategies are pursuing the manipulation of endogenous SPM formation by modulating the biosynthetic enzymes. The aim here is to use special active ingredients to favourably influence the shift in the formation of eicosanoids towards SPM (so-called ‘lipid mediator class switch’ [7]), which occurs during resolution (Fig. 2). This could be used to specifically accelerate the healing of an inflammatory disease without causing the side effects typical of NSAIDs [14]. Some substances have already been identified for this purpose. Interestingly, natural products and phytopharmaceuticals are particularly active, which has been demonstrated by elucidating the molecular mechanisms of action and by experimental studies. In contrast to the COX-blocking NSAIDs, the pharmacological principle consists of specifically inhibiting those enzymes in the lipid mediator metabolism that produce high amounts of eicosanoids in the acute phase in inflammatory cells, without affecting anti-inflammatory PG (esp. PGD2 and PGE2) in the late phase and also activating the SPM-producing enzymes [14]. Specifically, these are substances that ideally combine three molecular mechanisms of action: inhibition of (i) microsomal PGE2 synthase-1 (mPGES-1; PGE2) and (ii) 5-lipoxygenase (leukotrienes) and (iii) stimulation of 12 / 15-lipoxygenases (SPM) (Fig. 2). Since these enzymes all have fatty acids or oxygenated fatty acids as substrates and are partly regulated allosterically by these molecules, so-called fatty acid mimetics are suitable as ‘multitarget modulators’ [8].

Natural products to promote the resolution of inflammation and regeneration

Numerous clinical studies demonstrate the efficacy of natural product-based drugs in inflammatory diseases, as shown, for example, by a meta-analysis of six controlled studies with patients with knee osteoarthritis: an enzyme-flavonoid combination preparation (Wobenzym) was comparable to diclofenac in terms of efficacy, but with better tolerability and fewer side effects [15].

The most well-known natural substances for the dissolution of inflammation are boswellic acids (pentacyclic triterpene acids and thus fatty acid mimetics) from the resin of frankincense trees, which have been identified as multitarget modulators for promoting the ‘lipid mediator class change’ [16]. Frankincense resin extracts have been used in folk medicine for the treatment of inflammatory diseases for many years, and more than a dozen clinical studies have demonstrated their efficacy in osteoarthritis, rheumatoid arthritis, chronic inflammatory bowel disease and asthma [16]. For more than 30 years, these anti-inflammatory effects have been explained by the modulation of lipid mediator biosynthesis, although the exact molecular mechanisms have only recently been elucidated. It has recently been shown that the lead compound acetyl-keto-boswellic acid (AKBA) is able to programmes 5-lipoxygenase in immune cells relevant to inflammation by allosteric binding in such a way that the formation of leukotrienes is inhibited and the enzyme takes on the function of a 12 / 15-lipoxygenase and thus produces increased levels of SPM [17]. SPM formation is further enhanced in immune cells by AKBA binding to a very specific site on 15-lipoxygenase-1, thereby directly activating this enzyme to produce SPM [18]. Results from experiments with mice in an inflammation model confirm this mode of action in living organisms as well and show an accelerated resolution of inflammation. In addition, classical boswellic acid acts as an inhibitor of mPGES-1 and inhibits, for example, excessive PGE2 formation and inflammation in mice in the peritonitis model [19]. This makes boswellic acids prototypes for modulating ‘lipid mediator class switching’ and models for other active ingredients that could be used to promote inflammation resolution. In fact, celastrol, a pentacyclic triterpenoid acid from the anti-inflammatory Wilfords three-winged fruit, shows similar molecular interactions with 5-lipoxygenase and 15-lipoxygenase-1 as AKBA. It thus suppresses the formation of leukotrienes and stimulates that of SPM [20]. But structurally different active ingredients such as chalcones from the Asian medicinal plant Melodorum fruticosum [21], a biflavinoid from the Cambodian dragon tree (Dracaena cambodiana) [22] or the custom-made synthetic substance BRP-201 [23] also promote ‘lipid mediator class switching’ in human immune cells and in the mouse peritonitis model by targeted multitarget modulation. Finally, the approved phytotherapeutic Traumeel® S, consisting of 14 mainly herbal ingredients, including arnica, witch hazel, echinacea, calendula and comfrey, was shown to promote resolution [24]. The various active ingredients intervene at several points in the inflammatory process and improved the ratio of eicosanoids to SPM in human cells in vitro and in the mouse peritonitis model in vivo.

Conclusion

In summary, the targeted modulation of multiple enzymes in lipid mediator metabolism by these active ingredients offers new options for the development of alternative strategies for the treatment of inflammation, with the aim of promoting the resolution of inflammation and regeneration. And all this without the side effects of previous anti-inflammatory drugs.

Bibliography

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[18] U. Siemoneit, A. Koeberle, A. Rossi, F. Dehm, M. Verhoff, S. Reckel, T.J. Maier, J. Jauch, H. Northoff, F. Bernhard, V. Doetsch, L. Sautebin, O. Werz, Inhibition of microsomal prostaglandin E2 synthase-1 as a molecular basis for the anti-inflammatory actions of boswellic acids from frankincense, Br J Pharmacol 162(1) (2011) 147-62.

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[20] C. Kretzer, P.M. Jordan, K.P. Meyer, D. Hoff, M. Werner, R.K. Hofstetter, A. Koeberle, A.C. Peralta, G. Viault, D. Seraphin, Natural chalcones elicit formation of specialized pro-resolving mediators and related 15-lipoxygenase products in human macrophages, Biochemical Pharmacology 195 (2022) 114825.

[21] T.T. Van Anh, A. Mostafa, Z. Rao, S. Pace, S. Schwaiger, C. Kretzer, V. Temml, C. Giesel, P.M. Jordan, R. Bilancia, C. Weinigel, S. Rummler, B. Waltenberger, T. Hung, A. Rossi, H. Stuppner, O. Werz, A. Koeberle, From Vietnamese plants to a biflavonoid that relieves inflammation by triggering the lipid mediator class switch to resolution, Acta Pharm Sin B 11(6) (2021) 1629-1647.

[22] C. Kretzer, P.M. Jordan, R. Bilancia, A. Rossi, T. Gur Maz, E. Banoglu, U.S. Schubert, O. Werz, Shifting the Biosynthesis of Leukotrienes Toward Specialized Pro-Resolving Mediators by the 5-Lipoxygenase-Activating Protein (FLAP) Antagonist BRP-201, J Inflamm Res 15 (2022) 911-925.

[23] P.M. Jordan, E. van Goethem, A.M. Muller, K. Hemmer, V. Gavioli, V. Baillif, Y. Burmeister, N. Krommelbein, M. Dubourdeau, B. Seilheimer, O. Werz, The Natural Combination Medicine Traumeel (Tr14) Improves Resolution of Inflammation by Promoting the Biosynthesis of Specialized Pro-Resolving Mediators, Pharmaceuticals (Basel) 14(11) (2021).

Sprunggelenksverletzungen: Experten aktualisieren Diagnose- und Therapieempfehlungen

News — Fri, 03 May 2024 08:37:49 +0000

Ob beim Basketball, Skisprung oder Hürdenlauf – das Sprunggelenk ist in vielen Sportarten hohen Belastungen ausgesetzt. Entsprechend häufig kommt es zu Verletzungen wie Distorsionen, Bänderrissen oder Frakturen. Im Rahmen des Steinbach-Talks haben Sportmediziner und Physiotherapeuten ihre Empfehlungen zur Diagnose und Therapie von Sprunggelenksverletzungen auf den neuesten Stand gebracht.

Allein in Deutschland kommt es täglich zu 8.000 Distorsionen des oberen Sprunggelenks (OSG). Hochgerechnet sind das drei Millionen Fälle pro Jahr. Etwa die Hälfte davon ereignen sich beim Sport. Sportmediziner wissen um die möglichen Folgen einer schlecht ausgeheilten Verletzung: In manchen Fällen kann eine Rest-Instabilität bestehen bleiben, die zunächst nicht weiter auffällt, im weiteren Verlauf aber beispielsweise zu einer Arthrose führen kann.

Bei einer frischen Sprunggelenksverletzung gilt es, zunächst den Schweregrad und das Ausmaß der Verletzung einzuschätzen. Im Falle einer OSG-Distorsion können zusätzliche Schäden an Knorpel, Knochen, Sehnen oder Bändern auftreten. Eine ausführliche Anamnese sowie eine Tastuntersuchung und klinische Untersuchungen wie die Überprüfung des Talusvorschubs bilden die Grundlage der Diagnostik.

Weiteren Aufschluss liefern Ultraschall, Röntgen und/oder eine Magnetresonanztomographie. Je nach Art der Verletzung kann außerdem eine Computertomographie bzw. digitale Volumentomographie sinnvoll sein. Eine weiterführende Diagnostik ist bei anhaltenden Schmerzen unter Belastung, bei Schmerzen entlang der Fibula mit proximaler Ausstrahlung und bei Schmerzen im medialen sowie lateralen Bandapparat angezeigt.

Die genaue Vorgehensweise und worauf es bei der Behandlung von frischen und chronischen Verletzungen ankommt, wird im aktualisierten Therapieschema Sprunggelenksverletzungen geschildert, das vor wenigen Tagen als Vortrag auf der 72. VSOU-Tagung in Baden-Baden vorgestellt wurde¹.

Schwere Verletzungen wie eine Syndesmosenruptur, eine Totalruptur des Innenbandes, eine Fraktur oder eine Peronealsehnenverletzung sind OP-Indikationen. Außerdem ist eine Operation bei chronischen Instabilitäten, Rezidivverletzungen, einem knöchernen Ausriss oder einer Ruptur aller drei Außenbänder zu erwägen.

Weniger komplizierte Verletzungen können nach Experten-Meinung meist immer konservativ behandelt werden. Die Behandlungsziele liegen dabei in der Wiederherstellung einer stabilen, normalen Gelenkfunktion sowie der Reduktion von Schwellungen, meist mit einer Einschränkung der Mikrozirkulation einhergehen und den Heilungsprozess verzögern können.

Das bedeutet für die Praxis, dass nicht jede Sprunggelenksverletzung mit einer Orthese behandelt werden muss. So kann beispielsweise bei einer OSG-Distorsion vom Grad I mit großer Schwellung – aber ohne Bänderriss – eine Orthese die Mikrozirkulation und somit auch die Abschwellung beeinträchtigen. Eine Entlastung, beispielsweise mit Unterarmgehstützen, ist in den ersten Tagen aber in aller Regel sinnvoll, so die Expertenmeinung. Im Anschluss daran kann je nach Bedarf mit Lymphdrainagen, kinesiologischem Taping und einer manuellen Therapie begonnen werden. Nach spätestens sieben Tagen sollte eine Nachkontrolle erfolgen. Im weiteren Verlauf sind unter Umständen eine frühfunktionelle Behandlung sowie ein Stabilisationstraining nötig.

Der Steinbach-Talk ist ein jährlich stattfindendes interdisziplinäres Treffen von führenden Sportmedizinern und Physiotherapeuten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz. Die Expertinnen und Experten sind u.a. für Profivereine, den Deutschen Olympischen Sportbund, den Deutschen Skiverband, den Deutschen Leichtathletik Verband und in der individuellen Betreuung von Leistungssportlern aktiv.

Das Therapieschema Sprunggelenksverletzungen kann auf dem Fachportal Heelmed angesehen, heruntergeladen oder kostenfrei angefordert werden. Dort finden sich auch Video-Tutorials mit Dr. Manfred Thomas, die die wichtigsten Untersuchungsschritten für eine präzise Diagnose zeigen.

Und außerdem:

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Literatur

Pecher S et al. Abstract auf der 72. Jahrestagung der VSOU e. V. vom 25.–27.04.2024 in Baden-Baden; Abstract-Nr.: VSOU24-517

Combination therapy

Peter Stiller — Thu, 25 Apr 2024 11:26:59 +0000

I would never have dreamt that at my age (45) I would actually be writing about my own muscle injury as a case report, but unfortunately, I was finally caught out at the end of 2023. My clinic was still very busy before the Christmas holidays, so a colleague from Radiology had to come and help quickly and my team and I quickly got down to treating me… with excellent results! But first things first…

Case History

On 10 December 2023, I sustained a type 3b myofascial injury to my left gluteus medius muscle when doing a turn-and-shoot move as an assistant coach during my nine-year-old son’s football training session. Immediately after the injury, I was initially incapable of even standing and was indeed unstable on my left leg during lateral stabilisation movements. At first even walking was not possible without help as I had developed a Trendelenburg walking pattern. Immediately after the injury, I could unfortunately only apply ice and cold-water baths (8° Celsius) for analgesia and for reducing the bleeding, and “elevate” as best I could; proper compression was not possible at this point and would certainly have been too painful. On the evening of the accident, it was impossible for me to lift my left leg sideways (in the sense of abducting the hip) while in the right lateral position due to the severe pain, which really worried me. A left-lateral position for the purpose of compression was also out of the question. An enormous haematoma developed at the base of the iliac crest within two days.

Clinical Examination findings prior to initial treatment on 11.12.2023

Pain on pressure, stretching and tensing pain in the entire region of the gluteus medius and over the entire left side of the iliac crest, anteriorly and laterally. There was also numbness of the skin over the gluteus medius immediately after the injury. Positive Trendelenburg gait pattern on the affected left side. Abduction of the left hip was not possible in the right lateral position and very significantly restricted when standing. VAS at rest 5 points, on loading 8 – 9!

MRT on 11.12.2023

extensive myofascial oedema (just over 9 mm) with haemorrhages from the proximal gluteus medius muscle (series 8 image 26, series 7 image 26) associated with partially amorphous and partially absent visualisation of the muscle fascia
focal detachment (5 mm) of the gluteal fascia from the iliac crest
partial, fascial avulsion of the muscle fascicles with an elongated wavy appearance (series 3 image 14).

Most likely, the following treatment would normally be initiated in a case with such severe pain, severe haematoma, and oedema as well as massive functional impairment of the injured muscles: NSAIDs for two to three weeks for pain management, continued cooling with ice packs in the usual manner plus manual lymphatic drainage by a physiotherapist, physical rest, possibly non-weight bearing on forearm crutches due to the instability (in which case, possibly even injections for thrombosis prevention). Later, pain adapted increase of load, assisted by a physiotherapist.

DIAGNOSIS – Severe myofascial injury of the left gluteus medius muscle

Treatment

Despite the severe pain, I refrained from taking painkillers (NSAIDs) because I am absolutely convinced of the scientifically

proven effect of NSAIDs in reducing tendon and muscle healing, and I did not want this for myself in such a situation. On establishing the diagnosis by MRI and excluding any indication for surgery, I opted for the following combination of conservative, regenerative treatment which was performed daily from 11.12. until 19.12.23 by my clinic team (whom I would like to thank from the bottom of my heart!!! You are simply great!!!):

High-power laser (DolorClast High Power Laser, Power Laser, 300 W, Electro Medical Systems, Nyon, Switzerland): Daily anti-inflammatory treatment at three adjacent sites in the area of injury, each for 5 minutes (i.e. a total of 15 minutes per session)

Therapeutic nuclear magnetic resonance (MBST (molecular biophysical stimulation therapy), Medtech, Arthro Spin Flex, treatment chip card for 7 tendon sessions): A total of 7 sessions of 60 minutes each with a tendon-torso chip card, once daily.

Radial shock wave therapy (Swiss DolorClast, (Swiss DolorClast, radial shock waves, Electro Medical Systems, Nyon, Switzerland): rESWT in the region of the injury and with increasing application pressure to the maximum tolerable pain limit and application until the pain is noticeably reduced (approx. 10,000 impulses, 25 Hz, 40-mm and 20-mm applicator)

Neuroreflectory hyperbaric CO2 cryotherapy (Cryolight, ELMAKO, Iffezheim, DE): The whole of the affected, swollen and painful region of the gluteus medius extending to the entire iliac crest; 3 x cooled down to 0 – 4 degrees

As early and as much movement as possible (whatever the pain allows within the tolerable range!). Autonomous athletic training to stabilise and promote control.

Anti-inflammatory combination comprising Insumed PhytoShake 1 x daily 10 g, Traumeel 6 x 2 tabs. and Wobenzym 3 x 3 tabs. during the entire treatment period.

We know from treating a large number of patients for the same or similar indications that the combination of these forms of therapy for muscle or tendon injuries has very often led to rapid relief of pain and better and faster regeneration than usual. Descriptions of the combined use of all of the above treatment methods for this type of clinical picture and, above all, with this severity are, of course, not available in the literature to date. High-energy laser was always applied directly before the MBST and therefore 60 minutes before the ESWT treatment as indicated above, as it has been proved scientifically that laser produces pain relief (reaching its peak after approx. 60 minutes), which means that significantly higher working pressures are then tolerated during the subsequent radial ESWT, rendering this therapy even more efficient. In my experience, this rapid pain-relieving effect also applies to MBST, which meant that the working pressure during ESWT could be increased very quickly and very strongly. Although pressures of only around 1.3 to 1.6 bars were possible on the 1st day of treatment, we were already able to apply 3.0 bar on the 2^ndday and even 4.0 bar on the 3^rd day using the large 40-mm applicator. From the 4^th day on, this was even easily possible with the 20-mm applicator. However, much more important to me than pain relief was the well-known tissue-regenerating effect of MBST, which I have observed countless times in my own patients. Added to this is the synergism of the three forms of therapy, as laser (applied directly after injury) not only reduces oxygen radicals in the injured tissue and thus has an anti-inflammatory and anti-oedematous effect, but also inhibits collagen remodelling in the injured muscle and thus counteracts rapid scarring. This, in combination with the clearly scientifically proven, strong muscle-regenerating effect of radial shock wave therapy and also MBST, results in a perfect combination for muscle and tendon injuries. Hyperbaric CO2 cryotherapy was applied to the treated region three times after each session up to a temperature of 0 to 4 ° Celsius. It results in a rapid restoration of the semi-permeability of the cell membranes after injury and has an anti-inflammatory and very rapid pain-relieving effect. The injured muscles were trained as early as possible with abduction exercises, walking training, and stabilisation exercises from the first day of treatment with a rapid increase in intensity.

Clinical Course

These measures led to a very rapid improvement of the symptoms. Even after the 3rd treatment session, that is, on the 3rd day after the injury, I was able to fully abduct the left hip almost without pain while lying in the right lateral position and walk with such a feeling of stability that I was able to fully return to work. On the 4th day, I was already able to walk normally and without pain again, and on the 5th day do one-legged squats and stabilisation exercises. Jogging was possible on the 6th day, and on the 7th day I could sprint upstairs without any problems. As an assistant coach in my son’s football team, I was also able to pass balls to the players again while warming up before a tournament. On the 10th day, I was able to jump with both legs and land one-legged on the affected leg as well as jog 3 km at speed without pain and with full stability.

By the 11th day I was already able to participate in my son’s training sessions again. On the 15th day, I was able to play football with the adults’ team again and felt stable and completely free of pain.

MRI FOLLOW-UP ON 22.12.2023 (11th DAY AFTER INJURY)

MRI follow-up 22.12.2023 (11th day after injury)

The myofascial contours are more clearly defined. Partial demasking of well-circumscribed myofascial seromas without space-occupying effect (series 8 image 27 and series 7 image 27; previous scan series 8 image 26 and series 7 image 26).
Today the avulsion from the iliac crest is no longer evident
The previously documented elongated muscle fascicles once again show a more defined course with contact to the partially more distinct muscle fascia. (series 3 image 16 as compared with series 3 image 14 of the previous scan).

It should be noted here that the result of the MRI follow-up examination on completion of the combination therapy usually does not quite reflect the actual clinical course. In our experience, however, this is not necessary either. We always concentrate on the clinical course and not just on the MRI scan. In our view, too much emphasis is placed in sports medicine, and especially in professional sports, on complete recovery as shown on the MRI scan, which is, however, not necessary. In our experience, there is definitely no higher re-injury rate if you are guided by the clinical course, ultrasound follow-up examinations and, for example, EMG measurements of the affected muscles.

Conclusion

The combination of high-energy laser therapy, rESWT, MBST, hyperbaric CO2 cryotherapy, anti-inflammatory therapy comprising phyto-pharmaceuticals and enzyme therapy as well as early athletic training can achieve a very satisfactory and rapid result with weightbearing stability, associated with freedom from pain and the return to sport, even in the presence of such marked findings.

Future Prospects

In the future, the combination therapy described here or – if not all the components are available – at least some of them should, in my view, play an important role in the treatment of muscle injuries in both professional and amateur athletes. Unfortunately, the amazing regeneration potential with regard to the much faster healing of muscle, tendon and ligament injuries, the lower re-injury rate, as well as the prevention prospects, especially for muscle injuries, do not yet seem to have found their place in general sports medicine or orthopaedics, and unfortunately not in many areas of professional sports either. We are trying to change this via the “sportärztezeitung” network – for all those who are prepared to think outside the box. I really like this form of treatment; we have enjoyed incredible success for our patients, and now it has even saved me weeks, if not months, of problems myself.

I would like to draw two things to the attention of all colleagues who are interested:

1.“thesportgroup academy’s” guided education training courses – face-to-face or online! The upcoming dates can be found here…

2. The importance of workplace training in the field of sports medicine: We have in no way exhausted the conservative therapeutic options of modern treatment and prevention. Even though the realities of healthcare in our medical system and the individual patient’s actual situation always have to be taken into account of course, our aim is to develop new standards for better sports medicine together with our colleagues and in collaboration with the “sportärztezeitung.”

Video documentation of the case

MRT 11.12.23 MRT 22.12.23 CR PS 13.12.23 CR PS 15.12.23 CR PS 16.12.23 CR PS 17.12.23 CR PS 17.12.23 CR PS 20.12.23

INPUT FROM A RADIOLOGIST…

In the diagnostic work-up of acute muscular injuries, MRI has the advantage over high-resolution ultrasound of showing the anatomy of the involved, but also non-injured, neighbouring structures more clearly. This applies to primary diagnostics, but also especially for the follow-up examinations. The severity of the injury, which is so important for the prognosis, but also its relationship to the biomechanical transmission chains (myofascial, myotendinous, purely muscular or combined) can be well documented. In the acute phase of the injury, however, MRI may overestimate the muscle injury due to the extensive oedema and haematoma. Here, image quality with a resolution that does justice to muscle anatomy is of crucial importance for the correct diagnosis! In the present case, myofascial injury to the gluteus medius muscle was clearly documented and was distinguishable from oedema and haematoma. The follow-up scan after 11 days already showed the reparative processes with fibrotic reorganisation of the fascia and re-attachment of the traumatic myofascial separation of the muscle fascicles. This is particularly well illustrated by the straighter course of the muscle fascicles, which had initially retracted after the injury and had demonstrated an elongated wavy course. This case well illustrates the rapid recovery capacity of an injured muscle.

Dr. med. Peter Mundinger, is a Consultant for Diagnostic Radiology, with an additional qualification in Neuroradiology and is also a specialist for musculoskeletal imaging studies / Private practice for radiology H15

INPUT FROM AN ORTHOPAEDIC SURGEON…

Actionism? Yes, but with common sense: In today’s sports medicine landscape, so highly pressured to achieve recovery, it is common to aspirate these injuries, infiltrate PRP (platelet rich plasma), administer Actovegin, local anaesthetics, Traumeel or similar medications, and get out the forearm crutches for 7 days. Peter impressively demonstrates that it is also possible to successfully treat a serious muscle injury very quickly without invasive measures. Apart from appropriately coordinated physical measures to modulate inflammation and healing, early pain-adapted mobilisation and avoidance of NSAIDs also appear to have made a significant contribution towards the successful outcome. It is particularly worth mentioning the MRI diagnostic workup during the course of management. This made it possible to reproduce the structural changes which developed after the multimodal therapy. This is what we need for the future of sports medicine. As said in the radiological commentary – “This case well illustrates the rapid recovery capacity of an injured muscle” – we and Peter Stiller were able to exert a significant positive effect on this with the therapy and nutrition (!) mentioned.

It is exciting to see that, despite our inclination towards invasive treatment methods, we can also act “differently” in a promising way and thus set an impressive example for physical measures in sports care.

Dr. med. Alberto Schek, is a Consultant for Trauma and Orthopaedic Surgery with additional qualifications in Special Orthopaedic Surgery, Sports Medicine and Manual Medicine with a diploma in Sports Osteopathy / Paracelsus Sports Medicine & Prevention Bremen

Extrem schnelle Regeneration durch Kombinationstherapie

Peter Stiller — Tue, 05 Mar 2024 08:00:14 +0000

Ich hätte mir nie träumen lassen, dass ich in meinem Alter (45) tatsächlich noch meinen eigenen Muskelverletzungsfall als Case Report schreiben würde, aber leider hat es mich dann Ende 2023 doch erwischt und da vor dem Weihnachtsurlaub noch sehr großer Andrang in der Praxis herrschte, musste mir ein Kollege aus der Radiologie schnell helfen und mein Team und ich schnell therapieren… mit herausragendem Ergebnis! Aber der Reihe nach…

Vorgeschichte

Am 10.12.2023 zog ich mir als Co-Trainer beim Fußballtraining meines 9-jährigen Sohnes bei einer schnellen Drehschussbewegung eine myofasziale 3b-Verletzung des M. gluteus medius links zu. Direkt nach der Verletzung war ich zunächst kurz nicht in der Lage, überhaupt zu stehen und im Verlauf tatsächlich bei seitlichen Stabilisierungsbewegungen linksseitig instabil. Gehen war zunächst nur mit Hilfe möglich, da sich ein Trendelenburg-Phänomen eingestellt hatte. Unmittelbar im Anschluss an die Verletzung konnte ich leider nur ausgiebig mit Eisauflagen und Kaltwasserbädern (8 ° Celsius) zur Analgesie und zur Reduktion der Einblutung kühlen und so gut es ging „hochlagern“, eine echte Kompression war an dieser Stelle nicht möglich und wäre sicherlich auch zu schmerzhaft gewesen. Ein seitliches Anheben des linken Beines (im Sinne einer Abduktion der Hüfte) war in Rechtsseitenlage am Abend des Unfalls aufgrund der heftigen Schmerzen unmöglich, was mir wirklich große Sorgen machte. An Linksseitenlage zur Kompression war auch nicht zu denken. Innerhalb von zwei Tagen bildete sich ein massives Hämatom am Beckenkammansatz.

Klinischer Untersuchungsbefund vor 1. Behandlung am 11.12.2023

Druck-, Dehnungs- und Anspannschmerz im gesamten Bereich des Gluteus medius und am gesamten linksseitigen Beckenkammansatz ventral und lateral. Außerdem bestand sofort nach der Verletzung eine Taubheit der Haut über dem M. gluteus medius. Trendelenburg-Phänomen beim Gehen auf der betroffenen li. Seite. Abduktion der linken Hüfte ist in Rechtsseitenlage nicht möglich, im Stehen sehr deutlich eingeschränkt. VAS in Ruhe 5, bei Belastung 8 – 9!

MRT vom 11.12.2023

langstreckiges (knapp über 9 mm) myofasziales Ödem mit Einblutungen des proximalen Musculus gluteus medius (Serie 8 IMA 26, Serie 7 IMA 26) mit partiell amorpher und fehlender Darstellung der Muskelfaszie
fokale Ablösung (5 mm) der Faszia gluteae am Beckenkamm
partielle, fasziale Avulsion der Muskelbündel mit wellig-elongierten Verlauf (Serie 3 IMA 14).

Normalerweise würde in so einem Fall, mit solch starken Schmerzen, kräftigem Hämatom und Ödem sowie massiver Funktionseinschränkung der verletzten Muskulatur, wahrscheinlich meist folgende Therapie angewendet werden: NSAR für 2 – 3 Wochen zur Schmerzbehandlung, Kühlung weiter auf die übliche Art mit Eisauflagen sowie MLD durch Physiotherapeuten, körperliche Ruhe, evtl. sogar Entlastung an UAGS wegen der Instabilität (dann evtl. sogar Thrombosespritzen). Später schmerz-adaptierte Belastungssteigerung mit dem Physiotherapeuten.

Diagnose höhergradige myofasziale Verletzung des M.gluteus medius links

Therapie

Ich verzichtete trotz der starken Schmerzen auf Schmerzmittel (NSAR), weil ich von der – wissenschaftlich bereits erwiesenen – die Sehnen- und Muskelheilung reduzierenden Wirkung der NSARs absolut überzeugt bin und ich dies für mich in dieser Situation auf keinen Fall wollte. Ich entschied mich, nach Diagnosestellung im MRT und Ausschluss einer OP-Indikation, für folgende Kombination aus konservativen, regenerativen Therapien, die vom 11.12. – 19.12.23 täglich von meinem Praxisteam (dem ich hiermit von Herzen danken möchte!!! Ihr seid einfach spitze!!!) durchgeführt wurde:

High-Power Laser (DolorClast High Power Laser, 300 W, Electro Medical Systems, Nyon, CH): Tgl. an 3 nebeneinanderliegenden Stellen im Verletzungsgebiet, jeweils für 5 Minuten (also insgesamt 15 Minuten pro Behandlung) antiinflammatorisch

Therapeutische Kernspinresonanz (MBST, Firma Medtech, Arthro Spin Flex, 7er Sehnenkarte): Insgesamt 7 Sitzungen á 60 Minuten mit einer Sehnen-Rumpf-Programmierkarte, 1 x tgl.

Radiale Stoßwellentherapie (Swiss DolorClast, radiale Stoßwellen, Electro Medical Systems, Nyon, CH): rESWT im Bereich der Verletzung und mit Steigerung des Applikationsdrucks zur maximal tolerierbaren Schmerzgrenze und Applikation bis zur spürbaren Reduktion der Schmerzen (ca. 10.000 Impulse, 25 Hz, 40 mm- und 20 mm-Applikator)

Neuroreflektorische hyperbare CO2-Cryotherapie (Cryolight, ELMAKO, Iffezheim, DE):
Gesamtes betroffenes, geschwollenes und schmerzhaftes Gebiet des M. gluteus medius bis zum
ganzen Beckenkamm; 3 x auf 0 – 4 Grad heruntergekühlt

So frühe und so viel Bewegung wie möglich (was der Schmerz im gut tolerierbaren Bereich zulässt!). Eigenes Athletiktraining zur Stabilisierung und Förderung der Ansteuerung.

Entzündungshemmende Kombination aus Insumed PhytoShake 1 x tgl. 10 g, Traumeel 6 x 2 Tbl. und Wobenzym 3 x 3 Tbl. während der gesamten Therapiezeit.

Aus einer Vielzahl von Behandlungen gleicher oder ähnlicher Indikationen ist uns bekannt, dass die Kombination dieser Therapieformen bei Muskel- oder Sehnenverletzungen sehr oft zu einer raschen Linderung der Schmerzen sowie einer besseren und rascheren Regeneration als gewöhnlich geführt hatte. Beschreibungen für den kombinierten Einsatz all dieser oben angegebenen Behandlungsmethoden bei diesem Krankheitsbild und v. a. in dieser Ausprägung liegen in der Literatur aber bisher natürlich nicht vor.

Der Hochenergie-Laser wurde immer direkt vor der MBST und somit 60 Minuten vor der ESWT-Behandlung wie oben angegeben appliziert, da wissenschaftlich eindeutig belegt ist, dass durch den Laser eine Schmerzlinderung stattfindet (die ihren Höhepunkt nach ca. 60 Min. erreicht), wodurch danach bei der folgenden radialen ESWT deutlich höhere Arbeitsdrücke toleriert werden können, was diese Therapie noch effizienter macht. Aus meiner Erfahrung gilt diese rasch schmerzlindernde Wirkung auch für die MBST-Behandlung, was dazu führte, dass der Arbeitsdruck bei der ESWT-Behandlung extrem rasch und extrem stark gesteigert werden konnte. Nachdem am 1. Behandlungstag lediglich Drücke um 1,3 – 1,6 bar möglich waren, konnten am 2. Tag bereits 3,0 bar und am 3. Tag sogar 4,0 bar mit dem großen 40 mm-Applikator appliziert werden. Ab dem 4. Tag war dies sogar mit dem 20 mm-Applikator gut möglich. Viel wichtiger als die Schmerzlinderung war mir bei der MBST-Therapie allerdings die bekannte gewebsregenerierende Wirkung, die ich bereits unzählige Male an Patienten beobachten durfte. Hierzu kommt noch der Synergismus der drei Therapien, da der Laser (direkt nach Trauma angewendet) sowohl einerseits Sauerstoffradikale im verletzten Gewebe reduziert und damit antiinflammatorisch und antiödematös wirkt, andererseits aber auch das Collagen-Remodeling im verletzten Muskel hemmt und somit einer raschen Narbenbildung entgegenwirkt. Dies in Kombination mit der eindeutig wissenschaftlich erwiesenen starken muskelregenerierenden Wirkung der radialen Stoßwellentherapie und auch der MBST führt zu einer perfekten Kombination für Muskel- und Sehnenverletzungen. Die hyperbare CO2-Kältetherapie wurde nach jeder Behandlung 3 x bis zu einer Temperatur von 0 – 4 ° Celsius im behandelten Gebiet durchgeführt. Sie führt zu einer schnellen Wiederherstellung der Semi-Permeabilität der Zellmembranen nach Verletzung und wirkt antiinflammatorisch und sehr schnell schmerzlindernd. Eine frühestmögliche Beübung der verletzten Muskulatur mit Abduktionsübungen, Gehschule und Stabi-Übungen wurde ab dem 1. Behandlungstag mit rascher Steigerung der Intensität durchgeführt.

Verlauf

Durch diese Maßnahmen kam es zu einer extrem schnellen Beschwerdebesserung. Schon direkt nach der 3. Behandlung, also am 3. Tag nach Trauma, konnte ich nahezu schmerzfrei wieder eine volle Abduktion der linken Hüfte in Rechtsseitenlage ausführen und soweit stabil gehen, dass ich vollumfänglich arbeitete. Am 4. Tag konnte ich bereits wieder normal und schmerzfrei gehen, am 5. Tag einbeinige Kniebeugen und Stabilisationsübungen machen. An Tag 6 war Joggen möglich, an Tag 7 konnte ich beschwerdefrei eine Treppe hinaufsprinten. Außerdem konnte ich als Co-Trainer in der Fußballmannschaft meines Sohnes schon wieder Bälle beim Warmmachen vor einem Turnier zuspielen. Am 10. Tag war hohes beidbeiniges Abspringen und Landung einbeinig auf dem betroffenen Bein sowie 3 km Joggen mit Tempo ohne Schmerzen und mit voller Stabilität möglich.

Am 11. Tag konnte ich bereits wieder beim Training meines Sohnes mitspielen. Am 15. Tag war dann auch Fußballspielen im Erwachsenenbereich wieder stabil und völlig schmerzfrei möglich.

Die MRT-Kontrolle vom 22.12.2023 (11. Tag nach Trauma)

die myofaszialen Konturen sind wieder schärfer abgrenzbar. Partielle Demaskierung myofaszialer, umschriebener Serome ohne raumfordernde Wirkung (Serie 8 IMA 27 und Serie 7 IMA 27; VU Serie 8 IMA 26 und Serie 7 IMA 26).
die Avulsion am Beckenkamm ist heute nicht mehr nachweisbar
die vordokumentiert elongiert verlaufenden Muskelbündel weisen wieder einen gestraffteren Verlauf auf und einen Kontakt zu der partiell verstärkt abgrenzbaren Muskelfaszie (Serie 3 IMA 16 vs. Serie 3 IMA 14 bei der VU).

Es bleibt hier festzuhalten, dass das Ergebnis der MRT-Kontrolluntersuchung nach dieser Kombinationstherapie meistens nicht ganz mit dem klinischen Verlauf mithalten kann. Dies ist aber unserer Erfahrung nach auch nicht notwendig. Wir orientieren uns immer am klinischen Verlauf und nicht am MRT allein. Es wird in der Sportmedizin, v. a. auch im Profisport aus unserer Sicht zu viel Wert auf die komplette Wiederherstellung im MRT gelegt, was aber nicht notwendig ist. Es gibt unserer Erfahrung nach definitiv keine höhere Re-Verletzungsrate, wenn man sich am klinischen Verlauf, Sono-Kontrollen und z. B. auch EMG-Messungen in der betroffenen Muskulatur orientiert.

Fazit

Durch die Kombination aus Hochenergie-Lasertherapie, rESWT, MBST, hyperbarer CO2-Kältetherapie, antiinflammatorischer Therapie aus Phytopharmaka- und Enzymtherapie und frühzeitigem Athletiktraining lässt sich auch bei einem so ausgeprägten Befund ein sehr zufriedenstellendes, belastungsstabiles und rasches Ergebnis im Hinblick auf Schmerzfreiheit und Return-to-Sport erreichen.

Ausblick

Zukünftig dürfte die hier beschriebene Kombinationstherapie oder – wenn nicht alle zur Verfügung stehen – zumindest Teile davon aus meiner Sicht in der Behandlung von Muskelverletzungen sowohl bei Profi-, wie auch bei Hobbysportlern eine gewichtige Rolle spielen. Leider scheinen die erstaunlichen Regenerationsmöglichkeiten in Bezug auf die viel schnellere Ausheilung von Muskel-, Sehnen- und auch Bandverletzungen, die niedrigere Re-Verletzungsrate und auch die Präventionsmöglichkeiten v. a. für Muskelverletzungen in der allgemeinen Sportmedizin, der Orthopädie und auch leider in vielen Profisportbereichen noch nicht angekommen zu sein. Das versuchen wir durch das Netzwerk der sportärztezeitung zu ändern – für alle, die dazu bereit sind, über den Tellerrand zu blicken. Mir macht diese Form der Behandlung großen Spaß, wir haben unglaubliche Erfolge für unsere Patienten und jetzt hat es mir selbst wochen-, wenn nicht gar monatelange Probleme erspart.

Für alle interessierten Kollegen möchte ich noch auf 2 Dinge hinweisen:

1. die guided Education Fortbildungen der thesportgroup academy – Präsenz oder online! Die aktuellen Termine dafür finden Sie hier…

2. die Bedeutung von Hospitationen innerhalb der Sportmedizin: Die Themen moderne Therapiemöglichkeiten und Prävention sind noch lange nicht konservativ ausgeschöpft. Auch wenn dabei natürlich immer die Versorgungs-realität in unserem Gesundheitssystem und der einzelne Patient in seiner aktuellen Situation berücksichtigt werden müssen, ist es unser Ziel, gemeinsam mit den Kollegen und in Zusammenarbeit mit der sportärztezeitung neue Standards zu erarbeiten für eine bessere Sportmedizin.

Videodokumentation des Falls

MRT 11.12.23 MRT 22.12.23 CR PS 13.12.23 CR PS 15.12.23 CR PS 16.12.23 CR PS 17.12.23 CR PS 17.12.23 CR PS 20.12.23

Einwurf eines Radiologen…

In der Akutdiagnostik muskulärer Verletzung hat die MRT gegenüber der auch performanten Sonographie den Vorteil, die Anatomie der involvierten, aber auch nicht verletzten, benachbarten Strukturen anschaulicher darzustellen. Dies gilt für die Primärdiagnostik, aber gerade auch für die Verlaufsuntersuchungen. Das für die Prognose wichtige Ausmaß der Verletzung, aber auch der Bezug zu den biomechanischen Übertragungsketten (myofaszial, myotendinös, rein muskulär oder kombiniert) wird gut dokumentiert. In der Akutphase der Verletzung kann durch das ausgedehnte Ödem und das Hämatom die MRT jedoch die Muskelverletzung überschätzten. Hier ist die Bildqualität mit einer der Muskelanatomie gerecht werdenden Auflösung für die richtige Diagnose von zentraler Bedeutung! In dem vorliegenden Fall war die myofasziale Verletzung des M. gluteus medius klar dokumentiert und vom Ödem und Hämatom abzugrenzen. Bereits bei der Folgeuntersuchung nach 11 Tagen stellten sich die reparativen Vorgänge mit fibrotischer Reorganisation der Faszie und der Ankopplung der traumatisch myofaszial abgelösten Muskelbündel dar. Besonders gut veranschaulicht ist dies an dem wieder gestraffteren Verlauf der primär nach der Verletzung retrahierten, welligelongiert verlaufenden Muskelbündel. Der Fall illustriert exemplarisch das schnelle Regenerationsvermögen einer Muskelverletzung.

Dr. med. Peter Mundinger, ist Facharzt für Diagnostische Radiologie, Zusatzbezeichnung Neuroradiologie, Spezialist für muskuloskelettale Bildgebung / Radiologischen Privatpraxis H15

Einwurf eines Orthopäden…

Aktionismus? Ja, mit Sinn und Verstand: In der heutigen unter hohem Genesungsdruck stehenden sportmedizinischen Landschaft ist es weit verbreitet, eine solche Verletzung zu punktieren, PRP, Actovegin, Lokalanästhetika, Traumeel o. ä. zu infiltrieren und die Unterarmstützen für 7 Tage auszupacken. Peter zeigt eindrücklich, dass es auch ohne invasive Verfahren möglich ist, eine schwere Muskelverletzung sehr zügig erfolgreich zu behandeln. Zusätzlich zu den sinnvoll abgestimmten entzündungs- und heilungsmodulierenden physikalischen Maßnahmen scheint die frühzeitige schmerzadaptierte Aktivität und der Verzicht auf NSAR auch ein wesentlicher Beitrag zum Erfolg gewesen zu sein. Besonders hervorzuheben ist die MRT-Diagnostik im Verlauf. Dadurch konnten die strukturellen Veränderungen nach der multimodalen Therapie reproduzierbar gemacht werden. Darum geht es uns für die Zukunft der Sportmedizin. Wie im radiologischen Kommentar dargestellt – „Der Fall illustriert exemplarisch das schnelle Regenerationsvermögen einer Muskelverletzung“ – konnten wir bzw. Peter Stiller dies deutlich mit den genannten Therapien und Ernährung (!) positiv beeinflussen.

Spannend zu sehen, dass wir trotz unserer Neigung zu invasiven Therapiemethoden auch aussichtsreich „anders“ agieren können und somit ein Ausrufezeichen für physikalische Maßnahmen in der Sportbetreuung setzen.

Dr. med. Alberto Schek, ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Zusatzbezeichnung Spezielle orthopädische Chirurgie, Sportmedizin, Manuelle Medizin sowie Sportosteopathie DO / Paracelsus Sportmedizin & Prävention Bremen

Magnetic resonance therapy combination

Peter Stiller — Tue, 30 Jan 2024 09:31:29 +0000

Case History

Clinical Examination findings prior to initial treatment on 11.12.2023

MRT on 11.12.2023

extensive myofascial oedema (just over 9 mm) with haemorrhages from the proximal gluteus medius muscle (series 8 image 26, series 7 image 26) associated with partially amorphous and partially absent visualisation of the muscle fascia
focal detachment (5 mm) of the gluteal fascia from the iliac crest
partial, fascial avulsion of the muscle fascicles with an elongated wavy appearance (series 3 image 14).

DIAGNOSIS – Severe myofascial injury of the left gluteus medius muscle

Treatment

Despite the severe pain, I refrained from taking painkillers (NSAIDs) because I am absolutely convinced of the scientifically

As early and as much movement as possible (whatever the pain allows within the tolerable range!). Autonomous athletic training to stabilise and promote control.

Anti-inflammatory combination comprising Insumed PhytoShake 1 x daily 10 g, Traumeel 6 x 2 tabs. and Wobenzym 3 x 3 tabs. during the entire treatment period.

Clinical Course

MRI FOLLOW-UP ON 22.12.2023 (11th DAY AFTER INJURY)

MRI follow-up 22.12.2023 (11th day after injury)

The myofascial contours are more clearly defined. Partial demasking of well-circumscribed myofascial seromas without space-occupying effect (series 8 image 27 and series 7 image 27; previous scan series 8 image 26 and series 7 image 26).
Today the avulsion from the iliac crest is no longer evident
The previously documented elongated muscle fascicles once again show a more defined course with contact to the partially more distinct muscle fascia. (series 3 image 16 as compared with series 3 image 14 of the previous scan).

Conclusion

Future Prospects

I would like to draw two things to the attention of all colleagues who are interested:

1.“thesportgroup academy’s” guided education training courses – face-to-face or online! The upcoming dates can be found here…

Video documentation of the case

MRT 11.12.23 MRT 22.12.23 CR PS 13.12.23 CR PS 15.12.23 CR PS 16.12.23 CR PS 17.12.23 CR PS 17.12.23 CR PS 20.12.23

INPUT FROM A RADIOLOGIST…

INPUT FROM AN ORTHOPAEDIC SURGEON…

Update Muskelverletzungen

Dr. med. Hans-Wilhelm Müller-Wohlfahrt , sportärztezeitung — Mon, 08 Jan 2024 13:30:00 +0000

Als wir vor über 16 Jahren das Feld der Sportmedizin betraten, stand er schon lange auf dem Platz. Als er 2007 seine MW Praxis für Orthopädie & Sportmedizin in bester Münchner Lage eröffnete, waren wir vor Ort und machten aus, dass wir mit ihm zusammen eines Tages etwas im Dienste der Sportmedizin umsetzen werden. Natürlich verfolgten wir den weiteren Weg dieses Mannes, der oftmals im Kreuzfeuer der Kritik stand, genauso oft missverstanden wurde und der aber auch immer über viele Fürsprecher, Sportler und Freunde verfügte, die von seiner Arbeit überzeugt waren. Umso mehr freuten wir uns, dass sich im Sommer 2021 die Gelegenheit für Robert Erbeldinger und Masiar Sabok Sir bot, persönlich mit ihm über seine Ideen und Hintergründe in seiner Münchner Praxis zu sprechen. Das auf eine Stunde ausgelegte Gespräch verlängerte sich in einer überaus entspannten und angenehmen Atmosphäre auf fast zwei Stunden gelebter und emotionaler Sportmedizin. Wir danken für die vielen interessanten Einblicke und möchten ganz bewusst an dieser Stelle Herrn Dr. Hans-Wilhelm Müller-Wohlfahrt zu Wort kommen lassen.

Robert Erbeldinger, Dr. Hans-Wilhelm Müller-Wohlfahrt und Masiar Sabok Sir. Foto: sportärztezeitung Archiv

Erfahrung & Wissen

„MEIN ANLIEGEN
WAR ES IMMER, ALLES ZU TUN,
UM OPERATIONEN ZU VERHINDERN.“

Meine Laufbahn als Teamarzt begann Mitte der 1970 er Jahre bei Hertha BSC Berlin. Als junger Assistent schlug mich mein Chef vor, der mir eine so große Verantwortung zutraute. Damals war die Hertha mit mehreren Nationalspielern bestückt und eines der starken Teams in der Liga. Ich sagte mir, die Chance ergreife ich. Und so haute ich mich richtig rein. Die Bayern beobachteten das und dachten dann wohl, der muss ein Verrückter sein, den können wir gebrauchen und so landete ich schließlich beim FC Bayern München. Mein Anliegen war es von Anfang an, alles zu tun, um Operationen zu verhindern. So weit wie möglich, so weit verantwortbar, konservativ zu arbeiten. Und dabei keine Gesundheitsrisiken eingehen. Auch wenn es vielleicht etwas überheblich wirkt, was es aber definitiv nicht ist, nach 45 Jahren Spitzensportbetreuung war es mir nun ein Bedürfnis, mich auch meinen Kollegen mitzuteilen. Das war im Grunde mein Ansporn, das neue Booklet „Update Muskelverletzungen nach 45 Jahren Profisport-Betreuung. Diagnostik und Therapie von neurogenen Muskelverhärtungen, Muskelzerrungen, Muskelfaser- und Muskelbündelrissen“ zu verfassen. Ich wollte dies für die deutschen Sportärzte und Physiotherapeuten machen und möglichst viele Personen erreichen. Was mich sehr freut, ist dass das Interesse an meiner Klassifikation – und letztendlich geht es darum – und an der Therapie enorm groß ist. Mittlerweile ist das Muskelbuch auch in mehrere Sprachen übersetzt und erscheint international.

Natürliche Arzneimittel & biologische Medizin

„DIE MUSKULATUR LOCKERT,
ENTSPANNT UND DIE HEILUNG GEHT
SCHNELLER VON STATTEN.“

Als ich bei den Bayern ankam, habe ich gedacht, wenn ich jetzt dem Franz Beckenbauer eine falsche Spritze gebe und es passiert irgendetwas, dann bin ich erledigt. Und so habe ich mich ganz klar für die natürlichen Arzneimittel und die biologische Medizin entschieden, die keine Nebenwirkungen hat.

Mir ist aufgefallen, dass sich bei Muskelverletzungen der Muskel verkürzt, eine hohe Schutz-Spannung annimmt und dadurch die Durchblutung behindert ist. Also dachte ich, wieso nicht Actovegin als Hauptmittel bei Muskelverletzungen einsetzen, das als „Münchner Entwicklung“ damals gerade präsentiert wurde. Studien konnten belegen, dass es eine durchblutungsfördernde Wirkung hat. Und was passierte? Die Muskulatur lockerte, entspannte und die Heilung ging sichtlich schneller von statten. So wurde dieses Medikament Teil meiner Medizin: die intramuskuläre Injektion von Actovegin und Traumeel. Dafür wurde ich lange Zeit angegriffen, weil es ja angeblich nicht wirken konnte. Dennoch habe ich daran festgehalten und wurde dafür von vielen Kollegen verunglimpft. Es sei ja alles gar nicht wissenschaftlich erwiesen. Erst als zwei Wissenschaftler (LMU München / Sporthochschule Köln) sich der Sache annahmen und herausfanden, dass eine heilungsfördernde Wirkung vorhanden war, wurden die Kritiker leiser. Ich erinnere mich noch an den Anruf der beiden Forscher, die mir gratulierten. Ich hatte etwas gefunden, was den Heilungsprozess nachweislich fördere. Sie haben entdeckt, dass die Satellitenzellen auf den Muskelzellmembranen durch das Actovegin aktiviert werden. Diese bilden neue Muskelfasern und es bildet sich kein Narbengewebe, also keine Kollagenfasern (siehe dazu auch Studie von PD Dr. med. Stefan Mattyasovszky: Wirkung von Actovegin® und Traumeel®S auf humane Skelettmuskelzellen)

„DIE REGENERATION WIRD DURCH DAS ACTOVEGIN
GEFÖRDERT, DAS IST BEWIESEN.“

Und die zweite wissenschaftliche Studie beweist, dass Actovegin entzündungshemmend ist. So behandele ich z. B. eine Achillessehnenentzündung mit zwei, drei Behandlungen. Meistens ist dabei ja die Sehnenscheide entzündet, nicht so sehr die Sehne, oft bilden sich dann Verklebungen. Ich bringe daher die Injektionsnadel zwischen Sehne und Sehnenscheide ein. Dazu benötigt man sehr viel Fingerspitzengefühl. Wenn ich mittels der Freigabe eines Anästhetikums merke, die Nadel liegt richtig, infiltriere ich 5 ml Actovegin, um das Paratenon aufzublähen und dadurch evtl. Verklebungen zu lösen und die Entzündung zu hemmen.

Bei Muskelverletzungen ist die Palpation entscheidend wichtig: wo genau ist die Verletzung, welcher Muskelstrang ist betroffen? Erst dann werden mehrere Nadeln mit einem Anästhetikum ins Zentrum der Verletzung gelegt sowie je zwei Nadeln proximal und distal davon. Das hat schon mal eine detonisierende Wirkung zur Folge. Erst dann wird über die liegenden Nadeln eine Mischung von heilungsförderndem Actovegin und Traumeel eingebracht. Bei neurogenen Muskelverletzungen ist die Behandlung am wirksamsten, wenn man die gereizten motorischen Nervenbahnen palpiert, die zu der Übersteuerung des Muskels führen und diese dann mit einem Anästhetikum umspült. Dieses Vorgehen führt zu einer isometrischen Detonisierung der von den Nerven versorgten Muskulatur. Erst danach werden Actovegin und Traumeel infiltriert, um die vollkommene Heilung zu beschleunigen.

Mit den Händen fühlen & die Hände trainieren

Das MRT führt leider oft zu einer Überinterpretation der Bilder. Auch werden die Sportler viel zu schnell in die Röhre geschickt. Ich habe zahlreiche Bundesliga-Spieler gesehen, die nicht einmal angefasst, sondern gleich ins MRT geschickt wurden. Zu wenige Kollegen fühlen, spüren und hören die Sportler an. Anamnese und Diagnostik – es fängt alles mit der Beziehung zum Patienten an, mit einem Gespräch, der Kommunikation untereinander. Der Patient kann einem im Gespräch schon so viele Informationen geben, er weiß ja, wo und wie es schmerzt und darauf baue ich auf. Ich nehme mir dafür viel Zeit.

Das kann ich nur jedem empfehlen. Das schafft Vertrauen. Die Symptome sind von Muskelverletzung zu Muskelverletzung sehr unterschiedlich. Und wenn man gelernt hat, genau hinzuhören, dann führt der Patient einen quasi schon zur Diagnose. Dieses Zwiegespräch gibt es ja kaum. Im Schnitt vergehen angeblich 18 Sekunden von der Begegnung bis zur Aussage: Ja, gehen Sie mal ins Kernspin!

„ANFASSEN OHNE HEMMUNGEN“

Eines, das mir in all meinen ganzen Jahren sehr geholfen hat, ist, dass ich ohne Hemmungen palpieren und untersuchen kann. Bei mir war es so, dass ich während meiner Studentenzeit Massagekurse belegt hatte. Ohne Zwang und ehrlich gesagt, auch ohne zu wissen, warum ich das eigentlich machte. Freunde nahmen mich einfach mit, damit ich es mir einmal anschaute und auch mal mitmachte. Und ich bin ihnen bis heute dankbar dafür. Ich lernte die Muskeln auf diese Weise kennen und verstehen. Ich konnte Abweichungen von der Norm erkennen, insbesondere wenn ich die gesunde, nicht verletzte Seite mit der verletzten Seite verglich, was ich übrigens bis heute mache. Diese Massagekurse waren wirklich Gold wert. Ich möchte sogar sagen, dass die Massagekurse in meinem Fall die Grundlage für die Palpation bilden.

„45 JAHRE SPITZENSPORTBETREUUNG-ERFAHRUNG.
DAS MUSS MAN DOCH TEILEN UND WEITERGEBEN.“

Und damit man mir nicht nachsagen kann, der behält alles für sich, gibt es auch die Möglichkeit, zu hospitieren. Es kommen schon viele Ärzte zu mir in die Praxis, auch aus dem Ausland, da bin ich ganz offen. Nun habe ich zusätzlich entschieden, dass ich ab September einmal im Monat ein WochenendSeminar anbiete. Dazu wird eine gewisse Anzahl von Ärzten zugelassen, die auch einen Patienten mitbringen dürfen, den ich ohne vorherige Information untersuche und sage, was ich fühle, was ich denke. Das wird eine spannende Sache für alle Beteiligten und ich freue mich schon auf einen regen Austausch mit den Kollegen.

Weitere Therapieoptionen

„VIELES IST GUT UND HILFREICH,
ABER MAN MUSS AUCH NICHT ÜBERALL AUFSPRINGEN.
WICHTIG IST, DASS, WENN MAN ETWAS ANWENDET,
MAN ES AUCH RICHTIG KÖNNEN MUSS.“

Weitere Therapieoptionen und Kombinationstherapien sind immer eine Frage der Erfahrung und Dosierung, je nach Verletzung oder Beschwerden: Lasertherapie kann bei Muskelverletzungen hilfreich sein, Intermittierende Vakuumtherapie ist eine gute Sache und auch mit der Magnetfeldtherapie erzielt man gute Ergebnisse. Diese Behandlungen gehören in die Hände erfahrener Ärzte und Therapeuten. Bei all diesen Ergänzungen sollte man aber nicht vergessen, dass die Palpation immer die Basis darstellen muss und erst danach entschieden werden kann, welche physikalische Therapie sinnvoll ist. Zusätzlich lege ich großen Wert auf die Zusammenarbeit mit Osteopathen, Chiropraktikern, Manual Therapeuten etc. und weiß, wie fruchtbar eine Zusammenarbeit zwischen Arzt und diesen Therapeuten sein kann. Auch das schafft beim Patienten Vertrauen. Ich arbeite z. B. auch schon seit einigen Jahren mit Hub Westhovens zusammen, für mich der beste Osteopath, den ich bisher kennengelernt habe. Wir kamen damals über Arjen Robben in Kontakt, Hub kommt wöchentlich für 1 – 2 Tage aus Holland zu mir in die Praxis. Eine wunderbare Zusammenarbeit.

„DAS IST NICHT AUS DEM ÄRMEL GESCHÜTTELT,
DAS IST KEIN HOKUSPOKUS.
DARAN HABE ICH JAHRELANG GEARBEITET.“

Die Entwicklung der Salbe Profelan ist auch so eine Geschichte. Bei Bayern München hatte ich anfangs die pflanzliche Salbe Spolera benutzt, außerdem Enelbin-Paste und Chomelanum Salbe. Damals für mich die drei besten Produkte auf dem Markt. Ich hatte alle drei gemischt, was natürlich viel Arbeit und gerade auch in der Kabine sehr unpraktisch war. Also wollte ich aus den Wirkstoffen der drei Produkte eine Salbe machen. Das war der Anfang von Profelan. Es war schwieriger als gedacht, schließlich wurden Arnika, Zink, Vitamin ACE, Minze, Weihrauch aus größter Überzeugung zu der sehr wirksamen Salbe zusammengefügt, um bei Verletzungen, Verspannungen oder Schwellungen zu helfen.

Der Rücken

„ICH SAGE DEN SPORTLERN GERNE:
HIER BEFINDET SICH DIE SCHALTZENTRALE
FÜR DEINE BEINMUSKULATUR. ALLES WIRD VON HIER
GESTEUERT. DAS VERSTEHT EIGENTLICH JEDER.“

Die Lendenwirbelsäule nimmt eine ganz entscheidende Rolle für die Muskulatur der unteren Extremitäten ein. Nehmen wir z. B. einen Bandscheibenvorfall oder ein Impingement-Syndrom im Bereich der Lendenwirbelsäule. Was macht der Nerv, wenn er gereizt ist? Er feuert vermehrt Impulse ins Bein. Teilweise noch unterhalb der Schmerzgrenze, sodass der Spieler das oft überhaupt nicht weiß oder anfangs nicht merkt. Der Muskel geht auf Hochspannung, es entsteht der Eindruck von „schweren Beinen“. Der Spieler trainert weiter, wahrscheinlich geht das auch gut, wenn aber der Trainer nun den Schwerpunkt auf Schnelligkeitstraining legt und der Muskel weiter und weiter maximal belastet wird, steigt die Spannung kontinuierlich weiter an, der Muskel wird rigide und schließlich völlig unelastisch. Dann noch ein Spielchen und ein Sprint und plötzlich passiert es. Diese Ursache-Folge-Kette bzw. dieser Zusammenhang wird allzu oft nicht erkannt und dann auch die Therapie nicht entsprechend angepasst bzw. die Verletzung nicht causal behandelt.

„NEUROGENE MUSKELVERHÄRTUNG? OK.
DER MUSKEL MACHT ZU? DAS PASST.“

Dazu passt auch eine kleine Anekdote aus den 1980er Jahren. Im Bayern-Trainingslager in Bahrein kam Lothar Matthäus plötzlich an die Außenlinie. Er konnte nicht mehr, er wollte raus. Ich habe ihn mir angeschaut und untersucht – nichts war gerissen, kein Hämatom, kein struktureller Schaden. Aber ich konnte ertasten, dass der Muskel extrem verkürzt und verhärtet war. Entlang der den Muskelbündel umgebenden Faszie fand ich einen feinen Flüssigkeitssaum, der sich eigenartig seifig anfühlte. Noch ein oder zwei Sprints, dann können Muskelfasern reißen. Der schmerzende Muskel war nicht mehr elastisch, er bekam zu viele Impulse durch den versorgenden motorischen Nerv, der aus der unteren Lendenwirbelsäule austritt und reagierte darauf. Für Lothar Matthäus kam nun die Frage auf, was er der Presse sagen würde. Warum sei er denn nun raus? Da sagte ich ihm, um es ihm verständlich zu machen, dass der Muskel „zugemacht“ habe und er richtig gehandelt habe. Das hat er verstanden und sagte der Presse anschließend, der Mull habe gesagt, der Muskel hat zugemacht. Das wurde dann zu einem geflügelten Wort. Seitdem kann sich jeder etwas darunter vorstellen. Neurogene Muskelverhärtung? Ok. Muskel hat zugemacht? Das passt. Viele Muskelverletzungen sind neurogener Natur und so macht es natürlich Sinn, den Rücken zu untersuchen und zu behandeln. Wenn wir die Ursache für die Übersteuerung des Muskels beseitigt haben oder z. B. mit Hub Westhovens osteopathischen Praktiken die gewünschte Funktion der Wirbelgelenke bzw. Iliosakralgelenke wieder hergestellt haben, bildet sich die neurogene Muskelverhärtung rasch zurück.

Ernährung

„ES GEHT DARUM,
ZU VERHINDERN,
DASS ES EIN DEFIZIT GIBT.
ES DARF KEINE MÄNGEL GEBEN.“

Die Ernährung haben wir immer im Visier. Vitamin D zählt z. B. zu den Substanzen, die oft defizitär sind. Wie es sich in Kombination mit K2 verhält, wird aktuell noch erforscht. Ebenso sind der Magnesium- und Zinkspiegel auch sehr oft zu niedrig, aber niemals zu hoch. Wir kontrollieren auch Aminosäuren wie Arginin, Lysin, Prolin. Oder auch Glutamin. Sie sind elementar wichtig für ein gesundes Bindegewebe und für die Regeneration von Muskel und Sehnen. Einen weiteren wichtigen Bereich stellen Enzyme, wie Bromelain, dar, die entzündungshemmend wirken. Es geht mir bei allem nicht darum, besonders hoch zu dosieren. Es geht darum, zu verhindern, dass es Defizite gibt. Es darf einfach keine Mängel geben! Daher empfehle ich regelmäßige Laborkontrollen.

Mobilität

Wenn möglich sollten vor jedem Training oder Wettkampf die Beweglichkeit der Wirbelgelenke, der Iliosakralgelenke und der Gelenke der unteren Extremität geprüft und ggf. mobilisiert werden.

Ein Beispiel: allzu oft ist die Dorsalflexion des Sprunggelenkes blockiert und kann eine Stresssituation an der Achillessehne oder eine Tonuserhöhung der Wadenmuskulatur verursachen, die unter Umständen bretthart und verletzungsanfällig wird.

Ein zweites Beispiel: eine Funktionsstörung im Bereich des lumbosacralen Übergangs. In aller Regel finde ich bei Sportlern, die mit Muskelproblemen zu mir kommen, eine Blockade des 5. Lendenwirbels und dann meist auch eine starke Einschränkung oder auch Blockade eines oder beider Iliosakralgelenke. Über den Weg einer dadurch verursachten Nervenwurzelreizung (meist S1 oder Nervus obturatorius) sehe ich eine Muskeltonusübersteuerung, die regelrecht schmerzhaft werden kann: nämlich eine neurogene Muskelverhärtung, die bei Nichtachtung zu einer strukturellen Muskelverletzung führen kann.

„REGENERATION IST EIN
BEDEUTENDER TEIL UND
SOLLTE INDIVIDUELL BETRACHTET WERDEN.“

Herr Erbeldinger, ich danke ihnen gerade für ihre hilfreichen Denkanstöße zum Thema Regeneration. Sie bietet die Chance, dem Körper aktiv und passiv Zeit zu widmen für Reparaturarbeiten und Zellerneuerung.

In der Zeit der Regeneration werden die Stresshormone (Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin wie auch Glukocorticoide) „heruntergefahren“ und es tritt eine innere Ruhe und Entspannung ein und nachts ist ein ruhiger, erholsamer Schlaf gewährleistet. Ich denke 7 Stunden Schlaf sind ein „must“, 8 Stunden sind gut, mehr als 8 Stunden können vor allem bei Hochleistungsportlern sinnvoll sein. Weiteres Thema: das Atmen. Auch eine bewusste Atmung ohne Ablenkung durch TV und Telefon führt zu einer Entspannung z. B. der Schultergürtelmuskulatur. Dazu braucht es nur ein paar Minuten. Dabei ist darauf zu achten, auch in den Bauch und möglichst nicht flach zu atmen. Das kommt dann schon fast einer Meditation gleich. Als Lektüre empfehle ich das Buch „Breath“ von James Nestor.

Ein weiteres großes Anliegen ist die Empfehlung zu bewusstem Essen. Das Tempo rausnehmen, bewusst schmecken und wahrnehmen, was man isst und wann etwa die Sättigung einsetzt.

Währenddessen Gespräche in entspannter Atmosphäre suchen und überhaupt Klarheit darüber gewinnen, dass wir vieles in unserem Leben bewusster machen sollten.

Nachdem Dr. Müller-Wohlfahrt bei Bayern München aufgehört hatte, entstand ein Kooperationsprojekt mit Forschern des Klinikums rechts der Isar der Technischen Uni München (TUM) zum Thema Künstliche Intelligenz. Das Thema hörte sich für uns im Gespräch so spannend an, dass wir mehr Informationen dazu wünschten und uns mit der TUM in Verbindung setzten.

…wie kam es zur Zusammenarbeit und dem KI Projekt

In der Anwendung von Künstlicher Intelligenz geht es darum, komplexe, potentiell mehrdimensionale Korrelationen und Muster zu erkennen, diese zu lernen und auf neue, künftige Daten anzuwenden. Dabei kommt es neben der informatischen Umsetzung wesentlich auf die Quantität und Qualität der Daten an.

Muskelverletzungen werden weltweit mit MRT Untersuchungen diagnostiziert. Allerdings ist es äußerst schwierig, beispielsweise funktionelle neuromuskulär bedingte (Typ 2A; Kons.Klassif. s. u.) von umschriebenen strukturellen Muskelverletzungen (Typ 3A) im MRT zu differenzieren. Ein Leistungssportler, der eine neurogene Verletzung erleidet, kann mit der richtigen Behandlung nach wenigen Tagen wieder voll belastet werden. Eine falsche Behandlung bzw. ein Verkennen der Verletzung kann aber zu mehrwöchigem Ausfall führen. Daher ist die präzise Diagnose unabdingbar. Da Dr. Müller-Wohlfahrt Muskelverletzungen durch Erheben eines sehr detaillierte haptischen Untersuchungsbefundes in Synopsis mit anderen wichtigen Kriterien (z. B. Unfallhergang u. a.) sehr genau differenzieren kann und er daraus mit internationalen Experten die Konsensus-Klassifikation für Muskelverletzungen (Müller-W. 2013) entwickelte, aber die MRT-Klassifikation beispielsweise neurogen-assoziierte Läsionen nicht berücksichtigt, kommt es zu Fehleinschätzungen durch dieses bildgebende Verfahren. Auf Grund dieser Problematik kam Dr. Müller-Wohlfahrt auf unser Forscherteam zu mit der Frage, wie man hier zukünftig die diagnostische Sicherheit verbessern könnte.

Daher haben wir vorgeschlagen, seine herausragenden haptischen Fähigkeiten in Form seiner Diagnose zusammen mit MR Bilddaten einem spezifischen KI Algorithmus als Input zu übergeben. Der Algorithmus soll durch neuronale Netze Korrelationen zwischen den Bilddaten und der entsprechenden Diagnose detektieren.

Erste Ergebnisse werden beim Deutschen Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie 2021 im Oktober in Berlin präsentiert. Selbst mit sehr geringen Datenmengen kann der Algorithmus bereits Muster erkennen, welche eine Einteilung der entsprechenden Verletzungen in funktionellneuromuskulär (Typ 2A) oder strukturell (Typ 3A) zulässt. Dies sind allerdings – auf Grund der derzeit noch geringen Fallzahlen – erst vorläufige Ergebnisse, die sich zukünftig in großen Kohorten bestätigen müssen.

Die langfristige Idee ist es, einen robusten Algorithmus zu entwickeln, der das Wissen und die Fähigkeiten von Dr. Müller-Wohlfahrt (soweit möglich) nachbildet, (jungen) Ärzten bei der Diagnosestellung als ergänzende Hilfe dient und somit Patienten mit Muskelverletzungen potenziell zu Gute kommen kann.

Verantwortliche Forscher von Seiten der TUM für dieses Kooperationsprojekt mit Dr. Müller-Wohlfahrt: Florian Hinterwimmer, Nikolas Wilhelm, Prof. Dr. med. Rüdiger von Eisenhart-Rothe, Prof. Dr. med. Rainer Burgkart

Neue Strategien der Entzündungstherapie

Prof. Dr. Oliver Werz — Mon, 13 Mar 2023 09:00:25 +0000

Muskel-, Bänder- und Sehnenverletzungen sind aufgrund der Gewebeschädigung mit einem entzündlichen Prozess assoziiert, was sich in den fünf Kardinalsymptomen der Entzündung, Schmerz – Schwellung – Rötung – Erwärmung – Funktionsverlust, äußert. Die akute Entzündung
ist nichtsdestotrotz ein physiologisch wichtiger Prozess, mit dem Ziel, das geschädigte Gewebe zu reparieren, zu regenerieren und die Homöostase wiederherzustellen [1].

Die chronische, nichtaufgelöste Entzündung dagegen ist destruktiv, auch wenn sie nur schwach ausgeprägt ist, und trägt zu prominenten Erkrankungen wie Arthritis / Arthrosen, Asthma, Morbus Crohn, Parkinson und Alzheimer bis hin zu Arteriosklerose, Diabetes und Krebs bei [2]. Somit ist es nicht überraschend, dass entzündungshemmende Kortikoide und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen, Aspirin oder Diclofenac zu den am häufigsten eingenommenen Arzneistoffen gehören. Allerdings ist deren therapeutische Wirksamkeit, insbesondere bei Langezeitanwendung, oft nicht zufriedenstellend, die Nebenwirkungen wie Immunsuppression, Nierenfunktionsstörungen und Magengeschwüre sind dagegen schwerwiegend und oft Grund für das Absetzen der Medikamente [3].

Förderung der Entzündungsauflösung als neuer therapeutischer Ansatz

Um alternative Strategien der Pharmakotherapie zu entwickeln, ist die Grundlagenforschung bemüht, den Entzündungsprozess in seinen Phasen (i) Entstehung, (ii) Progression, (iii) Aufrechterhaltung, (iv) Entzündungsauflösung (= Resolution) und (v) Reparatur und Regeneration des Gewebes (Abb. 1), besser zu verstehen. Hierbei hat man erkannt, dass im Gegensatz zur klassischen Therapie mit Kortikoiden und NSAR nicht die Hemmung der Entzündung, sondern die Förderung der Entzündungsresolution eine attraktive Therapieoption darstellen könnte (Abb. 1) [4]. Für letztere stehen jedoch bislang keine zugelassene Arzneistoffe zur Verfügung. Tatsächlich dachte man lange Zeit, die Entzündungsauflösung sei ein passiver Vorgang, bei dem Entzündungsbotenstoffe wegfallen. Neue Erkenntnisse aus der aktuellen Forschung zeigen jedoch, dass die Resolution ein aktiver gesteuerter Prozess ist, an dem sogar Botenstoffe ganz entscheidend beteiligt sind [5]. Die Entzündungsresolution ist also essenziell für eine erfolgreiche Regenerationsphase und damit wichtig für die Ausheilung einer Gewebeverletzung. Doch wie ist dieser spezielle Resolutionsprozess reguliert und welche Botenstoffe und molekularen Mechanismen sind beteiligt?

Abb. 1 Ausmaß und zeitliche Phasen des Entzündungsprozesses von der Entstehung bis zur Wiederherstellung der Homöostase. Traditionelle (NSAR) hemmen die Entzündung, während zukünftige Strategien (SPM und SPM-Induktoren) die Resolution und Regeneration fördern.

Lipidmediatoren regulieren alle Phasen der Entzündung

Lipidmediatoren sind körpereigene Botenstoffe, die vorwiegend in immunkompetenten Zellen und Endothelzellen aus mehrfach ungesättigten Fettsäuren gebildet werden und an allen Phasen der Entzündung beteiligt sind, d. h. an der Entstehung, Progression, Resolution und Geweberegeneration [5, 6]. Während die omega-6-Fettsäure Arachidonsäure von Cyclooxygenasen und 5-Lipoxygenase zu entzündungsfördernden Prostaglandinen (PG) und Leukotrienen (so genannte Eicosanoide) umgewandelt werden, können aus omega-3-Fettsäuren wie Eicosapentaensäure und Docosahexaensäure mittels diverser Lipoxygenasen die so genannte specialized pro-resolving mediators (SPM) gebildet werden (Abb. 2). Diese SPM umfassen eine große Familie (derzeit 47 bekannter) entzündungsauflösender Lipidmediatoren, die in Lipoxine, Resolvine, Protektine und Maresine unterteilt und maßgeblich von 12/15-Lipoxygenasen gebildet werden. Interessanterweise haben Eicosanoide, die gleich zu Beginn der Entzündung massiv auftreten und SPM, die später im Verlauf gebildet werden (Abb. 1), meist gegensätzliche Wirkungen im Entzündungsprozess:

Eicosanoide

induzieren Entzündung, Schmerz, Fieber und Bronchokonstriktion
erhöhen die vaskuläre Permeabilität
stimulieren die exzessive Phagozytenmigration und -aktivierung
induzieren die Ausschüttung von Sauerstoffradikalen, Proteasen und Zytokinen

Die SPM dagegen

fördern die Entzündungsauflösung und führen zur Schmerzstillung
hemmen die massive Phagozyteneinwanderung und Ausschüttung pro-inflammatorischer Zytokine
stimulieren die Phagozytose und die Efferozytose von apototischen Zellen und Zelltrümmern
verbessern die Wundheilung und Geweberegeneration und sind organprotektiv
Abb. 2 Lipidmediatorbiosynthese (vereinfach) und Angriffspunkte von Wirkstoffen. Prostaglandine und Leukotriene fördern die Entzündung, während der „Lipidmediatorklassenwechsel“ zur SPM-Produktion führt und damit die Resolution einleitet. NSAR hemmen durch Blockade der Cyclooxygenasen (COX) die Bildung aller Prostglandine. Multitarget-Modulatoren hemmen gezielt die Leukotrien- und Prostaglandin E2-Bildung durch Blockade der 5-Lipoxygenase (5-LOX) und mPGES-1, und erhöhen durch Aktivierung der 15-Lipoxygenase (15-LOX) die SPM-Produktion. Dadurch wird der „Lipidmediatorklassenwechsel“ und somit die Resolution gefördert.

Trotz ihres entzündungsfördernden Charakters haben PG aber auch vorteilhafte und für die Homöostase wichtige Eigenschaften. Dazu gehören u. a. die Regulation der Thrombozytenaggregation, Broncho- und Vasodilatation, Magenprotektion, Nieren- und Uterusfunktion. Von besonderem Interesse sind die gegensätzlichen Wirkungen des PGE2 im Entzündungsgeschehen. Je nach (i) Expressionsmuster der vier PGE2-Rezeptoren in den Zielzellen, (ii) Menge an PGE2, und (iii) zeitlichem Verlauf der Entzündung, wirkt PGE2 in hohen Mengen in der frühen Entzündungsphase pro-inflammatorisch, in niedrigen Konzentrationen in der späten Phase jedoch anti-inflammatorisch und fördert die SPM-Bildung und Resolution/Geweberegenration [7]; auch die homöstatischen PGE2-Wirkungen (Magenprotektion, Nierenfunktion) werden durch niedrige Konzentrationen vermittelt [8].

Traditionelle und neue Strategien der Entzündungstherapie

Die traditionelle Entzündungstherapie mittels NSAR basiert auf Blockade der COX-1/2 und damit auf der Suppression der kompletten PG-Bildung (Abb. 2). Vor dem Hintergrund der vielfältigen Wirkungen des PGE2 stellt sich die Frage: Wie wirkt sich die Hemmung der PGE2-Biosynthese durch NSAR auf die Resolution/Regeneration aus? Experimentelle und klinische Studien zeigen, dass NSAR wie Ibuprofen, Indometacin oder Celecoxib die Entzündungsauflösung tatsächlich zurückdrängen, indem sie z. B. die Leukotrienbildung fördern und zugleich die SPM-Produktion hemmen [3, 9 – 11]. Somit können sich NSAR negativ auf die Heilung einer Gewebeverletzung auswirken. Doch welche Alternativen der pharmakologischen Entzündungsintervention gibt es, die nicht resolutionshemmend sind, sondern gezielt die Entzündungsauflösung fördern? Ein derzeit verfolgter Ansatz ist die direkte Applikation von SPM [12]. Allerdings sind SPM relativ instabil, die Herstellung in ausreichenden Mengen aufwändig sowie teuer und die zielgerichtete Anwendung (Targeting) kompliziert. Eine weitere Strategie, die Resolution durch SPMs zu fördern, besteht in der Supplementierung von omega-3-Fettsäuren (DHA und EPA) und/oder SPM-Vorstufen (18-HETE, 17-HDHA, 14-HDHA), um die endogene SPM-Bildung zu erhöhen, was jedoch mehreren klinischen Studien zufolge nicht immer gelingt; so sind die SPM-Plasmaspiegel nach DHA/EPA-Supplementierung oft unverändert [13].

Neue Strategien verfolgen die Manipulation der endogenen SPM-Bildung durch Modulation der biosynthetischen Enzyme. Hierbei versucht man mittels spezieller Wirkstoffe, die Verlagerung der Bildung von Eicosanoiden hin zu SPM (so genannter „Lipidmediatorklassenwechsel“ [7]), der mit der Resolution einhergeht, günstig zu beeinflussen (Abb. 2). Damit könnte gezielt die Ausheilung einer entzündlichen Erkrankung beschleunigt werden, ohne die NSAR-typischen Nebenwirkungen hervorzurufen [14]. Hierfür wurden bereits einige Substanzen identifiziert, wobei interessanterweise vor allem Naturstoffe und Phytopharmaka aktiv sind, was durch Aufklärung der molekularen Wirkungsmechanismen und experimenteller Studien belegt werden konnte. Das pharmakologische Prinzip besteht, im Gegensatz zu den COX-blockierenden NSAR darin, ganz gezielt jene Enzyme im Lipidmediatorstoffwechsel zu hemmen, die hohe Mengen an Eicosanoiden in der Akutphase in inflammatorischen Zellen produzieren, ohne dabei anti-inflammatorische PG (insb. PGD2 und PGE2) in der Spätphase zu erfassen und zudem die SPM-produzierenden Enzyme zu aktivieren [14]. Konkret sind dies Substanzen, welche idealerweise drei molekulare Wirkmechanismen kombinieren: Hemmung der (i) mikrosomale PGE2-Synthase-1 (mPGES-1; PGE2) und (ii) der 5-Lipoxygenase (Leukotriene) sowie (iii) Stimulation der 12/15-Lipoxygenasen (SPM) (Abb. 2). Da diese Enzyme allesamt Fettsäuren bzw. oxygenierte Fettsäuren als Substrate haben und teilweise von diesen Molekülen allosterisch reguliert werden, eignen sich so genannte Fettsäuremimetika als „Multitarget-Modulatoren“ [8].

Naturstoffe zur Förderung der Entzündungsauflösung und Regeneration

Zahlreiche klinische Studien belegen die Wirksamkeit Naturstoff-basierter Arzneimittel bei entzündlichen Erkrankungen, wie z. B. eine Metaanalyse von sechs kontrollierten Studien mit Patienten mit Kniegelenksarthrosen zeigt: ein Enzym-Flavonoid-Kombinationspräparat (Wobenzym) war hinsichtlich Wirksamkeit vergleichbar mit Diclofenac bei jedoch besserer Verträglichkeit und geringeren Nebenwirkungen [15].

Die wohl prominentesten Naturstoffe zur Entzündungsauflösung sind Boswelliasäuren (pentacyclische Triterpensäuren und damit Fettsäuremimetika) aus dem Harz von Weihrauchbäumen, die als Multitarget-Modulatoren zur Förderung des „Lipidmediatorklassenwechsel“ identifiziert wurden [16]. Weihrauchharzextrakte werden seit vielen Jahren in der Volksmedizin zur Therapie entzündlicher Erkrankungen genutzt und mehr als ein Dutzend klinischer Studien belegen die Wirksamkeit bei Osteoarthrose, rheumatoider Arthritis, chronischer Darmentzündungen und Asthma [16]. Diese entzündungshemmenden Wirkungen werden schon seit mehr als 30 Jahren mit der Modulation der Lipidmediatorbiosynthese erklärt, wenngleich die exakten molekularen Mechanismen erst seit kurzem bekannt sind. So wurde kürzlich gezeigt, dass die Leitsubstanz Acetyl-Keto-Boswelliasäure (AKBA) in der Lage ist, die 5-Lipoxygenase in entzündungsrelevanten Immunzellen durch allosterische Bindung so zu programmieren, dass die Bildung der Leukotriene inhibiert wird und das Enzym die Funktion einer 12/15-Lipoxygenase übernimmt und damit vermehrt SPM produziert [17]. Die SPM-Bildung wird in Immunzellen weiterhin verstärkt, indem AKBA an eine ganz spezielle Stelle der 15-Lipoxygenase-1 bindet und damit dieses Enzym direkt zur SPM-Bildung aktiviert [18]. Ergebnisse aus Experimenten mit Mäusen in einem Entzündungsmodell bestätigen diese Wirkweise auch im lebenden Organismus und belegen eine beschleunigte Entzündungsauflösung. Zudem wirkt die klassische Boswelliasäure zusätzlich als Inhibitor der mPGES-1 und hemmt z. B. im Peritonitismodell die überschießende PGE2-Bildung und Entzündung in Mäusen [19]. Damit sind Boswelliasäuren Prototypen der Modulation des „Lipidmediatorklassenwechsel“ und Vorbilder für weitere Wirkstoffe, die zur Förderung der Entzündungsresolution genutzt werden könnten. Tatsächlich zeigt Celastrol, eine pentacyclische Triterpensäure aus der entzündungshemmenden Wilfords Dreiflügelfrucht, ähnliche molekulare Wechselwirkungen mit der 5-Lipoxygenase und 15-Lipoxygenase-1 wie AKBA. Es supprimiert somit die Bildung der Leukotriene und stimuliert die der SPM [20]. Aber auch strukturell abweichende Wirkstoffe wie Chalkone aus der asiatischen Heilpflanze Melodorum fruticosum [21], ein Biflavonoid aus dem Kambodscha-Drachenbaum (Dracaena cambodiana) [22] oder die maßgeschneiderte synthetische Substanz BRP-201 [23] fördern den „Lipidmediatorklassenwechsel“ in menschlichen Immunzellen und im Maus-Peritonitismodell durch gezielte Multitarget-Modulation. Schließlich konnte für das zugelassene Phytotherapeutikum Traumeel® S, aus 14 vorwiegend pflanzlichen Inhaltsstoffen, u. a. aus Arnika, Hamamelis, Echinacea, Calendula und Beinwell bestehend, Resolutions-fördernde Wirkung gezeigt werden [24]. Die verschiedenen Wirkstoffe greifen an mehreren Stellen des Entzündungsprozesses ein und verbesserten das Verhältnis von Eicosanoiden zu SPM in menschlichen Zellen in vitro und im Maus-Peritonitismodell in vivo.

Fazit

Zusammenfassend bietet die zielgerichtete Modulation multipler Enzyme im Lipidmediatorstoffwechsel durch diese Wirkstoffe neue Optionen für die Entwicklung alternativer Strategien der Entzündungstherapie zu NSAR, mit dem Ziel, die Entzündungsauflösung und die Regeneration zu fördern. Und zwar ohne Nebenwirkungen der bisherigen Entzündungsblocker.

Literatur