Whereas in our previous article we provided an overview of the main available manufacturing methods and products, it is of course equally important and of interest that we share our experiences with specific use in practice, possible treatment combinations and treatment plans with colleagues and patients.

Pin-point application, ideally image-guided

Unlike synthetic products such as corticosteroids, which can also be injected in the area surrounding the target structure but which can still achieve an adequate effect via diffusion and blood circulation (in case of doubt, also via a systemic effect), biological substances have to be injected with a high degree of accuracy at the target site. Thus, it is important not only to establish the correct indication but also to administer the injection using the appropriate technique. While there is no doubting the expertise of many colleagues in also using palpation alone to locate the target structure when administering injections, the nagging question nonetheless remains how often it then turns out in the follow-up imaging procedure that the injection has been misdirected after all. Studies have reported misdirection in up to 50 % of cases even in readily palpable structures such as the AC joint and with experienced users [1]. This is why image-guided infiltration procedures such as ultrasound-guided injection (particularly for muscles, tendons and peripheral joints) and image converter, CT or MRI-guided injections (particularly on the spine, such as PRT) became established early on. Some manufacturers now provide high-qua­lity courses with hands-on workshops using models and human specimens.

The ideal treatment of patients directly after injection is also largely unresearched. In daily clinical practice we have observed that allowing patients to lie or sit for 10 – 15 minutes with no loading of the treated area immediately after BCS or PRP injection in muscles or tendons can help increase tolerance and efficacy. This, in our view, may be due to the conversion of fibrin in the tissue, which continues for a short time after administration and may help retain the infiltrate at the administration site. If, on the other hand, the tissue is loaded immediately after injection, movement and tissue tension may squeeze the still completely liquid infiltrate out of the tissue or distribute it widely.

The correct indication for the correct procedure – empirical data/clinical experience

Unfortunately, there are virtually no substantive comparative studies of the use of different blood derivatives in sports orthopaedic injection therapy. Only the outcome of different studies on individual products can be compared. This, unfortunately, does not allow any comparative recommendations to be made as to what procedure is preferable for what indication – for the time being at least we must rely on our own or shared clinical experience. For example, in the experience of the authors the use of PRP with a high proportion of platelets and fibrin has proved to be of value particularly in the treatment of cases where the aim is to induce connective tissue synthesis, such as in fascia and tendon injuries, and to heal degenerative defects, e.g. in the central tendon area in advanced patellar tip syndrome and achillodynia. We have also observed in clinical practice that combined treatment with Traumeel or Zeel appears to alleviate tissue reactions particularly in muscle injuries and may therefore be a useful adjunct, e.g. when placing injection cannulas. The anti-inflammatory effect of BCS is also apparently of particular clinical value in more minor injuries and irritation in the tendon bed and in joints, e.g. secondary to arthritic changes. In this instance, initial deterioration with swelling, erythema and increased pain have been found to be less common than with platelet-­rich blood derivatives. We have also time and again observed the same with facet joint infiltration and periradicular therapy (PRT) on the spine.

Combining treatments to achieve success

However careful one might be in esta­blishing the indication and the appropriate injection technique, one thing is still clear – injection therapy alone generally does not result in the healing and resolution of underlying causes in in­juries and overuse damage. It must be integrated as a useful and essential element in a multimodal treatment concept. Concomitant physiotherapy with manual therapy and physical exercises as well as local physical treatments such as heat therapy, ultrasound, deep heat treatment, electrotherapy etc. have become virtually indispensable in competitive sport. It is also important to perform functional analysis of statics problems and of hypomobility in the function of ascending and descending joint and muscle chains and to assess potential visceral and segmental components. One specific treatment combination that has proved to be of value in clinical practice is the alternating use of extracorporeal shock wave therapy (ESWT – focused and/or radial, depending on the indication) and/or high energy laser with injection therapy (see illustration). Just as important, but equally little researched, is the sequencing and timing of the individual treatment elements. For example, in our clinical experience an alternating approach has proved to be of value, with initial shockwave and laser treatment followed three or four days later by injection, once the treated tissue has recovered a little. After a further four to five days, the next session of shock wave and/or laser therapy can be given. The cycle should be repeated three to five times, depending on the indication. However, with such intensive treatment, a noticeable improvement is often already evident after the second cycle. It is essential that the timing and number of repeat sessions are indi­­vi­dually adjusted to the indication, patient acceptance and any local reactions. It is particularly important that the ­patient is fully informed about the treatment course, possible symptoms such as pain during and after injection, ­potential tissue irritation (initial deterioration), the need for multiple sessions and concomitant physiotherapy and guidance on exercise activities.

Conclusion

Advice for the use of BCS and PRP in clinical practice:

• reliable injection technique, ideally ultrasound or MRI-guided

• no loading of the treated area, e.g. with the patient lying or sitting for 15 minutes after     

• the injection (to allow fibrin clots to form)

• where applicable, cool the injection site when symptoms are severe; where possible, 

• avoid using NSAIDs and local anaesthetics

• always use as one element of multimodal treatment with local applications and 

• exercise activities to ensure long-term success

• combined ESWT and physical procedures such as high energy laser have proved effective in clinical practice

Literatur

[1] Edelson et al. J Shoulder Elbow Surg 2014

Es geht in diesem Artikel nicht darum, die Ultraschalldiagnostik als alleiniges diagnostisches Verfahren bei verschiedenen Sportverletzungen vorzustellen. Vielmehr geht es darum Möglichkeiten aufzuzeigen, wie das mobile Ultraschallgerät eine Unterstützung in der Diagnostik von akuten Sportverletzungen sein kann. Seit über 20 Jahren werden portable Ultraschallgeräte in der Notfallmedizin zur Diagnostik von z. B. intraabdominalen Verletzungen, Pneumothorax, Frakturen, kardiale Patho­logien oder akuten Gefäßpathologien verwendet [5]. Betz et al. stellen die Mus­kelsonographie in ihrer Studie zum Vergleich zwischen MRT und Sonographie der Skelettmuskulatur als geeignete diagnostische Alternative dar [3]. Im Jahr 2014 veröffentlichte die Amerikanische Medizinische Gesellschaft für Sportmedizin (AMSSM) ein Curriculum für „sports-ultrasound“, in dem die Anwendung der Ultraschall-Diagnostik neben muskuloskelettalen Pathologien noch weitere Sportverletzung umfasste. Anhand von einem Wettkampfbeispiel soll die Anwendungsmöglichkeit und Vorteile eines portablen Ultraschall­geräts beschrieben werden.

FALL: 20-jähriger Judoka mit OSG Distorsion bei den Junioren Weltmeisterschaften auf den Bahamas.

Anamnese: Zwei Tage vor Wettkampfbeginn erleidet der Athlet beim Sparring-Training vor Ort durch einen Angriff mit einer Fußtechnik seines Trainingspartners eine Distorsion des rechten oberen Sprungelenks. Direkt nach der Aktion zeigen sich Schwellung und Schmerzen an der Außenseite des Knöchels. Das Auftreten ist nur unter starken Schmerzen möglich. Der Athlet möchte dennoch am Wettkampf teilnehmen. 

INFO: Hintergrund OSG-Verletzungen im Sport

Mit einer Inzidenz von 5,3 – 7 / 1000 Personen-Jahre in Europa und einem Anteil von 14 % aller Notfallbehandlungen bei Sportlern sind Verletzungen des oberen Sprunggelenks (OSG) eine der häufigsten Sportverletzungen überhaupt [6]. Laut Angaben des VGB-Reports von 2020 ist die Verletzung des oberen Sprunggelenks im Handball (14,7 %) und im Basketball (16,9 %) die häufigste aller dokumentierten Verletzungen. Im Fußball belegt sie Rang drei mit 13,9 % aller Verletzungen [10]. In einer Studie von Akoto et al. rangierte die Verletzung des OSG in der Top 5 der häufigsten Verletzung im Judo [1]. Im Judo spielen Angriffe gegen die untere Extremität, um den Gegner aus dem Gleichgewicht und damit zu Fall zu bringen, eine zentrale Rolle. Diese Angriffe erhöhen das Risiko für Traumata des oberen Sprunggelenks.

Klinische Befunde: Vollbelastung unter Schonhinken möglich. Starke Weichteilschwellung im Bereich des rechten lateralen Malleolus und anterioren OSG. Druckdolenz über der vorderen Syndesmose, über dem LFTA und LFC. Squeeze-Test positiv. Frick-Test positiv. Fibula-Translationstest fraglich negativ. Keine knöchernde Irregularität zu tasten. Keine Druckdolenz über dem posterio­ren und medialen Bandapparat. Keine Druckdolenz über dem Fibulakopf. Keine Druckdolenz über dem Vorfuß/Fußwurzelknochen. Talusvorschub und laterale/mediale Aufklappbarkeit auf Grund der Schmerzen nicht ausreichend eruierbar. Beweglichkeit mit Plantarflexion/Dorsalextension 20/0/15 endgradig schmerzhaft. In-/Eversion auf Grund der Schmerzen nicht durchführbar. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität für die rechte untere Extremität intakt.

Röntgen OSG rechts: keine Anzeichen für eine Fraktur regelrechte Gelenkstellung. Fragliche Erweiterung des Tibiofibularen overlaps.

Die Durchführung eines MRTs erscheint indiziert, ist jedoch auf Grund der Begebenheiten am Wettkampfort in dem limitierten Zeittraum vor dem Wettkampf nicht möglich.

Sonographie OSG rechts: fragliche Teilruptur LFTA, keine Kontinuitätsunterbrechung oder vermehrte Flüssigkeitsansammlung im Bereich der vorderen Syndesmose. Im Vergleich zur Gegenseite keine erhöhte tibiofibulare Translation bei dynamischer Untersuchung.

INFO: Hintergrund Ultraschall­diagnostik bei OSG-Verletzungen

Zur Feststellung einer Verletzung der ligamentären Strukturen im oberen Sprunggelenk, insbesondere der Syndemsose, hat sich das MRT als Goldstandard etabliert [4, 7]. Neuste Studien zeigen, dass die Ultraschalldiagnostik bei o.g. Verletzungen eine verlässliche Alternative bzw. Ergänzung darstellt. Baltes et al. konnten ihn ihrer Studie exzellente Ergebnisse der Ultraschalldiagnostik bei Feststellung von kompletten Rupturen der vorderen Syndesmose und des LFTA darlegen [2]. Auch andere Studien zeigten, dass die Ultraschalluntersuchung von ligamentären Sprunggelenkverletzungen zuverlässige Ergebnisse liefert [8, 9]. Es sollte angemerkt werden, dass in allen Studien keine Differenzierung zwischen Vollrupturen und Teilrupturen gemacht werden konnte, und dass die Ergebnisse sehr abhängig von der Erfahrung des jeweiligen Untersuchers sind.

Vorgehen

Mit dem Athleten, Trainer und Medizinteam werden die o.g. Befunde besprochen. Bei Verdacht einer LFTA-Teilruptur und sonographischen Ausschluss einer vorderen Syndesmose-Verletzung und radiologisch knöchernen Verletzung, wird beschlossen, dass der Athlet nach Schmerzbefinden und mit stabilisiertem (z. B. durch Tapen) OSG an dem Wettkampf teilnehmen kann.

Fazit

Bei Rückkehr nach Deutschland bestätigt das durchgeführte MRT die Ruptur des LFTAs und die Intaktheit der vorderen Syndesmose. Der oben genannte Fall zeigt die Möglichkeit der Anwendung eines portablen Ultraschallgerätes bei Verletzung im Wettkampf. Das MRT gilt bis zum heutigen Tage als Goldstandard bei der Diagnostik von ligamentären, cartilären und muskulären Verletzungen. Sollte jedoch durch äußere Gründe wie Zeitdruck oder örtliche Begebenheiten die Durchführung eines MRT nicht möglich sein, bietet die Nutzung eines portablen Ultraschallgerätes eine zuverlässige Alternative für viele klinische Situationen und Indikationen, einschließlich der Vor-Ort-Bewertung und des Managements von Traumata und anderen akuten Zuständen. Es ist sicher, genau, kosteneffektiv, schnell, gut verträglich und kann die Diagnose und das Management von Verletzungen bei Sportlern verbessern.

Literatur

[1] Akoto R, Lambert C, Balke M, Bouillon B, Frosch KH, Hoher J. Epidemiology of injuries in judo: a cross-sectional survey of severe injuries based on time loss and reduction in sporting level. British journal of sports medicine. 2017.

[2] Baltes TPA, Arnaiz J, Geertsema L, et al. Diagnostic value of ultrasonography in acute lateral and syndesmotic ligamentous ankle injuries. European radiology. 2021;31(4):2610-2620.

[3] Betz. T WM, Preisner. F et al. Evaluation der quantitativen Muskelsonographie mit Muskel-MRT. DGSP. 2021.

[4] Clanton TO, Ho CP, Williams BT, et al. Magnetic resonance imaging characterization of individual ankle syndesmosis structures in asymptomatic and surgically treated cohorts. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2016;24(7):2089-2102.

[5] Hahn M, Ray J, Hall MM, Coe I, Situ-LaCasse E, Waterbrook AL. Ultrasound in Trauma and Other Acute Conditions in Sports, Part I. Current sports medicine reports. 2020;19(11):486-494.

[6] Holmer P, Sondergaard L, Konradsen L, Nielsen PT, Jorgensen LN. Epidemiology of sprains in the lateral ankle and foot. Foot & ankle international. 1994;15(2):72-74.

[7] Kellett JJ, Lovell GA, Eriksen DA, Sampson MJ. Diagnostic imaging of ankle syndesmosis injuries: A general review. Journal of medical imaging and radiation oncology. 2018;62(2):159-168.

[8] Lee SH, Yun SJ. Ankle ultrasound for detecting anterior talofibular ligament tear using operative finding as reference standard: a systematic review and meta-analysis. European journal of trauma and emergency surgery : official publication of the European Trauma Society. 2020;46(1):73-81.

[9] Sconfienza LM, Albano D, Allen G, et al. Clinical indications for musculoskeletal ultrasound updated in 2017 by European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR) consensus. European radiology. 2018;28(12):5338-5351.

[10] VBG. VBG-Sportreport 2020 – Analyse des Unfallgeschehens in den zwei höchsten Ligen der Männer: Basketball, Eishockey, Fußball, Handball. VBG – Report. 2020.

Während wir zum einen im letzten Beitrag versuchten, einen Überblick über die wesentlichen zur Verfügung stehenden Herstellungsmethoden und Produkte zu geben, stellt natürlich auch der Austausch zu Erfahrungswerten bei der konkreten Anwendung in der Praxis, mögliche Therapiekombinationen und Therapiepläne ein interessantes und wichtiges Thema für den Austausch unter Kollegen und Patienten dar.

Punktgenaue Applikation – am besten bildgestützt

Im Gegensatz zu synthetischen Präparaten, wie z. B. Corticosteroiden, die auch in die Umgebung der Zielstruktur gespritzt werden können und über Diffusion und den Blutweg (im Zweifel auch über eine systemische Wirkung) dennoch einen ausreichenden Effekt generieren können, müssen biologische Substanzen sehr ziel- bzw. punktgenauer an den Wirkort injiziert werden. Daher liegt hier neben der richtigen Indikationsstellung ein Hauptaugenmerk auf der Injektionstechnik. Sicher beherrschen viele Kolleginnen und Kollegen auch Injektionen mit rein palpatorischer Lokalisation der Zielstruktur, man wundert sich aber immer wieder, wie oft es doch zu einer Fehllage gekommen ist, wenn man das Outcome einmal durch ein bildgebendes Verfahren nachkontrolliert. In Studien wurden hier auch bei einfach zu tastenden Strukturen, wie z. B. dem AC-Gelenk, und selbst bei erfahrenen Anwendern Fehllagen von bis zu 50 % beschrieben [1]. Daher haben sich bereits früh Verfahren zur bildgestützten Infiltration, wie ultraschallgeführte Injektionen (vor allem für Muskeln, Sehnen und periphere Gelenke) sowie Bildwandler, CT oder MRT gestützte Injektionen (vor allem bei Anwendungen an der Wirbelsäule, wie z. B. PRT) etabliert. Einige Hersteller bieten hierzu mittlerweile hochwertige Kurse mit Hands-on Workshops an Modellen oder Humanpräparaten an.

Auch die optimale Behandlung des Patienten direkt nach der Injektion ist weitgehend unerforscht. In unserer täglichen Praxis konnten wir beobachten, dass nach einer BCS oder PRP Injektion im Muskel- oder Sehnenbereich ein Verweilen des Patienten von 10 – 15 Minuten in liegender oder sitzender Position, ohne Belastung des behandelten Areals direkt nach der Injektion, zum einen zu einer besseren Verträglichkeit und zum anderen zu einer besseren Wirksamkeit beitragen kann. Ein möglicher Grund hierfür kann unserer Ansicht nach in der Umwandlung des Fibrins im Gewebe liegen, das nach der Applikation noch für eine kurze Zeit andauert und mit dazu beitragen kann, dass das Infiltrat am Applikationsort gehalten wird. Wird das Gewebe dagegen unmittelbar nach der Spritze schon belastet, kann die Bewegung und Gewebespannung das noch vollständig flüssige Infiltrat wieder aus dem Gewebe herausdrücken oder stark verteilen.

Die richtige Indikation für das richtige Verfahren – Erfahrungswerte!

Leider gibt so gut wie keine aussagekräftigen Vergleichsstudien zu verschiedenen Blutderivaten bei der Anwendung in der sportorthopädischen Injektionstherapie. Lediglich das Outcome verschiedener Studien zu einzelnen Präparaten lässt sich vergleichen. Leider lassen sich hieraus keine vergleichende Empfehlungen ableiten, welches Verfahren bei welcher Indikation vorzuziehen ist – hier bleibt zumindest im Moment nur die klinische Erfahrung bzw. der Erfahrungssautausch. So hat sich in der Erfahrung der Autoren der Einsatz von PRP durch den hohen Anteil von Thrombozyten und Fibrin vor allem zur Behandlung von Fällen besonders bewährt, bei denen die Induktion von Bindgewebe gewünscht ist, wie z. B. Faszien- oder Sehnenverletzungen sowie die Ausheilung degenerativer Defektzonen, z. B. im zentralen Sehnenbereich bei fortgeschrittenem Patellaspitzensyndrom oder Achillodynie. Eine Kombination mit Traumeel oder Zeel scheint dabei gerade bei Muskelverletzungen in der praktischen Beo­bachtung die Gewebsreaktion abzumildern und kann daher eine sinnvolle Ergänzung z. B. beim Vorlegen der Injektionskanülen sein. Auch scheint bei kleineren Verletzungen oder Reizzuständen im Sehnengleitlager oder in Gelenken, z. B. bei arthrotischen Veränderungen, die entzündungshemmende Wirkung von BCS von besonderem klinischen Wert zu sein. Hier ist eine Erstverschlechterung mit Schwellung, Rötung und Schmerzzunahme seltener als bei plättchenreichen Blutderivaten festzustellen. Gleiches beobachten wir immer wieder bei Facettengelenksinfiltrationen oder periradikulären Therapien (PRT) an der Wirbelsäule.

Mit sinnvoller Kombination von Therapien zum Erfolg

Eines muss bei aller Sorgfalt von Indikationsstellung und Injektionstechnik aber auch klar sein: eine Injektionstherapie allein kann in der Regel nicht zu einer Heilung oder Behebung grundlegender Ursachen für Verletzungen oder Überlastungsschäden führen. Sie muss als sinnvoller und wichtiger Baustein in einem multimodalen Therapiekonzept eingebettet sein. Eine begleitende Physiotherapie mit manueller Behandlung und Krankengymnastik sowie lokalen physikalischen Anwendungen, wie z. B. Wärmetherapie, Ul­traschall, Tiefenwärme, Elektrotherapie usw. ist im Leistungssport fast unabdingbar. Ebenso sollte eine funktionelle Analyse von Statikproblemen, Hypomobilitäten in ab- und aufsteigenden Gelenk- und Muskelfunktionsketten ebenso wie die Abklärung möglicher viszeraler und segmentaler Komponenten erfolgen. In der Praxis haben sich als spezifische Therapie-Kombination die alternierende Anwendung von Extrakorporaler Stoßwelle ESWT (je nach Indikation fokussiert und/oder radial) und/oder eines Hochenergielasers mit der Injektionstherapie bewährt (siehe Abbildung). Wichtig, aber ebenso wenig erforscht, ist dabei auch die zeitliche Abfolge der einzelnen Therapiebausteine. In unserer praktischen Erfahrung hat sich z. B. ein alternierendes Vorgehen bewährt, bei dem mit einer Stoßwellen- und Laseranwendung begonnen wird und dann drei bis vier Tage später, sobald das behandelte Gewebe wieder etwas zur Ruhe gekommen ist, die Injektion vorgenommen wird. Anschließend kann dann nach vier bis fünf Tagen die nächste Sitzung mit Stoßwelle und/oder Laser erfolgen. Diesen Zyklus sollte man je nach Indikation drei- bis fünfmal wiederholen. Es zeigt sich aber bei einer solch intensiven Therapie oft nach der zweiten Wiederholung bereits ein deutlicher Erfolg. Die Abstände und Anzahl der Wiederholungen muss dabei individuell von der Indikation des Patienten, dessen Akzeptanz und der lokalen Reaktion abhängig gemacht werden. Besonders wichtig ist hier eine sorgfältige Aufklärung des Patienten über Verlauf und mögliche Beschwerden wie Schmerzen bei und nach der Injektion, mögliche Reizung des Gewebes (Erstverschlechterung), die Notwendigkeit für mehrere Wiederholungen und eine begleitende Physiotherapie und Anleitung zu aktiven Übungen.

Fazit

Tipps zur Anwendung von BCS und PRP in der Praxis:

• Sichere Infiltrationstechnik: am besten Ultraschall- oder MRT-gestützt
• Entlastung des behandelten Areals, z. B. durch Liegen oder Sitzen für 15 Minuten nach der Injektion (Ausbildung des Fibrinclots)
• Gegebenenfalls Kühlung der Injektionsstelle bei starken Beschwerden, wenn möglich keine Verwendung von NSAIDs oder Lokalanästhetika
• Immer als Baustein einer multimodalen Therapie mit lokalen Anwendungen und aktiver Beübung verwenden, um einen langanhaltenden Erfolg zu sichern
• Eine Kombination mit ESWT und physikalischen Verfahren wie Hochenergie-Laser zeigen in der Praxis eine gute Wirksamkeit

Literatur

[1] Edelson et al. J Shoulder Elbow Surg 2014

¹ Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Frankfurt
² Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Frankfurt
³ Institut für Sportmedizin, Uniklinik Homburg/Saar

Sowohl im Spitzensport als auch im Freizeitsport spielen Muskelverletzungen eine zunehmende Rolle sowohl für die Diagnostik als auch für die Evaluation. Dabei muss unterschieden werden zwischen direkten Muskelverletzungen, die durch ein stumpfes Anprall- oder Kompressionstrauma entstehen und einhergehen mit Einblutungen, einem interstitiellen Ödem oder Hyperämie und indirekten Muskelverletzungen, bei denen die Scherkräfte eine Ruptur von Muskelfasern und Bindegewebsscheiden bedingen.

Direkte Muskelverletzungen

Die direkten Muskelverletzungen können bei oberflächlich betroffenen Muskelgruppen primär sonografisch erfasst werden. Die Magnetresonanztomografie (MRT) als Ergänzung zur Sonografie kommt immer dann zum Einsatz, wenn der Verdacht besteht, dass mehrere benachbarte Muskelgruppen betroffen sind und Strukturen im Übergangsbereich muskulo-tendinös  evaluiert werden müssen. 

Indirekte Muskelverletzungen

Bei indirekten Muskelverletzungen führen Scherkräfte zu einer Ruptur der Muskelfasern. Prädisponiert sind dabei Muskeln mit einem sehr hohen Anteil an rasch kontrahierenden Fasern (sogenannte fast-twitch-Fasern) oder mehrköpfige Muskeln (die zwei Gelenke überschneiden). Andere prädisponierende Faktoren stellen Vorschäden durch vorausgegangene Verletzungen dar.

Klassifikation der Muskelverletzungen

Für die Klassifikation der Muskelverletzungen existieren verschiedene Klassifikationen. Die etablierteste Klassifikation ist die nach Müller-Wohlfahrt et al [1], die in Typ 1A / B, Typ 2 A / B, Typ 3A / B und Typ 4 unterteilt ist. Weiterhin existiert die Britsh Athletes muscle injury classification [2], die Klassifikation nach Peetrons 2002 [3] sowie eine Expertenkonsensus-Klassifikation von Valle X et al. [4]. Sowohl für die sonografische wie auch für die MRT-Diagnostik sind wichtige Informationen die Anamnese, der Unfallhergang, die Erfassung von Vortherapien wie z. B. Muskelinjektionen, um Fehlinterpretationen zu vermeiden. Ebenso ist die Lagerung von ganz entscheidender Bedeutung. 

Untersuchungstechnik der Sonografie 

Die Ultraschalldiagnostik von Muskelverletzungen gewinnt eine immer größere Bedeutung in der Sportmedizin, da durch die weiterentwickelte Technik und durch die Verwendung aktueller Software mittlerweile eine gute Auflösung bei Weichteilverletzungen möglich ist. Mittels der Sonografie ist eine zeitnahe, mobil verfügbare und kostensparende Erstdiagnostik möglich. Allerdings lassen sich nicht alle Körperareale gleich gut darstellen. Auch kann die Beurteilung der Sonografie beeinträchtigt werden durch die Nähe von Strukturen wie Bänder oder Knochen mit deutlich abweichendem Schallverhalten. Zudem hängt die Bildinterpretation aufgrund der hohen Artefaktanfälligkeit sehr von der Erfahrung des jeweiligen Radiologen ab. Daher ist die Sonografie für die Erstdiagnose oder als Ergänzung zum MRT zwar sinnvoll, kann aber die MRT-­Bildgebung nicht ersetzen 

Untersuchungstechnik der MRT

Bezüglich der MRT-Untersuchungstechnik sollte sowohl am 1.5 Tesla sowie auch 3 Tesla Gerät möglichst klein­volumig untersucht werden. Beim Seitenvergleich sollte die maximal mögliche Auflösung erzielt werden. Bei den Spulen sollte darauf geachtet werden, dass so viele Kanäle wie möglich eingesetzt werden. Auch flexible Loop-­Spulen sind dabei hilfreich. Standard­sequenzen stellen Protondichte und T2-gewichtete Sequenzen dar. Die TIRM Sequenz und angulierte protonengewichtete Sequenzen koronar / frontal und sagittal sind weitere gute Sequenzprotokolle. Hier ist dabei wichtig, dass die Schichtdicke max. 2 bis 3 mm betragen sollte. 

Diffusions-Sequenzen haben derzeit für die Forschung eine außerordentliche Bedeutung insbesondere für z. B. sogenannte Tracking-Sequenzen. Hinzu kommen sogenannte T1-Mapping-­Sequenzen, die es erlauben, Muskelgewebe besser zu charakterisieren. Die Fractional Anisotropy, das FA-Mapping, sowie das Fiber-Tracking in einer Map-Darstellung sind derzeit neue Tools, um die Muskelausrichtung und die Muskelveränderungen zu dokumentieren. Der Zeitraum der Untersuchung ist laut Ekstrand et al. [5] optimal zwischen 24 und 48 Stunden nach einer Verletzung. In der Regel hat die Muskelverletzung mit Ödem-Reaktion nach 24 Stunden die maximale Ausdehnung erreicht. Bezüglich der Lokalisation der Muskelfaserrisse entstehen diese hauptsächlich in der Oberschenkelregion mit 56 % der Fälle, in der Leistenregion mit 23 % und in der Wadenregion mit 13 %. Bei den Hamstring-Verletzungen kann das MRT hilfreich sein, um die Diagnose abzusichern und die Layoff-time zu prognostizieren. Die Graduierung für die Hamstring-Verletzungen ist dabei wie folgt:

• Grad 0 negatives MRT, keine Pathologie, 
• Grad 1 Ödem ohne Faserverletzung, 
• Grad 2 Faserverletzung mit partieller Ruptur, 
• Grad 3 komplette Muskel- / Sehnenruptur. 

In der Literatur wird dabei die Wertigkeit der diagnostischen Bildgebung von Muskulatur und Muskelverletzungen unterschiedlich gewertet. Wenn notwendig, sollte initial sonografiert werden. Der Einsatz der MRT ergänzt diese Informationen. Gemeinsam mit der DFB-Akademie haben die diagnostische interventionelle Radiologie der Uniklinik Frankfurt und das Institut für Sportmedizin Homburg / Saar mit einer Studie begonnen, die Amateurfußballer untersucht, die sich an der dorsalen Oberschenkelmuskulatur verletzt haben. Dabei sollen Erkenntnisse über den Verlauf der Muskelverletzungen gewonnen werden, sowie auch Faktoren bestimmt werden, wann die Trainingsbelastung wieder gesteigert werden kann. Dafür werden noch Teilnehmer gesucht.

Fazit

Zusammenfassend beruht die bildgebende Diagnostik von Muskelverletzungen auf dem Einsatz von Sonografie und MRT, angepasst an die Fragestellung und mit hoher anatomischer Ausrichtung. Bei beiden Verfahren ist eine hochauflösende Bildgebung notwendig, um die Anwendung einer einheitlichen Befundmatrix zu unterziehen. Die neuesten Forschungsanstrengungen sind ausgerichtet auf die Abschätzung des Return-to-Play oder auf das Risiko einer Re-Ruptur.

Literatur

[1] Müller-Wohlfahrt HW, Haensel L, Mithoefer K et al. Terminology and classification of muscle injuries in sport: The Munich consensus statement. Br J Sports Med 2013; 47:342–350

[2] Pollock N, James SLJ, Lee JC, et al. British athletics muscle injury classification: A new grading system. Br J Sports Med 2014; 48: 1347–1351

[3] Peetrons P.  Ultrasound of muscles Eur Radiol 2002; 12: 35–42

[4] Valle X, Alentorn-Geli E, Tol JL, Hamilton B, et al. Muscle injuries in sports: a new evidence-informed and expert consensus-based classification with clinical application. Sports medicine 2017; 7: 1241–1253

[5] Eckstrand J, Healy JC, Walden M, et al. Hamstring muscle injuries in professional football: the correlation of MRI findings with return to play. Br J Sports Med 2012; 46:112–117

So hat die American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM) 2015 erstmalig ein „Sports Ultrasound Curriculum“ sowie ein „Positionspapier zum interventionellen Ultraschall des muskuloskelettalen Systems“ herausgegeben, in dem die wichtigen Ausbildungsziele des muskuloskelettalen Ultraschalls (MSU) definiert wurden (siehe dazu Finnoff et al Br J Sports Med 2015, Finnoff et al PMR 2015). Auch wenn die Befunde nicht gleichermaßen reproduzierbar sind wie bei einer Kernspintomografie und die Untersuchung persönliche Zeit in Anspruch nimmt, machen die Möglichkeiten einer seitenvergleichenden, dynamischen Untersuchung sowie die direkte Verfügbarkeit die Ultraschalluntersuchung für den praktizierenden Sportorthopäden wertvoll. Darüber hinaus eröffnen moderne Sonografiegeräte neue therapeutische Optionen wie ultraschallgestütze Infiltrationen und minimalinvasive Operations­methoden. 

Die für die Sportorthopädie und -traumato­logie entscheidenden technischen Innovationen des MSU der letzten Jahren waren neben der Optimierung des Farb- und Powerdopplers und der Verbesserung der Auflösung der Schallköpfe die (Scherwellen-) Elastografie, der kontrastmittelgestütze Ultraschall (CEUS) und­ die Einführung von Punktionshilfen, die Inter­ventionen ins­besondere in tieferen Schichten vereinfachen. Dank der Implementation moderner Technik in immer kleineren Geräten sind die „On-field-Sonografie“ und die Mitnahme der Geräte in Trainingslagern im Profisport zum Standard geworden. 

Klassische und neue Indikationsgebiete

Die klassischen Indikationsgebiete des muskuloskelettalen Ultraschalls beim Sportler umfassen Muskel- und Sehnenverletzungen, insbesondere der Oberschenkel- und Unterschen­kel­muskulatur, die Darstellung der Sehnen­(-ansätze) an Schulter, Ellenbogen, Becken, Hüfte, Knie, Sprunggelenk und Ferse, die Gelenksonografie sowie die Darstellung von Weichteilprozessen. Die (Power-) Dopplersonografie liefert dabei wichtige Zusatz­informationen über eine lokale Hyperämie im Rahmen von entzündlichen Prozessen sowie die intra- und peritendinöse Gefäßsitutation/Neovaskularisation. Mit den neuen hochauflösenden Geräten werden nun auch sehr feine Strukturen wie Nerven und Bänder gut darstellbar, so dass sich das Indikationsspektrum deutlich erweitert hat. So sind beispielsweise die Kollateralbänder an Knie- und Sprunggelenk und die Syndesmosenbänder sehr gut darstellbar, ebenso wie periphere Nerven bei der Frage nach Kompres­sionssyndromen. Weitere neue Indikationen, die in den kommenden Jahren vermutlich an Bedeutung gewinnen werden, sind einerseits funktionelle Untersuchungen, beispielsweise der Rücken- und Bauchmuskulatur, die Diffe­ren­tial­diagnostik der Sportlerleiste, ultraschallgestütze minimalinvasive Operationsmethoden sowie die Verbesserung der Früherkennung von Überlastungsschäden.

Dank der hochauflösenden Darstellung, insbe­sondere sehr oberflächlich liegender Strukturen mit den aktuellen 18 – 22 MHz Schallköpfen, die zur Etablierung des Begriffes der „Sonohistologie“ geführt hat, konnte das Verständnis der Pathogenese chronischer Tendinopathien erheblich verbessert werden. Grundsätzlich scheint der Entstehung einer schmerzhaften Tendinopathie ein progredienter Prozess zu Grunde zu liegen, der charakterisiert wird von einer zunächst generalisierten Schwellung der Sehne durch Einlagerung von Proteoglycanen und Wasser, gefolgt von der Einsprossung von Neogefäßen, begleitet von freien Nervenen­digungen und schließlich einer fokalen Degeneration bis hin zur (Partial-) Ruptur. Dieser Prozess läuft in ähnlicher Weise an vielen verschiedenen Sehnen des menschlichen Körpers ab. Die Einordnung in den klinischen Kontext wird im Folgenden anhand der Achillessehne näher aus­geführt. Diese ist insbesondere bei Lauf- und Sprungbelastungen extrem hohen Kräften von über dem 10-fachen des Körpergewichtes ausgesetzt. Trotz ihrer enormen Widerstands­fähigkeit ist sie auch am häufigsten von einer Ruptur betroffen. Der typische Knall mit nachfolgender Delle und pathologischem Thompson- und Matles- Test sind typische klinische Merkmale einer solchen Verletzung, der auch bei bis dahin asymptomatischen Personen in nahezu allen Fällen eine degenerative Vorschädigung zu Grunde liegt. Die Sonografie ist in der Folge die wichtigste diagnos­tische Maßnahme, um die richtige Therapie­entscheidung zu treffen und den Heilungsverlauf zu monitoren. Armlang et al. haben 2005 eine Klassi­­fi­kation zur sonografischen Einteilung der Achillessehnenrupturen vorgeschlagen, die das the­rapeutische Vorgehen dirigiert. In Abhängigkeit von der Adaptation der Sehnenenden und eines möglichen Interponates kann das Heilungspotenzial bei konservativer Therapie abgeschätzt werden. 

Überlastungsbeschwerden der Achillessehne und Insertionstendopathie

Bei Überlastungsbeschwerden der Achillessehne ist die Powerdopplersonografie die Methode der ersten Wahl zur Diagnosestellung, Quantifizierung der degenerativen Veränderungen und differentialdiagnostischen Abklärung der Algo­genese. Klassische Ultraschallmerkmale des Graustufenschalls sind die Auf­hebung der hier­archischen Kollagenstruktur mit hypoechogenen Arealen, spindelförmiger Verdickung der Sehne sowie den typischerweise von ventral in die Sehne einsprossenden Neovaslularisationen (Abb. 2). Mit hochauflösenden Geräten können auch relevante Partial­rupturen zuverlässig detektiert werden. Hyperechogene Areale intratendinös weisen auf internistische Grund­erkrankungen wie Gicht, Hypercholsterinämie oder eine zurückliegende Verletzung der Sehne hin.  

Bei der Insertionstendopathie findet man eine Auftreibung der Sehne im Bereich des Tuber calcanei mit hypoechogenen Arealen; häufig auch hyperechogene Arealen im Sinne von Ansatzverkalkungen und eine Prominenz des Tuber calcanei beim Vorliegen einer Haglund Ferse (Abb. 1). Auf häufig anzutreffende par­tial­rupturierte Achillessehnenanteile zwischen Calcaneus und Achillessehne sollte speziell geachtet werden, da diese entscheidend sind für die Wahl der optimalen Therapie. Auch eine Verdickung des subachillären Schleimbeutels, ggf. mit entzündlicher Begleitreaktion, kann sonografisch hervor­ragend ­detektiert werden, wobei hier auf einen sehr geringen Schallkopfdruck und den Vergleich mit der ­Gegenseite zu achten ist. Insbesondere bei hoher Dopplersignalintensität in und um die Sehne sollte unbedingt nach rheumatischen Grunderkrankungen wie Spondyl­arthropathien gefahndet wer­den. Auch bei anderen  Differen­tialdiagnosen hilft die Sonografie, da auch subkutane Bursitiden (Abb. 3) oder Tendopathien benachbarter Sehnen (im Falle der Achillessehne insbesondere die Plantaris- und Flexor hallucis Sehne) gut abgegrenzt werden können. Beim asymptomatischen Leistungssportler bietet die Powerdopplersonografie darüber hinaus die Möglichkeit einer Früherkennung noch asymptomatischer degenerativer Veränderungen. Dies wurde sowohl für B-Bildparameter bei Laufsportler und Tänzern als auch für Neovaskularisationen im Powerdoppler sowie vermindertem Steifigkeit in der Scherwellen­elastografie bei Laufsportlern gezeigt. 

Untersuchungsablauf

Die Untersuchung sollte stets in zwei Ebenen in Bauch­lage bei neutralem Sprunggelenk am entspannten Patienten durchgeführt werden. Auf eine geringe Druckausübung mit dem Schallkopf ist zu achten, da ansonsten die Neogefäße abgedrückt werden und eine Flussdetektion unmöglich wird. Bei der dynamischen Untersuchung im Falle von Rupturen ist ein geringes Bewegungsausmaß ausreichend, um eine vollständige Ruptur von einer höhergradigen Partialruptur zu differenzieren. Die intratendinöse Neovaskularisationen werden üblicherweise nach dem modifizierten Öhberg Score quantifiziert. In gesundem Zustand sind ohne vorangehende sportliche Belastung und ohne die Gabe von Kontrastmittel keine intratendinösen Gefäße nachweisbar, da adulte Sehnen haupt­­sächlich durch Diffusion mit Nährstoffen versorgt werden.  Im Rahmen des Degenerationsprozesses, der ja in den meisten Fällen der schmerzhaften Tendinopahthie zu Grunde liegt, kommt es zum Einsprossen von Mikrogefäßen, die von freien Nervenendigungen begleitet werden und so für den Schmerz (mit)verantwortlich zu sein scheinen. Der Öhberg Score quantifiziert die Anzahl der Gefäße im Untersuchungsfeld 1+ (ein Gefäß, meist ventral der Sehne), 2+ (1 – 2  Gefäße in der Sehne), 3+ (3 Gefäße in der Sehne), 4+ (> 4 Gefäße in der Sehne).  

Therapieoptionen

In den vergangenen Jahren haben sich diverse Therapieoptionen etabliert, welche die minimalinvasive Induktion der Sehnenheilung sowie die Zerstörung der Neovascularisationen zum Ziel haben. Zu diesen Therapieoptionen zählen die perkutane Sklerosierung der Neogefäße mit Äthoxysklerol, das perkutane Needling der Sehne und die perkutane Tenotomie. Unter Ultraschallkontrolle ist die Zugangsmorbität dabei minimal, so dass eine lokale Anästhesie, falls überhaupt erforderlich, ausreichend ist und die Behandlung ambulant durchgeführt werden kann. Da größere randomisierte Studien bislang fehlen, ist die Evidenz bezüglich der besten Therapiemethode sowie konkreter Details (Häufigkeit der Anwendung, erforderlichen Dosierung, Applikationsformen, etc.) aktuell noch unzureichend. Alle Methoden haben jedoch in mehreren Studien vielversprechende Effekte bei geringen Komplikations­raten gezeigt, so dass sie beim Versagen der klassischen konservativen Therapie (Physiotherapie, exzentrisches Krafttraining, Heavy slow resistance Training, Stoßwellentherapie, etc.) eine sinnvolle Therapierergänzung darstellen. Auf klinische und technische Weiterentwicklungen auf diesem Sektor darf man auf alle Fälle gespannt sein. 

Fazit 

Die (Powerdoppler-)Sonografie ist aus der modernen Sportorthopädie nicht mehr wegzudenken. Sowohl in der Diagnostik von Akutverletzungen als auch bei den häufig vorkommenden Überlastungsbeschwerden der Sehnen stellt die Sonografie ein wertvolles Tool zur differentialdiagnostischen Abgrenzung dar. Auf die technischen Weitereentwicklungen und neue Einsatzgebiete, insbesondere der (Scherwellen-) Elastografie in den kommenden Jahren, darf man gespannt sein. 

Verletzungen der Muskulatur stellen im Leistungssport leider ein häufiges Problem dar. Die Therapie, Prognose und Auswir­kungen für den betroffenen Athleten hängen dabei stark von Größe, Lokalisation und Verletzungstyp ab. Eine differenzierte Diagnostik mit klinischer Untersuchung und entsprechender Bildgebung sind dabei der Schlüssel zur erfolgreichen Behandlung.

Der diagnostische Ultraschall gewinnt hierbei neben dem MRT wieder zunehmend an Bedeutung. Die Weiterentwicklung der Technik und die Verwendung von moderner Software ermöglichen mittlerweile eine beachtliche Auflösung und eine gute Darstellung von Weichteilverletzungen. Der Ultraschall ermöglicht darüber hinaus eine gute Verfügbarkeit und stellt das einzige klinisch etablierte Verfahren zur funktionalen, also bewegten Bildgebung von myofascialen Strukturen dar. Es muss jedoch jedem Anwender bewusst sein, dass auch weiterhin erhebliche Einschränkungen bestehen. So können bei weitem nicht alle Muskelgruppen und Körperareale gleich gut beurteilt werden. Zudem stellt der Ultraschall eine sehr artefaktanfällige Technik dar. Die Einstellung und Interpretation der Bilder bedarf dabei einem hohen Übungsstand und einiger Erfahrung. Damit ist die Aussagekraft des Ultraschalls weiterhin sehr benutzerabhängig.

Die Akutdiagnostik von Muskelverletzungen

Es ist unstrittig, dass das MRT gerade im Leistungssport das Mittel der Wahl und das sicherste und sensitivste Verfahren zur Diagnostik von Muskelverletzungen darstellt. Oft ist aber der Ultraschall das erste diagnostische Tool, das dem betreuenden Sportmediziner zur Verfügung steht und es kann eine wertvolle Hilfe bei der ersten Einschätzung zum Vorliegen, der Größe und der Lokalisation einer Verletzung liefern. Gerade die zunehmend besser werdenden tragbaren Geräte sind hier für die Praxis der Athletenbetreuung von großem Vorteil. Um die Effektivität der Diagnostik zu erhöhen, ist es notwendig, dass Sportmediziner ihre Erfahrungen austauschen und somit wertvolle Hinweise zum praktischen Vorgehen und zur verwendeten Technik austauschen. Auch ist es wichtig, Parameter und Kriterien zur Interpretation gerade bei der Sonographie von Muskelverletzungen zu erheben und gemeinsam zu diskutieren, um so eine höhere Objektivität, eine bessere Aussagekraft und Vergleichbarkeit der erhobenen Befunde zu erhalten. Insbesondere sind hier die bildmorphologischen Kriterien zur Identifikation von Muskelverletzungen zu nennen (Tab. 1).

Sonographische Verlaufsbeurteilung von Muskelverletzungen

In der Praxis hat es sich bewährt die sonographische Erstdiagnostik mit den Bildern der MRT abzugleichen. Konnten beide Verfahren die Verletzung weitgehend übereinstimmend darstellen ist eine Verlaufskontrolle mit Ultraschall möglich. So kann der Heilungsverlauf adäquat verfolgt werden (Abb. 1). Dabei hat sich eine abschließende MRT Kontrolle bei entsprechendem Ultraschallbefund sozusagen als Abschlussbildgebung bewährt, um beim return-to-sport eine größtmögliche Sicherheit zu gewährleisten und den erfolgreichen Heilungsverlauf auch gegenüber etwaigen Kostenträgern sicher zu dokumentieren.

Auch hier ist es wichtig, einheitliche Beurteilungsmaßstäbe zu definieren und diese miteinander zu diskutieren um eine standardisierte Bewertung zu ermöglichen. Die hier aufgelisteten Punkte (Tab. 1) sollen dabei eine Diskussionsgrundlage bieten. Die Tabelle erhebt dabei weder Anspruch auf Alleingültigkeit noch auf Vollständigkeit (Abb. 2).

Möglichkeit und Grenzen der Ultraschallbildgebung:

Sicher wird sich heute im bezahlten Profi-­Sport niemand auf die Ultraschalldiagnostik allein verlassen – auch schon auf Grund der Forderungen aus dem Umfeld der Athleten – sowie zur juristisch sicheren Dokumentation.  Aber auch bei der Verlaufskontrolle von Muskelverletzungen gibt es teilweise erhebliche Limitationen. Diese entstehen zum einen aus der Grenze der Auflösung der Sonographie, durch die Tiefe und Lokalisation der Zielstruktur, sowie durch mögliche Artefakte. Generell gilt, dass oberflächliche Strukturen ausreichend ­sicher dargestellt werden können als z. B. Verletzungen der Hamstrings (ischiocrurale Muskulatur), die mit guten Ultraschallgeräten fast ähnlich gut wie mit einem herkömmlichen MRT identifiziert werden können. Es werden Sensitivitäten bis zu 98 % und Spezifitäten bis zu 90 % berichtet, die mit denen eines Stand­ard MRTs (bis zu 99 % Sensitivität und 89 % Spezifität) vergleichbar sind [1]. Jedoch nimmt diese Sicherheit mit zunehmender Tiefe der betroffenen Muskulatur deutlich ab [2]. Auch die Nähe von anderen Strukturen mit deutlich abweichendem Schallverhalten wie Bänder, Knochen und große Blutgefäße können die Beurteilung der Muskelsonographie deutlich beeinträchtigen (Tab. 2). 

Fazit

Der Ultraschalldiagnostik von Muskelverletzungen kommt Dank der raschen Entwicklung der Technik und Software eine immer größere Bedeutung in der Sportmedizin zu. Sie ermöglicht eine rasche und mobil verfügbare Erstdiagnostik und eine kostensparende und zeiteffiziente Verlaufsbeurteilung. Die Möglichkeit zur dynamischen Bildgebung sowie wenn notwendig zur ultraschallgeführten Punktion oder Infiltration stellen darüber hinaus Alleinstellungsmerkmale der Sonographie dar. Es lassen sich jedoch nicht alle Muskelpartien gleich gut darstellen und die hohe Artefaktanfälligkeit verlangt einen guten Übungsstand und Erfahrung in Bildinterpretation, weswegen der Ultraschall gerade im Leistungssport die MRT Bildgebung als Goldstandard zwar sinnvoll z. B. zu Verlaufskontrollen ergänzen sollte, diese aber nicht ersetzen kann.

Interessenkonflikt: Die Entstehung dieses Artikels wurde durch Geräteleihstellungen der Firma SonoSite Fujifilm unterstützt. Ferner besteht eine Zusammenarbeit des Erstautors zu Forschung und Fortbildungsmaßnahmen.

Literatur

[1] Connell DA, Schneider-Kolsky ME, Hoving JL et al. (2004) Longitudinal study comparing sonographic and MRI assessments of acute and healing hamstring injuries. AJR Am J Roentgenol 183:975 – 984

[2] Prakash A, Entwisle T, Schneider M et al. (2017) Connective tissue injury in calf muscle tears and return to play: MRI correlation. Br J Sports Med

Die Sonographie nimmt in der Sport­traumatologie eine große Rolle ein, da viele Verletzungen die Weichgewebe (Muskel, Sehnen Ligamente) betreffen. Wesentliche Vorteile der Sonographie liegen im Vergleich zum MRT in der schnellen Verfügbarkeit, in der Möglichkeit der dynamischen Untersuchung sowie in der unkomplizierten vergleichenden Untersuchung der Gegenseite. Außerdem ist eine Ultraschalluntersuchung oft wiederholbar, ohne das Risiko einer Strahlenexposition. 

Auf diese Weise kann der Verlauf von Hämatomen, Muskelverletzungen oder intraartikulären Ergüssen risikoarm und kostengünstig beo­bachtet werden. Der technische Fortschritt hat in den letzten Jahren zu immer kleineren Ultraschallgeräten geführt, die außerdem noch eine hohe Auflösung haben. Mittlerweile können Ultraschallbilder direkt vom Schallkopf auf einen Laptop oder sogar kabellos auf ein „Tablet“ oder „Smartphone / iPhone“ übertragen werden (Abb. 1). Damit wird der Gebrauch dieser Geräte in der Sporttraumatologie insbesondere in Situationen interessant, in denen andere bildgebende Diagnostik nicht verfügbar ist (Spielfeldrand, Kabine, Trainingslager etc.).  

Einige Geräte sind über ein Kabel mit dem Schallkopf verbunden; andere funktionieren kabellos. Dann werden die Bildsignale per Bluetooth oder WLAN vom Schallkopf auf ein mobiles Endgerät (Tablet, Smartphone) übertragen. Aufgrund dieser Kompaktheit und der notwendigen technischen Komprimierung ist die Qualität der Bildgebung im Vergleich zu „High End Geräten“ zwar noch eingeschränkt, aber soweit ausreichend, dass mobile Ultraschallgeräte in vielen medizinischen Disziplinen bereits erfolgreich eingesetzt werden (z. B. Kardiologie, innere Medizin, Notfallmedizin im Rettungswagen). Das betrifft meist Länder, in denen aufgrund der Bevölkerungsdichte auch die Telemedizin eine Rolle spielt oder klinische Situationen, in denen der Patient für große Apparate schwer zugänglich ist.  

Aus diesen Bereichen und Fachgebieten stammen auch die ersten wissenschaftlichen Arbeiten, die sich mit der Sensi­tivität und Spezifität dieser Geräte beschäftigt haben. So haben mobile Taschen-Ultraschallgeräte z. B. in der Aszites-Diagnostik, bei der Diagnostik der Cholelithiasis, oder in der transthorakalen Echografie im OP Saal eine hohe Sensitivität und Spezifität gezeigt. Mit High-End-Geräten konnten zwar mehr pathologische Befunde festgestellt werden, dennoch blieben mit dem mobilen Taschen-Ultraschallgerät relevante oder schwerwiegende Pathologien nicht unentdeckt. 

Portable Ultraschallgeräte in Orthopädie und Unfallchirurgie

Im Vergleich zu anderen medizinischen Disziplinen ist der Einsatz mobiler Taschen-Ultraschallgeräte in der Orthopädie und Unfallchirurgie noch begrenzt. Bisher liegen Mitteilungen zur Anwendung dieser Geräte am Skelettmuskel, zur Diagnostik der Radiusfraktur und an der Schulter vor. Diese Erfahrungen waren im Hinblick auf die diagnostischen Möglichkeiten positiv. Weitere wissenschaftlichen Untersuchungen und Studien erscheinen jedoch notwendig, um die diag­nostische Sicherheit dieser neuen Ultraschallgerätegeneration zu evaluieren. 

Portable Ultraschallgeräte in der Sporttraumatologie

Die Sporttraumatologie ist eine Teildisziplin, in der mobile Ultraschallgeräte von hoher Relevanz sind, da die Betreuung von Sportlern oft unter Bedingungen erfolgt, die eine aufwendige apparative Diagnostik erschweren (Abb. 1). Verletzungen entstehen entweder im Wettkampf oder im Training. Daher sind gerade am Spielfeldrand oder auch im auswärtigen Trainingslager oft Entscheidungen notwendig, die das Spielgeschehen nachhaltig beeinflussen können. Hier können mobile Ultraschallgeräte helfen, da sie aufgrund der bisherigen Erfahrungen geeignet sind, relevante Verletzungen am Muskel- und Skelettsystem zu darzustellen. So ist im Rahmen der Wettkampf- und Trainingslagerbetreuung auch unabhängig von ortsansässigen medizinischen Versorgungstrukturen bildgebende Diagnostik möglich. Auch für die Verlaufsbeobachtung vorbestehnder Verletzungen erscheinen diese neuen diagnostischen Möglichkeiten relevant. 

Typische Akutverletzungen wie Muskel-, Sehnen- und Bänderrisse sind mit mobilen Taschen-Ultraschallgeräten gut zu erfassen (Abb. 2 und 3). Auch Gelenkergüsse, Weichteilschwellungen und Hämatome sind einfach darstellbar. Qualitativ sind zwar Abstriche im Hinblick auf die Bildauflösung im Vergleich zu herkömmlichen Ultraschallgeräten in Kauf zu nehmen. Diese beeinträchtigen die diagnostischen Aussagen kaum. Die Abbildungen 2 und 3 zeigen jeweils vergleichend Ultraschallbilder, die mit einem mobilen Taschenultraschallgerät oder einem hochauflösendem stationären Ultraschallgerät durchgeführt wurden. Die Möglichkeiten mobiler Taschen-Ultraschallgeräte können auch für die Überwachung von Rehabilitationsmaßnahmen von Relevanz sein. So könnte ein Knie­gelenksergußmonitoring im Rahmen einer kriterienbasierten Rehabilitation interessant sein. 

Erfahrungen & Ausblick

Erfahrungen mit mobilen Taschen-Ultraschallgeräten, die im Rahmen einer Studie bei einem Ultramarathon eingesetzt wurden, waren positiv [Diermeier et al.2019]. In dieser Studie erfolgte der Einsatz eines mobilen Ultraschallgerätes unter wissenschaftlichen Aspekten. Mitglieder unserer Arbeitsgruppe haben mobile Ultraschallgeräte in den letzten Jahren erfolgreich im Profi-Fußball und Profi-Handball eingesetzt und können die oben skizzierten Vorteile und Erfahrungen bestätigen. Mobiler Ultraschall liefert dem betreuenden Sportarzt wertvolle Zusatzinformationen, um die weitere Diagnostik und gegebenenfalls auch die Therapie von Sportverletzung zu gestalten. Als Vorteile dieser neuen Ultraschallgerätegeneration sind auch deren geringe Kosten anzusehen.

Eine breite Anwendung mobiler Ultraschallgeräte in der Sportbetreuung kann jedoch auch Gefahren beinhalten (z. B. falsch positive oder negative Befunde bei der Anwendung durch Personen, die keine Erfahrung in der Beurteilung muskuloskeletaler Sono-Befunde haben). Als weiterer Nachteil mobiler Ultraschallgeräte ist zu beachten, dass bei Verwendung von Tablets oft Schwierigkeiten bestehen, den Bildschirm zu positionieren, während der Schallkopf gehalten wird. Auch ist gelegentlich die Bildübertragung bei kabellosen Geräten anfälliger als bei Übertragung mit Kabel. Ebenso kann die Akku-Laufzeit limitiert sein und so die Einsatzzeit einschränken. Der technische Fortschritt wird vermutlich jedoch auch diese Nachteile beseitigen. Daher sind wir zuversichtlich, dass sich diese neuen diagnostischen Möglichkeiten in der Sporttraumatologie durchsetzen werden.