The use of cold therapy has been an established measure in the postoperative treatment of musculoskeletal injuries and operations for many years. The aim is to relieve pain, reduce swelling, and improve range of motion at an early stage. A recent systematic review and meta-analysis has now summarized and critically evaluated the existing evidence on this topic.

The analysis included 28 randomized controlled trials comparing various forms of cryotherapy with no cold application. Pain intensity, range of motion (ROM), swelling, and functional recovery were evaluated. Overall, cryotherapy showed significant advantages in terms of pain reduction and mobility in the immediate, short-term, and medium-
term postoperative phases. However, some of the effect sizes found were below the clinically relevant threshold (MCID), indicating rather moderate absolute improvements.

Small to moderate positive effects were observed in terms of range of motion, while only limited differences were observed for swelling and function. Nevertheless, the overall picture suggests that cold applications can make a supportive contribution to multimodal rehabilitation concepts – especially in the early stages of healing, when pain and tissue reaction limit the range of motion. A subgroup analysis showed that controlled cryo-compression systems tend to achieve more favorable effects than conventional applications with ice or gel packs. These devices were found to significantly reduce pain intensity (mean difference −1.03 points) and improve range of motion (mean +11.5°). These advantages are probably due to the combination of cooling and simultaneous compression, which affects both local blood flow and tissue pressure. However, it should be noted that the research situation is heterogeneous overall and the quality of the evidence was only low to moderate. In addition, almost all of the included studies refer to direct cooling methods– i.e., applications in which the cold is transferred directly to the skin via ice, gel packs, or cooling compression devices.

Other methods have hardly been investigated in the literature to date. Hyperbaric CO₂ cold therapy, in which compressed, expanding carbon dioxide is applied to the skin, is only found in individual case reports or small pilot studies. Cold air methods, in which convective heat removal is achieved by means of a fan, have also been researched only marginally to date. For both methods, there are currently no reliable randomized studies on postoperative application. Accordingly, it is not currently possible to make any well-founded statements about their effectiveness or their significance in comparison to established direct cooling methods.

Conclusion: Cryotherapy remains a useful measure in the postoperative management of musculoskeletal surgery, especially for short-term pain and swelling reduction. Although the observed effects are often below the clini­cally relevant threshold, they indicate a supportive effect within a comprehensive rehabilitation concept. Combinations of cold and compression appear to be somewhat more effective than simple ice applications. At the same time, the analysis reveals significant gaps in research: Indirect methods such as hyperbaric CO₂ cold therapy or cold air coo­ling have not yet been sufficiently investigated and should be given greater consideration in future studies in order to evaluate the entire spectrum of cryotherapy on a scientific basis.

Die Anwendung von Kälte zählt seit Jahren zu den etablierten Maßnahmen in der postoperativen Behandlung muskuloskelettaler Verletzungen und Operationen. Ziel ist es, Schmerzen zu lindern, Schwellungen zu reduzieren und den Bewegungsumfang frühzeitig zu verbessern. Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse hat nun die vorhandene Evidenz zu diesem Themenfeld zusammengefasst und kritisch bewertet.

In die Analyse gingen 28 randomisierte kontrollierte Studien ein, die verschiedene Formen der Kryotherapie mit keiner Kälteanwendung verglichen. Bewertet wurden Schmerzintensität, Bewegungsumfang (Range of Motion, ROM), Schwellung und funktionelle Wiederherstellung. Insgesamt zeigten sich signifikante Vorteile zugunsten der Kryotherapie hinsichtlich Schmerzreduktion und Beweglichkeit in den unmittelbaren, kurzfristigen und mittelfristigen postoperativen Phasen. Die gefundenen Effektstärken lagen allerdings teils unterhalb der klinisch relevanten Schwelle (MCID), was auf eher moderate absolute Verbesserungen hinweist.

Beim Bewegungsumfang ergaben sich kleine bis mittlere positive Effekte, während für Schwellung und Funktion nur begrenzte Unterschiede beobachtet wurden. Dennoch deutet das Gesamtbild darauf hin, dass Kälteapplikationen einen unterstützenden Beitrag im Rahmen multimodaler Rehabilitationskonzepte leisten können – insbesondere in den frühen Heilungsphasen, in denen Schmerz und Gewebereaktion das Bewegungsausmaß einschränken. Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass kontrollierte Cryo-Kompressionssysteme tendenziell günstigere Effekte erzielen als konventionelle Anwendungen mit Eis- oder Gelpacks. Für diese Geräte wurde eine signifikante Reduktion der Schmerzintensität (mittlere Differenz −1,03 Punkte) sowie eine Verbesserung des Bewegungsumfangs (im Mittel +11,5°) festgestellt. Diese Vorteile sind wahrscheinlich auf die Kombination von Kühlung und gleichzeitiger Kompression zurückzuführen, die sowohl die lokale Durchblutung als auch den Gewebedruck beeinflusst. Allerdings bleibt festzuhalten, dass die Forschungslage insgesamt heterogen ist und die Qualität der Evidenz nur niedrig bis moderat ausfiel. Zudem beziehen sich nahezu alle eingeschlossenen Studien auf direkte Kühlverfahren – also Anwendungen, bei denen die Kälte unmittelbar über Eis, Gelpacks oder Kühl-Kompressionsgeräte auf die Haut übertragen wird.

Andere Verfahren werden in der Literatur bislang kaum untersucht. Hyperbare CO₂-Kältetherapie, bei der komprimiertes, expandierendes Kohlendioxid auf die Haut aufgebracht wird, findet sich nur in Einzelfallberichten oder kleinen Pilotstudien. Auch Kaltluftverfahren, bei denen mittels Gebläse ein konvektiver Wärmeentzug erfolgt, sind bislang nur marginal erforscht. Für beide Methoden liegen bislang keine belastbaren randomisierten Studien zur postoperativen Anwendung vor. Entsprechend lässt sich derzeit keine fundierte Aussage über ihre Wirksamkeit oder ihren Stellenwert im Vergleich zu etablierten direkten Kühlverfahren treffen.

Fazit: Kryotherapie bleibt eine sinnvolle Maßnahme im postoperativen Management muskuloskelettaler Eingriffe, insbesondere zur kurzzeitigen Schmerz- und Schwellungsreduktion. Die beobachteten Effekte liegen zwar häufig unterhalb der klinisch relevanten Schwelle, weisen jedoch auf eine unterstützende Wirkung innerhalb eines umfassenden Rehabilitationskonzepts hin. Kombinationen aus Kälte und Kompression erscheinen etwas wirksamer als einfache Eisapplikationen. Gleichzeitig zeigt die Analyse deutliche Forschungslücken: Indirekte Verfahren wie hyperbare CO₂-Kältetherapie oder Kaltluftkühlung sind bislang unzureichend untersucht und sollten in zukünftigen Studien stärker berücksichtigt werden, um das gesamte Spektrum der Kryotherapie wissenschaftlich fundiert bewerten zu können.

Case 1: Intraspongious calcaneal fracture in a professional soccer player

Medical history

This case involves severe bone marrow edema of the calcaneus with an intraspongious fracture and accompanying enthesopathy of the Achilles tendon in a 21-year-old U21 national player, caused by a massive blow during a league game on September 14, 2023. The player had to leave the game immediately and was unable to put weight on his heel. He was then treated with ice by the medical team and, due to the severe pain, was given an air walker and crutches to completely relieve the weight on his leg. Mobility in the ankle joint was unrestricted.

MRI findings

• Massive bone marrow edema in the rear heel bone → intraspongious fracture
• Signs of tendon attachment inflammation of the Achilles tendon
• Slight signs of plantar fasciitis at the heel bone attachment
• No injury to the tendons or ligaments
• Swelling in the joint and around the heel bone

A detailed clinical examination during the initial consultation on September 19, 2023 revealed the following findings: pronounced pressure pain in the heel bone area, mainly dorsal and plantar, with very pronounced soft tissue swelling around the calcaneus. DMS normal, no numbness, no dysesthesia. VAS with partial weight bearing in the AirWalker 3–4, VAS when attempting to roll off properly 8–9. Additional DS at the AS insertion and approx. 2 cm proximally with only minimal swelling here. No instability or signs of accompanying injury to the tendons or ligaments.

Treatment

Normally, further treatment at this stage would have consisted of a combination of anti-inflammatory medication (NSAIDs), further rest, cooling and relief, physiotherapy and magnetic field therapy. The player was expected to be out of action for 6–8 weeks. However, as we did not believe that these measures would have been sufficiently effective for a young professional soccer player and that prolonged immobilization would have led to muscle atrophy and further problems with the RTC, we decided, together with the player and his advisor, to opt for a regenerative combination therapy consisting of magnetic resonance therapy (MBST), radial and focused extracorporeal shock wave therapy (ESWT), high-energy laser therapy, hyperbaric CO2 cryotherapy, and cooling bandages. Magnetic resonance therapy was performed as a 9-session bone treatment program using an MBST Arthro Spin Flex device from MedTec GmbH, ESWT with an EMS DolorClast radial and focus device, and high-energy laser therapy with the EMS DolorClast Highpower laser. Hyperbaric CO2 cold therapy was performed with a Cryolight device (Elmako), and the cooling bandages were from MediVid Cryo.

In our opinion, the most effective sequence for these treatments is to start with high-energy laser therapy. This achieves its strongest pain-relieving effect after 60 minutes, which is why we treat patients with MBST immediately afterwards and then ESWT, which means that the pain relief provided by the laser and MBST can be treated with the maximum possible (patient-tolerable) working pressure and thus with the highest possible energy flux density. This is crucial for ESWT, as we know from the study by Zhang et al (2021, Journal of Rehabilitation Medicine) that the result depends directly on the amount of energy applied. Finally, we follow up with treatment using Cryolight, kinesio tape, and cold packs. To maintain physical fitness and performance during therapy, the patient also received IHHT (interval hypoxia-hyperoxia therapy), i.e., altitude training, using an airPoint altitude balance device. A combination of Wobenzym 3×4, vitamin D3+K2+magnesium 5000 IU daily and anthocyanins from wild blueberries was administered orally.

Progress

On the first day, we began with the above-mentioned therapies, whereby ESWT was only possible with a working pressure of 1.5 bar radially and an intensity of 2 focused. However, pain relief was extremely rapid, so that by day three the patient was able to walk without crutches and without pain under full load, and ESWT could be performed at 2.7 bar and Int. 7. After therapy on day 5 with ESWT 4.0 bar (maximum pressure for this device) and Int. 14, we cleared the patient for jogging due to complete freedom from symptoms. In consultation with our athletic trainer Martin Dorn from Friedberg (near Augsburg), it was then possible to increase the load extremely quickly, so that we were able to complete the therapy as planned on September 28, 2023, at our facility in Augsburg and send the player back to his club after careful consultation with the doctors, physical therapists, and athletic trainers. Our goal would have been a return to competition (RTC) around October 9 or 10, 2023. To our surprise, however, the player was back on the field for 90 minutes on October 3, 2023, and has been completely symptom-free in the affected area ever since, playing in every Bundesliga and U21 national team game.

CASE 2: Tibia fracture in a 5-year-old ice hockey player

Medical history

The present case involves a 5-year-old boy who suffered a tibial shaft fracture in the middle third while playing ice hockey and was subsequently treated only with painkillers (ibuprofen), an above-knee plaster cast, and complete rest. He was instructed not to put any weight on the leg under any circumstances so that the fracture could not shift. In addition, 5 X-rays were taken over a period of 4 weeks. Although the last X-ray taken on June 21, 2024 showed no signs of healing, this type of treatment was to be continued. When the young patient was presented to me after these four weeks, he had already developed a pain syndrome. The boy was in severe pain and was terrified of being touched or of putting any weight on his leg.

Findings

On June 21, 2024, a very anxious 5-year-old boy was presented, carried by his father because he was “not allowed to walk.” There was still slight swelling in the area of the fracture with severe pain on touch; walking was out of the question. Under really difficult examination conditions, it should at least be noted that there are no neurological abnormalities. Both ankles are open, like an ulcer, due to the friction caused by the splint. Here, too, there is very severe pain on any contact with the surrounding area.

Treatment

Since the boy suffered such severe pain at the slightest strain or touch, the only option at first was a pain-free (and as quickly as possible pain-relieving) form of therapy. We therefore opted for magnetic resonance therapy (MBST), as this is pain-free and has no side effects, and often leads to rapid pain relief and a positive effect on bone metabolism and structure. Due to the severe pain and the unfortunate loss of trust in doctors, a very detailed therapy planning meeting was held (also supported by the help of three clown noses, see photo), so that we were finally able to start the MBST therapy on the same day (June 21, 2024). It should be noted here that this is always an off-label use in children, as magnetic resonance therapy is only officially approved for use in people aged 18 and over. However, from my own experience and other previous treatments, we know that MBST is not only free of side effects in children, but also effective and painless.

Accordingly, a very detailed consultation was held with our young patient and both parents prior to treatment, and their express wish for this treatment was documented in writing and signed by both parents. In addition, high-energy laser therapy and hyperbaric CO2 cryotherapy were added, as these can also be performed painlessly and have pain-relieving and anti-inflammatory effects.

The MBST was performed as a 9-session bone treatment program using the MBST Arthro Spin Flex device. All other therapies (ESWT, laser, cryo) were performed with the same devices and dressings as in case 1, except that in this case, focused ESWT was not used, as it has been scientifically proven that radial ESWT is just as effective as focused ESWT in cases such as pseudarthrosis when the fractures are superficial. Of course, we supplemented the boy’s diet with vitamin D3 and K2 (Natugena Lipo Vitamine Forte 1000, 1 tablet per day with a meal), omega-3 chewable drops (from Norsan) 3 per day, and Traumeel (Heel) 3 x 2 tablets.

Progress

These measures led to a very rapid improvement in symptoms. After just 3 days (i.e., after 3 MBST, laser, and cryotherapy), the boy was already able to take a few steps in the walker without pain. After 5 days in the walker, he was able to walk freely, and after 3 weeks, he was even able to play soccer again. After 5 weeks, he was back to playing ice hockey at full strength.

Conclusion

MBST is an effective, painless, side-effect-free, and perfectly combinable therapy option that has analgesic, anti-inflammatory, and regenerative effects in every single treatment.

The combination of MBST, shock wave therapy, high-energy laser therapy, modern, intensive cold therapy, and oral supplements tailored to the individual patient, such as vitamin D3 + K2, omega 3-FS, phytopharmaceuticals such as Phytoshake Berry Deluxe, enzyme combination therapy (e.g., Wobenzym) and Traumeel, even in cases with such pronounced findings and pain as in the two cases described above, very satisfactory, stress-resistant and rapid results can be achieved in terms of pain relief, healing and return to competition.

Outlook

In my opinion, magnetic resonance therapy (MBST) will play a much more important role in the future in individual, regenerative combination therapy for professional and amateur athletes, but also for children in particular. The possibilities offered by this pain-free and side-effect-free, yet highly effective treatment method are not even fully known yet.

Case 1: Intraspongiöse Calcaneus Fraktur bei einem Profifußballer

Anamnese

Bei dem hier vorliegenden Fall handelt es sich um ein kräftiges Knochenmarködem des Calcaneus mit intraspongiöser Fraktur und begleitender Enthesiopa­thie der Achillessehne bei einem 21-jährigen U21-Nationalspieler, hervorgerufen durch einen massiven Schlag während eines Ligaspiels am 14.09.2023. Der Spieler musste das Spiel sofort beenden, ein Auftreten auf der Ferse war nicht mehr möglich. Er wurde danach vom Betreuerteam mit Eis versorgt und erhielt aufgrund der massiven Schmerzen zur vollständigen Entlastung einen Airwalker und Gehstützen. Die Beweglichkeit im OSG war uneingeschränkt erhalten.

MRT-Befund

• Massives Knochenmarködem im hinteren Fersenbein → intraspongiöse Fraktur
• Zeichen einer Sehnenansatz­entzündung der Achillessehne
• leichte Anzeichen einer Plantarfasziitis am Fersenbeinansatz
• Keine Verletzung der Sehnen oder Bänder
• Schwellung im Gelenk und um das Fersenbein herum 

Eine ausführliche klinische Untersuchung bei der ersten Vorstellung bei mir am 19.09.2023 ergab folgenden Befund: ausgeprägter Druckschmerz im Bereich des Fersenbeines, v. a. dorsal und plantar, hier auch noch sehr deutliche Weichteilschwellung um den Calcaneus herum. DMS o.B., keine Taubheit, keine Dysästhesie. VAS bei Teilbelastung im AirWalker 3 – 4, VAS beim Versuch richtig abzurollen 8 – 9. Zusätzlich DS am AS-Ansatz und ca. 2 cm nach proximal bei hier nur minimaler Schwellung. Keine Instabilität oder Anzeichen einer Begleitverletzung der Sehnen oder Bänder.

Therapie

Normalerweise war zu diesem Zeitpunkt als weitere Therapie eine Kombination aus medikamentöser Entzündungshemmung (NSAR), weiterer Ruhig­stellung, Kühlung und Entlastung, Physiotherapie und Magnetfeldtherapie vorgeschlagen worden. Die Ausfallzeit des Spielers war auf 6 – 8 Wochen vorhergesagt worden. Da diese Maßnahmen aber aus unserer Sicht bei einem jungen Profifußballer nicht ausreichend zielführend gewesen wären und die lange Ruhigstellung ja auch zu einer Muskelatrophie und damit weiteren Problemen in Bezug auf die RTC geführt hätten, entschieden wir uns zusammen mit dem Spieler und seinem Berater für eine regenerative Kombinationstherapie aus Kernspinresonanztherapie (MBST), radialer und fokussierter extrakorporaler Stoßwellentherapie (ESWT), einer Hochenergie-Lasertherapie sowie hyperbarer CO2-Cryo­therapie und Kühlverbänden. Kernspinresonanztherapie wurde als 9er Knochen-Behandlungskarte mit einem MBST Arthro Spin Flex-Gerät der MedTec GmbH durchgeführt, ESWT mit einem EMS DolorClast radial- und focus-Gerät und die Hochenergie-Laser­therapie mit dem EMS DolorClast Highpower-Laser. Die hyperbare CO2-Kältetherapie wurde mit einem Cryolight-Gerät durchgeführt (Elmako), die Kühlverbände waren von MediVid Cryo.

Die Reihenfolge dieser apparativen Behandlungen ist aus unserer Sicht am sinnvollsten, wenn zunächst die Hochenergie-Lasertherapie gemacht wird. Diese erreicht nach 60 min ihre stärkste schmerzlindernde Wirkung, weshalb wir die Patienten sofort danach mit MBST behandeln und danach die ESWT, was dazu führt, dass durch die Schmerzlinderung von Laser und MBST mit dem maximal möglichen (für den Patienten tolerierbaren) Arbeitsdruck behandelt werden kann und damit mit der höchstmöglichen Energieflussdichte. Dies ist für die ESWT entscheidend, da wir aus der Studie von Zhang et al (2021, Journal of Rehabilitation Medicine) wissen, dass das Ergebnis direkt von der Höhe der zugeführten Energie abhängig ist. Am Ende folgt dann bei uns die Behandlung mit Cryolight, Kinesiotape und Kälteverbänden. Damit die körperliche Fitness und Leistungsfähigkeit in der Zeit der Therapie gehalten werden konnte, erhielt der Patient zusätzlich IHHT (Intervall-Hypoxie-Hyperoxie-Therapie), also Höhentraining, mit einem Höhenbalance airPoint-Gerät. Oral wurde eine Kombination aus Wobenzym 3 x 4, Vitamin D3 + K2 + Magnesium 5000 IE tgl. und Anthocyanen aus wilden Heidelbeeren verabreicht.

Verlauf

Am ersten Tag begannen wir mit den oben genannten Therapien, wobei bei der ESWT lediglich ein Arbeitsdruck von 1,5 bar radial und einer Intensität von 2 fokussiert möglich war. Es kam dann aber zu einer extrem schnellen Schmerzlinderung, sodass der Patient bereits an Tag drei ohne Gehstützen schmerzfrei in Vollbelastung gehen konnte und die ESWT mit 2,7 bar und Int. 7 durchgeführt werden konnte. Nach der Therapie an Tag 5 mit ESWT 4,0 bar (Maximaldruck für dieses Gerät) und Int. 14 gaben wir den Patienten aufgrund völliger Beschwerdefreiheit zum Joggen frei. Es war darauf in Absprache mit unserem Athletiktrainer Martin Dorn aus Friedberg (bei Augsburg) eine weiterhin extrem schnelle Belastungssteigerung möglich, sodass wir die Therapie wie geplant am 28.09.2023 bei uns in Augsburg beenden und den Spieler nach genauer Absprache mit den Ärzten, Physiotherapeuten und Athletiktrainern wieder zu seinem Verein zurückschicken konnten. Unser Ziel wäre eine Return to Competition (RTC) etwa zum 09. oder 10.10.2023 gewesen. Zu unserer Überraschung stand der Spieler aber bereits am 03.10.2023 schon wieder für 90 Minuten auf dem Platz und ist seitdem durchgehend im betroffenen Gebiet völlig beschwerdefrei und hat jedes Bundesliga- und U21-Nationalmannschaftsspiel bestritten.

CASE 2: Tibiafraktur bei einem 5-jährigen Eishockeyspieler

Anamnese

Bei dem hier vorliegenden Fall handelt es sich um einen 5-jährigen Jungen, der sich beim Eishockeyspielen eine Tibiaschaft-Fraktur im mittleren Drittel zuzog und danach lediglich mit Schmerzmitteln (Ibuprofen), einer Overknee-Gipsschiene und vollständiger Entlastung behandelt wurde. Er sollte unter keinen Umständen belasten, damit sich die Fraktur nicht verschieben könne. Außerdem wurden in 4 Wochen 5 x (!) Röntgenbilder angefertigt. Obwohl das letzte Röntgenbild vom 21.06.2024 weiter keinerlei Heilungstendenz des Knochens zeigte, sollte diese Art der Therapie weitergeführt werden. Als mir der kleine Patient nach diesen 4 Wochen vorgestellt wurde, hatte sich bereits ein Schmerzsyndrom eingestellt. Der Junge hatte stärkste Schmerzen, panische Angst vor Berührung und dem Gedanken, das Bein in irgendeiner Form zu belasten.

Befund 

Am 21.06.2024 stellt sich ein sehr ängstlicher 5-jähriger Junge vor, der vom Vater getragen wird, da er „nicht auftreten“ dürfe. Es zeigt sich immer noch eine diskrete Schwellung im Bereich der Fraktur mit bereits starkem Berührungsschmerz, an Auftreten ist nicht zu denken. Bei wirklich schwierigen Untersuchungsbedingungen ist zumindest zu erörtern, dass es keine neurologischen Auffälligkeiten gibt. Beide Knöchel sind offen, wie bei einem Ulcus, bedingt durch die Reibung, die durch die angelegte Schiene erzeugt wurde. Auch hier sehr deutliche Schmerzen bei jeder Berührung der Umgebung. 

Therapie

Da der Junge unter solch starken Schmerzen bei leichtester Belastung und Berührung litt, war zunächst natürlich nur eine schmerzfreie (und möglichst schnell schmerzlindernde) Therapieform möglich. Deshalb entschieden wir uns für die Kernspinresonanztherapie (MBST), da diese schmerzfrei und nebenwirkungsfrei ist und sowohl oft zu einer raschen Schmerzlinderung als auch zu einer positiven Beeinflussung des Knochenstoffwechsels bzw. dessen Architektur führt. Aufgrund der ausgeprägten Schmerzen und des leider verlorengegangenen Vertrauens zu Ärzten erfolgte ein sehr ausführliches Therapieplanungsgespräch (unterstützt auch durch Zuhilfenahme von 3 Clownsnasen, siehe Foto), sodass wir die Therapie zum Start mit MBST schließlich am selben Tag noch beginnen konnten (21.06.2024). Hier ist noch festzuhalten, dass es sich bei Kindern immer um einen off label-use handelt, da die Kernspinresonanztherapie offiziell erst ab 18 Jahren zugelassen ist. Aus meinen und anderen bisherigen Behandlungen wissen wir allerdings, dass MBST auch bei Kindern nicht nur nebenwirkungsfrei, sondern auch effektiv und schmerzfrei ist.

Entsprechend wurde vor der Behandlung ein sehr ausführliches Aufklärungs­gespräch mit unserem kleinen Patienten und beiden Eltern durchgeführt und der ausdrückliche Wunsch zu dieser Behandlung schriftlich dokumentiert und von beiden Eltern unterschrieben. Außerdem kamen noch Hochenergie-Lasertherapie und hyperbare CO2-Cryo­therapie dazu, da diese ebenfalls schmerzfrei durchgeführt werden können und schmerzlindernd und entzündungshemmend sind.

Die MBST wurde als 9er Knochen-Behandlungskarte mit dem MBST Arthro Spin Flex-Gerät gemacht. Alle weiteren Therapien (ESWT, Laser, Cryo) wurden mit den gleichen Geräten und Verbänden wie bei Fall 1 durchgeführt, nur dass in diesem Fall auf die fokussierte ESWT verzichtet wurde, da wissenschaftlich erwiesen ist, dass die radiale ESWT bei z. B. Pseudarthrosen genauso gut wirkt, wie die fokussierte ESWT, wenn die Brüche oberflächlich sind. Natürlich substituierten wir bei dem Jungen Vitamin D3 und K2 (Natugena Lipo Vitamine Forte 1000, 1 Tr. / Tag zu einer Mahlzeit), Omega3-Kaugeleedrops (von Norsan) 3 St. / Tag und Traumeel (Fa. Heel) 3 x 2 Tbl.

Verlauf

Durch diese Maßnahmen kam es zu einer sehr raschen Beschwerdebesserung, schon nach 3 Tagen (also nach 3 x MBST, Laser, Cryo) konnte der Junge bereits wieder schmerzfrei im Walker einige Schritte gehen, nach 5 Tagen im Walker bereits frei laufen, nach 3 Wochen sogar schon wieder Fußball spielen und nach 5 Wochen wieder voll Eis­hockey spielen. 

Fazit

MBST ist eine effektive, schmerzlose, nebenwirkungsfreie und perfekt kombinierbare Therapieoption, die sowohl schmerzlindernd, anti-inflammatorisch als auch regenerativ in jeder einzelnen Behandlung wirkt. Durch die Kombination aus MBST, Stoßwellentherapie, Hochenergie-Lasertherapie, moderner, intensiver Kältetherapie und individuell auf den Patienten zugeschnittener oraler Einnahme von z. B. Vitamin D3 + K2, Omega 3-FS, Phytopharmaka wie dem Phytoshake Berry Deluxe, Enzym-Kombinationstherapie (z. B. Wobenzym) und Traumeel lässt sich auch bei so ausgeprägten Befunden und Schmerzen wie in diesen beiden dargestellten Fällen ein sehr zufriedenstellendes, belastungsstabiles und auch rasches Ergebnis im Hinblick auf Schmerzfreiheit, Heilung und Return-to-Competition erreichen. 

Ausblick

Zukünftig muss aus meiner Sicht die Kernspinresonanztherapie (MBST) in der individuellen, regenerativen Kombinationstherapie von Profi- und Hobbysportlern, aber auch gerade Kindern eine viel wichtigere Rolle spielen. Die Möglichkeiten, die diese schmerz- und nebenwirkungsfreie, aber hocheffektive Behandlungsmethode uns eröffnet, sind noch nicht mal im Ansatz endgültig bekannt. 

When I and many of my sports and rehabilitation medicine colleagues use cryotherapy as part of a combination therapy, we primarily mean neuro­reflectory hyperbaric CO2 cryotherapy (Fig. 1). We began covering this form of cryotherapy in the sportärztezeitung as early as 2015. Even then, we reported on its use and the excellent results primarily in combination with shockwave therapy, and later also with high-power laser therapy, as part of the ‘guided education’ of the sportärztezeitung – see also the following articles:

• Superior combination therapy
• Combination therapy in practice
• Neuroreflex cold therapy
• Extremely fast regeneration with combination therapy

In this topic, we can draw on both current literature and significantly positive study results. But what is at least as important to us is our very extensive and positive practical experience with both professional athletes and our everyday patients.

Neuroreflex hyperbaric CO2 cryotherapy

In regenerative medicine, each indivi­dual form of therapy used must be thoroughly understood in order to be able to combine them boldly and thus trigger synergistic effects. This short article will focus on the special role of neuroreflex hyperbaric CO2 cryotherapy as a successful physical therapy in sports medicine. In contrast to the well-known cold therapies (with cold water, ice, coo­ling wraps, cold spray, cool packs and ice sponges), as we know them from all sports and play facilities around the world, this special form of therapy uses CO2 gas, which leaves the special nozzle of the handpiece at a pressure of 0.3 bar and a temperature of –78 °C to cool the affected skin area to 0 – 4°C in about 3 – 5 seconds. This extreme cold in combination with the pressure not only achieves local but also systemic vasoconstriction. The following effects arise:

• Analgesic Alleviates pain within seconds
• Antiphlogistic Restores the semi-permeability of the cell membrane and stops inflammation and oedema
  formation.
• Lymphatic Gas pressure + extreme cold – vasomotor effect and anti-oedema
• Neurological Reduced nerve conduction and transmission at the neuromuscular end plate, thereby relaxing the muscle fibres

An extremely fast-acting and very important effect for further regeneration is the restoration of the semi-perme­ability of the cell membrane and thus of the cell function, as well as the stopping of the inflammatory cascade and the associated oedema formation and pain. The additional lymphatic effect and the strong muscle-relaxing effect are helpful in many situations in practice. 

A very interesting topic in connection with the effect of neuroreflectory hyperbaric CO2 cryotherapy, but one that is far from being fully understood, is the mechanism of action via TRPM8 channels (Transient Receptor Potential Melastatin 8). These play a central role in the recognition of cold environmental temperatures in the somatosensory system. TRPM8 occurs in a subgroup of non-myelinated (C-type) afferents. Its therapeutic use is currently being researched intensively.

What does experience tell us?

From my many years of experience in sports and rehabilitation medicine, I can say with conviction that I cannot imagine my individualised therapy concepts without neuroreflex hyperbaric CO2 cryotherapy (Cryolight). The effects of pain relief, decongestion, temperature regulation and muscle relaxation are impressive, lasting and reproducible in almost every case. This form of therapy is easy to use, very safe due to the device’s immediate safety shutdown function (when the temperature is colder than –2 °C for more than 2 seconds), and, above all, it takes effect very quickly. This extremely rapid effect can be the deciding factor in getting recovery started quickly in cases of acute inflammation or injury. But I would also never want to be without it again when trea­ting chronic inflammation. In this case, it is possible to use the analgesic effect before treatment with radial or focused extracorporeal shock wave therapy (ESWT), for example, but I favour application after ESWT treatment or – ideally – high-power laser + ESWT treatment.

In this case, the analgesic effect of the laser and the prostaglandin E2 inhibition before the ESWT treatment are used to increase the treatment energy and thus the effect of the ESWT even more and to achieve a pleasant additional pain relief and muscle relaxation at the end through cryotherapy. We were also able to determine that the sometimes severe initial worsening of other therapies (ESWT, acupuncture, MBST, acupressure, …) could be significantly reduced if the neuroreflectory hyperbaric CO2 cryotherapy was applied at the end. We use it for severe local allergic reactions (e.g. after insect bites), all types of (sports) injuries, arthritis attacks, tendinopathies / ­enthesopathies, gout attacks, early post-operative or also for trigger point therapy for chronic or acute myogelosis. And this form of treatment is simply indispensable in our individual combination therapy concepts.

In this context, the effects and possible treatment strategies from the following articles are also very interesting and recommended for further study:

Hyperbaric Gaseous Cryotherapy: Effects on Skin Temperature and Systemic Vasoconstriction

Effects of microcurrent and cryotherapy on C-reactive protein levels and muscle tone of patients with rotator cuff reconstruction

Conclusion and outlook

In this article, we looked at one of the most promising forms of cryotherapy currently on the market. In my opinion, this type of cryotherapy is still very much underestimated and its true potential for treating the musculoskeletal system is far from being exhausted. Or why doesn’t every high-class sports club have a device like this on the sidelines? I am sure that we will be hearing and reading a lot more about this method and its possible uses in the future, as well as the therapeutic options via the TRPM8 channels mentioned. Of course, numerous members of the editorial board of the sportärztezeitung will keep you constantly up to date with practical experiences, new promising combination possibilities and also about other forms of cold therapy, such as whole-body cold therapy or also continuous cooling (see Fig. 2).

Unter Cryotherapie, die ich und viele meiner sport- und rehamedizinischen Kollegen in der Kombinationstherapie verwenden, verstehen wir vor allem die neuroreflektorische hyperbare CO2-Cryotherapie (Abb. 1). Diese Form der Kältetherapie haben wir im Rahmen der sportärztezeitung bereits 2015 begonnen. Schon damals berichteten wir über die Anwendung und die hervorragenden Ergebnisse primär in Kombination mit Stoßwellentherapie, später zusätzlich noch mit Highpower-Laser­therapie im Zuge der „guided education“ der sportärztezeitung – siehe dazu auch folgende Artikel:

• Superior combination therapy
• Kombinationstherapie in der Praxis
• Neuroreflektorische Kältetherapie
• Extrem schnelle Regeneration durch Kombinationstherapie

Bei dieser Thematik können wir sowohl auf aktuelle Literatur als auch signifikant positive Studienergebnisse zurückgreifen. Was für uns aber mindestens genauso wichtig ist, sind unsere sehr umfangreichen und positiven praktischen Erfahrungen sowohl bei Profisportlern als auch bei unseren Alltagspatienten.

Neuroreflektorische hyperbare CO2-Cryotherapie

In der regenerativen Medizin muss jede einzelne angewandte Therapieform genau verstanden werden, um diese dann mutig kombinieren und dadurch synergistische Effekte entfachen zu können. Dieser Kurzbeitrag soll auf die besondere Rolle der neuroreflektorischen hyperbaren CO2-Cryotherapie als erfolgreiche physikalische Therapie in der Sportmedizin eingehen. Im Gegensatz zu altbekannten Kältetherapien (mit Kaltwasser, Eis, kühlenden Wickeln, Kältespray, Kühlpacks und Eisschwämmen), wie wir sie von allen Sport- und Spielstätten dieser Welt kennen, nutzt diese  besondere Form der Therapie CO2-Gas, das mit einem Druck von 0,3 bar und einer Temperatur von –78 °C die spezielle Düse des Handstücks verlässt, um in ca. 3 – 5 Sekunden die betroffene Hautstelle auf 0 – 4 °C abzukühlen. Durch diese extreme Kälte in Kombination mit dem Druck wird nicht nur eine lokale, sondern eine systemische Vasokonstriktion erzielt. Es entstehen folgende Effekte:

Analgetisch Lindert den Schmerz innerhalb von Sekunden

Antiphlogistisch Stellt die Semi-Permeabilität der Zellwand wieder her und stoppt Entzündung / Ödembild.

Lymphatisch Gas-Druck + extreme Kälte – vasomotorischer Effekt und anti-ödematös

Neurologisch Reduzierte Nervenleitung und Übertragung an neuromuskulärer Endplatte dadurch Entspannung der Muskelfasern

Ein extrem schnell einsetzender und für die weitere Regeneration sehr wichtiger Effekt ist die Wiederherstellung der Semi-Permeabilität der Zellmembran und damit der Zellfunktion sowie das Stoppen der Entzündungskaskade und der damit verbundenen Ödembildung und der Schmerzen. Die zusätzliche lymphatische Wirkung und die starke muskelentspannende Wirkung sind in sehr vielen Situationen in der Praxis hilfreich. Ein im Zusammenhang mit der Wirkung der neuro­reflektorischen hyperbaren CO2-Cryotherapie sehr interessantes, aber noch längst nicht umfassend erforschtes Thema ist der Wirkmechanismus über TRPM8-Kanäle (Transient Receptor Potential Melastatin 8). Diese spielen eine zentrale Rolle bei der Erkennung kalter Umgebungstemperaturen im somatosensorischen System. TRPM8 kommt in einer Untergruppe nichtmyelinierter (C-Typ) Afferenzen vor. Ihr therapeutischer Nutzen wird derzeit mit Hochdruck erforscht.

Was sagt die Erfahrung?

Aus meiner langjährigen Erfahrung in der sport- und rehamedizinischen Praxis kann ich mit Überzeugung sagen, dass die neuroreflektorische hyperbare CO2-Cryotherapie (Cryolight) aus meinen individualisierten Therapiekonzepten nicht mehr wegzudenken ist. Die Effekte der Schmerzlinderung, Abschwellung, Temperaturregulation und Muskelentspannung sind eindrücklich, nachhaltig und in fast jedem Fall reproduzierbar. Diese Therapieform ist leicht anzuwenden, durch die sofortige Sicherheits­abschaltfunktion des Geräts (wenn die Temperatur länger als 2s kälter als –2 °C ist) sehr sicher und vor allem eben sehr schnell wirksam. Diese extrem rasche Wirkung kann bei akuten Entzündungen oder Verletzungen der entscheidende Faktor sein, um eine schnelle Regeneration auf den Weg zu bringen. Aber auch bei der Behandlung chronischer Entzündungen möchte ich nie wieder darauf verzichten müssen. Hierbei ist es möglich, den analgetischen Effekt sowohl vor einer Behandlung mit z. B. radialer oder fokussierter extrakorporaler Stoßwellentherapie (ESWT) zu nutzen, ich favorisiere allerdings die Anwendung nach einer ESWT-Behandlung oder – im Idealfall – Highpower-Laser- + ESWT-Behandlung.

Hierbei wird der analgetische Effekt des Lasers und die Prostaglandin E2-Hemmung vor der ESWT-Behandlung ausgenutzt, um die Behandlungsenergie und damit die Wirkung der ESWT noch zu verstärken und am Ende durch die Cryo­therapie eine angenehme zusätzliche Schmerzlinderung und Muskelentspannung zu erreichen. Außerdem konnten wir feststellen, dass die manchmal auftretenden teils starken Erstverschlechterungen anderer Therapien (ESWT, Akupunktur, MBST, Akupressur, …) deutlich reduziert werden konnten, wenn zum Abschluss noch die neuroreflektorische hyperbare CO2-Cryo­therapie angewandt wurde. Wir wenden sie sowohl bei starken aller­gischen lokalen Reaktionen (z. B. nach Insektenstichen), allen Arten von (Sport-)Verletzungen, Arthritisschüben, Tendinopathien/Enthesiopathien, Gichtanfällen, früh post-operativ oder auch zur Triggerpunkt-Therapie bei chronischen oder akuten Myogelosen an. Und aus unseren individuellen Kombinationstherapie-Konzepten ist diese Form der Behandlung einfach nicht mehr wegzudenken.

In diesem Zusammenhang sind Effekte und mögliche Behandlungsstrategien aus folgenden Artikeln ebenfalls sehr interessant und zur Vertiefung zu empfehlen:

Hyperbaric Gaseous Cryotherapy: Effects on Skin Temperature and Systemic Vasoconstriction (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003999307012609)

Effects of microcurrent and cryotherapy on C-reactive protein levels and muscle tone of patients with rotator cuff reconstruction (https://www.jstage.jst.go.jp/article/jpts/30/1/30_jpts-2017-468/_article)

Fazit und Ausblick

In diesem Artikel befassten wir uns mit einer der vielversprechendsten Cryo­therapieformen, die es momentan auf dem Markt gibt. Aus meiner Sicht wird diese Art der Cryotherapie noch sehr unterschätzt und ihr wahres Potenzial bei Behandlungen am Stütz-, wie Bewegungsapparat noch längst nicht ausgeschöpft. Oder warum hat noch nicht jeder höherklassige Sportverein ein solches Gerät am Spielfeldrand stehen? Wir werden in Zukunft noch viel über diese Methode und ihre Einsatzmöglichkeiten und auch die Therapiemöglichkeiten über die angesprochenen TRPM8-Kanäle hören und lesen, da bin ich mir sicher. Zahlreiche Beiräte der sportärztezeitung werden Sie natürlich mit den praktischen Erfahrungen, neuen vielversprechenden Kombinationsmöglichkeiten und auch über andere Kältetherapieformen, wie z. B. Ganzkörperkältetherapie oder auch kontinuierliche Kühlung (siehe Abb. 2) stets auf dem Laufenden halten. So folgt ein ausführlicher Artikel über andere physikalische, in der Praxis oft und erfolgreich angewandte Therapien und ihre Kombinationsmöglichkeiten im 1. Halbjahr 2025 in der sportärztezeitung.

Von biomechanischen Ungleichgewichten bis hin zu Heilungsprozessen des Gewebes – jeder Aspekt erfordert präzise Aufmerksamkeit, um eine umfassende Rehabilitation und Leistungssteigerung zu ermöglichen. Diese Herangehensweise verbessert nicht nur die Resultate, sondern unterstreicht auch die Bedeutung einer maßgeschneiderten, persönlichen Betreuung, die die individuellen Bedürfnisse unserer Patienten berücksichtigt.

Bedeutung der physikalischen Therapie

Neben operativer Therapieverfahren, medikamentöser und orthobiologischer Therapie, aktiver und passiver Übungstherapie bzw. Physiotherapie, nutritiver Therapie, Psychotherapie und Patientenedukation hat die physikalische Therapie einen besonderen Stellenwert in der umfassenden Behandlung muskuloskelettaler Beschwerden. Die Grundlage der physikalischen Therapie ist der Energietransfer am Körper, welcher in allen erdenklichen physikalischen Formen der Energie angewandt wird: Schallwellen (Stoßwellentherapie, Ultraschalltherapie), elektromagnetische Strahlung (Lasertherapie, Strahlentherapie), thermische Verfahren (Wärme-/Kältetherapie), elektrischer Strom (TENS/EMS, Nieder-/Mittel-/Hochfrequenz-Therapie, Hochvolt-Therapie) und Magnetfelder (oszillierendes/statisches Magnetfeld, Kernspinresonanz-Therapie). Bei vielen dieser Therapieverfahren ist häufig nicht klar, welche Mechanismen im Körper ausgelöst werden – teilweise ist nicht einmal klar ersichtlich, welche physikalischen Vorgänge an den Therapiegeräten selbst ausgelöst werden. Daher muss eine kritische Auseinandersetzung mit der vorhandenen Evidenz erfolgen: für die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) existiert aktuell die beste Evidenzlage, bislang wurde nicht nur die klinische Wirkung bei zahlreichen Indikationen nachgewiesen, sondern auch unzählige biologische Wirkmechanismen definiert, z. B. die Reduktion von Schmerz und Entzündung über Substanz P in C-Nervenfasern, Reduktion des Muskeltonus durch Änderungen an der neuromuskulären Endplatte und Stimulation von Mirkozirkulation, Lymphabfluss und des zellulären Stoffwechsels. Für Ultraschalltherapie wurden zwar ebenfalls Effekte in der Literatur beschrieben, jedoch in deutlich geringerem Umfang als bei der ESWT. Die Strahlentherapie besitzt definitiv Wirksamkeit, sollte jedoch aufgrund der hohen Invasivität komplexen, therapierefraktären Fällen bei nicht-onkologischen Indikationen vorbehalten sein. Auch bei der Behandlung mit Laserstrahlen konnte für die Wellenlänge von 905 nm eine biologische Wirkung auf Nozizeptoren und den Prostaglandin-Stoffwechsel nachgewiesen werden, jedoch ist die Evidenzlage gerade aufgrund der vielen potenziellen Wellenlängen (zwischen 400 nm – 1200 nm) und weiteren physikalischen Parametern (Absorption, Energiedichte, Frequenz, etc.) sehr inhomogen. 

Die Applikation von Wärme und Kälte ist bereits weit verbreitet, insbesondere für Kältetherapie sind widersprüchliche Meinungen in der Literatur vorherrschend: einerseits ist zwar der analgetische und abschwellende Effekt beschrieben, jedoch wird gewarnt, dass Kälte auch die zelluläre Regeneration bremsen könnte und daher nur bedingt eingesetzt werden sollte. Die beiden auf den ersten Blick konträren Standpunkte können unter der Berücksichtigung der Verletzungsphasen in Einklang gebracht werden: in der initialen destruktiven Phase, in der das beschädigte Gewebe beseitigt wird und Schmerz und Schwellung im Vordergrund stehen, erscheint die Applikation von Kälte zur Symptomlinderung als sinnvoll. In der darauffolgenden Regenerationsphase, in der neues Gewebe aufgebaut werden soll und die zelluläre Proliferation im Vordergrund steht, scheint die stoffwechsel-bremsende Kälteapplikation tatsächlich hinderlich zu sein. Bei chronischen inflammatorischen Prozessen kann Cryo­therapie helfen, um den andauernden Entzündungskreislauf zu durchbrechen. Eine besondere Art der Kälteanwendung stellt die neuroreflektorische hyperbare CO2-Kältetherapie dar, bei der nicht nur eine lokale Kältereaktion vermittelt wird, sondern durch die rasche Abkühlung einer Extremität auch eine systemische Kältereaktion, die mutmaßlich die Wirkung verstärkt. Für die weiteren physikalischen Therapieverfahren, der Elektrotherapie und der Magnetfeldtherapie, existieren insgesamt kaum wissenschaftlich belastbare Daten. Es ist zwar zu betonen, dass fehlende Evidenz nicht mit fehlender Wirkung gleich­gesetzt werden darf, jedoch ist bei unzureichender Informationslage zu den biophy­sikalischen Wirkprinzipien eine Ein­schätzung zum möglichen Stellenwert der Therapieverfahren kaum möglich.

„Dreifaltigkeit der physikalischen Therapie“

Die drei Verfahren mit den vielversprechendsten Ansätzen, Stoßwellentherapie, Cryotherapie und Lasertherapie haben sich den Spitznamen der „Dreifaltigkeit der physikalischen Therapie“ verdient. Allerdings fehlt zum aktuellen Zeitpunkt jegliche Evidenz zur Überlegenheit der Kombination dieser Therapiemodalitäten im Vergleich zur alleinigen Anwendung einzelner Verfahren. Deshalb ist es die Aufgabe zukünftiger Forschungsprojekte, die Kombination mehrerer Verfahren mit den einzelnen Verfahren innerhalb einer Studie zu vergleichen, um neue Erkenntnisse über Kombinationstherapien zu erhalten.

In the latter game situation, the defensive ends must as quickly as possible prevent the opposing team‘s quarterback from setting up play during the pass rush or, ideally, sack him (bring him down) or block the running back‘s path. The defensive ends are usually tall and heavy. Nevertheless, they have to be extremely fast for their key role in the game. Therefore, a large mass of often 120 kg must be accelerated to its maximum. In our case, the player is 194  cm tall, weighs 115 kg, and can run the 40-yard dash (approx. 37 m) in 4.8 seconds. In this case study, we present a multimodal treatment concept for a muscle tear, which led to a pain-free return to competitive sport after just five weeks. Here, as always, the inter­individuality of each patient must be considered. Additionally, the  season in American football (in this case the European League of Football (ELF)),which is very short as compared with other team sports, creates a certain degree of pressure to succeed. 

Case study

In mid-July, the 27-year-old defensive end player of the Hamburg Sea Devils suffered a muscle tear of the medial head of his gastrocnemius during sprint steps in the 4th quarter of a season game. At that time, the very short three-month regular season of the ELF to qualify for the play-offs was about halfway through. Until then, the player had been able to take part in training and matches without any significant restrictions or injuries. Furthermore, he had suffered no previous injuries to his calf muscles. 

Diagnostics

The MRI scans of the left lower leg obtained after the injury demonstrated a substantial, semi-circumferential medial fluid collection along the superficial soleus fascia. There was oedema within the medial head of the gastrocnemius which showed a circumscribed haema­toma measuring 12 x 29 mm. In addition, there was an extensive lamella of fluid extending to the anterior margin of the tibia. The retracted tendon core of the medial head of the gastrocnemius was evident at the inferior margin of the haematoma, at the level of the middle third of the tibial shaft (Figs. 1 + 2). 

On clinical examination, the patient reported significant pain of the muscle on stretching and pressure. Distal perfusion, motor function and sensory function were normal. One week after the MRI exami­nation, the first follow-up ultrasound scan was obtained. No continuous pennate appearance of the medial head of the gastrocnemius was evident, only mild residual seroma, while elastography was unremarkable. Further ultrasound scans were obtained every seven days to monitor progress (Figs. 3 – 5). At each review appointment, the temperature on the contralateral side was also measured (Delta T), and the visual analogue scale (VAS) was recorded to quantify the pain.

Treatment

The multimodal treatment concept comprised the following components:

In the acute phase (Delta T > 1.2 °C, VAS > 4, significant pain on stretching and pressure):

• Application of a zinc paste dressing
• Application of a calf muscle bandage for compression and stabilisation
• Neuroreflectory hyperbaric CO2 cryotherapy (directly to the lesion and along the course of the efferent lymph vessels, 4 x /week)
• Radial shock wave therapy
  (applied carefully directly to the lesion and along the course of the efferent lymph vessels, 4 x /week)
• Induction therapy (capillarisation programme, 4 x /week)

In the subacute phase (Delta T >1.2 °C, VAS > 4, mild pain on stretching and pressure):

• Neuroreflectory hyperbaric CO2 cryotherapy (directly to the lesion and along the course of the efferent lymph vessels, 4 x /week)
• Radial shock wave therapy (applied carefully directly to the lesion and along the course of the efferent lymph vessels, 4 x /week)
• Induction therapy (capillarisation programme, 4 x /week)
• Neuromuscular electrical stimu­lation of the gastrocnemius muscle (atrophy programme, 2 x/week) active, eccentric, while standing on the edge of a step

In the subclinical phase (Delta T < 0.8 °C, VAS 1 – 2, no pain on stretching or pressure):

• AlterG Anti-Gravity Treadmill (high starting speed up to 16 km/hr, 50 % body weight, 2 x/week)
• Neuromuscular electrical stimulation of the gastrocnemius muscle (atrophy programme, 2 x/week) active, eccentric, while standing on the edge of a step
• Radial shock wave therapy (applied directly to the lesion and along the course of the efferent lymph vessels, 4 x /week)
• Start of American football training (with tape / calf muscle bandage) involving cutting manoeuvres, acceleration runs, etc. 

The aim of this treatment concept was initially to relieve pain and reduce effusion and to improve the local metabolic situation. This was followed by functional therapy to meet the demands placed on the calf muscles of a defensive end as far as possible and to simulate them.

Fig. 6 Neuro-reflective hyperbaric CO2 cryotherapy / Fig. 7 High-energy inductive therapy/ Fig. 8 Neuromuscular electrical stimulation with eccentric training

Morphological clinical course

The symptoms had already improved noticeably after about a week, so that the intensity of the radial shock wave was gradually increased (by increasing the pressure from 1.5 bar to 2.5 bar). At the same time, the follow-up ultrasound scan after seven days showed a clearly reduced effusion. Twelve days after the injury, additional eccentric training of the calf muscles was already started. The intensity was continually adjusted from one therapy session to the next. This also meant that intensity needed to be reduced whenever muscle soreness became a significant problem. Sixteen days after the injury, the patient started treatment on the AlterG Anti-Gravity Treadmill, which was alternated with NMES-controlled eccentric training. Whereas cryotherapy was no longer used once the subacute phase was over, radial shock wave therapy remained a basic component of the treatment and was applied after the patient had done initial active exercises. The ultrasound examinations continued to show a reduction of the effusion. Four weeks after sustaining the injury the patient was free of pain for the first time. Another five days later and two days before the next league match, the patient was given the all-clear to play (with white tape for compression). The decision criteria here were the absence of pain on stretching and pressure, the almost continuous pennate appearance of the muscle and only slightly visible residual effusion on ultrasound. The patient was able to complete both the competitive match and the training session the following day without any discomfort.

Conclusion

The reported case shows us that a multimodal treatment concept together with close monitoring plus adapted therapy and exercise management can be an effective form of treatment for musculoskeletal injuries. Apart from the clinical examination and the patient‘s own subjective perception, this was also confirmed by the imaging procedures. A non-invasive and drug-free treatment concept was adopted as a basic rule, which may well also have had a positive impact on patient compliance. So far, the patient has not suffered a recurrent injury and has been able to play all the remaining games of the season.

Case History

On 10 December 2023, I sustained a type 3b myofascial injury to my left gluteus medius muscle when doing a turn-and-shoot move as an assistant coach during my nine-year-old son’s football training session. Immediately after the injury, I was initially incapable of even standing and was indeed unstable on my left leg during lateral stabilisation movements. At first even walking was not possible without help as I had developed a Trendelenburg walking pattern. Immediately after the injury, I could unfortunately only apply ice and cold-water baths (8° Celsius) for analgesia and for reducing the bleeding, and “elevate” as best I could; proper compression was not possible at this point and would certainly have been too painful. On the evening of the accident, it was impossible for me to lift my left leg sideways (in the sense of abducting the hip) while in the right lateral position due to the severe pain, which really worried me. A left-lateral position for the purpose of compression was also out of the question. An enormous haematoma developed at the base of the iliac crest within two days.

Clinical Examination findings prior to initial treatment on 11.12.2023

Pain on pressure, stretching and tensing pain in the entire region of the gluteus medius and over the entire left side of the iliac crest, anteriorly and laterally. There was also numbness of the skin over the gluteus medius immediately after the injury. Positive Trendelenburg gait pattern on the affected left side. Abduction of the left hip was not possible in the right lateral position and very significantly restricted when standing. VAS at rest 5 points, on loading 8 – 9!

MRT on 11.12.2023

• extensive myofascial oedema (just over 9 mm) with haemorrhages from the proximal gluteus medius muscle (series 8 image 26, series 7 image 26) associated with partially amorphous and partially absent visualisation of the muscle fascia
• focal detachment (5 mm) of the gluteal fascia from the iliac crest
• partial, fascial avulsion of the muscle fascicles with an elongated wavy appearance (series 3 image 14).

Most likely, the following treatment would normally be initiated in a case with such severe pain, severe haematoma, and oedema as well as massive functional impairment of the injured muscles: NSAIDs for two to three weeks for pain management, continued cooling with ice packs in the usual manner plus manual lymphatic drainage by a physio­t­herapist, physical rest, possibly non-weight bearing on forearm crutches due to the instability (in which case, possibly even injections for thrombosis prevention). Later, pain adapted increase of load, assisted by a physiotherapist.

Treatment

Despite the severe pain, I refrained from taking painkillers (NSAIDs) because I am absolutely convinced of the scientifically

proven effect of NSAIDs in reducing tendon and muscle healing, and I did not want this for myself in such a situation. On establishing the diagnosis by MRI and excluding any indication for surgery, I opted for the following combination of conservative, regenerative treatment which was performed daily from 11.12. until 19.12.23 by my clinic team (whom I would like to thank from the bottom of my heart!!! You are simply great!!!):

High-power laser (DolorClast High Power Laser, Power Laser, 300 W, Electro Medical Systems, Nyon, Switzerland): Daily anti-­inflammatory treatment at three adjacent sites in the area of injury, each for 5 minutes (i.e. a total of 15 minutes per session)

Therapeutic nuclear magnetic reso­nance (MBST (molecular biophysical stimulation therapy), Medtech, Arthro Spin Flex, treatment chip card for 7 tendon sessions): A total of 7 sessions of 60 minutes each with a tendon-­torso chip card, once daily.

Radial shock wave therapy (Swiss DolorClast, (Swiss DolorClast, radial shock waves, Electro Medical Systems, Nyon, Switzerland): rESWT in the region of the injury and with increasing application pressure to the maximum tolerable pain limit and application until the pain is noticeably reduced (approx. 10,000 impulses, 25 Hz, 40-mm and 20-mm applicator)

Neuroreflectory hyperbaric CO2 cryotherapy (Cryolight, ELMAKO, Iffezheim, DE): The whole of the affected, swollen and painful region of the gluteus medius extending to the entire iliac crest; 3 x cooled down to 0 – 4 degrees

As early and as much movement as possible (whatever the pain allows within the tolerable range!). Autonomous athletic training to stabilise and promote control.

Anti-inflammatory combination comprising Insumed PhytoShake 1 x daily 10 g, Traumeel 6 x 2 tabs. and Wobenzym 3 x 3 tabs. during the entire treatment period.

We know from treating a large number of patients for the same or similar indications that the combination of these forms of therapy for muscle or tendon injuries has very often led to rapid relief of pain and better and faster regeneration than usual. Descriptions of the combined use of all of the above treatment methods for this type of clinical picture and, above all, with this severity are, of course, not available in the literature to date. High-energy laser was always applied directly before the MBST and therefore 60 minutes before the ESWT treatment as indicated above, as it has been proved scientifically that laser produces pain relief (reaching its peak after approx. 60 minutes), which means that significantly higher working pressures are then tolerated during the subsequent radial ESWT, rendering this therapy even more efficient. In my experience, this rapid pain-relieving effect also applies to MBST, which meant that the working pressure during ESWT could be increased very quickly and very strongly. Although pressures of only around 1.3 to 1.6 bars were possible on the 1st day of treatment, we were already able to apply 3.0 bar on the 2^nd day and even 4.0 bar on the 3^rd day using the large 40-mm applicator. From the 4^th day on, this was even easily possible with the 20-mm applicator. However, much more important to me than pain relief was the well-known tissue-regene­rating effect of MBST, which I have observed countless times in my own patients. Added to this is the synergism of the three forms of therapy, as laser (applied directly after injury) not only reduces oxygen radicals in the injured tissue and thus has an anti-inflammatory and anti-oedematous effect, but also inhibits collagen remodelling in the injured muscle and thus counteracts rapid scarring. This, in combination with the clearly scientifically proven, strong muscle-regenerating effect of radial shock wave therapy and also MBST, results in a perfect combination for muscle and tendon injuries. Hyperbaric CO2 cryotherapy was applied to the treated region three times after each session up to a temperature of 0 to 4 ° Celsius. It results in a rapid restoration of the semi-permeability of the cell membranes after injury and has an anti-­inflammatory and very rapid pain-relieving effect. The injured muscles were trained as early as possible with abduction exercises, walking training, and stabilisation exercises from the first day of treatment with a rapid increase in intensity.

Clinical Course

These measures led to a very rapid improvement of the symptoms. Even after the 3rd treatment session, that is, on the 3rd day after the injury, I was able to fully abduct the left hip almost without pain while lying in the right lateral position and walk with such a feeling of stability that I was able to fully return to work. On the 4th day, I was already able to walk normally and without pain again, and on the 5th day do one-legged squats and stabilisation exercises. Jogging was possible on the 6th day, and on the 7th day I could sprint upstairs without any problems. As an assistant coach in my son’s football team, I was also able to pass balls to the players again while warming up before a tournament. On the 10th day, I was able to jump with both legs and land one-legged on the affected leg as well as jog 3 km at speed without pain and with full stability.

By the 11th day I was already able to participate in my son’s training sessions again. On the 15th day, I was able to play football with the adults’ team again and felt stable and completely free of pain.

MRI FOLLOW-UP ON 22.12.2023 (11th DAY AFTER INJURY)

MRI follow-up 22.12.2023 (11th day after injury)

• The myofascial contours are more clearly defined. Partial demasking of well-circumscribed myofascial seromas without space-occupying effect (series 8 image 27 and series 7 image 27; previous scan series 8 image 26 and series 7 image 26).
• Today the avulsion from the iliac crest is no longer evident
• The previously documented elongated muscle fascicles once again show a more defined course with contact to the partially more distinct muscle fascia. (series 3 image 16 as compared with series 3 image 14 of the previous scan).

It should be noted here that the result of the MRI follow-up examination on completion of the combination therapy usually does not quite reflect the actual clinical course. In our experience, however, this is not necessary either. We always concentrate on the clinical course and not just on the MRI scan. In our view, too much emphasis is placed in sports medicine, and especially in professional sports, on complete recovery as shown on the MRI scan, which is, however, not necessary. In our experience, there is definitely no higher re-injury rate if you are guided by the clinical course, ultrasound follow-up examinations and, for example, EMG measurements of the affected muscles.

Conclusion

The combination of high-energy laser therapy, rESWT, MBST, hyperbaric CO2 cryotherapy, anti-inflammatory therapy comprising phyto-pharmaceuticals and enzyme therapy as well as early athletic training can achieve a very satisfactory and rapid result with weightbearing stability, associated with freedom from pain and the return to sport, even in the presence of such marked findings.

Future Prospects

In the future, the combination therapy described here or – if not all the components are available – at least some of them should, in my view, play an important role in the treatment of muscle injuries in both professional and amateur athletes. Unfortunately, the ama­zing regeneration potential with regard to the much faster healing of muscle, tendon and ligament injuries, the lower re-injury rate, as well as the prevention prospects, especially for muscle injuries, do not yet seem to have found their place in general sports medicine or orthopaedics, and unfortunately not in many areas of professional sports either. We are trying to change this via the “sportärztezeitung” network – for all those who are prepared to think outside the box. I really like this form of treatment; we have enjoyed incredible success for our patients, and now it has even saved me weeks, if not months, of problems myself.

I would like to draw two things to the attention of all colleagues who are interested:

1.“thesportgroup academy’s” guided education training courses – face-to-face or online! The upcoming dates can be found here…

2. The importance of workplace training in the field of sports medicine: We have in no way exhausted the conservative therapeutic options of modern treatment and prevention. Even though the realities of healthcare in our medical system and the individual patient’s actual situa­tion always have to be taken into account of course, our aim is to develop new standards for better sports medicine together with our colleagues and in collaboration with the “sportärztezeitung.”

Video documentation of the case 

INPUT FROM A RADIOLOGIST…

In the diagnostic work-up of acute muscular injuries, MRI has the advantage over high-resolution ultrasound of showing the anatomy of the involved, but also non-injured, neighbouring structures more clearly. This applies to primary diagnostics, but also especially for the follow-up examinations. The severity of the injury, which is so important for the prognosis, but also its relationship to the biomechanical transmission chains (myofascial, myotendinous, purely muscular or combined) can be well documented. In the acute phase of the injury, however, MRI may overestimate the muscle injury due to the extensive oedema and haematoma. Here, image quality with a resolution that does justice to muscle anatomy is of crucial importance for the correct diagnosis! In the present case, myofascial injury to the gluteus medius muscle was clearly documented and was distinguishable from oedema and haematoma. The follow-up scan after 11 days already showed the reparative processes with fibrotic reorganisation of the fascia and re-attachment of the traumatic myofascial separation of the muscle fascicles. This is particularly well illustrated by the straighter course of the muscle fascicles, which had initially retracted after the injury and had demonstrated an elongated wavy course. This case well illustrates the rapid recovery capacity of an injured muscle.

Dr. med. Peter Mundinger, is a Consultant for Diagnostic Radiology, with an additional qualification in Neuroradiology and is also a specialist for musculoskeletal imaging studies / Private practice for radiology H15

INPUT FROM AN ORTHOPAEDIC SURGEON…

Actionism? Yes, but with common sense: In today’s sports medicine landscape, so highly pressured to achieve recovery, it is common to aspirate these injuries, infiltrate PRP (platelet rich plasma), administer Actovegin, local anaesthetics, Traumeel or similar medi­cations, and get out the forearm crutches for 7 days. Peter impressively demonstrates that it is also possible to successfully treat a serious muscle injury very quickly without invasive mea­sures. Apart from appropriately coordi­nated physical measures to modulate inflammation and healing, early pain-­adapted mobilisation and avoidance of NSAIDs also appear to have made a significant contribution towards the successful outcome. It is particularly worth mentioning the MRI diagnostic workup during the course of management. This made it possible to reproduce the structural changes which developed after the multimodal therapy. This is what we need for the future of sports medicine. As said in the radio­logical commentary – “This case well illustrates the rapid recovery capacity of an injured muscle” – we and Peter Stiller were able to exert a significant positive effect on this with the therapy and nutrition (!) mentioned.

It is exciting to see that, despite our inclination towards invasive treatment methods, we can also act “differently” in a promising way and thus set an impressive example for physical mea­sures in sports care.

Dr. med. Alberto Schek, is a Consultant for Trauma and Orthopaedic Surgery with additional qualifications in Special Orthopaedic Surgery, Sports Medicine and Manual Medicine with a diploma in Sports Osteopathy / Paracelsus Sports Medicine & Prevention Bremen

Bei letztgenannter Spielsituation müssen die Defensive Ends beim so genannten Pass Rush schnellstmöglich den Quarterback des gegnerischen Teams am Spielaufbau hindern oder im Idealfall zu Fall bringen („Sack“) bzw. den Laufweg des Running Backs blockieren. Die Defensive Ends sind in der Regel groß und schwer. Trotzdem müssen sie für ihre Hauptaufgabe im Spiel enorm schnell sein. Dementsprechend muss eine große Masse von gerne mal 120 kg maximal beschleunigt werden. In unserem Fall ist der Spieler 194 cm groß, 115 kg schwer und läuft die 40 Yards (ca. 37 m) auf 4,8 Sekunden. Im aktuellen Fall stellen wir ein multimodales Therapiekonzept bei einem Muskelbündelriss vor, welches zu einer schmerzfreien Rückkehr in den Wettkampfsport nach nur fünf Wochen führte. Hier ist wie immer die Interindividualität eines jeden Patienten zu beachten. Zusätzlich führt die im Vergleich zu anderen Teamsportarten sehr kurze Saison im American Football, hier der European League of Football (ELF), zu einem gewissen Erfolgsdruck. 

Fallvorstellung

Mitte Juli zog sich der 27-jährige Defensive End der Hamburg Sea Devils bei Sprintschritten im Saisonspiel (4. Viertel) einen Muskelbündelriss des medialen Gastrocnemiuskopfes zu. Die sehr kurze 3-monatige Regular Season der ELF zur Qualifikation für die Play-offs hatte zu dem Zeitpunkt ungefähr Halbzeit. Bis zu diesem Zeitpunkt konnte der Spieler ohne nennenswerte Einschränkungen und Verletzungen am Trainings- und Spielbetrieb teilnehmen. Weiterhin gab es bis dato keine Verletzungen der Wadenmuskulatur.  

Diagnostik

Die posttraumatisch durchgeführte MRT-­Untersuchung des linken Unterschenkels zeigte ein kräftiges, hemizirkumferentes mediales Flüssigkeitsdepot entlang der oberflächlichen Soleusfaszie. Der mediale Gastrocnemiuskopf zeigte eine Flüssigkeitsdurchtränkung und ein umschriebenes Hämatom von 12 x 29 mm. Zusätzlich zeigte sich eine flächenhafte Flüssigkeitslamelle, die bis an die vordere Schienbeinkante reicht. Am inferioren Rand des Hämatoms, auf Niveau des mittleren Tibiaschaftdrittels, zeigte sich der retrahierende Sehnenkern des medialen Gastrocnemiuskopfes (Abb. 1 + 2).

Der Patient gab bei der klinischen Untersuchung einen deutlichen Dehn- und Druckschmerz an. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren intakt. Eine Woche nach der MRT-Untersuchung wurde ein erster Kontroll-Ultraschall durchgeführt. Hier zeigte sich keine durchgängige Muskelfiederung des medialen Gastrocnemiuskopfes mit nur noch leichtem Erguss, während sich die Elasto­grafie unauffällig darstellte. Weiterhin wurde zur Verlaufskontrolle alle sieben Tage ein Ultraschall durchgeführt (Abb. 3 – 5). Bei jedem Termin wurde zudem die Temperatur zur Gegenseite gemessen (Delta T) und die Visuelle Analogskala (VAS) zur Quantifizierung der Schmerzen erfragt.

Therapie

Das multimodale Behandlungskonzept umfasste folgende Bausteine:

In der Akutphase (Delta T > 1,2°C, VAS > 4, deutlicher Dehn- und Druckschmerz):

• Anlage eines Zinkleimverbandes
• Versorgung mit einer Wadenmuskelbandage zur Kompression und Stabilisierung
• Neuroreflektorische hyperbare CO2-Kryotherapie (direkt auf die Läsion und im Verlauf der abfließenden Lymphgefäße, 4 x /Woche)
• Radiale Stoßwellentherapie (vorsichtig direkt auf die Läsion und im Verlauf der abfließenden Lymphgefäße, 4 x /Woche)
• Induktionstherapie (Kapillarisierungs­programm, 4 x /Woche)

In der Subakutphase (Delta T < 1,2°C, VAS ≤ 4, leichter Dehn- und Druckschmerz):

• Neuroreflektorische hyperbare CO2-Kryotherapie (direkt auf die Läsion und im Verlauf der abfließenden Lymphgefäße, 4 x/Woche)
• Radiale Stoßwellentherapie (vorsichtig direkt auf die Läsion und im Verlauf der abfließenden Lymphgefäße, 4 x/Woche)
• Induktionstherapie (Kapillarisierungs­programm, 4 x/Woche)
• Neuromuskuläre Elektrostimulation des M. gastrocnemius (Atrophieprogramm, 2 x/Woche) aktiv exzentrisch auf Stufe

In der subklinischen Phase (Delta T < 0,8°C, VAS 1 – 2, kein Dehn- und Druckschmerz):

• Alter G Anti-Schwerkraft-Laufband (hoher Einstieg Geschwindigkeit bis 16 km/h, 50 % KG, 2 x/Woche)
• Neuromuskuläre Elektrostimulation des M. gastrocnemius (Atrophieprogramm, 2 x/Woche) aktiv exzentrisch auf Stufe
• Radiale Stoßwellentherapie (direkt auf die Läsion und im Verlauf der abfließenden Lymphgefäße, 4x/Woche)
• Beginn American Football Training (mit Tape / Wadenmuskelbandage) mit Cutting-Manövern, Antrittsläufen etc. 

Ziel dieses Behandlungskonzepts war es, zunächst schmerzlindernd und Erguss mindernd zu therapieren sowie die lokale Stoffwechsellage zu verbessern. Im Anschluss erfolgte die funktionelle Therapie, um die Anforderungen an die Wadenmuskulatur eines Defensive End möglichst gerecht zu werden und nachzustellen.

Klinisch-morphologischer Verlauf

Die Beschwerden hatten sich bereits nach ca. einer Woche spürbar verbessert, sodass die Intensität der Radialen Stoßwelle sukzessiv erhöht werden konnte (Erhöhung des Drucks von 1,5 bar bis 2,5 bar). Gleichzeitig wurde im Kontroll-Ultraschall nach 7 Tagen ein deutlich rückläufiger Erguss dargestellt. Nach 12 Tagen post Trauma konnte bereits zusätzlich mit exzentrischer Beübung der Wadenmuskulatur gestartet werden. Die Intensität wurde hier zwischen den Therapieeinheiten fortlaufend angepasst. D. h. auch, dass die Intensität bei deutlich spürbarem Muskelkater verringert wurde. 16 Tage nach dem Trauma begann der Patient mit der Therapie auf dem Alter G Anti-Schwerkraft-Laufband, dies wurde abwechselnd mit dem NMES gesteuerten, exzentrischen Training durchgeführt. Während die Kryotherapie mit Abschluss der Subakutphase nicht mehr angewandt wurde, blieb die Radiale Stoßwellentherapie grundsätzlich Bestandteil der Therapie und wurde nach der aktiven Beübung des Patienten angewandt. Die sonografischen Untersuchungen zeigten fortlaufend eine Reduktion des Ergusses. 4 Wochen nach dem erlittenen Trauma war der Patient zum ersten Mal schmerzfrei. Weitere 5 Tage später und 2 Tage vor dem bevorstehenden Liga-Spiel erhielt der Patient die Freigabe, (mit Weiß-Tape zur Kompression) spielen zu dürfen. Entscheidungskriterien waren hier der nicht mehr vorhandene Dehn- und Druckschmerz, die fast durchgängig gezeichnete Muskelfiederung sowie nur noch ein leicht darstellbarer Resterguss in der Sonografie. Der Patient konnte sowohl das Wettkampfspiel, als auch das Training am darauffolgenden Tag ohne Beschwerden absolvieren. 

Fazit

Der beschriebene Fall zeigt uns, dass ein multimodales Therapiekonzept in Zusammenhang mit einer engmaschigen Kontrolle sowie einer adaptierten Therapie- und Belastungssteuerung eine zielführende Behandlung bei muskulo-skelettalen Verletzungen sein kann. Dies zeigte sich, neben der klinischen Untersuchung und dem subjektiven Empfinden des Patienten, ebenfalls in den bildgebenden Verfahren. Dabei wurde grundlegend auf ein nicht-invasives und medikamentenfreies Behandlungskonzept gesetzt, was die Com­pliance des Patienten zusätzlich positiv beeinflussen kann. Bis heute zog sich der Patient keine Rezidivverletzung zu und konnte alle Spiele der restlichen Saison zu Ende spielen.