For this reason, modern regenerative therapy concepts are needed here that lead to quick and lasting relief of symptoms. This is why the combination of different procedures with synergistic effects has proved to be so effective in our daily practice over the past years. We use hyperbaric CO2 cryotherapy (Fig. 1), high-intensity laser therapy, extracorporeal magneto transduction therapy (EMTT), focused extracorporeal shock wave therapy (ESWT), and PRP/ hyaluronic acid injections depending on the constellation of findings. 

Case 1: Acute activated osteoarthritis of the knee following osteonecrosis of the medial femoral condyle (Ahlback’s disease)

History

The active 64-year-old [female] patient, whom we had last treated at our practice in the spring of 2020, was already known to us. The patient has pronounced varus osteoarthritis that she developed a few years ago associated with Ahlback’s disease with considerable bone oedema at the time (Fig. 2). She reported that she had been symptom-free for almost two years since our last treatment, and that she could cope well with her everyday living including moderate sporting activities. Now she had once again been exposed to high physical demands while clearing the home of her aged mother, and this had reactivated her symptoms again. She had already had a follow-up MRI performed recently and asked us to quickly start a new course of treatment.

Clinical findings (at the first consultation 07/2022)

At the first consultation in July 2022 the patient rated her pain as 7 on a VAS, the right knee joint was giving her consi­derable pain on pressure in the region of the medial joint space and femoral condyle, the soft tissues here showed oedematous swelling with moderate effusion on clinical examination. 

Imaging

The recent MRI of the right knee joint (06/2022) shows considerably activated varus osteoarthritis, now with increased bone oedema compared with the previous images, effusion associated with irritation, and a small Baker’s cyst. 

Diagnosis

Right-sided varus osteoarthritis reactivated by overuse with a history of spontaneous osteonecrosis of the knee joint (Ahlback’s disease).

Procedure and course

First we gave her the following treatment combination 1 – 2x weekly for 4 weeks: to reduce the acute irritative state of the soft and synovial tissues:  hyperbaric CO2 cryotherapy (Cryolight Elmako) and high-intensity laser therapy (BTL Highpowerlaser), pulsed using the acute programme to avoid genera­ting heat in the tissues. 

To reduce the newly activated bone oedema: extracorporeal magneto transduction therapy (EMTT) Magnetolith setting 8, 4 Hz, 4000 impulses. After only the first session with this treatment regimen we achieved pain reduction from 7 to 5 on the VAS, and this decreased relatively quickly to a VAS of 2 – 3 in the further course. The patient also reported very rapid regression of the peak pain on loading, while a significant reduction of the nocturnal pain at rest (which we associated with the pain of the bone oedema) was only noted after the 4^th treatment.  This matches the observation that we make with many patients treated with EMTT in which we need
3 – 4 treatment sessions to gain a signi­ficant reduction in pain. This is also one of the reasons why we work with at least two treatment sessions a week if poss­i­ble. Once the patient was mobile enough to go for short hikes and ride her e-bike after this 4-week treatment series, we gave her another four treatments with the Magnetolith and cryotherapy to secure the treatment outcome and integrated her into individual medical training therapy for further dosed increased endurance for 2 – 3 months.

Case 2: Activated osteoarthritis of the shoulder and tendinosis of the rotator cuff

History

This [female] patient was a 72-year-old medical doctor who actively parti­cipates in equestrian and cycling sports. She said she thought she had injured her right rotator cuff after falling off a horse over 10 years before, and had had repeated episodes of symptoms in her shoulder ever since. Since the symptoms had not been so pronounced for surgery to be considered, she had not yet requested any imaging and had only had sporadic physiotherapy. However, the symptoms had been worsening over the last few months and by now she could no longer sleep through the night, she could no longer lie on her right side, and almost all movements were limited by pain. 

Clinical findings (At the time of her first appointment)

At the clinical examination she reported her current pain to be 7 on a VAS. Her movements, both passive and active, were considerably restricted. Placing her hand behind her neck was about 10 cm less on the right compared with the left, placing her hand between her shoulder blades from below was barely possible on the right, and movements of the scapula were considerably limi­ted.  Examination of the surrounding musculature showed active trigger points, above all in the subscapularis, trapezius and infraspinatus muscles. 

Imaging

Ultrasonography showed pronounced intra-articular effusion extending along the long head of the biceps tendon, the supraspinatus tendon showed degene­rative changes and thinning, and there were also pronounced arthritic changes. The MRI requested after this showed advanced activated osteoarthritis of the shoulder, articular effusion, degenerative changes in the supraspinatus and subscapularis tendons compatible with tendinosis and fraying, but no transmural rupture.

Diagnosis

Activated osteoarthritis of the shoulder with articular effusion, rotator cuff tendinosis, restricted scapular movement and active trigger points (subscapularis and infraspinatus muscles).

Procedure and course

The following therapeutic procedures were started due to the first clinical and sonographic findings (only once weekly due to the 2-hour car journey here): low energy focused pericapsular shockwave therapy, treatment of the named trigger points by focused ESWT and dry need­ling, hyperbaric CO2 cryotherapy, EMTT Magnetolith 8/4/4000, kinesio taping and osteopathic treatment. This treatment regimen alone was able to reduce pain peaks substantially, and transient pain relief to VAS 2 – 3 was achieved directly after the treatments. During the 3^rd and 6^th treatment sessions the procedure was augmented with an i.a. injection of PRP and hyaluronic acid (CellularMatrix Regen Lab). The patient reacted to the first injection with considerable initial aggravation (VAS 6) for 2 – 3 days, followed by a slow, continuous improvement to a VAS of 2 – 3. After the 2nd PRP injection she again complained of initial worsening to VAS 3 – 4 for 3 days followed by further pronounced pain reduction to VAS 1 – 2. We continued the first-named treatments with cryo, ESWT and EMTT for some time at slightly longer intervals of 2 – 4 weeks and concluded treatment with a hyaluronic acid injection.

Summary

While the evidence for the individual regenerative procedures described above has become pretty good over the last few years, apart from a few isolated studies there are as yet few scientific data on their combination, or any more precise understanding of how the individual signal pathways influence each other. However, as I understand the various modes of action, and on the basis of the holistic regenerative treatment approach practiced at our orthopaedic-osteopathic practice, the combination has always appeared logical and has been proven in daily practice. The combination is matched to the respective clinical picture and the predominating individual tissue structures for the pain symptoms. If the inflammatory irritation of the soft tissues and the synovia is more prominent we consider high-intensity laser (pulsed to generate as little heat as possible) to be most appropriate. If the bony stress reaction in the form of bone oedema predominates, EMTT is our treatment of choice. In our opinion, hyperbaric CO2 cryotherapy and focused shockwave therapy of the articular capsule and the periarticular fascia insertions as well as any relevant trigger points are an important foun­dation for practically every treatment of osteoarthritis. For intra-articular patholo­gies we favour the combination of PRP and hyaluronic acid. 

Our experience shows first that an intensive treatment block, initially with treatment twice a week to begin with, is beneficial, and second that cryo- and laser treatment of the soft tissues often brings rapid pain relief while EMTT for the treatment of bony stress reaction often needs 3 – 4 treatments to achieve significant reduction in pain.  Furthermore, in our view it is often very important to treat the surrounding myofascial structures and the muscles in the entire chain. Overall, the combination of various regenerative procedures with synergistic effects has proved to be most effective for the treatment of activated osteoarthritis in our daily practice. By these means we achieve rapid and long-lasting pain relief for the patient even without using corticosteroids and, apart from the risk of occasional initial aggravation for 1 – 3 days, they have an excellent side-effect and risk profile.

Aber der Reihe nach: Anfang März 2022 erhielt ich eine E-Mail von einer sehr besorgten Mutter aus Hamburg. Sie hätte meinen Artikel über die Behandlung einer schweren Osteitis pubis bds. bei einem 18-jährigen Tennisprofi (sportärztezeitung) gelesen und bräuchte dringend Hilfe. Ihr Sohn sei ein sehr ambitionierter Tennisspieler mit dem Ziel, an einem Amerikanischen College zum Tennisprofi ausgebildet zu werden, außerdem ein sehr guter Fußballspieler und Sport-Abiturient im vorletzten Jahr. Jetzt habe er aber eine Schambeinastentzündung und wohl Hüftdysplasien und alle Karriereträume seien begraben. In einem längeren Telefonat am 11.03.2022 schilderte mir die Mutter dann, dass zwei Orthopäden in Hamburg aufgrund der Beschwerden und der MRT-­Aufnahmen ihrem Sohn gesagt hätten, er solle sofort mit dem Sport aufhören, denn diesen könne er nie wieder machen. Es war zu diesem Zeitpunkt sogar schon ein Attest zur Befreiung vom Sportunterricht an die Schule ausgestellt worden und ein Wechsel in einen anderen Leistungskurs geplant worden. Ihr Sohn sei nun völlig verzweifelt, habe starke Schmerzen, sei völlig niedergeschlagen und zöge sich nur noch zurück, da der Sport immer sein Leben gewesen sei. 

Ich reagiere auf derartige Pauschalaussagen von Kollegen immer etwas allergisch, vor allem, wenn die Konsequenzen unmittelbar auf den Patienten einschlagen und diesem auch keine echte Hilfe angeboten wird. Deshalb beriet ich die Mutter über konservative Behandlungsmethoden und schlug eine Beurteilung bei einem befreundeten Kollegen in Hamburg vor. Frau R. wollte aber gleich Nägel mit Köpfen machen und zwei Wochen mit ihrem Sohn zur Beurteilung und Behandlung zu mir nach Augsburg kommen, was dann ab dem 28.03.2022 auch geschah. 

Befund der ausführlichen klinischen Untersuchung bei der ersten Vorstellung (28.03.2022) 

Druck-, Dehnungs- und Anspannschmerz an beiden Schambeinästen, dabei Ausstrahlung in beide Leisten und Adduktoren, die rechte Seite war im Seitenvergleich deutlich führend. Außerdem deutliche Fehlhaltung (erworben) der BWS, Beckenschiefstand, vermehrte Innenrotation im re Fuß und im re Bein, sehr unrundes Gangbild dadurch. Das li Schulterblatt zeigte sich komplett fest, sodass der linke Arm beim Gehen gar nicht mehr mitschwang. Neurologisch bestanden in den betroffenen Gebieten zum Glück keine Auffälligkeiten. VAS je nach Belastung (Fußball 9 – 10, Tennis nur 4 – 5). Insgesamt wirkt der gesamte hochaufgeschossene und sehr schlanke Körper trotz gut trainierter Muskulatur im Rumpfbereich noch zu wenig stabi­lisiert für dieses Trainingspensum (3 x/Woche jeweils Tennis und Fußball, mehrfach / Woche Training für den Sportleistungskurs, zusätzlich 1x Krafttraining und 1x Konditionstraining/Woche). Außerdem Druckschmerz am distalen Ansatz des Rectus abdominis re > li, ebenso am Beckenkammansatz li M. Iliacus, deutliche Schmerzen im ISG li > re und im Bereich untere paravertebrale Muskulatur bds. und Quadratus lumborum bds.! Im Liegen und noch deutlicher im Stehen zeigen sich massive Myogelosen bzw. Dysbalancen im gesamten Wirbelsäulen- und Nacken­bereich, skoliotische Fehlhaltungen im BWS- und LWS-Bereich. Eine Einschätzung, ob diese rein muskulär bedingt oder zum Teil auch angeboren waren,  ließ sich so früh noch nicht genau abgeben.

Mitgebrachter MRT-Befund 09.03.2022

Befund gut vereinbar mit einer Osteitis pubis rechts. Verschmälerter Gelenkspalt beider Hüftgelenke, allerdings ohne Hinweis auf Cam- oder Pincer-Deformität. Dem Patienten war nach Untersuchung und MRT bislang als weitere Therapie nur eine Kombination aus medikamentöser Entzündungshemmung mit NSARs, Corticoide, absoluter Sportkarenz – wie oben beschrieben – und Physiotherapie vorgeschlagen worden. Für die Osteitis pubis war bei bisherigem Therapieversagen sogar eine Bisphosphonat-Infusion als mögliche off-label-Therapie vorgeschlagen worden. 

MRT vom 09.03.2022, Behandlungsbeginn 28.03.2022, beschwerdefrei Tennis gespielt ab dem 22.04.2022

Neuer kombinierter Therapieansatz

Aufgrund der möglichen Nebenwirkungen der Bisphosphonate und der bisher ja auch nicht eingetretenen Besserung durch NSARs, Ruhe und Physio, musste definitiv ein anderer Ansatz zum Einsatz kommen. Wir entschieden uns nach genauer Aufklärung des Patienten und seiner Mutter für eine Kombinationstherapie aus Stoßwellentherapie (ESWT), Kernspinresonanztherapie (MBST), Laser, Kältetherapie (Cryolight) und Chirotherapie sowie zusätzlich gezielter Physiotherapie durch Alex Ablass (ebenfalls im wiss. Beirat der sportärztezeitung). Außerdem war schon nach der ersten Untersuchung klar, dass nach erfolgreicher Schmerzlinderung und Verbesserung der muskulären Dysbalancen dem Patienten unbedingt individuelle Übungen zum gezielten Muskelaufbau gezeigt werden mussten. Aus diesem Grund holten wir uns – wie in solchen Fällen immer – auch noch den Athletiktrainer Martin Dorn aus Friedberg/Bayern ins Boot, der seit Jahren nur mit Profisportlern und jungen vielversprechenden Talenten arbeitet und deshalb viel Erfahrung in genau diesem Bereich mitbringt. NSARs wurden durch Wobenzym 4 x 3 Tabl. und Medox 1 Kps. 1x tgl. ersetzt.

Aus einer Vielzahl von Behandlungen gleicher oder ähnlicher Indikationen ist uns bekannt, dass die Kombination dieser Therapieformen bei anderweitig therapierefraktären Fällen sehr oft zu einer raschen Linderung der Schmerzen sowie einer Regeneration bei Symphysitiden und des Tractussyndroms führt. Beschreibungen für den kom­binierten Einsatz von rESWT, Laser, hyperbarer CO2-Kältetherapie und Chiro-/Physiotherapie bei diesem Krankheitsbild und vor allem in dieser Ausprägung liegen in der Literatur aber bisher nicht vor. Der Laser (Hochenergie DolorClast-Laser der Firma Electro Medical Systems EMS) wurde immer 30 – 60 Minuten vor der ESWT-Behandlung als 5-Min.-Programm am Schambein rechts und links appliziert, da wissenschaftlich eindeutig belegt ist, dass durch den Laser eine Schmerz­linderung stattfindet, wodurch danach bei der rESWT deutlich höhere Drücke toleriert werden können, was diese Therapie noch effizienter macht. Die rESWT erfolgte mit einem neuen Swiss DolorClast Gerät (Electro Medical Systems EMS) und dem Dolor­Clast Blue-Handstück (20- und 40-mm Appli­kator). Die Applikation der rESWs erfolgte immer bei 25 Hz, d. h., 25 rESWs pro Sekunde. Zu Beginn waren lediglich Drücke um 1,8 bar am Schambein und 1,2 – 1,4 bar im gesamten Tractus­bereich möglich. Wir behandelten 3 x pro Woche in allen angegebenen Regionen. Am Ende konnten am Schambein problemlos 3,3 bar, im muskulären Bereich der Oberschenkel (Quadrizeps, Adduktoren, Hamstrings) 3,7 bar und im gesamten Tractusbereich bis zum OSG 2,4 bar angelegt werden. Pro Behandlung waren dabei immer mindestens 20.000 – 30.000 ESWs notwendig. Außerdem erhielt H. eine MBST-Therapie mit 9 Sitzungen à 60 Min. mittels programmierter Osteo-Karte für den Rumpf. Die hyperbare CO2-Kältetherapie wurde mit Cryolight nach jeder Behandlung 3 x bis zu einer Temperatur von 2 – 4 Grad im behandelten Gebiet durchgeführt. Der Patient wurde weiterhin natürlich um Sportkarenz gebeten, durfte aber schon nach zwei Behandlungen unter Anleitung (siehe oben) spezielle, nicht schmerzhafte Übungen zur Verbesserung und Stabilisierung der Körperhaltung machen.

Durch diese Maßnahmen kam es zu einer extrem raschen Beschwerdebesserung, schon nach zwei Behandlungen konnte sich der Patient bereits wieder völlig schmerzfrei im Alltag bewegen.  Die anfängliche skoliotische Haltung war gänzlich verschwunden!

Das Behandlungsintervall bei mir wurde in der 2.Woche auf 2 x wöchentlich reduziert und Physiotherapie und Athletiktraining intensiviert. Am Ende des Aufenthalts bei uns in Augsburg war Joggen bereits wieder schmerzfrei in gewohntem Tempo möglich und das gesamte Pensum des Athletiktrainings konnte rasch gesteigert werden. Nach diesem Ergebnis und bei der guten klinischen Situation wurde die Behandlung mit rESWT an meinen Kollegen Till Hagenström in Hamburg über­geben, der H. 1x pro Woche auch bei erreichter Vollbelastung und Wettkampftauglichkeit zur Rezidivvermeidung weiter­behandelte. H. durfte eine Woche nach der Behandlung bei uns wieder voll in den Sportleistungskurs einsteigen, Tennis sollte nach zwei Wochen und Fußball nach drei bis vier Wochen konti­nuierlich in der Belastung gesteigert werden. Das gezielte Stabilitätstraining für Rücken und Rumpf wurde im Verlauf den Fortschritten angepasst und bis heute mit großem Erfolg beibehalten. Im Vergleich zu früher konnte der junge Profi erstaunliche Fortschritte verzeichnen und ist bis heute trotz der beschriebenen sport­lichen 3-fach-Belastung beschwerdefrei.

Fazit & Ausblick

Durch die Kombination aus rESWT, MBST, Lasertherapie, moderner, intensiver Kältetherapie, Physiotherapie sowie Athletiktraining und einer modernen, natürlichen antiinflammatorischen Therapie (hier: Wobenzym und Medox) lässt sich auch bei einem klinisch so ausgeprägten Befund einer Symphysitis und eines Tractussyndroms mit chronischer muskulärer Fehlhaltung und zu einem bereits fortgeschrittenen Zeitpunkt noch ein sehr zufriedenstellendes, belastungsstabiles und rasches Ergebnis im Hinblick auf Schmerzfreiheit und Return-to-Sport/Competition erreichen. (Zur entzündungshemmenden oralen Therapie mit pflanzlichen Stoffen siehe bitte auch den Artikel von Dr. Klaus Pöttgen in der sportärztezeitung 01/20). Zukünftig dürfte die hier beschriebene Kombinationstherapie oder – wenn nicht alle zur Verfügung stehen – zumindest Teile davon aus meiner Sicht in der Behandlung der Osteitis pubis bei Profisportlern eine gewichtige Rolle spielen. Außerdem sehe ich die Zukunft in der Testung solcher Sportler mittels EMG in Isokinetik-Laboren, um eine umfassendere Therapie und gleichzeitig Prävention anbieten zu können und damit derartige Diagnosen schneller zu heilen und langfristig zu vermeiden.

PATIENTS VOICE Meine Verletzungsgeschichte…

Das erste Mal bemerkte ich, dass etwas nicht stimmte, beim Völkerballspielen in der Schule: ein stechender Schmerz in der Leistengegend, den ich bis dahin nicht kannte und nicht einordnen konnte. Ich beschloss, eine kurze Pause einzulegen und wartete erst einmal zwei Wochen ab. Der Schmerz kam wieder, dieses Mal beim Fußballspielen. Mehrere Sportpausen folgten. Irgendwie dachte ich, das wird sich schon geben. Der Schmerz kam leider jedes Mal genauso zurück, irgendwann nicht mehr nur beim Schießen, sondern schon beim Laufen. Am Ende des damals letzten Fußballtrainings war ich nur noch froh, wieder vom Platz zu sein. Einmal ging der zunehmend stärkere Schmerz in der rechten Leiste so schnell nicht mehr weg, sondern hielt jetzt immer länger an. Zwei Monate nach dem Völkerballspielen – mein Orthopäde hatte zunächst den Verdacht auf einen Muskelfaserriss geäußert – stand die Diagnose nach einem MRT fest: Schambeinentzündung. Prognose: Kein Sport für mindestens fünf Monate. Und danach die niederschmetternde Ansage des Ortho­päden: Kein Sport mehr in dieser Intensität (Sport-Leistungskurs, Fußball und Tennis, jeweils zwei- bis dreimal die Woche). Ich war jetzt völlig durcheinander, sackte sogar in einigen Schulfächern ab. Ohne Sport war unvorstellbar. Ich traute mich zu diesem Zeitpunkt allerdings kaum noch, Fahrrad zu fahren oder Treppen zu steigen.

Meine Mutter und ich haben dann ewig im Internet recherchiert, bis wir auf einen Artikel in der sportärztezeitung gestoßen sind über den Sportmediziner Peter Stiller, der u. a. einen Tennisspieler mit einer solchen Verletzung erfolgreich behandelt hatte. Zwei Wochen nach dem ersten Anruf in der Praxis ging dann alles ganz schnell: Ich bekam die Möglichkeit einer Behandlung in Augsburg. Zwei Wochen war ich dort und bekam neben der ärztlichen Behandlung einen Physiotherapeuten und Athletiktraining. Und ich bekam Hoffnung!
Zu meinem großen Erstaunen konnte ich schon bald wieder ein paar wichtige Übungen machen. Ich konnte kaum glauben, dass mir hier gesagt wurde, dass ich wieder anfangen könnte zu trainieren. Zwei Wochen später war ich wieder zurück in Norddeutschland. Ich mache seither regelmäßig die Übungen meines Augsburger Athletiktrainers und bekomme alle paar Wochen noch eine Stoßwellenbehandlung bei einem Hamburger Orthopäden. Eine Woche nach meiner Rückkehr konnte ich wieder mit vollem Einsatz am Sport-Leistungskurs teilnehmen und spiele wieder Tennisturniere.

Ich bin unglaublich dankbar, diesen lähmenden Schmerz in der Leisten­gegend seither nicht wieder gespürt zu haben. Und umso dankbarer, dass sich die so düstere Prognose nicht bewahrheitet hat!

H.R.

Zusätzliche therapeutische Maßnahmen inkludieren immer das gesamte therapeutische Umfeld des Spitzensportlers. In der Regel arbeiten versierte Physiotherapeuten, Sportwissenschaftler, Heil-masseure und Personen, die in den verschiedensten konservativen Therapien gut ausgebildet sind (Kinesio-Tape, Stromtherapie etc.) mit den Spitzensportlern. Um möglichst effektiv mit dem „Medikament Blut“ arbeiten zu können, ist eine Ernährungsanpassung zwingend notwendig. Besonderes Augenmerk gilt dem Arachidonsäure-Stoffwechsel, der Reduktion von Industriezucker und Gluten. Im Bereich der Supplementation werden in der Regel folgende Substrate empfohlen und in der Auswahl an die individuell-therapeutischen Bedürfnisse des Spitzensportlers angepasst:

Schmerzlinderung:
Proteolytische Enzyme 500 – 1000 mg/d;
Weihrauch 1500 – 3000 mg/d;
MSM 500 – 2000 mg/d

Entzündung: Omega 3 Fettsäuren 2 – 4 g/d

Gelenks-, Knorpel-, Sehnen-, und Muskelverletzungen:
Glukosaminsulfat 200 – 1000 mg/d; Chondroitinsulfat 500 – 1000 mg/d; Hyaluronsäure 100 – 200 mg;
Natives Kollagen 3 – 5 mg/d;
Glutamin 3 – 5 g/d

Fallbeispiele Eigenblut-Therapie

HY-tissue PRP 2 – 3 x im Abstand von einer Woche plus 1 x Hyaluronsäure (Hymovis, Hyalotend, Hyalgan) je nach Lokalisation

Fallbeispiel 1: 17-jähriger Golfer (österreichisches Golf Nationalteam)

• Schulterluxation rechts beim Krafttraining mit partiellem Einriss der Rotatorenmanschette und Labrumläsion 
• MRT, Röntgen klinische Untersuchung
• Supplemente, strikte Ernährung nach Plan, Ruhigstellung für 3 Wochen, Physiotherapie ab der 1. Woche nach Verletzung
• 3 x PRP im Abstand von 7 Tagen, 1 x Hyalotend 
• Beginn mit Golftraining (Putten, Chippen) nach 6 Wochen
• Volle Schwünge nach 10 Wochen beschwerdefrei möglich

Fallbeispiel 2: 23-jährige Profifußballerin (Champions League)

• AC Gelenksverletzung Tossy III rechts beim Wettkampf
• MRT, Röntgen klinische Untersuchung
• Supplemente, strikte Ernährung nach Plan, Ruhigstellung für 3 Wochen, intensive Physiotherapie ab der 1. Woche nach Verletzung Tapeverbände
• 3 x PRP im Abstand von 8 – 10 Tagen, 1 x Hymovis
• Lauf- Grundlagenausdauertraining nach 7 Tagen
• Fußballtraining ohne Kontakt mit Mitspielerin nach 4 Wochen Wettkampf nach 8 Wochen

Fallbeispiel 3: 19-jährige Snowboard Crosserin

• Läsion linker Innenmeniskus linkes Knie  
• MRT, Röntgen klinische Untersuchung
• Supplemente, strikte Ernährung nach Plan, Funktionstraining und Physiotherapie ab dem 1. Tag nach Verletzung
• initial 1 x Hyalgan, 3 x PRP innerhalb von 30 Tagen
• Snowboardtraining nach 21 Tagen 
• Beschwerdefreiheit nach 30 Tagen
• Erster Wettkampf nach 5 Wochen

Fallbeispiel 4: 52-jähriger Tennisspieler (Top 50 in seiner Altersklasse im Worldranking), Mechaniker, selbstständig

• VKB Ruptur Knie links mit OP 2003; danach 3 x Knie Arthroskopie 2004 – 2011; 
• 2013 Beginn mit Eigenblutherapie 8 – 10 pro Jahr; 2017 Stammzellentherapie, laufende PRP-Therapie; Bewegungstraining, Supplemente; Patient kann beschwerdefrei Tennis spielen

Der Patient bestimmt die Qualität seines persönlichen Medikaments

Die Verantwortung für die qualitative Beschaffenheit des „Medikamentes Blut“ liegt zu 100 % beim Patienten. Der Patient beeinflusst somit eigenverantwortlich maßgeblich den Behandlungserfolg. Blut liefert unbestechliches Feed­­back hinsichtlich der Compliance des Patienten, aber auch der Patientenführung durch den Behandler. (Mehr zur Herstellung finden Sie bei dem Online-Artikel unter sportaerztezeitung.com).

Insbesondere Schadstoffe und Entzündungsparameter im Blut müssen so gut als möglich eliminiert werden. Hier muss eine langfristige, gut begleitete Lifestyle Modifikation erfolgen.  

Stufenplan der metabolischen Lifestyle Modifikation

Zu Beginn der Therapie wird besonders auf den Arachidonsäure-Stoffwechsel Wert gelegt. Der Wegfall von inflammatorisch aktiven tierischen Fetten (insbesondere Schweinefett) ist hier Grundvoraussetzung für ein wirksames „Medikament Blut“. So gelingt es, die Entzündung rasch und nachhaltig allein über die Ernährung zu drosseln. Weitere therapeutische Maßnahmen, wie die Induktion der Autophagie oder Kälte­therapie sind sehr hilfreich beim Verbessern des „Medikamentes Blut“.

1. Genetik: Nutrigenetik und Informationsgehalt der Nahrung

Ein wichtiger Schritt auf dem Weg zur Optimierung des Blutes ist die Ermittlung des genetischen Ernährungstypus. Dies geschieht in meiner Praxis mittels Genanalyse (HealthBioCare, Univer­sität Wien).

Exkurs Hintergrund: Nutrigenetik vs Nutrigenomik 

Unsere Gene chiffrieren einen festgeschriebenen Genetischen Code und dieser hat nachweislich einen Effekt auf die Nährstoffverwertung in unserem Körper. Mittlerweile ist es möglich, dem menschlichen Organismus einen definierten Ernährungstypus zuzuordnen: Kohlenhydrat-Typ, Eiweiß-Typ, Fett-Typ oder Balancierter Ernährungstyp. Stark vereinfacht gesagt liefert diese Typisierung Informationen darüber, welche der drei Makronährstoffe bevorzugt zur Energiegewinnung herange­zogen werden und erlaubt im Umkehrschluss die Feststellung, welche Makronährstoffe nicht bevorzugt konsumiert werden sollten. Mit den Zusammenhängen von Genetik und Ernährung befasst sich die Nutrigenetik. Dieser Typ ist quasi unsere ernährungsbezogene Hardware, mit der wir gezwungen sind, zu leben, welcher wir aber nicht schicksalshaft ausgeliefert sind. Was wir an Nahrung zu uns nehmen, hat einen direkten Effekt auf das Auslesen unserer Gene. Durch bewusste Gestaltung der Ernährung erhalten wir quasi Administratorenrechte und haben die Möglichkeit, die Software, unser Epigenom, zu beeinflussen. Mit bewusster Lebensführung erhält jeder einzelne die Möglichkeit, die Feststelltaste z. B. zu fixieren oder zu lösen und somit die Chance, das volle Potenzial unserer Gen-Hardware auszuschöpfen. Ernährung dient als Signalgeber und liefert weitaus mehr als Energie. Mit der individuell abgestimmten Auswahl der Lebensmittel beschäftigt sich die Nutri(epi)genomik. 

Wir können also durch gezielte Ernährung die Transkription unserer Gene aktiv gestalten. Diese bildet somit keine Einbahnstraße in der Übertragung genetischer Information von DNA auf RNA, sondern eine epigenetische Modifikation der Art, wie die Information verwertet wird. Um wieder die Metapher zu bemühen: mit der zielgerichteten Auswahl von Nahrungsmitteln wird die Programmierung verändert. Denken Sie hierbei an die Bienenkönigin, die allein durch royale Ernährung gekrönt wird. Es ist die Epigenetik, die sich mit dieser Einflussnahme von Lebensbedingungen, die über die Nahrungsaufnahme hinausreicht, auf das Genom beschäftigt, Stichwort: biolo­gisches Lernen durch Methylierung. Hierbei gilt es, das Potenzial von Methyldonatoren und bioaktiven Nährstoffen zu nutzen (B6, B12, Folat, Cholin, Betain, Polyphenole, Butyrate, DADs, um nur einige zu nennen). 

Die drei epigenetischen Mechanismen der Genregulierung  

• Histon-Modifizierungen 
• DNA Methylierung
• Nicht kodierende miRNAs (microRNA) können wir selbst sehr gut beeinflussen (Gene-Silencing)

An der Genregulierung sind viele epigenetisch aktive Enzyme beteiligt. Sekundäre Pflanzeninhaltsstoffe wirken direkt auf diese Enzyme, somit direkt auf die Genregulation. Diese Tatsache ermöglicht weitere effektive, therapeutische Maßnahmen.

2. Feststellen der Funktionellen Fitness des Patienten

Funktionelle körperliche Fitness – Bewegung – Sport – Therapie 

Bedeutung, Analyse (FAS Saluzy) und Konsequenzen für den Sportler

Der Zusammenhang zwischen funktioneller Fitness und positiven, sport­lichen Ergebnissen ist hinlänglich bekannt und dokumentiert. Eine korrekte, sportartspezifisch richtige und bewegungsökonomisch gute Bewegungsausführung ist nur mit einem gut funktionierenden Körper möglich. Diese Funktionsfähigkeit wird durch mehrere Komponenten bedingt: so bedarf es eines optimalen individuellen Gelenkspiels, die großen Bewegungszentren, wie Hüfte, Brustwirbelsäule und Schulter, müssen über eine ausreichende Mobilität verfügen. Funktionell stabile Segmente, wie Körperkern, Kniegelenke und Ellbogengelenke, erzeugen im funktionellen Link­system die nötige Stabilität. Neben den Gelenken muss das Muskelsystem gut zusammenspielen. Muskuläre Verkürzungen, Dysbalancen und die Aktivität der Muskelschlingen müssen exakt erhoben und analysiert werden. Zu guter Letzt spielt die Qualität der Binde­gewebsmatrix ebenfalls eine entscheidende Rolle in der funktionellen Fitness, diese wird an anderer Stelle beschrieben. Funktionelle Untersuchungen, wie der Saluzy-FAS, ermöglichen einen exakten Überblick über das funktionelle Bewegungspotenzial des Athleten. In der Zusammenschau mit sportmotorischen und weiteren medizinischen Untersuchungen kann man ein Überblicksbild eines Athleten in der Bewegung erstellen. Die Ergebnisse bilden die Grundlage einer punktgenauen Bewegungs- bzw. Trainingsempfehlung sowie die Basis für eventuell nötige therapeutische Schritte.

3. Standardisierter Ablauf in meiner Praxis mit individueller Adaption

• Funktionsanalyse inklusive Übungsprogramm (maximal 5 Übungen)
• Ernährungsmodifikation (idealerweise auf Basis einer Genanalyse)
• Supplementierung (Entzündung, Schmerz)
• Physikalische Maßnahmen (Kälte, Wärme, Massage etc.)
• Eigenblutherapie PRP HY-tissue PRP plus Hyaluronsäure 

Fazit

Eigenbluttherapie ist eine sehr erfolgreiche Akut- und Langzeittherapie. Sowohl junge als auch ältere Sportler profitieren sehr von dieser biologischen Therapieform. Eine Therapie nur mit Eigenblut alleine ist nicht so effektiv wie die Kombination mit Lifestyle-modi­fizierenden Maßnahmen. Die Qualität des „Medikamentes Blut“ -und damit der Erfolg der Therapie- hängt sehr vom Lifestyle des Patienten ab, Stichworte Compliance und Adhärenz. PRP in Kombination mit Hyaluronsäure ist eine zusätzliche Verbesserung und gibt dem Arzt mehr therapeutische Möglichkeiten. Regenerative Medizin ist eine Langzeittherapie. Viele Faktoren müssen zusammenspielen, um regenerative Prozesse positiv zu beeinflussen. Besonders wichtig erscheinen hierbei der TGF Beta-Stoffwechsel, der Arachidonsäure-Stoffwechsel, die genetische Analyse des Ernährungstyps und deren praktische Umsetzung sowie eine kontrollierte Bewegungstherapie. Erfolgreiche Regenerative Medizin ist kosten- und zeitintensiv. Erfolgreiche Regenerative Medizin mit Eigenblut erfordert vom Therapeuten und auch vom Patien­ten viel Wissen und Konsequenz und ist sehr nebenwirkungsarm.

Literatur beim Autor

Indikationsstellung

Läsionen der Rotatorenmanschette sind eine häufige Ursache für Schulterschmerzen. Ihre Inzidenz nimmt mit dem Alter deutlich zu. Drei wichtige Unterscheidungskriterien sind: 

• das Alter des Betroffenen, 
• die Lokalisation und das Ausmaß der Läsion (welche Sehne(n) sind betroffen/Partial- vs. Komplettruptur) und 
• die Ätiologie der Läsion: traumatisch vs. degenerativ 

Im Kollektiv der Amateur- und Leistungssportler finden sich überdurchschnittlich häufig traumatische Läsionen, auch zum Teil bei sehr jungen Patienten. Die meisten Läsionen, die im Alltag versorgt werden, sind, entsprechend der Inzidenz in der Allgemeinbevölkerung, degenerative Läsionen der Supraspinatussehne, die zwar am Sport hindern, aber nicht zwingend durch diesen entstanden sind. Der klinische Verlauf ist häufig schleichend. Davon zu unterscheiden sind traumatische Läsionen, die häufig bei Kontakt- und Risikosportarten durch z. B. Sturz auf den Arm oder Luxationen der Schulter entstehen. Hierbei handelt es sich häufiger um anterosuperiore Läsionen mit Beteiligung der Sehne des M. subscapularis. Klinisch ist in diesen Fällen häufig ein akuter Funktionsverlust zu beobachten. Hier sind eine zügige Diagnostik und dann operative Versorgung wichtig. 

Nicht jede Rotatorenmanschetten-Läsion ist pathologisch

Im speziellen Kollektiv der Überkopf- und Wurfsportler können partielle Läsionen Teil der Anpassungsreaktion der Schulter auf das repetitive Mikrotrauma der Wurf-/Schlagbewegung sein. Im Rahmen eines posterosuperioren Impingements kommt es durch eine massiv erhöhte Außenrotation zu einem pathologischen Kontakt der Supra- und Infraspinatussehne mit dem superioren Glenoid. Hier kommt es in diesem Bereich zu den artikularseitigen Läsionen. Hier kann eine operative Versorgung dieser Läsionen zwar zu einer Ausheilung führen, aber den Sportler gleichzeitig an der vollständigen Ausführung der Wurfbewegung hindern. Dies kann die Rückkehr auf das ursprüngliche Leistungsniveau verhindern. Im operativen Vorgehen kann speziell bei Wurfsportlern auf hohem Leistungsniveau daher auch bei tiefen Partialläsionen das Debridement der Sehne einer Rekonstruktion vorgezogen werden [1] (Abb. 1 a/b).

Rekonstruktionstechnik

Zur Operationstechnik lässt sich festhalten, dass die arthroskopische Technik die offene vollständig abgelöst hat. Durch die minimal-invasive Technik und eine effektive perioperative Schmerztherapie ist die Durchführung eines solchen Eingriffs in der Regel auch ambulant möglich. Bei der Refixation der Rotatorenmanschette ist eine größtmögliche Stabilität der Rekonstruktion anzustreben. Hier bietet die Doppelreihen-Rekonstruktion aktuell eine optimale Versorgung. In der Analyse der Ergebnisse der letzten Jahre hat die Doppelreihen-Rekonstruktion eine verbesserte Einheilungsrate der Rotatorenmanschette nach der Operation gezeigt [2]. Diese ist insbesondere im Kollektiv der eher jüngeren Sportler anzuwenden (Abb. 2 a – c).

Begleitverletzungen

Zu den häufigsten Begleitverletzungen gehören die Pathologien im Verlauf der langen Bicepssehne. Hier sind besonders die ursprungsnahen SLAP-Läsionen zu nennen. SLAP-Läsionen sind nicht zwingend eine Indikation zur operativen Versorgung. Insbesondere beim älteren Überkopfsportler sind degenerative Veränderungen in diesem Bereich häufig und es muss genau geprüft werden, ob eine relevante Instabilität der Sehne vorliegt. Nur dann liegt eine klare Indikation zur operativen Versorgung vor. Hier hat sich insbesondere in Europa ein klarer Trend weg von der Refixation der SLAP-Läsionen am Glenoid hin zur Tenodese der langen Bicepssehne am Humerus gezeigt. Gründe sind neben einer postoperativen Bewegungseinschränkung auch eine bessere RTS-Rate in einigen Studien [3]. Im eigenen Vorgehen wird nur in absoluten Ausnahme­fällen eine Refixation einer SLAP-Läsion durchgeführt und quasi immer die ­Tenodese bevorzugt. Beim speziellen Kollektiv der Wurfsportler ist die Indikation, aufgrund des unklaren Beitrags der Sehne zur Propriozeption, kritisch zu prüfen.

Nachbehandlung

Bei der Nachbehandlung ist das primäre Ziel, zunächst optimale Voraussetzungen für die Einheilung der rupturierten Sehne zu schaffen und dabei soweit möglich eine frühestmögliche Mobilisation zu erlauben. Im Kollektiv der Sportler stellt dies durch die häufig hohe Motivation und der leistungsorientierten Einstellung eine besondere Herausforderung für den Arzt und besonders den Therapeuten dar. In aller Regel ist eine Phase der Immobilisation in einer Orthese zwischen drei und sechs Wochen unumgänglich. Trotzdem wird mit passiver Mobilisation direkt begonnen. Nach sechs Wochen wird mit aktiver Mobilisation gestartet und erste sportliche Betätigungen ohne Beteiligung der Schulter können vorsichtig begonnen werden. Wurf- und Überkopfsportarten werden in der Regel erst nach ca. sechs Monaten vollständig wieder erlaubt. 

Die verwendeten Nachbehandlungspläne sind aus organisatorischen Gründen häufig starr und zielen sehr darauf ab, Komplikationen wie Rerupturen durch zu frühe Mobilisation zu verhindern. Hier wäre in der Zukunft eine individualisierte Nachbehandlung wünschenswert, die noch optimaler den einzelnen Sportler zügig zu seinem Sport zurückführen kann. Hier muss die Kommunikation zwischen Arzt, Patient und Therapeut verbessert werden. Hilfreich wären hier klinische Tests für den Return to sports. Diese gibt es für andere Pathologien (Schulterinstabilitäten) und Gelenke (vorderes Kreuzband). Für die Rotatorenmanschette fehlen diese bisher leider, sodass die Freigabe zum Sport weitgehend subjektiv erteilt werden muss. 

Return to sports/competition

In der Literatur findet sich nur eine geringe Anzahl von Studien zur Rückkehr zum Sport nach Rotatorenmanschetten-­Rekonstruktion. Im Jahr 2008 konnten wir eine der ersten Studien zu diesem Thema publizieren [4]. Ausgehend von unseren damaligen Ergebnissen sind seitdem nur eine geringe Anzahl weiterer Studien veröffentlicht worden, wie eine aktuelle systematische Reviewarbeit zeigt. Insgesamt konnten in dieser Arbeit die Daten von 15 Studien mit knapp 350 Sportlern eingeschlossen und analysiert werden. Insgesamt zeigte sich eine RTS-Rate von 70,2 % auf das Vorverletzungsniveau. 

Amateur- und Freizeitsportler können mit einer erfolgreichen Rückkehr zum Sport rechnen

In der Literatur findet sich hier eine Rate zwischen 76,9 % und 89 % für verschiedene Sportarten wie Schwimmen oder Tennis. Im eigenen Kollektiv konnten wir in unserer Arbeit 2008 zeigen, dass eine Rückkehr zum Sport nach arthroskopischer Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion – damals noch in Einzelreihentechnik – für Freizeit- und Amateursportler ein realistisches Ziel ist. In einer Studie mit 21 Überkopf- und Wurfsportlern (Follow-up 25,7 Monate) fanden wir, dass Wurf- und Überkopfsportler nach RM-Rekonstruktion mit gleicher Häufigkeit und Spielstärke zu ihrem Sport zurückkehren konnten. Entsprechend unserem damaligen Nachbehandlungsschema lag der Zeitpunkt der Rückkehr zum Sport bei 6,3 Monaten postoperativ. Patienten, die auf eigene Verantwortung früher zurückkehrten, hatten ein höheres Risiko für eine Re-Ruptur der Sehne. Insgesamt wurde der subjektive Level der Aktivität auf 91,9 % eingeschätzt. Hier war auffällig, dass Frauen sich höher einschätzten als Männer (98,6 % vs. 88,6 %). 

Bei Profisportlern ist die Situation etwas anders. Die Ergebnisse bezüglich der RTS-Rate sind hier leider schlechter. In der Review-Arbeit war die RTS-Rate auf dem gleichen Level bei Profisportlern nur 61,5 %, für Überkopf- und Wurfsportler sogar nur 38 %. Eine weitere Review-Arbeit zeigte nur eine Rückkehrrate von 49,9 % [6]. Dies liegt auch an der Tatsache, dass ein Großteil der vorliegenden Daten von amerikanischen Profi-Baseball-Pitchern kommt. Dies ist ein sehr spezielles Kollektiv und die Erfahrungen dieser speziellen Sportler lässt sich nicht ohne weiteres auf andere Sportarten wie Tennis, Handball oder andere Wurfsportarten übertragen. Aber auch bei anderen Sportarten ist bekannt, dass die Rückkehr zum Sport auf dem gleichen Level schwieriger wird, je höher das Niveau des Sportlers ist. 

Fazit

Verletzungen der Rotatorenmanschette sind für Patient und Behandler gleicher­maßen eine große Herausforderung insbesondere im Kollektiv der Sportler. Bei traumatischen Läsionen und bei ausbleibender Besserung unter konservativer Behandlung sollte eine stabile operative Rekonstruktion angestrebt werden. Die Nachbehandlung ist langwierig und erfordert eine Balance zwischen Schutz der Rekonstruktion und Mobilisation. Die Rückkehr zum Sport auf gleichem Niveau ist im Amateur und Freizeitbereich in den meisten Fällen realistisch. Bei Profi-Sportlern ist dies eine weit größere Herausforderung.

Literatur

[1] Scott B Reynolds, Jeffrey R Dugas, E Lyle Cain, Christopher S McMichael, James R Andrews; Débridement of small partial-thickness rotator cuff tears in elite overhead throwers; Clin Orthop Relat Res. 2008 Mar;466(3):614-21. doi: 10.1007/s11999-007-0107-1. Epub 2008 Feb 10

[2] Al-achraf Khoriati,∗ Tony Antonios, Abhinav Gulihar, and Bijayendra Singh; Single Vs Double row repair in rotator cuff tears – A review and analysis of current evidence; J Clin Orthop Trauma. 2019 Mar-Apr; 10(2): 236–240. Published online 2019 Jan 30. doi: 10.1016/j.jcot.2019.01.027

[3] Pascal Boileau, Sebastien Parratte, Christopher Chuinard, Yannick Roussanne, Derek Shia, Ryan Bicknell; Arthroscopic treatment of isolated type II SLAP lesions: biceps tenodesis as an alternative to reinsertion; Am J Sports Med. 2009 May;37(5):929-36. doi: 10.1177/0363546508330127. Epub 2009 Feb 19.

[4] Dennis Liem, Sven Lichtenberg, Petra Magosch, Peter Habermeyer; Arthroscopic rotator cuff repair in overhead-throwing athletes. Am J Sports Med. 2008 Jul;36(7):1317-22. doi: 10.1177/0363546508314794. Epub 2008 Apr 28. PMID: 18443274

[5] Burak Altintas, Nicole Anderson, Grant J Dornan, Robert E Boykin, Catherine Logan, Peter J Millett; Return to Sport After Arthroscopic Rotator Cuff Repair: Is There a Difference Between the Recreational and the Competitive Athlete?  Am J Sports Med. 2020 Jan;48(1):252-261. doi: 10.1177/0363546519825624. Epub 2019 Mar 11.

[6] Shahnaz Klouche , Nicolas Lefevre, Serge Herman, Antoine Gerometta, Yoann Bohu; Return to Sport After Rotator Cuff Tear Repair: A Systematic Review and Meta-analysis; Am J Sports Med. 2016 Jul;44(7):1877-87. doi: 10.1177/0363546515598995. Epub 2015 Aug 27.

Die Arthrose ist ein unheilbarer, chronifizierte Prozess und bedarf daher einer langfristigen Therapie. Gerade in diesen Situationen (Langzeiteinnahme) sind NSAR jedoch problematisch aufgrund der Nebenwirkungen. Diese betreffen sowohl den Gastrointestinaltrakt, das kardiovaskuläre System, die Nieren und die Leber. Hier wird immer wieder, gerade bei älteren multimorbiden Patienten (ist auch die Hauptgruppe der Arthrosen) auf die Problematik der Verwendung dieser Substanzgruppe hingewiesen. 

Eine mögliche Alternative wäre hier die orale Therapie mit Enzymen. Im Besonderen wurde hier die Kombination Bromelain, Trypsin und Rutin untersucht. Die vorliegenden Studienergebnisse zeigen eine durchaus vergleichbare Wirksamkeit mit einem deutlich besseren Nebenwirkungsprofil für die orale Enzymtherapie. Einschränkend muss jedoch angeführt werden, dass bei vielen dieser Studien zum Teil Schwachpunkte im Hinblick auf die Therapiedauer und das Studiendesign bestehen. Nichtsdestotrotz sollte der Kliniker immer wieder an diese Art vom Therapie denken, wenn ein antiinflammatorischer Ansatz benötigt wird.

Ein weiterer Punkt, der die orale Enzymtherapie interessant macht, ist in ihrem Wirkungsansatz zu suchen. Entzündliche Veränderungen sind immer Schmerz behaftet. Die fünf Kardinalsymptome der Entzündung legen dieses deutlich da (Rubor, Dolor, Tumor, Calor, Functio laesa). Allerdings ist die Entzündung auch ein wichtiger Schritt zur Geweberegeneration, beziehungsweise -heilung. Aus anderen Studien ist bereits bekannt, dass ein „Unterbinden“ der Entzündungsreaktion (z. B. durch NSAR oder Steroide) auch schlechtere Heilungsergebnisse nach sich zieht. Aufgrund des bisherigen Wissens sollte dies bei einer Enzymtherapie nicht der Fall sein. Enzyme greifen zwar in den molekularen und biochemischen Ablauf einer Entzündung ein, aber modulieren diesen vor allem. Dies lässt in weiterer Folge eine bessere Gewebe­reparatur zu.

Der vorliegende Artikel besteht zwar nur aus bereits vorhandenen Studien und Expertenmeinungen, allerdings gibt es bisher auch keine Studien, die die angeführten Überlegungen widerlegen. Für den klinischen Einsatz bedeutet dies, dass ein entsprechender Therapieversuch mittels oraler Enzyme immer bedacht werden sollte und gerade bei älteren Patienten mit Komorbiditäten eine interessante Therapiealternative darstellen kann.

Weiterführende Literaturtipps der Redaktion:

Phytopharmaka und Extrakorporale Stoßwellen bei Tendinopathien

Shakibaei, Schmitz, Müller, Brockmüller. sportärztezeitung 03.22

www.sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/12118/phytopharmaka-und-extrakorporale-stosswellen-bei-tendinopathien/

Entzündungshemmung & Regenerationsoptimierung

Pöttgen. sportärztezeitung 01.20

www.sportaerztezeitung.com/rubriken/ernaehrung/1488/entzuendungshemmung-regenerationsoptimierung/

Natural treatment & conservative treatment first

Erbeldinger, Rauch, Welsch. sportärztezeitung 01.22

www.sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/10903/natural-treatment-conservativetreatment-first/

Dabei kann die Kryotherapie so viel mehr. Sie ist gewiss eine eher unterschätze Therapieanwendung der physikalischen Medizin, worauf u. a. auch Univ-Prof. Dr. med. Christoph Schmitz auf dem Symposium der sportärztezeitung 2022 hingewiesen hat. Wenn wir von Kryotherapie sprechen, ist definitionsgemäß der gezielte Einsatz von Kälte als therapeutischer Effekt gemeint. Im Vordergrund steht dabei stets der modulierende Effekt von Kälte auf entzündliche Reaktionen jedweder Art. Sei es die Schwellung (tumor) nach einem Trauma, die Überwärmung (calor) eines arthrotisch veränderten Gelenks, die Hyperämie und Rötung in Folge einer Allergie (rubor), der Schmerz einer Sehnenansatzreizung (dolor) oder auch die Funktionseinschränkung (functio laesa) einer tonusveränderten Muskulatur. Die lokale Kryotherapie spielt dabei ihre schmerzstillende, abschwellende und durchblutungsmodulierende Wirkung schnell und wirksam aus. Entscheidend für den jeweils gewünschten Effekt sind dabei neben den sehr varia­blen Temperaturgraden die gezielte Anwendungsdauer und die gewählte physikalische Kälteform (Luft, Wasser, Eis, Sprays, neuroreflektorische hyperbare CO2-Kryotherapie oder Kältekammern). Während wir eine abschwellende Wirkung bereits mit Hilfe milderer Temperaturen über eine längere Anwendungszeit (z. B. Hilotherm) und z. B. in Kombination mit einer flächigen Kompression (Gameready u.ä.) erreichen, bedarf es für eine schnelle und suffiziente Analgesie der Haut Temperaturen von –15 bis –78° Celsius. Eindrücklich muss aber auch vor der maximal gewebeschädigenden Wirkung von Kälte gewarnt werden, um unerwünschte Nekrosen und Gewebeschäden zu vermeiden. Solche sind ausschließlich der gezielten Kryochirurgie (Vereisung) oder Kryodestruktion (z. B. Denervierung der Nozizeption an der Wirbelsäule) vorbehalten. Folglich bestimmt die gewünschte und geplante Behandlung die Anwendungsform, Anwendungsdauer und die dafür zweckhafte Temperatur der Kryotherapie.  

Einfachste Akutversorgung mit Kryotherapie

Bei der Behandlung akuter Verletzungen, Reizungen oder sonstigen Entzündungsmechanismen greifen wir erfahrungsgemäß erfolgreich zum schnell wirksamen Gelkühlkissen (Cool Pack), Eisspray oder Eislolly (Abb. 1). Die dabei eher niedrigen Temperaturen (Kaltluft –20°, Gelkissen ca. –10 bis –15°, Spray und gestielter Eislolly –0,5 bis –1,0°) bewirken eine rasche Absenkung der Hauttemperatur auf unter 15° und damit eine absolute Analgesie. Je nach Applikationsdauer bewirkt die Kälte eine Vasokonstriktion primär der oberflächlichen, mit der Zeit aber auch der tieferen Blutgefäße. Auf diese Weise wird die akute Verletzungs- und Entzündungsreaktion abgebremst und kann bei weiterer Anwendung gut gesteuert werden. Allerdings liegt auch ein Nachteil in dieser schnellen und effektiven Kühlung. Denn tatsächlich ist die Gegenreaktion nach dem Entfernen des Kälteträgers ähnlich stark und eindrucksvoll. Soll heißen: Auf die primär schnelle und starke Vasokonstruktion (Hypoämie) folgt eine entsprechend starke Vasodilatation (reaktive Hyperämie) mit einer verstärkten und beschleunigten Entzündungsreaktion (Schwellung, Rötung, Überwärmung und Schmerz). Und genau dies gilt es hier zu vermeiden. Daher ist es erforderlich, die Akutbehandlung im Anschluss über einen längeren Zeitraum unter Zuhilfenahme von Langzeitanwendungen mit eher milden Temperaturen (5 – 12°) und entsprechenden Kompressionsmethoden auszuschleichen. Im Sportbereich haben sich dabei kombinierte Kryo-Kompressionssysteme durchgesetzt. Im medizinischen Alltag ist die Anwendung von Kälteträgern die Einfachste, Schnellste und Kostengünstigste überhaupt. In der Realität fehlen allerdings allzu oft die Konzepte und Produkte für die beschriebene Anschlussbehandlung (Langzeitanwendung, ggf. Kompression und adäquate Nachruhe).

Abb. 1: Eis-Lolly

Chronische Entzündungen und Schwellungen

In der physikalischen Medizin und Physiotherapie verwenden wir dagegen eher Temperaturen ab 1 bis 15° Celsius. Ziel ist dann, z. B. vor einer manuellen Behandlung, die ggf. auch schmerzhaft sein kann oder eine entsprechende Reak­tion des Gewebes bedingt, eben dies mit Hilfe einer Kälteanwendung vorab positiv zu beeinflussen. Hier helfen lokale (feuchte) Eisanwendungen wie ein gestielter Eislolly oder Eiswürfel ebenso gut wie ein Wickel oder ein Kälte­teilbad. Vergleichbar sind Kälteanwendungen im Anschluss an Behandlungseinheiten. Bekannt ist diese Vorgehensweise am ehesten bei der Therapie von Insertionstendinopathien, Enthesiopathien und Muskelverletzungen. Neben der analgetischen Wirkung geht es hier vor allem um das Durchblutungsmana­gement im behandelten Gebiet. Der Heilprozess kann über einen adäquaten Zeitraum so gesteuert werden, dass es nicht immer wieder zu rezidivierenden Beschwerden oder sogar Rückfällen kommt. Eine etwas „kältere“ Vorgehensweise bei schmerzhaften und hypervaskulären Muskel- und Sehnenansatzreizungen, wie z. B. dem Patellaspitzen-Syndrom, Epikondylitiden u. ä., zielt neben einer möglichst maximalen Analgesie vor allem darauf ab, die entzündungstriggernde Mehrdurchblutung des Gewebes zu reduzieren. Hier haben sich Kryotherapieanwendungen mit Temperaturen von –20 bis –78 °Celsius als sehr wirksam erwiesen. Sowohl sogenannte Kaltluftföns als auch die hyperbare CO2-Applikation (neuroreflektorische Kältetherapie) haben sich speziell im Breiten- und Profisport durchgesetzt. Sie ermöglichen eine schnelle Beschwerdelinderung und optimierte Belastungssteuerung in der Hand der sportmedizinischen Abteilung. 

Bei chronischen Schwellungen und Ödemen unterstützen Kälteanwendungen die Behandlungsansätze der Lymphdrainage. Mit Hilfe einer gezielt milden Engstellung der Gefäße (Vasokonstriktion) durch Anwendung von zumeist wassergekühlten Systemen (Abb. 2) in einem Therapiebereich von 11 bis 14° wird eine optimale Abflussförderung venös und lymphatisch erzielt. Dabei kann die Anlage eines Kälteadapters sowohl auf dem verletzten oder operierten Gebiet liegen als auch proximal bzw. distal davon. Die so gesteuerte moderate Gefäßverengung ist richtig angewendet gleichermaßen durch einen vaskulären Sog (Kamineffekt) als auch Druck je nach Platzierung der Kälteanwendung wirksam. So ist es möglich, ein noch berührungsempfindliches oder steril zu haltendes Areal kryotherapeutisch positiv zu behandeln. 

Perinterventionelle, perioperative Kältebehandlung

Neben den Anwendungsmöglichkeiten der Kryotherapie in der klassischen Traumatologie, physikalischen Medizin und Rheumatologie bieten sich die beschriebenen Kältetherapiearten vor allem auch als Werkzeug des Schmerzmanagements bei Interventionen oder operativen Eingriffen an. Gerade schmerzhafte Anwendungen, wie z. B. die lokale Stoßwellenbehandlung (ESWT) und Injektionen / Infiltrationen an eher empfindlichen Lokalisationen, wie z. B. Achilles­sehne, Ferse und Ellenbogen sind unter Kälteanalgesie erheblich leichter zu ertragen und damit patientenfreundlicher. Therapiestrategien dieser Art sind so deutlich leichter zu vermitteln. Die Patientenmotivation, eine solche Behandlung länger und auch wiederholt über sich ergehen zu lassen, ist entsprechend höher. Periinterventionell empfehlen sich schnell wirksame Kryotherapieanwendungen wie die Kaltluft, Eissprays und vor allem die hyperbare CO2-Anwendung. Die Anwendungsdauer sollte optimal kurz gehalten werden, um neben der maximalen Analgesie nur eine möglichst geringe reaktive Hyperämie zu verursachen. 

Postoperativ ist die Kryotherapie schon immer Bestandteil der Nachbehandlung mit dem Schwerpunkt Schmerzkontrolle und Schwellungsreduktion. Neben Kälteapplikatoren in Bandagen und Orthesen sind mittlerweile wassergekühlte Systeme etabliert, die mit relativ milden Temperaturen von 10 – 14° Celsius über einen längeren Zeitraum direkt postoperativ flächig angelegt werden können. Die sehr guten Erfahrungen der kosmetischen Chirurgie bei schwellungs-intensiven Eingriffen, z. B. auch im Gesichtsbereich, haben uns davon überzeugt, diese Form der Kryo- bzw. Hilotherapie z. B nach ambulanten, arthroskopischen Eingriffen anzuwenden. In diesem speziellen Anwendungsgebiet können wir über sehr gute Ergebnisse und eine hohe Patientenakzeptanz der berichten.

Regeneration, Immunstimu­lierung und Rheumatherapie

Abschließend bleiben noch die sehr positiven Effekte von Kälte im Bereich der Regeneration nach sportlicher Belastung (Eisbad, Kältekammer), der Optimierung der Abwehrkräfte (klassische Balneologie, Kältekammer etc.) und die bekanntlich sehr guten Behandlungserfolge der Rheumatologie bei chronisch entzündlichen Prozessen zu erwähnen. Aufgrund der räumlichen Ansprüche und auch entsprechend hohen Anschaffungskosten bleiben diese Therapieformen eher interdisziplinären und kooperierenden Netzwerken und/oder Apparategemeinschaften vorbehalten.

Fazit 

Die Kryotherapie bietet im Praxisalltag eine sehr einfache, effektive und kostengünstige Behandlungsstrategie, um entzündliche Reaktionen nach Trauma, Reizung, Überlastung und bei ärztlichen Eingriffen optimal zu kontrollieren. Tatsächlich ist davon auszugehen, dass die positiven Anwendungsmöglichkeiten von Kälte in der medizinischen Praxis unterschätzt werden. Voraussetzung für eine optimale Integration der Kryotherapie in ein individuelles Behandlungskonzept sind neben der Wirkung der verschiedenen Kälteformen, Temperaturen und Anwendungszeiten auch Anschlussbehandlungsstrategien, wie z. B. wiederholte Kryotherapie, Kompression und entsprechende Nachruhephasen. Die Behandlung chronisch entzünd­licher Veränderungen erfordert spezielle Kryotherapieverfahren mit niedrigen Temperaturen zwischen –15 bis teilweise unter –70° Celsius. Anwendungsverfahren wie Kaltluft oder die neuroreflektorische Kältetherapie mittels hyperbarer CO2-Applikation sind hocheffektiv, jedoch auch entsprechend kostenaufwendiger wegen der Anschaffung solcher Therapiegeräte. Neben den therapeutischen Aspekten der Kryotherapie sehen wir vor allem eine patientenfreundliche Therapieplanung auch eher schmerzassoziierter Anwendungen wie der fokussierten ESWT und lokaler ­Injektionen/ Infiltrationen als Vorteil. Unsere Patienten verlieren ihre Sorge und Skepsis vor angeblich sehr schmerzhaften Behandlungen und sind folglich solchen Therapieverfahren gegenüber eher zugewandt. Dementsprechend sind diese kombinierten Behandlungsansätze besonders vielversprechend. 

Studientipp der Redaktion zum Weiterlesen:

• Cold water therapies: minimising risks – Mike Tipton et al., British Journal of Sports Medicine 2022

Knapp zwei Drittel der deutschen Bevölkerung sind innerhalb eines Jahres von Rückenschmerzen betroffen, rund ein Sechstel berichtet im gleichen Zeitraum chronische Rückenschmerzen [3]. Während die Mehrheit der Betroffenen innerhalb von ein bis zwei Monaten symptomfrei ist, entwickeln 8 – 10 % der Individuen chronische Schmerzen. Die Chronifizierung der Symptomatik bedingt hohe direkte und indirekte Kosten, so gehören Rückenschmerzen zu den häufigsten Ursachen für die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems, Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung [4, 5]. Daten der AOK zeigen, dass im Jahr 2020 unter den erwerbstätigen Versicherten die Diagnose Rückenschmerzen (ICD-10: M54) mit 6,1 % den größten Anteil der Arbeitsunfähigkeitstage ausmachte, was insbesondere in Betracht der Covid-19 Pandemie bemerkenswert ist  [6]. Trotz der großen sozioökonomischen Auswirkungen gibt es bislang nur unzureichende Evidenz zu Kostenwirksamkeit und Wirksamkeitsmechanismen von Bewegungs­interventionen [7 – 9]. 

Gerätegestütztes Trainingsprogramm für Menschen mit Rückenbeschwerden

Seit 2005 bietet die AOK Baden-Württemberg ihren Versicherten ein umfangreiches Rückentrainingskonzept an, das jährlich von etwa 30.000 Versicherten mit Rückenbeschwerden in Anspruch genommen wird. Das AOK-Rückenkonzept (ARK) wurde auf Basis bisheriger Forschungskenntnisse für die Prävention und Behandlung von Rückenschmerzen konzipiert und setzt sich aus einem gerätegestützten dynamischen Krafttraining der Rumpfstabilisatoren und der Nackenmuskulatur, funktionellen gymnastischen Übungen und Übungen der Alltagsmotorik zusammen. Das Programm umfasst 36 einstündige Trainingseinheiten, verteilt über 24 Wochen. In den ersten 12 Wochen (Grundtrainingsphase) finden zwei Sitzungen pro Woche mit einem Übungssatz je Gerät statt. In den folgenden 12 Wochen (Erhaltungstrainingsphase) absolvieren die Teilnehmenden eine Sitzung pro Woche mit zwei Sätzen je Gerät. Am Ende des Programms erhalten die Teilnehmenden ein Trainingsprogramm für zu Hause. 

Methodik

Im Rahmen der Evaluation des Programms wurde die gesundheitliche und ökonomische Wirksamkeit des ARK (n= 1829) mit der Regelversorgung (RV) (n=495) verglichen. Die Daten aus 39 Gesundheitszentren der AOK Baden-Württemberg wurden zusammengeführt. Die entstandenen direkten und indirekten Kosten sowie die gesundheitlichen Effekte in Interventions- und Kontrollgruppe wurden jeweils nach 6, 12, 18 und 24 Monaten erhoben. Die Kostendaten wurden zusätzlich auch für die zwei Jahre vor Start der Intervention erhoben. Die Kontrollgruppe wurde aus Abrechnungsdaten der AOK Baden-Württemberg und den Befragungsdaten über Propensity Score Matching generiert. Um die gesundheitlichen Effekte messen zu können, wurde vor Beginn der Intervention (t0) sowie zu den weiteren Messzeitpunkten (t1-t4) der chronische Schmerzstatus mit Hilfe des Graded Chronic Pain Status (GCPS) erfasst [10]. Einschlusskriterium war ein GCPS von mindestens Grad I. Eine detailliertere Beschreibung der Methoden und Ergebnisse wurde bereits anderweitig publiziert [11]. 

Die Effekte steigen mit dem Schweregrad der Rückenschmerzen

Das ARK war für alle Schweregrade des GCPS gesundheitlich effektiv, wobei insbesondere Teilnehmende mit schmerz­bedingten Funktionseinschränkungen (Grad III-IV) profitierten. Die Dimensionen Schmerzintensität und funktionelle Einschränkungen konnten durch das ARK signifikant reduziert werden. Während sich die gesundheitlichen Effekte des Trainingsprogrammes bereits während des ersten Jahres der Intervention einstellten, zeigten sich die ökonomischen Effekte verstärkt erst im zweiten Jahr. Innerhalb der zwei Jahre nach Interventionsbeginn waren die direkten medizinischen Kosten der Interventionsgruppe signifikant niedriger. Diese Kosteneinsparungen resultieren vorwiegend aus der Gruppe der Teilnehmenden mit hohen Funktionseinschränkungen (Grad IV). Die Einsparungen durch das ARK beliefen sich bei GCPS IV auf durchschnittlich 4.543 Euro pro Teilnehmenden innerhalb von zwei Jahren [11]. Sowohl die gesundheitlichen als auch die ökonomischen Effekte des Trainings stiegen mit dem Grad der Rücken­beschwerden (Abb. 2). Die hier vorliegenden Ergebnisse unterstreichen den Zusammenhang zwischen dem Schwere­grad der Rückenschmerzen und dem Effekt körperlichen Trainings und werden durch die Ergebnisse von Hochheim et al. bestätig [12]. 

Was wirkt, wenn es wirkt?

Für die evidenzbasierte Entwicklung nachhaltiger Trainingsprogramme sind insbesondere die zugrundeliegenden Wirkmechanismen von Interesse. In einer weiteren Studie wurde in der oben beschriebenen Stichprobe der Einfluss des Trainingsumfangs und der physischen Leistungssteigerung (u. a. Kraft und Beweglichkeit der Rumpfstabili­satoren) auf die Reduktion der Rückenschmerzen untersucht [13]. Die Reduktion der Rückenbeschwerden konnte dabei überwiegend auf den Trainingsumfang zurückgeführt werden. Dieser Dosis-Wirkungszusammenhang ist gut belegt [14, 15]. Anders als im Review von Steiger et al. [16], zeigte sich aber auch ein kleiner Effekt zwischen den physischen Leistungssteigerungen und dem Rückgang der Rückenschmerzen [13]. Grund ist möglicherweise der deutlich längere Untersuchungszeitraum dieser Studie im Vergleich zu den Untersuchungszeiträumen der in den Review von Steiger et al. einbezogenen Studien [16, 13]. Auch in dieser Untersuchung ließen sich diese Effekte erst beim zweijährigen Betrachtungszeitraum darstellen [13]. Trainingsumfang und physische Leistungssteigerung sind jedoch nicht die einzigen in der Literatur diskutierten Wirkfaktoren. Es liegt nahe, dass die Wirkung des Trainingsumfangs durch weitere unterliegende Faktoren vermittelt wird. Diesbezüglich wird u. a. die Interaktion mit kognitiven und emotionalen Prozessen diskutiert, wie beispielsweise die Reduktion von Vermeidungsverhalten durch die Erfahrung schmerzfreier Bewegung [17, 18]. Um die Wirkmechanismen genauer aufzuschlüsseln, sollten zukünftige Studien die psychisch-kognitive, psychosoziale, biopsychische und physische Wirkung von Rückentraining auf die Schmerzreduktion untersuchen. 

Co-Autoren: Ellen Arnold³, Michael Clement¹, Klaus Bös², Thomas Kohlmann^4
1 Geschäftsbereich Vorsorge & Prävention / AOK Baden-Württemberg, Stuttgart
² Institut für Sport und Sportwissenschaft / Karlsruher Institut für Technologie, Karlsruhe
³ Medizinische Fakultät / Universität Heidelberg
⁴ Institut für Community Medicine / Univer­sität Greifswald

Literatur

[1] Vos T, Barber RM, Bell B et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet 2015; 386: 743–800

[2] Foster NE, Anema JR, Cherkin D et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet (London, England) 2018; 391: 2368–2383

[3] Lippe E von der, Krause L, Prost M et al. Prävalenz von Rücken- und Nackenschmerzen in Deutschland. Ergebnisse der Krankheitslast-Studie BURDEN 2020. Journal of Health Monitoring 2021: 2–14

[4] Raspe H. Themenheft 53 „Rückenschmerzen“: Robert Koch-Institut; 2012

[5] Kohlmann T. Die Chronifizierung von Rückenschmerzen. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2003; 46: 327–335

Epidemiologie und Pathophysiologie

Das durchschnittliche Alter eines Profi-Basketballers in der National Basketball Association (NBA) beträgt 28,3 Jahre zum Zeitpunkt der Ruptur. Die Betroffenen sind erfahrene Spieler, welche schon knapp sieben Saisons professionell gespielt haben.

Verletzungen passieren öfter zu Beginn einer Saison, nach der Pre-Season. 36 % kommen nicht zurück oder spielen weniger als zehn Spiele. Diese Athleten haben ein relativ hohes Durchschnittsalter mit 32,2 Jahren. 21 % der Verletzungen führen zum vollständigen Karriereende. Achillessehnenrupturen haben die geringste Comebackrate im Vergleich zu VKB-, Meniskus- oder Sprunggelenksverletzungen. Ein „Return to play“ ist nach 10,5 Monaten zu erwarten. Bei Freizeitsportlern wird eine wesentlich kürzere Dauer beschrieben. Zellers et al. [17] sprechen von sechs Monaten. Der Belastungsumfang und die eventuelle Problematik, werden bei dieser Angabe jedoch nicht beschrieben. Betroffene Profiathleten haben eine geringere Leistung (Player Efficency Rating –2,9) nach ihrem Comeback. Achillessehnenrupturen passieren meist ohne Kontakt beim Abdrücken oder Loslaufen [1, 2, 9, 12].

Überblick Reha

• Erste Hilfe
• Operation
• Vacoped Orthese für 6 Wochen; Gehstützen für mindestens 2 Wochen
• Joggen nach 12 Wochen (3 Monaten)
• Sprünge nach 6 Monaten
• Vollkontakt/Wettkampf nach 10 – 12 Monate

Erste Hilfe – Hochlagern, Kompression, Eis? und mentale Unterstützung

Die gängigen Richtlinien für die Akuthilfe sind:

• RICE (Rest, Ice, Compress, Elevate)
• PRICE (Protect, Rest, Ice, Compress, Elevate)
• POLICE (Protect, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevate)
• PEACE & Love (Protection, Elevation, Avoid Anti-Inflamatories, Compression, Education & Load, Optimism, Vascularisation, Exercise)

Diese Richtlinien umfassen zum Teil auch den weiteren Rehaverlauf einer akuten Verletzung. Gemeinsam haben alle Konzepte jedoch die Hochlagerung und Kompression. 

Tipp aus der Praxis 

Erfahrungsgemäß haben sich folgende Maßnahmen im Akutgeschehen bewährt:

• Direkte Kühlung für maximal 20 – 30 min
• Kompression!
• Hochlagerung & Entlastung durch Gehstützen
• Eis nicht direkt auf die Haut (Kritische Betrachtung von der exzessiven Kältespray Anwendung). Dies kann zu Kälteverbrennungen führen
• Mentale Unterstützung: Ein bewusstes Führen und Unterstützen des Verletzten ist ein nicht zu verkennendes Kriterium. Es kann der Grundstein für eine optimal organisierte Reha sein.

Operative Therapie 

Diemer und Sutor [7] beschreiben drei unterschiedliche Methoden. Bei der „Offene Rekonstruktion“ wird ein 10 cm langer Hautschnitt medial der Sehne gesetzt. Bei der „Mini-Open OP“ wird nur ein kleiner Zugang zur Sehne geschnitten. Die „Perkutane OP“ arbeitet mit mehreren, kleinen Zugängen. Bei allen drei Varianten wird die Sehne mittels unterschiedlicher Technik zusammengenäht.

Reha Phase 1 – Kontrolle der Entzündung

Eine Entzündung ist ein notwendiger Prozess in der Heilung von Gewebe. Jedoch kann die Entzündung überschüssig sein und so den Rehaverlauf unnötig in die Länge ziehen. Ziel ist es also, diese Entzündung zu kontrollieren, um nach sieben bis zehn Tagen in Reha Phase zwei zu gelangen.

Ziele

• Kontrolle der Entzündung
• Patientenmanagement
• Beendet, wenn keine Ruhe- & Nachtschmerz sowie keine Temperaturdifferenz > 2°C nach ca. 7 – 10 Tagen

Maßnahmen

• Messung der Hauttemperatur
• Bei > 2°C Seitendifferenz medi­kamentöse Therapie und Eis (Kühlung durch Eisanwendung, z. B. Cold Packs und Eiswürfel)
• Individuelle Maßnahmen zur gesunden Ernährung 
• Manuelle Behandlung des restlichen Körpers
• Lymphdrainage
• CAVE: Schuherhöhung auf der gesunden Seite!

Reha Phase 2 – Zurück zum Gehen

Wenn die Entzündung weitgehend abgeklungen ist, sollte der Patient in ein möglichst physiologisches Gangbild begleitet werden. Nach sechs Wochen wird eine Vollbelastung ohne Orthese erwartet. 

Ziele

• Gewebsheilung unterstützen
• Starke Muskelatrophie verhindern
• Vollbelastung nach sechs Wochen

Maßnahmen

• Vacoped Orthese mit Fersenerhöhung für: 2 Wochen 30 °; 2 Wochen 20° und 2 Wochen 10°
• Anschließend evtl. Einlagen für die Sportschuhe
• Gehstützen mit 20 Kg Teilbelastung für 2 Wochen, dann Übergang zur Vollbelastung
• Manuelle Mobilisation nur im jeweils freigegebenen Maß
• Training angrenzender Muskulatur
• Coretraining; Kraft- Ausdauer­training Oberkörper (Abb. 1)

Reha Phase 3 – Zurück zum Joggen Abb. 7

In der dritten Rehaphase ist dann das Joggen das Ziel (Abb. 2). Voraussetzung hierfür ist das Bestehen des Y-Balance Tests (Abb. 3). Dies kann ab dem dritten Monat Post-OP möglich sein.

Ziele

• Gelenkbeweglichkeit verbessern
• Gangbild normalisieren
• Kräftigung atrophierter Muskulatur
• Joggen nach ca. 3 Monaten auf 8 – 10 km/h für 5 – 10 min

Test

• Y-Balance Test (5 % maximal Seitendifferenz zum Bestehen des Testes) [13] (Abb. 3).

Maßnahmen/Übungen:

• Training der Beinmuskulatur, welche nicht direkt mit der Achillessehne verbunden ist (z. B. Glutealmuskulatur, Extensoren des Fußes)
• Isometrisches Training der Wadenmuskulatur
• Landemechanismen des Fußes
• Blood Flow Restriction Training

Exkurs: Blood Flow Restriction Training (BFRT) (Abb. 4)

Die Theorie von BFRT ist simpel: Die Blutzufuhr des trainierten Muskels wird durch Abbinden vermindert. Der Muskel gerät in eine Art Unterversorgung. Einströmende Wachstumsfaktoren werden nach Lösen des Gummibandes optimal genutzt, um einen Muskelzuwachs zu erreichen [3, 15]. Kriterien: Druck des Wickels bei 7/10 VAS, mit leichtem Gewicht 5 Sätze der jeweiligen Übung, 30 Wdh. im 1. Satz, dann 4 x 15 Wdh., 60 s Satzpause.

Reha Phase 4 – Zurück zum Springen/Sprinten (Abb. 5)

Das erlernte und forciert trainierte Joggen ist nun Grundlage für den nächsten Meilenstein der Reha. Um den Athleten risikoarm wieder Springen und Sprinten zu lassen, sollte die Kraft sowie das einbeinige Sprungvermögen getestet werden. Dies ist frühestens sechs Monate nach OP zu erwarten.

Ziele

• Normalisierung des Joggingbildes
• Steigerung Muskelkraft
• Belastungstoleranz Muskel Sehnenapparat steigern

Test (Abb. 6)

• Heel Raises 80 % im Seitenvergleich [6] sechs Monate post OP
• Single Leg Hop 90 % im Seitenvergleich [16]
• Durchschnitt von 3 Sprüngen 85 % im Seitenvergleich und 80 – 90 % (Frauen 70 – 80 %) der Körperhöhe (Davies & Zilmer, 2002)

Übungen (Abb. 7)

• Sprünge über Minihürden
• Übungen für den Antritt und das Abbremsen

Reha Phase 5 –Zurück zum Spiel (Abb. 8) 

In der letzten Phase der Reha soll der Athlet zurück zum Wettkampf geführt werden. Allgemeines Kraft- und Ausdauertraining sind hier indiziert. Eine sehr umfassende Testbatterie von Sprungtests, Agilitäts- und Lauftests legen den Grundstein für ein sicheres Comeback nach acht bis zwölf Monaten.

Ziele

• Verbessern der Ausdauer, Schnelligkeit, Agilität und Kraft
• Wettkampf nach 8 – 12 Monaten

Test

• Sprungtests 90 % im Seitenvergleich [16] bestehend aus: 3-fach hop, 3-fach hop über Kreuz, seitlicher Bound 95- % im Seitenvergleich
• Agility T- Test; Ziel: 10 – 15 s [14]
• Illinois Agility Test; Ziel: 15 – 22 s [14]
• Funktionelle Krafttests
• IFT 30 – 15 Ausdauertest; Ziel: Stufe 18 – 20 [5]

Maßnahmen (Abb. 9)

• Basketball Skill Training
• Allgemeines Athletiktraining
• Ausdauertraining

Literatur

[1] Allahabadi, S. et all. 2021. Systematic review of orthopaedic and sport medicine injuries and treatment outcomes in woman’s national basketball association and National Basketball Association Players. The orthopaedic journal of sports medicine. 9 (2). S. 1-13.

[2] Amin, H. 2016. The impact and functional outcomes of achilles tendon pathology in national basketball association players. Clinical Research on Foot and Ankle. 4 (3). S. 2-18.

[3] Barber-Westin, S. Noyes, F. 2019. Blood Flow-Restricted Training for Lower Extremity Muscle Weakness due to Knee Pathology: A Systematic Review. Sports Health. 11 (1). S. 69-83.

[4] Bleakley, C. 2004. The Use of Ice in the Treatment of Acute Soft-Tissue Injury-A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. The American Journal of Sports Medicine, Vol. 32, No. 1. S. 251-261.

[5] Buchheit, M. 2008. The 30-15 intermittet fitness test: accuracy for individualizing interval training of young sport players. Journal of Strength and Conditioning Research. 22 (2). S. 365-374.

[6] Diemer, F & Sutor, V. 2011. Praxis der medizinischen Trainingstherapie 1 – LWS, SIG und untere Extremität. Georg Thieme Verlag.

[7] Diemer, F. & Sutor, V. 2007. Physiotherapie nach Achillessehnenruptur – Nach dem Peitschenknall. Physiopraxis. Ausgabe 2/07. S. 24-28.

[8] Dubois, B. & Esculier, J. 2020. Soft-tissue injuries simply need PEACE & LOVE. British journal of sports medicine. 54 (2). S. 3-5.

 [9] Johns et all. 2021. Career outlook and performance of professional athletes after acchilles tendon rupture: a systematic review. Foot Ankle international. 42 (4). S. 495-509.

[10] Julio et all. 2021. Effectiveness of cryotherapy on pain intensity, swelling, range of motion, function and recurrence in acute ankle sprain: A systematic review of randomized controlled trials. Physical Therapy in Sport. Vol. 49. S. 243-249.

[11] Kautz, A. 2002. Eis! Kontraindiziert bei Sportverletzungen? Unveröffentlichtes pdf.

 [12] Lemme, N. et all. 2019.Epidemiology and video analysis of achilles tendon ruptures in National Basketball association. America journal of sports medicine. 47 (10). S. 2360-2366.

 [13] Plisky et. all. 2009. The Reliability of an Instrumented Device for Measuring Components of the Star Excursion Balance Test. National American Journal of Sports Physical Therapy. 4 (2). S. 92-99.

 [14] Raya, M. et all. 2013. Comparisson of three agility tests with male servicemembers: Edgren Side Step Test, T-Test, and Illinois Agility Test. Journal of rehabilitation research and development. 50 (7). S. 951-960.

 [15] Stechmann, K. 2017. Okklusionstraining mit dem Flossband: Maximaler Muskelaufbau bei minimaler Gewichtsbelastung. KVM – Der Medizinverlag.

 [16] Unfallversicherung, VBG (2015) Präventionsdiagnostik für den bezahlten Sport – Testmanual für Präventionsdiagnostik im Rahmen des VBG-Prämienverfahrens.

 [17] Zellers, A. 2016. Return to play post achilles tendon rupture: a systematic review and meta-analysis of rate and measures of return to play. British Journal of Sports Medicine. Vol. 50(21). S. 1325-1332.

Definition des SrSCD

Der plötzliche Herztod (PHT oder SCD) wird definiert als trainingsbedingter Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses (Out of Hospital cardiac Arrest/OHCA), der in direktem Zusammenhang mit einer sportlichen Tätigkeit steht. Per Definition tritt er während des Sportes oder maximal eine Stunde danach auf und kann nicht auf andere Ursachen zurückgeführt werden.

Inzidenz & Ursachen

Pro Jahr sterben etwa 1 – 3 von 100.000 kompetitiven und 5 – 8 von 100.000 nicht-kompetitiven Sportlern an einem sportassoziierten plötzlichen Herztod [1 – 3]. Das Geschlechterverhältnis von Frauen zu Männern ist zu Ungunsten der Männer und variiert je nach Register zwischen 1:5 – 15 [4]. Insgesamt kommt der SrSCD in allen Altersgruppen seltener vor als der SCD in der Allgemeinbevölkerung [5]. Bei Sportlern unter 35 Jahren überwiegen in deutschen Registern strukturelle Herzerkrankungen, Koronaranomalien und Myokarditiden [6]. Bei Frauen ist nicht selten, trotz genetischer Abklärung, keine Ursache zu eruieren. Ein deutlicher Risiko­anstieg nach dem 35. Lebensjahr ist in verschiedenen Herzstillstand-Registern übereinstimmend zu verzeichnen [7, 8]. Die älteren Freizeit- und Mastersportler machen die Hauptanzahl der Fälle insgesamt aus (95 %). Ursächlich überwiegt in dieser Altersgruppe die KHK, es folgen strukturelle Herzerkrankungen und primär elektrische Erkrankungen [9]. 

Identifikation von Gefährdeten (besondere Population)

Die Identifikation von gefährdeten Personen ist schwierig. Risiko-Scores liegen nicht vor. Bei den vermeintlich Gesunden liegt nicht selten Überanstrengung oder Selbstüberschätzung vor, verstärkt durch extreme Umgebungsbedingungen wie Kälte und Hitze. Daten, inwieweit eine Wettkampfsituation gefährlicher ist als ein intensives Training, sind nicht einheitlich. Als besonders vulnerabel sind Personen mit Risikofaktoren oder mit vorbekannten kardiovaskulären Erkrankungen zu nennen [10].

Keine Sicherheit durch Sportrestriktion

Restriktive Empfehlungen oder gar Sportverbote werden nur noch bei wenigen Erkrankungen, wie der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie (ARC) ausgesprochen [11, 12]. Vor dem Hintergrund der vielen positiven Eigenschaften von Sport und Bewegung und der Erkenntnis, dass mangelnde körperliche Leistungsfähigkeit der stärkste Prädiktor für kardiovaskuläre aber auch Gesamt-Morbidität und Mortalität ist, werden den erkrankten Sporttreibenden verantwortungsvolle individuelle Trainingsempfehlungen gegeben, mit der Option einer gemeinsamen Entscheidungsfindung (shared decision making). Die sportkardiologischen ESC-Empfehlungen 2020 zum körperlichem Training im Freizeit- und Leistungssport zeigen für kardiovaskulären Patienten auf, welcher Sport in welcher Intensität und mit welchem Umfang sinnvoll ist [13, 14]. Voraussetzung zur Sportteilnahme ist eine optimal eingestellte und stabile Erkrankung [15 – 19]. 

Prävention durch PPS

Das Preventive Preparticipation Screening (PPS) vor einer Teilnahme an Freizeit- oder Leistungssport zielt auf die Erkennung von Krankheiten im Zusammenhang mit einem SrSCD ab [20, 21]. Registerdaten belegen, dass sich ein Großteil der betroffenen Sportler über 35 Jahren nicht regelmäßig sportkardiologisch untersuchen ließ. Eine Sportvorsorgeuntersuchung wird angeraten, wenn hochintensiver Sport oder Wettkampfsport ausgeübt wird. In Europa wird empfohlen, dass die Sporttauglichkeitsuntersuchung eine persönliche und familiäre Anamnese, eine körperliche Untersuchung und ein EKG umfassen. Die Anwendung moderner Kriterien für die Interpretation des EKGs bei Sportlern bietet das Potenzial, die Genauigkeit des Screenings zu verbessern, indem die Zahl der falsch-positiven Ergebnisse verringert wird [23]. Ein maximales bzw. symptom-limitiertes Belastungs-EKG und, je nach Sportart und Intensität und Vorerkrankung, eine Echokardiographie werden angeraten. Einige Autoren plädieren dafür, mindestens zweimal im Leben eines Sportlers eine Echokardiographie durchzuführen [24 – 26]. Die erste Untersuchung im Jugendalter kann strukturelle Herzerkrankungen ausschließen, die mit SCD assoziiert sind und nicht durch das EKG erkannt werden können, insbesondere Mitralklappenprolaps, bikuspide Aortenklappe, Koronararterienanomalien und Aortendilatation. Eine zweite Echokardiographie erfolgt ab dem Alter von 30 – 35 Jahren.

Schulung und Aufklärung in der Laienreanimation 

SrSCD-Ereignisse werden sich trotz Prävention nicht vermeiden lassen. Umso wichtiger sind Schulungen zur Herz-Lungen-Wiederbelebung. Die höchste Überlebenswahrscheinlichkeit (65 %) ohne neurologisches Defizit hat die kardiopulmonalen Laien-Reanimation mit Anwendung von halbautomatischen Defibrillatoren (AEDs). Die Überlebenschancen sind bei Mannschaftssportarten besonders gut. Das basiert auf der Tatsache, dass in Vereinen, auf Wettkampfstätten, aber auch in Fitnessstudios Trainer, Übungsleiter und Sportler geschult sind im effizienten Einsatz automatisierter externer Defibrillatoren [27 – 29]. Die Laienreanimationsrate variiert zwischen und innerhalb von Ländern. Eine Ausweitung von Vor-Ort-­Kampagnen zur SCD-Prävention ist unbedingt notwendig.

Sportler mit SCD

Ein ICD stellt heutzutage keine Kontraindikation mehr zum Sport dar, jedoch sollte eine sorgfältige Risikoabwägung in Abhängigkeit der Grunderkrankung und der Sportart geführt werden [30, 31]. Die ICD-Indikationen für Leistungssportler sollten sich nicht von denen für Nicht-Sportler-Patienten unterscheiden [32, 33]. Nicht selten bestehen strukturelle Herzerkrankungen, die die sportliche Aktivität limitieren. Es gibt aber durchaus einige ICD-Träger, die abhängig von der Art und Schwere der Herzerkrankung – sofern sie mindestens drei Monate keine Therapie­abgabe durch den ICD und auch keine dokumentierte ventrikuläre Rhyth­mus­störung hatten – sogar Wettkampfsport durchführen können. Sportarten, bei denen durch adäquate oder inadä­quate Schockabgabe ein Bewusstseinsverlust tödlich sein kann, wie beim Tauchen, Bergsteigen, Motorsport oder Freiwasserschwimmen, sollten im Einzelfall sehr kritisch evaluiert werden.

Subcutaneous Intracardiac Defibrillator (S-ICD) 

Bei den herkömmlichen transvenösen ICD-Systemen wird durch Sport das Risiko an Sondenkomplikationen (Frakturen, Dislokationen, Infektionen) erhöht. Zu nennen sich insbesondere ausladenden Armbewegung oder Kontusion bei Kontaktsportarten [34]. Ein S-ICD kann bei Patienten in Betracht gezogen werden, die keine bradycarde bzw. antitachykarde ICD-Funktion benötigen [35, 36]. Prophylaktische ICDs sollten bei Sportlern nicht zu dem alleinigen oder primären Zweck eingesetzt werden, die Teilnahme an hochinten­siven Sportwettkämpfen zu ermöglichen. 

Literatur

2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, Zeppenfeld K., Tfelt-Hansen J., European Heart Journal, Volume 43, Issue 40, 21 October 2022,  https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262

Übrige Literatur bei der Verfasserin

Leitlinien nationaler oder internationaler Fachgesellschaften zur Orientierung in der Planung und Durchführung einer Prä- oder Rehabilitation beschäftigen sich mit diesen Themen allenfalls am Rande. In der aktuellen DGOU Leitlinie Vordere Kreuzband (VKB) Ruptur besteht ein genereller Konsens darüber, dass die Nachbehandlung nach vorderer Kreuzbandruptur aktiv durchzuführen ist. Die häufigsten Verfahren sind: Frühfunktionelle Therapie, Kühlung, […] sowie die Muskelkräftigung der Beuge- und Streckmuskulatur. Im Rahmen der Rehabilitation wird intensive Physiotherapie, Koor­dinationstraining und Krafttraining empfohlen. Kniebelastende Sportarten und schwere kniebelastende Tätigkeiten sollten frühestens nach sechs Monaten durchgeführt werden und im Leistungssport werden Back-to-Sports oder Back-to-Competition Tests empfohlen [8–10]. Standardisierte und wissenschaftlich belegte Prä- und Rehabilitations-Protokolle existieren von Seiten der großen Fachgesellschaften nicht, sind aber im World Wide Web auf unterschiedlichsten wissenschaftlichen, aber auch semi-professionellen Seiten vertreten. So bleibt es den Nachbehandlern und/oder Operateuren überlassen, ein entsprechendes Prä- und Rehabilitationsschema mehr oder minder detailliert vorzugeben und durchzuführen. Es gilt sich damit auseinander zu setzen, ob einfach umzusetzende, zeitbasierte und standardisierte oder schwieriger umzusetzende, individualisierte Rehabilitationsprotokolle zum Einsatz kommen sollen und ob ein akzelerierter oder verzögerter Rehabilitationsbeginn erstrebenswert ist.

Prähabilitation

Um eine möglichst rasche und vollständige Rekonvaleszenz zu erreichen, sollte im Rahmen der Prähabilitation eine optimale körperliche, psychische und sozialmedizinische Vorbereitung der Patienten erfolgen. Im Vordergrund stehen hierbei neben Maßnahmen zur gezielten Verbesserung der Gelenks­beweglichkeit, abschwellende Maßnahmen, aktives neuromuskuläres Training und Hypertrophie-Training, mit dem Ziel, die Kniegelenksfunktion und die gesamte Beinachsenstabilität zu verbessern sowie die funktionale Mus­kulatur zu erhalten [5, 7, 13]. Die Optimierung relevanter Begleitfaktoren, wie der (Schmerz-)Medikation und der Nebenerkrankungen sowie die Stoffwechsel- und Ernährungsoptimierung, aber auch die Verbesserung sozialmedizinischer Kontextfaktoren sind wichtig, um eine bestmögliche körperliche und psychologische Unterstützung zu gewährleisten. Eine strukturierte interdisziplinäre Planung der Prähabilitation unter Berücksichtigung dieser Aspekte sollte in diesem Kontext etabliert werden.

Rehabilitation 

Längst ist man sich in der Literatur einig, der Prozess der Rehabilitation und des Return to Sport (RTS) ist ein Kon­tinuum, das unabhängig von zeitlichen Faktoren auf der individuellen Leistungs- und Funktionsfähigkeit eines jeden Patienten aufgebaut sein sollte. Hierbei können einzelne Phasen der Rehabilitation und der Rückkehr zum Sport unterschieden werden (Abb. 1a). An diesen Maßgaben orientiert, kann man den Prozess der Rückkehr zur sportlichen Aktivität und Leistungs­fähigkeit anhand eines zunehmenden Schweregrades der Übungen und der Belastungssteigerung betrachten. Angelehnt an das Paper von Buckthorpe et al. [3] werden in diesem Fall im Rahmen der Rehabilitationssteuerung Übungen und Testungen den einzelnen Phasen zugeordnet, sodass sich eine logische Abfolge der Testreihenfolge und des Rehabilitationsverlaufes bis hin zur RTS Testung entwickelt (Abb. 1b). Eine Kriterien-basierte Progression während der Rehabilitation im Rahmen des RTS-Prozesses kann in Kombination mit entsprechenden Richtwerten für die RTS-Freigabe die Möglichkeit eines späteren Versagens des Transplantates nach einer VKB Ersatzplastik verringern [1, 6, 11].

RTS-Testdurchführung: Probleme und praktische Lösungen

Die Auswahl der korrekten Übungen und relevanten Tests im Rahmen der Rehabilitation und beim RTS sind zwar in der aktuellen Literatur vorhanden, jedoch in der Mehrzahl der Fälle in komplexen und teilweise unübersichtlichen Tabellensystemen zusammengefasst. Hinzu kommt, dass selbst wenn die entsprechenden Übungen oder Tests identifiziert wurden, eine objektive Bewertung anhand von Referenz- oder Vorwerten durchgeführt werden sollte. Angaben zu diesen Werten als wichtige Bewertungsgrundlage sind teilweise unvollständig oder beziehen sich auf kleine bzw. sehr spezifische Patientengruppen und können daher auch nur für ein konkretes Kollektiv, z. B: Handball- oder Fußballspieler angewandt werden. Aus diesen Gründen finden Referenzwerte in der Praxis häufig keine Anwendung [3]. Um einer breiten Basis an Therapeuten den Zugang und die Durchführung einer entsprechenden RTS-Testbatterie zu vereinfachen und somit einen Beitrag zur Risiko­reduktion einer erneuten Verletzung oder Re-Ruptur für Patienten nach VKB Rekonstruktion zu erreichen, hat sich eine Arbeitsgruppe der Deutschen Kniegesellschaft (DKG) intensiv mit dem Thema des Return-­­to-Sport auseinandergesetzt und die in der Literatur vorhandenen Informationen zusammengefasst. Entstanden sind drei RTS-Testmanuale (15 – 75 Minuten), welche mit Referenzwerten versehen sind und somit eine entsprechende Bewertungsgrundlage/Orientierung für den Rehabilitationsstand und die Fähigkeiten zum RTS beinhalten (zu finden unter, siehe Abb. 2). 

Somit konnte eine Erleichterung für die Durchführung und das Monitoring für die letzte Phase der Rehabilitation, dem RTS, geschaffen werden. Es verbleiben jedoch offene Fragen, z. B. in Bezug auf den Ergebnistransfer zur gezielten Weiterbehandlung derer Patienten, die nach durchgeführter RTS-Testung keine Freigabe erhielten. Eine Ergebnisweiterleitung durch die Nutzung digitaler Formate kann eine Verbesserung des Ergebnistransfers und eine Erleich­terung in der Trainingssteuerung schaffen. So können die Testergebnisse durch die Verwendung entsprechender Software [4] sofort abrufbar dem weiter­behandelnden Therapeuten zur Verfügung gestellt werden. Durch die Nutzung einer Software, gegebenenfalls in Kombination mit einem Inertial-Sensor [12], können Informationen einer großen Community genutzt und weiter analysiert werden. Durch die gewonnenen Daten ist es möglich, für die einzelnen Tests im Rahmen der Rehabi­li­­ta­tion bzw. des RTS signifikante Einflussfaktoren zu erkennen und dadurch Korrelationen zwischen Tests und Übungen festzustellen, welche zur Trainingssteuerung eingesetzt werden können (Abb. 3). 

Zudem besteht die Möglichkeit, die Patienten anhand ihres Verletzungsmusters und Trainingszustandes mit den entsprechenden Daten aus der Community zu vergleichen und den individuellen Reha-Erfolg anhand von Referenzwerten außerhalb des häufig genutzten Limb Symmetry Index (LSI) zu bewerten (Abb. 4). Hierin besteht der Vorteil, dass die Kniefunktion nicht an der potenziell (degenerativ) geschwächten Gegenseite referenziert wird und somit die Einschätzung differenzierter möglich ist [14]. Das Ziel ist die Entwicklung einer digitalen Rehabilitationssteuerung, welche anhand der individuellen Leistung der Patienten und durch logische Algorithmen eine individuelle Trainingssteuerung ermöglicht. Die Nutzung von online bereitgestellten bild- und videobasierten Trainingsmanualen kann die Qualität der Durchführung verbessern. Hierdurch kann eine Optimierung der Dokumentation, der Qualität und des Ergebnistransfers der Rehabilitationsmaßnahmen erzielt werden.

Fazit

Die Erstellung konkreter Leitlinien zur Prä- und Rehabilitation durch anerkannte Fachgesellschaften wäre wünschenswert. Die Digitalisierung sollte als Chance erkannt und Daten multizentrisch genutzt werden, um Ergebnisse besser bewerten zu können. Hierdurch kann die Dokumentation, die Qualität und der Ergebnistransfer der Rehabilitationsmaßnahmen verbessert werden, mit dem Ziel, das Risiko für erneute Verletzungen zu reduzieren. 

Literatur

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[3] Buckthorpe, M. et al.: Update on functional recovery process for the injured athlete: Return to sport continuum redefined. Br. J. Sports Med. 53, 5, 265–267 (2019). https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-099341.

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[9] Herbst, E. et al.: Functional assessments for decision-making regarding return to sports following ACL reconstruction. Part II: clinical application of a new test battery. Knee Surgery, Sport. Traumatol. Arthrosc. 23, 5, 1283–1291 (2015). https://doi.org/10.1007/s00167-015-3546-3.

[10] Hildebrandt, C. et al.: Functional assessments for decision-making regarding return to sports following ACL reconstruction. Part I: development of a new test battery. Knee Surgery, Sport. Traumatol. Arthrosc. 23, 5, 1273–1281 (2015). https://doi.org/10.1007/s00167-015-3529-4.

[11] Kyritsis, P. et al.: Likelihood of {ACL} graft rupture: not meeting six clinical discharge criteria before return to sport is associated with a four times greater risk of rupture. Br. J. Sports Med. 50, 15, 946–951 (2016). https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-095908.

[12] Mateos-Angulo, A. et al.: Kinematic Mobile Drop Jump Analysis at Different Heights Based on a Smartphone Inertial Sensor. J. Hum. Kinet. 73, 1, 57–65 (2020). https://doi.org/10.2478/hukin-2019-0131.

[13] Van Melick, N. et al.: Evidence-based clinical practice update: Practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. Br. J. Sports Med. 50, 24, 1506–1515 (2016). https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-095898.

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