Die Fragestellungen unserer Studie waren in diesem Zusammenhang: Wie wirkt sich dies auf die empfundenen Ermüdungs- ­sowie Erholungsmuster der Athleten aus? Welche mentalen Regenerations-Strategien verfolgen insbesondere jene Athleten, die gut mit der Situation und dem Stress zurechtgekommen sind? Wie interagiert dies mit der Persönlichkeitstypologie der Athleten und ihrer individuellen Resilienz? Welche Kompetenzen, Fähigkeiten und Fertigkeiten (z. B. Coping-Strategien) sind entscheidend? Welchen Einfluss hat Mental-Coaching in diesem Zusammenhang? Die Eishockeysaison 2020/2021 in Deutschland bot aufgrund ihres dichteren Spielplans im Vergleich zur Vorsaison die Möglichkeit, genau diese Fragen „unter die Lupe“ zu nehmen.

Die Studie

An der Studie nahmen 28 Profi-Spieler teil. Dabei spielten 57 % hauptsächlich in der DEL2 (zweite Bundesliga), 43 % in der DEL (erste Bundesliga) der Herren. Die Altersstruktur der Studienteilnehmer lag zwischen 16 und 32 Jahren. Auch wenn die Umfrage aufgrund der überschaubaren Teilnehmerzahl sicherlich keine absolut getreue Normalverteilung bieten kann, zeigt sie in relevanten Variablen eine ausreichend gute Verteilung auf, um Tendenzen innerhalb der Beobachtung hinzuweisen und somit auch als Anstoß für zukünftige Forschung in diesem Bereich zu dienen.

Zusammenfassung der Ergebnisse

In der Befragung (auf Basis eines Erholungs-Belastungsfragebogens in Anlehnung an Kellmann & Kallus, 2000) gaben die Athleten eine als deutlich höher empfundene Belastung in der Saison 2020/2021 im Vergleich zur Vor-Saison an (Abb. 1).

Die Ausgangs-Hypothese einer höheren Belastung für die Pandemie-Saison 2020/2021 mit verdichtetem Wettkampfkalender kann somit als valide angesehen werden. Um die Erholung und Beanspruchung weiter untersuchen zu können, wurden verschiedene Einflussfaktoren gefiltert.

Coping-Strategien zur Förderung der mentalen Erholung 

Eine erste Analyse fokussierte sich darauf, die von den Spielern eingesetzten Coping-Strategien (= Bewältigungsstrategien; dienen zur Bewältigung von Stress, belastenden Situationen und Angst) zu ermitteln. Dafür wurden die einzelnen Coping-Strategien in separaten Regressionen auf ihre Korrelation mit den summierten Erholungsvariablen getestet. Im Ergebnis stellten sich fünf der abgefragten Strategien als signifikante, negative Einflussfaktoren zur Erholung dar (schwarz) (Abb. 2):

• Ablenkung (sich mit Arbeit oder anderen Dingen beschäftigen, um auf andere Gedanken zu kommen),
• Verleugnung (sich einreden,  dass das alles nicht wahr ist),
• Selbstbeschuldigung (unangemessene Selbstvorwürfe, Selbstkritik),
• Humor (die Situation ins Lächerliche ziehen, Witze darüber machen),
• Verhaltensrückzug (aufgeben, sich mit dem Problem zu beschäftigen).

Sechs weitere Strategien stellten sich als signifikante, positive Einflussfaktoren heraus (grün) (Abb. 2):

• Planung (sich aktiv Gedanken machen, welche Handlungsmöglichkeiten bestehen, um die Situation zumindest ein Stück weit zu verbessern und das Ergebnis dieser Über­le­gungen in einen strukturierten Handlungsplan überführen),
• Emotionen ausleben (authentisch und situationsadäquat nach außen zeigen, dass es einem nicht gut geht)
• instrumentelle Unterstützung (Rat und / oder Hilfe bei anderen einholen, um Unterstützung bitten),
• aktive Bewältigung (selbst aktiv handeln, nicht nur gedanklich, sondern auch im Handeln die Opfer-Grundhaltung verlassen und statt dessen die Gestalter-Grundhaltung ein­nehmen, Stephen Covey, 2005),
• positive Umdeutung, „reframing“ (Änderung des gedanklichen Bezugssystems, Perspektiven­wechsel; versuchen, die Dinge von der positiven Seite zu sehen: „Vor welcher Herausforderung stehe ich gerade?“, „Was kann ich daraus lernen? Wofür ist das ggf. eine Trainingseinheit?“,
• emotionale Unterstützung (Trost, Aufmunterung, Verständnis).

Für die Akzeptanzstrategie, die in der Literatur ebenfalls als Coping-Strategie aufgeführt wird, und der in der Regel eine hohe Bedeutung bei der Bewäl­tigung von Stress und Krisen zugeschrieben wird, konnte anhand der uns vorliegenden Daten keine Signifikanz festgestellt werden. Bei intensiver Anwendung positiver Coping-Strategien (Abb. 2 grün) zeigte sich in der Analyse der gewonnen Daten eine um 35 % bessere mentale Erholung.

Zudem führt die Anwendung positiver Coping-Strategien (Abb. 3 grün) durchschnittlich zu einem niedrigeren berichteten Beanspruchungswert. Gleichermaßen gilt, dass eine stärkere Anwendung negativer Coping-Strategien (schwarz) durchschnittlich auch zu einem höheren berichteten Beanspruchungswert führt (s. Abb. 3).

Linear positiver Zusammenhang zwischen individueller Resilienz und mentaler Erholung

Weitere Analysen unserer Daten haben gezeigt, dass auch die individuelle Resilienz einen hochsignifikanten Einfluss auf die Erholung aufweist. Als Resilienz wird die psychische ­Widerstandskraft bezeichnet; die mentale Fähigkeit, Stress auslösende Reize besser zu verarbeiten, ohne anhaltende Beeinträchtigung. Das Konzept der Resilienz entspricht dabei einem Fitness-Wert. Somit kann die individuelle Resilienz, ganz im Sinne eines Fitness-Wertes, trainiert werden. In der Literatur besteht keine Einigkeit über die Faktoren, die die Resilienz beschreiben, auch wenn die einzelnen Konzepte deutliche inhalt­liche Ähnlichkeiten aufweisen. Unserer Studie haben wir die „sieben Säulen der Resilienz“ nach Karen Reivich und Andrew Shatté (2003) zugrundgelegt (die nachfolgenden Erläuterungen sind entnommen aus Ullmann, 2020):

• Akzeptanz (= Akzeptanz eigener Schwächen, Fehler, Gedanken und Gefühle. Es geht nicht darum, die Dinge einfach hinzunehmen und aufzugeben. Es geht vielmehr um die Erkenntnis und die innere Haltung, „dass ich die Dinge IM MOMENT nicht ändern kann“),
• Optimismus (die Überzeugung, dass die Zukunft mehr gute als schlechte Dinge bereit hält, sich die Dinge zum Vorteil entwickeln werden und, dass das Leben, bei allen Unwägbarkeiten gut weitergeht),
• Lösungsorientierung (Die Lösungsorientierung geht davon aus, dass es hilfreicher ist, sich auf Wünsche, Ziele, Ressourcen und Ausnahmen vom Problem zu konzentrieren, anstatt auf die Probleme selbst und deren Entstehung. Sie führt damit weg von der Problemanalyse und hin zum Auffinden von Lösungen.),
• Opfer-Grundhaltung verlassen (Menschen mit einer Gestalter-Grundhaltung glauben fest daran, dass sie etwas bewirken können (Selbstwirksamkeitserwartung). Sie sind handlungsorientiert. In schwierigen Situationen über­legen sie sich, wie sie ins Handeln kommen können. Sie suchen eher aktiv nach Lösungsmöglichkeiten und ergreifen von sich aus die Initiative.),
• Verantwortung übernehmen (Der Stamm „Antwort“ im Wort „Verantwortung“ weist auf seine Bedeutung hin: die Fähigkeit, zu antworten, zu reagieren. Antwortfähigkeit im Kontext persönlicher Resilienz bedeutet somit, in einer Situation mit einer konkreten Maßnahme, mit einer konkreten Aktion, durch aktive Gestaltung zu antworten, so dass sich die Situation dadurch ein Stück weit verbessert.),
• Soziale Netzwerke aufbauen (erlebte soziale Unterstützung ist als zentrale Kom­ponente bei der Bewältigung sowohl alltäglicher als auch außergewöhnlicher Stres­soren und Krisen durch eine Fülle von Studien belegt),
• Zukunft planen und Ziele setzen (Bei der Zukunftsplanung geht es darum dort anzukommen, wo man ankommen will – nicht soll. Gerade im Hinblick auf „Zukunftsplanung“ als Resilienz-Faktor sollten Ziele SINN-stiftend sein, um die persönliche Resilienz zu erhöhen.).

Wie diese jeweils trainiert werden können zeigt Ullmann, 2020.

Aus den uns vorliegenden Daten lässt sich ein direkter Zusammenhang formulieren: je höher die individuelle ­Resilienz, desto höher die Erholungswerte (Abb. 4).

Analysiert man den Zusammenhang zwischen individueller Resilienz und empfundener Belastung, so wird deutlich, dass Athleten mit einer hohen individuellen Resilienz eine durchschnittlich 18 % niedrigere Belastung berichten (Abb. 5).

Persönlichkeitstypologie 

In einer weiteren Analyse wurde untersucht, welchen Einfluss die Persönlichkeitstypologie in diesem Zusammenhang hat. Hierzu wurde das Persönlichkeitsmodell „Big Five“ zugrunde gelegt. Im „Big Five“ Persönlichkeitsmodell werden fünf Hauptdimensionen der Persönlichkeit beschrieben:

• Neurotizismus (Neigung zu emotionaler Instabil­ität, Ängstlichkeit und Verletzlichkeit; Neigung einer Person, schnell negative Emotionen zu empfinden),
• Extraversion (Geselligkeit),
• Offenheit für Erfahrungen (Aufgeschlossenheit),
• Verträglichkeit (Rücksichtnahme, Kooperations­bereitschaft, Empathie),
• Gewissenhaftigkeit (Perfektionismus).

Dabei hatten insbesondere Neurotizismus und Gewissenhaftigkeit einen signifikanten Einfluss auf die Regenera­tion: Höhere Werte bei Neurotizismus zeigen dabei einen negativen, höhere Werte bei Gewissenhaftigkeit hingegen einen positiven Einfluss auf die Erholung. Der negative Einfluss von Neuro­tizismus auf die mentale Erholung ist aus den Daten so zu erklären, dass er sich als Mediatorvariable deutlich negativ auf die individuelle Resilienz auswirkt und zudem die Auswahl negativer Coping-Strategien verstärkt. Damit bestätigen unsere Ergebnisse den in der Literatur beschriebenen negativen Zusammenhang von Neurotizismus und individueller Resilienz (Ufer, 2018).

Bessere Erholung durch mentales Coachen

Die Multikorrelationsanalyse zeigte deutlich, dass Mental-Coaching auf die für diese Studie relevanten Variablen einen hochsignifikanten positiven Einfluss hat (Abb. 6). Mental gecoachte Athleten haben um 20 % bessere Werte bei Belastung und Erholung und können daher besser mit Peak-Beanspruchung umgehen.

Eine weitere Analyse der gewonnenen Daten hat gezeigt, dass Athleten die kein Mental-Coaching in den letzten 12 Monaten für sich in Anspruch genommen haben, hoch signifikant von einer höheren Beanspruchung berichtet haben. Der Einfluss liegt hierbei bei einer etwa 20 % höheren Beanspruchungsbewertung als bei Athleten, die Mental-Coaching genutzt haben.

Fazit

Es konnte in der Studie gezeigt werden, dass die Pandemie-Saison 2020/2021 im Erleben der Athleten mit einer
höhere Belastung einhergegangen ist. Dieses Belastungserleben sowie die mentale Erholung, so die Analyse der uns vorliegenden Daten, wird durch die Faktoren

• Coping-Strategien,
• individuelle Resilienz und
• Persönlichkeitstypologie (insbesondere Neurotizismus und Gewissenhaftigkeit) hoch signifikant beeinflusst.

Um Athleten in Zukunft in Bezug auf ihr Belastungserleben und ihre mentale Erholung in Phasen der Peak-Beanspruchungen zu stärken, erscheint es daher als geeignet, insbesondere im Rahmen von Mental-Coaching

• die individuelle Resilienz auf- und auszubauen sowie deren Anwendung und Umsetzung
  in der Praxis zu trainieren,
• den Einsatz von positiven Coping-Strategien zu vermitteln und zu fördern,
• die individuelle Persönlichkeits­typologie, insbesondere im Hinblick auf Neurotizismus, Gewissenhaftigkeit und Extra­version zu reflektieren und den Umgang damit zu trainieren.

Dabei wird die körperliche Regene­ration zur Voraussetzung für die mentale Regeneration (psychologische, soziale und emotionale Erholung). Denn es erscheint als unmittelbar nachvollziehbar, dass ein müder, hungriger Athlet, der Schmerzen hat, wenig Energie aufbringen wird, um in Reflexionsprozessen zur Anwendung positiver Coping-­Strategien und zielgerichteter Selbstgesprächsregulationen an seiner men-
talen Erholung zu arbeiten. Daher erscheint es als sinnvoll, körperliche und mentale Regeneration nicht länger separat zu betrachten. Also physiologische Erholung sowie psychologische, soziale und emotionale Erholung in Kombination einzusetzen (vgl. auch Kallus und Kellmann, 2000), um einen ganzheitlichen Regenerationsprozess im Sinne einer „psycho-sozial-physiologischen Gesamtheit“ in der Praxis zu erreichen (Kenttἅ und Hassmén, 1998).

ÜBERTRAGBARKEIT Die hier gewonnen Ergebnisse sind nun keineswegs auf Profisportler beschränkt. Lesen Sie dazu mehr in der Online-Version des Artikels unter www.sportärztezeitung.com

Literatur

• Carver, C. 2013. “Coping.” In: Gellman M.D., Turner J.R. (eds) Encyclopedia of Behavioral Medicine. Springer,New York, NY. doi: https://doi.org/10.1007/978-1-4419-1005-9_1635
• Kellmann, M., & Kallus, K. W. 2000. „Der Erholungs-Belastungs-Fragebogen für Sportler: Manual.“ Frankfurt a.M: Swets und Zeitlinger.
• Kenttä, G & Hassmén, Peter. 1998. “Overtraining and recovery. A conceptual model.” Sports medicine (Auckland, N.Z.). 26. 1-16. (Online: 08.06.2021: https://www.researchgate.net/publication/13545392_Overtraining_and_recovery_A_conceptu al_model)
• Fletcher, D., & Sarkar, M. 2013. “Psychological resilience: A review and critique of definitions, concepts, and theory.” EuropeanPsychologist, 18(1), 12–23. doi: https://doi.org/10.1027/1016-9040/a000124
• Ufer, Dr. Michele. 2018. “The resilient athlete. Personality, psychological strategies and the ability to bounce back after a crisis in endurance sport.” International Congress of the French Society of Sport Psychology 2018: Improving the Performance, Developing the person, Lausanne, 13.-15. June 2018
• (Online: 10.06.2021: https://www.researchgate.net/publication/332180615_The_resilient_athlete_Personality_psyc hological_strategies_and_the_ability_to_bounce_back_after_a_crisis_in_endurance_sport)
• Ullmann, Dr. Michael. 2017. „MIND-Fitness. Kombination von körperlicher und mentaler Regeneration“ Sportärztezeitung 01/2017. (Online: 08.06.2021: https://www.drullmann-partner.de/wp-content/uploads/2018/05/artikel- mind-fitness-sportarztezeitschrift-download-01-17.pdf)Ullmann, Dr. Michael. 2020. „Persönliche Resilienz stärken: Raus aus der Stressfalle“ 2. Auflage. (Online: 08.06.2021: https://bookboon.com/de/personliche-resilienz-strken-raus-ebook)

Welchen zusätzlichen Beitrag kann die OM in der Sportmedizin leisten? Gibt es überhaupt einen zusätzlichen Beitrag – oder handelt es sich bei der OM nur um einen neuzeitlichen Trend? Im Besonderen Vertreter der in Deutschland seid Jahrzehnten etablierten Manuellen Medizin/ Chirotherapie stehen der OM in Teilen skeptisch gegenüber. Zum Einen wegen angemahnter mangelnder wissenschaftlicher Evidenz in Teilbereichen der OM, zum Anderen wegen der Eigenwahrnehmung umfassender Bedienung der manuellen Diagnostik und Therapie durch die etablierte Manuelle Medizin/ Chirotherapie.

Die OM versteht sich selbst als komplementär und nicht als Gegenentwurf zur klassischen medizinischen Zugangsweise. Sie verfügt über ein originäres Diagnose- und Therapiesystem auf der Basis eines eigenständigen philosophisch-konzeptionellen Modells von Gesundheit und Krankheit. Zum besseren Verständnis der Osteopathischen Medizin in ihrer Gesamtheit ist ein Blick in die Entwicklung der Methode, in Grundbegriffe und diagnostische sowie therapeutische Ansätze hilfreich. Für die Einordnung und zur eigenen Meinungsbildung bzgl. der Wertigkeit der OM im Kontext der Sportmedizin ist das sinnvoll.

Eine dreiteilige Serie soll eine Basis für die kritische Auseinandersetzung mit der Osteopathischen Medizin und ihrem Platz in der Betreuung des sporttreibenden Menschen geben.

Im ersten Teil wird die OM in ihrer geschichtlichen Entwicklung, ihrer Philosophie und ihren Grundbegriffen vorgestellt. Im zweiten Teil erfolgt die Einführung in die osteopathische Diagnostik und Therapie mit Bezug auf  sportmedizinische Aspekte.

Im dritten Teil werden anhand von Praxisbeispielen osteopathische Konzepte und Behandlungsoptionen zusammengeführt und die  mögliche Integration der OM in die Sportmedizin dargestellt.

Geschichte und Entwicklung der Osteopathischen Medizin

Der amerikanische Arzt Andrew Taylor Still (1828 – 1917) entwickelte im letzten Drittel des  19. Jahrhunderts eine manuelle Diagnose-und Therapieform, der er den Namen „Osteopathie“ gab. 1892 gründete er die erste  Ausbildungsstätte für osteopathische Medizin, die „American School of Osteopathy (ASO)“ in Kirksville, Missouri, USA. Einige seiner Schüler gründeten weitere osteopathische Ausbildungsstätten in den USA. Im Auftrag der American Medical Association (AMA) erfolgte Anfang des 20. Jahrhunderts zur Festlegung von einheitlichen Ausbildungsstandards in der Humanmedizin eine Evaluation der bis dato weitestgehend ungeregelten Medizinerausbildung. Am Ende dieser Untersuchung legte 1910 der sog. „Flexner Report“ verbindliche Vorgaben zur Ausbildung fest. Von ursprünglich 166 Ausbildungsstätten für Humanmedizin überstanden nur 66 den vorgegebenen Transformationsprozess hin zu einem wissenschaftlichen, universitären Studium.  Unter ihnen 9 osteopathische Schulen. Bis heute gibt es daher in den USA zwei parallele humanmedizinische Ausbildungsgänge: ein osteopatisches Studium mit dem Abschluss „Doctor of Osteopathy (DO)“ und ein allopathisches Studium mit dem Abschluss „Medical Doctor (MD)“. Sowohl DO`s als auch MD`s sind in den USA voll lizensierte Ärzte und arbeiten in allen Facharztrichtungen. DO`s machen derzeit etwa 10 % der US-amerikanischen Ärzteschaft aus. In den USA ist die Osteopathie eine rein ärztliche Diagnose- und Therapieform.

Der schottische Arzt John Martin Littlejohn (1865 – 1947) brachte die Osteopathische Medizin nach Europa. Er war Absolvent der American School of Osteopathy (ASO), dann Professor für Physiologie und Psychologie sowie Dekan der ASO. 1900 gründete er das American College of Osteopathic Medicine and Surgery in Chicago (heutiges Chicago College of Osteopathy) und kehrte 1913 nach England zurück. Sein Versuch die osteopathische Medizin in das humanmedizinische Studium des Königreiches zu integrieren fand keine Unterstützung durch die  zuständigen Ausbildungsbehörden. Littlejohn gründete daher 1917 seine eigene osteopathische Lehrstätte, die British School of Osteopathy (Umbenennung 2017 in University College of Osteopathy), die bis heute in einem nichtärztlichen Studium osteopathische Therapeuten ausbildet. Von England aus verbreitete sich die Osteopathische Medizin über Kontinentaleuropa,  zunächst vorwiegend im nichtärztlichen Bereich. 

Seit den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts stieß die OM hierzulande auch unter Ärzten auf zunehmendes Interesse. Deutschland nimmt mit ca. 2600 osteopathisch ausgebildeten Ärztinnen und Ärzten in Europa eine Spitzenposition ein.

Die Ausbildung in OM ist in Deutschland nicht reguliert, die Bezeichnung „Osteopath“ frei verwendbar und nicht geschützt. Ein Großteil der ärztlichen Ausbildungsstätten orientiert sich am Ausbildungskurrikulum des European Register for Osteopathic Physicians (EROP), welches sich wiederum stark an den US- amerikanischen Lehrinhalten ausrichtet.

Osteopathische Philosophie und Konzepte

Konzeptionelle Grundlage für den osteopathischen Zugang zum Menschen sind die  „Still`schen Postulate“:

• Körper, Geist und Seele bilden eine Einheit
• Struktur und Funktion beeinflussen sich gegenseitig
• der Körper verfügt über Mechanismen der Gesunderhaltung

Basierend auf diesen Prinzipien ist die Osteopathische Medizin (OM) ausgerichtet auf die Schaffung einer individuellen Homöostase / Homöodynamik der Patienten.

Welche Idee von Gesundheit/ Krankheit hat die osteopathische – bzw. die allopathische Medizin?

Das derzeit als gültig akzeptierte Modell in der allopathischen Medizin ist das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell. In der Alltagsanwendung stehen die einzelnen Ebenen häufig isoliert nebeneinander. Der biologische Aspekt ist  in Diagnose und Therapie führend, die psychologischen und sozialen Ebenen werden ggfs hinzugefügt. Der gewollte integrative Ansatz von Beginn an findet sich häufig unterrepräsentiert. Das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell ist ein pathogenetisches  Modell und führt im Prinzip jede Krankheit auf einen auslösenden Faktor zurück.

Die OM verfolgt einen salutogenetischen Ansatz. Was hindert den Menschen daran, gesund zu sein?

Der Medizinsoziologe Aaron Antonovsky führte in den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts den Begriff der Salutogenese als komplementär zur ­Pathogenese in den wissenschaftliche Diskurs ein und somit die Frage nach der Entstehung und Erhaltung der Gesundheit. Risiko- und Schutzfaktoren  wurden hierbei in eine Wechselwirkung gesetzt. Somit bringt Antonovsky den Aspekt der individuellen Ressourcen als Bedingung für Gesundheit / Krankheit ein. In der OM entsprechen diese Ressourcen den, dem Körper innewohnenden, Mechanismen der Gesunderhaltung.

OM bedeutet daher Ressourcenmobilisation bzw. Entfernung von Faktoren, die die Entfaltung der Ressourcen behindern. Durch Diagnostik und Therapie von Funktionsstörungen, die in der OM als Somatische Dysfunktionen bezeichnet werden, soll der Körpern in einen optimierten Zustand der Selbstregulation und Resourcenmobilisation gebracht werden. Eine weitere Deutung osteopathischen Befunde  und Führung der Behandlungsstrategie ermöglicht das in der OM verbreitete Biotensegrity Modell. Es eröffnet zusätzliche Interpretationsoptionen.

Somatische Dysfunktion (SD)

In der Osteopathischen Medizin (OM) wird die zu findende und zu behandelnde Funktionsstörung als „Somatische Dysfunktion (SD)“ bezeichnet. Die SD ist durch folgende Befunde definiert:

• eine palpatorisch erfassbare Veränderung der Gewebekonsistenz
• einen eingeschränkten Bewegungsumfang des Bewegungssegmentes
• eine palpatorisch erfassbare Asymmetrie 
• eine Schmerzempfindlichkeit

Die OM beschreibt somatische Dysfunktionen auf der parietalen Ebene (Bewegungsapparat), der viszeralen Ebene (Organe, Gefäße, periphere Nerven) und der kranialen Ebene (Schädelknochen, ZNS, Hirnhäute, Liquor). Bei der Diagnostik der SD steht der palpatorische Eindruck im Vordergrund, die Schmerzangabe des Patienten tritt in der Gewichtung hierbei zurück. In der Regel finden sich bei Patienten mehrere SD`s. Um in einer Behandlungsreihenfolge führende SD`s zu erkennen -sogenannte Schlüsselläsionen- werden in der OM verschiedene Scanningverfahren eingesetzt, z.B. das sogenannte „Listening“ oder das Konzept der „Sequenzierung nach dem Areal der größten Restriktion“.

Ziel ist die Festlegung einer sinnvollen Behandlungsreihenfolge der verschiedenen SD`s, da der klinische Alltag zeigt, dass manche SD`s im Kontext der Erkrankung von größerer Relevanz sind als andere. Eine osteopathische Diagnostik und Behandlung bezieht immer die parietale, viszerale und kraniale Ebene mit ein.

Biotensegrity

Zur Erklärung klinischer Phänomene und osteopathischer Befundkonstellationen hat sich in den letzten Jahren zunehmend das Modell der „Biotensegrity“ in der OM etabliert. Das Konstruktionsprinzip entstammt der Architektur. In den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts entwickelte der amerikanische Architekt und Designer Richard Buckminster Fuller dieses Bauprinzip und belegte es mit dem Kunstwort Tensegrity (zusammengesetzt aus dem englischen „tension=Spannung“ und „integrity=Integrität“). In den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts übertrug dieses Konzept der amerikanische Arzt und Orthopäde Stephen Levin auf biologische Organismen, respektive den menschlichen Körper und nannte sein Modell  in Anlehnung „Biotensegrity“.

Das Modell beschreibt ein Bauprinzip aus 2 Elementen:

• starre sogenannte Kompressions­elemente (die bunten Holzstangen im Bild)
• flexible Spannungselemente (die schwarzen Schnüre im Bild)
• Die Kompressionselemente sind nie direkt miteinander verbunden, sondern nur über die Spannungselemente. Ein solch aufgebauter Körper verfügt über spezifische Eigenschaften:
• Krafteinwirkung von außen verteilt sich, egal an welcher Stelle sie in das System kommt, über das gesamte System; das gesamte System reagiert
• das Biotensegritymodell verfügt über inhärente Kräfte, die es, nach Beseitigung von Störgrößen, wieder in seinen Ausgangszustand zurück bringen
• ein Biotensegritymodell richtet sich immanent gegen die Schwerkraft auf
• die Systemantwort eines Biotensegrity­modells auf einen äußeren Reiz ist eine nicht-lineare: es besteht keine lineare Relation zwischen Eingangssignal und Systemreaktion. In einem Biotensegritymodell können kleine Störgrößen große Systemreaktionen hervorrufen.

Klinische Befundkonstellationen in der OM lassen sich unter diesem Modell gut erfassen und behandeln. Letztlich führt es den Therapeuten häufig fort vom Ort der Schmerzangabe des Patienten und detektiert alte, eher asymptomatische physische und psychische Traumata als relevant für die aktuelle klinische Präsentation bzw. als mitverantwortlich für die herabgesetzte Resilienz des Organismus.  

Fazit

Die Osteopathische Medizin stellt ein komplementäres, eigenständiges manuelles Diagnose- und Therapiekonzept dar. Sie beleuchtet den salutogenetischen Aspekt von Gesundheitserhaltung und Krankheitsentwicklung. Sie  ist ausgerichtet auf die Resssourcenmobilisation der gesunderhaltenden Körperfunktionen. Hierzu bedient sie sich der Detektion und Behandlung von funktionellen Dysfunktionen. Unter Einsatz von Scanningverfahren und der damit verbundenen Festlegung individueller Behandlungssequenzen kann die Wertigkeit auch symptomarmer / symptomloser Funktionsstörungen für den aktuellen Symptomkomplex erfasst werden. Das in der OM etablierte Modell der Biotensegrity erweitert zudem Interpre­tationsmöglichkeiten bzgl. etwaiger negativer Einflussfaktoren für die Entwicklung von akuten und chronischen Gesundheitsstörungen – ein Aspekt, der im Besonderen bei der Betreuung sporttreibender Menschen einen wichtigen Faktor darstellt. Trainigssteuerung, Wettkampfverhalten und Rehabilitation stellen  hierfür Anwendungsmöglichkeiten  in der Sportmedizin dar. 

Für die Zulassung durch die Krankenkassen ist die Zertifizierung mindestens eines Physiotherapeuten im Gebiet der gerätegestützten Therapie unabdingbar. Die Fortbildung umfasst 40 Unterrichtseinheiten und wird mit einer Prüfung abgeschlossen [2]. Verordnungsfähig ist die gerätegestützte Krankengymnastik für festgelegte Beschwerdebilder, denen primär eine Kräftigung der Muskulatur, aber auch die Proliferation und Differenzierung von Bindegewebszellen [3, 4] und somit auch des faszialen Systems zugeordnet wird. Dies inkludiert unter anderem Indikationsgebiete wie Bandscheibenschädigungen, Wirbelsäulen- Degenerationen, Rotatorenmanschettenrupturen, Instabilitäten, Impingements, Zustände nach Frakturen, Endoprothesen und Sehnen- und Bandverletzungen. Eine wichtige Ergänzung der Therapie bietet die KGG aber auch bei kardiovaskulären Dystonien (welche medikamentös eingestellt sind), während Chemotherapien [5], in der Behandlung der COPD [6] oder aber auch in der Begleitung des Krankheitsbildes Diabetes mellitus [7]. Somit dient die KGG nicht nur der Verbesserung oder auch der Normalisierung der Muskelkraft, der Kraftausdauer, der alltagsspezifischen Belastungstoleranz sowie der Normalisierung funktioneller Bewegungsabläufe und Tätigkeiten des alltäglichen Lebens, sondern erstreckt sich in ihren Wirkungsfeldern auch in die Bereiche des pulmonalen und kardiovaskulären Stoffwechsels, der Verbesserung der hormonellen Response, der Verbesserung der psycho-emotionalen Lage des Patienten sowie der Automatisierung und Ökonomisierung der Bewegungsqualität.

Für die KGG wurden nach Kunz & ­Karanikas (2016), sowie Horn & Steinmann (2001) folgende absolute und relative Kontraindikationen festgelegt:

Absolute Kontraindikationen [8]

• Akute Weichteilverletzungen
• Schmerzzuständen in Ruhe
• Wundheilungsstörungen
• Fieberhafte Erkrankungen
• Infektionserkrankungen
• Systemische Erkrankungen im akuten Zustand

Relative Kontraindikationen [9]

• Nicht medikamentös eingestellter Hypertonie
• Akute Atemnot
• Dekompensierte Herzinsuffizienz
• Subjektiv wahrgenommenes Unwohlsein 

Die Leistungsbeschreibung der gemeinsamen Rahmenempfehlungen fordern seitens der Leistungserbringer unter anderem das Erstellen eines individuellen Behandlungsplans, die Anleitung und kontinuierliche Aufsicht zur Korrektur der in Serien und Wiederholungen festgelegten Bewegungsabläufe und die Kontrolle des individuellen Trainingsplans. Vorgesehen ist die KGG als Gruppentherapie. Die Behandlung der Patienten muss jedoch nicht gleichzeitig beginnen.

Literatur

[1] Physio Deutschland, 2021; https://www.physio-deutschland.de; eingesehen am 14.11.2021

[2] GKV- Spitzenverband, 2015; https://www.gkv-spitzenverband.de; eingesehen am 14.11.20121

[3] Loeser RF. Integrins and chondrocyte-matrixinteractions in articular cartilage, 2014; 39: 11

[4] Kjaer M, Langberg K, Heinemeier K et al. From mechanical loading to collagen synthesis, structural changes and function in human tendon. Scandinavian Journal of Medicine & Science. 2009; 19: 500

[5] Baumann F., Overbeek R., Neudecker J. Bewegungstherapie in der onkologischen Prähabilitation: Cancer Prehabilitation. Gebundene Ausgabe. De Gruyter; 2019

[6] Kaufmann J. Gerätegestützte Krankengymnastik (KGG): ein leitliniengerechtes Heilmittel für Patienten mit COPD August 2012 Atemwegs- und Lungenkrankheiten38(8):328 – 332

[7] Eichmann B. Hochintensives Muskeltraining bei Typ-2-Diabetes. Gesundheitsrelevante Auswirkungen eines Trainingsprogramms im Rahmen einer Crossover-Studie.. Schriften zur Sportwissenschaft; Band 126; 2014.

[8] Kunz M & Karanikas K. Medizinisches Aufbautraining. Grundlagen Indikationen. Klinische Anwendungen. Urban & Fischer 2016.

[9] Horn HG, Steinmann HJ. Medizinisches Aufbautraining. 2. überarbeitete und erweiterte Auflage. Urban & Fischer 2001

Dass die Parodontitis ein Faktor zur Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und -Entzündungen ist, wird vielfach unterschätzt, obwohl durch geeignete Therapie und Prävention gerade auch für hochkonditionierte Leistungssportler schwere Schäden vermieden werden können.  

Leistungssportler haben ein ungefähr 2,5-fach erhöhtes Risiko, einen plötzlichen Herztod zu erleiden [1]. Zu den kardio­vaskulären Erkrankungen, die für den plötzlichen Tod bei Leistungssportlern verantwortlich sind, zählen u. a. Koronarsklerose, Myokarditis (Herzmuskelentzündung) und Aortenklappenstenose [2]. Die Myokarditis stellt hierbei aber eine der wichtigsten Ursachen für Sporttreibende dar. Bei älteren Athleten jenseits des 35. Lebensjahrs spielt dabei die Arteriosklerose der Herzkranzgefäße die wichtigste Rolle. Obwohl der Verlauf im Einzelfall nicht vorherzusagen und vielfach symptomlos ist, kann die Myokarditis Auslöser von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen sein [3, 4]. In 6 – 20 % der Todesfälle junger Athleten wurde Myokarditis als Todesursache identifiziert. Die Zehnjahresüberlebensrate nach histologisch gesicherter Myokarditis liegt bei 45 % [5].

Multifaktorielle Entzündungskrankheit

Parodontitis ist eine multifaktorielle Entzündungskrankheit, assoziiert mit einem Plaque-Biofilm, die durch die Zerstörung des Zahnhalteapparates und Kieferknochens gekennzeichnet ist. Ihre Pathogenese wird derzeitig als eine wirtsmodulierte Dysbiose verstanden. D. h. während zwar parodontalpathogene Keime eine zentrale Rolle spielen, ist die Dysbiose durch eine überschießende Entzündungsreaktion des Wirtsorganismus verursacht. Die Parodontitis hat je nach Erscheinungsbild starken Einfluss auf die Mund- und die systemische Gesundheit. Dies ist zum einen durch mögliche Bakteriämien als auch durch eine erhöhte Entzündungslast durch Zytokine vermittelt. Für Laien ist die Parodontitis selten oder erst sehr spät als Krankheit erkennbar, weil die Symptome selten schwer sind. Daher ist immer eine Abklärung durch Zahnärzte notwendig. Zur adäquaten Diagnostik der Parodontitis wurde ein System von Stadien (Schwere und Ausmaß der Erkrankung) und Graden (wahrscheinliche Progressionsrate) entwickelt, um die verschiedenen Erscheinungsformen im individuellen Krankheitsfall weiter zu beschreiben [6].

Nach der 5. deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS V) ist etwa jeder zweite jüngere Erwachsene (52 %) von einer parodontalen Erkrankung betroffen, davon weisen 43,4 % eine moderate und rund jeder Zehnte eine schwere Parodontitis auf. Außerdem weist mehr als jeder zweite jüngere Senior (65 %) eine parodontale Erkrankung auf, fast jeder Zweite in dieser Altersgruppe eine moderate (44,8 %) sowie jeder Fünfte eine schwere. Bei den älteren Senioren weisen sogar neun von zehn Menschen eine moderate bzw. schwere Form auf. Untersuchungen legen nahe, dass die Erkrankung in der Bevölkerung häufiger verbreitet ist, als bislang angenommen und deswegen und durch die demografische Entwicklung zukünftig ein größerer Behandlungsbedarf besteht. Die Ergebnisse der Studien zeigen aber ebenfalls, dass präventive Maßnahmen Parodontitis vorbeugen können und sich positiv auf parodontale Erkrankungen auswirken können. Demnach sind Menschen, die regelmäßig Präventionsangebote in der Zahnarztpraxis in Anspruch nehmen, seltener von Parodontitis betroffen. Bei diesen Patienten ist die Erkrankung zugleich auch weniger schwer [7]. Eine alarmierende Erkenntnis aus Untersuchungen ist aber, dass bereits oberflächlichere Zahnfleischentzündungen (Gingivitis) – welche etwa 90 % der Bevölkerung ­betreffen – zu einem Gesundheits­risiko führen und das Risiko für Arteriosklerose erhöhen [8]. In einer Studie wurden Probanden angewiesen, sich drei Wochen lang die rechte Seite der Oberkieferzähne nicht zu putzen. Alle bildeten eine Gingivitis aus. In einer anschließenden Blutuntersuchung konnten u. a. deutliche Erhöhungen des Entzündungsmarkers CRP festgestellt werden, der auch beim Herzinfarkt eine Rolle spielt. Auch das Interleukin 6, eine Signalsubstanz des Immunsystems bei Entzündungsprozessen, konnte vermehrt nachgewiesen werden. Hieraus ergibt sich bereits bei der Gingivitis ein ernstzunehmendes Risiko für Herz- und Gefäßerkrankungen [9]. Der CRP-Wert ist bei Parodontitis noch deutlicher erhöht, aber umgekehrt zeigte sich eine starke Abnahme nach Parodontitistherapie [10 – 12].

Wirksame Analyseverfahren

Mehrere Studien belegen, dass es wirksame Analyseverfahren gibt, um die von der Parodontitis ausgehenden Gefahr für die Herz-Kreislauferkrankungen zu identifizieren: Mit der flussvermittelten (Vaso-)Dilatation (FMD), einem Analyseverfahren, welches bereits die Initialstadien endothelialer (Gefäßinnenwand) Zellveränderungen nichtinvasiv erfasst, wurde an parodontal schwer erkrankten Patienten der Nachweis erbracht, dass die erfolgreiche Reduktion der parodontalen Entzündung mittels Parodontitistherapie nachfolgend auch die endotheliale Dysfunktion der Probanden langfristig signifikant zu reduzieren vermochte. In einer neueren Studie mit einer weniger aufwendigeren Methode wurde die Messung der Pulswellengeschwindigkeit (PWV) verwendet, welche die Geschwindigkeit und Stärke der Reflexion der aortalen Pulswelle durch das periphere Gefäßsystem als Maß für den Status der vaskulären Gesundheit verwendet. Die PWV kann aufgrund der Ablagerung von Substanzen an den Wänden der Blutgefäße und dem damit einhergehenden Elastizitätsverlust (Gefäßsteifigkeit) erhöht sein. Die Evaluation der kardiovaskulären Gesundheit parodontal erkrankter Patienten zeigte, dass die Betroffenen im Vergleich zu parodontal Gesunden eine pathologisch vorgealterte Gefäßveränderung aufwiesen [13]. Sie zeigten erhöhte PWV-Werte, wie sie ansonsten nur bei 10 – 15 Jahre älteren Individuen typischerweise zu finden sind. Weiterhin wurden von allen Studienteilnehmern die PWV-Werte vor sowie sechs und zwölf Monate nach Parodontaltherapie erfasst. Bei Studienpatienten, die im Verlauf der Therapie eine sehr deutliche Reduktion der parodontalen Entzündung auf ≤ 10 % des Ausgangsbefundes zeigten, wurde zeitgleich auch eine signifikante Reduktion des gemessenen PWV-Wertes beobachtet. Dies entspricht nach internistischen Kriterien einer ausgeprägten Verbesserung der Gefäßgesundheit, wie sie ansonsten üblicherweise nur bei optimal eingestellter medikamentöser Therapie zu erwarten ist [13, 14]. 

Eine in den USA groß angelegte Untersuchung zeigte ebenfalls die Verbindung von Parodontitis und koronaren Herzerkrankungen (CHD). Als Resultat wurde ein 24 – 35 % höheres Risiko für CHD bei bestehender parodontaler Erkrankung gefunden. Dieses Risiko bestand unabhängig  von den traditionellen CHD Risikofaktoren und dem sozio-ökonomischen Status [15]. Darüber hinaus besteht ebenso eine höhere Wahrscheinlichkeit für zerebrovaskuläre Erkrankungen und Schlaganfall [16 – 18] sowie ein mehr als doppelt so hohes ­Risiko für einen kardioembolischen und throm­botischen Schlaganfall im Vergleich zu parodontal gesunden Personen [19]. 

Wie sind diese klinischen Resultate pathophysiologisch zu erklären?

Schon bei alltäglichen Aktivitäten (Zahnputzen, Zahnseide, Kauen oder Beißen) gelangen die oralen Bakterienarten in den Blutkreislauf und können eine Bakteriämie verursachen [8]. Dabei ist das Ausmaß und die Häufigkeit bei Parodontitis-Patienten deutlich größer [20]. Im Kreislauf können parodontale Bakterien und/oder bakterielle Produkte und entstandene Virulenzfaktoren die Pathophysiologie der Arteriosklerose beeinflussen. Als Entzündungserkrankung induziert Parodontitis auch Immunabwehr Mechanismen (Toll-like-Rezeptor, Inflammasom-Signalgebung) mit verstärkten oxidativen Stressreaktion in den Endothelzellen der Aorta [21, 22]. Umgekehrt führt die Parodontaltherapie zur Abnahme von Entzündungsmediatoren im Serumspiegel, welche auch mit Atherosklerose in Verbindung stehen, wie von Serum-Amyloid A und Alpha-1-Anti-Chymotrypsin. Ein Großteil der Leukozyten von Parodontitispatienten veranlassen die Freisetzung von Interleukinen (Botenstoffe der Immunantwort). Die Therapie reduziert diese Entzündungs-Hyperreaktivität [23]. Wie bei der Pathophysiologie der Atherothrombose, ist auch bei der Parodontitis ein erhöhter ­Fibrinogen-Spiegel (Thrombus-Bildung) nachweisbar [24]. Dieser nimmt durch Parodontaltherapie ebenfalls signifikant ab [25]. Auch der Serum-Gesamtcholesterinspiegel, Low-Density-Lipoproteine (LDL), Very-Low-Density-Lipoproteine (VLDL) und Phospholipase A2 sind bei Parodontitis erhöht und vergrößern das Risiko für CHD. Der Spiegel von High-Density-Lipoprotein (HDL) sind hingegen reduziert [26]. Diese Spiegel sind nach Therapie gegenläufig [27].

Wie kann man Parodontitis vorbeugen?

Klassischerweise wird die wichtigste Präventionsmaßnahme der Parodontitis in einer optimalen Plaquereduktion und damit einhergehender Prävention der Gingivitis gesehen. Diese Betrachtungsweise geht vor allem auf die Untersuchungen zur experimentellen Gingivitis zurück, bei der das Entzündungsgeschehen signifikant mit dem Vorhandensein von Plaque korrelierte [28]. In einer Studie mit 247.696 Teilnehmern wurde eine zusätzliche Zahnputzepisode pro Tag mit einer reduzierten Inzidenz von atherosklerotischen zerebrovaskulären (ACVD)-Ereignissen verbunden und regelmäßige professionelle Reinigung reduzierte das Risiko offensichtlich weiter. Zusammenfassend ließ sich sagen, dass das Fortschreiten der ACVD durch eine erfolgreiche Parodontalbehandlung unabhängig vom traditionellen CVD-Risikofaktormanagement beeinflusst werden kann. Die bereits verfügbare Datenlage legt ebenso nahe, dass die Kooperation zwischen Innerer Medizin und Zahnmedizin deutlich zu intensivieren ist, da parodontale und kardiovaskuläre Gesundheit enger miteinander verbunden sind, als noch vor wenigen Jahren vermutet wurde [29].

Entzündungsmodulierende Faktoren – Ernährung

In den letzten Jahrzehnten zeigte sich bezüglich der Ätiologie der Gingivitis und entsprechend Parodontitis, dass entzündungsmodulierende Faktoren wie Ernährung, Rauchen und Stress eine größere ätiologische Rolle als der Zahnbelag zu spielen scheint als bisher angenommen [30]. Beispielhafte zeigte dies eine Schweizer Studie, in welcher zehn Probanden für vier Wochen lang unter Steinzeitbedingungen lebten und dementsprechend keine Mundhygiene mehr betrieben. Obwohl es erwartungsgemäß zu einem signifikanten Anstieg des Vorkommens von Zahnbelag kam, sank die parodontale Entzündung (in Form des Blutens auf Sondieren) um ungefähr 50 % [31]. Die Autoren schlussfolgerten, dass die starke Korrelation zwischen Zahnbelag und parodontaler Entzündung nicht unter zuckerfreien Bedingungen gelten. Diese Beobachtungen konnten durch weitere randomisierte kontrollierte Studien aus der eigenen Arbeitsgruppe bestätigt werden [32, 33]. Die anti-entzündliche Ernährungsformel bestand dabei aus einer pflanzenbasierten Vollwertkost unter Vermeidung von Zucker und Weißmehlen sowie einer starken Reduktion des Konsums von tierischen Proteinen. Dementsprechend werden neue Therapie- und Präventionsansätze die Rolle von Ernährung noch stärker betonen. Diese Ansätze sind deswegen so interessant, weil sie sowohl Mundgesundheit als auch die allgemeine Gesundheit und Leistungsperformance im Bereich der Sportmedizin adressieren. Als ein Beispiel sei der Konsum von nitratreichen Pflanzen genannt, die sowohl eine Wirkung gegen Zahnfleischentzündungen haben als auch die Muskelfunktion unterstützen [34, 35].

Fazit

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Diagnostik, Prävention und Therapie von Parodontitis und Zahnfleischentzündungen eine große Rolle zur Vorbeugung von kardiovaskulären Erkrankungen spielen kann. Hierbei ist nicht nur das Bestehen und Kontrollieren einer ausreichend guten Mund­hygiene sowie die regelmäßige Kontrolle entscheidend, sondern bereits die entzündungshemmende Ernährung nimmt einen hohen Stellenwert bei der Prophylaxe ein. Für Leistungssport gilt in diesem Zusammenhang aufgrund der stark erhöhten körperlichen- und Herz-Kreislauf-Belastung ein deutlich umfangreicheres und individuell an die jeweilige Sportart und den Leistungsumfang angepasstes Präventions- und Ernährungskonzept.

Literatur

Injektionstherapie mit Hyaluronsäure

Hyaluronsäuren sind ein wichtiger Bestandteil des Gelenkknorpels und kommen hochkonzentriert in der Synovialflüssigkeit vor. Sie sind als essenzieller Faktor für die viskoelastischen (gleitenden und stoßabsorbierenden) Eigenschaften in der humanen Synovialflüs­sigkeit enthalten. In gesunden Gelenken beträgt die Konzentration ca. 2,5 bis 4 mg/ml [1]. Die Hyaluronsäuretherapie als Viskosupplementation hat in der orthopädischen Praxis seit vielen Jahren einen festen Stellenwert in der Behandlung der Gonarthrose. Die Therapie wird unter der Vorstellung angewendet, dass sie die im Rahmen arthrotischer Vorgänge sowohl in Konzentration wie in Molekülgröße reduzierte physiologische Hyaluronsäure (HA) der Synovial­flüssigkeit als Viskosupplementation substituiert [5]. Die S2k-Leitlinie „Gon­arthrose“ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) aus 2018 sieht die intraartikuläre Hyaluronsäuretherapie als wichtigen Bestandteil der Therapie für Patienten, bei denen NSAR kontraindiziert oder nicht ausreichend wirksam sind [2].

Aktuell gibt es eine Vielzahl an Hya­luronsäureprodukten, welche weltweit vermarktet werden. Die Präparate unterscheiden sich in Bezug auf die Herstellung und Verarbeitung sowie ihre Eigenschaften und Wirkungen durch die unterschiedlichen Molekülgrößen sowie die unterschiedliche Verkettung, bzw. Vernetzung der Moleküle untereinander erheblich [2]. Die Quervernetzung verbessert die physikalischen Eigenschaften der HA durch Erhöhung der Molekülgröße und Verzögerung des enzymatischen Abbaus. Daraus resultiert eine längere Verweildauer im Gelenk [3]. In einem systematischen Überblick über die verfügbare Evidenz konnte gezeigt werden, dass quervernetzte HA einen statistisch signifikant größeren Therapieeffekt (p = 0.003) hat als nicht-quervernetzte HA [4]. In Abhängigkeit dieser Eigenschaften variiert die empfohlene Applikationfrequenz. Hyaluronsäurepräparate, welche nur einmalig appliziert werden müssen (z. B. Monovisc®, Plasmaconcept AG, Köln), bestehen in der Regel aus hochmolekularer und quervernetzter HA mit hohem Wirkstoffgehalt. Präparate, welche 3 – 5 x appliziert werden müssen, weisen diese Eigenschaften entsprechend nicht oder nur in geringerer Form auf.

Injektionstherapie mit Platelet-rich plasma (PRP)

Eine Eigenbluttherapie mit Platelet-rich Plasma (PRP) ist als intraartikuläre Therapieoption zur Behandlung der Gonarthrose in den letzten Jahren zunehmend in den Fokus gerückt und zählt aktuell zu den am intensivsten erforschten regenerativen Behandlungskonzepten. PRP steht stellvertretend für eine autologe konzentrierte Thrombozytensuspension. Thrombozyten sind zuständig für die Hämostase und bilden zudem die Grundlage für die erste Phase der Wundheilung. In dieser Phase aggregieren die Blutplättchen und formen den Gerinnungsthrombus. Zudem werden durch Degranulation von Thrombozyten Wachstumsfaktoren (z. B. TGF-ß, IGF, PDGF) freigesetzt. Kurz zusammengefasst kann die Therapie mit PRP lokale Wachstumsfaktoren freisetzen, die für die Heilung notwendigen Zellen anziehen und diese Zellen zu erhöhter Aktivität stimulieren. Bei der Herstellung von PRP werden die Bestandteile des zuvor abgenommenen und anti­koagulierten Vollbluts mittels Zentrifugation aufgetrennt (Abb. 1). Für die Behandlung der Gonarthrose sollte möglichst Leukozyten-armes PRP verwendet werden [5]. 

In der Leitlinie der DGOU wurde als limitierend für die Evidenzbewertung die noch geringe Zahl an gut konzipierten Studien genannt und somit konnte eine Aussage zu PRP noch nicht abschließend getroffen werden [2]. Zwischenzeitlich hat sich diese Situation allerdings deutlich verbessert. Innerhalb des letzten Jahres sind mehrere Metaanalysen unter Einschluss von bis zu 26 randomisierten kontrollierten Studien zum Vergleich der Wirksamkeit von PRP und HA publiziert worden. Zusammengefasst kamen alle ­Autoren zum Ergebnis, dass PRP im Vergleich zu HA in einem Untersuchungszeitraum von einem Jahr in Bezug auf den WOMAC-Score bei gleicher Anwendungssicherheit überlegen ist [6 – 8]. Dies gilt allerdings nicht bei Betrachtung einer Subgruppenanalyse bei Verwendung hochmolekularer und quervernetzter HA. Im Gegensatz zur Überlegenheit von PRP zu nieder­molekularen und nicht-quervernetzten HA, wurde hier kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der Anwendung von PRP und hochmolekularer quervernetzter HA nachgewiesen [7]. 

Injektionstherapie mit Autologem konditioniertem Serum (ACS)

Je nach Herstellprotokoll besteht die Möglichkeit, aus dem Blut der Patienten unterschiedliche Präparate in Abhängigkeit der zu behandelnden Pathologie herzustellen. ACS ist beispielweise eine PRP-Form, bei welcher in einem ersten Schritt die im Vollblut vorhandenen Leukozyten stimuliert und damit vermehrt entzündungshemmende, regenerierende Zytokine produziert werden. Durch die anschließende Zentrifugation wird ein Serum frei von zellulären Bestandteilen automatisch isoliert und separiert (Abb. 2)^*. ACS eignet sich somit vor allem zur Behandlung einer entzündlichen aktivierten Arthrose. 

Kombination in der Anwendung von PRP und HA zur Behandlung der Gonarthrose?

Die Kombination von PRP und HA ­erscheint vom Konzept her attraktiv. Zwei aktuelle Metaanalysen und systematische Übersichtarbeiten aus 2021 mit Einschluss von 8 bzw. 4 Studien (es wurden auch nicht-randomisierte Studien berücksichtigt) zeigten auch eine Überlegenheit der Kombination von PRP und HA zur alleinigen Anwendung von HA [9, 10]. Allerdings konnte keine Überlegenheit der Kombination von PRP und HA zur alleinigen Anwendung von PRP aufgezeigt werden [9]. Entsprechend stellt sich die Frage nach der Sinnhaftigkeit der Kombinationstherapie bei fehlender Überlegenheit zur alleinigen PRP-Anwendung, wobei eine endgültige Antwort hier sicherlich noch verfrüht erscheint. 

Fazit

Die Anwendung von HA und PRP hat einen festen Stellenwert in der Behandlung der Gonarthrose. Bei Betrachtung der aktuellen Literatur erscheint PRP im Vergleich zu den niedermolekularen, allerdings nicht zu den hochmolekularen quervernetzten HA, effektiver zu sein. Die Kombination von PRP und HA erbringt keinen eindeutigen Vorteil zur alleinigen PRP-Anwendung, sodass eine getrennte Anwendung von PRP bzw. ACS mit 3 – 5 Injektionen und einmaliger Injektion von hochmolekularer quervernetzter HA am sinnvollsten erscheint. 

Literatur

[1] Moreland, L.W., Intra-articular hyaluronan (hyaluronic acid) and hylans for the treatment of osteoarthritis: mechanisms of action. Arthritis Res Ther, 2003. 5(2): p. 54 – 67.

[2] Stöve, J., S2k-Leitlinie Gonarthrose der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC). 2018. p. 78.

[3] Lindqvist, U., et al., Elimination of stabilised hyaluronan from the knee joint in healthy men. Clin Pharmacokinet, 2002. 41(8): p. 603 – 13.

[4] Jevsevar, D., et al., Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee: A Systematic Review of the Evidence. J Bone Joint Surg Am, 2015. 97(24): p. 2047 – 60.

[5] Kim, J.H., et al., Adverse Reactions and Clinical Outcomes for Leukocyte-Poor Versus Leukocyte-Rich Platelet-Rich Plasma in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med, 2021. 9(6): p. 23259671211011948.

[6] Tan, J., et al., Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid in the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Meta-analysis of 26 Randomized Controlled Trials. Arthroscopy, 2021. 37(1): p. 309 – 325.

[7] Tang, J.Z., et al., Platelet-rich plasma versus hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. J Orthop Surg Res, 2020. 15(1): p. 403.

[8] Belk, J.W., et al., Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med, 2021. 49(1): p. 249 – 260.

[9] Baria, M.R., et al., Treating Knee Osteoarthritis With Platelet-Rich Plasma and Hyaluronic Acid Combination Therapy: A Systematic ­Review. Am J Sports Med, 2021: p. 363546521998010.

[10] Karasavvidis, T., et al., Platelet-Rich Plasma Combined With Hyaluronic Acid Improves Pain and Function Compared With Hyaluronic Acid Alone in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arthroscopy, 2021. 37(4): p. 1277 – 1287 e1.

* Anmerkung der Redaktion: Diese Präparate werden mittlerweile daher auch als Blood Clot ­Secretom (BCS) bezeichnet.

Wegen persistierender Beschwerden stellte sich der Patient am Folgetag in der Universitätsklinik am Wohnort vor. Dort wurden eine CT-Thorax zum Ausschluss einer Lungenembolie, koro­naren Makroangiopathie und Aortendissektion (sog. Triple Rule-out) sowie ein kardiales MRT zum Ausschluss einer Myokarditis durchgeführt. Poststationär zeigten sich eine Spiroergometrie sowie ein Langzeit-EKG jeweils mit unauffälligem Ergebnis. Die Beschwerdesymptomatik wurde daraufhin als vertebragen eingestuft und eine physiotherapeutische Behandlung empfohlen. 

Unter dieser Behandlung kam es zu keiner Besserung der Symptomatik und dem subjektiven Empfinden einer weiterhin eingeschränkten Leistungsfähigkeit. Es erfolgte deshalb ein erneuter diagnostischer Work-Up beim Vereinsarzt. Die Spiroergometrie zeigte jetzt eine maximale Sauerstoffaufnahme von 146 % des Sollwertes. Dieser Wert ist formal normal, für einen Triathleten, der sich auf einen Langdistanztriathlon systematisch vorbereitet hat, aber unerwartet niedrig. Es wurde deshalb um nochmalige Durchsicht der CT-Bilder im Hinblick auf eine anderweitige Lungengerüsterkrankung gebeten. Die zweite Durchsicht ergab die Diagnose einer Koronaranomalie mit Abgang der rechten Koronararterie (RCA) aus der linkskoronaren Tasche. Der Befund war im Rahmen der Notfalldiagnostik schlicht übersehen worden. Die Anomalie war in Kenntnis des CT-Befundes bei dem sehr gut beschallbaren Patienten in der Echokardiographie darstellbar (Abb. 1).

Koronaranomalien gehören zu den häufigsten Ursachen für plötzliche Todesfälle im Sport. In einer Studie der Minneapolis Heart Institute Foundation Registry war eine Koronaranomalie in der untersuchten Gruppe von 1435 jungen Wettkampfsportlern zwischen 1980 und 2005 mit 17 % die zweithäufigste Todesursache [1]. Die häufigsten Koronaranomalien betreffen den Abgang der rechten Koronararterie aus dem linkskoronaren Sinus valsalvae (anomalous RCA/ARCA) beziehungsweise den Abgang des linken Hauptstammes aus dem rechtskoronaren ­Sinus (anomalous LCA/ALCA). Seltenere Anomalien kommen in Form einer singulären Koronar­arterie, die sich in alle drei Hauptäste aufteilt oder den Abgang der linken Koronararterie aus der Pulmonalarterie (ALPACA) oder Hypoplasien einzelner Abschnitte des Koronarsystems oder Koronarfisteln vor. Alle Formen wurden mit plötzlichen Todesfällen beim Sport in Verbindung gebracht [2].

Pathophysiologische Mechanismen

Als Mechanismus für den plötzlichen Herztod wird eine akute Okklusion der falsch abgehenden Arterie mit schwerer myokardialer Ischämie und ventrikulären Tachykardien oder Kammerflimmern postuliert. Im Vordergrund steht dabei immer der proximale Abschnitt des falsch abgehenden Gefäßes. Körperliche Belastung führt zu sympatho­adrenerger Stimulation mit Anstieg der Herzfrequenz, des systolischen Blutdrucks, der myokardialen Kontraktilität und dadurch resultierendem erhöhtem myokardialen Sauerstoffverbrauch. Mit Zunahme der Kontraktilität und des Schlagvolumens steigt die systolische Expansion der proximalen Aorta und Pulmonalarterie. Eine rein systolische Okklusion bei normaler Herzfrequenz würde allerdings nicht ausreichen, um eine relevante Myokardischämie zu verursachen, da auch in der Diastole Koro­narfluss besteht. Bei sehr hoher Herzfrequenz nimmt allerdings der zeitliche Anteil einer systolischen Gefäßokklusion zu, da die Diastolendauer relativ gesehen abnimmt. Dadurch erhöht sich das Risiko einer Ischämie. Bestimmte Gefäßverläufe begünstigen das Auftreten eine Ischämie (Verlauf des Gefäßes zwischen Aorta und A. pulmonalis, Abgang des Gefäßes in einem spitzen Winkel, sodass das Ostium schlitzförmig und in der Art eines Ventilmechanismus kollabiert, proximaler Anteil der aberranten Koronararterie in der aortalen Gefäßwand) [1]. Als direkte Todesursache ist in der Regel von einem ischämiebedingten Rhythmusereignis auszugehen. Das akute Ereignis tritt meist bei oder nach kurzer, sehr intensiver Belastung auf. Verstorbene haben oft vorher auch schon mehrfach vergleichbare Belastungen ohne Symptomatik oder Zwischenfall durchgeführt. Ein tödlicher Zwischenfall ist also nicht vorhersagbar. Todesfälle treten meist vor dem 30. Lebensjahr auf. Ältere Personen mit Koronaranomalie weisen nur ein geringes Risiko auf, weil dann vermutlich doch kein pathophysiologisches Substrat für den plötzlichen Herztod vorliegt. EKG, Belastungsuntersuchungen und Echo sind vor und nach einem Koronarereignis oft negativ. Eine Ischämie ist bei den betroffenen Personen oftmals auch bei höherer Belastung nicht provozierbar.

Entscheidend für ein erhöhtes Risiko ist der proximale Verlauf des aberranten Gefäßes. So sind fast nur Patienten mit aberrant abgehender linker Koronararterie und Verlauf zwischen Aorta und rechtsventrikulärem Ausflusstrakt gefährdet. Ein proximaler Verschluss der linken Koronararterie führt zu einem großen Ischämieareal mit der Folge ventrikulärer Herzrhythmusstörungen, einer massiven Infizierung und ggf. eines kardiogenen Schocks. Beim Verschluss der rechten Koronararterie ist der betroffene Bereich in der Regel kleiner. Die Prävalenz von Koronaranomalien wird in der Bevölkerung mit 0,3 bis 1,3 % angegeben [6 – 8]. 

Können Risikopatienten identifiziert werden?

Die Mehrzahl der Patienten mit Koronaranomalien ist asymptomatisch. Der akute Herztod ist oftmals das Initialereignis. Die retrospektive Aufarbeitung von Patienten mit überlebtem plötzlichem Herztod zeigt nur bei einem geringen Anteil der Patienten Beschwerden oder pathologische Untersuchungsbefunde wie Erregungsrückbildungsstörungen oder Arrhythmien in der Belastungsuntersuchung. Verdächtige Beschwerden bei jungen Patienten sind immer Angina Pectoris, Synkopen, insbesondere im Zusammenhang mit ­Belastung oder Palpitationen als Folge von Herzrhythmusstörungen. Sportler mit diesen Beschwerden sollten immer unter dem Verdacht einer Koronar­anomalie untersucht werden. Die Darstellung der Koronarostien kann bei guter Beschallbarkeit in der 2-D Echokardiographie (Abb.1) oder sonst mit anderen bildgebenden Techniken (transösophagelaer Echokardiographie, Kernspintomographie, Computertomographie, Koronarangiographie) erfolgen.

Management der Patienten

Bis auf Patienten mit Abgang der linken Koronararterie aus der Pulmonalarterie (ALPACA) bleiben die meisten Patienten mit anderen Formen der Koronaranomalien ihr Leben lang asymptomatisch. Patienten mit ALPACA versterben häufig bereits in der Kindheit. Die Patienten sind in der Regel aber symptomatisch mit Angina Pectoris oder Zeichen der Herzinsuf­fizienz. Die Operationsindikation besteht sowohl aus symptomatischen Gründen aber auch bei asymptomatischen Patienten aus prognostischen Gründen zur Vermeidung des plötzlichen Herztodes.

Bei symptomatischer ALCA oder ARCA (Synkopen, Angina pectoris, ventrikulären Arrhythmien oder Wiederbelebung infolge eines Herzstillstandes) besteht unabhängig vom Alter des Patienten die Indikation zur Therapie. Schwierig zu beurteilen ist die Versorgung von asymptomatischen Patienten. Bei Sportlern mit Koronaranomalien im Alter über 40 Jahre ist der plötzliche Herztod selten. Daher scheinen diese Patienten ungefährdet zu sein, allerdings fehlen gute Studien zu dieser Patientengruppe. Da das Komplikationsrisiko eines operativen Eingriffs den therapeutischen Benefit übersteigt, wird eine operative Versorgung in der Regel nicht empfohlen. Bei Patienten mit ARCA, die im Versorgungsbereich einen objektiven Ischämienachweis aufweisen, wird die Vorgehensweise kontrovers diskutiert. Das Risiko für einen plötzlichen Herztod bei ALCA wird in einer jungen Population mit 0,0006 % angegeben [8]. Von betroffenen Personen mit ARCA verstarb keiner. Die Entscheidung bei asymptomatischen jungen Patienten mit ALCA ist schwieriger. Von allen Patienten mit ALCA weist die große Mehrheit, bei denen ein plötz­licher Herztod eintritt, einen interarteriellen (zwischen Aorta u. A. pulmonalis) Verlauf auf. Auch wenn diese Patienten eine niedrige Inzidenz für einen plötzlichen Herztod haben, wird Ischämiediagnostik in Form von szintigraphischen Untersuchungen (Myokardszintigraphie) oder Stressechokardiographie oder Stress-MRT empfohlen. Bei Nachweis einer Ischämie sollte eine operative Korrektur in Erwägung gezogen werden. Bei Personen ohne objektiven Ischämienachweis wird die Vorgehensweise kontrovers diskutiert [10]. Zumindest wird diesen Personen empfohlen, intensive Belastungen und Wettkampfsport zu vermeiden. Inwieweit eine medikamentöse Therapie, beispielsweise mit einem Betablocker, das Risiko reduzieren kann, ist wissenschaftlich nur unzureichend belegt. Bei Patienten mit intramuralem Gefäßverlauf besteht therapeutisch die Möglichkeit einer opera­tiven Freilegung (Unroofing) des betroffenen Gefäßabschnittes. Bei Formen ohne intramuralen Verlauf erfolgt eine koronare Reimplantation, Bypassversorgung oder Verlagerung der Pulmonalarterie zur Vergrößerung des interarteriellen Abschnittes mit dem Ziel einer Dekompression der aberrant verlaufenden Arterie. Angioplastische Maßnahmen und Stent- Versorgung sind in der Literatur ebenfalls beschrieben. 

Bei dem oben geschilderten Fallbericht lag eine ARCA vor. Ein interarterieller Verlauf des Gefäßes mit Kompression bestand nicht. In der Stressechokardiographie konnte keine belastungsabhängige myokardiale Ischämie bis zur subjek­tiven Belastungsgrenze dokumentiert werden. Arrhythmien waren im Langzeit-EKG nicht nachweisbar. Zur genauen Beurteilung des proximalen Gefäßverlaufes und insbesondere des Ostiums erfolgte auch eine Koronarangiographie, die eine Kompression ausschließen und eine freies Ostium darstellen konnte. Das Risiko für einen plötzlichen Herztod beim Sport ist in diesem Fall als sehr gering einzustufen. Insbesondere die Einschätzung der Symptomatik war bei dem Patienten schwierig. Eine psychogene Komponente aufgrund des plötzlichen Herztodes beim Vater erschien möglich und wurde im offenen Gespräch mit dem Patienten dann auch von diesem bejaht. Dem Sportler wurde daraufhin wieder eine Freigabe zur Teilnahme am Wettkampfsport erteilt und ist bis dato komplett beschwerdefrei geblieben. 

Fazit

• Koronaranomalien gehören zu den potenziellen Ursachen für einen plötzlichen Herztod im Zusammenhang mit Sport. Die Diagnosestellung ist nicht leicht. Insbesondere die nicht-invasive Ischämiediagnostik ist oft negativ. 
• Bei jungen Sportlern unter 40 Jahren mit verdächtigen Beschwerden muss deshalb gezielt nach einer Koronar­anomalie mit bildgebenden Verfahren (Echo, MRT, CT, Koronarangio­graphie) gesucht werden. Eine ab­errant abgehende rechte Koronar­arterie ist meist unproblematisch und bedarf in der Regel keiner weiteren Maßnahmen. 
• Die ALCA mit Verlauf der linken ­Koronararterie zwischen Aorta und Pulmonalarterie ist eine risikoreiche Form. Bei Patienten mit Ischämienachweis oder entsprechenden Beschwerden ist eine operative Therapie zu erwägen. 
• Asymptomatische Sportler mit Koronaranomalie über 40 Jahren scheinen weniger gefährdet zu sein, konkrete Empfehlungen zur Sportausübung sind wegen fehlender Studien aber nicht möglich, so dass Freizeitsport und moderate Belastungen vertretbar erscheinen, hoch-intensive Belastungen aber nur mit Vorsicht zu empfehlen sind [11]. 

Literatur

[1] Cheitlin MD. Congenital anomalies of coronary arteries. Herz 34. 2009: 268 – 279

[2] Rich BS. Sudden death screening. Med Clin North Am 1994; 78:267 – 88

[3] Taylor AJ, Byers JP Cheitlin MD et al. Anomalous right or left coronary artery from the contralateral sinus: „high risk“ abnormalities in the initial coronary artery course and heterogenous clinical outcomes. Am Heart J 1997; 133: 428 – 35

[4] Cheitlin MD, De Castro CM, McAllister HA. Sudden death as a complication of anomalous left coronary origin from the anterior sinus of Valsalva. A not-so-minor congenital anomaly. Circulation 1974; 50: 780 – 7.

[5] Roberts WC, Shirani J. The four subtypes of anomalous origin of the left main coronary artery from the rigth aortic sinus (or from the right coronary artery). Am J Cardiol 1992; 70: 119 – 21

[6] Yamanaka O, Hobbs RE. Coronary artery anomalies in 126.595 patients undergoing coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn 1990; 21: 28 – 40

[7] Lytrivi ID, Wong AH, Ko HH, et al. Echocardiographic diagnosis of clinically silent congenital coronary artery anomalies. Int J Cardiol 2008; 126: 386 – 93

[8] Alexander RW, Griffith GC. Anomalies of the coronary arteries and their clinical significance. Circulation 1956; 14: 800 – 5

[9] Eckart RE, Scoville SL, Campbell CL. Et al. Sudden death in young adults: a 25-year review of autopsies in military recruits. Ann Intern Med 2004; 141: 829 – 34

[10] Mirchandani S, Phoon CK. Management of anomalous coronary arteries from contralateral sinus. Int J Cardiol 2005; 102: 383-9

[11] Antonio Pelliccia, Sanjay Sharma, Sabiha Gati, Maria Bäck, Mats Börjesson, Stefano Caselli, Jean-Philippe Collet, Domenico Corrado, Jonathan A. Drezner, Martin Halle, Dominique Hansen, Hein Heidbuchel, Jonathan Myers, Josef Niebauer, Michael Papadakis, Massimo Francesco Piepoli, Eva Prescott, Jolien W. Roos-Hesselink, A. Graham Stuart, Rod S. Taylor, Paul D. Thompson, Monica Tiberi, Luc Vanhees, Matthias Wilhelm

[12] 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. European Heart Journal (2021) 42, 17 – 96:10.1093/eurheartj/ehaa605

Bekannt ist, dass mit Zunahme der Belastung das Verletzungsrisiko bei Training und Spiel steigt. Auch die nahezu permanent unter Volllast arbeitenden Körpersysteme kommen hier an ihre Grenzen. Zentrale Bedeutung hat der Stoffwechsel und dessen Regulation durch das vegetative Nervensystem [1]. Vor diesem Hintergrund gewinnt die Regeneration der Sportler zunehmende Bedeutung in den Präventionskonzepten des Profisports. Individuell auf die Spieler abgestimmte Trainingskonzepte mit Unterstützung von Athletiktrainern sind dabei sicher einer der wichtigsten Bausteine. Bisher wenig beachtet und untersucht sind komplementäre Möglichkeiten der Regeneration. Dieser Betrag befasst sich mit der Kombination der seit Jahrhunderten bekannten physikalischen Behandlungsmethode mit Kohlensäure und einer Stimulation des vegetativen Nervensystems mit einem innovativen Trainingsgerät.

Das vegetative Nervensystem (VNS)

Praktisch alle Lebensvorgänge unseres Körpers werden, weitgehend außerhalb unserer bewussten Wahrnehmung, durch das vegetative Nervensystem gesteuert. Die beiden Komponenten Sympathikus und Parasympathikus agieren dabei als Gegenspieler. Der Sympathikus gilt als „Motor“ des Wettkampfes. Stoffwechsel, Atmung, Herzleistung und Gefäßregulation werden praktisch auf Höchstleistung gebracht, um den Energiebedarf der beanspruchten Muskulatur zu sichern. Im Gegenzug dazu werden dafür nicht unmittelbar benötigte Körperfunktionen (beispielsweise die Verdauung) auf ein Minimum reduziert. So wie ein Motor nicht dauerhaft unter Vollgas beansprucht werden kann, benötigen auch die „Antriebssysteme“ des Körpers eine Phase der Regeneration zum Auffüllen der Energiereserven. Hier steigert jetzt der Parasympathikus seine Aktivität. Der Fokus liegt dabei auf dem Verdauungssystem, um die verbrauchten Energiespeicher aufzufüllen. Die Leistungsfähigkeit des Körpers eines Sportlers ist von der perfekten Abstimmung dieser beiden Komponenten abhängig. Dabei gibt es durchaus Interaktionen zwischen Bewusstsein und dem vegetativen Nervensystem. Visuell oder emotional wahrgenommene Gefahrensituationen bringen den Körper durch aktivieren des Sympathikus in einen „Kampfmodus“, leicht zu erkennen an der gesteigerten Herzfrequenz [2]. 

Dauerhafte Stresssituationen haben eine mangelnde Regeneration und somit ein erhöhtes Verletzung- und Krankheitsrisiko zur Folge. Erschöpfungszustände, Konzentrationsstörungen, Leistungsdefizite, bis hin zu Fehlregulationen des Herz-Kreislauf-Systems, sind einige Beispiele für derartige Fehlregulationen. Die steuernde Wirkung von Sympathikus und Parasympathikus auf die Herzfunktion bietet aber auch eine Möglichkeit, die Aktivität beider Komponenten mit moderner Messtechnik zu bestimmen. Gemessen wird dabei die Herzratenvariabilität (HRV). Einfach erklärt sind bei einem Menschen die Abstände zwischen den Herzschlägen nie gleich lang. Auch im Ruhezustand weichen die Abstände der einzelnen Herzschläge wenige Millisekunden voneinander ab. Eine hohe HRV ist Ausdruck einer gesteigerten Aktivität des Parasympathikus im Regenerationsmodus. VNS Messsysteme erfassen für eine bestimmte Anzahl von Herzschlägen oder einem definierten Zeitraum die Abstände der Herzschläge. Je nach Messsystem und Analysealgorithmus kann mit unterschiedlichen Diagrammen die Aktivität des vegetativen Nervensystems visualisiert werden.

Physiologie der CO₂ Bäder

Die heilende Wirkung von Kohlendioxid ist schon nachweislich seit dem 19. Jahrhundert bekannt. Genutzt wurden CO₂-haltige Quellen oder auch aus Verbrennung gewonnenes CO₂, welches in speziellen „Räucherkästen“ zur Behandlung einzelner Körperabschnitte zur Anwendung kam. Nach diesem Prinzip funktionierende Therapiesysteme waren bis vor wenigen Jahren noch im Einsatz. Aktuell wird die CO₂-Behandlung noch in drei Anwendungsformen in Krankenhäusern und Rehakliniken genutzt. Klassisch als CO₂-Bad unter Nutzung kohlensäurehaltiger Quellen. Mischungen aus Natriumbikarbonat und kristallinen organischen Säuren setzen als Badezusatz ebenfalls Kohlensäure frei. Als dritte Anwendungsform gelten CO₂-Trockenbäder. Hierbei werden zu behandelnde Körperabschnitte in Behandlungshüllen verbracht, welche nach absaugen der Innenluft mit angewärmtem Kohlensäuregas gefüllt werden (Abb. 1) [3, 4, 5].

Den Mechanismus des Gasaustausches im Gewebe beschreibt der Bohr-Effekt. Durch Senken des PH-Wertes und Anstieg der CO₂-Konzentration sinkt die Affinität des Hämoglobins zum Sauerstoff. Dieser wird dadurch an das Gewebe abgegeben. Unter normalen physiologischen Bedingungen steigt die CO₂-Konzentration bei erhöhter Stoffwechselaktivität des Gewebes (z. B. Muskelaktivität), wodurch dieser Effekt verstärkt wird. Darüber hinaus hat CO₂als Stoffwechselmetabolit eine gefäßerweiternde Wirkung. Das ist ein wichtiger Regulationsmechanismus für stoffwechselaktive Organe wie Gehirn, Herz oder Skelettmuskulatur [2]. Das beim Kohlensäurebad durch die Haut diffundierte Kohlendioxid senkt in der gelösten Form den pH-Wert und erhöht die CO₂ Konzentration im Gewebe. Folge ist eine Gefäßerweiterung und vermehrte Sauerstoffabgabe in das Gewebe mit positiven Effekten auf die Heilung von Verletzungen und der Regeneration. Eigene wissenschaftliche Untersuchungen konnten die effektive Wirkung der Kohlensäuretrockenbäder klinisch und mit moderner Messtechnik belegen. Weiterhin gibt es Hinweise darauf, dass die CO₂-Therapie durch eine Stimulation des Parasympathikus auch einen positiven Einfluss auf die Regeneration hat. Vor diesem Hintergrund liegt es nahe, die CO₂-Behandlung nicht nur bei Verletzungen, sondern auch zur Regeneration nach intensiven körperlichen Beanspruchungen zu nutzen. 

Wirkungsweise des Baro-Trainers

Der Baro-Trainer (Hersteller: HYPOXI Produktions- und Vertriebs GmbH) ist ein Trainingsgerät, das Diagnose und aktive Regeneration in einem Gerät vereint. Es handelt sich dabei um eine Überdruck-Unterdruck Kammer für die untere Körperhälfte, in der ein Fahrradergometer eingebaut ist (Abb. 2). Vor dem Start des Regenerationstrainings wird zunächst der vegetative Status des Trainierenden ermittelt. Die Auswahl des maßgeschneiderten Trainingsprogrammes erfolgt mittels einer Software, die den ermittelten vegetativen Status sowie die Parameter Geschlecht, Alter, Körpergewicht und allgemeiner Fitnesszustand berücksichtigt. Das 15 – 30-minütige Regenerationstraining auf dem Ergometer absolviert der Sportler mit einer RPM von ca. 50 bei extrem niedrigen Leistungsstufen, je nach Programmvorgabe. Während des Trainings wechseln im Gerät Überdruck- und Unterdruckphasen entsprechend der vorher ermittelten Trainingsparameter. Die in einem Intervall von 20 bis 30 sec wechselnden Drücke wirken sich unmittelbar auf die kapillare Durchblutung der unteren Extremitäten aus. Im Überdruckmodus werden diese komprimiert. Entsprechend versucht das Vegetative Nervensystem gegenzuregulieren, um eine ausreichende Blutversorgung für die aktive Muskulatur sicherzustellen. In der Unterdruckphase entsteht eine Sogwirkung, die den kapillaren Durchfluss wiederum erleichtert. Neben einer Stimulation des vegetativen Nervensystems wird auch durch die Kombination von Wechseldruckbehandlung und leichter körperlicher Betätigung Durchblutung und Regenerationsstoffwechsel gefördert. Der bereits mehrjährige Einsatz Baro-Trainers im individuellen Hochleistungssport hat die effektive Wirkung dieser Regenerationsmethode bestätigt. Bisher wenig Erfahrung gibt es dagegen zum Einsatz von Mannschaftsportarten. Dieser Beitrag berichtet über erste Ergebnisse im Regenerationskonzept beim Fußballsport.

Lässt sich Regeneration messen?

Das Thema Regeneration wird in der klinischen Forschung eher nachrangig behandelt. Dies ist auch wenig verwunderlich, da körperliche Höchstbelastungen eher nicht mit Krankheiten oder Verletzungen assoziiert sind. Allerdings gibt es einige, teilweise ernste Krankheitsbilder, die mit einer Fehlfunktion des vegetativen Nervensystems im Zusammenhang stehen. Als eindrucksvollstes Beispiel ist hier das bis heute noch nicht vollständig erforsche Krankheitsbild des Morbus Sudeck (alternativ CRPS) zu nennen. Hier kann eine Bagatellverletzung (z. B. Prellung) innerhalb kurzer Zeit eine schwere vegetative Entgleisung der betroffenen Körperregion, verbunden mit Schmerzen, Fehlfunktion und Störung des Gewebe- und Knochenstoffwechsels auslösen. Bis zum heutigen Tag hat die Sportwissenschaft noch keine anerkannten Parameter gefunden, mit welchen man eine effektive Regeneration messbar darstellen kann. Eine Vielzahl von Einflüssen, wie Alter, Geschlecht, Körpergewicht, hormoneller Status und individuelle Leistungsbeanspruchung, aber auch äußere Umstände haben sicher eine Wirkung auf die individuelle Regeneration. Eine tagesaktuelle „Sofortmessung“ ist praktisch nicht möglich. Unstrittig dagegen sind die Folgen eines Übertrainings, mit erhöhter Verletzungsgefahr, einer Schwächung des Immunsystems und Auswirkungen auf die Psyche des Sportlers. Entsprechend kann man eine effektive Regeneration anhand mehrerer Kriterien erkennen. Neben körperlichen Leistungstests, einem Leistungsmonitoring (z. B. Polarmessung während Training und Spiel) und der Bewertung der mentalen Situation als eher schnelle Marker, gelten Verletzungs- und Krankheitshäufigkeit, die langfristige Leistungsentwicklung und die dauerhafte psychische Stabilität als wesentliche Faktoren zur Beurteilung einer effek­tiven Regeneration [6].

Eigene Untersuchungen

Bereits zum Ende der Drittligasaison 19/20 kam bei einigen Spielern eine komplementäre CO₂-Behandlung mit dem CAT System (Carbon Acid Therapy, Unitronic – Medizinische Steuergeräte GmbH) zum Einsatz. Ähnlich wie bei der Behandlung von Verletzungen konnte auch hier mit einer Hyperspektralmessung (Tivita^® Diaspective Vision GmbH) eine Verbesserung der Durchblutung und Sauerstoffanreicherung im Gewebe nachgewiesen werden. Diese ersten Ergebnisse gaben den Anlass, das Thema Regenerationsmöglichkeiten intensiver wissenschaftlich zu betrachten. Neben dem Einsatz von Kohlesäure­bädern wurde auch der speziell zur Regeneration entwickelte Baro-Trainer in die Untersuchungen einbezogen. Im Rahmen einer Masterarbeit der Fakultät Biomedizintechnik der WHZ Zwickau erfolgten erste orientierende Untersuchungen. Hierzu wurden ab der zweiten Halbserie der Saison 20/21 die Einflüsse von CO₂-Anwendung und Baro-Trainer untersucht. Aufgrund der erforderlichen Anwendungszeiten war die Nutzung der verwendeten Geräte limitiert. Für die Untersuchungen wurden drei Spielerpaare gebildet. Gruppe 1 – keine zusätzlichen regenerativen Maßnahmen. Gruppe 2 – ausschließliche CO₂-Anwendung. Bei Gruppe 3 kamen der Baro-Trainer und die CO₂-Anwendung kombiniert zum Einsatz. Diese erfolgten jeweils im Anschluss an die regulären Trainingseinheiten.

Unmittelbare Effekte konnten in den Gruppen 2 und 3 durch die Hyperspektralmessung (Verbesserung der Sauerstoffversorgung) und der VNS Analyse (VNS Analyse, Commit GmbH) mit einer Aktivitätssteigerung des Parasympathikus nachgewiesen werden. Als weitere Parameter wurden die während der Punktspiele aufgezeichneten Leistungsdaten ausgewertet. Neben allgemeinen Leistungsdaten und Einsatzzeiten wurde speziell die von den Spielern in der Geschwindigkeitszone 4 (Läufe mit einer Geschwindigkeit von 19,80  –  25,19 km/h) zurückgelegte Distanz betrachtet. Es wurden sowohl die Daten der Gruppen untereinander als auch die Werte der ersten Halbserie der jeweiligen Spieler betrachtet. Gruppe 1 zeigte dabei keine Veränderung. In Gruppe 2 und 3 konnten deutliche Steigerungen der Laufdistanz in der Geschwindigkeitszone 4 festgestellt werden, wobei in Gruppe 3 die stärksten Effekte zu beobachten waren. Ebenso war die subjektive Bewertung der Regenerationsmaßnahmen, auch durch die Spieler, die nicht in die Untersuchungen einbezogen wurden, durchweg positiv.

Fazit

Unstrittig gewinnt das Thema Regeneration bei steigender Leistungsverdichtung zunehmend an Bedeutung. Komplementäre Maßnahmen zur Regeneration sind hierbei ein weiterer wichtiger Ansatz neben den bereits etablierten Konzepten. Sicher muss hier aber auch eine korrekte Abgrenzung zur illegalen Leistungssteigerung durch Doping erfolgen. Im Unterschied zum Doping, bei dem durch einen Eingriff in die Körpersysteme eine Leistungssteigerung ohne zusätzlichem Trainingsaufwand erzielt werden soll, zielen Regenerationsmaßnahmen auf eine rasche Erholung des Körpers nach Wettkampf oder Training. Die Kohlensäurebehandlung ist mit seinen unterschiedlichen Formen eine anerkannte Anwendung in Rehabilitations- und Kureinrichtungen und seit Jahrhunderten bekannt. Neue Untersuchungen zeigen auch eine Wirksamkeit bei der Behandlung von Verletzungen mit Verkürzung der Heilungszeiten. Hieraus lässt sich der Ansatz als möglicher Baustein für die Rehabilitation ableiten. Der Baro-Trainer hat sich bereits im individuellen Hochleistungssport bewährt. Die bisherigen Untersuchungen im Fußballsport zeigen, dass insbesondere die Kombination aus CO₂-Anwendung und Baro-Trainer positive Effekte auf die Regeneration der Spieler hat. Zu empfehlen sind weitere Untersuchungen mit größeren Fallzahlen welche diese Ergebnisse untermauern.

Literatur

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[5] Näser, J., (2021) Untersuchung der Wirkungsweise der CO2-Trockenbadtherapie bei unfall- und gefäßchirurgischen Fällen mit Hilfe der Hyperspektralanalyse. Bachelorarbeit, Fakultät Physikalische Technik / Informatik Studiengang Biomedizinische Technik, Westsächsische Hochschule Zwickau, University of Applied Sciences

[6] Faude, O.; (2007) Regeneration im leistungssportlichen Training. Zur Wirkung verschiedener Regenerativer Maßnahmen während und nach intensiven Trainingsphasen im Radsport. Dissertation, Philosophische Fakultät der Universität des Saarlandes

Die höchsten Verletzungsraten sind in der Regel bei Sportarten zu beobachten, die durch schnelle Cutting-Bewegungen, Sprünge oder repetitive Start-Stop Antritte gekennzeichnet sind, wie beispielsweise bei Basketball, Fußball oder Volleyball [2, 3]. Größere Verletzungswahrscheinlichkeiten scheinen zudem bei Frauen im Vergleich zu Männern aufzutreten [3]. Der Großteil aller Sprunggelenksdistorsionen (ca. 80 % [4]) ist auf ein Verletzungsmechanismus von kombinierter Inversion und Adduktion bei gleichzeitiger Plantarflexion zurückzuführen, was aus mechanischer Sicht primär eine Ruptur des Lig. fibulotalare anterius und anschließend auch des Lig. fibulocalcaneare und Lig. fibulotalare posterois begünstigt [1, 5]. Unabhängig von der Primärbehandlung und der Anzahl betroffener Ligamente, kommt es in bis zu 70 % der Patienten mit akuter Distorsion des lateralen Sprunggelenkskomplexes zu einem chronischen Verlauf und damit einer Entwicklung der chronischen Sprunggelenkinstabilität (engl.: chronic ankle instability, CAI) [2]. Leitsymptome sind hierbei i) wiederkehrende Verletzungsepisoden, ii) ein anhaltendes Instabilitätsgefühl („Giving way“), iii) persistente Schmerzen oder iv) ein reduzierter Bewegungsumfang des Sprung­gelenks (engl.: range of motion, ROM) [6, 7], welche bis zu einem Jahr nach der Erstverletzung bestehen bleiben können [6].

Mechanische und funktionelle Instabilität

In der aktuellen Literatur wird bei chronischer Sprunggelenksinstabilität grundsätzlich zwischen mechanischer und funktioneller Instabilität unterschieden. Unter der mechanischen Instabilität wird primär eine Laxität innerhalb der Sprunggelenkkomplexe mit zusätz­licher Bandinstabilität verstanden, welche meist auf eine Diskontinuität des Bandapparates zurückzuführen ist [8, 9]. Funktionelle Defizite hingegen äußern sich meist in einer defizitären Kraft- und Gleichgewichtsfähigkeit sowie einer beeinträchtigten Propriozeption und neuromuskulären Kontrolle [10, 11]. Während die mechanische Sprunggelenksinstabilität mithilfe einer Anam­nese, bildgebender Verfahren und stand­ardisierter klinischer Tests (Anterior Drawer Test, Talar Tilt Test oder Squeeze Test [12] diagnostiziert werden kann, können funktionelle Defizite mittels kinematischer, kinetischer sowie neurophysiologischer Messinstrumente analysiert werden [13]. Dennoch variieren die derzeit eingesetzten Methoden zur Differenzierung der Dimensionen der funktionellen Instabilität erheblich, was die Aufstellung einheitlicher Diagnose-Kriterien erschwert. Aufgrund dieser Tatsache ist das Ziel dieses Artikels, aktuelle evidenzbasierte methodologische Zugänge zur funktionellen Sprunggelenksdiagnostik zusammenzufassen. 

Funktionelle Diagnostik

Zur Diagnostik der funktionellen Instabilität nach Distorsion des Sprunggelenks, werden nach aktueller Evidenz mehrere Teildimensionen unterschieden (Abb. 1). Diese umfassen die Diagnostik der posturalen Kontrolle und Propriozeption, der Kraftfähigkeit sowie die Untersuchung spezifischer und pathologischer Bewegungsmuster und Veränderungen in der neuronalen Ansteuerung [6, 10]. 

Posturale Kontrolle

Defizite im Bereich der posturalen Kontrolle bei Patienten mit chronischer Sprunggelenksinstabilität sind auf hoher Evidenzstufe mittels meta-analy­tischer Untersuchungen belegt [10, 14 – 16]. Generell werden hierbei die Bereiche der statischen (störreizfrei) und dynamischen (reaktiv-antizipative Aufgaben mit Störreiz) posturalen Kontrolle unterschieden [17]. In einer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit von Thompson und Kollegen [10] konnte aufgezeigt werden, dass insbesondere dynamische Time-To-Stabilize Verfahren ein hohes diskriminierendes Potenzial aufweisen, um Defizite in der posturalen Kontrolle bei Patienten mit Sprunggelenksinstabilität zu identifizieren. Hierbei wird überwiegend die zeitliche Dimension erfasst, welche angibt, wie schnell die Haltungskontrolle nach einer externen Pertubation oder eines einbeinigen Landevorgangs wiedererlangt werden kann [16, 18, 19]. Mit längerer Zeit steigt in der Regel die Auffälligkeit in der Pathobiomechanik [16]. Hinsichtlich der statischen Haltungskontrolle (bspw. Mittels Stabilometrie) sind insbesondere die Parameter des Schwankweges (medio-lateral vs. anterior-posterior) (Abb. 2) von Interesse, sowie Größen der Geschwindigkeit, Beschleunigung oder Frequenz [10, 20]. 

Propriozeption

Unter Propriozeption wird die Wahrnehmung von Gelenkspositionen und -bewegungen im Raum verstanden [21]. Hierbei spielen sensorische Rückmeldungssysteme, basierend auf einer Vielzahl von Mechanorezeptoren in Bändern, Sehnen und partizipierenden Muskeln [10], eine wichtige Rolle. Veränderung der propriozeptiven Fähigkeiten bei chronischer Sprunggelenksinstabilität sind in der aktuellen Literatur gut dokumentiert [16]. Hierbei wird angenommen, dass eine Deafferen­zierung der lateralen Bandkomplexe sowie ein verminderter sensorischer Input einen wichtigen Beitrag zum wiederholten Auftreten von Verletzungsserien leistet [22]. In der methodischen Heran­gehensweise zur Quantifizierung propriozeptiver Veränderungen bei chronischer Sprunggelenksinstabilität werden überwiegend Testungen über die aktive oder passive Reproduktion der Gelenkstellungen [16, 22, 23] oder die Detektion langsamer passiver Gelenkbewegungen [16] herangezogen. Unter Ausschluss visueller Rückmeldung, kann der Gelenkwinkelreproduktionstest (engl.: Joint Position Sense) reliabel und valide eingesetzt werden, um Defizite in der Propriozeption zu evaluieren [24]. 

Bewegungsmuster

Patienten mit chronischer Sprung­gelenksinstabilität zeigen im Vergleich zu gesunden Kontrollgruppen veränderte Bewegungsmuster innerhalb diverser funktioneller Aufgaben wie dem Gehen, Laufen oder während Landungen [6]. Hinsichtlich der Pathobiomechanik funktionell instabiler Patienten, kann i) eine stärkere Inversion und Plantarflexion des Fußes im Verhältnis zur Tibia, ii) ein stärker seitlich abweichender Druckpunkt während des gesamten Standes und iii) eine veränderte neuronale Aktivierung der Peroneal-Muskulatur beobachtet werden [25]. Derartige kinematische Spezifikationen prädisponieren für weitere Verletzungsserien [26], ebenso wie die Bewegungsvariabilität beim Fußaufsatz und der Positionierung des Fußes [27 – 29]. In der funktionellen Testung empfehlen sich hierbei sportart-spezifische Bewegungen wie diverse Sprungvarianten, Richtungswechsel oder Landungen [27, 30, 31]. Mithilfe kinematischer Methoden (marker-basiert oder markerlos) können pathologische Gelenkwinkelstellungen – insbesondere Segmentstellungen des Fußes im Vergleich zum Unterschenkel – beurteilt werden. Hierbei können sowohl visuelle Begutachtungen genutzt, als auch komplexere Verfahren wie moderne 3D Motion-Capture Systeme und Kraftmessplatten eingesetzt werden. 

Kraftfähigkeit

In der aktuellen Literatur sind Defizite in der muskulären Funktion bei Patienten mit chronischer Sprunggelenks­instabilität gut belegt [10]. Hierbei scheint insbesondere die Kraft der Invertoren, Evertoren und Plantarflexoren des Sprunggelenkes beeinträchtigt zu sein [32]. Im Hinblick auf den Kontraktionsmodus der Muskulatur sind hier sowohl Konzentrik als auch Exzentrik betroffen [10]. Zur Testung der Muskelfunktion werden überwiegend isokinetische (Abb. 3) und isometrische Kraftmessungen eingesetzt, da diese aufgrund ihrer hohen Reliabilität zuverlässige Aussagen erlauben. In der Praxis werden zudem auch hand-gehaltene dynamometrische Messungen [33] im Seitenvergleich durchgeführt.  

Neuronale Ansteuerung

Ursache für posttraumatische Rückgange der Muskelkraft bei Sprunggelenksinstabilität können entweder durch eine Atrophie der gelenksumgreifenden Muskulatur oder durch Hemmungen in der neuronalen Ansteuerung (arthrogene Muskelinhibition) bedingt werden [34, 35]. Bis dato konnte in einer Reihe wissenschaftlicher Untersuchungen eine reduzierte Aktivierbarkeit der Muskulatur während des Verletzungsmechanismus nachgewiesen werden [34 – 37]. Zur Untersuchung der neuronalen Ansteuerung wird häufig die Oberflächen-Elektromyographie (EMG) herange­zogen, welche es ermöglicht, die myo­elektrische Aktivität mittels Spannungsdifferenzmessungen während funktionellen Bewegungen (Gehen, Laufen, Richtungswechsel, Sprünge) oder maximalen Muskelkontraktionen zu quantifizieren (Abb. 4) [27, 30, 38]. Hierbei konnte innerhalb mehrerer Experimente beobachtet werden, dass Patienten mit funktioneller Instabilität pathologisch veränderte Reflexamplituden und damit einhergehende verlangsamte ­Reaktionszeiten der Evertoren (M. peroneus longus & brevis) aufweisen [39 – 41]. Einige Autoren vermuten, dass eine verzögerte Kontraktion der Evertoren zu einer elektromechanischen Verzögerung führt, welche die Generierung einer adäquaten Ever­sionskraft während einer schnellen Inversion verhindert [41].

Fazit

Aus Sichtweise einer hohen Standar­disierung und wissenschaftlichen Evidenz empfiehlt sich im Rahmen neuromechanischer Funktionstestungen zur funktionellen Instabilität die Kombi­nation aus isokinetischen Untersuchungen der Muskelkraft der Evertoren und Invertoren, die Quantifizierung der Propriozeption mittels Joint Position Sense Verfahren sowie die Beurteilung der dynamischen posturalen Kontrolle mithilfe dynamischer „Time-to-stabilize“ Verfahren. Ergänzend sind weitere Tests zur Beurteilung der Bewegungskoor­dination (kinematische Verfahren) sowie der neuronalen Ansteuerung (z. B. mittels Elektromyogramm (EMG)) sinnvoll. 

Literatur

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Sportempfehlung für Menschen mit Herzklappenerkrankungen?

Nicht selten ist ein Klappenvitium ein Zufallsbefund. Bei auffälliger Herz-Auskulation erfolgt die Zuordnung in der Echokardiographie.

Patienten mit geringer oder moderater Klappendysfunktion, normaler links-ventrikulärer Funktion sowie guter Belastbarkeit ohne Ischämie haben insgesamt ein niedriges Risiko und können an allen Sportarten bishin zum Wettkampf teilnehmen. 

Im Gegensatz dazu haben Patienten mit moderater bis hochgradiger Klappendysfunktion ein erhöhtes Risiko. Solche mit  links- oder rechtsventrikulärer Dysfunktion,  einer pulmonalen arteriellen Hypertonie und belastungsinduzierten Rhythmusstörungen  haben sogar ein hohes Risiko. Diese Personen sollten nicht an Freizeit- und Leistungssport teilnehmen, sondern nur am Gesundheitssport.

Klappen-Insuffizienzen werden bei Ausdauersportlern meist besser toleriert als Stenosen.

Die Übersicht aus dem ebenfalls in diesem Jahr erschienen Papier “Athletes with valvular heart disease and competitive sports: a position statement of the Sport Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology“ [3] zeigt die aktuellen Empfehlungen (siehe Abbildung).

Sport bei Klappenerkrankungen – auch ohne Beschwerden (Tipps ergänzend zusätzlich zur Tabelle)

Bei asymptomatischer moderater oder schwerer Aortenklappenstenose sollte eine Ergometrie durchgeführt werden. Hier kann eine Abnahme des systolischen Blutdrucks unter Belastung oder ein fehlender Anstieg des systolischen Blutdrucks von < 20 mm Hg sowie eine belastungsinduzierte ventrikuläre Tachykardie ausgeschlossen werden. Eine schwere Aortenklappeninsuffizienz bei asymptomatischen Patienten mit moderat dilatiertem linkem Ventrikel und guter linksventrikulärer systolischer Funktion solle alle 6 Monate kardiologisch kontrolliert werden. 

Die kongenitale bikuspide Aortenklappe (Prävalenz von 1 – 2 %) hat ein erhöhtes Risiko einer Aortendissektion. Folge kann die Dilatation der Aorta ascendens sein. Als Normalwerte gelten <40 mm bei Männern und < 34 mm  bei Frauen. Falls die Aorta ascendens jenseits des normalen Diameters liegt, sollten hoch-intensive Sportarten, Kontaktsportarten und Kraftsport vermieden werden. Ist die Aorta beim Mann auf 45 – 50 mm dilatiert, dann sollten nur Spielsportarten und solche mit niedriger Intensität durchgeführt werden [2]. Regelmäßige klinisch Überwachungen lassen eine fortschreitende Klappenfunktionsstörung und eine Erweiterung der Aortenwurzel frühzeitig erkennen.

Bei bikuspider Aortenklappe ohne Dilatation der Aorta ascendens gibt es keine Einschränkung der körperlichen Aktivität.

Patienten mit moderater – oder hochgradiger Mitralklappenstenose sollten nur an Sportarten mit niedriger Inten-sität teilnehmen (IIb, C). Bei schwerer Mitralklappeninsuffizienz kann mit Belastungsintensitäten im niedrigen (und in Einzelfällen bis moderaten Intensitätsbereich) trainiert werden (IIb, C). Ein Mitralklappenprolaps (MKP) ist eine häufige Ursache für eine primäre MI. Ein arrhythmogener plötzlicher Herztod (SCD) bei MKP ist selten (0,2 – 0,4 % / Jahr) und häufiger bei Frauen. Er tritt unabhängig vom Grad der Regurgitation auf und ist häufig mit einer Myokardfibrose assoziiert. Bei Synkopen, T-Wellen-Inversion in den inferioren Ableitungen und ventrikuläre Extrasystolen mit Rechtsschenkelblock (RBBB)-Morphologie und einer superioren Achse sollten zu weiteren Klärung ein Kardio-MRT durchgeführt werden. Bei unauffällige Ergometrie und keinen ventrikulären Rhythmusstörungen im Langzeit-EKG bestehen bei asymptomatischen Sportlern mit MKP und milder bis moderater Mitralklappeninsuffizienz keinerlei Einschränkungen.

Die Prognose eines Mitralklappenprolaps bei Leistungssportlern ist sehr gut.

Empfehlungen zur Teilnahme am Sport  für asymptomatische Athleten mit Herzklappenvitien 

Somit gilt auch beim Klappenpatienten nicht die Frage, ob die Herzpatientin oder der Herzpatient Sport treiben darf, sondern welcher Sport in welcher Intensität und mit welchem Umfang individuell der Richtige ist.

Literatur

[1] Pelliccia A. et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with car- diovascular disease: The Task Force on sports car- diology and exercise in patients with cardiovascu- lar disease of the European Society of Cardiology (ESC); Eur Heart J 2020, ehaa605, https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa605 

[2] Halle, M.et al. Kommentar zu den Leitlinien (2020) der ESC zu Sportkardiologie und körperlichem Training für Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen. Kardiologe (2021). https://doi.org/10.1007/s12181-021-00483-8

[3] Athletes with valvular heart disease and competitive sports: a position statement of the Sport Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology Frank van Buuren van F. et al;Athletes with valvular heart disease and competitive sports: a position statement of the Sport Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology, Eur Heart J 2021, zwab058,  https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwab058

Im Rahmen physiotherapeutischer Behandlungen werden im Wesentlichen Soft- bzw. Biolaser und Leistungslaser unterschieden. Softlaser findet man in der Literatur auch unter dem Begriff „low level laser therapy“ (LLLT), die Leistungslaser entsprechend unter dem Begriff „high level laser therapy“ (HLLT). Die Softlaser geben Energie im Milliwattbereich ab, 5 – 500 mW. Die Leistungsabgabe liegt damit über dem Bereich eines Laserpointers, die nach eigenen Recherchen bis 35 mW betragen kann. Zumeist handelt es sich um emittiertes Licht aus Dioden im roten oder nah-infraroten Spektralbereich. Die Wirkungen werden als antibakteriell, antiphlogistisch und wundheilungsfördernd beschrieben [5]. Demgegenüber werden Leistungslaser auf­geführt, die deutlich höhere Leistungsabgabe ermöglichen. „Modern“ wurde die HLLT zuerst mit Geräten, die 4 W oder weniger als maximale Leistung ­ermöglicht haben. Hauseigene Untersuchungen wurden an 7 W-Geräten durchgeführt. Mittlerweile sind die Leistungsabgaben deutlich erhöht. In der Regel sind diese Geräte, genau wie die Softlaser, Diodenlaser. Allerdings ist das hier emittierte Licht in der Regel nicht sichtbar [5 – 7]. Häufig gibt es deswegen einen Kontrollstrahl, der bei Vernachlässigung der Schutzmaßnahmen zu sehen ist. Deswegen hier der Hinweis: Wenn man das Licht eines Leistungslasers sehen kann, sollte dringlichst die Überprüfung der Sicherheitsmaßnahmen erfolgen! In der Regel filtert die Schutzbrille das sichtbare Licht des Kontrollstrahls heraus [8 – 11].

Leistungslaser wirken in der Regel über zwei Prozesse. Zum einen wird das Licht in Wärme umgewandelt. Dies geschieht z.B. anders als beim therapeutischen Ultraschall, nicht an Grenz­flächen, sondern in der Reaktion mit Wasser und Biofarbstoffen [7]. Zu nennen sind hier Melanin, Lipofuszin, Myoglobin und Hämoglobin. Dies bedeutet, dass bei der Anwendung dieser Geräte zu berücksichtigen ist, dass in Geweben mit vermehrt angereicherten Farbstoffen auch vermehrte Wärmeentwicklung zu erwarten ist. Deswegen sind Behandlungen großer Hämatome, lipofuszinreiche Hautareale (Alterspigment!) und dunkler Hautstrukturen oder -typen kritisch zu prüfen bzw. ist eine besondere Vorsicht walten zu lassen [6]. Die Wärmeentwicklung ist deswegen auch zumeist in der Tiefe des Gewebes zu verspüren, anders als bei den meisten Thermotherapeutika. Neben dieser klassischen Anwendung als Wärmetherapeutikum werden auch Stimulation auf die Stoffwechselvorgänge diskutiert und beschrieben. Durch bestimmte Spektren im Laserlicht sollen Proteinsynthesen, Zellproliferation und allgemeine Stoffwechselvorgänge deutlich forciert werden [5].

Wärmeschwellentest

Wie schon angeklungen war, ist die Wärmeentwicklung der kritische Teil in der Lasertherapie. Die Limitationen liegen hier darin begründet, dass bei hoher Energiedichte die Umwandlung in farbstoff- und wasserreichen Geweben enorm sein kann. Zur risikoarmen Anwendung empfehlen wir die Durchführung eines Wärmeschwellentests (WST). In den Gebrauchsanleitungen wird die Ermittlung der Wärmeschwelle als Grundvoraussetzung für die statische Anwendung des Lasers beschrieben. Statisch bedeutet, dass die Applikatoreinheit über dem zu behandelten Hautgebiet aufgesetzt wird und nicht wegbewegt wird. Demgegenüber wird bei der dynamischen Applikation das Licht über einem großen Hautareal appliziert und flächig behandelt. Letztlich unterscheiden sich diese grundsätz­lichen Applikationsformen nicht von der Ultraschalltherapie. Beim Wärmeschwellentest ist die Leistungsabgabe zu bestimmen, bei der zwischen 7 und 11 Sekunden Behandlungsdauer im statischen Modus eine Wärme vom Behandelten verspürt wird [6]. Wir empfehlen dringend, diesen WST immer durchzuführen und zu dokumentieren, unabhängig von der Applikationsart und der Lichtemission (Puls- oder Dauerlicht). Der Behandler bekommt damit eine Aussage, wie wärmesensibel das zu ­behandelnde Hautareal/Gewebe ist. Man geht davon aus, dass bei einer Wärmeschwelle von 2 W ein eher sensibles Areal besteht, bei 4 W ein eher weniger sensibles. Wenngleich der WST für die statische Anwendung vorgeschrieben ist und sich daraus die Applikationsleistungen berechnen lassen, heißt für die dynamische Anwendung, gerade bei Dauerlicht, dass nach Darstellung der Lasersensibilität die Dynamik in der Verabreichung des Lichtes entsprechend angepasst werden muss. Das bedeutet, dass ein Patient mit Hauttyp I, der einen WST von 4 W oder höher aufweist, wenig sensibel auf das Licht reagiert. Die Behandler können somit weniger kritisch agieren. Patienten mit dunklem Hauttyp reagieren zumeist sehr sensibel auf das Licht und der Behandler sollte seine Bewegungen mit dem Applikator auf dem zu behandelnden Areal zumindest initial deutlich schneller abhalten, oder aber tatsächlich die Leistung des Lasers drosseln. Grundsätzlich applizieren wir auf ca. 100 cm² 2500 J. Die Behandlungsdauer richtet sich nach der eingestellten Leistungsabgabe. Die aufgeführten Untersuchungen in unserer Einrichtung wurden stets mit einem 7 W Laser durchgeführt. Wir halten die Nutzung höher leistungsfähigerer Laser für nicht zielführend. Die mittlerweile in der Einrichtung vorhandenen Laser mit deutlich höheren Leistungsabgaben führen zu dem Phänomen, dass die Haut deutlich schneller erhitzt wird und Behandlungsunterbrechungen durch im Gerät eingebaute Sicherheitsmechanismen auftreten. Für uns bedeutet das, dass sich die Behandlungszeit deutlich verlängert. Eigene Untersuchungen zeigten ebenfalls, dass vor allem im Endstromgebiet der oberen und unteren Extremitäten eine Wärmeentwicklung erreicht werden kann, die den zu behandelnden Patienten unangenehm erschien. Es ist deswegen angebracht, die maximale Leistung vom Handgelenk und Sprunggelenk nach distal auf 4 W zu begrenzen. Die ins Gewebe eingetragene Energie bleibt dabei gleich. Es erhöht sich jedoch die Behandlungsdauer. Mittlerweile gibt jedoch neue Hochleistungslaser, die mit deutlich höherer Spitzenenergie arbeiten können, in dem sie dies durch eine präzise Pulsierung modulieren. Damit sollen Behandlungszeiten verkürzt und die klinischen Ergebnisse verbessert werden. 

Eine effektive Laserbehandlung, das zeigen einige Arbeiten, kann besonders gut für Weichteilgewebe und die Übergänge zwischen Muskulatur und Sehne eingesetzt werden. Bei Sehnenansätzen am Knochen und Knochenhautaffektionen halten wir die Ultraschalltherapie und verwandte Anwendungen für vorteilhafter [5]. Grundsätzlich scheinen hier wirkphysiologische Unterschiede der Heilmittel ursächlich zu sein [5, 12]. Da der Ultraschall an Grenzflächen „abgebremst“ wird und somit eine Wärmeentwicklung provoziert wird, ist eine bessere Wirksamkeit besonders am Übergang in dichte Medien (Sehnengewebe, Compacta des Knochens) plausibel [13]. Das Laserlicht kann hier nicht optimal eingesetzt werden, weil die Gewebe wenig wasser- und farbstoffreich sind. Es zeigte sich weiterhin, dass der Leistungslaser supportiv in einem Gesamtkonzept eingesetzt, dieses optimieren kann [11, 14, 15].

Kasuistik

Ein 25-jähriger Medizinstudent stellte sich vier Tage nach einem Skilanglaufwochenende in der Ambulanz vor. Er berichtete über einen stattgehabten einschießenden Schmerz in der rechten Wade am vergangenen Wochenende zu Beginn einer Langlaufeinheit. Der Schmerz sei mitten in der Wade, in der Tiefe aufgetreten. Den Langlaufsport konnte er daraufhin nicht weiterführen. Die Heimfahrt mit dem eigenen Pkw gestaltete sich schwierig, weil bei Bedienung des Gas- und Bremspedals Schmerzen auftraten.

Klinischer Befund: 25-jähriger Patient in gutem Ernährungs- und leptosomen Körperzustand, keine wesentlichen Auffälligkeiten im Bereich des Rumpfes und der Extremitäten, keine Fehlstellung, keine Hämatome, keine wesentlichen Asymmetrien im Muskelrelief, keine Hinweise auf vaskuläre oder neurologische Störungen, kein sensibles oder motorisches Defizit.

Fokussierte Untersuchung der rechten Wade: kein Hinweis auf Läsion der Achillessehne, inspektorisch keine Auffälligkeiten, palpatorisch M. gastrocnemius ohne pathologischen Befund, M. soleus knapp unterhalb der Aufteilung beider Gastrocnemiusköpfe im Muskelgewebe, am Übergang in die Sehnenplatte deutlicher Druckschmerz, mutmaßlich tastbare kleine Kontinuitätsunterbrechung im Sinne einer „Delle“ in der Ausdehnung von ca. 5 x 5 mm, keine weiteren Auffälligkeiten.

Sonografisch kein sicherer Nachweis einer Muskelläsion.

Verdachtsdiagnose: Isolierter Muskelfaserriss des M. soleus rechts, sehnennaher Anteil. 

Therapie: Unter Würdigung der Gesamtsymptomatik, der Anamnese und der Alltagsbelastungen wurde sich für eine einmalige und probatorische Behandlung entschieden. Zum Einsatz kamen die Anlage einer Kinesiotapeanlage als Doppel-Y-Tape nach vorheriger Laserung.

Laserbehandlung

Gedanken zur Lasertherapie: Wärmeschwellentest 4,2 W, demzufolge wenig laservulnerables Gewebe. Wegen fehlenden sonografischen Nachweises am ehesten kein ausgeprägtes Hämatom. Indikation zur Anwendung des Lasers. 

Lasertherapie: 7 W, 2500 kJ mit Fokus auf die Muskelfaserläsion und verspannte Muskelfaser in Längsrichtung (Abb. 1). Ca. 800 – 900 kJ wurden über dem verletzten Areal appliziert. Die übrige Energie wurde sowohl proximal als auch distal der Verletzung in der als verspannt palpierten Muskelfasereinheit appliziert (Abb. 2). Nach der Lasertherapie erfolgte die Kinesiotapeanlage (Abb. 3). Des Weiteren wurde der Patient angeleitet, sanftes Ergometertraining durchzuführen, um den Stoffwechsel anzuregen. Wesentlich dabei war die Schmerzfreiheit. Im Therapieverlauf wurden sanfte Relaxations­behandlungen in Eigenregie empfohlen. Der Patient war nach einmaliger Laserapplikation und anschließender Tapeanlage für ca. sieben Tage deutlich beschwerdegemindert und danach beschwerdefrei. Eine weitere Therapie war nicht notwendig. Sportpause wurde für mindesten vier Wochen empfohlen.

Literatur

1. Maiman TH. Stimulated Optical Radiation in Ruby. Nature 1960; 187: 493-494. doi:10.1038/187493a0

2. Eichler HJ, Eichler J. Medizinische Anwendungen. In Laser: High-Tech mit Licht. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 1995: 47-68. doi:10.1007/978-3-642-57777-2_3

3. Weber H. Laser: Eine revolutionäre Erfindung und ihre Anwendung: C. H. Beck Wissen; 1998

4. Trautwein AX, Kreibig U, Hüttermann J. Physik für Mediziner, Biologen, Pharmazeuten: De Gruyter; 2008. doi:doi:10.1515/9783110211290

5. Best N, Derlien S, Smolenski U. Die Behandlung von Patienten mit muskuloskelettalen Beschwerden mittels Leistungslaser. Eine Anwendungsbeobachtung an 120 Patienten. Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin 2010; 20: 262-265. doi:10.1055/s-0030-1262857

6. GmbH ZE. Anwendung Opton. In: Zimmer Elektromedizin GmbH; 2002

7. GmbH ZE. Bedienung Opton. In: Zimmer Elektromedizin GmbH; 2002

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9. Best N, Loppar A, Derlien S et al. Are there Differences On Functional Health and Quality Of Life between the Combination of a High-Intensity Laser with Manual Therapy Compared to Ultrasound with Manual Medicine? Physikalische Medizin Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin 2018; 28: 39-45. doi:10.1055/s-0043-121269

10. Best N, Loppar A, Derlien S et al. Comparison of the Therapy Combinations: Laser Therapy with Manual Therapy Compared to Ultrasound with Manual Therapy at Patients with Disorders of the Lumbar Spine or the Shoulder. Physikalische Medizin Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin 2015; 25: 254-259. doi:10.1055/s-0035-1545282

11. Best N, Loppar A, Derlien S et al. Die Wirksamkeit von Ultraschallanwendungen im Vergleich zu Leistungslaser hinsichtlich der Schmerzintensität bei Patienten mit Störungen der LWS und der Schulter. Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin 2012; 22: 154-161. doi:10.1055/s-0032-1309024

12. Smolenski UC, Best N, Loudovici D. Elektro- und Ultraschalltherapie – ein Update. Aktuelle Rheumatologie 2011; 36: 170-177. doi:10.1055/s-0031-1275674

13. Smolenski UC. Thermometrische Untersuchungen zur Ermittlung praxisrelevanter Intensitäts-Zeit-Stufen einer Gleich- und Impulsschalltherapie in der Hand- und Lendenwirbelsäulenregion bei Gesunden und bei Patienten mit Rheumatoid Arthritis oder Spondylitis ankylosans; 1984

14. Best N, Loppar A, Best S et al. Is there an Effect of Mono Thermotherapy Regarding Functional Health and Quality of Life? A Randomized Controlled Cross-over Trial to Compare Ultrasound and Laser Therapy. Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin 2015; 25: 126-130. doi:10.1055/s-0035-1549998

15. Best N, Loppar A, Derlien S et al. Gibt es Unterschiede von Lebensqualität und funktioneller Gesundheit zwischen der Kombination eines Leistungslasers mit Manueller Therapie im Vergleich zu Ultraschall mit Manueller Therapie? Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin 2018; 28: 39-45. doi:10.1055/s-0043-121269