¹ Universität Leipzig, Institut für Sportmedizin und Prävention

² Universitätsklinikum Leipzig, Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie

In den aktuellen Leitlinien der postope­ra­tiven Krebstherapie ist strukturiertes Training gleichrangig mit anderen Behandlungsformen wie Operation, Chemo- und Strahlentherapien aufgeführt. Trotzdem fehlen trainingstherapeutische Strukturen in vielen Behandlungsstrategien. Das wissenschaftsinitiierte CRBP-TS* Projekt greift diese Situation und versucht eine neue Versorgungsstruktur zu prüfen.

Ausgangslage

Prostatakrebs und Brustkrebs sind die häufigsten bösartigen Tumoren bei Männern und Frauen mit jeweils etwa 60.000 – 70.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland. Das kolorektale Karzinom betrifft Frauen und Männer mit einer steigenden Inzidenz von ca. 60.000 Neuerkrankungen pro Jahr [1]. Die Ursachen für die Krebsentstehung und -progression sind vielfältig und in weiten Bereichen nicht verstanden. Dazu gehören genetische, Umwelt- und Lebensstilfaktoren wie Ernährung, Alkoholkonsum und Rauchen. Auch die Korrelation mit chronischen Entzündungen wie der Parodontitis ist belegt [2, 3]. Bewegungsmangel kann die Krebssterblichkeit erhöhen [4]. Umgekehrt ist regelmäßiges physisches Training unter evidenzbasierten Gesichtspunkten eine der wirksamsten Präventionsformen [5 –7]. Eine repräsentative Zahl an Studien belegt die Trainingseffizienz für Kolorektal, Brustdrüsen- und Prostatakarzinome (CRBP) als wirksame, unterstützende Therapie, mit einer Reduktion der tumorspezifischen Morbidität und Rezidiv- bzw. Metastasierungsrate [8 – 14]. Positive Effekte zeigen sich auch auf Krebssymptome wie allgemeine Schwäche, Muskelverlust, metabolisches Syndrom, Depression oder chronische kardio-vaskuläre Entzündung. Die vorliegenden Studien beruhen ganz überwiegend aus retrospektiven Beobachtungen auf Basis von Anweisungen zur Lebensstiländerung und einer qualitativen Durchführung der Trainingsprogramme. Ungeachtet der starken Evidenzlage und der guten präventiven, protektiven und regenerativen Effizienz von physischem Training gibt es in der zertifizierten Tumortherapie keine systematisch angelegten Durchführungsstrategien oder Versorgungsstrukturen. Ziel dieser Studie ist daher die Implementierung und Evaluation einer Online-Trainingsplattform zur Stärkung der körperlichen Leistungsfähigkeit, der Senkung der Rezidivrate sowie der krebsspezifischen und allgemeinen Sterblichkeit.

Studienmethodik

Das Kooperationsprojekt zwischen der Universität Leipzig, dem Sana Klinikum Borna, der Medizinischen Hochschule Hannover und dem TU Dresden greift diese Situation auf. Es verbindet neben einem individualisierten online-gestützten körperlichen Training und der automatisierten Erfassung der Aktivitäts- und Leistungsparameter, eine für Patienten und behandelnde Ärzte zugängliche elektronische Fallakte (ESF), in der die gewonnenen Daten dargestellt werden. Durch die Anwendung modernster diagnostischer Analyseverfahren („Liquid Biopsies“, Impedanzkardiographie) und die aktive Kommunikation erhalten die Patienten krankheits- und therapierelevante Informationen. Die Evaluation erfolgt in einer randomisierten kontrollierten Studie in drei Untergruppen (CR, B, P) (Studienregistrierung DRKS, DRKS00020499). Eine Poweranalyse  für das primäre Outcome der Patienten „13 %-ige Steigerung des VO_2max-Werts [15, 16] innerhalb von sechs Monaten ergab je Indikation 100 Patienten. Insgesamt sollen 300 Patienten eingeschlossen werden.

Die Interventionsgruppe absolviert wöchent­liche individuell-dosierte heimbasierte Trainingseinheiten. Die Trainingsvideos sowie krankheits- und therapierelevante Informationen sind über ein Tablet für die Teilnehmer abrufbar. Zusätzlich wird die Belastung und Beanspruchung während des Trainings und im Alltag aufgezeichnet und für Proband und Arzt sichtbar in die elektronischen Fallakte übertragen. In jedem universitären Zentrum wird im Rahmen des Projekts als Kernstück der neuen Versorgungsform ein vernetzter Versorgungspunkt (vVP) bestehend aus Ärzten, Sportwissenschaftlern und Study Nurse, eingerichtet. Das organisatorisch-informationstechnische Zentrum des Projekts bildet die elektronische sektorenübergreifende Fallakte (ESF), welche sich aus den ärztlichen Befunden und den durch die Patienten erfassten Trainings- und Messdaten, sowie manuelle Eintragungen bidirektional generiert. Den beteiligten Sektoren sowie den Patienten (nur in Teilbereichen) werden die erhobenen Daten und Befunde aufbereitet. Aufgrund der steigenden Krebsinzidenz, die mit erheblicher Mortalität, Morbidität und eingeschränkter Lebensqualität verbunden ist, besteht ein dringender Bedarf an einer verbesserten Krebsversorgung, zu deren integralen Bestandteilen ein strukturiertes körperliches Training werden kann.Weiterführende Informationen zur Studie sind unter https://tumortherapie-online.de/ zu finden.

Die Studie wird vom Sächsischen Ministerium für Wissenschaft und Kunst des Freistaates Sachsens mit 1.100.000 € gefördert und wird bis Ende 2021 durchgeführt.

* Kolorektal-, Brust- und Prostatakarzinom – Telemonitoring und Selfmanagement (CRBP-TS)

Literatur

1. Quante AS, Ming C, Rottmann M, Engel J, Boeck S, Heinemann V, et al. Projections of cancer incidence and cancer-related deaths in Germany by 2020 and 2030. Cancer Med. 2016;5:2649–56.

2. Slattery ML. Physical Activity and Colorectal Cancer. Sports Medicine. 2004;34:239–52.

3. Volaklis KA, Halle M, Tokmakidis SP. Exercise in the prevention and rehabilitation of breast cancer. Wiener Klinische Wochenschrift. 2013;125:297–301.

4. Shaw E, Farris MS, Stone CR, Derksen JWG, Johnson R, Hilsden RJ, et al. Effects of physical activity on colorectal cancer risk among family history and body mass index subgroups: a systematic review and meta-analysis. BMC cancer. 2018;18:71.

5. Pernar CH, Ebot EM, Pettersson A, Graff RE, Giunchi F, Ahearn TU, et al. A Prospective Study of the Association between Physical Activity and Risk of Prostate Cancer Defined by Clinical Features and TMPRSS2:ERG. Eur Urol. 2019;76:33–40.

6. Bertram LAC, Stefanick ML, Saquib N, Natarajan L, Patterson RE, Bardwell W, et al. Physical activity, additional breast cancer events, and mortality among early-stage breast cancer survivors: findings from the WHEL Study. Cancer Causes Control. 2011;22:427–35.

7. Richman EL, Kenfield SA, Stampfer MJ, Paciorek A, Carroll PR, Chan JM. Physical Activity after Diagnosis and Risk of Prostate Cancer Progression: Data from the Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor. Cancer Res. 2011;71:3889–95.

8. Bao P-P, Zhao G-M, Shu X-O, Peng P, Cai H, Lu W, et al. Modifiable Lifestyle Factors and Triple-negative Breast Cancer Survival: A Population-based Prospective Study. Epidemiology. 2015;26:909–16.

9. Friedenreich CM, Wang Q, Neilson HK, Kopciuk KA, McGregor SE, Courneya KS. Physical Activity and Survival After Prostate Cancer. Eur Urol. 2016;70:576–85.

10. Courneya KS, Vardy JL, O’Callaghan CJ, Friedenreich CM, Campbell KL, Prapavessis H, et al. Effects of a Structured Exercise Program on Physical Activity and Fitness in Colon Cancer Survivors: One Year Feasibility Results from the CHALLENGE Trial. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2016;25:969–77.

11. Walter V, Jansen L, Knebel P, Chang-Claude J, Hoffmeister M, Brenner H. Physical activity and survival of colorectal cancer patients: Population-based study from Germany. Int J Cancer. 2017;140:1985–97.

12. Lahart IM, Metsios GS, Nevill AM, Carmichael AR. Physical activity, risk of death and recurrence in breast cancer survivors: A systematic review and meta-analysis of epidemiological studies. Acta Oncol. 2015;54:635–54.

13. Khan NF, Mant D, Carpenter L, Forman D, Rose PW. Long-term health outcomes in a British cohort of breast, colorectal and prostate cancer survivors: a database study. British Journal of Cancer. 2011;105.

14. Adamsen L, Midtgaard J, Rorth M, Borregaard N, Andersen C, Quist M, et al. Feasibility, physical capacity, and health benefits of a multidimensional exercise program for cancer patients undergoing chemotherapy. Support Care Cancer. 2003;11:707–16.

15. De Backer IC, Van Breda E, Vreugdenhil A, Nijziel MR, Kester AD, Schep G. High-intensity strength training improves quality of life in cancer survivors. Acta Oncol. 2007;46:1143–51.

Darüber hinaus motiviert es die Teilnehmer zu einem aktiveren Lebensstil. Gegenwärtig wird eine Integration in das betriebliche Gesundheitsmanagement, die Gesundheitsförderung sowie eine Übertragung auf internationaler Ebene vorbereitet.

Was ist Gesundheitswandern?

Unter dem Begriff „Gesundheitswandern“ versteht man eine Verbindung von gemütlichen und relativ kurzen Wanderungen (meist drei bis fünf Kilometer) mit aktiven Pausen. In diesen Pausen werden Übungen zur Entspannung oder Verbesserung von Kraft, Beweglichkeit und Koordination ausgeführt. Die Ausdauer wird über die Wanderung selbst verbessert. Ausgeführt werden diese Wanderungen immer an naturnahen Wanderwegen, z. B. im Wald, auf Weinfeldern oder in den Bergen. Das Ziel des Gesundheitswanderns ist es dabei, die Gesundheit zu verbessern und/oder zu erhalten, aber auch Spaß zu haben und die Gemeinschaft zu genießen [1].

Leitfragen und Methode der SRH-BKK-Pfalz-Studie

Das Ziel dieser SRH-BKK-Pfalz Studie war es, Auswirkungen des Gesundheitswanderns zu evaluieren und Empfehlungen im Bereich der Primär- und Sekundärprävention auszusprechen. Die Leitfragen dieser wissenschaftlichen Arbeit lauteten: 

• Können Biomarker wie der Körperfett­anteil, das organische Fettgewebe oder die Muskelmasse beeinflusst werden?
• Wie wirkt sich das Gesundheitswandern auf physische und psychische Parameter aus?
• Ist es mit regelmäßigem Training mittels Gesundheitswanderungen möglich, das subjektive Wohlempfinden zu verbessern? 

Assessments und Ergebnisse

Bioelektrische Impedanz Analyse (BIA) – Veränderung der Körperzusammensetzung

Mit Hilfe der BIA (Bioelektrischen Impedanz Analyse) werden Veränderungen der Körperzusammensetzung aufgezeigt. Veränderungen des BMI, des prozentualen und gewichteten Körperfettanteils, der gesamten Skelettmuskelmasse und des viszeralen Fettlevels werden hervorgehoben.

Body Mass Index (BMI)

Der BMI wird berechnet, indem das Körpergewicht durch die Körpergröße im Quadrat geteilt wird. Er dient zur Einschätzung des Körperfettanteils. Limitationen des BMI bestehen darin, dass die Knochenstruktur, der Fettanteil sowie die Muskelmasse nicht berücksichtigt wird [7]. Abb. 1 zeigt die Unterschiede zwischen den Wandergruppen mit fünf Wanderungen und denen mit acht bis zehn. Die 10er Gruppe hatten anfangs einen Mittelwert von 26,7 ± 4,5 der sich auf 26,5 ± 4,4 reduzierte. Die 5er hatten zu Beginn einen Mittelwert von 27,7 ± 5,2. Dieser senkte sich nach der Intervention auf 27,6 ± 5,2 ab. Die positiven Veränderungen des BMI werden häufig mit einem gesünderen Lebensstil in Verbindung gebracht.

Körperfettanteil

Das Körperfett dient vor allem als Energiespeicher und zur Wärmeisolation, kann jedoch auch Hormone und Vitamine bilden [3]. In Abb. 2 ist ersichtlich, wie sich dieser Anteil der Probanden prozentual veränderte. 80 % (n = 40) haben anteilig Körperfett verloren, 18 % (n = 9) Fett dazu erhalten. Bei 2 % (n = 1) der Testpersonen konnte keine Veränderung des Körperfettanteils festgestellt werden.

Viszerales Körperfettgewebe und der Bauchumfangs

Viszerales bzw. die Eingeweide betreffendes Fettgewebe ist in der Bauchhöhle eingelagert. Es umgibt die inneren Organe, dient dem mechanischen Schutz der Verdauungsorgane sowie als Energiereserve bei Nahrungsmangel. Das viszerale Fettlevel ist bei 4 % der Probanden (n = 2) um zwei Level, bei 40 % (n = 20) um eins gesunken. 50 % (n = 25) blieben unverändert und 6 % (n = 3) konstatierten eine Steigerung um einen Rang. Im Mittelwert findet eine Reduzierung um 0,4 statt, die Standardabweichung beträgt ± 0,7 (p-Wert < 0,0001). Im Mittel ist der Bauchumfang aller Probanden um 1,9 cm (± 7,96 cm; p = 0,051) gesunken. Die Reduktion des viszeralen Fettgewebes verringert das Risiko an Typ II Diabetes, Schlaganfall oder Herzinfarkt zu erkranken (Abb. 3).

Muskelmasse

Die Skelettmuskulatur erfüllt im menschlichen Körper essentielle Aufgaben. Dazu gehören exemplarisch die aktive Bewegung, aufrechte Körperhaltung sowie die Produktion von Wärme [5]. 72 % der Probanden innerhalb der Gesundheitswanderstudie 2019 (n = 36) haben an Muskelmasse dazugewonnen, 2 % (n = 1) blieben unverändert und 26 % (n = 13) haben an Muskulatur verloren. Im Mittelwert ergibt dies eine Steigerung von 0,84 kg bei einer Standard­abweichung von ± 1,6 kg. Die maximale Zu­nahme lag bei 4,3 kg Muskeln, der Minimalwert bei einem Verlust von 2,3 kg (p-Wert < 0,001) (Abb. 4).

Subjektives Wohlempfinden

Der Fragebogen zum allgemeinen habituellen Wohlbefinden FAHW [9] umfasst 42 spezifische Fragen. Die Fragen beziehen sich auf das Wohl- und Missbefinden der Personen. Sie unterscheiden sich in drei Bereiche, den körperlichen, psychischen und sozialen (Tab. 1).

70 % der Probanden hatten nach der Intervention ein höheres gesamtes Wohlbefinden, 4 % (n = 2) empfanden keine Veränderung, 26 % (n  = 13) eine Verschlechterung. Der Mittelwert liegt bei einer Verbesserung von 4,4, die Stand­ardabweichung bei ± 12,4. Die maximale Verbesserung wird mit + 33 gemessen, während weitere 36 % der Probanden (n = 18) einen Zugewinn im zweistelligen Bereich erreichten. Die stärkste Reduktion nach der Intervention waren –49 Punkte, die darauffolgende –12 (p-Werte < 0,02). (Abb. 5)

Veränderungen des Blutdrucks

Bei Studienstart wurden 35% aller Probanden in der Kategorie „normal“ eingestuft. Zudem konnten 47% aller Teilnehmer der Kategorie „Grad I“ zugeordnet werden. Nach Abschluss der Studie konnten 53% aller Probanden der Kategorie „normal“ und nur noch 27% der Kategorie „Grad I“ zugeteilt werden (Abb. 6).

Veränderungen der koordinativen Leistungsfähigkeit

Die motorische Grundeigenschaft der Koordination ist für das alltägliche Leben, das Zusammenspiel von sensorischen und motorischen Leistungen und das Steuern von Bewegung besonders relevant. Die Auswertung nach den Gesundheitswanderungen ergab mit dem linken Bein als Standbein nur noch durchschnittlich 1,4 und rechts 0,8 Fehler. Insgesamt wurden zum Studienstart 1,35, zum Studienende 1,1 Bodenberührungen festgehalten. Dies entspricht einer Verbesserung von 18,5% (Abb. 7).

Aktivität der Studienteilnehmer 3 Monate nach Studienende 

Die Gesundheitswanderungen fanden zwischen dem angegebenen Zeitraum t₀ bis t₁ statt. Drei Monate nach Studienende (Follow up), zum Messzeitpunkt t_2, zeigt sich im Vergleich zum Zeitpunkt t₁ ein um 8% gesunkenes Aktivitätslevel. Während der Gesundheitswanderungen haben sich die Teilnehmer aktiver gefühlt. Sie beantworteten die entsprechende Frage danach mit durchschnittlich 3,9 Punkten (von maximal 5,0) und fühlten sich um 18% aktiver (Abb. 8).

Monitoring der Wanderstudie

Bei der durchgeführten Wanderstudie wurden die Teilnehmer der 10 Wanderungen mit einem Bewegungssensor ausgestattet. Der Sensor (Polar, Vantage M) erfasste mit 24 Stunden Tragedauer die gesamte Aktivität des Tages. Er wurde an 28,7 Tagen pro Monat getragen, an 1,3 Tagen nicht (Abb. 9 & 10).

Fazit

Gesundheitswandern wirkt! Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Gesundheit als das vollständige körperliche, seelische und soziale Wohlbefinden und nicht nur als die Abwesenheit von Krankheit [8]. In den Ergebnissen der SRH-BKK-Pfalz Studie finden sich alle diese Parameter wieder. Die Verbesserung der Biomarker, positive Wirkungen auf physische und psychische Größen und eine Steigerung des subjektiven Wohlempfindens kennzeichnen die Antworten auf die formulierten Leitfragen. Wenn die Teilnahme an einem wöchentlichen Bewegungsprogramm von 1,5 Stunden Dauer in der Natur ausreicht, um die Menschen zu mehr Bewegung zu motivieren, könnte dies positive Auswirkungen auf die gesamte Gesundheit unserer Gesellschaft haben. Die Voraussetzung dafür ist ein ausreichendes Angebot in Stadt und Land. Gegenwärtig wird auch eine Integration in das betriebliche Gesundheitsmanagement (BGM), der Gesundheitsförderung (BGF) sowie die Einbindung auf internationaler Ebene vorbereitet.

Literatur

1. Deutscher Wanderverband (2019). Gesundheitswandern – Kurzbeschreibung. Zugriff am 17.05.2019 unter https://www.gesundheitswanderfuehrer.de/text/56/de/jump,56/kurzbeschreibung.html
2. Eichmann, B. & Erhardt, T. (2019). Die Wirkungen von Sport und Bewegung auf Körper und Seele. Sportkongress des Sportbunds Pfalz am 07.09.2019 an der Universität Kaiserslautern. Zugriff am 24.01.2020 https://www.sportbundpfalz.de/sportwissenschaft-sportmedizin-leistungssport.html
3. Giebel, J., Pschyrembel (2016). Körperfett. Zugriff am 04.08.2019 unter https://www.pschyrembel.de/K%C3%B6rperfett/B0GXQ
4. Guthold, R., Stevens, G., Riley, L., Bull, F. (2018). Worldwide trends in insufficient physical activity from 2001 to 2016: a pooled analysis of 358 population-based surveys with 1,9 https://health.gov/paguidelines/2008/report/pdf/committeereport.pdf. U.S. Department of Health and Human Services, Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008, Washington D.C). Zugriff am 30.01.20 
5. Huch, R. & Jürgens, K. (2015). Mensch Körper Krankheit. (7. Auflage). München: Urban & Fischer.
6. Psaltopoulou, T., Hatzis, G., Papageorgiou, N., Androulakis, E., Briasoulis, A., & Tousoulis, D. (2017). Socioeconomic status and risk factors for cardiovascular disease: Impact of dietary mediators. Hellenic Journal of Cardiology : HJC = Hellenike Kardiologike Epitheorese, 58(1), 32–42. https://doi.org/10.1016/j.hjc.2017.01.022 .
7. Rothmann, K.J. (2008). BMI-related errors in the measurement of obesity. DOI: 10.1038/ijo.2008.87.
8. Weltgesundheitsorganisation (1946). Verfassung der Weltgesundheitsorganisation. Zugriff am 20.05.2019 unter https://www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/19460131/201405080000/0.810.1.pdf.
9. Wydra, G. (2014). Der Fragebogen zum allgemeinen habituellen Wohlbefinden (FAHW und FAHW-12). Entwicklung und Evaluation eines mehrdimensionalen Fragebogens (5. überarbeitete und erweiterte Version). Saarbrücken: Universität des Saarlandes.

Wahrscheinlich ist es ein Mix aus vielen Faktoren. Vor- und Unfälle haben zu neuen Vorgaben, Checklisten, Trainings und Regularien geführt, die Fehleranfälligkeit des Menschen wurde durch neue Technologien und Automation reduziert und Airlines haben Safety Management Systeme und eine Sicherheitskultur eingeführt und diese über Jahre etabliert. Das Kompetenzprofil des Piloten wurde neben technischen und prozeduralen Kompetenzen mit interpersonellen Kompetenzen erweitert. Solche Veränderungen passieren und greifen nicht über Nacht – es hat Jahre gedauert, um Effekte und Erfolge zu sehen. In den 1980iger Jahren lag der menschliche Fehler in der Luftfahrt bei 80 %. Steile Hierarchien, mangelnde Kommunikation, fehlende interpersonelle Fähigkeiten oder CRM (Crew Ressource Management) waren Ursachen für katastrophale Flugunfälle. Heute, 30 Jahre später, haben sich CRM, Checklisten und sogar flache Hierarchien in der Branche fest etabliert. 

Luftfahrt und Medizin – voneinander Lernen

Die Situation in der Medizin kann man natürlich nicht eins zu eins mit der Luftfahrt vergleichen. Zu groß sind die Unterschiede in manchen Bereichen. Aber wenn wir genauer hinsehen, können Luftfahrt und Medizin viel von- und miteinander lernen. Die DGOU (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie) und LAT (Lufthansa Aviation Training) haben 2017 eine Umfrage mit über 600 Unfallchirurgen durchgeführt. Eine Frage lautete: „Was sind die Gründe für Fehler in Ihrem Umfeld?“ Die Ergebnisse sind in Abb. 1 dargestellt. Zeitdruck und Personalmangel wird es auch in der Zukunft in der Medizin und in allen anderen Industrien geben. Aber mangelnde Kommunikation, schlechte Teamarbeit, Führungsmangel, steile Hierarchien und Stress, das sind Themen, die angegangen werden können. Mit Hilfe von Trainings und konkreten Handlungsempfehlungen lassen sich Verbesserungen erzielen für alle Beteiligten. Fehler werden auch in der Zukunft passieren. Jeder erlebt täglich im Kleinen wie auch im Großen Situationen bei der Behandlung von Patienten, die nicht rund laufen. Mit mehr oder weniger viel Aufwand wird der „Fehler“ dann wieder „glattgebügelt“. Im besten Fall hat der Patient die resultierende Verzögerung gar nicht bemerkt und hat auch keinen Schaden genommen. Manchmal kann aber aus einer kleinen Unachtsamkeit doch eine relevante Komplikation entstehen. Reflexhaft wird dann nach mehr und besserer Technik oder noch mehr Standardisierung der Behandlungsabläufe gerufen. Wenn aber 70 % aller Fehler in der Medizin nicht auf die Technik oder die Behandlungsabläufe, sondern nachweislich auf den Faktor Mensch zurückgehen, warum kümmert man sich dann noch immer so wenig um diesen Faktor? 

Faktor Mensch und gezielte Trainings

Die Luftfahrt hat schon vor vielen Jahren erkannt, dass interpersonelle Kompetenzen die Sicherheit in der Aviatik maßgeblich erhöhen. Schon in der Auswahl wird viel Wert auf Grundlagen gelegt, dann geht es in die technische und praktische Ausbildung inkl. vieler Überprüfungen. Nur wenn alle drei Kompetenzbereiche geschult sind und die Anwendung durch die Piloten belegt werden kann, geht es auf „Strecke“, den ersten Flug. In der Medizin ist es häufig so, dass viel bzw. fast alles in die Ausbildung der technischen und prozeduralen Fähigkeiten gelegt wird. Die interpersonellen Kompetenzen sollte man sich bestmöglich selbst aneignen, gar schon mitbringen. Die Medizin muss sich verändern, der Faktor Mensch muss mehr in den Vordergrund gestellt werden. Wie Piloten brauchen Ärzte und Pflegekräfte neben technischen und prozeduralen Fähigkeiten auch interpersonelle Kompetenzen. Es reicht eben nicht, der beste Operateur zu sein bzw. wenn eine der drei Kompetenzen fehlt.

Experten von Lufthansa Aviation Training (LAT) und Experten aus den Bereichen Medizin, der DGOU und Pflege haben daher vor einigen Jahren ihre Kräfte vereint: Mit gezielten Trainings werden die interpersonellen Kompetenzen von medizinischem Fachpersonal verbessert. Nur so wird der Risikofaktor Mensch zum Sicherheitsfaktor. Ein besonderer Fokus liegt in der Patientenversorgung auf dem behandelnden Team. Hier braucht es als Grundlage psychologische Sicherheit. Psychologisch sichere Teams zeichnen sich dadurch aus, dass es ausdrücklich gewünscht ist, aktiv Vorschläge einzubringen und Fragen zu stellen. Niemand fühlt sich hierbei „auf den Schlips getreten“, sondern Vertrauen, Respekt und das übergeordnete Ziel Sicherheit stehen an erster Stelle. Erfolge werden gemeinsam gefeiert, aus Misserfolgen wird gelernt und Silo- und Konkurrenzdenken haben bei diesen Teams nichts zu suchen. Und genau diese Werte, diese so sehr benötigten interpersonellen und Führungskompetenzen haben wir definiert und trainieren wir mit einem interprofessionellen, interdisziplinären und vor allem nachhaltigen Schulungskonzept, dem sogenannten IC-Training. 

Beispiel Arzt / Ärztin

Abb. 2 zeigt eine mögliche Karriere eines Arztes / einer Ärztin. Das IC 1 der Basiskurs sollte nach ca. 1,5 – 2 Jahren nach Universitätsausbildung stattfinden. Inhalte sind Entscheidungsfindung, Teamarbeit, Stress- und Workloadmanagement, Sicherheitskultur, das persönliche Auftreten, Kommunikation und Situationsbewusstsein. Dann nach 3 – 4 Jahren sollten diese Kompetenzen mit dem IC 2 aufgefrischt werden. Ist man bereits in einer Führungsposition oder steht kurz davor, folgt das IC 3. Hier geht es um Empathie, Inspiration, Führungsstile, Konfliktmanagement, Delegieren, Kultur, Vertrauen, Resilienz und Umgang mit dem Alltag sowie kritischen Situationen als Führungskraft. Das IC 4 richtet sich an das Top Management. Schwerpunkte sind hier das Etablieren einer Sicherheitskultur, Vertrauen, Identifikation, Risikomanagement, der Faktor Mensch und Kommunikation. Die Trainer kommen aus den Bereichen Medizin und Luftfahrt und bilden die perfekte Kombination, um auch im Training von und miteinander zu lernen. Zusätzlich gibt es noch ein IC-Pflege, das sich an Pflegekräfte wendet und das IC-Notfall, das alle Schnittstellen der Erstversorgung (Notärzte, Notfallsanitäter, Feuerwehr, Luftrettung, Leitstelle) zusammenbringt und ein gemeinsames Rollenverständnis und notwendige interpersonelle Kompetenzen für den Alltag bietet. Alle Trainings sind von der Ärztekammer zertifiziert und als offene und inhouse Kurse bei der LAT zu buchen. 

Wenn wir aus dem Risikofaktor Mensch den Sicherheitsfaktor machen wollen, müssen wir analog aus dem Risikoumfeld Krankenhaus/Arztpraxis ein Sicherheitsumfeld machen. Das geht nur mit einer holistischen Ansichtsweise. Die Grundlage hierfür bildet eine funktionierende Organisations-/Sicherheitskultur. Es gilt zu entscheiden, was dabei an erster Stelle steht. Ist es der wirtschaftliche Erfolg, der Patient, die Sicherheit? In der Luftfahrt steht die Sicherheit an erster Stelle. Vielleicht ist ein passendes Motto für die Medizin „Mission first – safety always“. Die Kultur und die vorgegebenen Ziele müssen transparent sein und gelebt werden, denn nur so führt es zu Identifikation und Vertrauen. Vertrauen der Mitarbeiter gegenüber dem Unternehmen, aber auch Vertrauen der Patienten in das medizinische Fachpersonal. Neben der Kultur muss der Fokus, wie oben beschrieben, auf die Auswahl der richtigen Mitarbeiter und Führungskräfte gelegt werden. Diese müssen gut selektiert und gut trainiert werden. Es braucht ein funktionierendes Reportingsystem. Natürlich muss das in einer Arztpraxis anders aussehen als in einer Klinik, aber am Ende ist das Ziel, aus Fehlern zu lernen und Fehler in Zukunft zu vermeiden und Bedrohungen früh am Horizont zu erkennen. Und es braucht eine 100 %ige Compliance bei Checklisten und Vorgaben. Automation und Technologie sind wichtig, die Einhaltung der Vorgaben dabei die Grundlage, aber auch das Wissen darüber, wie die Technologie funktioniert und was zu tun ist, wenn die Technologie versagt.

Fazit

Dieser Ansatz soll verdeutlichen, dass interpersonelle Kompetenzen nicht nur das Individuum, das Team und die Organisation stärken, sondern auch die Patientensicherheit erhöhen. Auch in Krankenhäusern und Arztpraxen benötigen wir eine Atmosphäre wie an Bord von Verkehrsflugzeugen: „Vertrauen statt Misstrauen, Teamwork anstelle von Einzelkampf und Offenheit statt Stillschweigen“. Nur dann wird es auch einen nachweislichen und positiven Effekt bei der Patientenversorgung und der Patientensicherheit geben. Ein Effekt, der dringend notwendig ist.

Die ESC Leitlinie „Sportkardiologie und körperliche Aktivität bei Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung“ gibt spezifische Empfehlungen modifiziert nach Art der Erkrankung und Risikokonstellation. Der ärztliche Wissenstand, um gezielt Patienten und Risikopersonen zu beraten in Hinsicht auf körperliche Aktivität,  Freizeit- und Leistungssport und Wettkampfteilnahme, soll durch diesen Expertenkonsens nachhaltig verbessert werden.

Für Herz-Patienten, Personen mit kardiovaskulären Risikofaktoren sowie ältere Menschen gelten dieselben Empfehlungen wie für Gesunde: mindestens 150 Minuten Sport mit moderater Intensität in der Woche oder 75 Minuten Sport mit starker Intensität. Noch besser ist es, dieses Pensum zu verdoppeln. Für Risikopersonen mit metabolischem Syndrom wie Adipositas, Fettstoffwechselstörungen oder Diabetes mellitus und Personen mit gut eingestelltem arteriellem Bluthochdruck, wird ergänzend ein Krafttraining ≥ 3 pro Woche empfohlen. Älteren Personen wird ein Gleichgewichtstraining als Sturzprophylaxe an zwei Tagen pro Woche angeraten. Es wird auf ein breites Spektrum von kardialen Erkrankungen eingegangen wie Hypertonie, koronare Herzkrankheiten (chronische Koronarsyndrome), Herzinsuffizienz, Klappenerkrankungen, Kardiomyopathien, Herzrhythmusstörungen und Kanalopathien. Krankheitsbilder, wie die hochgradige Herzklappenstenose oder die arrhyth­mogene Kardiomyopathie ARVC, werden aufgeführt, bei denen explizit von einem intensiven Training oder von einer Teilnahme am Wettkampfsport abgeraten wird. Rhythmusstörungen, wie das Vorhofflimmern, treten vermehrt bei ansonsten gesunden Sportlern im mittleren Lebensalter auf, die über lange Zeit ein hochintensives Ausdauertraining durchgeführt haben. Andererseits schützt regelmäßige Bewegung vor dem Auftreten von Vorhofflimmern. Dies zeigt, wie notwendig es ist, eine konkrete, den Sport betreffende, Dosis­empfehlung auszusprechen.

Bei allen Erkrankungen wird angegeben, welche Art der Bewegung für den Einzelnen sinnvoll ist und in welchem Umfang Sport betrieben werden kann. Die Vorschläge sollten entsprechend den Wünschen und Zielen des Patienten gemeinsam abgestimmt werden. Allen Vorschlägen ist gemeinsam, dass die individuelle Situation des Patienten berücksichtigt werden soll in Abhängigkeit des Risikos. Auf regelmäßige ärztliche Kontrollen (Beurteilung und Beratung) zur Überprüfung der Compliance und zur Anpassung der Trainingsempfehlungen wird hingewiesen. Die sichere Sportausübung- safety first – wird in den Focus gestellt. Mit Sport begonnen werden sollte nur bei klinisch stabiler und leitliniengerecht optimal eingestellter Erkrankung. Nicht nur für kardial Erkrankte, sondern auch für Personen mit kardiovaskulären Risikofaktoren wird empfohlen, sich einer kardiologischen Untersuchung mit maximaler Belastungstestung zu unterziehen, wenn hochintensive Belastungen geplant sind. Ziel ist es, mögliche Risiken wie Herzrhythmusstörungen und Ischämien frühzeitig zu erkennen und das Risiko für einen sportinduzierten plötzlichen Herztod so minimal wie möglich zu halten. Insbesondere der Untrainierte sollte langsam starten und mit kontinuierlichem Training die Zielvorgabe nach etwa zwei bis drei Monaten erreichen. Gleiches gilt auch für Personen nach einer längeren Sportpause, wie z. B. nach einer abgelaufenen Myokarditis. 

Das 80 Seiten umfassende Papier basiert auf vielen Expertenmeinungen, da groß angelegte prospektive Studien oft fehlen. Körperliche Aktivität wird in der individuell angepassten Form für alle empfohlen.

Pelliccia A et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease: The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC); Eur Heart J 2020, ehaa605, DOI: https://doi.org/
10.1093/eurheartj/ehaa605

Neben dem täglichen Praxisalltag kommt die bioadaptive Impulstherapie deshalb bei zahlreichen Spitzenvereinen, aber auch Individualsportlern zum Einsatz. Die Gate-Control-Theorie erläuterte bereits 1965 einschlägig den Einfluss von Elektroimpulsen auf den menschlichen Körper. Seitdem sind zahlreiche Anwendungsmöglichkeiten bekannt. Aktuelle Forschungen und Entwicklungen auf diesem Gebiet lassen heute eine Technologie zu, welche die Impulse in nahezu Echtzeit an den Körper anpassen lassen. Ein erster Impuls wird hierbei nur unter die ersten Hautschichten in den Körper geleitet. Es wird also nicht ungewollt das unterliegende Gewebe beeinflusst. Dieses Verfahren ermöglicht aber eine Messung der Gewebedämpfungseigenschaften und damit der körper-ei­genen Reaktion auf den Impuls, die durch einen integrierten Prozessor ausgewertet werden kann. Aufgrund dieser Messdaten passt sich das bioadaptive Gerät an und erzeugt in Sekundenbruchteilen ein Antwortsignal. Die Adaption erfolgt somit nicht nur einmalig, sondern vielfach pro Sekunde. Durch die ständige Varianz der Impulse und aufgrund der individuell gewählten Wechselfolgen der Behandlungsalgorithmen kommt es während der Behandlungszeit zu regulativen und zeitnahen funktionellen Veränderungen, speziell des muskuloskelettalen Systems. 

Die schnellen Funktionsänderungen, einhergehend mit einer oft sofortigen Schmerzreduktion erweitern das Einsatzgebiet über die tägliche Praxis hinaus. So nutzen zahlreiche namhafte Vereine und Mannschaften diese Therapieform insbesondere wegen der kurzen Behandlungsdauer. Der physiokey der Firma Keytec ist seit mehreren Jahren ebenfalls bei uns im Deutschen Leichtathletik-Verband im Einsatz und begleitet uns rund um die Welt zu den Großveranstaltungen. Die folgenden Fallbeispiele stehen dabei stellvertretend für eine große Bandbreite an Einsatzmöglichkeiten: 

1. Fallbeispiel: Handballerin, 22 Jahre

Nach intensiven Trainingseinheiten in der Vorbereitung zeigte sich beidseitig eine Knochenhautreizung und ein hypertoner M. Tibilais Posteriore. Die Patientin nannte Beschwerden beim normalen Gehen, Treppen steigen sowie ein leichtes Brennen in der Nacht. Sie spürte Druckschmerz an der Schienbeinkante und beim M. Tibilais Posteriore. Der reguläre Trainings- und Spielbetrieb musste eingestellt werden. Zunächst Behandlung zu Hause mit Salbenverbänden mit Traumeelsalbe und Umschlägen mit Retterspitz. Dazu Traumeeltabletten und Arnika zur medikamentösen Einnahme. Die Patientin wurde zudem mit Einlagen versorgt. Die physiotherapeutische Behandlung bestand aus leichten myofaszialen Techniken zu Detonisierung der Schienbeinmuskulatur und Eisabreibungen. Nachhaltig ausschlaggebend war die Behandlung mit der bioadaptive Impulstherapie. Zunächst wurden in der Basiseinstellung des physiokeys durch Ausstreichen im Verlauf der Muskulatur die Behandlungszugänge identifiziert. Die weitere Behandlung verlief mit Beruhigungsprogramm für 10 – 15 Minuten. Nach der zweiten Behandlung kam der Faszienflow, ein Aufsatz zur punktuell genaueren Anwendungsmöglichkeit, für 10 Minuten mit Beruhigung im Muskelverlauf zum Einsatz. Die Patientin wurde auf diese Weise insgesamt 8 x, je 2 x die Woche behandelt. 

Bereits unmittelbar nach der ersten Behandlung stellte sich, laut Patientin, eine Schmerzreduktion von rund 40 % ein. Nach der vierten Behandlung waren die Schmerzen und die Reizung soweit reduziert, dass die Spielerin mit Lauftraining begann und mit einer Fußstabilisierung ihre erste Trainingseinheit durchführen konnte. Am Ende der Therapie wurden noch zwei Behandlungseinheiten mit dem physiokey 2 x pro Woche vollzogen. Die Patientin nimmt wieder am regulären Training teil.

2. Fallbeispiel: Langstreckenläuferin, 30 Jahre 

Aufgrund des leistungsbezogenen Trainings stellte sich eine schmerzhafte und einseitige Adduktorentendopathie ein, die sich stark leistungsmindernd auswirkte. Die Patientin berichtete über ein Ausstrahlen in die Oberschenkelschenkelinnenseite. Feststellbar war ein Hypertonus der Muskulatur. Um dem Entzündungsgeschehen entgegenzuwirken, wurde als Erstmaßnahme die Behandlung mit modulierenden Parametern und hohen Frequenzen durchgeführt und in Streichbewegungen die Adduktoren und die gesamte Oberschenkelmuskulatur behandelt. Es zeigten sich starke Asymmetrien in Form von Verklebungen im Muskelverlauf der Adduktoren. Nach einmaliger Behandlung wurde eine deutliche Schmerzreduktion erreicht. In einer am nächsten Tag erfolgten Therapie wurden die Adduktorenansätze mit einem Trigger-Modus mit sehr niedriger Energie therapiert. In dieser Einstellung wird dem hohen Muskeltonus entgegengewirkt, indem die Muskelansteuerung durch Rückkoppelung manipuliert wird. Ziel dieser Therapievariante ist, dass über die Ansätze auch große Muskelgruppen rhythmisch zu kontrahieren beginnen. Gerade bei Leistungssportlern mit hoher Regulationsfähigkeit führt diese Einstellung oft zu einer schnellen Veränderung der Muskelansteuerung während der Therapiesitzung. Nach zweimaliger Behandlung konnte die Sportlerin ihr leistungsbezogenes Training nahezu beschwerdefrei fortsetzen. Aufgrund des hohen Trainingspensums wird die Patientin regelmäßig präventiv mit der Methode entlang der Muskelketten und faszialen Strukturen behandelt, um weiteren Entzündungsursachen entgegen zu wirken. 

Fazit

Die bioadaptive Impulstherapie kann sowohl bei akuten als auch chronischen Beschwerden des muskuloskelettalen Systems zu schnellen funktionalen Verbesserungen, meist einhergehend mit sofortiger Schmerzreduktion führen. Sollte die Therapie bei Regulationsstarren aufgrund des Wirkprinzips an ihre Grenzen kommen, kann dies durch die Kombinationsmöglichkeit mit nahezu allen Therapieformen häufig kompensiert werden, was das Verfahren extrem praxistauglich macht. Beachtet man die bekannten Kontraindikationen der Elektrotherapie, ist die Behandlung in der Regel nebenwirkungsfrei und für eine Vielzahl an Indikationen einsetzbar.

Bereits 2012 untersuchte eine schwedische ­Wissenschaftlergruppe um den Psychologen Torbjörn Vestberg die Intelligenzleistungen der Profi­fußballspieler in Schweden mit weltweit anerkannten psychometrischen Verfahren. Die Wissenschaftler stellten bei Profifußballspielern der 1. Liga ein weit über dem Bevölkerungsdurchschnitt liegendes Intelligenzniveau fest. Es überragte auch den Level der 2.- und 3.-Ligisten (Abb. 1), die ihrerseits noch den Bevölkerungsdurchschnitt übertrafen. Während vor 20 Jahren ein Bundesligafußballspieler mit ­Abitur ein absoluter Exot war, haben nun zwei Drittel der Profis in Deutschland Abitur oder Fachabitur. Das hat sowohl mit der Ausbildung der Talente in den Fußballvereinen zu tun, die die schulische Ausbildung stark fördern, als auch damit, dass die Intelligenz mit den sportlichen Fähigkeiten auf dem Platz, wie Spielintelligenz und Spielkreativität stark korrespondiert und die geistige Leistungsfähigkeit der Profi-Spieler deren sportliche Laufbahn stark mitbestimmt. 

Ganz gleich, ob Fußball, Eishockey, Handball oder Volleyball, die Anforderungen im Sport haben sich stark verändert. Das Spiel erfordert Intelligenz. Alleine Ballgefühl sowie schnell und ausdauernd laufen zu können reichen heute nicht mehr aus. Wer die notwendige geistige Leistungsfähigkeit nicht mitbringt, hat es heute schwer im Profibereich. Aktuelle Erkenntnisse der Neurotrition, dem Zusammenspiel von Neurowissenschaften und den Ernährungswissenschaften, ermöglichen eine weitere Verbesserung eines zielgerichteten Trainings. Das ABDD-Ernährungsprogramm fasst dabei die wichtigsten Erkenntnisse auf diesem Gebiet zusammen, die eine notwendige Basis für die Entwicklung und das Training von Spielintelligenz und Spielkreativität darstellen. Beim ABDD-Modell stehen die Großbuchstaben für: A = Abwechslung, B = Blutzuckeroptimierung, D = Durstvermeidung und D = Dopaminoptimierung. 

A = Abwechslung

Ob Kopf oder Körper, trainierende Sportler benötigen ein breites Spektrum an Nährstoffen, um die Trainingsimpulse erfolgreich nutzen zu können. Eine gute Übersicht über die sportgerechte Basisversorgung mit allen notwendigen Nährstoffen ermöglicht die Ernährungspyramide (Abb. 2). Bei einer abwechslungsreichen Lebensmittelauswahl, die auch tierische Produkte sowie als Basisgetränk ein calcium- und magnesiumhaltiges Mineralwasser enthält, ist die Vitamin- und Mineralstoffaufnahme mit Ausnahme vom Vitamin D meist ausreichend. Nicht jedoch bei einer veganen Ernährungsweise. Hier ist die Aufnahme von Vitamin B 12, Calcium, Jod, Eisen und Zink sowie Protein oft ungenügend und die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln notwendig. Bei vielen Sportlern in fast allen Leistungsklassen ist in Deutschland jedoch der Gemüse- und Obstverzehr und hierdurch die Aufnahme an Sekundären Pflanzenstoffen unzureichend. Der u. a. von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlene tägliche Verzehr von mindestens drei Portionen Gemüse und zwei Portionen Obst wird nicht erreicht. Eine von der WHO empfohlene Gemüsezufuhr dürfte die Infektanfälligkeit reduzieren, die Entzündungsreaktionen minimieren und die Trainingsmotivation stabilisieren. Zudem kann eine ausreichende Aufnahme an Sekundären Pflanzenstoffen sowohl zu einer Verbesserung der Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit als auch zu einer Verbesserung der Merkspanne beitragen. Beide Kenngrößen sind wesentliche Faktoren, die die Spielintelligenz und Spielkreativität beeinflussen. Bei den vom Deutschen Institut für Sporternährung betreuten Sportlern hat sich bewährt, den Speisenplan mit einem naturnahen Vitalstoffpräparat zu ergänzen, das pro Portion ungefähr die Menge an Sekundären Pflanzen­stoffen enthält, die in 500 – 600 Gramm Gemüse und Obst enthalten sind. Über den Einfluss von Sekundären Pflanzenstoffen auf die sportliche und geistige Leistungsfähigkeit informiert ausführliche die Broschüre: Geistig fitter durch Obst und Gemüse, die auf den Internet­seiten des Institutes unter www.dise.online kostenfrei heruntergeladen werden kann. 

B = Blutzuckeroptimierung

Obwohl das Gehirn nur 2 % der Körpermasse ausmacht, verbraucht es fast 20 % der Energie des Ruheumsatzes. Als Energiequelle bevorzugt das Gehirn dabei den Kohlenhydratbaustein Glukose. Ein Ziel der Sporternährung, um die Spielintelligenz und Trainingsmotivation zu stabilisieren und hoch zu halten, ist deshalb die ausreichende Versorgung des Gehirns mit diesem Kohlenhydratbaustein unter Berücksichtigung eines wünschenswerten Blutzuckerverlaufs. Der Glykämische Index (GI) bewertet Lebensmittel nach diesen Kriterien. Lebensmittel mit einem mittleren und niedrigen GI sind empfehlenswert (Abb. 3, Kurve 2 und 3). GI-Tabellen, z. B. im Internet, geben einen guten Überblick.

Tipp: Kohlenhydrathaltige Lebensmittel im Rahmen der Sportartspezifischen Kohlenhydratperiodisierung ebenfalls nach GI-Kriterien auswählen: Vor und nach einem ausdauerorientierten Training, vor Tempoläufen, beim HI(I)T-Training, bei Trainingseinheiten im Wettkampftempo, beim Trainieren von komplexen Spielsituationen oder bei spezifischen Drill-Übungen sind Kohlenhydrate mit mitt­lerem und hohem GI gefragt. An trainingsfreien Tagen sowie bei langen Trainingseinheiten im Grundlagenausdauerbereich (GA1) werden Lebensmittel mit niedrigem und mittlerem GI bevorzugt.

D = Durstvermeidung 

Bereits ein Wasserdefizit von nur 1 – 2 % des Körpergewichts wirkt sich messbar negativ
auf die Leistungsfähigkeit aus. Und bevor ein schweißbedingtes Wasserdefizit direkt die physische Leistung verschlechtert, verschlechtern sich u. a. Konzentration und Reaktion, Trainingsmotivation und Trainingsdisziplin bei einer nicht-sportart- / bzw. belastungsspezifischen Basistrinkmenge. Das Trinken nach Durstgefühl verhindert zwar gesundheitliche Nachteile, für individuelle Top-Trainingsleistungen ist es jedoch unzureichend, zumal das Durstgefühl bei hohen Trainingsumfängen und häufigen Trainingseinheiten mit hoher Intensität durch die resultierende Stresshormonausschüttung regelmäßig unterdrückt wird. Nippen statt kippen, eine über den Tag verteilte Getränkeaufnahme von 2 – 2,5 Litern (an Trainingstagen sind die Schweißverluste mit 1,3 multipliziert als zusätzlich notwendige Trinkmenge hinzuzurechnen) in 5 – 7 Portionen hilft nachweislich dabei, Leistungs- und Motiva­tionstiefs des Tages zu verringern. 

Empfehlenswerte Getränke sind insbesondere mineralstoffreiche Mineralwässer, die entsprechend der Mineral- und Tafelwasserverordnung sowohl magnesiumhaltig sind (mindestens 50 mg Magnesium pro Liter) als auch calciumhaltig (mindestens 150 mg Calcium pro Liter). Im Idealfall sind diese Sport-Mineralien wie beim Rosbacher Mineralwasser von Natur aus in einem Calcium-Magnesium-Verhältnis von 2:1 enthalten. Denn genau in diesem Verhältnis verliert der Körper diese Mineralstoffe mit ­jedem Tropfen Schweiß. Dabei übernehmen diese Mineralstoffe wichtige Funktionen im trainierenden Körper. So trägt Calcium sowohl zu einer normalen Funktion der Verdauungsenzyme, als auch zu einem normalen Energie-Stoffwechsel bei. Der Mineralstoff Magnesium trägt zu normalen Muskelfunktionen einschließlich des Herzens sowie zu einer normalen Proteinsynthese bei. Zudem trägt Magnesium zur Verminderung von Müdigkeit und Erschöpfung bei. Zum sportbedingten Mehrbedarf sollten regelmäßig 1 – 2 Gläser Mineralwasser mehr als bisher üblich getrunken werden. Diese Menge reicht in der Regel aus, den Getränkeverzehr auf das gewünschte Basis-Niveau zu erhöhen. 

D = Dopaminwirkung

Freude, Motivation, Disziplin, Durchsetzungs- und Durchhaltevermögen, Ausdauer und das Selbstvertrauen stehen in einer engen Beziehung zur Konzentration des Neurobotenstoffs Dopamin im Gehirn. Dessen Produktion lässt sich durch die tägliche Lebensmittelauswahl beeinflussen. Denn der Neurobotenstoff entsteht aus L-Dopa und Tyrosin, letzteres aus Phenylalanin. Diese Aminosäuren sind in eiweißreichen Lebensmitteln wie Milch und Milchprodukten, Eiern, Fisch, Fleisch und Hülsenfrüchten, sowie in Nüssen, Sojaprodukten, Saubohnen und in besonders hohen Mengen in den, aus der altindischen Ayurveda-Medizin bekannten, Bohnen von Mucuna pruriens, den Juckbohnen, enthalten. Mit einer abwechslungsreichen Mischkost, die regelmäßig die genannten Lebensmittel berücksichtigt, kann eine ausreichende Zufuhr dieser Dopamin-Vorstufen mit der Basisernährung gesichert werden. Durch den gezielten Einsatz dopaminreicher Zwischenmahlzeiten und kleiner Snacks vor einer auch mental herausfordernden Aktivität kann das Aktivitätsniveau vor solchen Aufgaben erhöht und damit ein höherer Wachheitsgrad zur erfolgreichen Bewältigung erzielt werden. (s. Rezepttipp „Bohnenaufstrich“) 

So konnten u. a. Hägglund et al. nachweisen, dass Mannschaften mit geringen Verletzungsraten und kurzen Ausfallzeiten deutlich erfolgreicher sind und somit einen Zusammenhang zwischen geringen Verletzungsraten und Erfolg belegen [4]. Aus Sicht der Vereine gehen hohe Verletzungsraten zudem indirekt mit hohen Kosten einher: Eliakim [5] wies in einer Studie aus der englischen Premier League (EPL) nach, dass 136 Tage Ausfallzeit einen Punkt und 271 Tage Ausfallzeit einen Platz in der Tabelle bedeuten. Bekanntermaßen kann ein Punkt in der Endabrechnung über die Teilnahme an internationalen Wettbewerben oder aber über Auf- und Abstiege entscheiden. Vereine sollten daher ein hohes intrinsisches Interesse an verletzungsfreien Spielern haben und der Verletzungsprävention einen wichtigen Stellenwert zuschreiben [4]. 

Um eine medizinische Betreuung im Saisonverlauf zu gewährleisten, ist die Erfassung leistungsbestimmender Faktoren unerlässlich. Aus diesem Grund werden im Leistungsfußball vor allem zu Saisonbeginn routinemäßig diverse Leistungsdiagnostiken und „Screenings“ zur Detektion individueller Defizite der Athleten durchgeführt (Ausdauer, Kraft, Beweglichkeit, Propriozeption [6]): Ein ergänzendes diagnostisches „Tool“ kann eine Laufanalyse sein, da sich durch die Laufanalytik in einzelnen Screenings gezeigte Defizite in der Bewegungsdynamik aufdecken lassen. In diesem Artikel wird der Einsatz und Nutzen einer Laufanalyse als ein ergänzendes Screening in Rehabilitation und Prävention im professionellen Leistungsfußball dargestellt. 

Ergebnisse

Während sich einzelne Defizite in spezifischen Untersuchungen und Tests nur separiert darstellen lassen, werden sie in einer Laufanalyse oftmals in der Bewegungskette ersichtlich. So kann sich beispielsweise ein in der Isokinetik erfasstes Kraftdefizit der Abduktorenmuskulatur in einer Beckeninstabilität während der Standbeinphase im Laufzyklus widerspiegeln (Pelvic Drop), sodass ein separierter Befund eines (isometrisch erfassten) Kraftunterschieds als ein ersichtliches Defizit in der Bewegungsökonomie deutlich wird (Abb. 1).

Nutzen in der Rehabilitation

Die Laufanalyse kann bereits in der frühen Phase der Rehabilitation eingesetzt werden, um eine erste Beurteilung des Laufmusters unter qualitativen Aspekten (u. a. Abrollverhalten, Schonhinken) vorzunehmen. Sie kann somit erste wichtige Erkenntnisse liefern, um Entscheidungen zu einem möglichen Einstieg in lineare Laufbelastungen zu treffen. Zur Beurteilung des Laufmusters unter quantitativen Aspekten sind höhere Laufgeschwindigkeiten notwendig, sodass sich diese Möglichkeiten erst bei fortschreitendem Rehabilitationsprozess anbieten. Basierend auf den Ergebnissen der Laufanalyse können Rehabilitationsprozesse beurteilt, bestehende Defizite erkannt und individuelle Trainingsübungen angepasst werden. Ein nicht zu unterschätzender Mehrwert ist in motivationalen Aspekten zu sehen, da erzielte Fortschritte im Rehabilitationsprozess objektiviert dargestellt und dem Athleten aufgezeigt werden können: Einerseits lassen sich Verbesserungen der Laufrhythmik (u. a. verbessertes Abrollverhalten, Kontrolle des Fußaufsatzes, Vermeidung eines initialen Schonhinkens) im bewegten Bild darstellen. Andererseits lässt sich zudem der Trainingserfolg aus der Laufanalyse abgeleiteter Übungen, wie in etwa ein Beinachsentraining zur Verhinderung einer valgischen Kniegelenksachse oder ein Training posturaler Kontrollmechanismen nach Sprunggelenksverletzungen, ersichtlich machen und sollte dem Athleten präsentiert werden.

Nutzen in der Prävention

Obwohl ein Fußballspiel durch seinen Intervallcharakter (hohe Spitzenbelastungen, Sprints, Richtungswechsel) gekennzeichnet ist und durchschnittlich alle 4 – 6 Sekunden eine Aktionsänderung stattfindet [7], werden dennoch große Distanzen bei relativ geringen Laufgeschwindigkeiten absolviert. Fußball kann somit grundsätzlich als ein „Laufsport“ klassifiziert werden. Chronische Fehlbelastungen aufgrund unrhythmischer Laufbewegungen können zwangsläufig zu Überlastungssyndromen führen [8, 9]. Defizite, die sich in den jeweiligen einzelnen (prä-saisonalen) Screenings ermitteln lassen, spiegeln sich oftmals in der Laufanalyse wider. So sollten die Ergebnisse einzelner Screenings bei der Beurteilung des Laufmusters unter präventiven Aspekten herangezogen werden, um ein Gesamtbild des Athleten zu erstellen. Durch eine Laufanalyse kann der individuelle Laufstil ermittelt und eine Laufschuhanpassung vorgenommen werden, da nicht jeder Spieler mit dem gleichen Laufschuh versorgt werden sollte. Auch wenn in der modernen Trainingspraxis konditionelle Grundlagen zumeist fußballspezifisch erarbeitet werden, wird die Grundlagenausdauer besonders in der Vorbereitungsperiode auch über Basisläufe geschaffen. Eine an den individuellen Laufstil angepasste Laufschuhversorgung kann aus präventiv-medizinischer Sicht ein weiterer Faktor sein, Überlastungssyndromen entgegenzuwirken. Zudem können Laufanalysen erste Hinweise zur Notwendigkeit einer Einlagenversorgung liefern. In der interdisziplinären Zusammenarbeit mit Orthopädietechnikern sollte der Nutzen einer individuellen Schuheinlage besprochen werden.

Nutzen im Athletiktraining

Aus leistungsoptimierender Perspektive (Athletiktraining) können Laufanalysen genutzt werden, um Defizite in der Bewegungsökonomie aufzudecken: So gilt beispielsweise die Armarbeit (Armrhythmik) als ein entscheidender Faktor in der Schnelligkeitsentwicklung. Eine inadäquate ausgestellte Armhaltung führt zu bremsenden Bewegungsimpulsen und behindert den für Sprintaktionen essentiell wichtigen Armeinsatz (Abb. 2). Ferner ist ein großer Hüftöffnungswinkel (Hüftstreckung) notwendig, um einen impulsiven Vortrieb zu garantieren. Defizitäre Hüftstreckmuster lassen sich ebenso durch eine Laufanalyse aufdecken. Somit können inadäquate Armrhythmen oder Hüftstreckdefizite durch eine Laufanalytik detektiert und durch ein athletisches Schnelligkeitstraining gewinnbringend angegangen werden.

Befundkonstellationen / Fallbeispiel

Die Auswertung und Interpretation einer Laufanalyse bei professionellen Leistungsfußballspielern erfordert viel Erfahrung, zumal hoch trainierte Athleten im Vergleich zu Freizeitsportlern zumeist wenige oder zumindest wenig offensichtliche Defizite aufweisen. Dementsprechend ist die Einrichtung eines professionellen Lauflabors neben der Erfahrung des Laufanalytikers essentiell, um Defizite objektiv zu erfassen (Abb. 3). Am Beispiel einer Befundkonstellation sollen nachfolgend die Herangehensweise, Befunde und Trainingsempfehlungen (Konsequenzen) dargestellt werden.

Wir beschreiben den Fall eines 25-jährigen Profifußballspielers (195 cm, 91 kg), mit rezidivierenden linksseitigen Adduktorenbeschwerden. Aus der isometrischen Kraftmessung der Abduktoren geht ein Kraftunterschied von 12 % (1982/2242 NM) zu Lasten der linken Seite hervor. In der sagittalen Ansicht zeigt der Spieler ein rhythmisches Laufmuster. Der Athlet lässt sich als Mittelfußläufer klassifizieren. Der Fußaufsatz und das Abrollen des Fußes erfolgen harmonisch. Dies spricht für eine adäquate Ansteuerung der prätibialen Muskulatur (Abb. 4). In der Betrachtung von dorsal werden die funktionellen Defizite, die für das Beschwerdebild rezidivierender Adduktorenbeschwerden ursächlich sein können, ersichtlich: Es zeigt sich ein Systemkomplex aus Overcrossing (das Bein wird zur Unterstützung der Standbeinphase über die Mittellinie geführt) in der Landephase sowie ein Absinken des Beckens der Gegenseite während der Standbeinphase (Pelvic Drop) (Abb. 1). Folglich leisten die Adduktoren vermehrte Kontraktionsarbeit und neigen zur Überlastung und Ermüdung. Dieser Systemkomplex ist typisch bei funktionellen Kraftdefiziten der Abduktorenmuskulatur und bestätigt die isometrisch erfassten Kraftwertdefizite. Um diesem Defizit zu begegnen, wurde der individuelle Trainingsplan modifiziert und das bestehende individuelle Trainingsprogramm um weitere Trainingsübungen zur Stabilisation der Abduktoren ergänzt.

Fazit

Laufanalysen können als hilfreiches und ergänzendes Tool in der Prävention und Rehabilitation im Leistungsfußball eingesetzt werden und Defizite, die sich aus anderen Screenings ergeben, in der Bewegung sichtbar machen. Die professionelle Einrichtung eines Lauflabors ist essentiell zur Generierung adäquater Befunde. Die Auswertung und Interpretation der Ergebnisse ist nicht trivial und hängt von der Erfahrung des Laufanalytikers ab, da eine 2-D-Aufnahme einige Fehlerquellen verursachen kann, die bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden müssen.

Literatur

1. Thorborg K, Krommes KK, Esteve E, et al. Effect of specific exercise-based football injury prevention programmes on the overall injury rate in football: a systematic review and meta-analysis of the FIFA 11 and 11+ programmes . Br J Sports Med 2017;51:562–571.
2. VBG Präventionsprogramm. http://www.vbg.de/DE/3_Praevention_und_Arbeitshilfen/1_Branchen/11_Sport/1_Aktuelles/1_aktuelles_node.html
3. van der Horst, N., Smits, D., Petersen, J., Goedhart, Backx, F. The Preventive Effect of the Nordic
   Hamstring Exercise on Hamstring Injuries in Amateur Soccer Players. The American Journal of Sports Medicine, Vol. 43, No. 6., 2015.
4. Hägglund M, Waldén M, Magnusson H, et al. Injuries affect team performance negatively in professional football: an 11-year follow-up of the UEFA Champions League injury study Br J Sports Med 2013;47:738–742.
5. Eliakim E, Morgulev E, Lidor R, et al.  Estimation of injury costs: financial damage of English Premier League teams’ underachievement due to injuries. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2020.
6. Gribble, P., Hertel, J., Plisky, P. Using the Star Excursion Balance Test to Assess Dynamic Postural-Control Deficits and Outcomes in Lower Extremity Injury: A Literature and Systematic Review. Journal of Athletic Training 2012;47(3):339–357.
7. Meyer, T., Faude, O., aus der Fünten, K. (2014). Sportmedizin im Fußball. Erkenntnisse aus dem Profifußball für alle Leistungsklassen. Meyer und Meyer Verlag: Aachen.
8. Hreljac, A. Impact and Overuse Injuries in Runners. Medicine & Science in Sports & Exercise: 2004; (36): 845-849.
9. Knorz, S., Kluge, F., Gelse, K. et al. Three-Dimensional Biomechanical Analysis of Rearfoot and Forefoot Running. Orthop J Sports Med. 2017;5(7):2325967117719065. Published 2017 Jul 24. doi:10.1177/2325967117719065

Die Patientin stellte sich im Februar 2019 ca. drei Monate nach voller Ausprägung der typischen Beschwerden mit Schmerzen und Schwellung einzelner Fingergelenke erstmals bei mir vor. Sowohl bei der Mutter als auch bei der Großmutter der Patientin war die Erkrankung bereits bekannt und bei beiden etwa im Alter von 50 – 55 Jahren zu voller Ausprägung gelangt. 

Klinische Untersuchung am Vorstellungstag

Befund: Deutliche Schwellung beider Hände mit einzelnen stärker geschwollenen Fingergelenken, die Grundgelenke jeweils führend. Heftiger Schmerz bei Druck, z. B. bei Händedruck (VAS 9 – 10) im Bereich dieser Gelenke und bei Bewegung (VAS 6-8); Volle Streckung der Finger nur unter Schmerzen und nicht an allen Fingern möglich. Beugung eingeschränkt, vollständiger Faustschluss schmerz- und schwellungsbedingt nicht möglich. Beginnende Deformierung DIP-Gelenk D2 li Hand. DMS o.B., keine Taubheit oder Missempfindung an den Händen. Ehering konnte bei Erstvorstellung nicht getragen werden. Aufgrund der bekannten Diagnosen und identischen Beschwerden von Mutter und Großmutter verzichtete die Patientin auf eine Röntgen- oder MRT-Abklärung. Die Klinik und die massiven Beschwerden sprachen und sprechen aber eindeutig für eine in der Familie weitervererbte Polyarthritis. Bislang kamen als Therapie nur verschiedene NSAR, Novaminsulfon-Tropfen, Paracetamol, Vitamin D, Warm-Kalt-Handbäder, Knetbälle und Ruhe zum Einsatz. Hierunter war die Patientin nie schmerzfrei, die Finger immer geschwollen. Morgens brauchte sie gewöhnlich etwa zehn Minuten, um durch Bewegungsübungen die Beweglichkeit der Finger zu bessern und in den Arbeitsalltag starten zu können.

Kombinationstherapie Hochenergie-Laser und rESWT

Normalerweise wäre zu diesem Zeitpunkt als weitere Therapie vor allem eine vollständige Belastungspause, Cortison (lokal und oral), Physiotherapie, die weitere hochdosierte Einnahme von NSARs und gegebenenfalls sogar eine Methotrexat-Therapie in Betracht gekommen. Da die bereits unternommenen Maßnahmen aber bislang keinerlei Erfolg gezeigt hatten, entschieden wir uns in enger Absprache mit der Patientin für eine radiale extrakorporale Stoßwellentherapie (rESWT), welche dann im Verlauf noch mit einer Hochenergie-Laser-Behandlung kombiniert wurde. Aus einer Vielzahl von behandelten Polyarthritiden ist uns bekannt, dass die ESWT sogar in bislang therapierefraktären Fällen sehr oft zu einer raschen Linderung der Schmerzen geführt hat. Eindeutige wissenschaftliche Studien für die erfolgreiche Wirkung der radialen Stoßwellentherapie bei der Polyarthritis der Hände liegen bislang leider aber noch nicht vor. Zur Kombinationstherapie Hochenergie-Laser λ = 905 nm und ESWT gibt es bislang ebenfalls keine wissenschaftlichen Studien. Die rESWT erfolgte mit einem Swiss DolorClast Gerät (Electro Medical Systems; Nyon, Schweiz) und dem EvoBlue Handstück (36 mm-Applikator). Der Laser ist ein gepulster Hochenergielaser mit einer Wellenlänge von λ = 905 nm und 300 Watt Höchstleistung.

Zu Beginn der Behandlung im Februar 2019 wurden ca. 5000 ESWs (radiale extrakorporale Stoßwellen) pro Hand mit 0,3 bar (36mm Applikator) im Bereich Fingergrundgelenke, dann Finger, dann Handfläche und Daumensattelgelenk appliziert. Die Applikation der rESWs erfolgte immer bei 20 Hz, d.h., 20 rESWs pro Sekunde und am Ende immer zusätzlich als eine Art tiefe Lymphdrainage streng von distal nach proximal über den Carpaltunnel hinweg. Zunächst erfolgte die Behandlung 1x wöchentlich. Ab der dritten Behandlung konnte der Arbeitsdruck auf 0,6 erhöht werden und die Patientin berichtete von einer deutlichen Besserung der Schmerzen und der Schwellung, nach der 5. Behandlung konnte sie bereits ihren Ehering wieder tragen. Allerdings konnte an der schlimmer betroffenen linken Hand nie ein höherer Arbeitsdruck als 1,2 bar und re 1,6 bar angelegt werden. Damit war die Patientin dann immer für ca. drei Wochen recht beschwerdefrei, bevor sich Schmerzen und Schwellung wieder einstellten. Anfang Juli 2020 erhielten wir die Möglichkeit, eine Kombinationstherapie aus Hochenergielaser (λ = 905 nm) und rESWT zu versuchen. Nach jeweils drei Minuten antiinflammatorischen Laserprogramm (mittels Feststellarm appliziert) an den zwei bis drei Hauptschmerzarealen der schlimmer betroffenen linken Hand konnten wir nach fünf Minuten Pause sofort bis zu 2,0 bar und an der rechten Hand weiterhin die bekannten 1,5 – 1,6 bar anlegen. Der Effekt an der linken Hand war laut Patientin dadurch unmittelbar stärker spürbar und die Schmerzlinderung durch die rESWT noch deutlich besser als bisher. 

Bei der Kontrolle nach fünf Wochen war die sonst schlimmere linke Hand noch immer sehr gut, die rechte Hand bereits wieder schmerzhaft. Nun wurde bei der nächsten Behandlung eine Pause von einer Stunde zwischen Laser- und rESWT-Behandlung eingehalten, was den Effekt noch einmal verstärkte. Linke Hand diesmal mit 2,5 bar möglich, rechte Hand (diesmal auch mit dem Laser vorbehandelt) 2,4 bar. Die Kontrolle nach diesmal acht Wochen (05.10.2020) ergab ein tolles Ergebnis, denn die Patientin war auch nach dieser langen Zeit noch schmerzfrei und die Hände abgeschwollen und gut beweglich.

Fazit

Die radiale Stoßwellentherapie ist eine sehr erfolgreiche und verlässliche Therapiemöglichkeit bei Polyarthritis und in unseren Praxen unzählige Male bewährt. Durch die Kombination aus Hochenergie-Laser mit λ = 905 nm und darauffolgender rESWT kann der positive Effekt deutlich potenziert werden. Dies beruht auf einer schmerzlindernden Wirkung des Lasers, die der einer lokalen Ibuprofenwirkung vergleichbar wäre. Dadurch kann bei der folgenden rESWT ein deutlich höherer Arbeitsdruck und damit ein stärkerer und deutlich länger anhaltender Effekt erreicht werden. Der perfekte zeitliche Abstand liegt hier bei einer Stunde, der Effekt kann schwächer aber schon nach fünf Minuten Pause beobachtet werden. Damit lassen sich z. B. die chronischen Beschwerden bei einer Polyarthritis noch deutlich effektiver und langanhaltender als bisher behandeln. 

Geschädigte Strukturen werden von spezialisierten Zellen, die zum Teil über die Blutbahn ihren „Einsatzort“ erreichen, entweder nahezu vollständig oder unter Bildung von Narben­gewebe wiederhergestellt. Stoffwechsel und Durchblutung sind dabei die entscheidenden Motoren der Heilung. Kindliche Verletzungen, insbesondere Frakturen, heilen deutlich schneller als bei Erwachsenen. Gut durchblutetes stoffwechselaktives Gewebe (Muskel) regeneriert sich vergleichsweise schnell. Strukturen mit schlechter Blutversorgung (Sehnen und Knochen) benötigen wesentlich größere Zeiträume. Therapieansätze zur Beschleunigung der Heilung zielen daher auf die Verbesserung des Stoffwechsels und / oder der Durchblutung. Möglich ist dies u.a. durch verschiedene physikalische Reize.

Behandlung mit Kohlensäure

Die schon seit dem Mittelalter bekannte Wirkung von kohlensäurehaltigen Bädern kommt auch noch heute in verschiedenen Kureinrichtungen zum Einsatz. Weniger bekannt ist, dass verschiedenen Formen der CO₂-Therapie auch bei akuten Verletzungen bzw. Verletzungsfolgen einen wirkungsvollen Einfluss auf den Heilungsprozess haben. Bereits zu Beginn des 19. Jahrhunderts waren die wesentlichen Wirkungen der CO₂-Therapie durch empirische Beobachtungen bekannt und kamen zum therapeutischen Einsatz [1]. Dies waren die Verbesserung der Durchblutung, die Beschleunigung der Wundheilung und hemmende Wirkung auf eitrige Entzündungen (antibakterielle Wirkung). Genutzt wurde das Kohlensäuregas aus natürlichen CO₂-haltigen Quellen oder aus Verbrennungsprozessen. Erklärt werden kann die Wirkung des natürlichen Stoffwechselprodukts mit dem Bohr-Effekt. Das durch die Haut diffundierende CO₂ hat eine höhere Bindungsaffinität zu den Bluttransportsystemen des Sauerstoffs. Die gleichzeitige Absenkung des pH Wertes im Gewebe verstärkt noch diesen Effekt. Darüber hinaus ergeben weitere Untersuchungen auch einen Hinweis auf eine systemische Wirkung auf die Gefäßregu­lation. Aktuelle Forschungen belegen zahlreiche positive Wirkungen auf Heilungsprozesse. So konnte man bei Durchblutungsstörungen [2], schlechter Wundheilung [3], Nervenschäden, Muskelverletzungen [4] und auch bei der Heilung von Frakturen [5], mit der CO₂-Behandlung wirksame Effekte nachweisen.

In unserer Klinik ist das Kohlensäurebad seit den 1970iger Jahren ein fester Baustein der physikalischen Therapie. Seit 2016 verwenden wir ein neu entwickeltes CO₂-Trockenbadsystem. Das als Medizinprodukt zugelassene Gerät nutzt verschieden große Kohlendioxid beständige Behandlungshüllen, verbunden mit einem patentierten Schlauchsystem, die wahlweise einzelne Extremitäten oder große Teile des Körpers bis in Höhe des Brustkorbes aufnehmen können (Abb. 1 + 2). Die Behandlungshüllen werden mit einem elastischen Band zum Körper hin abgedichtet. Die in der Therapiehülle verbliebene Raumluft wird durch das Gerät abgesaugt. Im nächsten Schritt wird die Behandlungshülle mit vorgewärmten medizinischem Kohlensäuregas befüllt. Nach der entsprechenden Therapiezeit wird das Kohlensäuregas dann wiederum über ein Schlauchsystem entsorgt. 

Nachfolgende Fallbeispiele zeigen einige Behandlungsfälle des letzten Jahres von Spielern der 3. Fußball-Bundesliga:

Distorsionen und Bandverletzungen des oberen Sprunggelenkes

Diese zählen zu den häufigsten Verletzungen beim Fußball. Neben klinischer und radiologischer Untersuchung wird das Ausmaß der Bandverletzungen mit einem MRT ermittelt. Deutlich sind dabei auch die mit dieser Verletzung verbundenen Weichteilödeme erkennbar. Der Bänderschaden gibt die Behandlungsstrategie und -dauer vor. Bei komplexeren Bandverletzungen ist in der Regel eine Orthesen-Behandlung von etwa sechs Wochen erforderlich. Bei partiellen Verletzungen kann mit guter Weichteilkonditionierung und Tape-Schutz eine rasche Reintegration in den Spielbetrieb möglich sein. Hier kann die CO₂-Behandlung durch Abbau der Ödeme in der Akutphase den Prozess beschleunigen. Bei komplexeren Verletzungen wird die Heilung die Verbesserung des Reparaturstoffwechsels unterstützt. Am 06.12.2019 erlitt ein Abwehrspieler ein Distorsionstrauma des linken oberen Sprunggelenkes. Die MRT Untersuchung am 10.12.2019 zeigte eine Partialverletzung des Ligamentum fibulotalare anterius sowie ein ausgeprägtes ­periartikuläres Weichteilödem. Vom 11.12. bis 13.12.2019 erhielt der Spieler drei CAT (Carbon-­Acid-Therapy)-Behandlungen.

Bei guten Weichteilverhältnissen mit deutlich regredienten Ödem und mit Tape-Schutz konnte der Spieler am 14.12.2019 im Punktspiel eingesetzt werden.

Frakturen

Frakturen benötigen naturgemäß eine längere Heilungszeit. Je nach Situation gibt es primär einen konservativen oder operativen Therapieansatz. Bei konservativ zu behandelnden Knochenbrüchen unterstützt und beschleunigt eine die Durchblutung und Stoffwechsel steigernde CAT-Therapie den Heilungsprozess. Gelenkbrüche sind in der Regel operativ zu versorgen. Die physiotherapeutische Nachbehandlung beinhaltet Maßnahmen zur Gewebekonditionierung, dem Erhalt der Gelenkfunktion und der Vermeidung eines Muskelabbaus. Dementsprechend sind Krankengymnastik, Lymphdrainage, Schwellstromanwendungen und Ultraschall wesentliche Therapieelemente. In unserer Einrichtung ist darüber hinaus eine CAT-Anwendung Standard. Ein Monitoring mit der Hyperspektralanalyse vor und nach der CO₂-Behandlung zeigt eindrucksvoll die therapeutischen Effekte.

Im türkischen Trainingslager zog sich am 12.01.2020 ein Stürmer einen Bruch des 2. Mittelfußknochens rechts zu. Nach Rückkehr und CT-Diagnostik am Folgetag Entscheidung zur konservativen Therapie. Zunächst Verordnung eines Vacoped-Schuhes mit Fußbodenkontakt, Lymphdrainage, Schwellstrombehandlung, Ultraschall und CAT-Therapie. Lastaufbau nach 30 Tagen, Volllast und Integration ins Training nach 39 Tagen und erster Spieleinsatz am 29.02.2020 (Abb. 3). Bei einem auswärtigen Testspiel erlitt am 05.09.2019 ein Abwehrspieler eine Weber C Fraktur mit Abbruch eines hinteren Volkmann-Fragment. Der Bruch wurde zeitnah in einer am Unfallort gelegenen VAV Klinik operativ versorgt. Nach Klinikentlassung tägliche Physiotherapie zum Funktions- und Muskelerhalt sowie 50 CO₂-Trockenbad-Therapieeinheiten zur Weichteilkonditionierung. Nach Stellschraubenentfernung (6 Wochen postoperativ), Lastaufbau, nachfolgend drei EAP Serien und Reintegration am 27.01.2020 ins Mannschaftstraining. Am 27.02.2020 wurde die Behandlung abgeschlossen (Abb. 4 + 5).

Gelenkentzündungen

Entzündliche Gelenkprozesse sind seltene, aber für den Spieler schwerwiegende Erkrankungen und bedeuten oft das Karriereende. Primär sind hier operative Maßnahmen mit arthroskopischen Gelenkspülungen und Erregerbestimmung erforderlich. Der Einsatz von Antibiotika, meist mit Langzeitbehandlung ist hier unerlässlich. Die physiotherapeutische Nachbehandlung erfordert Sachkenntnis und Fingerspitzengefühl. Ein Belastungsaufbau und Trainingsbeginn kann erst nach sicherer Ausheilung der Infektion erfolgen. Im Falle eines Mittelfeldspielers erlitt dieser zu Saisonbeginn am 24.06.2019 bei einem Trainingsunfall ein Distorsionstrauma des rechten Sprunggelenkes. Sekundär hämatogen kam es zu einer akuten Gelenkinfektion. Nach Diagnostik erfolgte eine einmalige arthroskopische Gelenkspülung und nachfolgend eine resistenzgerechte Antibiotikatherapie bei nachgewiesenen Staphylococcus aureus. Frühzeitig kam auch hier die CAT-Therapie zum Einsatz. Der Spieler erhielt insgesamt 90 Therapieeinheiten Krankengymnastik, Schwelstrom, Bewegungsbad und CO₂-Trockenbadbehandlungen. Nach initialer Teilbelastung konnte ab Ende Juli der Belastungsaufbau erfolgen. Ab November erfolgte die Integration in das Mannschaftstraining. Die Spieltauglichkeit wurde zum 01.01.2020 erreicht. Er schoss am vorletzten Spieltag das entscheidende Tor der Saison (Abb. 6).

Schnellere Regeneration

Erwähnt werden sollte noch der Hinweis auf das allgemeine regenerative Potenzial der CAT-Therapie. In einigen Kureinrichtungen ist die CO₂-Behandlung ein wichtiger Bestandteil entspannender und regenerativer Anwendungen. Der Saison­abschluss 2019/2020 der 3. Bundesliga war gekennzeichnet durch 11 Spiele in Form einer englischen Woche. Die durch intensive Trainingseinheiten und Spielbetrieb gekennzeichnete finale Phase brachte viele Spieler an ihre regenerativen Leistungsgrenzen. Hier half einigen die unterstützende CAT-Behandlung beim Abbau der Stresssituation für den Körper (Abb. 7).

Ebenfalls kam diese Therapie bei Prellungen, Knochenmarködeme und Muskelfaserverletzungen positiv zum Einsatz. Eine ausführliche Beschreibung dazu finden Sie bei dem Artikel unter www.sportaerztezeitung.com

Fazit

Die CO₂-Trockenbadbehandlung ist eine effektive physikalische Behandlungsmethode zur Verbesserung der Sauerstoffversorgung geschädigter Gewebestrukturen. Durch Steigerung des Reparaturstoffwechsels können Heilungs- und Regenerationsprozesse beschleunigt werden.

Im Rahmen eines gemeinsamen Forschungsprojektes mit der Westsächsischen Hochschule Zwickau und dem ICCAS der Universität Leipzig wird seit September 2019 die Wirkung der CO₂-Therapie bei der Behandlung verschiedener Verletzungen und spezieller Krankheitsbilder untersucht. Als effektives Diagnosesystem hat sich dabei die Hyperspektralanalyse erwiesen. Diese Untersuchungen konnten die Wirkung der CAT-Behandlung deutlich belegen [6]. In Konsequenz kam es zu einer Indikationsausweitung auf nahezu alle Verletzungsformen und -folgen der unteren Extre­mitäten. Eine Behandlung ist dabei sowohl stationär als auch ambulant möglich und wird im ambulanten Bereich von den Krankenkassen und Berufsgenossenschaften vergütet.

Literatur

[1]        Vogt, P. F. W. (1838) Lehrbuch der Pharmakodynamik, zweiter Band, vierte vermehrte und verbesserte Auflage, Giessen, Druck und Verlag von Georg Friedrich Heyer

[2]        Fabry, R., Monnet, P., Schmidt, J., Lusson, J.-R., Carpentier, P.-H., Baguet, J.-C. Dubray, C.; (2009). Clinical and microcirculatory effects of Transcutaneous CO2 therapy in intermittent claudication. Randomized double-blind clinical trial wit a parallel design. VASA 2009;38:213-224 R. Fabry et al., Volume 38, Issue 3, August 2009 DOI  10.1024/0301-1526.38.3.213

[3]        Sorg, H., Limbourg, A., Roushan, A. H., Küther, G., Braunschweig, D., Gutenbrunner, C., Vogt, P. M., Rennekampff, H. O., (2012) Verbesserung der Wundheilung durch CO2-Behandlung – Organisation und Management der Therapie. ZfW 2012, No.1, ©DGfW

[4]        Nishimoto, H., Inui, A., Ueha, T., Inoue, M., Akahane, S., Harada, R., Mifune, Y., Kokubu, T., Nishida, K., Kuroda, R., Sakai, Y., (2017). Transcutaneous Carbon Dioxide Application With Hydrogel Prevents Muscle Atrophy in a Rat Sciatic Nerve Crush Model. Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI 10.1002 / jor.23817

[5]        Kuroiwa, Y., Fukui, T., Takahara, S., Lee, S. Y., Oe, K., Arakura, M., Kumabe, Y., Oda, T., Matsumoto, T., Matsushita, T., Akisue, T., Saki, Y., Kuroda, R., Niikura, T., (2019). Topical cutaneous application of CO2 accelerates bone healing in a rat femoral defect model. Kuroiwa et al. BMC Musculoskeletal Disorders 20:237 https://doi.org/10.1186/s12891-019-2601-5

[6]        Meise, P., (2020) Untersuchung der Wirkungsweise der CO2-Trockenbadtherapie bei unfallchirurgischen Fällen mittels Multispektralkamera und Laser-Doppler-Spektrophotometrie. Bachelorarbeit, Fakultät Physikalische Technik / Informatik Studiengang Biomedizinische Technik, Westsächsische Hochschule Zwickau, University of Applied Sciences

Sie wurde dann von einem im Profisport sehr erfahrenen Physiotherapeuten betreut, doch trotz ausgiebiger Physiotherapie, vollkommener Sportkarenz, Kältetherapie, Reizstrom, Magnetfeldtherapie, medikamentöser Entzündungshemmung (Diclofenac 75 mg 2 x tgl.) und regelmäßigen Zinkleimverbänden stellte sich keine Besserung ein. Schließlich hatte die Athletin sogar beim langsamen Gehen Schmerzen im Bereich VAS 7 – 8, lediglich langsames Radfahren und Schwimmen waren noch verhalten möglich (VAS 3 – 4). Deshalb fand eine MRT-Abklärung statt. Die mitgebrachte MRT-Untersuchung vom 14.05.2020 ergab folgenden Befund: „Kräftiges Knochenmarködem im lateralen Calcaneus mit Schwerpunkt im Processus trochlearis calcanei und ausgeprägte Begleitreaktion der angrenzenden Weichteile, wahrscheinlich im Rahmen einer Insuffizienzfraktur. (…) Weitere Insuffizienzfraktur ohne Umgebungsreaktion in der kranialen Kontur des Tuber calcanei. Regelrechte Darstellung des Talus ohne (erneute) Fraktur. Geringer Gelenkerguss OSG und USG.“

Eine ausführliche klinische Untersuchung am Vorstellungstag ergab den folgenden Befund: Patientin kommt stark humpelnd im Vacuped-Schuh in die Praxis. Deutlicher Schmerz bei Druck von lateral ins OSG (VAS 7) und beim Versuch mit vollem Gewicht normal aufzutreten und abzurollen (VAS 8). Beweglichkeit des OSG erhalten, max. Beugung und Streckung im OSG endständig auch deutlich schmerzhaft. OSG-Bandapparat stabil. Leichte Schwellung im Bereich OSG, USG und gesamter Mittelfuß. DMS o.B..

Procedere

Normalerweise wäre zu diesem Zeitpunkt als weitere Therapie vor allem eine weitere Ruhigstellung im Vacuped und eine vollständige Entlastung mit Hilfe von Gehstützen, weitere Physiotherapie, die weitere Einnahme von NSARs (v. a. Ibuprofen), Vitamin D und – wie bereits vorgeschlagen – Infusion von Bisphosphonaten durchgeführt worden. Bisphosphonate sind bei Knochenmarködemen zwar eine off-label-Anwendung, werden im Spitzensport – nach ausführlicher Aufklärung über die oft erheblichen Nebenwirkungen – aber regelmäßig bei ausgeprägten Knochenmarködemen (z. B. Schambeinäste) verabreicht. Da die angegebenen Maßnahmen aber bislang keinerlei Erfolg gezeigt hatten und sich die Patientin definitiv gegen eine Verabreichung von Bisphosphonaten entschieden hatte, standen nur noch zwei Therapieoptionen zur Verfügung: Extrakorporale Stoßwellentherapie und Kernspinresonanztherapie MBST. Aus einer Vielzahl von behandelten Knochenmarködemen und Frakturen ist uns bekannt, dass diese beiden Behandlungsarten sogar in bislang therapierefraktären Fällen sehr oft zu einer raschen Linderung der Schmerzen sowie einer vollständigen Regeneration des Knochens führen können. Und für beide Behandlungsarten ist die positive Wirkung auf den Knochenstoffwechsel wissenschaftlich eindeutig nachgewiesen. Da die Patientin allerdings sehr starke Schmerzen hatte, entschieden wir uns für die MBST (Kernspinresonanz)-Therapie. Diese wurde mit einem MBST ASL (Arthro­SpinLift) der Firma Medtec als 9er-Osteo-Serie für den Fuß durchgeführt. Hierbei wird der Patient an neun aufeinanderfolgenden Arbeitstagen (Woche 1: Montag bis Freitag, Woche 2: Montag bis Donnerstag) behandelt. Die Behandlung sollte immer auf diese Weise erfolgen, da sich bezüglich der Wirkung auf das Gewebe dadurch ein sogenannter „Memory-Effekt“ einstellt, der die rasche, starke und langanhaltende Wirkung der MBST-Therapie unterstützt. Bei dem hier vorliegenden Fall wurde diese Behandlung vom 15.06. bis zum 25.06.2020 wie angegeben durchgeführt. Zusätzlich wurde natürlich begleitend mit Vitamin D3+K2+Mg mit 7000 IE 3 x/Woche therapiert, der Vacupedstiefel zunächst beibehalten und eine Kombination aus hyperbarer CO2-Kältetherapie und Kältekompressionstherapie verwendet.

Verlauf

Am 26.06.2020 war die Patientin beim Gehen bereits wieder beschwerdefrei, sodass Sie schmerzfrei Schwimmen, Rennradfahren und langsam Gehen konnte. Am 30.06.2020 (fünf Tage nach der Behandlung) konnte sie bereits wieder eine leichte Wanderung machen. Danach weiterhin keine Schmerzen, aber eine leichte Schwellung stellte sich ein, die am nächsten Tag wieder verschwand. Am 14.07.2020 lockeres Joggen für 20 Minuten ohne Schmerzen möglich, wieder leichte Reaktion des Sprunggelenks für einen Tag, aber keine Schmerzen. 02.08.2020: 2x wöchentlich 30 – 45 Minuten Joggen problemlos möglich. Radfahren, Schwimmen und Gehen im Alltag weiter völlig schmerzfrei. 12.08.2020: Im Urlaub mehrere Strandläufe absolviert ohne jeden Schmerz, keine Schwellung mehr. 31.08.2020: Drei Laufeinheiten pro Woche auch auf etwas härteren Böden (Kies, Gras) schmerzfrei möglich. 07.09.2020: Erste Läufe auf Teerboden schmerzfrei absolviert. 14.09.2020: Vier Laufeinheiten pro Woche auf allen Belägen, Schwimmen und Rennrad im Wettkampf-Trainingsmodus schmerzfrei absolviert.

17.09.2020: MRT-Kontrolle nach schnellen 10km-Lauf auf Teer am Vortag

Beurteilung

• Vollständige Rückbildung des Knochenmarködems im Kalkaneus. Lediglich die prominenten Gefäßrudimente in diesem Bereich lassen sich in der aktuellen Untersuchung noch abgrenzen
• Geringer Reizerguss im oberen Sprung­gelenk und im posterioren Gelenkrecessus sowie geringe Peritendinitis an der Achillessehne und mäßige Flüssigkeitseinlagerung entlang der Sehne des  M. flexor hallucis longus sowie der Peronealsehnen und entlang der Sehne des M. tibialis posterior und des M. flexor digitorum longus
• Residuelles minimales flaues Ödem an der ventromedialen  Zirkumferenz des Talus und dorsal am Talus im Bereich der Insertion des Ligamentum talonaviculare

Fazit

Durch die MBST-Therapie (Kernspinresonanztherapie) lässt sich auch bei einem so ausgeprägten, schmerzhaften und seit Monaten bestehenden Knochenmarködem bei Insuffizienzfraktur des Calcaneus sehr schnell ein hervorragendes Ergebnis im Hinblick auf Schmerzfreiheit und Return-to-Sport/Competition – auch bei einem für die Füße so belastenden Sport wie Triathlon – erreichen.