Doch auch diese Gruppe der „Hochleistungssportler der kleinen Muskeln“ unterliegt den Bedingungen der neuronalen Schmerzverarbeitung und deren Auswirkungen auf den Körper. Dem­entsprechend ist die optimale Versorgung dieser wichtigen gesellschaftlichen Gruppe eine Herausforderung für alle involvierten Fachdisziplinen.

Musiker als eine besondere Gruppe

In Deutschland als bedeutendem Kulturland musizieren nach Angaben des Musikinformations­zentrums des Deutschen Musikrats über 11 Mio. Menschen, überwiegend Laien, aber auch viele professionelle Instrumentalisten. 2014 übten 128.000 Erwerbstätige einen Musikerberuf aus [1, 2]. Um ein professionelles Spielniveau zu erreichen, wird von mindestens 10.000 Stunden Übezeit auf dem jeweiligen Instrument ausgegangen, das heißt, professionelle Musiker haben im Normalfall schon in frühester Kindheit angefangen, ein Instrument zu spielen [3]. Zusätzlich üben Berufsmusiker ihre Tätigkeit im Idealfall bis zur Rente aus. Setzt man diese Zahlen in Relation zu verschiedenen Prävalenzangaben von Musikern (Lebenszeit: 62–93 %, Jahr: 41–93 %, Punkt: 9–68 %) [4], wird schnell deutlich, dass ein hoher Bedarf an einer medizinischen, bzw. physiotherapeutischen Versorgung dieser Gruppe besteht. Jedoch ist diese Versorgung noch mangelhaft. Im Gegensatz zum Sport, in dem durch intensive Grundlagenforschung eine substantielle Basis zur Entwicklung effektiver präventiver und rehabilitativer Trainingskonzepte geschaffen worden ist und immer noch weiterentwickelt wird, stellt sich die Situation für den Bereich der Musikermedizin gänzlich anders dar. Hier muss zunächst durch entsprechende Grundlagenforschung ein eigenes Fundament geschaffen werden, um Korrelationen zwischen physiologischen und pathophysiologischen Bewegungskomponenten, verschiedenen Arten von Ins­trumenten und deren Einfluss auf Erkrankungen aufzustellen, um letztlich eine optimale Therapie einzuleiten [5]. 

Risikofaktoren

Musiker sind zahlreichen Risikofak­toren ausgesetzt. Die am häufigsten von Musikern selbst genannten Risikofaktoren sind eine erhöhte Muskelspannung, die muskuläre Ermüdung, zu kurze Spiel- / Übepausen, lange Spiel- /  Übezeiten oder eine schlechte Körperhaltung. Also alles physische Risikofaktoren, die offensichtlich auf Probleme, bzw. Überlastungen des neuromuskulkoskelettalen Systems hindeuten [6, 7]. Daneben spielen psychische Faktoren wie Stress, Reisen, Lampenfieber oder technische Spielmängel auch eine Rolle, werden in der Wertigkeit jedoch nach physischen Risikofaktoren genannt. 

Instrumentelle Bewegungsanalyse

Der systematische Einsatz von Bewegungsanalysen hat sich insbesondere durch die Sportwissenschaft entwickelt. Für sportliche Höchstleistungen ist es von grundlegender Bedeutung, Schlüsselinformationen festzustellen und zu analysieren. Jeder Sportart liegt ein charakteristisches koordinatives und konditionelles motorisches Anforderungsprofil zugrunde. Die Bewegungsanalyse stellt dabei eine effektive Methode zur Analyse von Bewegungsmustern des menschlichen Körpers bei unterschiedlichen Anforderungen dar. Dadurch können disziplinspezifische Unterschiede festgestellt und entsprechenden physischen Profilen zugeordnet werden. Derart gewonnene Informationen bilden eine Grundlage im Management eines Sportlers, sowohl präventiv wie auch rehabilitativ. Die Entwicklung dieser systematischen Bewegungsanalyse hat im Gegensatz dazu bei Musikern bisher nicht ausreichend stattgefunden. Einzelne Veröffentlichungen zeigen einen ansatzweisen Versuch, jedoch handelt es sich um keine grundlagenbildende Vorgehensweise [8–10]. Die Forschergruppe „MusikPhysioAnalysis“ der Hochschule Osnabrück hat im Jahre 2015 begonnen, dieses Grundlagenwissen aufzubauen.* Es werden systematisch biomechanische Bewegungsdaten von hohen und tiefen Streichern erfassen und analysiert (Abb. 1 + 2). Die dabei gewonnenen Ergebnisse sollen helfen, den dringenden Bedarf einer qualitativ hochwertigen (Physio-)Therapie für Musiker und somit auch die Notwendigkeit einer eigenen instrumentellen Bewegungsanalyse zur Identifikationen von physiologischen und pathophysiologischen Bewegungsmuster zu unterstützen. Auf diesen Grundlagen können effektivere präventive und rehabilitative Managementstrategien initiiert werden. 

Muskuläre Ermüdung als wichtiger muskulärer Parameter

Es ist nicht überraschend, dass auch die Musiker selbst der Muskulatur eine besondere Rolle in der Entstehung von spielbedingten Beschwerden zuschrieben. Zahlreiche Untersuchungen zu potenziellen physischen Risikofaktoren bestätigen dieses. Neben einer erhöhten Muskelspannung, dem langandauernden Spielen oder der schlechten Körperhaltung beschreiben in einer Umfrage von Ackermann et al. 76,8 % aller befragten Musiker die muskuläre Ermüdung als einen wesentlichen beitragenden Faktor in der Entstehung spielbedingter Beschwerden [7]. Im Gegensatz dazu sind die wissenschaftlichen Erkenntnisse jedoch noch mangelhaft. Es bestehen lediglich ein paar Studien, die sich auf Basis der Elektromyographie als Messmethode der peripheren Ermüdung mit der Thematik der muskulären Ermüdung bei Musikern auseinandersetzen. Die aktuellste Studie zeigt signifikante Ermüdungseffekte und unterschiedliche muskuläre Ansteuerungsmuster (Abb. 3) zwischen hohen Streichern mit und ohne spielbedingten Beschwerden [11]. Es scheint, dass sich die komplexen neurophysiologischen Adaptionsprozess an Schmerz auch hier wiederspiegeln und für einen Schutzmechanismus des neuromuskuloskelettalen Systems sorgen [12]. Hier besteht noch weiterer Forschungsbedarf, um die Ergebnisse zu bestätigen.

Therapeutische Versorgung

Ob ein Musiker gut versorgt wird oder nicht, hängt im Wesentlichen vom Engagement des Musikers selbst oder seiner Umgebung ab. Ärzte und Physiotherapeuten, die sich, vergleichbar mit Sportärzten oder Sportphysiotherapeuten, auf die Behandlung von Erkrankungen bei Musikern spezialisiert haben, sind noch die Ausnahme in Deutschland. Musiker nehmen dementsprechend auch weite, selbst finanzierte Anreisen in Kauf, um sich von diesen Spezialisten behandeln zu lassen. Eine offizielle Leitlinienempfehlung für die Behandlung von Musikererkrankung besteht ebenfalls nicht, da ist der individuelle Erfahrungsschatz des behandelnden Therapeuten ausschlaggebend. 

Fazit

Ebenso wie Leistungssportler sind Musiker großen physischen und psychischen Belastungen ausgesetzt, die, unzureichend behandelt, eine Einschränkung der künstlerischen Leistungsfähigkeiten nach sich ziehen kann, im Extremfall sogar das Ende der musikalischen Karriere bedeutet. Die systematische instrumentelle Analyse zur Identifizierung physiologischer und pathophysiologischer Bewegungsmuster kann helfen, eine Wissensgrundlage im Behandlungsmanagement zu bilden. Eine spezialisierte medizinische und physiotherapeutische Versorgung spielt in der Behandlung von Musikererkrankungen eine wichtige Rolle, jedoch gibt es noch keine flächendeckende bundesweite Versorgung. 

Literatur

[1] MIZ (2014) Laienmusizieren in Zahlen – Ergebnisse bundesweiter Studien und Bevölkerungsumfragen. Dtsch Musik

[2] Liersch A, Asef D (2016) Bildung und Kultur – Spartenbericht Musik. Stat Bundesamt 1–99

[3] Ericsson KA, Krampe RT, Tesch-Romer C (1993) The Role of Deliberate Practice in the Acquisition of Expert Performance. Psychol Rev 100:363–406

[4] Kok LM, Huisstede BMA, Voorn VMA, et al (2016) The occurrence of musculoskeletal complaints among professional musicians: a systematic review. Int Arch Occup Environ Health 89:373–396. doi: 10.1007/s00420-015-1090-6

[5] Ackermann B, Driscoll T (2010) Development of a new instrument for measuring the musculoskeletal load and physical health of professional orchestral musicians. Med Probl Perform Art 25:95–101

[6] Davies J, Mangion S (2002) Predictors of pain and other musculoskeletal symptoms among professional instrumental musicians: elucidating specific effects. Med Probl Perform Art 17:155–169

[7] Ackermann B, Driscoll T, Kenny DT (2012) Musculoskeletal pain and injury in professional orchestral musicians in Australia. Med Probl Perform Art 27:181–187

[8] Turner-Stokes L, Reid K (1999) Three-dimensional motion analysis of upper limb movement in the bowing arm of string-playing musicians. Clin Biomech 14:. doi: 10.1016/S0268-0033(98)00110-7

[9] Yagisan N, Karabork H, Goktepe A, Karalezli N (2009) Evaluation of Three-Dimensional Motion Analysis of the Upper Right Limb Movements in the Bowing Arm of Violinists Through a Digital Photogrammetric Method. Med Probl Perform Art 24:181–184

[10] McCrary JM, Halaki M, Ackermann BJ (2016) Effects of Physical Symptoms on Muscle Activity Levels in Skilled Violinists. Med Probl Perform Art 31:125–131. doi: 10.21091/mppa.2016.3024

[11] Möller D, Ballenberger N, Ackermann B, Zalpour C (2018) The potential relevance of altered muscle activity and fatigue in the development of performance-related musculoskeletal injuries in high string musicians. Med Probl Perform Art 33:147–155. doi: 10.21091/mppa.2018.3021

[12] Hodges PW, Tucker K (2011) Moving differently in pain: A new theory to explain the adaptation to pain. Pain 152:S90–S98. doi: 10.1016/j.pain.2010.10.020

CASE: Musiker als eine interdisziplinäre Herausforderung in der Therapie

Nackenschmerzen sind neben Schmerzen im linken Arm die am häufigsten auftretenden Probleme bei Violinisten (Lebenszeitprävalenz). Im Folgenden wird exemplarisch der Therapieverlauf einer Musikstudierenden (Violinistin) des Instituts für Musik (IfM) der Hochschule Osnabrück beschrieben, um die Bedeutung und Relevanz einer gut abgestimmten interdisziplinären Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen in der Musikerversorgung aufzuzeigen.

Petra M. studiert im 3. Semester Musikerziehung Klassik am IfM und klagt seit einiger Zeit über Beschwerden / Schmerzen im linken Nackenbereich, teilweise mit Ausstrahlungen in den linken Hinterkopf. Sie spielt seit ihrem 5. Lebensjahr Violine mit zunehmender täglichen Übedauer seit Beginn des Studiums. Zurzeit sind es ca. vier Stunden täglich, zusätzlich kommen noch Orchesterproben und Auftritte am Wochenende hinzu. Ihr Geigenprofessor schickt sie zum Institut für angewandte Physiotherapie und Osteopathie (INAP / O)**, welches im selben Gebäude angesiedelt ist und eine enge Zusammenarbeit mit dem IfM in der Versorgung von Musikern pflegt.

Der Arzt im INAP / O diagnostizierte unter anderem eine Fehlhaltung und Funktions­störung der HWS sowie eine stressbedingte Belastungssituation der Studierende, da sie vor wichtigen Prüfungen und Auftritten steht. Die wichtigsten Befundparameter der hinzugezogenen Physiotherapeutin waren zudem: 

• Spielposition mit einer starken Lateralflexion und Rotation nach links, um die Violine zu halten
• Erhöhten muskuläre Aktivität des M. trapezius descendens links in Ruhe mit zunehmender Aktivitätserhöhung, je länger das Instrument gehalten wird (gemessen mittels Elektromyographie)
• Hypomobilität der oberen HWS und oberen BWS bei einem schlanken Hals
• Vermehrte Schultergürtelprotraktion und -elevation links 
• Druckdolentes, hypomobiles Kiefergelenk links

Folgende Managementstrategie wurde auf Basis der ­Befundergebnisse zwischen Geigenprofessor, Arzt und Physiotherapeutin abgestimmt:

• Ergonomische Anpassung des Instruments an den Körper der Patientin in Zusammenarbeit von ­Geigenprofessor und Physiotherapeutin mit ­Schulter- und Kinnstützen
• Manualtherapeutische Behandlung hypomobiler Segmente der HWS und BWS sowie des ­Kiefergelenkes
• Stabilisationstraining der tiefen Halsmuskulatur in Ruhe und mit Progression in die Funktion
• Haltungsschulung am Musikinstrument
• Aufklärung über die zugrunde liegenden ­physiologischen Schmerzprozesse und
  Entwicklung eines Selbstmanagement 

Die Patientin kam in den ersten zwei Wochen 2x wöchentlich zur Physiotherapie. In diesen Behandlungseinheiten wurden zwei zusätzliche gemeinsame Termine mit dem Geigenprofessor integriert, um die ergonomische Anpassung der Violine vorzunehmen. Nach den ersten zwei Wochen konnte eine Mobilitätsverbesserung der hypomobilen HWS und BWS Segmente ebenso wie des Kiefer­gelenks festgestellt werden. Die Patientin war in der Lage, ihre HWS besser zu stabilisieren. Neben den manual­therapeutischen Maßnahmen wurde ein EMG-­Biofeedbacktraining zur Aktivitätskontrolle beider Mm. trapezii descendens während des Spielens durchgeführt. Die besprochenen Übungen für zuhause wurden qualitativ gut durchgeführt, so dass entschieden wurde, die weiteren Behandlungseinheiten auf 1x wöchentlich zu reduzieren. Nach weiteren vier Wochen war die Mobilität der HWS und BWS sowie die muskuläre Aktivität des M. trapezius descendens unauffällig, lediglich das Kiefergelenk schmerzte noch leicht. Die Patientin hat ein physiologisches Wissen bezüglich ihrer Problematik entwickelt, so dass sie schmerzhafte Phasen besser verstehen und managen kann. Der Geigenprofessor war mit der Entwicklung ebenfalls sehr zufrieden, während der Lehreinheiten im Studium traten keine schmerzhaften Episoden mehr auf, die Belastungsfähigkeit der Patientin hat sich signifikant erhöht. Die ärztliche Abschlussuntersuchung bestätigte diese Ergebnisse.

*https://www.hs-osnabrueck.de/binnenforschungsschwerpunkt-musikphysioanalysis/
**https://www.inapo-osnabrueck.de

Generell lassen sich Beschwerden in der Leistenregion ätiologisch in vier Kategorien einteilen, wobei auch mehrere sich zum Teil wechselseitig überlagernde Probleme vorliegen können:

• Probleme der weichen Leiste (Sport´s mens Hernia)
• Probleme des Hüftgelenks (z. B. FAI)
• LWS / ISG assoziierte Beschwerden (z. B. BSV)
• Funktionelle muskuläre und neurokoordinative Defizite (u. a. Adduktorenassoziierte Leistenschmerzen)
  

Bei betroffenen Sportlern sollten daher stets alle diese Ätiologien abgeklärt werden. Oft ist die Zuordnung eher eine Ausschlussdiagnose, in den meisten Fällen aber zeigt sich, dass der adduktoreninduzierte Leistenschmerz multifaktoriell induziert ist. 

Bedeutung des M. pectineus und der hüftnahen Adduktoren

Bei Leistenbeschwerden mit Beteiligung der Schambeinäste und der Symphyse liegt oft ein Defizit der aktiven Beckenstabilisation mit biomechanisch bedingten Insertionstendinosen der Adduktoren vor. Diese können unter anderem durch vermehrten Zug, kompensatorischer Überbeanspruchung und einer lokalen Reizung des Periosts, zur Entstehung der typischen Ödembildung im Bereich der Schambeinäste beitragen. Der M. pectineus stellt dabei einen der Muskeln mit der größten Ansatzfläche am Schambeinast dar. Darüber hinaus ist er bei fast allen fußballspezifischen Bewegungen, mit seiner Funktion als Adduktor, Beuger und Außenrotator, sowie als Beckenstabilisator im Standbein, involviert (Abb. 1). Es wundert daher nicht, dass dieser Muskel neben den synergistischen Adduktoren nach hohen Belastungsumfängen bei Fußballern häufig überlastet und er dadurch druckdolent sowie hyperton zu palpieren ist. Die Vermutung liegt demnach nahe, dass er neben den anderen Muskeln der Adduktorengruppe eine Schlüsselrolle bei der Entstehung und damit auch bei der Therapie von muskulär bedingten Schambeinproblemen spielen kann.

Anwendungsmöglichkeit des Dry Needling und der Stoßwelle (ESWT)

Die lokale Triggerpunkttherapie mittels spezieller Akupunkturnadeln, das sogenannte Dry Needling, hat sich in vielen Behandlungen als ein effektives und schnellwirksames Verfahren zur Senkung des Muskeltonus mit einer raschen Schmerzlinderung erwiesen. Dry Needling findet in der Sportmedizin zunehmender Beliebtheit und wird auch wissenschaftlich nach und nach mehr beleuchtet. Eine ähnliche Wirkung kann zudem durch den Einsatz einer Stoßwelle erzielt werden und ermöglicht damit den Einsatz durch Therapeuten, die keine invasiven Maßnahmen anwenden wollen oder dürfen. Praktische Erfahrungen haben deutlich gezeigt, dass die alleinige lokale Therapie der schmerzhaften Schambeinäste nicht effektiv ist. Daher empfiehlt es sich, analog zum Dry Needling, mit der Stoßwelle auf eine gezielte Detonisierung der entscheidenden Muskulatur hinzuwirken. Hierzu kann z. B. im Abstand von 2–3 Tagen eine Behandlung der Adduktorenmuskulatur in ihrem gesamten Verlauf erfolgen. Geeignet wäre dabei der Einsatz der radialen Stoßwelle mit mittlerer Intensität (z. B. EMS Swiss DolorClast, 1,5–2,0 Bar mit ca. 2500–4000 Impulse). Der Durchmesser des Applikators sollte dabei auf die jeweils individuellen Muskelumfänge abgestimmt sein. 

In der Therapie der adduktorenassoziierten Leistenbeschwerden bilden beide Verfahren einen zentralen Baustein der Behandlung, um kurzfristig beste Erfolge zu sichern. Damit ist es auch möglich, nach sonografischer und palpatorischer Lokalisation gezielt tiefliegende myofasziale Triggerpunkte des M. pectineus und der umgebenden Adduktorenmuskulatur zu behandeln, womit sich der Muskeltonus bereits nach wenigen Behandlungen effektiv und mittelfristig senken lässt. Mit dieser Behandlung kann der gereizte Periost-Knochen-Symphysenkomplex bereits früh in der Therapie entlastet werden, um frühzeitig mit einer funktionellen Stabilisation im Rumpf- und Beckenbereich beginnen zu können. Im Gegensatz zum Dry Needling, bei der die Zielregion durch Lokalisation und Stichtiefe definiert wird (Abb. 2), kann bei der Stoßwelle durch Variation des Applikatordurchmessers und Energie (radiale Stoßwelle), sowie durch Verwendung einer entsprechenden Vorlaufstrecke (fokussierte Stoßwelle) die Eindringtiefe variiert werden. Dies sollte beachtet werden, um auch tiefere, beckennahe Muskelschichten wie z. B. den M. pectineus sicher und gezielt zu erreichen. Auch eine Kombination einer radialen und einer fokussierten Stoßwelle hat sich bewährt, da sich so die hocheffektive Breitenwirkung der radialen Stoßwelle mit der punktgenauen Wirkung und hohen Eindringtiefe der fokussierten Stoßwelle kombinieren lässt. Dies kann direkt in der zeitlichen Abfolge z. B. durch einen Therapeuten mit ärztlicher Begleitung vor Ort oder in Absprache stattfinden, aber auch im zeitlichen Versatz (Abb. 3). 

Spezifisches Training zur langfristigen Therapie und Prävention

Es besteht weitgehend Einvernehmen darüber, dass rein passive Therapiestrategien die zugrundeliegenden biomechanischen Ursachen, die in aller Regel auf muskulären Dysbalancen, Verkürzungen, Achsen- und Gelenkfehlstellungen und gestörten Bewegungsmustern durch mangelndes oder auch falsches Training beruhen, nicht lösen. Hierfür ist es wichtig, eine fundierte physiotherapeutische Statuserhebung zur Analyse dieser Parameter des Bewegungsapparates vorzunehmen, um die festgestellten Defizite dann gezielt und individuell zu adressieren. Auch eine EMG-Messung gegebenenfalls in Ergänzung zu einer Video- oder Bewegungsanalyse können objektivierbare Daten liefern.  Die Erfahrung aus dem Profifußball zeigt dabei, dass es immer wiederkehrende Defizite und Dysbalancen gibt, die bei Spielern mit Leistenbeschwerden besonders ausgeprägt sind und gehäuft beobachtet werden. Dazu gehören z. B. eine mangelnde Ansteuerung der unteren Bauchmuskulatur in strecknaher Stellung wie sie im Fußballsport aber funktionell gefordert ist, eine relative Schwäche der beckenstabilisierenden Muskulatur (unter anderem des M. gluteus medius), sowie eine Rotationsdysbalance im Thorako-Lumbalen-Übergang. Bei der aktiven Beübung ist es von entscheidender Bedeutung, dass die Defizite mit gezielten Übungen ausgeglichen werden, wie sie in ihrer Durchführung der Funktionsstellung im Fußballsport auftreten. Es hat sich in der Praxis als kontraproduktiv herausgestellt, die gerade und schräge Bauchmuskulatur in flexionsnaher Stellung zu trainieren, wie dies häufig stattfindet. Zielführend für den Fußballsport ist eher ein Training im vollen Bewegungsumfang vor allem nahe der Extension bei gestrecktem bzw. aufgerichtetem Oberkörper (Abb. 4 + 5). Besonders hervorzuheben ist die Tatsache, dass die gezielte aktive Bearbeitung von typischen muskulären und funktionellen Defiziten, wie sie im Folgenden dargestellt wird, auch zur Prophylaxe geeignet ist. In den hier gezeigten Bildern eine Auswahl beispielhafter Übungen mit gesunden und beschwerdefreien Sportlern. Wenn immer möglich sollte aber auch dem prophylaktischen Einsatz eine Erhebung von individuellen funktionellen Defiziten vorangehen. In der präventiven und rehabilitativen Trainingstherapie haben sich dabei unter anderem folgende Übungen (Abb. 6–8) als hilfreich erwiesen: 

In Zusammenarbeit mit der Abteilung Sportmedizin der Charité – Universitätsmedizin Berlin wurden die Ergebnisse und Verläufe der kombinierten Therapie aus frühem Dry Needling und des hier vorgestellten aktiven Übungskonzepts bei 11 Spielern des 1. FC Union Berlin e.V. über die letzten 5 Jahre retrospektiv erhoben. Die Schmerzintensität der 11 symptomatischen Spieler nach VAS lag vor der Behandlung bei durchschnittlich 7,00 (5–8; SA: 1,00), die Schmerzdauer vor der ersten Behandlung im Schnitt bei 36 Wochen (1–156; SA:51,16). Im Schnitt waren 2–3 Dry Needling Behandlungen (2,6) des M. pectineus erforderlich. Das Schmerzlevel eine Woche nach der ersten Behandlung lag bei VAS 2,91 (0–5; SA: 1,64). Die durchschnittliche Anzahl an Ausfalltagen nach Beginn der Behandlung waren 1,00 (0–10; SA: 3,00) Trainingstage und 0,0 Spieltage. Das Schmerzlevel zum Zeitpunkt der retrospektiven Erhebung (min 3 Wochen nach letzter Behandlung) lag bei VAS 0,36 (0–2; SA: 0,67). Der Erfolg der Integration des Core-Stability-Programms ins Präventions-Training der Mannschaften ließ sich quantitativ schwierig erfassen. Es kann jedoch angemerkt werden, dass in den fünf Jahren seit Implementierung des Programms durch die medizinische Abteilung des Vereins keine Ausfallzeiten von Spielern zu Ligaspielen auf Grund anhaltender Leistenbeschwerden zu verzeichnen waren.

Fazit

Die Ursachen von Leistenschmerzen im Fußballsport können vielfältig sein, die Therapie oft langwierig. Eine umfassende strukturelle und funktionelle Diagnostik stellt dabei den Schlüssel zu einer erfolgreichen Behandlung dar. In der Praxis haben sich in der Behandlung unserer Erfahrung nach eine Kombination aus dem frühen Einsatz lokaler muskeltonussenkender Techniken wie das Dry Needling und die Stoßwelle mit einem gezielten aktiven Trainingsprogramm als eine von vielen möglichen Behandlungsmethoden bewährt. Dabei können Details in der Ausführung der Übungen wie z. B. ein Bauchmuskeltraining in sportartspezifischen Funktionsstellung (nahe der vollen Streckung) den Erfolg mitbedingen.

Hintergrund  

Der Entstehung der sogenannten Ursache-Folgen-Ketten liegt entweder ein Trauma oder ein stereotypes Haltungs- oder Bewegungsmuster zu Grunde. Die folgenden Beschreibungen konzentrieren sich auf überwiegend im Sport auftretende Traumata und auf die für die Sportarten charakteristischen Haltungs- und Bewegungsmuster sowie die damit in Verbindung stehenden Ursache-Folge-Ketten. Aber auch mangelnde Bewegung und monotone Zwangshaltungen im Alltag können zu vergleichbaren Anpassungen und Beschwerdebildern führen. Ursache-Folgen-Ketten beschreiben einen Zusammenhang zwischen strukturellen Veränderungen in einem Segment (Ursache), und auftretenden Beschwerden (Folge) in einem anderen darunter oder darüber liegenden Bereich. Dabei wird von einer funktionellen Verbindung zwischen den verschieden Segmenten ausgegangen. Eine Sichtweise, die ganz im Sinne der aktuellen und in den letzten Jahren immer populärer werdenden Betrachtung der myofaszialen Züge und ihrer Bedeutung in unserem Körper steht. Zur Verdeut­lichung dieser Sichtweise, die sich von der klassisch gelehrten topografischen Anatomie abgrenzt, wird sich gerne des Tensegrity-­Modells bedient. Dieses beschreibt die den Architekten Buckminster Fuller und Snelson zugeschriebene Erfindung eines stabilen Stabwerks, welches sich untereinander nicht berührt, aber durch Zugelemente miteinander verbunden ist. Das entstandene System erfüllt die ­Anforderung von möglichst hoher ­Mobilität bei gleichzeitiger Stabilität, indem es feste und beweglichere Elemente mit ausgeglichenen Spannungs- und Druckverhältnissen miteinander verbindet. Überträgt man dieses Modell auf die Vorstellung der Verbindungen im menschlichen Körper, versteht sich der Organismus als ein Gebilde sich gegenseitig beeinflussender Strukturen. 

Entsprechende Beobachtungen sind nicht gänzlich neu. Therapeutische Ansätze, die entgegen einer isolierten Betrachtung eine ganzheitliche Herangehensweise verfolgen, gab es auch schon
früher. Bereits in anatomischen Zeich­nungen von Leonardo da Vinci finden sich „anatomische Zuglinien“ wieder und Anfang des letzten Jahrhunderts werden „Myofasziale Meridiane“ in Werken von Hermann Hoepke und Siegfried Molliers dargestellt [1]. Diese in einer holistischen Ansicht begründete Betrachtung funktioneller Ketten im menschlichen Körper erfährt seit einiger Zeit eine Art Renaissance. Entsprechende Fragestellungen werden zunehmend zum Gegenstand wissenschaftlicher Arbeiten und die Forschung belegt die empirischen Beobachtungen mit belastbaren Fakten [1–4].

Übertragen wir das Tensegrity-Modell auf den Körper, betrachten wir ein System von relativ stabilen Elementen in Form der Knochen sowie plastischen Elementen, wie der Muskulatur und des Bindegewebes. Entgegen einer herkömmlichen isolierten Betrachtung dieser Strukturen, bei der vor allem die muskulären Anteile im Fokus standen, versteht man heute, dass es funktionell keine Trennung zwischen Knochen, Sehnen und Muskeln geben kann und sich diese Elemente gegenseitig beeinflussen [2, 5]. Auch der einzelne Muskel als solches ist nicht isoliert zu betrachten, sondern gehört immer einem Verbund miteinander verbundener Strukturen an. Über mehrere Segmente hinweg miteinander korrespondierende „funk-tionelle Verbindungen“ werden als „Myofasziale Ketten“ beschrieben. Diese finden in der Literatur z. B. in den Werken der Mediziner Kurt Tittel (2012) [6] und Andry Vleeming (2007) [7] oder der Therapeutin Diane Lee Erwähnung (2011) [8]. Die „Myofaszialen Ketten“ wurden aus funktionellen Überlegungen heraus erarbeitet. Der Anatom Thomas Myers konnte darüber hinaus durch präzise Präparate den Nachweis entsprechender Gewebeverbindungen erbringen. Wilke et al. suchten im Rahmen einer Übersichtsarbeit Belege für die Existenz von sechs der von Myers beschriebenen Funktionsketten in der Literatur und bestätigen die Berechtigung der Annahmen. Sie können hohe Evidenz für das Vorkommen der „Superficial-Backline“, „Functional-­Backline“ und der „Functional-Frontline“ zeigen. Moderate Evidenz wird für das Dasein der „Spiral-Line“ und der „Lateral-Line“ postuliert, wohingegen sich die Existenz der „Superficial-Frontline“ nicht belegen lässt [4]. 

Morphologische Betrachtung von Funktionsketten und ihrer anatomischen Übergänge 

Die kontraktilen Myofilamente Aktin und Myosin der Skelettmuskulatur ermöglichen durch ihre räumliche Veränderung die Längenveränderung der Sarkomere der Muskulatur. Diese wird, angefangen mit dem die einzelnen Muskelfasern umgebenden Endomysium, über das Perimysium bis zum Epimysium von Bindegewebe durchzogen und umschlossen. Aus funktioneller Sicht ist eine Trennung dieser Bindegewebsstrukturen und der Muskulatur nicht sinnvoll. Sie stellen einen sich gegenseitig stabilisierenden Apparat dar. Weitere systemische Verbindungen finden sich im longitudinalen Verlauf. Die kraftübertragenden Sehnen sind als Bündelung des Epi-, Peri- und Endomysiums zu sehen und stellen eine übergangslose Verbindung mit der Muskulatur dar. Als Fortsetzung der das Epimysium umgebenden Fascia muscularis stellt das Peritendineum externum der Sehnenscheide eine weitere Verbindung zwischen Muskel und Sehnen her. Auch die Sehnenscheiden unterliegen einer Kontinuität, indem sie eine untrennbare Verbindung mit ihrer Sehne über Mikrovakuolen eingehen. Bindegewebige Anteile, wie die Retinaculi und Gelenkkapseln, sind ebenfalls nicht voneinander zu trennen und gehen fließend ineinander über. Anteile des tendinösen Materials strahlen in die Membrana fibrosa der Gelenkkapsel ein, welche mit der inneren Membrana synovialis artikuliert. Als spezialisiertes Bindegewebe sind die Sehnen über die Sharpey´sche Fasernim Knochen verankert.  

In dieser Kontinuität der Körperstrukturen sind die empirischen Beobachtungen sich gegenseitig bedingender Störungen innerhalb solcher Verbindungen begründet. Untersuchungen von Huijing (2009) zeigen, dass extramuskuläre myofasziale Kraftübertragungen zwischen allen Muskelgruppen einer gesunden Extremität vorkommen [5]. Auch eine systematische Übersichtsarbeit von Krause et al. (2016) belegt die extramuskuläre Kraftübertragung in vielen Ketten [2]. Kommt es innerhalb einer Kette zu Störungen, z. B. Restriktionen aufgrund bionegativer Anpassungen des Gewebes, kann sich diese innerhalb der Kette fortleiten und auf andere Strukturen auswirken. Eine Ursache an einer Stelle führt also durch die strukturelle Verbindung über die funktionelle Kette zu einer Folge an anderer Stelle.  

Aufsteigende Ursachen-Folge-Kette nach einem Supinationstrauma 

Beim Supinationstrauma kommt es unter starken Belastungen wie schnellen Richtungswechseln oder Abbremsmanövern und aufgrund unzureichender muskulärer Stabilisierung des Sprunggelenkes zu einer Zwangslage im Sprunggelenk. Dabei steht der Fuß in der Regel in einer (Hyper-) Plantarflexion und (Hyper-) Supination. Die Gewalteinwirkung auf die lateralen Bandstrukturen (Lig. collaterale laterale) kann dabei zu einer Ruptur derselben führen. Des Weiteren kann die Syn­desmose gesprengt werden. Die auftretende mediale Kompression führt mitunter zu einem Bone-­Bruise oder einer Abscherfraktur. Im Moment der Traumatisierung können sowohl das Os naviculare, wie auch das Os cuboideum in eine Außenrotationsfixation (Fixation = ­Blockade) geraten, welche in der Folge möglicherweise durch eine regulatorische Überprogrammierung des Musculus fibularis longus und / oder des Muscularis tibialis anterior fixiert wird. Im Falle des Os cuboideums kann in Abwesenheit die­ser Kompensationsspannung auch eine Innenrotationsfixation auftreten. Durch die Verbindung des Lig. Talofibulare anterior zum Os talus, dessen superiorer lateraler Teil beim Supinationstrauma eine relative Innenrotation gegenüber dem Os calcaneus macht (Adduktionsbewegung), wird der laterale Malleolus (also der distale Teil der Fibula) nach ventrokaudal verlagert. Hierdurch kommt es proximal zu einem Zug an der Fibula, die dadurch nach dorsokaudal verschoben und fixiert wird. Über die Verbindung des M. biceps femoris zwischen Fibula und Os Ilium wird dieses nach posterior und inferior (Betrachtung des Os Ilium von dorsal mit Drehachse in Höhe S2) verlagert und fixiert. Durch die Verdrehung des Os Ilium wird das Caput coxae nach anterior und lateral verlagert und weist eine Innenrota­tionsdysfunktion auf [9]. Über das Lig. iliolumbale kann das in der Posteriorität stehende Os ilium zu einer Rotation in der lumbalen Wirbelsäule führen und eine Problematik im Os sacrum verursachen. Dabei wird das Os sacrum um seine oblique Achse in Nutationoder Kontranutation, also rechts-oder linksrotiert. In der Folge kann es im Bereich der Brustwirbelsäule zu einer kompensatorischen Rotation in die entgegen­gesetzte Richtung kommen, welche sich unter Umständen bis zum zweiten Halswirbel, dem Axis, auswirkt. Dieser wird in eine Flexions­Seitneigungs-Rotations-Stellung (FSR) zur Supinationstraumaseite gezwungen, um einen Ausgleich zu der aus der Rotation des Os Ilium resultierenden funktionellen Beinlängendifferenz und einhergehenden Kopffehlstellung in horizontaler Ebene zu schaffen. 

Absteigende Ursachen-Folge-Kette aufgrund wiederkehrender Bewegungsmuster  

Neben traumatischen Ereignissen können auch, z. B. für eine Sportart charakteristische, oft wiederkehrende Bewegungen oder Zwangshaltungen und damit assoziierte „Repetitive StrainInjuries“ (RSIs) zu strukturellen Anpassungen führen. Daraus resultierende Restriktionen können sich ebenfalls über die funktionellen Verbindungen der Ketten an andere Stellen auswirken (vgl. [10, 11]). Ein Beispiel hierfür ist die immer wiederkehrende Schussbein-Belastung beim Fußballer. Während der Schussbewegung kommt es zu einer Posteriorisierung des Os ilium. Diese kann sich, durch häufige Wiederholung, und die entsprechende Adaptation der beteiligten Strukturen (siehe unten), manifestieren. Das posterior fixierte Ilium wirkt sich absteigend auf die Kraftflüsse und Zugverhältnisse der unteren Extremität aus. So ist in Zusammenhang mit dem posterior fixierten Os ilium häufig ein hypertoner M. psoas assoziiert. Einher geht eine Anteriorisierung und Außenrotation der Hüfte. Mit der Posteriorisierung des Os ilium kommt es auch zu einer Entfernung der beiden Tuber ischiadicum und einer Dehnung der Beckenbodenmuskulatur, welche mit einem erhöhten Zug auf die Mm. adductores und einer vermehrten Spannung im M. rectus femoris assoziiert ist. Durch die Außenrotation des Oberschenkels gerät der M. biceps femoris brevis auf Zug, welcher sich über den M. popliteus, die Kniegelenkskapsel und den M. tibialis anterior bis in die tiefen Flexoren des Fußes fortsetzen kann. Die veränderten Spannungsverhältnisse führen zu einer Torsion des Kniegelenkes sowie zu einer Hypersupinationsstellung des Fußes.

Erhöhte Verletzungsanfälligkeit durch veränderte Zugverhältnisse  

Durch die veränderte Längen- und Spannungsverhältnisse entstehen in der Muskulatur und den arthroligamentären Strukturen eine veränderte Stoffwechselsituation und veränderte Kraftzüge, die als somatische Dysfunktionen bezeichnet werden. Klinisch relevante Dysfunktionen können sich also in Folge mechanischer Überlastung oder Traumatisierung entwickeln. Unbehandelt sind unspezifische Schmerzsymptomatiken, bionegative Adaptionen und strukturelle Schädigungen aufgrund der mechanischen Überbelastung, ebenso wie eine erhöhte Anfälligkeit für muskuläre Verletzungen die mögliche Folge. Die beschriebenen Veränderungen der statischen Verhältnisse entlang einer myofaszialen Kette und deren Einfluss auf die Zugverhältnisse können zu einer relevanten Veränderung des Muskeltonus führen [12]. Im Sinne einer primären Schädigung kann die Überlastung eines Muskels aufgrund veränderter Zugverhältnisse zu einem akut ischämischen Zustand und einer Entzündungsreaktion führen. Im Dauerzustand kann dies, ähnlich wie bei Reizungen, Verletzungen, Narbenbildungen und Triggerpunkten, auch zur Entstehung eines sekundären Muskelspasmus führen. Der sekundäre Muskelspasmus zeichnet sich im Gegensatz zur primären Tonusveränderung, durch eine erhöhte EMG-Aktivität als „Muskel­verspannung“ aus [13]. Der dauerhaft erhöhte Tonus hat unter anderem die Freisetzung von vasoneuroaktiven Substanzen zur Folge, welche die Muskelnozizeptoren sensibilisieren, also Schmerzsymptomatiken bedingen. Eine nicht selten resultierende Ödemisierung verstärkt die Ischämie im betroffenen Bereich. Eine peristierende Ischämie führt im Muskel zu einem Mangel an energiereichem ATP und einer Funk­tionsstörung der Kalziumpumpe. Die Folge ist eine lokale Kontraktur, welche Energie fordert und durch eine Kompression der Gefäße einen weiteren, die Versorgung hemmenden Faktor darstellt. Der chronische Hypertonus und der unzureichende Kalzium-Rückfluss, sowie die relative ATP-Mangelsituation erklären darüber hinaus die erhöhte Verletzungsanfälligkeit des „überlasteten“ Muskels. Neuromuskuläre Kompensationsmuster und verminderte Koordinationsfähigkeit stellen darüber hinaus ein zusätzliches Verletzungsrisiko dar [14–17]. Solche somatischen Dysfunktionen können auf zellulärer Ebene zu einer lokalen Zerstörung des jeweiligen Gewebes führen, die mit bionegativen Anpassungen assoziiert ist. Folglich könnten auch Pathologien wie osteophytäre Anbauten (z. B. ein Fersensporn am Calcaneus) in diesem Zusammenhang stehen. Auch degenerative Erkrankungen wie Arthrose würden, neben der übermäßigen mechanischen Beanspruchung, demnach durch die entstehenden Mikrozirkulationsstörungen in Folge der dauerhaften veränderten Spannungsverhältnisse
begünstigt werden [15]. Thermische Messungen zeigen eine erhöhte Temperatur des Gewebes im Zusammenhang mit myofaszialen Dysfunktionen. Diese sind nach der Korrektur statischer Auffälligkeiten durch chiropraktische Interventionen gesenkt. 

Mögliche Veränderungen von muskulären Spannungsverhältnissen entlang einer myofaszialen Kette am  Beispiel der Fehlstellung des Beckens  

Iliumanterior-superior mit Outflare 

Aufgrund der Lateralisierung von Spina iliaca anterior superior (SIAS) und Spina iliaca posterior superior (SIPS) geraten die Lig. iliolumbale unter Spannung. Das Tuber ischiadicum wird medialisiert. Der Beckenboden erfährt wegen der Annährung eine aktive Insuffizienz, was in der Regel zu einer starken Spannungsreaktion führt. Die hypertonen muskulären Strukturen können je nach Trauma differieren. Bei einer absteigenden Kette finden wir in der Regel die Mm. iliacus, quadratus lumborum, tensor fasciae latae, biceps femoris, semi­membranosus et semitendinosus, fibularis brevis et longus, gluteus maximus, medius et minimus, tiefe Flex­oren der Wade, speziell Flexor hallucis longus (Grosszehenschmerz durch Hallux valgus Neigung) in höherem Tonus. Bei einer aufsteigenden Kette sind oft die Mm. Rectus femoris, sartorius, adductor magnus, Biceps femoris brevis, etc. hyperton. 

Iliumposterior-inferior mit Inflare 

Das Ilium posterior-inferior mit Inflare geht mit einer Medialisierung von SIPS und SIAS einher. Das Tuber ischiadicum wird medialisiert. Dadurch erfahren die Lig. sacrotuberale und sacrospinale eine erhöhte Spannung in Ruhe. Der Beckenboden gerät unter Zug, kann dies in der Regel aber gut kompensieren. Hyperton sind in der Regel bei einer absteigenden Kette die Mm. Psoas major, adductores, rectus femoris, tensor fasciae latae, tibialis posterior, popliteus, sartorius, etc. Bei einer aufsteigenden Kette sind die Mm. Biceps femoris longus et brevis, semitendinosus, add. magnus, fibularis longus et brevis, etc. hyperton. Die beschriebenen Ausbreitungsverläufe sind in dieser Form häufig zu beobachten, können aber individuell und nach den statischen Voraussetzungen variieren.  

Fazit 

Myofasziale Funktionsketten beschreiben funktionelle Verbindungen im menschlichen Körper, die sich über mehrere Segmente ziehen. Traumata oder wieder­kehrende stereotype Bewegungs- und Haltungsmuster können lokal zu strukturellen Veränderungen führen und die Statik beeinflussen. Veränderte Zug- und Spannungsverhältnisse im muskulosketalen System können in der Folge Pathologien entlang einer Kette bedingen und erhöhen das Risiko für Verletzungen. Zur Früherkennung und erfolgreichen Prävention belastungstypischer Verletzungsmuster sollte besonders im (Leistungs-) Sport eine entsprechende systematische Herangehensweise stattfinden. Dies bein­haltet die Implementierung von gut ausgebildeten und entsprechend sensibilisierten Therapeuten und Präventivtrainern im Betreuungsstab der Sportler. Eine regelmäßige Durchführung geeigneter Screenigs, sowie osteopathische, chiropraktische und manualtherapeutische Behandlungskonsequenzen sind sinnvoll und notwendig. Darüber hinaus hat sich ergänzend zur physiotherapeutischen Behandlung, bzw. manualtherapeutischen Korrektur ein individualisiertes präventives Ergänzungstraining unter Berücksichtigung der sport-, respektive alltagsspezifischen Bewegungs- und Haltungsmuster in der Praxis bewährt.  

Literatur

[1] Myers, T.W.(2014)Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. London: Churchill Livingstone.

[2] Krause, F. et al. (2016). Intermuscular force transmission along myofascial chains. A systematic review. Journal of Anatomy , 228(6):910–8

[3] Schleip, R. (2003). Fascial plasticity – a new neurobiological explanation Part 2. Journal of Bodywork and movement therapies , 104–116.

[4] Wilke, J. et al. (2015). What is evidence-based about myofascial chains? A systematic review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.

[5] Huijing, R. A. (2009). Epimuscular myofascial force transmission: A historical review and implications for new research. Journal of Biomechanics , 9–21.

Die Therapie sollte möglichst individuell an den morphologischen Stand der Erkrankung und ihrer klinischen Symptomatik angepasst werden. Neben der Prophylaxe bildet die konservative und operative Therapie eine Vielzahl an Möglichkeiten. Wichtige Bestandteile des „Basis-Managements“ sind die Anpassung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten. Eine rasche Schmerzverbesserung und Reduktion der Ergussneigung kann durch die intraartikuläre Injektion von einem Corticosteroid erreicht werden. Die schmerzhemmende Wirkung ist in der Literatur gut belegt [2, 3], reicht allerdings meist nur über einen kurzen Zeitraum. Die Anwendung von Corticosteroiden wird in der aktuellen „Leitlinie Gonarthrose“ der DGOOC mit 100 % Zustimmung des Gremiums empfohlen [1]. Es sollte eine möglichst niedrige Dosierung verwendet werden. Nachteilig ist, dass die Corticosteroide den Knorpelstoffwechsel hemmen und im Vergleich zu Placebo im 2-Jahresverlauf bei 3-monatigen Injektionen sogar zu einer stärkeren Reduktion der Knorpelmasse führen können, ohne eine bessere Wirkung zu zeigen [4]. Entsprechend stellt die intraartikuläre Applikation von Corticosteroiden auch keine Dauertherapie zur Behandlung der Gonarthrose dar. Weitere sinnvolle Möglichkeiten zur intraartikulären Injektionstherapie, bieten die Applikation von PRP (Platelet Rich Plasma)- und / oder Hyaluronsäureprodukten. Ziel ist die dauerhafte Hemmung der Entzündung und Verbesserung der Nährstoffsituation für den Gelenkknorpel. Insbesondere die Hyaluronsäuretherapie hat seit vielen Jahren einen festen Stellenwert in der orthopädischen Praxis. Die Leitlinie der DGOU sieht die intraartikuläre Hyaluron­säuretherapie als wichtigen Bestandteil der Thera­pie beim Patienten bei denen NSAR kontraindiziert oder nicht ausreichend wirksam sind (89 % Konsens) [1]. 

Warum ist die “One-Shot“- Hyaluronsäuretherapie sinnvoll? 

Aktuell gibt es mehr als 100 verschiedene Hyalu­ronsäureprodukte, welche weltweit vermarktet werden. Die Präparate unterscheiden sich in Bezug auf die Herstellung und Verarbeitung sowie ihrer Eigenschaften und Wirkungen durch die unterschiedlichen Molekülgrößen und die unterschiedliche Verkettung bzw. Vernetzung der Moleküle untereinander erheblich [1]. So verbleibt z. B. durch die Quervernetzung (Crosslinking) die Hyaluronsäure länger im Gelenk [5]. Daher können Ergebnisse eines Präparates normalerweise nicht auf ein anderes Präparat extrapoliert werden. Hyaluronsäurepräparate, welche nur einmalig appliziert werden müssen, bestehen in der Regel aus hochmolekularer und quervernetzter Hyaluronsäure. Die einmalige Applikation bietet insbesondere Vorteile im Hinblick auf die durch die Injektion verursachten Schmerzen und dem Infektionsrisiko. Zudem werden laut Leitlinie der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) statistisch signifikante positive Ergebnisse mit hochmolekularer und quervernetzter Hyalu­ronsäure erzielt [6]. Bei Patienten, bei denen ein entzündlicher Schub einer Gon­arthrose (aktivierte Arthrose) im Vordergrund steht, kann laut Leitlinie der DGOU die gemeinsame intraartikuläre Applikation eines Steroides mit Hyaluronsäure in Betracht gezogen werden [1]. Hier wird die schnelle Schmerzreduktion innerhalb der ersten Wochen durch das Corticosteroid, gefolgt von der Langzeitwirkung der Hyaluronsäure, ausgenutzt. In einer Placebokontrollierten Studie mit 594 eingeschlossenen Patienten konnte gezeigt werden, dass das Präparat bestehend aus einer Kombination von 88 mg quervernetzter Hyaluronsäure und 18 mg Triamcinolonhexacetonid (Cingal®, Plasmaconcept AG) zu einer stärkeren Reduktion der Schmerzen im Vergleich zu Placebo und der alleinigen Applikation der Hyaluronsäure zu den Untersuchungszeitpunkten 1 und 3 Wochen führte. Im Vergleich zu Placebo war das Ergebnis auch noch zu den Untersuchungszeitpunkten 12, 18 und 26 Wochen nach Injektion besser.  

Fallbericht einer Therapie mit Cingal® 

Vorstellung eines 73-jährigen Patienten mit Beschwerden seitens des rechten Knie seit ca. 1,5 Jahren bei Gehstrecken über 500–1000 m. In der klinischen Untersuchung Darstellung eines reizfreien Gelenkes mit leichtem Erguss. Tastbare Bakerzyste in der Kniekehle. Gute Beweglichkeit Extension / Flexion 0-0-150° mit Schmerzauslösung in maximaler Flexion. Keine eindeutigen Druckschmerzen. Kreuz- und Seitenbänder stabil. Bildgebend gerade Beinachse mit noch gut erhaltenen Gelenkspalten in der a. p. und seitlichen Aufnahme im Stehen bei deutlicher Chondrocalzinose der Menisken. In der Rosenbergaufnahme allerdings völlige Aufhebung des lateralen Gelenkspaltes mit Extrusion des Außenmeniskus nach lateral (Abb. 1). MR-tomografisch Darstellung eines fortgeschrittenen Knorpelschadens im posterolateralen Bereich ohne Zeichen für einen komplexen Meniskusriss mit Lappenbildung. Darstellung der Bakerzyste sowie eines leichten Ergusses als Zeichen der aktivierten Arthrose (Abb. 2). Als operative Therapiemaßnahme bestand sinnvollerweise nur noch die Option der Implantation eines bicondylären Oberflächenersatzes. Dies wollte der Patient allerdings noch nicht durchgeführt haben. Daher als konservative Maßnahme Punktion des Gelenkes mit Gewinnung von einigen ml Reizerguss und Infiltration von dem erwähnten Produkt. Der Patient berich­tete bei seiner nächsten Vorstellung acht Monate nach der Injektion über eine sehr gute Besserung der Beschwerden mit Möglichkeit des Laufens von anspruchsvollen Strecken über 10 km. Seit einem Monat allerdings wieder Beginn der Beschwerden wie vorbestehend. Vorstellung daher mit Wunsch zur erneuten Injektion von Cingal®, welche dann entsprechend durchgeführt wurde.  

Fazit 

Die intraartikuläre Injektionstherapie mit einer Kombination aus quervernetzter Hyaluron­säure und einem Corticosteroid stellt eine sinnvolle therapeutische Maßnahme zur Behandlung der Gonarthrose dar. Vorteile sind vor allem die nur einmal notwendige Injektion mit schnellem Wirkungseintritt. Diese Therapie kann ein wichtiger Bestandteil der konservativen Therapie der Gonarthrose darstellen, sollte jedoch immer Teil eines Gesamtkonzeptes sein.

Literatur

[1] Stöve, J., S2k-Leitlinie Gonarthrose der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC). 2018. 

[2] Bellamy, N., et al., Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev, 2006(2): p. CD005328.

[3] Hepper, C.T., et al., The efficacy and duration of intra-articular corticosteroid injection for knee osteoarthritis: a systematic review of level I studies. J Am Acad Orthop Surg, 2009. 17(10): p. 638-46.

[4] McAlindon, T.E., et al., Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2017. 317(19): p. 1967-1975.

[5] Lindqvist, U., et al., Elimination of stabilised hyaluronan from the knee joint in healthy men. Clin Pharmacokinet, 2002. 41(8): p. 603-13.

[6] (AAOS), B.o.D., Treatment of Osteoarthritis of the Knee – Evidence-Based Guideline 2nd Edition. 2013. 

Interessenskonflikt: Der Autor ist als Berater für die Plasmaconcept AG, Köln, tätig und hat in diesem Rahmen mehrere Kongressvorträge zum Thema gehalten. 

Das Vergleichen der einzelnen Studien ist schwierig, da die Zeitintervalle stark schwanken[4, 5]. In dem Review von Breadsley & Skarabob (2015) zeigt sich, dass in den meisten Studien drei Durchgänge á 30 Sekunden mit einer fließenden Roll-bewegung durchgeführt wird [4, 6 –9]. Es werden unterschiedliche Volumina genannt von zwei Sätzen á 10 Sekunden bis hin zu 1 Minute stetiges Rollen[10 –13]. Die bisher durchgeführten Studien untersuchen häufig die Auswirkungen auf die Beweglichkeit mittels Sit and Reach oder der Gelenkbeweglichkeit [5, 6, 14]. Hierbei zeigten sich signifikante [5, 7, 9 –13, 15] und nicht signifikante [16] Ergebnisse. Andere Themenfelder sind die Druckschmerzhaftigkeit [5, 17–20], cross-over Effekte [7, 19, 21], Leistungsparameter [5, 8, 12, 13, 18, 22–24] sowie die Effekte des Foam Rollings als Warm-Up Programm [18, 22] und regenerativ [5, 25]. In der Studie von Boguszewski et al. (2017) zeigt sich, dass es durch regelmäßige Anwendung einer Foam Roll nach körperlicher Anstrengung zu einer Minimierung von funktionellen Einschränkungen, dargestellt mit dem FMS sowie Sit and Reach, nach vier Wochen kommen kann [26]. Aus einer weiteren Studie lässt sich schlussfolgern, dass eine regelmäßige Anwendung (3x wöchentlich) über einen Zeitraum von vier Wochen zu einer verbesserten Flexibilität der Hamstrings führt [6]. Ebenfalls werden die Auswirkungen auf neuromuskulärer Ebene diskutiert. Die Studie von Brad­bury-Squires et al. (2015) untersuchte die Kniebeweglichkeit sowie die EMG-Werte während eines Ausfallschritts des M. vastus medialis & lateralis. In den Ergebnissen zeigte sich, dass es zu geringeren Werten des Root Mean Squares (RMS) im Vergleich zur Kontrollgruppe kam. Daraus schließen sie, dass diese eine verbesserte muskuläre Effizienz aufzeigt [10]. Dies bestätigen Cavanaugh et al. (2016) bei dem M. biceps femoris nach der Anwendung einer Foam Roll auf dem M. quadriceps femoris [27]. Für eine verbesserte athletische Aktivität spricht eine weitere Studie, welche das Foam Rolling in ein Übungsprogramm inkludierte [22]. Jedoch gibt es Studien, die zu konträren Ergebnisse gekommen sind [23, 28]. Die Ergebnisse von Healey et al. (2014) zeigen, dass es keinen Unterschied in den Auswirkungen auf die Leistungsparameter gibt [23]. In der Studie von MacDonald et al. (2014) die Kraft gemessen, welche durch das Rollen auf einer Foam Roll entsteht und auf das Bindegewebe einwirkt. Dabei hat sich gezeigt, dass die Kraft je nach Ausgangsstellung, Übung und Proband zwischen 28 bis 46 kg variiert. Dies impliziert, dass eine große Kraft entsteht, die das Bindegewebe des menschlichen Körpers direkt beeinflussen könnte [5]. Bei der entstehenden Kraft sollte ebenfalls berücksichtigt werden, dass bestimmte Patientengruppe vor der Anwendung eines Foam Rollers Rücksprache mit Arzt oder Physiotherapeuten halten sollten. Hierunter zählen bspw. Osteoporose, tiefe Venenthrombose, lokale Entzündung sowie systemische Erkrankungen [17].

Fazit

Bei der Betrachtung der Studien fällt auf, dass die Auswirkungen der Foam Roll auf die Beweglichkeit von Muskeln sowie neuromuskulärer Zusammenhänge überprüft wurde. Es kann zum augenblicklichen Zeitpunkt jedoch keine Aussage darüber getroffen werden, ob die verbesserte Gelenkbeweglichkeit auf muskuläre oder fasziale Veränderungen zurück zu führen ist. Die Auswirkungen auf das fasziale sowie das umliegende Gewebe sind derzeit nicht ausreichend erforscht. Die beschriebenen Kontraindikationen sollten bedacht werden. Weitere Forschungen sind in dem Feld des Foam Rolling notwendig, um die Risiken sowie die positiven Effekte besser erläutern zu können.

Literatur

[1] Cheatham, S. W., Kolber, M. J., Cain, M. & Lee, M. THE EFFECTS OF SELF-MYOFASCIAL RELEASE USING A FOAM ROLL OR ROLLER MASSAGER ON JOINT RANGE OF MOTION, MUSCLE RECOVERY, AND PERFORMANCE: A SYSTEMATIC REVIEW. Int. J. Sports Phys. Ther. 10, 827–838 (2015).

[2] Freiwald, J., Baumgart, C., Kühnemann, M. & Hoppe, M. W. Foam-Rolling in sport and therapy – Potential benefits and risks. Sports Orthop. Traumatol. 32, 258–266 (2016).

[3] Lastova, K., Nordvall, M., Walters-Edwards, M., Allnutt, A. & Wong, A. Cardiac Autonomic and Blood Pressure Responses to an Acute Foam Rolling Session: J. Strength Cond. Res. 32, 2825–2830 (2018).

[4] Beardsley, C. & Škarabot, J. Effects of self-myofascial release: A systematic review. J. Bodyw. Mov. Ther. 19, 747–758 (2015).

[5] MacDonald, G. Z., Button, D. C., Drinkwater, E. J. & Behm, D. G. Foam Rolling as a Recovery Tool after an Intense Bout of Physical Activity: Med. Sci. Sports Exerc. 46, 131–142 (2014).

[6] Junker, D. H. & Stöggl, T. L. The Foam Roll as a Tool to Improve Hamstring Flexibility: J. Strength Cond. Res. 29, 3480–3485 (2015).

[7] Kelly, S. & Beardsley, C. SPECIFIC AND CROSS-OVER EFFECTS OF FOAM ROLLING ON ANKLE DORSIFLEXION RANGE OF MOTION. Int. J. Sports Phys. Ther. 11, 544–551 (2016).

[8] Madoni, S. N., Costa, P. B., Coburn, J. W. & Galpin, A. J. Effects of Foam Rolling on Range of Motion, Peak Torque, Muscle Activation, and the Hamstrings-to-Quadriceps Strength Ratios: J. Strength Cond. Res. 32, 1821–1830 (2018).

[9] Hall, M. & Chadwick Smith, J. THE EFFECTS OF AN ACUTE BOUT OF FOAM ROLLING ON HIP RANGE OF MOTION ON DIFFERENT TISSUES. Int. J. Sports Phys. Ther. 13, 652–660 (2018).

[10] Bradbury-Squires, D. J. et al. Roller-Massager Application to the Quadriceps and Knee-Joint Range of Motion and Neuromuscular Efficiency During a Lunge. J. Athl. Train. 50, 133–140 (2015).

[11] Bushell, J. E., Dawson, S. M. & Webster, M. M. Clinical Relevance of Foam Rolling on Hip Extension Angle in a Functional Lunge Position: J. Strength Cond. Res. 29, 2397–2403 (2015).

[12] Aune, A. A. G. et al. Acute and chronic effects of foam rolling vs eccentric exercise on ROM and force output of the plantar flexors. J. Sports Sci. 1–8 (2018). doi:10.1080/02640414.2018.1486000

[13] Phillips, J., Diggin, D., King, D. L. & Sforzo, G. A. Effect of Varying Self-myofascial Release Duration on Subsequent Athletic Performance: J. Strength Cond. Res. 1 (2018). doi:10.1519/JSC.0000000000002751

[14] Grieve, R. et al. The immediate effect of bilateral self myofascial release on the plantar surface of the feet on hamstring and lumbar spine flexibility: A pilot randomised controlled trial. J. Bodyw. Mov. Ther. 19, 544–552 (2015).

[15] Monteiro, E. R., Vigotsky, A. D., Novaes, J. da S. & Škarabot, J. ACUTE EFFECTS OF DIFFERENT ANTERIOR THIGH SELF-MASSAGE ON HIP RANGE-OF-MOTION IN TRAINED MEN. Int. J. Sports Phys. Ther. 13, 104–113 (2018).

[16] Vigotsky, A. D. et al. Acute effects of anterior thigh foam rolling on hip angle, knee angle, and rectus femoris length in the modified Thomas test. PeerJ 3, e1281 (2015).

[17] Cheatham, S. W. & Stull, K. R. ROLLER MASSAGE: A COMMENTARY ON CLINICAL STANDARDS AND SURVEY OF PHYSICAL THERAPY PROFESSIONALS- PART 1. Int. J. Sports Phys. Ther. 13, 763–772 (2018).

[18] Pearcey, G. E. P. et al. Foam Rolling for Delayed-Onset Muscle Soreness and Recovery of Dynamic Performance Measures. J. Athl. Train. 50, 5–13 (2015).

[19] Cheatham, S. W. & Kolber, M. J. Does Roller Massage With a Foam Roll Change Pressure Pain Threshold of the Ipsilateral Lower Extremity Antagonist and Contralateral Muscle Groups? An Exploratory Study. J. Sport Rehabil. 27, 165–169 (2018).

[20] Han, S., Lee, Y. & Lee, D. The influence of the vibration form roller exercise on the pains in the muscles around the hip joint and the joint performance. J. Phys. Ther. Sci. 29, 1844–1847 (2017).

[21] García-Gutiérrez, M. T., Guillén-Rogel, P., Cochrane, D. J. & Marín, P. J. Cross transfer acute effects of foam rolling with vibration on ankle dorsiflexion range of motion. J. Musculoskelet. Neuronal Interact. 18, 262–267 (2018).

[22] Peacock, C. A., Krein, D. D., Silver, T. A., Sanders, G. J. & VON Carlowitz, K.-P. A. An Acute Bout of Self-Myofascial Release in the Form of Foam Rolling Improves Performance Testing. Int. J. Exerc. Sci. 7, 202–211 (2014).

[23] Healey, K. C., Hatfield, D. L., Blanpied, P., Dorfman, L. R. & Riebe, D. The Effects of Myofascial Release With Foam Rolling on Performance: J. Strength Cond. Res. 28, 61–68 (2014).

[24] Rey, E., Padrón-Cabo, A., Costa, P. B. & Barcala-Furelos, R. The Effects of Foam Rolling as a Recovery Tool in Professional Soccer Players: J. Strength Cond. Res. 1 (2017). doi:10.1519/JSC.0000000000002277

[25] Kalén, A. et al. How can lifeguards recover better? A cross-over study comparing resting, running, and foam rolling. Am. J. Emerg. Med. 35, 1887–1891 (2017).

[26] Boguszewski, D., Falkowska, M., Adamczyk, J. G. & Białoszewski, D. Influence of foam rolling on the functional limitations of the musculoskeletal system in healthy women. Biomed. Hum. Kinet. 9, 75–81 (2017).

[27] Cavanaugh, M. T., Aboodarda, S. J., Hodgson, D. D. & Behm, D. G. Foam Rolling of Quadriceps Decreases Biceps Femoris Activation: J. Strength Cond. Res. 31, 2238–2245 (2017).

[28] Monteiro, E. R. & Neto, V. G. C. EFFECT OF DIFFERENT FOAM ROLLING VOLUMES ON KNEE EXTENSION FATIGUE. Int. J. Sports Phys. Ther. 11, 1076–1081 (2016).

Derzeit gibt es in Deutschland Schätzungen zufolge rund 500.000 aktive Skibergsteiger. Vor allem im Alpenraum wird diese Sportart unter fitnesssportlichen Aspekten ausgeführt. Diese klassische Form des Skisports wird seit Jahrzehnten auch als Wettkampfsport ausgeübt. Der Ursprung dieser Wettkampfformate lässt sich in Militärwettkämpfen (Patrouillen, Teamwettkämpfe, etc.) finden. Auch die heutige Form des Biathlons ist darauf zurückzuführen. Bereits in den Jahren 1924–1948 war Skibergsteigen Teil der olympischen Winterspiele. Aufgrund mehr-erer tödlicher Unfälle (Spaltenstürze, etc.), wurde das Wettkampfformat im Verlauf jedoch wieder aus dem olympischen Programm gestrichen. Ziel der International Ski Mountai­n-eering Association (ISMF) ist aktuell die Wiederaufnahme in das olympische Programm. Neben den beschriebenen Wettkampfformaten erfährt das sportlich ausgerichtete Skiberg­steigen aktuell insbesondere bei Hobby- und Freizeitsportlern einen großen Aufschwung. Anstelle anderer Ausdauersportarten wie Joggen, Walken, etc. wird aktuell insbesondere im Alpenraum oder den Mittelgebirgen abends und am Wochenende oftmals Skitourensport unter Fitnessaspekten ausgeführt. Dieser Trend wurde und wird unter anderem auch von der Industrie wahrgenommen und unterstützt, vergleichbar mit dem Trailrunning-Boom im Sommer. Auch die Skigebiete reagieren mittlerweile auf das wachsende Interesse am Skibergsteigen auf Pisten als Fitnesssport und öffnen nach Betriebsschluss der Skilifte einzelne Pistenabschnitte und Hütten.  

Ausrüstung 

Die Ausrüstung im Skitouren-Wettkampfsport unterscheidet sich per se von der eines Nicht­Wettkampfathleten bzw. Freizeittourengeher prinzipiell in nur einem Punkt: Dem Gewicht. Moderne Wettkampfsport Tourenski wiegen nur mehr ca. 700 g, ultraleichte Carbonschuhe ca. 500 g und Ultralightbindungen mit ca. 50 g. Hierbei unterschreiten die modernsten Ski- mit Bindungssysteme oftmals bereits das von der ISMF bei Wettkämpfen mittlerweile geforderte Mindestgewicht von 750 g. Neben der beschriebenen Ski- und Schuhausrüstung werden in den Wettkampfformaten weitere Komponenten als „Pflichtausrüstungen“ gefordert: z. B. Lawinenverschüttetensuchgerät (LVS), Helm, Stirnlampe, Schutzkleidung usw. Die Gewichtsminimierung steht hierbei insbesondere im Profi- wie ambitionierten Freizeitsport absolut im Vordergrund, wodurch beim Faktor Sicherheit leider oftmals Abstriche gemacht werden (z. B. der Skibindung). 

Wettkampfprofil 

Moderne Skibergsteigwettkampfformate werden in verschiedenen Kategorien ausgetragen: Im Weltcup werden hierbei die Disziplinen Sprint, Vertikal und Individual ausgetragen. Innerhalb dieser Disziplinen gibt es wiederum verschiedene Passagen, in denen entweder mit Skiern und Fellen aufgestiegen wird, auf Skitragepassagen die Ski am Rucksack befestigt durch Steilstücke bergauf betragen werden müssen oder auf den Ski abgefahren wird. Dabei können Geschwindigkeiten von bis zu 100 km / h in teils hochalpinen, präparierten Geländen erreicht werden. Die Sturzgefahr ist dabei hoch, da der Athlet nach dem Aufstieg körperlich völlig erschöpft, mit „müden“ Beinen und ultraleichtem Material sowie mit vollem Risiko ins Tal rast. Im Gegensatz zu diesem Wettkampfformat wird beim sogenannten Vertikal-Rennen eine reine Aufstiegspassage absolviert. Dabei ist das Wettkampftempo so hoch, dass die Athleten mit ihren Skiern am Skistiefel joggend bzw. rennend den Berg hinaufsteigen. Ein weiterer relevanter Aspekt ist der Faktor Höhe. Da viele Rennen auf über 2.500 m ausgetragen werden, ist die soge­nannte „hypoxic load“ immens.  

Sportmedizinische Betreuung – Leistungsdiagnostik 

Die Betreuung von Spitzensportlern sowie engagierten Leistungsportlern besteht aus sportmedizinisch-internistischen, sportorthopädischen und trainingsmethodischen Gesichtspunkten. In einem sportmedizinischen Zentrum decken wir hierbei diese Schwerpunkte interdisziplinär ab, wobei einer der Schwerpunkte auf der sportartspezifischen Leistungsdiagnostik liegt. Während die Athleten in der allge­meinen Vorbereitungsperiode im Sommer sportartunspezifische Leistungsdiagnostik (z. B. Fahrradergometer oder Laufbandergometer) zur Trainingssteuerung absolvieren, werden anschließend im Rahmen der spezifischen Trainingsphase sportartspezifische Spiroergometrien auf dem neigungsverstellbaren Laufband durchgeführt. Hierbei durchlaufen die Sportler einen Stufentest mit steigendem Neigungsprofil im sportartspezifischen Setup (mit Ski und Stöcken auf dem Laufband). Zur Erleichterung des Testaufbaus wird hierfür eine telemetrische Spiroergometrie verwendet. In der max. Ausbelastungsphase erreichen Topathleten hierbei Geschwindigkeiten auf dem Laufband, bei denen mit Ski auf dem Laufband gejoggt bzw. gerannt werden muss. Da sich im Wettkampf die entsprechenden Trainingsschwellen und Trainingsbereiche mit zunehmender Höhe ändern, führen wir neben diesen leistungs­diagnostischen Tests regelmäßig spiroergometrische Feldteste auf > 3.000 m Höhe durch.  

 Verletzungen 

Verletzungen entstehen in dieser Sportart vor allem bei der Abfahrt oder im Massenstart. Beim Massenstart rennt das Starterfeld mit Ski und Stöcken von der Startlinie aus los, wobei es mitunter zu Kollisionen und gegenseitigen Verletzung im Sinne von Risswunden, Prellungen oder anderen Sturzfolgen kommt. Die weitaus größere Verletzungsgefahr liegt allerdings bei der Abfahrt und deckt sich mit den Verlet­z­ungsverteilungen im „normalen“ alpinen Skirennsport. So stehen Bandverletzungen im Knie und Sprunggelenk, Prellungen und Frakturen im Vordergrund. Auch Verlet­z­ungen durch die eigenen, mitgeführten Steigeisen und Harscheisen kommen vor, insbesondere wenn diese vor der Abfahrt nur an den Rucksack gehängt werden. Ein besonderes Unfallrisiko stellen die extrem leichten Rennschuhe dar, welche nur wenig Halt bieten. Zusätzlich weisen die Bindungen nur sehr eingeschränkte Auslösemechanismen auf. Die oftmals ebenfalls gefährlichen Skibrüche im Wettkampfsport vermögen mitunter zumindest beim „Nichtauslösen“ der Bindungen schwerere Verletzung zu vermeiden. Zusätzlich zu bedenken sind die äußeren Gefahren des alpinen Geländes. Da die Sportler ja nicht nur im Wettkampf, sondern täglich im Training in den Bergen aktiv sind, sind leider auch bei erfahrenen Spitzensportlern Lawinenunfälle und Spaltenstürze nicht ausgeschlossen und kommen mitunter vor. Im dünnen und durchschwitzten Rennanzug trägt der sogenannte „Windchill“ zusätzlich zur Unterkühlung bei und Erfrierungen kommen vor. Leider gibt es derzeit im Weltcup noch keine Temperaturuntergrenze, ab welcher nicht mehr gestartet wird, so dass 2018 Rennen bei unter –20 ° stattfanden; eine Tatsache die z. B. im nordischen Skisport bereits anderweitig geregelt und reglementiert ist. Durch die leichten, aber wenig gepolsterten und steifen Carbonschuhe gibt es häufig langanhaltende und tiefe Blasenbildungen bzw. Hautdefekte. Diese sind zwar an sich banal, aber mit der täglichen Trainingsload können sie eine therapeutische Herausforderung darstellen. Die materialtechnische Anpassung durch die Hersteller stellt dabei oftmals den wichtigsten Faktor dar. Im Training, vor allem im Freizeitsport, auf normalen Skipisten tritt oft ein Konflikt mit den Liftbetreibern und den Abfahrtsskifahrern auf. Ohne hier weiter auf die politische Diskussion des Pistentourengehens eingehen zu wollen, muss sich der Skibergsteiger an ausgewiesene Aufstiegsspuren bzw. den Pistenrand halten, um Kollisionen zu vermeiden. Nachttraining sollte nur auf vom Liftbetreiber freigegebenen Pisten stattfinden, da manche Pisten mit Pistenraupen am Zugseil präpariert werden und es dabei schon zu Dekapitationsverletzungen gekommen ist. Überlastungserscheinungen durch die hohen Trainingsumfänge (> 30 Wochenstunden) treten vor allem in der Vorbereitungsperiode auf. Hierbei stehen Reizungen des Tractus und weitere Insertionstendinosen im Vordergrund. Neben der symptomatischen Therapie steht hier immer eine Ursachenabklärung, meist in Form videooptischer Bewegungsanalysen im Vordergrund. 

Sportmedizinisch – Internistische Probleme 

Durch die Kombination „high Trainingsload“, „niedriges Körpergewicht der Athleten“ und „Kälteexposition“ ist die Infektanfälligkeit der Sportler in der Regel hoch. Diese rezidivierenden Infekte sind dabei das häufigste zu lösende Problem in der Teambetreuung. Viele der Athleten sind grenzwertig leukopen, erfahren aber andererseits durch die Weltcupreisen eine hohe Keimexposition. Im Training ist natürlich am „Gipfel“ immer die kritische Phase der Kälteexposition, ein Kleidungswechsel meist schwierig, da gerade in hohen Höhen dann auch starker Wind, große Kälte und oft Schneetreiben herrschen. Andererseits ist der Sportler durch das Aufstiegstraining natürlich verschwitzt. Wir legen hier höchsten Wert auf Kleidungsmanagement und Kleidungswechsel (soweit bergtechnisch möglich). Dies fällt im Wettkampf komplett weg, da die Athleten hierbei mit dünnen Rennanzügen und völlig durchgeschwitzt die Abfahrten absolvieren müssen. Diese Kälteexpositionen können das Immunsystem weiter schwächen. Die Sportler sind dabei den gesamten Winter in den Bergen und somit im Freien unterwegs und gutes Wetter bekanntermaßen nicht immer vorhanden. Unspezifische Maßnahmen zur Stärkung des Immunsystems (Wechselbäder, Vitamin C, kohlenhydratreiche Flüssigkeitszufuhr nach dem Training, etc.), welche die trainingsbedingte Immunsuppri­mierung reduzieren können, kommen regelmäßig zur Anwendung. Dennoch sind infektassoziierte Probleme die häufigsten in der Sportlerbetreuung und immer wieder müssen Myokarditiden usw. mittels Herzecho und / oder Kardio-MRT ausgeschlossen werden.  

 Fazit 

Skibergsteigen als leistungsorientierter Sport ist insgesamt eine kardiopulmonal anspruchsvolle Sportart mit hohen gesundheitsfördernden Trainingsaspekt auf das Herz-Kreislaufsystem. Die Sportart erlebt als Wettkampf und Freizeitsport einen rasanten Aufschwung und ist insgesamt, da natürlich auch insgesamt weniger Strecke abgefahren wird als im Skiabfahrtssport, als relativ verletzungsarm zu sehen. Die Betreuung von Spitzenathleten erfordert eine engmaschige sportmedizinische Rundum-Betreuung. Genaue Studien hierzu liegen noch nicht vor. 

Biomechanische Testungen auf wissenschaftlich fundierter Basis werden jedoch kaum durchgeführt, insbesondere nicht in einem komplexeren Setting. Dies zum einen, weil das entsprechende Wissen bei den Sportlern und Betreuern/Trainern nicht ausreichend vorhanden ist und zum anderen, weil oft auch die entsprechenden Möglichkeiten hierzu fehlen. Im Folgenden möchten die Autoren einen Überblick geben über die technischen Möglichkeiten von komplexen 3D-Bewegungsanalysen, über erste Ergebnisse bisher durchgeführter Baseline Testungen im Profifußball inklusive daraus folgender Konsequenzen für die Primär- und ­Sekundärprävention sowie Return to Sport (RTS) Entscheidungen.

3D-Bewegungs- und Belastungsanalyse

Neben den verbreiteten singulären bzw. isolierten Messungen der Kraftfähigkeit verschiedener Muskelgruppen z.B. am Isokineten oder Testungen der posturalen Stabilität, gibt es eine ganze Reihe weiterer Tests. Hierzu gehören unter anderem auch die sogenannten on-field Testungen wie z. B. der FMS, Y-Balance Test, Drop-Jump Screening Test, die ortsunabhängig durchgeführt werden können. Diese Art der Analyse liefert jedoch keine Informationen über die Bewegungsqualität sportartspezifischer ­Bewegungen, mögliche Überlastungen bzw. Schonverhalten oder auch das zeitgerechte Ineinandergreifen der für die Bewegung essenziellen Komponenten. Diese Anforderungen sind mittels markerbasierter 3D-Bewegungs- und Belastungsanalyse in Kombination mit Muskelaktivitätsmessungen (Elektromyographie, EMG) möglich. Wissenschaftlich fundiert und mit entsprechenden Normwerten hinterlegt, können unterschiedliche Bewegungen durch Infrarotkameras höchstpräzise analysiert und in Form von Gelenkwinkeln grafisch dargestellt werden. Mittels in den Boden integrierter Kraftmessplatten können die Gelenkkräfte und –momente (Kinetik) erfasst werden. Durch die Kombination der dynamischen Muskelaktivität (EMG) kann synchron zur Bewegung zusätzlich die Beurteilung der zeitgerechten Ansteuerung mehrerer Muskeln erfolgen (Abb. 1). 

Sowohl die Gelenkwinkel, die einwirkenden Kräfte als auch die Muskelak­tivität können anschließend für den gesamten Bewegungszyklus vom Aufsetzen bis zum Abheben des Fußes berechnet und in drei Ebenen (frontal, sagittal, transversal) grafisch dargestellt und klinisch relevant interpretiert werden. Unter Berücksichtigung der sogenannten Testgütekriterien: Objektivität, Validität und Reliabilität ermöglicht diese Art der komplexen 3D-Analyse, entsprechende Interventionen einzuleiten oder Entscheidungen zur Rückkehr in bestimmte Rehabilitationsphasen, das sportartspezifische Training und den Wettkampf anhand bereits erfasster Referenzwerte zu treffen. Je nach Fragestellungen variiert der Inhalt der biomechanischen Untersuchungen. Geht es um die Analyse des Sportlers im unverletzten Zustand (Baseline-Testung), kombiniert man die Ergebnisse der sportartspezifischen 3D-Bewegungsanalyse mit den Informationen aus einzelnen Kraftmessungen, 3D-Statik Vermessungen, Testungen der posturalen Stabilität sowie weiteren Tests. Auf diese Weise, erhält man unter gleichzeitiger Würdigung bereits vorhandener Verletzungen oder anatomischer Gegebenheiten ein biomechanisches Gesamtbild des Sportlers, woraus gegebenenfalls notwendige präventive Maßnahmen abgeleitet werden können (Abb. 2).

Erfahrungen aus der Kohorte der Profifußballer

Im Rahmen verschiedener Fragestellungen (Baseline-Testung, Return-to-sport, Ursachenanalyse bei rezidivierenden Beschwerden) wurden in den Jahren 2014–2018 bei männlichen Profispielern der 1. bis 3. Fußballbundesliga inzwischen 277 komplexe biomechanische Untersuchungen durchgeführt. Der Altersdurchschnitt der Spieler betrug 23 Jahre (Range: 16 bis 36 Jahre). Die biomechanischen Untersuchungen setzen sich wie folgt zusammen:

• 111 Baseline-Testungen als Screening zu Saisonbeginn,
• 136 Testungen im Rahmen des Return-to-Play-Prozess
• 30 Testungen zur Ursachenanalyse bei persistierenden muskuloskelettalen Beschwerden

Bereits bei den isolierten Testungen, z. B. der posturalen Stabilität (Abb. 3) oder auch der isometrischen Maximalkraftfähigkeit der Hüftabduktoren (Abb. 4) zeigten sich innerhalb einer Mannschaft bei mehreren Spielern deutliche Auffälligkeiten, die aus präventiver Sicht mit entsprechenden Interventionen trainiert werden sollten. Anhand der komplexen 3D-Bewegungsanalyse konnten bei mehreren Spielern Auffälligkeiten im Bewegungsablauf festgestellt werden. Bei einigen Spieler bereits in der Laufbewegung, bei anderen im Cuttingmanöver oder bei einbeinigen Landungen. Ein klares mannschaftsübergreifendes Muster der Defizite zeigte sich in der funktionellen Diagnostik bisher nicht, so dass weiterhin eine individuelle komplexe Untersuchung mögliche Defizite aufdecken muss. So zeigt z. B. Abbildung 5 ein seitendifferentes Bewegungsmuster mit deutlicher Auffälligkeit linksseitig. Durch eine vermehrte Eversionsbewegung in Kombination mit einer hohen Winkelgeschwindigkeit in der ­Belastungsphase können im weiteren Verlauf Beschwerden im Bereich der sprunggelenkumgebenen Strukturen links entstehen, insbesondere an der Achillessehne. Aber auch eine rechtsseitig vermehrte Hüftadduktion in Kombination mit einer Kniegelenkabduktion im Sinne einer reduzierten Beinachsenstabilität (dynamischer Valgus) konnte in einigen Fällen analysiert und mit funktionellen Trainingsmaßnahmen therapiert werden (Abb. 5).

Je nach Bewegungs-, Aktivierungsmuster oder auch möglicher struktureller Vorschädigungen können Auffälligkeiten in der muskulären Ansteuerung entstehen. Abbildung 7 zeigt bei drei Spielern ein seitendifferentes Ansteuerungsmuster. Dieses kann ohne entsprechende Therapie zu einer muskulären Überlastung /Verletzung im Saisonverlauf führen. Aus diesem Grund wurde bei den Spielern ein neurophysiologisches (EMG-basiertes) Training empfohlen. Die Ergebnisse der Baseline-Testungen werden in einem entsprechenden Befundbericht für jeden einzelnen Spieler dokumentiert, der
neben den Auffälligkeiten auch direkt Interventionsempfehlungen beinhaltet. Aus Autorensicht kann nur mit adäquater Kommuni­kation zwischen den involvierten Parteien (Mannschaftsarzt, Spieler, Athletik- und Rehatrainer, Physiotherapeut und Biomechaniker) eine gute Um­setzung erfolgen und somit die Vorteile der Baseline-Testungen erfolgreich und vor allem präventiv genutzt werden.

Fazit

Biomechanische Baseline-Testungen sind im Hochleistungssport essenziell und werden durch den Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (VBG) inzwischen auch gefordert. In hochdotierten Profisportarten wie Fußball sollte dies in einem standardisierten und wissenschaftlich fundierten Setting unter Laborbedingungen erfolgen, um eine entsprechende Validität, Reliabilität und Reproduzierbarkeit zu gewährleisten. Bei Umsetzung der entsprechenden Therapie- und Trainingsempfehlungen gemäß der Ergebnisse der biomechanischen Untersuchungen erwarten wir eine Reduktion von Verletzungen, die aus Überlastung und Fehlbelastung resultieren. Entsprechende Studien hierzu sind angelegt. Mit ersten Ergebnissen ist in wenigen Jahren zu rechnen.

Hüftkopfnekrosen zählen zu den Wohlstandskrankheiten

Obwohl die genauen Ursachen heute noch nicht eindeutig bekannt sind, gelten Rauchen, erhöhte Blutfette, Alkoholmissbrauch oder ein schlecht eingestellter Diabetes Mellitus als
Risikofaktoren, weshalb die Hüftkopfnekrose zu den typischen Zivilisationskrankheiten zählt. Aber auch HIV-Erkrankung, medikamentöse Therapie mit Kortison, Schwangerschaft oder Chemotherapien können zu solch einem Absterben des Hüftkopfes führen [1–4]. Typischerweise sind Männer zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr betroffen, wobei oftmals die Erkrankung an beiden Hüftgelenken auftritt [5,6,1]. Insgesamt liegt die Inzidenz in Deutschland zwischen 5.000 und 7.000 pro Jahr [7].

Frühzeitige Diagnose ist wichtig

Durch die verminderte Durchblutung kommt es zu einem Untergang von Knochengewebe, das der Belastung in der Folge nicht mehr standhalten kann und zu einem Einbrechen der Knochenanteile in diesem Bereich innerhalb von zwei bis drei Jahren führt. Die typischen Symptome sind plötzlich auftretende, oftmals nächtliche Schmerzen im Bereich der Leiste sowie eine schmerzhafte Einschränkung der Beweglichkeit – vor allem der Innenrotation. In der Röntgenuntersuchung des Beckens können Nekrosezonen erst ab dem Stadium II sichtbar sein, sodass bei unauffälligem Röntgen und über sechs Wochen anhaltenden Schmerzen ein MRT (derzeit Goldstandard der Diagnostik) des Beckens angefertigt werden sollte, um auch die Gegenseite beurteilen zu können [8]. Die Stadieneinteilung erfolgt derzeit am besten durch die ARCO-Klassifikation (siehe Tabelle) [9], die zusätzlich entsprechend der Größe mit den Zusatzbezeichnungen A bis C ergänzt wird (<15 % des Hüftkopfes (A), 15–30 % des Hüftkopfes (B), > 30 % der Hüftkopfes (C)). Kann eine subchondrale Fraktur nicht sicher ausgeschlossen werden, wird ergänzend eine CT-Diagnostik des Hüftgelenkes empfohlen [8].

Derzeit wird eine operative, gelenkerhaltende Operation angestrebt

In der Behandlung stehen – je nach Krankheitsstadium – verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung, wobei entsprechend aktueller Studien- und Datenlage die Operation einer konservativen Therapie überlegen ist. So zeigten gleich mehrere Studien bei bis zu 80 % ein Versagen der konservativen Therapie [7,10]. Allerdings kann in sehr frühen Stadien das durchblutungsförderndes Medikament Iloprost oder das aus der Osteoporosetherapie bekannte Bisphosphonat Alendronat eingesetzt werden, wobei für beide keine Zulassung für diese Art der Behandlung besteht [11,12]. Ergänzend sollte eine Teilbelastung an Unterarmgehstützen für mindestens sechs Wochen durchgeführt werden. Aufgrund der hohen Versagensrate wird von den Fachgesellschaften aktuell jedoch eine operative Therapie empfohlen [7]. So kann bis einschließlich Stadium IIIB ein gelenkerhaltender Eingriff durchgeführt werden. Mögliche Verfahren, wie die Verwendung eines vaskularisierten Fibulatransplantates oder eine Osteotomie im Bereich des Schenkelhalses, stellen anspruchsvolle und invasive Methoden dar, die aufgrund ihrer Invasivität und Komorbidität nur in Einzelfällen zur Anwendung kommen sollten [13,14].

Eine minimalinvasive Methode stellt die sogenannte Core Decompression, eine Anbohrung der Nekrosezone durch den Schenkelhals, dar, die ursprünglich durch Arlet und Ficat beschrieben wurde [15]. Ziel ist es, die Sklerosezone zu durchbrechen und ein Revaskularisierung anzuregen. In den letzten Jahrzehnten wurden einige Modifikationen dieser Methode beschrieben, wobei der Nekrosedefekt entweder mit Körpereigener- oder Spenderspongiosa gefüllt wurde. Bisher wurde hierfür über einen kleinen Hautschnitt die Nekrosezone angebohrt und gegebenenfalls mit allogenem oder autologem Knochen, der über einen zusätzlichen Schnitt z. B. aus dem Beckenkamm gewonnen wurde, aufgefüllt. Eine Weiterentwicklung dieser sogenannten advanced Core Decompression (ACD) macht es nun möglich, körpereigenen Knochen ohne diesen zusätzlichen Schnitt am Becken verwenden zu können. Hierzu wird über dieselbe kleine Inzision gesunde Spongiosa aus dem Schenkelhals gewonnen, um damit die Nekrosezone am Ende der Operation aufzufüllen. Der ca. 30-minütige Eingriff (modifizierte ACD) wird während eines kurzen dreitägigen Krankenhausaufenthaltes durchgeführt und wird mit einer Teilbelastung an Unterarmgehstützen für zwei bis vier Wochen nachbehandelt. 

Erste Kurzzeitstudien zeigen vielversprechende Ergebnisse

Die beschriebene Technik zeigt in aktuellen Studien eine Überlebensrate von 76 % nach durchschnittlich 30 Monaten. Basierend auf den größenabhängigen Stadien betrug die Überlebensrate 100 % in Stadium IIA, 85 % in Stadium IIB und 61,5 % in Stadium IIC [16]. Obwohl diese Ergebnisse vielversprechend sind, sind weitere Studien notwendig, um die Methode langfristig zu bewerten.

Fazit

Die avaskuläre Hüftkopfnekrose betrifft überwiegend Männer in der 3. bis 5. Lebensdekade. Der Goldstandard der Diagnostik stellt die MRT des Beckens dar. Im Stadium I-IIIB eignen sich hüftgelenkerhaltende Verfahren

Literatur

1      Mont MA, Hungerford DS. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head. The Journal of bone and joint surgery. American volume 1995; 77: 459 – 474

2      Vandenbussche E, Madhar M, Nich C, Zribi W, Abdallah T, Augereau B. Bilateral osteonecrosis of the femoral head after pregnancy. Archives of orthopaedic and trauma surgery 2005; 125: 201 – 203

3      Mont MA, Jones LC, Hungerford DS. Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: Ten years later. The Journal of bone and joint surgery. American volume 2006; 88: 1117 – 1132

4      Green KR, Hernandez-Jimenez JM, Isache CL, Jacob R. Avascular necrosis: A growing concern for the HIV population. BMJ case reports 2018; 2018

5      Hauzeur JP, Pasteels JL, Orloff S. Bilateral non-traumatic aseptic osteonecrosis in the femoral head. An experimental study of incidence. The Journal of bone and joint surgery. American volume 1987; 69: 1221 – 1225

6      Hofmann S, Kramer J, Plenk H. Die Osteonekrose des Hüftgelenkes im Erwachsenenalter. Der Orthopade 2005; 34: 171-83; quiz 184

7      Roth A, Beckmann J, Bohndorf K et al. S3-Guideline non-traumatic adult femoral head necrosis. Archives of orthopaedic and trauma surgery 2016; 136: 165 – 174

8      Bohndorf K, Beckmann J, Jäger M, Kenn W, Maus UM. S3‑Leitline. Teil 1: Diagnostik und Differenzialdiagnostik der atraumatischen Femurkopfnekrose (aFKN) des Erwachsenen: S3 Guideline. Part 1: Diagnosis and Differential Diagnosis of Non‑Traumatic Adult Femoral Head Necrosis. Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie : Organ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie 2015; 153: 375 – 386

9      Gardeniers JW. Report of the Committee of Staging and Nomenclature (1993), 1993

10    Castro FP, Barrack RL. Core decompression and conservative treatment for avascular necrosis of the femoral head: A meta-analysis. American journal of orthopedics (Belle Mead, N.J.) 2000; 29: 187 – 194

11    Lai K-A, Shen W-J, Yang C-Y, Shao C-J, Hsu J-T, Lin R-M. The use of alendronate to prevent early collapse of the femoral head in patients with nontraumatic osteonecrosis. A randomized clinical study. The Journal of bone and joint surgery. American volume 2005; 87: 2155 – 2159

12    Disch AC, Matziolis G, Perka C. The management of necrosis-associated and idiopathic bone-marrow oedema of the proximal femur by intravenous iloprost. The Journal of bone and joint surgery. British volume 2005; 87: 560 – 564

13    Urbaniak JR, Coogan PG, Gunneson EB, Nunley JA. Treatment of osteonecrosis of the femoral head with free vascularized fibular grafting. A long-term follow-up study of one hundred and three hips. The Journal of bone and joint surgery. American volume 1995; 77: 681 – 694

14    Shannon BD, Trousdale RT. Femoral osteotomies for avascular necrosis of the femoral head. Clinical orthopaedics and related research 2004: 34 – 40

15    Ficat RP. Idiopathic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment. The Journal of bone and joint surgery. British volume 1985; 67: 3 – 9

16    Classen T, Warwas S, Jäger M, Landgraeber S. Two-year follow-up after advanced core decompression. Journal of tissue engineering and regenerative medicine 2017; 11: 1308 – 1314

Wie ist die Bioverfügbarkeit eines Omega-­3-Präparat?

In der neuesten Meta-Analyse von Aung et.al. werden in drei der zehn zu Grunde liegenden Studien Ethylester als Supplement verwendet. Ethylester sind eine nicht-natürliche Form der Omega-3-Fettsäuren und haben eine schlechtere Bioverfügbarkeit als die Tricylglycerid-Form, Phos­pholipide bzw. natürliches Fischöl [2,3]. Daher ist es möglich, dass nicht ausreichende Mengen an Omega-3-Fettsäuren im Blut ankommen, um einen Effekt zu zeigen. Bei einigen Studien ist gar nicht bekannt, welche Form der Omega-3­-Fettsäuren verwendet wurden. Die drei Studien könnten bereits das Ergebnis der Meta-Analyse beeinflusst haben. Auch aus anderen Studien ist bekannt, dass Fischöl in natürlicher Triglyzerid­-Form z. B. den Blutdruck senken kann, Fischöl in Form eines künstlichen Ethyl­esthers jedoch nicht. 

Wie erfolgt die Einnahme von Omega-3­-Fettsäuren?

Es ist zu beachten, dass Supplemente mit Omega-3-Fettsäuren zu einer fettreichen Mahlzeit mit mindesten 6–8 g Fett eingenommen werden sollten. Aus Studien ist bekannt, dass die Aufnahme der Omega-3-Fettsäuren dann bis zu 13-mal besser ist als bei einer fettarmen Mahlzeit [4,5]. Trotzdem werden auch in aktuellen Studien die Omega-3-Fettsäuren vor dem Frühstück auf nüchternen Magen eingenommen. Dieses Vorgehen ist nicht sinnvoll. Dennoch werden diese Studien in der aktuellen (vermeintlich negativen) Meta-Analyse [1] berücksichtigt. 

Wie war die Ausgangsversorgung?(Messen- Wissen-Handeln)

Die Versorgung mit Omega-3-Fettsäuren sollte zu Beginn und im Verlauf anhand des Omega-3-Index, des Omega-6 / Omega-3-Verhältnisses und anderer Blutwerte im Labor überprüft werden. Es gibt je nach Messmethode optimale Zielwerte für den Omega-3-Index. Haben Personen bereits eine gute Versorgung mit Omega-­3-Fettsäuren, ist ein weiterer positiver Effekt durch eine Supplementierung nicht zu erwarten. Der Omega-3-Index gilt als ideal zur Bestimmung des Risikos für koronare Herzerkrankungen, da es eine lineare Beziehung zwischen dem Omega-3­-Index und dem Risiko für koronare Herzerkrankungen gibt. Es ist nicht sinnvoll, „blind“ irgendwelche Nahrungsergänzungen ohne Mangel oder ohne medizinischen Grund einzunehmen. Leider wird diese Tatsache in Studien mit Omega-3­-Fettsäuren sehr oft nicht berücksichtigt. [6]

War die Dosierung ausreichend hoch?

In zahlreichen Studien werden Dosierung von nur 1g oder weniger Omega-3-Fettsäuren pro Tag verwendet. Dies dürfte in vielen Fällen zu wenig sein, zumal die Resorption fraglich ist. In der aktuellen Metaanalyse von Aung wird selbst angemerkt, dass höhre Dosierungen zu besseren Ergebnissen hätten führen können. Dies bestätigt auch eine Auswertung der Einzelstudien der Metaanalyse von Aung, wonach höhere Dosierungen von um die 2g EPA / DHA zu signifikant positiven Ergebnissen führten [7]. Bei Herz-Kreislauf-­Erkrankungen werden Dosierung von mindestens 1,5g mit hohem EPA-Anteil empfohlen. Die anti-entzündliche Wirkung von Omega-3-Fettsäuren, die bei vielen sportmedizinischen Problemen entscheidend ist, beginnt bei ca. 2 g Omega-3-Fettsäuren pro Tag. 

Fazit

Eine gute Versorgung mit Omega-3-Fettsäuren ist lebenswichtig für den Organismus und hat viele Vorteile für Gesundheit, Leistungsfähigkeit und Heilungsprozesse, nicht nur in der Sportmedizin. Qualitativ hochwertige Omega-3-Präparate, richtig angewandt und dosiert, können hier einen wertvollen Beitrag leisten. Zahlreiche Studien zur Einnahme von Omega-3-Fett­säure-Präparaten weisen erhebliche Schwächen auf. Es gibt keinen Anlass, aufgrund solcher Daten, Omega-3­-Fettsäuren – richtig angewandt und dosiert- einen therapeutischen Nutzen abzusprechen. 

Literatur

[1] Aung et. al., JAMA Cardiol. 2018 Mar 1;3(3):225–234, Associations of Omega-3 Fatty Acid Supplement Use With Cardiovascular Disease Risks: Meta-analysis of 10 Trials involving 77 917 Individuals. 

[2] Dyberg, J. et al. (2010): Bioavailability of marine n-3 fatty acid formulations. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 83(3):137–41.

[3] Neubronner, J. et al. (2011): Enhanced increase of omega-3 index in response to long-term n-3 fatty acid supplementation from triacylglycerides versus ethyl esters. Eur J Clin Nutr. 65(2):247 – 254. 

[4] Davidson et al J Clin Lipidol. 2012; 6:573–84

[5] Frohberger, “Omega-3-Fettsäuren und Herz-Kreislauf-Erkrankungen”, Frohberger.de

[6]  Schacky, „Große Interventionsstudien mit Fehlern in Design und Durchführung“, Deutsche Apotheker Zeitung 21.6.2018

[7] Schmiedel, „Omega-3-Fettsäuren in der Ernährungsmedizin“, Zeitschrift für Orthomolekulare Medizin 2018; 16: 19–22; Newsletter 9 / 18 ISSN 1611–3624

Weitere Literatur zu dieser Thematik, erschienen in der sportärztezeitung:

• Schacky, „Omega-3-Fettsäuren“, sportärztezeitung 01 / 2018
•Schulz-Ruhtenberg, “Mehr gesunde Fette”, sportärztezeitung 03 / 2016

Hierbei sollte berücksichtigt werden, dass auch die EKG-Untersuchung nicht alle zum PHT führenden kardialen Erkrankungen vollständig erfassen kann (KHK, Koronaranomalien, inkomplette Expression einer Krankheit, Myokarditis, Dopingfolgen etc.). Ein EKG-Screening dieser großen Population verlangt besondere Kenntnis der Besonderheiten des Verfahrens bei Athleten. Die Unterscheidung von trainingsbedingten Veränderungen zu pathologischen Varianten stellt oft eine Herausforderung dar. Die hohe Rate falsch positiver Ergebnisse bei der üblichen EKG-Interpretation, insbesondere bei Hochleistungsausdauerathleten, erklärt sich durch eine mögliche Entwicklung eines sogenann­ten Sportherzens. Es ist gekennzeichnet durch eine harmonische Dilatation und eventueller Hypertrophie aller vier Herzhöhlen und einem erhöhten Vagotonus mit entsprechenden Veränderungen des EKGs.

Empfehlungen

Bis vor wenigen Jahren wurde im angloamerikanischen Raum lediglich die klinische Anamnese und die körperliche Untersuchung ohne EKG empfohlen [2]. Durch eine systematische, flächendeckende Untersuchung von jungen Athleten in Norditalien konnte mit einer routinemäßigen zusätzlichen EKG-Untersuchung der PHT signifikant unter die Rate der Nichtsportler gesenkt werden. Die European Society of Cardiology (ESC) entwickelte 2005 (mit einem Update 2010) eine Initiative zur Implementier­ung des EKGs im Rahmen der sportärztlichen Untersuchung bei Athleten [3]. Hierbei wurden „gewöhnliche, trainingsbedingte“ EKG-Veränderungen von „ungewöhnlichen und nicht trainingsbedingten“ Verän­derungen unterschieden. National sieht die S1-Leitlinie zur Vorsorgeuntersuchung beim Sport der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin (DGSP) seit 2007 das Ruhe-EKG in 12 Ableitungen als obligate Untersuchung an. Durch Hinzuziehen des EKGs zur Anamnese und der körperlichen Untersuchung nach den genannten Empfehlungen konnte eine deutliche Verbesserung der Sensitivität zur Detektion von Herzkrankheiten erreicht werden. Es blieb jedoch nach wie vor das Problem der relativ niedrigen Spezifität, was zu einer großen Zahl von unnötigen teils teuren Folgeuntersuch­ungen und entsprechender Verunsich­erung der Athleten führte. So erfolgte 2012 durch eine internationale Expertenkommission eine Anpassung der Empfehlungen nach den sogenannten „Seattle-Kriterien“.

„Seattle-Kriterien“

Nach einem erneuten Treffen dieser Arbeitsgruppe im Jahr 2015 wurden die „Revised Seattle-Kriterien“ oder „International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes“ als derzeitiger Standard der EKG-­Unter­suchung beim Athleten von Sharma S. et al im Eur Heart und simultan im J Am Coll Card und Br J Sports Med veröffentlicht [4]. Das begleitende Online-Trainingsprogrammes ist jedem Untersucher sehr zu empfehlen. Standardisiert wurden trainingsbedingte typische Veränderungen von potenziell pathologischen Veränderungen abgegrenzt. Didaktisch geschickt wurde ein Ampelsystem gewählt, wonach „grüne“ EKG-­Befunde festgelegt wurden, bei deren Vorliegen – immer eine unauffällige Anamnese und Familienanamnese vorausgesetzt – keine weitere Abklärung erfor­derlich ist. Es gibt „rote“ Befunde, die unbedingt weiter abgeklärt werden sollten und „gelbe“ Grau­bereich- oder Borderlinebefunde. (vgl. Abb. 2).

Beim beschwerdefreien Athleten ohne eine familiäre Vorgeschichte für PHT gelten als physiologisch: Sinusbradykardie ≥ 30 / min, Sinusarrhythmie, ektoper atrialer Rhythmus, junktionaler Ersatzrhythmus, inkompletter Rechtsschenkelblock, AV-Block I° oder II° Typ Wenckebach. Eine frühe Repolarisation („Early Repolarisation“) finden wir in der gesunden Bevölkerung, insbesondere bei jungen Männern nur in 1–18 % bei kaukasischen Athleten bis zu 45 % und bei Athleten afrokaribischen Ursprungs in 63 bis 91 %.  

Grenzwertige Befunde bei Sportlern sind, wenn sie bei beschwerdefreien Athleten ohne Familienanamnese isoliert auftreten, nicht pathologisch. Treten zwei oder mehr dieser Befunde gleichzeitig auf, ist eine wei­tere Abklär­ung erforderlich. Borderline-EKG-­Befunde sind: Überdrehter Links- oder Rechtslagetyp, linksatriale oder rechtsatriale Dilatation oder kompletter Rechtsschenkelblock. 

Bei diesen ungewöhnlichen EKG-Befun­den ist eine weitere Abklärung auch bei
beschwerdefreien Athleten ohne positive Familienanamnese notwendig.

Diese EKG-Auffälligkeiten sind nicht trainingsbedingt, sondern weisen auf strukturelle oder elektrische Pathologika hin, die ein Risiko für PHT darstellen. Besonderes Augenmerk ist auf die Beurteilung der T-Wellen-Inversionen (TWI) zu richten. Sie sind außer in den Ableitungen avR, III, V1 beim Erwachsenen als pathologisch anzusehen. Dies ist wichtig, denn bei bis zu 80 % der Patienten mit ARVC und 40–60 % mit HCM finden sich darüber hinausgehende T-Negativierungen. Es gilt jedoch bei Athleten beson­dere Ausnahmen zu berücksichtigen, wonach TWI auch physiologischerseits auftreten können:

• Afroamerikaner: TWI im V1–V4 nach J-Punkt-Erhöhung mit konvexer ST-Streckenhebung 
•  < 16. Lebensjahr: TWI in V1–V3
•  Biphasische T-Welle isoliert in V3

Für die in den Empfehlungen pathologischen Befunde werden klare Empfehlungen zur weiteren Diagnostik (Echokardiographie, kardiale MRT, Langzeit-EKG usw.) ausgesprochen.

Weiterer Ausblick

Ausstehend sind Empfehlungen zum Ruhe-EKG bei Athleten > 35 Jahre. Bei dieser Altersgruppe steht die Detektion der KHK im Vordergrund. Je nach Risikoprofil wird daher bei der Sporttauglichkeitsuntersuchung eher die Durchführung von Belastungsuntersuchungen wie Ergometrie und Stressechokardiographie sowie eine Bildgebung wie Stress-MRT oder Koronar-CT erforderlich sein. Bei jungen Athleten kann das Vorliegen insbesondere einer HCM oder ARVC einem einmaligen EKG-Screening entgehen, sodass Verlaufskontrollen zu empfehlen sind. Wir würden bis nach Abschluss der Pubertät auch zur Durchführung einer Echokardiographie raten. Mit den aktuellen Empfehlungen ist die wissenschaftliche Differenzierung weiterer physiologischer und Borderline-Befunde je nach Geschlecht, Ethnie und insbesondere Sportart und Trainingsumfang insgesamt sicher nicht abgeschlossen.

Fazit

Zusammenfassend…

• ist das EKG im Sportlerscreening zur Verhinderung des Plötzlichen Herztods unverzichtbar
• finden sich häufig (benigne) EKG-Veränderungen bei Athleten, die von pathologischen Zuständen
  abgegrenzt werden müssen
• ist eine weitere Verbreitung des EKG-Screenings im Sport in Deutschland Aufgabe der Sportmediziner und Kardiologen
• sind Sportler-EKG-Schulungen bei Sportmedizinern, Kardiologen und Hausärzten notwendig 
• ist eine weitere sportkardiologische Forschung notwendig 

Literatur

[1] Harmon KG et al, Br J Sports Med 2014;48:1184

[2] American Heart Association. Circulation 1996; 94:850-6, Maron, Circulation 2007;115:1643–55

[3] Corrado D, etas. Eur Heart J. 2010;31:243–259 

[4] Sharma S. et al, Eur Heart J 2018;39:1466–1480