Herr Dr. Gerlach, Sie behandeln seit Jahren Sportler, Leistungssportler und Hochleistungssportler in Ihrer Praxis. Bevor man sich Gedanken über eine Therapie macht, stehen Anamnese und Diagnose im Fokus. Welche Entwicklungen können Sie dabei beobachten?

Für mich ist, nicht nur was die Verletzungen angeht, der Schmerz oder eine Erkrankung der Schrei des Körpers nach fließender Energie. Diesen unterbrochenen Energiefluss gilt es, durch frühzeitige Maßnahmen wieder in Gang zu setzen und nicht den Heilungsprozess zu unterbrechen. Hierzu gehört bei jeder Verletzung oder Erkrankung, also bei Energieblockaden, die Erhebung einer ausführlichen Anamnese und eine intensive manuelle Untersuchung. Bildgebende Verfahren wie Ultraschall oder MRT sind aus der modernen Diagnostik nicht mehr wegzudenken. Man hatte jedoch über Jahre den Eindruck, die Anamnese und die manuelle Untersuchung sei nicht mehr notwendig. Der Sportler ist verletzt und der nächste Schritt – ab zum MRT. In den letzten 2 – 3 Jahren wird auch auf Kongressen häufig diskutiert, dass die manuelle Untersuchung in den Vordergrund rücken sollte. Funktionsuntersuchung, Tonus ertasten, Veränderungen an Haut, Unterhautgewebe, Muskulatur, Sehnen und Faszien realisieren, Temperaturunterschiede der einzelnen Areale erfühlen, das Gleiten der verschiedenen Gewebe untereinander erkennen, den Blick nicht nur auf dem verletzten Bereich wandern lassen. Dies sind nur einige Möglichkeiten, eventuell eine Röntgenuntersuchung mit Strahlenbelastung oder eine aufwändige Kernspintomografie zu vermeiden und eine Diagnose unter Hinzuziehung der Anamnese zu erheben. Untersuchen mit allen Sinnen. Natürlich gehört die bildgebende Diagnostik als Ergänzungsmaßnahme unbedingt zur Sportmedizin dazu. Hier möchte ich aber auch ganz bewusst auf die gerechtfertigte Aufwertung der Sonografie zu sprechen zu kommen, da dies ja auch eine Funktionsuntersuchung ist und eine wunderbare Primärdiag­nostik darstellt. Ein portables Ultraschallgerät sollte zur Basisausstattung eines jeden Sportmediziners gehören. Beim MRT hingegen habe ich ja nur eine Momentaufnahme, bei der viele Dinge verloren gehen und Vieles überzeichnet wird. Aus meiner langjährigen Erfahrung kann ich sagen, dass man sich als Arzt nicht unterschiedlichen modernen Methoden hingeben sollte, ohne darüber zu reflektieren. 

Beobachten Sie im sportmedizinischen Bereich einen Wandel in Bezug auf
Therapieformen?

In den letzten Jahren kommt es tatsächlich zunehmend zu einem Wandel der Therapie­formen in der Sportmedizin. Während vor 15 – 20 Jahren fast ausnahmslos die klassische Schulmedizin in der Behandlung von Sportverletzungen angewendet wurde, geht der Sportler heute sehr sensibler mit seinem Körper um. Schmerzen wurden und werden sehr häufig durch NSAR in der Selbstmedikation unterdrückt, um z. B. an einem Wettkampf teilnehmen zu können. Teilweise findet diese Selbstmedikation noch heute statt. Ein Gros der Sportler ist jedoch auf der Suche nach alternativen Heilmethoden und wendet sich unter anderem der Homöopathie zu. Nicht den Schmerz unterdrücken, sondern das Übel erkennen und den blockierten Energiefluss wieder in Gang setzen ist der Wunsch. Da der Sportler heute viel bewusster mit seinem Körper und seinen Energien umgeht, bietet sich mit der Homöopathie hier ein alternatives Feld, um auf schnelle, unkomplizierte und nebenwirkungsarme Art und Weise Energieprozesse wieder in Gang zu setzen und die Verletzungen oder Erkrankungen zu behandeln. Bei den hohen Intensitäten, die auch schon im Amateursport zu finden sind, gilt es offen zu sein dafür, wie die Homöopathie Überlastungsschäden angehen und vermeiden kann, wie die Regeneration deutlich verbessert werden kann, und wie z. B. das Immunsystem in seiner Funktion unterstützt und der Darm balanciert werden kann. 

Nun gibt es gegenüber homöopathischen Mitteln viele Vorbehalte und Kritiker werden nicht leise, dies als nicht wirksam zu bezeichnen. 

Wir halten ein Handy in der Hand, telefonieren damit weltweit oder senden Botschaften per SMS, fragen uns aber nicht, wie und warum das funktioniert. Wir legen uns in einen Magnetfeldtomografen und leiten unsere Therapie aus den Bildern ab, die daraus entstehen, fragen aber nicht, wie dies zu erklären ist. Wir sind umgeben von einem Magnetfeld und ignorieren den Einfluss dieser Magnetfelder auf unsere Gesundheit, weil wir noch unfähig sind, diese Vorgänge zu messen. Energiemediziner nutzen die Energiefelder, um Heilungsvorgänge an­zustoßen. Die Wissenschaft ist aufgefordert, schlüssige Erklärungen dafür zu liefern, warum z. B. eine Magnetfeldmatte Heilungsvorgänge beschleunigen kann. Die Kritiker der Homöopathie glauben z.B. nicht an die fiebersenkende Wirkung der Globuli, obwohl diese stattfindet. Bei einem Reizhusten tendieren wir dazu, Blocker zu verabreichen, wobei durch die Einnahme von Bryonia D6 die gleichen Erfolge erzielt werden können, ohne schädliche Nebenwirkungen, ohne unsere Energiesysteme zu blockieren, allein durch Einleitung des Energieflusses. Wir vertrauen auf die Gabe von NSAR bei Verletzungen mit Hämatomen, können jedoch bei der Gabe von homöopathischen Mitteln wie z. B. Traumeel fast zuschauen, wie die Schwellung abklingt. Die Wirkung lässt sich wissenschaftlich noch nicht nachweisen, die Anwender können nur mit ihrer Erfahrung dagegenhalten. Die Kritiker sollten nicht einfach wegen vielleicht nicht ausreichenden Anwendungen in eigener Praxis dagegen wettern, sondern den konstruktiven Austausch mit erfahrenen Anwendern suchen. Nur so können Therapien entwickelt, weiterentwickelt und standardisiert werden. 

Im aktuellen Weißbuch Konservative Orthopädie und Unfallchirurgie handelt
ein Kapitel auch von Naturheilverfahren. Exemplarisch wird dort auf Pflanzliche Entzündungshemmer (PAR) verwiesen. Wie sehen Sie die Anwendung von PAR und haben Sie auch Erfahrungen mit Enzymtherapie gemacht?

Was die Anwendung pflanzlicher Mittel angeht, so kann ich aus meiner Erfahrung berichten, es gibt einen großen Teil von Sportlern, die regelmäßig zu pflanzlichen Entzündungshemmern greifen und sehr gute Erfahrungen damit gemacht haben. Viele Sportler ziehen PARs den NSAR vor. „Doc, ich konnte sehen, wie die Schwellung zurückgeht“ – das habe ich schon sehr häufig als Rückmeldung erhalten. Für mich persönlich ist es sehr wichtig, direkt im Anschluss an eine Verletzung dem betroffenen Sportler eine nebenwirkungsarme und gut verträgliche Therapie zu empfehlen. Dabei spielen die pflanzlichen Entzündungshemmer eine sehr große Rolle und sind für mich aus der effizienten Therapie des Sportlers nicht wegzudenken. Auch die Enzymtherapie, z. B. mit Wobenzym, gehört unbedingt zur Therapie­planung nach Verletzungen dazu, ohne in Polypragmasie zu verfallen. 

Schließen sich Homöopathie und Schulmedizin eigentlich aus?

Dazu ein klares Nein. Sehr häufig ist die Kombination der klassischen schulmedizinischen Behandlung und der homöopathischen Behandlung erforderlich. Hier versuche ich dann, möglichst viele Medikamente einzusparen, die entsprechende Nebenwirkungen machen könnten. Es ist z. B. möglich, bei Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis im freien Intervall die Selbstheilungskräfte des Körpers zu unterstützen, im akuten Schub jedoch mit schulmedizinischen Maßnahmen einzugreifen. Diese Art der Behandlung schätzen sowohl Sportler, als auch der normale Patient sehr.

Setzen Sie Homöopathika auch präventiv ein?

Natürlich haben Homöopathika auch präventiv einen Stellenwert für jeden Arzt. Ich empfehle beispielsweise meinen Patienten drei bis fünf Tage vor Operationen mit der Einnahme von Arnika Globuli zu beginnen, in der Potenz D 30. Hierdurch lassen sich sehr oft postoperative Schwellungszustände und Blutungen vermeiden und es kann so schneller zu einer intensiven frühfunktionellen Behandlung übergegangen werden. Vergessen sollte man auch hier nicht die Sportler, die sich einem zahnmedizinischen Eingriff unterziehen müssen.

Welches Mittel sollte Ihrer Ansicht nach in der Sportmedizin einen festen Platz in der Behandlung haben?

Wenn es sich um Schmerzen handelt, so nimmt Rhus toxicodendron  einen festen Platz ein, genauso wie Arnika, das immer bei Schwellungen und präventiv eingesetzt werden kann. Bezüglich der Potenzen kann ich sagen, dass ich in der Prävention mit der D 30 sehr gute Erfahrungen gemacht habe. In der Behandlung sportmedizinischer Patienten mit akuten Verletzungen gehe ich bis auf die Potenz 10000, dies jedoch unter strenger Kontrolle und nur wenn ich den Sportler schon länger kenne und er Erfahrungen im Umgang mit dem Mittel hat. Ansonsten entscheide ich von Fall zu Fall. Im Fall von Rhus Toxico­den­dron, das es ja jetzt als Arzneimittel mit der Potenz D6 gibt, empfehle ich, den Vorschlägen des Herstellers zu folgen.

Herr Dr. Gerlach, vielen Dank für das Gespräch.

Ein ausreichender Vitamin-D-Spiegel (25-OH-Vitamin D) ist sowohl für die Knochengesundheit als auch für die regelrechte Funktion des Immunsystems unverzichtbar. Darüber hinaus spielt Vitamin D eine entscheidende Rolle in der muskulären Regeneration und Funktion. Eine Wirkung auf die Muskelneubildung wird ebenfalls diskutiert.

Bei einem 23­jährigen dunkelhäutigen Profi-Fußballer kam es nach Muskelfaserriss (Typ IIIA nach Müller-Wohlfahrt) im rechten M. biceps femoris nach vollumfänglichem beschwerdefreien Mannschaftstraining und Spieleinsatz 15 Tage nach Erstereignis zu einem erneuten strukturellen Schaden in demselben Bereich (Re­-Verletzung). In der durchgeführten MRT-Untersuchung zeigte sich im Vergleich zu den Voraufnahmen nach der ersten Verletzung erneut ein ausgeprägtes perimuskuläres Ödem mit konfluierender Einblutung in der Verletzungszone. Nach einer intensiven Rehabilitations­- und Behandlungsphase konnte der Fuß­baller erst sechs Wochen nach der Re- Verletzung erneut in das Mannschaftstraining einsteigen. Die Heilungsphase wurde unter regelmäßigen sonografischen und kernspintomografischen Kontrollen des verletzten Oberschenkels begleitet. Diese zeigten, wie die klinische Symptomatik, eine protrahierte Heilungsdauer. Nach nur drei Wochen und kurzen Spieleinsätzen kam es unter einer Trainingsbelastung zu einer Muskelzerrung (Typ IIA nach Müller­-Wohlfahrt) im Bereich des M. pectineus links.

Aufgrund der rezidivierenden Muskelverletzungen wurde im Rahmen unserer standardisierten Ursachenabklärung u.a. eine ausgedehnte Labordiagnostik durchgeführt. Auffällig war dabei ein ausgeprägter Vitamin­ D-­Mangel (25­OH­Vitamin D 14 ng/ml) mit bereits beginnenden sekundären Hyperparathyreodismus (Parathormon 81 ng/ml) und gestörten Knochenstoffwechsel (knochenspezifische alkalische Phosphatase 67U/l). Eine orale Vitamin­-D Substitution wurde umgehend eingeleitet. Nach Aufsättigung (100.000 IE einmalig) und weiterer oraler Colecalciferol­Gabe (20.000 IE 1x/Woche) konnten wir so über die folgenden 20 Monate einen Vitamin­ D-­Spiegel im Normal- und Optimalbereich (> 40 ng /ml) erreichen und halten. Nach Erreichen eines Normalspiegels kam es zu keinen weiteren Muskelverletzungen des Spielers.

Ausreichende Kontrolle und Substitution

Eine ausreichende körpereigene Produktion über die direkte Sonneneinstrahlung (UV­B-Strahlung) auf der Haut ist in Mitteleuropa nur von April bis September gewährleistet. Insbesondere bei Menschen mit dunkler Hautfarbe kann es daher in den Herbst­ und Wintermonaten zu deutlichen Mangelzuständen kommen. Die deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt eine Substitution bei nachgewiesenem Vitamin­ D-­Mangel (< 30 ng/ml), wenn über die Ernährung oder über die körpereigene Bildung keine Verbesserung zu erreichen ist. Aktuelle Studien konnten belegen, dass die Leistungsfähigkeit der Muskulatur bei höheren Vitamin ­D­-Spiegeln (> 30 ng/ml) ansteigt. Aufgrund unserer oben geschilderten klinischen Erfahrung werden die Vitamin D-­Spiegel unserer Athleten dreimal pro Jahr kontrolliert. Wir streben optimale Vitamin­ D-Spiegel im Bereich von 40 – 60 ng/ml an. In Abhängigkeit von den Ausgangswerten erfolgt vor allem in den Herbst­ und Wintermonaten von Oktober bis März nach einem standardisierten Therapieschema eine orale Substitution.

Die bekanntesten Vertreter dabei sind sicher die PRPs, die mittlerweile flächendeckend zur Anwendung kommen. Aber sind wir schon am Ende der Entwicklung? Sicher nicht. Gerade der Einsatz von Stammzellen wird in der Zukunft viele Verfahren ersetzen und neue Behandlungsmethoden eröffnen. Die Evidenz der verschiedenen Methoden ist sehr uneinheitlich und wird mitunter heftig diskutiert. Die Eminenz stellt sich häufig aber deutlich klarer dar, weshalb diese Produkte heute nicht mehr wegzudenken sind. Wie immer liegt der Schlüssel zum Erfolg in der guten Indikationsstellung für den Einsatz dieser Substanzen.

Epidemiologie und Therapie von Sehnen-, Band- und Muskelverletzungen

Sehnen-, Band- und Muskelverletzungen sind die häufigsten Ursachen für verletzungsbedingte Sportpausen. Letztgenannte machen ein Drittel aller Verletzungen einer Fußballmannschaft aus. Über eine Saison muss ein Verein mit einer Teamstärke von 25 Spielern mit durchschnittlich 10 Muskelverletzungen rechnen [1]. Die Heilung im Bereich der Muskulatur ist grundsätzlich dankbar, was der guten Durchblutung und Regenerationsfähigkeit zu verdanken ist. Schwieriger stellt sich dies für die bradytrophen Gewebe wie Sehnen und Bänder dar, deren Ausheilung immer deutlich langsamer verläuft. Während die ligamentären Verletzungen zumeist direkt traumatisch sind, resultieren die meisten Sportpausen bei den Sehnenverletzungen aus Überlastungsschäden oder acute-on­chronic-­Ereignissen. Die Prävalenz von Sehnen­verletzungen ist mit 40 % in den Ballsportarten sehr hoch. Bei einem Drittel aller Athleten ist eine Sportpause von mehr als sechs Monaten erforderlich und führt in über 50 % der Fälle sogar zum Karriereende [2, 3]. Da die Genese der Verletzung eine andere ist, muss auch die Behandlung entsprechend differenziert und die ursächliche Pathologie adressierend erfolgen.

Die Behandlung dieser Verletzungen ist immer multimodal und die Infiltrationstherapie stellt nur einen Baustein im Gesamtbehandlungskonzept dar. Neben der Therapie der die Verletzung begünstigenden oder gar ursächlichen Risikofaktoren müssen gerade bei Sehnenverletzungen spezifische Trainingsformen zur Kräftigung der Sehne selbst zwingend durchgeführt werden, um die meist vorliegende Tendinose zur Ausheilung bringen zu können. Schlagworte sind hier isometrisches, isotonisches und exzentrisches Training sowie Heavy Slow Resis­tance. Die schmerzreduzierende Wirkung dieser Trainingsformen konnte wissenschaftlich klar aufgezeigt werden [4].

Sehnenverletzungen – welche Infiltration wann?

Überlastungsschäden der Patellar- und Achillessehne sind im Breiten-, Leistungs- und Profisport nahezu alltäglich. Die Ausfallzeiten sind mitunter lang, die Therapie schwierig und auch konservativ nicht immer erfolgreich. Umso wichtiger ist eine individualisierte Infiltrationstherapie, sofern diese erforderlich ist. Abb. 1 zeigt eine ausgeprägte Tendinose der Patellarsehne (PS) eines Weltcup-Skifahrers, der aufgrund der bestehenden Schmerzen die Saison vorzeitig beenden musste. Zusätzlich zeigte sich im Powerdoppler eine deutliche Neovaskularisation der PS. Aufgrund der parallel zu den Neogefäßen verlaufenden „Neonerven“, die für einen Großteil der Schmerzen verantwortlich sein können, bietet sich in diesen Fällen die Sklerosierungstherapie als mögliche Option an. Ziel ist die Verödung der Neogefäße mittels powerdopplergesteuerter Infiltration mit Aetho­xysklerol/Polidocanol 1 %. Da die begleitenden Nerven von den Gefäßen versorgt werden und bei den Infiltrationen aufgrund des sehr kleinen Kalibers der Gefäße meist ein Paravasat entsteht, kommt es ebenfalls zu einer Zerstörung der Nerven mit der Folge der Schmerzreduk­tion. Verschiedene Arbeiten konnten den nachhaltigen Nutzen dieses Verfahrens aufzeigen [5]. Meist benötigt man zwischen 2 – 5 Infiltrationen, wobei sich die Menge nach dem Dopplersignal richtet. Ziel ist das Sistieren des Flows während der Infiltration (Abb. 2). Mehr als 1ml pro Infiltration sollte nicht appliziert werden. Die Infiltration erfolgt streng extratendinös von lateral dorsal an die PS und von medial ventral im Bereich der Achillessehne (AS). Die Abstände zwischen den einzelnen Infiltrationen sollten nicht zu eng gewählt werden, eine klare Empfehlung wird in der Literatur nicht gegeben. Im eigenen Vorgehen erfolgen die Infiltrationen in zweiwöchigem Abstand.

Um die Tendinose selbst zu behandeln, werden heute meist PRPs oder Hyaluronsäuren eingesetzt. Klinische Arbeiten zeigen heterogene Ergebnisse für PRP. Bei der PS zeigen die PRPs stabilere und tendenziell bessere Ergebnisse als für die AS, was sich mit den eigenen Erfahrungen deckt [6 – 8]. Für die mid-portion Tendinosen der Achillessehne und beim Vorliegen einer Peritendnitis führen HA-Infiltratio­nen zu einer Verbesserung der Gleitfähigkeit und einer Reduktion der inflammatorischen Prozesse [9]. Das im eigenen Vorgehen verwendete PRP (ACP, Fa. Arthrex) wird meist 3 – 5x in wöchen­tlichem Abstand ultraschallgesteuert appliziert, um eine exakte Platzierung der Substanz zu gewährleisten. Bei der ersten Infiltration wird die Hälfte von seitlich nach dorsal (PS) bzw. ventral (AS) appliziert. Eine intratendinöse Infiltration kann durchgeführt werden. Allerdings ist diese schmerzhaft und bei noch vorhandenen festen Sehnengewebe nur mit hohem Druck möglich. Selber gehen wir mit der Nadel in die Tendinose ein. Sollte eine Applikation bei hochgradiger Auflockerung des Gewebes möglich sein, erfolgt dies in geringer Menge neben einem Needling der Sehne selbst unter dem Aspekt der Anregung der Reparationsvorgänge. Die zweite Hälfte des PRPs wird dann peritendinös von ventral (PS) bzw. dorsal (AS) verabreicht. Sonografisch findet sich im Verlauf eine zunehmende Restrukturierung des Sehnengewebes (Abb. 3).

Ausblick – Ist die mesenchymale Stammzelle die Lösung der Probleme?

Das Thema des Einsatzes von mesenchymalen Stammzellen (MSCs) ist in aller Munde und wird es sicher auch in den kommenden Jahren bleiben, da ihr Potenzial beachtlich ist. Die hohen Therapiekosten und die rechtliche Situation bzgl. des Umgangs mit MSCs verzögern aktuell die weitere Verbreiterung. Einige Systeme zur weiteren Anreichung nativer Stammzellen sind auf dem Markt. In vivo Arbeiten zeigen eine bessere Heilung von Bändern und Sehnen, wobei der Einsatz sogenannter preconditioned MSCs (Abb. 4) Vorteile zu haben scheint (z.B. TNF-alpha primed MSCs), da sie das inflammatorische IL-12 und M1 Makrophagen senken, während anti-inflammatorische Faktoren wie IL-1Ra, IL-10 und IL-4 gesteigert werden [10]. Diese Behandlungen sind noch am Anfang und es bedarf weiterer Forschung und Studien, um den vollen Nutzen zu erkennen und deren Handlung praktikabel und sicher zu machen.

Fazit

Aktuell werden insbesondere im Hochleistungssport verschiedene Substanzen bei Infiltrationsverfahren angewendet. In Kombination mit einer differenzierten „Basistherapie“ können durchaus gute Ergebnisse erzielt werden. Insbesondere bei den Sehnenpathologien gilt es, die beeinflussenden Risikofaktoren zu erkennen und mitzubehandeln. Die Art des verwendeten Präparates muss ebenfalls anhand der vorliegenden Pathologie gewählt werden. Aktuell liegen gerade die sogenannten Orthobiologics im Trend, die Zukunft wird zeigen, welchen Stellenwert sie wirklich haben und welches Potenzial im Bereich der Stammzelltherapie liegt.

Literatur

[1] Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M: Injury incidence and injury patterns in professional football: the UEFA injury study. Br J Sports Med. 2011;45(7):553 – 8

[2] Cook JL, Khan KM, Hartcourt PR, Grant M, Young DA, Bonar SF: A cross sectional study of 100 athletes with jumper’s knee managed conservatively and surgically. The Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Br J Sports Med 1997; 31(4): 332 – 6

[3] Kettunen JA, Kvist M, Alanen E, Kujala UM: Long-term prognosis for jumper`s knee in male athletes. A prospective follow-up study. Am J Sports Med. 2002 Sep-Oct;30(5):689 – 92

[4] Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E: Patellar Tendinopathy:Clinical Diagnosis, Load Management and Advice for Challenging Case Presentatations. J Orthop Sports Phys Ther 2015; 45(11): 887 – 98

[5] Morath O, Kubosch EJ, Taeymans J, Zwingmann J, Konstantinidis L, Südkamp NP, Hirschmüller A. The effect of sclerotherapy and prolotherapy on chronic painful Achilles tendinopathy- a systematic review including meta-analysis. Scand J Med Sci Sports. 2017 Apr 27.

[6] Di Matteo B, Filardo G, Kon E, Marcacci M: Platelet-rich plasma: evidence for treatment of patellar and Achilles tendinopathy- a systematic review. Musculoskelet Surg 2015 Apr; 99(1): 1 – 9

[7] Filardo G, Kon E, Di Matteo A, Tesei G, Pelotti P, Cenacchi A, Marcacci M: Platelet-rich plasma injections fort he treatment of refractory Achilles tendinopathy: results at 4 years. Blood Transfus 2014 Oct; 12(4): 533 – 40

[8] Charousset C, Zaoui A, Bellaiche L, Bouyer B: Are multiple platelet-rich plasma injections useful for treatment of chronic patellar tendinopathy in athletes? a prospective study. Am J Sports Med 2014 Apr; 42(4): 906 – 11

[9] Kaux JF, Samson A, Crielaard JM: Hyaluronic acid and tendon lesions. Muscles Ligaments Tendons J 2016 Feb 13; 5(4): 264 – 9

[10] Chamverlain CS, Saether EE, Aktas E, Vanderby R: Mesenchymal Stem Cell Therapy on Tendon/ Ligament Healing. J Cytokine Biol 2017 May; 2(1)

Risikogruppen

Die Inzidenz des Leistenschmerzes bei Sportler ist mit ca. 15 % hoch. Betroffen vom sind vor allem Kontaktsportler, wie Fußballer, Eishockeyspieler, Handballer und Basketballer, gefolgt von Läufern. Die Doha Klassifikation aus dem Jahr 2015 unterscheidet sechs Gruppen von Erkrankungen, die zum Leistenschmerz führen können (Abb. 1). Diese sind:

• Leistenpathologien
• Schambeinpathologien
• M. iliopsoas Pathologien
• Adduktorenpathologien
• Hüftpathologien 
• andere Pathologien

Betrachtet man die inguinalen Ursachen des Leistenschmerzes, um die es in dieser Übersicht gehen soll, genauer, so muss man ausgehend von der Leistenanatomie drei verschiedene Pathologien herausheben, die mit einem Leistenschmerz korreliert sein können:

• die Leistenbrüche, 
• die Sportlerleiste, 
• und die Neuralgien der Leistennerven.
• die Leistenbrüche, 
• die Sportlerleiste, 
• und die Neuralgien der Leistennerven.

Definition 

Unter einer Sportlerleiste wird ausgehend vom abdominal-chirurgischen Verständnis der Leistenregion und der dort adressierten Pathologie des Leistenbruchs, eine Frühform des medialen Leistenbruchs verstanden. Allgemein hat man sich deshalb darauf geeinigt, von einer Sportlerleiste immer dann zu sprechen, wenn eine beginnende Instabilität der Hinterwand des Leistenkanals palpatorisch getastet oder im Ultraschall nachgewiesen werden kann. Diese fasziale Instabilität im Bereich der Hinterwand des Leistenkanals (Abb. 2), so dass pathologische Verständnis, verursacht eine Reizung der Leistennerven (N. genitofemoralis, N. ilioinguinalis) und ihrer Äste.

Symptomatik

Die Symptomatik der Sportlerleiste ist relativ gleichförmig. Es finden sich beim Sportler häufig Schmerzen im Bereich der Leistenregion mit Ausstrahlung in den Bereich des Schambeins und in den proximalen Anteil der Adduktoren. Hodenschmerzen sind möglich. Da Leisten- und Adduktorenschmerzen als unspezifische Symptome nicht nur bei einer Leisten­erkrankung auftreten, muss im Rahmen der weiteren Diagnostik nach anderen relevanten Pathologien gesucht werden.

Diagnostik 

Ziel der Diagnostik ist es, die inguinalen Ursachen des Leistenschmerzes von extrainguinalen Ursachen zu trennen. Zur Anwendung kommen neben der klinischen Untersuchung, der Ultraschall, das Röntgen und die MRT. 

Klinische Untersuchung

Diese Untersuchung sollte muskuläre und knöcherne Ursachen eines Leistenschmerzes ausschließen. Die klinische Untersuchung umfasst:

• muskuläre Tests der isometrischen Adduktion gegen Widerstand bei gestrecktem und gebeugtem Hüftgelenk,
• die klinische Untersuchung der Hüftgelenke,
• die Testung der Abduktion in Seitlage zur Aufdeckung einer Symphyseninstabilität,
• isometrische Tests der geraden und schrägen Bauchmuskulatur,
• die Untersuchung der Leistenregion mit Palpation der Ansätze der geraden Muskulatur am Schambein
  und der Adduktorenmuskulatur, 
• und die Palpation des äußeren Leistenrings unter Valslavabedingungen.

Palpatorisch findet sich bei der Sportlerleiste ein seiten­differenter Schmerz bei der Palpation des äußeren Leistenrings und ein diskretes Anstoßphänomen der Faszia transversalis an den Zeigefinger des Untersuchers. 

Apparative Untersuchung

Ergänzt wird die Palpation deshalb durch eine Ultraschalluntersuchung. Dabei ist der Ultraschall der „verlängerte Finger des Untersuchers“. Die Sonografie sollte mit einem 10 MHz Schallkopf durchgeführt werden. Sie erlaubt den Nachweis kleiner oftmals nicht palpabler Leistenhernien am inneren Leistenring. Darüber hinaus lässt sich im Ultraschall eine frühe Instabilität der Leistenhinterwand erfassen und damit der Nachweis einer Sportlerleiste erbringen.

Therapie der Sportlerleiste

Ein konservativer Behandlungsversuch kann beim unklaren Leistenschmerzen des Sportlers unternommen werden. Konservativ erfolgreiche Therapieansätze für die nachgewiesene symptomatische Sportlerleiste bestehen jedoch nicht. Ziel der Operation der Sport­lerleiste ist es, die Schwäche der Hinterwand des Leistenkanals zu beseitigen. Geeignet sind operativen Techniken, die auch in der herkömmlichen Leistenchirurgie, zur Versorgung des Leistenbruchs angewandt werden. Hierfür stehen dem Operateur minimal-invasive und offene Operationstechniken an der Leiste zur Verfügung. 

Minimal-invasive Operationstechniken

Die Stabilisierung der Hinterwand erfolgt bei diesen Techniken durch die Einlage eines Kunststoffnetzes (10 x 15 cm) von dorsal – bauchseitig gegen die Faszia transversalis. 

Die verwendeten Netze sind in der Regel teilresorbierbar. Sie verstärken die Hinterwand, wie eine zusätzliche feste Schicht und führen zur Bildung einer stabilen Narbe (Abb. 3). Die Vorteile der minimal invasiven Operationstechniken sind:

• geringen Traumatisierung der Bauchdecke, 
• geringen frühpostoperativen Schmerzen, 
• schnelle Rückkehr zur sportlichen Aktivität bei hoher Belastbarkeit.

Die Ergebnisse der Behandlung der Sportlerleiste hinsichtlich der erreichten Schmerzfreiheit, aber auch hinsichtlich der Rückkehr zur sportlichen Aktivität nach einer minimal-invasiven Versorgung sind gut, allerdings haben die publizierten Studien einen niedrigen Evidenzlevel mit niedrigen Patientenzahlen. 

Offene Operationstechniken

Bei den offenen Operationstechniken zur Versorgung der Sportlerleiste lassen sich Netzverfahren, wie die Lichtenstein Technik und netzfreie Operationsverfahren unterscheiden. So­-
wohl das netzfreie Verfahren nach Shouldice und das von diesem abgeleitete „minimal repair“ stabilisieren die Hinterwand durch eine fortlaufende U – förmig verlaufende Nahttechnik (Abb. 4). Im Ergebnis dieser Nahtmethode nach Shouldice kommt es zu einer Dopplung der Faszia transversalis im Bereich der kompletten Hinterwand des Leistenkanals. Vorteile der offenen netzfreien Operationstechnik sind:

• ambulant in Lokalanästhesie durchführbar,
• gute Beurteilbarkeit der Bauchdecke bei Begleitpathologien,
• anatomische Rekonstruktion der Bauchdecke,
• Vermeidung von Fremdmaterial.

Da es sich bei der Sportlerleiste um eine frühe Veränderung der Leiste bei sportlich aktiven Patienten handelt, erscheint die Verwendung von Netzen zur Stabilisierung der Hinterwand nicht nötig. Bei ebenfalls nur unzureichender Studienlage sind die mit diesen Operationstechniken erreichbaren Ergebnisse, sehr gut bis exzellent. Ein return to sport kann nach vier bis acht Wochen bei bis zu 90 % der operierten Patienten erreicht werden.

Bewertung der Operationstechniken

Eine favorisierte Technik hat sich unter den Chirurgen bei der Behandlung der Sportlerleiste bisher nicht durchgesetzt. Die Ergebnisse der angewandten Operationsmethoden bei der Sportlerleiste versprechen bei allen Methoden akzeptable Ergebnisse hinsichtlich des return to sport. Von besonderer Bedeutung für das Ergebnis ist die Patientenselektion. Eines der wichtigsten und am intensivsten diskutierten Probleme heutiger Leistenoperationen stellt der chronische Leistenschmerz nach einer Leistenoperation dar. Dieser Schmerz lässt sich therapeutisch nur schwer zu beeinflussen. Seine Ursache wird in einer Nervenirritation bzw. in einer Entzündung des verwendeten Netzes gesehen. Die Häufigkeit der Ausbildung des chronischen Leistenschmerzes nach minimal-invasiven Operationen wird studienabhängig mit etwa 2,8 % angegeben. Im Vergleich zu den offenen Operationstechniken mit 0,7 % ist das Risiko somit um den Faktor 4 erhöht.

Fazit

Ist eine operative Therapie der Sportlerleiste notwendig, erscheint eine netzfreie offene Technik nach Ansicht des Autors die derzeit sinnvollste Art der Wiederherstellung der Leisten­anatomie. Mit einer solchen Operation ist bei jungen Patienten eine stabile und sichere Versorgung der Leistenpathologie ohne Implantation von Fremdmaterialien möglich.