Far less well-known, on the other hand, are the (positive and negative) effects of these treatments and drugs in the second phase, which is particularly crucial for combination therapy.

Inflammatory processes in tendon tissue

Tendinopathies are tendon problems that arise due to degeneration and secon­dary inflammation and are steadily becoming more common, particularly in sports medicine. To date, up to 50 % of the diagnoses requiring treatment in sports medicine involve tendinopathy [1, 2]. This is due to both continuous overuse and mechanical stress on the tissue in sports activities and to inappropriate loading in daily life; however, rare adverse drug reactions are also known to be triggers. Moreover, lifestyle factors such as poor diet and lack of exercise may also be substantially involved in inflammatory processes in tendon tissue [3 – 5]. These usually manifest as pain and restricted movement and considerably reduce the quality of life of the affected subjects [6, 7]. To counteract these circumstances as rapidly as possible, NSAIDs and corticosteroids are currently still widely used internatio­nally to inhibit central pro-inflammatory mediators and thereby suppress inflammatory responses and alleviate both pain and swelling [8, 9]. This invol­ves the targeting of molecules such as MAP (mitogen-activated protein) kinases and NF-κB (nuclear factor kappa B), which play a major role in inflammatory processes and act as switches that can be turned on or off, either inducing or stopping inflammatory cascades. Consequently, this also influences the expression of other molecules involved in signaling pathways such as COX-2 (cyclooxygenase-2) and MMPs (matrix metalloproteinases) [9 – 13].

However, although these drugs provide temporary relief, they are also known to have many undesirable effects. In fact, these drugs may not only cause long term damage to other organ systems [14 –16] but can actually block tendon regeneration, which is the opposite of what is desired when treating tendinopathies [17 – 21]. Studies have shown that particularly corticosteroids (e.g., dexame­thasone) und NSAIDs (e.g., celecoxib), still the standard treatment for tendino­pathy in many countries, downregulate not only inflammatory molecules but also the gene expression of the transcription factor scleraxis. The latter can be considered as a marker gene for the vitality of tenocytes (i.e., the characteristic cells of the tendons and ligaments responsible for the development and remodeling of the extracellular matrix (ECM)), as it induces tenocytes not only to form new ECM but also to synthesize collagen I and tendon-specific proteoglycans, the primary components of the ECM [13, 21 – 23]. This explains why a drug-­induced decrease in the gene expression of scleraxis also contributes to a marked reduction in the regenerative capacity of tendon tissue, which is hugely important particularly for athletes. At the same time, the decrease in collagen formation in combination with pain-relie­ving drugs also increases the risk of tendon tears, as pain is suppressed but with a concomitant loss of tissue flexibility and function [24, 25]. This highlights the need for alternative treatment methods that can be used to support regeneration, i.e., the formation of tendon tissue. Various studies have demonstrated precisely these properties in various phyto­pharma­ceuticals such as bromelain, curcumin and boswellic acid. Their modu­lating effect allows these phytopharmaceuticals to interrupt inflammatory cascades and simultaneously stimulate anabolic processes in tendon cells, e.g., by increasing the expression of scleraxis und matrix-specific proteins (Tables 1 + 2) [2, 26 – 42].

Effects of phytopharmaceuticals

Bromelain, the main ingredient in Wobenzym®, is an enzyme extracted from pineapples that has long been used in traditional medicine to alleviate pain and swelling [43 – 46]. This effect is primarily due to the decrease in stress markers, such as the MDA (malondialdehyde) level, in tenocytes and the resulting interruption of inflammatory processes [46]. In terms of the regene­rative effect of bromelain, it has also been shown that the enzyme stimulates particularly tenocyte formation, i.e., new tendon tissue develops, thus supporting the healing of injuries [2, 32]. It has not yet been addressed in the lite­rature whether bromelain also acts directly on the gene expression of scleraxis.

Similar effects in tendon tissue have also been achieved with the use of curcumin. As one of the many components of curcumin root, curcumin has gained particular significance in recent years as a herbal anti-inflammatory agent [47 – 50]. This effect is based on the capacity of curcumin to target various signaling pathways involved in inflammatory processes. Modulation of the ­inflammatory marker NF-κB can be considered as one of the primary targets of curcumin. With the inhibition of NF-κB, all pro-inflammatory cascades and end molecules such as COX-2 and MMPs regulated by NF-κB are also turned off, resulting in the inhibition of inflammation at various molecular levels [35, 42]. It is, however, the marked ana­bolic effect of curcumin that is crucial for the regeneration process in tendino­pathy [35 – 40, 42]. Specifically, it has been shown that curcumin strongly upregulates the expression of collagen, thereby boosting collagen synthesis [35, 39]. It has also been demonstrated that curcumin can prevent the calcification that commonly occurs after a tendon injury with chronic inflammation by downregulating osteogenesis, i.e., the formation of bone, locally at the injury site and simultaneously stimulating teno­genesis, i.e., the formation of new tendon cells [40]. Apart from curcumin, Calebin A (a further bioactive component of the curcumin root) is also gaining increasing prominence due to its anti-­inflammatory mode of action [51, 52]. In a recently conducted study we showed that Calebin A is able not only to inhibit inflammatory cascades, such as the NF-κB signaling pathway and its pro-­inflammatory end products, but also to upregulate scleraxis in tendon cells, which is highly relevant particularly for tendon tissue regeneration [26]. The multi-modulatory effect of Calebin A becomes even more clear if one consi­ders that a functional connection between NF-κB and scleraxis has also been demonstrated [26]. The anti-inflammatory and regeneration-promoting effect of Calebin A illustrates its potential at different levels in the treatment of tendinopathy.

Boswellic acid, an extract from the gum resin of the Boswellia tree, has also been successfully used in many studies as an ­anti-inflammatory and pain-relieving ­active substance for musculoskeletal symptoms [27, 53 – 55]. Its particular potential lies in inhibiting pro-inflammatory processes and messenger substances that play a crucial role in the pathogenesis of tendinopathy. The crucial factor here is especially that the molecules that contribute to matrix degradation (MMPs, COX-2) are also turned off [27, 28, 56]. This prevents the further degradation of particularly collagen and other important components of the ECM, thus interrupting the loss of tendon cells at the pathology site and maintaining their vitality. Furthermore, the formation of ECM is necessary to ensure the formation of new tenocytes, as the ECM is essential for their inte­grity at many levels [35, 57 – 59]. Rapid pain relief and less restricted movement have also been reported in a clinical study involving the administration of a combination of boswellic acid and curcumin extracts to patients with tendon symptoms [29, 30, 60]. Moreover, this phytopharmaceutical combination (curcumin and boswellic acid) has been shown to be more effective compared to celecoxib in the treatment of patients with osteoarthritis, which further supports the findings regarding the modu­latory and anabolic properties of phyto­pharmaceuticals at the molecular level [61]. As in case of bromelain it has not yet been addressed in the literature whether boswellic acid also acts directly on the gene expression of scleraxis.

Combination of ESWT & phytopharmaceuticals

The effectiveness of ESWT in the treatment of tendinopathy has also been demonstrated at the highest level of evidence in a variety of studies (both clinical and in basic research) conducted by members of our group (e.g., [62, 63]). As with phytopharmaceuticals, the use of ESWT has been shown to contribute to tendon regene­ration, by substantially enhancing the expression of tendon-­specific molecules such as scleraxis, thereby inducing an anabolic effect in the tissue [64]. Based on the similar effects of ESWT and phytopharmaceuticals, an initial study (on tendinopathy of the Achilles tendon) in which ESWT was combined with bromelain actually showed a synergistic effect of the two treatments, with bromelain enhancing the mode of action of ESWT [33]. A similar outcome was also achieved in a further study in which boswellic acid and curcumin extracts were administered concomitantly in the treatment of various tendinopathies (Achilles tendon, tennis elbow, supraspinatus tendon) with ESWT. Improved and more rapid regeneration with a consequent reduction in NSAID intake was also reported in this study compared to the control group, who only received treatment with ESWT [60].

Conclusion

In summary, due to its enhancement of anabolic effects, combination therapy involving the use of both ESWT and phytopharmaceuticals such as bromelain, curcumin and boswellia is a promising perspective, the full potential of which is currently only just beginning to be understood and realized in sports medi­cine. Due in particular to their low or even zero toxicity and the associated absence of undesirable effects, even with long-term use, phytopharmaceuticals are potentially a promising adjunct to ESWT and provide new approaches for the treatment of tendinopathy. It is therefore all the more important to verify the data discussed here also in Germany and the EU and to draw appropriate conclusions for the future treatment of tendinopathy.

Conflict of interests: in December 2021 and August 2022 the Department of Anatomy II at LMU ­Munich received grants from Electro Medical Systems (Nyon, Switzerland) to fund basic research into extracorporeal shock wave therapy.

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The industry supplies various products and systems as can be seen in Table 1. 

Some of the products such as PRP or BCS/Ortho­kine are simple to produce and practical to administer in a sports medicine specialist’s everyday practice. They both act by virtue of their contents, particularly the interleukin 1 receptor antagonists, but also diverse so-called growth factors during the proliferative phase of healing after injuries (Fig. 1). Unfortunately, very different products with regard to their contents are subsumed under the term PRP. This makes it difficult to conduct generally valid level 1 studies. Thus no recommendations have yet been made for PRP due to the stringent criteria of the guidelines committee. However, it has been acknowledged that there are already powerful study results that clearly point to a significant effect that is possibly better than that achieved with hyaluronic acid.

These regenerative methods are no longer a rarity in statutory health and private healthcare in Germany either. And this is most likely also justifiable. In the meantime, the data on file for PRP are very good, at least for its use in osteoarthritis of the knee, but also for, e.g., epicondylitis.  In fact, it is so good for osteoarthritis of the knee that the European Society of Sports Trauma­tology, Knee Surgery & Arthroscopy (ESSKA) has recommended using PRP for osteoarthritis as, for instance, Mandelbaum (FIFA Excellence Center St. Monica USA) reported at this year’s Isokinetic Conference in Lyon (Fig. 2), (see also the article by Prof. Tischer on page 28 of this issue).

FIG. 2 modified Bert Mandelbaum

More recent studies have also been published for hyaluronic acid that have proved its efficacy particularly in osteo­arthritis of the knee, but also for certain disorders of tendinous tissue such as Achilles tendinopathy in combination with radial shockwave therapy or for disorders of the rotator cuff (M. Khan Sports Health 2/22). However, hyaluronic acid is not an active regenerative substance in the strictest sense. Nevertheless, it does exert a protective effect by reducing prostaglandin E2 and me­talloproteinases that have negative effects on the integrity of the articular cartilage matrix. Hyaluronic acid can also be interesting, especially in combination with actively regenerative blood products. The combination of the two different modes of action could help in the fight against osteoarthritis of the knee. Due to the very good study data now on file regarding its efficacy, hyaluronic acid has been included for the first time in the new guidelines for osteoarthritis of the knee. It is recommended for those cases when other therapeutic measures such as dietary counselling and physical exercises do not have an adequate effect.    

DOCTOR’S OBLIGATIONS & MULTIMODAL THERAPY CONCEPT

However, the emancipation of these therapeutic measures in the field of ­orthobiology imposes obligations on attending physicians in Germany. Para­graph 630e, German Civil Code (BGB) states: ”..Alternatives to the measure must also be referred to in the briefing if several equally medically indicated, customary methods may lead to significantly different strains, risks or chances of recovery“. This means that, in future, the doctor providing the information will be well advised to talk about Orthokine, PRP and hyaluronic acid at least when making a diagnosis of osteo­arthritis of the knee joint. According to the opinion of experts and in compliance with the guidelines, the use of these orthobiological therapies is only sensible and successful when embedded in a multimodal therapy concept. In this case this especially means optimisation of the biomechanical parameters with medicinal products and medical devices as well as educative approaches such as, and in particular, nutritional counselling. Besides the development of special scaffolds, the further development of blood products rich in growth factors and the harvesting of pluripotent stem cells also play a major role in reconstructive surgical procedures for degenerative disorders. Brunella Grigolo (SSD Labo­ratory RAMSES, Rizzoli Orthopaedic Institute, Bologna) sees this development as an ”important turning point in the clinical treatment of numerous disorders of the musculoskeletal system“.

Against the background of the current study data and the assessment by the FDA, Bert Mandelbaum (Department of Orthopaedic Surgery Cedars, Sinai; FIFA medical center of excellence, Los Angeles) sees the various orthobio­­-
lo­gical regenerative methods within the context of a traffic light system (Fig. 3). He already recommends a few methods (green) for use in top athletes with acute injuries and for standard care in selected indications.

Fig. 3 Orthobiologics 2022, modified Bert Mandelbaum 6/2022

SUMMARY

Regenerative medicine has sparked great expectations. The orthobiologics developed to date can shorten recovery times, particularly in athletes, which brings considerable competitive advantages in professional sports. Moreover, it has also become established in standard surgical and conservative care by merit of a few products. Hyaluronic acid and PRP in particular must be considered when deciding on treatment for a number of indications. It is important to treat these new treatment options – whose mercantile aspects should be of secondary importance – seriously to avoid moving these methods unnecessarily into the critical focus of the funding agencies. The further development of ”point of care“ harvesting of stem cells and their combined use with growth factors promises to be exciting. Perhaps in the foreseeable future surgical and conservative methods will really be able to combine to heal tissue that to date has been considered unable to regene­rate. Still just hope, but soon reality?

Tennis ist eine Sportart, die sich durch rapide und kraftvolle Überkopfbewegungen, schnelle Starts und Stopps mit kurzen, explosiven Bewegungsstößen und einem dynamischen Austausch von Kräften in einem komplizierten Spektrum von verschiedenen Schlägen und Aufschlägen kennzeichnet [1, 3 – 5]. Darüber hinaus gibt es jedoch einige Merkmale, die sehr spezifisch für diese besondere Sportart sind und sich deutlich von anderen unterscheiden. So ist Tennis beispielsweise eine der wenigen Disziplinen, die zeitlich unbegrenzt ist und fast unendlich gespielt werden kann [1, 3 – 5]. 2010 spielten John Isner und Nicolas Mahut ein historisches Match in Wimbledon, das 11:05 Stunden dauerte und sich über drei Tage erstreckte. Außerdem wird Tennis im Gegensatz zu anderen Sportarten, die traditionell auf einem bestimmten Untergrund gespielt werden, professionell auf drei sehr unterschiedlichen Belägen gespielt, darunter Sand, Rasen und Acryl [1, 6 – 8]. Jeder dieser Beläge weist spezifische Eigenschaften auf, die sich auf fast jeden Aspekt des Spiels auswirken und für jeden Spieler je nach Technik, Beinbeherrschung, zwei- oder einhändigem Rückschlagstil, Neigung zu Gleitbewegungen oder auch Wahl der Ausrüstung bestimmte Vorteile, aber auch Risiken mit sich bringen [7 – 10]. So gilt beispielsweise Sand als der langsamste aller Beläge, da er so stoßdämpfend ist, sodass der Ball beim Aufprall eine erhebliche Menge an Bewegungsenergie und damit an Geschwindigkeit verliert [6, 9, 10]. Andererseits neigen Spieler auf Sand häufig zum Rutschen, was zu Überdehnungsschäden und Verstauchungen insbesondere des Sprunggelenks führen kann [6, 7 – 10]. Professionelle und erfahrene Spieler bevorzugen unterschiedliche Beläge, da ihre Technik und ihre Herangehensweise an die Schläge und vor allem an die Aufschläge stark von diesen abhängen. Interessanterweise gibt es, obwohl die Art des Belags als einer der entscheidenden Faktoren für die Art und Häufigkeit verschiedener Verletzungen beschrieben wurde,  nur sehr wenige Studien, welche die Eigenschaften dieser Beläge und deren Auswirkungen auf die Pathophysiologie und Kinematik von Verletzungen im Tennis untersucht haben. Beispielsweise berichteten Nigg und Yeardon [6], dass Muskeln in der Tat empfindlich auf Oberflächeneigenschaften reagieren und dass wechselnde Oberflächen mit Verletzungen der unteren Extremitäten in Verbindung gebracht werden können.

Biomechanische Besonderheiten beim Tennis

Tennis ist aus biomechanischer Sicht eine sehr spezifische Sportart [11]. Die hohe Geschwindigkeit des Balls, die Positionierung des Schlägers und der Griff des Schlägers sind Faktoren, die bei jedem einzelnen Schlag zu einer erheblichen Belastung der verschiedenen Gelenke führen können [11 – 14]. Wenn man bedenkt, dass diese Schläge während eines Spiels hunderte, wenn nicht gar tausende Male wiederholt werden müssen, kann man sich vorstellen, wie dies zu einer erheblichen Belastung der Muskel- und Sehnenfasern, der Gelenkknorpel usw. führt. In der Vergangenheit wurden in mehreren Studien die kinematischen Eigenschaften verschiedener Schläge im Tennis untersucht, vor allem die des Aufschlags und anderer Kraftschläge [11 – 15]. Jeder Schlag im Tennis ist durch eine spezifische kinetische Kette von Muskel­aktivierungen und daraus resultierenden Bewegungen gekennzeichnet. Der Aufschlag ist der anstrengendste Schlag, bei dem erhebliche Kräfte und die höchste Muskelaktivität in der Schulter und im Unterarm auftreten [12 – 15]. Die Muskelsegmente und Kräfte, die durch die kinetische Kette verbunden sind, beginnen bei den Füßen und Knien und wandern von der unteren Extremität über die Körpermitte zur Schulter, zum Ellbogen und enden letztendlich im Handgelenk, der Hand und schließlich dem Schläger selbst [11 – 15]. Darüber hinaus sind der erste und der zweite Aufschlag durch eine ähnliche, dennoch unterschiedliche kinetische Kette gekennzeichnet. Während der erste Aufschlag eine hohe Geschwindigkeit und Präzision erzeugt, bei der die Muskelaktivität in der Schulter am höchsten ist, erzeugt der zweite Aufschlag hingegen so genannte „Spin und Drop-Shots“, die durch das Drehmoment im Handgelenk und Unterarm erreicht werden [15, 16]. Interessanterweise kann eine Unterbrechung der kinematischen Kette infolge eines Fehlers oder einer schlechten Grundtechnik zu einer stärkeren Belastung eines Gelenks führen, das speziell an diesem Punkt der Kette beteiligt ist, und/oder in der Folge auch zu verschiedenen Verletzungen anderer Gelenke entlang der Kette führen [11, 14, 17]. In diesem Zusammenhang analysierten Elliott et al. [17] beispielsweise die Belastung der Schulter- und Ellbogengelenke von Tennisspielern bei den Olympischen Spielen im Jahr 2000. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass mit zunehmender Aufschlaggeschwindigkeit und Kraft, die Belastung von Schulter und Ellenbogen zunahm. Dennoch wiesen Spieler mit stärkerer und effizienterer Kniebeugung und -streckung während der Aufschlagbewegung geringere Belastungen in der oberen Extremität auf, insbesondere eine Valgusbelastung des Ellenbogens und eine Belastung der vorderen Schulter.

Verschiedene Verletzungen im Tennis

Die aeroben und anaeroben Anforderungen des Tennissports in Verbindung mit der Vielfalt der Schläge führen zu einem einzigartigen Verletzungsprofil [1, 4]. Wie bei vielen Überkopfsportarten können Schulter und Ellbogen durch das wiederholte Trauma der chronischen Überbeanspruchung in Mitleidenschaft gezogen werden, wobei akute Verletzungen eher die unteren Extremitäten betreffen [16 – 18]. Die verfügbaren Studien zeigen übereinstimmend, dass unabhängig von Geschlecht, Alter, Rangordnung usw. die unteren Extremitäten am häufigsten verletzt werden (31 – 67 %), gefolgt von den oberen Extremitäten (20 – 49 %) und dem Torso (3 – 21 %) [18 – 25]. Darüber hinaus wurden in letzter Zeit in mehreren epidemiologischen Studien und Literaturübersichten die am häufigsten und selteneren Verletzungen der oberen und unteren Extremitäten sowie des Torsos zusammengefasst. Shanon et al. [4] haben z. B. veröffentlicht, dass zu den häufigsten Verletzungen der oberen Extremitäten das interne Schulter-Impingement, die Pathologie der Rota­torenmanschette, Labralrisse, Ellbogentendinopathien sowie Extensor-carpi-­ulnaris-Tendinopathien und Subluxation gehören. Die Autoren kamen auch zu dem Schluss, dass die hintere Schulterinstabilität, die chronische Belastung des distalen Humerusknochens und des medialen Seitenbandes des Ellenbogens und die Verletzungen des ulnaren Seitenbandes des nicht dominanten Handgelenks nicht so häufig auftreten, jedoch von erheblicher klinischer Bedeutung sind und oft zu schweren Behinderungen der Spieler führen. Die häufigsten Verletzungen der unteren Extremitäten sind dagegen Verletzungen des Ober- und Unterschenkels und des Sprunggelenks, darunter Verstauchungen, Muskelfaserrisse sowie Sehnen-Teil- und Vollrisse [13, 14, 18]. Verletzungen des Hüft- und Kniegelenks stellen ebenfalls eine bedeutende Kategorie dar, sind aber wesentlich seltener als die oben genannten. Eine klinische Entität, die in den vor kurzem veröffentlichten Studien immer mehr Aufmerksamkeit erregt, ist das so genannte „Tennis Leg‘‘, eine klinische Manifestation von Rissen des Gastrocnemius und/oder der Sohlenmuskulatur [26, 27]. Diese Verletzungen treten typischerweise am muskulotendinösen Übergang des medialen Kopfes des Gastrocnemius auf und können fast immer ohne Operation behandelt werden. Der am häufigsten berichtete Verletzungsmechanismus ist die erzwungene Dorsalflexion des Knöchels bei gestrecktem Knie, wodurch der mediale Gastrocnemiusansatz am stärksten belastet wird. Unserer Erfahrung nach treten diese Verletzungen jedoch am häufigsten bei Freizeit-Tennisspielern mittleren Alters und fast nie bei Profis auf [24 – 27]. Bezüglich der Torsoverletzungen ist die Zerrung der Bauchmuskulatur eine der häufigsten Verletzungen, da diese eine wichtige Rolle bei der Aufschlagbewegung spielt. Aufgrund der starken Belastung des unteren Rückens bei jedem Schlag, insbesondere bei Aufschlägen, besteht infolge der wiederholten Rotationskräfte ein erhöhtes Risiko für Bandscheibendegenerationen und -vorfälle [1, 20 – 25].

Eigene Erfahrung im Rahmen der serbischen Nationalmannschaft (Dr. Milinkovic)

In den Jahren, in denen ich als Mannschaftsarzt der serbischen Nationalmannschaft tätig war, zeigten die Profispielerinnen und Profispieler sowie die Junioren- und Seniorenteams ein breites Spektrum an verschiedenen akuten und chronischen Verletzungen. Interessanterweise kann ich kein klares Muster für diese Verletzungen erkennen und jede dieser Verletzungen war sehr spezifisch für den Spieler selbst, sowohl in Bezug auf verschiedene innere als auch äußere Faktoren, wie z. B. seine allgemeine körperliche Vorbereitung, seine Ernährungsgewohnheiten, seinen Schlafrhythmus, die Intensität des Trainings usw. Darüber hinaus schien es fast immer einen gewissen Zusammenhang mit dem psychischen Wohlbefinden, Selbstvertrauen, Selbstbild und familiären Problemen usw. zu geben – Faktoren, die bekanntermaßen eine wichtige Rolle in der Karriere von Profisportlern spielen [28]. Eines der seltenen, sich wiederholenden Muster war jedoch, dass die jüngeren Spieler eher zu chronische Verletzungen der oberen Extremitäten neigten (meist vom „Überlastungstyp“), während ältere, erfahrenere Spieler häufiger akute Verletzungen der unteren Extremitäten aufwiesen.

Da ich selbst Profi-Basketball gespielt habe, konnte ich gewisse Vergleiche zwischen diesen beiden Sportarten, aber auch dem Profil der Sportler ziehen. Was mich z. B. sehr überrascht hat, ist, wie sehr der Tennissport von der Ausrüstung abhängt und wie sehr sich die Spieler auf die richtige Auswahl von Turnschuhen und Schlägern verlassen müssen, die jeweils für einen bestimmten Bodenbelag geeignet sind [8 – 10]. Des Weiteren spielten die Spannung der Schlägersaiten oder auch die Zeit, die vom Öffnen einer neuen Balldose bis zum Aufschlag vergehen eine scheinbar große Rolle. Beispielsweise erlitt ein Spieler, der zu diesem Zeitpunkt zu den 50 besten Spielern der Welt gehörte, an dem Tag, an dem er das Modell seiner Schuhe wechselte, einen Riss der proximalen Ham­stringssehnen vom Tuber Ischiadicum mit den Folgen einer starken Hämorrhagie. Dieses spezielle Schuhmodell kennzeichnete sich durch ein Stück Plastik, das an der Ferse des Schuhs hervorstand, was dazu führte, dass er bei einem Vorhandschlag ausrutschte und sein Bein überstreckte. Die Verletzung erforderte eine chirurgische Refixierung der Sehnen und eine längere Genesungszeit, nach der der Spieler leider nicht mehr in der Lage war, seine vorherige Platzierung zu erreichen. 

Was andere Verletzungen und chronische Erkrankungen der letzten Jahre betrifft, so litt ein Top-20-Spieler, den ich behandelt habe, jahrelang an einer chronischen Plantarfasziitis. Er wurde mit wiederholten lokalen Infiltrationen behandelt, die schließlich zu einer erheblichen Vernarbung im Insertionsbereich führten und operativ revidiert werden musste. Ein weiterer interessanter Fall ist war 28-jähriger Top-10-Spieler, der an einem chronischen „Golfer-Ellbogen‘‘ litt. Da dies bei professionellen Tennisspielern relativ selten vorkommt und der Zustand therapieresistent war, führten wir eine biometrische Analyse seines ersten Aufschlags und seiner Vorhand durch, die ein ungewöhnlich hohes Drehmoment des Handgelenks und einen Top-Spin bei jedem Schlag zeigte, was eher für einen professionellen Baseballspieler typisch ist, wenn er einen so genannten „curved ball“ wirft. Ein speziell entwickeltes Trainingsprogramm half ihm, seine Technik zu ändern und führte schließlich zu einer deutlichen Verbesserung seiner Symptome.  

Da die Davis-Cup-Spiele traditionell auf Sand gespielt werden, waren die häufigsten Verletzungen auf die wir gestoßen sind, Sehnen- und Knöchelverstauchungen unterschiedlichen Grades. Diese wurden fast immer durch Rutschen und Überstreckung verursacht [20]. Interessanterweise treten die chronischen Erkrankungen, die traditionell mit dem Tennisspiel in Verbindung gebracht werden, der so genannte „Tennis-Ellenbogen“ und die Achillessehnenentzündung, bei hochtrainierten Profis kaum auf, wohingegen Schmerzen im unteren Rückenbereich und verschiedene degenerative Erkrankungen der Lendenwirbelsäule überraschend häufig vorkommen, insbesondere bei älteren Spielern, die mit einer beidhändigen Rückhand spielen.

Fazit

Obwohl Verletzungen, die bei professionellen Tennisspielern auftreten, auch in anderen Sportarten häufig vorkommen, führen der ganzjährige Charakter des Wettkampfsystems in Verbindung mit den unterschiedlichen Spielböden, der verwendeten Ausrüstung und den charakteristischen biomechanischen Eigenschaften zu einem einzigartigen Spektrum an verschiedenen Verletzungen. Akute Verletzungen treten häufiger im Bereich der unteren Extremität auf, während chronische Verletzungen seltener vorkommen und eher die oberen Extremitäten betreffen. Das Verständnis der Sportart, ihrer Merkmale sowie der spezifischen pathophysiologischen Prozesse und Verletzungsmuster kann Ärzten dabei helfen, einen individuell auf jede Verletzung und jeden einzelnen Spieler abgestimmten Therapieansatz zu entwickeln.

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Jeder ambitionierte Sportler versucht, seine Gesundheit und seine Leistungsfähigkeit zu optimieren. Die Ernährung ist ein Werkzeug, das Sportler verwenden, um ihre Fitness, Leistung und Erholung zu optimieren [1]. Dieser Review zielt darauf ab, die Forschung in den Bereichen Ernährung, Bewegung und Darmmikrobiota zusammenzufassen. Das bisher Bekannte, die Lücken in der Literatur und zukünftige Forschung zur Optimierung der Interaktion zwischen Ernährung, Sport und der Darmmikrobiota für Gesundheit und sportliche Leistung sollen hervorgehoben werden. Wegen des Potenzials der Darmmikrobiota, die Leistung zu beeinflussen, sollte „die Betankung Ihrer Mikroben“ als Strategie für Sportler angesehen werden, die versuchen, die Performance zu optimieren.

Der Effekt der Ernährung auf den Sport

Jüngste wissenschaftliche Fortschritte deuten darauf hin, dass die Ernährung auch die sportliche Leistung über den Darm und die Billionen von Mikro­organismen, die dieses Ökosystem bewohnen, beeinflussen kann [2 – 4]. Die Ernährung beeinflusst die Zusammensetzung der Darmmikrobiota und deren Schwankungen [7, 10], sowohl über kurze [5] als auch lange [6] Zeiträume. Die Darmmikrobiota vermitteln und modulieren viele Bereiche der Gesundheit, wie das Risiko chronischer Krankheiten wie Fettleibigkeit, Typ-2-Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen [8, 9]. Rezente Arbeiten haben den Einfluss der Nahrungsaufnahme [2, 15] und von Nahrungsergänzungsmitteln [17] auf die Darmmikrobiota von Sportlern diskutiert. Die mikrobiellen Metaboliten Butyrat und Propionat dienen als Energiequellen für Kolonozyten und reduzieren den Abbau der Schleimhaut, die gastrointestinale Permeabilität und pro-entzündliche Zytokine [22, 45].

Protein-Substitution auf dem Prüfstand

Proteinpräparate, einschließlich BCAAs und Taurin, die zu Energy-Drinks hinzugefügt werden, werden häufig von Sportlern verwendet, um die anabolen und adaptiven Wirkungen von Bewegung auf die Skelettmuskulatur und die Regeneration zu verbessern [67 – 69]. Bisher wurde nicht ausreichend berücksichtigt, dass es – neben der Fütterung unserer Zellen mit Aminosäuren aus dem Protein – einen zweiten Weg gibt, den das Protein im Darm nimmt, den der Fütterung der Mikrobiota. Trimethylamine-N-oxide (TMAO) und Phenylacetylglycine (PAG) werden aus Carnitin, Cholin und Phosphatidylcholin, Bestandteilen von tierischen Proteinen, hergestellt. TMAO und PAG sind mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und unerwünschten Effekten bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden [73, 74] und sind bei Sportlern im Vergleich zu sitzenden Kontrollpersonen erhöht, was möglicherweise auf eine erhöhte Protein­aufnahme zurückzuführen ist [75]. Im Gegensatz dazu verringert Bewegung die TMAO-Spiegel [72]. Eine übermäßige Proteinzufuhr kann zur Produktion proteolytischer Metabolite führen, die die Fähigkeit der Wirte, schädliche Metaboliten zu assimilieren, umzuwandeln oder zu entgiften [61], überfordert und zu nachteiligen Auswirkungen auf die Darmbarrierefunktion, Entzündungen und die Darmgesundheit beiträgt [60, 61, 63 – 66]. Es resultiert eine Verschiebung des bakteriellen Stoffwechsels und der Metabolitenprofile hin zu Produkten des Aminosäureabbaus, einschließlich einer Abnahme des Butyrats und eines Anstiegs von 2-Methylbutyrat, Phenylacetylglutamin und Indoxylsulfat [80]. Die Zusammenhänge zwischen den Produkten des Proteinabbaus, Lebensstilfaktoren (Ernährung und Bewegung) und Krankheiten sind komplex und es ist schwierig, Schlussfolgerungen auf der Grundlage des aktuellen Stands der Wissenschaft zu ziehen.

Zusammenfassend scheinen proteinreiche Diäten und Proteinpräparate begrenzte Auswirkungen auf die Zusammensetzung der Darmmikrobiota zu haben, verschieben aber das Metabolitenprofil zu einer größeren Produktion von proteolytischen Metaboliten. Dies kann zu schädlichen Auswirkungen auf die Magen-Darm-Gesundheit führen und den Trainingsstress verschlimmern sowie Symptome von Magen-Darm-Beschwerden bei Sportlern induzieren, die das Training und die Leistung beeinträchtigen können. Diese Effekte können jedoch spezifisch für den Protein-Supplement-Typ sein und von der gleichzeitigen Aufnahme von Kohlenhydraten oder Ballaststoffen abhängen. Darüber hinaus können die Darmmikrobiota auch zur Anabolie des Muskelproteins beitragen und während der gesamten Lebensdauer durch Modulation der Proteinabsorption und -nutzung funktionieren.

Generelle Diät-Empfehlungen 

Solche Empfehlungen lassen sich derzeit aus Studien noch nicht ableiten. Eine Betonung der Protein-, Kohlenhydrat- und Fettaufnahme wirkt sich individuell sehr unterschiedlich aus, je nach der genetischen und epigenetischen, enzymatischen Verdauungsleistung, der Sportmodalitäten [84, 253], des Geschlechts [254] und bei Schwankungen im Training [255]. Aufgrund von ballaststoffarmer Diät reduzierte SCFAs (Short Chain Fatty Acids) können Trainingskapazität und -leistung beeinträchtigt sein. Dies zeigen Forschungsarbeiten an Mäusen von Donatto et al. [141]. Studien deuten darauf hin, dass ein kohlenhydratreiches, ballaststoffarmes Ernährungsmuster schädliche Auswirkungen auf die Darmgesundheit und die Mikroben hat, einschließlich veränderter Darmtransitzeiten, Verlust der Bakterienvielfalt (Diversität) und reduzierter SCFA-Produktion [11, 138, 139]. Es gibt einen positiven Zusammenhang zwischen der gesamten Ballast­stofffasermenge pro Kilokalorienenergie und der Häufigkeit von Bifidobacteria [140].

Effekt des Sports auf die Verdauung und Darmmikrobiota

Bewegung beeinflusst nicht nur die Darm­mikrobiota, sondern auch die Magen-Darm-Physiologie. Während Übungen mit niedriger bis mittlerer Intensität die gastrointestinale Motilität und Transitzeit fördern, kann intensives [> 60 % maximales Sauerstoffaufnahme- (VO₂ max)] oder längeres (≥ 2 h) Training den gegenteiligen Effekt haben und akute gastrointestinale Störungen verursachen [45, 47, 48]. Erhöhter oxidativer Stress und Störungen der Darmbarrierefunktion, die gastrointestinale Symptome verursachen, beeinflussen auch die Darmmikrobiota [22, 45]. So zeigte z. B. eine Studie, welche die akuten Auswirkungen einer Trainingseinheit auf das Serum- und Stuhlmetabolom und die Darmmikrobiota untersuchte, dass eine einzelne Trainingseinheit die Stoffwechselwege der Skelettmuskelsubstratverwertung und der Kohlenhydratmetabolite im Serum hochregulierte, fäkales Ammoniak und Aminosäuremetaboliten sowie die Häufigkeit von Clostridien erhöhte [52].

Mikronährstoffe & Kaffee

Mikronährstoff-Supplementierung unter erhöhtem Stress oder Mikronährstoffmangel kann mikrobiotavermittelte Vorteile auf Immunität und Entzündung haben. Eine Studie an Mäusen untersuchte die Auswirkungen von Kaffee oder Kaffeekomponenten (d. h. Koffein oder Chlorogensäure) auf die Darm­mikrobiota und zeigte, dass Koffein Butyrat und Propionat erhöhte [249].

Zusammenfassung

Darmmikrobiota können durch die Produktion von Metaboliten (z. B. SCFAs, sekundäre Gallensäuren) Einfluss auf die Magen-Darm-Physiologie (z. B. Nährstoffaufnahme, Barriereinte­grität, Motilität, Gasproduktion) und Immunmodulation (z. B. Erregerhemmung, GALT) nehmen.

Fazit des Autors

Bisher war der Fokus bei der Ernährung die „Fütterung“ der Körperzellen. Im physiologischen Ablauf füttern wir durch die Nahrung jedoch zunächst unsere Mitbewohner, die Darmmikrobiota. Deren Stoffwechselprodukte wirken sich synergistisch (z. B. Butyrat) oder antagonistisch (TMA/TAMO, Ammoniak etc.) auf die Leistungsperformance von Sportlern aus (1). Wird die eenzymatische Verdauungskapazität des Mund-­Magen-Darm-Trackts überfordert, kommt es zur Fehlverdauung (Maldigestion). Diese erhöht die Produktion der hier diskutierten Darm­mikrobiota-Metabolite (2). Proteolytische Metabolite reduzieren die mito­c­hondriale Energiebereitstellung (3). Die Verdauungsqualität spielt also eine zunehmend wahrgenommene, mitentscheidende Rolle für die Top-Performance im Sport.

Eine weitere interessante Studie zu dieser Thematik (Age and the aging process significantly alter the small bowel microbiome): https://sportaerztezeitung.com/studien-archiv/

Eine Patientengruppe sind junge Fußballspieler. Die Entstehung der Schambeinastentzündung ist hier sehr häufig durch muskuläre Dysbalancen bedingt, welche sich durch einseitige Trainingsarbeit und asymmetrischen Belastungsmustern bilden. Hinzu kommen u. a. harte Laufuntergründe, z. B. Kunstrasenplätze, fehlende Mobilität und Muskellänge der beckennahen Muskulatur. In einer Vielzahl der Behandlungsfälle treten bei zu frühzeitiger und zu intensiver Belastungsprogression Rezidive und langwierige Ausfallzeiten auf. Eine weitere Patientengruppe bilden Frauen postpartum. Während der Schwangerschaft kommt es hormonell bedingt zur Lockerung der Bandstrukturen in der Beckenregion. Diese Lockerung im letzten Drittel der Schwangerschaft ermöglicht die Vergrößerung des Geburtskanals und erleichtert somit den Ge­burts­­vorgang. Im physiologischen Verlauf festigen sich die Bandstrukturen postpartum wieder. Bei gestörter Festigung des Bandapparats kann dies bei den betroffenen Frauen zu langwierigen starken Schmerzen und massiven Einschränkungen im Alltag führen. In beiden Patientengruppen ist häufig eine therapierefraktäre, rezidivierende und langandauernde Schmerzanamnese typisch.

Bildgebende Diagnostik mittels MRT oder ggf. Ultraschalluntersuchung können die Diagnose sichern und eine Reihe von Differentialdiagnosen (z. B. Adduktorenzerrung, Bauchmuskelverletzung, Leistenhernie) abklären. Hervorstechendes Merkmal bei einer MRT-Unter­suchung ist das zumeist beidseitig anzutreffende Knochenmarködem der symphysennahen Schambeinregionen. Asymmetrien der Ödemausbreitung überwiegen und korrelieren meist mit der symptomatisch auffälligeren Seite. Häufig lässt sich eine asymmetrische Spaltbildung innerhalb der Symphyse nachweisen, das so genannte secondary cleft sign. In vielen Fällen kann eine schlechte muskuläre Kontrolle der lokalen Stabilisatoren der LWS und des Hüftgelenks sowie ein Hypertonus, z. B. des m.Illiopsoas, beobachtet werden. Die Effekte durch den Einsatz der extrakorporalen Stoßwellentherapie zur Behandlung von muskuloskelettalen Gewebe sind in einem aktuellen Systematic Review [1] ausführlich zusammengefasst worden. Bei der Behandlung von Knochen wird durch die extrakorporale Stoßwellenbehandlung die Aktivierung der Stammzellen, den Osteoblasten, verursacht. Somit sollte die radiale extrakorporale Stoßwellentherapie in das ganzheitliche Behandlungsschemata bei dieser Indikation mit einbezogen werden.

Um neuromuskuläre Aktivitätsmuster zu erkennen und dann zielgerichtet im Biofeedback Training einzusetzen, ist die Ableitung der Muskelaktivität mit Hilfe der Elektromyografie (EMG) sehr hilfreich. So kann der Therapeut und Patient objektivieren und spüren, wie die spezifische Zielmuskulatur optimal trainiert bzw. angesteuert wird. Um den Therapieprozess zu begleiten und das eigenverantwortliche Training des Patienten zu fördern, kann seit ein paar Jahren auf App basierte Trainingspläne zurückgegriffen werden. So kann der Physiotherapeut / Trainer den individuellen Trainingsplan erstellen und via App an den Patienten weiterleiten, der dort wiederum sein Training inklusive des Schmerzverlaufs mitdokumentiert.

Fallbeispiel

Patientin, 32, sportlich, mit persistierenden und chronisch-progredienten Schmerzen im Bereich des Symphyse mit vermehrter Ausstrahlung in die linke Leiste stellte sich in der Praxis vor. Sie entwickelte die Schmerzen im letzten Drittel der Schwangerschaft, jedoch sind diese Schmerzen seit 1,5 Jahren konstant und limitieren jegliche Aktivitäten des Alltags. Im Laufe der Zeit hat sie mehrere klassische physiotherapeutische Ansätze und Behandlungen versucht, welche jedoch immer von maximal kurzzeitiger Verbesserung waren. Sobald sie in der Vergangenheit die Belastung bei Aktivität und Training gesteigert hatte, sind die Schmerzen wieder sehr stark aufgetreten. Diagnostisch wurde von ihrem behandelnden Arzt eine nochmalige MRT-Untersuchung veranlasst, welche im Vergleich zur Voruntersuchung eine Vergrößerung des Knochenmarködems beidseits zeigte, wobei der linke Ast des Os Pubis deutlich auffälliger war. In der Eingangsuntersuchung zeigte die Patientin in der Ganganalyse eine stark verkürzte Schrittlänge (li) und eine Vergrößerung der Spurbreite. Im Stand war eine sehr ausgeprägte Lordose der Lendenwirbelsäule zu beobachten, die mit einer schlechten muskulären Aktivität der ventralen Muskulatur einherging. Im Einbeinstand konnte ihr Schmerz provoziert werden (li). Der Thomas’ Test war beidseits auffällig. Die manualtherapeutische Untersuchung der Lendenwirbelsäule und des Hüftgelenks war unauffällig und stand nicht in Verbindung mit ihrem Schmerz.

Behandlungsprotokoll

Tag 1: Behandlung 1

• radiale ESWT (Electro Medical System, Swiss Dolorclast Evoblue, Nyon  – 25 Hz; 1,4 bar; 1,5 cm Stiftapplikator; 3000 Impulse gezielt in der Region des KMÖ)
• Myofasziale Behandlung m. Illiopsoas

Tag 5: Behandlung 2

• radiale ESWT (25 Hz; 1,8 bar 4500 Impulse)
• Myofasziale Behandlung m. Illiopsoas
• Trainingsprogramm (App: Lanista Athlet, MP Sports Coaching & Consulting GmbH, München) erarbeitet – Bridging bds., Knie­beugen, seg. Beckenbewegung im Sitz

Tag 9: Behandlung 3

Im Alltag schmerzfrei seit Rx2; Schrittlänge und Spurbreite der Norm entsprechend

• radiale ESWT (25 Hz; 2,6 bar 5000 Impulsen)
• Biofeedback Training (EMG System, Menios GmbH, Ratingen) lokalen Stabilisatoren
  (multifidii, obliquus ext./int.)
• Erweiterung Trainingsprogramm – Aktivierung der lokalen Stabili­­sa­toren inkl. BeBo in diversen funktionellen Ausgangsstellungen

Tag 21: Behandlung 4

• radiale ESWT (25 Hz; 2,7 bar 5000 Impulse)
• Biofeedback Training lokalen Stabilisatoren bei dynamischen, asymmetrischen Übungen
  (1-Bein Kniebeuge, Standwaage, seitl. Ausfallschritt)
• Erweiterung Trainingsprogramm – Asymmetrische Übungen mit teilweise Dynamik
• MRT-Kontrolle vor R x 5: „Komplette Regredienz des Knochenmarködems im Bereich des Os Pubis beidseits, kein Nachweis anderer path. Zuständen im untersuchten Areal.“

Tag 48: Behandlung 5

• radiale ESWT (25 Hz; 2,7 bar 4500 Impulse)
• Biofeedback Training lokalen Stabilisatoren bei Sprüngen (beidbeinig, einbeinig-kurze Distanz)
• Erstellung des Trainingsplan mit dem Trainingsziel 30 min schmerzfrei Joggen

Fazit

Mit Hilfe der radialen Stoßwellentherapie konnte der Patientin eine rasche Erleichterung ihrer chronisch-progredienten Schmerzen herbeigeführt werden. In der radiologischen Wiedervorstellung konnte somit die komplette Ausheilung des Knochenmarködems nachgewiesen werden. Durch die Möglichkeit der EMG im Biofeedback-Training konnte ein effektives und ziel­gerichtetes Training erarbeitet werden. Mit dem Einsatz der digitalen Trainingsplanung konnte die Patientin selbstständig unter fortlaufenden Kontrollen des Physiotherapeuten an ihren muskulären Defiziten eigenverantwortlich arbeiten. Durch diese digitalen Kontrollen der Trainingsergebnisse wurde die Motivation und Compliance der Patientin positiv unterstützt. Die Recherche im Rahmen dieses Artikels hat aber auch gezeigt, dass bisher keine allgemein gültigen Trainingsprotokolle bei dieser ­Indikation bestehen und sehr häufig von der praktischen Erfahrung des Therapeuten/Trainers abhängig sind. Weitere Sport-/Physiotherapeutische Studien/Trainingsprotokolle wären hierzu hilfreich.

Literatur

[1] Wuerfel, T.; Schmitz, C.; Jokinen, L.L.J. The Effects of the Exposure of Musculoskeletal Tissue to Extracorporeal Shock Waves. Biomedicines 2022, 10, 1084. https://doi.org/10.3390/biomedicines10051084

Probleme der Wirbelsäule bei Sport treibenden sind häufig durch akute traumatische Geschehnisse oder von repetitiven Mikrotraumen durch Überlastungen hervorgerufen. Die Wirbelsäule des Athleten ist häufig extremen Belastungen ausgesetzt, was zu Verletzungen prädestiniert. Die häufigsten Verletzungsarten der Wirbelsäule beim Sportler durch Überlastung sind Bänder- und/oder Muskelzerrungen sowie intervertebrale Bandscheibenverletzungen wie Faserrisse bis hin zum Diskusprolaps und ein- oder eidseitige Ermüdungsfrakturen mit Ödembildung der pars interarticularis der Wirbelkörperbögen (drohende Spondylolyse). Weitere Überlastungen resultieren in Facettenschmerzen oder rezidivierenden Sacroiliacalgelenksblockierungen (SI-Gelenk). Besondere Risikofaktoren für die Entwicklung von Rückenschmerzen sind bei Athleten positive Rückenschmerzanamnese, eingeschränkte lumbale Beweglichkeit, mangelnde Kondition, Überlastung, schlechte/falsche Technik oder abrupte Trainingssteigerung [2]. Die Therapie besteht in einer Kombination von konservativen Maßnahmen wie Modifizierung im Training/Sportpause, orale Medikation (nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)) und physiotherapeutische Behandlung. Gerade beim radikulären Schmerz sollte dem eine differenzierte neurologische und gegebenenfalls elektrophysiologische Untersuchung vorausgehen und im Anschluss eine entsprechende Therapie auf neurophysiologischer Grundlage durchgeführt werden. In diesem Rahmen sind Wirbelsäulennahe Injektionen oder auch interventionelle Behandlungen zu sehen, welche als adjuvante Therapie gilt, wenn eine spezifische Schmerzursache detektiert werden kann. Tabelle 1 zeigt Ergebnisse von klinischen Studien mit Wirbelsäulennahen Injektionen, aufgeteilt in die Indikationen Bandscheibenvorfall (NPP) und Facettensyndrom. Die Wirbelsäulennahe Infiltrationen werden im Folgenden nach den möglichen spezifischen Schmerzgeneratoren eingeteilt.

Bandscheibenprolaps, -protrusion 

Die CT- oder Bildwandler-gesteuerten epiduralen/periduralen Infiltrationen (EPI) an der Wirbelsäule werden bei o. g. Indikation entweder transforaminal epidural, interlaminär epidural oder transhiatal/episakral durchgeführt (Abb. 1). Üblicherweise wird neben einem Lokalanästhetikum ein Steroid in kristalliner oder löslicher Form angewendet. Kontraindikation sind neben Infekt oder Antikoagulation motorische Ausfälle, welche eine zügige operative Dekompression erfordern. Am häufigsten wird die transforaminale subpedikuläre Technik verwendet, wobei die geringste Menge an Medikamenten benötigt wird. Demgegenüber benötigt man beim episakralen Zugang große Mengen an Medikamenten, da das Ziel nur indirekt erreicht werden kann. Allerdings wird es als der einfachste Zugang mit dem geringsten Risiko einer versehentlichen Durapunktion eingeschätzt. Wegen des relativ unspezifischen Injektionsorts wird es überwiegend beim Postnukleotomiesyndrom oder bei der Spinalkanalstenose, seltener beim Sportler angewendet [3]. 

Bei Sportler spielen grundsätzlich zwei Parameter eine wesentliche Rolle: wie schnell kann er wieder an seinem Sport teilnehmen (return to play (RTP)) und für wie lange nach dem Bandscheibenvorfall mit konservativer Therapie (inkl. epi-/periradikulärer Therapie) oder operativer Therapie kann er noch in seinem Sport aktiv sein. Beide Parameter wurde neben anderen in einer Studie von Hsu et al. untersucht. So wurden 342 Elite-Athleten aus amerikanischen Hauptsportarten wie American Football, Baseball, Basketball und Hockey prospektiv evaluiert. Bei 226 dieser Athleten wurde eine mikroskopisch-assistierte Sequestrektomie vorgenommen, in den verbleibenden 116 wurde eine Kombination von physiotherapeutischer und epiduraler Infiltrationstherapie durchgeführt. Von den operierten Patienten konnten 81 % wieder erfolgreich für eine Dauer von 3,3 Jahren ihren Sport ausüben. Das Ergebnis der nicht-operierten und mit epiduralen Infiltrationen behandelten Athleten war jedoch nicht signifikant unterschiedlich. So konnten 84 % für eine Dauer von 3,5 Jahren wieder aktiv ihrem Sport nachgehen [4]. In einer Studie von Earhart et al. wurden 64 Baseballspieler mit Bandscheibenvorfall nach entweder Sequestrektomie oder konservativer Therapie inkl. epiduraler Infiltrationen nachuntersucht. Er stellte fest, dass insgesamt 97 % erfolgreich RTP nach einer durchschnittlichen Zeit von 6,6 Monaten erfuhren. Allerdings waren die konservativ behandelten Spieler bereits nach 3,6 Monaten (im Vergleich zu 8,7 Monaten) wieder in ihrem Sport zurück. Hier liegt allerdings der Verdacht nahe, dass die Symptomatik bei den operierten Athleten stärker ausgeprägt war im Vergleich zu den konservativ behandelten [5]. Bei American Football-Spielern (n=17) wurde in einer retrospektiven Untersuchung gezeigt, dass nach epiduralen Infiltrationen bei Schmerzepisoden aufgrund von Bandscheibenvorfällen 89 % wieder erfolgreich ihrem Sport zugeführt werden konnten [6]. Ähnliche Ergebnisse zeigten auch andere Untersuchungen bei anderen Athleten [7]. Komplikationen sind bei korrekter Anwendung äußerst selten und werden unten beschrieben. Diese Studienlage führte in zahlreichen nationalen Leitlinien dazu, dass überwiegend die transforaminalen epiduralen Injektionen beim Bandscheibenvorfall und dazu passenden radikulären Schmerzsyndrom als kurzfristige adjuvante Therapie empfohlen wird. Dafür, wie häufig und in welchem Abstand die Infiltrationen erfolgen sollen, kann anhand der Literatur keine Empfehlung gegeben werden, zu heterogen sind die Verfahrensweisen. Wie in den meisten Studien wird – wie auch vom Autor – eine 3 – 5 malige Infiltration in wöchentlichem Abstand empfohlen.     

Pars interarticularis – und Facetteninjektion

Spondylolyse oder Knochenmarködem in der pars interarticularis ist bei jugendlichen Athleten öfters nachweisbar als in der Allgemeinbevölkerung. Die Prävalenz wird hierbei bei Athleten von 8 – 15 % angegeben und bis zu 47 % bei Athleten mit axialen Rückenschmerzen [8]. Der Wirbelbogen LWK 5 ist dabei nach LWK 4 mit bis zu 95 % am häufigsten betroffen, ein bilateraler Befund ist etwas häufiger nachweisbar als unilateral. Des Weiteren sind mehr Männer als Frauen betroffen (2 – 3-mal). Neben einer positiven Korrelation der Inzidenz mit einer hohen Trainingsfrequenz pro Woche stellen bestimmte Sportarten mit repetitiver Rotation und Hyperextension wie Turnen, Fußball, Tauchen, Hochsprung und Eiskunstlauf eine Prädisposition dafür dar. Meist haben die Patienten Rückenschmerzen während der körperlichen Belastung, hauptsächlich bei Hyperextension in der LWS und damit einhergehender Krafteinwirkung auf die posterioren Strukturen. Diagnostisch beweisend stellt das MRT für das Ödem und gegebenenfalls das CT zum Frakturnachweis das Mittel der Wahl dar. 

Die konservative Therapie mit Sportpause, Sportmodifikation, Physiotherapie und gegebenenfalls entlordosierende Lumbalorthese hat zum Ziel, die Symp­tome zu kontrollieren und ein schnelles RTS zu erreichen. Athleten im Adoleszentenalter sollten dabei regelmäßig bis zum Erreichen der Skelettreife kontrolliert werden [9]. In verschieden Arbeiten betrug die RTS-Dauer bei entsprechender konservativen Therapie bei 63 – 87,5 % der Athleten mit pars-Defekt ca. 5 – 6 Monaten [10,11]. Die Injek­tionstherapie wird zusätzlich zu o. g. konservativen Therapie häufig durchgeführt, auch wenn es keine gesicherten Daten, geschweige denn Evidenz hierzu gibt. Dabei scheint es neben der direkten Bildwandler-gesteuerten Injektion in den Parsdefekt auch sinnvoll zu sein, in die entsprechende Facette direkt zu injizieren, da sich in einigen Studien zeigte, dass z. B. in Kadaverstudien [12] nach Facetteninfiltration respektive bei Athleten das Kontrastmittel in die entsprechende Defektzone der Pars diffundierte und auch eine Besserung der Rückenschmerzen bei den Athleten erzielen konnte [13]. Auch wenn die Datenlage insuffizient erscheint, kann eine Facetteninjektion oder auch eine Injektion direkt in den Parsdefekt sinnvoll als adjuvante Therapie bei anhaltender Schmerzsymp­tomatik und Sportunfähigkeit gelten.­ Dabei sollte vor der Injektion von Lokalanästhetikum in Kombination mit Kortison zunächst zur Diagnosefindung eine reine LA-Injektion unter Fluoroskopie durchgeführt werden. 

Sakroiliakal-(SI-Gelenk)gelenksinfiltration

Ob das SI-Gelenk beim Athleten aufgrund der höheren Belastung häufiger als in der Allgemeinbevölkerung mit Schmerzsyndromen einhergeht, scheint derzeit noch unklar. Zumindest wurde gezeigt, dass bei Ruderern [14] und Skilanglaufathleten [15] mehr als 50 % einer Kohorte an SI-Gelenksdysfunktion litten, wobei demgegenüber in der Allgemeinbevölkerung mit Rückenschmerzen von einer Inzidenz von ca. 10 – 27 % ausgegangen wird [16]. Neben einer sorgfältigen klinischen Untersuchung stellt die Fluoroskopisch-gezielte Injektion im caudalen Pol das diagnostische Mittel der Wahl dar. Therapeutisch kommt neben der manuellen Therapie in Kombination mit medikamentöser Therapie die SI-Gelenksinfiltration mit LA-Kortisongemisch in Frage. Am häufigsten wird diese 3 – 5-mal in Wochenabstand unter Bildwandlerkontrolle durchgeführt.  

Medikamente/Steroide bei Wirbelsäulennahen Injektionen 

Die in der Infiltrationstherapie für Wirbelsäulennahe Injektionen verwendeten Medikamente sind üblicherweise ein Gemisch von Lokalanästhetika (LA) und Steroiden. An Lokalanästhetika wird Ropivacain 0,2 – 0,75 %-ig, Bupi­vacain 0,25 – 0,5 %-ig oder Lidocain 1 – 2 5-ig verwendet. Als Vertreter der Steroide wird meist Betamethason 6 – 18 mg und Triamcinolon 10 – 80 mg als krisitalloides sowie Dexamethason 4 – 8 mg als nicht-kristalloides Steroid verwendet [17]. Die Verwendung als Gemisch birgt das Risiko eines off-label use, da ein „neues“ Arzneimittelgemisch injiziert wird, für welches es in Deutschland noch keine Zulassungsstudie gibt. Problematisch ist auch die Gabe der Steroiden alleine, da es bislang nur für eines eine Zulassung zur lediglich von außen (transforaminalen), epiduralen Applikation gibt (Volon A40®) als Vertreter der kristalloiden Steroiden. Diese in Deutschland und für viele internationale Anwender nicht nachvollziehbare Vorgaben stehen im Widerspruch zu den häufigsten schwerwiegenden Komplikationen – überwiegend bei cervikaler epiduraler Anwendung: hier wird postuliert, dass das Risiko einer Embolie durch versehentliche intra­vasale Injektion bei Anwendung eines kristalloiden Steroids wesentlich höher im Vergleich zu einem nicht-kristalloiden Präparates (z. B. Lipotalon®) ist [18]. Es bleibt hier nur eine individuelle Aufklärung des Patienten über den off-label use und eine entsprechende Anwendung mit getrennter Injektion des LA und des Steroid, um hier forensisch auf dem sicheren Weg zu sein. Im Ausland scheint dieses Problem nicht im Vordergrund zu stehen. 

Komplikationen bei Wirbelsäulennahen Injektionen

Ernste Komplikationen mit bleibenden Schäden sind bei korrekter Anwendung unter Beachtung der Hygienestandards nicht zu erwarten. Infektionen, Blutungen oder allergische Reaktionen sind daher äußerst selten. Leichtere Kom­plikationen betragen ca. 5 – 9 %. Beschrieben werden vorübergehende Kopfschmerzen, Flush-Phänomen, vasovagale Reaktionen, selten auch der vorübergehender kompletter Wurzelblock mit vollständiger Parese der betroffenen Nervenwurzel [18]. Im Vergleich dazu wurde bei einer großen Nachuntersuchungen von 10.000 epiduralen Infiltrationen bei 11,6 % von 839 Patienten versehentliche intravasale Injektionen, bei 1,9 % transiente Nervenirritationen und bei 1,8 % durale Punktionen festgestellt, also auch bei diesen einmaligen Injektionen gibt es eine ähnlich hohe Komplikationsrate [19]. Dramatischere Komplikationen wurden z. B. bei versehentlicher intrathekaler Applikation vor allem cervikal beschrieben, hierbei z. T. auch mit tödlichem Ausgang [20]. Somit sind diese Komplikationen nicht zu vernachläs­sigen, jedoch dramatische Folgen mit irreversiblen Schäden extrem selten. 

Doping bei Wirbelsäulennahen Injektionen

Prinzipiell müssen der Sportler und sein Behandler das verwendete Medikament auf seine Dopingrelevanz überprüfen. Über die Medikamentenabfrage der Stiftung Nationale Anti Doping Agentur (NADA) kann jederzeit kostenfrei in entsprechenden Listen oder auch direkt abgefragt und das Medikament überprüft werden. Nicht systemisch verabreichte Glukocortikoide sind seit einigen Jahren weltweit nicht mehr verboten. Hierzu zählen neben Nasen-, Augen- und Ohrentropfen mit Kortison, Kortison-haltige Cremes oder Salben, Sprays zur Inhalation auch Injektionen in Gelenke oder Sehnenansätze sowie die Wirbelsäulennahe Injektionen. Im Wettkampf bzw. unmittelbar zuvor sollte jedoch zur Sicherheit des Athleten ein Attest (Therapeutic Use Exemption (TUE)) ausgestellt werden, welches ebenfalls über die NADA verfügbar ist. Ein Arztbericht mit einer Begründung, warum keine alternativen Medikamente eingesetzt werden können, sollte ebenfalls beigefügt werden. Inwiefern eine Wirbelsäulennahe Injektion eine notwendige Sportpause verhindert und damit gegebenenfalls größere Schäden einhergehen könnten (z. B. beim Parsdefekt oder Bandscheibenvorfall), bleibt ein individuell unter Berücksichtigung der Sportart abzuschätzendes Risiko, welches immer mit dem Sportler und seinem Trainer offen besprochen werden muss.

Anwendung von PRP (platelet enriched plasma) bei der Wirbelsäule

Die Anwendung der PRP-Therapie basiert unter anderen darauf, dass Wachstumsfaktoren von Blutplättchen die 3 Phasen der Wundheilung und allgemeinen Heilungsphase unterstützen (Inflammation, Proliferation, Remodeling). Die zum Teil widersprüchlichen Daten aus der Literatur sind sicherlich darin begründet, dass es keine einheitlichen PRP-Präparationen gibt und dies sich in sowohl in Composition als auch hinsichtlich Dosis oder Leukozyten-Anteilen signifikant unterscheiden. Dennoch besteht eine gewisse Evidenz, dass Injektionen mit PRP bei Tendinopathie oder auch anderen degenerativen muskuloskelettalen Veränderungen sinnvoll sind. Bei Anwendung an der Wirbelsäule und wirbelsäulennaher Injektionen mit PRP existieren nur wenige Studien. Bezüglich eventueller Facetten-Infiltrationen oder auch periradikulären Infil­trationen gibt es noch keine sichere Evidenz, ob PRP bei diesen Indikationen effektiv ist. Erfolgversprechend scheint es jedoch zu sein, die entzündlichen osteochondrotischen Veränderungen (Modic 1) mit PRP intradiskal zu behandeln. Zu dieser Fragestellung wird derzeit in der Sportklinik Stuttgart eine entsprechende Studie durchgeführt.

Fazit

Zusammenfassend stellen die Wirbelsäulennahen Infiltrationen unter korrekter Anwendung einen wichtigen Bestandteil der Therapie des akuten oder chronischen Rückenschmerzes beim Athleten dar und können unter Umständen eine offene operative Maßnahme vermeiden sowie eine schnelle Rückkehr zum Sport herbeiführen. Dennoch müssen weitere Placebo-kontrollierte Studien zeigen, mit welchen Präparaten und zu welchem Zeitpunkt optimale Ergebnisse beim Athleten mit diesen Maßnahmen erzielt werden können. 

Dieser Artikel ist eine komprimierte und modifizierte Zusammenfassung des Artikels „Wirbelsäulennahe Injektionstherapie im Sport“ (Prof. Dr. Andreas Veihelmann), erschienen im Thieme Verlag. Sportverletz Sportschaden 2020; 34(01): 33 – 41 DOI: 10.1055/a-0751 – 0583

Literatur

1 Videman T, Sarna S, Battie MC, et al. The long-term effects of physical loading and exercise lifestyles on back-related symptoms, disability, and spinal pathology among men. Spine. 1995; 20:699Y709

2 Lawrence JP, Greene HS, Grauer JN. Back pain in athletes. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14:726-35

3 Abdi S, Datta S, Trescot AM et al. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician. 2007; 10:185-212

4 Hsu WK, McCarthy KJ, Savage JW, et al. The professional athlete spine initiative: outcomes after lumbar disc herniation in 342 elite professional athletes. Spine J. 2011; 11:180-6

5 Earhart JS, Roberts D Roc G, et al. Effects of lumbar disk herniation on the careers of professional baseball players. Orthopedics. 2012;35:43-9

6 Krych AJ, Richman D, Drakos M, et al. Epidural steroid injection for lumbar disc herniation in NFL athletes. Med Sci Sports Exerc. 2012; 44:193-8

7 Jackson DW, Rettig A, Wiltse LL. Epidural cortisone injections in the young athletic adult. Am J Sports Med. 1980; 8:239-43

8 Micheli LJ,Wood R. Back pain in young athletes. Arch Pediatr Adolesc Med.1995; 149:15-8.

9 Seitsalo S, Osterman K, Hyvarinen H, et al. Progression of spondylolisthesis in children and adolescents. A long-term follow-up of 272 patients. Spine. 1991; 16:417-21

10 Iwamoto J, Takeda T, Wakano K. Returning athletes with severe low back pain and spondylolysis to original sporting activities with conservative treatment. Scand J Med Sci Sports. 2004; 14:346-51

11 Debnath UK, Freeman BJ, Grevitt MP, et al. Clinical outcome of symptomatic unilateral stress injuries of the lumbar pars interarticularis. Spine. 2007; 32:995-1000

12 McCormick CC, Taylor JR, Twomey LT. Facet joint arthrography in lumbar spondylolysis: anatomic basis for spread of contrast medium. Radiology. 1989; 171:193-6

13 Chaturvedi A, Chaturvedi S, Sivasankar R. Image-guided lumbar facet joint infiltration in nonradicular low back pain. Indian J Radiol Imaging. 2009; 19:29-34.

14 Timm KE. Sacroiliac joint dysfunction in elite rowers. J Orthop Sports Phys Ther. 1999; 29:288-93.

15 Lindsay DM, Meeuwisse WH, Vyse A, et al. Lumbosacral dysfunctions in elite cross-country skiers. J Orthop Sports Phys Ther. 1993; 18:580-5

16 Hansen HC, McKenzie-Brown AM, Cohen SP, et al. Sacroiliac joint interventions: a systematic review. Pain Physician. 2007; 10:165-84

17 Buenaventra RM , Datta S, Abdi S et al. Systematic Review of therapeutic lumbar transforminal epidural steroid injections Pain Physician 2009;12: 233-51

18 Jablawi F, Schoeller-K. Spinal steroid injections (periarticular, periradicular, epidural). Die Wirbelsäule 2018;02:111-118

19 Manchikanti L, Malla Y, Wargo BW et al. (2012) A retrospective evaluation of complications of 10.000 fluoroscopically guided epidural injections. Pain Physician 2012; 15:131-40

20 Rozin L, Rozin R. Koehler SAet al. Death during transforaminal epidural steroid nerve root block (C7) due to perforation oft he left vertebral artery. Am J Forensic Med Pathol 2003; 24:351-5

Die Industrie stellt unterschiedliche Produkte und Systeme zu Verfügung, wie in der Tabelle 1 zu sehen ist. 

Einige Produkte wie PRP oder das BCS/Orthokine sind einfach herzustellen und im Alltag des Sportmediziners praktisch anzuwenden. Sie wirken beide durch ihre Inhaltsstoffe insbesondere dem Interleukin-1 Rezeptor Anatgonisten, aber auch diverser sogenannter Wachstumsfaktoren in der proliferativen Phase der Heilung nach Verletzungen (Abb. 1). Leider sind unter dem Begriff PRP in ihrem Inhalt doch sehr unterschiedliche Produkte subsummiert. Dies macht es schwierig, allgemeingültige Level I Studien zu erstellen. Daher konnte das PRP unter den strengen Kriterien der Leilinienkommission noch keine Empfehlung finden. Anerkennung fand aber, dass es schon richtungsweisende Studienergebnisse gibt, die deutliche Hinweise auf eine signifikante Wirkung, eventuell besser als die der Hyaluronsäure zeigen.

Auch in der kassenärztlichen und privat­ärztlichen Versorgung in Deutschland sind diese regenerativen Methoden keine Seltenheit mehr. Dies wohl auch berechtigt. Ist doch die Datenlage für das PRP inzwischen zumindest für die Anwendung bei der Gonarthrose, aber auch z. B. bei der Epicondylitis recht gut. Für die Gonarthrose sogar so gut, dass die European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery & Arthroskopy (ESSKA) für die Verwendung von PRP bei der Osteoarthrose eine Empfehlung ausgesprochen hat wie z. B. Mandelbaum (FIFA Excellence Center St. Monica USA) bei der diesjährigen Isokinetic Conference in Lyon berichtete (Abb. 2) (siehe dazu auch Artikel Prof. Tischer in dieser Ausgabe auf S. 28).

Abb. 2Auch für die Hyaluronsäure gibt es inzwischen neuere Studien, welche die Wirksamkeit insbesondere bei der Gon­arthrose, aber auch bei bestimmten Erkrankungen des Sehnengewebes z. B. der Achillotendinopathie in Verbindung mit der radialen Stoßwellentherapie oder bei Erkrankungen der Rota­torenmanschette nachgewiesen hat (M.Khan Sports Health 2/22). Nun ist die Hya­luronsäure keine regenerativ wirksame Substanz im eigentlichen Sinne. Sie hat aber einen protektiven Effekt durch die Reduktion von Prostaglandin E2 und von Metalloproteinasen, welche sich negativ auf die Integrität der Knorpelmatrix auswirken. Interessant kann die Hyaluronsäure aber auch im Besonderen in der Kombination mit regenerativ wirksamen Blutprodukten sein. Die Kombination der beiden unterschiedlichen Wirkmechanismen könnte bei der Bekämpfung der Gonarthrose helfen. Aufgrund der inzwischen recht guten Studienlage für die Hyaluron­säure bezüglich der Wirksamkeit bei der Gon­arthrose fand sie auch erstmals Berücksichtigung in der neuen Leitlinie Gon­arthrose. Sie wird hier empfohlen, wenn andere therapeutische Maßnahmen wie Ernährungsberatung und Gymnastik keine ausreichende Wirkung zeigen.     

Arzt in der Pflicht & multimodales Therapiekonzept

Die Emanzipation dieser therapeutischen Maßnahmen aus dem Bereich der Orthobiologie führen aber zu einer Verpflichtung behandelnder Ärzte in Deutschland. Paragraph 630e des BGB besagt: „…bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können…“. Das bedeutet, dass zukünftig der beratende Mediziner gut daran tut, zumindest bei der Diagnose einer Osteoarthrose des Kniegelenkes auf Orthokine, PRP und Hyaluronsäure hinzuweisen. Gemäß der Meinung von Experten und in Anlehnung an die Leitlinien ist die Nutzung dieser orthobiologischen Therapien sinnvoll und erfolgreich immer nur in Einbettung in ein multimodales Therapiekonzept. Hier im Besonderen die Optimierung der biomechanischen Parameter durch die Heil- und Hilfsmittel und edukative Ansätze wie insbesondere die Ernährungsberatung. Auch im Rahmen chirurgischer, rekonstruktiver Eingriffe bei degenerativen Erkrankungen spielt neben der Entwicklung von speziellen Gewebsgerüsten (scaffolds) auch die Weiterentwicklung der an Wachstumsfaktoren reichen Blutprodukte und die Gewinnung von pluripotenten Stammzellen eine große Rolle. In dieser Entwicklung sieht Brunella Grigolo (SSD Labaratory RAMSES, Rizzoli Orthopaedic Institute, Bologna) einen „wichtigen Wendepunkt in der klinischen Behandlung zahlreicher Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems“.

Bert Mandelbaum (Departement of Orthopaedic Surgery Cedars, Sinai; FIFA medical center of excellence, Los Angeles) bewertet unter Berücksichtigung der gegenwärtigen Studienlage sowie der Bewertung durch die FDA die unterschiedlichen orthobiologischen, regenerativen Methoden im Rahmen eines Ampelsystems (Abb. 3). Er empfiehlt einige Methoden (grün) schon jetzt in der Anwendung bei akut verletzten Spitzenathleten und auch in der Regelversorgung bei ausgewählten Indikationen.

Fazit

Die regenerative Medizin weckt hohe Erwartungen. Die entwickelten Orthobiologika können Rekonvaleszenzzeiten insbesondere bei Athleten verkürzen, was im bezahlten Sport erhebliche Wettbewerbsvorteile bringt. Aber sie ist inzwischen mit einigen Produkten auch in der Regelversorgung chirurgisch wie konservativ etabliert. Insbesondere die Hyaluronsäure und das PRP müssen bei Therapieentscheidungen für einige Indikationen Berücksichtigung finden. Der seriöse Umgang mit diesen neuen Therapiemöglichkeiten, bei der merkantile Aspekte zweitrangig sein sollten, ist wichtig, um diese Methoden nicht unnötig in den kritischen Fokus der Kostenträger zu rücken. Spannend ist die weitere Entwicklung der „point of care“ Gewinnung von Stammzellen und deren kombinierte Anwendung mit Wachstumsfaktoren. Vielleicht können in absehbarer Zeit wirklich chirurgische und konservative Methoden miteinander kombiniert Gewebe, welches als nicht regenerationsfähig gilt, heilen. Noch Hoffnung, aber bald Realität?!   

Könnte sie doch in Zukunft den Traum erfüllen, Gewebe des Körpers bei der Regeneration so zu unterstützen, dass dieses nach einer Verletzung tatsächlich den ursprünglichen Zustand wiedererlangt. Schon jetzt unterstützen und beschleunigen einige Blutderivate wie PRP oder Orthokine, die diese relativ junge Sparte der Medizin entwickelt hat, die Heilung nach Sportverletzungen. Dr. Jesús Olmo ist CEO des Football Science Institute in Granada, arbeitet in London für die Isokinetic Group und war von 2013 bis 2017 Direktor des medizinischen Dienstes von Real Madrid. Wir haben die Gelegenheit genutzt, diesem freundlichen und fachkundigen Kollegen einige Fragen zu stellen.

Dear Dr. Jesús Olmo, could you please tell us in which cases you prefer PRP and in which cases you use orthokine? 

It is important to know that there is not enough scientific evidence that one blood product outperform the others. According to my clinical experience, I prefer PRP for Knee OA management and Orthokine both for small joints (AC, hands, spine…) OA and for ligament injuries, where I find an important analgesic effect. Anyway, I use both as coadjutants of the first line treatment, which is biomechanics correction through specialized exercise.

Do you have different experience ­between LR-PRP and LP-PRP? Which type of PRP is more efficient?

As said, it is not clear in the scientific literature if one is more efficient than the other. LR-PRP composition is richer in leukocytes and also platelets, inflammatory/catabolic factors such as the sCD40L and MMP-1, anabolic factors such as PDGF and TGF-β, and the anti-catabolic IL-1βRa, so potentially could have a more powerful effect and maybe a better role in improving acute injuries healing if applied on the first hours. But it also has more adverse effects (15 – 20 % in terms of swelling and pain), and even if LR-PRP has shown to work better in pathologies such as epicondylitis, recent evidence seems to deny any clinical difference, so I feel that we still need to find the right indications for both products. 

Do you use some combinations of regenerative effective methods for example PRP and Hyaluronan acid?

I personally use the alternating combination of PRP and Hyaluronan for the management of the knee OA, as they have different effects: PRP elicit a biologic response, while hyaluronan is more related with a mechanical effect of cartilage protection. I´m finding good symptoms control with this combination and a prolongation of the time until a knee replacement is needed, but always if combined with biomechanics correction through specialized exercise as said before.

What are your experience with concentrated Bone marrow aspirate in comparison to vascular associated pluripotent stem cells from the adipose tissue?

I don’t have personal clinical experience with neither BMAC nor adipose-derived stem cells, as I use cultured bone marrow-derived stem cells, but it is impor­tant to highlight that any cell product must not be applied outside the proper legal framework (approved clinical trials or compassionate use in most countries) and there is no significant clinical evidence currently for the justification of the extra cost, morbidity and legal complexity of point-of-care procedures such as the BMAC, MFAT and SVF over blood products. On the other hand, cultured/expanded stem cells seem to offer a significantly higher potential effect on clinical outcomes, tissue healing and reversing of degenerative processes, with some game-changing results, so I think that – within a proper legal framework – bone marrow-derived mesenchymal stem cells can be the best option in top-level athletes, because there is an important difficulty and morbidity for fat tissue harvesting in lean, fit athletes, and also because their high cost is relative to the transcendency of many of these cases.

Biological repair of the musculoskeletal system is one of the main purposes in orthopedics and traumatology. Where do you see the future? Which type of regenerative methods will be the most important in the subject of sportsmedicine?

Regenerative medicine ultimate goals in sportsmedicine are two: Accelerating / Enhancing Acute Injury Healing and Slowing down / Reversing Chronic Pathology. So far, blood products are not clear to achieve these objectives, but provide a very useful clinical relief at mid-term, most in mild/moderate degenerative process. I think that cultured stem cells have the potential to achieve this goals, but we need to find methods that are more simple and practical, affordable, and better defined in terms of dosage, indications and timing. And of course, as associated therapy for the first-line treatment: control of the mechanical etiology of the injuries through biomechanics reconditioning.

PRP Definition Dr. Jesús Olmo „Any blood product with increased platelet (>blood x 2) concentration“

Zum anderen haben hohe Verletzungsraten einen wesent­lichen wirtschaftlichen Einfluss, betrachtet man den engen Zusammenhang zwischen einer hohen Spielerverfügbarkeit und dem Teamerfolg [1, 2]. Nicht zuletzt stellt ein verletzter Spieler für den Club einen immens hohen Kostenfaktor dar [3]. Effiziente, wie auch nachhaltige Präventions- und Return to Play (RTP)-Strategien sind Gegenstand der modernen Sportmedizin und werden vielfach beschrieben. Im Folgenden soll ein RTP-Ansatz skizziert werden, welcher essentielle Aspekte zur Beurteilung ob, inwieweit und wann ein Spieler in das Training bzw. den Wettkampf zurückgeführt werden kann, beinhaltet.

Hochindividualisierte, indikationsspezifische Strategien

Übergeordnetes Ziel eines erfolgreichen RTP ist es, den verletzten Spieler so schnell wie möglich in den Spielbetrieb zurückzuführen, gleichzeitig jedoch das Rezidivrisiko zu minimieren. Dies geschieht in einem Umfeld, in dem Trainer und Spieler permanentem Druck ausgesetzt sind, Zeit stets der limitierende Faktor ist und eine Vielzahl von Kontextfaktoren [4] so genannte Standardkonzepte verbieten. Der beschriebene Ansatz berücksichtigt demnach hochindividualisierte, indikationsspezifische Strategien anstelle eines „one fits all“ Gedanken. Folgende Bausteine formen dabei die Basis für eine differenzierte RTP-Planung:

• verletzungsspezifische points of interest (POI)
• Workload des Spielers
• Baselinetestungen

Verletzungsspezifische POI

Die Kenntnis bzw. das Verständnis des Verletzungsmechanismus ist von grundlegendem Interesse und erlaubt in ausgewählten Fällen bereits eine grobe Einschätzung der RTP-Zeit [5], wenngleich in diesem Zusammenhang Muskel- und Gelenkverletzungen differenziert betrachtet werden müssen. Darüber hinaus kann der Entstehungshergang bestimmte Inhalte im mittelfristigen wie auch fortgeschrittenen Rehaverlauf diktieren (Übungsauswahl, Simulation der Verletzungssituation etc). 

Die kinematischen und neuromuskulären Charakteristika der betroffenen Struktur stehen im Vordergrund einer komplexen Rehaplanung. Betrachtet man z. B. die Funktionsweise der hamstrings beim Sprint zeigen sich Besonderheiten bzgl. der Aktivierungsmuster von den lateralen und medialen hamstring-Muskeln [6]. Die daraus resultierenden „kritischen“ Gelenkwinkel und Geschwindigkeiten unterscheiden sich somit und müssen in Hinblick auf Entscheidungskriterien entsprechend berücksichtigt werden. Eine passende Übungsauswahl, damit einhergehende Progressionen bzw. das Wissen um Synergismen sind hierbei Voraussetzungen für die optimale Heilung der verletzten Struktur. Hinsichtlich einer adäquaten Objektivierbarkeit der Intervention bietet sich in diesem Zusammenhang der Einsatz von EMG-Technologie an. Mittels entsprechender Ableitungen können Aktivierungsmuster dargestellt und interpretiert werden. Der Nutzen von einem Biofeedback-Training ist hierbei unumstritten. Abb. 1 und 2 zeigen den Einsatz eines EMG-Systems bei einem Spieler nach einer schweren hamstring Verletzung.

In Hinblick auf den Komplex der Muskelverletzungen stellen die morphologischen wie auch funktionellen Besonderheiten einen weiteren verletzungs­pezifischen POI dar. Aspekte wie Faserzusammensetzung, Muskelarchitektur oder Querschnittsfläche bzw. die daraus resultierenden Funktions- und Wirkweisen bestimmen den Rehaansatz. Ein Beispiel ist hier die Komplexität des triceps-surae Komplex: beide Muskeln, soleus und gastrocnemius weisen spezielle morphologische sowie funktionelle Charakteristika auf und sollten demnach differenziert behandelt werden [7]. Ferner spielt auch hier die Überlegung, inwieweit Aufgaben der verletzten Struktur in einem synergistischen Zusammenspiel kompensiert werden können, eine Rolle. Vor allem letztgenannter Aspekt sollte bei der Einschätzung hinsichtlich der RTP-Zeit herangezogen werden.

Risikofaktoren für Verletzungen sind sensible Kriterien und von heraus­ragender Bedeutung, sowohl in der Prävention als auch Rehabilitation. Unterschieden wird zwischen extrinsischen und intrinsischen sowie modifizier­baren und nicht modifizierbaren Risi­kofak­toren [8, 9]. Da jede Verletzung spe­zifische Risikofaktoren aufweist, sollten Präventions- und Rehaprogramme ebenso spezifisch sowie multifaktoriell sein [10]. Bezogen auf das beschriebene RTP-Konzept dienen ausgewählte Faktoren als inhaltliche Leitlinie wie auch Entscheidungskriterium.

Rezidivverletzungen stellen eine große Herausforderung dar und beeinflussen die RTP-Zeiten in der Regel maßgeblich [11]. Die Kenntnis des Spielers, seiner Belastungsstruktur, seiner Verletzungshistorie, sich daraus ergebende Kompensationsmuster sollten besondere Aufmerksamkeit erfahren und sind im Sinne einer Ursachenforschung von großer Relevanz. Demnach kann es im individuellen Fall zur Definition alternativer RTP-Meilensteine kommen.

Workload

Der Workload definiert sich als Akkumulation belastungsrelevanter Parameter, welche der Spieler im Training bzw. Spiel generiert. Seine Analyse sowie Interpretation stellt die wesentliche Herausforderung im aktuellen wie auch mittel- bzw. langfristigem Belastungsaufbau dar. Der signifikante Zusammenhang von Belastungsspitzen und einem erhöhten Verletzungsrisiko wurde dabei mehrfach dargestellt [12]. Wenngleich das von Gabbett [13] beschriebene acute:chronic workload ratio unstrittig im täglichen Belastungsmanagement ist, kann es im RTP-Rahmen nur bedingt zur Anwendung kommen. Vor allem hinsichtlich sogenannter Kurzzeitverletzungen (< 4 Wochen) liefert es wenig Aufschluss hinsichtlich Planung bzw. Progressionen. Vielmehr gilt es hier, die Belastung dem Heilungsverlauf entsprechend graduell sowie differenziert zu steigern. Ist dieser entsprechend fortgeschritten, spielen folgende Überlegungen eine übergeordnete Rolle:

• Wie definiert sich der wöchentliche Workload des Spielers?
• Wie definiert sich der Game-Workload des Spielers?

Ausgehend davon kann eine Ziel-Belastungsstruktur formuliert werden, die im Rahmen einer komplexen Periodisierung sukzessive umgesetzt wird. Im Verlauf des RTP-Prozesses sollten so Belastungsreserven geschaffen werden, welche a) verletzungsspezifisch sind und b) mögliche (zu) hohe Belastungssprünge während der Re-Integration ermöglichen. Verletzungsspezifik bedeutet, dass z. B. bei hamstring-Verletzungen der Aspekt „high speed running“ akzentuiert wird. Bei Verletzungen der Adduktoren sind es multidirektionale Bewegungsmuster sowie Schussaktionen, wohingegen bei rectus-femoris Verletzungen Abbremsbewegungen wie auch Schussaktionen im Vordergrund stehen. Reserve meint in diesem Zusammenhang, dass im Laufe der Reha teilweise mehr an Belastung akkumuliert wird als der Spieler normalerweise erfährt. Neben den Daten, die moderne GPS-Systeme liefern, sollte ferner ein Augenmerk auf das metabolische Anforderungsprofil gelegt werden, da eine gute konditionelle Grundlage respektive Regenerationsfähigkeit eine gewisse Resilienz in Bezug auf Rezidive bedeutet. Demzufolge sollte neben der daten­basierten Bewertung stets die lokale wie auch allgemeine physiologische Adaptation als Kriterium herangezogen werden.

Baselinetestungen

So genannte Baselinetestungen sind synonym zur Leistungs- und Funktionsdiagnostik, welche zu Beginn der Saison stattfindet und beinhalten sowohl Screening- als auch sportmotorische Testverfahren. Sie ermöglichen zunächst die Evaluation von Stärken wie auch Defiziten, welche als Grundlage bei der Erstellung individualisierter Präventionsstrategien dienen. Erfahrungsgemäß hat jeder Verein, ausgehend von den zu Grunde liegenden Trainings- und Testphilosophien, seine spezifischen Testschemata. Wenn möglich sollten die Testungen nicht nur auf den Zeitpunkt des Saisonauftakts beschränkt werden. Vielmehr sollten Re-Testungen im Saisonverlauf implementiert werden, sodass Interventionen angepasst und Daten nachhaltig im Längsschnitt erfasst werden können. Ausgewählte Daten können so zur Entscheidungsfindung im RTP-Prozess herangezogen werden. Darüber hinaus vereinfacht eine solche Testkultur Verlaufsmessungen im Sinne der Sekundärprävention umzusetzen.

Fazit

Im Kontext der modernen Sportmedizin sollte es keine allgemeingültigen RTP-Algorithmen geben. Jede Verletzung erfordert eine indikationsspezifische Herangehensweise, welche wiederum von Spieler zu Spieler variieren kann. Kriterien sollten differenziert sowie systematisch und nicht auf der Basis genereller Testprocedere definiert werden. RTP ist ein komplexer Prozess, in welchem die Summe aus zweckmäßigen Diagnostikverfahren, dem generierten Workload und (falls sinnvoll) ausgewählten Baselinetestungen bewertet wird. Darüber hinaus sollte jede Trainingseinheit, jede Progression sowie die Reaktion auf neue Inhalte als wertvolle Diagnostik genutzt und interpretiert werden.

Literatur

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[2] Eirale, C., et al., Low injury rate strongly correlates with team success in Qatari professional football. British journal of sports medicine, 2013. 47(12): p. 807 – 808

[3] Eliakim, E., et al., Estimation of injury costs: Financial damage of English Premier League teams’ underachievement due to injuries, BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2020. 6:e000675. doi: 10.1136/bmjsem-2019-000675

[4] Taberner, M., et al., Contextual considerations using the ‘control-chaos continuum’ for return to sport in elite football – Part 1: Load planning, Physical therapy in sport: official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 2021. 53(9): p. 67 – 74

[5] Green, B., et al., Return to Play and Recurrence After Calf Muscle Strain Injuries in Elite Australian Football Players, The American Journal of Sports Medicine, 2020. 48(13): 3306 – 3315

[6] Higashihara, A., et al., Differences in hamstring activation characteristics between the acceleration and maximum-speed phases of sprinting, Journal of Sports Sciences, 2017. 36(12): p. 1313 – 1318

[7] Green, B., et al., Calf muscle strain injuries in elite Australian Football players: A descriptive epidemiological evaluation, Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 2019. 30(1): p. 174 – 184

[8] Lathi, J., et al., A novel multifactorial hamstring screening protocol: association with hamstring muscle injuries in professional football (soccer) – a prospective cohort study, Biology of Sport, 2022. 39(4): p. 1021 – 1031

[9] Stege, J. P., et al., Risk factors for injuries in male professional soccer: a systematic review, British Journal of Sports Medicine, 2011. 45(4): p. 375 – 376

[10] Taberner, M., et al., Progressing rehabilitation after injury: Consider the ‚ control-chaos continuum‘ British Journal of Sports Medicine, 2019, 53(18): p. 1132 – 1136

[11] Ekstrand, J., et al., Time before return to play for the most common injuries in professional football: a 16-year follow-up of the UEFA elite Club injury study. British journal of sports medicine, 2020. 54(7): p. 421 – 426

[12] Blanch, P., et al., Has the athlete trained enough to return to play safely? The acute:chronic workload ratio permits clinicians to quantify a player’s risk of subsequent injury, British Journal of Sports Medicine, 2016. 50(8):471 – 475

[13] Gabbett, T., The training—injury prevention paradox: should athletes be training smarter and harder? British journal of sports medicine, 2016. 50(5): p. 273 – 280.

Ein hoher Prozentsatz dieser Beschwerden (70 – 90 % je nach Literatur) ist selbstlimitierend innerhalb von vier bis sechs Wochen nach Beginn. Aufgrund der hohen Prävalenz (in Deutschland geben > 60 % der Bevölkerung an, in den letzten 12 Monaten unter Rückenschmerzen gelitten zu haben) bleibt trotzdem eine hohe Zahl von Patienten mit persistierenden Beschwerden. Können diese von den Fachpersonen nicht klar betitelt werden oder werden diese bagatellisiert „Im MRI sieht man nichts“, fühlen sich diese Patienten häufig alleine gelassen. Ihnen wird das Gefühl vermittelt, dass sie sich die Beschwerden einbilden, und dass man ihnen nicht helfen kann. Es beginnt dann häufig ein Therapeuten- oder Doktorhopping, in der Hoffnung, doch noch eine Diagnose zu bekommen. Andererseits werden strukturelle Veränderungen, die in der Bildgebung zu finden sind, bei therapieresistenten Beschwerden häufig überbewertet, auch wenn sie nicht mit den Beschwerden des Patienten korrelieren. Dies kann in Einzelfällen bis zur Operation der strukturellen Veränderungen führen, ohne dass es hier eine eigentliche Indikation gibt, und ohne dass sich hier eine Verbesserung der Symptomatik einstellen wird. Was machen wir aber nun mit den Patienten, die sich in der Sprechstunde vorstellen oder zugewiesen werden mit persistierenden aber nicht erklärbaren Beschwerden? 

Case Report 1

Der 29-jährige Patient ist ehemaliger Skirennläufer der USA und stellt sich mit lumbalen Schmerzen in der Sprechstunde vor. Er kennt diese Episoden. Seit ca. fünf Jahren habe er diese. Seien sie zu Beginn nur 1 – 2x pro Jahr aufgetreten und meist nach einem Tag wieder verschwunden, hätten sie nun an Frequenz und Intensität zugenommen. Aktuell: Schmerzpersistenz über drei Monate hinweg ohne Besserung durch NSAR Einnahme oder Physiotherapie. Die lumbalen Schmerzen sind rechts betont ohne klare radikuläre Ausstrahlung oder sensomotorischen Ausfall. Ausstrahlung nur nach gluteal rechtsseitig. Als Kind Schmerzen im thora­kalen Bereich nach einem Trauma mit anamnestisch Keilwirbelformation auf BWS Höhe. Weitere Erkrankungen hat er nicht, in der Familie nur ein Großvater mit a.e. degenerativer Arthrose. 

Sport: Skifahren im Winter, MTB im Sommer, 2 – 3 x Crossfit/Woche. 

Bildgebung: Funktionsröntgen und MRI LWS ohne strukturelle Auffälligkeiten. M. Scheuermann im unteren BWS Bereich.

Befund: Beckenhochstand rechts, FBA 15 cm, Aufrichteschmerz, 3. Phase rechts > links positiv. Keine sensomotorischen Ausfälle; Segmentale Bewegungseinschränkung L4/5; Federtest schmerzhaft; paravertebrale Schmerzen im Quadratus lumborum und im Bereich der Multifidi. 

Behandlung: Segmentale Blockade L4/5 kann primär nicht gelöst werden. Deshalb Triggerpunktbehandlung mit Dry Needling Quadratus lumborum (Wiedererkennungsschmerz gluteal rechts) und Multifidii (lumbale Schmerzen) Kinesiotaping lumbosakral bds. Medikation: Metamizol 4 x 500 mg bei Bedarf und Mydocalm 150 mg zur Nacht. 

Bei Kontrollbehandlung nach einer Woche ist nach Dry Needling die Manipulation L4/5 unter Caviation möglich. Kontrollbefund: FBA 5 cm ohne Aufrichteschmerzen; weitestgehend freie Beweglichkeit. Medikation hat er bei gutem Verlauf nicht eingenommen. Weitere wöchentlich Behandlung für gesamt vier Wochen ohne erneute Blockade in der Testung. Needling Quadratus lumborum, Multifidii und neu auch Iliopsoas rechts. Kinesiotaping lumbosakral bds. 

Parallel wird eine Muskuläre Testung durchgeführt. Statik: Stehend Knick Höhe L4 sichtbar und palpierbar. Aktive Bewegungen: Extension viel LWS, Rot re 95° m Rot li 100°, FLex wenig (Zd Hamstrings stark). Muskellänge Hamstrings–, Muskellängt TFL – re > li, Motorcontroltests: unauffällig bis auf sitting hip flexion. Rumpfstabilität globale Ausdauer: verhältnismäßig schlechte Kraftausdauer Rücken (86 sek) (aber auch ventrale Kette120 sek). Lateral symmetrisch bei 61/64 sek. Instruktion lokale Stabilisation: Aktivierung Transversus plus Progessionsübungen, Anpassung Plankübung. Streching Ham­strings.

Aktuell ist der Patient seit sechs Monaten schmerzfrei und macht die instruierten Übungen. (Link Referred Pain Quadratus lumborum)

Case Report 2

Vorstellung einer 40-jährigen Profispringreiterin auf Empfehlung der Physiotherapeutin bei therapieresistenten Nackenschmerzen rechts mit vor allem nächtlichem Einschlafen der Finger 1 – 3 und auch Kribbeln beim Reiten. Mit dem Springreiten hat die Patientin aktuell ausgesetzt. Die Schmerzen bestehen seit ca. zwei Jahren und hätten schleichend begonnen. Mittlerweile wache die Patientin mehrmals in der Nacht auf. Vorbekannt sind mehrere Stürze vom Pferd ohne gröbere strukturelle Verletzungen. Einnahme von Medikation wird von der Patientin strikt abgelehnt. Eigenprogramm nach Vorgabe der Nationalmannschaft Spring­reiten. Zuletzt 2 x 9 Sitzungen in der Physio in der Physiotherapie und regelmäßige Vorstellung beim Chiropraktiker zur Manipulation der HWS ohne anhaltenden Erfolg. Vorliegend Röntgenbilder der HWS mit leichten osteophytären Ausziehungen im Bereich der Grund- und Deckplatten C3 / C4 / C5. Regelrechtes vorderes und hinteres Alignement. 

Untersuchung: Einschränkung der Globalrotation HWS mit Ausstrahlung in Nacken bds. Reklination unangenehm, leichte Ausstrahlung rechts. Spurling Test negativ; Neck Tornado Test negativ. TP Supra- und Infrasprinatus mit Ausstrahlung Schulter Oberarm rechts. Ebenso am Levator. Provokation Segment C5 / 6 möglich. Lokaler Schmerz auch über C2 / 3 rechts. Kraftentwicklung ohne Einschränkung. Taubheitsgefühl Daumen rechts. Im MRI zeigen sich mehrsegmentale Discusbulging mit leichtgradiger Foramenstenosen links C2 / 3, C3 / 4, Discusbulging mit leichtgradiger Foramenstenose C5 / 6 bds und einer leichtgradigen Einengung des Spinalkanals auf Niveau C6 / 7. Eine Radikulopathie kann sich in der neurologischen Beurteilung mit EMG nicht nachweisen lassen. 

Behandlung: Dry Needling der Triggerpunkte: Supraspinatus, Infraspinatus, Levator scapulae und Rhomboidei bei Differentialdiagnose von Referred Pain. Manuelle Behandlung der HWS und der 1. Rippe mit Mobilisation gegen Atmung. Unter dem Dry Needling des Infraspinatus können die Kribbelparästhesien in den Fingern rechtsseitig provoziert werden, ebenso unter Provokation der ersten Rippe rechts. Nackenschmerzen lassen sich im Levator scapulae provozieren und Ausstrahlung in die Schulter im Supraspinatus. Abschließend Kinesiotaping Schulter/Nacken rechts inkl. Scapula.

In der Verlaufskontrolle findet sich eine Regredienz der Beschwerden um ca. 30 % mit verbesserter Schlafqualität. Unter regelmäßiger Behandlung 1 x /Woche gehen die Beschwerden nach und nach zurück und kommen auch durch den Wiedereinstieg ins Springreiten nur noch selten vor. Es erfolgt ein Abbau der Behandlungsfrequenz auf 1 x/Monat und parallel der Aufbau eines stabilisierenden Programms für die Scapula, Schulter und HWS. Die Karriere der Patientin ist sehr erfolgreich und erfreulich verlaufen.  

Gerade bei langandauernder Schmerzsymptomatik lassen sich Provokationen verschiedener Strukturen feststellen:

• Myofasciale Beschwerden bestehen häufig bei Überlastung oder angewöhnter Kompensationshaltung. Allerdings besteht auch eine erhöhte Chance, Triggerpunkte reaktiv bei Radikulopathien im Dermatom der Nervenwurzeln zu finden.  
• Facetten- oder Unkovertebralgelenke sind häufig gereizt aufgrund Degeneration und Kompensation.
• Sehnenansätze können durch falsche Bewegungsabläufe ebenfalls gereizt werden. 
• Segmental finden sich häufig begleitende Blockaden. 

Behandlungstechniken

Zu Beginn besteht meist eine Kom­bination gereizter Strukturen (Muskeln, Gelenke, Bänder…). Das therapeutische „Herauspicken“ einer einzelnen Struktur verläuft daher häufig frustran und der Verlauf wird dann gerne als „therapieresistent“ beurteilt. Durch das primär gleichzeitige Behandeln der beteiligten und provozierbaren Strukturen, lässt sich häufig der Hauptfokus und die im Vordergrund stehenden Strukturen demaskieren. Die Triggerpunkte lassen sich sehr gut, schnell und nebenwirkungsarm mit Dry Needling behandeln. Dry Needling ist eine sehr dankbare, wenn auch für den Patienten nicht nur angenehme Behandlungs­methode, bei der Triggerpunkte mit Akkupunkturnadeln behandelt werden. Dies führt nach der aktuellen Annahme zu einer Verbesserung der Energie­bereitstellung und der Reparatur­pro­zesse. Nachgewiesen sind positive Effekte auf Funktionalität, Kraftentwick­lung und Koordination. Wichtig dabei ist, dass das Ausstrahlungsgebiet der Schmerzen nicht dem Ort der Triggerpunkte entspricht (Referred Pain). Bei ausgeprägter Symptomatik lohnt sich zudem der nächtliche Einsatz von Muskelrelaxantien. Im Beispiel des Skifahrers entspricht der Referred Pain des M. quadratus lumborum der Ausstrahlung in das Gesäß, bei der Springreiterin entspricht der Referred Pain des M. Infraspinatus der Ausstrahlung in den Daumen und auch in den 2. und 3. Finger. Essentiell ist es, dass diese Beschwerden des Patienten in der Untersuchung/Provo­kation des Triggerpunkts reproduziert werden können. Zur Verbesserung der Koordination und Funktion ist die Anwendung von Kinesiotaping hilfreich. Auch wenn die Datenlage noch nicht konklusiv ist, profitieren z. T. auch skeptische Patienten extrem und der Versuch ist es meiner Meinung nach Wert. Sollte ein Patient vom Kinesio­taping profitieren, hat er damit ein ­gutes Tool, das er „nach Hause“ mitnehmen kann, welches mehrere Tage wirkt und auch als Eigentaping (für Wettkämpfe, Training) instruiert werden kann. Vor allem in Bereichen mit viel Gelenksspiel (Schulter) als auch in Bereichen mit schlechter neuronaler Verschaltung / Wahrnehmung (Rücken) zeigen sich in der Praxis die besten Ergebnisse durch Kinesiotaping. 

Durch manuelle Behandlungstechniken lassen sich zudem Bewegungseinschränkungen durch segmentale Blockaden, die häufig zu reaktiven myofaszialen Überlastungen führen, gelöst werden. So können Rezidive der Triggerpunkte nach der Behandlung vermieden werden. Wodurch diese „segmentalen Blockaden“ ausgelöst werden (Hypothese des pathologischen Reflexes) ist weiterhin unklar. Zur Wirksamkeit der manuellen Behandlung (z.B. auch die Mobilisation der 1. Rippe im Case Report 2) gibt es unzählige Studien und Metaanalysen.

In unseren Fallberichten besteht einerseits eine deutliche Schonhaltung im Schulter-Nackenbereich mit fehlerhafter Ansteuerung sowie eine fehlende Koordination der Hüftflexion mit Überlastung und reaktiver Kompensation lumbosakral. Bei begleitenden Gelenksblockaden lohnt sich die manuelle Behandlung zum Lösen und auch für die Instruktion von Eigenmobilisation. Es sollten aber nur Blockaden gelöst werden, die im Zusammenhang mit der Symptomatik stehen. Für die manuelle Therapie sind nicht nur Verbesserungen der Beweglichkeit und der Koordination, sondern auch der Verbesserung der Muskelkraft und die Aktivierung der körpereigenen Schmerzhemmung beschrieben.

Beim Verdacht auf entzündliche Schmerzen der Sehnen oder Gelenke kann zusätzlich eine Behandlung mit ACP oder fokussierter Stoßwelle (Sehne) oder auch mit einer kurzzeitigen hochdosierten NSAR Gabe (evtl. auch lokal appliziert) diskutiert werden. Interessante Aufsätze dazu finden Sie u. a. von Dr. Dau und Dr. Doyscher auf dem Portal www.sportaerztezeitung.com. Auch eine begleitende Infiltration der Facettengelenke kann hilfreich sind und die Funktionalität des Segments verbessern. Sobald es zu einer Regredienz der Beschwerden kommt, gilt es, die Koor­dinations- Bewegungsmuster zu kontrollieren. Wir verwenden bei uns unterschiedliche Testungen individuell nach den Fähigkeiten und Voraussetzungen des Patienten. Testung der muskulären Ansteuerung z. B. 

• Testbatterie nach Luomajoki 
• Swiss Olympic Rumpfkrafttest 
• FMS
  oder Spartanova

Die instruierten Übungen können vom Patienten zu Hause umgesetzt werden und es braucht meist nur niederfrequente Vorstellungen beim Physiotherapeuten zur Beratung und Re-Evaluation. 

Fazit

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass durch multimodale Behandlungen oder Therapien selbst bis dahin therapie­resistente und strukturell nicht erklärbare Beschwerden häufig verbessert oder vollständig behandelt werden können. Es lohnt sich primär symptomatisch zu behandeln („Arbeitshypothese“) und die Frage nach  der Diagnose bei nicht konklusiver Diagnostik hinten anzustellen. Regelmäßige Beurteilungen, Re-Tests, Anpassungen der Arbeits­hypothese und auch ein regelmäßiges Behandlungssetting sind notwendig. Der Einsatz von Medikamenten sollte so kurz als möglich erfolgen und sollte nach Leidensdruck und je nach vermuteter Ursache gewählt werden. 

Studien Dry Needling

• Jiménez-Sánchez C, Gómez-Soriano J, Bravo-Esteban E, Mayoral-Del Moral O, Herrero-Gállego P, Ortiz-Lucas M. The effect of dry needling of myofascial trigger points on muscle stiffness and motoneuron excitability in healthy subjects. Acupunct Med. 2022 Feb;40(1):24-33. doi: 10.1177/09645284211027579. Epub 2021 Jul 20. PMID: 34284646.
• Yasar MF, Yaksi E, Kurul R, Alisik T, Seker Z. Comparison of dry needling and kinesio taping methods in the treatment of myofascial pain syndrome: A single blinded randomised controlled study. Int J Clin Pract. 2021 Oct;75(10):e14561. doi: 10.1111/ijcp.14561. Epub 2021 Jul 12. PMID: 34159691.
• Jiménez-Sánchez C, Gómez-Soriano J, Bravo-Esteban E, Mayoral-Del Moral O, Herrero-Gállego P, Serrano-Muñoz D, Ortiz-Lucas M. Effects of Dry Needling on Biomechanical Properties of the Myofascial Trigger Points Measured by Myotonometry: A Randomized Controlled Trial. J Manipulative Physiol Ther. 2021 Jul-Aug;44(6):467-474. doi: 10.1016/j.jmpt.2021.06.002. Epub 2021 Aug 8. PMID: 34376319.
• Lew J, Kim J, Nair P. Comparison of dry needling and trigger point manual therapy in patients with neck and upper back myofascial pain syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Man Manip Ther. 2021 Jun;29(3):136-146. doi: 10.1080/10669817.2020.1822618. Epub 2020 Sep 22. PMID: 32962567; PMCID: PMC8183542.
• Kheradmandi A, Kamali F, Ebrahimian M, Abbasi L. Comparison between dry needling plus manual therapy with manual therapy alone on pain and function in overhead athletes with scapular dyskinesia: A randomized clinical trial. J Bodyw Mov Ther. 2021 Apr;26:339-346. doi: 10.1016/j.jbmt.2020.11.017. Epub 2020 Nov 24. PMID: 33992267.
• Sánchez-Infante J, Navarro-Santana MJ, Bravo-Sánchez A, Jiménez-Diaz F, Abián-Vicén J. Is Dry Needling Applied by Physical Therapists Effective for Pain in Musculoskeletal Conditions? A Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther. 2021 Mar 3;101(3):pzab070. doi: 10.1093/ptj/pzab070. PMID: 33609356.
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• Nimier K. Nicht spezifischer Rückenschmerz oder spezifische Subgruppenbildung? Diskussion einer Modellbildung. OUP. 2020;9:285–292. doi: 10.3238/oup.2020.0285-0292.

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