These clinical pictures may have or may acquire degenerative and inflammatory components. To avoid the indicated surgery, where applicable, but also as follow-up treatment after surgery, another treatment that can be used alongside and supplementary to the generally accepted indicated treatments is infiltration with various substances. Corticoids were and are popularly used for injection treatments. Both the corticoids and local anaesthetics are effective in treating acute pain but are also reputed to be potentially cytotoxic and to hinder healing. On the other hand, the supply of oxygen and nutrients to damaged structures and their metabolic and structural integrity must be rapidly restored. Are there any (biological) alternatives?

Blood cell secretome (BCS)

BCS (Orthokine) is a cell-free cocktail of all the factors quantitively released from the blood cells during coagulation. These factors initiate regeneration/wound healing after wound closure. They are released under controlled conditions at 37 ^oC using the medical device EOT II. Although the healing effect cannot be attributed to one single factor alone, the role of the various growth factors in BCS in tissue healing has been established (e.g. TGF, HGF, IGF, PDGF, FGF). Other BCS components to which an effect can be attributed are cytokines, lipid mediators and extracellular vesicles.

Case study shoulder injury

A female water polo player (29) presented at our practice with pain and loss of strength in her left shoulder. She usually trained 6 times a week and had already struggled painfully through her last matches. Clinically, ultrasound showed well marked subacromial bursitis, which was apparently not caused by trauma, and a partial supraspinatus tendon tear in the left shoulder (see also Fig.1). She received conservative treatment with targeted physiotherapy and osteopathy to improve/optimise function/biomechanics over a period of two months with concomitant gentle loa­ding and cooling treatment. Puncture of the subacromial bursa and 1x subacromial bursa infiltration with corticoids were also performed.

Four weeks after the corticoid infiltration, BCS was infiltrated four times on the supraspinatus tendon under ultrasound control (every 3 – 4 days, 2 mL per infiltration). After the first infiltration, the patient already reported reduced pain, after the third, freedom from pain at rest, and after the fourth, only minimal pain under loading. Additional concomitant measures inclu­ded function analysis, function training and dry needling. Ultrasound follow-up after three months showed marked structural improvement in the supraspinatus tendon. The patient continues to report freedom from pain under full loading. We attach ultrasound images for information purposes (Figs. 2 and 3), being well aware that ultrasound images are not compa­rable to ”initial MRI images“.

Fig. 2 Before treatment: ultrasound image of the affected left shoulder. Visible supraspinatus tendon tear.

Fig. 3 Follow-up after 3 months: ultrasound image of the affected left shoulder. Visible structural improvement in the supraspinatus tendon tear.

Currently available studies on BCS

A study on supraspinatus tendinopathy published in 2018 shows that infiltration with BCS is markedly superior to a corticoid in the medium term [2]. A series of earlier studies show improved healing of tendons and muscles with BCS in both humans and animals [3 – 7]. These studies show histologically well marked improvement in tissue structure and, where investigated, significantly improved clinical findings. According to the currently available data, BCS improves the local metabolic environment inter alia by normalising cell physiology and reducing local oxygen radical formation. This allows local stem cells and macrophages to be active in tissue regeneration [8,9]. This pro­perty is also beneficial for acute and chronic joint injuries [10,11]. Post-operative treatment with BCS is also possible and significantly improves the outcome post ACL reconstruction [11].

Conclusion

BCS is effective in soothing the painful inflammatory process (as in the des­cribed case) and, unlike corticoids, initiates regeneration of the damaged tissue. As the maintenance of the structure and function of the rotator cuff is crucial to the health of the shoulder joint, local BCS infiltrations are avai­lable as a supplement to the indicated established treatments to achieve a rapid and reliable return to match fitness.

References

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[8] Blázquez et al. PMID: 31316380

[9] Shirokova et al. PMID: 31847701

[10] Baltzer et al. PMID: 18674932

[11] Darabos et al. PMID: 21360125

Zieht man Erkenntnisse aus der Arbeitspsychologie heran, sind Wichtigkeit und Wirkung mentaler Erholungspausen längst ein zentrales Thema und deren Nutzen für den Arbeitskontext weitreichend untersucht [1]. Demgegenüber spielt die mentale Erholung in der Sportwissenschaft erst seit kurzem eine Rolle und die Sportpraxis schreibt dem mentalen Erholungsaspekt zunehmend eine Bedeutung zu. Die letzten Entwicklungen im Leistungssport unterstreichen, dass sowohl die physischen als auch die psychischen Belastungen gestiegen sind [2]. Eine ganzheitliche Perspektive verdeutlicht, dass die Athleten multifaktoriellen Belastungsfaktoren ausgesetzt sind, die sich aus globalen (z. B. Schlafverhalten, unzureichende Erholungspausen, Leistungsdruck), sportspezifischen (z. B. Trainings- und Wettkampfplanung, Wettkampfreisen) und außersportlichen Einflussfaktoren (Doppelbelastung von Sport/Ausbildung) zusammensetzen. Eine sportspezifischere Betrachtungsweise betont zusätzlich, dass die Belastungsstruktur von Sportarten (z. B. Schwimmen, Sportschießen, Moderner Fünfkampf), in denen hohe kognitive Belastungen über einen längeren Zeitraum (z. B. mehrere Wettkämpfe an einem Tag) unter hohen physischen Belastungen gestellt werden, die Gefahr der Entwicklung einer mentalen Ermüdung erhöhen [3]. Dies verdeutlicht, dass sobald die individuelle Belastbarkeit der Athleten von den sportspezifischen und externen Trainings- und Wettkampfbelastungen überschritten wird, die individuellen Ressourcen zur Kompens­ation möglicherweise nicht mehr ausreichen, sodass ein mentaler Ermüdungszustand resultieren kann. Hieraus leitet sich die sportpraktische Notwendigkeit der Fokussierung auf mentale Erholungsmaßnahmen ab, mit denen einem akuten mentalen Ermüdungszustand positiv entgegengewirkt werden kann. 

Mentale Ermüdung und mentale Erholung als zentrale Begriffe

Grundsätzlich wird unter dem Begriff der mentalen Ermüdung ein biopsychologischer Zustand verstanden, der aufgrund langanhaltender kognitiver und mentaler Belastungen entsteht und sich negativ auf die sportliche Leistungs­fähigkeit auswirken kann [4]. Die Auswirkungen eines mentalen Ermüdungszustandes können sich auf drei Ebenen widerspiegeln, der psychologisch-subjektiven Ebene, der Verhaltensebene sowie der physiologischen Ebene [5]. Der aktuelle Forschungsstand zeigt, dass eine mentale Ermüdung hauptsächlich als ein gefühlsmäßig subjektiver Zustand wahrgenommen wird und die Auswirkungen sich auf den beiden erstgenannten Ebenen zeigen [6]. Die Kennzeichen auf der ersten Ebene umfassen ein gesteigertes Müdigkeitsempfinden, Aktivierungsmangel sowie eine verminderte Motivation und Aufmerksamkeit [5]. Das höhere Anstrengungsempfinden gilt hierbei als zentral, wodurch die sportspezifische Leistungsfähigkeit negativ beeinflusst wird. Das Hauptmerkmal auf der Verhaltensebene ist die Verminderung der kognitiven und motorischen Leistungsfähigkeit, die sich in einer eingeschränkten Konzentrationsfähigkeit, einer sinkenden Ausführungsgenauigkeit sowie einer Reaktionsverzögerung verdeutlicht. Eine Befragungsstudie zum Verständnis von mentaler Ermüdung ergänzt diese Erkenntnisse, da Aspekte wie eine gedankliche Loslösung, eine eingeschränkte Aufmerksamkeitslenkung sowie eine geringere Disziplin und Begeisterung als typisch beschrieben werden [6,3]. 

„Mentale Ermüdung ist für mich ein Mangel an Konzentrationsfähigkeit, der Motivation bzw. des eigenen Antriebs zu trainieren oder in einen Wettkampf zu gehen. War ich mental müde, habe ich Probleme gehabt, mich auf die Technikelemente und das eigentliche Rennen zu konzentrieren“. (ehemalige Leistungsschwimmerin und zweimalige Olympiateilnehmerin)

Das Konzept der mentalen Erholung umfasst den Prozess der Zurückgewinnung von kognitiven Fähigkeiten (z. B. Konzentrationsfähigkeit) sowie die Wiederherstellung mentaler Ressourcen durch die Reduzierung mentaler Anforderung während einer ausreichenden Erholungspause [7]. Demnach schließt mentale Erholung sowohl kognitive als auch emotionale Prozesse ein. Das Ziel einer kurzfristigen mentalen Erholung liegt darin, die Leistungsbereitschaft für nachfolgende Belastungsphasen sicherzustellen sowie die dafür benötigten Ressourcen mithilfe passender Erholungsmaßnahmen wiederzuerlangen. In Bezug darauf kommt der Erholungspause eine entscheidende Rolle zu, die es den Athleten ermöglicht, sich mental zu erholen [8]. Dabei erscheint das mentale Abschalten als besonders relevant, um durch einen Wechsel von Beanspruchung und Erholung das individuelle mentale Gleich­gewicht wiederzuerlangen. 

Mentale Erholungsstrategien im Sport

Eine gegenseitige Bedingung der verschiedenen Ebenen mentaler Ermüdung ist anzunehmen, jedoch erscheint es sinnvoll, dass mentale Erholungsstrategien hauptsächlich auf der subjektiv-psychologischen sowie der Verhaltensebene ansetzen. Typischerweise können psychologische Erholungsstrategien wie Selbstregulationstechniken, Strategien zur Ressourcenaktivierung sowie Entspannungsverfahren genutzt werden, um auf mentale und körperliche Reaktionen zu reagieren [9]. Um genauere Erkenntnisse über mentale Erholung im Leistungssport zu gewinnen, haben Loch und Kollegen den aktuellen Wissensstand zusammengefasst, mit dem Fokus auf mentale Erholungsstrategien für die Wettkampfpausen* [10]. Basierend darauf lassen sich psychologisch-orientierte Maßnahmen, zu denen Atemregulationstechniken, Vorstellungstraining, Maßnahmen zum Kurzschlaf (Powernap) oder das mentale Abschalten (Detachment) gezählt werden können und psychologisch-ergänzende Maßnahmen (z. B. Musik) unterscheiden (siehe Tabelle). Insgesamt können diese Strategien Athleten in der Belastungspause dabei unterstützen, die Stressreaktion zu reduzieren, das Erregungsniveau zu regulieren, das mentale Wohlbefinden zu steigern und Konzentration, Motivation sowie Aufmerksamkeit zu fördern, um nachfolgend das individuelle Leistungs­optimum zu erreichen [3]. 

Handlungsempfehlungen für die Sportpraxis

Bislang hat sich eine Trennung der Erholungsmaßnahmen von einer körperlichen und einer gesamt-psychischen Betrachtung etabliert, der Fokus sollte zukünftig aber auch auf der mentalen Erholung als eigenständiger Bereich ­liegen. Hierbei scheint Vermittlung und Erlernen von Selbstregulationsfähigkeiten – bestehend aus Selbstwahrnehmung, Selbstregulation und Selbstkontrolle – einen Nutzen für den mentalen Erholungsprozess zu haben [11]. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass Athleten zwar zumeist erlernen, wie sie sich mental auf eine Belastungsphase vorbereiten (switch-on Schalter) aber nicht, wie sie sich in der Belastungspause effektiv mental erholen können (switch-off Schalter), erscheint es notwendig, erste Handlungsempfehlungen für das Konzept der mentalen Erholung im Sport zusammen­zufassen [3]. 

• Mentale Erholung ist ein individueller Prozess, weshalb mentale Erholungsstrategien an die individuellen Bedürfnisse angepasst werden sollten.
• Athleten sollten erlernen, den eigenen mentalen Zustand einzuschätzen,
  um ein akutes Ungleichgewicht von Erholung und Beanspruchung zu erkennen.
• Ein regelmäßiges Monitoring (z. B. Einsatz von psychometrischen Instrumenten) von mentaler Ermüdung und Erholung ermöglicht, bewusste Phasen mentaler Erholung zu planen und umzusetzen. 
• Selbstgewählte und pro-aktiv eingesetzte Erholungsmaßnahmen können es ermöglichen, bestmöglich auf einen akuten mentalen Ermüdungszustand zu reagieren, um den Erholungsertrag zu erhöhen. 
• Die Erarbeitung einer spezifischen Erholungsroutine (z. B. die Kombi­nation von körperlichen und
  mentalen Erholungsstrategien) für die Erholungspause ist hilfreich, um den Erholungsstatus zu optimieren. 

* Loch, F., Ferrauti, A., Meyer, T., Pfeiffer, M., & Kellmann, M. (2019). Resting the mind – A novel topic with scarce insights. Considering potential mental recovery strategies for short rest periods in sports. Performance Enhancement & Health, 6, 148–155. doi:10.1016/j.peh.2019.04.002.

Literatur

[1] Sonnentag, S., & Fritz, C. (2015). Recovery from job stress: The stressor-detachment model as an integrative framework. Journal of Organizational Behavior, 36(S1), 72-103. doi:10.1002/job.1924

[2] Kölling, S., Loch, F., & Kellmann, M. (2019). Mentale Ermüdung und Erholung. In D. Hackfort (Hrsg.), Sport in Kultur und Gesellschaft (S. 1–13). Berlin: Springer. doi: 10.1007/978-3-662-53385-7_42-1

[3] Loch, F. & Kellmann, M. (2020). Mentale Ermüdung und Erholung. In T. Meyer, A. Ferrauti, M. Kellmann & M. Pfeifer (Hrsg.), Regenerationsmanagement im Spitzensport (Teil 2). Bonn: Bundeinstitut für Sportwissenschaft (BISp).

[4] Boksem, M. A. S., Meijman, T. F., & Lorist, M. M. (2005). Effects of mental fatigue on attention: An ERP study. Cognitive Brain Research, 25(1), 107-116. doi:10.1016/j.cogbrainres.2005.04.011

[5] Van Cutsem, J., Marcora, S. M., De Pauw, K., Bailey, S., Meeusen, R., & Roelands, B. (2017). The effects of mental fatigue on physical performance: A systematic review. Sports Medicine, 47(8), 1569–1588. doi:10.1007/s40279-016-0672-0.

[6] Russell, S., Jenkins, D., Rynne, S., Halson, S. L., & Kelly, V. (2019). What is mental fatigue in elite sport? Perceptions from athletes and staff. European Journal of Sport Science, 19, 1367–1376. doi:10.1080/17461391.2019.1618397.

[7] Balk, Y. A., de Jonge, J., Oerlemans, W. G. M., & Geurts, S. A. E. (2019). Physical recovery, mental detachment and sleep as predictors of injury and mental energy. Journal of Health Psychology, 24(13), 1828 – 1838. doi:10.1177/1359105317705980.

[8] Eccles, D. W., & Kazmier, A. W. (2019). The psychology of rest in athletes: An empirical study and initial model. Psychology of Sport and Exercise, 44, 90–98. doi:10.1016/j.psychsport.2019.05.007.

[9] Kellmann, M., Bertollo, M., Bosquet, L., Brink, M., Coutts, A. J., Duffield, R., … Beckmann, J. (2018). Recovery and performance in sport: Consensus statement. International Journal of Sports Physiology and Performance, 13(2), 240–245. doi: 10.1123/ijspp.2017-0759.

[10] Loch, F., Ferrauti, A., Meyer, T., Pfeiffer, M., & Kellmann, M. (2019). Resting the mind – A novel topic with scarce insights. Considering potential mental recovery strategies for short rest periods in sports. Performance Enhancement & Health, 6, 148–155. doi:10.1016/j.peh.2019.04.002.

[11] Balk, Y. A., & Englert, C. (2020). Recovery self-regulation in sport: Theory, research, and practice. International Journal of Sports Science & Coaching, 15(2), 273-281. doi:10.1177/1747954119897528.

Hierbei spielen Bewegungsanalysen und Biofeedback-Systeme eine wichtige Rolle und bieten eine Vielzahl von Vorteilen. „Aus Bewegungsanalysen von Verletzungsvideos beim vorderen Kreuzbandriss wurde die Erkenntnis gewonnen, dass ein nach innen (nach medial aus der Längsachse) einknickendes Kniegelenk bei Sprung und/oder Landung einen wichtiger Risikofaktor für die Entstehung dieser Verletzung ohne Gegnerkontakt hat. Dieses Einknicken wird als medialer Kollaps bezeichnet. Es ist das Ziel moderner Rehabilitation einen medialen Kollaps des Kniegelenks zu vermeiden bzw. wegzutrainieren“, beschreibt Prof. Dr. med. Jürgen Höher, Facharzt für Orthopädie und ­Unfallchirurgie und leitender Arzt der SPORTS­CLINIC COLOGNE, einer operativen Praxis für Sporttraumatologie und Gelenkchirurgie in Köln. 

Return to Sports (RTS)

Unter RTS versteht man in der Regel eine Fülle an Testserien, die am Ende einer Rehabilitation eingesetzt werden, um den Funktionszustand der Muskulatur und die Bewegungsabläufe des Athleten/Patienten zu bewerten. Vielfach wird ein Seitenvergleich Links/Rechts) herangezogen, Messewerte von 90 % der Gegenseite gelten als erforderlich für eine Wiederaufnahme von Sport. Aus vielen wissenschaftlichen Untersuchungen ist bekannt, dass eine Wiederaufnahme von Leistungssport bei bestehenden Funktionsdefiziten zu einer höheren Wiederverletzungsrate führt. Prof. Höher verweist hierbei auf die Wichtigkeit von RTS-Ergebnissen: „Aus dem wissenschaftlich bewiesenen Zusammenhang zwischen Wiederverletzungsrate und schlechtem RTS Ergebnis ergibt sich, dass der Sportler erst nach erfolgreicher Absolvierung einer RTS-Prüfung zurück in den Leistungs- und Wettkampfsport gelassen werden sollte. Weitere Studien konnten zeigen, dass die konsequente Verzögerung der Wideraufnahme von Leistungssport erst nach Bestehen einer RTS-Serie die Wiederverletzungsrate von Sportlern nachhaltig senken konnte.“ (Studien zur Effektivität von Return to Sports – Messungen können Sie unter info@thesportgroup.de anfordern).

Orthelligent Pro

Ein in diesem Zusammenhang interessantes Konzept für RTS Testung stellt das Programm Orthelligent  (Fa. OPED) dar. Der Bewegungssensor Orthelligent analysiert Bewegungsabläufe an den unteren Extemitäten, während die dazugehörige App auf einem Smartphone die Ergebnisse auswertet und ansprechend grafisch darstellt. Diese Auswertungen geben genauere Rückschlüsse über den Heilungsverlauf nach einer Knie- oder Sprunggelenkverletzung. Die App wertet dabei die Ergebnisse der verschiedenen Tests aus und vergleicht das gesunde Bein des Patienten mit dem verletzten. Die Orthelligent Pro App ist eine fremdapplizierte Variante für ein Tablet, mit der ein geschulter Therapeut den Patienten zu den verschiedenen Bewegungstests anleitet, welche anschließend direkt ausgewertet werden. Der Arzt bzw. Therapeut ist damit in der Lage, z. B. Rückschlüsse auf die Entwicklung bestimmter motorischer Fähigkeiten zu ziehen. Diese Erkenntnisse helfen, den Genesungsfortschritt und die Wirkung der eingesetzten Therapiemethoden besser im Blick zu behalten. Die derzeitigen Tests sind in drei Kategorien gegliedert: Bewegungsausmaß, Koordination und Kraft/Schnelligkeit. Je nach Genesungsfortschritt können die Tests zu unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt werden. „Das Programm Orthelligent Pro von OPED ermöglicht es geschulten Therapeuten, eine Auswahl von Funktionstests mit hoher Aussagekraft für die Bewertung eines erfolgreichen Rehabilitationsabschlusses durchzuführen. Die Verwendung eines identischen Untergrundes (rutschfester und sprungsicherer Teppich) sowie die Integration von Grenzlinien ermöglichen ein Höchstmaß an Standardisierung der Umgebungsbedingungen. Die Kontrolle der Bewegungsausführung durch einen geschulten Therapeuten stellt die Präzision der Bewegungsausführung sicher. Alle Messdaten werden in einer digitalen Cloud gespeichert und ermöglichen neben der Darstellung der Ergebnisse eines einzelnen Patienten im zeitlichen Verlauf auch die Vergleichbarkeit mit anderen Patientengruppen in datenschutz­gerechter Form“, benennt Prof. Höher die Vorteile der Anwendung. Die limitierten Kosten bei der Anschaffung (< 1000 E) und der begrenzte Platzaufwand (10 – 15 qm) für die Durchführung der Testserien machen das System anwendbar in einer Mehrzahl an Physiotherapie- und /oder sportärztlichen Praxen sowie Trainingszentren. Der Einsatz dieses digitalisierten Systems ermöglicht es, die Kosten für den Personalaufwand bei der Durchführung zu begrenzen.

Weitere Informationen dazu finden Sie unter www.orthelligent.de

Die Sportkinesiologie teilt die geistigen Kompetenzen in die analytische linke Gehirnhälfte und in die emotional/ soziale rechte Gehirnhälfte. Unser gesellschaftliches Wertesystem ist stark linkslastig (ca.70 %). Der Sportler lässt sich frenetisch feiern mit seinen Erfolgen, er genießt die Anerkennung und die jubelnden Zuschauer. Der Bühnenkünstler, mit einigen Strahlern auf der Bühne herausgestellt, der Unternehmer mit einem hervorragenden Geschäftsabschluss oder der sportive Jugendliche, der es gewohnt ist, jeden Tag mit seinen Freunden etwas anderes zu unternehmen, viele verlieren in dem stattgefundenen Lockdown plötzlich ihren Halt, ihr Gefühl für ihren Eigenwert. Das trifft umso mehr zu, wenn sich das normale Leben ohne eigenes Verschulden durch Arbeitslosigkeit, Insolvenz, Krankheit usw. nicht mehr gestalten lässt. Die Symptomatik der einzelnen Professionen ist sehr ähnlich, trifft sie doch immer den emotionalen Bereich des Gehirns.

Training, welches die Verbindung beider Gehirnhälften anspricht

Der Neurowissenschaftler Richard Davidson postuliert sechs voneinander unabhängige Schaltkreise, wobei einer die Fähigkeit der Konzentration und des sich Lösens störender Gedanken abbildet. Hier setzt die Meditation ein. Alle diese Schaltkreise befinden sich kinesiologisch gesehen in der rechten Gehirnhälfte. Diese zu trainieren und damit den Selbstwert zu erkennen und darauf aufzubauen, zeigt die Sportkinesiologie und das Achtsamkeitstraining (Jon Kabat Zinn). Für beste Ergebnisse idealerweise in Kombination. Wir präferieren deshalb ein Training, welches die Verbindung beider Gehirnhälften anspricht. Zusätzlich kommen Aufgaben hinzu, welche die rechte Gehirnhälfte zusätzlich fordert. Der aktuellen Lage geschuldet, wurden die Übungen mit dem geforderten Abstand durchgeführt. Dies geschieht im Mannschaftstraining durch das Nennen des Namens des Mitspielers, im Einzeltraining durch das Nennen von emotionalen Begriffen, die Übungen können mit dem geforderten Abstand durchgeführt werden. Abb. 2 zeigt Spieler, die mittels Schwimmnudeln eine liegende Acht laufen. Dabei bekommen sie Pässe von der Seite. Zum einen ist es für viele problematisch, einmal links und einmal rechts rum zu laufen. Genauso schwierig ist es, den Namen im Vorhinein von dem zu rufen, der den Ball danach bekommt, bevor man ihn selbst hat (siehe dazu auch www.kinsporth.com/Galerie – Film 3). Die Nennung des Namens ist eine tiefe Emotion. Der Einzelsportler kann z. B. Übungen wie auf Abb. 3 durchführen (Hand/Fuß-Matte) und nach jeder Zeile einen vorgegeben emotionalen Begriff laut nennen (Film 2). Dabei ist es günstig, wenn der Trainer die emotionalen Begriffe vorgibt, die er gerne bei seinem Sportler verankert sehen möchte. Danach kann man den Sportler das Gelesene nochmals abfragen. Natürlich ist das auch in Gruppen möglich.

Parallel dazu bekommt aber das Achtsamkeitstraining eine besondere Bedeutung, das zugegebener Maße schon in der Grundschule gezeigt werden sollte und nicht erst, wenn wegen psychischer Probleme ein Einschreiten erforderlich ist. Im Kindergarten wird der Grundstock dieses mentalen Trainings wie selbstverständlich praktiziert: dort gibt es Sitzkreise für bestimmte Anlässe, gemeinsames Singen und das Erlernen der Empathie, Wertschätzung und Geduld. Mit Eintritt in die Schule wird durch Konkurrenzkampf und familiären Forderungsansprüchen vieles vergessen und die analytische Kompetenz entwickelt sich stärker als die emotional/soziale. Die emotionalen Grundstrukturen sind aber vorhanden, sie können durch Fokussierung, Wahrnehmung, Intuition und Visualisierung gepflegt werden. Allerdings kommen wir nur allzu schnell in das Schema des Bewertens. Dies zu bemerken oder zu benennen reicht aber völlig aus. Die ungenügende Leistung beim Sport, wo Wetter, Gegner oder falsche Trainingsanleitung als Ursache angeführt wird, ist Bewertung. Nie ist es die fehlende Fokussierung, Einstellung oder Konzentration. Der sportliche Erfolg ist nur mit dem passenden Flow zu erreichen.

Vier Ebenen des Achtsamkeitstrainings

Die Meditation, hier das Achtsamkeitstraining, hat vier Ebenen, die durchlaufen werden. In Ebene 1 nimmt man die Umwelt, also z. B. den Raum, die Geräusche und Gerüche wahr. Ebene 2 bedeutet zunächst, sich des unablässigen Stroms von Gedanken und Bewertungen bewusst zu werden (Metakognition) und auch emotionale Impulse wahrzunehmen. Darauf aufbauend kann man beobachten, wie sich diese inneren Reaktionsebenen wechselseitig beeinflussen und verstärken. Das führt unmittelbar zu Ebene 3. Gerade Gefühle gehen häufig mit körperlichen Empfindungen einher, die man, genauso wie andere Empfindungen (z. B. Ellbogen auf Knie) bewusst wahrnimmt. Eine Möglichkeit ist, den Körper von oben nach unten durch zu scannen. Ebene 4 schließt sich an mit der Konzentration auf die Atmung, auf das Heben und Senken des Brustkorbs. Der Sympatikus steuert hierbei die Einatmung, der ­Parasympatikus die Ausatmung. In dieser Phase wird die Konzentration durch viele Gedanken gestört, man bemerkt dies und kommt wieder zur Atmung zurück. Das Bemerken der Gedankenstörungen ist die Achtsamkeit. Wesentlich ist dabei eine innere Haltung, die von Wohlwollen und Akzeptanz geprägt ist. Es geht darum, zunächst einmal alles, was man erlebt, genauso anzuerkennen, wie es ist und dabei auch eigene Widerstände und innere Kämpfe zu bemerken. Die Folge ist mehr Klarheit und Gelassenheit, was in der Regel konstruktive und kreative Lösungen ermöglicht. Heinz et al nehmen an, dass eine solche akzeptierende Haltung besonders wichtig ist, um in Wettkampfsituationen gut mit Störungen umgehen zu können. In dieser Phase sind aus sportlicher Sicht Motivation, Konzentration, Visualisierung, Ruhe, Entstressung und Fokussierung angesagt. Eine professionelle Schulung ist aber ratsam.

Das Klettern als Beispiel ist eine höchst meditative und kinesiologische Sportart. Jeder Schritt wird bedacht, die Bewegung findet meist überkreuz statt und die physischen Kontaktpunkte werden wahrgenommen. Hinzu kommen das Vertrauen der Sicherungsperson und die Ruhe und der Geruch, die die Natur hergibt. Psychologen arbeiten schon längst mit den ­Regeln der Achtsamkeit. Depression, Angst, Burnout und ähnliche Symptome sind häufig Medikamenten sparend mit diesem Training zu beeinflussen. Dabei ist es egal, ob bei professionellen Sportlern, Unternehmern oder Kontakt-verbietenden Jugendlichen die emotionale Leere entsteht. Wir alle müssen uns plötzlich mit unseren Emotionen selbst beschäftigen, was wir meist nicht gelernt haben. So ist ein Lockdown eine kurzfristige Phase, die wir als Momentum überstehen, die langfristige Folge wird das zu lösende Problem werden. Das Erkennen des verminderten Selbstwertes ist als Trauma zu verstehen. So haben die Jugendlichen beim kontaktlosen Fußballtraining einen Enthusiasmus gezeigt, der letztlich auch als emotionales Überborden einer blockierten Emotionalität zu verstehen ist. Der digitale Gedankenaustausch ist in Zeiten einer Krise richtig, aber ihm sollte nie die Zukunft gehören (ausgenommen streng fachliche Themen). Der Aktionismus der Politik, möglichst viel in die Digitalisierung zu stecken, ist kontraproduktiv für unseren emotionalen Zustand und wird neben dem Virus weitere Krisen forcieren, wie z. B. Kontakt- und Respektlosigkeit, Aggression und soziale Spannungen. Gerade hier spielt der Sport eine große Rolle, um die negative Entwicklung aufzufangen.

Fazit

Das Training der emotionalen Kompetenz mit Sportkinesiologie und Achtsamkeit ist eine Möglichkeit, mit Ruhe und Gelassenheit zur Normalität zurück zu kommen.

Es ist dabei sicherlich auch wichtig, sich vor Augen zu führen, dass es in den allermeisten Fällen Familienmitglieder bzw. Menschen aus dem eigenen Haushalt sind, die von einem Herz-Kreislaufstillstand betroffen sind und denen man auf diese Weise ganz einfach helfen und das Leben retten kann. Gerade in der Zeit von Corona müssen wir auch andere lebensbedrohliche Krankheiten sehen, und das tun, was 10.000 Menschenleben pro Jahr in Deutschland zusätzlich rettet.

Was sollte man dabei beachten?

Um möglichst viele Menschen mit Herz-Kreislaufstillstand zu retten und gleichzeitig die ­Helfer zu schützen hat der Deutsche Rat für Wieder­belebung (German Resuscitation Council; GRC) die sehr einfachen und wirkungsvollen Empfehlungen zur erfolgreichen Wiederbelebung aktualisiert.

Stellungnahme des Deutschen Rates für Wiederbelebung/German Resuscitation Council (GRC) zur Durchführung von Wiederbelebungsmaßnahmen im Umfeld der COVID-19-Pandemie (www.grc-org.de)

Die COVID-19-Pandemie hat in den vergangenen Wochen zu erheblichen Veränderungen in allen Lebensbereichen geführt. Besonders betroffen ist hierbei das gesamte Gesundheitswesen, welches sich sehr schnell an die akut veränderten Anforderungen anpassen musste. Ungeachtet der Herausforderungen durch die COVID-19-Pandemie ist es jedoch wichtig, die hochwertige medizinische Versorgung der Bevölkerung in allen Bereichen aufrechtzuerhalten. Beispiele hierfür sind die Versorgung von Tumorerkrankungen, Traumafolgen oder Herz-Kreislauferkrankungen, die jeweils einer raschen Diagnostik und Therapie bedürfen. Das Umfeld der kardiopulmonalen Reanimation ist in diesem Zusammenhang besonders herausfordernd: Einerseits erfordert der akute Herz-Kreislaufstillstand mit den BLS- bzw. ALS-Maßnahmen unverändert eine unmittelbar zu beginnende Therapiemaßnahme, gleichzeitig muss hierbei ein größtmöglicher Schutz der hilfeleistenden Laien bzw. des medizinischen Fachpersonals in der gegebenen COVID-19-Situation sichergestellt werden. Der Vorstand und das Exekutivkomitee des GRC haben diese Thematik daher ausführlich diskutiert und empfehlen in Anlehnung an die detaillierte aktuelle Stellungnahme des International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) (siehe unter https://costr.ilcor.org/document/covid-19-infection-risk-to-rescuers-from-patients-in-cardiac­arrest) derzeit* folgendes Vorgehen bei kardiopulmonaler Reanimation:

• Bei der Durchführung einer kardiopulmonalen Reanimation können Aerosole entstehen, die über die Atemwege des Betroffenen freigesetzt werden und den Helfer gefährden können. Infizierte Aerosole können auch bei der Atemkontrolle freigesetzt werden. Daher soll sich diese auf das Überstrecken des Nackens mit Anheben des Kinns und die Beobachtung etwaiger Brustkorbbewegungen beschränken. Im Gegensatz zu den bisherigen Lehraussagen muss sich der Helfer derzeit möglichst nicht dem Gesicht des Betroffenen nähern, um gegebenenfalls Atemgeräusche zu hören oder einen Luftzug zu spüren. Wenn die Person nicht reagiert und keine Brustkorbbewegungen erkennbar sind, ist davon auszugehen, dass der Betroffene nicht atmet.
• Fehlt die Reaktion auf Ansprache bzw. Berührung und ist keine Atembewegung sichtbar (PRÜFEN) ist sofort der Rettungsdienst zu alarmieren (RUFEN) und unverzüglich mit der Herzdruckmassage bzw. der kardiopulmonalen Reanimation zu beginnen (DRÜCKEN). Die Wiederbelebungsmaßnahmen durch Laien und Ersthelfer können sich bei unbekannten Hilfsbedürftigen auf die Herzdruckmassage und den Einsatz von öffentlich zugänglichen Automatisierten Externen Defibrillatoren (AED) beschränken. Wie bereits vor der COVID 19 Situation empfohlen kann auf die Atemspende verzichtet werden, wenn man diese nicht durchführen kann bzw. nicht durchführen möchte. In diesem Fall können zum Eigenschutz der Ersthelfer vor Aerosolen Mund und Nase des Betroffenen zusätzlich mit einem luftdurchlässigen Tuch (im Sinne einer „Mund-Nasen-Maske“) bedeckt werden. Bei Personen aus dem häuslichen Umfeld (z. B. Familienmitglieder) ist durch das bestehende enge Zusammenleben von einer geringen zusätzlichen Ansteckungsgefahr durch das Coronavirus SARS-CoV-2 auszugehen als bei Unbekannten im öffentlichen Raum. Die Durchführung einer Atemspende soll daher immer auch situationsbezogen sorgfältig abgewogen werden.
• Bei Kindern, die wiederbelebt werden müssen, spielt die Durchführung der Atemspende eine besondere Rolle, insbesondere wenn dem Atem-Kreislauf-Stillstand eine respiratorische Ursache zugrunde liegt. Es ist anzunehmen, dass Ersthelfer, die Kinder wiederbeleben, häufig medizinisch erfahren in der Betreuung von Kindern sind. Obwohl die Atemspende ein Infektionsrisiko für den Ersthelfer darstellt, ist der Nutzen der Atemspende bei nicht atmenden Kindern für ihre Überlebenschance als deutlich höher einzustufen.
• Medizinisches Fachpersonal soll sich durch geeignete persönliche Schutzausrüstung entsprechend der nationalen und lokalen Vorgaben schützen, wenn Maßnahmen durchgeführt werden, bei denen Aerosole entstehen können. Auch Laien und Ersthelfer können bei Verfügbarkeit auf entsprechende Produkte zurückgreifen (z.B. Notfallbeatmungshilfen, die der DIN 13154 entsprechen).
• Medizinisches Fachpersonal soll im Sinne einer Nutzen-Risiko Abwägung die Durchführung von Defibrillationen erwägen, bevor gegebenenfalls Aerosol generierende Tätigkeiten durchgeführt werden, die durch das Anlegen einer geeigneten Schutzausrüstung möglicherweise verzögert werden könnten. Dies gilt selbstverständlich nur dann, wenn ein Defibrillator ohne jede Zeitverzögerung sofort verfügbar ist. Keinesfalls darf der Patient verlassen werden und der Beginn der Reanimation darf auch nicht verzögert werden, um einen Defibrillator zu holen. 

Auch das European Resuscitation Council (ERC) hat Ende April 2020 COVID-19-Leit­linien publiziert, die seit Mai in einer autorisierten deutschen Übersetzung des GRC vorliegen. Diese fokussieren alle wesentlichen Bereiche der Wiederbelebung bei Erwachsenen, Kindern und Neugeborenen, die Ausbildung, Ethik und Entscheidungen am Lebensende sowie die Erste Hilfe.

*Die hier vorliegenden Empfehlungen vom 24. April 2020 werden kontinuierlich evaluiert und unter Berücksichtigung aller relevanter medizinischer, ethischer und hygienischer Aspekte sowie nationaler und internationaler Vorgaben und Empfehlungen ggf. aktualisiert. Die aktuelle Version ist auf der Homepage des GRC zu finden. Außerdem findet sich hier eine Übersetzung der ERC Guidelines für Reanimation in Covid-Zeiten.

Vitamin D-Versorgung

Ein niedriger Vitamin D-Status wird im Plasma in seiner Transportform 25(OH)D gemessen und findet sich vor allem in den nördlichen Breitengraden. In Mitteleuropa findet man in den Wintermonaten eine erhöhte Prävalenz von Vitamin D-Mangel, in der Hauptsache bei älteren Menschen und Migranten [5, 6]. Das hängt damit zusammen, dass ca. 80 % unseres Vitamin D-Bedarfs durch die UV-abhängige Produktion in der Epidermis gedeckt wird. Mit zunehmendem Alter verlieren wir kontinuierlich diese Fähigkeit, sind aber auch seltener der Sonne exponiert (z.B. durch Unterbringung in Pflegeheimen). Migranten haben häufig eine stärkere Hautpigmentierung, die weniger UV-Strahlen in die Epidermis durchlassen, bei zusätzlich geringerer UV-Strahlung in nördlichen Breitengraden. Lediglich 20 % werden über die Nahrung aufgenommen, da die Nahrungsquellen rar sind. Diese sind überwiegend Lebertran, fetter Fisch, z. B. Wildlachs, Sardine, Hering und Pilze (in der Natur und im Licht gewachsen), als einzige bekannte pflanzliche Quelle. Sonnengetrocknete, aber nicht frische Pilze enthalten höhere Vitamin D-Konzentrationen [7]. Beim Fisch ist noch bemerkenswert, dass dieser zusätzlich durch den Fettgehalt die Aufnahme von Vitamin D begünstigt. Ebenfalls günstig wirken sich auf das Immunsystem und gleichzeitig antiinflammatorisch die Omega 3-Fettsäuren aus. Der Vitamin D-Gehalt der oben genannten Fische in 100 g beträgt 25 µg beim Hering, 16 µg beim Lachs und 11µg bei der Sardine (1µg entspricht 40 I.E.)

Vitamin D und das Immunsystem

Vitamin D ist von essenzieller Bedeutung für das Immunsystem [8]. Das Prohormon interagiert mit der Mehrheit der Immunzellen (Macrophagen, B- und T-Lymphozyten, neutrophile Garnulozyten und dendritische Zellen). Die immunmodulatorische Wirkung des Vitamin D ist antinflammatorisch und verhindert somit eine überschießende Immunreaktion mit einer schweren Entzündugskaskade (siehe Abbildung). Genau diese Funktion des Vitamin D könnte einen schweren Verlauf bei COVID-19 verhindern bzw. der Vitamin D-Mangel fördern. Denn wie aktuelle Studien zeigen, spielt das Immunsystem bei COVID-19 eine gefährliche Doppelrolle [9]. Demnach senden mit SARS-CoV-2 infizierte Zellen eine Art „Hilferuf“ an das Immunsystem und locken Immunzellen an. Dabei kommt dem Zytokin Interferon, als wichtiger Abwehrstoff gegen Virusinfektionen, eine zentrale Rolle zu. Im Fall von COVID-19 trägt Interferon dazu bei, dass die Epithelzellen der Atemwege mehr ACE2 exprimieren (2 – 3 mal so viel wie bei nicht infizierten Kontrollen) [9]. Genau diesen Rezeptor nutzt SARS-CoV-2, um die Zellen zu infizieren. Über diesen Weg fördert das Immunsystem die Ausbreitung der Erkrankung und einen schweren Verlauf. Eine verhängnisvolle Zusammenarbeit zwischen dem Coronavirus und dem überreagierenden Immunsystem der betroffenen Patienten, treibt die Zerstörung des Lungengewebes voran, aber auch anderer Organe, wie z. B. Myokardgewebe, ZNS und Gefäße. ACE2 beeinflusst das RAS (Retikulo-Endotheliale-System) durch Blockierung des Rezeptors mit SARS-CoV-2 proinflammatorisch. Dabei aktiviert Angiotensin II das AT1R. Das AT1R wirkt seinerseits proinflammatorisch auf die Immunzellen. Vitamin D wirkt hingegen antiinflammatorisch über das VDR (vergleiche Abbildung).

Risikogruppen und Vitamin D

Die wesentlichen Co-Morbiditäten, die sich als besonders Riskant für einen schweren COVID-19-Verlauf herausgestellt haben, wie Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas, KHK, essentielle Hypertonie, COPD, chronische Niereninsuffizienz sowie höheres Alter, gehen sehr häufig mit deutlich erniedrigten Vitamin D-Spiegeln einher [4, 6]. Auslöser ist hier sicherlich häufig eine weniger gesunde und nicht ausgewogene Ernährung sowie mangelnde Bewegung, besonders im Freien, aber eben auch das durchschnittlich höhere Alter in diesen Patientengruppen, was automatisch mit einer niedrigeren Vitamin D-Produktion über die Epidermis einhergeht.

Vitamin D-Mangel abseits von COVID-19

Vitamin D-Mangel ist aber auch verantwortlich für Erkrankungen und weitere Gesundheits- und Leistungsbeeinträchtigungen jenseits von COVID-19. Dazu gehören Rachitis (im Kindesalter), Osteomalazie und Osteoporose (v.a. postklimakterisch). Aber auch Sportler sind besonders von einem Vitamin D-Mangel betroffen, wie „Indoor-Sportler“ sowie solche mit einem erhöhten „turnover“ seitens des Knochen-, Muskel- und Immunstoffwechsels. Gerade in Phasen der Regeneration (antiinflammatorischer Prozess), beispielsweise nach intensiven Trainingseinheiten, Trainingslager oder in der Saisonvorbereitung. Nachweislich kommt es hier vermehrt zu Infekten und zu Muskel- und Sehnenverletzungen bei Leistungssportlern. Diskutiert wird ebenfalls eine Vitamin D-Wirkung auf die Muskelneubildung. 

Fazit und Empfehlung für die Praxis

Das Prohormon Vitamin D ist ein essentielles Vitamin für zahlreiche Körper- und Organfunktionen wie die Haut, Knochenstoffwechsel, ZNS und Immunsystem. Die Aufnahme über die Ernährung reicht in den meisten Kulturkreisen nicht aus und die Produktion über die Haut mittels UV-Strahlung ist durch zahlreiche Faktoren (Hautpigmentierung, Alter, Lebensstil, Sonnenschutzverwendung) stark beeinträchtigt. Deshalb erscheint eine Supplementierung für bestimmte Risikogruppen aus meiner Sicht unabdingbar und alternativlos. Wie vor jeder Vitaminsupplementierung, sollte man die Plasmaspiegel von Vitamin D messen, um eine gezielte und individuelle Ergänzung zu gewährleisten. Beim Screening sollte besonders an Risikogruppen gedacht werden, wozu auch Sportler mit veganer Ernährung gehören [10]. Ein breiteres Screening ist in unseren Breitengraden in den Herbst- und Wintermonaten sicher sinnvoll. Es sollte ein Mindestspiegel von 30ng/ml erzielt werden, aus präventivmedizinischer Sicht. Bei Leistungssportlern geht man bei einigen Studien zur optimalen Entwicklung der Schnellkraft, der maximalen Muskelkraft und Verletzungsprophylaxe eher von Spiegeln zwischen 40 – 60 ng/ml aus (siehe dazu auch: „Vitamin-D-Mangel. Klinische Erfahrungen aus der Fußballbundesliga (1. FSV Mainz 05)“, Dr. med. Alexander Tamm, Dr. med. Kathrin Stelzer, PD Dr. med. Stefan Mattyasovsky, Dr. med. Philipp Appelmann – Medizinische Abteilung 1. FSV Mainz 05, erschienen in der sportärztezeitung 04/17, S.92) [11,12]. Die Supplementierung sollte oral mit Cholecalciferol oder kurz Calciol (Vitamin D3) erfolgen. Dies kann als Tropfen oder Kapsel, täglich mit 2.000 – 4.000 I.E. oder einmal wöchentlich mit 20.000 I.E., zu einer Mahlzeit (möglichst mit Fettgehalt) eingenommen werden. Bei einem Check-Up sollte auch der Vitamin-K-Wert über­prüft werden. Findet man einen Mangel bzw. wird ein erhöhter Vitamin-K2-­Bedarf festgestellt, kann eine Supplementierung stattfinden, um den Wert zu steigern. So empfiehlt z. B. auch das Deutsche Institut für Sporternährung e.V. eine kombinierte Einnahme der Vitamine D3 und K2 (siehe www.dise.online).

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Diese Empfehlungen gelten für aerobe körperliche Aktivitäten (z. B. Ausdauertraining), die an zwei oder mehr Tagen in der Woche durch muskelkräftigende Übungen ergänzt werden sollten [1]. In Deutschland erfüllen lediglich 40 % aller Erwachsenen diese nationalen [2] und internationalen [1, 3] Bewegungsempfehlungen. Konsequenz einer unzureichenden körperlichen Aktivität bei Erwachsenen ist z. B. die Abnahme der kardiorespiratorischen Fitness [4,5] und der neuromuskulären Leistungsfähigkeit [3].  Die kardiorespiratorische Fitness gilt als ein bedeutsamer Prädiktor für chronische Erkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus Typ 2 [6], Hypertonie [7] und kardiovaskuläre Erkrankungen [8]. Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass eine verringerte neuromuskuläre Leistungsfähigkeit mit der Inzidenz von kardiovaskulären Erkrankungen [9], dem metabo­lischen Syndrom [10] und der Mortalität bei Erwachsenen assoziiert ist [11]. Daher scheinen die kardiorespiratorische Fitness sowie die neuromuskuläre Leistungsfähigkeit von großer Bedeutung für die Gesundheit von Erwachsenen unterschiedlichen Alters zu sein [12]. Eine effektive und wirksame Möglichkeit einer unzureichenden körperlichen Aktivität im Erwachsenenalter entgegen zu wirken, ist eine Kombination aus Ausdauer- und Krafttraining (engl. „Concurrent Training“). Nachweislich werden durch die effiziente Kombination von Ausdauer- und Krafttraining -sowohl innerhalb einer Trainingseinheit als auch an aufeinanderfolgenden Trainingstagen- kardiorespiratorische und neuromuskuläre Anpassungsprozesse bei Erwachsenen induziert [13 – 19]. Vor diesem Hintergrund ist es das Ziel dieses narrativen Überblicksbeitrags, die Effekte von kombiniertem Ausdauer- und Krafttraining auf die kardiorespiratorische Fitness und die neuromuskuläre Leistungsfähigkeit bei gesunden Erwachsenen zu beschreiben und positive Effekte für Adi­positas und Diabetes mellitus Typ 2 zu benennen. 

Wirkung bei Erwachsenen ohne chronische Erkrankungen

Die regelmäßige Durchführung von kombiniertem Ausdauer- und Krafttraining führt zu vielfältigen Anpassungsprozessen im kardiorespiratorischen, neuromuskulären und muskuloskelettalen System (Abb. 1) [20]. So konnte beispielsweise gezeigt werden, dass kombiniertes Ausdauer- und Krafttraining zu signifikanten Verbesserungen der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO_2max) [15, 19, 21 – 25] und der maximalen aeroben Leistung (W_max) [15, 18, 26] bei älteren Erwachsenen führte. Darüber hinaus konnte kombiniertes Ausdauer- und Krafttraining bei älteren Erwachsenen eine Verbesserung der Maximal- [12, 14, 19, 21, 23, 25-35] und Explosivkraft [23, 29, 32], sowie eine Zunahme des Muskelquerschnitts [19, 23, 25, 26, 28, 31, 32] und der neuromuskulären Aktivität [29, 34] bewirken. Weitere Studien belegen, dass kombiniertes Ausdauer- und Krafttraining Verbesserungen der arteriellen Steifigkeit und Hämodynamik induziert [36] und sich positiv auf Entzündungsmarker auswirkt [37 – 41]. 

Interessant aus trainingsmethodischer und physiologischer Sicht ist, dass die durch kombiniertes Ausdauer- und Krafttraining hervorgerufenen Anpassungen (Abb. 1) mit denen von jeweils singulär durchgeführtem Ausdauer- bzw. Krafttraining vergleichbar sind [26, 42]. So geht Ausdauertraining mit Anpassungen des Energiestoffwechsels [43, 44] und des Herz-Kreislaufsystems [45] einher, Krafttraining hingegen ist mit Verbesserungen der Maximal- [46, 47] und Explosivkraft [48], der Kraftausdauer sowie einer erhöhten neuromuskulären Aktivierung assoziiert [47, 49, 50]. 

Die physiologischen Anpassungsprozesse an kombiniertes Ausdauer- und Krafttraining sind stets abhängig vom gewählten Belastungsprotokoll sowie von der Sequenzierung (Reihung) der einzelnen Bestandteile von „Concurrent Training“ [51, 52]. Abbildung 2a zeigt mögliche Kombinationen von Ausdauer- und Krafttraining innerhalb einer Trainingseinheit, eines Trainingstages oder an verschiedenen Wochentagen mit unterschiedlicher Pausengestaltung. In Abbildung 2b wird ein kombiniertes Ausdauer- und Krafttrainings-Belastungsprotokoll für gesunde Erwachsene dargestellt, das posi­tive Effekte auf die kardiorespiratorische Fitness und die Muskelkraft bewirkte [12]. Weitere Informationen zu Belastungsprotokollen sowie induzierten Anpassungsprozessen können an anderer Stelle [18, 21] ausführlich nachgelesen werden.

In verschiedenen Arbeiten konnte gezeigt werden, dass eine Veränderung des Belastungsprotokolls unterschiedliche Anpassungsprozesse hervorruft [28, 51, 52]. Darüber hinaus existieren Hinweise, dass die positiven Effekte von kombiniertem Ausdauer- und Krafttraining bei jungen Freizeitsportlern abhängig von der Trainingssequenzierung bzw. der Pausengestaltung zwischen den Trainingseinheiten sind. In einer 24-wöchigen Interventionsstudie mit gesunden Freizeitsportlern im Alter von 18 – 40 Jahren wurden drei unterschiedliche Sequenzierungsmodelle mit vergleichbaren Trainingsumfängen kontrastiert [53]: (1) Ausdauer → Kraft am selben Trainingstag, (2) Kraft → Ausdauer am selben Trainingstag, (3) Ausdauer → Kraft an unterschiedlichen Trainingstagen. Im Ergebnis zeigten sich bei allen drei Interventionsarmen signifikante Steigerungen der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO_2max) und der Maximalkraft (Einer-Wiederholungsmaximum). Allerdings war die Verbesserung der VO_2max in Gruppe 3 (Ausdauer → Kraft an unterschiedlichen Trainingstagen) am stärksten ausgeprägt. Darüber hinaus zeigte sich nur in Gruppe 3 eine Reduktion des Körperfettanteils. Mit Blick auf Abbildung 2a deutet sich somit eine Präferenz für das letzte Sequenzierungsmodell an.

Wirkungen auf die Gesundheit am Bsp. von Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2

Etwa 90% aller Diabetes mellitus Typ 2 Erkrankungen werden durch Übergewicht und/oder Adipositas hervorgerufen [54]. Übergewicht und insbesondere Adipositas stellen somit die größten Risikofaktoren für die Entwicklung von Diabetes mellitus Typ 2 dar [55] und entstehen vor allem als Folge einer positiven Energiebilanz bedingt durch einen sitzenden Lebensstil, einen Mangel an körperlicher Aktivität und Überernährung [56]. Basierend auf Daten der WHO hat sich die Adipositas-Rate seit 1975 weltweit verdreifacht. In Deutschland sind derzeit 60 % aller Erwachsenen übergewichtig und 23 % adipös [57]. Die Adipositas ist u. a. charakterisiert durch eine Vermehrung des intraabdominalen Fetts, endothelialer und zellulärer Dysfunktionen, Störungen des endokrinen Systems (veränderter Insulinsensitivität) sowie einer erhöhten systemischen, geringgradigen Entzündung [58]. In der Folge verfügen adipöse Menschen über weniger mikrovaskuläre Einheiten, eine reduzierte Kapillardichte, eine verringerte endotheliale Oberfläche, eine reduzierte Nährstofftransport- und Aufnahmekapazität sowie eine verminderte Proteinsyntheserate [59]. Interventionsstudien, welche insbesondere die Kombination von Ausdauer- und Krafttraining nutzen, zeigen positive Wirkungen auf die kardiometabolische Gesundheit bei Adipositas [37 – 40, 60 –  64]. So konnten mehrwöchige kombinierte Ausdauer- und Krafttrainingsprogramme beispielsweise eine signifikante Stei­gerung der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO_2peak) und der Maximalkraft bei Individuen mittleren Alters (52±2) mit Diabetes mellitus Typ 2 bewirken. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass kombiniertes Ausdauer- und Krafttraining mit einer Reduktion des Körperfettanteils, einer Verringerung des glukosebindenden HbA1c (Hämoglobin A1) [62], einer signifikanten Reduktion der inflammatorischen Zytokine IL-6 (Interleukin-6) und TNF (Tumornekrosefaktor-sowie einer erhöhten Insulinsensitivität einhergeht [37]. Belastungsprotokolle, die vergleichbare Anpassungen bei Diabetes mellitus Typ 2 erwarten lassen, berücksichtigen Steigerungen der Belastungs­intensität über einen Zeitraum von ca. 16 Wochen für das aerobe Ausdauertraining bei einer Belastungsintensität von 40 – 60 % der Herzfrequenzreserve und einer Belastungsdauer von 30 bis 60 min, kombiniert mit einem nachfolgenden Krafttraining großer Muskelgruppen bei 40 – 60 % des Einer-Wiederholungsmaximums (2 bis 4 Sätze a 12 bis 20 Wiederholungen) [80]. Schließlich zeigten sich in der Literatur [42] Effekte hinsichtlich einer einzelnen Einheit von kombiniertem Ausdauer- und Krafttraining (4×8 Wdh. Beinstrecker + 20 Minuten moderates Radfahren) bei inaktiven ­Individuen mittleren Alters (53±2). Hier konnte sowohl eine akut gesteigerte myofibrilläre als auch mitochondriale Proteinsyntheserate nachgewiesen werden. Diese Effekte wurden mit lediglich 50 % des jeweiligen Trainingsumfangs im Vergleich zu singulär angewandtem Ausdauer- bzw. Krafttraining erzielt. Trotz noch fehlender Forschungsdaten deutet dieser Befund darauf hin, dass das breite Wirkungsspektrum von singulär angewandtem Ausdauer- und Krafttraining (Abb. 1) auch durch kombiniertes Ausdauer- und Krafttraining hervorgerufen wird. 

Fazit

Die Kombination aus Ausdauer- und Krafttraining („Concurrent Training“) führt zu vielfältigen kardiorespiratorischen, neuromuskulären und muskuloskelettalen Anpassungsprozessen. Aufgrund der effizienten Kombination von Ausdauer- und Krafttraining und des breiten physiologischen Wirkungsspektrums kann „Concurrent Training“ eine bedeutsame Bereicherung bei Gesunden zur Verbesserung der kardiorespiratorischen Fitness und der neuromuskulären Leistungsfähigkeit sowie eine adjuvante therapeutische Komponente z. B. bei der Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2 oder Adipositas darstellen. Nach aktuellem Stand der Forschung scheint bei jungen und gesunden Erwachsenen eine Kombination von Ausdauer- und Krafttraining an verschiedenen Trainingstagen am effektivsten bei der Verbesserung der kardiorespiratorischen Fitness und neuromuskulären Leistungsfähigkeit zu sein. Zukünftig sollten die vielfältigen Kombinationsmöglichkeiten im Sinne der Sequenzierung und Pausengestaltung des „Concurrent Trainings“ bei unterschiedlichen Ziel- und Patientengruppen erforscht werden.

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Ebenso bedeutend waren Neuentwicklungen und stetige Weiterentwicklungen arthroskopischer Instrumente und Implantate. Operationskurse und in letzter Zeit die Möglichkeiten des Internets mit online Zugang zu sämtlichen Operationsverfahren haben zu einer flächendeckenden Verbreitung auch der neuesten Verfahren geführt, sodass aktuell nicht nur in spezialisierten Zentren, sondern auch peripher die Standardeingriffe zur Schulterstabilisierung und zur Behandlung von Rotatorenmanschetten­pathologien größtenteils in arthroskopischer Technik durchgeführt werden. 

In den letzten Jahren wurden darüber hinaus folgende Eingriffe in arthroskopischer Technik entwickelt:

• Etabliert hat sich die arthroskopische Behandlung posttraumatischer Schulter­steifen und Schmerzzustände nach osteosynthetischer Versorgung von Humeruskopffrakturen, da die wesentliche Pathologie intraartikulär-kapsulär  liegt und somit nur arthroskopisch mit Kapsulotomie und gegebenenfalls Intervallresektion adressiert werden kann. Die früher ­prak­tizierte offene ME kann nicht mehr empfohlen werden. In den meisten Fällen ist nicht das Implantat Ursache der Funktionsstörung, sofern dies doch der Fall sein sollte, setzt sich zunehmend die a­­rthroskopisch unterstütze Entfernung der Plattenimplantate durch bzw. die arthro­skopisch kontrollierte Entfernung einzelner überstehender Schrauben.
• Auf schulterchirurgische Zentren beschränkt bleibt die arthrosko­pische Durchführung komplexer Eingriffe wie  z. B. die Stabilisierung in der Technik  nach Latarjet oder mit Beckenkamm­transplantaten (Abb. 1).
• Allgemein besteht der Trend zur ­Verwendung reiner Fadenimplantate sowohl am Glenoid zur Schulter-stabili­sierung als auch im Bereich des Ober­armkopfes zur Refixation der Rotatorenmanschette. Implantat­bedingte Impingementkomplika­tionen, die in kurzer Zeit zu einer Zerstörung des Gelenkes führen können sowie knöcherne Resorptionsprozesse werden dadurch vermieden. Revisionseingriffe und weitere Diagnostik mit MRT sind unkompliziert und nicht mit Artefakten behaftet. Knotenfreie Varianten der Fadenimplantate vereinfachen zusätzlich die ­Operationstechnik und erhöhen die Sicherheit der Gewebefixation (Abb. 2 – 4).  

Die Verbreitung der Arthroskopie an der Schulter hat zu einem Anstieg der Operationszahlen geführt, insbesondere zu einem Anstieg der subacromialen Dekompression zur Behandlung der am häufigsten gestellten Diagnose an der Schulter – dem Impingement/Subacromialsyndrom. Nachuntersuchungsresultate sehr hoher Fallzahlen von subacromialen Dekompressionen haben die Gefahren und Grenzen einer unkritisch praktizierten operativen Therapie aufgezeigt. Dies hat dazu geführt dass, medial unterstützt, die häufig praktizierte subacromiale Dekompression kritisch bewertet wurde. Ursächlich dafür ist eine insuffiziente, auf das Schultergelenk fokussierte Diagnostik, bei der funktionelle Zusammenhänge und Überlagerungen durch HWS Pathologien nicht berücksichtigt werden. In diesen Fällen versagt die operative Behandlung, da die zugrundeliegende Ursache nicht adressiert wird. Empfehlenswert ist daher zur therapeutischen Differentialindikation eine komplette funktionelle Diagnostik der Cervikobrachialen Funktionskette. HWS Pathologien müssen sicher ausgeschlossen werden, an somatoforme Funktionsstörungen muss gedacht werden. 

• Die Entwicklungskurve weiterer arthro­skopischer Operationsverfahren und – Techniken hat sich deutlich abgeflacht, da die Verfahren auf sehr hohem Niveau etabliert sind. Daher richtet sich perspek­tivisch der Fokus zunehmend auf additive biologische Verfahren, um die Gewebe­heilung und Regeneration zu unterstützen und zu optimieren.
• Zum Einsatz kommen intraoperativ und postoperativ PRP Anwendungen oder Blutderivate. Unterschiedliche Präparate verschiedener Hersteller stehen zur Verfügung. Die Herstellungsverfahren unterscheiden sich teilweise erheblich.Die PRP Methoden wurden insbesondere innerhalb der letzten zehn Jahre weiter­entwickelt. Wissenschaftliche Daten aus zahlreichen Studien belegen den Effekt dieser Behandlungen. Dies hat zu einer zunehmenden Akzeptanz und Verbreitung dieses Verfahrens geführt.

Zukünftig ist auch mit weiteren Entwicklungen der Anwendung von Stammzellen zu rechnen, die gegenwärtig noch am Anfang steht. Stammzellen aus Fettzellen (autologe mesenchymale Stammzellen) unterstützen den postoperativen Heilungsprozess. Die postulierten Wirkmechanismen sind vielfältig, müssen jedoch hinsichtlich ihrer klinischen Bedeutung noch durch Studien überprüft werden. Erste Daten sind vielversprechend. 

Unabhängig von der speziellen Thematik arthroskopischer Eingriffe am Schultergelenk kann in den letzten Jahren bei Patienten grundsätzlich eine kritischere Hinterfragung von Operationsindikationen beobachtet werden. Dies verpflichtet den Operateur zu einer ausgedehnten vollständigen Diagnostik und zu einer Ausreizung der konservativen Behandlung. Arthroskopische Eingriffe dürfen nicht bagatellisiert werden. Ebenso ist eine individualisierte ausführliche Beratung des Patienten hinsichtlich der Leistungsfähigkeit einer operativen Therapie erforderlich: welches Resultat kann in Aussicht gestellt werden? Welche Belastungen sind nach der Operation noch oder nicht mehr möglich?  Welche Beschwerden können trotz Operation dauerhaft verbleiben? Häufig besteht hier eine unrealistische Erwartungshaltung des Patienten, die im Aufklärungsgespräch nicht thematisiert wird. Dies kann dann bei postoperativ verbleibenden Beschwerden trotz formal korrekter Indikation und Durchführung der Operation zu einer für den Patienten unbefriedigenden Situation führen. 

Fazit

Zusammenfassend sind heute sämtliche Stand­ardeingriffe an der Schulter mit hoher Qualität und Präzision bei niedriger Komplikationsrate in arthroskopischer Technik möglich. Nur komplexere Eingriffe sind noch ausschließlich Zentren vorbehalten. Die Resultate können durch eine verbesserte Diagnostik mit sicherem Ausschluss von relevanten Begleitpathologien vor allem im Bereich der HWS und der Scapula infolge optimierter Patientenselektion verbessert werden. Zur therapeutischen Differentialindikation sind konservative cervicobrachiale Probebehandlungen in Kombination mit lokalen Infiltrationen von Lokalanästhetikum hilfreich. Sowohl im Bereich der konservativen Behandlung als auch zur additiven Therapie im Rahmen der operativen Verfahren werden zukünftig PRP Verfahren, Blutderivate und die Stammzelltherapie einen höheren Stellenwert haben. 

Lieber Dr. Andree Ellermann (AE), Du bist Ärztlicher Direktor der ARCUS Sportklinik in Pforzheim. Sicher waren die letzten Wochen auch für Deine Klinik und Dich außergewöhnlich.

AE: Nach Bekanntwerden der Covid-19-Pandemie wurden in unseren Kliniken und Praxen die ohnehin schon hohen Hygienestandards entsprechend auf die Situation abgestimmt. Um sowohl Patienten als auch Mitarbeiter zu schützen, waren und sind Mund- und Nasenschutz, Händedesinfektion und der aktuelle Besucherstopp selbstverständlich. Unsere Hygienikerin ist zur regelmäßigen Abstimmung in einer sogenannten „Task Force“ mit den umliegenden Kliniken. Als rein orthopädisch-traumatolo­gische Einrichtung waren wir jedoch nicht in erster Instanz für die Aufnahme von Covid-19 Patienten zuständig und konnten uns weiterhin auf unsere Kernkompetenz fokussieren. In einem eigens gegründeten Krisenstab haben wir tagesgleich auf die sich schnell verändernden Maßgaben reagieren können, hier hatte ich das Glück, dass das gesamte Klinikteam vorbildhaft mitgezogen hat. Nach anfänglichem Rückgang der Patientenzahlen aufgrund von Terminabsagen und -verschiebungen sind wir glücklicherweise nahezu wieder im Regelbetrieb angelangt, zumal wir bemerkt haben, dass die Patienten froh waren, die anstehenden Eingriffe wieder durchführen zu lassen.

Lieber Dr. Ralf Müller-Rath (MR), die letzten Wochen waren gerade auch für Ärzte & Kliniken sehr intensiv und mit vielen Einschränkungen verbunden. Wie haben Sie diese Zeit erlebt und welche berufspolitischen Fragen und Aspekte haben sich in den letzten Wochen in den Vordergrund gedrängt?

MR: Die vielfach zitierte „Brennglaswirkung“, welche die Coronakrise hatte und immer noch hat, haben natürlich auch wir als niedergelassene Operateure zu spüren bekommen. Viele neue Fragen mussten geklärt werden: 

• Wie schaffen wir es, unser Personal und Patienten zu schützen und in diese herausfordernde Zeit mitzunehmen?
• Wie lange halten wir wirtschaftlich einen kompletten Verzicht auf elektive Operationen aus?
• Sind wir eigentlich versichert?
• Wie schlägt der Verzicht auf elektive Operationen in den Kooperations­krankenhäusern auf uns durch?
• Wer hat die Informations- und Regelungshoheit?
  BMG/Landesgesundheitsministerium/KBV/KV/Ärztekammer/Berufsverbände?

Ihr Jahreskongress der BVASK fand vom 31.01. bis 01.02. dieses Jahres statt und somit mussten Sie ihn nicht, wie viele andere Kongresse, absagen. Sie haben dort gerade auch den Wissenstransfer zwischen den Generationen betont. Können Sie uns zu dieser Bedeutung etwas mehr sagen? Welche Anforderungen gibt es für die „junge Generation“ und wie kann man diesen gerecht werden?

MR: Danke für Ihre Frage, denn inzwischen fragt kaum noch jemand nach den Anforderungen, die an die junge Generation gestellt werden. Manchmal hat man den Eindruck, dass die junge Generation ausschließlich die Anforderungen an ihre Arbeitgeber und das Berufsumfeld formuliert. Die jungen Kolleginnen und Kollegen haben aus meiner Sicht alle Trümpfe in der Hand: Der Weg durch die Karrierestufen ist durchlässig wie nie, Angebote an familiengerechtes Arbeiten sind häufig. Flexibel und international aufgestellte junge Ärzte können ihre Stellen / Fellowships gemäß ihrer Neigungen aussuchen. Allerdings birgt der Anspruch an reduzierte Arbeitszeiten und der Trend zu Angestelltenverhältnissen auch ein großes Risiko: Die zukünftigen Ärzte geben die Gestaltung ihres beruflichen Umfeldes aus der Hand! Zunehmend drängen Anbieter auf den Markt, die den Ärzten die vermeintliche „Last“ unternehmerischer Handlungen abnehmen. Damit ist jedoch auch der Verzicht auf eine Wertschöpfung und berufliche Entwicklung verbunden – und das in einer absoluten Boom-Branche, deren wirtschaftliche Kennzahlen viele andere Branchen überstrahlen. Es muss uns gelingen, jungen Kollegen auch für das Umfeld der Medizinwirtschaft zu gewinnen, damit die Ärzteschaft der Zukunft nicht zu Erfüllungsgehilfen von Investoren oder nicht-ärztlichen Strukturen wird. 

Spielt hierbei auch der digitale Bereich eine Rolle?

MR: Ich glaube tatsächlich, dass digitale Themen vielfach überschätzt werden. Medizin findet weiterhin im „analogen“ Austausch mit dem Patienten statt und arthroskopische Operationen stellen weiterhin eine Handwerkskunst dar, die nicht von Robotern oder Algorithmen erledigt werden können. Leider beobachten wir, dass diese eigentlichen Kerntätigkeit und das, was Medizin so spannend und für junge Leute attraktiv macht, wesentlich schlechter vergütet wird als das, was ich support-Prozesse nenne. Dieses Problem trifft alle am Patienten arbeitenden Fachgruppen, von der Pflege über die Physiotherapie bis zum Arzt. 

Andree, fast alle Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte sind in dieser Zeit ausgefallen, ausgenommen Online-Fortbildungen, die allerdings im medizinischen Bereich die physischen Präsenzveranstaltungen nicht 1 zu 1 ersetzen können. Gerade im medizinischen Bereich reichen online-Treffen und Telefonate untereinander, aber auch in der Kommunikation mit dem Patienten nicht aus. Der Beruf lebt vom persönlichen Kontakt. Was hat sich Deiner Meinung nach durch das Ausfallen der Fortbildungen für operative und konservative Kollegen ergeben? 

AE: Auch wenn ich persönlich gerne noch „analog“ unterwegs bin, sind wir alle durch die aktuelle Situation gezwungen, die Digitalisierung voranzutreiben. Ich sehe dies durchaus als positiven Nebeneffekt. Selbstverständlich ist der persönliche Austausch wichtig und beispielsweise bei OP-Workshops und Untersuchungskursen auf längere Sicht unerlässlich, dennoch haben wir nun die Chance, eingefahrene Abläufe zu hinterfragen, Reisezeiten einzusparen und bewusster mit der gemeinsamen Zeit, die uns zur Verfügung steht, umzugehen. Besonderer Dank gilt den einzelnen Fachgesellschafften wie DGK, AGA, BVOU etc., die es in kürzester Zeit geschafft haben, qualitativ hochwertige, webbasierte Fortbildungsprogramme anzubieten. Insgesamt wünsche ich mir trotz allem ein Wiederaufleben der persönlichen Kontakte, denn seien wir doch mal ehrlich, manche „Wahrheiten“ werden im persönlichen Kontakt vielleicht noch leichter ausgesprochen.

Immer mehr operativ tätige Kollegen besuchen Fortbildungen, die sich mit konserva­tiven Therapieoptionen beschäftigen. In Eurer operativen Klinik haben wir in den letzten zehn Jahren unser Symposium der sportärztezeitung in enger Kooperation mit Euch durchgeführt, das einen konservativen Fokus hat. Und ganz aktuell hat die GOTS eine Schrift veröffentlicht, in der mehrere operativ tätige Ärzte den Nutzen der Konservative Therapie, um Operationen zu vermeiden, hervorheben (siehe dazu auch Beitrag Prof. Dr. Tischer in dieser Ausgabe auf S.12). Ist das eine Tendenz, die auch Du siehst und wie siehst Du generell den Austausch zwischen operativen und konservativen Kollegen? 

AE: Auch in den ARCUS Kliniken legen wir großen Wert darauf, die konservativen Optionen auszuschöpfen, bevor wir unseren Patienten eine Operation empfehlen. Oftmals gewinnt ein Patient so noch relevante Zeit bevor z. B. ein Gelenkersatz unumgänglich ist. Selbstverständlich hängt dies auch vom Patienten selbst ab. Wer bereit ist, regelmäßig entsprechende Übungen zu machen, sich bewusst zu ernähren und für regelmäßige Bewegung sorgt, kann einer OP oftmals vorbeugen bzw. sie hinauszögern. Generell sollte die oberste Priorität sein, zu erhalten statt direkt auszutauschen. Durch die Zusammenlegung der Fachgesellschaften für Orthopädie und Unfallchirurgie mag es vielleicht in der Wahrnehmung vieler Beteiligter zu einem operativen Übergewicht der Behandlungen am Stütz- und Bewegungsapparat gekommen sein, insbesondere in der Orthopädie war jedoch die konservative Behandlung immer schon ein Hauptbestandteil der täglichen Arbeit.

Gibt es überhaupt ausreichende Fortbildungen auf diesem Gebiet? Auf dem DKOU 2019 war dies ein Thema (Prof. Perka), aber was ergibt sich aus dieser Diskussion bzw. siehst Du Entwicklungen im Fortbildungsbereich auf dem konservativen Therapie-Gebiet, das vielleicht gerade auch operative Kollegen anspricht? 

AE: Ich bin sehr wohl der Überzeugung, dass es eine stattliche Anzahl von qualitativ hochwertigen Fortbildungen zum Thema konser­vative Therapien gibt. Außerdem gibt es im Bereich der Industrie eine zunehmende Zahl an innovativen Partnern, die sich intensiv mit diesem Thema beschäftigen und praktikable Lösungen anbieten. Unser Berufsverband BVOU unter der Führung von Dr. med. Johannes  Flechtenmacher ist ebenfalls mit großem Engagement beschäftigt, dieses Thema immer wieder in den Fokus unserer Arbeit zu rücken. Beispielhaft sind in diesem Segment natürlich auch Eure Fortbildungen von thesportgroup / sportärztezeitung genannt. Nachdem Ihr aufgrund der Corona-Krise eine Vielzahl interessanter Online-Fortbildungen angeboten habt, seid Ihr dann ja auch wieder mit der Fortbildung Schmerz in Mönchengladbach im Juli, dem Tag der Sportmedizin im August in Mainz und einigen Stoßwellenworkshops in die Präsenzveranstaltungen gestartet. Und an dieser Stelle sei auch das Symposium der sportärztezeitung erwähnt, das zehn Jahre lang bei uns in der Arcus Sportklinik veranstaltet wurde und in diesem Jahr aufgrund der aktuellen Situation am 14.11. in der Swiss Biohealth Clinic in Kreuzlingen/Schweiz stattfinden wird. Wir freuen uns sehr, dass wir auch in diesem Jahr als Euer Partner dabei sein werden und unterstützen Eure innovativen Ansätze. Und last but not least möchte ich an dieser Stelle auch auf das „Muskuloskeletale Update: Herausforderungen – Resilienzen – Lösungen“ (13. Wissenschaftliche Akademie ORMEDICUM®) verweisen, bei dem Dr. Alois Franz und ich wiss. Leiter sind und das wir in diesem Jahr verschieben mussten. Der neue Termin ist vom 13. – 19. Mai 2021 in Kitzbühel. Das Programm widmet sich hochaktuellen Fragen aus Forschung und Praxis, die in Vorträgen, Kursen und nicht zuletzt in den Fachdiskussionen erörtert, vertieft und beantwortet werden (weitere Infos dazu auf S. 23).

Herr Dr. Müller-Rath, Ist das eine Tendenz, die auch Sie sehen und wie sehen Sie generell den Austausch zwischen operativen und konservativen Kollegen? 

MR: Eine strikte Trennung zwischen konservativen und operativen Themen sollte die Ausnahme und nicht die Regel sein. Ein Konzept wie in der Orthopädische Praxisklinik Neuss I Düsseldorf (OPND), in der wir eine Gruppe von ausschließlich operativ tätigen Ärzten vereinen, ist die Seltenheit. Ich erlebe in meiner eigenen Sprechstunde, dass ich bei knapp 50 % der mir zur OP vorgestellten Patienten keine Indikation sehe und konservative Behandlungsmaßnahmen empfehle. Wie könnte ich diese empfehlen, wenn ich hier kein aktuelles Wissen hätte? Ein Paradebeispiel für ein solches Format ist der Rhein-Ruhr-Kongress für Sportorthopädie, den ich jedes Jahr gemeinsam mit den Kollegen Ruße und Pütz in Essen veranstalte. Hier möchten wir in der Rhein-Ruhr-Region das Netzwerk aus operativ und konservativ tätigen Kollegen bilden, um die einrichtungsübergreifende Versorgung von Sportlern so optimal wie möglich zu organisieren. 

Welche Bedeutung geben Sie ganz allgemein Aspekten zu Aus- und Weiterbildungen und welche Tendenzen sehen Sie? 

MR: Die Aus- und Weiterbildung liegt weiterhin in der Hoheit der wissenschaftlichen Verbände, also z. B. der AGA. Berufsverbände sollten sich hier zurücknehmen. Allerdings: Wir können helfen, standesrechtliche, wirtschaft­liche und gesundheitspolitische Themen in die Weiterbildung einfließen zu lassen. Diese Themen gehören weg aus dem Hinterzimmer bzw. der „Frage beim Bier“ und hin in die Hauptprogramme der Kongresse. Mittlerweile haben die wissenschaftlichen Verbände auch ein hohes Interesse an diesen Themen und bieten entsprechende Foren an. Allerdings scheuen die Kollegen immer noch zu sehr, wirtschaftliche Themen genau so offen wie operative Themen zu besprechen. Es gelingt daher auch bisher nicht, die oben genannten Forderungen über eine breite und stabile Front kenntlich zu machen. 

Ein anderer Themenbereich, der in den letzten Jahren immer mehr an Bedeutung gewonnen hat, ist der der Prävention. Wir selbst haben dazu die Kampagne „prophylaxis by sportsmedicine“ ins Leben gerufen. Andree, Dein guter und langjähriger Kontakt Dr. Christoph Lambert ist z. B. auf diesem Gebiet sehr intensiv unterwegs und hat auch in dieser Ausgabe einen Artikel zu „Presaison Screening vor und nach Verletzung am Beispiel Judo“ veröffentlicht (S. 48). Wie ist Deine Einstellung zu Präventionsmaßnahmen und Kampagnen, z. B. auch FIFA 11, und siehst Du darin einen Mehrwert auch für Deine tägliche Arbeit? Wir sehen ja immer wieder, dass die Prävention leider aufgrund mangelnder Compliance und Engagement scheitert.

AE: Die stark zunehmende Anzahl wissenschaftlicher Publikationen zum Thema Prävention spricht für sich. Es besteht kein Zweifel, dass vorbeugende Maßnahmen nur funktionieren können, wenn wir es geschafft haben, die betroffenen Patienten zu motivieren und mobilisieren. Ist dies gelungen, sind Präventionsprogramme aller Art wie z. B. Fifa 11 oder auch insbesondere das „Stopp X“ Programm der DKG (hier hatte Dr. Thomas Stoffels in einer vorangegangenen Ausgabe ausführlich informiert und einen Vortrag auf dem Tag der Sportmedizin am 8.8.2020 in der OPEL-Arena in Mainz gehalten)  bestens geeignet, primäre und rezidivierende Verletzungen zu verhindern. Im Übrigen läuft zu diesem Themenkomplex eine deutschlandweite große Multicenterstudie über das Thema „Prävention von Rezidivverletzungen nach VKB Ersatz“. Die Ergebnisse dazu dürften in Kürze vorliegen.

Gerne würden wir aber auch noch etwas über die aktuellen Tendenzen und Entwicklungen in der Kreuzbandchirurgie erfahren. 

AE: Es herrscht ein Konsens in allen Fachgesellschaften, dass z.B. die VKB-Verletzung beim Sportler primär operativ versorgt werden sollte. Dabei haben wir in den letzten Jahren zunehmend realisiert, dass gar nicht so sehr die Transplantatwahl des VKB- Ersatzes für die erfolgreiche Rückkehr zum Sport verantwortlich ist. Vielmehr liegt der klinische und wissenschaftliche Fokus der letzten Jahre in der umfassenden Diagnostik und adäquaten Therapie relevanter Begleiterkrankungen von Meniskus-/Knorpel- und Bandstrukturen. Neben zahlreichen Arbeiten zum Thema Prävention wurde schwerpunktmäßig an ausgefeilten Rehaprogrammen gearbeitet, die gestaffelt und abhängig vom jeweiligen funktionellen Leistungszustand den Patienten bis hin zum sogenannten „Return to Competition“ begleiten.

Dr. Müller-Rath, können Sie uns zum Abschluss noch etwas über die aktuellen Tendenzen und Entwicklungen auf dem Gebiet der minimal-invasiven Gelenkchirurgie sagen? 

MR: Auf technischem Gebiet erleben wir eine zunehmende Reduktion von Implantatdimensionen. Dennoch hat man den Eindruck, dass es in der arthroskopischen Chirurgie mittlerweile für jede Herausforderung ein entsprechend geeignetes Instrument gibt. Neuigkeiten liegen eher in der Wahrnehmung der Grenzen. Und zwar auf zwei Gebieten:

1. Durch die kritische Auseinandersetzung mit der Literatur und dem Thema „evidence based medicine“ wurden einige Indikationen nachgeschärft. So werden mittlerweile wesentlich weniger Meniskusresktionen durchgeführt als noch vor einigen Jahren. 

2. Wir sehen eine Renaissance offener OP-Verfahren (z. B. Latarjet-OP in der Schulter, anterolaterale / posteromediale Stabilisation am Knie), weil wir erkennen, dass arthrosko­pische und damit primär intraartikuläre Verfahren nicht in allen Fällen ausreichen, um komplexe Gelenkschäden zu behandeln. 

Vielen Dank für das interessante Gespräch.

Um solche Verletzungen und Überlastungsschäden zu vermeiden, werden präventive Ansätze und Programme immer wichtiger. Genauso bietet eine schnelle und exakte Diagnostik die Chance, Schäden sehr früh zu erkennen und optimal zu behandeln. Zusätzlich spielen gerade im Fußball wirtschaftliche Aspekte eine immer größere Rolle und die optimale Beurteilung und Einschätzung eines möglicherweise vorverletzten Gelenkes – insbesondere während eines Medizin-Checks – kann über Vertragslaufzeiten und manchmal sogar Transfers entscheiden.

MRT-Diagnostik von Knorpelschäden

Diagnostisches Mittel der Wahl ist hier die Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT). Eine sehr genaue Gelenkbeurteilung ist möglich und neben Knochen, Bändern, Sehnen und Menisci, kann insbesondere der Gelenkknorpel beurteilt werden. Frühe Anzeichen eines Knorpelschadens sind Signalveränderungen im Zusammenhang mit Struktur- und Wassergehaltsänderungen im Knorpel. Bei zunehmender Schädigung sind Konturunregelmäßigkeiten der Knorpelober-fläche zu erkennen, die von oberfläch­lichen Fibrillationen bis zu tiefen Substanzdefekten reichen, zum Teil mit Beteiligung der subchondralen Region. Die bekanntesten Klassifizierungen dieser Schäden sind die Outerbridge Klassifikation [2] und im Weiteren die Einteilung der International Cartilage Repair Society (ICRS) [3]: 

MRT Graduierung des Gelenkknorpels anhand der ICRS Klassifikation:

Um diese Diagnostik im MRT möglichst genau durchführen zu können, gibt es einige Voraussetzungen, die zu beachten sind:

• Wenn sich die Möglichkeit eröffnet, die MR Knorpelbildgebung auf einem Gerät mit einer höheren Feldstärke durchzuführen, sollte dies genutzt werden. Der Sprung von z. B. 1.0 Tesla auf 1.5 Tesla oder besser noch auf 3.0 Tesla kann die Qualität der MRT Messung und die Sensitivität und Spezifität signifikant erhöhen (und/oder die Untersuchungszeit deutlich reduzieren).
  Gerade der sehr dünne Knorpelüberzug kann somit genauer dargestellt werden [4]. 
• Ähnliche Verbesserungen der Qualität einer MRT Untersuchung werden heute den dedizierten, anatomisch angepassten Mehrkanalspulen zugesprochen [5]. So sollte z. B. für eine optimale Knie­bildgebung eine sogenannte „8-Kanal“ oder „16-Kanal“ Knie-Spule verwendet werden.
• Neben der Feldstärke und der Spule sind die Qualität und das Signal einer MRT Sequenz auch von den jeweiligen Einstellungen abhängig. Die diagnostische Qualität einer Sequenz wird besser, je dünner die Schichten und je höher die Ortsauflösung ist.  Das Signal wiederum ist umso größer,  je dicker die Schichten und je geringer die Ortsauflösung ist. Ein daraus resultierender wichtiger Faktor ist die Dauer einer Sequenz. Mit einer erhöhten Scan-Zeit kann mehr Signal gewonnen werden oder mehr Schichten können untersucht werden, d.h. mehr Anatomie kann abgedeckt werden oder die Region kann genauer und mit höherer Auflösung untersucht werden. Die daraus resultierenden längeren Untersuchungszeiten finden jedoch heute im klinischen Alltag kaum statt. Diese sind aber oft nötig, um Knorpelschäden in ausreichendem Maße beurteilen zu können. 
• Somit muss, gerade bei jungen (Leistungs-) Sportlern mit Gelenkbeschwerden, unbedingt ein qualitativ hochwertiges MRT durchgeführt werden, um zu vermeiden, dass z.B. ein kleiner Knorpelschaden oder die Zeichen eines beginnenden Überlastungsschadens übersehen werden. Ebenso wichtig ist die Qualität der MRT Untersuchung während des Medizin-Checks, um auch hier eine genaue Analyse des gesamten Gelenkes zu gewährleisten.

Knorpelschäden im Profi-Fußball

In dem, vor allem im Fußball sehr häufig in Mitleidenschaft gezogenen Kniegelenk, zeigen sich sowohl akute Knorpelschäden (oft in Zusammenhang mit Bandverletzungen) als auch chronische Knorpeldefekte (häufig im Zusammenhang mit Meniskusschäden oder als Resultat chronischer Instabilität oder Achsfehlstellung) [6]. Die Häufigkeit dieser Verletzungen und folgender Knorpelveränderungen wird mit mindestens 36 % aller aktiven Spieler etwa doppelt so häufig angegeben im Vergleich zur normalen Bevölkerung [7]. Wobei andere Studien eine noch höhere Prävalenz von Knorpelschäden im Profi-Fußball beziffern. Wichtig zu wissen ist zusätzlich, dass auch bei völlig asymptomatischen Fußballprofis sehr häufig Knorpelveränderungen im Kniegelenk (z.B. im Rahmen eines Medizin-Checks) während eines MRTs auffallen [8]. 

Beurteilung akut versus chronisch

Die Unterscheidung, um welche Art von Knorpel­schaden es sich handelt, also ob traumatisch bzw. akut oder chronisch, ist wünschenswert, kann jedoch durch das MRT oft nicht zweifelsfrei getroffen werden. Insbesondere weil häufig neue Verletzungen auf alte Vorschäden („neu auf alt“) treffen. Das Problem ist, dass die meisten Parameter wie z.B. ein Gelenkerguss sowohl akut als auch chronisch auftreten können. Ebenso kann das Knochenmarködem, respektive der sogenannte „Bone Bruise“ als frische Schädigung oder als chronisches Zeichen einer Überbelastung auftreten. Obwohl dieses „Knochenmarködem“ in der Literatur immer wieder untersucht wird und als eine signalreiche Veränderung T2-gewichteter Bilder im MRT bei unauffälligem Röntgenbild definiert ist, ist es auch mittels MRT bisher nicht möglich, zwischen akut und chronisch zu differenzieren. Morphologisch wird ein vermehrter Flüssigkeitsgehalt intra- und extrazellulär beschrieben [9]. Dennoch ist auch im MRT keine genauere pathophysiologische Beschreibung des Knochenmarködems möglich. Ähnlich, wenn auch nicht ganz so komplex, verhält es sich mit anderen Zeichen einer traumatischen, respektive chronischen Schädigung. Somit bleibt die Anamnese ein entscheidender Faktor, auch für die rein radiologische Beurteilung eines MRTs. Die Qualität des radiologischen Befundes wird für den überweisenden Sportarzt sicherlich besser, wenn die Anamnese mit angegeben wird. Eine möglichst gute Unterscheidung zwischen trau­matischer und degenerativer Genese einer Gelenkschädigung ist somit nur in Zusammenschau der MRT Bilder, der Anam­nese, des klinischen Befundes und (soweit verfügbar) des Vorbefundes möglich. 

Prädiktive Beurteilung der Progression 

Die Deutung dieser Schäden und vor allem die Einschätzung deren Progression während der kommenden Monate und Jahre, ist besonders herausfordernd. Insbesondere im Rahmen des Medizinchecks gewinnt diese Fragestellung an Bedeutung, da der aufnehmende Verein natürlich gerne wissen würde, wie lange der Spieler noch mit dem vorliegenden Knorpelschaden auf höchstem Niveau und ohne relevante Kompensationsverletzungen seine Leistung bringen kann. Der Spieler wiederum möchte natürlich möglichst ohne vollständige Arthrose seine Karriere beenden. Dies ist jedoch, wie die Literatur sehr klar demonstriert, sehr häufig nicht der Fall [10]. Allerdings ist auch die Erkenntnis, dass sich in Metaanalysen zeigt, dass bei 60 – 80 % aller ehemaligen Fußballprofis eine Osteoarthrose im Knie vorliegt, wichtig für die Beurteilung und Deutung der MRT Bilder während der Karriere. Die beste Variante, eine Progression zu beurteilen, ist sicherlich das Vorliegen longitudinaler Verlaufskontrollen mittels MRT. Wenn man z. B. rückblickend sieht, dass die chondrale Schädigung innerhalb der letzten 24 Monate kaum progredient war, ist (sofern keine neue Verletzung hinzukommt) auch in Zukunft nicht von einer raschen Verschlechterung auszugehen. Da gerade beim Medizincheck oft keine alten Aufnahmen vorliegen, muss man sich anderer Methoden und Überlegungen behelfen. Eine entscheidende Unterstützung können MRT Knie Scores liefern, wie z.B. der sogenannte „Whole Organ Knee MRI Score“ (WORMS) [11]. Da durch solche Scores eine Hilfe zur systematischen Evaluation des gesamten Kniegelenkes gegeben wird, kann sehr klar addiert werden, ob es sich z.B. nur um einen isolierten kleineren Knorpelschaden handelt oder um schon fortgeschrittene Schäden. Ebenso werden sekundäre Veränderungen, wie Osteophyten, Zysten und das oben beschriebene Knochenmarködem, erfasst. Die Summation dieser Veränderungen führt wiederum zu einer rascheren Progression [12]. 

Wenn weitere Gelenkpathologien hinzukommen, wie Meniskusschäden, ligamentäre Instabilitäten oder stärkere Achsabweichungen, ergibt sich sehr häufig eine schnellere Progression des Knorpelschadens [13]. Wobei sehr klar die Meniskopathien im Vordergrund stehen. Insbesondere Veränderungen des Außenmeniskus können zu einer sehr raschen Verschlechterung des Gelenkstatus führen (Abb. 1). Natürlich ist der longitudinale Verlauf von Knorpelschäden im Profi-Fußball auch abhängig von anderen Parametern, wie insbesondere Alter und stattgehabten Vorverletzungen [14]. Hier ist die Anzahl an Vorverletzungen, noch deutlich mehr als das Alter, als negativer Prädiktor zu sehen. Eine sehr neue Methodik ist das sogenannte „Biochemische“ MRT, in dem bei Profi-Fußballspielern über eine Quantifizierung des Knorpelstoffwechsels Regionen erkannt werden können, die ein besonderes Risiko aufweisen, zukünftig einen strukturellen Knorpelschaden zu erleiden, respektive bei früher Schädigung eine schnellere Verschlechterung aufzuweisen [15, 16] (Abb. 2).

Post-operatives MRT

Ebenso wichtig ist die MRT-Beurteilung nach stattgehabter Operation des Kniegelenkes. Hier werden in der Abbildung 3 drei verschiedene Profi-Fußballspieler jeweils nach Mikrofrakturierung gezeigt. Empfohlene Intervalle sind hier 6, 12, 24 und 60 Monate post-operativ. Wobei hier besonders bei kurzen Follow-up Intervallen deutlich darauf hingewiesen werden muss, dass die Strukturen im MRT sehr häufig noch deutliche Signalveränderungen zeigen, die nicht unbedingt als schlechtes Zeichen zu werten sind. Somit gehört gerade die post-operative MRT Beurteilung und Deutung der Ergebnisse in die Hände von Experten auf diesem Gebiet. Auch nach der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes spielen in der Verlaufsbeurteilung häufig die Knorpelschäden eine wichtigere Rolle als das Transplantat selbst. Immer ist natürlich die Kombination aus klinischer Beurteilung, Funktion, biomechanischer Testungen, Bildgebung und der Einschätzung des Spielers entscheidend. 

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