The human body, on a physiological level, tries to maintain a state of balance, called homeostasis, which is necessary for optimal functioning. The body perceives stress through our senses, and sends this information to the brain, which decides how to react. Regardless of the source that causes stress, the body responds the same way. 

Returning to our cardiac variability, the non-constant times between one beat and another reflect the activity of the autonomic nervous system in response to stimuli, i.e. sources of stress. When we encounter a form of stress, the autonomic nervous system carries the impulses received from the brain to the various muscles and organs of the human body. This mechanism of the autonomic nervous system controls nearly 90 % of the functions of the human body, both short-term ones such as breathing and more long-term ones.

To summarize, the autonomic nervous system controls and regulates many processes within the human body as well as our body’s responses to various forms of stress. HRV is regulated by the autonomic nervous system, in particular by the parasympathetic system (at least the easiest variables to interpret) and consequently it can reveal impor­tant information about our body’s reaction to stress, regardless of what generated it (training, a difficult period at work, etc.).

How is it measured?

HRV can be measured in various ways. The reference system is the electrocardiogram, although fortunately in recent years there have been technological developments that have brought these measurements somewhat into the hands of anyone with an interest, through the use of chest straps.

Once we have chosen a system for measuring HRV, unfortunately there is an additional complexity, which is that there are various ways to quantify cardiac variability. Normally, the most reliable methods and on which there is more consensus in the scientific community, are related to the measurement of the parasympathetic system, i.e. the one that deals with the state of recovery of the body. The most common way of quantifying cardiac variability is the so-called rMSSD, or a derivation thereof. rMSSD is a mathematical formula used to transform changes in beats over a period of 1 to 5 minutes into a single number indicating the activity level of the parasympathetic system.

What factors influence the data?

By the very nature of what HRV quantifies, i.e. the activity of the vagus nerve, or activity of the autonomic nervous system, everything affects it a bit. Let’s try to make a list of factors that have been associated with HRV in recent publications: they range from physical exercise, to nicotine, caffeine, medicines, time of day (circadian rhythm), alcohol, age, digestion of food or even water, illness , etc. – how then do we draw valid conclusions if the processes we measure are influenced by so many parameters? It is essential to measure cardiac variability in order to limit the effect of so-called external stress sources as much as possible: the simplest way to create a so-called reproducible context in which to take the measurement is to do it as soon as you wake up, before exercising, eating, getting to work, or before being influenced by the various forms of everyday stress.

Why is this data important for an athlete? How should it be interpreted?

In the context of athletes, HRV application and monitoring are more prevalent due to the ability to quantify the form of stress, i.e. training. The relationship between training and HRV is evident and has been proven several times in various scientific studies, as training is a very high form of stress for the body. For other applications, for example related to physical and mental health, it can be much more complex to identify and quantify the sources of stress, making it difficult to implement feedback as well as then modify our plans to improve things.

In professional athletes, the risk of overtraining is always present, due to very high training volumes. However, amidst all of this, we must not overlook the athlete’s body response to the training program. Is it adapting well? Or is he/she struggling more than expected? An objective measure of stress status can help us implement changes on the go. For the non-professional athlete, perhaps who trains when he/she doesn’t have to devote time to work or family, measuring HRV can be even more important, as all forms of stress are detected in this way, and we can better understand when it is appropriate to slow down with training, or when we can indulge in an extra intense session, always with the aim of improving physical performance in the long term.

Speaking of stress, even after an injury, a therapeutic process begins, HRV can provide us with important data to see how the therapy works.

Our research

Published in the „International Journal of Environmental Research and Public Health“ we evaluated how HRV can be used to verify the positive effects of a therapy on subjects with orthopedic injuries. Specifically, we have seen how combining classic physiotherapy therapy with technologically advanced tools such as the papimi Ion-Induction-Therapy (IIT) within the same session leads to an improvement in all HRV parameters, a sign of an effective therapy  Fig. 1 + 2.

* Modulation of Heart Rate Variability following PAP Ion Magnetic Induction Intervention in Subjects with Chronic Musculoskeletal Pain: A Pilot Randomized Controlled Study

Viti et.al. Int J Environ Res Public Health. 2023 Feb 22;20(5):3934. doi: 10.3390/ijerph20053934. 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36900946/

Obwohl die VKB-Rekonstruktion (VKBR) die standardmässige operative Therapie darstellt und objektiv gesehen in den meisten Fällen erfolgreich verläuft, kehren über 60 % der Patienten innerhalb des ersten Jahres nach der OP nicht mehr auf das präoperative Aktivitätslevel zurück [4]. Dementsprechend scheint besonders die Rückkehr in den wettkampffähigen Leistungssport schwierig und ist nach einer VKBR häufig nicht erfolgreich [4]. Ein operativer Eingriff bedeutet für die betroffene Person i.d.R. ein einschneidendes Erlebnis, eine sowohl körperliche als auch psychische Belastung und geht regulär mit einer temporären Reduktion der Funktions- und Handlungsfähigkeit einher. Gerade bei Leistungs- oder Profi­sportlern ist eine bevorstehende OP mit Ängsten bzgl. der Rückkehr auf das prätraumatische/-operative Leistungs­niveau verbunden. Dabei kann fehlendes Vertrauen in das Knie das Risiko einer Re-Ruptur erhöhen bzw. die Rückkehr auf das Leistungsniveau beeinflussen [5]. Dementsprechend kann eine längere Wartezeit vor der OP bereits geschürte Unsicherheiten, parallel zur physischen Dekonditionierung, weiter verstärken. Denn in dieser Phase nimmt das Aktivitätslevel tendenziell ab, die OP ist in Sichtweite und die Motivation, sich körperlich zu betätigen – ggf. sogar unter Schmerzen – ist nicht unbedingt gegeben. Und genau hier zeigt sich das Potenzial der präoperativen Vorbereitung, der Prähabilitation, kurz Prähab.

Bei der Zieldefinition für das personalisierte Prähab-Programm stehen folgende Fragen im Vordergrund [6]:

• Welche individuellen Faktoren (Personen-/Knie-/Sportart/-Umfeld-bezogen) fördern oder behindern die Rückkehr an die sportliche Spitze nach VKBR? 
• Welche Risikofaktoren lassen sich bereits vor der OP adressieren? 

Beispielsweise stellt die durch neuromuskuläre Inhibition bedingte Quadrizepsschwäche ein typisches Symptom nach einer VKB-Ruptur dar und mehrere Studien zeigen, dass ein präoperatives Kraftdefizit von mehr als 20 % im Vergleich zur Gegenseite (Leg Symmetry Index, LSI) mit einer verminderten subjektiven Funktionsfähigkeit zwei Jahre postoperativ assoziiert wird [7, 8]. Die Kraft bzw. Ansteuerung der Hamstrings [8, 9], fehlende aktive Endstreckung und Flexion [10], das Sprung- und Lande­muster sowie die Leistung in Hop-Tests sind weitere Prädikatoren für die Rückkehr in den Leistungssport [11].

Fallbeispiel

Die 20-jährige Hürdensprinterin Lara ist seit drei Jahren fester Bestandteil des Schweizerischen Nachwuchskaders und startet regelmäßig bei nationalen und internationalen Großanlässen. Aktuell hat sie sich intensiv für die U23-EM in der kommenden Saison vorbereitet. Lara befand sich zum Zeitpunkt der Verletzung nach einem soliden Aufbau im Wintertraining in guter Form und hatte keinerlei Beschwerden.

Unfallhergang und ärztliche Diagnostik

Lara hat sich im Trainingslager einige Wochen vor Saisonstart bei einem Sturz über eine Hürde das VKB isoliert rupturiert. Anfänglich hatte sie sich in Rücksprache mit ihrem Sportarzt für den konservativen Weg entschieden, um in der zweiten Saisonhälfte in den Wettkampfsport zurückkehren zu können. Nach 12 Wochen Reha im physiotherapeutischen Back-to-sports!-Programm, wünscht sie sich doch die operative Versorgung, da das Vertrauen in das Knie fehlt und sie mit der vielseitigen, hochintensiven Schnellkraftbelastung ein zu hohes Wiederverletzungsrisiko befürchtet. Der betreuende Sportarzt, die Physiotherapeutin und die Kniechirurgin unterstützen bei einem gemeinsamen Gespräch ihren Entscheid. Der OP-Termin wird in sechs Wochen geplant mit dem Ziel, in der kommenden Hallensaison im Winter wieder an den Start gehen zu können. Die Kniechirurgin verordnet aufgrund der bestehenden Defizite bei der Testung im Anschluss an die 3. Reha-Phase bis zur geplanten VKB-Rekonstruktion eine physiotherapeutische Prähab. Anstatt dass Lara die kommenden Wochen auf der Couch verbringt und auf die OP wartet, ergreift das betreuende Team die Gelegenheit, ihre individuellen Prädikatoren für eine Wiederverletzung aktiv zu optimieren. Dazu werden potenzielle Risikofaktoren, die das OP-Resultat oder ihre Rückkehr in den Leistungssport gefährden könnten werden, identifiziert (Tabelle 1).

Prähab

Das Ziel in der Prähab ist nicht nur eine lokale Vorbereitung der kniegelenksnahen Strukturen, sondern auch eine globale Optimierung des Fitness- und Allgemeinzustandes, um eine ideale Ausgangslage für die postoperative Wundheilung und Rehabilitation zu gewährleisten. So wird neben dem knie- und sportartspezifischen Training auch die Grundlangenausdauer etwas mehr in den Vordergrund gerückt, als dies auf dem konservativen Pfad der Fall wäre. U. a. das Rumpfkrafttraining, welches im regulären Trainingsalltag eher zu kurz kommt, erhält mehr Raum. Da Lara eine ungenügende Ansteuerung der Hamstrings zeigt, wird neben dem isolierten Krafttraining im Kraftausdauerbereich mit Übergang zur Hypertrophie (z. B. Leg Curl, Dead Lift) auch die funktionelle Kräftigung in Bauchlage und später der Bridge trainiert. Koordinativ übt sie als Vorbereitung für den Single Leg Deadlift und die Sprung- und Lande­übungen die Standwaage unter Einhaltung der korrekten Beinlängsachse und arbeitet aktiv an der Beweglichkeit (siehe Abbildungen). 

Weitere Inhalte aus dem Edukationsteil:

• Gangschule: 3-Punkte-Gang an Unterarmgehstöcken: Schiefe Ebene, Treppensteigen mit/ohne Handlauf
• Transfers: Badewanne ein- und aussteigen
• Zuhause vorbereiten: Langer Schuhlöffel besorgen, rutschige Teppiche wegräumen (Stolperfalle)
• Übungsprogramm für stationären Aufenthalt ausprobieren (u. a. Mantelspannung, Stoffwechselübungen, Transfers aus dem Bett)

Abschluss Prähab

Nach sechs weiteren Wochen intensiver Vorbereitung – diesmal mit dem primären Ziel, Sicherheit und Vertrauen in das Knie zu gewinnen und den Körper ganzheitlich auf die OP vorzu­be­reiten, zeigt Lara auch bei den kniespe­zifischen Tests zufriedenstellende Resultate. Lara blickt – u. a. auch durch die bevorstehende OP – zuversichtlich in die Zukunft. Sie weiß, was sie im Spital erwartet, dass die Reha anspruchsvoll werden wird und sie aber darauf bauen kann, dass sie ihren Körper und ihr Knie bestmöglich auf diese Heraus­forderung vorbereitet hat. 

Diskussion

Gerade bei Sportlern ist die Frustra­tionsminderung über den physischen Abbau während einer Wartezeit vor der OP sehr wichtig. Nicht nur mit dem Training des restlichen Körpers, sondern auch mit der Ausnutzung der zur Verfügung stehenden Zeit für Bereiche, die im regulären Trainingsalltag zu kurz kommen, kann ein erheblicher Mehrwert generiert und Grundsteine für den Reha-Aufbau gelegt werden. Ein einschneidendes Erlebnis bzw. ein bevorstehender Major Life Event kann ein potenzielles Zeitfenster für einen Anstoß zur Verhaltensänderung darstellen [12]. Dies ist eine Chance, um nachhaltig u.a. die eigene Gesundheitskompetenz zu stärken, welche sowohl das Gesundheitssystem schonen und aber auch die Widerverletzungsrate reduzieren und gleichzeitig die sportliche Leistung steigern kann. Ob es sich lohnt, die VKBR bewusst zugunsten einer Prähab-Phase hinauszuschieben anstelle so schnell wie möglich zu operieren, sollte im Einzelfall beurteilt werden. Es kann aber, auch wenn alle objektiven Parameter für eine unverzügliche OP sprechen, erhöhte Risikofaktoren geben (u. a. fehlendes Vertrauen in das Knie), wo es sich lohnt, Zeit in deren Reduktion zu investieren. 

Fazit

Die Phase zwischen Indikationsstellung und OP-Termin kann eine Chance für nachhaltige, positive Veränderungen darstellen. Dabei ist ein individueller Zugang unerlässlich und eine personalisierte Herangehensweise essenziell, um die bestmögliche Wirksamkeit zu erzielen. Es mag nicht immer sinnvoll sein, eine VKBR hinauszuzögern, aber wenn eine sofortige Operation nicht stattfindet, ist es immer sinnvoll, diese Zeit aktiv zu nutzen. 

Literatur

Der Fokus liegt auf einer langfristig gesteigerten oder stabilisierten optimalen Muskelfunktion, verminderten inflammatorischen Prozessen und einer hohen metabolischen Flexibilität. Dabei können Ernährungsstrategien aus dem Leistungssport als Blaupause dienen.

Zielsetzung bestimmt Lebensmittelauswahl schon vor Sportbeginn 

Bewegungsmangel ist ein zentraler Faktor für die Genese zahlreicher nichtübertragbarer Erkrankungen. Es kommt zum Verlust von Muskelmasse und -kraft und damit zum verminderten Energiebedarf. Wer bei seinen Bewegungseinheiten bereits wenige Ernährungsempfehlungen regelmäßig umsetzt, profitiert von optimierten Trainingseffekten, einer effektiveren Regeneration und verbesserten Gesundheitsparametern u. a. im Energie-, Glucose- und Leberstoffwechsel sowie bei der Antiinflammation. Zudem wird Muskulatur erhalten bzw. aufgebaut. Der Ruheenergiebedarf steigt.

Immer die richtige Energie: periodisierte Kohlenhydrataufnahme

Eine an individuelle Bewegungsumfänge und -intensitäten angepasste Kohlenhydrataufnahme wird als Kohlenhy­dratperiodisierung bezeichnet. Sie verbessert mittelfristig die metabolische Flexibilität und erleichtert ein erfolgreiches Körpergewichtsmanagement. Positive Einflüsse auf gesundheitsrelevante Parameter, wie erhöhter Körperfettanteil oder verminderte Insulinsensitivität, sind dokumentiert. Zudem ist der leistungsunterstützende Effekt einer Kohlenhydrat­periodisierung im Freizeit- und Breitensport stärker ausgeprägt als im Leistungssport. Voraussetzung ist, dass schnell verfügbare Kohlenhydrate an Tagen ohne körperlich anstrengende Aktivitäten vermieden und regelmäßig mehrfach pro Tag mindestens vier Stunden andauernde Insulinpausen realisiert werden.

Kohlenhydrate unterstützen intensive Aktivitäten

Steht eine für das individuelle Leistungsniveau intensive Aktivität auf dem Programm, ist eine kohlenhydratbetonte, letzte Hauptmahlzeit ca. zwei bis vier Stunden vor der Aktivität empfehlenswert. Der Fokus liegt auf langsam verfügbaren Kohlenhydraten, ideal in Kombination mit eiweißreichen Lebensmitteln. Die Magenverweilzeit wird verlängert, der Sättigungseffekt erhöht und das Blutzuckerprofil optimiert.

In den letzten 15 Minuten vor Sportbeginn wird der Blutzuckerspiegel mit einem süßen Snack stabilisiert. Koordination, Konzentration und Motivation werden unterstützt, das Verletzungsrisiko und das Belastungsempfinden vermindert. Der Spaß an intensiven Belastungen steigt. Denselben Effekt hat eine Fruchtsaftschorle aus zwei bis drei Teilen mineralstoffreichem Mineralwasser und einem Teil Saft.

Wer länger als 30 Minuten intensiv aktiv war, profitiert auch im Freizeitsport von ca. einem Gramm schnell verfügbarer Kohlenhydrate pro kg Körpergewicht sofort nach Sportende. Bei einer 60 kg schwere Sportlerin (= 60 g Kohlenhydrate) füllen z.B. 0,3 Liter Fruchtsaftschorle aus mineralstoffreichem Mineralwasser mit mind. 200 mg Calcium und 100 mg Magnesium mit einer Banane und einem halben Brötchen mit Hüttenkäse und etwas Honig bestrichen die entleerten Leber- und Muskelglykogenspeicher schnellstmöglich wieder auf. Calcium und Magnesium aus dem Mineralwasser ersetzen effektiv die schweißbedingten Verluste dieser beiden Elektrolyte.

Kohlenhydratkarenz für optimierten Fettstoffwechsel 

Soll hingegen eine Ausdauer orientierte Aktivität mit bewusst niedriger Intensität für mehr als 30 Minuten durchgeführt werden, ergänzt ein Kohlenhydrat-­Verzicht in den letzten fünf Stunden vor Aktivitätsbeginn die Fettstoffwechselwirkung. Eine solche Bewegungseinheit lässt sich leicht morgens nüchtern durchführen. Sie wirkt positiv auf die Blutglucoseregulation, die Insulinsensitivität und auf Parameter des Leberstoffwechsels. Um den Reiz für einen höheren Anteil der Fettstoffoxidation am Gesamtenergieverbrauch zu verstärken und pro­longieren, ist ein energiefreies Getränk zum Wasserausgleich empfehlenswert. Mine­ral­stoffreiches Mineralwasser mit einem Calcium-Magnesium-Verhältnis von 2:1 wie z. B. in Rosbacher Mineralwasser ist kalorienfrei und hilft, die schweißbedingten Wasser- und Elektrolytverluste bei hoher Bioverfügbarkeit wieder auszugleichen. 

Eiweiß zum Muskelerhalt im Freizeit- und Seniorensport

Zu den zahlreichen Vorteilen einer auch im Freizeit- und Gesundheitssport regelmäßig hohen Proteinzufuhr gehören eine verbesserte Körperzusammensetzung mit mehr fettfreier Masse, Erhalt bzw. Steigerung der Muskelkraft und erhöhter Ruheenergieverbrauch. Eine regelmäßige Proteinzufuhr von mehr 1,2 g/kg Körpergewicht/d ist bei isokalorischer Energiezufuhr mit mehr Skelettmuskelmasse bei Männern und Frauen mittleren Alters verknüpft [1]. Langfristig resultiert u. a. ein verringertes Sarkopenie-Risiko im Alter. Das Training und die Proteinzufuhr stimulieren die Muskelproteinsynthese unabhängig voneinander. Um sie zu optimieren, sind bei der Gesamtproteinaufnahme drei Aspekte zu berücksichtigen: Gesamtproteinmenge, Timing des Nahrungsproteins und Proteinquelle. Eine mit vier Mahlzeiten gleichmäßig über den Tag verteilte Proteinzufuhr von je 0,4 g Protein/kg Körpergewicht pro Mahlzeit gilt als optimal, um von der trainingsinduzierten anabolen Sensitivität zu profitieren [2].  Mehr als 50 % des Gesamtproteins werden in unseren Breiten vor allem beim Mittag- oder Abendessen mit nur einer Mahlzeit verzehrt. Meist enthält das Frühstück nicht die notwendige Menge an Eiweiß. Da sowohl die anabole Sensitivität als auch die Proteinverfügbarkeit mit zunehmendem Alter nachlassen, sollten vor allem Aktive im Alter von 40 plus an Tagen mit intensiven Aktivitäten und am Folgetag ihre Eiweißversorgung wie beschrieben optimieren. 

Kreatin: unterschätzter Energiespeicher 

Kreatinmonohydrat ist aufgrund seiner ergo­genen Wirkung ein beliebtes Nahrungs­ergänzungsmittel bei Sportlern mit hohem Anteil anaerober, alaktazider Energiebereitstellung. Die Supplementierung kann u.  a. die Gesamtadaptation der Muskulatur an das Training, die muskuläre Regeneration und die Glykogensynthese unterstützen. Während jüngere Sporttreibende ca. 140 – 150 mmol Kreatin/kg Muskeltrockenmasse aufweisen, sind es bei jüngeren Inaktiven nur ca. 60 – 90 mmol und bei Senioren sogar nur ca. 20 – 30 mmol. Erfolge bei Erhalt und Zunahme der Muskelmasse und der sportlichen Leistungsfähigkeit sind daher besonders bei Sportbeginnern und bei Senioren sichtbar. Beispielsweise wurden in einer Studie mit ca. 60 Jahre alten Männern bei dreimaligem Krafttraining pro Woche und begleitender Kreatinsupplementierung von 0,1 g/kg KG/d über ein Jahr positive Effekte auf die Muskel- und Knochendichte ohne erkennbare Nebenwirkungen dokumentiert [3]. Hochleistungssportler profitieren seltener von Kreatin. Für gesundheitsorientierte Aktivitäten sowie im Breitensport empfiehlt sich die progressive Kreatinaufladung mit 3 – 5 g Kreatin pro Tag über mindestens 28 Tage, z. B. mit 1 g Kreation Mono­hydrat-Tabs aus der Apotheke. Wichtig ist die tägliche Einnahme, auch an Ruhetagen. Die kombinierte Aufnahme mit Kohlen­hydrat- und Proteinquellen erhöht die Effektivität der Speicherung. 

n-3 PUFA unterstützen anabole Proteineffekte

Die maritimen mehrfachungesättigten Omega-3-Fettsäuren EPA und DHA sind im Freizeit- und Gesundheitssport wegen ihrer antiinflammatorischen Eigenschaften und eines verminderten Muscle-Protein-Breakdowns von Bedeutung. Sie unterstützen die anabolen Proteineffekte auf Zellkernebene u. a. über den zentralen mTOR-Regulator. Weiterhin können sie durch Veränderungen in der Phospholipidmembran der Muskelzellen einen effektiveren Nährstoffaustausch, wie z. B. der Amino­säuren in den Muskel, gewährleisten. Die Muskelproteinsynthese wird daher auf mehreren Ebenen unterstützt. Eine individuell angemessene Zufuhr kann durch Bestimmung des HS-Omega-3-­Index und dessen Kontrolle ermittelt und angepasst werden.

Besserer Blutfluss durch anorganisches Nitrat

Wettkampfsportler nehmen gezielt anorganisches Nitrat (NO3) z. B. über Rote-Bete-Saft auf, weil es sich positiv auf die aerobe Leistungsfähigkeit auswirken kann. Die gefäßerweiternde Funktion durch die erhöhte Verfügbarkeit von Stickstoffmonoxid geht mit einem niedrigeren Blutdruck von bis zu 5 mmHg einher. Positive Auswirkungen auf die mit fortschreitendem Alter zunehmende Arterienversteifung sind ebenfalls beschrieben [4]. Nährstoffe werden besser zum Gewebe hin-, Stoffwechselendprodukte effektiver abtransportiert. Insbesondere Aminosäuren sind in der Skelettmuskulatur besser verfügbar, was die anabole Sensitivität unterstützt und möglicherweise zum Erhalt der Skelettmuskelmasse beiträgt. Während Spitzensportler weniger von Rote Bete/anorganischem Nitrat profitieren, scheint eine Supplementierung für Freizeit- und Gesundheitssportler von Vorteil zu sein. Es gilt der „Food First“-Ansatz: Nitratreiche Lebensmittel sind wirksamer als isolierte Quellen anorganischen Nitrats aus Supplementen.

Fazit 

Vom Spitzensport gelernt – und profitiert. Gerade im Freizeit- und Gesundheitssport wird von einem variabel an die körperliche Aktivität angepassten Verzehr kohlenhydratreicher Lebensmittel und hochwertiger Eiweißquellen, wie dies im Leistungssport praktiziert wird, profitiert. Kohlenhydratperiodisierung fördert die metabolische Flexibilität, lässt Spaß und Motivation steigen und hilft, den Fettstoffwechsel gezielt zu aktivieren. Eiweiß sorgt für Aufbau und Erhalt von Muskeln, die auch an bewegungsfreien Tagen für einen hohen Energieverbrauch zum optimierten Gewichtsmanagement sorgen. Kreatin, n3-Fettsäuren EPA und DHA sowie anorganisches Nitrat unterstützen die individuellen Bewegungsziele sinnvoll. Ein abgestimmtes Trinkmanagement auf der Basis von mineralstoffreichem Mineralwasser sorgt für einen stets gut hydrierten, leistungsbereiten Stoffwechsel und trägt effektiv zum kalorienfreien Ausgleich schweißbedingter Elektrolytverluste bei.

Litertaur

1. Hartono, F. A., Martin-Arrowsmith, P. W., Peeters, W. M., & Churchward-Venne, T. A. (2022). The Effects of Dietary Protein Supplementation on Acute Changes in Muscle Protein Synthesis and Longer-Term Changes in Muscle Mass, Strength, and Aerobic Capacity in Response to Concurrent Resistance and Endurance Exercise in Healthy Adults: A Systematic Review. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 52(6), 1295–1328. https://doi.org/10.1007/s40279-021-01620-9
2. Lancha, A. H., Jr, Zanella, R., Jr, Tanabe, S. G., Andriamihaja, M., & Blachier, F. (2017). Dietary protein supplementation in the elderly for limiting muscle mass loss. Amino acids, 49(1), 33–47. https://doi.org/10.1007/s00726-016-2355-4
3. Kreatin: Wax, B., Kerksick, C. M., Jagim, A. R., Mayo, J. J., Lyons, B. C., & Kreider, R. B. (2021). Creatine for Exercise and Sports Performance, with Recovery Considerations for Healthy Populations. Nutrients, 13(6), 1915. https://doi.org/10.3390/nu13061915
4. Nitrat: Oikawa, S. Y., Brisbois, T. D., van Loon, L. J., & Rollo, I. (2021). Eat like an athlete: insights of sports nutrition science to support active aging in healthy older adults. Geroscience, 1-11. https://doi.org/10.1007/s11357-021-00419-w

Fallbeispiel

Die Gonarthrose ist eine häufige Erkrankung des Kniegelenks, die mit fortschreitendem Alter und Überbelastung zunimmt und oft Schmerzen und Bewegungseinschränkungen verursacht. In diesem Zusammenhang hat die Hya­luronsäure-Injektionstherapie in den letzten Jahren als vielversprechende Behandlungsmethode bei Gonarthrose an Bedeutung gewonnen. Diese wird auch gemäß den Leitlinien zur Behandlung der Gonarthrose empfohlen, da sie den Knorpelabbau verlangsamen und die Schmerzen lindern kann (Quelle: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU). S2k-Leitlinie Gonarthrose. Stand: November 2018). Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2020 identifizierte insgesamt 21 Hyaluronsäurepräparate, die in Europa für die Behandlung der Gonarthrose zugelassen sind [1]. Basierend auf den Empfehlungen der S2k-Leitlinie Gonarthrose soll das aktuelle Fallbeispiel eine neue Perspektive für die Auswahl der Therapieoptionen bei der Behandlung von Gon­arthrose bieten. Durch die Vorstellung des konkreten Falles können möglicherweise zusätzliche Erkenntnisse gewonnen und eine individuell abgestimmte Therapieoption identifiziert werden. Ein 50-jähriger männlicher Patient stellte sich seit sieben Jahren in unserer orthopädischen Praxis vor. Neben verschiedenen orthopädischen Beschwerden waren seine Kniebeschwerden unser Behandlungsschwerpunkt. Das Beschwerdebild bestand seit knapp 20 Jahren und äußerte sich durch belas-tungsabhängige suprapatellare Knieschmerzen beidseitig. Des Weiteren beklagte er eine Tendenz zur Ergussbildung bei Mehrbelastung. Eine sportliche Betätigung war letztlich auf Radfahren, leichtes Joggen und Golfen reduziert. Andere Sportarten waren wegen der Beschwerden nicht möglich. Aufgrund sitzender Tätigkeit und konsekutivem Bewegungsmangel beklagte der Patient nun eine Gewichtszunahme und wies zum aktuellen Behandlungszeitpunkt einen BMI von 30 auf. Weitere Nebenerkrankungen bestanden nicht. Zwecks Sicherung der Diagnose und Darstellung der Progression wurden in der Vergangenheit mehrfach MRT-Aufnahmen beider Kniegelenke durchgeführt. Auch fertigten wir DVT-Aufnahmen beider Kniegelenke unter Belastung zur Verlaufskontrolle an. Eine im Jahr 2002 durchgeführte Arthro­skopie des rechten Kniegelenks und die o. g. Schnittbildaufnahmen bestätigen die Diagnose der Retropatellararthrose Grad 2 – 3 beidseitig. In den unter Belastung angefertigten DVT-Aufnahmen fanden sich neben einem unregelmäßigen Gleitlager auch osteophytäre Ausziehungen am Ober- und Unterpol der Patella. Die Kniescheibe selbst zeigte in den axialen Schichten eine deutliche Lateralisation mit Reduktionen des Gelenkspalts. Der mediale Kniegelenkspalt war ebenfalls auf ca. 2 mm reduziert. Auch hier fanden sich bereits leichte osteophytäre Veränderungen femoral und tibial. 

Bei dem Beschwerdebild führten wir bis zum Frühjahr 2022 eine konservative Therapie mittels regelmäßiger intra­articulärer Injektionen von Hyaluronsäure in beide Kniegelenke durch. Das Intervall der Injektionen betrug 6 – 12 Wochen, abhängig vom Auftreten von Beschwerden. Weitere Therapien führte der Patient nicht durch. Unter der Therapie war der Patient im Alltag beschwerdefrei, sodass eine Änderung des Therapieregimes nicht erforderlich war. Im Sommer 2021 übernahm der Patient ehrenamtlich die Aufgabe eines Fußballtrainers einer Jugendmannschaft. Hierdurch änderte sich die Belastung seiner Kniegelenke grundlegend. Er leitete nun zweimal wöchentlich das Training á 90 Minuten. Hierbei wurde es allerdings auch notwendig, dass er stellenweise die Übungen selbst vormachte oder sogar mitmachte. Diese Veränderungen der Belastungen der Kniegelenke führten dazu, dass sich das beschwerdefreie Intervall deutlich reduzierte. Bis zum Frühjahr 2022 erfolgten monatliche Injektionen mit Hya­luronsäure 2 ml intra­articulär in beide Kniegelenke. Als diese dann letztlich nicht mehr den gewünschten Erfolg brachten, bat er mich um eine Alternative. 

Alternative Therapieoptionen

Eine ihm vorgeschlagene Fettstammzelltherapie (SVF) lehnte der Patient aufgrund der Kosten ab und entschied sich für eine Behandlung mit Eigenplasma. Aufgrund negativer Erfahrungen in der Familie hatte er jedoch Vorbehalte gegen eine Injektion und fürchtete die möglichen Folgen einer Kniegelenksinfektion. Wir entschieden uns gemeinsam für die Injektionen von ACS/BCS. Dieses Verfahren unterscheidet sich grund­legend von herkömmlichen PRP-Verfahren (Plättchenreiches Plasma). Im Gegensatz zu anderen PRP-Verfahren erfolgt lediglich eine Blutabnahme und nicht wie üblich vor jeder Injektion. Des Weiteren wird das gewonnene Blut für sechs Stunden in einen Brutschrank bei ca. 37 Grad gelagert. Durch sphärische Partikel im Blutröhrchen soll hier die Bildung von Interleukin1-Rezeptor-Antagonisten (IL1-RA) gefördert werden. Interleukin1 steht im Zusammenhang mit der Ausprägung der Arthritis bei Arthrose und soll somit Co-Auslöser der Schmerzen sein. Die Aufbereitung des ACS/BCS sieht vor, dass nach ca. sechs Stunden eine Zentrifugierung für 10 Minuten bei 2.500 – 3.000 Umdrehungen erfolgt. Im Anschluss wird das Serum abpipettiert und in 2 ml Portionen in einem gewöhnlichen Tiefkühlschrank eingefroren. Der Patient entschied sich für dieses Verfahren, da bei der Injektion ein spezieller Bakterienfilter verwendet wird, der potenzielle Kontaminationen mit Keimen auf ein Minimum reduziert.

Wir führten im Juni 2022 drei intraarti­culäre Injektionen in beide Kniegelenke mit je 2 ml ACS/BCS in Kombination mit je 2 ml Hyaluronsäure im Wochenabstand durch. Unser Injektionsstandard sieht vor, dass zur Reduktion der Risiken (Nachblutung, Infektionen und Schwellungen) eine penible hyperbare CO2-Kryotherapie (Cryolight) im Anschluss an die Injektionen erfolgt. Dieses Verfahren ist einfach in der Handhabung und innerhalb von Sekunden durchgeführt. Der Patient berichtete, dass er bereits nach der zweiten Injektion in beide Kniegelenke eine deutliche Besserung verspürte. Das subjektive Empfinden besserte sich dann geringfügig nach den dritten Injektionen nochmals. Aktuell sind acht Monate nach der letzten Injektion vergangen. Als Ergebnis kann festgehalten werden, dass der Patient bei gleichbleibenden Belastungen keine weiteren Injektionen benötigt hat. Der Patient gibt seit der zweiten Behandlungswoche gleichbleibende Leistungsfähigkeit an. 

Diskussion 

Die Kombination von autologem konditioniertem Serum (ACS/BCS) und Hyaluronsäuretherapie kann eine vielversprechende Behandlungsoption für Patienten mit Arthrose sein. Während Hyaluronsäuretherapie allein in den Leitlinien als empfohlene Behandlung für Arthrose aufgeführt ist, gibt es Hinweise darauf, dass die Kombination von ACS/BCS und Hyaluronsäure zu besseren Ergebnissen führen kann. Dieses Fallbeispiel bestätigt diese Hinweise. In Kombination mit Hyaluronsäure kann ACS/BCS die Regeneration von Knorpel- und Knochengewebe fördern und Entzündungen reduzieren.

Ein weiterer Vorteil dieser Kombination ist, dass sie das Potenzial hat, die Notwendigkeit für schmerzhafte und invasive chirurgische Eingriffe wie Gelenkersatzoperationen zu reduzieren. Dies ist besonders wichtig für Patienten, die aufgrund von Alter oder anderen medizinischen Bedingungen nicht für eine Operation in Frage kommen.Insgesamt gibt es immer mehr Hinweise darauf, dass diese Kombination eine vielversprechende Behandlungsoption für Patienten mit Arthrose sein kann. Obwohl die Hyaluronsäuretherapie allein in den Leitlinien empfohlen wird, sollten Ärzte und Patienten die Möglichkeit einer Kombinationstherapie in Betracht ziehen, insbesondere wenn andere Behandlungen nicht ausreichend wirksam sind.

Literatur

[1] Kon E, Filardo G, Di Martino A, Marcacci M. Efficacy of hyaluronic acid for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2020;28(11):1377-1385

Aktuelle wissenschaftliche Übersichtsarbeiten kommen zum Schluss, dass diverse Therapie- und Trainingsformen, wie z. B. Pilates, Stabilisierungsübungen, Übungen zur motorischen Kontrolle, Krafttraining und aerobes Ausdauertraining jeweils effektive Behandlungsmöglichkeiten sein können und dass außerdem Bewegungstherapien tendenziell effektiver als physiotherapeutische Maßnahmen sind [1 – 4]. Laut den ­Autoren gibt es jedoch nur sehr wenige qualitativ hochwertige Studien. Aus ärztlicher Sicht gibt es außerdem viel zu wenig Literatur zu klinisch relevanten Diagnosen wie Bandscheibenvorfällen, Stenosen etc. Ein häufig unterschätzter Faktor bei der Prävention und nachhaltigen Rehabilitation ist die tiefe autochthone Rückenmuskulatur. Neuste Studien deuten klar darauf hin, dass eine geeignete visuelle Darstellung des Muskelzustandes sowie ein adäquates Training Kernelemente einer Rückentherapie sein müssten [5]. Der genaue Zusammenhang zwischen Rückenschmerzen und der tiefen Rückenmuskulatur und warum spezifisch und isoliert trainiert werden muss, wird im Folgenden dargestellt. 

Autochthone  Rückenmus­kulatur – Die Stabilisatoren der Wirbelsäule

Die tiefliegenden autochthonen Rückenmuskeln sind Schlüsselelemente bei der Aufrichtung und Stabilisierung der Wirbelsäule [6]. Sie halten diese in einer „neutralen“ Position, sodass die Belastung auf die passiven Strukturen optimal ist [7]. Man unterscheidet im Lendenbereich zwischen dem lateralen /intermediären Strang (m. longissimus und m. iliocostalis) und dem medialen Strang (v.a. m. multifidus) [8] (Abb. 1). Ersterer wird häufig als m. erector spinae zusammengefasst und wirkt als globaler Stabilisator, da seine Muskeln über größere Distanzen wirken. Die Mm. multi­fidii sind segmental angeordnet und daher für die segmentale Stabilisierung und Hauptkontrolle der Wirbelsäule verantwortlich (siehe Abb. 2) [8, 9]. 

Anders als Skelettmuskeln, die durch eine starke Sehne Kraft auf einen Knochen übertragen, haben die autochthonen Rückenmuskeln zwar einen großen Muskelbauch, jedoch nur sehr kurze und kleine Sehnen. Die Wirkung dieser Muskeln wird daher durch hohen Druck und intrinsische Steifheit kreiert [8]. Der Querschnitt der autochthonen Rückenmuskeln ist sehr stark von BMI, Körpergewicht und Körpergröße abhängig und vor allem bei Patienten mit Rückenschmerzen deutlich reduziert [10]. Unterstützt werden diese Muskeln von einem komplexen System aus Faszien [11]. Die prominenteste Struktur ist die Thorakolumbalfaszie (Fascia thora­columbalis), welche die autochthonen Rückenmuskeln umgibt und durch Spannung nach medial und auf das Iliosakralgelenk dem ganzen Bereich Stabilität verleiht. Gut trainierte Multi­fidusmuskeln erhöhen diese fasziale Spannung und ermöglichen dadurch eine systemische Stabilität [11]. 

Abbau der tiefen autochthonen Rückenmuskulatur bei Rückenschmerzpatienten und dessen Folgen

Nach dem „Dekonditionierungsmodell“ korrelieren chronischen Rückenschmerzen immer mit einem Abbau (Atrophie) und einer lokalen Infiltration von Fett in der tiefen Rückenmuskulatur (Abb. 3). Dieser Prozess entsteht durch Inaktivität, aber auch durch chronische Schonhaltung und Vermeidungsstrategien nach kleinen initialen Mikroverletzungen, wie z. B. nach einem Verhebetrauma [11 – 14]. Dieser Muskelabbau ist bei chronischen Patienten deutlich aus­geprägter als bei Patienten mit akuten Symptomen und der m. multifidus ist dabei stärker betroffen ist als der m. erector spinae. Darüber hinaus kommt es zu einer reduzierten motorischen Kontrolle der Muskeln inklusive einer Reorganisation der betroffenen Wirbelsäulenbereiche im Gehirn [15, 16]. Neben der eingeschränkten sensomotorischen Funktion führen diese Prozesse letztlich auch zu einer abnormalen Schmerzverarbeitung. Der entstandene chronische Abbau der tiefen (Multifidus-) Muskeln und die lokale Muskelverfettung [13, 14] haben wiederum pathologische Konsequenzen. Sie führen zu einer reduzierten Funktionalität im LWS-Bereich [17] und aufgrund veränderter Biomechanik zu mehr Bandscheibendegeneration und Facettengelenksarthrose [18, 19]. Dies erscheint logisch, da nur gut trainierte Muskeln eine ausreichende Stabilität und Funktionalität erzeugen. Eine Atrophie führt dann zwangsläufig zu reduzierter Stabilität und erhöhtem Verschleiß der passiven Strukturen. 

Der Abbau der tiefen Rückenmuskeln ist kein Phänomen, das nur bei den sogenannten chronischen „unspezifischen“ Rückenbeschwerden auftritt, sondern als Begleiterscheinung bei nahezu allen pathologischen Veränderungen der Wirbelsäule. Beispielsweise ist der Muskelquerschnitt des m. multifidus auf der Seite und am Segment unterhalb des Bandscheibenvorfalls reduziert (Abb. 4) [20]. Auch bei Patienten mit degenerativen Spinalkanalverengungen (Stenosen) und Gleitwirbeln (Spondylolisthesis) wurden stark ausgeprägte Fetteinlagerungen beobachtet, die mit den Symptomen und dem funktionalen Status der Wirbelsäule korrelieren [21 – 23]. Eine gut entwickelte tiefe autochthone Rücken- und Nackenmuskulatur ist also ein Zeichen und gleichzeitig Garant für eine gesunde Wirbelsäule. Atrophierte Muskeln sind andererseits eine charakteristische Ausprägung bei chronischen Schmerzpatienten und gleichzeitig auch ein Risikofaktor für eine weitere Verschlimmerung der Beschwerden [17]. Darüber hinaus konnte in Langzeitstudien gezeigt werden, dass es auch im Zuge des Altersprozesses zu einer deutlichen Reduktion des qualitativen Muskelquerschnittes kommt [24, 25].  

Nachhaltige Rückengesundheit durch spezifisches Training

Aus präventiver Sicht geht es darum, diesen natürlichen Zustand so lange wie möglich durch vielseitige Bewegungsformen, idealerweise ergänzt durch spezifisches Training, zu erhalten. Ist der schmerzbedingte Abbau schon deutlich vorangeschritten und der Schmerz chronisch, gibt es Hinweise darauf, dass man für nachhaltige Ergebnisse um ein spezifisches Widerstandstraining nicht herumkommt [12, 26]. Die Ergebnisse verschiedener Studien belegen, dass spezifische Trainingsprogramme chroni­sche Rückenschmerzen wirksam beseitigen können und dass die verbesserte Muskelfunktion direkt mit der Beschwerdeverbesserung korreliert [27, 28]. Im Gegensatz zur Skelettmus­­ku­latur kann die autochthone Rückenmuskulatur nur begrenzt willentlich angesteuert werden [29]. Ein wirksames Training – eine Isolierung der betreffenden Muskulatur bei gleichzeitig hoher Intensität – wird dadurch maßgeblich erschwert. Ein weiterer Faktor ist der Einfluss anderer Muskelgruppen, wie die ischiocruralen Hüftstrecker und gluteale Muskulatur, die anatomisch bedingt oftmals die Hauptlast bei den Extensionsbewegungen des unteren Rückens übernehmen [29]. Neben der Spezifität, um einen hohen Trainingsreiz zu erzeugen, ist es auch wichtig, gleichzeitig die Belastung für die verletzten und degenerierten passiven Strukturen zu reduzieren. Hier können Trainingsmaschinen mit speziellen Fixierungssystemen (wie z. B. Powerspine Trainingskonzepte) die ideale Lösung sein. Durch Beckenstabilisierung und semi-sitzender Position wird die Akti­vität der Lumbalextensoren maximiert und die der Hilfsmuskulatur minimiert [30, 31], sodass hohe isolierte Trainingsreize möglich werden. Darüber hinaus kann das Bewegungsausmaß individuell auf klinische Diagnosen angepasst werden. 

Literatur

[1] Goode AP, Coeytaux RR, McDuffie J, Duan-Porter W, Sharma P, Mennella H, Nagi A, Williams JW Jr. An evidence map of yoga for low back pain. Complement Ther Med. 2016; 25:170-177.

[2] Gordon R, Bloxham S. A Systematic Review of the Effects of Exercise and Physical Activity on Non-Specific Chronic Low Back Pain. Healthcare (Basel). 2016; 4(2):22

[3] Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, Costa LOP, Costa LCM, Ostelo RWJG, Macedo LG. Motor Control Exercise for Nonspecific Low Back Pain: A Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976). 2016; 41(16):1284-1295.

[4] Owen PJ, Miller CT, Mundell NL, Verswijveren SJJM, Tagliaferri SD, Brisby H, Bowe SJ, Belavy DL. Which specific modes of exercise training are most effective for treating low back pain? Network meta-analysis. Br J Sports Med. 2020; 54(21):1279-1287.

[5] Hodges PW, Bailey JF, Fortin M, Battié MC. Paraspinal muscle imaging measurements for common spinal disorders: review and consensus-based recommendations from the ISSLS degenerative spinal phenotypes group. Eur Spine J. 2021;30(12):3428-3441.

[6] Wagner H, Anders Ch, Puta Ch, Petrovitch A, Mörl F, Schilling N, Witte H, Blickhan R. Musculoskeletal support of lumbar spine stability. Pathophysiology. 2005;12(4):257-65.

[7] Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord. 1992c; 5(4):383-389.

[8] Creze M, Soubeyrand M, Gagey O. The paraspinal muscle-tendon system: Its paradoxical anatomy. PLoS One. 2019; 14(4):e0214812.

[9] Deng X, Zhu Y, Wang S, Zhang Y, Han H, Zheng D, Ding Z, Wong KK. CT and MRI Determination of Intermuscular Space within Lumbar Paraspinal Muscles at Different Intervertebral Disc Levels. PLoS One. 2015; 10(10):e0140315.

[10] Stark H, Fröber R, Schilling N. Intramuscular architecture of the autochthonous back muscles in humans. J Anat. 2013; 222(2):214-222.

[11] Willard FH, Vleeming A, Schuenke MD, Danneels L, Schleip R. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations. J Anat. 2012; 221(6):507-536.

[12] Steele J, Bruce-Low S, Smith D. A reappraisal of the deconditioning hypothesis in low back pain: review of evidence from a triumvirate of research methods on specific lumbar extensor deconditioning. Curr Med Res Opin. 2014; 30(5):865-911.

[13] Goubert D, Oosterwijck JV, Meeus M, Danneels L. Structural Changes of Lumbar Muscles in Non-specific Low Back Pain: A Systematic Review. Pain Physician. 2016; 19(7):E985-E1000.

[14] Ranger TA, Cicuttini FM, Jensen TS, Peiris WL, Hussain SM, Fairley J, Urquhart DM. Are the size and composition of the paraspinal muscles associated with low back pain? A systematic review. Spine J. 2017; 17(11):1729-1748.

[15] Masse-Alarie H, Beaulieu LD, Preuss R, et al. Corticomotor control of lumbar multifidus muscles is impaired in chronic low back pain: concurrent evidence from ultrasound imaging and double-pulse transcranial magnetic stimulation. Experimental Brain Research. 2016; 234(4):1033-1045.

[16] Goossens N, Rummens S, Janssens L, Caeyenberghs K, Brumagne S. Association Between Sensorimotor Impairments and Functional Brain Changes in Patients With Low Back Pain: A Critical Review. Am J Phys Med Rehabil. 2018; 97(3):200-211.

[17] Ranger TA, Cicuttini FM, Jensen TS, Heritier S, Urquhart DM. Paraspinal muscle cross-sectional area predicts low back disability but not pain intensity. Spine J. 2019; 19(5):862-868.

[18] Kalichman L, Klindukhov A, Li L, Linov L. Indices of Paraspinal Muscles Degeneration: Reliability and Association With Facet Joint Osteoarthritis: Feasibility Study. Clin Spine Surg. 2016; 29(9):465-470.

[19] Faur C, Patrascu JM, Haragus H, Anglitoiu B. Correlation between multifidus fatty atrophy and lumbar disc degeneration in low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2019; 20(1):414

[20] Fortin M, Lazáry À, Varga PP, McCall I, Battié MC. Paraspinal muscle asymmetry and fat infiltration in patients with symptomatic disc herniation. Eur Spine J. 2016; 25(5):1452-1459.

[21] Fortin M, Lazary A, Varga PP, et al. Association between paraspinal muscle morphology, clinical symptoms and functional status in patients with lumbar spinal stenosis. Eur Spine J. 2017; 26(10):2543-2551.

[22] Park MS, Moon SH, Kim TH, Oh J, Lee SJ, Chang HG, Shin JH. Paraspinal Muscles of Patients with Lumbar Diseases. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2018; 79(4):323-329.

[23] Lee ET, Lee SA, Soh Y, Yoo MC, Lee JH, Chon J. Association of Lumbar Paraspinal Muscle Morphometry with Degenerative Spondylolisthesis. Int J Environ Res Public Health. 2021; 18(8):4037.

[24] Fortin M, Videman T, Gibbons LE, Battié MC. Paraspinal muscle morphology and composition: a 15-yr longitudinal magnetic resonance imaging study. Med Sci Sports Exerc. 2014; 46(5):893-901.

[25] Dahlqvist JR, Vissing CR, Hedermann G, et al. Fat Replacement of Paraspinal Muscles with Aging in Healthy Adults. Med Sci Sports Exerc. 2017; 49(3):595-601.

[26] Hodges PW, Danneels L. Changes in Structure and Function of the Back Muscles in Low Back Pain: Different Time Points, Observations, and Mechanisms. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;49(6):464-476.

[27] Steele J, Bruce-Low S, Smith D. A review of the clinical value of isolated lumbar extension resistance training for chronic low back pain. PM R. 2015a; 7(2):169-187.

[28] Steele J, Fisher J, Perrin C, Conway R, Bruce-Low S, Smith D. Does change in isolated lumbar extensor muscle function correlate with good clinical outcome? A secondary analysis of data on change in isolated lumbar extension strength, pain, and disability in chronic low back pain. Disabil Rehabil. 2018; 12:1-9.

[29] Steele J, Bruce-Low S, Smith D.A review of the specificity of exercises designed for conditioning the lumbar extensors. Br J Sports Med. 2015b; 49(5):291-297.

[30] San Juan JG, Yaggie JA, Levy SS, et al. Effects of pelvic stabilization on lumbar muscle activity during dynamic exercise. J Strength Cond Res. 2005; 19(4):903-907.

[31] Da Silva RA, Larivière C, Arsenault AB, et al. Pelvic stabilization and semisitting position increase the specificity of back exercises. Med Sci Sports Exerc. 2009; 41(2):435-443.

Passende internationale Studien zum Thema
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8198576/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7097984/

Eine sinnvolle Erweiterung der Therapie kann die osteopathische Medizin darstellen. Sie stellt ein eigenständiges manuelles Diagnose- und Therapiekonzept dar, das den salutogenetischen Ansatz verfolgt [1]. In deren Verständnis hindern Funktionsstörungen den Körper daran, in einen optimierten Zustand der Selbstregulation zu kommen. Die Ressourcen des eigenen Körpers werden von den Therapeuten durch verschiedene Techniken aktiviert, um die Gesundheit zu erhalten oder einen positiven Einfluss auf die Behandlung einer Krankheit zu erhalten [1]. Dieser Aspekt macht die osteopathische Medizin, sowohl in der Prävention als auch in der Therapie, interessant. Der Praxisalltag zeigt, dass Rückenschmerzen oft langwierig sind. Akute Beschwerden können sich leicht chronifizieren und sind nicht immer einfach therapierbar. Oftmals sind einfache Blockaden im Bereich der Wirbelsäule, der Costo­vertebralgelenke oder auch im ISG-­Gelenk die Ursache für akute Beschwerden der Patienten und die alleinige Verschreibung von nicht-steroidalen Antirheumatika nicht zielführend. Eine ganzheitliche Betrachtungsweise der Schmerzursache kann dazu führen, dass die Patienten schneller beschwerde­gelindert sind und somit nach kürzerer Zeit wieder in ihren Alltag können, bzw. ihrem Sport nachgehen können. Folgender klinischer Fall zeigt die Erweiterung der konservativen Therapie durch die osteo­pathische Medizin. 

Fallbeispiel

Ein 48-jähriger Patient leidet seit sechs Monaten an chronischen thorakalen Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in die rechte Schulter nach einer BWK4- Deckplattenkompressionsfraktur, die er sich bei einem Mountainbikesturz zugezogen hatte. Die Fraktur wurde zunächst konservativ mit Schmerzmitteln nach WHO-Schema behandelt. Nach sechs Wochen konnte er bei stabiler Knochensituation und erfolgter MRT-Kontrolle mit Physiotherapie beginnen und wieder eingeschränkt in den beruflichen Alltag eingegliedert werden. Stoß- und Sprungbelastungen wurden für zwölf Wochen gemieden. Nach sechs Monaten plagten ihn immer noch anhaltende, mittlerweile chronische Rückenschmerzen, die zudem nun in die rechte Schulter ausstrahlten. Ein sensomotorisches Defizit wurde verneint. Er hatte einen hohen Leidensdruck, nachdem er selbst im normalen Alltag Schmerzen auf einer visuellen Analogskala von 7/10 angab und seiner Leidenschaft – dem Radfahren – nicht mehr nachgehen konnte. Wegen unerwünschter Nebenwirkungen hatte der Patient seine Schmerzmedikation mit Ibuprofen und Tilidin retard bereits nach drei Monaten beendet. 

Klinische Untersuchung & Therapie

Die klinische Untersuchung erfolgte nach osteopathischen Gesichtspunkten. Es zeigte sich ein großer, schlanker und durchtrainierter Mann mit verstärkter Kyphose im oberen BWS-Bereich. Bei aktiver Flexion, Extension und Seitneigung der Wirbelsäule zeigte sich eine verminderte Mobilität im Frakturbereich. Im Oszillationstest zeigte sich auf Höhe Th 6 – 9 eine Gruppenläsion, die auf eine mögliche Funktionsstörung im Oberbauch hinwies. Die viszerale Komponente zeigte sich ebenfalls im viszeralen Schnelltest mit Auffälligkeiten im rechten Oberbauch. Bei der genaueren Untersuchung des Abdomens war eine Druckdolenz im Bereich der Leber, vor allem bei Inspiration, spürbar. Der viszeromotorische Bezug zeigte sich ebenfalls bei einem positiven Inhibitionstest der Leber bei der Kopfrotation. Des Weiteren wurde eine monolithische Blockade auf Höhe Th 4 gefunden. Im Röhrentest war die rechte Röhre auffällig und die Mobilität der Rippen war rechts insgesamt eher eingeschränkt, der Vorlauftest der 1. Rippe war aber unauffällig. Es zeigte sich ein Diaphragmahochstand. Aufgrund der Innervation des Diaphragmas und der Leberkapsel erfolgte die weitere Untersuchung der Halswirbelsäule, in der sich eine monolythische Blockade auf C 3 zeigte. Faszial war rechts mehr Spannung bei Armelevation zu testen, die Funktionalität der Schulter war in allen passiven wie aktiven Funktionsuntersuchungen unauffällig. Eine Hypästhesie oder Kraftverlust der oberen Extremität bestand nicht. 

Die blockierten Wirbel wurden mit direkten Techniken manipuliert. Anschließend erfolgte die Mobilisation der Rippen in allen drei Achsen sowie die Mobilisierung der intrathorakalen Faszien mittels Recoil auf dem Sternum und den Rippen sowie ein Dooming zur Dehnung des Diaphragmas mit anschließender Dekongestion der ­Leber mit lokalen Techniken. Im faszialen Retest der oberen Extremität zeigte sich eine symmetrische Armelevation, auch der Retest der anderen behandelten Strukturen war unauffällig. Bereits nach der ersten osteopathischen Behandlung berichtete der Patient von einem deutlichen Rückgang der Beschwerden (VAS 2 – 3/10). Für einen optimalen und langfristigen Behandlungserfolg wurde dem Patienten zusätzlich ein musku­läres Aufbautraining mit Stabilisierung der Rumpfmuskulatur und Rückenmuskulatur (autochthon, M. latissimus dorsi, M. trapezius) empfohlen. Hinzu kamen entspannende Atemübungen, sowie eine Ernährungsumstellung mit temporärem Verzicht auf Alkohol und tierische Produkte zur Entlastung der metabolen Stoffwechsellage der Leber, die er aufgrund der hohen Compliance gut befolgen konnte. Nach drei Behandlungsterminen in einem Zeitraum von sechs Monaten mit den begleitenden Maßnahmen war der Patient weitgehend beschwerdefrei, vor allem konnte er wieder seiner Leidenschaft, dem Mountain­biken nachgehen. Insgesamt zeigt dieser Fall das Potenzial der osteopathischen Medizin als komplementäre Therapie für Schmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule. 

Sozio-ökonomische Relevanz und Testverfahren

Rückenschmerzen spielen aber nicht nur im Sport eine Rolle, ob traumatisch oder nicht, sondern haben auch eine sozio-ökonomische Relevanz. In der Krankheitslast-Studie BURDEN von 2020 [2] gaben 61,3 % der Befragten an, in den letzten zwölf Monaten an Rückenschmerzen gelitten zu haben. Laut AOK waren 2017 „Rückenschmerzen“ die zweithäufigste Ursache für eine Krankschreibung unter erwerbstätigen Versicherten.  Auch hier zeigt sich die Notwendigkeit des multidisziplinären Therapieansatzes zur Schmerzbehandlung des Patienten und der sich daraus resultierenden Arbeitsfähigkeit. Aufgrund des ganzheitlichen Ansatzes und dem Verzicht auf invasive Techniken ist die osteopathische Medizin eine mögliche Ergänzung in der konservativen Schmerztherapie. 

Eine Herausforderung ist allerdings die Validierbarkeit der klinischen Ergebnisse aufgrund der Individualität der Therapeuten und weniger standar­di­sierter Testverfahren. Es müssen noch weitere Instrumente der Beurteilung entwickelt werden, um einen Behandlungserfolg objektiv messbar darzustellen. Eine Möglichkeit wäre, eine thermographische Messung der Körperoberfläche im Bereich der Beschwerden durchzuführen, wie es bereits in der Triggerpunkttherapie im Bereich des Nackens in der Praxis erfolgt [3]. Diese innovative Untersuchungsmethode, in der eine Hyperthermie in dem betroffenen Bereich dargestellt wird, ermöglicht eine zeiteffiziente Visualisierung der Schmerzpunkte ohne Strahlenbelastung. Hier sind noch weitere Entwicklungen notwendig, um die Evidenz der osteopathischen Behandlung besser quantifizieren zu können.  

Literatur 

[1] Giesswein, S (2021) Osteopathische Medizin, sportärztezeitung, 4/2021.

[2] Journal of Health Monitoring · 2021 6(S3) DOI 10.25646/7854 Robert Koch-Institut, Berlin

[3] Tobolski, O (2022). Thermographie und Cryotherapie. sportärztezeitung, 2/2022.

Als weltweit zweitgrößter Zusammenschluss von Sportorthopäden und Sporttraumatologen ist es das Leitbild der GOTS, die Aus- und Weiterbildung, die Forschung sowie den nationalen und internationalen Informationstransfer aller in der Sportbetreuung engagierten Berufsgruppen zu fördern. Neben dem wissenschaftlichen und fachlichen Austausch halten wir die freundschaftliche und konstruktive Diskussion im persönlichen Miteinander für besonders wertvoll. So lassen wir dies in diesem Jahr bereits zum 38. Mal auf unserem Jahreskongress, erstmals außerhalb unserer Gründungsländer der DACH-Region, in Luxemburg im Herzen Europas in gewohnter Weise aufleben. 

Ganz besonders freuen wir uns in diesem Jahr auf gleich zwei internationale Ehrengäste und ihre Highlight-Vorträge: Professor Jacques Menetrey (Univer­sitätsklinik Genf) und Professor Carolyn Emery (University of Calgary). Im Sport und in der Medizin streben wir Höchstleistungen an und andere erwarten das bestmögliche Ergebnis. Professor Jacques Menetrey kennt beide Bereiche, den Sport und die Orthopädie, und spricht über seine langjährigen Erfahrungen und seinen Blick auf den Weg zum Erfolg. Prof. Carolyn Emery aus Kanada war und ist an der Entwicklung und Umsetzung vielfältiger Strategien zur Prävention von Sportverletzungen über viele Jahre richtungsweisend beteiligt und eine der weltweit führenden Persönlichkeiten auf diesem Gebiet. Sie wird uns einen Einblick in ihre langjährige Arbeit und außergewöhnlichen Erfahrungen in der Prävention von Sportverletzungen, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen gewähren. 

Neben klassischen Themen der Sportorthopädie und Sporttraumatologie zu Sportverletzungen von Kopf bis Fuß, von Prävention bis Diagnostik und Therapie liegt der Kongress-Fokus in diesem Jahr auf Radsport, Triathlon, olympischen Kampfsportarten, Sportphysiotherapie und -wissenschaft sowie der Wettkampfmedizin. Um dabei den Austausch von Wissenschaft und Praxis zu garantieren, sind neben nationalen und internationalen Forschungseinrichtungen und Partnergesellschaften (IOC Research Centers, UEFA injuries study,  DGSP, VBG, u.a.) auch Vertreter aus dem Spitzensport (z.B. Louis Delahajie, Cheftrainer der Deutschen Triathlon Union) und wie immer auch Referenten der Verbandsärzte Deutschland e.V. aktiv. Für eine optimale Versorgung braucht es stets auch den Blickwinkel der Sportler und so freuen wir uns wieder auf die Unterstützung internationaler Top-Athleten, in diesem Jahr durch Olympiasieger und dreifach Ironman Hawaii Sieger Jan Frodeno, Ironman Hawaii Siegerin Anne Haug sowie Tour de France Sieger Andy Schleck und Tour de Suisse Sieger Fränk Schleck. 

Ethik und Safeguarding

Als weiteres neues und ebenfalls „grenzüberschreitendes“ Highlight wird sich der Kongress dem Thema Ethik und Safeguarding im Sport widmen. Der Hintergrund ärztlichen Handelns, der sichere Umgang mit Sportlern gerade im Nachwuchsbereich (Tine Vertommen, Universität Antwerpen) sowie der Umgang mit Ruhm, Druck und Entscheidungsfindungen im Spitzensport (mit FIFA Referee Dr. Markus Merk und Prof. Jan Mayer, Sportpsychologe und Geschäftsführer TSG 1899 Hoffenheim) werden beleuchtet. Die Thematik scheint aktueller denn je. Jüngste Forschungsergebnisse und Publikationen betonen den Stellenwert eines sensibilisierten Umgangs mit Physis und Psyche der Athleten bei der Wettkampf- und Trainingsgestaltung, bei Verletzungen und insbesondere bei Minderjährigen. Gleichzeitig belegen sie jedoch vielfach die Unwissenheit von Betroffenen und Betreuern sowie vor dem Hintergrund alarmierender Zahlen zu körperlichen und psychischen Misshandlungen den dringenden Handlungsbedarf. Es wächst für alle Beteiligten die Notwendigkeit einer transparenten, ethisch korrekten Betreuung und Behandlung zum Wohl der Idee eines humanistischen Sports. 

Expertenmeeting Kindersportorthopädie

Mit ihren Komitees bildet die GOTS Schwerpunkte der sportorthopädischen und sporttraumatologischen Betreuung ab. Nach den Beschränkungen und Verboten der vergangenen „Corona Jahre“ sollte gerade dem Kinder- und Nachwuchs(leistungs)sport wieder mehr Aufmerksamkeit zukommen. Aus diesem Grund hat das Komitee Kindersportorthopädie der GOTS Ende 2022 ein Experten-Meeting einberufen mit im Bereich des Kindersports tätigen Experten aus Medizin, Sportwissenschaft und Physiotherapie sowie Vertretern aus Politik, Gesellschaft sowie Sportverbänden. Dabei wurden Spezifika zur Prävention und Versorgung typisch kindlicher Verletzungen im Sport sowie vor dem Hintergrund der aktuellen Rahmenbedingungen der Stellenwert des Sports für die individuelle körperliche und psychische Kindesentwicklung wie auch seine gesamtgesellschaftliche Bedeutung herausgearbeitet. In der hieraus erscheinenden Buchpublikation wird Sportmedizinern, Trainern und allen im Kindersport Beteiligten ein umfassendes Kompendium zur Betreuung des Kindersports auf höchstem Expertenlevel zur Verfügung gestellt, einschließlich der Betreuung körperlich und/oder geistig beeinträchtigter Sportler. Vorab werden Ergebnisse des Meetings auf dem diesjährigen Jahreskongress vorgestellt. 

Neben Vorträgen und Diskussionen wird auch viel Praktisches durch Hands on Kurse geboten (Erstversorgung am Spielfeldrand, WetLab Trainings, Ultraschall Injektionskurse, klinische Untersuchungskurse uvm.), für alle in der Sportbetreuung aktiven Berufsgruppen und natürlich werden wir auch gemeinsam sportlich aktiv sein, u. a. Charity Lauf und Radtour mit Tour de France Sieger Andy Schleck und Tour de Suisse Sieger Fränk Schleck.

Wir laden Sie ganz herzlich vom 15. bis 17. Juni 2023 zum 38. GOTS-Jahreskongress ein und freuen uns, Sie in Luxemburg zu begrüßen!

Ihr GOTS-Kongressteam
Dr. Christian Nührenbörger (Kongresspräsident, Luxemburg), Prof. Thomas Tischer (GOTS-Präsident, Erlangen), Priv.-Doz. Dr. Casper Grim (Kongresssekretär, Osnabrück), Prof. Romain Seil (GOTS-Past-Präsident, Luxemburg), Dr. Gregor Berrsche (Heidelberg)

Dabei helfen kriterien- und funktionsbasierte Rehabilitationsansätze, welche die Nachbehandlung objektivieren. Der Return to Activity Algorithmus® (RTAA®) hat sich in den letzten Jahren in der klinischen Praxis und im Leistungssport, insbesondere im Fußball, etabliert.

Hintergrund

Nach Verletzungen oder Operationen mit langen Ausfallzeiten kann der Weg zurück zum Fußball als ein komplexer und interdisziplinärer Prozess gesehen werden. Dabei werden Spieler stufenweise und möglichst nachhaltig auf die fußballspezifischen Belastungen vorbereitet. Entsprechend müssen die Therapie- und Trainingsinhalte dem aktuellen Status der Rehabilitation angepasst sein. Um den Prozess zu objektivieren und den Verlauf zu kontrollieren, werden vor allem Funktionsanalysen und sportmotorische Tests eingesetzt. Mit ihnen werden sowohl die Bewegungsqualität als auch die Bewegungsquantität beurteilt [1, 2]. Diese Tests sollen im Verlauf des Rehabilitationsprozesses die Belastbarkeit überprüfen und sicherstellen, dass Spieler nicht zu früh, also mit posttraumatischen Defiziten, zur sportlichen Belastung zurückkehren. Dadurch soll vor allem das Risiko einer Re-Verletzung minimiert werden [3 – 5]. Dabei muss berücksichtigt werden, dass Begrifflichkeiten, welche die Rückkehr zum Sport beschreiben, nicht konsistent oder sogar irreführend verwendet werden. Return to Activity (RTA), Return to Sport (RTS), Return to full Training (RTT), Return to Competition (RTC) oder Return to Performance (RTP) sollten nicht als Synonyma verwendet werden und auch nicht für einen fixen Zeitpunkt stehen (Abb. 1). Sie beschreiben vielmehr einzelne Stufen innerhalb des Rehabilitationsprozesses, an deren jeweiligem Ende bestimmte Funktionen erreicht und Belastungen toleriert werden müssen [1, 6].

Als besonders kritische Stufe kann „RTA“ betrachtet werden. Obwohl noch nicht alle Wundheilungsprozesse abgeschlossen sind, ist es notwendig, dass Patienten sich an Belastungen gewöhnen und mit einer Rekonditionierung beginnen. Beim Übergang von der Frühphase hin zur Aufnahme der sportartspezifischen Belastung muss sichergestellt werden, dass Basisfunktionen wie Gehen, Laufen und Springen aber auch grundlegende Bewegungsmuster wie Einbeinstand, Kniebeuge oder Ausfallschritt wieder beherrscht werden. Sie sind die Voraussetzung für alle komplexen und intensiven Komponenten, wie sie im Mannschaftstraining und Wettkampf vorkommen. Um diese Stufe besser darstellen zu können, hat sich in den letzten Jahren der Return to Acitivity Algorithmus (RTAA) zur Steuerung der Rehabilitation etabliert und ist ein wichtiges Werkzeug zur Steuerung der Rehabilitation im Profifußball geworden [1].

Der Return to Activity Algorithmus (RTAA^®)

Der RTAA besteht aus vier Leveln mit jeweils zunächst einem qualitativen und einem sich daran anschließenden quantitativen Test. Im ersten Level wird überprüft, ob eine einbeinige Kniebeuge bis ca. 45 ° Hüft- und Knie-Flexion durchgeführt werden kann. Ist dies der Fall, dann wird durch den Y-Balance Test das unilaterale Kniebeugemuster quantifiziert. Ab dem zweiten Level wird dann die Landekontrolle und Belastungsspitzen (Impacts) durch verschiedene Sprünge beurteilt und somit eine Belastungserprobung durchgeführt. Dabei sind die ausgewählten Sprungtests richtungsspezifisch und von Level zu Level progressiv. Der Balance Front Hop, Front Hop Test und der modifizierte Front Hop Test, bei dem mit einem Bein abgesprungen und beiden Beinen gelandet wird, finden in der Sagittalebene statt. Im dritten Level finden die Sprünge in der Frontalebene statt und sind als Balance Side Hop und der Side Hop Test beschrieben. Der 90° Balance Hop und der Square Hop Test evalu­ieren die Funktion im vieren Level in der Transversalebene (Abb. 2). Bei der Durchführung der Test wird grundsätzlich immer auf der nicht betroffenen Seite gestartet und anschließend die betroffene Seite beurteilt. Der RTAA ist nicht nur eine Testbatterie, die im gesamten Prozess der Rehabilitation einsetzt werden kann, sondern liefert auch konkrete Empfehlungen für die Auswahl der Reha-Übungen und Belastungssteuerung [1].

Die Beurteilung der Bewegungsqualität

Bei den qualitativen Tests dürfen Probedurchgänge durchgeführt werden, bei denen Korrekturen und Coaching erlaubt sind. Es werden dann zwei Wertungsversuche je Seite durchgeführt und dabei gefilmt. Der jeweils bessere Versuch wird anhand beschriebener Kriterien bewertet ­(Tabelle). Bei Spielern, die sich in der Rehabilitation befinden, sollte der qualitative Test bestanden werden, bevor der quantitative Test des korrespondierenden Musters durchgeführt wird. Grundsätzlich können pro Seite fünf Punkte erreicht werden. Sind alle Kriterien erfüllt, gilt der Test als bestanden. Sollte eine oder mehre Kriterien nicht erfüllt sein, stehen diese Auffälligkeiten als Potenziale, die durch Trainingssteuerung und Übungsauswahl in der Rehabilitation verbessert werden sollen, zur Verfügung.

Die Beurteilung der Bewegungsquantität

Die vier quantitativen Tests stellen vor allem eine Belastungserprobung dar und definieren, ob der Spieler eine Belastungssteigerung tolerieren kann. Beim Y-Balance Test und dem Front Hop Test werden die Weiten in Zentimetern gemessen. Diese werden anschließend auf die individuelle Beinlänge normiert. Beim Side Hop und Square Hop Test werden die Kontakte gezählt. Für die Bewertung werden die gültigen Kontakte (Gesamtkontakte – Fehler) herangezogen. Neben der Mindestweite bzw. Mindestkontakten wird in den jeweiligen Level eine Seitensymmetrie (Limb Symmetry Index, LSI; beschreibt den Seitenunterschied der betroffenen zur nicht betroffenen Seite in Prozent) von mindestens 90 % erwartet. Erreicht der Patient die Vorgaben nicht, muss hinterfragt werden, inwieweit die den Level zugeordneten Belastungsmuster freigegeben werden sollten. Allerdings muss der LSI als alleinige Entscheidungsgrundlage (Cut off Wert) für eine Belastungsaufnahme auch kritisch betrachtet werden. Gerade eine Seitendominanz, die beispielsweise bei einigen Disziplinen oder Sportarten stark ausgeprägt sein kann, beeinflusst die Bewertung des Seitenvergleiches deutlich [7, 8]. Daher können die Werte aus einem „Pre Injury Screening“ als Goldstandard betrachtet werden [9]. Daten, die vor einer Verletzung erhoben wurden, werden als Referenzwerte im Falle einer Verletzung genutzt. Um immer mit aktuellen ­Baseline-Werten arbeiten zu können, werden regelmäßige Datenerhebungen im Rahmen von Pre Injury Screenings empfohlen [10]. Normwerte einzelner Spieler oder Mannschaften können ebenfalls als Vergleichswerte dienen [11]. Ergebnisse von unverletzten 95 männlichen Profifußballern der ersten Bundesliga dienen der Orientierung und können als Erwartungsgrundlage verwendet werden (Abb. 3). Die Vergleichbarkeit der Testresultate ist zwingend an eine einheitliche Anleitung und Ausführung der Tests gebunden [12]. Im Rehabilitationsprozess wird empfohlen, in regelmäßigen Abständen Testungen zu wiederholen, um die Entwicklung der Funktion im Verlauf abzubilden [1]. Oft werden die beschriebene Kriterien als harte „Cut Off Werte“ eingesetzt, die darüber entscheiden, ob die nächste Stufe im Rehabilitationsprozess erreicht wird oder eine Person zurück zum Sport darf. Die Bewertungsmöglichkeiten sollten jedoch als Orientierungswerte betrachtet werden, die dem Spieler, Trainer, Arzt und Therapeuten anhand eines funktionellen Profils helfen, Entscheidungen besser zu treffen.

Fazit für die Praxis

• Der RTAA dient vor allem als Werkzeug, die Belastung zwischen der Frühphase und der Rückkehr zu sportartspezifischen Inhalten zu steuern.
• Um die Ergebnisse des RTAA richtig interpretieren und im Verlauf vergleichen zu können, ist es notwendig, sich an das Testprotokoll zu halten.
• Adäquate Basisfunktionen erlauben eine progressive und frühfunktionelle Rekonditionierung auf dem Platz.

Literatur

1. Keller, M., Kurz, E., Schmidtlein, O., Welsch, G., & Anders, C. (2016). Interdisziplinäre Beurteilungskriterien für die Rehabilitation nach Verletzungen an der unteren Extremität: Ein funktionsbasierter Return to Activity Algorithmus. Sportverletz Sportschaden, 30(1), 38-49.
2. Keller, M., Diemer, F., & Kurz, E. (2022). Tests zur Beurteilung der Bewegungsqualität nach ligamentären Verletzungen des Kniegelenks: eine systematische Übersichtsarbeit. Sportverletz Sportschaden, 36(1), 38-48.
3. Wilk, K. E., Macrina, L. C., Cain, E. L., Dugas, J. R., & Andrews, J. R. (2012). Recent advances in the rehabilitation of anterior cruciate ligament injuries. J Orthop Sports Phys Ther, 42(3), 153-171.
4. Kaplan, Y., & Witvrouw, E. (2019). When is it safe to return to sport after ACL reconstruction? Reviewing the criteria. Sports Health, 11(4), 301-305.
5. Della Villa, F., Hägglund, M., Della Villa, S., Ekstrand, J., & Walden, M. (2021). High rate of second ACL injury following ACL reconstruction in male professional footballers: an updated longitudinal analysis from 118 players in the UEFA Elite Club Injury Study. Br J Sports Med, 55(23), 1350-1356.
6. Buckthorpe, M., Frizziero, A., & Roi, G. S. (2019). Update on functional recovery process for the injured athlete: return to sport continuum redefined. Br J Sports Med, 53(5), 265-267.
7. Gokeler, A., Welling, W., Benjaminse, A., Lemmink, K., Seil, R., & Zaffagnini, S. (2017). A critical analysis of limb symmetry indices of hop tests in athletes after anterior cruciate ligament reconstruction: A case control study. Orthop Traumatol Surg Res, 103(6), 947-951.
8. van Melick, N., van der Weegen, W., & van der Horst, N. (2022). Quadriceps and hamstrings strength reference values for athletes with and without anterior cruciate ligament reconstruction who play popular pivoting sports, including soccer, basketball, and handball: a scoping review. J Orthop Sports Phys Ther, 52(3), 142-155.
9. Thomee, R., Kaplan, Y., Kvist, J., Myklebust, G., Risberg, M. A., Theisen, D., . . . Witvrouw, E. (2011). Muscle strength and hop performance criteria prior to return to sports after ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 19(11), 1798-1805.
10. Esteve, E., Casals, M., Saez, M., Rathleff, M. S., Clausen, M. B., Vicens-Bordas, J., . . . Thorborg, K. (2022). Past-season, pre-season and in-season risk assessment of groin problems in male football players: a prospective full-season study. Br J Sports Med, 56(9), 484-489.
11. Myers, B. A., Jenkins, W. L., Killian, C., & Rundquist, P. (2014). Normative data for hop tests in high school and collegiate basketball and soccer players. Int J Sports Phys Ther, 9(5), 596-603.
12. Read, P., Mc Auliffe, S., Wilson, M. G., & Myer, G. D. (2021). Better reporting standards are needed to enhance the quality of hop testing in the setting of ACL return to sport decisions: a narrative review. Br J Sports Med, 55(1), 23-29.

Das Netzwerk der OSCOACHES besteht aus Experten, die in der Anwendung von Funktionsanalysen ausgebildet sind und den Return to Activity Algorithmus^® (RTAA^®) an Patienten und Sportlern anwenden.

Eines steht jedoch fest: Auf uns Ärzte und Therapeuten wird mit Long COVID ein klinisches Chamäleon zukommen und uns vor neue Herausforderungen stellen.

Definition 

Nach der Akutphase der COVID-19-­Infektion (mit/ohne Symptome bis zu vier Wochen) folgt das Phänomen „Long COVID“. Hierunter werden zwei Krankheitsentitäten subsumiert: einerseits die weiterhin symptomatische COVID-19 Erkrankung (Symptome 4 – 12 Wochen), gefolgt vom Post COVID-19 Syndrom bei länger als 12 Wochen bestehenden Symptomen ([1, 2]; Abb. 1). Hierbei handelt es sich um eine Multisystemerkrankung mit heterogenem Erscheinungsbild. Die Diagnosestellung erfolgt per Ausschluss alternativer Erklärungsursachen (s.u.).

Inzidenz 

Nach Schätzung der WHO scheinen etwa 10 – 20 % der Patienten nach einer akuten COVID-19 Infektion Long COVID zu entwickeln; dies würde aktuell einer Prävalenz von ca. 65 Millionen Menschen weltweit entsprechen [3]. Betroffen sind insbesondere Erwachsene, hier insbesondere die Gruppe der 36- bis 50-Jährigen, wobei das Krankheitsbild durch alle Altersgruppen hinweg – auch bei Kindern – anzutreffen ist. Long COVID kann sich unabhängig von der Schwere des akuten COVID-19 Verlaufs manifestieren. Ein schwerer Akutverlauf prädisponiert nicht zwingend für Long COVID, im Gegenteil: Insbesondere Patienten mit mildem, nicht hospitalisiertem Verlauf der Akuterkrankung scheinen für Long COVID anfällig zu sein [4]. Weitere Risikofaktoren sind in Abblidung 2 aufgeführt. 

Pathogenese 

Für die ausführlichen Überlegungen zur multifaktoriellen Pathogenese von Long COVID sei auf [29] verwiesen. Exemplarisch sei hier zunächst die Immundysregulation erwähnt, in deren Rahmen es zu einer Viruspersistenz zu kommen scheint [7, 8], aus der eine sich selbst unterhaltende Inflammation resultiert [9]. Insbesondere der Gastrointestinaltrakt scheint ein Reservoir darzustellen, mit der Folge einer Dysbiose im Darmmikrobiom [10, 11]. Auch die Reaktivierung weiterer latenter Viren scheint eine Rolle zu spielen (insbesondere EBV und HHV6, [12]). Hieraus folgt durch Fragmentation von Mitochondrien ein alterierter Energiemetabolismus [13], was wiederum als einer der Pathomechanismen in der Entstehung der Fatigue diskutiert wird [14], die eines der Hauptsymptome von Long COVID darstellt [15]. Auch eine Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse mit hypophysärem (sekundärem) relativem Hypocortisolismus, resultierend aus der neuronalen Dysfunktion [12, 16], scheint für die Fatigue mitursächlich zu sein [8].

Symptome 

Kongruent zur akuten COVID-19-Infektion sind auch bei Long COVID Symptome in allen Organsystemen beschrieben (Abb. 3). Aus Sportlersicht stehen kardiale Symptome wie Palpitationen oder Thoraxschmerzen im Vordergrund, teilweise auf dem Boden einer Myokarditis [17]. An pulmonaler Symptomatik werden insbesondere persistierender Husten und Dyspnoe geschildert [18, 19]. Lungenfunktionell zeigt sich häufig eine Einschränkung der Diffusionskapazität [20]. Belastend für die Patienten ist insbesondere die neurologische Symptomatik mit kognitiver Dysfunktion, „brain fog“, Konzentrations- sowie Schlafstörungen [16,18]. In Bezug auf das reproduktive System werden erektile Dysfunktion [21] und Zyklusunregelmäßigkeiten beschrieben [22]. Die genannten Symptome stellen potenziell Einschränkungen bereits im Alltag dar; im Hinblick auf Sportler können hier je nach Schwere der Symptomatik die Trainings- und Wettkampfplanung deutlich erschwert oder gar unmöglich gemacht werden.

Speziell: Fatigue 

Ein häufiges und zugleich eines der belastendsten Symptome stellt die sogenannte Myalgische Enzephalitis/Chronische Fatigue (ME/CFS) dar [23]. Im Gegensatz zur so genannten postviralen Fatigue nach einer akuten Virusinfektion ist hier eine Beschwerdepersistenz über sechs Monate zu beschreiben. Das Kernsymptom ist die postexertionale Malaise (PEM), die eine Verschlechterung bestehender Symptome nach Belastungen beschreibt [24]. Dies steht im Gegensatz zum Krankheitsbild der Depression, bei der die Patienten prinzipiell leistungsfähig sind, jedoch eine Motivations- und Antriebsarmut besteht, diese Symptome jedoch durch Sport gelindert werden können. Im Falle der ME/CFS zeigen sich die Patienten oft motiviert, erleben allerdings durch Belastung eine deutliche Verschlechterung ihrer Beschwerden. Eine depressive Episode kann jedoch durchaus als Kom­orbidität bei ME/CFS auftreten [23].

Diagnostik 

Die Diagnosestellung von Long COVID stellt eine Herausforderung dar. Es handelt sich um eine klinische Ausschlussdiagnose, da bisher keine pathognomonischen Untersuchungs- oder laborchemischen Befunde beschrieben wurden, die positive Diagnosekriterien erlauben. Gefordert wird, dass die alltagseinschränkenden Symptome im Anschluss an die akute COVID-19 Erkrankung neu aufgetreten sein müssen [25]. Nach üblicher Anamnese, körperlicher Untersuchung, Erhebung von Vital­parametern sowie diverser Laborwerte wird empfohlen, bereits frühzeitig auch begleitend einen psychosomatischen Status zu erheben. Als Hilfestellung für die spezifische Diagnosestellung/­Objektivierung der ME/CFS können die kanadischen Konsensus Kriterien herangezogen werden [23]. Nach der Initialdiagnostik ist Interdisziplinarität gefragt. Aufgrund der Heterogenität des Krankheitsbildes ist die Zusammen­arbeit multipler Fachdisziplinen unumgänglich. Eine gewichtige Rolle kommt zudem der Rehabilitation zu: Bei milden Long COVID Verläufen sind hier ambulante Maßnahmen empfohlen, bei schweren Fällen (die Patienten sind hier zum Teil dauerhaft bettlägerig und im schlimmsten Fall gar auf eine paren­terale Ernährung angewiesen [18, 26]) soll und muss eine stationäre Rehabi­litation erfolgen [25, 6].

Therapie 

Evidenzbasierte Therapieempfehlungen sind zum aktuellen Zeitpunkt (noch) nicht möglich. Diverse individuelle Heilversuche werden in laufenden Studien erprobt, zum Teil mit hoffnungsvollen Teilergebnissen [27]. So scheint der Einsatz von Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid®) im Rahmen der Akuterkrankung das Risiko einer Long COVID Erkrankung reduzieren zu können [28]. Auch immunmodulatorisch stehen verschiedene Substanzen im Fokus. Hier werden unter anderem intravenöse Immunglobuline oder eine B-Zell-Depletion mittels Rituximab bei schwersten Verläufen [29, 30] eingesetzt. Hinsichtlich der Fatigue kommt dem Pacing [5] eine zentrale Rolle zu: dabei werden die Patienten angehalten, ihre Energielevel zu ökonomisieren (beispielsweise mithilfe von Aktivitätstagebüchern oder Wearables zur Selbstwahrnehmung von Herzfrequenz, -variabilität etc.), sodass sie im Anschluss an ihre langsam gesteigerte Aktivitäten keine Verschlechterung der Symptome (also eine PEM) erfahren [23]. Die Substanz BC007 (neutralisiert Antikörper gegen G-Protein gekoppelte Rezeptoren, die vermutlich für die gestörte Mikrovaskulari­sation mitverantwortlich sind [31, 32],) steht ebenso im Fokus wie die Wirkung supportiver Maßnahmen (i. e. Vitaminsupplementation, Coenzym Q10, D-­Ribose [33] oder Probiotika [33]).

Impfung 

Die Studienlage zur Impfung ist weiterhin uneinheitlich. Es gibt Hinweise auf ein vermindertes Long COVID-Risiko durch die Impfung [34 –36]. Dabei scheint die Anzahl der erhaltenen Impfungen sowie die die Akuterkrankung auslösende Virusvariante entscheidend zu sein: so waren doppelt Geimpfte bei einer Omikron BA.A1-Infektion offenbar weniger für Long COVID gefährdet als Patienten mit einer akuten Erkrankung an der Delta-Variante, während bei dreifach Geimpften hier wohl kein signifikanter Unterschied festzustellen war [37]. Ob eine Impfung bei bereits an Long COVID Erkrankten tatsächlich eine Linderung der Symptome bringt, ist derzeit noch nicht abschließend geklärt [38]. Eine erneute akute COVID-­19 Infektion auf dem Boden einer bestehenden Long COVID Erkrankung könnte offenbar die Symptome einer etwaigen ME/CFS verstärken [39].

Fazit

Nach Überstehen der COVID-19 Pandemie stellt uns nun also das Chamäleon Long COVID vor die nächste ­Herausforderung, besteht doch derzeit (noch) wenig Einigkeit über Patho­genese, Diagnosestellung sowie Therapieoptionen. Hier sind wir als behandelnden Ärzte und Therapeuten gefordert, Erfahrungen zu sammeln und uns untereinander auszutauschen, um schnellstmöglich therapeutische Fortschritte für die zum Teil schwer leidenden Patienten zu erzielen. Der bisherige Pandemieverlauf hat gezeigt, wie wir es schaffen können: gemeinsam. 

Literatur

1.  Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, Relan P, Diaz JV, WHO Clinical Case Definition Working Group on Post-COVID-19 Condition. A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis. April 2022;22(4):e102–7.
2. Pink I, Welte T. [Frequency, spectrum and risk factors of long COVID]. Inn Med (Heidelb). August 2022;63(8):813–8.
3. Ballering AV, van Zon SKR, Olde Hartman TC, Rosmalen JGM, Lifelines Corona Research Initiative. Persistence of somatic symptoms after COVID-19 in the Netherlands: an observational cohort study. Lancet. 6. August 2022;400(10350):452–61.
4. Fair Health, 2022, Herausgeber. Patients Diagnosed with Post-COVID Conditions: An Analysis of Private Healthcare Claims using the Official ICD-10 Diagnostic Code.
5. Swank Z, Senussi Y, Manickas-Hill Z, Yu XG, Li JZ, Alter G, u. a. Persistent Circulating Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Spike Is Associated With Post-acute Coronavirus Disease 2019 Sequelae. Clin Infect Dis. 8. Februar 2023;76(3):e487–90.
6. Klein J, Wood J, Jaycox J, Lu P, Dhodapkar RM, Gehlhausen JR, u. a. Distinguishing features of Long COVID identified through immune profiling. medRxiv. 10. August 2022;2022.08.09.22278592.
7. Czaplicki A, Reich H, Hegerl U. Lockdown Measures Against the Spread of the COVID-19 Pandemic: Negative Effects for People Living With Depression. Front Psychol. 2022;13:789173.
8. Gaebler C, Wang Z, Lorenzi JCC, Muecksch F, Finkin S, Tokuyama M, u. a. Evolution of antibody immunity to SARS-CoV-2. Nature. März 2021;591(7851):639–44.
9. Yeoh YK, Zuo T, Lui GCY, Zhang F, Liu Q, Li AY, u. a. Gut microbiota composition reflects disease severity and dysfunctional immune responses in patients with COVID-19. Gut. April 2021;70(4):698–706.
10. Proal AD, VanElzakker MB. Long COVID or Post-acute Sequelae of COVID-19 (PASC): An Overview of Biological Factors That May Contribute to Persistent Symptoms. Front Microbiol. 2021;12:698169.
11. Schreiner P, Harrer T, Scheibenbogen C, Lamer S, Schlosser A, Naviaux RK, u. a. Human Herpesvirus-6 Reactivation, Mitochondrial Fragmentation, and the Coordination of Antiviral and Metabolic Phenotypes in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Immunohorizons. 23. April 2020;4(4):201–15.
12. Peluso MJ, Deveau TM, Munter SE, Ryder D, Buck A, Beck-Engeser G, u. a. Impact of Pre-Existing Chronic Viral Infection and Reactivation on the Development of Long COVID. medRxiv. 22. Juli 2022;2022.06.21.22276660.
13. F C, S L, Lmw L, Y L, H G, Km T, u. a. Fatigue and cognitive impairment in Post-COVID-19 Syndrome: A systematic review and meta-analysis. Brain, behavior, and immunity [Internet]. März 2022 [zitiert 30. März 2023];101. Verfügbar unter: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34973396/
14. Spudich S, Nath A. Nervous system consequences of COVID-19. Science. 21. Januar 2022;375(6578):267–9.
15. Roca-Fernandez A, Wamil M, Telford A, Carapella V, Borlotti A, Monteiro D, u. a. Cardiac abnormalities in Long COVID 1-year post-SARS-CoV-2 infection. Open Heart. Februar 2023;10(1):e002241.
16. Davis HE, Assaf GS, McCorkell L, Wei H, Low RJ, Re’em Y, u. a. Characterizing long COVID in an international cohort: 7 months of symptoms and their impact. EClinicalMedicine. August 2021;38:101019.
17. Sommer N, Schmeck B. [Pulmonary manifestations in long COVID]. Inn Med (Heidelb). August 2022;63(8):819–29.
18. Huang L, Li X, Gu X, Zhang H, Ren L, Guo L, u. a. Health outcomes in people 2 years after surviving hospitalisation with COVID-19: a longitudinal cohort study. Lancet Respir Med. September 2022;10(9):863–76.
19. Kresch E, Achua J, Saltzman R, Khodamoradi K, Arora H, Ibrahim E, u. a. COVID-19 Endothelial Dysfunction Can Cause Erectile Dysfunction: Histopathological, Immunohistochemical, and Ultrastructural Study of the Human Penis. World J Mens Health. Juli 2021;39(3):466–9.
20. Medina-Perucha L, López-Jiménez T, Holst AS, Jacques-Aviñó C, Munrós-Feliu J, Martínez-Bueno C, u. a. Self-Reported Menstrual Alterations During the COVID-19 Syndemic in Spain: A Cross-Sectional Study. Int J Womens Health. 2022;14:529–44.
21. Renz-Polster H, Scheibenbogen C. [Post-COVID syndrome with fatigue and exercise intolerance: myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome]. Inn Med (Heidelb). August 2022;63(8):830–9.
22. Committee on the Diagnostic Criteria for Myalgic Encephalomyelitis/ChronicFatigue Syndrome, Board on the Health of Select Populations, Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness [Internet]. Washington (DC): National Academies Press (US); 2015 [zitiert 31. März 2023]. (The National Academies Collection: Reports funded by National Institutes of Health). Verfügbar unter: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK274235/
23. Koczulla AR, Ankermann T, Behrends U, Berlit P, Böing S, Brinkmann F, u. a. [S1 Guideline Post-COVID/Long-COVID]. Pneumologie. November 2021;75(11):869–900.
24. Senjam SS, Balhara YPS, Kumar P, Nischal N, Manna S, Madan K, u. a. A Comprehensive Assessment of Self-Reported Post COVID-19 Symptoms Among Beneficiaries of Hospital Employee Scheme at a Tertiary Healthcare Institution in Northern India. Int J Gen Med. 2022;15:7355–72.
25. Ledford H. Long-COVID treatments: why the world is still waiting. Nature. August 2022;608(7922):258–60.
26. Xie Y, Choi T, Al-Aly Z. Association of Treatment With Nirmatrelvir and the Risk of Post-COVID-19 Condition. JAMA Intern Med. 23. März 2023;e230743.
27. Sotzny F, Blanco J, Capelli E, Castro-Marrero J, Steiner S, Murovska M, u. a. Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome – Evidence for an autoimmune disease. Autoimmun Rev. Juni 2018;17(6):601–9.
28. Bateman L, Bested AC, Bonilla HF, Chheda BV, Chu L, Curtin JM, u. a. Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Essentials of Diagnosis and Management. Mayo Clin Proc. November 2021;96(11):2861–78.
29. Davis HE, McCorkell L, Vogel JM, Topol EJ. Long COVID: major findings, mechanisms and recommendations. Nat Rev Microbiol. März 2023;21(3):133–46.
30. Loebel M, Grabowski P, Heidecke H, Bauer S, Hanitsch LG, Wittke K, u. a. Antibodies to β adrenergic and muscarinic cholinergic receptors in patients with Chronic Fatigue Syndrome. Brain Behav Immun. Februar 2016;52:32–9.
31. Hohberger B, Harrer T, Mardin C, Kruse F, Hoffmanns J, Rogge L, u. a. Case Report: Neutralization of Autoantibodies Targeting G-Protein-Coupled Receptors Improves Capillary Impairment and Fatigue Symptoms After COVID-19 Infection. Front Med (Lausanne). 2021;8:754667.
32. Wood E, Hall KH, Tate W. Role of mitochondria, oxidative stress and the response to antioxidants in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: A possible approach to SARS-CoV-2 „long-haulers“? Chronic Dis Transl Med. März 2021;7(1):14–26.
33. Al-Aly Z, Bowe B, Xie Y. Long COVID after breakthrough SARS-CoV-2 infection. Nat Med. Juli 2022;28(7):1461–7.
34. Bauernfeind S, Schmidt B. [The value of COVID-19 vaccination in the context of Long-COVID]. Inn Med (Heidelb). August 2022;63(8):840–50.
35. Grasselli G, Greco M, Zanella A, Albano G, Antonelli M, Bellani G, u. a. Risk Factors Associated With Mortality Among Patients With COVID-19 in Intensive Care Units in Lombardy, Italy. JAMA Intern Med. 1. Oktober 2020;180(10):1345–55.
36. Office for National Statistics. Self-reported long COVID after infection with the Omicron variant in the UK: 6 May 2022. Office for National Statistics https://www.ons.gov.uk/ peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/conditionsanddiseases/bulletins/ selfreportedlongcovidafterinfectionwiththeomicronvariant/6may2022 (2022).
37. Tsuchida T, Hirose M, Inoue Y, Kunishima H, Otsubo T, Matsuda T. Relationship between changes in symptoms and antibody titers after a single vaccination in patients with Long COVID. J Med Virol. Juli 2022;94(7):3416–20.
38. Renz-Polster H, Tremblay ME, Bienzle D, Fischer JE. The Pathobiology of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: The Case for Neuroglial Failure. Front Cell Neurosci. 2022;16:888232.
39. Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical-therapeutic staging proposal. J Heart Lung Transplant. Mai 2020;39(5):405–7.
40. Inoue S, Hatakeyama J, Kondo Y, Hifumi T, Sakuramoto H, Kawasaki T, u. a. Post-intensive care syndrome: its pathophysiology, prevention, and future directions. Acute Med Surg. Juli 2019;6(3):233–46.
41. Hallek M, Adorjan K, Behrends U, Ertl G, Suttorp N, Lehmann C. Post-COVID Syndrome. Dtsch Arztebl Int. 27. Januar 2023;120(4):48–55.
42. Bundesärztekammer 2022. Post-COVID-Syndrom (PCS). Deutsch Arztebl DOI: 10.3238/arztebl.2022.Stellungnahme_PCS.

Hamstringverletzungen sind ein besonders kontroverses ­Gebiet, bei dem die Entscheidung zwischen einer Operation oder einer konservativen Therapie oft schwerfällt. Die aktuelle Studienlage [1] zeigt, dass eine operative Refixation bei Patienten mit 2-fachem Sehnenriss/-abriss mit mehr als 2 cm Retraktion oder bei kompletten 3-fachen Sehnenrissen bei Hamstringverletzungen angezeigt ist. Bei der Wahl des Therapieverfahrens muss abgewogen werden, welchen Belastungen die Muskulatur in Zukunft ausgesetzt ist. Es wird diskutiert, ob das Befestigen von abgerissenen Muskeln(-anteilen) an ihren Ursprüngen bei zu erwartenden erneuten starken Belastungen, wie sie im Leistungssport gegeben sind, weniger häufig zu Rezidiven führt als das Heilungsergebnis nach konservativem Procedere. Einige Patienten scheuen jedoch den chirurgischen Eingriff aufgrund der allgemeinen Risiken und der Einschränkungen durch den Nachbehandlungsplan. In der klinischen Realität zeigt sich, dass Befunde nicht immer klar abzugrenzen sind und Patienten sich nach o.g. Diskussion der Behandlungsoptionen vor einer Operation häufig für ein konservatives Therapieprocedere entscheiden.

Fallbeispiel

In diesem Fallbericht geht es um eine 53-jährige Leistungssportlerin, die nach einem Weitsprung über ein plötzliches Ziehen im linken rückseitigen Oberschenkel (Region des proximalen Ansatzes des m. biceps femoris), Muskelkrämpfe sowie Nicht-Belastbarkeit des Beines klagt. Die Patientin ist an Unterarmgehstützen mobil, eine Beugung des m. biceps femoris ist nur noch teilweise möglich, der Bereich des Muskelansatzes deutlich druckdolent und krampfneigend. Ein MRT (Abb. 1) offenbart die Schwere der Verletzung: Einen kompletten Abriss der Bizepssehne am Tuber Ischiadicum (Harmstring Abriss Grad IV nach der British Athletics Muscle Injury Classification) sowie geringe Ödeme des Bizeps femoris und intermuskulär in der Adduktorenloge. Formal besteht bei einer Retraktion der Sehne von 3 cm sowie einer nicht mehr vorhandenen Deckung des Tuber Ischiadicum eine OP-Indikation zur Refixation der Sehne. Der Rest der Ischiocruralen Muskulatur (m. semitendinosus, m. semimembranosus) (Abb. 2) kompensiert zu Teilen die Funktion des am Tuber Ischiadicum abgerissenen Teils des m. biceps femoris, sodass Hüftstreckung und Kniebeugung noch gegeben sind. In der Zusammenschau der Befunde entscheiden wir uns gemeinsam mit der Patientin für einen konservativen Therapieversuch mit dem Fokus auf der Regeneration der Muskulatur und Schmerzlinderung. In diesem Fall setzen wir als bioelektrisches, regeneratives Verfahren die „Percutaneous Bioelectric Current Stimulation“ (PBCS / Axomera®) ein. Bei der PBCS-Therapie wird über feine Sonden ein elektrisches Gleichstrom-Feld (EF) generiert. Dieses elektrische Feld wird mikroprozessorgesteuert mehrfach pro Sekunde individuell an den Patienten und das entsprechende Gewebe angepasst [2, 3].

Dabei entstehen zwei Haupt-Wirkmechanismen: 

• Schmerzreduktion durch Neutralisierung des entzündlichen Gewebsmilieus 
• Förderung von Zellmigration (z. B. Fibroblasten und andere Muskel-Vorläuferzellen) in den Gewebsdefekt

Das Ziel der PBCS-Therapie ist es, das Gewebe möglichst narbenfrei und schnell zur Heilung zu bringen und gleichzeitig die akute Begleitreaktion (Schwellung, Rötung und Entzündung) zu lindern und so den Schmerz zu reduzieren. Bei der Behandlung werden feine Sonden in den druckdolenten Bereich eingestochen und direkt in den Defekt vorgeschoben (Abb. 3). Als Navi­gation dienen dabei die Abmessungen des Befundes auf dem MRT-Bildkor­relat sowie die Ultraschallkontrolle. Das Ziel ist es, die Sonden möglichst präzise direkt in den Befund sowie in den Bereich des Ausstrahlungsschmerzes zu platzieren. Anschließend wird jede einzelne Sonde mit dem PBCS-Stimulator verbunden, der dann über 30 Minuten ein elektrisches Feld generiert. In der Regel sind vier bis sechs Sitzungen notwendig, idealerweise wird möglichst zeitnah zum Auftreten der Verletzung mit der Behandlung begonnen. In diesem Fall waren vier Sitzungen notwendig. Bereits zwei Tage nach der ersten Therapie war die Patientin deutlich schmerzgemindert und lief ohne Gehstützen. Es wurden noch drei weitere Therapien im Abstand von jeweils drei Tagen durchgeführt und die Patientin war schließlich schmerzfrei.

Fazit

Die PBCS-Therapie bietet uns in der Praxis ein regeneratives Therapieverfahren, das unser Behandlungsrepertoire bereichert, insbesondere bei Krankheitsbildern, bei denen bisher wenige andere Therapieansätze existieren. Da keine Injektionen oder chirurgischen Eingriffe mit der Therapie verbunden sind, sehen wir praktisch keine Nebenwirkungen oder Komplikationen. Die Krankheitsgeschichte dieser 53-jährigen Leistungssportlerin ist ein lebhaftes Beispiel dafür, wie neue und innovative Therapieansätze das Outcome der Patienten überraschend schnell verbessern können. Die PBCS-Therapie bietet eine vielversprechende Option für diejenigen, die sich gegen eine Operation entscheiden und dennoch eine effektive, schonende und sichere Behandlung suchen. Dabei kann die PBCS-Therapie auch in Kombination mit anderen Verfahren wie z. B. Akupunktur oder Eigenblutpräparaten (z. B. Orthokine®) angewendet werden, solange nicht parallel lokal Steroide zum Einsatz kommen. 

Literatur

[1] Partenheimer, A., Lill, H. Offene Refixation bei proximalen Hamstring-Verletzungen. Oper Orthop Traumatol 32, 433–439 (2020). https://doi.org/10.1007/s00064-019-00641-y

[2] Molsberger A, McCaig CD. Percutaneous direct current stimulation – a new electroceutical solution for severe neurological pain and soft tissue injuries. Med Devices (Auckl). 2018;11:205-214. Published 2018 Jun 14. doi:10.2147/MDER.S163368

[3] McCaig, C. D., B. Song, und A. M. Rajnicek. „Electrical dimensions in cell science“. Journal of Cell Science 122, Nr. 23 (2009): 4267–76. https://doi.org/10.1242/jcs. 023564.