Nach rund 1000 Betriebsstunden ziehen Sportmediziner Dr. Wolfgang Hagel und Fabian Astelbauer Bilanz.  Aufgrund der Ordinationsschwerpunkte war PAPIMI ursprünglich für die Sporttherapie bei Knochenbrüchen, Knochenmarksödemen, Muskel- und Bänderverletzungen geplant. Schnell fand das neue Therapiegerät Akzeptanz bei Patienten. Nach kürzester Zeit konnte man bereits auffallend schnelle Heilungsverläufe in verschiedenen Indikationen feststellen. Durch Mundpropa­ganda waren die Behandlungszahlen überraschend hoch. Rasche Erfolge stellten sich auch bei Patienten aus den Bereichen Onkologie und Neurologie ein. Ärzte und Therapeuten des Gesundheitszentrums fanden bei vielen Beschwerden und Krankheitsbildern mit PAPIMI eine optimale Ergänzung bisheriger Therapien.  Angenehm, dass diese Therapie praktisch schmerzfrei ist und auch nach über 20 Jahren keine negativen Nebenwirkungen bekannt sind. Oft führen schon 1 – 3 Behandlungen zu einer wesentlichen Verbesserung der Symptome.

Beispiel einer Patientin mit Knochen­marksödem/M Ahlbäck im Kniegelenk

Die weibliche Patientin im Alter von 57 Jahren kommt am 04. Mai 2017 mit plötzlich auftretenden Schmerzen und Schwellungsgefühl im Bereich der linken Kniekehle in die Ordina­tion. Die Bildgebung (MRT) vom 02. Juni 2017 linkes Knie ergab folgenden Befund (Abb.1): Diagnose: CHONDROPATHIA RETROPATELLARIS SIN, M AHLBÄCK LAT FEMURCONDYL LI

Die nahegelegte PAPIMI Therapie wurde umgehend begonnen und zweimal wöchentlich mit insgesamt 10 Einheiten durchgeführt. Einstellungen PPS 2 (2 Impulse pro Sekunde), Applikator Spirale 4 x T1 (Behandlungszeit 4 x 3 Minuten). Zusätzlich wurde außer Vermeidung großer Belastungen keine schulmedizinische Therapie vollzogen. Die Patientin hat nicht entlastet. Das Kontroll-MRT zeigte eine praktisch vollständige Rückbildung des Knochenmarksödems (Abb. 2).

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Wir denken, dass die Vorsorgeuntersuchungen gerade im Kinder- und Jugendbereich extrem wichtig sind, da die Spieler zum einen sehr großen Belastungen ausgesetzt sind, da sie meist in zwei oder drei Mannschaften parallel spielen und sie zu dem eine große Trainingsbelastung haben. Die jeweiligen Trainer möchten die Spieler natürlich auch in „ihrem“ Training haben. Hinzu kommt, dass Jugendliche im Gegensatz zu den Profis, sich nicht ausschließlich auf ihren Sport konzentrieren können, sondern, statt zum Mittagsschlaf oder zur Rege­nerationsmaßnahmen, in die Schule müssen oder auf Klausuren lernen. Ein weiterer wichtiger Punkt ist, dass der Körper sich noch im Wachstum befindet, die Muskulatur noch nicht voll ausgebildet ist, Stabilität fehlt und die neuen, längeren Hebel oft noch nicht perfekt kontrolliert werden können. Da sind Jugendliche deutlich vulnerabler was Verletzungen, aber vor allem auch Überlastungsbeschwerden angeht.

Ausweitung der Checks

Mit den oben angeführten Argumenten versuchen wir, die Sinnhaftigkeit der Untersuchungen klarzumachen. Sei es bei Kongressen, Ärzte­treffen, aber auch bei Gesprächen mit dem Verband oder den Ligen. Die Bereitschaft für die Checks scheitert leider häufig an den Kosten. Es muss klar sein, dass auch ein Mannschaftsarzt keine 30 – 40 Jugendlichen der verschiedenen Mannschaften gratis untersuchen kann. Um eine möglichst breite Zielgruppe zu erreichen, haben die BasketDocs die Vorgaben für die Eingangsuntersuchung inzwischen in drei verschiedene Level unterteilt, so dass die Anforderungen im Jugendbereich deutlich geringer und somit auch günstiger sind, als in der ersten Liga. Dies soll nicht heißen, dass wir die Jugendlichen weniger schützen wollen, wir sehen aber nur so die Chance gegeben, dass die Eingangsuntersuchungen wenigstens in der JBBL/NBBL verpflichtend werden. Wir beschreiben bewusst Minimalstandards, so dass natürlich jeder Verein/jeder Spieler auch die weiteren Untersuchungen durchführen kann. Der weibliche Basketballbereich ist in Deutschland leider noch deutlich amateurhafter. Vielen Bundesligisten fehlt nach wie vor ein betreuender Mannschaftsarzt, Eingangschecks sind leider auch in der ersten Liga noch nicht flächendeckend etabliert. Im dem Bereich müssen wir deutlich aufholen.

Anforderungen und Kriterien

Die Anforderungen beinhalten für alle die komplette klinische Untersuchung, also einen orthopädischen Ganzkörperstatus, die internis­tische Anamnese und Untersuchung, Blutdruckmessung und Ruhe-EKG. Im Profibereich kommen dann noch Belastungs-EKG, Blutuntersuchungen und ein Herz-Echo dazu. Im Unterschied zu den anderen Ballsportarten ist im Basketball zudem ein Funktionstest obligatorisch, entweder der Präventionscheck der VBG oder der Functional Movement Screen. Wir beide waren 2015 bei einem Expertentreffen der VBG, bei der der aktuelle Stand der Eingangsuntersuchungen im Fußball, Handball, Eishockey und Basketball zusammengetragen wurde. Da im Fußball bereits seit längerem abgestufte Untersuchungen empfohlen werden, haben wir uns von dieser Idee inspirieren lassen. Den Funktionstest haben wir im Jugendbereich aus finanziellen, aber auch aus praktischen Gründen gestrichen, da hier häufig die entsprechend ausgebildeten Personen z. B. Athletiktrainer Physiotherapeuten usw. nicht vorgehalten werden. Da man mit der Untersuchung jedoch die Möglichkeit hat, drohende Beschwerden schon frühzeitig zu erkennen, wäre es natürlich super, wenn dieser Test im Jugendbereich durchgeführt würde.

Es geht um die Gesundheit

Leistungstests, wie z. B. der NBA-Combine Test oder auch Laktatdiagnostik sucht man bei den Checks vergeblich. Aus dem einfachen Grund, da dies ein komplett anderes Thema ist. Uns geht es im Rahmen der Eingangschecks ausschließlich um die Gesundheit. Es geht darum, die Spieler davor zu schützen, dass sie sich durch Sport schädigen und darum, drohende Verletzungen zu vermeiden. Leistungstests dienen eher der Standortbestimmung und dazu, die Trainingsplan zu optimieren. Auch das ist natürlich sinnvoll, sollte aber nicht vorgeschrieben sein, hier sollte jeder Verein entscheiden, was ihm wichtig ist und welche Daten der Trainer letztendlich auch nutzt. Wir haben in Würzburg den Vorteil, dass wir sehr eng mit dem Sportzentrum der Universität kooperieren und im Zuge dessen den NBA Combine Test in den letzten Jahren für alle Mannschaften, also auch die Jugendlichen durchgeführt haben. Hier zeigte sich, dass in vielen Fällen eine Korrelation zwischen mangelhafter Performance und Verletzungsrisiko bestand. Die abschließende Auswertung dieser Daten ist jedoch noch ausstehend. 

Kosten & Ausblick

Bei dem oben angegebenen Umfang kommt man nach GOÄ mit moderatem Steigerungsfaktor auf ca. 80 Euro pro Spieler. Wir haben zwischenzeitlich erreicht, dass medizinische Eingangs Untersuchungen in der zweiten Bundesliga im Erwachsenenbereich verpflichtend sind und kontrolliert werden, im männlichen Bereich ist das Thema zumindest weiterhin auf der Agenda der JBBL/NBBL. Die BBL empfiehlt ihren Vereinen, im Rahmen der Lizenzierungsbedingungen, medizinisch Eingangsuntersuchungen im männlichen Jugendbereich bis hinunter zur U14 durchzuführen, bzw. erwartet dies, obwohl es leider noch nicht verpflichtend ist. 

Hierbei hat das Wissen um die Biomechanik der myofaszialen Strukturen einen hohen Stellenwert bekommen. Die Tatsache, dass die Kraftübertragung der Muskelmechanik nicht nur ein myotendinösen Ursprung hat, sondern auch ein myofaszialen, ist für die Therapie sehr wichtig. Häufig müssen beide Systeme in der Nachbehandlung berücksichtigt bzw. therapiert werden.

Eine 23-jährige Leichtathletin aus der Diszi­plin Kurzsprint (100m) litt seit 8 Wochen unter Schmerzen im Bereich der Achillessehne. Die Schmerzen traten im Verlauf einer Trainingseinheit auf und nahmen währenddessen ständig zu. Es lag kein traumatisches Ereignis vor. Die Trainingseinheit selber wurde von der Athletin nicht als außergewöhnlich beschrieben, nach dem Training nahm der Schmerz wieder ab. Bei dem darauf folgenden Training traten die Beschwerden schon zu Beginn der Belastung auf und blieben während dem gesamten Verlauf der Einheit. Im Laufe der folgenden 4 Wochen verschlechterte sich das Beschwerdebild insofern, als dass der Schmerz nach den Trainingseinheiten nicht mehr vollständig verschwand, sondern bei der normalen Gehbelastung zu spüren war. Nach Ruhepausen nahm die Athletin den Schmerz nicht mehr so stark war, spürte aber ein latentes Vorhandensein. In dieser Zeit wurde sie mit Physiotherapie (Querfriktionen ausschließlich an der Achillessehne) behandelt. Bei der Befunderhebung zeigte sich in der Inspektion eine Abflachung des Längs- als auch des Quergewölbes, welches rechts, auf der betroffenen Seite stärker ausgeprägt war. Ebenso fand man auf der rechten Seite eine vermehrte Innenrotation des Unterschenkels. Das Arm-Taillen­dreick war rechts kleiner als auf der linken Seite, links stand die scapula höher. Bei der Funk­tionsprüfung zeigten sich eine verminderte Dorsalextension im rechten oberen Sprung­gelenk sowie eine geringfügige Streckhemmung im rechten Kniegelenk. Der M. psoas major wies eine erhöhte Spannung auf und verbarg einen aktiven Triggerpoint mit dem typischen referrd pain. Vorlauf- und Derbolowskytest waren auf der betroffen Seite positiv. Positive Triggerpoints waren in der Glutealmuskulatur beidseits aufzufinden. Die mittlere Thoracale (Th5/6) war in Flexion blockiert. Eine weitere Blockierung war bei C1 rechts zu finden. 

Komplexbehandlung 

Die Athletin unterzog sich einer einwöchigen Komplexbehandlung, bestehend aus 2 x täglich Physiotherapie (1x mit INDIBA activ Cell Therapie), 1x Massage, 2x Elektrotherapie sowie einem täglichen Personal Training zur Behebung der muskulären Dysbalancen und einem Übungsprogramm, welches die Athletin in ihr tägliches Trainingsprogramm mit einbeziehen sollte. Die Physiotherapie bezog sich auf die Korrektur der bestehenden Blockierungen nach Richtlinien der manuellen Therapie. Weiterhin fand eine Mobilisation des oberen und unteren Sprunggelenkes (insb. Os Calcaneus), dem caput fibuelae und dem tibiaplateau statt. Die aktiven Triggerpunkte im Bereich M. gluteuas maximus und medius sowie M. psoas major sowie der mediale gastro­cnemius wurden ebenfalls mitbehandelt. Im zweiten Teil der Physiotherapie wurden die myofaszialen Strukturen behandelt. Hierbei spielte die Behandlung mit der INDIBA Fascia eine große Rolle. Zu behandelnde Strukturen waren vorwiegend die Plantarfaszie, der M. abduktor hallucis, die Achillessehne selber (besonders der muskulo-tendinöse Übergang) und der gastrocnemius (davon der mediale Kopf). Des Weiteren wurden die Fußextensoren, M. tibialis posterior, M. flexor digitorum longus und hallucis longus mitbehandelt. Auch die Oberschenkelmuskulatur wurde in die Behandlung mit einbezogen. Die erste Stufe der Behandlung fand im kapazitiven Modus statt. Hier liegt der Schwerpunkt auf eine Oberflächenerwärmung, um den Hautwiderstand zu senken. Dies hat eine Steigerung der Viskoplastizität und eine Entspannung der Vaskularisation zur Folge. Die erste Stufe der Behandlung sollte eine Dauer von 10min nicht überschreiten. In der zweiten Stufe wird der resistive Modus eingesetzt. Das Ziel ist hier die Befreiung myofaszialer Restriktionen und eine Elastifizierung myofaszialer Ketten. Die Therapie der Stufe 2 war 16 min eingesetzt. Am Ende der Therapie fand noch eine 4 min Therapie im kapazitiven Modus statt. Dies erfolgte mit einer geringen Intensität um einen Drainageeffekt zu erzielen. 

Ergebnisse

Bereits am zweiten Tag wurden keine Schmerzen mehr während der Gehbelastung ausgelöst. Fußgelenksprünge waren noch schmerzhaft, aber nicht mehr in der bisherigen Intensität. Bei dem Alternativtraining (Radfahren und Aquajogging) war sie beschwerdefrei. Am Ende der Therapiewoche wurde mit ihr und ihrem Trainer ein Aufbelastungsprogramm besprochen, welches am darauf folgenden Tag mit 5 x 1min Lauftraining (1min Gehpause) begann. Dieses Training erfolgte im schmerzfreien Bereich. Nach zwei Wochen konnte sie das NI Programm (niedrige Intensität) in ihrer Trainingsgruppe absolvieren. In den Therapieeinheiten zeigte sich eine signifikante Verbesserung erst als die myofaszialen Strukturen mit berücksichtigt wurden. Bis zu diesem Zeitpunkt sprach die Athletin kaum auf die verabreichte Therapie an. 

Um eine möglichst große Zahl an Kollegen zu erreichen, die im Hochleistungs- und Profisport tätig sind, wurden die Fragebögen an die Teilnehmer des erwähnten Symposiums sowie der jährlich stattfindenden DFB-Tagung für die Mannschaftsärzte der Bundesligavereine verteilt und im Anschluss an die jeweiligen Tagungen wieder anonymisiert eingesammelt. Insgesamt konnten so 50 Fragebögen zur Auswertung gelangen. 

Folgende 3 Themenkomplexe wurden abgefragt:

• Muskelverletzungen (Therapie/Prophylaxe)
• Überlastungsschäden/Knorpel (Therapie/Prophylaxe)
• Forensische /juristische Probleme

Das besondere Interesse der Autoren lag dabei in der Ermittlung des Stellenwertes verschiedener Behandlungsstrategien bei den verschiedenen Krankheitsbildern/Verletzungen: 

• Myofasziale Behandlung und deren Techniken 
• extrakorporale Stoßwellentherapie
• PRP/ACP
• Segmentale Behandlung/ WS-Infiltrationen

Je nach subjektiver Relevanz der Antworten zu den Fragen konnte diesen eine Ziffer zwischen 1 und 11 je nach Anzahl der vorgegebenen Antworten zugeordnet werden, wobei 1 die am ehesten zutreffende Antwort darstellt und die weniger relevanten Antworten entsprechend der aufsteigenden Ziffern zugeordnet wurden. Die Auswertung der Fragebögen erfolgte unter Ermittlung des sogenannten Modalwertes. Im Folgenden soll ein ausführlicher Überblick über die Ergebnisse zu den Themenkomplexen Muskelverletzungen und Überlastungsschäden/­Knorpel gegeben werden. Der Bereich forensische/juristische Probleme soll nur kurz Erwähnung finden.

Themenblock muskuläre Verletzungen

Zur Frage nach Ursachen von Muskelverletzungen zeigt die Auswertung, dass ein schlechter Trainingszustand des Sportlers sowie eine falsche Trainingssteuerung als die wichtigsten Ursachen bevorzugt genannt werden, wohingegen ungenügende muskuläre Behandlungen sowie falsche Ernährung eine eher untergeordnete Rolle spielen. Dementsprechend werden als wichtigste Parameter zur Vorbeugung von muskulären Verletzungen eine optimale Trainingssteuerung sowie ein Funktionelles Training mit Korrektur eventuell vorhandener Defizite von der Mehrheit der Befragten angegeben. Eine psychologische Betreuung und Steuerung des Sportlers sowie die Behandlung von myofaszialen Triggerpunkten scheinen erstaunlicherweise in der Prophylaxe von muskulären Verletzungen von geringer Relevanz zu sein (Abb. 1).

Beim Thema der Behandlung von Muskelverletzungen der Kategorie 3 nach Müller-Wohlfahrt Klassifikation (Muskelfaser- und Muskelbündelriss) sind die häufigsten Antworten mit der höchsten Relevanz die intraläsionale Infiltration mit PRP/ACP, gefolgt von manueller Behandlung proximal und distal der Läsion und im Weiteren die Infiltration der LWS als segmentale Behandlung. Am ­wenigsten relevant wird von den Befragten die Magnetfeldtherapie gefolgt von der Infiltration des Muskels mit Actovegin und Lokalanästhetika eingestuft. Auch dem DryNeedling wird hier nur eine untergeordnete Relevanz zugeordnet. Zur gezielteren Frage der zu infiltrierenden Substanzen begleitend zu ACP/PRP, Traumeel S und ­Actovegin bei der lokalen Behandlung von Muskelverletzungen kann evaluiert werden, dass bei der Infiltration von ACP am häufigsten keine weitere Substanz additiv verabreicht wird, selten jedoch auch die Anwendung in Kombination mit Traumeel S stattfindet. Lokalanästhetika und weitere nicht genannte und gefragte Substanzen spielen nur eine unwesentliche Rolle. In Kombination mit Traumeel S sowie Actovegin wenden die befragten Kollegen im Gegensatz hierzu jedoch in deutlich vermehrte Häufigkeit Lokalanästhetika in Kombination an, obwohl diesen eine gewisse Myotoxizität zugesprochen wird. Eine letzte Frage im Komplex der Muskelverletzungen beschäftigt sich mit dem Thema der myofaszialen Triggerpunkte und deren Behandlung. Hier werden insbesondere manuelle Therapie und die eigenständige Behandlung mit der Faszienrolle als wesentliche Therapieoptionen angegeben, gefolgt von der Behandlung mit extrakorporaler Stoßwellentherapie. Dehnen und überraschenderweise auch das DryNeedling werden als am wenigsten relevant eingestuft.

Themenkomplex Überlastungsschäden im Bereich des Gelenkknorpels 

In der Frage zur optimalen konservativen Therapie eines Knorpelschadens im Kniegelenk wird sowohl für den akuten als auch chronischen Knorpelschaden von 10 möglichen Antworten die Infiltration von ACP gefolgt von Infiltration mit Hyaluronsäure als wichtigste genannt. Von weiterer hoher Relevanz wird ein entsprechender Muskelaufbau zum Schutz des Gelenkes angegeben. Fokussierte Stoßwellentherapie sowie die Einnahme von Bisphosphonaten sind die am wenigsten relevant eingestuften Antwortmöglichkeiten. Die Infiltrationstherapie bei Knorpelschäden mit ACP, Hyaluronsäuren und weniger häufig auch Traumeel S erscheint somit als sicher etablierte Behandlungsform im Hochleistungssport. Auch hier haben wir im Folgenden nach zusätzlich infiltrierten Substanzen neben den vorgenannten gefragt. Analog zur Therapie der Muskelverletzungen wird das ACP in der Regel als singuläre Substanz injiziert, wohingegen die Hyaluronsäure oft in Kombination mit einem Lokalanästhetikum sowie einem Kortikoid, insbesondere Lipotalon, angewendet wird. Bei der Infiltration von Traumeel S kommt es ebenfalls meist zu einer Kombinationsbehandlung entweder mit Lokalanästhetikum oder auch mit dem Zusatz der Substanz Zeel (Abb. 2).

Zur Frage nach der Freigabe zum Mannschaftstraining oder Wettkampf bei Ergussbildung im Gelenk geben 56 % der Befragten an, den Sportler nur mit ergussfreiem Gelenk dieser Belastung auszusetzen. Ein Viertel der Befragten gibt eine Menge bis 20 ml als Grenzwert an und 16 % sehen das subjektive Empfinden des Sportlers als wesentliches Kriterium zur Trainingsfreigabe an. Zur Frage der Prävention von Überlastungsschäden im Bereich Gelenkknorpel werden 9 Antwortmöglichkeiten vorgegeben und von den Befragten in der Wichtigkeit wie folgt bewertet – von höchst relevant zu kaum relevant: Trainingssteuerung gefolgt von Optimierung des Bewegungsablaufes/der Funktionalität über zuvor durchgeführte Bewegungsanalysen/biomechanische Testungen und daraus folgender Interventionen, gutes Aufwärmen sowie an vierter Stelle eine optimale Kommunikation im Betreuerstab und zum Athleten. Am wenigsten relevant bewertet werden eine positive innere Einstellung des Sportlers/psychologische Aspekte sowie interessanterweise auch die Ernährung. 

Beim Themenkomplex zu juristischen/forensischen Fragestellungen ist insbesondere hervorzuheben, dass 60 % der Befragten eine gewisse Unsicherheit und Besorgnis  hinsichtlich einer genügenden Haftpflichtabdeckung in der Betreuung von Hochleistungs- und Profisportlern angeben, wohingegen Sterilitätsprobleme in der Arbeit z. B. am Spielfeldrand als wenig relevant eingestuft werden.

Fazit des Autors aus der Auswertung der Fragebögen:

• Die Behandlung verschiedener Krankheitsbilder mit ACP/PRP scheint derzeit in der Sportorthopädie
  einen hohen Stellenwert zu genießen.
• Die klassische Infiltrationsbehandlung bei Muskel­verletzungen mit Actoegin scheint immer mehr in
  den Hintergrund zu treten, wobei die Frage nicht geklärt ist, ob dies aus einer Überzeugung heraus
  oder vielleicht auch aufgrund einer gewissen ­Beschaffungsproblematik geschieht und Off-Label-Use.
• Myofasziale Behandlungen in Prophylaxe und Therapie von muskulären Verletzungen scheinen
  im ärztlichen Denken nur von mäßiger Relevanz: eine Frage fehlender angeeigneter Technik oder mangelnden Wissens zu den Therapiealgorythmen in diesem Bereich?
• Das DryNeedling als Therapieform im Bereich myofasziale Probleme ist bisher wenig verbreitet in der Anwendung: auch hier vielleicht fehlende Ausbildung bezüglich Technik oder auch nur Informationslücke?
• Die ESWT in der Behandlung von Muskelverletzungen ist in der Befragung nur von mäßiger Relevanz. Hier ist sicher mit einer weiteren Verbreitung in Kürze zu rechnen.
• Psychologische Aspekte in der Behandlung im Hochleistungs- und Profisport sind scheinbar nur
  von geringer Relevanz. Ist das wirklich so oder bietet sich gerade hier noch ein großes Potenzial? 
• Insbesondere versicherungstechnische Fragen für den betreuenden Arzt im Hochleistungs-/Profisport sind bereits heute und bei den steigenden Transferwerten von Spielern gerade im Profifußball sicher von zunehmender Bedeutung: wird eine Haftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme von 10 Mio. Euro für Spieler mit einem Transferwert von 200 Mio. Euro einen ausreichenden Schutz bieten? Hier ist sicherlich in naher Zukunft ein intensiver Austausch mit den Vereinen und Versicherern notwendig.

Er passiert häufig – vor allem im Wettkampfsport: der Kopfanprall. Sei es durch einen Sturz, einen Kopfball, im Kontaktsport. Schlimmstenfalls ist die Folge ein Schädel-Hirn Trauma. Am Bekanntesten ist das gehäufte Vorkommen solcher Verletzungen im Kampfsport, aber auch im Mannschaftssport wie Fußball, Hockey, Eishockey und natürlich im Vollkontaktsport American Football, dem aktuell wohl prominentesten Beispiel.  

Professionelle Athleten dieser und weiterer Disziplinen erleiden im Verlauf ihrer Karriere typischerweise mehrere dieser leichten Schädel-Hirn Traumata (SHT), im Englischen „sports related concussion“ genannt. Das „Centre for Disease Control“ (CDC) schätzt die Inzidenz des sportassoziierten SHT in den USA jährlich auf 300.000, doch eine viel größere Zahl an Sportlern wird tatsächlich betroffen sein – der hohen Dunkelziffer sei Dank. So verzeichnet das CDC nur die Fälle als SHT, welche mit Bewusstlosigkeit einhergehen. Dies ist jedoch nur zwischen 8 und 19 % der Fall. [1] Studien, welche Populationen von High School und College Athleten in den USA befragten, berichteten davon, dass sogar weniger als 50 % der von einem SHT Betroffenen ihre Verletzung meldeten. [2, 3] Dies ist sicherlich auch einer mangelhaften Aufklärung der Betroffenen geschuldet. So wurden in einer kanadischen Studie Trainer und Spieler der Junior Hockey League über das Krankheitsbild SHT befragt. Tatsächlich waren weniger als die Hälfte der befragten Trainer und Spieler in der Lage zu erkennen, ob es nach einem Kopfanprall zu einem SHT gekommen ist. [4] 

Folgen einer SHT und „Post Concussion Syndrom“

Ein sportassoziiertes leichtes Schädel-­Hirn Trauma, synonym auch SRC, Gehirnerschütterung oder Commotio cerebri, ist definiert als ein komplexer pathophysiologischer Zustand des Gehirns, welcher durch biomechanische Krafteinwirkung direkt auf den Schädel oder indirekt durch Impulsübertragung auf Gesicht, Kiefer, Nacken oder den sonstigen Körper folgt. [5] Folge einer solchen Verletzung sind typischerweise schnell auftretende neurologische Symptome wie Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Gedächtnisstörungen und ein Gefühl wie von Umnebelung. Auch ein kurzzeitiger Gedächtnisverlust ist typisch, jedoch nur in bis zu 20 % der Fall. In den meisten Fällen bilden sich diese Beschwerden innerhalb von 7 – 10 Tagen vollständig zurück. [5] Bei etwa 10 – 15 % der Betroffenen bestehen Symptome jedoch über einen längeren Zeitraum fort, über Monate bis sogar Jahre, man spricht dann von einem „Post Concussion Syndrome“. [6] Indikatoren für einen solchen komplizierten Verlauf sind eine auf das Unfallereignis folgende längere Bewusstlosigkeit sowie Koordinationsstörungen. Auch haben Betroffene mit wiederholten leichten SHT sowie Kinder, Jugendliche und Betroffene weiblichen Geschlechts ein erhöhtes Risiko, unter einem „Post Concussion Syndrome“ zu leiden. [5 – 8] Sportassoziierte leichte SHT können für die Betroffenen schwerwiegende Folgen haben, besonders wenn es wiederholt zu einer solchen Verletzung gekommen ist. [9, 10] Vorangegangene SHT können nicht nur zu chronischen Kopfschmerzen führen, sie sind auch assoziiert mit Leistungsminderung, reduzierter Stresstoleranz, Schlafstörungen, vermehrter Reizbarkeit, Impulskontrollstörungen, Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen. Auch konnte ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Suchterkrankungen und Depressionen festgestellt werden. [6, 11, 12] 

Chronisch traumatische Enzephalopathie (CTE)

Das mögliche Ausmaß an funktioneller Schädigung durch wiederholte SHT im Rahmen des Wettkampfsports ist in den Medien aktuell stark präsent und konzentriert sich maßgeblich auf ehemalige Sportler der „National Football League“ (NFL) in den USA.  In jüngster Zeit wurden einige dieser ehemaligen Spieler post mortem mit chronisch traumatischer Enzephalopathie (CTE) diagnostiziert. Diese Entdeckungen führten zu einer hitzigen Debatte über zu befürchtende gesundheitliche Folgen für die Profisportler, welche zu Klagen und zuletzt einer Entschädigung betroffener ehemaliger Athleten in Höhe von 1 Milliarde US-Dollar geführt hatte. [13 – 18] Bei CTE handelt es sich um eine chronische neurodegenerative Erkrankung, welche vermutlich durch repetitive SHT ausgelöst wird und durch die Ansammlung von hyperphosphoryliertem Tau-Protein im Hirngewebe gekennzeichnet ist, ähnlich wie bei der Alzheimer-Erkrankung. [19, 20] Post mortem kann bei Betroffenen eine strukturelle Hirnschädigung nachgewiesen werden, welche unter anderem mit einer Atrophie der Hemispheren, des Temporallappens, des Hirnstamms und mit einer Erweiterung des Ventrikelsystems einhergeht. [19, 21] Als Symptome für diese chronisch traumatische Enzephalopathie wurden erhöhte Reizbarkeit, Impulsivität, Aggressivität, Depression und fortschreitende Demenz beschrieben. Auch von erhöhter Sui­zidalität wurde berichtet. [6, 22] Dies ist jedoch keinesfalls ein neues Phänomen. Schon seit Langem wird vermutet, dass wiederholte Kopf­anpralle zu neurologischen Symptomen führen. Bereits 1928 beschrieb Martland das regelmä­ßige Auftreten neurologischer Störungen bei Profiboxern, bestehend aus Koordinationsstörungen, psychischen Auffälligkeiten und fortschreitender Demenz und nannte das Phänomen „Punch Drunk“. [23] Millspaugh bezeichnete diese bei Boxern typische neurologische Erkrankung  1937 als „Dementia pugilistica“. [24] 

Wichtig: zuverlässige Diagnose – SCAT

Diese möglichen komplizierten Verläufe und Langzeitfolgen zeigen unmissverständlich, wie wichtig eine zuverlässige Diagnose des SRC ist, um Risikofaktoren für einen möglichen komplizierten Verlauf zu erfassen und den Sportler vor langfristigen neurologischen Schäden zu schützen. [5] Unerlässlich ist dabei die gezielte und umfassende Aufklärung aller Beteiligten. Nicht nur der Athlet selbst, auch die Trainer, die medizinischen Betreuer und bei minderjährigen Sportlern die Erziehungsberechtigten sollten über mögliche Folgen eines Kopfanpralls und das Krankheitsbild des Schädel-­Hirn Traumas informiert sein. [4, 25, 26] Um die Sicherheit der Athleten im Wettkampfsport zu verbessern, treffen sich jährlich die Experten auf dem Gebiet der Schädel-Hirn Trauma Versorgung und erarbeiten aktuelle Leitlinien, so zuletzt 2016 das „5th Consensus Statement on Concussion in Sport“ in Berlin. [27] Ist es in Wettkampf oder Training zu einem Kopfanprall gekommen, ist ein standardisiertes Vorgehen wichtig, um keinen Betroffenen mit SHT zu übersehen. Der Sportler sollte die Aktivität unterbrechen müssen und unverzüglich nach einem festgelegten Schema beurteilt werden. Diese „side line evaluation“ sollte aus einer Überprüfung von Bewusstsein und Orientierung, einer orientierenden Überprüfung der Hirnnervenfunktion und aus einer Gleichgewichtsprüfung  bestehen sowie die Erfassung von Warnsymptomen beinhalten. [5, 28] Eta­bliert hierfür ist die Anwendung des „Stand­ard Concussion Assessment Tool“, kurz SCAT. Hierfür muss der Betroffene aus dem Spiel genommen und isoliert untersucht werden. Es werden äußere Verletzungen erfasst und Bewusstseinsveränderungen beurteilt, die Gedächtnisleistung mit standardisiert abgefragt und eine Gleichgewichtsprüfung durchgeführt. Auch neuropsychologische Defizite wie verringerte Konzentrationsfähigkeit werden erfasst. Besonders zu achten ist bei dieser „side line evaluation“ auf die sogenannten „Red Flags“, Warnsymptome für gravierende Verletzungsfolgen wie Nackensteifheit, Doppelbilder, Schwäche oder Gefühlsstörungen in den Extre­mitäten, Krampfanfälle, zunehmende Bewusstseinseintrübung oder Erbrechen. Bei Auftreten eines dieser Symptome sollte an eine bedrohliche strukturelle Schädigung wie eine traumatische Hirnblutung oder eine trauma­tische Rückenmarksschädigung gedacht und der Athlet sofort zur Bildgebung in ein versorgendes Zentrum gebracht werden. [29] Bei Sportlern in Risikodisziplinen wie American Football oder Ice Hockey ist eine Basiserhebung des SCAT sinnvoll und im Wettkampfsport etabliert, um im Fall einer Verletzung die individuelle Leistung zu kennen und diese im Verlauf nach SHT beobachten zu können. Sollte in dieser „side line evaluation“ nach einer Kopfverletzung in Wettkampf oder Training der Verdacht auf ein bestehendes SHT gestellt werden, sollte der Sportler unverzüglich der Aktivität verwiesen werden und diese am gleichen Tag nicht mehr aufnehmen dürfen. [5] Dies begründet sich insbesondere durch das erhöhte Risiko für einen komplizierten Verlauf infolge wiederholter Schädel-Hirn Traumata. [9, 10] Problematisch ist, dass die Erhebung des SCAT rund zehn Minuten beansprucht, während derer die Spielzeit im American Football angehalten wird. Im Fußball wird dies nicht durchgeführt und eine regelrechte Untersuchung der Sportler erfolgt daher nicht routinemäßig, was mit einer hohen Rate an nicht diagnostizierten SRC einhergeht und das Risiko der Athleten auf Folgeschäden erhöht, da die schützende Konsequenz Spielaustritt nicht erfolgt. 

Akute Therapie und funktionelle Bildgebung

Die akute Therapie eines leichten SHT ist beschränkt auf eine symptomatische Gabe von Schmerzmitteln sowie auf das Schaffen einer reizarmen Umgebung in den ersten Tagen. Engmaschige Re-Evaluationen der posttrauma­tischen Symptomatik sind wichtig, um frühzeitig Verschlechterungen zu erkennen und das Auftreten möglicher Warnzeichen nicht zu übersehen. Zerebrale Bildgebung ist aktuell kein Standard. Grund hierfür ist, dass in herkömmlicher kranialer Magnetresonanztomographie und Computertomographie nach leichtem Schädel-Hirn Trauma keine strukturellen Schädigungen nachgewiesen werden können. In einem noch experimentellen Stadium befindet sich aktuell die routinemäßige Anwendung erweiterter funktioneller Bildgebung mittels fMRI (funktioneller MRT), DTI (Diffusion Tensor Imaging), TMS (Transkranielle Magnetstimulation) oder der Messung zerebraler metabolischer Aktivität und Perfusion. [30, 31]  Mit diesen Methoden konnte jedoch aufgezeigt werden, dass auch asymptomatische Betroffene von SRC pathologische Veränderungen aufweisen, so anhand von DTI reduzierte Faserbahnen [32, 33], anhand fMRI reduzierter zerebraler Metabolismus und reduzierte zerebrale Perfusion [34 – 39], nicht nur in den klassischen Risikosportarten, sondern insbesondere auch im Fußball. [39, 40] 

Strenge „Return to Play“ Politik

Infolge eines stattgefundenen SHT empfiehlt das aktuelle „Consensus Statement on Concussion in Sports“ eine strenge „Return to Play“ Politik.  Hierdurch soll garantiert werden, dass betroffene Athleten erst wieder in unbedenklichem körperlichem Zustand aktiv an Wettkämpfen teilnehmen und somit das Risiko für eine wiederholte Hirnschädigung minimiert wird. [26, 41, 42]  Ein standardisiertes Vorgehen wird auch hierbei empfohlen, etabliert ist die „Graduated return-to-sport Strategy“ (RTS), in welcher mehrere Aktivitätsstadien über eine bestimmte Zeit nacheinander symptomfrei durchlaufen werden müssen, bevor eine volle Wettkampffähigkeit wieder attestiert werden sollte. [5] So sollte der Athlet zunächst nach einer anfänglichen Ruhephase nur minimal belastet werden. Nachfolgend sind drei Abstufungen unterschiedlich intensiver Aktivität vorgesehen, bis schließlich volles Training und zuletzt die Wettkampffähigkeit wieder erreicht werden sollen. Jede dieser fünf Stufen vor Erreichung der Wettkampffähigkeit sollte 24 Stunden umfassen und bewältigt werden können, ohne dass es zum Auftreten von Beschwerden kommt. Sollte es zu Symptomen kommen, sollte der Athlet in die nächstniedrigere Kategorie zurückgestuft werden müssen.  

Fazit

Ob in Training oder Wettkampf, in Breiten- oder Leistungssport – die strenge Einhaltung eines standardisierten Umgangs mit allen von einem Kopfanprall betroffenen Athleten durch die beschriebene „side line evaluation“ hilft, Athleten mit SRC zu erfassen. Hiermit wird einem der größten Probleme begegnet – der hohen Dunkelziffer an Betroffenen durch mangelhafte Aufklärung von Athleten und Umfeld. Die zuverlässige Erfassung aller betroffenen Athleten und die umgehende Einleitung einer strengen „Return to Play“ Politik haben zum Ziel, die Sicherheit der Athleten zu verbessern, wiederholte Schädel-Hirn Traumata zu vermeiden und das Risiko für schwerwiegende und zum Teil irreversible Hirnschädigungen wie der chronisch traumatischen Enzephalopathie durch die Teilnahme an Breiten- oder Wettkampfsport zu vermindern. Die potenziellen gravierenden Langzeitfolgen repetitiver sportassoziierter SHT sind durch das jüngste Medieninteresse und prominente Betroffene in den Fokus der Öffentlichkeit gerückt. Diesem Problem der Prävention und der sicheren Isolation Betroffener sollten sich nicht nur die klassischen Risikosportarten wie American Football oder Ice Hockey annehmen, sondern auch der europäische Fußball.

Literatur

1. Langlois J, Rutland-Brown W, Wald M. The Epidemio­logy and Impact of Traumatic Brain Injury: A Bri… : The Journal of Head Trauma Rehabilitation. J Head Trauma Rehabil. 2006;21(5):375-378. http://journals.lww.com/headtraumarehab/Abstract/2006/09000/The_Epidemiology_and_Impact_of_Traumatic_Brain.1.aspx. Accessed November 4, 2017.

2. Llewellyn T, Burdette GT, Joyner AB, Buckley TA. Concussion Reporting Rates at the Conclusion of an Intercollegiate Athletic Career. Clin J Sport Med. 2014;24(1): 76 – 79. doi:10.1097/01.jsm.0000432853.77520.3d.

3. McCrea M, Hammeke T, Olsen G, Leo P, Guskiewicz K. Unreported concussion in high school football players: implications for prevention. Clin J Sport Med. 2004; 14(1):13 – 17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14712161. Accessed October 22, 2017.

4. Cusimano MD. Canadian minor hockey participants’ knowledge about concussion. Can J Neurol Sci. 2009; 36(3):315-320.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19534331. Accessed October 22, 2017.

5. Mccrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus statement on concussion in sport—the 5 th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sport Med. 2017;0:1-10. doi:10.1136/.

6. tator  charles, davis  hannah, dufort  paul, et al. Postconcussion syndrome: demographics and predictors in 221 patients. J neurosurg. 2016;125:1206 – 1216. doi:10.3171/
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Nützliche Effekte des Ausdauertrainings – auf den Punkt gebracht – stellen sich wie folgt dar: Regelmäßiges Training verbessert alles – Blut­hochdruck, Diabetes mellitus, Blutfette, Gefäß- bzw. Endothelfunktion, Herzmuskelschwäche, Gewichtsverlust, Regulation der Stresshormone (Katecholamine), Mobilität, Gleichgewicht, Kraft, Ausdauer, mentale bzw. kognitive Funktion, Lebensqualität und vieles mehr. Primäres Ziel individuell angepasster Trainingsinterventionen ist es, Verlauf und Prognose einer bereits vorliegenden kardiovaskulären Erkrankung nachweisbar günstig zu beeinflussen. ­Sekundäre Ziele sind die Verbesserung körper­licher Leistungsfähigkeit und der Belastungstoleranz durch Verbesserung der kardiorespiratorischen, muskulären und der metabolischen Fitness, die Verminderung alters- oder krankheitsbedingter Abbauprozesse und dadurch eine Erhöhung der Lebensqualität und Unabhängigkeit des Patienten.

Die höchst erzielbare Sauerstoffaufnahme (VO2peak) gilt dabei als unabhängiger Schutzfaktor für Morbidität und Mortalität bei Herzkreislauferkrankungen. Ergebnisse einer Meta-­Analyse zur Primärprävention zeigen, dass unabhängig von Alter und Geschlecht eine sig­nifikante gegenläufige Beziehung zwischen der Bewegungsintensität und der Gesamtsterblichkeit besteht. Bei älteren Menschen ist eine höhere Trainingsintensität mit einem größeren positiven Effekt auf die Inzidenz des Auftretens einer koronaren Herzerkrankung (KHK) assoziiert. Gegensätzlich hierzu sieht der „Bewegungs-Alltag“ in der (gesunden wie herzkreislauferkrankten) Bevölkerung eher  geruhsam aus. Von 24 Stunden verbringt ein „repräsentativer“ US-Bürger 12 Minuten im empfohlenen Bereich von „mäßig“ bis „schwer“ – dies ist in den meisten Ländern, so auch in Europa [1], vermutlich nicht anders. Kardiovaskuläre Erkrankungen stehen mit 45 % aller Todesfälle an erster Stelle der Todesursachen in Europa. Die durch diese Erkrankungen verursachten Gesamtkosten liegen in der EU bei etwa 210 Mrd. Euro jährlich [2].

Implementierung von Intervalltrainings-Formen (incl. HIIT und AIT)

Damit treten zunehmend bei gegebener Sicherheitslage seit etwa 10 bis 15 Jahren auch Intervall-Trainingsformen bis hin zu HIIT- und AIT-Protokollen (s.u.) in den wissenschaftlichen und (auch rehabilitativ) anwenderbezogenen Fokus. Bisherige Untersuchungen zeigen übereinstimmend, dass hohe Trainingsintensitäten auch von Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko bzw. manifesten, stabilen und medikamentös adäquat therapierten Herzkreislauferkrankungen einschließlich KHK gut toleriert werden und per se nicht mit einem erhöhtem Risiko für den individuellen Patienten einhergehen. Ein Intervalltraining ist gekennzeichnet durch einen Wechsel von Belastungs- und Erholungsphasen. Diese sollten so gestaltet werden, dass über einen möglichst langen Zeitraum eine möglichst hohe Sauerstoff-Aufnahme aufrechterhalten werden kann. Intervalltraining wird in unterschiedlichen Intensitäten durchgeführt, wobei das seit etwa zehn Jahren eingesetzte „hochintensive“ Intervalltraining bei HIIT und AIT bei mindestens 85 –    90 % der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2peak) oder Herzfrequenz  liegt, dazwischen erfolgen gleiche, längere oder auch kürzeren Erholungsphasen mit moderater bis nie­driger Intensität.

Unter High intensity interval training (HIIT) versteht man ein Training mit eher kurzen (um 30 sec) Intervallen, während die aktuellen randomisierten Multizenter-Studien (RMT)sogenanntes Aerobes Intervalltraining (AIT) mit längeren Intervallen (4min mit jeweils 3 min aktiver Erholungsphase) umfasst. Letzteres wurde in Norwegen geprägt und einheitlich in den aktuellen beiden großen RMT bei KHK- und Herzmuskelschwäche-Patienten benutzt. Bei gesunden Probanden wurden zudem auch supramaximale Belastungen (bis 120 % VO2peak) im Sinne von „all-out“-Protokollen durchgeführt. Bei untrainierten Personen mit niedrigem Fitness-Level wurden die höchsten Verbesserungen beobachtet. Trainingsinterventionen von längerer Dauer hatten dabei einen größeren Effekt. Ein Training nach der Intervallmethode ist somit nicht eindeutig definiert und bietet viele Gestaltungsmöglichkeiten. Es kann über Dauer und Intensität der Belastungs-und der Erholungsinter­valle sowie das Verhältnis zwischen Belastung und Erholung (1:1, 1:2, 2:1) den individuellen Bedürfnissen und Fähigkeiten angepasst werden.

Der wichtigste Vorteil des (insbesondere) hochintensiven Intervalltrainings ist vorgeblich  die zeitliche Effizienz der Trainingsform bei allerdings erheblichem Aufwand im Hinblick auf Durchführung, Überwachung und Anpassung dieser Trainingsform. Dies ist bedeutsam vor dem Hintergrund, dass „Zeitmangel“ als meistgenannte Barriere bei der Adhärenz an regelmäßige körperliche Aktivität genannt wird. Einzeluntersuchungen an Sportlern und Gesunden zufolge wird die Durchführung eines HIIT zudem als angenehmer als die eines moderaten aeroben Ausdauertrainings nach der Dauermethode (MDT) empfunden.

Derzeitige wissenschaftliche Datenlage zu Intervall-Training incl. HIIT und AIT in Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen

Nach Durchführung vieler kleinerer und inhomogener Studien beginnend in der 1990er Jahren wies die erste Metaanalysen in den 2000er Jahren signifikant größere Verbesserungen der VO2peak (+1,53 bis + 1,78 ml/kg/min) durch hochintensives Intervalltraining im Vergleich zu MDT nach [3]. Eine signifikante Gewichtsreduktion (–0.78 kg) und eine Senkung des Ruhepulses wurden hingegen eher durch ein MDT erzielt. Eine aktuelle Studie  verglich zwei verschiedene Formen des hochintensiven Intervalltrainings einschließlich AIT mit MDT [4]. Die Untersuchungsgruppe mit 66 KHK-Patienten wurden im Rahmen einer 6-wöchigen ambulanten kardiologischen Rehabilitation (CR) zu drei verschiedenen Trainingsformen randomisiert; 1. MDT bei 65 – 85 % HFmax, 2. „klassischem“ AIT mit 4 x 4 min bei 85 – 95 % HFmax oder 3. sog. Pyramidentraining (PYR) mit 3 x 8 min bei 65 – 95 – 65 % HFmax. Durch 18 Trainingseinheiten wurde in allen Gruppen eine signifikante Verbesserung der maximal erreichten Leistung in Watt erzielt. Es wurde kein Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt. Auch die erste große multizentrische prospektive randomisierte Studie an 200 KHK-Patienten (SAINTEX-CAD) stellte durch ein 12-wöchiges Training im Gegensatz zu den Ergebnissen früherer Studien und Metaanalysen vergleichbar positive Effekte für AIT und MDT fest [5]. Dies traf für die Verbesserung der VO2peak, der peripheren Endothelfunktion (sog. FMD der A. brachialis), den Einfluss auf das kardiovaskuläre Risikofaktorenprofil,  Lebens­qualität sowie für ­Sicherheitsaspekte zu.

Unter Einbezug von SAINTEX-CAD erfolgte eine erneute Meta-Analyse mit 11 Studien und n=594 Patienten, die erneut im Hinblick auf die Verbesserung der VO2peak signifikant  bessere Ergebnisse (+1.25 ml/min/kg) durch AIT feststellte [6]. Bei dieser Metaanalyse ist eine Subgruppen-Analyse von besonderem Interesse, in der die Autoren die Daten der Studien, die zuvor das Training im Hinblick auf den Energieumsatz bzw. eine Isokalorizität gematcht hatten, untersuchten. Im Rahmen von Untersuchungen zu AIT wurde nachgewiesen, dass der Gesamt-Energieumsatz („total energy expenditure“, EE) und nicht die Trainingsmodalität resp. -intensität die Verbesserung der Leistungsfähigkeit zu bestimmen scheint. Vergleichbare Ergebnisse wurden in einer  weiteren Meta-Analyse bei KHK-Patienten festgestellt. Nach Korrelation zur (totalen) EE weißt der Einfluss der drei Größen: Gesamtdauer des Trainings, Dauer einer Trainingseinheit und die Trainingsinten­sität keine unabhängige Effektstärken mehr auf.

Im Kontrast dazu bleibt der Einfluss der Trainingsintensität und -modalität bei den nicht nach EE gematchten Studien Spekulation mit einem hypothetischen Vorteil für hochinten­sives Intervalltraining einschließlich HIIT und AIT.  Die Nachhaltigkeit und die Langzeiteffekte eines hochintensiven Intervalltrainings bei KHK-Patienten sind bis jetzt wenig untersucht. Eine norwegische Studie untersuchte bei 51 Patienten die Effekte eines 6-monatigen Heimtrainings nach initial 4-wöchiger CR [7]. Das Heimtraining führte im Beobachtungszeitraum nur in der Intervall-­Gruppe zu einer signifikanten weiteren Steigerung der VO2peak. Die Autoren vermuten, dass dieser Effekt durch die höhere Intensität des Heimtrainings in der Gruppe zu Stande kommt. Dies könnte ein Hinweis darauf sein, dass die Patienten durch das hochintensive Intervalltraining ein größeres Vertrauen in die eigene Leistungsfähigkeit gewinnen und sich zu Hause mehr zutrauen. Ein vergleichbarer Effekt wurde bei der 1-Jahres-Nachbeobachtung der AIT-Gruppe der SAINTEX-CAD-­Studie beobachtet [8].

Fazit zu (hochintensivem) Intervalltraining einschließlich AIT und HIIT

Bei Patienten mit KHK und erhaltener/guter linksventrikulärer Pumpfunktion:

• Hochintensives Intervalltraining kann optional zusätzlich zu MDT auf indivi­dueller Basis unter Berücksichtigung der Präferenzen und der körperlichen Leistungsfähigkeit des einzelnen Patienten bei stabil und optimal eingestellter KHK im Laufe einer CR in ein Trainingsprogramm zusätzlich zum MDT integriert werden. Es ist bei stabilen Patienten nicht mit einem generell höheren Risiko verbunden als MDT.
• Von wissenschaftlichem Interesse ist insbesondere, dass durch hochintensives Intervalltraining bei KHK-Patienten insbesondere im Rahmen der CR und in der Folge auch beim MDT eine verstärkte Fokussierung auf die Trainingsintensität und die EE erfolgte, wobei letztere derzeit den größten Impetus auf die Verbesserung der VO2peak zu haben scheint.
• Studien belegen dennoch, dass viele Patienten den hochintensiven Trainingsvorgaben nicht folgen konnten. Dies bedeutet, dass für Anwendung des Intervalltrainings ein erheblicher Aufwand für die individuell angepasste Umsetzung und Überwachung des Trainings notwendig ist. Im Rahmen einer Phase II CR erscheint das hochintensives Intervalltraining eher für besser belastbare Patienten, die bereit und motiviert sind, sich mehr anzustrengen, geeignet zu sein. 
• Im klinischen Setting ist der postulierte Zeitvorteil von etwa 30 min/Woche bei isokalorischem Umsatz des AIT/HIIT im Vergleich zum MDT nicht relevant. Interessant scheint das HIIT insbesondere im Rahmen einer ambulant oder zuhause durchgeführten („home-based“) CR zu sein, bzw. für die selbständige nachhaltige Fortführung eines effektiven Trainings in der Phase III.
• Nur in SAINTEX-CAD liegen (für AIT positive) Einjahresdaten vor, generell fehlen jedoch auch in allen Meta-Analysen Langzeitbeobachtungen, die die prognos­tische Bedeutung dieser Trainingsform belegen.

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Jegliche Störung in der Produktion der Schilddrüsenhormone wirkt sich auf den Organismus aus. Die untersuchten Spitzensportler weisen vielfältige Befindlichkeitsstörungen auf, die aber nach klinischem Verständnis bisher zu keinen Handlungsanweisungen führen. Nach neusten Erkenntnissen gelten TSH-basal-Werte bei Personen von 0,5 – 2,5 µIU/ml als schilddrüsen­gesund (euthyreot). Mit der Bestimmung der Antikörper (TPO, TRAK) lassen sich mögliche Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse frühzeitig ausschließen. Genetische/epigenetische Faktoren können neben gezielten Mikronährstoffdefiziten nachweislich eine zunehmende Dysregulation der Schilddrüsenhormone hervorrufen. Langjährige Erfahrungen zeigen, dass die Auswirkungen der Schilddrüsenhormone schon in „normalen“ Bereichen von 0,5 – 2,5  µIU/ml zwar als schilddrüsengesund gelten, aber vielfältige Befindlichkeitsstörungen hervorrufen können. Gerade im Bereich der Trainingssteuerung und Regeneration sind diese Aspekte von entscheidender Bedeutung.

Latente Symptome schon lange vorhanden – bisher allerdings ohne klinische Relevanz

Die Auswirkungen der Schilddrüsenhormone auf die mentale und psychisch/physische Leistungsfähigkeit lassen sich heute mit den Parametern des vegetativen Nervensystems (u.a. pNN50, Ratio LF/HF, Stressindex) durch die 24-Stunden HRV-Messungen optimal ermitteln. Die Messungen bei den durchgeführten retrospektiven Studien erfolgten mit dem Gerät Faros 90 der Firma Mega in Finnland. Die 24-HRV-Messungen haben mittlerweile in der Wissenschaft mit 452 Publikationen einen hohen Stellenwert erzielen können und gelten international als das Messinstrumentarium für die Erfassung der Leistungsbereitschaft, Entspannungsfähigkeit, Schlafarchitektur, Stressbelastung und der Balance zwischen Sympathikus und Parasympathikus. Aus den gesamten retrospektiven Ergebnissen bei den untersuchten Spitzensportlern (N=789) mit den beschriebenen unterschiedlichen Befindlichkeitsstörungen sind die Bewertungskriterien bei den TSH-basal-Werten und den gemessenen fT3, fT4-Werten entstanden.

Wichtiger Hinweis: Die Schilddrüsen­hormone sind häufig belastungsbedingt nach intensiven Trainings- undoder Spielbelastungen am anderen Morgen deutlich erhöht. Aus diesem Grunde sind Schilddrüsenhormonanalysen nur sinnvoll, wenn keine direkte intensive sportliche Belastung am Vortag erfolgt ist. 

Aus der Abb. 1 können Sie das Spektrum und die Streuung der TSH-basal-Werte bei den Spitzensportlern erkennen. Dies hat vielfältige Auswirkungen auf die mentale und physische Leistungsfähigkeit. Interessanterweise zeigen häufig die sehr schnellkräftigen Leistungssportler eine vermehrte Sympathikotonie bei TSH-Werten von < 1,3 µIU/ml. Diese Sportler benötigen eine deutlich längere Regenera­tionszeit für die Auffüllung der Glykogenspeicher in der Leber und Mus­kulatur. Aus den retrospektiven Studienergebnissen und den 24-Stunden-­HRV-Messungen bei den Spitzensportlern haben sich interessante Aspekte ergeben.

Einfluss der Schilddrüsenhormone (hier die TSH-basal-Werte) auf einige Parameter des vegetativen Nervensystems mit Hilfe der 24–Stunden-HRV-Messung. 

Anmerkung: Gleichzeitig sind auch noch fT3, fT4 und die Antikörper der Schilddrüse (TPO; TRAK) bestimmt worden. Die Blut-, Urin- und HRV-­Messungen sind immer nach einem trainingsfreien Tag durchgeführt worden. Es zeigen sich hochsignifikante Korrelationskoeffizienten in Abb. 3 (p < 0,001) zwischen den unterschie­dlichen TSH-basal-Werten und den Parametern der 24-Stunden-HRV-Messung (s. Tab. 1 + Abb. 3). Die 197 Spitzensportler, die im arithmetischen Mittel TSH-­basal-Werte von 0,86 +– 0,39 µIU/ml (Tab. 1) aufweisen, haben einen hohen Stressindex mit 415,2 +– 61,9, einen vegetativen Quotienten LF/HF-Ratio von 7,31 +– 1,51 und einen pNN50 von 5,31 +– 1,51 (Indikator für die Aktivität des Parasympathikus). Analog zu diesen Ergebnissen zeigen auch die 457 Spitzensportler mit einem TSH-basal-Wert von 2,91 +– 0,49 einen hohen Stressindex von 445,9 +– 78,1 einen LF/HF-Ratio von 6,99 +– 1,73 und einen pNN50 von 8,13 +- 1,42 (Tab.1, Abb.3). Die 134 Spitzensportler, die einen TSH-basal-Wert von 1,95 +– 0,31 aufweisen, haben einen hochsignifikanten (p<0,001) niedrigen Stressindex mit 168,3 +– 47,4 einen LF/HF-Ratio von 1,72 +– 0,19 und einen pNN50 von 14,98 +– 1,23. 

Fazit 

Von den 789 Spitzensportlern liegen nur 17 % (N=134) in dem wünschenswerten Referenzbereich 1,6 – 2,2 µIU/ml, in der eine optimale Trainierbarkeit gegeben ist, 25 % (N=197) in einem Referenzbereich 0,5 – 1,3 µIU/ml mit der beschriebenen HB-Männchen-Mentalität (Abb. 2) und 58 % (N=457) in einem Referenzbereich von 2,5 – 3,5 µIU/ml) mit der beschriebenen „Schlaftabletten-Mentalität“ (Abb. 2). Diese Ergebnisse dokumentieren eindeutig die Zusammenhänge der Schilddrüsenhormone, dem vegetativen Nervensystem und der mental/physischen Leistungs- und Regenerationsfähigkeit der Sportler. Die gezielte Zufuhr ­fehlender Mikronährstoffe kann die unterschiedlich beschriebenen Befindlichkeitsstörungen nachweislich verbessern, aber auch in Einzelfällen die bestehende „Dysregulation“ der Schilddrüsenhormone normalisieren. Eine Normalisierung der Schilddrüsenhormone bei Sportlern > 2,5 kann u. a. durch die gezielte Gabe von Jod und Selen normalisiert werden. Reicht dies nicht aus, dann wird die Gabe von z. B. L-Thyroxin in entsprechenden Dosierungen sinnvoll. Anzustrebender Zielbereich: 1,6 – 2,2 µIU/ml. 

Fallbeispiel

Einfacher Lösungsansatz bei einem 20jährigen Profi-Fußballspieler in der Champions-League mit einem TSH-basal-Wert von 0,69 µIU/ml: Die gezielte Zufuhr von Magnesium über den Tag verteilt (morgens, mittags, abends) und die Zufuhr einer individualisierten Mikronährstoffrezeptur nach den Ergebnissen der zellulären Analyse, kann nachweislich das vegetative Nervensystem deutlich optimieren. Hat die Messung eine erniedrigte Aminosäure L-Tryptophan ergeben, erfolgt eine entsprechende Zufuhr, die abhängig von der Ausgangssituation ist. Die Ergebnisse des Stressindexes vor Zufuhr: 356,2 und nach gezielter Zufuhr: 152,4. Nach 8 Tagen ließ sich eine deutlich verbesserte Balance des vegetativen Nervensystems über den gesamten Tag erkennen (Ökonomisierung der stark ausgeprägten Sympathikotonie (Abb. 4).

Bei Leistungssportlern kommt hinzu, dass durch langjährige Belastung Adaptionsvorgänge in der Schulter vor sich gegangen sind, die sportbedingte Schulterprobleme noch verschlimmern können. Einmalige Verletzungen durch Makrotraumata sind bei diesen Sportlern in der Regel nicht Ursache der ­Beschwerden. Es handelt sich eher um Überlastungsschäden durch repetitive Mikrotraumata. Die Behandlung erfolgt in aller Regel zunächst konser­vativ, nachdem eine strukturelle Schädigung der Schulter klinisch und mit Bildgebung ausgeschlossen wurde. Die konservative Behandlung ist komplex, kann langwierig sein und stellt für die Sportler wie für die Therapeuten eine große Herausforderung dar. Eine opera­tive Behandlung kann bei vorliegenden strukturellen Schäden an Labrum, Bizepsehnenanker, Rotatorenmanschette oder Gelenkkapsel notwendig sein. 

Die Wurf- oder Überkopfbewegung (z. B. Racketsport) ist eine sportartspezifische Bewegung, die in einer komplexen kinetischen Kette funktioniert. Die Schlüsselpositionen nehmen hier das Glenohumeralgelenk und die häufig vergessene Scapula als Kraftüberträger mit ihrer muskulären Verbindung zum Rumpf ein. In der Ausholphase wird der Arm in ca. 90° Abduktion und maximale Außenrotation gebracht, um eine maximale Wurfgeschwindigkeit zu generieren. In der anschließenden Beschleunigungsphase kommt es insbesondere zur Aktivierung der vorderen Schultermuskulatur wie M. subscapularis und M. pectoralis. Glenohumeral erfolgt eine schnelle Innenro­tation. In der Abbremsphase der Wurf- bzw. Überkopfbewegung kommt es zu einer sehr hohen Kraftübertragung auf das Glenohumeralgelenk. 

Durch langjährige Ausübung der Wurf-/­Über­kopfsportart, vielleicht schon im Wachstum, werden anatomische Adap­tationsvorgänge in Gang gesetzt. Eine vermehrte glenohumerale Außenrotation ermöglicht eine höhere Wurfgeschwindigkeit. Dies wird durch eine Ausweitung der vorderen Gelenkstrukturen (Kapsel-Bandapparat) erreicht. Im Gegensatz dazu kommt es nicht selten zur Kontraktur und Verdickung der dorsalen Kapsel-Band-Strukturen, die in der Ultraschall- oder MRT-Bildgebung nachweisbar sind. Diese Adaptionsvorgänge können die Entwicklung struktureller Schäden begünstigen, daher ist eine frühzeitige klinische Detektion von entscheidender Bedeutung für die Prävention solcher Schäden. 

Durch die vermehrte Außenrotationsfähigkeit kommt es zu pathologischem Kontakt der dorsalen Anteile der Supraspinatussehne mit dem superioren Glenoid und dem SLAP-Komplex. Dieser Mechanismus ist eine häufige Form des internen Impingements und wird als posterosuperiores Impingement bezeichnet. 

Klinische Untersuchung

Glenohumeral zeigen sich schon bei der Bewegungsprüfung typische Unterschiede im Seitenvergleich mit der Gegenseite. Das sogenannte GIRD (Glenohumerales Innen-­Rotations-Defizit) mit zusätzlich vermehrter Außenrotation in der Wurfschulter ist das wichtigste klinische Zeichen. Die Messung der Außen- und Innenrotation erfolgt bei angelegtem oder 90° abduzierten Arm immer im Vergleich zur Gegenseite. Ein weiterer Untersuchungsbefund, der auf der häufig vorliegenden Enge der dorsalen glenohumeralen Kapsel beruht, ist die sogenannte PST (Posterior Shoulder Tightness). Hier zeigt sich beim liegenden Patienten (dadurch Stabilisation der Scapula) eine verminderte Adduktionsfähigkeit im Vergleich zur Gegenseite. Für beide Pathologien sind typische Behandlungsmethoden im Sinne von Stretching-Übungen in der Literatur definiert und untersucht worden. Für das GIRD sind die sogenannten Sleeper stretches beschrieben, für das PST ein relativ einfacher cross-body-­stretch. Insbesondere letzterer zeigt in der Literatur durchaus gute Ergebnisse. Im Gegensatz zur Kontraktur der dorsalen Kapselstrukturen sind die anterioren Kapsel-Bandstrukturen häufig überdehnt und klinisch finden sich schmerzhafte Tests auf eine anteriore Mikro­instabilität (z. B. Relocations-Test, Abb. 1), schmerzhafter vorderer Apprehension-­Test, Sulcus-Zeichen). 

Die Scapula spielt bei jeder Schultergelenks­bewegung eine entscheidende Rolle und eine Störung in ihrer komplexen dreidimensionalen Bewegung kann sowohl Ursache, als auch Resultat von Schulterschmerzen sein (Tabelle 1). Bei der Diagnose ist eine genaue Untersuchung bei freiem Oberkörper im Seitenvergleich wichtig (Abb. 2). Wenn durch manuelle Stabilisierung der betroffenen Scapula die Beschwerden reduziert werden können, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine relevante Scapuladyskinesie vor. Die Behandlung solcher Scapuladyskinesien ist häufig langwierig sowie schwierig und erfordert eine optimale Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Arzt und Physiotherapeuten. 

Wichtig: Ausschluss einer relevanten strukturellen Schädigung

Bei klinischem Verdacht auf struktureller Schädigung des Glenohumeralgelenks sollte eine Bildgebung zum Ausschluss erfolgen. Im eigenen Vorgehen ist dies zunächst eine Ultraschall-­Untersuchung, bei der insbesondere die Rotatorenmanschette, Bizepssehne und post­eriore Kapsel gut eingesehen werden können. Insbesondere bei Verdacht auf Labrum- und/oder SLAP-Läsionen stellt sich hier für uns eine der seltenen Indikationen für ein Arthro-­MRT mit intraartikulärem Kontrastmittel, da für diese speziellen Pathologien eine deutlich höhere Aussagekraft im Vergleich zum nativen MRT besteht. 

Operative Behandlung struktureller Schäden

Vordere Gelenkkapsel/Labrum

Die Bedeutung von Operationen zum Verkleinern des Gelenkkapselvolumens, wie z. B. Kapselshift-Operationen wie ursprünglich von Jobe beschrieben, haben in diesem speziellen Patien­tengut abgenommen, da mit diesen eine Einschränkung der Außenrotationsfähigkeit verbunden ist. Diese ist mit einer Rückkehr auf hohem Wurfleistungsniveau nicht immer vereinbar. Labrumläsionen sollten dagegen arthroskopisch refixiert werden. 

Bizeps-Läsionen (inkl. SLAP- / Pulley-Läsionen)

Während die Refixation des SLAP-Komplexes (Superior Labrum Anterior to Posterior) dem Ursprung der langen Bizepssehne in der letzten Dekade popularisiert wurden, besteht nach aktuellem Wissensstand eine starke Zurückhaltung bei der Indika­tion zum SLAP-Repair. Gründe sind hier ebenfalls in einer postoperativen Bewegungseinschränkung und damit fraglicher Rückkehr zum Sport auf gleichem Niveau. In der Regel wird bei SLAP-Läsionen aktuell eine Tenodese der langen Bizepssehne wie bei Partialläsionen der Bizepssehne selbst empfohlen. 

Rotatorenmanschette-Läsionen

Durch das posterosuperiore Impingement, welches wie beschrieben durch die vermehrte Außenrotationsfähigkeit beim Wurfsportler entsteht, kann es auch bei jungen Sportlern zu signi­fikanten Partialläsionen der artikularseitigen Supraspinatussehne kommen (Abb. 3). Hier muss die Indikation zur Naht genau geprüft werden, da die Rückkehr zum Hochleistungssport nach Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion erfahrungsgemäß sehr schwierig ist. 

Nachbehandlung

Grundsätzlich erfolgt die Nachbehandlung, wie bei fast allen rekonstruktiven Schultereingriffen, mit einer Ruhigstellungsperiode von vier bis sechs Wochen, in der bereits passive Beweglichkeit in einem vorgegebenen Bewegungsmaß erlaubt ist. Eine volle Sportfähigkeit wird in der Regel erst nach sechs Monaten erreicht. 

Fazit

Die Werferschulter ist kein klar definiertes Krankheitsbild, sondern eher eine Kombination verschiedener Diag­nosen, die in unterschiedlicher Ausprägung beim Wurf-/Überkopfsportler vorliegen können. Strukturelle Schäden sollten klinische und radiologisch ausgeschlossen werden. Die Behandlung erfolgt in aller Regel zunächst konservativ. Die selten notwendigen Operationen werden in der Regel arthroskopisch durchgeführt und ziehen eine langwierige Nachbehandlung nach sich. 

Gestörte Regulationsfähigkeit mit zunehmenden Störungen im vegetativen Nervensystem stellt im ärztlichen Bereich eine immer wiederkehrende Herausforderung dar, verschiedenste Therapieansätze werden in diesem Zusammenhang auch über die Medien immer wieder propagiert. Eingehende Umweltreize, egal welcher Natur, werden neurorezeptiv im Nervensystem verarbeitet und sowohl an das sympathische als auch an das parasympathische Nervensystem weitergeleitet. Der ventrale Anteil des parasympathischen Zweiges steht hierbei im Fokus bei der Verbesserung regulativer Stoffwechselprozesse.

Regenerieren – aber richtig!

Das Thema Regeneration stellt in meiner ganzheitlich orientierten Praxis für Ortho­pädie sowohl in der Betreuung von Spitzensportlern aber auch im Rahmen eines von mehreren Therapeuten entwickelten Seminarkonzeptes für das gehobene Management ­einen sehr hohen Stellenwert dar. In diesem Zusammenhang stellt sich immer wieder die Frage, inwieweit neue Therapie- und Behandlungsverfahren in dieses Konzept eingebaut werden können und wie man die Sportler und Patienten aktiv mit einbeziehen kann. Das Ziel muss sein, ein optimales Verhältnis zwischen Belastung und Erholung herzustellen. In verschiedenen Artikeln der letzten sportärztezeitung (01/18) hat sich der Schlaf als eines der wichtigsten „Instrumente“ zur effektiven Regeneration herauskristallisiert.  

Über das BISP (Bundesinstitut für Sportwissenschaften) wurde auf eine in Kooperation mit der Ruhruniversität Bochum laufende Studie aufmerksam gemacht, welche die Wirkung von Regenerationsbekleidung mit seiner speziellen Textilfaser aus Platin und Industriediamanten analysiert. Belegt wird die Wirkweise in diversen Studien über eine vorübergehende Veränderung des Membranpotenzials an den Keratinozyten mit einer Ca²⁺ – Ausschüttung, welches den Rezeptor TRPV4 in der Haut anregt. Diese speziellen Wärmerezeptoren leiten den Reiz an das DRG (dorsal root ganglion/ Spinalganglion) weiter, welches mit seinen sogenannten pseudounipolaren Nervenzellen segmentbezogene sensible Informationen aus dem Körper sammelt. Von dort geht es über die hintere Nervenwurzel (Radix posterior oder Radix dorsalis) ins Rückenmark und weiter zum Hypothalamus als das wichtigste Steuerungsareal des vegetativen Nervensystems. Im Hypothalamus wird als Ergebnis dieser Reize der Stimulus des Parasympathikus beschrieben. Somit der Hypothalamus in seinem Bestreben zur Aufrechterhaltung, bzw. Wiederherstellung des inneren Milieus (Homöostase) unterstützt. Die Konsequenzen eines „intakten“ funktionierenden Parasympathikus sind Vielfältig und absolut wünschenswert, da man die Ergebnisse und negativen Folgen eines heutzutage fast schon „normalen“ symphatiko­tonen Zustands leider immer wieder erlebt und der Sportler diese auch zu spüren bekommt. Appliziert wird diese neuen Textil­faser sowohl in Form einer Schlaf – und Unterbekleidung (also während der Schlaf –, Frei – und Reisezeiten), als auch in Auflagen für Therapieliegen und Kopf- und Fußrollen. Somit kann die Behandlungsperformance des medizinischen Teams während der Behandlung gesteigert werden, da man neben der jeweiligen Therapie einen ständigen positiven Einfluss auf den Parasympathikus bekommt. An dieser Stelle sei auf die Studienergebnisse von Prof. Ghoneum, Prof. Watanabe, Prof. Hahn und Prof. Kataoka verwiesen (siehe Literaturliste).

Untersuchungen der Wirkungen über die Messung der Herzfrequenzvariabilität (HRV) (Abb. 1) als Index für die Erholung/aktuellen Regenerationsgrad zeigen den signifikanten Anstieg des parasympathischen Index während der Tragephase der Regenerationsfaser DPV576. Damit verbunden ist die Verbesserung der Durchblutung/Zirkulation mit seinen entsprechenden Auswirkungen auf den Stoffwechsel und Erholung, die Muskelentspannung über den Einfluss auf die Muskelspindel und das bereits beschriebene verbesserte Schlafverhalten. Eine Wirkung, die in Abbildung 2 nochmals verdeutlicht wird. Hier wurde der Einfluss der Textilfaser DPV576 dem oft bei Schlafstörungen verwendeten medikamentösen Versuch der Beeinflussung des eigenen Schlafverhaltens gegenübergestellt. Wobei jede medikamentöse Einflussnahme im heutigen Spitzensport sehr kritisch und differenziert betrachtet werden muss. Die Frage, die sich mir in diesem Zusammenhang stellt, ist: Zeichnet sich hier eine innovative Lösung ab, bzw. wie sinnvoll könnte es sein, die bei der in der Betreuung von Leistungssportlern begrenzte Regulationszeit bestmöglich nutzen zu können. Wenn dem wirklich so ist und sich hier eine innovative Lösung abzeichnet,  können wir es uns in der heutigen Betreuung von Leistungssportlern überhaupt noch erlauben, Zeit (bei Reisen und in den Pausen – und Schlafzeiten) ungenutzt verstreichen zu lassen? 

Literatur

Effects of garment kneaded with naoplatinum and nanodiamand on recovery from training in soccer athletes; Hiroshi Hasegawa et.al.; Ryukoku University (Department for Sport Science); Kyoto, Japan

Effects on training performance and the automatic nervous system of clothes made of artificial fibres containing nanoplatinum and nanodiamond (DPV 576)during naps and rest time in soccer athletes; Hideki Katano et.al.; Tokai University (Graduate School of Medicine); Kanagawa, Japan

Influence of platinum harminized textile on neuromuscular, systemic and subjective recovery; Daniel Hahn et.al.; Ruhr – Universität Bochum; Bochum, Deutschland; 2017)

Effect of nanodiamond and nanoplatinum liquid (DPV576) on human primary keratinocytes; Journal of biomedical Nanotechnology; Mommdooh H. Ghoneum et.al.; UCLA (Department of Otolaryngology); Los Angeles, USA; 2017)

Enhancement of human T – Lymphocyte proliferation by nanodiamond and nanoplatinum in liquid (DPV576); ( SciMedCentral; Mommdooh H. Ghoneum et.al.; UCLA (Department of Otolaryngology); Los Angeles, USA; 2014)

Gute Ausdauerleistungsfähigkeit ist eine wichtige Voraussetzung für Verletzungsprophylaxe und Schutz vor Überlastungsschäden z. B. im alpinen Skisport [1]. Eine leistungsfähige und funktionstüchtige Muskulatur ist durch entsprechendes Training und unmittelbar vor­bereitende Maßnahmen, wie z. B. Aufwärmübungen zu erreichen und zu erhalten. Die individuelle Zielsetzung ist im Breiten- und Leistungssport ein wesentliches Kriterium der Prophylaxe. Im Leistungssport resultiert die Faszination aus dem Siegeswillen und dem Willen „to push the limits” z. B. zeigt der Skileistungssportler eine überproportional hohe Risikobereitschaft. Der erfolgreiche Rennläufer weiß, in seinem Grenzgang das Risiko zu mangen.

Aktuelles sporttechnisches Trainingskonzept 

Grundpfeiler der Prävention sind allgemeines Ausdauer- und Krafttraining, Aufwärmen des Bewegungsapparates vor Sportausübung und nach längeren Pausen. Darüber hinaus braucht es ein sportspezifisches Training zum Erreichen des gewünschten Leistungslevels. Der Trainer schafft dem Sportler kritische Situationen und hilft ihm bei der Lösungsfindung. Durch Ausführung der Bewegung in verschiedenen auch extremen Ausprägungen wird das individuelle Bewegungsoptimum erfahren und erlernt. Fehler werden nicht vermieden, sondern sie helfen, individualisierte Bewegungsstrategien zu entwickeln.

Physiotherapeutische Aspekte der Prävention unter Berück­sichtigung der Trainingslehre

Kräftigung der Muskulatur verbessert die aktive Stabilisierung der Gelenke. Die Muskelfunktion basiert auf den myofaszialen Strukturen, welche Stütz- und Hüllfunktion erfüllen und die Gleitfähigkeit gegenüber den umgebenden Gewebeschichten gewährleisten. Aufgabe der myofaszialen Ketten ist effektive Kraftübertragung, während die Gelenke dabei als Umlenkrollen dienen (Abb.1, [2]). Vorbereitend können gezielte mechanische Reize in den zu trainierenden Faszienketten, z. B. über Hautverschiebungen in diversen Richtungen, großflächige Eigenmassage, lokale Kompressionen oder auch Querfriktionen Verletzungen entgegenwirken. Sehr effizient sind Übungen mit der sogenannten Black Roll (Abb. 2).

Faszien- und Kräftigungsübungen zur Prävention im Sport

Faszien- und Kräftigungsübungen vermitteln eine Neuprogrammierung der neuromuskulären Propriozeption. Die Faszienrezeptoren werden als Melder von Position und Bewegung geschult. Durch Anspannung und Entspannung der Faszien entstehen verbesserte zelluläre Hydratation und Fluktuation, entsprechend ist der Flüssigkeitshaushalt zu beachten. Kräftigung der ventralen Rumpf- und die Rückenmuskulatur, Seitsprünge beidbeinig vor und zurück, Mobilisierung der dorsalen und ventralen Rumpfmuskulatur, diagonale Flexion/Extension im Stand mit Rotation, Liegestütz in 60° dynamisch mit Abdruck, Hocke statisch und wippende Kniebeugen (Abb.3) sind als Faszien- und Kräftigungsübungen gut geeignet.

Geschlechtsspezifische Gesichtspunkte

Die biomechanischen Eigenschaften von Sehnen und Bändern unterliegen menstruationsabhängigen Veränderungen, was zu signifikanten geschlechtsspezifischen Unterschieden führt [3]. Eine Meta-Analyse zeigt, dass die Bandlaxität bei Frauen um den Eisprung am größten und in der Follikelphase am niedrigsten ist [4]. Bei jungen Frauen ist die Sehnensteifigkeit niedriger und die Gelenklaxität größer als bei gleichalten Männern. Prä-pubertär und postmenopausalen gibt es diesbezüglich keine Unterschiede zwischen Männern und Frauen [5]. Testosteron kann über die Runterregulierung der Relaxin-Expression indirekt die Sehnen- und Bandlaxität und damit das Risiko für Bandverletzungen erhöhen [6]. Bei US High School-Mannschaften wird nach Bandverletzungen regelmäßig ein neuromuskuläres Training absolviert. Das führt bei männlichen Athleten zur Verringerung des Re-Verletzungsrisikos, bei weiblichen Athletinnen dagegen nicht. Verbesserte geschlechts- und sportspezifische präventive Trainingsprogramme werden gefordert [7]. Die Hüft- und Rumpfmuskelfunktion korrelieren bei Frauen ausgeprägter als bei Männern positiv mit der Single Leg Step-Down Leistung. Der Single Leg Step-Down Test ist ein sinnvolles Instrument zur Beurteilung von „Back-to-Play“ bei Frauen [8].

Back to Sports nach Verletzung

Der Heilungsprozess, die physische Rehabilitation und psychische Faktoren beeinflussen die Dauer bis zur erneuten Sportfähigkeit nach einer Verletzung. Prüfung der Muskelfunktion und Sprungperformance wie beim LSI (limb symmetry index) sind jedoch für die valide Feststellung der Sportfähigkeit problematisch, da sie nur Vergleiche zur Gegenseite erfassen. Bei funktionellen Test-Batterien fehlt häufig eine Korrelation des „Back to Sports“ und der Zufriedenheit der Athleten, da psychische Faktoren wie persistierende Verletzungsangst nicht miterfasst werden. Grundsätzlich sollten aber sowohl absolute Werte als auch der LSI bestimmt werden [9]. Ziel sind jeweils 80 – 90 % der isokinetischen Kraft im Vergleich zur Gegenseite [10]. Bezüglich der neuromuskulären Steuerung sind Propriozeptionsdefizite häufig bis sechs Monate nach Verletzung und Operation noch nachweisbar. Propriozeptionsdefizite betreffen häufig auch die kontralaterale Seite, können grundsätzlich aber positiv beeinflusst werden. Die Messung der neuromuskulären Steuerung kann mittels Sprungtests wie dem Single Leg Hop Test, dem Vertical Jump Test oder dem Drop Jump Test erfolgen [10, 11].

Psychische Faktoren

Psychische Faktoren spielen eine wichtige Rolle bei der Rückkehr in den Sport. Eine Untersuchung an 135 Patienten mit Kreuzbandrekonstruktion konnte zeigen, dass nur 46 % auf ihr altes Sport-­Niveau zurückkehrten. Hauptargumente gegen Rückkehr waren neben persistierende Kniesymptome (68 %) und verletzungsunabhängigen Life-­events (24 %) vor allem Ängste wie Kinesiophobien (52 %). Athleten, die es zurück in den Sport schaffen, haben dagegen keine Anzeichen von Verletzungs- und Bewegungsangst [12]. 

Schutzkleidung und Orthesen zur Verletzungsprävention

Schutzkleidung und Orthesen im Sport können helfen, Verletzungen zu vermeiden [13]. Neben dem Verletzungsschutz können sie zu einer Verbesserung der konstitutionellen Stabilität dienen und körperlicher Defizite partiell kompensieren [14]. Single-­Impact Helme nehmen hochenerge­tische Einwirkungen einmalig auf und kommen bei Sportarten wie Motorsport, Radrennsport und Ski-Wettkampfsport zum Einsatz. Multiple-­impact Helme können mittelenergetischen Stöße mehrfach aufnehmen und so z. B. Eishockey- und American Football-Spieler schützen [15]. Schulterpolster reduzieren die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung durch Däm-pfung und Ableitung der Aufprallenergie beim American Football, Rugby oder Eishockey. Sie reduzieren das Risiko von Schultereckegelenksverletzungen, können derzeit aber nicht vor Frakturen und Schulterluxationen schützen [16]. Der Handgelenkschutz beim Snowboard, Skateboard und Skating nimmt Stöße auf und limitiert die Handgelenksbeweglichkeit. Er reduziert im Snowboard-Leistungssport Handgelenks-Frakturen um bis zu 80 %, kann jedoch die Entstehung von komplexeren proximalen Unterarm-, Ellbogen- und Schulterverletzungen begünstigen [17]. Ein Rückenprotektor schützt beim alpinen Rennsport, Motorradsport und Reitsport vor Rückenverletzungen, Wirbelfrakturen und Rückenmarksverletzungen. Die Effi­zienz ist durch Studien belegt [18, 19]. Maßgefertigte Knieorthesen gewährleisten im alpinen Renn-sport einen gewissen Distorsionsschutz des Kniegelenkes in Prävention, Rekonvaleszenz und bei Instabilität (Abb. 4). Nach einer Autorenstudie besteht eine deutlich geringere Propriozeption, außerdem ist die Athletenakzeptanz sehr unterschiedlich [20]. Schienbeinschützer schützen im alpinen Rennsport und beim Fußball Weichteile und Knochen des Unterschenkels vor äußerem Aufprall (Abb. 5). Sie liefern allerdings keinen sicheren Schutz vor Tibiafrakturen [21]. Sprunggelenksorthesen wirken prophylaktisch, um eine Verstauchung zu verhindern oder therapeutisch, um Sprunggelenksinstabilitäten zu kompensieren. Es gibt eine hohe Evidenz der Wirksamkeit bei Ballsportarten und in der Leichtathletik [22]. 

Fazit 

Anforderungen im Sport und individuelle Möglichkeiten des Sportlers sollen in Einklang gebracht werden. Geschlechtsspezifische Unterschiede sollen berücksichtigt werden. Bei „Back to Sports“ nach Verletzung sind die Heilung, neuromuskuläre Funktionen und die Psyche zu berücksichtigen. Orthesen reduzieren Verletzungsrisiko, verhindern jedoch nicht Verletzungen.

Literatur

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[22] Dizon JM, Reyes JJ. A systematic review on the effectiveness of external ankle supports in the prevention of inversion ankle sprains among elite and recreational players. J Sci Med Sport. 2010;13(3):309-17.