Hilfreich für die Praxis ist die Unterscheidung dreier unterschiedlicher Formen der Tendopathie, um für den jeweiligen Patienten die adäquate Therapie zu finden:

Akute und chronische Tendopathie

Typisch für die akute Tendopathie sind junge Patienten im Alter von 15 – 25 Jahren, die nach plötzlicher Belastungssteigerung, oder einem direkten Schlag, bzw. Tritt auf die Sehne akut starke Schmerzen bis VAS 7 – 8/10 entwickeln. Auch der Alltag ist schmerzbedingt deutlich eingeschränkt. Typisch für die chronische Tendopathie sind etwas ältere Patienten (> 30 Jahre) mit langsamer Beschwerdezunahme im Bereich einer Sehne aufgrund einer minimalen aber dauerhaften Überlastung. Anfangs bestehen kaum oder keine Einschränkungen in Sport- und bei Alltagsbelastung, so dass dieser Zustand als logische Folge von Training akzeptiert wird, ohne die Notwendigkeit einer Klärung oder Therapie zu sehen.

Akute Tendopathie bei vorbeste­hender chronischer Tendopathie

Wenn Patienten mit Beschwerden einer chronischen Tendopathie innerhalb kur­zer Zeit während oder nach einer Belastungssteigerung einen deutlichen Be­schwerdeanstieg bis auf VAS 7 – 8/10 zeigen, sollte man an dieses Mischbild denken. Da nicht alle Abschnitte der Sehne von den weiter unten beschriebenen Veränderungen der Fehlheilung betroffen sind, kann sich in den davon nicht betroffenen Abschnitten eine akute Tendopathie entwickeln. Bei dieser Beschwerdeschilderung müssen Sie unbedingt an die Differentialdiagnose einer (Teil-)ruptur der betroffenen Sehne denken, insbesondere wenn diese mit Kortison vorbehandelt wurde.

Klären Sie auf: Keine „klassische Entzündungsreaktion“

Klären Sie Ihre Patienten darüber auf, dass in keiner der Phasen einer überlastungsbedingten Sehnenproblematik eine prostaglandinvermittelte Entzündungsreaktion vorliegt. Deshalb: Tendopathie, nicht Tendinitis! Bei der akuten Tendopathie reagieren Sehnenzellen (Tenozyten) auf eine akute Überlastung mit vermehrter Bildung von Proteinen (Pro­teo­glykane), die eigentlich im Knorpel vorkommen. Diese Proteine speichern deutlich mehr Wasser, so dass es zu einem diffusen Anschwellen der gesamten Sehne kommt. Diese Querschnittsvergrößerung dient einer schnellen Anpassung der Sehnenbelastbarkeit. Die Sehnenzellen sind in dieser Phase hochempfindlich und belastungssensibel. Geringe Belastungssteigerungen führen sofort zu einer Schmerzverstärkung. Bei der chronischen Tendopathie finden sich wesentlich mehr Sehnenzellen. Die veränderte Zusammensetzung von Pro­­te­­glykanen verursacht eine weniger parallele Ausrichtung der Kollagenfasern. Zunehmend mehr Narbengewebe (weniger belastbares Kollagen Typ III) ist in der Sehne vorhanden. Mehr und mehr Mikrogefäße sprießen in die Sehne ein, parallel dazu auch neue Nervenfasern. Auch hier finden sich keine Entzündungszellen oder Entzündungsbotenstoffe, die sich mit klassischen entzündungshemmenden Medikamenten be­einflussen lassen.

Ursachen klären – Belastung und Belastbarkeit

Tendopathien entwickeln sich aus einem Missverhältnis aus Belastung und Belastbarkeit. Jegliche Änderung oder Stei­ge­rung von Belastung kommt als  Auslöser in Frage, z. B. Trainingskilometer, Tempo (Intervalltraining), Häufigkeit (Trainingslager, Wettkampffrequenz), Mehrfachbelastung durch Ein­satz in zwei Mann­schaften gleichzeitig. Zusätzlich wichtig sind Umgebungsbedingungen: Lauf-/Trainingsuntergrund, Umgebungs­tem­pe­raturen. Daneben spie­len Ausrüstungsgegenstände, wie Schuhe (Lauf-/Sportschuhe, aber auch Arbeits- und Frei­­zeitschuhe beachten), Griffstärke, Bespannungshärte beim Tennis­schläger eine Rolle. Die Qualität der Be­wegungsausführung (Technik) wird häufig in vielen Sportarten als Faktor für Überbelastung vergessen, genauso wie fehlende Kraft, Kraftausdauer und Beweglichkeit. Mit zunehmendem Alter nehmen die metabolischen Faktoren zu, die sich negativ auf die Sehnenqualität auswirken. Dazu zählen Adiposi­tas, Diabetes mellitus, Hypercholesterin­ämie, Hyperuri­kämie, Hypothyreose, sowie verminderter Östrogenspiegel. Me­di­kamente, wie Kortison, Antibiotika aus der Gruppe der Chinolone, CSE-­Hemmer, Leflunomid, DPP4-Hemmer und Isotretinoin können ebenfalls die Sehnenstruktur negativ verändern.

Therapie

Klären Sie Ihren Patienten auf – Fehlheilung statt Entzündung! Legen Sie eine realistische Behandlungszeit fest – Wochen bis Monate! Fordern Sie den Patienten zu aktiver Mitarbeit auf!

1. Therapieschritt: Verändern Sie die auslösenden Faktoren

2. Therapieschritt: Sehne dosiert belasten

Sehnen benötigen dosierte Belastung und keine Pause, um zu heilen und zu wachsen. Eine komplette Pause der ausgeübten Sportart ist für kurze Zeit und nur bei der akuten Tendopathie notwendig. Berücksichtigen Sie die zugrundeliegende Sehnenpathologie! Regen Sie Heilungsprozesse aktiv an, statt antientzündlich zu behandeln. Daher sollten Sie auch den Einsatz folgender Medikamente kritisch überdenken: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) haben nur im Rahmen der akuten Tendopathie krankheitsmodifizierende Effekte. Bei der überwiegend vorliegenden chronischen Tendopathie haben sie keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Kortikoide führen bei allen Tendo­pathien zu einer schnellen Beschwerdelinderung. Die positiven Effekte halten jedoch nur kurze Zeit an. Mittel- bis langfristig führen Sie dagegen zu einer Verschlechterung der Sehnenqualität mit einem erhöhten Risiko für (Teil-)rupturen. Für Chirurgen, die mit Kortison vo­r­behandelte Sehnen operieren, ergeben sich Probleme mit Nekrosebezirken in der Sehne, Probleme der Gewebeheilung und eine erhöhte Infektionsrate.

Stufenplan

• Isometrisches Training: Rasche Schmerz­linderung möglich, sowohl bei der akuten, als auch bei der chronischen Tendopathie. Reduziert zusätzlich die zentrale schmerzbedingte Hemmung auf die Muskulatur. „In season“ und „off season“ wirksam.
• Krafttraining: Das so gennannte „heavy slow resistance training“ (HSR) löst bei Tendopathien der Patellarsehne und der Achillessehne das exzentrische Training ab, da bei gleich guten Ergebnissen diese Trainingsform auch „in season“ wirksam ist.
• Energieaufnahme der Sehne beginnen und fördern. Die Funktion der Sehne als „Gummiband“ verbessern (Hüpfen, Stoppen, Richtungswechsel)
• Die Energieaufnahme der Sehne ausdauernder machen

3. Therapieschritt: Sehnenheilung durch Ernährung fördern

Unsere Nahrung liefert die notwendige Energie und Baustoffe für den Aufbau und Anpassung unserer Sehnen. In bestimmten Situationen können auch beim Gesunden Mangelsituationen entstehen: Sportler mit hohen Trainingsumfängen, bzw. im Trainingslager, bei Diäten oder unterkalorischer Ernährung zur Gewichtsabnahme (ob bei Übergewicht, oder in Sportarten, die ein niedriges Körpergewicht fordern), vegetarische/vegane Kost (Achtung: Ein Mangel an Eisen, Zink, Vitamin B12, Vitamin D, Kalzium ist leicht möglich), bei Patienten/Sportlern mit Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder bei Essstörungen. Zusätzlich zeigen Ergebnisse molekularbiologischer Forschung, dass Nährstoffe wie Medikamente auf unterschiedliche Körperzellen wirken können. Im Bereich der Sehnenzellen regen Mikronährstoffe die Bildung spezieller Proteine an. Dazu gehören nicht nur wichtige Bausteine der Sehnenstruktur, sondern auch Enzyme zum schnelleren Um- und Abbau von Gerüststrukturen der Sehne, sowie spezielle Botenstoffe, welche wichtige Signale zum Wiederaufbau und Abheilen von Verletzungen senden.

4. Therapieschritt:
Ergänzende Therapiemaßnahmen

Als Ergänzung zur oben genannten Basistherapie können zusätzlich folgende Therapie­maß­nahmen, je nach technischer Ausstattung, zur Anwendung kommen:

ESWT

Die Anwendung hochenergetischer extrakor­po­raler Stoßwellen (radial oder fokussiert) stimuliert die Sehnenheilung und inhibiert Schmerzrezeptoren. Zu jeder Tendopathie liegt mittler­weile mindestens eine kontrolliert randomisierte Studie mit positivem Ergebnis vor.

Sklerosierung

Bei der Sklerosierungsbehandlung werden unter Ultraschall/Power-Doppler-Kontrolle sichtbare Neovaskularisationen mittels Polidocanol verödet. Der schmerzlindernde Effekt (bis zu drei Injektionen im Abstand von vier bis sechs Wochen sind notwendig) wird über die Denervierungseffekte der Nerven, die parallel der Neovaskularisationen verlaufen erklärt.

HVIGI (high volume image-guided injection)

Bei dieser Therapiemethode werden 10 ml 0.5 % Bupivacain, 25 mg Hydrocortisonacetat und bis zu 40 ml physiologische Kochsalzlösung unter Ultraschallkontrolle im ventralen Achillessehnenbereich peritendinös injiziert. Eine schnelle Beschwerdereduktion innerhalb der ersten vier Wochen nach der Injektion ist in Studien dokumentiert. Die Wirksamkeit auch ohne Corticoidzusatz konnte mittlerweile gezeigt werden.

Glycerotrinitrat (GTN)

Die lokale Anwendung von Glyceroltrinitrat­-Pflaster bei Achillessehnentendopathie führt bei einer Doppelblindstudie zu einer signifikanten Beschwerdeverbesserung innerhalb von 12 Wochen im Vergleich mit Placebo. Neben einer verbesserten Mikrozirkulation, mit entstauuendem Effekt durch Reduktion des postkapillaren venösen Füllungsdruckes, soll die Kollagen­synthese über Stickstoffmonoxid (NO), dem aktiven Metaboliten von GTN, angeregt werden.

Die lokale Anwendung von Glyceroltrinitrat­-Pflaster bei Achillessehnentendopathie führt bei einer Doppelblindstudie zu einer signifikanten Beschwerdeverbesserung innerhalb von 12 Wochen im Vergleich mit Placebo. Neben einer verbesserten Mikrozirkulation, mit entstauuendem Effekt durch Reduktion des postkapillaren venösen Füllungsdruckes, soll die Kollagen­synthese über Stickstoffmonoxid (NO), dem aktiven Metaboliten von GTN, angeregt werden.

Fazit

Fehlheilung statt Entzündung prägt das Krankheitsbild der überlastungsbedingten Sehnenprobleme. Die wichtigste Maßnahme ist ein dosierter Belastungsaufbau der betroffenen Sehne über mehrere Wochen. Dabei können die Patienten ihre Probleme überwiegend selbst lösen. Eine Anleitung dazu bietet aktuell ein Leitfaden mit Trainingstagebuch, der im ersten Band für die Tendopathie der Achillessehne im mittleren Sehnendrittel erschienen ist („Sei Dein eigener Sehnenheld“, Dr. Frank Weinert 2016).

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Im Zuge des Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie DKOU 2016 wurde festgestellt, dass die Daten über konservative Therapieverfahren in Orthopädie und Unfallchirurgie in Deutschland momentan nicht vollständig aufgearbeitet sind und deswegen evidenzbasierte Erkenntnisse zur Evaluation der konservativen Therapie in Deutschland fehlen. Daher wird vom BVOU (Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V.) und den Fachgesellschaften aktuell ein Weißbuch zur konservativen Therapie erarbeitet. Hierzu gehören Schmerztherapie mit Stoßwellen, Laser, Injektionstherapie, Akupunktur; Physikalische Medizin mit Thermotherapie, Elektrotherapie, Hydrotherapie, Kältetherapie/Cryotherapie, Massagetherapien; Gerätetraining, Haltungsschulung, Ergotherapie, Rückenschule und Optimierung des Trainingsablaufes sowie Manuelle Therapie und Orthopädietechnik.

Wo ist die Ernährung?

In der Inneren Medizin ist Ernährung als konservative Therapie u.a. für Erkrankungen wie Adipositas, Diabetes, Pankreaserkrankungen, Hauterkrankungen und Darmerkrankungen durch Leitlinien z. B. der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.) hinterlegt. Zudem wurden die neuen DGEM (Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin) Leitlinien für Klinische Ernährung zwischen 2013 und 2015 publiziert und ersetzen alle früheren DGEM-Leitlinien. Hier findet sich auch klinische Ernährung in der Chirurgie. Ernährung hat hier den Stellenwert eines Therapeutikums. In der Sportmedizin des Spitzensports und der Übertragung auf die Traumatologie ist allerdings die Studienlage oft nicht bekannt oder wird daher unzureichend umgesetzt. Daher muss gefordert werden, auch Ernährung als Therapieform genauer zu definieren und strukturiert zu untersuchen.

„Wenn ein Profiteam nur einmal pro Woche Punktspiele bestreitet, dürften die Spieler in der gesamten Saison keine Muskelverletzungen haben.“

Helge Riepenhof, Mannschaftsarzt des AS Rom (21.02.2017), Quelle: „Sportmedizin: Bundesliga hinkt hinterher“ – NDR.de

Im Leistungssport werden 1,5 – 2 Gramm Eiweiß pro kg/KG empfohlen. 20 – 25 Gramm hochwertiges Eiweiß nach jeder Belastung führen zu einer erhöhten Einbaurate und damit schnellerer Regeneration. Neuere Studien empfehlen bei Ganzkörperbelastung 40 Gramm hochwertiges Eiweiß. Ein hoher Anteil an essenziellen Aminosäuren hat zudem einen höheren Effekt (Molkeeiweiß/Whey protein) und einem hoher Leucingehalt wird eine anabole Schlüsselfunktion zugeschrieben. β-Hydroxy-β-methylbutyrat (HMB) ist ein Leucin-Metabolit, welcher die Muskelproteinsynthese beschleunigt und bei längerer Einnahme die Muskelmasse bei Bettruhe schützt. Zudem eignet sich Eiweißgabe vor dem Schlafen, um über Nacht die Regeneration mit einer positiven Nettobilanz zu verbessern.

Bei Muskelverletzungen werden inzwischen 2 – 2,5 Gramm Eiweiß pro kg/KG empfohlen. Kreatin, welches nicht nur leistungssteigernd ist, wirkt sich bei Verletzungen, Immobilität und Rehatraining positiv auf Kraft und Masseverlust aus. Omega-3-Fettsäuren bilden im Körper wichtige Strukturlipide (Fettstoffe insbesondere zum Aufbau der Zellmembranen) und beeinflussen die Muskelfunktion sowie Entzündungs- und Immunreaktionen, indem sie den intrazellulären mTor-Signalweg positiv beeinflussen, welche die Muskelproteinsynthese regulieren. Die entzündungsmodulierende Wirkung bei Verletzungen und Wundheilung ist bei einer gewünschten Zufuhr Omega-6- zu Omega-3-Fettsäuren von 3:1 bis 1:1 unbestritten.

„Im Fußball geht es nicht ohne Schmerzmittel. Diejenigen, die denken, dass es Profi-Fußball ohne den Einsatz von Schmerzmitteln gibt, sind auf dem Holzweg. Die Profis verlangen ihrem Körper wirklich sehr viel ab.“

Niko Kovac, Trainer Eintracht Frankfurt in der BILD (02.03.2017)

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) hemmen die beiden Isoenzyme COX-1 und COX-2 der Cyclooxygenase und führen im Trainingsprozess zu einer verringerten Proteinei­n­bau­rate und damit einer geringeren Regeneration. Sie sollten daher am besten sehr zurückhaltend eingesetzt werden. Müller-Wohlfahrt und ­Ueblacker empfehlen deshalb 2010 allenfalls in den ersten 2 – 3 Tagen NSAR nach Verletzungen zu geben. Längst sind Enzyme ein wesentlicher Bestandteil der Therapiebegleitung bei Verletzungen. Enzyme wie Bromelain (enthalten auch in Wobenzym) aus der Ananas wirken als Immunmodulator, anti-metastatisch, anti-ödematös, anti-thrombotisch und entzündungshemmend, haben schmerzstillende Eigenschaften und führen zu einer rascheren Resorption von Hämatomen. Die postoperative Gabe von Bromelain verringert die Ödembildung der operierten Extremität und die Menge der schmerzstillenden Medikamente. Sie stellen damit eine alternative Behandlung für nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) dar, ebenso wie z. B. Aescin (Reparil) oder homöopathische Arzneimittel (Traumeel). 

Ein weiteres wichtiges Beispiel ist Vitamin D, dem eine zunehmende Rolle zugewiesen wird, da Vitamin D Rezeptoren auch an der Muskulatur vorkommen und nicht nur im knöchernen Einbau eine Rolle spielen. Bei 723 Patienten, die sich einer orthopädischen Operation in Deutschland unterzogen, lag die Prävalenz für einen Vitamin D-Mangel bei 43 %. Geringe Vitamin D Spiegel haben einen negativen Einfluss auf die neuromuskuläre Funktion. Knochenmarködeme, die mit Vitamin D Mangel korrelieren sind gekennzeichnet durch lange Ausfallzeiten des Athleten. Je nach Stadium stehen konservative, physiotherapeutische und medikamentöse sowie physikalische Maßnahmen bis hin zur operativen Stabilisierung  im Vor­dergrund. In einer von Ueblacker und Müller-Wohlfahrt  mit veröffentlichen retro­spektiven Studie von 2014 mit 25 Top Athleten im Durchschnittsalter von 25 Jahren (60 % europäische Top Fußballer) mit Knochenmark­ödemen, wurde hochdosiert mit Vitamin D und intravenösen Biphosponaten erfolgreich behandelt. Die Zeit zwischen Schmerzbeginn und Diagnose lag bei 106 +/– 104 Tagen. Hier erfolgte eine deutliche Empfehlung für eine ausreichende tägliche Kalzium und Vitamin D Zufuhr zur Prävention. Eine Metaanalyse aus 6 Studien mit 18 – 40 jährigen Teilnehmern zeigte einen Anstieg der Muskelkraft der oberen und unteren Gliedmaßen nach Supplementierung. In einer Metanalyse von 9 Studien mit 2.634 Soldaten konnte gezeigt werden, dass  niedrige Vitamin D Spiegel mit einer höheren Rate an Stressfrakturen der unteren Extremität assoziiert sind. 8 % der Spieler eines  National Football League Team hatten einen mangelhaften oder unzureichenden Vitamin D Spiegel. Von 10 Patienten im Durchschnitts­alter von 59 Jahren mit vorrübergehenden Knochenmarksödemen im Fußbereich zeigten 9 einen Vitamin D Mangel, vier hatten eine Osteoporose und  5 eine Osteopenie.

Unter Vitamin D-Substitution wurde bei Verletzungen auch der  Anstieg von Muskelschäden-­Markern abgeschwächt. So empfiehlt sich längst, bei Stressfrakturen oder Knochen­ödemen den Vitamin D Spiegel zu bestimmen. Auch eigene Untersuchungen an Spielern der ersten Fußballbundesliga zeigten teils deutliche Defizite. Mehrere Studien belegen zudem die Wirksamkeit von Vitamin D3 sowohl bei bakteriellen als auch viralen Infektionen, da z. B. Vitamin D das Immunsystem moduliert. Die negative Auswirkung von Vitamin D Mangel ist bei farbigen Sportlern noch ausgeprägter, ein Mangel ist noch häufiger. 

„Im europäischen Vergleich zeigt sich tendenziell, dass hierzulande am wenigsten in die sogenannten ‚Performance Teams‘ investiert wird.“

Helge Riepenhof, Mannschaftsarzt des AS Rom (21.02.2017), Quelle: „Sportmedizin: Bundesliga hinkt hinterher“ – NDR.de

Ein weiteres Problem dürfte die Versorgung durch ärztliche, physiotherapeutische, sportwissenschaftliche und sporttherapeutische Experten sein. Am 27.01.2017 stellt Sportvorstand Fredi Bobic (Eintracht Frankfurt) in einem Interview mit dem Hessischen Rundfunk (HR) fest, dass es günstiger sei, in das Team hinter der Mannschaft zu investieren, wenn man nur eingeschränkte Mittel im Spieler­einkauf hat. Jedoch stellt sich nicht nur die Frage, wie viel investiert wird, sondern auch, wer als Vorstand oder Sportlicher Leiter die Kompetenz hat, Qualität in diesem Bereich zu beurteilen. Zudem sollte auch die Frage gestellt werden, welchen Stellenwert und Kompetenz der künftige Trainer, hier im Fußball, verankert haben möchte und auch mitentwickelt, statt im schlimmsten Fall das Team zurück zu entwickeln.

„Wir konnten zeigen, dass deutsche Mannschaften im Vergleich zu denen aus Italien, Spanien oder England vermehrte Ausfallzeiten aufgrund von Verletzungen aufweisen.“

Helge Riepenhof zu seiner Studie, Quelle: „Sportmedizin: Bundesliga hinkt hinterher“ – NDR.de

Helge Riepenhof, der neben seiner Mannschaftsarzttätigkeit beim AS Rom auch Chefarzt für Sportmedizin und Prophylaxe am Klinikum in Hamburg-Boberg ist,  kritisiert vor allem die Ausstattung der medizinischen Abteilungen in vielen deutschen Fußballclubs. Während sich anderenorts zwei bis drei festangestellte Ärzte um die Profis kümmern, sind es in der Bundesliga bis auf wenige Ausnahmen nur einer – und dieser ist nur zeitweise vor Ort, hat in der Regel auch noch Sprechstunden in seiner eigenen Praxis. Der Arzt sollte also als Gesundheitscoach und Begleiter des Fußballer so oft wie möglich im Trainings- und Behandlungsbereich anwesend sein. Sollte, was heute kaum mehr möglich scheint, ein Orthopäde nicht all diese Themen abdecken können, sollte dies der Internist oder der Ernährungsberater vor Ort beim Training und Spielen übernehmen. Ohne die ständige Motivation zum Thema Ernährung, Kontrolle, Bereitstellung, Zubereitung und Nachfragen gehen positive Effekte verloren. So fordert auch Riepenhof eine physische Überwachung und die Anwesenheitspflicht der medizinischen Abteilung bei jedem Training. 

Um Veränderungen nicht nur über eine simple Waage zu ermitteln, sind Körperanalysen inzwischen zu empfehlen, um Ernährungszustand und quantitative Aussagen zu Wasser, Fett und Muskelmasse treffen zu können. Die Widerstandsfähigkeit eines Menschen oder Sportlers ist nicht umsonst ein umgangssprachlicher Begriff, der eine solche Stabilität meint, die Gesundheit, Leistungsfähigkeit und z. B. geringe Infektanfälligkeit unterstellt. Mit der herkömmlichen BIA (Bio Impedanz Analyse) Messung lassen sich Wasserverschiebungen, wie sie bei Verletzungen und Infekten vor­kommen, darstellen. In Italien ist diese bei vielen Vereinen Standard, wie dies Dott. Paolo Manetti, Team­arzt des AC Florenz bei dem von thesportgroup GmbH veranstalteten Work­shop und Symposium „Regeneration & Muskelverletzung“ am 08.10.2016 in der Mercedes Benz Arena in Stuttgart bestätigte (siehe Abb. Manetti). Mit der neueren Methode über direkt-segmentaler Mehrfrequenz-Messung lässt sich über die unterschiedliche Muskelverteilung der Extremitäten zeigen, ob es sich um einen Rechts- oder Linkshänder bzw. Füßler (Fußball) handelt oder eine Verletzung (Schulter) nicht entsprechend auf trainiert wurde. Solche Messsysteme sind inzwischen so weit entwickelt, dass die Ergebnisse der Körperzusammensetzung zu über 98 % dem Goldstandard DEXA (Dual-­Energy-Xray-Absorption) entsprechen. Inzwischen lassen sich auch segmentale Flüssigkeitsverschiebungen einzelner Muskeln darstellen und damit der Stand der Regeneration nach Verletzung beurteilen, so wie dies von 2012 – 2014 an 21 Spieler des FC Barcelona mit Muskelverletzungen untersucht und gezeigt wurde. Auch Konsequenzen für die Trainingsinhalte lassen sich analysieren (siehe dazu INFOBOX II). 

Fazit und Ausblick

Zu jeder Therapie sollte heute ein entsprechender Fokus auf die Ernährung gelegt werden. Krankengymnastik, Stabi, Dehnung, Blackroll®, Faszientraining und Yoga sind nicht nur Therapie, sondern eindeutige Trainingsinhalte und als solche auch durch Ernährung zu begleiten. Im Laufe der Therapie sollte diese durch etablierte Messsysteme wie Labor oder Körperanalysen überprüft werden. Jede konservative Therapieform, ebenso die Ruhigstellung, führt zu einer Aktivierung oder Stimulation von Zellprozessen und Bedarf adäquater Vitamin-, Mineralien- und Eiweißzufuhr, um einen optimalen Behandlungserfolg zu gewährleisten. Dies gilt für Sportler wie auch folglich für den Pa­tienten. Als Beispiel sei hier die Stoßwellentherapie genannt, die zu einer Steigerung einer Vielzahl von humanen Zellkultur­linien (mesenchymale Stammzellen (hMSCs), Chondrozyten und Tenozyten) führt sowie über Fibro­blas­ten­­aktivierung zur Neubildung der extra­zellulären Matrix. Durch Aktivitätsänderung von Osteoblasten kommt es zur Induktion der Knochenheilung. Bei Tenozyten durch Genexpression erfolgt eine verstärkte Kollagenproduktion. In Sehnen findet eine Erhöhung an Lubricin statt, einem Glykoprotein, welches die Gleitfähigkeit in Gelenken und Faszien fördert. Über Vasodilatation kommt es zu Reduktion von inflammatorisch wirksamen Substanzen und Zunahme des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) zur Gefäßneubildung. Hier sollte natürlich eine mineralreiche Flüssigkeits- und Eiweißzufuhr von 25 Gramm wie nach einer Trainingsbelastung erfolgen. Ebenso sollten begleitend Enzyme gegeben sowie der Vitamin D Status kontrolliert werden. Hierfür wird inzwischen ein Schnelltest mit mobilem Lesegerät einwickelt^*. Durch Neuromus­kuläre elektrische Stimulation (NMES), welche inzwischen auch als EMS Ganzkörper Training angewandt wird, wurde gezeigt, dass eine einmalige Anwendung die Proteinsynthese für mindestens vier Stunden bei älteren Patienten Männer stimuliert und bei Immobilisation von Extremitäten sowie Komapatienten Muskelmassen- und Kraftverlust deutlich reduzieren. Die Autoren stellen meist verbesserte Effekte durch Ernährung zur Diskussion und verweisen sogar teilweise auf unzureichende inadäquate Krankenhauskost hin.

Bewegungs- und Sporttherapie sind dafür geeignet und gehören eingebettet in zusätzliche Maßnahmen, die physische und psychische Voraussetzungen für ein möglichst komplikationsloses Überstehen der Operation oder anderer Therapien schaffen und eine möglichst weitgehende Wiederherstellung der physischen und psychischen Funktionen nach Therapie ermöglichen. Durch dossierte gezielte Reize für den Körper können nicht nur Muskulatur und Herzkreislaufsystem aktiviert, sondern auch andere Körperfunktionen angesprochen, so z. B. die Gelenkfunktion und das Immunsystem verbessert werden. Schonung vor der Operation verschlechtert häufig den physischen und psychischen Zustand der Patienten, so dass es nach der Operation deutlich schwieriger wird, die Patienten wieder auf den gewünschten Gesundheitszustand bzw. Funktionszustand zu bringen. Aber auch bereits für die Operation ist es von Vorteil, Patienten zu haben, die mit möglichst gutem Leistungstand in die Operation gehen [2]. Dies kann den Operationserfolg erheblich beeinflussen. Daher soll die Prehabi­li­tation mit speziellen Trainingsprogrammen, die Bewegungsapparat, Herzkreislaufsystem, Lungenfunktion, Stoffwechsel und/oder Immunsystem beeinflussen, Patienten helfen, gestärkt in eine Operation  hineinzugehen und sich danach auch schneller wieder zu erholen. Auch bei schwerkranken Patienten ist eine Prehabilitation durch Bewegungs- und Sporttherapie, die angepasst auf den Zustand des Patienten erfolgt, möglich, wie Studien für unterschiedliche Typen von Operationen belegen [3]. Der Fokus bei der Prehabilitation liegt derzeit überwiegend auf der Vorbereitung von operativen Eingriffen, es sollte jedoch gerade im Zusammenhang mit der wachsenden Anwendung der Prehabilitation bei Tumorpa­tienten auch an eine Erweiterung im Sinne der Vorbereitung auf eine Therapie, z. B. Chemotherapie oder Bestrahlung gedacht werden [4].

Postoperative Probleme beeinflussen

Die Anforderungen an die Prehabilitation durch Bewegungs- und Sporttherapie sind hoch, da angepasst auf den Zustand des Patienten und die bis zur Operation/Therapie verbleibende Zeit ein möglichst effektives Trainingsprogramm, unter Berücksichtigung der Risiken durch die Belastung, durchgeführt werden sollte. Doch es lohnt sich, wenn Operations- bzw. Therapieerfolg positiv beeinflusst werden können und die Körperfunktionen nach Operation besser wieder hergestellt werden können. Prehabilitation ist nicht nur für bestimmte Erkrankungen, sondern kann sowohl im orthopädischen, chirurgischen als auch im internistischen Bereich eingesetzt werden. So können Patienten z.B. vor Gelenkoperationen, Herz-OPs, großen viszeral-chirurgischen Eingriffen und Krebstherapien mit Bewegungs- und Sporttherapie vorbereitet werden. Immer dann, wenn Zeit bleibt bis zum Beginn der Therapie, sollte an Prehabilitation gedacht werden. Dabei dürften vor allem auch Patienten mit erhöhtem Risi­ko­profil aufgrund eines schlechten körperlichen Fitnesszustand und Ältere profitieren, da gerade in diesen Gruppen gehäuft postoperative Probleme zu verzeichnen sind, die durch Verbesserung der physischen Funktionen und des Leistungszustands beeinflusst werden können [5, 6].

Orthopädisch-chirurgische sowie kardio- und viszeralchirurgische Eingriffe

Die Prehabilitation ist bisher vor allem zur Vorbereitung auf orthopädisch-chirurgische Eingriffe eingesetzt worden. Prehabilitation bei Patienten vor Knie und Hüftgelenkersatz, auf Grund einer Osteoarthrose, kann effizient zur Verbesserung der Funktion des Bewegungsapparates sein. Sie ist insbesondere bei Patienten mit schweren funktionellen Einschränkungen [7] geeignet, auch wenn nicht in allen Studien gezeigt werden konnte, dass es postoperative zu einer direkten Verbesserung der Gelenk­beweglichkeit kommt [8]. Die Bedeutung der Prehabilitation für den Erhalt der Muskulatur und damit auch der Funktion spielt eine wesentliche Rolle, so kann postoperative Muskel­atrophie durch präoperatives Muskeltraining reduziert werden. Hier können auch alternative Trainingsmethoden, die die Muskulatur trainieren, wie Elektromyostimulation, eingesetzt werden [9]. Die Prehabilitation hat jedoch auch Bedeutung für die Vorbereitung auf kardio- und viszeralchirurgische Eingriffe, da postoperative Komplikationen und die Krankenhausverweildauer gesenkt werden können [3]. In den letzten Jahren ergeben sich zunehmend Hinweise, dass Prehabilitation bei Krebspa­tienten eingesetzt werden kann und den prä­operativen Abfall der physischen Leistungs­fähigkeit reduzieren kann [10]. In der Praxis kann eine solches Prehabilitationstaining z. B. auf einem kardiovaskulären Training basieren. In einer laufenden Studie werden Frauen, die vor einer Beckenbodenoperation stehen über vier Wochen auf einem Ausdauerzirkel bestehend aus zwei Crosswalkern und einem Radergometer bei 75 % VO2peak, 2 – 3 mal pro Woche für 30 Minuten einem Intervalltraining vier Minuten Belastung und eine Minute Pause unterzogen, um so die kardiorespiratorische Fitness zu verbessern.

Individualisierung und gesundheitsökonomisches Potenzial

Die Prehabilitation steht noch am Anfang, doch das Potenzial ist erheblich. Was bisher fehlt sind wissenschaftlich Studien zur Evidenz und den genauen Effekten der Prehabilitation. Gerade das Verständnis bzw. Wissen um die genauen Mechanismen von spezifischen Bewegungs- und Sporttherapien kann helfen, individualisierte Trainingsprogramme für die Patienten zu entwickeln, die den Nutzen der Prehabilitation steigern sollten. Diese Individualisierung der Trainingsprogramme ist umso mehr von Bedeutung, da das Anforderungsprofil bei verschiedenen Krankheitsentitäten stark variiert und von Verbesserung/Erhalt der Gelenkfunktion, der Muskulatur bis hin zu der kardiopulmonaler Funktion, des Immunsystems sowie der Gehirnfunktion reicht. Bisher sind die Studien zur Prehabilitation durch eine hohe Heterogenität der Art der Trainingsintervention, der Trainingsdauer (von wenigen Wochen bis zu mehreren Monaten) und der Trainingshäufigkeit  gekennzeichnet und damit hinsichtlich ihrer Vergleichbarkeit äußerst beschränkt, was erklärt, warum die Ergebnisse der klinischen Studien im Detail, trotz der grundsätzlich positiven Grundtendenz, teilweise voneinander abweichen [11, 12]. Die Prehabilitation lässt nicht nur ein hohen Nutzen für den Patienten erwarten, sondern hat auch ein erhebliches gesundheitsökonomisches Potenzial, der fittere Patient, der schneller und besser sein Körperfunktionen wiedererlangt, kostet das Gesundheitssystem weniger. Unter gesundheits-ökonomischen Blickwinkel könnte Prehabilitation von hohem Interesse sein, da eine schnellere und bessere Wiederherstellung der physischen und psychischen Leistungsfähigkeit nach Operation/Therapie auch Kosten sparen könnte. In einer Randomisiert-kontrollierten-Studie konnte gezeigt werden, dass Prehabilitation in Kombination mit früher Rehabilitation kosteneffektiv ist und konventioneller Rehabilitation überlegen ist [13].

Fazit

Prehabilitation durch Bewegungs- und Sporttherapie kann sowohl Ausdauer- Kraft-, als auch Koordinationstraining beinhalten und abgestimmt auf den Fitnesszustand des Patienten Training unterschiedlicher Intensität und Volumen beinhalten. Es kann von einfachen Training auf dem Radergometer, über Krafttraining mit und ohne Geräte bis hin zu Training im Wasser oder sensomotorischem Training sowie Atemtraining reichen. Darüber hinaus sollte das körperliche Training in weitere Maßnahmen eingebettet sein, um möglichst hohe Effekte zu erreichen. Die Prehabi­litation sollte nicht nur auf das körperliche Training reduziert sein, sondern darüber hinaus auf weitere therapeutische Säulen bauen und Ernährungsmanagement und psychologische Behandlung, je nach Anforderung, mit einschließen [4]. Die Prehabilitation steht derzeit eher am Beginn und es braucht vermehrte wissenschaftliche Anstrengungen zur Optimierung der Prehabilitation durch körperliches Training.

Literatur

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[2] Myers JN, Fonda H. The Impact of Fitness on Surgical Outcomes: The Case for Prehabilitation. Curr Sports Med Rep. 2016 15(4):282-9.

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[4] Le Roy B, Pereira B, Bouteloup C, Costes F, Richard R, Selvy M, Pétorin C, Gagnière J, Futier E, Slim K, Meunier B, Mabrut JY, Mariette C, Pezet D. Effect of prehabilitation in gastro-oesophageal adenocarcinoma: study protocol of a multicentric, randomised, control trial-the PREHAB study. BMJ Open. 2016a 6(12):e012876.

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[6] Le Roy B, Selvy M, Slim K. The concept of prehabilitation: What the surgeon needs to know? J Visc Surg. 2016b 153(2):109-12.

[7] Desmeules F, Hall J, Woodhouse LJ. Prehabilitation improves physical function of individuals with severe disability from hip or knee osteoarthritis. Physiother Can. 2013 65(2):116-24.

[8] Mat Eil Ismail et al. 2016

[9] Walls et al. 2010

[10] Heldens AF, Bongers BC, de Vos-Geelen J, van Meeteren NL, Lenssen AF. Feasibility and preliminary effectiveness of a physical exercise training program during neoadjuvant chemoradiotherapy in individual patients with rectal cancer prior to major elective surgery. Eur J Surg Oncol. 2016 42(9):1322-30.

[11] Pouwels S, Stokmans RA, Willigendael EM, Nienhuijs SW, Rosman C, van Ramshorst B, Teijink JA. Preoperative exercise therapy for elective major abdominal surgery: a systematic review. Int J Surg. 2014 12(2):134-40.

[12] Perry R, Scott LJ, Richards A, Haase AM, Savović J, Ness AR, Atkinson C, Harris J, Culliford L, Shah S, Pufulete M. Pre-admission interventions to improve outcome after elective surgery-protocol for a systematic review. Syst Rev. 2016 5:88.

[13] Nielsen PR, Andreasen J, Asmussen M, Tønnesen H. Costs and quality of life for prehabilitation and early rehabilitation after surgery of the lumbar spine. BMC Health Serv Res. 2008 8:209.

Das Fehlen nekrotischer Anteile in Gewebeproben und Anzeichen eines gesteigerten Knochenstoffwechsels deuten jedoch darauf hin, dass es als eine eigenständige Erkrankung zu betrachten ist [3].

Was ist die Ursache des Ödems?

Bei traumatischer Genese spricht man vom „Bone Bruise“ im Sinne einer Knochenkontusion. Dem können sowohl direkte Traumata als auch Distraktionsverletzungen zugrunde liegen. Meistens liegen aber komplexere Verletzungsmuster mit einer Kombination der beiden vor [4]. Zudem treten Knochenmarködeme häufig auch im Rahmen von Bandverletzungen des Sprunggelenks und des Knies auf. In diesen Fällen ist aber keine spezifische Therapie erforderlich [5]. Die Knochenödeme können aber wertvolle Rückschlüsse auf den Verletzungshergang und mögliche Begleitverletzungen ermöglichen [6]. Neben akuten Verletzungen kann das Knochenmarködem auch durch chronisch repetitive Traumata entstehen. Wird dies nicht behandelt, kann sich eine Stressfraktur entwickeln. Auch eine veränderte Statik, z. B. ein genu valgum oder varum kann zu Knochenmarködemen führen [4]. Aber auch atraumatische Entstehungsweisen (primäres Knochenmark­ödem) sind möglich. Diese betreffen meist jüngere Patienten und treten häufiger bei Sportlern auf. Hier sind meistens die großen Gelenke der unteren Extremität betroffen [4].

Histologie und Bildgebung

Die histopathologischen Veränderungen bei Knochenmarködemen reichen von reinen Öde­-
men über Einblutungen bis hin zu trabekulären Mikrofrakturierungen und Nekrosen der zellulären Elemente des subchondralen Knochens. Diese Vielfalt erklärt sich wahrscheinlich auch durch die mannigfaltigen Ursachen [4]. Während das Nativröntgen normalerweise unauffällig ist, stellen sich Knochenmarködeme im MRT als hyperintense Zonen in T2- und STIR-Sequenzen dar, während sie in der T1-Wichtung in einem etwas geringeren Ausmaß hypointens sind. Veränderungen im Röntgen sind erst bei fortgeschrittenen Stressfrakturen zu erkennen [4]. Allerdings ist nicht jedes in der Bildgebung auftauchende Ödem pathologisch. In einer Fallserie mit 16 professionellen Mittel- und Langstreckenläufern fanden sich bei 14 Athleten (87,5 %) Knochenmarködeme. Ein Zu­sammenhang mit Beschwerden, die während der Saison auftraten, bestand aber nicht [7]. Daher ist auch bei Knochenmarködemen das klinische Korrelat von großer Bedeutung.

Therapie

Neben der Teilbelastung oder Entlastung und der analgetischen Medikation hat die Physiotherapie vor allem bei Sportlern einen hohen Stellenwert. Außer der Op­ti­mierung des Knochenstoffwechsels und den medikamentösen Optionen stehen auch chirurgische Interventionsmöglichkeiten zur Verfügung [8]. Auf letztere soll hier aber nicht eingegangen werden.

Analgesie

Die Verordnung nicht steroidaler Anti­phlogistika (NSAR) ist zunehmend um­stritten. In mehreren Studien wurde eine verzögerte Knochenheilung nachgewiesen, wobei vor allem die enchondrale Ossifikation gehemmt wird. Dies scheint bei COX-2-Hemmern ausgeprägter zu sein als z. B. bei Ibuprofen [9]. Wenn mit Alternativen wie z. B. Paracetamol eine adäquate Analgesie erreicht werden kann, sind diese anderen NSAR vorzuziehen.

Mikronährstoffe

Zur Optimierung des Knochenstoffwe­chsels ist zunächst eine optimale Mikronährstoffversorgung sicherzustellen. Der wohl bekannteste Vertreter ist das Vitamin D, bei dem eine Einstellung auf hochnormale Werte erfolgen sollte. Um diese Werte zu erreichen, ist die Ernährung mit den typischen Vitamin D-­Quellen wie fettreichem Seefisch und Milchprodukten aber nicht ausreichend. Auch die Produktion über die Haut ist in unseren Breitengraden meist ­in­suffizient. Daher sollte entsprechend dem 25-­OH-Vitamin D3-Serumspiegels das Vitamin D hochdosiert substituiert werden, bis ein Zielwert von über 40 ng/ml erreicht ist. Bei Werten unter 20 ng/ml wird initial ein Bolus von 100.000 IE, bei Werten von 20 – 30 ng/ml ein Bolus von 60.000 IE verabreicht. Es folgt die Gabe von 20.000 IE pro Woche. Dabei ist eine ausreichende Calciumzufuhr sicherzustellen. Vor allem bei Patienten, die auf Milchprodukte teilweise oder ganz verzichten, sollte eine ausführlichere Ernährungsanamnese erfolgen und Calcium gegebenenfalls substituiert werden.

Zwei weitere, eher unbekannte Vertreter aus der Reihe der Mikronährstoffe sind das Vitamin K1 und Bor. Ersteres ist an der Mineralisierung des Knochens durch Carboxylieruung von Osteocalcin beteiligt und kommt in grünen Gemüsearten sowie Hühner- und Rindfleisch vor. Bor vermindert nicht nur die Ausscheidung von Calcium, Magnesium, Phosphor und Vitamin D, sondern erhöht auch den 17-β-Östradiol-Spiegel und spielt eine Rolle in der Stero­id­hormonsynthese. Bor ist in Rosinen, Rotwein, Pflaumen, Nüssen und Avocados enthalten.

Knochenresorptionshemmer – letzte Hoffnung oder früher Einsatz

Bei ausbleibendem Erfolg sollten weitere medikamentöse Optionen in Erwägung gezogen werden. Bisphosphonate sind eigentlich zur Therapie der Osteoporose und Knochenmetastasen zugelassen. In einer Fallserie zum Einsatz von Ibandronat bei 25 Sportlern mit Knochenmarködem berichteten 64 % der Patienten innerhalb der ersten zwei Wochen von einer Schmerzreduktion. Bei zwei Sportlern trat als Nebenwirkung eine Akute-Phase-Reaktion auf. Im Durchschnitt konnten die Athleten nach 102 Tagen wieder in den Spielbetrieb einsteigen. Diese Zeit war nur halb so lang, wenn zwischen Diagnosestellung und Bisphosphonatgabe weniger als 40 Tage vergangen waren [8]. Eine erste Fallserie zum Einsatz von Denosumab beim Knochenmarködemsyndrom zeigte eben­falls eine gute Wirksamkeit. Bei der Hälfte der 14 Patienten war das Knochmarködem nach 6 – 12 Wochen nicht mehr nachweisbar, bei weiteren sechs rückläufig und nur bei einem unverändert [1]. Die Autoren legen nahe, dass Denosumab eine bessere Alternative als Bisphosphonate sein könnte, da die Wirkung schneller eintritt. Dies könnte besonders im Profisport einen wichtigen Zeitgewinn bedeuten. Mangels kontrollierter Studien ist es für ein­-
deutige Em­pfehlungen noch zu früh.

Eine weitere medikamentöse Therapieoption sind Prostacyclin-Analoga wie Iloprost. Diese sollen die Durchblutung verbessern und dadurch die Heilung unterstützen, gehen aber häufig mit Nebenwirkungen einher [10]. Für die genannten Medikamente (Knochresorp­tionshemmer und Prostacyclin-Analoga) gilt aber, dass sie nicht für die Therapie des Knochenmarködems zugelassen sind und damit einen Off-Label-Use darstellen. Darüber sind die Patienten aufzuklären.

Prognose

Die Angaben zur Ausheilungsdauer reichen in der Literatur von drei Wochen bis zwei Jahren. Die Zeit bis zur Ausheilung hängt von dem Ausmaß des Traumas und des Ödems ab [4]. Auch bestimmte Lokalisation wie das Knochenmarködem am Schambein, bekannt als Scham­beinentzündung, sind mit längeren Ausfallzeiten assoziiert und bedürfen einer spezifischen Therapie.

Fazit

Das Knochenmarködem erfordert eine rasche Diagnostik und Therapie, die sich je nach Ursache unterscheidet. Der Bone Bruise im Rahmen von Bandverletzung erfordert meist keine spezifische Therapie. Bei chronisch traumatischer Genese und primären Knochenmarködemen kann neben Entlastung, Physiotherapie, Analgesie sowie einer Optimierung des Knochenstoffwechsels auch der Einsatz von Knochenresportionshemmern erwogen werden.

Literatur

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