Die Hautbarriere wird beim Sport durch ständiges Schwitzen, Duschen und zusätzliche mechanische Belastung (z.B. Reibung der Kleidung und Schuhe) gestört. Als Folge können infektiöse Erkrankungen durch Pilze, Viren oder Bakterien auftreten. Bei Sportarten, die im Freien ausgeübt werden, können zusätzlich Probleme durch Umwelteinflüsse wie Hitze und Kälte hinzukommen.

Diese Hauterkrankungen an den Füßen sind bei Sportlern häufig:

• Onychomykosen und Tinea pedis
• Verrucae
• Unguis incarnatus und Paronychien
• Bullae 
• Clavi
• Mechanische Nagelverletzungen und subunguale Hämatome

Nach unserer Erfahrung kann das Einhalten der im Folgenden erläuterten Präventionsmaßnahmen zu deutlich kürzeren Ausfallzeiten führen.

Pilzinfektionen vorbeugen

Sportler leiden überproportional häufig unter Pilzinfektionen (Sport und Mykosen, Hans-Jürgen Tietz et al., 2003). Durch direkten Kontakt mit Pilzsporen in der Umgebung der Sportler, hier sind besonders Fußböden von Duschen, Saunen und Behandlungsbereichen zu nennen, steigt das Infektionsrisiko. Mikro­traumata der Haut begünstigen den Eintritt der Sporen in Haut und Nägel. 

Vorbeugend wird empfohlen, gemeinsame Duschen nur mit Badeschuhen zu benutzen, Sportlersocken ohne auftragende Nähte anzuziehen, nicht zu enge Schuhe zu tragen und diese häufiger zu wechseln. Ferner sollten Sportler antimykotische Fuß- und Schuhsprays anwenden. Ratsam ist, regelmäßig eine Fuß- und Nagelpflege durchzuführen. Unserer Erfahrung nach kommt es zu einer deutlichen Reduktion des Risikos von Traumata und Infektionen, wenn die Spieler, je nach individueller Notwendigkeit, in zwei- bis vierwöchentlichem Rhythmus eine professionelle Fußpflege erhalten – zusätzlich zu o.g. Pflegepräparaten mit antimykotischem Zusatz.

Antimykotische Lösungen

Sollte es zu einer Pilzinfektion an Füßen und Fußnägeln gekommen sein, können antimykotische Lösungen und Cremes angewendet werden. Es empfiehlt sich, im Bereich der Zehenzwischenräume eine Lösung anzuwenden, um einem weiteren Aufweichen der Haut vorzubeugen. Am übrigen Fuß kann eine antimykotische Creme oder ein Schaum zum Einsatz kommen. Befallene Fußnägel sollten frühzeitig mit einem antimykotischen Lack behandelt werden, da bei Befall der kompletten Nagelplatte meist nur noch systemische Therapien greifen. Die Nagelextraktion ist obsolet und führt langfristig eher zu einer Verschlechterung der Nagelsituation sowie zur weiteren Onychodystrophie und deren Folgen.

Warzen schnell behandeln

Verrucae werden durch verschiedene humane Papillomaviren verursacht. Durch mazerierte und traumatisierte Haut wird eine Kontaktinfektion begünstigt. Es zeigen sich einerseits stark verhornte Hautpapeln, welche besonders am traumatisierten Nagelfalz entstehen, wo es durch Reibung leicht zu Blutung und weiteren Verletzungen kommen kann. Ferner zeigen sich an der Fußsohle flachere Plantarwarzen, welche sich in die Tiefe ausbreiten und sehr schmerzhaft werden können, was den Sportler stark beeinträchtigt. 

Warzen sollten möglichst rasch behandelt werden, damit ein Größenwachstum und eine Ausbreitung vermieden wird. Es können keratolytische und antivirale Lösungen zum Einsatz kommen. Von zu radikalen Abtragungen ist bei Profisportlern unbedingt abzuraten, da die Wundheilung im verhornten Fußsohlenbereich unter Umständen Wochen dauern kann. Der Sportler hat dadurch große Schmerzen beim Laufen, folglich können Ausfallzeiten auftreten.  

Einwachsen des Nagels

Bei der sportlichen Betätigung treten starke Scherkräfte an den Großzehen auf. Gerade bei Sportarten, bei denen starke Abstoppbewegungen, Richtungswechsel und Beschleunigungen relevant sind (z.B. Fußball, Handball, Basketball, Tennis), kommt es immer wieder zur Traumatisierung. Hierbei kann sich der seitliche Nagelrand in den Nagelfalz drücken. Dies reizt die Haut des Nagelrandes, und es bildet sich Granulationsgewebe, so genanntes „Wildes Fleisch“. 

Zusätzlich kann es bei Mikrotraumata und Hautbarrierestörungen durch Schweiß zu einer Infektion mit zum Beispiel Staphylokokken, Pseudomonas oder Streptokokken kommen. Auch eine konsequent falsche Nagelpflege, bei der zu viel Nagel im schmerzhaften Gebiet entfernt wird, kann das chronische Einwachsen begünstigen.

Im Frühstadium hilft es häufig, den Nagel zu tapen. Dabei versucht man mit Hilfe eines Pflasters Zug auf den Nagelwall weg vom Nagel auszuüben, um dem Nagel mehr Platz zu verschaffen. Bei Entzündungen in diesem Bereich werden antiseptische (z.B. Jod-) Lösungen angewendet. Bei wiederholtem Einwachsen des Großzehennagels kann eine Nagelspangenbehandlung versucht werden, bevor als Ultima Ratio eine operative Nagelteilresektion (Phenolisation, Emmert-Plastik) durchgeführt wird. Die komplette Nagel­extraktion ist auch hier absolut obsolet und führt nur zu noch mehr Traumatisierung.

In der Klinik sieht man meist einen Symptomenkomplex aus Onychodystrophie, subungualen Hyperkeratosen und subungualem Hämatom, in der Folge dann auch eine Onychomykose, die sich im vorgeschädigten, brüchigen Nagel festsetzt. Bei Fußballern sind meistens die Großzehen und die zweiten Zehen betroffen. Bei Läufern werden dagegen eher die lateralen Zehen traumatisiert (s. Fortschritte der praktischen Dermatologie, Haut und Sport,  2006, Syndrom des traumatisierten Zehennagels). Um diesen „Teufelskreis“ zu unterbrechen, sollten die beschriebenen Präventionsmaßnahmen durchgeführt werden.

Behandlung von Blasen

Blasen entstehen durch das Zusammenspiel von Hitze, Feuchtigkeit und Reibung. Häufigste Ursachen sind schlecht sitzendes Schuhwerk und schlecht sitzende Socken, feuchte Füße und ungewohnte Belastungen. Durch das Aneinanderreiben von Haut und Strümpfen im Schuh lösen sich die Hautschichten voneinander und die Zwischenräume füllen sich mit Flüssigkeit. Prall gefüllte Blasen sollten steril aufgestochen werden, um den Inhalt (Wundsekrete und Blut) zu entleeren. Hierbei sollte man darauf achten, das komplette Blasendach zu erhalten. So können Infektionen vermieden werden. Sollte es zu einer Infektion gekommen sein, muss antibiotisch behandelt werden. Ist das Blasendach zerstört, helfen sehr dünne Hydrokolloidgelpflaster, welche die wunde Haut schützen und den Heilungsprozess beschleunigen. 

Beim Umsteigen auf einen neuen Schuh oder auch beim Wechsel des Modells sollten bekannte „Schwachstellen“ des Spielers in Bezug auf die Druckbelastung unbedingt berücksichtigt werden. Das Anprobieren sollte nachmittags oder abends erfolgen. Oft kann eine Besserung der Beschwerden schon durch das Weiten des Schuhs in dem problematischen Bereich durch einen Fachmann erreicht werden. Um die Reibung zu minimieren, können die Füße vor dem Training zum Beispiel mit Vaseline eingerieben werden. Die Spieler müssen lernen, schon auf kleinste Falten in den Socken zu achten.

Schmerzhafte Verhornungen

Die chronische und häufige Folge der hohen Belastung und des Tragens enger Fußballschuhe sind stark schmerzende Verhornungen (Hyperkeratosen) und Clavi, besonders im Bereich der Kleinzehe. Hier sollte rasch eine vorsichtige Kürettage mit anschließender Druckentlastung erfolgen, da Clavi sehr einschränkend für den Spieler sein können. Bei längerem Bestehen droht zusätzlich eine eitrige Entzündung unter der Verhornung. Zur Druckentlastung verwenden wir ebenfalls Hydrokolloidgelpflaster.

Mechanische Nagelverletzungen

Ein subunguales Hämatom ist ein Hämatom, das sich unter die Nagelplatte ergießt. Bei frischer Einblutung bringt eine sofortige Nagel­trepanation eine Entlastung, was den Verlust des Nagels eventuell verhindern kann. Dies wird jedoch nur bei einem ausgeprägten Befund empfohlen, da die Verletzung der Nagelplatte das Eindringen von Bakterien begünstigt und ein Nagelpanaritium entstehen kann. 

Bei Ablösen des Nagels sollte der alte Nagel solange wie möglich als Schutz des Nagelbettes erhalten werden, notfalls mit Tape fixiert. Dunkle Verfärbungen unterhalb des Nagels, die länger unverändert bestehen, sollten trotz des häufigen Auftretens von Hämatomen im Profisport kritisch hinterfragt und im Zweifelsfall näher untersucht werden. Das bekannteste Beispiel ist die Krankengeschichte des Musikers Bob Marley, der auch ein leidenschaftlicher Fußballspieler war. Bei ihm wurde eine schwarze Verfärbung an der Zehe zu spät als metastasiertes akrolentiginöses Melanom erkannt. Er verstarb an der Erkrankung.

Empfehlung

Aufgrund des häufigen Auftretens von Haut­erkrankungen bei Sportlern ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig, um eine optimale Betreuung der Sportler zu gewährleisten.

Fabelhafter Vagus

• 80 – 90 % der Fasern liefern Informationen aus der Peripherie ans Gehirn
• „Bremser“ unseres Systems
• Aerodigestives System – „Grenzwächter“ zwischen Umwelt und Körper 
• Verbindet die inneren Organe mit dem Gehirn
• Hat Einfluss auf unsere Psyche und unser Gedächtnis
• Regulation des Immunsystems, antiinflammatorische Kapazität
• Vagusnerv als Bremser

Die Rolle des autonomen Nervensystems und hier vor allem des parasympathischen Anteils in Gestalt des Vagusnervs auf das kardiale System ist von besonderer Brisanz. Sie zeigt die Bedeutung der Inhibition in diesem System. Die kardiale autonome Funktion der „Resting state“ bevorzugt Energieeinsparung durch die Dominanz des Parasympathikus. Dies bedeutet, dass wir eigentlich immer „ein bisschen auf der Bremse stehen“ und eine Aktivierung mit dem „Lösen dieser Bremse“ einhergeht. Nur so sind notwendige Reaktionen im Millisekundenbereich möglich. Eine Aktivierung des Sympathikus würde dabei mit einer Latenz im Sekundenbereich viel zu lange dauern. 

Schrittmacherzellen im Herz schlagen rund 100-mal pro Minute. Der Puls in Ruhe beträgt im Normalfall circa 60 Schläge pro Minute, bei besonders guter vagaler Kontrolle bei Sportlern und Sportlerinnen oft darunter. Die Herzrate ist im Normalfall durch eine möglichst große Variabilität gekennzeichnet, deren Ausprägung von der vagalen Kontrolle abhängt. Eine eingeschränkte Herzratenvariabilität ist mit einer Vulnerabilität für Stress und einer Verschlechterung von medizinischen und/oder psychiatrischen Zuständen verbunden, während eine ausgeprägte Variabilität eine gute vagale Kontrolle, günstige Bedingungen für Therapieansprechen und Verbesserung von diversen medizinischen und/oder psychiatrischen Zuständen verspricht. 

Index für die vagale Funktion

Die Parameter der 24-Stunden-HRV wurden anfangs lediglich als unabhängiger Prädiktor für Mortalität herangezogen. Erst mit der Zeit etablierte sich die HRV als Index für die vagale Funktion generell. Dies ist ein erst eröffnetes Feld, da die vagale Kontrolle nicht nur bekannte periphere Effekte, sondern auch zentrale Komponenten aufweist. Letzteres wurde  empirisch zwar schon länger vermutet, jedoch erst die Möglichkeiten der funktionellen MRT-Technik zeigten, dass die emotionale Kontrolle ebenfalls unter vagalem Einfluss steht.  

Emotionale Kontrolle

Eine reduzierte präfrontale Top-down-Kontrolle der Amygdala bedeutet einen höheren Grad an „anxiety“ und eine verringerte emotionale Kontrolle, was sich unmittelbar auf die Leistungsfähigkeit auswirkt und in der HRV abgebildet wird. 

Validität

Um die HRV als Index für die vagale Kontrolle einsetzen zu können, erfordert dies die Einhaltung gewisser Vorgaben, um vom „Schlüssellochblick“ auf den Rhythmus des Herzens Ableitungen über die Vagusfunktion treffen zu können. Dazu zählen ein physiologisches 24-Stunden-EKG, entsprechende Algorithmen, hohe Abtastrate und Kenntnis der Einflussgrößen. Dass in der Messung der HRV letztlich ausschließlich parasympathische Signale detektiert werden, ist eine Erkenntnis der vergangenen fünf Jahre.

In der Betreuung von Athleten und Athletinnen eignet sich vor allem longitudinales Monitoring, um den optimalen RR „Fingerabdruck“ der HRV zu erfassen. Dieser Vergleich mit sich selbst ermöglicht Trainingssteuerung und Vermeidung von Übertraining.

Die HRV zeigt unter Resting-„state“ eine hohe „trait“-Spezifität. „State“ beschreibt ­einen Zustand, „trait“ eine Eigenschaft der Person. Der Unterschied besteht in der Stabilität: Während eine Persönlichkeitseigenschaft relativ stabil ist, kann der Zustand – die Aktivität – einer Person stark variieren. Dies bedeutet, die HRV  hat mehr mit der Person als mit der Situation zu tun, darum wird vor allem die Resting state zur Beurteilung der vagalen Kontrolle herangezogen. Aber auch die Tagesaktivität, in der sich Regulationsbedarf zum Beispiel durch Lagewechsel zeigt, gibt Aufschluss über das kardiovaskuläre Risiko.

Einflussfaktoren

Natürlich müssen Einflussfaktoren berücksichtigt werden. Akute Einflussfaktoren sind Infekte, Hitze, Drogen und Medikamente. Akute Infekte werden bereits vor Eintreten der Symp­tome mit einer akuten Verschlechterung der vagalen Funktion sichtbar.

Hitzeeinflüsse werden ab einer Außentemperatur von 35 Grad Celsius relevant und führen zu einer Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit. Die vagale Kontrolle verringert sich signifikant. 

Ebenso nehmen Drogen wie Alkohol und Medikamente Einfluss auf das vegetative Nervensystem. Das folgende Beispiel zeigt einen 23-jährigen Mann ohne (erste Abbildung) und nach abendlichem Alkoholgenuss > 2 Drinks (zweite Abbildung). 

Epigenetische Effekte

Chronische Einflüsse beginnen mit der Konzeption. Genetische Varianten wirken sich lediglich in der Jugend aus, epigenetische Effekte sind jedoch wesentlich bedeutender und nehmen im Laufe des Lebens zu. Epigenetische Mechanismen dienen dem Überleben, indem sie eine rasche Anpassung an wechselnde Umwelteinflüsse auf molekularer, zellulärer, morphologischer und physiologischer Ebene ermöglichen. Auch epigenetische Prägungsphasen, wie vor allem in der Schwangerschaft, beeinflussen die vagale Kontrolle sowohl im negativen (Stressbelastung, Übergewicht der Mutter) als auch im positiven Sinne (regelmäßiges Training der werdenden Mutter). Mütter, die während des 3. Trimesters regelmäßig trainieren, tragen Feten mit höherer HRV. Wenn diese Kinder geboren werden, bewahren sie weiterhin eine höhere HRV in die Kindheit hinein als Kinder, deren Mütter in der Schwangerschaft nicht regelmäßig trainiert haben.

Einfluss der Ernährung

Zunehmend zeigt sich, dass eine Ernährung, die sehr reich an einfachen Kohlenhydraten ist (Zucker, Stärke), die Sympathikusaktivität erhöht und die parasympathische Regulation vermindert. Low-carb-Ernährung und intermittierendes Fasten reduzieren in sympathischen Ganglien über eine Hemmung von GPR 41 (G Protein coupled receptor 41) mittels Ketonkörper die Sympathikusaktivität und verbessern die Parasympathikus-Regulation.

Schon lange gilt eine typisch mediterrane Ernährung als gesund. Durch eine Zwillingsstudie bei Männern konnte gezeigt werden, dass eine mediterrane Ernährung die HRV und die kardiale autonome Funktion verbessert. Diese positive Assoziation ist unabhängig von kardialen Risikofaktoren. Grünes Blattgemüse und andere Nahrungsmittel, die für die Methylierung relevant sind, Omega-3-reicher Fisch und Meeresfrüchte erhöhen SDNN, pNN 50%, rMSSD und HF und verhalten sich invers zu LF.

Sowohl Nervenzellen als auch Herzmuskelzellen enthalten eine große Menge an Omega 3 PUFa (vor allem DHA). Diese dürften die autonome Kontrolle des Herzens modulieren. Fischöl verbessert vor allem den vagalen Tonus, dies dürfte die antiarrhythmische Wirkung von Omega-3-Fett erklären. Wichtig ist, darauf hinzuweisen, dass sich höhere Werte in der HRV bei fünf Portionen Fisch pro Woche oder einer entsprechenden Substitution von rund 900mg DHA/EPA pro Tag ergeben. Die durchschnittliche Aufnahme durch eine westliche Ernährung beträgt lediglich 120 bis 150 mg pro Tag. 

Chronische Einflussgrößen

Die wichtigsten chronischen Einflussgrößen sind jedoch chronische Inflammation und Alter, die durchaus auch in Beziehung zueinander stehen. Alle Zustände, die mit einer chronischen Minimalentzündung verbunden sind, verschlechtern die vagale Kontrolle. Die meisten chronischen Erkrankungen wie Depression, rheumatologische Erkrankungen aber auch Übertraining sind mit Inflammation assoziiert.

Die vagale Kontrolle durchläuft eine Reifezeit, eine Hochzeit zwischen dem 20. Und 30 Lebensjahr  und einen Altersgang, wie wir ihn auch von den meisten Hormonen kennen. Dies muss Berücksichtigung finden. Letztlich ist die HRV eine Zusammenschau von genetischen und langfristigen sowie aktuellen epigenetischen Faktoren. Dies ­erklärt die Individualität der HRV-Messung und die große Bandbreite der Normwerte.

Ausblick

Die HRV-24-Stunden-Messung ist ein wertvolles Tool, um vagale Kontrolle und damit Regenerations- und Anpassungsfähigkeit einfach und wiederholt zu messen. Bei massiver Einschränkung der vagalen Kontrolle, die, egal welcher Ursache, mit einem erhöhten Herz-Kreislauf-Risiko im Sinne eines arrythmogenen Potenzials behaftet ist, benötigten therapeutische Interventionen bis dato rund ein Jahr, um die vagale Kontrolle bei funktionellen Veränderungen messbar zu verbessern. Nun scheint sich mit der transcutanen afferenten Vagusstimulation eine therapeutische Option als „Trouble Shooting“ abzuzeichnen, die den Kreis aus Diagnostik und Therapie ­schließen könnte.

„Zuerst muss man betonen, dass die Grundsteine für die operative Versorgung in erster Linie am Spielfeldrand gelegt wurden“, sagt Prof. Dr. Thore Zantop rückblickend. „Neben der schnellen und umsichtigen Initialtherapie und Diagnostik haben die Mannschaftsärzte von Mainz 05 auch direkt mit abschwellenden Maßnahmen begonnen, was die operative Versorgung deutlich vereinfacht hat“, so der Knie-Experte. Elkin Soto war am Montag nach dem Sonntagsspiel direkt in seine Sprechstunde nach Straubing gebracht worden. Es folgte die klinische Untersuchung des linken Kniegelenks. Anschließend veranlasste Zantop die Aufnahme in der Klinik am Isar Park in Plattling. Telefonisch vereinbarte er mit dem Physiotherapeuten Florian Strauss vom Therapiezentrum Frank, das der Klinik angegliedert ist, die weitere Strategie: Cryotherapie und intensive Lymphdrainage sollten das Kniegelenk weiter abschwellen lassen, damit die Operation am Mittwoch, 6. Mai 2015, erfolgen konnte. 

Erste Operation

„Die operative Strategie bei Knieluxationen konzentriert sich in der akuten Phase zunächst auf die Seitenbandstrukturen“, erklärt Prof. Dr. Zantop. „Insbesondere bei Elkin ist es zu einer massiven Verletzung der lateralen Strukturen gekommen. Die Diagnostik hatte schon gezeigt, dass sämtliche Strukturen der lateralen Ecke an der Tibia beziehungsweise der Fibula abgerissen waren.“ Also habe man sich entschieden, die Operation in der Isar-Park-Klinik mit einem Team von Ärzten durchzuführen, so Thore Zantop. Er bat seinen Kollegen Professor Dr. Michael Strobel um Unterstützung. 

Im Rahmen der ersten Operation erfolgte die anatomische Refixation des M. bizeps femoris, des M. popliteus, des lateralen Kollateralbands, der lateralen Kapsel und des Tractus iliotibialis. Der N. peroneus wurde langstreckig neurolysiert. Die partielle Ruptur des hinteren Kreuzbands wurde mit einer Healing Stimulation versorgt. Wie präoperativ mit dem Patienten besprochen, sollte die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands bei der zweiten Operation erfolgen. Bei noch deutlich geschwollenen Weichteilen erfolgte die Operation ohne Blutsperre, sodass eine intensive Blutstillung durchgeführt werden konnte. Direkt nach Anlage des Verbands wurde eine Posterior-Tibial-Support-Immobilisationsschiene angelegt (PTS, Medi, Bayreuth). 

Postoperativ zeigte sich im Bereich der lateralen Strukturen ein deutlicher Dehnungsschmerz. Er sei auf die anatomische Reposition der Strukturen zurückzuführen gewesen, erklärt Prof. Dr. Zantop. Mehrmals täglich erfolgten eine Lymphdrainage und Cryotherapie. Nach analgetischer Einstellung wurde der postoperative Schmerz ab dem dritten Tag deutlich weniger. Mit der Maßgabe der initialen Immobilisation für zwei Wochen entließ Zantop den Patienten in die ambulante Betreuung der Mainzer Mannschaftsärzte Drs. Patrick Ingelfinger und Stefan Mattyasovszky sowie in die physiotherapeutische Behandlung von Holger Kilp am Ambulanten Rehazentrum Mainz-Mombach. 

Die folgenden sechs Wochen

Eine Wiedervorstellung im sporthopaedicum Straubing bei Prof. Dr. Zantop wurde für die sechste postoperative Woche angesetzt. „In der Zwischenzeit haben wir ständig telefonischen Kontakt gehalten“, betont der Operateur. „Sowohl das Ärzteteam als auch die physiotherapeutische Abteilung haben mich regelmäßig kontaktiert, um das weitere Vorgehen abzusprechen.“ Knieluxationen von solchem Ausmaß seien zum Glück selten. Aber gerade wegen der komplexen Verletzungen sei die Kooperation der unterschiedlichen Spezialisierungen unabdingbar, unterstreicht Zantop. 

Nach sechs Wochen Immobilisation war die Flexion von Sotos Kniegelenk eingeschränkt. „Damit die Strukturen einheilen, muss zunächst eine sehr defensive Rehabilitation erfolgen. Dies führt zu einer Einschränkung der Beugung“, so der Straubinger Kniespezialist. „In meiner Sprechstunde zeigte Elkin eine Beugefähigkeit von etwa 70 Grad.“ Erfreulicherweise habe man aber schon zu diesem Zeitpunkt erkennen können, dass die primäre Refixation gut funktioniert hatte.

VKB-Rekonstruktion

Mithilfe von gehaltenen hinteren Schubladenaufnahmen konnte eine gute Einheilung des hinteren Kreuzbands festgestellt werden, resümiert Prof. Dr. Thore Zantop. Nach knapp zwölf Wochen war das Kniegelenk dann so gut mobilisiert, dass die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands (VKB) angegangen werden konnte. „Die Tatsache, dass das hintere Kreuzband stabil eingeheilt ist, hat mich sehr erfreut“, sagt Zantop. „Somit konnte einer kombinierten VKB-/HKB-Rekonstruktion aus dem Weg gegangen werden.“ Da auch die lateralen Strukturen im Verlauf stabil waren, wurde nun eine isolierte VKB-Rekonstruktion geplant.

„Die Transplantatwahl dazu sollte besonders bei Knieluxationen individuell erfolgen“, erläutert Zantop, der zunächst das Transplantat aus dem Strecksehnenapparat empfohlen hatte. „Hier wäre die Quadrizepssehne mein Transplantat der Wahl gewesen“, erinnert er sich. „Die Semitendinosussehne der verletzten Seite ist für die Beugung essenziell, wenn der Kniebeuger der Außenseite, der Bizeps, nicht voll funktionsfähig ist.“ Deshalb überwachte Physiotherapeut Holger Kilp die Einheilung des M. bizeps femoris. Zantop: „Da dieser sehr stabil geworden war und auch bei der muskulären Kräftigung gut angesprochen hatte, haben wir gemeinsam mit dem Patienten entschieden, dass wir die Rekonstruktion doch mit dem Semitendinosussehnen-Transplantat durchführen werden.“ 

Zweite Operation

Die Kreuzbandoperation wurde am 30. Juli erneut in der Klinik am Isar Park in Plattling durchgeführt. Es erfolgte die arthroskopische Arthrolyse und VKB-Rekonstruktion mittels autologer Semitendinosussehne. Schon direkt nach der Operation gab es Grund zur Freude: „Eine Operation ohne Komplikationen ist nicht selbstverständlich“, sagt Zantop. „Daher bin ich sehr froh, dass unser Team diese Operation so gut gemeistert hat.“ Als ehemaliger Spieler in der Handballbundesliga konnte er sich gut in die Lage des Profisportlers hineinversetzen. 

Am 3. August, einen Tag vor seinem 35. Geburtstag, konnte der Mainzer Fußballprofi Elkin Soto dann die Heimfahrt zu seiner Familie antreten. „Auch im weiteren Verlauf haben die Mainzer Kollegen aus dem Bereich der ärztlichen und physiotherapeutischen Betreuung den Kontakt zu uns gehalten“, sagt Zantop. „Schon acht Wochen nach der Operation konnte durch die perfekte Physiotherapie in Mainz eine gute Beugung erreicht werden“, lobt er.

Im sporthopaedicum Straubing verfolgen die Mitarbeiter aufmerksam den Verlauf nach der Operation. „Wenn Elkin es schaffen sollte, nochmals im Mainzer Trikot aufzulaufen, dann wird die Freude in Straubing riesengroß sein“, versichert Prof. Dr. Thore Zantop.

Erfahren Sie mehr über die Verletzung von Elkin Soto HIER

Am 3. Mai 2015 ereignete sich in der Coface-Arena in Mainz beim Bundesligaspiel zwischen dem 1. FSV Mainz 05 und dem Hamburger SV ein folgenschwerer Zweikampf zwischen dem Mainzer Spieler Elkin Soto und Rafael van der Vaart vom HSV. Soto erlitt dabei eine Knieluxation – eine Verrenkung des Kniegelenks. Außer einem Riss des vorderen Kreuzbands sowie einer Teilruptur des hinteren Kreuzbands kam es zu einer kompletten Ruptur der lateralen stabilisierenden Strukturen des Kniegelenks: M. biceps femoris, laterales Kollateralband, M. popliteus sowie laterale Kapsel. 

Der Mainzer Manager Christian Heidel reagierte schockiert: „Das Knie war nicht mehr da, wo es hingehört. So etwas habe ich noch nicht gesehen“, sagte er im TV-Sender Sky und bot dem Kolumbianer, der mit 34 Jahren nach der Saison eigentlich in seine Heimat hatte zurückkehren wollen, spontan einen neuen Einjahresvertrag an. Was danach begann, war eine harte und langwierige Therapie- und Rehazeit.

Moment der Verletzung

Elkin Soto kam 2007 zu Mainz 05. Der Start war alles andere als glücklich: Im ersten Jahr erlitt der kolumbianische Nationalspieler einen Kreuzbandriss und wurde im Sporthopaedicum Straubing von Dr. Heinz-Jürgen Eichhorn operiert. Doch anschließend gelang ihm die Mission Bundesliga umso eindrucksvoller. Soto entwickelte sich zum erfolgreichen und beliebten „Kult-Spieler“ der Rheinhessen. 2015 sollte für den damals 34-Jährigen dann Schluss in der Bundesliga sein, die Rückkehr nach Kolumbien im Sommer stand fest, der emotionale Abschied nahte. Es kam anders. 

An den Moment seiner Verletzung im Spiel gegen den HSV hat Elkin Soto keine Erinnerung mehr. Doch im Nachhinein hat er sich das Video des Zweikampfs mehrere Male auf seinem iPhone angeschaut. Das habe sich sogar vorteilhaft ausgewirkt, sagt er. „Dieses Video immer wieder zu sehen war eine positive mentale Unterstützung für mich, um wieder zurückzukommen.“ Sein Optimismus überrascht. Obwohl Soto damals schnell klar war, wie schwer die Verletzung wog und dass der Weg zurück noch schwerer werden würde, sei ihm nie der Gedanke gekommen, es nicht zu schaffen, erzählt er. Für diese Art des positiven Denkens benötigt Soto keine sportpsychologische Betreuung. Nicht, weil er davon nichts halten würde, sondern weil er durch seinen Glauben und seine von Natur aus optimistische Haltung gar nicht erst darüber nachdachte, dass es anders kommen könnte. 

Auch sein Vertrauen in die medizinische Abteilung von Mainz 05 stärkte diese Überzeugung. Nicht zu vergessen sei auch die enorm große Anteilname vieler anderer Bundesligisten. So ließ beispielsweise der VfB Stuttgart ein Trikot mit der Nummer 19 und dem Namen Soto anfertigen mit besten Heilungswünschen. Auch Rafael van der Vaart und weitere Spieler meldeten sich bei ihm. In Kolumbien, wo Soto den Spitznamen „El Sultán“ trägt, wurden Stadien mit der Aufschrift „Fuerza Sultán“ geschmückt, um ihm Kraft und Stärke zu wünschen. „Das Vertragsangebot von Christian Heidel war natürlich auch ein ganz wichtiger Punkt“, sagt Soto. „So wusste ich, dass ich meine Reha unter besten Voraussetzungen in Ruhe machen kann.“ Für die Möglichkeiten, die der Club ihm geboten hat, ist er sehr dankbar.

Erstversorgung und Operation

Wer die Szene, die zu Elkin Sotos Verletzung führte, noch vor Augen hat, wird sich auch an den ersten Eindruck erinnern: Absolut nichts sah dabei nach einer „normalen“ Verletzung aus. Und das war es ja auch nicht. Umso wichtiger, dass die Erstversorgung vor Ort optimal geklappt hat. Schon in der Kabine gaben die Mannschaftsärzte Drs. Stefan Mattyasovszky, Patrick Ingelfinger und Felix Post dem Spieler auch psychologischen Beistand. Zur weiteren Diagnostik ging es sofort in die Uniklinik. Rückblickend sagt Soto, er habe den ganzen Ablauf als extrem positiv empfunden – was seinen Optimismus und seine mentale Stärke nur noch mehr zum Tragen brachte. 

Im Anschluss an die Erstversorgung war Soto und seinen Betreuern schnell klar, dass man nach den guten Erfahrungen mit der Kreuzband-OP im Jahr 2007 (damals am anderen Knie) die notwendigen Operationen wieder im Sportorthopaedicum Straubing machen lassen würde. Geplant wurden zwei Operationen. Das hintere Kreuzband war nur angerissen, womit das Knie noch einen Teil seiner Stabilität behalten hatte, und sollte zunächst konservativ behandelt werden. Drei Tage nach der Verletzung erfolgte die erste OP bei Prof. Dr. Thore Zantop und Prof. Dr. Michael J. Strobel. Die ersten Tage nach der geglückten Operation waren extrem schmerzhaft, erinnert sich Soto. Kurz danach begannen erste konservative Therapiemaßnahmen mit dem Ziel der Kniemobilisation. 

Siehe dazu auch Artikel Knieluxation im Profifußball

Konservative Maßnahmen

„Die OP ist das A und O, damit alles gut läuft“, erläutert Chris Rohrbeck, Chef-Physiotherapeut des 1. FSV Mainz 05. „Vor allem auch hinsichtlich des Risikos einer Reruptur.“ Danach gehe es um die nicht unwichtige Frage, wie schnell der Spieler wieder zurückkommt. An dieser Stelle trete die konservative Therapie auf den Plan. Aus Rohrbecks Sicht ist manuelle Therapie nicht zu ersetzen. Medizintechnik könne aber ergänzen und den Heilungsprozess beschleunigen. Beides kam bei Elkin Soto zum Einsatz. Schon sechs Tage nach der ersten OP begann er am 12. Mai mit der Rehabilitation im Ambulanten Rehazentrum Mainz-Mombach. Dort fand seine komplette Reha statt. 

„Die ersten vier bis sechs Wochen sollte das Bein in einer Streckschiene gelagert werden“, berichtet Holger Kilp vom Ambulanten Rehazentrum. „Dies stellte für uns eine besondere Herausforderung dar, da sich das Bein beim Öffnen der Klettverschlüsse der Streckschiene nicht verschieben durfte, da ansonsten die Gefahr der Reruptur bestand.“ In dieser Zeit verbrachte Soto jeden Tag von Montag bis Samstag zwei Stunden im Rehazentrum. Im Fokus standen dabei abschwellende Maßnahmen, Lymphdrainagen und der Versuch, die Bewegung wieder herzustellen. Nach sechs Wochen ging man in die Belastung mit Stützen, recht schnell sogar in die Vollbelastung. Das Hauptaugenmerk wurde darauf gelegt, das Knie wieder beweglich zu machen und zwar in Beugung und Streckung. 

Athletiktraining

Schon vor der zweiten OP, die am 28. Juli anstand, arbeitete Soto viel im Wasser, später am AlterG, einem Gerät, das die Schwerkraft teilweise „ausschalten“ kann. „Wir haben mit dem Gerät recht schnell eine Belastung von anfangs 20 Prozent hin zu 100 Prozent erreicht. Gerade in der ersten Phase war die Arbeit mit diesem Laufband ideal. Nicht nur physiologisch, sondern auch psychologisch“, erklärt Kilp. Durch die Kamera des Geräts konnte Soto seine Beine wieder laufen sehen. Ein breites Grinsen sei auf seinem Gesicht erschienen, erinnert sich der Stellvertretende Geschäftsführer des Rehazen­trums. Ein psychologisch wichtiger Moment. 

Parallel dazu fand und findet auch weiterhin durch Axel Busenkell, der für Mainz 05 wie auch das Ambulante Rehazentrum Mainz-Mombach arbeitet, ein intensives und wohldosiertes Athletiktraining statt. Außerdem wandte Holger Kilp bei Elkin Soto eine neurophysiologische Technik an, die physiologische Bewegungsmuster anbahnt.

Erfolge

„Mit dem gesamten Behandlungsplan bin ich voll zufrieden, ich wurde auch perfekt aufgeklärt“, sagt Soto. „Alles war von Anfang an klar und deutlich, ich hatte einfach das Vertrauen, gut aufgehoben zu sein.“ Positiv bewertet er auch, dass die Ärzte und Therapeuten immer kleine Ziele vorgaben. Erst wenn er ein Ziel erreicht hatte, ging man an das nächste heran. „Der Verlauf nach der Kreuzband-OP war schneller und besser als bei anderen Kreuzband-OPs, das ist zumindest meine Erfahrung“, so Holger Kilps Bewertung. Begründet sei das einerseits in der sehr guten operativen Versorgung von Prof. Dr. Thore Zantop, andererseits führt Kilp die Entwicklung auch auf das massive Aufbautraining vor der zweiten OP zurück, wodurch Soto bezüglich der Koordination und Kraft schon gut aufgestellt war. Das Bein konnte somit schneller wieder belastet werden.

Neben der intensiven Betreuung im Ambulanten Rehazentrum Mainz-Mombach konnte Soto sich zu jeder Zeit auf die Unterstützung der Physios des FSV Mainz 05 verlassen. Er habe in dieser Zeit immer nach vorn geblickt, sagt der Spieler. Chris Rohrbeck bezeichnet die vergangenen Monate als „Erfolg des gesamten Teams, ein perfektes Zusammenspiel vieler Akteure“. Holger Kilp sei der „Nabel der Reha“, so der Chef-Physio. Über ihn erfolge eine ideale Koordination und Kommunikation mit den Operateuren und den Therapeuten. „Es wurden allen immer wieder Updates gegeben. Besser hätte es nicht laufen können“, beschreibt Rohrbeck die Zusammenarbeit der unterschiedlichen medizinischen und therapeutischen Beteiligten. 

Aktuell (Stand April 2016) geht es aus physiotherapeutischer Sicht darum, dass alle Gelenke „frei gehalten“ werden. Dabei wird nicht nur auf das Kniegelenk geachtet, sondern auch auf Sprunggelenk, Becken und Hüfte. „Von der Statik muss das alles im Lot sein“, sagt Holger Kilp. „Sonst funktionieren die Muskelketten nicht richtig, und es besteht die Gefahr für Begleitverletzungen. Das wird oft unterschätzt.“ Kraftzuwachs und Koordination seien nun in der Finalisierung.

„Ich will wieder spielen“

Die positive Entwicklung in den vergangenen neun Monaten hat alle überrascht, selbst den so optimistischen Spieler selbst. „Mein größter Wunsch ist es, vor Ende der Saison noch einmal für den FSV Mainz 05 spielen zu können“, sagt er. Danach möchte Elkin Soto, wie eigentlich vor einem Jahr geplant, zurück in seine Heimat Kolumbien und dort noch ein oder zwei Jahre Fußball spielen. 

Er denkt darüber nach, anschließend eine Aufgabe in der Jugendarbeit zu übernehmen. „In meiner Heimatstadt dem Verein helfen, das könnte ich mir gut vorstellen“, sagt er. „Viele Jugendliche haben nicht die Möglichkeit, Profi zu werden, und wachsen in einem schwierigen Umfeld auf. Mit diesen Jungs einfach Fußball spielen und ihnen eine positive Entwicklung bieten, das wäre mein Wunsch.“ Ein sympathischer Wunsch eines sympathischen Profis, der mit Optimismus, Disziplin, harter Arbeit und einer perfekten Zusammenarbeit des medizinischen und des Trainerteams seinen Weg bislang erfolgreich gegangen ist: Return to Sports, Return to Agility.

Lesen Sie mehr zu dieser Thematik und wie Prof. Dr. Thore Zantop den Spieler behandelte HIER

Gemessen an der Fülle der Rückmeldungen habe ich mit diesem Beitrag in der sportärztezeitung offensichtlich einen Nerv getroffen. Stellvertretend für zahlreiche Zuschriften sei hier die launige Bemerkung eines Kollegen wiedergegeben: „Irgendwie ist doch heute fast alles Triggerpunkt und MFS, und alle behandeln es. Nur genauer nachfragen sollte man besser nicht.“

Doch genau dies habe ich getan, und zwar bei drei meiner Kooperationspartner, mit denen ich gegenwärtig klinische Studien zur Therapie von TrP/MFS durchführe bzw. plane. Für alle drei sind Diagnostik und Therapie von TrP/MFS im Bereich der Sportmedizin Gegenstand ihrer täglichen Arbeit. Konkret habe ich sie gebeten, zu den beiden oben gestellten Fragen aus ihrer Sichtweise Stellung zu beziehen. Hier sind ihre Antworten (in alphabetischer Reihenfolge).

Dr. Dr. med. Andreas Först 

Dr. Först ist Orthopäde und Unfallchirurg sowie Beirat der Gesellschaft für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie (GFFC), Teamarzt der BROSE Baskets Bamberg und Osteopath (M.D.O.). Er formuliert es so: Die Auseinandersetzung zwischen Quintner et al. (2015) und Dommerholt und Gerwin (2015) zeigt, dass aufgrund der vorliegenden Literatur zum Thema TrP/MFS bisher kein echter wissenschaftlicher Nachweis möglich ist. Dennoch muss die Bedeutung dieser Begriffe in der täglichen Praxis betont werden. Insbesondere in der Manualtherapie und Osteopathie ist auf dieser begrifflichen Ebene eine Kommunikation zwischen Patient und Therapeut möglich, wie auch zwischen Therapeut und Therapeut. Dabei sollte auf den reinen Wortsinn der Triggerpunkte als Auslöser, quasi Schaltknöpfe, hingewiesen werden. Durch Drücken oder Ertasten eines dieser „Knöpfe“ können einerseits Schmerzen ausgelöst, andererseits aber auch Hinweise auf verletzte oder erkrankte Strukturen gewonnen werden.

Die Begriffe Triggerpunkte und myofasziale Schmerzen sind für mich nicht identisch. Triggerpunkte sind eng begrenzte, lokale Strukturen, während myofasziale Schmerzen meist longitudinal verlaufenden Bahnen folgen. Triggerpunkte können Teil der myofaszialen Bahnen sein und myofasziale Schmerzen auslösen, können aber in ihrer Symptomatik auch ein lokal begrenztes Phänomen darstellen. Myofasziale Schmerzen sind entsprechend ihrer Bedeutung Schmerzen, die den vorgegebenen anatomischen Strukturen, also dem Muskel-Faszien-Verlauf folgen.

Interessanterweise konnte mir bei einer Umfrage unter mehreren, sehr erfahrenen Physiotherapeuten keiner der Befragten eine klare Definition und Therapieanleitung liefern. Als gemeinsamer Nenner zeigte sich die persönliche Erfahrung, insbesondere hinsichtlich manueller Techniken und die Orientierung am Feedback der Patienten. Vergleicht man die bekannten Triggerpunkte nach Travell und Simons, die klassischen Akupunkturpunkte und die Tenderpoints nach Lawrence H. Jones, so treten immer wieder Übereinstimmungen auf, wobei ein konsequenter Vergleich dieser Systeme meines Wissens nach bisher nicht existiert.

Hinsichtlich eines wissenschaftlichen Nachweises von TrP/MFS ergeben sich für mich die folgenden Aspekte: 

(i) Der Versuch eines Mappings von Triggerpunkten bzw. myofaszialen Schmerzbahnen, die bei bestimmten Krankheits- oder Beschwerdebildern reproduzierbar aufzufinden sind, könnte ein Ansatz sein. Diese Aufgabe könnte im Sinne einer Multicenterstudie durch erfahrene Manualtherapeuten/Osteopathen ausgeführt werden, zum Beispiel in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Chirotherapie und Osteopathie (DGCO). Die jeweils aufgefundenen Punkte sollten markiert und anschließend mittels MRT validiert bzw. den anatomischen Strukturen zugeordnet werden. 

(ii) Ein weiterer Ansatz könnte ein Matching der Triggerpunkte nach Travell und Simons mit den klassischen Akupunkturpunkten sowie den Tenderpoints nach Lawrence H. Jones sein.

(iii) Das Vorliegen myofaszialer, kutaner, ligamentärer und periostaler Triggerpunkte könnte ein Hinweis auf eine clusterartige, regionale bzw. gewebetypische Kumulation von Sensoren sein. 

(iv) Schließlich sei auf eine Arbeit von Shah et al. (2005) verwiesen*, bei der mittels Mi­kro-Dialyse in aktiven Triggerpunkten erhöhte Konzentrationen von Substanz P, TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, CGRP, Bradykinin, Serotonin und Norepinephrin sowie ein erniedrigter pH-Wert nachgewiesen wurden. Leider sind diese Ergebnisse in anderen Studien bisher nicht reproduziert worden.

Dr. med. Andreas Kreutz

Dr. Kreutz, Orthopäde und Sportmediziner, ist Präsident und Gründungsmitglied der Deutsch-Österreichischen Gesellschaft für Stabilisierende Verfahren am Bewegungsapparat (DSVB) und Betreuer zahlreicher Profi- und Amateursportler. Er beurteilt das Thema folgendermaßen: Aus dem klinischen Alltag heraus ergibt sich regelmäßig der Eindruck, dass es sich bei TrP nicht um ein homogenes myofasziales Problem handelt. Manche TrP lassen sich schnell lösen, andere nur langsam, oder sie lösen sich gar nicht vollständig während einer Therapieanwendung. Manche TrP kommen zurück oder verbleiben, andere lassen sich auch nach Monaten nicht mehr finden. Möglicherweise gibt es tatsächlich verschiedene Pathomechanismen für die Entstehung von TrP. Vielleicht ist es aber auch die zeitliche Dimension mit funktionellen oder sogar strukturellen Veränderungen im Schmerzübertragungssystem, die das Ansprechen von TrP auf therapeutische Bemühungen maßgeblich beeinflusst.

Zum Verständnis dieser Komplexität sollte man sich vergegenwärtigen, dass (i) Schmerzrezeptoren mit einer Latenz von Millisekunden entsprechende Reize an das Nervensystem übermitteln, (ii) mit einer Latenz von Minuten Aktionspotenziale in C-Fasern die Erregbarkeit der Schmerzrezeptoren und die Aktivität der Schaltkreise im Rückenmark verändern, (iii) sich nach Tagen die Veränderung im Rückenmark intensiviert und es zur Ausbildung der schmerzhaften rezeptiven Felder kommt (was sicherlich ein großes Problem bei der experimentellen Erzeugung von TrP darstellt), und (iv) mit einer Latenz von Wochen und Monaten es zur anatomischen Degeneration, einer Atrophie deafferenter Zellen, unkontrollierter Nervensprossung und anormaler Aktionspotenzialsequenzen kommt (Wall, 1985)**. Die Vorstellung, es handele sich bei TrP um ein homogenes klinisches Problem, für das ein wie auch immer geartetes und auf einem einzigen anatomischen Korrelat basierendes Nachweismodell existieren muss, ist aus meiner Sicht kein zielversprechender Ansatz.

Unsere vorhandenen klinischen Algorithmen in der Behandlung von TrP/MFS haben sich im Alltag bewährt, sind reproduzierbar und bedürfen letztlich „nur noch“ einer wissenschaftlichen Absicherung durch klinische Studien. Viel spannender dagegen sind für mich die Fragen nach den Ursachen für TrP und ob es sich um eine homogene Gruppe von Muskelveränderungen handelt. Ergeben sich hierdurch prognostische Informationen? Gibt es auch peripher im Muskelgewebe selbst Chronifizierungsprozesse, und wie könnten diese erkannt und besser therapiert werden? Klinische Hinweise auf eine Ausbreitung des ursprünglichen TrP auf andere Muskeln mit Bildung von Satellitentriggerpunkten gibt es schon lange. Wir interpretieren dies als ein Indiz dafür, dass die Faktoren Zeit und Qualität/Quantität der Störung entsprechend hoch sind. Andererseits wissen wir noch wenig darüber, bei welchen Konstellationen eine Mitbehandlung von Satelliten TrP obligatorisch und wann fakultativ sein könnte. 

Dafür haben wir mittlerweile eine recht gute Vorstellung davon, mit welchen arthrogenen (Gelenk-) Störungen die verschiedenen Muster an TrP in verschiedenen Muskeln zusammenhängen. Wir lernen, nach diesen zu suchen, auch wenn das Symptom Schmerz (noch) gar nicht präsent ist. Dies eröffnet völlig neue Ansätze zur Entwicklung prophylaktischer Konzepte oder, besser gesagt, von Konzepten zur Früherkennung. Besonders bedeutsam für die Sportmedizin ist dies für die Betrachtung von TrP nicht nur als Schmerzquelle, sondern als Störquelle neuromuskulärer Muster, sowohl was die propriozeptive als auch die feinmotorisch ausführende Komponente anbelangt. Unsere Vorstellungen diesbezüglich beruhen zum größten Teil auf Annahmen, die sich auf das tägliche Arbeiten mit Gelenksdysfunktionen stützen, entbehren aber jeglicher wissenschaftlichen Überprüfung.

Was wir also von den Grundlagenforschern dringend brauchen, sind belastbare Modelle für das Verständnis, wie TrP entstehen, ob es verschiedene Arten von TrP gibt oder ggf. Subtypen. Werden diese Subtypen dann über unterschiedliche Störungsquellen erzeugt, oder ist der alleinige Unterschied vielleicht nur die Quantität des Störpotenzials ggf. kombiniert mit einem Zeitfaktor? Eine andere Frage ist, was einen TrP dazu veranlasst, Satellitenpunkte zu bilden. Werden sie von der gleichen Störquelle gebildet, oder entstehen sie durch die Auswirkung des primären TrP?

Steffen Tröster

Steffen Tröster ist staatlich anerkannter Physiotherapeut, Diplom-Sportwissenschaftler und Osteopath BAO. Seit 2012 arbeitet er im Team der medizinischen Abteilung des FSV Mainz 05. Seine Einschätzung: Eine valide und reproduzierbare Diagnostik von TrP/MFS erscheint nur schwer bzw. gar nicht umsetzbar. Dennoch brauchen wir Therapeuten im Team eine einheitliche Sprache für Techniken und Diagnostik. Dabei ist TART ein Versuch, wie man Gewebe valide nach Kriterien bewerten kann, wenn das subjektive Empfinden des Therapeuten im Vordergrund steht (außer beim Range of Motion, der objektiv messbar ist). Das „T“ bei „TART“ steht für Tenderness im Sinne einer erhöhten Empfindlichkeit bis hin zu einer Druckdolenz, das „A“ für Asymmetrie, „R“ beschreibt die Einschränkung einer Bewegung (Range of Motion) und „T“ den Tissue Texture Change inklusive myofaszialer Veränderungen des Gewebes (u.a. Zonen, Schweiß, Haare, Quellungen). Nach diesem Konzept lassen sich TrP/MFS gut einordnen.

Tenderpoints werden in der Osteopathie von L. Jones beschrieben. Sie ähneln den beschriebenen TrPs von Travell und Simons. Jedoch sind Tenderpoints nur Schmerzpunkte am Körper ohne ausstrahlenden Charakter. Zum Beispiel zeigt fast jedes Knietrauma Tenderpoints, die den von Travell und Simons im M. popliteus beschriebenen Triggerpunkten entsprechen. Darüber hinaus zeigen Dysfunktionen des Beckens häufig Tenderpoints im Verlauf des M. iliopsoas.

In Bezug auf Kriterien zur Bewertung und Auswahl von Therapieoptionen für TrP/MFS stehen für mich die Intuition des Therapeuten sowie die individuelle Erfahrung, welche Techniken zum Therapieerfolg führen, absolut im Vordergrund. Dabei verwenden wir Bewertungsbögen, mithilfe derer Erkrankungen und Verletzungen, TrPs und Tenderpoints, das Ausmaß von Schmerz auf einer VAS-Skala, der Beschwerde- und Behandlungszeitraum, die jeweils angewandte Technik sowie der Therapieerfolg systematisch erfasst werden. 

Akute Patienten zeigen häufiger gute Ergebnisse bei indirekten Behandlungstechniken wie dem sogenannten Strain-Counterstrain-Verfahren. Darüber hinaus erzielen wir meist einen besseren und erträglicheren initialen Zugang zu Patient und Gewebe über indirekte Techniken, um dann anschließend mit einer direkten Methode wie zum Beispiel Dry Needling, der Applikation extrakorporaler Stoßwellen oder klassischem manuellen Druck den TrP zu eliminieren. Die jeweilige Vorgehensweise ist aber immer sehr individuell und vom jeweiligen Patienten abhängig, etwa – neben vielen weiteren Faktoren – von seiner Schmerzempfindlichkeit.

Kehren wir noch einmal zu Quintner et al. (2015) zurück, die geschrieben hatten: „We find that both [d.h. TrP und MFS] are inventions that have no scientific basis, whether from experimental approaches that interrogate the suspect tissue or empirical approaches that assess the outcome of treatments predicated on presumed pathology. Therefore, the theory of MPS [myofascial pain syndome, also MFS] caused by TrPs has been refuted.“

Wie passt das alles zusammen? Nun, das Dilemma ist, dass sowohl die Kollegen Kreutz, Först und Tröster als auch Quintner et al. (2015) wohl alle auf ihre individuelle Weise Recht haben. Und beide Gruppen (die hier ja nur stellvertretend für zwei viel größere Gruppen stehen, nämlich die Befürworter und Ablehner des Konzepts von TrP/MFS), haben ein Problem: 

• Das Problem der Ablehner ist, dass der Stand der Diskussion in der akademischen Literatur zum Thema TrP/MFS letztlich irrelevant ist, solange die Befürworter bei Diagnostik und Behandlung von TrP/MFS zufriedene Patienten und Patientinnen generieren und ihre Rechnungen bezahlt bekommen (und zwar zunächst ganz egal, ob von Krankenkassen, Sportvereinen oder Patienten/Patientinnen privat). Denn nach wie vor gilt: „Wer heilt, hat Recht.“

• Das Problem der Befürworter ist, dass genau dies (nämlich die Kostenübernahme durch die Krankenkassen) derzeit wohl kaum oder nur unzureichend geschieht und sich daran auch nichts ändern wird, solange die Datenlage in der akademischen Literatur zum Thema TrP/MFS so dürftig bleibt, wie sie es zum jetzigen Zeitpunkt ist. Dabei darf man nicht vergessen, dass es hier keineswegs nur um einen wirtschaftlichen Aspekt geht. Vielmehr wird die Übernahme der Kosten für eine bestimmte Therapie durch die Krankenkassen in der Bevölkerung als Qualitätssiegel angesehen und zwar oftmals unabhängig vom tatsächlichen Stand des Wissens in der akademischen Literatur.

Von daher sollte man die Kritik von Quintner et al. als Weckruf verstehen, die mittlerweile wirklich guten Konzepte zu TrP/MFS, die ja oben eindrucksvoll von den Kollegen Kreutz, Först und Tröster dargelegt werden, endlich auch mit belastbaren Daten zu unterfüttern, die den Kriterien von Quintner et al. genügen. Wir selbst (d.h. die Kollegen Kreutz, Först, Tröster und Schmitz) sind in dieser Hinsicht bereits konkret unterwegs, freuen uns aber auch auf und über jede andere Initiative in dieser Hinsicht. Die sportärztezeitung hält Sie auf dem Laufenden.

Jährlich sterben in Deutschland fast 100.000 Menschen am plötzlichen Herztod („Sudden Cardiac Death“, SCD). Sportler unter 35 Jahren haben gegenüber Nichtsportlern im selben Alter sogar ein um das fast Dreifache erhöhte Risiko, einen SCD zu erleiden. Aber auch außerhalb des Spielfelds ist es ein ernstzunehmendes Problem, wie erst jüngst wieder die Herzinfarkte der Fans von Borussia Dortmund und Leicester City im und vor dem Stadion gezeigt haben.

Vielen, die sich mit Sportmedizin beschäftigen, ist dieses Problem im wahrsten Sinne des Wortes eine Herzensangelegenheit. Aus diesem Grund hatte der Verein thesportgroup e.V. für Ende Februar 2016 zu einer interdisziplinären Expertenrunde nach Würzburg geladen. Thesportgroup ist ein Verein, in dem sich Gleichgesinnte aus dem Bereich der Sportmedizin vernetzt haben, um Erfahrungen, Ideen und Kontakte auszutauschen. 

Die leitenden Fragen des jüngsten Treffens waren: Was kann, was muss man machen angesichts der immer noch viel zu hohen Fallzahlen? Was können einzelne Akteure leisten, was die Gruppe? Welche Empfehlungen kann man geben, und wie organisieren wir den notwendigen Austausch zwischen den Fachdisziplinen? Folgende Punkte, wir haben sie „Pfade“ genannt, wurden in der Gruppe erarbeitet, weitere Schritte sind geplant.

Schulung

Pfad I: Gemeinsame Basisausbildung – Schulungen

• Trainer, Betreuer, Eltern, Mitspieler und Schiedsrichter sollten in der Lage sein, richtig und effektiv zu handeln, wenn ein Spieler Symp­tome eines Herzanfalls zeigt. 
• Das nötige Wissen muss vermittelt werden, evtl. in Form von Workshops und Fortbildungsangeboten. Eine Basisausbildung für Trainer und Physiotherapeuten sollte entwickelt werden.
• Im Besonderen sollten in den Vereinen Schulungen am Defibrillator stattfinden. Das kostet nicht viel, ist kein großer zeitlicher Aufwand und hat als positiven Nebeneffekt sogar noch eine gute Außenwirkung. Somit stellen diese Schulungen eine Win-win-Situation für alle Beteiligten dar. Letztlich könnten sie sogar als Teambuilding-Maßnahme ins Training integriert werden. 

Aufklärung 

Pfad II: Richtige Aufklärung – Screening 

• Sinnvolles Screening ist unerlässlich, da viele angeborene Herzerkrankungen bzw. -fehler, die möglicherweise zu einem SCD führen, mittels einer einmaligen Untersuchung diagnostiziert werden können. 
• Nach den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) genügt ein Ruhe-EKG als Mindestanforderung, optimal wäre jedoch die Ergänzung durch eine Echokardiografie.
• Eine Sporttauglichkeitsuntersuchung sollte je nach Sportart und Belastung erstmals im Alter zwischen 10 und 14 Jahren stattfinden. So werden beispielsweise Kaderathleten durch die Landessportbünde lizensierten sportmedizinischen Untersuchungszentren zugeführt, an den Eliteschulen des Sports erfolgen vor Eintritt in den Sportzweig sportmedizinische Gesundheitsuntersuchungen. Hierbei sollte unbedingt auch der Impfstatus überprüft werden. 
• Wichtig ist eine Checkliste, was bei Kindern (J1) und was bei über 35-Jährigen getestet werden muss (s. Leitlinien für Ärzte der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention, DGSP). 

Umgang mit Infekten

Pfad III: Umgang mit Infekten

• Bei Infekten sollte in der Frage der Wiederaufnahme des Sports im Zweifelsfall der Hausarzt aufgesucht werden, der einen Bluttest durchführen und ggf. weitere Untersuchungen veranlassen kann (z. B. EKG, Ultraschall). 
• Die Aussage, dass man nur an den Start gehen sollte, wenn man vollständig fit ist, darf nicht infrage gestellt werden. Wichtig ist, dass ein Infekt richtig auskuriert wird. 
• Im Zweifelsfalle sollte die Sporttauglichkeit nach einem Infekt (“Return to Play“) durch einen Sportarzt beurteilt werden.

Sinnvolle Untersuchungen

Pfad IV: Welche Untersuchungen sind überhaupt sinnvoll bzw. notwendig?

• Die Unterscheidung zwischen Profi- und Amateurbereich sollte in diesem Zusammenhang aufgehoben werden. Denn prinzipiell wäre auch für Amateure eine Untersuchung wie im Profifußball mit einer ausführlichen orthopädischen und internistischen Untersuchung inklusive EKG, Belastungs-EKG, Echokardiografie und Blutuntersuchung wünschenswert. Eine solche Maximalforderung ist kaum umzusetzen.
• Die kostenlosen gesetzlichen Vorsorgeuntersuchungen, wie die J1-Untersuchung als Basisuntersuchung bei den Juniorensportlern, sollten genutzt werden.
• Zu begrüßen ist, dass bereits in vielen ­Bereichen das mobile Ultraschallgerät Einzug ins Trainingslager gehalten hat. Durch Point-of-Care-Geräte (POCT) können ­Bluttests wie CRP zur Infektdiagnostik oder kardiale Marker) vor Ort rasch bestimmt werden.

Awareness schaffen

Pfad V: Ausblick – Awareness schaffen

Problem erkannt, Problem gebannt? So einfach ist es bei dieser Thematik leider nicht. Das Ziel muss sein, Awareness für das Thema zu schaffen. Der Arzt ist da, um dem Spieler und Sportler zu helfen. In diesem Sinne ist auch ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen Arzt und Trainer enorm wichtig.  Aufklärung, Schulungen, Übungen, Workshops, eine Kampagne können dazu beitragen. Es lohnt sich auch, dem Bereich „Teambuilding“ Aufmerksamkeit zu schenken: Wenn alle – also Ärzte, Physiotherapeuten, Trainer und vielleicht sogar Sportler bzw. Patienten – einmal im Jahr gemeinsam üben würden, wäre das praktisch und auch psychologisch ein guter Entwicklungsschritt. 

Fazit

Beim Treffen unter dem Dach des Vereins thesport­group sind viele interessante Ansätze und Ideen diskutiert und geplant worden. Es gilt, sie sinnvoll umzusetzen. Das Meeting war hierzu nur der erste Schritt. Weitere sollen rasch folgen. Lesen Sie mehr dazu in den folgenden Ausgaben der sportärztezeitung.