Nicht ersetzen, sondern sinnvoll ergänzen

Neue minimalinvasive operative Verfahren eröffnen nun die Möglichkeit, die Heilung durch frühzeitige Intervention deutlich zu beschleunigen. Die Besonderheit dieser innovativen Methode liegt in ihrer zeitkritischen Anwendung: Sie ist nur dann optimal durchführbar, wenn die Intervention innerhalb der ersten sechs Wochen nach Diagnosestellung erfolgt, da in diesem Zeitraum häufig ein frisches Hämatom als Zeichen einer frischen Fraktur an der Frakturstelle der Pars interarticularis nachweisbar ist (Abb. 1). Diese frühe operative Option eröffnet die Möglichkeit, die Heilung erheblich zu beschleunigen und die Rückkehr zur sportlichen Aktivität von durchschnittlich 4,6 – 6,8 Monaten nach konservativer Therapie zu verkürzen [3]. Die Einführung dieser Methode stellt jedoch eine Herausforderung dar, da sie die bisherigen konservativen Ansätze nicht ersetzen, sondern sinnvoll ergänzen soll. Insbesondere im Leistungs- und Profisport, wo häufig eine Verkürzung der Rehabilitationszeit bis zu sportartspezifischen Vollbelastung erwartet und auch gefordert wird. Ziel dieses Artikels ist es daher, die minimalinvasive operative Technik sowie einen darauf abgestimmten Behandlungs-
algorith­mus vorzustellen [4]. Dieser Algorithmus berücksichtigt sowohl die neue Methode als auch die Indikationen für eine Fusionsoperation im Falle eines konservativen Therapieversagens und ergänzt damit die vorherigen Ausführungen um die operativen Optionen bei der Behandlung der Spondylolyse [4].

Die minimalinvasive navigierte Verschraubung

Die innovative Methode basiert auf der klassischen Buck-Verschraubung (Abb. 2), die ursprünglich als offene Technik zur Fixierung der Pars interarticularis (Abb. 3) entwickelt wurde [5]. Durch den Fortschritt in der prä- und intraoperativen dreidimensionalen Bildgebung sowie der navigationsgestützten Chirurgie kann dieser Eingriff heute minimalinvasiv durchgeführt werden. Dabei wird über kleine Hautschnitte eine präzise Platzierung der Schrauben gewährleistet, während die Weichteile und insbesondere die paraspinale Muskulatur weitgehend geschont werden. Ein zusätzlicher Hautschnitt ist nur dann notwendig, wenn die Fraktur im Sinne einer Pseudarthrose behandelt werden muss, was eine Anfrischung der Frakturenden und möglicherweise eine Knochenanlagerung erfordert. Die Methode ist besonders effizient, wenn sie in einem frühen Stadium, innerhalb eines Zeitfensters von etwa sechs Wochen nach Symptombeginn, angewandt wird. In diesem Zeitraum zeigt sich im MRT oft ein Ödem im Bereich der frakturierten Pars interarticularis, das auf ein aktives Heilungspotenzial hinweist (Abb. 4). Eine frühzeitige Intervention erlaubt es, die Fraktur ohne zusätzliche Anfrischung zu behandeln, da die biologische Aktivität der Frakturenden ausreicht, um eine knöcherne Heilung zu fördern. Sobald jedoch im CT sklerosierte Frakturenden im Sinne einer Pseudarthrose sichtbar werden, muss der Eingriff erweitert werden, um die Heilungschancen zu verbessern.

Herausforderungen 

Die Entscheidung für eine frühzeitige operative Therapie bei Spondylolyse ist besonders anspruchsvoll und von mehreren Faktoren abhängig. Einerseits steht eine konservative Therapie zur Verfügung, die in über 92 % der Fälle erfolgreich ist und von den Autoren ausdrücklich bevorzugt wird [1, 2, 4].

Andererseits kann die minimalinvasive navigierte Schraubenosteosynthese nach Buck in besonderen Einzelfällen eine entscheidende Ergänzung darstellen, insbesondere bei heranwachsenden Leistungssportlern, deren sportliche Karriere von einer schnellen Rekonvaleszenz abhängt. Ein beispielhafter Fall wäre ein Profifußballer in der späten Adoleszenz, der auf dem Sprung in den Profikader steht und durch eine Spondylolyse plötzlich in seiner Leistungsfähigkeit stark eingeschränkt wird. In einem solchen Szenario könnte die schnelle Durchführung der minimalinvasiven Schraubenosteosynthese die Heilung beschleunigen und den rechtzeitigen Wiedereinstieg in den Leistungssport ermöglichen, was langfristig karriereentscheidend oder -rettend sein kann (Abb. 6). Das entscheidende Merkmal dieser neuen Methode ist jedoch das geringe Zeitfenster, das ihre Anwendung limitiert. Die optimale Durchführung ist nur in den ersten sechs Wochen nach Symptombeginn möglich, solange die Frakturenden der Pars interarticularis noch biologisch aktiv sind, was durch ein Ödem bzw. Hämatom im MRT nachweisbar ist. Dieses kritische Zeitfenster erhöht den Entscheidungsdruck, da eine zu späte Intervention die Möglichkeit zur minimalinvasiven Therapie unwiderruflich ausschließt und eine invasive Fusionsoperation erforderlich machen kann. Obwohl noch keine Langzeitdaten zur minimalinvasiven Verschraubung vorliegen, sehen die Autoren in dieser Methode eine vielversprechende Option mit der Möglichkeit, die Zeit bis zur Rückkehr zur sportlichen Aktivität zu verkürzen. Zudem könnte sie, bei richtiger Indikationsstellung, die Gefahr eines Therapieversagens im Vergleich zur konservativen Therapie in bestimmten Fällen reduzieren. Denn nur 28 % der konservativ behandelten Spondy­lolysen heilen knöchern aus [6]. Es bleibt jedoch festzuhalten, dass die Operation auch Risiken birgt und daher nur nach sorgfältiger Abwägung eingesetzt werden sollte.

Der Behandlungsalgorithmus

Die Autoren verfolgen mit dem entwickelten Algorithmus (Abb. 7) das Ziel, eine standardisierte Behandlung der Spondylolyse zu etablieren, die nicht nur eine schnelle und effektive Therapie ermöglicht, sondern auch eine Basis für die systematische Datenerhebung schafft [4]. Diese Daten sind essenziell, um die Therapieoptionen in der Zukunft weiter zu optimieren und gezielt zu verbessern. Der vorgestellte Algorithmus ist als erster Schritt zu verstehen und kann in der Praxis je nach Erkenntnissen angepasst und weiterentwickelt werden. Die konservative Therapie bleibt jedoch weiterhin die primäre Behandlungsmethode und ist, unabhängig von einer operativen Intervention, integraler Bestandteil des Behandlungsplans. 

Der Algorithmus berücksichtigt die folgenden wesentlichen Entscheidungsparameter:

• Frische Fraktur mit Ödem: Ein Ödem in der Pars interarticularis im MRT weist auf ein biologisch aktives Fraktursystem hin und bildet die Basis für die minimalinvasive Therapie.
• Hoher Leistungsanspruch: Leistungssportler, deren Karriere von einer schnellen Rückkehr zur sportlichen Aktivität abhängt, profitieren besonders von der frühen operativen Option.
• Ziel der schnellstmöglichen Rekonvaleszenz: Die minimalin­vasive Verschraubung bietet das Potential, die Ausfallzeiten signifikant zu verkürzen.

Im Mittelpunkt steht dabei ein spezieller Prozess des Shared Decision Making, bei dem Patienten und die beteiligten Behandler gemeinsam die beste Therapieoption abwägen. Diese Vorgehensweise stellt sicher, dass alle relevanten Faktoren, wie die Dringlichkeit der Intervention, der Leistungsanspruch und die persönlichen Präferenzen, in die Entscheidungsfindung einfließen.

Fazit

Ein Paradigmenwechsel in der Behandlung der Spondylolyse: Die konservative Therapie bleibt der bewährte Standard in der Behandlung der Spondylolyse und erzielt in den meisten Fällen ausgezeichnete Ergebnisse. Mit der minimalinvasiven navigierten Schraubenosteosynthese steht jedoch eine vielversprechende neue Option zur Verfügung, die insbesondere für Leistungssportler mit hohem Anspruch und frischen Frakturen eine beschleunigte Rückkehr zur sportlichen Aktivität ermöglicht. Der vorgestellte Behandlungsalgorithmus schafft erstmals eine strukturierte Entscheidungsgrundlage, die konservative und operative Ansätze optimal miteinander verbindet. Diese Arbeit markiert einen wichtigen Schritt in der Weiterentwicklung der Therapieoptionen und legt den Grundstein für zukünftige Verbesserungen durch standardisierte Behandlungsansätze und systematische Datenerhebung.

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Eine vorübergehende medikamentöse Schmerzunterdrückung kann langfristig zu schwerwiegenden Gewebeschäden führen, die häufig mit einer Chronifizierung von Entzündungsprozessen und assoziierten Schmerzen einhergehen [5]. Dabei spielt das Darmmikrobiom eine grundlegende Rolle bei der Modulation chronischer Entzündungen und kann Schmerzprozesse auf epigenetischer Ebene beeinflussen [6]. Das menschliche Darmmikrobiom ist ein empfindliches Ökosystem von mehr als 100 Billionen Mikroorganismen, die in einer einzigartigen Symbiose mit dem menschlichen Körper in reziproker Wechselwirkung die Funktionsfähigkeit von Organen einschließlich des Immun- und Hormonsystems und damit das langfristige Wohlbefinden des Menschen gewährleisten [7]. Die Darmbarriere ist nicht nur eine grundlegende anatomische Voraussetzung für die kontinuierliche Aufnahme von Nährstoffen und Vitaminen, sondern sie bildet auch die Grundlage für die physiologische Modulation der Darmmikrobiom-Schmerz-Achse, die über verschiedene Mechanismen, einschließlich der Modulation des Vagotonus und der Nozizeption im Rückenmark, die Schmerzwahrnehmung wesentlich beeinflusst [6]. Eine erhöhte Permeabilität der Darmbarriere korreliert mit einer verminderten Expression von Tight-Junction-Proteinen der Darmepithelzellen [7] und führt zu einem vermehrten Übertritt von pro-inflammatorischen Mediatoren wie Lipopolysacchariden (LPS), Trimethylamin-­­N-oxid (TMAO) [8] oder Histamin [9] in die systemische Zirkulation und damit zu einer Schmerzverstärkung [10] (Abb. 1). Interessanterweise können auch Wettkampfsportler von einer erhöhten Darmpermeabilität betroffen sein [8], wodurch die Bedeutung der prophylaktischen Förderung eines gesunden Darmmi­krobioms und dessen Einfluss über die Darmmikrobiom-Schmerz-Achse in der Sportmedizin deutlich wird. 

Hierbei spielt v.a. die Anpassung bestimmter biologischer, psychischer und sozialer Lebensstilfaktoren eine Rolle. Einer der am leichtesten zu beeinflussenden Faktoren ist die tägliche Ernährung, die sich direkt auf die Produzenten von kurzkettigen Fettsäuren (SCFA) auswirken kann, die u.a. von einer ausreichenden Zufuhr unverdaulicher, fermentierbarer Kohlenhydrate abhängig sind [11]. Klinische Evidenz aus prospektiven Kohortenstudien bestätigte eine Korrelation zwischen dem Verzehr präbiotisch wirksamer Ballaststoffe und einer Reduktion der symptomatischen Osteoarthrose [12], was die Bedeutung einer ausreichend ballaststoffreichen Ernährung in Bezug auf die Darmmikrobiom-Schmerz-Achse belegt (Abb. 1). 

Auch der regelmäßige Verzehr von industriellen Energydrinks (36) oder hochverarbeiteten Lebensmitteln [13], die häufig verschiedene Zusatzstoffe [14], künstliche Süßstoffe [15] sowie einem erhöhten Anteil an einfachen Kohlenhydraten [16] und mehrfach gesättigten Fetten [17] enthalten, von denen bereits jeder Bestandteil mit einer Dysbiose in Verbindung gebracht wird (Abb. 1), erfordert gerade bei Schmerzpatienten eine kontrollierte und ausgewogene Ernährung auf der Basis möglichst naturbelassener Lebensmittel. Ebenso gibt es Hinweise darauf, dass zu hohe Proteingehalte in hochverarbeiteten Post-Workout-Drinks mit ungünstigen zellulären Prozessen wie einer verminderten Mitophagie durch eine verstärkte Aktivierung des Signalwegs mechanistic Target of Rapamycin (mTOR) verbunden sind [18]. Der Zeitpunkt und die tägliche Kalorienmenge scheinen ebenfalls einen Einfluss auf die Darmmikrobiom-Schmerz-Achse zu haben, da ein Zusammenhang zwischen Intervallfasten oder Kalorienrestriktion mit einer Reduktion chronischer muskuloskelettaler Schmerzen besteht [19]. Darüber hinaus können biologische Faktoren wie ein Vitamin-D-Mangel, der bei Sportlern häufig diagnostiziert wird [20], mit einer Dysbiose einhergehen, was mit einer veränderten Nozizeption sowie Endocannabinoid-Expression verbunden sein kann [21].

Es gibt weiterhin zunehmend Hinweise darauf, dass Nikotin und übermäßiger Alkoholkonsum [22] sowie auch zahlreiche monotargetale Medikamente mit Veränderungen des Darmmikrobioms assoziiert sind, einschließlich Schmerz-medikationen wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) [23] und Opioide [24] (Abb. 1). Evidenzen weisen zudem darauf hin, dass oftmals mit NSAR kombinierte Medikamentenklassen, einschließlich Protonenpumpeninhibitoren (PPI) [25] und Antidepressiva [26], Dysbiose fördern. Paradoxerweise deuten Daten darauf hin, dass Sportler oftmals eigenverantwortlich regelmäßig NSAR einnehmen [5] und diese partiell als prophylaktische Maßnahme nutzen [27], was auf einen enormen internen Leistungsdruck hinweist. Dies ist langfristig ein Risikofaktor, da erhöhte Stresshormonspiegel, wie z.B. Cortisol, mit einer Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA) in Verbindung gebracht werden und eine Dysbiose begünstigen [8].

Ziel einer langfristigen Strategie zur Erhaltung eines physiologischen Darmmikrobioms sollte die Anpassung bio-psycho-sozialer Risikofaktoren sein, um die Darmmikrobiom-Schmerz-Achse frühzeitig zu modulieren. Insbesondere bei jungen Sportlern sollte hierbei eine nachhaltige Strategie angestrebt werden. Ein vielversprechender Ansatz ist der prophylaktische und co-therapeutische Einsatz von natürlichen Polyphenolen wie Resveratrol und Curcumin, die sich neben epigenetisch analgetischen, antiphlogistischen und regenerierenden Effekten auch durch eine aktive Förderung eines physiologischen Darmmikrobioms auszeichnen.

Darmmikrobiom-Stabilisierung und Schmerzmodulation durch Polyphenole

Resveratrol ist eines der bisher meistuntersuchten Polyphenole und u. a. in der Schale roter Beeren wie Blaubeeren und Weintrauben enthalten [7]. Curcumin (Diferulomethane) ist ebenfalls ein etabliertes Polyphenol und natürlicher Bestandteil der Kurkumawurzel (Curcuma longa), die in Pulverform traditionell ein fester Bestandteil der indischen Kultur ist und seit Jahrhunderten in verschiedenen Bereichen auch medizinisch eingesetzt wird [28]. Einschränkend wird häufig die geringe Bioverfügbarkeit dieser beiden Polyphenole angeführt [29, 30], die derzeit durch pharmazeutisch hergestellte Nanopartikel zu umgehen versucht wird [31]. Dabei wird jedoch häufig nicht berücksichtigt, dass Resveratrol sowie Curcumin eine wesentliche anabole Funktion in Bezug auf eine intakte Darmbarriere besitzen [7, 32] und darüber hinaus über präbiotische Eigenschaften die Zusammensetzung des Darmmikrobioms modulieren [7, 33], was im Mittelpunkt jeder therapeutischen Maßnahme stehen sollte. Resveratrol [34] und Curcumin [35] modulieren beide wissenschaftlich anerkannt nuclear factor kappa B (NF-kB), den zentralen Transkriptionsfaktor entzündlicher Prozesse, auf epigenetischer Ebene und tragen so zur Reduktion von Schmerzen bei. 

Modulation von Bio-Psycho-Sozial-induzierten Schmerzen durch die Polyphenol-Darmmikrobiom-Achse 

Das biopsychosoziale Modell von Engel [36] wird für die Behandlung chronischer Schmerzen zunehmend anerkannt, was sich auch auf nationaler Ebene darin widerspiegelt, dass die aktualisierte S-1 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) dieses Modell zur Behandlung chronischer Schmerzen mit einer anhaltenden Dauer von mehr als 3 Monaten empfiehlt [37]. In der Sportmedizin hat sich zudem gezeigt, dass bio-psycho-soziale Faktoren einen wesentlichen Einfluss auf das Verletzungsrisiko und die Regeneration haben können [38], wodurch auch die prophylaktische medizinische Betreuung von Athleten auf der Grundlage dieses Modells unterstützt wird. Trotz dieses personalisierten multi-modalen Ansatzes fehlt auf biologischer Ebene häufig noch die Berücksichtigung des Darmmikrobioms als wichtige Möglichkeit der Schmerzmodulation, wodurch auch die psychischen und sozialen Komponenten wesentlich mitbeeinflusst werden können. Auch die multifunktional wirkenden Polyphenole Resveratrol und Curcumin, die zusätzlich zu ihrer präbiotischen Eigenschaft auch analgetisch und antiphlogistisch modulierend wirken, werden in der Praxis noch nicht flächendeckend eingesetzt (Abb. 2). 

Biologisch targetierbare Faktoren der Schmerzentstehung umfassen im Wesentlichen die Modulation des NF-kB-Signalweges, die Aufrechterhaltung der Darmbarriere bei gleichzeitiger Förderung eines physiologischen Darmmikrobioms mit Erhöhung von SCFA sowie die Modulation des Vagotonus (Abb. 2). Resveratrol [39] und Curcumin [40] können epigenetisch den NF-kB-Signalweg und NF-kB-regulierte Expression von Cyclooxygenasen (COX) durch Modulation der IkBα-Kinase beeinflussen. Erste klinische Studienergebnisse bestätigen eine mit subjektiven Skalen messbare Schmerzmodulation durch Resveratrol und Curcumin bei Patienten mit Osteoporose sowie chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen einschließlich Arthrose und ankylosierender Spondylitis [41, 42]. Resveratrol hat sich auch als co-therapeutische Maßnahme mit synergistischer analgetischer Wirkung in Kombination mit Meloxicam bewährt und als sinnvolle unterstützende Komponente bei der Verordnung von NSAR bestätigt [43]. Dies ist insbesondere deshalb zu empfehlen, weil dadurch negative Begleiterscheinungen einschließlich gastrointestinaler Nebenwirkungen einschließlich Dysbiose durch NSAR prophylaktisch abgeschwächt werden. Erste präklinische Studienergebnisse bestätigen in diesem Zusammenhang eine analgetische Wirkung von Resveratrol über die Polyphenol-Darmmikrobiom-Achse, da die Reduktion der Entzündungswerte mit einer Zunahme von Lactobazillen und Bifidobakterien korrelierte [44]. Curcumin zeigte in klinischen Studien eine Reduktion der WOMAC- und Knee Injury and Osteoarthritis Outcome (KOOS)-Scores, wobei die analgetische Effektivität bei Osteoarthritis-Patienten mit der von Ibuprofen [42] und Diclofenac [45] vergleichbar war. Beide Studien zeigten auch einen signifikanten Vorteil von Curcumin gegenüber Ibuprofen [42] und Diclofenac [45] in Bezug auf die Reduktion von gastrointestinalen Nebenwirkungen, was durch die regenerative Wirkung von Curcumin auf Darmepithelzellen in Kombination mit prä­biotischen Effekten begründet werden kann. Der Einsatz von Curcumin vermeidet somit die zusätzliche Verschreibung von PPI, die zusätzliche Nebenwirkungen auf das Darmmikrobiom haben können [45]. Vielmehr zeigt Curcumin tendenziell günstige gastrointestinale Effekte, darunter eine anti-ulceröse Wirkung sowie einen positiven gewichtsreduzierenden Effekt [45] und eine Reduktion distaler Ödeme [46]. Weitere klinische Studienergebnisse deuten darauf hin, dass Curcumin in Kombination mit Amoxicillin und NSAR synergistisch akute postoperative Schmerzen reduzieren kann [47]. Dies unterstützend, lieferten präklinische Studien mit Curcumin als Monotherapie ähnliche Hinweise.

Präklinische Daten deuten weiterhin darauf hin, dass Curcumin Arthritis über die Modulation des Vagotonus abmildern könnte, da eine Curcumin-Supplementierung die neuronale Erregbarkeit des Vagusnervs deutlich erhöht [49] (Abb. 2). Zusätzlich zu chronisch-entzündlichen Gelenkschmerzen und postoperativen Schmerzen wurde Curcumin klinisch auch bei akuten Muskelbelastungen einschließlich Muskelkatersymptomen [50] eingesetzt, was zu weniger Schmerzen und einer höheren Muskelleistung [51], weniger Muskelverletzungen sowie einer schnelleren Rückkehr zum Training [52] führte und für einen prophylaktischen Einsatz von Curcumin bei Profisportlern spricht. Insgesamt weisen sowohl Resveratrol als auch Curcumin eine mit Ibuprofen und Diclofenac vergleichbare Analgesie auf, wobei beide Polyphenole epigenetische, NF-kB-assoziierte Entzündungen regulieren und auch die Darmmikrobiom-Schmerz-Achse modulieren (Abb. 2). 

Psychische Faktoren & Sozialverhalten

Psychische Faktoren wie Angst und Depression sind häufige Begleiterscheinungen chronischer Schmerzen, die über Metabolite des Darmmikrobioms und über chronische Entzündungsprozesse auch die endokrine Funktion des Darms wesentlich beeinflussen können [62]. Die Modulation der Darmmikrobiom-Gehirn-Achse ist daher ein zentraler Ansatzpunkt für die Therapie von begleitenden Depressionen und Angstzuständen bei chronischen Schmerzpatienten, was sich klinisch dadurch bestätigt, dass Probiotika und Ernährungsumstellungen bei depressiven und gesunden Probanden mit Veränderungen des Darmmikrobioms und einer Reduktion depressiver Symptome bzw. einer Verbesserung der mentalen Stimmungslage korrelieren [63]. Des Weiteren ist belegt, dass Depressionen und Angstzustände durch Curcumin moduliert werden können [31], was in präklinischen Studien mit dem Einfluss auf bestimmte Darmbakterien in Verbindung gebracht werden konnte [64]. Resveratrol kann ängstliches Verhalten ebenfalls abschwächen, indem neuronale Entzündungsprozesse moduliert und die Autophagie in Neuronen des Hippocampus stimuliert werden [65]. Insgesamt ist die Berücksichtigung psychischer Faktoren und die Behandlung ursächlicher Entzündungsprozesse, inklusive pathologischen Veränderungen des Darmmikrobioms, die insbesondere bei chronischen Schmerzpatienten im Rahmen einer Schmerzmedikation zusätzlich auftreten können, von entscheidender Bedeutung, um auch soziale Risikofaktoren prophylaktisch beeinflussen zu können.

Eine Veränderung des Sozialverhaltens kann aufgrund psychischer Faktoren entstehen und mit verminderter körperlicher Aktivität, veränderter Ernährung und erhöhtem Medikamentenkonsum, wie Schmerzmitteln, oder erhöhtem Nikotin- und Alkoholkonsum verbunden sein [66]. Diese Faktoren korrelieren mit der Entstehung einer intestinalen Dysbiose und fördern chronische Entzündungsprozesse, weshalb es hierdurch auf epigenetischer Ebene zur Schmerzverstärkung kommen kann. Ein zentraler Ansatz ist auch hier, neben einem stabilen sozialen Umfeld und der Unterstützung bei der Aufrechterhaltung anti-inflammatorischer Lebensstil-Gewohnheiten [67], der Einsatz von Polyphenolen, insbesondere auch dann, wenn mangels Patientenbereitschaft nicht alle Maßnahmen umgesetzt werden können. Der Einsatz von Resveratrol und Curcumin kann zusätzliche Entzündungsprozesse zumindest teilweise kompensieren und den Schmerz modulieren, was mit einem geringeren Einsatz von Schmerzmedikamenten einhergehen könnte [46]. In Bezug auf die Ernährung bestätigen klinische Daten, dass eine natürliche, polyphenolreiche Ernährung mit einer Verringerung der Schmerzschwere bei Patienten mit Osteoarthritis einhergeht [68], was in einer longitudinalen Kohortenstudie bestätigt wurde [69]. Die kürzlich aktualisierte S2k-Leitlinie Gonarthrose (Version 4.0), die als Grundlage für die neue S3 Leitlinie „Prävention und Therapie der Gonarthrose“ dient, empfiehlt erstmals Kurkuma und Curcuminoidhaltige Phytotherapie zur Behandlung von Gonarthrose-Symptomen einschließlich Knieschmerzen und -funktion und unterstreicht damit die klinische Handlungsevidenz [70]. Abschließend ist es von zentraler Bedeutung, dass die Patienten trotz Schmerzen möglichst eine tägliche Bewegungsroutine aufbauen, da es Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Bewegungsmangel und Dysbiose gibt, die auch mit der verminderten Darmmotilität bei Inaktivität zusammenhängt [71]. Dies ist auch bei der Anwendung von Resveratrol und Curcumin zu beachten, da Osteozyten des Knochengewebes aufgrund ihrer Mechanosensitivität auf diesen Reiz angewiesen sind und das Knochengewebe bei körperlicher Inaktivität trotz Polyphenolen kontinuierlich abgebaut würde [72].

Fazit

Ein intaktes Darmmikrobiom spielt eine zentrale Rolle bei der Modulation von Entzündungen und Schmerzprozessen, die sowohl für Patienten mit chronischen Schmerzen als auch für Sportler relevant sind. Sportmediziner sollten daher die Stärkung des Darmmikrobioms als wichtigen Aspekt in der Schmerztherapie berücksichtigen, insbesondere zur Prävention und Behandlung von muskuloskelettalen Beschwerden. Eine ausgewogene Ernährung, reich an präbiotischen Ballaststoffen und natürlichen Polyphenolen wie Resveratrol und Curcumin, kann Entzündungen verringern und das Darmmikrobiom stabilisieren. Insgesamt zählt die Förderung von Lifestyle-Kompetenzen unter Berücksichtigung biologischer, psychischer und sozialer Faktoren zu den zentralen Elementen eines nachhaltigen Schmerzmanagements im Sport.

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Diese Trainingsmethode verwendet technologische Geräte zur Messung der Bewegungsgeschwindigkeit, typischerweise bei Langhantelübungen. Obwohl das Konzept des VBT nicht neu ist und auf mehrere Jahrzehnte zurückverfolgt werden kann, haben neue Technologien und der Zugang zu Informationen die Anwendung des VBT in den letzten Jahren stetig vorangetrieben [1 – 3]. Athletik- oder Konditionstrainer, Personal Trainer, Physiotherapeuten und andere im Fitnessbereich tätige Fachleute variieren typischerweise Trainingsvariablen wie Intensität, Volumen, Ruhezeiten, Frequenz und Tempo. Während viele dieser Variablen sehr einfach zu messen sind, gestaltet sich die Bestimmung der Trainingsintensität als komplexer und wird üblicherweise als Prozentsatz des individuellen 1RM festgelegt. Dieser traditionelle oder prozentsatzbasierte Ansatz ist problematisch, wenn man die täglichen Schwankungen der Kraft berücksichtigt, die durch Faktoren wie Schlaf, Müdigkeit, Stress oder Ernährung beeinflusst werden. Solche Schwankungen können bis zu 18 % über oder unter dem zuvor ermittelten 1RM liegen, was einer Gesamtvarianz von 36 % entspricht [4]. VBT löst dieses Problem, indem es die Bewegungsgeschwindigkeit als Maß für die Intensität nutzt. Dadurch können Trainer und Athleten mit gezielten Intensitäten trainieren, um spezifische Leistungsziele zu erreichen und das Training präziser auf ­Faktoren wie Ermüdung, Bereitschaft, ­Motivation, Verletzungen und unterschiedliche Anpassungsraten abzustimmen.Dies trägt zu einer verbesserten Verletzungsprophylaxe bei, da das Risiko von Über- oder Untertraining deutlich reduziert wird.

1RM-Bestimmung und Last-Geschwindigkeitsprofil

Da Intensität und Geschwindigkeit eine nahezu perfekt lineare Beziehung aufweisen – das heißt, wenn die eine Größe zunimmt, verringert sich die andere entsprechend – ist es unter bestimmten Bedingungen möglich, das 1RM eines Athleten in verschiedenen Übungen durch eine statistische Methode, die als „lineare Regression“ bekannt ist, vorherzusagen [5 – 7]. Diese Methode analysiert die Beziehung zwischen den Variablen und ermöglicht es, anhand der gemessenen Geschwindigkeit bei submaximalen Gewichten Rückschlüsse auf die maximale Kraft des Athleten zu ziehen.

Last-Geschwindigkeitsprofil unter Verwendung von mehreren submaximalen Lasten

Um das 1RM eines Athleten vorherzusagen, muss der Trainer zunächst ein „Last-Geschwindigkeitsprofil“ des Athleten entwickeln. Dabei wird die maximale Geschwindigkeit gegen mehrere submaximale Lasten (mindestens 5 Lasten) bei jeder Last aufzeichnet. Anschließend wird die L-V-Beziehung durch eine lineare Regression modelliert, um das 1RM als die Last zu schätzen, die mit der maximalen Geschwindigkeit (V1RM) des 1RM verbunden ist. Ein möglicher Testablauf könnte aus drei Wiederholungen bei 20 %, 40 % und 60 % des 1RM sowie einer Wiederholung bei 80-90 % bestehen [8-10].

Last-Geschwindigkeitsprofil unter Verwendung der 2-Punkt-Methode

Da die individuelle Last-Geschwindigkeits-Beziehung hochlinear ist, könnte eine Lösung zur Reduzierung der Dauer des Testverfahrens darin bestehen, die individuelle L-V-Beziehung anhand der maximalen Geschwindigkeit zu bestimmen, die nur gegen zwei Lasten aufgezeichnet wurde (2-Punkte-Methode). Diese Methode gilt als eine genaue, schnelle und relativ ermüdungsfreie Methode zur Schätzung des 1RM. Dabei wird die maximale Geschwindigkeit gegen eine leichte Last (ca. 45 % 1RM) und eine schwere Last (ca. 85 % 1RM) aufgezeichnet. Anschließend erfolgt die Modellierung der individuellen Last-Geschwindigkeits-Beziehung und die Bestimmung des 1RM als die Last, die mit dem V1RM verbunden ist [11,12].

1RM Bestimmung unter Verwendung der minimalen Geschwindigkeitsschwelle

Eine weitere Methode zur Messung der 1RM-Geschwindigkeit ist der Repetition to Failure Test (RTF-Test), bei dem der Athlet bis zu seinem minimalen Geschwindigkeitsgrenzwert geführt wird. Der Vorteil dieser Methode ist, dass sie wenig zeitaufwendig ist und kein Last-Geschwindigkeitsprofil erfordert. Der RTF-Test beginnt wie die Erstellung eines Last-Geschwindigkeitsprofils, wird jedoch gestoppt, wenn der Athlet ungefähr 70 % des 1RM erreicht. Anschließend führt der Athlet so viele Wiederholungen wie möglich aus, und die Geschwindigkeit der letzten erfolgreichen Wiederholung wird als 1RM-Geschwindigkeit (V1RM) verwendet. Dieser Wert wird als minimale Geschwindigkeitsschwelle (MVT) bezeichnet [13].

Individualisierung

Ein wesentlicher Vorteil des VBT liegt in der Individualisierung des Trainings. Das VBT-Kontinuum (siehe Abb. 1) ermöglicht es Trainern, das Training präzise an die jeweiligen Fähigkeiten und Ziele der Athleten anzupassen. Durch die Analyse der Bewegungsgeschwindigkeit kann das Training gezielt optimiert werden, um spezifische Leistungsziele zu erreichen. Je nach Trainingsziel, das in einer bestimmten Phase der Periodisierung festgelegt wird, hat der Athlet die Möglichkeit, innerhalb einer VBT-Trainingszone individuell an seinen Kraftfähigkeiten zu arbeiten.

Belastungssteuerung

Ein weiterer bedeutender Vorteil des VBT ist die präzise Steuerung der Belastung. Die während des Trainings erlebte Ermüdung kann dazu führen, dass eine bestimmte Trainingsintensität nicht mehr aufrechterhalten werden kann, häufig bedingt durch die Ermüdung des zentralen Nervensystems (ZNS). Beim Training ist es wichtig, die Veränderungen in der Bereitschaft (Readiness) zu berücksichtigen, die durch Stress oder Ermüdung entstehen. Dabei spielen sowohl die Trainingsbelastung als auch soziale Stressfaktoren eine Rolle. Ein Rückgang der Bewegungsgeschwindigkeit über mehrere Sätze oder Wiederholungen kann Hinweise auf das Stresslevel geben. Im Rahmen des VBT können Cut-Off-Geschwindigkeiten verwendet werden, um das Gewicht zu reduzieren, die Pausenzeiten zu verlängern oder den Satz bzw. das gesamte Workout zu beenden, wenn die konzentrische Geschwindigkeit einer Wiederholung unter einen festgelegten Wert fällt. So kann der Prozentsatz des Geschwindigkeitsverlusts von Satz zu Satz oder zwischen den Wiederholungen überwacht werden. Der Cut-Off-Wert orientiert sich in der Regel an der ersten oder schnellsten Wiederholung eines Arbeitssatzes. Abhängig von den Trainingszielen, der jeweiligen Phase und individuellen Faktoren können beispielsweise folgende Cut-Off-Werte festgelegt werden: für Hypertrophie 30 – 40 %, für Maximalkraft 10 – 30 % und für Schnellkraft weniger als 10 %. In bestimmten Fällen können auch absolute Geschwindigkeitswerte als Cut-Off verwendet werden. [8].  

Trainingssteuerung 

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, auf den Geschwindigkeitsverlust während des Trainings zu reagieren und Anpassungen in Echtzeit vorzunehmen. 

Eine Methode ist die Manipulation der Wiederholungen, die sich besonders gut für das Hypertrophie- oder Kraftausdauertraining eignet. Hierbei wird bei gleichbleibendem Gewicht eine festgelegte Anzahl an Sätzen, beispielsweise acht, durchgeführt. Die Anzahl der Wiederholungen orientiert sich an einer Intensität von 40 bis 70 % des 1RM oder einer Geschwindigkeit zwischen 0,75 und 1,0 m/s. Wird diese Geschwindigkeit um 40 % oder mehr unterschritten, wird der Satz vorzeitig beendet. Eine weitere Möglichkeit ist die Anpassung der Arbeitslast, die besonders im Maximalkrafttraining zum Einsatz kommt. Hierbei wird das Gewicht von Satz zu Satz angepasst, wenn Geschwindigkeitsverluste im Bereich von 10 – 30 % festgestellt werden. Ein Beispiel-Training könnte aus acht Sätzen mit jeweils drei Wiederholungen bestehen, wobei das Gewicht zwischen 60 und 80 % des 1RM oder eine Bewegungsgeschwindigkeit von 0,5 bis 0,75 m/s verwendet wird. Diese Methode dient auch als wertvolles Monitoring-Tool zur Beurteilung der Trainingsbereitschaft eines Athleten. Zusätzlich kann die Satzanzahl verändert werden, was insbesondere im Schnellkrafttraining Anwendung findet. Dabei bleiben das Gewicht und die Wiederholungszahl über alle Arbeitssätze hinweg konstant. Es wird eine bestimmte Anzahl von Sätzen, beispielweise mit jeweils drei Wiederholungen bei 40 – 70 % des 1RM oder einer Geschwindigkeit von 0,75 bis 1,0 m/s, absolviert. Das Training wird beendet, sobald ein durchschnittlicher Geschwindigkeitsverlust für einen Satz von mehr als 10 % festgestellt wird [8 – 10].

Augmented Feedback

Ein weiterer großer Vorteil des VBT ist die Bereitstellung von unmittelbarem Feedback. Dieses direkte Feedback – sei es visuell, verbal oder akustisch – informiert den Athleten über die Ausführung der Bewegung oder das Bewegungs­ergebnis und kann sowohl kurzfristig als auch langfristig zu signifikanten Leistungssteigerungen führen. Die Veränderungen in der Leistungsfähigkeit gehen mit Verbesserungen in psychologischen Merkmalen einher, wobei Anstiege in Motivation und Wettbewerbsfähigkeit auftreten, wenn Rückmeldungen zur Geschwindigkeitsleistung gegeben werden [11, 12]. Das VBT bietet durch sein objektives Feedback spezifische kinematische Ziele, die i.d.R. effektiver sind als einfache verbale Anweisungen, wie „hebe die Stange so schnell wie möglich“. Die Nutzung von Live-Feedback bietet den Athleten nicht nur sofortige Rückmeldungen zur ausgeführten Bewegung, sondern schafft auch ein wettbewerbsorientiertes Umfeld, das das Engagement und die Motivation der Athleten steigert. Das Setzen eines objektiven Ziels, wie z. B. das Erreichen höherer Geschwindigkeiten, fördert die intrinsische Motivation, insbesondere wenn Athleten bestrebt sind, neue Bestwerte zu erzielen oder ihre Leistungen mit denen ihrer Teamkameraden zu vergleichen [13].

Trainingsplanung

Athleten in den meisten Spielsportarten benötigen vor allem Maximalkraft, Schnellkraft und Kraftausdauer. Da Wettkämpfe und Training während der Saison die verfügbare Trainingszeit einschränken, müssen diese Kraftfähigkeiten häufig von Woche zu Woche, Tag zu Tag oder sogar innerhalb eines einzelnen Trainingstags kombiniert trainiert werden. Dabei kommen verschiedene Trainingsmethoden zum Einsatz, um in möglichst wenigen Einheiten optimale Ergebnisse zu erzielen. Mit Hilfe von VBT können sowohl Geschwindigkeits- als auch Kraftverluste in denselben Einheiten überwacht werden. Abbildung 2 zeigt ein Beispiel für ein Trainingsprogramm, das sich während der Saison auf Maximalkraft und Schnellkraft konzentriert. Die festgelegten Bereiche orientieren sich am Kraft-Geschwindigkeitsprofil des jeweiligen Athleten, das vor Beginn des Programms erstellt werden sollte. 

Fazit

VBT hat sich als effektives Instrument zur Verbesserung der sportlichen Leistung etabliert, indem es die Bewegungsgeschwindigkeit als zentralen Parameter für das Training nutzt. Diese Methode ermöglicht eine präzise Steuerung des Trainings, die Überwachung der Anstrengung und individuelle Anpassungen basierend auf der Tagesform des Athleten. Durch sofortiges Feedback werden Athleten motiviert, ihre Leistung zu steigern und ihre Fortschritte visuell nachzuvollziehen. Zudem kann VBT helfen, die Ansammlung von Müdigkeit zu reduzieren, indem es ermöglicht, Sätze zu beenden, bevor die Technik leidet. Erfahrene Kraftathleten profitieren besonders von der Integration geschwindigkeitsbasierter Trainingskonzepte, da dies eine größere Präzision bei der Trainingsplanung bietet sowie die Möglichkeit, ihr Training objektiv zu regulieren. Die Integration dieses Konzepts kann auch als hybrid betrachtet werden, indem sowohl traditionelle Ansätze als auch geschwindigkeits­basierte Methoden verwendet werden, die auf die individuellen Bedürfnisse der Athleten abgestimmt sind.

VBT sollte daher als Ergänzung zu traditionellen Trainingsmethoden betrachtet werden. Die ordnungsgemäße Implementierung von VBT in das Training erfordert ein gewisses Maß an Fachwissen und die richtige Interpretation der Daten. Traditionelle Methoden und subjektive Bewertungen bleiben einfach zu handhaben und haben sich bewährt. Daher ist es wichtig, die Vorzüge von VBT im Kontext eines umfassenden Trainingsansatzes zu betrachten, um die besten Ergebnisse zu erzielen.

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Sie können bei Sportverletzungen und Überlastungsschäden effektiv eingesetzt werden, um Schmerzen zu lindern, Entzündungen zu reduzieren und die Geweberegeneration zu beschleunigen – und so eine bessere und eventuell frühere (sportliche) Teilhabe ermöglichen. Physikalische Therapien sind nach physiologischen Grundprinzipien Regulationstherapien. Typische Indikationen für physikalische Modalitäten sind Schmerzen und Funktionseinschränkungen des Bewegungssystems (sowie aller Organsysteme und relevanter Erkrankungen) mit Einschränkungen von Mobilität und Teilhabe (u. a. auch im Sport). Die physikalischen Therapien können dabei in Form von Einzeltherapien, wo nur eine einzelne, spezifische physikalische Reiz-Art appliziert wird, oder (viel häufiger) in kombinierter Form (Kombination unterschied­licher physikalischer, aber auch weiterer Therapien) angewandt werden. Physikalisch-medizinische Reizserien zielen dabei im Sinne einer Reiz-Reaktions-Regulationstherapie auf die Beeinflussbarkeit von (u. a. lokalen) Schmerzen und auf die Beeinflussbarkeit von Struktur- und Funktionsstörungen ab. Dabei kommt es durch Aktivierung so genannter adaptationsphysiologischer Mechanismen zur Regulierung gestörter physiologischer Regelsysteme, d. h. die Reizwirkung führt zur Adaption, Regeneration und dadurch zu therapeutischen und rehabilitativen Effekten – und bei den Sportlern zum Comeback. Elementare physikalische Reize zur therapeutischen Anwendung mit analge­tischer, adaptiver und regenerativer Potenz sind mechanische (wie u. a. die Extrakorporale Stoßwellentherapie ESWT, fokussierte oder fESWT und radiale Druckwellentherapie), thermische, balneologische und Lichtreize (Infrarot- und Lasertherapie sowie Photobiomodulation und -Stimulation mit so genanntem „kaltem LED-Rotlicht“) sowie elektrische Reize (inkl. der Gepulsten Magnetfelder, PEMF, Ionentransduktionstherapie (ITT)), welche im Rahmen physikalischer Therapieserien effektive antinozeptive sowie formativ- adaptive Stimuli mit starker, regenerativer Potenz darstellen. Die sich daraus ableitenden physikalischen Therapien gliedern sich daher grob systematisch in die Thermotherapie, Mechanotherapie, Elektrotherapie, Klima- und Balneotherapie sowie in die Licht- bzw. Phototherapie (Tab. 1). 

Tab. 1 Physikalische Therapien (systematische Einteilung nach Reizart) 

Die angeführten physikalischen Therapien beinhalten ein großes Portfolio mit vielen effektiven Therapieoptionen und sind im Rahmen multimodaler Konzepte mit weiteren Reflex- und Regulationstherapien (Akupunktur, Manualmedizin etc.) sowie medikamentösen und psychologisch-psychotherapeutischen Interventionen (u. a. Traumabewältigung etc.) meist gut kombinierbar. Die grundsätzlichen Wirkprinzipien physikalischer Reize umfassen u. a. Reiz-Reaktion, Pausen, Entlastung, Schonung und Regeneration, Inhibition und Fazilitation, Habituation, Sensomotorische Adaptation, Funktionelle Adaptation, Trophische Adaptation, Plastische Adaptation, Neuroplastizität, Verhaltensänderung etc. Typische physikalische Reizparameter sind dabei die Reiz-Art, Reiz-Intensität, Reiz-Dauer, Reiz-Frequenz, Reiz-Dynamik und Reiz-Fläche. Die individuelle Reizemp­fänglichkeit und -Verträglichkeit von Patienten bzw. Sportlern hängen u. a. von Alter, Geschlecht und Allgemeinzustand sowie von der Art und dem Stadium (akut, subakut, chronisch) einer Erkrankung oder Verletzung oder des Sportschadens ab. Der Einsatz der meisten physikalischen Reize und Therapien findet – abhängig von der Ausgangslage (s. o.) – in der Thematik Sportverletzungen und Sportschäden ein ideales Anwendungsgebiet und wird in diesem Bereich auch hervorragend akzeptiert – nicht zuletzt, dass das Thema Doping im rein physikalischen Bereich keine Rolle spielt. Nachfolgend wird auf ausgewählte Aspekte der Extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT), Gepulste Magnetfeldtherapie (PEMF) sowie der Phototherapie eingegangen.

Phototherapie – „Kaltes LED-Rotlicht“

Bei letzterer, der Phototherapie kommen neben weiteren v. a die Infrarot-(IR-)-Licht, die in erster Linie als Thermotherapie, d. h. über die Wärmeentwicklung im Gewebe wirkt sowie die so genannte Low Level Lasertherapie (LLT) zum Einsatz. Besonders für Rotlichtreize aus dem sichtbaren und NIR-Bereich (Photobiomodulation und – Stimulation durch „Kaltes Rotlicht“) wurde ein schonendes, tiefes Eindringen ohne gleichzeitige Haut- und Gewebeschä­digung beschrieben, wobei diese nicht über eine Wärmeentwicklung im Gewebe wirken (wie z. B. IR-Licht). Das „Kalte LED-Rotlicht“ zur Behandlung von Muskel-, Sehnen- und Gelenks­beschwerden wirkt durch Effekte der so genannten Photobiomodulation – und -Stimulation auf Heilungs- und Regenerationsprozesse. Beschrieben werden u. a. analgetische, antiinflammatorische sowie (zyto)proliferative und immunologische Wirkungen sowie biomodulierende und –biostimulierende Effekte mit einer Optimierung und Beschleunigung von Stoffwechsel- und Regenerationsprozessen (durch u. a. Effekte auf Entzündungsmediatoren, Mehrdurchblutung, Antioxidationsschutz, ATP-Synthese, Homöostase etc.). Durch Frequenzmodulation soll eine weitere Optimierung der Effektivität sowie eine Intensivierung der beschriebenen Rotlichtwirkung erreicht werden können. Verletzungen und degenerative Veränderungen an Muskeln, Sehnen und Gelenken können durch die Anwendung dieser Therapieform positiv beeinflusst werden. Beschrieben werden u. a. eine Unterstützung der Analgesierung bei akutem, subakutem und chronischem (auch exazerbiertem) Schmerz v. a. am muskuloskelettalen System (wie z. B. nach Traumen, bei „Verspannungen“, Tendinosen und degenerativen Veränderungen), wo es durch Optimierung des Heilungs- und Regenerationsprozesses zu einer entsprechenden Verkürzung der Regenerationszeit kommen soll. 

Anmerkung der Redaktion: sportaerztezeitung.com/rubriken/training/14659/photobio­modulation/

Gepulste Magnetfeldtherapie (PEMF) und Ionentransduktionstherapie (ITT)

PEMF erzeugt pulsierende Magnetfelder, die in das Gewebe eindringen und dort regenerative Effekte haben (Tab. 2). Das Gebiet der PEMF und Magnetfeldtherapien ist von der Angebotsseite her recht heterogen, u. a. soll die so genannte Ionentransduktionstherapie (ITT) durch die Kombination elektrischer und elektromagnetischer Felder und gezielte Beeinflussung der Zellmembranen besonders effektiv auf den Zellstoffwechsel wirken können. Die Indikationen für PEMF und ITT sind u. a. Schmerzen, Durchblutungsstörungen, entzündliche Erkrankungen sowie regenerative Prozesse bei bzw. nach entsprechenden Zuständen. Für Sportler besonders relevant scheinen dabei u. a. die rasche Ab­schwellung nach akuten Traumen (z. B Supinationstraumen in Kombination mit weiteren physikalischen Maßnahmen) sowie die Regeneration und der Muskelaufbau nach Verletzungen (u. a. Muskelfaserrisse, Frakturen etc.) und natürlich die Regeneration nach Über- und Fehlbelastungen sowie als Domäne die Therapie so genannten Sehnenansatzbeschwerden zu sein. 

Tab. 2 Beschriebene Effekte der PEMF

Die PEMF-Applikation empfiehlt sich im Sportbereich u. a. besonders bei Knochenbrüchen und Stressfrakturen, Sehnenansatzproblematiken, Muskelverletzungen und Knorpelschäden (Arthrose) sowie auch bei Erschöpfungszuständen (Long-Covid-Fatigue).

Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)

Die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) besticht durch ihre wissenschaftlich belegte, hohe Effektivität (und Effizienz). Neben analgesierenden Immediatwirkungen ist der wesentliche Wirkmechanismus die so genannte Mechanotransduktion mit der konsekutiven Freisetzung von Wachstumsfaktoren, Bildung und Einwachsen von Blutgefäßen, Neubildung von autochthonem Gewebe und einem positiven Effekt auf das Migrationsverhalten und die Differenzierungsfähigkeit von Stammzellen (Migration, Homing, Differenzierung von Stammzellen in gewebstypische Zellen) – d. h. auch hier anal­getische, antiflammatorische, immunologische Wirkungen sowie (zyto)proliferative und regenerative Effekte (Tab.  3). Für die Anwendung im Sportbereich typische Indikationen für die ESWT – man unterscheidet prinzipiell die fokussierte (fESWT) von der radialen Stoßwellentherapie (genauer Druckwellen­therapie) – stellen folgende Krankheitsbilder und Situationen wie u. a. schlecht heilende Frakturen (Pseudoarthrosen) und Wunden, Fersensporn und Fasciitis plantaris, Tendinopathien der Schulter mit und ohne Verkalkungen (Periarthropathia calcarea), Achillodynie, Radiale und ulnare Epicondylitis (Tennisellenbogen und Golferarm), Patella­spitzensyndrom (Jumper’s knee), Sehnen- und Schleimbeutelentzündungen am Hüftgelenk (Greater Trochanteric Pain Syndrome, GTPS) und Adduktorensyndrom sowie Muskelläsionen (Muskel­­einrisse ohne Kontinuitäts-unterbrechung), Pes anserinus-Syndrom, Peronäalsehnensyndrom und die Triggerpunkt-Therapie (siehe ISMST-Webpage). 

Tab. 3 Reparation und Regeneration durch Effekte der Mechanotransduktion

Die Mechanismen, die den Effekten der ESWT am muskuloskelettalen System zugrunde liegen, werden seit Mitte der 1990er-Jahre und nach wie vor intensiv beforscht (Tab. 4). Es bestehen eine sehr gute wissenschaftliche Evidenz für die Effektivität sowie etablierte und pub­lizierte Standards für die State of the Art-Anwendung der ESWT seitens der DIGEST und ISMST. 

Tab. 4 Wirkmechanismen der fESWT Einfluss auf Schmerzmediatoren

Die ESWT kann in wenigen Sitzungen verändertes Gewebe derart beeinflussen, dass es zur Regeneration und Ausheilung kommt, ein Prozess, der – nach Immediatwirkungen – letztlich rund 8 bis 12 Wochen benötigt, worüber entsprechend aufgeklärt werden muss. Bei der ESWT von Weichteilen wie bei Tendinopathien, Bursitiden, Wundheilungsstörungen etc. werden üblicherweise keine analgetischen Maßnahmen eingesetzt. Das diagnostische Standardprocedere umfasst Anamnese, klinische Untersuchung sowie Bildgebung / Radiologie (Ultraschall, Röntgen, MRT) und evtl. neurologische und / oder labordiagnostische Tests und die therapeutische ESWT-Anwendung sollte ausschließlich durch qualifizierte, zertifi­zierte Anwender erfolgen. Nach ESWT sollten die betroffenen Patienten regelmäßige Dehnungsübungen (diese werden unmittelbar gezeigt und mitgegeben) durchführen und etwa 4 – 6 Wochen Überlastungen vermeiden. 

Kombination von PEMF und ESWT

Die Kombination von PEMF und ESWT scheint besonders effektiv zu sein, da beide Therapien zwar auf unterschiedliche Weise wirken, sich im Rahmen der Schmerzreduktion, Durchblutungsförderung und Geweberegeneration aber synergistisch verstärken. Die ESWT wirkt durch ihre Effekte (Tab. 3 + 4) durch u. a auch Auflösung von Verklebungen und das Starten von Regenerations- und Heilungsprozessen etc. – die PEMF kann zusätzlich den Zellstoffwechsel und die Regeneration beschleunigen helfen (Tab. 2). Besonders sinnvoll scheint im Bereich des Sports dabei die Kombination aus ESWT und PEMF – auch mit Zuhilfenahme der angesprochenen Therapie mit „Kaltem Rotlicht“ – bei Sehnenansatzbeschwerden wie u. a. Achillodynie, Tennisellenbogen, Plantarfasciitits sowie bei Muskel- und Bänderverletzungen und bei (degenerativen) Gelenksschmerzen, Pseudoarthrosen und Knochenmarködemen zu sein. Die optimale Kombination beginnt mit einem Beginn mit ESWT (3 – 6 Sitzungen im Abstand von 1 – 2 Wochen, indikationsabhängig mittel- bis hochintensiv) zum „In-Gang-Setzen“, d. h. Starten des Regenerations- und Heilungsprozesses – evtl. begleitet von einer Rotlicht Therapie – und einem Draufsetzen mit PEMF (idealerweise 5 – 7 x pro Woche, 10 – 50 Hz), die die regenerativen Prozesse auf Zellebene ideal unterstützen kann.

Literatur beim Verfasser

Anmerkung der Redaktion: Weitere Kombinationstherapien sind denkbar, siehe dazu Artikel in der sportärztezeitung zu Nutrition-ESWT, Laser-ESWT

Es gibt mittlerweile hinreichende Evidenz, dass gezielte Bewegungsprogramme die hochprävalente krebsassozierte Fatigue-Symptomatik (starke Erschöpfung), die alltagsrelevante körperliche Fitness, Lymphödeme sowie psychische Belastungen wie Depressivität und Ängstlichkeit positiv beeinflussen und somit auch zu einer verbesserten Lebensqualität bei Personen mit einer Krebs­erkrankung führen [1]. Viele dieser Studien zu dem Einfluss eines gezielten Trainingsprogramms auf krankheits- und therapiebedingte Nebenwirkungen wurden bei Patienten in einem frühen Erkrankungsstadium durchgeführt [1, 2]. Interventionen bei Krebsbetroffenen mit einer fortgeschrittenen Erkrankungssituation sind aktuell eher selten. Dabei führen Fortschritte in der Krebstherapie zu teilweise stark verbesserten Überlebenszeiten der Behandelten. Daher ist die Optimierung der Lebensqualität der Betroffenen ein wichtiges Ziel. 

Brustkrebs – die aktuell am häufigsten diagnostizierte Krebserkrankung bei frauen

Brustkrebs ist die am häufigsten diagnostizierte Krebserkrankung bei Frauen und mit etwa 2,3 Millionen neuen Fällen im Jahr momentan auch die nach Lungenkrebs am häufigsten diagnostizierte Krebserkrankung weltweit [3, 4]. Patienten mit metastasiertem Brustkrebs leiden häufig unter den Symptomen der Krebserkrankung und Krebstherapie [5]. Dabei ist Fatigue das am häufigsten berichtete und belastendste Symptom [6] und hat zugleich die größten negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität und das tägliche Leben [7]. Des Weiteren erhalten Patienten im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium in der Regel eine fortlaufende Therapie, die die Nebenwirkungen im Laufe der Zeit verschlimmern können. Dies führt zu einer kumulativen Symptombelastung, die zu Therapieadaptionen bis hin zu Therapieabbrüchen führen kann, was wiederum das Überleben beeinträchtigen kann. Aus diesem Grund sind gezielte Bewegungsprogramme, die die therapiebedingten Nebenwirkungen lindern und die Lebensqualität verbessern können, für die Betroffenen wichtig. Bei Patienten mit nicht-metastasiertem Brustkrebs empfehlen internationale Leitlinien körperliches Training zur Verbesserung krankheits- und therapiebedingter Beschwerden [1, 2]. Für Patienten mit metastasiertem Brustkrebs können mangels Belege aber solche Empfehlungen noch nicht ausgesprochen werden [8]. 

Körperliches Training bei Brustkrebspatienten mit fortgeschrittener Erkrankungssituation

Die multinationale, randomisiert kon­trollierte PREFERABLE-EFFECT-Studie untersuchte vor diesem Hintergrund, inwieweit ein supervidiertes Kraft-Ausdauertraining über einen Zeitraum von neun Monaten die Lebensqualität, Fati­guesymptomatik und weitere krankheits- und therapiebedingte Nebenwirkungen von Brustkrebspatienten im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium verbessern kann [9]. Insgesamt wurden 357 Patienten mit metastasiertem Brustkrebs und einer Lebenserwartung von mindestens sechs Monaten in fünf europäischen Ländern und Australien rekrutiert und in zwei Gruppen rando­misiert. Die Hälfte der Patienten erhielt eine Standardbehandlung (Kontrollgruppe), der anderen Hälfte wurde ein neunmonatiges strukturiertes Trainingsprogramm angeboten (Trainingsgruppe). Die Teilnehmer waren im Durchschnitt 55,4 Jahre alt und die Mehrheit war weiblich (99,4 %), erhielt eine Erst- oder Zweitlinientherapie (74,8 %) und hatte Knochenmetastasen (67,2 %). 

Das strukturierte betreute Trainingsprogramm wurde zwei Mal pro Woche für eine Stunde für neun Monate durchgeführt und von spezialisierten Sporttherapeuten betreut. In den letzten drei Monaten wurde eine betreute Trainingseinheit durch eine unbeaufsichtigte Trainingseinheit ersetzt. Das Trainingsprogramm beinhaltete ein kombiniertes Kraft- und Ausdauertraining sowie Gleichgewichtsübungen. Das Krafttraining beinhaltete sechs Übungen für die Hauptmuskelgruppen der Arme und Beine mit variierender Intensität zwischen 10 – 75 % des hypothetischen Einwiederholungsmaximums (h1-RM) mit 10 – 12 Wiederholungen und 80 – 85 % des h1-RM mit 6 – 8 Wiederholungen. Das Ausdauertraining wurde in Form eines variierenden Intervalltrainings auf dem Fahrradergometer durchgeführt. Für Patienten mit Knochenmetastasen wurde je nach Lokalisation der Knochenmetastase entsprechend den Empfehlungen der International Bone Metastases Exercise Working Group die betreffende Körperregion nicht belastet oder Übungen entsprechend angepasst sowie generell mit leichtem Gewicht und mehr Wiederholungen bei moderater Intensität trainiert. Das Trainingsprogramm erwies sich für die Patienten als gut durchführbar. Insgesamt konnten 77 % der geplanten Trainingseinheiten von den Teilnehmern durchgeführt werden. Auch für die einzelnen Trainingsblöcke Gleichgewicht, Kraft- und Ausdauertraining lag die Umsetzbarkeit zwischen 63 % und 100 %.

Fallbeispiel

Bei einer Patientin mit Brustkrebs wurde nach einer Wirbelfraktur ein Progress mit ossärer und hepatischer Metastasierung festgestellt. Es erfolgte eine Versteifung der Wirbel Th9-L4. Zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses nutzte die Patientin Walking Stöcke im Alltag und musste häufig Pausen einlegen, auch aufgrund der Nebenwirkungen ihrer Behandlung. Sie begann mit einem abgewandelten Training, niedrige Step ups und Box squats statt Beinpresse und die Arme wurden ebenfalls isoliert trainiert. Zu Beginn schaffte die Patientin nur wenige Wiederholungen, war aber stets motiviert. Im Laufe der Studie verbesserte sich ihr körperlicher Fitnesszustand soweit, dass Sie wieder 2-stündige Wanderungen unternahm und die Step ups mit Zusatzgewicht absolvieren konnte. Nach eigener Aussage verbesserten sich auch ihre Rückenschmerzen und die Polyneuropathiesymptomatik. Im Alltag konnte sie die Walking Stöcke zunehmend zuhause lassen, da sie sich wieder sicherer in ihrem Körper fühlte und ihr Gleichgewicht besser halten konnte. 

Effekte eines spezialisierten Trainingsprogramms

Die Studie belegte für beide primären Endpunkte, die körperliche Fatigue sowie die generelle Lebensqualität, statistisch signifikante Effekte. Patienten in der Trainingsgruppe zeigten nach sechs (primärer Messzeitpunkt der Studie) sowie neun Monaten eine signifikant niedrigere Fatiguesymptomatik und eine signifikant bessere Lebensqualität als die Patienten in der Kontrollgruppe. Des Weiteren konnte die Trainingsgruppe ihre körperliche Fitness sowie die körperliche Funktionsfähigkeit signifikant nach sechs sowie neun Monaten verbessern. Gleiches zeigte sich auch für die Kraftfähigkeit der Patienten in der Trainingsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe. Auch bei weiteren therapiebedingten Beschwerden zeigte die Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe positive Effekte. So verbesserten sich signifikant die Schmerzen nach drei, sechs und neun Monaten und die Kurzatmigkeit nach sechs Monaten. Zudem hatte sich auch das mittels dem Aktivitätstracker Fitbit erfasste Aktivitätsverhalten der Trainingsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe verbessert. Gleichzeitig konnte die Trainingsgruppe ihre inaktive Zeit (sitzende Zeit) um 85 Minuten pro Tag reduzieren.

Fazit

Insgesamt zeigt diese große multinationale Studie signifikante positive Auswirkungen eines strukturierten und betreuten Trainingsprogramm auf die Lebensqualität, die Fatiguesymptomatik und weitere klinisch relevante Beschwerden von Patienten mit metastasiertem Brustkrebs während der onkologischen Behandlung. Auf der Grundlage unserer Ergebnisse empfehlen wir, dass ein solches Trainingsprogramm als integraler Bestandteil der supportiven Behandlung von Patienten mit meta­stasiertem Brustkrebs aufgenommen werden sollte.

PREFERABLE-EFFECT Studie
Hiensch, A.E., et al., Supervised, structured and individualized exercise in metastatic breast cancer: a randomized controlled trial. Nat Med, 2024. 30(10): p. 2957 – 2966.

Trainingsprogramm der PREFERABLE-EFFECT Studie
www.h2020preferable.eu/exercise-program/

Literatur

1. Campbell, K.L., et al., Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable. Med Sci Sports Exerc, 2019. 51(11): p. 2375-2390.
2. Ligibel, J.A., et al., Exercise, Diet, and Weight Management During Cancer Treatment: ASCO Guideline. J Clin Oncol, 2022. 40(22): p. 2491-2507.
3. Bray, F., et al., Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin, 2024. 74(3): p. 229-263.
4. Arnold, M., et al., Current and future burden of breast cancer: Global statistics for 2020 and 2040. Breast, 2022. 66: p. 15-23.
5. Mosher, C.E., et al., Living with metastatic breast cancer: a qualitative analysis of physical, psychological, and social sequelae. Breast J, 2013. 19(3): p. 285-92.
6. Mierzynska, J., et al., Reference values for the EORTC QLQ-C30 in early and metastatic breast cancer. Eur J Cancer, 2020. 125: p. 69-82.
7. Cardoso, F., et al., Global analysis of advanced/metastatic breast cancer: Decade report (2005-2015). Breast, 2018. 39: p. 131-138.
8. De Lazzari, N., et al., A Systematic Review of the Safety, Feasibility and Benefits of Exercise for Patients with Advanced Cancer. Cancers (Basel), 2021. 13(17).
9. Hiensch, A.E., et al., Supervised, structured and individualized exercise in metastatic breast cancer: a randomized controlled trial. Nat Med, 2024. 30(10): p. 2957-2966.

Für die betroffenen Menschen bedeutet dies dauerhafter Stress [1]. Bei Menschen mit Depressionen ist der Gang tendenziell langsamer und die Arm­bewegungen reduziert. Auf der Ebene des myofaszialen Systems ist eine verminderte Elastizität und Steifheit bei Personen mit schweren Depressionen nachgewiesen worden [2]. Auf der „First International Scientific Conference on Mind-Body Medicine (MBM)“, im November 2024 an der Universität Witten /Herdecke wurden die neuesten Forschungsergebnisse im Bereich der bewegungsbezogenen MBM vorgestellt. Organisiert wurde die Konferenz vom Mind-Body Medicine Research Council und dem Institut für Integrative Gesundheitsversorgung und Gesundheitsförderung an der Universität Witten /Herdecke [3]. 

Bewegung und Entspannung spielen in der MBM eine zentrale Rolle – sie fördern die physische und psychische Gesundheit [4]. Achtsame Bewegungs­formen wie Yoga, Tai-Chi und Qi Gong sind zugleich eine Form der Bewegung und Achtsamkeitspraxis. Sie haben das Potenzial, Depressionen und Traumata zu lindern, indem sie gezielt Entspannung fördern, die Energie im Körper bewegen sowie Körper und Geist verbinden [5 – 7]. So wird der Parasym­pathikus aktiviert, der zur Regulierung des autonomen Nervensystems beiträgt [8]. Dadurch können Stress und Ängste abgebaut werden – dies ist besonders relevant für Personen mit chronischem Stress, bei Angststörungen, Depressionen und Traumata [9, 10].

Bewegungsbasierte Interventionen zur Bewältigung von Traumata und Depressionen

Studien an der Harvard Medical School belegen die Wirksamkeit von Yoga in Bezug auf Stressreduktion, Achtsamkeit, die Regulation von Gedankenschleifen sowie die Kultivierung eines kontemplativen Zustands [11]. Yoga verbindet Geist und Körper und unterstützt die Interozeption – die Wahrnehmung des eigenen Innenlebens – und damit die Selbst- und Emotionsregulation [12]. Bei Depressionen und Traumata können Interozeption und Selbstregulation beeinträchtigt sein. Durch die Bewegung kann die Verbindung zum Körper gestärkt und die Kapa­zitäten und Fähigkeiten zum emotionalen Verarbeiten des Erlebten verbessert werden [13]. 

Trauma-sensitive Yoga

Eine besondere Form des Yogas ist das Trauma-sensitive Yoga. Trauma-sensitives Yoga (TCTSY) ist ein evidenz­basiertes Programm, das am Center for Trauma and Embodiment in Boston entwickelt wurde. Es kann bei komplexen Traumata, posttraumatischen Belastungsstörungen, Depressionen und Ängsten eingesetzt werden [14]. Trauma beschreibt die Reaktion auf ein Ereignis. Die mit dem Ereignis verbundenen Emotionen können oft nicht verarbeitet werden und bleiben im Körper gespeichert. 

Dies führt zu Veränderungen im Gehirn und Nervensystem: Das Gehirn bleibt in einem ständigen Alarmmodus und es werden vermehrt Stresshormone ausgeschüttet. Traumatisierte Menschen reagieren, als wären sie ständig in Gefahr – ihr Nervensystem bleibt dauerhaft in Alarmbereitschaft [15]. Eine zentrale Herausforderung bei Trauma ist die verlorene Verbindung zum eigenen Körper. Der Körper wird nicht mehr als sicherer Ort wahrgenommen. Ziel der Yogapraxis ist es, wieder im Körper anzukommen und ein Gefühl von Sicherheit zu entwickeln. Oft lässt sich ein Trauma nicht verbal ausdrücken – über den Körper kann es jedoch verarbeitet werden.

Traumatisierte Menschen erleben oft eine Beeinträchtigung der Verbindung zwischen Geist und Körper. Trauma-sensitives Yoga hilft, diese Verbindung wiederherzustellen, indem es da ansetzt, wo Gesprächstherapien an ihre Grenzen stoßen. Der Fokus der Yogapraxis liegt auf Interozeption, Achtsamkeit und Empowerment der Praktizierenden. Ziel ist es, die Aufmerksamkeit von äußeren Reizen nach innen zu lenken und den eigenen Körper bewusst zu fühlen. Dabei geht es darum, die eigene Form wahrzunehmen: Wie fühlt sich die aktuelle Position an? Welche Gefühle und Gedanken treten auf? Es kommt nicht darauf an, wie eine Haltung aussieht oder ob sie perfekt ausgeführt ist, sondern darauf, wie man sich dabei fühlt. Ziel ist es, Möglichkeiten zu schaffen, ins Spüren und Wahrnehmen zu kommen – die subjektive Eigenwahrnehmung zu stärken und wieder Vertrauen in sie zu entwickeln. Die sanften Yogaübungen werden im Sitzen ausgeführt. So reduziert sich das Verletzungsrisiko. 

Interozeption

Interozeption bedeutet, wahrzunehmen und zu spüren, was im Körper passiert – wie sich der Körper anfühlt und wie sich diese Empfindungen verändern. Im Trauma-sensitiven Yoga liegt der Fokus insbesondere auf den Muskeln und deren Aktivität. Ein angespannter Muskel wird beispielsweise gedehnt. Ziel ist es, bewusst wahrzunehmen, wie sich eine bestimmte Körperstelle anfühlt – frei von Bewertungen und Erwartungen. Dabei geht es darum, eine offene Haltung für das zu entwickeln, was sich im jeweiligen Moment zeigt. Für Yogatherapeuten bedeutet dies, keine Suggestionen zu fördern und keine autoritäre Rolle einzunehmen. Sie leiten die Praxis lediglich über eine achtsame Sprache an, während die Wahrnehmungshoheit stets bei den Praktizierenden bleibt. Daher sind die Wortwahl und die Anleitung von zentraler Bedeutung z. B:
„Wenn Sie möchten, können Sie ihren Kopf zur Seite drehen. Vielleicht nehmen sie dabei eine Empfindung an der Seite ihres Halses wahr [16].“

Das bewusste Bemerken von Körperempfindungen hilft, die Aufmerksamkeit gezielt auf eine bestimmte Körperstelle oder einen Muskel zu lenken und Veränderungen durch Bewegung bewusst wahrzunehmen. Ziel ist es, den Körper wieder als sicheren Ort zu erfahren und die Verbindung zwischen Körper und Geist zu stärken. Sicherheit kann durch Präsenz und die bewusste Wahrnehmung körperlicher Empfindungen gefördert werden. Eine mögliche Folge von Trauma ist die „Unfähigkeit zur Präsenz“. Die Arbeit mit Muskel­dynamiken und Atem unterstützt die Rückkehr in die Präsenz. Durch die Interozeption wird also die Verbindung zum eigenen Körper gestärkt, Präsenz gefördert und Stück für Stück können Praktizierende ein Gefühl von Sicherheit zurückgewinnen. Wichtig ist auch, dass Yogatherapeuten bei traumatisierten Menschen keine körperlichen Hilfestellungen geben. Für Betroffene können Berührungen bedrohlich oder sogar gefährlich wirken.

Entscheidungs- und Handlungsfähigkeit sowie Heilung in Gemeinschaft

Trauma-sensitives Yoga kann die Entscheidungsfähigkeit fördern. Indem auf Empfindungen mit einer Bewegung, z. B. Dehnung oder Kontraktion eines Muskels geantwortet wird, wird die Handlungsfähigkeit gestärkt. Spüren, entscheiden was es braucht und schließlich handeln [17]. Positive Beziehungen fördern ebenfalls die Gesundheit und reduzierten Stress [18]. Eine qualitative Studie zeigt positive Effekte einer Trauma-­sensitiven Yogaintervention bei einer indigenen Gemeinschaft, die auch mit traditionellen Heilmethoden wie landbasierten Ritualen kombiniert werden kann [19]. 

Yoga – der sichere Raum, in dem es stattfindet 

Auch der Raum, in dem Yoga praktiziert wird, spielt eine entscheidende Rolle. Yoga in Fitnessräumen kann den spirituellen und kontemplativen Aspekt abschwächen. Die Umgebung lenkt von der Interozeption ab und beeinflusst die Yogapraxis von außen. Fitnessräume können als externe Autorität wirken und Körperbilder sowie Vorstellungen von Sportlichkeit und Fitness bei den Praktizierenden aktivieren [20]. Gerade beim Trauma-sensitiven Yoga ist es besonders wichtig, dass der Raum ein neutraler Ort ist, an dem sich die Teilnehmenden wohlfühlen. Die Umgebung sollte keinen negativen Einfluss auf die Praxis haben – insbesondere nicht in Bezug auf Körperbilder und Fitness –, um ein sicheres und unterstützendes Umfeld zu schaffen [21].

Fazit

Die MBM hat sich als leistungsfähig bei der Behandlung von Depressionen und Traumata erwiesen. Während Qi Gong und Tai-Chi depressive Symptome lindern können, wurde das Trauma-sensitive Yoga speziell für die Behandlung von Trauma entwickelt und zeigt auch positive Effekte bei Depressionen und Ängsten. 

Literatur

[1] Bremner, J. D., & Wittbrodt, M. T. (2020). Stress, the brain, and trauma spectrum disorders. International review of neurobiology, 152, 1–22. https://doi.org/10.1016/bs.irn.2020.01.004

[2] Michalak, J., Puntke, T. (2024). Body, Breath, and Mind: An internet intervention for depressive symptoms combining Qi Gong and behavioral activation. THE MIND Bulletin on Mind-Body Medicine Research, 3, 32-33. https://doi.org/10.61936/themind/2024121231

[3] Michaelsen, M. M., Klode, C., Esch, T. (2024). Highlights from the International Scientific Conference on Mind-Body Medicinex. THE MIND Bulletin on Mind-Body Medicine Research, 3, 1-2. https://doi.org/10.61936/themind/202412121

[4] Esch, T., & Stefano, G. B. (2010). The neurobiology of stress management. Neuro endocrinology letters, 31(1), 19–39.

[5] Michalak, J., Puntke, T. (2024). Body, Breath, and Mind: An internet intervention for depressive symptoms combining Qi Gong and behavioral activation. THE MIND Bulletin on Mind-Body Medicine Research, 3, 32-33. https://doi.org/10.61936/themind/2024121231

[6] Shin, J. C.; Abbott, H. Lee, H.-J., Park, H.-J., Kim, J.-W., Yoon, S.-I. & Seo, H.-W. (2024). Tai Chi Movement Analysis Towards Depression Treatment Development: A Traditional Chinese Medicine and Biomechanical Approach. THE MIND Bulletin on Mind-Body Medicine Research, 3, 32. https://doi.org/10.61936/themind/2024121229

[6] Dietrich, K.M., Buford, A.N. Reynolds, E. & Dolbier, C. (2024). Student Interests, Needs, and Preferences for Trauma-Sensitive Yoga at a Southeastern U.S. University. THE MIND Bulletin on Mind-Body Medicine Research, 3, 10-11. https://doi.org/10.61936/themind/202412124

[7] Benson, H., Beary, J. F., & Carol, M. P. (1974). The Relaxation Response†. Psychiatry, 37(1), 37–46. https://doi.org/10.1080/00332747.1974.11023785

[8] Saatcioglu, F. (2024). Sudarshan Kriya Yoga Breathing and a Meditation Program for Burnout Among Physicians – A Randomized Clinical Trial. THE MIND Bulletin on Mind-Body Medicine Research, 3, 23-24. https://doi.org/10.61936/themind/2024121219

[9] Dietrich, K. M., Buford, A .N. Reynolds, E. & Dolbier, C. (2024). Student Interests, Needs, and Preferences for Trauma-Sensitive Yoga at a Southeastern U.S. University. THE MIND Bulletin on Mind-Body Medicine Research, 3, 10-11. https://doi.org/10.61936/themind/202412124

[10] Khalsa, S. B. S: (2024). Spirituality and Contemplative States Through Yoga Practices: The Scientific Rationale and Preliminary Evidence. THE MIND Bulletin on Mind-Body Medicine Research, 3, 26. https://doi.org/10.61936/themind/2024121222

[11] Emerson, D (2024). Trauma-Yoga in der Therapie: Die Einbeziehung des Körpers in die Traumabehandlung – eine Anleitung für Therapeuten. 2. Aufl. G. P. Probst Verlag: Lichtenau

[12] Dietrich, K. M., Baumann, A, Zheng, L., Niklas, V., Kessler, J., Ducheneaux, L., O’Leary, M., Turner, J. & Nguyen-Feng, V. (2024). Ways of Knowing and Being: Qualitative Study of Indigenous Perspectives on Trauma-Sensitive Yoga. THE MIND Bulletin on Mind-Body Medicine Research, 3, 11-12. https://doi.org/10.61936/themind/202412125

[13] Emerson, D (2024). Trauma-Yoga in der Therapie: Die Einbeziehung des Körpers in die Traumabehandlung – eine Anleitung für Therapeuten. 2. Aufl. G. P. Probst Verlag: Lichtenau

[14] Van der Kolk, B. (2024). Verkörperter Schrecken: Traumaspuren in Gehirn, Geist und Körper und wie man sie heilen kann. 9. Aufl. G. P. Probst Verlag: Lichtenau.

[15] Emerson, D (2024). Trauma-Yoga in der Therapie: Die Einbeziehung des Körpers in die Traumabehandlung – eine Anleitung für Therapeuten. 2. Aufl. G. P. Probst Verlag: Lichtenau, S. 74

[16] Emerson, D (2024). Trauma-Yoga in der Therapie: Die Einbeziehung des Körpers in die Traumabehandlung – eine Anleitung für Therapeuten. 2. Aufl. G. P. Probst Verlag: Lichtenau

[17] Esch, T., Stefano, G. B., & Michaelsen, M. M. (2024). The foundations of mind-body medicine: Love, good relationships, and happiness modulate stress and promote health. Stress and health : journal of the International Society for the Investigation of Stress, 40(4), e3387. https://doi.org/10.1002/smi.3387

[18] Dietrich, K. M., Baumann, A, Zheng, L., Niklas, V., Kessler, J., Ducheneaux, L., O’Leary, M., Turner, J. & Nguyen-Feng, V. (2024). Ways of Knowing and Being: Qualitative Study of Indigenous Perspectives on Trauma-Sensitive Yoga. THE MIND Bulletin on Mind-Body Medicine Research, 3, 11-12. https://doi.org/10.61936/themind/202412125

[19] McKibben, E. (2024). Yoga with/in Gym Atmospheres: Exploring Healthism, Sensory Engagements, and Power in University Settings. THE MIND Bulletin on Mind-Body Medicine Research, 3, 22. https://doi.org/10.61936/themind/2024121217

[20] Emerson, D (2024). Trauma-Yoga in der Therapie: Die Einbeziehung des Körpers in die Traumabehandlung – eine Anleitung für Therapeuten. 2. Aufl. G. P. Probst Verlag: Lichtenau

Die kontinuierliche Datenerhebung mit dem Ziel der systematischen Analyse bildet die Grundlage, um ein besseres Verständnis über die einzelnen Athleten zu erhalten. Hier steht insbesondere die Identifikation von personenspezifische Adaptations- und Regenerationsmustern im Vordergrund.

Während sich Anpassungen, wie steigende Maximalkraftwerte oder eine verbesserte Sauerstoffaufnahmefähigkeit, relativ einfach dokumentieren lassen, bleibt die Erfassung von Regenerationsmustern in der Sportpraxis eine Herausforderung. Insbesondere im Ausdauerbereich können Ermüdungsprozesse durch biochemische Marker (z. B. Urea, IGF-1, CK [10]) sowie Parameter des autonomen Nervensystems (HR, HRR, HRV [3]) relativ gut gesteuert werden. In schnellkraftorientierten Sportarten gestaltet sich dies aktuell jedoch (noch) deutlich schwieriger. So wird beispielsweise der Countermovement Jump (CMJ) auf Kraftmessplatten genutzt, um neuromuskuläre Ermüdung zu bewerten. Dessen Aussagekraft wird in der Literatur hingegen kritisch hinterfragt, was u. a, auf die komplexen Einflussfaktoren der zentralnervösen Ermüdung zurückzuführen ist [6].

Einflussfaktoren der Regeneration

Laut Kehlmann [14] gibt es vier zentrale Einflussfaktoren der Regeneration: Training, Lebensstil, Gesundheitszustand und soziale Umgebung. Um diese Faktoren im Kontext der Individualisierung optimal zu nutzen, sind gezielte Maßnahmen erforderlich, die auf die spezifischen Bedürfnisse der Athleten abgestimmt sind. Das eigentliche Training umfasst oft nur zwei bis vier Stunden täglich (mit Ausnahmen im Ausdauersport). Somit verbleiben 20 bis 22 Stunden, welche die Athleten in der Regel unbegleitet von ihren Trainern verbringen. Diese Zeit birgt sowohl Potenziale als auch Risiken für die Regeneration. In diesem Kontext wird es unerlässlich, das Training nicht allein auf die physische Entwicklung zu fokussieren, sondern auch pädagogische Elemente einzubinden, um die Eigenverantwortung der Athleten zu stärken. Auch wenn der Einfluss von digitalen Trackingmöglichkeiten zunimmt, wird das subjektive Feedback weiterhin ein wesentlicher Bestandteil der Steuerung von Belastung und Erholung bleiben. Die Qualität dieses Feedbacks hängt jedoch von der Interpretationskompetenz der Athleten ab – eine Fähigkeit, die ebenso gezielt entwickelt werden muss wie Kraft, Ausdauer oder Technik.

Entwicklungen in Laufe der Leistungssportkarriere

Im Verlauf einer sportlichen Karriere folgt die Leistungsentwicklung typischerweise einer asymptotischen Kurve. Während zu Beginn der sportlichen Laufbahn noch große Leistungssprünge registriert werden, nehmen diese mit zunehmendem Alter sukzessive ab. Es wird immer schwieriger, sportlichen Fortschritt zu erzielen.

Das Verhältnis von Input (Training) und Output (Leistungszuwachs) wird zusehend ineffizienter. Im Umkehrschluss muss das Training intensiver bzw. umfänglicher werden. Erschwerend steht den Athleten in Vorbereitung auf die anstehenden sportlichen Höhepunkte aufgrund von Wettkampf- und Regenerationsphasen nur eine begrenzte Anzahl an leistungsentwickelnden Trainingseinheiten zur Verfügung. In der vorolympischen Saison lag diese in den Kurzsprintdisziplinen der Leichtathletik bei ca. 180, womit jede einzelne Einheit 0,56 % des Jahrestrainingsumfangs ausmacht. Natürlich schwankt diese Zahl abhängig von den leistungsdeterminierenden Faktoren der Sportart bzw. Disziplin, in jedem Fall wird aber die Bedeutung der einzelnen Trainingseinheit unterstrichen. 

In Kenntnis dieser Limitierung steigt zwangsläufig die Risikobereitschaft im Training: Spitzenathleten der Weltklasse sind darauf angewiesen, anspruchsvolle und hochintensive Trainingseinheiten zu absolvieren, um die notwendigen physiologischen, muskuloskelettalen und technischen Anpassungen zu erzielen, die für ihre sportliche Leistungsfähigkeit auf höchstem Niveau erforderlich sind. Besonders herausfordernd ist, dass im Laufe ihrer Karriere die Anzahl der spezifischen und zielgerichteten Trainingseinheiten kontinuierlich zunimmt. In schnellkraftorientierten Sportarten konzentrieren sich diese Einheiten vor allem auf intensive Kraft- oder Schnelligkeitstrainings, die idealerweise mit möglichst geringer oder vollständig vermiedener Vorermüdung durchgeführt werden müssen, um ihre maximale Wirksamkeit zu entfalten.

Ermüdung und Verletzungen

In der Konsequenz wird die Regeneration der kritische Faktor im Hinblick auf die frequente Durchführung intensiver Trainingseinheiten. Ist diese nicht in ausreichendem Maße gewährleistet, kann es zu Akkumulationseffekten kommen, welche häufig in einem „Übertraining“ [7, 15] resultieren. Bestwick-Stevenson et al. [2] differenzieren neben der physischen Ermüdung in neuromuskuläre Kontrolle, psychologische Ermüdung und das Wechselspiel dieser drei. Sie beschreiben Müdigkeit im sportwissenschaftlichen Kontext als „Unfähigkeit des zentralen Nervensystems, adäquat motorischen Einheiten zu rekrutieren“ – eine Basisfunktion zur Kraftgenerierung. In der Sportpraxis wird bereits seit Jahren darüber diskutiert, dass z. B. abrupte Verletzungen der ischiocruralen Muskulatur auf unzureichende neuromuskuläre Regeneration zurückzuführen ist. Auch in der Wissenschaft gibt es entsprechende Hinweise [5, 9]. Zu finden sind in der Literatur seit Jahrzehnten zahlreiche Belege für Ermüdungseffekte auf das neuromuskuläre System: Hanson et al. [12] konnten bereits früh die negativen Auswirkungen auf die Reaktionszeit darstellen. Sparto et al. [20] zeigen, dass muskuläre Ermüdung zu Veränderungen in den Bewegungsmustern führt, welche die Effizienz dieser beeinträchtigt und damit zu einem höheren Verletzungsrisiko führen kann. Diese Aussage findet Bestätigung bei Santamaria [18] und in der Studie von Gollhofer et al. [7], der nochmals unterstreicht, dass Athletinnen und Athleten nur „mental ausgeruht und voll motiviert an die Grenzen (ihrer) explosiven Leistungsfähigkeit geführt werden” können. 

Aus der Sportpraxis wissen wir, dass insbesondere die Kombination aus zentralnervöser und physischer Ermüdung hohes Verletzungsrisiko birgt. Die (vollständige) Erholung des zentralen Nervensystems benötigt dabei in der Regel deutlich länger als die rein physische Regeneration. Baumert et al. [1] zeigen in ihrer Arbeit auf, dass nach einer Schnelligkeitsbelastung die muskuläre Regeneration zwar vergleichsweise rasch einsetzt, die neuronale Ermüdung aber über einen längeren Zeitraum bestehen bleibt, was die komplette Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit deutlich verzögert. Hier wird in der Regel von einer Mindestregenerationszeit von 48 bis 72 Stunden gesprochen. Selbst Weltklasse Sprinter führen demzufolge höchstens ein bis zwei Schnelligkeitseinheiten bei maximaler Laufgeschwindigkeit pro Belastungswoche durch [11].

Wechselwirkungen von regenerativen Maßnahmen

Auch wenn jeder Trainingsreiz Ermüdung hervorruft, ist es ein erklärtes Ziel der Trainingsplanung, mittel- bis langfristig akkumulierte Ermüdung zu vermeiden. Die Zeit zwischen einzelnen Trainingseinheiten sinnvoll zu nutzen, die Regeneration möglichst zu optimieren und so die kommende Trainingseinheit optimal vorbereiten zu können ist ein wesentlicher Faktor. Skorski et al. [19] unterscheiden in diesem Zusammenhang zwischen zwei Wirkweisen der Regeneration: 1. Auf der einen Seite ermöglichen sie den Sportlern nachfolgende Trainingseinheiten mit höherer Intensität oder Qualität durchzuführen, was sich in einer optimierten Adap­tation bemerkbar machen kann. 2. Auf der anderen Seite können bestimmte Interventionen die trainingsinduzierte Ermüdung reduzieren und dadurch potenziell die gewünschten Anpassungen abschwächen. Entsprechend müssen sich die Athleten und ihre Betreuerteams fortwährend die Frage stellen, was Regeneration letztendlich unterstützen soll: Die Anpassung nach einer Einheit oder die Vorbereitung der folgenden. Ein passendes Beispiel sind in diesem Kontext Kälteapplikationen (z. B. die Nutzung von Eisbändern oder Kältekammern) Während diese den intendierten Einfluss eines Krafttrainings reduzieren können, bergen sie auf der anderen Seite das Potenzial, physiologische Anpassung nach Ausdauereinheiten zu unterstützen [15]. Da sich die Haupttrainingsschwerpunkte im Rahmen der Periodisierung während der unterschiedlichen Trainingsphase verändern, müssen entsprechend auch die Regenerationsmethoden angepasst werden. Während in der allgemeinen Vorbereitungsphase zu Gunsten maximaler Trainingseffekte verzichtet werden könnte, macht es unter Umständen Sinn, diese während der Wettkampfphase regelmäßig einzusetzen. 

Fazit

Die Bedeutung der Regeneration im Spitzensport nimmt mit den gestiegenen Anforderungen an Intensität und Spezialisierung des Trainings kontinuierlich zu. Eine gezielte Regenerationsplanung, die individuelle Bedürfnisse, wissenschaftliche Erkenntnisse und spezifische Belastungen berücksichtigt, ist essenziell, um Verletzungen zu vermeiden, Übertraining vorzubeugen und das Leistungspotenzial der Athleten langfristig auszuschöpfen. Regenera­tion ist somit nicht nur ein Mittel zur Erholung, sondern ein entscheidender Leistungsfaktor.

Literatur

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8. Grandou, C., Wallace, L., Impellizzeri, F. M., Allen, N. G., & Coutts, A. J. (2020). Overtraining in Resistance Exercise: An Exploratory Systematic Review and Methodological Appraisal of the Literature. Sports Medicine, 50(4), 713–727.
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12. Hanson C, Klimovitch, Lofthus G. (1978). Effects of fatigue and laterality on fractionated reaction time. Journal of Motor Behaviour. 10: 177–184
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14. Kellmann, M. (2002). Enhancing Recovery: Preventing Underperformance in Athletes. Human Kinetics
15. Kellmann, M., Bertollo, M., Bosquet, L., Brink, M., Coutts, A. J., Duffield, R., Erlacher, D., Halson, S. L., Hecksteden, A., Heidari, J., Kallus, K. W., Meeusen, R., Mujika, I., Robazza, C., Skorski, S., Venter, R., & Beckmann, J. (2018). Recovery and Performance in Sport: Consensus Statement. International Journal of Sports Physiology and Performance, 13(2), 240–245
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18. Santamaria, L., Webster, K. (2010). The effect of fatigue on lower-limb biomechanics during single-limb landings: A systematic review. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 40: 464–473
19. Skorski, S., Mujika, I., Bosquet, L., Meeusen, R., Coutts, A. J., & Meyer, T. (2019). The Temporal Relationship Between Exercise, Recovery Processes, and Changes in Performance. International Journal of Sports Physiology and Performance, 14(8), 1015–1021
20. Sparto, P., Parnianpour, M., Reinsel, T. et al. (197). The effect of fatigue on multijoint kinematics, coordination, and postural stability during a repetitive lifting test. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 25: 3–12
21. Taylor, K.-L., Chapman, D. W., Cronin, J. B., Newton, M. J., & Gill, N. (2012). Fatigue monitoring in high performance sport: A survey of current trends. Journal of Australian Strength and Conditioning, 20(1), 12–23

Während früher angenommen wurde, dass diese für die Wirbelsäule wichtige, segmental angeordnete Stützmuskulatur v. a. durch Inaktivität und zunehmendem Alter abbaut, weiß man heute, dass es insbesondere als Folge von Mikrotraumen zur einer Muskelhemmung und der so genannten „Multifidus Dysfunktion“ kommt, die in den meisten Fällen auch nach der Schmerzepisode anhält und weitreichende Konsequenzen hat.

Spinale Stabilität

Als stärkster Stabilisator der neutralen Zone – etwa 2 / 3 der Stabilisierungsarbeit in der Wirbelsäule sind darauf zurückzuführen – weist der Multifidus diverse Unterschiede zu anderen Wirbelsäulenmuskeln auf. Insbesondere die tiefen medialen Anteile des Multifidus sind mit vergleichsweise kurzen Fasern (umspannen zwei Segmente) und einer deutlich größeren Querschnittsfläche ausgestattet, wodurch intrinsische Steifigkeit und auf umliegende Strukturen Kompression erzeugt wird. Im Zusammenspiel mit den Wirbelkörpern sowie den Bandscheiben wird so eine intersegmentale Stabilisierung gegen Druck- und Scherkräfte sichergestellt. Die oberflächlichen Anteile des Multifidus, die bis zu fünf Segmente umspannen, sind zusammen mit der Muskelgruppe des M. erector spinae an der Aufrichtung der Wirbelsäule beteiligt. Eine gute Beweglichkeit und gleichzeitig hohe Stabilität zum Schutz des Rückenmarks sowie der Spinalnerven wird durch das perfekt abgestimmte Zusammenspiel zwischen den lokalen Gelenk-Mechanorezeptoren und einer hohen Dichte an Muskelspindeln gewährleistet. Einige dieser Prozesse laufen über die Rückenmarksbahnen ab und nicht über den Motorcortex, weshalb die Ansteuerung der Mm. multifidi nicht der willkürlichen Kontrolle unterliegt. Lediglich die Verarbeitung über das propriozeptive Feedback erfolgt im Gehirn [1]. 

Multifidus Dysfunktion und reduzierte neuromuskuläre Kontrolle

Bei bereits kleinen gewebsschädigenden Ereignissen werden Mechanorezeptoren im Wirbelgelenk und / oder paraspinalen Muskelspindeln aktiviert. Um eine Überlastung der betroffenen Gelenke oder Muskeln zu vermeiden, verursacht das mechanorezeptive Feedback über die Rückenmarksbahn eine arthrogene (vom Gelenk ausgehende) Hemmung der Multifidusaktivität. Dies bewirkt eine sensomotorische Störung der afferenten und efferenten Informationsverarbeitungsprozesse und eine Einschränkung der segmentalen Kontrolle und Gelenkstabilität. Auch kann dieser Prozess neben verminderter Muskelaktivität zu Müdigkeit und Krämpfen in benachbarten Muskeln führten. Das erklärt u. a. typische Begleiterscheinungen bei akuten Rückenbeschwerden wie Verspannungen im Bereich der umliegenden Muskulatur. Oftmals sind solche akuten Ereignisse selbstlimitierend und die schädlichen Auswirkungen lassen sich durch Aufrechterhaltung der körperlichen Aktivität und sanfter lokaler Aktivierung wieder reduzieren. In vielen Fällen bleiben andauernde funktionelle und strukturelle Veränderungen des Multifidus (= „Multifidus-Dysfunktion“) auch nach Abklingen der Symptome und über die normale Heilungszeit hinaus bestehen. Die daraus resultierende funktionelle Instabilität ist ein Risiko für weitere Schmerzepisoden, indem u. a. auch der Verschleiß der passiven Strukturen beschleunigt wird. Zusammen mit veränderten Bewegungsmustern, die sich sogar im Cortex manifestieren und einem typischen Angst­vermeidungsverhalten, scheinen diese Prozesse einen großen Anteil an der Chronifizierung von Beschwerden haben (siehe Abbildung). Einen ähnlichen Effekt kann eine Nervenkompression haben, durch die der Multifidus nicht mehr richtig innerviert und aktiviert wird [1, 2]. 

Als finale Konsequenz kommt es im Laufe der Chronifizierung dann fast immer zu einem nachhaltigen lokalen Abbau und einer Verfettung der Mus­ku­latur, die man im MRT diagnostizieren kann. Auch chronische Inaktivität kann zum Abbau der Muskulatur führen, da sich Muskelvorläuferzellen aufgrund fehlender mechanischer Gewebsbelastung zunehmend in Fettzellen differenzieren. Je nach Ursache des Muskel­abbaus können bezüglich des Verfet­­tungs­grads unterschiedliche Muster entstehen. Chronische Inaktivität führt zu diffusen Verfettungsmustern, während durch Pathologie ausgelöste Verfettung eher punktuell ist. Die Reflexinhibition wirkt sich segmental aus, eine Nervenkompression meist auf mehrere Segmente. Man muss jedoch beachten, dass bei den meisten Patienten mehrere dieser Prozesse gleichzeitig ablaufen und die Verfettungsmuster sehr individuell sind [2].

Konsequenz für die Therapie

Aus diesen Erkenntnissen geht hervor, dass für eine nachhaltige Rückengesundheit die neuromuskulären Muster möglichst schnell wieder hergestellt werden müssen, um eine Chronifizierung der Beschwerden zu verhindern und dem Verschleiß der passiven Strukturen vorzubeugen. Bei initialen Veränderungen scheint es bereits zu helfen, durch sanfte Aktivierung diese Muskelhemmung zu überwinden [3]. Bei bereits strukturellem Muskelabbau benötigt es aus aktueller Sicht ein intensives Widerstandstraining [3 – 6]. Da jedoch gleichzeitig diagnosespezifisch trainiert werden muss, um die passiven Strukturen nicht zu überlasten, ist ein systematischer Ansatz (wie z. B. Powerspine) zu empfehlen [7, 8].  Auch in der Chirurgie ist diese Information seit ein paar Jahren angekommen, sodass sich einige Forschungseinrichtungen mit dem Thema der Neurostimulation befassen, wo die Aktivität der Multifidi über ein stimulierendes Implantat wiederhergestellt werden soll [1]. Es gibt jedoch bislang keinen Beleg dafür, dass dieser invasive Eingriff einen entscheidenden Vorteil gegenüber Muskeltraining bringt.

Literatur:

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(8) Domokos B, Dauber L, Reimers H, Andersson G, Alfen F, Raschka C, Spang C. Ultrasound Imaging of Lumbar Multifidus Morphology and Quality–A Prospective Study on Monitoring Acute Adaptations to Specific Exercise and on Reliability. JOSPT Open. 2024;2(4): 354-363

Um die Effizienz des Einsatzes von IA-HA zu erhöhen, müssen die Unterschiede von HA-Produkten verstanden und beachtet werden. Hyaluronsäureprodukte in der Sportmedizin: Wissenschaftlicher Diskurs vs. Praxiserfahrungen – der Versuch einer Einordnung

Arthroseprävalenz

Im Jahr 2020 waren weltweit 595 Millionen Menschen – 7,6 % der Gesamtbevölkerung – von Arthrose betroffen. Eine im Lancet (2023) veröffentliche Prognose schätzt, dass bis 2050 rund eine Billion Menschen weltweit von Arthrose betroffen sein könnten, sofern sich der aktuelle Trend fortsetzt [3]. In Deutschland lag die Arthrosepräv­alenz der Erwachsenen 2019 bei 17,1 % [4]. Mit zunehmendem Alter steigt die Häufigkeit deutlich: Ab 65 Jahren waren ca. 48 % der Frauen und 31 % der Männer betroffen. Der demografische Wandel lässt einen weiteren Anstieg der Arthroseprävalenz erwarten [5]. Das Knie ist das am häufigsten betroffene Gelenk. Die altersstandardisierte Prävalenz der Kniearthrose (KOA) lag 2020 weltweit bei ca. 4.307 Fällen pro 100.000 Menschen. Symptomatische KOA führt häufig zu starken Schmerzen, einer limitierten Mobilität und deutlichen Einschränkungen der Lebensqualität durch reduzierte Selbstständigkeit bei Alltagsaktivitäten [6, 7]. Aufgrund der hohen sozio-ökonomischen Belastung durch muskuloskelettale Erkrankungen rief die World Health Organization (WHO) die Bone and Joint Decade ins Leben, um die Forschung und Versorgung zu verbessern und den wachsenden He­rausforderungen im Gesundheitssystems zu begegnen [5].

Aktuelle Empfehlungen

Der Effekt von IA-HA wird in der wissenschaftlichen Fachliteratur kontrovers diskutiert und erfordert eine differenzierte Betrachtung des Evidenzkorpus. Die Empfehlungen internationaler klinischer Leitlinien weichen teils erheblich voneinander ab und geben unterschiedliche Empfehlungen zum Einsatz von IA-HA bei KOA [8]. Die Veröffentlichung der neuen S3-Leitlinie „Prävention und Therapie der Gonarthrose“ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU) wird in Kürze erwartet. Bis dahin stützen sich die Empfehlungen weiterhin auf die aktualisierte S2k-Leitlinie „Gonarthrose“, die für IA-HA die offene Empfehlung „kann erwogen werden“ ausspricht:

„Bei der Konsensabstimmung hat, vor dem Hintergrund der vorliegenden Evidenz, die offene Empfehlung („kann erwogen werden“) von intraartikulärer HA-Injektion bei Patient*innen, bei denen der Einsatz von NSAR kontraindiziert ist oder bei denen NSAR nicht ausreichend wirksam sind, eine mehrheitliche Zustimmung erreicht (63 %). Die offene Empfehlung („kann erwogen werden“) über kombinierte, simultane Injektion von HA mit Corticosteroiden bei Patient*­innen, bei denen ein entzündlicher Schub im Vordergrund steht, erzielte ebenso eine mehrheitliche Zustimmung (63 %).“ [9]

Laut einer kürzlich veröffentlichen Übersichtsarbeit zu den „current clinical practice guidelines“ ist IA-HA in globalen Leitlinien Bestandteil des Therapiemanagements bei KOA [10]. Basierend auf den Ergebnissen eines „Delphi consensus processes“ veröffentliche ein Expertenpanel der „EUROVISCO group“ 2024 consensus guidelines für IA-HA bei KOA: Die  34 resultierenden Statements mit zum Teil starken Empfehlungen für IA-HA Injektionen [11] können klinisch Tätigen als Grundlage für die Erarbeitung individueller Behandlungsalgorithmen dienen. Bei der Auswahl der VS sollte zudem die Kosten-Nutzen-Effektivität von Hyaluronsäureprodukten im Hinblick auf bspw. deren biochemische Zusammensetzung und Wirkstoffkombinationen sowie unterschiedliche Patientenkollektive beachtet werden [2]. Zum Outcome Schmerz zeigte eine Netzwerkmeta-Analyse nach IA-HA Applikation eine MCID und eine Effektgröße 0,34 – 0,63 und damit bessere Ergebnisse als bei der mit Corticosteroiden und Paracetamol therapierten Kontrollgruppe [12]. Andere systematische Evidenz zeigte hingegen nur eine geringe Schmerz­reduktion nach IA-HA und damit keine klinische Signifikanz [13]. Kurzzeitige Schmerzlinderung nach IA-HA konnte in einer 2024 publizierten systematische Übersichtsarbeit zu RCTs gezeigt werden [14]. Eine 2024 zu diesem Thema veröffentlichte Literaturanalyse verdeutlicht unterschiedliche Angaben zu Effektstärken und beschreibt Hinweise auf vorliegenden Publikationsbias [15]. Folglich sollte die Ableitung der klinischen Relevanz unter Berücksichtigung benannter Aspekte erfolgen.

Eigenschaften und Wirkweise von Hyaluronsäure (Abb. 1)

Erfahrungen aus dem sportmedizinisch-­orthopädischen Praxisalltag: Gute Verträglichkeit mit geringer Nebenwirkungsrate (Obligat: Intraartikuläre Injektionen unter aseptischen Bedingungen) ► Ähnlichkeit zur physiolo­gischen Gelenk­situation / Homöostase – Induktion der körpereigenen HA-Synthese; minimalinvasive Behandlungsmöglichkeit; gute Verträglichkeit in Kombination mit anderen Orthobiologischen Präparaten; positive Effekte auf PROMs.

Zu beachtende Punkte: Kontraindikationen gegenüber Inhaltsstoffen; Kostenerstattung; Verweildauer im Gelenk – Langzeitwirkung; Qualität der IA-Injektion; Variabilität der Ergebnisse in Abhängigkeit des Arthrosegrades und Patientenkollektivs.

Produktübersicht und Erfahrungen aus dem sportmedizinisch-orthopädischen Praxisalltag

Die folgenden Tabellen bieten einen exemplarischen Überblick über HA-Produkte für IA-Anwendung. Zur Übersichtlichkeit sind die Tabellen nach Struktur und Wirkstoffzusammensetzung der HA-Produkte aufgeteilt, die Inhalte beziehen sich auf die Herstellerangaben.

Quervernetzte Hyaluronasäureprodukte (Tab. 1)

Erfahrungen aus dem sportmedizinisch­orthopädischen Praxisalltag: Quervernetzte Hylauronsäuren zeigten positive Ergebnisse bei älteren Patienten mit fortgeschrittener Arthrose.

Lineare Hyaluronsäure­produkte (Tab. 2)

Erfahrungen aus dem sportmedizinisch-­orthopädischen Praxisalltag: Die Kombination von linearen Hyaluronsäureprodukten mit Mannitol oder Sorbitol scheint durch die Wirkstoffkombination die Verweildauer der Hyaluronsäre im Gelenk zu erhöhen. Nach IA-Injektion von linerarer-HA mit Sorbitol bei jungen Sportlern zeigten sich langfristig positive Ergebnisse auf PROMs.

Ein HA-Produkt mit Sobitol wird im Folgenden ausführlicher betrachtet. Zu diesem Produkt liegen neue Studienergebnisse bspw. zum Effekt auf das Outcome Schmerz und auf die Biomechanik von KOA Patienten vor.

Produktvarianten: Synolis VA 40 / 80; 80 / 160

• Viskoelastische, sterile, apyrogene, isotonische, gepufferte 2 %ige Natriumhyluronatlösung
• Natriumhyluronat: Bakterielle Fermentation
• Molekulargewicht: 2000 kDa
• Neutraler pH-Wert (6,8 – 7,4 %) (Ähnlichkeit zur Synovialflüssigkeit)

Hohe 2 % Konzentration & hohes Molekulargewicht des Natriumhyluronats in Kombination mit Polyol (Sorbitol) (Einschränkung der Zersetzung) -> verleiht viskoelastischer Lösung die Fähigkeit, Gelenkschmierungs- und Schockabsorptionseigenschaften wiederherzustellen [17, 18].

In einer Beobachtungsstudie zeigten sich durch die Kombination von HA mit Sorbitol zwei mögliche Eigenschaften: 1. Sorbitol fungiert als „Fänger“ freier Radikale, 2. Sorbitol schützt HA vor freien Radikalen und verlängert dadurch die Wirkstoffverfügbarkeit der HA [19].

In einer einarmigen Interventionsstudie erhielten (n = 33) Probanden mit KOA eine IA-HA und Sorbitol Injektion. Die Evaluation der primären Outcomes Schmerz und Funktion erfolgte nach 1-, 3- und 6 Monaten. Signifikante Ergebnisse bzgl. Schmerzreduktion werden beschrieben [20]. Die positiven Ergebnisse sollten unter Beachtung vorliegender Studienlimitationen (bspw. begrenzte Stichprobe, keine Kontrollgruppe) eingeordnet werden. Eine 2024 publizierte Studie zeigte kurz- und langfristige positive Effekte auf die Biomechanik (kinematische Veränderungen) von Patienten mit fortgeschrittener KOA nach VS [21].

Tab. 2 Lineare Hyaluronsäureprodukte (eigene Abbildung nach Herstellerangaben)

Hybridprodukte (Tab. 3)

Erfahrungen aus dem sportmedizinisch-orthopädischen Praxisalltag: Zu den Hybridprodukten liegen uns aktuell nur vereinzelt Erfahrungen aus dem sportmedizinisch-orthopädischen Praxisalltag vor. Ein ausführlicher Erfahrungsbericht wird im nächsten Update aufgeführt.

Fazit

IA-HA kann als ein „wichtiger“ Bestandteil eines multimodalen Arthrosemana­gements angesehen werden [11]. Die Produktauswahl sollte unter Beachtung der Produktunterschiede erfolgen. Es bedarf einer kontinuierlichen Weiterentwicklung und Optimierung von Behandlungsalgorithmen mit orthobiologischen Therapieoptionen (bspw. PRP, Kollagen, ACS). Weitere Ziele:

• Verbesserung der klinischen Outcomes
• Verbesserung der klinischen Wirksamkeit durch innovative Wirkstoffkombinationen – Produktentwicklungen
• Optimierung des indikationsspezifischen Einsatzes von HA-Präparaten (Unterschiede Wirkstoffkombinationen etc.) im Behandlungsalgorithmus weiterer orthobiologischer Therapieverfahren
• Aufarbeitung des Forschungsbedarfs unter Beachtung aktueller Studien­limitationen (Vermeidung von
  „research waste“)

Literatur

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Hoy et al. haben eine weltweit durchschnittliche Prävalenz für chronische Kreuzschmerzen von 31 % nachgewiesen. Dabei wird die höchste Prävalenz bei Frauen und Personen im Alter von 40 bis 80 Jahren beobachtet [1]. Rückenschmerzen können genetische und erworbene Ursachen haben. Weiterhin können Rückenschmerzen durch eine Interaktion des Individuums mit der Umwelt entstehen [3]. Es gibt hinreichende wissenschaftliche Hinweise, dass psychologische Faktoren, wie z. B. Stress, Angst, Stimmung, Emotionen und kognitive Funktionen relevant für das Auftreten von Rückenschmerzen und deren Chronifizierung sind [4]. Psychische Zustände wie Angst, depressive Verstimmung und Stress können Rückenschmerzen begünstigen und triggern. Zusätzlich verleiten Rückenschmerzen ängstliche Patienten häufig dazu, schmerzhafte Bewegungen oder Aktivitäten zu vermeiden, wodurch sie in einen Teufelskreis von Angst, Vermeidung, Behinderung und Verschlechterung der Schmerzen geraten [5]. Eine große aktuelle Meta-Analyse von 15.623 Patienten mit chronischen Schmerzen des Bewegungsapparats, darunter 6.312 mit chronischen Kreuzschmerzen, ergab, dass ein höheres Maß an Angst vor Schmerzen, Stress und Angstvermeidungsverhalten statistisch signifikant mit Schmerzen und Behinderung assoziiert waren [6].

Diese Thesen werden von aktueller Gehirnforschung unterstützt. Es gibt Hinweise, dass die Chronifizierung von Rückenschmerzen nicht einfach das Vorhandensein anhaltende Schmerzsymptome impliziert, sondern einen komplexen Prozess, der mit Veränderungen der Struktur und Funktion im kortikolimbischen System des Gehirns verbunden ist. Vachon-Presseau et al. betonten im Jahr 2016 die Bedeutung des emotionalen Gehirns (d. h. des kortikolimbischen Systems) bei der Modulation akuter Schmerzen und bei der Vorhersage und Verstärkung von chronischen Schmerzen [5]. Emotionale Faktoren scheinen bei der neuronalen Schmerzverarbeitung von akuten bis chronischen Schmerzen eine große Rolle zu spielen. 

Biopsychosozialer Ansatz & interdisziplinäre Zusammenarbeit

Aktuelle Behandlungs-Strategien von chronischen Rückenschmerzen konzentrieren sich nicht primär auf die Besei­tigung einer zugrundeliegenden organischen Krankheit, sondern vielmehr, im Rahmen eines biopsychosozialen Ansatzes die zugrundeliegenden Mechanismen zu identifizieren. Diese Behandlungskonzepte werden auch als Multimodale Behandlungsprogramme bezeichnet. Multimodale Programme umfassen intensive edukative, somatische, psychotherapeutische, soziale und berufsbezogene Therapieanteile. Aktuelle Studien liefern Hinweise, dass intensive, multidisziplinäre und biopsychosoziale Behandlungen Schmerzen lindern und die Funktionsfähigkeit von Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen verbessern können [8 – 9]. Außerdem kann die Wiederaufnahme der Arbeit sowie die Arbeitsbereitschaft positiv beeinflusst werden [9]. Wichtig für die richtige Selektion der Patienten für solche Therapiekonzepte ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Allgemeinmedizinern, Orthopäden, Schmerztherapeuten und Psychologen. Eine somatische Ursache der Schmerzsymptomatik sollte durch einen Wirbelsäulenspezialisten untersucht und geprüft werden. Hier ist es wichtig, traumatische, infektiöse, entzündliche, maligne und stoffwechselbedingte Ursachen für die Beschwerden auszuschließen. Degenerative Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule können Ursachen für Rückenschmerzen sein. Hier sollte eine Fehlinterpretation von „normalen“ und bei fast jedem erwachsenen Menschen nachweisbaren degenerativen Veränderungen vermieden werden. Eine sichere Kausalität zwischen den degenerativen Veränderungen und den Beschwerden nachzuweisen, ist oft schwierig und sollte nur von erfahrenen Wirbelsäulenspezialisten erfolgen. Zusätzlich sollte eine Anamnese hinsichtlich einer psychischen Belastung (Arbeitsplatz oder Privat) erfolgen. Bei psychischen Auffälligkeiten (Stress, Depression, Angstzustände) sollte eine psychotherapeutische oder psychologische Vorstellung erfolgen. Diese kann auch im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie durchgeführt werden. Konkret können bei Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen und psychischer Belastung Entspannungsverfahren, wie zum Beispiel Progressive Muskelrelaxation oder Autogenes Training angeboten werden. Diese Verfahren sollten auch von den Patienten selbstständig durchgeführt und erlernt werden, sodass diese in stressigen Alltagssituationen angewendet werden können. Entspannungsverfahren können auch mit regelmäßiger Bewegung kombiniert werden. Als Beispiel können regelmäßige Spaziergänge im Park oder im Wald für psychische für Entspannung und Stressabbau, sowie für gesunde körperliche Aktivität sorgen. Diese Empfehlungen sollten im Rahmen der Verhaltenstherapie mit dem Patienten unbedingt besprochen werden.  

Fazit

Zusammenfassend gibt es zahlreiche wissenschaftliche Belege, dass Rückenschmerzen und Psyche einen engen Zusammenhang haben. Es ist mittlerweile weitgehend akzeptiert, dass Stress, depressive Verstimmung und Angst Rückenschmerzen begünstigen können und die Prognose der Beschwerden verschlechtern. Zusätzlich können Schmerzen bei depressiven oder ängstlichen Patienten zu einer Bewegungsarmut und Rückzug aus dem sozialen Leben führen. Aus diesen Gründen ist eine frühzeitige Berücksichtigung und Behandlung die psychosozialen Aspekte bei Patienten mit Rückenschmerzen essenziell. 

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Handlungsempfehlungen 

• Bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (länger bestehend als sechs Wochen) sollte eine somatische Ursache der Beschwerden untersucht werden. Mittel der Wahl ist eine Kernspintomographie der Wirbelsäule. 
• Bei radiologischen Auffälligkeiten in der Kernspintomographie sollte eine orthopädische / Wirbelsäulenchirurgische Konsultation zur Prüfung der Kausalität erfolgen. 
• Bei psychischen Symptomen, wie z. B. Angst, Depression oder Stress, sollte eine psychotherapeutische oder psychologische Vorstellung erfolgen. 
• Multimodale Therapiekonzepte können bei selektierten Patienten mit chronischen Rückenschmerzen zu einer Verbesserung der Beschwerden und Funktionsfähigkeit führen.

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Literatur

1. Hoy D, Bain C, Williams G, March L, Brooks P, Blyth F, Woolf A, Vos T, Buchbinder R. . A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis Rheum. . Jun;64(6) 2012 , S. 2028-37. doi: 10.1002/art.34347. Epub 2012 Jan 9. PMID: 22231424.
2. Manchikanti L, Singh V, Falco FJ, Benyamin RM, Hirsch JA. . Epidemiology of low back pain in adults. . Neuromodulation. Oct;17 Suppl 2:3-10. doi: 10.1111/ner.12018. PMID: 25395111., 2014 .
3. Dunn KM, Croft PR. . Epidemiology and natural history of low back pain. . Eura Medicophys. Mar;40(1):9-13. PMID: 16030488., 2004.
4. Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine (Phila Pa 1976). May 1;25(9):1148-56. doi: 10.1097/00007632-200005010-00017. PMID: 10788861, 2000.
5. Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance model of chronic musculoskeletal pain: 12 years on. Pain. Jun;153(6):1144-1147. doi: 10.1016/j.pain.2011.12.009. Epub 2012 Feb 8. PMID: 22321917., 2012.
6. Martinez-Calderon J, Flores-Cortes M, Morales-Asencio JM, Luque-Suarez A. Pain-Related Fear, Pain Intensity and Function in Individuals With Chronic Musculoskeletal Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. . J Pain . Dec;20(12):1394-1415. doi: 10.1016/j.jpain.2019.04.009. Epub 2019 May 4. PMID: 31063874, 2019.
7. Vachon-Presseau E, Centeno MV, Ren W, Berger SE, Tétreault P, Ghantous M, Baria A, Farmer M, Baliki MN, Schnitzer TJ, Apkarian AV. The Emotional Brain as a Predictor and Amplifier of Chronic Pain. . J Dent Res. Jun;95(6):605-12. doi: 10.1177/0022034516638027. Epub 2016 Mar 10. PMID: 26965423; PMCID: PMC4924545, 2016.
8. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, van Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. . Eur Spine J. Jan;20(1):19-39. doi: 10.1007/s00586-010-1518-3. Epub 2010 Jul 18. PMID: 20640863; PMCID: PMC3036018, 2011.
9. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, van Tulder MW. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. . Cochrane Database Syst Re. Sep 2;2014(9):CD000963. doi: 10.1002/14651858.CD000963.pub3. PMID: 25180773; PMCID: PMC10945502, 2014.