Die Ätiologie der Symptome der Triade und somit auch von RED-S liegt, wie bereits erwähnt, primär in einer geringen Energieverfügbarkeit. Dies bedeutet, dass die Menge der Energiezufuhr über die Nahrung nach Abzug des Energieverbrauchs durch sportliche Betätigung zu gering ist, um grundlegende physiologische Prozesse aufrechtzuerhalten. Als Folge dessen schaltet der Körper in ein „Energiesparprogramm“: Es kommt zu einer Unterdrückung von nicht-essentiellen Prozessen (z. B. Reproduktion, Wachstum) und einer Mobilisation von körpereignen Energiereserven (Fettgewebe, Muskelgewebe), um alle überlebenswichtigen Körper­funktionen aufrechtzuerhalten. Bei Frauen können z. B. Menstruationsstörungen bis hin zum Ausbleiben der Regelblutung als wichtiges Signal für eine Unterdrückung der Reproduktionsfunktion dienen. Bei Männern ist eine Diagnose in Ermangelung eines so deutlichen Warnsignals schwieriger. Zu den am häufigsten beschriebenen Symptomen eines Energiedefizits zählen u. a. eine erhöhte Verletzungs- und Infekt­anfälligkeit sowie gastrointestinale Beschwerden. 

Fallbeispiel Ausdauersportler

Wie divers die Symptome eines RED-S sind und wie schwierig es sein kann, diese in der Praxis richtig zu deuten, zeigt in aller Härte der Fall eines unserer Autoren, nämlich von Simon Hoyden, ehemaliger Weltmeister (Langstrecke) und deutscher Meister (Kurz- und Langstrecke) im Duathlon. Als Langstreckenläufer lief er bereits mit 17 Jahren die 10 km in 33 Minuten und öffnet sich 2002 die Tür in den Leistungssport. Von Beginn an hat Hoyden, trotz athletischen und robusten Körperbau, mit einer hohen Verletzungs- und Infekt­anfälligkeit zu kämpfen. 2010 erlangt er ein Sportstipendium (Langstreckenlauf) in den USA. Verletzungen erschwerten das Lauftraining, sodass Hoyden nach Abschluss des Stipendiums den Weg zum Triathlon/Duathlon einschlägt. Trotz regelmäßiger Beschwerden und Trainingsausfällen wird er 2014 und 2016 deutscher Meister im Duathlon (Kurz- und Langdistanz) sowie 2015 Weltmeister in der Langdistanz. 2017 erhält er die Diagnose Chronisches Erschöpfungssyndrom. Im Verlauf der Jahre hat Simon Hoyden immer wieder mit Symptomen zu kämpfen, welche einen normalen Trainingsrhythmus und auch das soziale Leben erschweren. Die von Hoyden subjektiv wahrgenommen Symptome sind in Tabelle 1 gelistet und werden nachfolgend exemplarisch auf Basis von vorliegenden Befunden im Kontext eines RED-S diskutiert.

Tab. 1 Überblick der Symptome

Knochengesundheit und Verletzungen

Achillodynie, Schleimbeutelentzündungen, Läuferknie ITBS, überwiegend jedoch Tibiakantensyndrom. Auffällig waren lange Heilungsperioden (ca. 3 Monate) und nicht erfolgreiche Therapien. Rückblickend liegt die Vermutung eines nicht diagnostizierten Ermüdungsbruchs in der Tibia nahe. Eine Untersuchung der Knochenstruktur hätte für Klarheit sorgen können. Ein erhöhtes Risiko für Stressfrakturen ist aufgrund der verminderten Knochengesundheit bei Sportlern (männlich und weiblich) mit RED-S häufig zu beobachten. In der Praxis sollten Sportärzte dementsprechend für ein Auftreten von Stressfrakturen bzw. andere Verletzungen des Skelettsystems sensibilisiert sein. 

Endokrinologisch

Bereits 2003 wurde eine latente Hypothyreose diagnostiziert. Eine Behandlung und Ursachenerforschung blieb aus. Forschungsergebnisse zeigen jedoch deutlich, dass Störungen des Schilddrüsenhormonhaushalts einem RED-S zuzuordnen sein können. Als Hormon, welches maßgeblich an der Regulation des Energiestoffwechsels beteiligt ist, kommt es als Folge eines Energiemangels zu einer Absenkung von T3. 2009 wurde erneut eine latente präklinische Hypothyreose mit tendenziell erniedrigtem T3 festgestellt, wobei TSH noch im Normbereich war. Eine Supplementierung mit 200 mg Jod verlief erfolglos. Eine Autoimmunthyreoditis wurde ausgeschlossen. Symptome, welche einer Schilddrüsenunterfunktion entsprachen (Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Verstopfung, Konzentrationsschwäche, Leistungsverlust und Gewichtszunahme), versuchte man von 2010 einschleichend mit ­L-Thyroxin und Thybon, erfolglos, zu lindern. Durchgeführte Speicheltest zeigten verminderte Testosteronwerte und eine fehlende circadiane Rhythmik im Cortisol. Ein Morbus ­Addison wurde durch einen ACTH Stresstest ausgeschlossen. Den vorliegenden Hormonmangel versuchte man durch die Gabe von 10mg Hydrocortison (HC) (5 – 2,5 – 2,5 mg) auszugleichen. 

„Am zweiten Tag der Therapie konnte ich erstmals seit 3,5 Monate wieder Sport treiben. Nach ca. 5 Wochen bin ich wieder beschwerdefrei im Trainingsalltag und kann meinen Alltag bewältigen“, vermerkte Hoyden im Trainingstagebuch. Auch hier blieb ein langfristiger Behandlungserfolg aus. HC wurde abgesetzt. Es folgten Wechselphasen aus Training und Trainingsphasen, je nach Schweregrad der auftretenden Symp­tome. Vor dem Hintergrund eines möglichen RED-S sind solche hormonellen Veränderungen nicht verwunderlich. Wie bereits erwähnt, stellt der Körper im Energiemangel nicht lebensnotwendige Funktionen ein, was zu einer Absenkung von Hormone, die den Energiehaushalt und Reproduktion regulieren, führt. Insbesondere der Testosteronmangel kann bei von RED-S betroffenen Männern zu einem Verlust der Libido führen – so wie auch phasenweise von Hoyden berichtet. 

Metabolisch

Im Rahmen einer Leistungsdiagnostik in 2009 wird bei subjektiver maximaler Ausbelastung (HF von 187) eine maximale Laktatkonzentration von 3,76 mmol/l gemessen, was auf eine Glykogenverarmung hinweist. Es wird vermutet, dass eine Dysregulation zwischen hoher ventilatorischer Aus­belastung und niedriger metabolischer Ausbelastung vorliegt. Der Grund soll eine metabolische Myopathie wegen hoher CK-Werte sein, was sich aber nicht bestätigt.

Hämatologisch, kardiovaskulär, gastro-Intestinal und psychologisch

Ab 2003 sind die Eisendepots (u. a. Ferritinwert ,HB, Hämatokrit) bei Hoyden nur knapp ausreichend oder unterhalb des Normbereichs. Nach Infekten traten u. a. Herzrhythmusstörungen, Herzrasen, erhöhte HF Werte (Ruhe & Belastung) auf. Eine Myokarditis wird ausgeschlossen. Bereits 2004 liegt bei Hoyden ein Sportlerherz vor. Die HF Werte waren zunächst in schlechten Phasen erhöht, später konnte die HF auch unter Belastung nicht mehr angehoben werden. Es zeigten sich Verdauungsstörungen, wie z. B. Verstopfung und Bauchkrämpfe. Aufgrund starker Müdigkeit war für Hoyden die Bewältigung des Alltags herausfordernd. Eine Teilnahme am Training und sozialen Leben war im Alter von 27 Jahren kaum möglich. Diese Beeinträchtigungen
waren begleitet von depressiven Verstimmungen.

Wie geht es Simon Hoyden heute?

2017 begann Hoyden eine Therapie (Aminosäureninfusionen, Supplementierung von Mikronährstoff) zur Behandlung des Erschöpfungssyndroms, die später auch mit einer Erhöhung der Nahrungszufuhr und verminderten Training einherging. Durch die verbesserte Nährstoffzufuhr und Minimierung des Trainings wurden Symptome gelindert. Heute bestehen keinerlei Einschränkungen im Alltag. Rückwirkend steht für Hoyden fest, dass deutlich zu wenig Energie, im Alltag und vor allem während den Trainingseinheiten zugeführt wurde. Eine adäquate Zufuhr von Energie oder Makronährstoffen wurde von Trainern nie thematisiert.

Fazit

Trotz fortschreitender Forschung und Aufmerksamkeit ist RED-S nach wie vor in der Praxis zu unbekannt. Aufgrund der hohen Prävalenz, insbesondere in Ausdauersportarten, sollten Sportmediziner für Symptome, die mit RED-S in Zusammenhang stehen können, sensibilisiert sein. Bei der Behandlung eines RED-S ist es vor allem wichtig, die Ursache zu erkennen – wobei die Ernährung eine zentrale Rolle einnimmt. Daher sollten im Rahmen einer Behandlung auch Ernährungsberater einbezogen werden.

Literatur

[1] Mountjoy, M., Sundgot-Borgen, J., Burke, L., Carter, S., Constantini, N., Lebrun, C., Meyer, N., Sherman, R., Steffen, K., Budgett, R., & Ljungqvist, A. (2014). The IOC consensus statement: Beyond the Female Athlete Triad—Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). British Journal of Sports Medicine, 48(7), 491–497. https://doi.org/10.1136/bjsports-2014-093502

Hanneman, Hubois and Schoffel published a cohort study in January 2022 in which PET imaging suggested evidence of myocarditis subsequent to a COVID-19 infection [2]. It was in this context that Gänsslen et al. developed a return to play protocol for the German ice hockey league [1] that sought to return athletes to their sport as safely as possible, depending on the symptoms and medical findings. The following presents and interprets the study fin­dings in a team who largely became infected with SARS-CoV2.

Baseline

25 of a team of 32 active male professional athletes (80 %) aged 18 – 60 became infected with SARS-CoV-2 within the 11 days following a shared bus journey of several hours. The cohort comprised solely those actively engaged in sports, i.e. only players and trainers were included in the cohort. Others in immediate contact with the squad (staff) were excluded, even though further positive and negative cases of Covid were identified in those in the team’s environment. After the initial positive rapid antigen test, diagnosis was confirmed with a PCR test. The CT values in the tests were between 14.88 and 29.7. In some tests, there was molecular genetic evidence of an N501Y mutation without an L452R mutation, indicating an Omicron variant, specifically SARS-CoV-2 B1.1.529. At the time of the infection, everybody in the cohort was considered as vaccinated or recovered. Two of the infected athletes were considered as having received a booster shot.

The vaccination/recovery status in detail was as follows:

• 20 had received two doses of the Pfizer/Biontech vaccine
• 1 had received two doses of the Astra Zeneca vaccine
• 4 had received one dose of the Johnson and Johnson vaccine
• 1 had received two doses of the Johnson and Johnson vaccine
• 2 had received two doses of the Moderna vaccine
• 1 had received one dose each of the Moderna and Pfizer/Biontech vaccine
• 1 was considered as recovered and had received one dose of the Pfizer/Biontech vaccine
• 2 had been considered as recovered since October
• 3 were considered as having received one Pfizer/Biontech booster vaccine in the period
  up to seven days prior to infection

Study findings

As the return to play protocol provides for a medical examination post recovery and the scope of the tests is based on the symptoms and physical examination, but in this case well over half the team were infected, it was decided to conduct an initial examination in the course of the infection. This first invol­ved performing a medical history and physical examination. A blood sample was then taken. The following blood parameters were determined:

• basic blood count and additional differential blood count
• iron
• CK, CK-MB
• GOT, GPT, γ-GT, ALP, GLDH, total bilirubin
• creatinine, GFR
•  NT-proBNP, Troponin T
•  ferritin

These tests and examinations were performed between 3 and 8 days post infection. When their medical history was taken 3 of the cohort stated that they were asymptomatic. The remaining 22 athletes reported symptoms ranging from mild irritation of the pharynx and larynx to fever, night sweats, dyspnoea, hyperhidrosis and dizziness. At no point did any of the patients require hospita­lisation. The auscultation findings for the heart and lungs in the physical examination were unremarkable. In labo­ratory tests, however, there was a noticeable CRP increase above 5 mg/L in 3 of the cohort, an elevated troponin T level above 0.014 ng/mL in a further 3 patients and a CK-MB of 33 with a total CK of 219 U/L, equivalent to 15 %, in one other patient. Although a further 4 patients also had an elevated CK-MB level, total CK was normal. This finding was accordingly considered as not clinically relevant, though it is a matter of debate as to whether this might nevertheless indicate irritation of the myocardium. A monocyte count of between 10 and 21 % was found in 15 athletes, in 2 of whom neutropenia was also identified (40 %, 37 % and 28 %). The findings for transaminase and kidney parameters in clinical chemistry did not provide any useful indications.

The symptoms of all patients improved in the following 10 days. Follow-up tests and examinations were provided to the infected patients subsequent to the quarantine imposed by the authorities. The procedure followed was based on the return to play protocol. Fortunately, no clinically relevant arrhythmias were identified in the resting ECG and ergo­metry (up to a max. of 450 W) (Tab. 1 – ergometer step protocol).

The results of laboratory tests also indicated regression. ­Although the findings of the pulmonary function tests conducted were normal, they nevertheless indicated loss of function when compared to the pulmonary status in the preseason physical fitness test (Fig. 1 (pulmonary function test), Table 2 (pulmonary function)). In the case of the athletes this means that in the preseason physical fitness test the lung volumes of each athlete were markedly greater than those of a normal patient. The follow-up test after quarantine now showed reduced function when compared to the preseason test but one which was never­theless classified as “normal”.

An echocardiography was performed in 15 patients. This was indicated in patients with either positive troponin T, elevated CK-MB, previous fever or elevated resting pulse rate. A mild, haemodynamically nonsignificant pericardial effusion was detected in one patient 18 days after a positive PCR test. This finding also regressed in the further course. Three athletes with elevated troponin T or a persistent markedly ele­vated resting pulse rate underwent cardiac MRI. Fortunately, none of the findings indicated any pathology. A chest X-ray in PA and laterally was performed post Covid infection in one patient with persistent cough and dyspnoea. The cardiopulmonary findings were unremarkable with no indication of pneumonia. As the symptoms regressed in the further course, it was not considered necessary to perform a chest CT scan to detect milk glass opacities. On completion of the tests and examinations, all the athletes were able to begin the reintegration part of the return to play protocol. This lasted on average 7-10 days. As loading was gradually increased, one athlete complained of dyspnoea and another of dizziness at high loads. The return to play protocol was adjusted accor­dingly. The heart rates determined by the HR belt worn at each training session were similarly too high for the respective load provided for in the protocol. The training intensity had to be adjusted for 2 – 4 days (Figs. 2, 3).

Fig. 2 training report 1

Summary and discussion

25 of a team of 32 men (80 %) actively engaged in sport and aged 18 – 60 became infected with SARS-Covid-CoV2 although all of them had either previously recovered from the infection or had been vaccinated or had received a booster shot against it. Of those who became infected, only 3 (12 %) were asymptomatic and 3 (12 %) were found to have an elevated troponin T level. Mild pericardial effusion was initially identified in one person (4 %). Of the 3 athletes who had received a booster shot, one did not become infected and the other two reported only mild symptoms (Fig. 4). Due to the small size of the cohort it was not considered necessary to establish individual vaccination status in relation to the severity of the course of the disease.

All the infected athletes became infected even though they had either recovered from the infection or been vaccinated against it. Although vaccination does seem to provide protection against a severe course, this is not sufficient to prevent infection with the Omicron variant. As cardiac involvement cannot be ruled out in a SARS-CoV-2 infection, even if the patient is asymptomatic and has been fully vaccinated, and is likely to be detected in laboratory tests and imaging, it is recommended that patients actively engaged in sports be closely monitored subsequent to a Covid-19 infection to minimise the risks of cardiac affection to the fullest possible extent. Laboratory diagnostics including troponin T and a resting ECG at minimum are recommended in addition to the physical examination. If a patient had developed a fever during the course of the infection, it seems sensible to perform further laboratory diagnostics. In patients with an elevated troponin T level or echocardiography abnormalities, in my judgement, particularly considering previous test and examination findings for recovered patients, even in those who were reportedly asymptomatic, the indication for cardiac MRI should be liberally interpreted.

As a study on 789 athletes by Martinez et al. published in March 2021 confirms, implementation of a return to play protocol noticeably reduced the risk associated with training loads in sports subsequent to a Covid-19 infection [3]. As in this case athletes became infected with the Omicron variant despite being vaccinated and there was suspicion of cardiac involvement, the return to play protocol available to the German ice hockey league (Penny-DEL) as a guideline should be regularly discussed and adjusted. The cohort data collected shows that the Omicron variant of the Covid 19 virus can also impact different organ systems in those who have recovered or been vaccinated, the risks of which can be noticeably reduced by systematic monitoring and individual adjustment of the scope of examinations and training tests as part of reintegration into sports.

Literatur

[1] Gänsslen, A., et al., Return to Play nach COVID-19. sportärztezeitung, 01/2021. https://sportaerztezeitung.com/rubriken/kardiologie/6575/return-to-play-nach-covid-19/

[2] Hannemann, K., et al., Combined Cardiac Fluorodeoxyglucose–Positron Emission Tomography/Magnetic Resonance Imaging Assessment of Myocardial Injury in Patients Who Recently Recovered From COVID-19. JAMA Cardiol., 2022. doi:10.1001/jamacardio.2021.5505

[3] Martinez, M. Et al.,Prevalence of Inflammatory Heart Disease Among Professional Athletes With Prior COVID-19 Infection Who Received Systematic Return-to-Play Cardiac Screening. JAMA Cardiol. 2021;6(7):745 – 752. doi:10.1001/jamacardio.2021.0565

Expert Talk

Our scientific advisor, Felix Post MD, Medical Director of Internal Medicine/Cardiology at the Catholic Hospital of Coblenz-Montabaur, where he is also the head of the Corona task force, had the opportunity to read the article by Jochen Veit MD before publication and discussed it with him, as one expert to another.

Unser wissenschaftlicher Beirat PD Dr. med. Felix Post, Chefarzt der Inneren Medizin/Kardiologie am Katholischen Klinikum Koblenz-Montabaur, wo er zusätzlich die Corona-Taskforce leitet, hat sich den Artikel von Dr. med. Jochen Veit schon vorab angeschaut und sich mit ihm darüber von Experte zu Experte unterhalten. Article…

The guidelines, which are still valid until 29/11/2022, will be updated in the autumn. This topic area is a matter of special significance to us, particularly due to the many discussions we have had with our scientific advisors and other experts at our numerous continuing education sessions, at which users repeatedly came up with requests, provi­ding us with new stimuli, starting points and tips, which we wish to pass on and share, thus offering support.

It is sufficiently well known that the potential of sports medicine has in no way been fully exploited. This applies equally to doing sport and targeted physical activity exercises in prevention/prophylaxis and therapy and to sports medical nutrition based on scientific principles. Dr. Patrick Müller, researcher at the German Centre for Neurodegenerative Diseases, Madgeburg, makes the point in the Deutschen Zeitschrift für Sportmedizin, for example, that “the  fundamentally positive effects of physical activity and sport in the prevention and treatment of numerous chronic diseases have been scientifically proved. In this context, physical activity should be classified as a medicine with the highest level of evidence”. He also says that the potential of physical activity is still significantly underrepresented in the real world of healthcare [3]. In this respect sports medicine can make a contribution that benefits society as a whole  regar­ding both therapeutic rehabilitation and prophylaxis/prevention. It is precisely now under the conditions of the Corona pandemic, which have no doubt entailed considerable difficulties and adjustments for everyone in our country, that sports medicine practitioners and therapists can make positive interventions at all levels – therapeutically, conservatively or surgically, rehabilitatively, prophylactically and nutritionally. This is precisely the best time to integrate sports medicine even more systematically into the real world of healthcare and to increase the benefit for all concerned, from doctors, therapists and sports scientists/trainers to the patients/athletes. This involves, in short, exercise as a subtype of sport, nutrition, conservative and surgical treatment options, prehabilitation, and also the implementation of mental and clinical psychological interventions including relaxation techniques. It is also the very combination of these individual areas, individually adjusted to the patient, that offers enormous potential and enhances the effect overall.

It is not a question of inventing something new. Rather, it is a matter of systematically and efficiently putting wellestablished strategies into clinical practice. A look at the guidelines for osteoarthritis of the knee reveals a plethora of useful and wonderful templates for the integration and implementation of further innovations and treatment concepts at all levels with the aid of sports medicine. This is precisely why we would like to use this to provide food for thought and thus also to urge practitioners to promote the individual application of the guidelines, use them as a meaningful decision aid and integrate them into routine sports medical practice.

Focus on basic topics

sport/exercise, weight management, nutrition medicine and inflammation as well as natural treatment as an accompanying measure to conservative treatment. Due to their complexity, we will dispense with comments and explanations regarding injections, PRP/ACP, hyaluron, blood derivatives/BCs and other conservative and surgical treatment options such as shock wave treatment, cryotherapy, laser, electrophysical therapies/TENS and other physical treatment options; their use is already adequately addressed and well presented in the guidelines for osteo­arthritis of the knee. Nevertheless, it should be noted that there have also been extremely positive developments in these areas in particular, which reinforce discussions with our scientific advisors and insights from the current studies available (see also the update to the guidelines for osteoarthritis of the knee). Discussing all these topics here, however, would go beyond the scope of this paper, but they will be further discussed and presented in future articles and papers. We will therefore first address the basic topics stated above and discuss their potential and effects, thus allowing even more evidence-based, individualised and practice-oriented work in these areas.

The crucial role of the doctor and the interpretation of sports medicine and its practitioners should not be underestimated. Looking further afield, this is something that is also observed elsewhere. For example, the S2k guidelines for osteoarthritis of the hip (last revised 2019) point out that the recommendation of exercise therapy by a doctor is the decisive factor in motivating many patients to take up regular training [4]. It is very much the same with nutrition. Here too, doctors and, where applicable, therapists can – and should – make the required recommendation in order to really get things moving, for example regarding the positive effects of weight reduction/weight management (see also [5]). Whatever is recommended should always be agreed upon along with the athlete/patient, as they are ultimately the biggest part of the problem and its solution – compliance vs. “patient laziness”.

Weight management should be supported by concomitant exercise therapy, a change of diet and also nutritional supplements in accordance with the latest scientific findings in sports medi­cine. This applies especially to both top athletes who, particularly with regard to nutrition, also increase their performance potential by taking nutritional supplements, and above all to elderly patients. It also applies to hospitals, with preoperative and postoperative nutrition management that requires optimi­sing and which, to make matters worse, is often outsourced for cost reasons. The optimised nutrition of elderly patients with protein and vitamin substitution is also indicated partly in accordance with sports medical guidelines for top athletes, particularly in terms of postaggression metabolism/postoperative recovery. This applies, incidentally, not just for the postoperative part but also for prehabilitation.

Weight management/nutrition

To underline the importance of nutrition in this context once again, we refer at this point to the statement made by Prof. Herbort in an expert talk on osteoarthritis of the knee in the sportärztezeitung (04/18) [2], which puts it in a nutshell:

“The topic of weight reduction is in my opinion one of the most important, but also one that is most frequently misunderstood and underestimated. The potential of weight reduction is often dismissed by patients as trivial. It should, however, be more or less the basis for many orthopaedic measures, as the effectiveness of both conservative and surgical mea­sures is dramatically reduced if weight is not kept within normal limits. Osteoarthritis treatment seeks to compensate for the degenerative process in the joint, alleviating the symptoms despite sometimes massive degeneration. An important element of this compensation is most certainly mechanical loading, which is substantially influenced by body weight or the weight force. The biggest mistake in my opinion is just the trivialisation of the problem of weight and its treatment. Treatment should be conducted by professionals under interdisciplinary medical supervision and above all with support. The recommendation “to be simply be a little more disciplined “ should be considered negligent and frivolous.”

This issue is also an important factor particularly in osteo­arthritis of the knee, as is also stated, for example, in the S3 guidelines for evidence and consensus-based indication criteria for total hip replacement in osteoarthritis of the hip. Here it is stated that although there is no direct evidence that weight reduction has an effect in osteoarthritis of the hip, an effect has been proved for osteoarthritis of the knee, which would therefore seem biomechanically plausible for osteo­arthritis of the hip as well [6]. In the course of discussions and literature searches, we also came across a small practice-oriented Australian study in which it was shown that video-based, telemedical individualised training and weight loss programmes/meal replacement with online educational support improved pain and function in overweight or obese patients with osteoarthritis of the knee [7]. This is just one example of current work in modern weight management. In this context, a BIA measurement to record body composition might also be useful in connection with meal replacement, as shown in an as yet unpublished study by Dr Manfred Claussen on outpatient weight reduction in medical practice using meal replacement therapy (will be published in Current Nutrition Medicine, Thieme Verlag). The results of this study will be presented in the next newsletter of the sportärztezeitung. 

These recommendations should of course also be implemented in orthopaedic and trauma surgery practices. We shall take a look here at an orthopaedic practice (MVZ OCP Kassel Lichtenau gGmbH) and the work as team doctor for MT Melsungen, a team in the German handball league, to give a small insight into what this can involve and how it can be done. In recent years, and particularly in elite sport, there has been a distinct increase in performance in both individual and team sports. The reasons are manifold: optimised trai­ning methods and regeneration cycles (which unfortunately are often not observed often enough in professional sports due to deadline pressure); the implementation of holistic athle­tics training; and improvements in sports physiotherapy and sports medical support, in terms of both orthopaedics, trauma surgery and general medicine and internal medicine/sports cardiology. Other performance-enhancing opportunities have also been achieved in recent years particularly for individually adjusted, sports nutritional reasons and have been implemented by many athletes, and especially by professional clubs with new nutrition concepts. In addition to nutrition optimisation in terms of content and time and the corresponding laboratory monitoring, targeted vitamin and trace element substitution, and especially also protein supplementation, are adjusted to the rhythm of both daily and seasonal competition. Of course, these sometimes also very costly measures in high-performance sports medicine are not directly transferable on a one-to-one basis to other areas (for example, elderly, multimorbid osteoporosis patients with a fracture of the femoral head). However, a large number of the aspects stated can also be implemented cost-effectively and for many patients, particularly the elderly. This includes preventive exercise therapy, including fall prevention for the elderly, and counselling for the overweight with a subsequent change of diet and weight reduction or, where applicable, protein supplementation. All of this can also be implemented at home and in old people’s homes, as well as in groups. Reference has already been made above to optimising nutrition for hospital patients. Orthopaedic and trauma surgery practices should most certainly provide patients, particularly those with symptoms of osteoarthritis of the knee and who are overweight, with advice about weight reduction, change of diet and exercise. In the latter case, for example, this might involve a change of sport (from the age of 55 onwards exercise more on a bicycle instead of only running), going to fitness studios and sports clubs, training at home with modern exercise therapy apps, such as Ortho Hero, available on prescription, and finally, of course, rehabilitation sport, which can also be prescribed by a doctor.

Natural Treatment First including phytopharmaceuticals, exercise and sport

At the same time, the further development of non-drug thera­pies should also be considered. Natural Treatment First, including phytopharmaceuticals, serves as a supplement and accompanying measure to traditional drug therapies and their use. With this expansion and the developments in this area, such options will be used in an even more targeted manner in future. In this respect, self- and home care in particular, always in consultation with the doctor and therapist, also has considerable potential to counteract drug misuse or also simply incorrect use. In recent months, more and more studies have been published on oral enzyme combinations and also in relation to undenatured type II collagen and other anti-inflammatory foods/phytopharmaceuticals and nutrition – an area which is continually growing and improving in quality. In overview, suitable and worth mentioning in this context are papers by Klein et al. (2006) [8], Egerton et al. (2022) [9] and the article by Pöttgen/Hotfiel on anti-inflammatory nutrition in the sportärztezeitung (2018) [10]. Equally worth recommending are papers by Liu et al. (2018) [11], and also the study initiated and already applied for by our advisor Dr Paul Klein and co-workers on the effect of the oral intake of UC-II on pain and function in patients with osteoarthritis of the knee compared to placebo. The initial results will be presented in the sportärztezeitung. 

An even greater effect is achieved in combination with targeted sport (exercise), to which reference is made, amongst others, in the guidelines for osteoarthritis of the knee in subsection 5.2 Physiotherapy/exercise therapy, recommendation 1: “Exercise therapy measures for strength, endurance and mobility training should be used for the first-line treatment of osteoarthritis of the knee” [1]. Subsection 5.2.3 stresses the importance of combined programmes: “Exercise therapy interventions should be conducted in combination with educational interventions for pain relief“. [1] Patients should, however, receive professional guidance and the training must be individually adjusted, which falls within the scope of sports scientists and specialist physiotherapists. This is also stated, amongst others, in the guidelines for osteoarthritis of the hip: “Land-based exercise therapy is the core element of conser­vative, non-pharmacological treatment of osteoarthritis of the hip. Training should initially be conducted under the guidance of a physiotherapist or another professional group engaged in exercise therapy. Exercise therapy contributes to pain relief, improved function and quality of life in patients with osteoarthritis of the hip. (…) It is recommended to conduct training initially under professional guidance”. [4] Further on, it is stated in recommendation 4.4 that “Instruction should be given for self-management during training. This should include guidance in pain management skills and techniques, relaxation and  encouragement to perform regular exercise (strong consensus)“ [4]. In Australia, exercise physiologists (exercise therapists), whose services are available on prescription, have been engaged as trainers/experts to excellent effect in the treatment of diseases that are sometimes even more serious than osteoarthritis, including even cancer,  and are a further good option in the treatment strategy of patients. 

The topic of sport and osteoarthritis of the knee in particular is, however, still often misrepresented. There is also increasing scientific evidence that targeted sports activity can be viewed as having a positive effect on the course of osteoarthritis of the knee. A longitudinal study, conducted as part of the OA initiative, has shown that jogging, for example, is not a factor driving osteoarthritis, but has in fact positive effects on pain development [12]. Even elderly osteoarthritis patients can accordingly still benefit from strength training of the lower extremity [13] and both pain and joint function can improve with targeted training [14]. The resulting improved quality of life and pain reduction in patients with osteoarthritis of the knee – without recourse to drugs or surgery – have been demonstrated in many meta-analyses [13, 14] and doctors and therapists should focus more on them. It is therefore our task to emphasise the positive link between sport and osteoarthritis of the knee and exhaust all the available modalities. It is particularly the combination of indi­­vi­dualised training/sport and weight mana­gement and nutrition that provides the greatest opportunities for the treatment of osteoarthritis of the knee and hip. The new guidelines for osteoarthritis of the knee can be used for this purpose for the benefit of our patients. 

Where the emphasis is put and which particular combination is meaningful and useful must always be determined anew in each individual case. The discussions between the doctor, therapist, trainer, patient and athlete play a particularly decisive role here. The aim of the uniform assessment standard (EBM) 2020 is to promote better doctor-patient communication. However, to many doctors in clinical practice it is not completely clear how they can invoice this “verbal medicine” in accor­dance with the statutory scale of fees for physicians (GOÄ) and the EBM. Good invoicing options are available, however, to which the German Association of Medical Practitioners in Private Practice  (Virchowbund) refers [15]. The guidelines for osteoarthritis of the knee provide sufficient leeway in their high-quality explanations – this must be specifically implemented in clinical practice and then expanded and supplemented, where appropriate, with new findings from science and practice. All parties are urged to follow this course. Let us continue to support the guidelines (both the current and updated guidelines for osteoarthritis of the knee) and the outstanding work by the doctors contributing to them, learn from one another, make connections and further develop the real world of healthcare with good sports medical therapy. It is our mission to provide even more specific recommendations for action in these areas.

Literatur

[1] S2k-Leitlinie Gonarthrose (Federführender Autor: Prof. Dr. J. Stöve), Stand 18.01.2018

[2] Stöve, Ellermann, Flechtenmacher, Herbort „Leitlinie Gonarthrose – Ein Gespräch unter Experten“ sportärztezeitung 04 /18, S. 6 –15.

[3] Müller P et al. 2021 Physical Activity, Aging and Brain Health. Dtsch Z Sportmed. 2021;72: 327–334. doi:10.5960 /dzsm.2021.506

[4] S2k-Leitlinie Koxarthrose (Federführender Autor: Prof. Dr. G. Matziolis), Stand 08.07.2019

[5] McRae M, Hancock M 2017 Adults attending private physiotherapy practices seek diagnosis, pain relief, improved function, education and prevention: a survey. Journal of Physiotherapy, 63, Issue 4, October 2017, p. 250 –256

 [6] S3-Leitlinie Evidenz- und konsensbasierte Indikationskriterien zur Hüfttotalendoprothese bei Coxarthrose (Federführende Fachgesellschaft: DGOU), Stand 24.03.2021

[7] Kim L. Bennell, et al. 2021 Comparing Video-Based, Telehealth-Delivered Exercise and Weight Loss Programs With Online Education on Outcomes of Knee Osteoarthritis – A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine (2021: Doi: 10.7326 /M21-2388)

[8] Klein G et al. 2006 Efficacy and tolerance of an oral enzyme combination in painful osteoarthritis of the hip. A double-blind, randomised study comparing oral enzymes with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clin Exp Rheumatol.2006;24(1):25 – 30.

[9] Egerton T et al. 2022 Expert-Moderated Peer-to-Peer Online Support Group for People With Knee Osteoarthritis: Mixed Methods Randomized Controlled Pilot and Feasibility Study. JMIR Form Res 2022;6(1):e32627

[10] öttgen K, Hotfiel T „Alternative zu NSAR/Schmerzmittel – Einsatz und Potenziale entzündungshemmender pflanzlicher Nahrungsergänzung“ sportärztezeitung 03 /18, S.84 – 89

[11] Liu et al. 2018 Dietary supplements for treating osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2018 52(3):167–175. doi: 10.1136/bjsports-2016-097333.

[12] Lo GH, Musa SM, Driban JB, Kriska AM, McAlindon TE, Souza RB, Petersen NJ, Storti KL, Eaton CB, Hochberg MC, Jackson RD, Kwoh CK, Nevitt MC, Suarez-Almazor ME. Running does not increase symptoms or structural progression in people with knee osteoarthritis: data from the osteoarthritis initiative. Clin Rheumatol. 2018 Sep;37(9):2497–2504.

[13] Liao CD, Chen HC, Kuo YC, Tsauo JY, Huang SW, Liou TH. Effects of Muscle Strength Training on Muscle Mass Gain and Hypertrophy in Older Adults With Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Dec;72(12):1703-1718.

[14] Goh SL, Persson MSM, Stocks J, Hou Y, Welton NJ, Lin J, Hall MC, Doherty M, Zhang W. Relative Efficacy of Different Exercises for Pain, Function, Performance and Quality of Life in Knee and Hip Osteoarthritis: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Sports Med. 2019 May;49(5):743-761.

[15] So können Sie sprechende Medizin nach GOÄ und EBM abrechnen 2019. Virchowbund. https://www.virchowbund.de/praxisaerzte-blog/so-koennen-sie-sprechende-medizin-nach-goae-und-ebm-abrechnen

Felix Post (FP) Hello Jochen, I was lucky enough to read your article before it was published in the sportärztezeitung. Congratulations! The data are really interesting and should really interest any practi­sing team doctor.

Jochen Veit (JV) Thank you. I simply wanted to know what effect Covid has on athletes who are asymptomatic. Does asymptomatic really mean that it has no effect whatsoever? Unfortunately, I discovered evidence of changes even in asymptomatic athletes.

FP You even visited players when they were in quarantine, which allowed you to obtain data, such as elevated troponin. What did that exactly involve?

JV It wasn’t an easy job. I had to visit each player in quarantine, as they were not allowed to visit me. I had to perform the examination in full PPE. That is no routine matter. The data did surprise me though and of course also had consequences. Many players required further cardiac evaluation, in some cases even cardiac MRI.

FP You write that virtually all the players suffered some impairment, or performed worse than in their preseason fitness physical, albeit still within the normal range. What does this tell us about the sometimes very early return to play of professional athletes after Covid infection?

JV That is hard to say. On the positive side, there are as yet no known cases of players suffering harm after apparently returning to play too early after Covid. That does not mean, however, that no such cases exist. Looking at my players, I did discover one case of pericardial effusion and that only happened because I was more thorough in my testing than required. I would not be happy with a player with pericardial effusion being considered as “fit for return to competition” after 7 – 10 days’ quarantine.

FP That is the way I see it too. But what about all the amateur athletes? Sometimes they train just as hard as professional athletes and in lower divisions loads during play are often also just as high.

JV That is indeed a problem. I would really advise any dedicated athlete to have a proper medical check-up before they resume training. But I am also aware that in individual cases it can be hard to get a prompt appointment. And if we are also talking about an echocardiography, then that is virtually impossible.

FP As we are on the subject of problems, one problem that I have at the moment in supporting clubs is that not all the players live in the same administrative district. This means that the responsible health departments are not the same for all the players and so the quarantine regulations differ too. This is baffling for players and makes things complicated. So much for German federalism.

JV Luckily, it’s not a problem I share; all the players I support live in the same area. But the different quarantine regulations of the different health departments are really a problem in the league.

FP Many athletes who are either asymptomatic or have few symptoms nevertheless carry out gentle cardio exercises in quarantine to stay in condition. How do you view that?

JV I have urged my players to stop all sport and I think my results also back this up. Many players, even those who were asymptomatic, had blood count changes suggesting viraemia. Doing any sport would be counterproductive.

FP I can understand that. Finally, a look into the glass ball. What do you think will happen next with Covid?

JV I am not sure how to answer that. Can anybody answer that? The Omicron wave will pass and I think the numbers will go down in March. I also think things will get better in the summer. But nobody can say what will happen in the autumn and how we will deal with it. COVID and the restrictions imposed by it are a major burden, in professional sports too. It is particularly the inability to plan ahead that is a major challenge for many clubs, both logistically and also, of course, financially.

FP Thank you for talking to me. Please continue exactly as you are doing. Sport and athletes deserve motivated team doctors such as yourself.

Final question from the editors

Should amateur/recreational athletes self-monitor their pulse rate during and after return to sport? And would it also be advisable, for example, to dispense with stimulating, distracting music in this phase to increase self-awareness through to prophylaxis training?

JV Yes, in my opinion it is very important to monitor the pulse using an HR belt or smartwatch. With some devices it is also possible to make an ECG recording. This allows early detection of extrasystoles and arrhythmias. Any background music should also be initially avoided during workouts to allow more focused listening to the body. In general, I would also recom­mend amateur athletes to gradually increase loading in steps as laid out in the return to play protocol (see the sportärztezeitung). If in doubt, be mindful that it is better to take one or two steps back than to progress too fast to maximum loading and be exposed to all the health risks that may entail.

Police work is often extremely stressful both physically and mentally and is therefore potentially associated with considerable stress due to a persistent discrepancy between the resources available and the demands placed on the individual [3]. Accordingly, studies on police officers have repeatedly shown a higher prevalence of mental illness [4], increased depression [5], burnout [6] and a higher suicide rate in police officers under particular stress [7]. However, stress also manifests itself phy­sically in the form of elevated blood pressure, an increased development of metabolic syndrome and adverse changes in various blood parameters, which ultimately increase susceptibility to cardiovascular disease in this particular profession [8]. In a recently presented survey of cardiovascular risk factors in police recruits, who were on average just in their second year of training, 37 % of the men and 9 % of the women were already found to be overweight, 11% and 23%, respectively, had an increased waist circumference and  34 % and 47 %, respectively, were smokers [1]. Moreover, at least temporary hypertension was diagnosed in 19 % of the subjects, suggesting that, even in this group of relatively young and active individuals selected on the basis of their health, the risk of cardiovascular disease already increases during their period of training [1]. This would seem to be a potential issue particularly in view of the requirements for passing the police fitness examination as per German police service regulation 300 (PDV 300). The entry criteria for police officers rule out obesity and manifest hypertension, for example. In view of the high socioeconomic costs that arise with arterial hypertension and its sequelae (inclu­ding stroke, myocardial infarction and chronic kidney disease), the use of preventive measures would therefore seem to be indicated.

One such long-tested and effective preventive measure that has already been well studied in some populations is yoga, which encourages physical and mental relaxation with concentration, muscle and breathing exercises  [9]. As has been shown in numerous studies, yoga not only reduces stress levels but also results in significant improvements in cardiovascular risk factors, such as lower blood pressure, breathing rate and hip circumference, as well as in various serum parameters such as cholesterol, triglyceride and HbA1c levels and in insulin resistance [10 – 12]. To assess the efficacy of a yoga intervention and its usefulness in a police training programme as a potential way of improving cardiovascular health parameters, a prospective, randomised and controlled study was conducted, which involved the observation over six months of a total of 120 police recruits aged 18 – 39, 66.6 % of whom were male and 33.3 % female. Over this period, a yoga programme primarily involving breathing exercises (pranayama) was conducted with one training group for one hour a week under the guidance of a qualified yoga instructor, whilst the control group could spend this time as they wished. Both groups also received theoretical training in the use and benefits of yoga exercises. The yoga programme was chosen based on the evidence available regarding its efficacy in lowering blood pressure [13] and significantly improving lung capacity [14]. In conjunction with the yoga inter­vention, the blood pressure and heart rate of all subjects were measured and their age, height, weight , BMI and waist circumference recorded at the start of the study, after three months and after six months. Their ability to recover and distance themselves from their work was also surveyed by questionnaire (Recovery Experience Questionnaire, REQ [15], Perceived Stress Scale, PSS [16] and Resilience Scale, RS [17]).

The blood pressure measurements taken at the start of the study showed that a number of participants in both groups had elevated high blood pressure (20 % and 23 %, respectively, in the yoga trai­ning group and the control group). Over the course of the intervention, there was a significant fall in diastolic blood pressure measured in the right arm in the yoga training group after three and six months of weekly yoga training (p = 0.007), whereas there was a significant increase in the control group (p < 0.001). This change was even more marked in the participants with hypertension at the start of the study, with a significant fall in both systolic and diastolic blood pressure in both arms in the yoga training group (p <  0.004) but no change in the hypertensive participants in the control group. The REQ score surveyed by questionnaire increased in the yoga training group over six months by on average just under 4 points (p < 0.001) and fell at the same time by 3.5 points in the control participants (p < 0.001). The perceived stress levels fell significantly in the intervention group (p < 0.001) but, on the other hand, increased in the control group (p < 0.001). Finally, with yoga the resilience score improved by over four points (p = 0.001) compared to baseline, whereas without yoga it fell by more than two points (p = 0.001). Correlation analysis after Pearson showed a signi­ficant positive correlation between blood pressure and the perceived stress level and similarly between blood pressure and the REQ Score. Overall, high blood pressure correlates with high stress levels.

Conclusion

In summary, this study demonstrates the potential benefit of the type of yoga training described as a preventive mea­sure. This applies both in terms of cardiovascular risk factors and reduced stress levels and increased resilience in young police officers in training. Both objectively measurable and subjectively perceived parameters that to some degree reflect the stress experienced showed significant improvements, whereas those without the yoga intervention either stayed the same or even continued to deteriorate. The intervention was effective both in  healthy subjects and – even more pronounced – in those already diagnosed with high blood pressure and is therefore suitable as primary and secon­dary prevention. If one considers the comparatively little time and expense involved in the intervention of just one hour a week, the little equipment required and the ease with which it can be integrated into routine training, conducting such training seems advisable, from both a medical and financial point of view.

Nachdem u. a. die beiden Schweizer MM-Kollegen Prof. Dvorak und Dr. Baumgartner mit mir im wissenschaftlichen Beirat der Bertelsmann-Stiftung auf deren Veranlassung hin diverse US-Amerikanische Colleges für Osteopathy besucht hatten, habe ich mir überlegt, dass es aus ordnungspolitischen Gründen gut wäre, wenn wir eine Deutsche Gesellschaft für Osteopathische Medizin (später DGOM) gründen, zumal auf der nicht-ärztlichen Ebene bereits diverse Organisationen entstanden waren und die Osteopathie für sich in Anspruch nahmen.

Ich (damals Hauptgeschäftsführer der DGMM-FAC) wollte das aber nur in Zusammenarbeit mit den beiden anderen DGMM-Ärzteseminaren ÄÄM und MWE tun, was anfänglich auf großen Widerstand, vor allem bei manchen Präsidiumsmitgliedern, traf. Ich habe mich davon aber nicht beirren lassen, noch nicht einmal als ich in einer DGMM-Präsidiumssitzung von einem MWE-Vertreter abgemahnt wurde, weil ich die Zeitschrift Manuelle Medizin in Manuelle und Osteopathische Medizin umbenannt hatte, deren Hauptschriftleiter ich damals war, der Springer-Verlag war sehr einverstanden damit. Und so wurde dann doch noch unter Beteiligung aller drei DGMM-Ärzteseminare zuerst die DGOM gegründet. Einige „fortschrittlichere“ Mitglieder dieser drei Seminare und ich sahen es aber als notwendig an, weitere ordnungspolitische Maßnahmen durchzuführen:

• Einheitliche Curricula der Osteo­pathischen Fortbildung
• Einheitliche Zugangsvoraussetzungen für diese Fortbildung (zumindest abgeschlossene Weiterbildung in MM und Berufserfahrung darin)
• Aufbau eines Indikationskataloges für Osteopathische Medizin, einmal alleine und einmal in Kombination mit Verfahren der allopathischen ­Medizin
• Entwicklung einer analogen GOÄ für die Osteopathische Medizin
• Verbindliche regelmäßige Refresher­kurse, um das Zertifikat aufrecht zu erhalten und gegenüber den PKVen nachweisen zu können
• Verhandlungen mit Privaten Krankenversicherungen (die erste war die DKV), später folgten auf Umwegen auch Gesetzliche Krankenversicherungen
• Besondere Regelungen für Physiotherapeuten, für die Curricula „Osteopathische Therapie“ vergleichbar der „Manuellen Therapie“ entwickelt wurden

Schließlich ging es auch um die Zusammenarbeit mit anderen europäischen Ländern, in denen die Osteopathie schon etabliert war, weshalb ich (zusammen mit anderen Präsidiumsmitgliedern der inzwischen drei osteopathischen Schwestergesellschaften von FAC, MWE und ÄMM, nämlich der DGOM, der DAAO und der BAOM) das EROP gegründet habe, also das European Register of Osteopathic Medicine, dem später für die Physiotherapeuten auch das ERPO, also das European Register for Osteopathic Physiotherapists folgte (die amtlichen Gründungsurkunden aus dem Vereinsregister habe ich noch). Dann habe ich noch die Begriffe „Osteopathische Medizin OM“ und „Osteopathische Therapie OTh“ als Markennamen schützen lassen, denn es gab einfach zu viele sogenannte Osteopathen, weil der Begriff selbst als Berufsbegriff bis heute nicht geschützt ist.

Inzwischen ist die Osteopathische Medizin und die Osteopathische Therapie sehr gut in unserem Gesundheitssystem etabliert, ich hatte mich 2005 völlig daraus zurückgezogen. Wenn ich allerdings manche heutige Kursangebote in den einschlägigen Zeitschriften lese, finde ich aus meiner Sicht zu viele eher esoterische Titel, als dass es die OM und die OTh verdient haben.

Zunächst zeige ich Ihnen anhand der Forschung, was Angst überhaupt ist und wie sie im menschlichen Gehirn entsteht. Anschließend erfahren Sie, wann Ängste in die falsche Fährte führen und wie andere sie missbrauchen, um sich zu begünstigen. Zuletzt geht es dann um die Chancen, die wir mit der Angst ermöglichen.

Wenn uns die Angst erfasst, scheint es nichts anderes mehr zu geben, als dieses Gefühl. Wir spüren, wie unser Herz rast, uns der Schweiß aus den Poren dringt und unsere Hände zittern. Unsere Aufmerksamkeit fokussiert sich auf das Objekt der Angst, ohne dass wir einen klaren Gedanken fassen können. Angst ist ein uraltes Reaktionsmuster unseres Körpers. Sie kann durch eine konkrete Wahrnehmung, wie einen Unfall, ausgelöst werden. Viel häufiger ist es aber unsere subjektive Bewertung eines Ereignisses, das uns Angst verspüren lässt [1]. Deshalb entsteht Angst auch in dem Teil des Gehirns, mit dem wir etwas bewerten können – der Frontallappen. Dort steigt die neuronale Aktivität, wenn es zu einer Diskrepanz kommt zwischen dem, was wir erwarten und dem, was wir wahrnehmen. Das entsprechende Gefühl nennen wir Angst. Das kann so weit gehen, dass unser ganzes Frontalhirn ins neuronale Chaos stürzt. Dann können wir auch nicht mehr vernünftig oder koordiniert handeln. Doch zu unserem Gehirn gehören auch noch ältere und primitivere Teile, die das Kommando übernehmen. Dazu zählt etwa der Hirnstamm. Er sorgt dafür, unseren Körper für drei mögliche Handlungsmuster bereit zu machen: kämpfen, fliehen oder erstarren.

Für die meisten modernen Probleme ist keine der drei Optionen wirklich hilfreich. Doch wenn Leib und Leben einmal unmittelbar bedroht sind, können wir uns auf unser Notfallprogramm verlassen. Die Angst zwingt uns, Lösungen für schwerwiegende Probleme zu finden und Umgebungen und Menschen aufzusuchen, die für unser seelisches und körperliches Wohlbefinden sorgen. Zudem ist sie ein Lehrmeister. Denn wenn die unmittelbare Angst überstanden ist, schüttet unser Gehirn Dopamin und Endorphin aus. Durch einen Erfolg fühlen wir uns nicht nur gut, sondern er sorgt auch dafür, dass die Bahnung und Neuverschaltung in unserem Gehirn angeregt wird. Das heißt konkret: Wir merken uns die Lösung für das Problem und wenn es wieder auftritt, haben wir sie blitzschnell parat. Das würde allerdings nicht gehen, wenn unser Gehirn nicht außergewöhnlich formbar wäre. So kann es sich von selbst umbauen. Eine Fähigkeit, die in der Geschichte des Lebens einmalig ist und die uns als Spezies so erfolgreich gemacht hat.

Kohärenz

Unser Körper möchte Energie einsparen. Darauf wurde er durch die Evolution trainiert, während der vielen Jahrtausende, als Lebensmittel noch ein knappes Gut waren. Das gilt auch für unser Organ mit dem größten Energiebedarf: das Gehirn. Besonders sparsam kann es funktionieren, wenn alle Teile reibungslos zusammenarbeiten. Dieser Lieblingszustand unseres Gehirns heißt Kohärenz [2]. Doch gerade weil unser Gehirn so formbar und offen für Veränderung ist, gibt es immer irgend­etwas, was nicht passt. Zum Beispiel sind wir anfällig für Störungen in unserem komplexen Beziehungsgeflecht, sei es in der Familie, Freundschaft oder Liebe [3]. Wenn wir z.B. enttäuscht, gekränkt oder eifersüchtig sind, ist in unserem Gehirn sehr viel los. Denn diese Gefühle äußern sich dort als Inkohärenz – so gesehen sind sie verschiedene Varianten von Angst. Und diese geht wiederum mit einem erhöhten Energieverbrauch einher. Etwas was unser Gehirn tunlichst abstellen will. Für viele Ängste finden wir bald eine Lösung und unser Gehirn kehrt in seine geliebte Kohärenz zurück – bis das nächste Ungleichgewicht entsteht.

Allerdings gibt es auch noch eine besonders heftige Störung unseres inneren Gleichgewichts, die immer wieder auftaucht und Angst in uns auslöst. Sie tritt dann auf, wenn Menschen, die uns wichtig sind oder die Macht über uns haben, uns zum Objekt ihrer Interessen und Absichten machen. Das geht im Kleinen schon auf den Sportplätzen oder in der Schule los, wenn wir auf unsere Notendurchschnitte oder Leistungsparameter reduziert werden. Besonders schmerzhaft empfinden diese Angst jene Menschen, die Krieg und Gewalt ausgesetzt sind. Viele bewältigen diese Angst dann, indem sie wiederum andere Menschen als Objekt behandeln. So setzt sich das System fort. Wir erkennen also: Unser Gehirn strebt stets Kohärenz an. Doch sie ist nie ganz zu erreichen, da Störungen in unseren Beziehungen zu Mitmenschen für Inkohärenz sorgen. Wie wir das tun und was dabei daneben gehen kann, ist Thema des nächsten Abschnittes.

Angstbeschleuniger  

Haben Sie Angst vor Krankheit oder Bewertungen anderer? Kaufen Sie diese Nahrungsergänzungsmittel oder bestimmte Güter für Ihre Kinder! Angst vor der Zukunft? Kaufen Sie diese Dienstleistung! Die Werbung, die uns den ganzen Tag on- und offline umschwirrt, arbeitet mit Angst [4]. Selbst der altbekannte Spruch „Nur für kurze Zeit!“ arbeitet mit der kleinen Angst der Konsumenten, etwas zu verpassen. Und natürlich funktionieren derartige Aussagen, sonst hätte sich die Marketingwelt schon längst auf eine andere Strategie verlegt. In unserer konsumorientierten Gesellschaft lassen sich dank unserer Ängste nicht nur zahlreiche Produkte zur Unterhaltung, Ablenkung und Betäubung verkaufen. Häufig verlegen sich Verkäufer auch darauf, die entsprechende Angst erst zu wecken, um uns anschließend das Produkt zu ihrer Bewältigung verkaufen zu können. Die Profiteure der Angst finden wir überall am Werk: Wenn wir den Fernseher einschalten oder in soziale Medien gehen, werden uns bevorzugt schlechte Nachrichten oder Bedrohungen präsentiert, denn die verkaufen sich nun mal am besten. Auch manche Vorgesetzte, die möglichst viele unbezahlte Überstunden aus ihren Beschäftigten herausholen wollen, werden die Gefahr anstehender Entlassungen in den Raum stellen. Allerdings wird das Angstmachen nicht nur aus Eigennutz eingesetzt. Sehr oft meinen es die Warner und Mahner ja gut. Ein Lehrer, der seiner Klasse eine verbaute Zukunft vorhersagt, wenn sie sich nicht anstrengt, erhofft sich für die Schüler ehrlich Erfolg im Leben. Wer auf diese Weise häufig mit den Menschen in seinem Leben kommuniziert, sollte sich jedoch selbst kritisch fragen:

Möchte ich wirklich, dass meine Nächsten aus Angst heraus handeln? 

Besonders langfristig hat die Beeinflussung durch Angst zudem Nebenwirkungen. Der in Angst Versetzte wird lernen, lieber auf andere, als auf sich selbst zu hören und er wird schnell den Mut verlieren. Gerade im Umgang mit Kindern sollten wir solche Effekte im Hinterkopf behalten. Um es auf den Punkt zu bringen: Angst ist eines der stärksten Mittel, um Menschen zu beeinflussen – im Guten wie im Schlechten. Umso wichtiger ist es, legitime Bedenken von Panikmache unterscheiden zu können. Wie wir die Angst bewältigen können, schauen wir uns nun ein wenig näher an.

Vertrauen stärken 

Höchste Zeit, dass wir uns mit den Ressourcen vertraut machen, die uns vor der destruktiven Kraft der Angst und vor den Botschaften der Angstmacher schützen. Die erste Ressource, die uns für die Bewältigung von Angst zur Verfügung steht, ist das Vertrauen in uns selbst. Wenn wir in unserem Leben oft genug die Erfahrung gemacht haben, dass wir auch schwerwiegenden und komplexen Problemen gewachsen sind, werden wir uns von einem Neuen nicht sofort den Wind aus den Segeln nehmen lassen. Deshalb ist es auch so wichtig, dass Eltern ihre Fürsorge nicht übertreiben, indem sie ihre Liebsten vor jeder Gefahr abschirmen und jedes Steinchen aus dem Weg räumen. Kinder suchen sich ganz instinktiv Herausforderungen, um ihr Selbstvertrauen zu stärken und solange sie sich nicht gänzlich verschätzen, sollten wir sie gewähren lassen.

Die zweite Ressource ist das Vertrauen in andere Menschen. Wer sich vertrauensvoll an Freunde und Familie wendet, weil er selbst nicht weiter weiß, wird von der Angst nicht so leicht beherrscht. Auch hier wird der Grundstein in der Kindheit gelegt: Wenn wir unsere Eltern als verlässlich erleben und sie uns gleichzeitig Respekt und Empathie entgegenbringen, fällt es uns später leichter, Hilfe zu suchen und anzunehmen. Zugleich lernen wir denjenigen zu misstrauen, die diese Qualitäten nicht zeigen.

Als dritte und letzte Ressource dient uns der Glaube, dass alles wieder gut wird. Das mag kurios oder naiv klingen, ist für unsere psychische Gesundheit jedoch sehr wichtig. Wenn weder wir selbst noch andere den Missstand abwenden können, müssen wir darauf vertrauen, dass sich die Lage von selbst aufklärt. Uns bleibt dann nur durchzuhalten. Dieses Vertrauen in die Welt ist die letzte Schutzzone gegen die Angst. Sie lässt sich nicht so gezielt stärken wie die ersten beiden, doch fassen wir auch dieses Vertrauen durch Nachahmung unserer Bezugspersonen.

Denn wir lernen und entwickeln uns nicht, während wir Angst haben, sondern stets danach, wenn sie überwunden ist. Deshalb würde ein Leben ohne Angst Stillstand bedeuten. Doch ein Leben in ständiger Angst ebenso. Deshalb sollten wir darauf achten, dass wir stets Mittel und Wege finden, die Angst zu überwinden, ohne vor ihr zu kapitulieren. Dazu gehört auch Fehler und Irrwege einzugestehen, die sich unweigerlich einstellen. Es ist Teil des menschlichen Schicksals, stets auf der Suche zu sein und immer wieder Neuland zu betreten – sei es in unserer persönlichen Entwicklung oder als Gesellschaft.

Exkurs: Achtsamkeit

Wir hetzen tagtäglich aus der Gegenwart nach vorn in die Zukunft, dies erschwert, einfach mal im Hier und Jetzt zu verweilen. Doch es geht auch anders. Die gütige Achtsamkeit ist ein praktikabler Weg, der uns lehrt, im Hier und Jetzt zu sein. Was immer Sie gerade tun – Sie können lernen, den Moment mit vollem Bewusstsein wahrzunehmen und somit Ihre Ängste verringern. Wie das gehen könnte, möchte ich Ihnen anhand der lebensnotwendigen Atmung erklären. 

Achtsamkeit meint also, dass Sie den Fokus Ihrer Gedanken auf den gegenwärtigen Moment richten, statt sich in Erinnerungen oder Zukunftssorgen zu flüchten. Viele von uns bemühen sich intuitiv um Achtsamkeit, werden aber immer wieder aus dem Hier und Jetzt gerissen. Wir sind heute auf vielen unterschiedlichen Ebenen gefragt. Unser Geist wird alle naselang mit persönlichen Zielen, familiären Aufgaben und beruflichen Pflichten bombardiert. Unsere Gedanken springen und rasen so viel, dass wir schlichtweg nicht die Ruhe finden, uns mit vollem Bewusstsein auf die einfachen Dinge des Lebens zu konzentrieren. Wie leben Sie trotz all der Hektik in der Gegenwart? Wie bleiben Sie geistig beweglich? Dabei hilft ausgerechnet eine Tätigkeit, der wir meistens kaum Beachtung schenken: das Ein- und Ausatmen (Ott, Epe, 2018):  

„Achtsames Atmen ist ein simples, aber äußerst effektives Mittel gegen gedankliche Zerstreuung. Stellen Sie sich Ihren Atem als Bindeglied vor – als Verbindung zwischen Ihrem Bewusstsein und der Gegenwart, zwischen Ihrem Verstand und Ihrem Körper. Angenommen, Ihre Gedanken sind zerstreut und unruhig. Dann zügeln Sie Ihren Geist, indem Sie lang und tief einatmen. Achten Sie dabei bewusst darauf, was Sie beim Einatmen wahrnehmen. Lassen Sie sich einen kurzen Moment Zeit und halten Sie den Atem an, bevor Sie die Luft langsam wieder aus Ihren Lungen strömen lassen. Machen Sie sich bewusst, dass Ihre Lungenflügel erst langsam an diese neue Art der Atmung gewöhnen müssen. Wenn Sie sich geduldig im achtsamen Atmen üben, werden Ihr Atemzüge nach und nach länger und gleichmäßiger.“ 

Aber ist das alles wirklich mit unserem modernen Leben vereinbar? Wie oft und wann sollten wir uns denn im Alltag achtsam verhalten? Genau darum geht’s im nächsten Abschnitt. 

Tag der Achtsamkeit 

Im Idealfall würden Sie Achtsamkeit als festen Bestandteil Ihres Lebens sehen. Aber wir wissen alle, dass dies nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich ist. Dafür ist unser Leben zu dicht getaktet und vielschichtig. Darum empfehle ich Ihnen, einen Tag in der Woche der Achtsamkeit zu widmen. Ein ganzer Tag in der Woche „nur“ für Ihr seelisches Wohlbefinden? Machen Sie sich bewusst, wie wichtig Achtsamkeit ist, um im Stress des modernen Lebens ein klares und gesundes Mindset zu bewahren. Ihre geistige Gesundheit ist die Voraussetzung dafür, dass Sie belastbar und leistungsfähig bleiben. Wie könnte Ihr persönlicher Tag ablaufen: Reservieren Sie immer denselben Wochentag für Ihre Achtsamkeitspraxis. Durch die regelmäßige Wiederholung schaltet Ihr Unterbewusstsein irgendwann von allein an diesem Tag in den Achtsamkeitsmodus. Sobald Sie sich für einen Tag entschieden haben, brauchen Sie ein Aufhänger oder Signal für diesen Tag. Das kann ein bestimmtes Musikstück sein oder ein kleiner Zettel mit der Aufschrift „Sich selbst ein Geschenk machen – Mein Tag für innere Ruhe“. Atmen Sie direkt nach dem Aufwachen mehrmals langsam und tief ein und aus, bevor Sie vorsichtig aufstehen. Konzentrieren Sie sich auf jede einzelne Ihrer Abläufe. Erledigen Sie Ihre Aufgaben ganz bewusst und ohne zu hadern. An Ihren ersten Achtsamkeitstagen kann es Ihnen helfen, so lange wie möglich zu schweigen. Somit bekommen Sie einen inneren Zugang zu sich und Ihren Gedanken. Wenn Sie können, verbringen Sie den Nachmittag in der Natur. Sie bietet uns Nahrung, sauberes Wasser, reine Luft und gehört somit zu den wertvollsten und bekanntesten Leistungen für den Menschen. Später bleibt dann vielleicht noch Zeit für ein gutes Buch oder ein weiterer Artikel. Nehmen Sie sich auch einen Zeitpunkt, für die Familie oder um Freunden zu schreiben. Was auch immer Sie tun: Bleiben Sie im Hier und Jetzt!

Fazit

Abschließend können wir also festhalten, dass uns Angst als Richtschnur für unser Leben dienen kann, solange wir die Mittel haben, sie zu überwinden. Der Mensch ist ein lebendiges System, welches nur durch Veränderung und Anpassung fortbestehen kann. In diesem komplexen Prozess spielt Angst eine zentrale Rolle – wir können sie uns zunutze machen, um ein besseres Leben zu führen.

Literatur 

[1] Coyne, J. C. & Lazarus, R. S. (1980): Cognitive style, stress perception, and coping. In I. L. Kutash & L. B. Schlesinger & associates (Hrsg.) Handbook on stress and anxiety (S. 144 – 158). San Francisco, CA: Jossey-Bass

[2] Grothe, I.; Neitzel, S. D.; Mandon, S.; Kreiter, A. K. (2012): Switching neuronal inputs by differential modulations of gamma-band phase-coherence.The Journal of Neuroscience 32, 16172 – 16180. 

[3] Hüther, G. (2020): Wege aus der Angst: Über die Kunst, die Unvorhersehbarkeit des Lebens anzunehmen

[4] Knubben, K. (2007): Die Werbung unter Ausnutzung von Angst: § 4 Nr. 2 UWG (Studien zum Gewerblichen Rechtsschutz und zum Urheberrecht). Kovac, Dr. Verlag; 1., Edition.

Weiterführende Literatur

• Alfermann, D., & Stoll, O. (2007): Sportpsychologie: Ein Lehrbuch in 12 Lektionen (2. Aufl). Sportwissenschaft studieren: Vol. 4. Aachen: Meyer & Meyer.
• Bandura, A. (2006): Psychological modeling: Conflicting theories. New Brunswick, N.J.: Aldine Transaction.
• Baumann, S. (2015). Psychologie im Sport: Psychische Belastungen meistern, mental trainieren, Konzentration und Motivation (6. Aufl). Aachen: Meyer & Meyer.
• Boisen, M. (1975): Angst im Sport. Der Einfluss von Angst auf das Bewegungsverhalten. Schriftenreihe des Instituts für Sportwissenschaft der Universität Hamburg: Vol. 8. Giessen etc.: Achenbach.
• Lazarus, R. S. & Launier, R. (1981): Streßbezogene Transaktionen zwischen Person und Umwelt. In J. R. Nitsch (Hrsg.), Streß. Theorien, Untersuchungen, Maßnahmen (S. 213–259). Bern: Huber.
• Neurauter, M. (2005): Who is afraid of fear appeals? Persuasion and Emotion in Print Advertising, Innsbruck.
• Sulprizio, M.; Kleinert, J.; Ohlert, J.; Borgmann, S. (2020): Kein Stress mit dem Stress! Tipps und Lösungen für mentale Stärke und psychische Gesundheit im wettkampforientierten Leistungssport.

So werden nachweislich auch von Breitensportlern nebenwirkungsreiche Dopingsubstanzen eingesetzt, um sich nach Feierabend noch einmal für ein Jogging-Programm zu mobilisieren, um die letzten Energiereserven für ein Radfahr-, Schwimm- oder Aerobicworkout zu aktivieren oder um eine Trainingseinheit im Fitnessstudio zu optimieren. Wichtig ist, dass streng genommen nur in Bezug auf Wettkampfsportler von „Doping“ gesprochen werden kann, denn alle anderen Sportler unterliegen keinem entsprechenden Reglement und betreiben somit Medikamentenmissbrauch (vgl. [2]). 

Bei einer renommierten Marathonveranstaltung wurde bereits im Jahr 2010 bei rund 47 % der Teilnehmer ein eklatanter Schmerzmittelmissbrauch festgestellt (53,2 % bei Frauen und 41,3 % bei Männern). Zudem konnte ein exzessiver Konsum von Nahrungsergänzungsmitteln aufgezeigt werden. Im Bereich Hobby-Triathlon hat man dagegen einen Anteil von 13 % konstatiert, der genuine Dopingsubstanzen gebraucht [Dietz, Ulrich, Dalaker, Striegel, Franke, Lieb & Simon, 2013]. Im Bereich der Fitnessstu­dios ist von einem 13-16 %igen Kundenanteil auszugehen, der über Erfahrungen mit dem Konsum von Dopingsubstanzen verfügt (vgl. [4, 5]. Das ergibt hochgerechnet – nach Angaben des DSSV (Arbeitgeberverband deutscher Fitness- und Gesundheits-Anlagen) – bei derzeit über zehn Millionen registrierten Kunden in rund 9.000 Fitnessstudios allein für Deutschland hunderttausende Konsumenten (User).

Dabei liegt die Anzahl derjeni­gen, die ihre Dopingsubstenzen direkt über einen Arzt beziehen – ob nun über Privatrezept oder via Scheinindikation – bei rund 28 %. Demnach muss man von einer Konsoli­dierung oder sogar von einer Verschlechterung der Situation des Medikamentenmissbrauchs in Fitnessstudios ausgehen (vgl. Ärzte Zeitung, 05.05.2011). Speziell Bodybuilder und andere Körpermodellierer (Bodyshaper, Fitnesssportler etc.) sind vor diesem Hintergrund immer wieder als Dopingavantgarde in Erscheinung getreten (vgl. [6]), von der aus Ausstrahlungseffekte auf andere Sportbereiche ausgehen. Diese Ausstrahlungsthese lässt sich mit Müller (2004: 100) präzisieren: „Die Bodybuildingszene in den Studios ist möglicherwei­se die Keimzelle des Arzneimittelmissbrauchs – insbesondere von Anabolika –, die in den ge­samten Freizeit- und Breiten­sport hineinwirkt.“

Körperkult in Fitnessstudios

Fitnessstudios repräsentieren in weiten Teilen eine rein wirtschaftliche Organisationsform, die seit den 1980er Jahren in den westlichen Industrienationen eine erstaunliche Resonanz erzielen konnte (vgl. [2]). Fitnessstudios sind zu einem Massenphänomen avanciert und folglich in der modernen Sportgesellschaft angekommen und zum festen Bestandteil geworden. Ein untrainierter Körper, der keinem stetigen Körperoptik-Tuning unterzogen wird, gilt unter Fitnessstudiokunden – ob Bodybuilder, Fitness- oder Gesundheitssportler – als nicht akzeptable Beschränkung sowohl der sozialen als auch der persönlichen Identität und kann demnach auch nicht zur Vergewisserung und Stabilisierung der eigenen Identität genutzt werden. In diesem Zusammenhang gilt es folgende Fragen zu beantworten: Warum sind Fitnessstudiokunden in Bezug auf die Einnahme von Dopingsubstanzen besonders gefährdet?

Biographische Dynamiken

Schon mit der bloßen Mitgliedschaft und der Aufnahme eines regelmäßigen Trainings in einem Fitnessstudio beginnen zugleich biographische Dynamiken an der Sportler­biographie zu wirken, die immer auch Risiken mit sich bringen. Unabhängig vom angepeilten Körperideal – egal ob das des Bodybuildings, Fitness- oder Gesundheitssports – geht es den Kraftsportambitionierten vorrangig um eine nachhaltige Verbesserung der individuellen Körperoptik (Figur). Auf sachlicher Ebene hat man sich als Körpermodellierer zunehmend mit trainingsoptimierenden Methoden, ernährungs- oder diätspezifischen Strategien und leistungs- oder stoffwechselsteigernden Substitutionspraktiken auseinanderzusetzen. Diesbezüglich gibt es für Anfänger viel zu lernen. Auf zeitlicher Ebene lässt sich aufzeigen, dass ambitionierte Studiomitglieder immer mehr Lebenszeit für ihr Training aufbringen und somit der Aufenthalt im Fitnessstudio drastisch zunimmt. Für die Zubereitung der Mahlzeiten, die ­pedantisch auf ihren Nährwert- und Kaloriengehalt zu überprüfen sind, geht ebenfalls nicht wenig Zeit verloren. Letzten Endes ist zu konstatieren, dass Körpermodellierer in den Kraftsport hyperinkludiert sind. Das heißt, dass sie sich ­ihrem Sport mit „Haut und Haaren“ hingeben. Auf sozialer Ebene ist auffällig, dass sich die Sozialkontakte vieler Studiobesucher in zunehmendem Maße auf Personen aus dem Studio-internen Umfeld oder aber auf Personen mit ähnlichen Interessen (Training, Ernährung und Medikamentenmissbrauch) reduzieren. Unter Gleichgesinnten lassen sich ernährungs- und substitutionsbedingte Verhaltensauffälligkeiten gut ausleben und müssen auch nicht gerechtfertigt werden. Es entsteht ein starkes Gefühl der sozialen Nestwärme. Während des sportbiographischen Verlaufs bildet sich bei ambitionierten Körpermodellierern ein Leistungsindividualismus aus. Jeglicher Figur technischer Rückschritt kommt einer Katastrophe gleich und führt zu stetig waghalsiger werdenden Ernährungs- und Missbrauchshandlungen (vgl. [1]). Dieser Umstand markiert eine rigide biographische Pfadabhängigkeit: Je intensiver sich ein Athlet über seine Körperoptik definiert, also die Figur zum Identitätsaufbau vereinnahmt, desto schwieriger wird es, den einst eingeschlagenen und oft weit fortgeschrittenen biographischen Pfad eines Körpermodellierers wieder zu verlassen. Um eine nachvollziehbare Körperoptikverbesserung (dauerhaft) zu gewährleisten, werden sämtliche Möglichkeiten der Leistungssteigerung – speziell in Bereichen der Sporternährung und des Medikamentenmissbrauchs – ausgereizt [1].

User-Netzwerke

Die oben skizzierten biographischen Mechanismen sind immer in soziale Bedingungen, Netzwerke und Beziehungsfallen eingebettet. So wird die Ernährung der körpermodellierenden Athleten (maßgeblich) durch das soziale Umfeld bestimmt. Erfolge im Rahmen einer Aufbau- oder Abnehm-Diät werden im heimischen Fitnessstudio besonders gewürdigt. Allerdings sind die Missbrauchshandlungen der User nicht etwa (isolierte) individuelle Entscheidungen; vielmehr werden diese Handlungen stets durch ein vorbereitendes und assistierendes Umfeld initiiert und getragen. Denn sich zu „dopen“, muss gelernt sein und die notwendigen Dopingmittel „fallen auch nicht vom Himmel“. Empirische Studien zeigen, dass sich Fitnessstudiokunden bezüglich ihrer Missbrauchshandlungen immer häufiger von Medizinern betreuen lassen (vgl. [3]). Dieser Befund mag grotesk erscheinen, wird aber von der Studie um Boos et al. [4], bei der 31 % der befragten User unter ärztlicher Kontrolle standen, sowie der von Striegel [5], bei der 32,1 % der befragten User unter ärztlicher Anweisung „dopten“, bekräftigt.

An User-Biographien, die ein überdurchschnittliches Leistungsniveau erreicht haben, sind Ess-Störungen und Medikamentenmissbrauch vor dem Kontext eingeschworener Netzwerke leicht zu identifizieren (vgl. [1]). Da man mit einer muskelbeladenen Körperoptik in vielen Jugend-dominierten Sozialmilieus mehr Anerkennung und Respekt erzielt, ist der Konsum leistungssteigernder Substanzen besonders für männliche Jugendliche reizvoll. Nicht selten stehen auch Vereinssportler direkt über eine Fitnessstudiomitgliedschaft oder indirekt über Mittelsmänner mit deren Netzwerken in Verbindung. So kommt den Usern aus dem Fitnessstudiomilieu speziell im Hinblick auf die Verbreitung des Missbrauchs-Know-how und die Beschaffung von Dopingmitteln eine zentrale Funktion in der Sportarten-übergreifenden Missbrauchsszene zu (vgl. [6, 7]). Folglich muss sowohl die Dopingforschung als auch die Dopingprävention genau hier vermehrt ansetzen, um ein besseres Wissen über besagte Szene generieren zu können und dann möglichst früh präventiv auf Studiomitglieder – insbesondere Jugendliche – einzuwirken.

Körperkult und einhergehende Suchtpotenziale

Auch die Essgewohnheiten spitzen sich zu und werden immer rigoroser. Um den Stoffwechsel im Rahmen der Diät weiter anzuheizen, nehmen immer mehr Fitnessstudiokunden verschiedene Nahrungsergänzungspräparate ein. Hierbei kann sich bereits eine Missbrauchsmentalität entwickeln, die den Einstieg in die Missbrauchsspirale darstellen kann – wohl­gemerkt kann, nicht zwangsläufig muss. Nicht wenige Studiomitglieder wagen dann aufgrund „entfesselter“ Selbstansprüche den folgenreichen Griff zu Humanarzneien wie Ephedrin, Clenbuterol, Anabolika oder Wachstumshormonen. Die Missbrauchspraktiken werden sodann stetig radikaler und risikoreicher; sie drohen allmählich zu eskalieren. Der Begriff Eskalation impliziert bereits eine gewisse Eigendynamik und Steigerungsform. Beide Aspekte können wiederum Merkmale für ein bereits ausgebildetes Suchtverhalten sein. An den biographischen Verlaufsfiguren von leistungsorientierten Körpermodellierern lassen sich diese Merkmale problemlos festmachen (vgl. [6]). Ab dem Zeitpunkt, an dem es zu einer ersten Missbrauchshandlung kommt, entfaltet sich eine ungemein „potente“ Eigendynamik. Der spiralförmige Verlauf der Missbrauchshandlungen verdeutlicht einen Anfang ohne Ende, der für etliche User-Biographien kennzeichnend ist. Die Missbrauchs-„Karriere“ weist folgende Etappen auf, wobei die Majorität der User auf der 2. oder 3. Etappe verharren:

• Etappe des Driftens: Nahrungsergänzungspräparate
• Etappe des Konsolidierens: Humanarzneien
• Etappe des Experimentierens: Tierarzneien
• Etappe des Eskalierens: Betäubungsmittel

Durch eine Toleranzentwicklung im Hinblick auf die verwendeten Medikamente verdichten und verschärfen sich die Missbrauchshandlungen unaufhörlich. Die Dosierungen werden sukzessiv erhöht, die Einnahmezeiten verlängert und immer häufiger Dopingsubstanzen miteinander kombiniert. Umgangssprachlich kann man dies auch als „Teufelskreis“ bezeichnen, dem man nur sehr schwer entkommt und der nicht selten auch den Konsum von Tierarzneien mit einschließt. Ganz im Sinne einer stoffgebundenen Suchtform wird die Gesundheit zunehmend aufs Spiel gesetzt und der Athletenkörper zum „riskierten Körper“. Medikamentenmissbrauch im Sinne des Dopens gewinnt allmählich Züge einer Drogensucht und die Wahrscheinlichkeit dafür, dass zusätzlich Betäubungsmittel wie etwa Kokain, Marihuana u.Ä. eingenommen werden, steigt deutlich an (vgl. [4]).

Fazit

Dieser Beitrag hat offengelegt, wie kolossal sich der Einfluss von biographischen Dynamiken und studiointernen User-Netzwerken auf die bei Fitnessstudiobesuchern ohnehin vorhandene Tendenz zu Ess-Störungen gekoppelt an eine starke Dopingaffinität auswirken kann. In Bezug auf Lösungsansätze ist zu berücksichtigen, dass Medikamentenmissbrauch einen Sachverhalt darstellt, in dem komplexe Strukturen und Prozesse zusammenlaufen. Demzufolge gilt es, entsprechend komplexe Gegenmaßnahmen einzuleiten. Gemäß Kläber [6] sind folgende Strategien empfehlenswert: (1) Es ist auf eine kontinuierliche und rigorose Aufklärungsarbeit und systematische Sensibili­sierung relevanter Personengruppen (speziell Medizinern, Physiotherapeuten, Trainern, Betreuern, Eltern usw.) zu achten, die das nicht zu unterschätzende Gefahrenpotenzial biographischer Dynamiken, strukturell bedingter Mechanismen und Zwängen in Zusammenhang mit Dopingmittelgebrauch in den Vordergrund rückt. (2) Es ist über eine – wie auch immer geartete – Verpflichtung der Fitnessstudiobetreiber in Bezug auf eine bessere Kontrolle ihres Binnenraums nachzudenken. (3) Es gilt, „neue“ wissenschaftliche Erkenntnisse über Doping und Medikamentenmissbrauch an der Schnittstelle zur Praxis verständlicher, aber auch vehementer zu kommunizieren.  (4) Angesichts des steigenden Konsums von CBD, Cannabis und THC sowie Schlafmitteln u.ä. gilt es, deren indirekte Nutzung beim Doping im Sport zu erforschen, da diese oftmals als Regenerationsmittel missbraucht werden und diese erholsamen Schlaf nach körperlicher Aktivität suggerieren – quasi mit dem Joint nach stark aufputschendem Ephedrinmissbrauch einschlafen können. (5) Es bedarf eine bundeslandübergreifenden Inpflichtnahme der Lehrer hinsichtlich einer nachhaltigen Dopingaufklärung im Rahmen von Drogenpräventionsprogrammen oder des Sportunterrichts sowie einer Implementierung von Dopingprävention in die universitäre Sport-Lehramtsausbildung (vgl. [8]) und die Ausbildung von Medizinern.

Inzwischen arbeitet eine beachtliche Zahl an Organisationen und Verbänden (NADA, DOSB, dsj, DOH etc.) auf dem Feld der Dopingprävention. Doch all dies darf nicht den Blick darauf versperren, dass der Breitensport zwingend auf flankierende Hilfestellungen durch Politik, Krankenkassen, Apotheker- und Ärzteschaft angewiesen ist. Darüber hinaus sind weitere Akteure aus Gesundheitswesen und Bildungseinrichtungen gefordert, aus ihrem spezifischen Verantwortungsbereich heraus Doping und Medikamentenmissbrauch auf ihre Agenda zu setzen. Denn wer denkt, dass die künstliche Optimierung der Leistungsfähigkeit des menschlichen Körpers nur im Sport vorkommt, der irrt gewaltig.

Literatur

[1] Kläber, M.: Doping im Fitness-Studio. Die Sucht nach dem perfekten Körper (2010). Biele­feld: transcript.

[2] DOSB: Expertise. Zum Medikamentenmissbrauch im Breiten- und Freizeitsport. Entstehung – Entwicklung – Prävention. Schwerpunkt: Fitness-Studios (2014). Frankfurt a. M.: DOSB (3. überarbeitete Auflage).

[3] Kläber, M., Dopingunterstützende Mediziner (2012). In: Sportwissenschaft. The German Journal of Sports Science. 42. Jg., H. 3. Wiesbaden: Springer Verlag, 178-187.

[4] Boos, C., Wulff P., Kujath, P., Bruch, H.-P.: Medikamentenmissbrauch beim Freizeitsportler im Fitnessbereich (1998). In: Deutsches Ärzteblatt, 95. Jg., H. 16 C 708-712.

[5] Striegel, H.: Doping im Fitness-Sport. Eine Analyse zwischen Dunkelfeld und sozialer Kontrolle (2008), Baden-Baden: Nomos.

[6] Kläber, M.: Doping und Medikamentenmissbrauch. Die sozialwissenschaftliche Perspektive – zwischen Selbstfindung, Leistungsorientierung, Körpermodellierung und Substanzmissbrauch (2021). In: Ina Hunger (Hrsg.), Göttinger Doping-Symposium 2018: Tagungsband. Berlin: LIT Verlag, 53-67.

[7] Dresen, A., Kläber, M., Dietz, P.: Use of performance enhancing drugs and the Internet – Criminological reflections on a culture of communication in sport (2014). In: Sportwissen­schaft. The German Journal of Sport Science, N. 3, P. 153-159.

[8] Pöppel, K.: Doping in der Universität!? Eine rezeptfreie Betrachtung der Implementierung von Dopingprävention in die universitäre Sport-Lehramtsausbildung (2020). In: Zeitschrift für Studium und Lehre in der Sportwissenschaft · 2020, 3(2), 5-14.

Weiterführende Literatur

Dalhaus, L.: Essstörungen im Fitness- und Freizeitsport (2010). Dissertationsschrift, gedruckt mit der Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität Münster (2011, veröffent­licht im Südwestdeutschen Verlag).

Goffman, E.: Wir alle spielen Theater. Die Selbstdarstellung im Alltag (2006), München: Herder.

Pope, H. G., Katharine A. Olivardia P. R.: Der Adonis-Komplex. Schönheitswahn und Kör­per­kult bei Männern (2001), München: dtv.

Rathgeber, T.: Doping eine Gefahr für den Jugendsport? (2004), Berlin: Weißensee.

Aufklärungsmaterial

Prävention Medikamentenmissbrauch:

• DOSB, ABDA und ADAC, 2012: Flyer – „Sei Du selbst. Tipps gegen Medikamentenmissbrauch in Alltag und Freizeit“.
• Dokumentation des DOSB-Expertengesprächs, 2012: Doping und Medikamentenmissbrauch (Ergebnisse unter www.dosb.de/sportundgesundheit.de).
• DOSB-Expertise, 2014: Zum Medikamentenmissbrauch im Breiten- und Freizeitsport. Entstehung – Entwicklung – Prävention. Schwerpunkt: Fitness-Studios. Frankfurt am Main: DOSB (3. Auflage; kostenlose Bestellung unter klaeber@dosb.de).
• DOSB-Fortbildung, 2013: Medikamentenmissbrauch im Breiten- und Freizeit­sport. Module für das Aus- und Fortbildungs­system des organisierten Sports. Frankfurt am Main: DOSB.

Dopingprävention:

• Deutsche Sportjugend, 2008: Sport ohne Doping – Arbeitsmedienmappe zur Dopingprä­ven­tion. Frank­furt am Main: DOSB (5. Auflage).
• Nationale Anti Doping Agentur, 2009: High Five. Gemeinsam gegen Doping. Bonn: NADA.
• Nationale Anti Doping Agentur, 2014: Gemeinsam gegen Doping. Jugendbroschüre. Ein Ratgeber für junge Athletinnen und Athleten. Bonn: NADA.
• Nationale Anti Doping Agentur, 2014: Gemeinsam gegen Doping. Elternbroschüre. Ein Ratgeber für Eltern jun­ger Athletinnen und Athleten. Bonn: NADA.

Gleichzeitig hat ein geschädigter Skelettmuskel eine enorme Kapazität, sich durch immunologische Prozesse in Verbindung mit Aktivitäten der Myogenese zu regenerieren. Diese physiologischen Abläufe sind aktiv gesteuert und verlaufen hochgradig kontrolliert, um einerseits eine effiziente Gewebereparatur zu gewährleisten, andererseits entzündungsbedingte Kollateralschäden zu vermeiden. Dazu ist es notwendig, zunächst eine effiziente Entzündungsreaktion zu induzieren und diese später wieder aufzulösen, um einen Remodellierung-Prozess einzuleiten [1]. Die vorliegende Arbeit soll die molekularen und integrativen Prozesse in der Folge von Muskelverletzungen darstellen und mögliche Einflussmöglichkeiten auf die Gewebewiederherstellung nach Verletzungen diskutieren.   

Muskuloskelettale Verletzungen

Muskuloskelettale Verletzungen stellen die häufigsten Verletzungen im Freizeit- und Leistungssport dar. Während beim American Football der prozentuale Anteil solcher Verletzungen bei bis zu 70 % angegeben wird, liegen diese beim Fußball der englischen Premier League bei ca. 60 % [2, 3]. Begründet ist dies vor allem darin, dass der Muskel als kontraktiles Gewebe im Sport hochgradig mechanisch und metabolisch belastet wird und dadurch eine hohe Empfänglichkeit für mechanisch-traumatische Einwirkungen zeigt. Die kontraktilen Proteine des Muskels, das intramuskuläre Bindegewebe und die Sehnen arbeiten integriert und jedes dieser Systeme spielt eine essentielle Rolle in der Übertragung der im Muskel produzierten Kraft auf das Skelettsystem. Daher sind den Muskel umgebende, passive Strukturen bei Verletzungen häufig mitbetroffen [4]. Die häufigsten Ursachen für Verletzungen des Muskel-Sehnenapparats sind mechanisch-induzierte Traumata. Besonders Einwirkungen, die die individuelle Belastbarkeit übersteigen, können die Gewebeintegrität stören. Im Muskel kommt es dann zu einer Destruktion der Plasmamembran und der Basallamina der Muskelfasern. Dies führt zu einem Einstrom extrazellulären Kalziums, welches zu einer Degradation von Muskelproteinen und zur Nekrose von Muskelzellen führen kann [5]. 

Biologie mechanischer Gewebebelastungen

Studien mit Gewebeäquivalenten haben das Verständnis der Mechanobiologie vieler Gewebetypen in den letzten Jahrzehnten erheblich erweitert. In diesen kontrollierbaren Modellsystemen können die Eigenschaften und mechanobiologischen Reaktionen der Zellen in einer chemisch-kontrollierten dreidimensionalen Matrixumgebung untersucht werden. Hier konnte gezeigt werden, dass die Höhe der homö­ostatischen Spannung sowohl mit der Kollagenkonzentration als auch mit der Zelldichte zunimmt. Im Falle einer mechani­schen Störung arbeiten die Gewebe darauf hin, den vorherigen Zustand innerhalb eines bestimmten Toleranzbereichs wieder einzunehmen [6]. Einfluss darauf haben wiederum die Zusammensetzung des Gewebes, das Vorhandensein von Wachstumsfaktoren und Ionen, die verschiedene Arten von Zellaktivitäten, einschließlich der Matrixvernetzung, steuern [7]. Jede Form von Belastung verformt das Gewebe. Besonders das Bindegewebe wird auseinandergezogen oder komprimiert, je nach Art, Frequenz und Intensität der Belastung. Die Sehne hat eine geringe Elastizität, sodass Muskelverletzungen besonders häufig an der myotendinösen Verbindung vorkommen. In dieser Übergangszone von Muskel- und Sehnengewebe ist der Kollagenanteil besonders hoch. Einfluss auf die Stabilität bzw. Resilienz gegen Schäden kann neben der mechanischen Belastbarkeit auch die lokale Stoffwechselsituation nehmen [8].

Belastungs-induzierter Gewebeschaden

Weichteilverletzungen entstehen durch direkte oder indirekte Traumata an Muskeln, Sehnen, Bändern oder der Gelenkkapsel. Ein direktes Trauma passiert dann, wenn es zu einer unmittelbaren Einwirkung oder einer plötzlichen Überlastung kommt (z. B. ein 100-Meter-Läufer, der aus den Startblöcken springt). In dem Fall kann es zu Rissen oder Zerrungen im Muskelgewebe kommen. Beim indirekten Trauma kommt es zu sich wiederholenden, oftmals submaximalen Belastungen, die ab einem bestimmten Grad zur Gewebedegeneration führen, begleitet von Mikrotraumata und einer inflammatorischen Reaktion (z. B. Achillessehnenentzündung bei einem Ausdauersportler oder Läufer) [9]. 

Kinetik molekularer und zellulärer Prozesse bei Gewebeverletzungen 

Entzündliche Prozesse und deren Korrelate wurden lange Zeit als unerwünschte Prozesse nach Verletzungen angesehen. Bei einer akuten Gewebeverletzung ist die Entzündung jedoch die adäquate Reaktion des Immunsystems, die zunächst durch eine pro-inflammatorische Phase eingeleitet und anschließend mit einer eher anti-inflammatorischen Gegenregulation kompensiert wird. Zeitlich trennen lassen sich beide Phasen nur modellhaft, da jede pro-entzündliche Reaktion auch von anti-entzündlichen Mechanismen begleitet wird beziehungsweise diese triggert [9]. Wie bei einer Immunantwort auf ein bakterielles oder virales Pathogen löst also auch eine sterile Gewebeverletzung eine pro-inflammatorische Reaktion aus, welche die Rekrutierung von Leukozyten in den Bereich der Läsion einschließt. Modellhaft lassen sich diese und die Folgeprozesse in drei Phasen einteilen: 

• eine pro-entzündliche Reaktion,
• eine Regenerationsphase oder anti-inflammatorische Transitionsphase und 
• eine Remodellierungsphase [10]. 

Phase 1: Pro-entzündliche Reaktion

Diese erste Phase kann einen Zeitraum ab den ersten Minuten und Stunden bis zu einigen Tagen umfassen. Zunächst treten klassische Entzündungssymptome wie Schmerzen, Schwellungen, Rötungen und eine erhöhte (lokale) Temperatur auf [11]. Es kommt zu einer Akkumulation von Exsudat und zu einer Ödembildung [12]. Die resultierenden hohen Konzentrationen von zytoplasmatischem Kalzium führen einerseits zur Aktivierung von Proteasen und Hydrolasen, die zur Nekrose beitragen, andererseits aber zur Aktivierung von Enzymen, die die Produktion von mitogenen Substanzen für Muskel- und Immunzellen induzieren [13]. Das Komplementsystem als Teil des angeborenen Immunsystems dient als erster Sensor für die Gewebeverletzung und wird innerhalb von ­Sekunden nach der Verletzung aktiv. Diese Aktivierung ist eine wesentliche Voraussetzung für die Infiltration des verletzen Gewebes durch Leukozyten. Diese wird weiterhin durch eine Degranulation der Thrombozyten verstärkt, die weitere Faktoren zur Einleitung der Vasokonstriktion, sekundären Hämostase und Fibrinolysehemmung freisetzen. Gleichzeitig werden gewebeansässige Mastzellen aktiviert, welche dann degranulieren und eine Invasion von Neutrophilen und Monozyten induzieren [14]. Dazu setzen sie auch pro-inflammatorische Zytokine wie Tumornekrosefaktor-α (TNF-α), Interleukin (IL)-1 und Histamin frei, wodurch weitere Mastzellen aus dem angrenzenden Gewebe in den Bereich der Verletzung chemotaktisch aktiviert einwandern. Wenn zudem intrazelluläre Kom­ponenten im extrazellulären Raum verteilt werden, wirken diese ebenfalls als Signale für eine Entzündungsreaktion. Ein Beispiel hierfür sind schadensassoziierte Moleküle (damage-associated molecular patterns / DAMPs), die von den beschädigten oder nekrotischen Muskelfasern freigesetzt werden [15]. Die Sekretion der Chemoattraktoren CXC-Chemokin-Ligand 1 (CXCL1) und CC-Chemokin-Ligand 2 (CCL2) sowie dem High-Mobility-Group-Box-1-Protein (HMGB1) durch muskelresidente Makrophagen stellen einen weiteren Trigger für die Aktivierung und Infiltration von Immunzellen nach Verletzungen dar [16].  

Neutrophile Granulozyten als wichtige Akteure der inflammatorischen Phase

Ähnlich wie Mastzellen, werden die bereits in der Muskulatur vorhandenen Granulozyten unmittelbar nach der Verletzung aktiviert und produzieren pro-inflammatorische Zytokine, darunter TNF-α, Interferone (IFN)-γ und IL-1β. Weitere Granulozyten werden so aus den Gefäßen rekrutiert. Dieser Prozess ermöglicht eine schnelle Infiltration durch eine große Zahl von Neutrophilen in den ersten Stunden. Die Zellen setzen im Gewebe zahlreiche Enzyme und reaktive Sauerstoffspezies durch den oxidativen Burst frei, welche die Beseitigung der Zelltrümmer und nekro­tischen Zellen durch Autophagieprozesse begünstigen. Die freigesetzten Zytokine, wie IL-1 und IL-8, induzieren in der Folge die Makrophageninfiltration in der Läsion [17]. Die Aktivitäten der neutrophilen Granulozyten unterliegen zahlreichen Kontrollmechanismen, da überschießende Immunzellaktivitäten zu Kollateralschäden führen können. So laufen mit ihrer Aktivierung spontane Apoptoseprogramme an, die eine Beseitigung eben dieser Zellen nach Prozessabschluss induzieren [18]. 

Besondere Rolle pro-inflammatorischer Zytokine

Pro-entzündliche Zytokine, die lokal und systemisch im Kontext von Gewebeverletzungen freigesetzt werden, sind neben der Wirkung als Aktivatoren, Mediatoren und chemotaktische Botenstoffe noch für viele weitere physiologische Prozesse im Rahmen des Heilungsprozesses mitverantwortlich. So wird selbst potenten inflammatorischen Zytokinen, wie dem TNF-α, eine durchaus wichtige Rolle in der Muskelregeneration zugesprochen. Sowohl TNF-α -defiziente als auch TNF-α -Rezeptor-Knockout-Mäuse zeigen deutliche Defekte in der experimentell induzierten Muskelregeneration. Dies scheint darin begründet, dass TNF-α als eine Art chemotaktischer Botenstoff für Muskelstammzellen an der Läsion wirkt und gleichzeitig deren Proliferation anregt [19]. 

M1-Makrophagen als potente Zytokinproduzenten

Weitere im Gewebe ansässige Immunzellen, wie Makrophagen, werden ebenfalls durch pro-inflammatorische Zytokine sowie durch DAMPs aktiviert. Makrophagen sind selbst potente Produzenten von Zytokinen, wodurch die Konzentration von Leukozyten-Chemoattraktoren im Gewebe weiter ansteigt und zunehmend zirkulierende Zellen rekrutiert werden. Dazu gehören vor allem Monozyten, die sich im Gewebe zu Makrophagen differenzieren (siehe Abbildung). Die Rekrutierung von Monozyten verläuft über die einzelnen Schritte der Endothelzellaktivierung, der Zell-Zell-Interaktion und der Transmigration durch das Endothel in den extravaskulären Raum. Die ansteigende Entzündungsaktivität wird durch ein hypoxisches Milieu begünstigt und verstärkt. Makrophagen sind bereits 24 Stunden nach der Verletzung an der Läsion zu finden. Die Zahl der Makrophagen nimmt in den Folgetagen der Verletzung weiter deutlich zu, während die Zahl der Neutrophilen sukzessiv abnimmt [20]. Dabei nehmen Makrophagen einen sequentiellen Phänotyp ein, wobei man zunächst von klassisch-aktivierten oder M1-Makrophagen spricht. Diese haben die Aufgabe, die durch das Trauma entstandenen Zelltrümmer zu entfernen. M1-Makrophagen, die in die Läsion eindringen, sezernieren auch große Mengen von TNF-α, IL-6 und IL-1β. Da sich das entzündliche Milieu jedoch bei Gewebeverletzungen in der Regel schwächer ausbildet als bei bakteriellen oder viralen Infektionen, bleiben diese Zellen nicht lange erhalten und polarisieren zeitnah zum alternativen Phänotyp, den M2-Makrophagen [21]. Diese proliferieren und expandieren, sodass sie die gesamte Phase der Gewebeheilung begleiten. Dabei beeinflussen sie eine Vielzahl von Prozessen der umgebenden Zellen, wie z. B. die Vermehrung der myogenen Vorläuferzellen und der Fibroblasten. Auch die folgenden Phasen der Wiederherstellung des Gewebes werden von Makrophagenaktivitäten mitgestaltet. Entsprechend deuten vielen Studien darauf hin, dass die Prozesse der Entzündungsphase tiefgreifende Auswirkungen auf alle Folgeprozesse der Regeneration und des Remodellings haben.

Phase 2: Regenerationsphase oder anti-inflammatorische Transitionsphase

In der zweiten Phase der Gewebegeneration wird das pro-inflammatorische Milieu an der Muskelverletzung in Richtung einer eher anti-inflammatorischen Mikroumgebung reguliert. Dies zeigt sich u.a. durch veränderte Polarisation der Makrophagen in Richtung eines M2-Phänotyps. M2-Makrophagen produzieren vor allem entzündungshemmende Zytokine, wie IL-4, IL-10 und IL-13, und fördern so die Differenzierung von Muskelstammzellen zu Myotuben. Experimentell konnte gezeigt werden, dass das Fehlen von M2-Makrophagen eine Verzögerung des Muskelwachstums, der Muskeldifferenzierung und damit der Geweberegeneration induziert, ebenso wie eine Hemmung der Umpolarisation von weiteren M1 zu M2 [22]. Entsprechend scheinen invadierende Makrophagen sowie deren spezifische Polarisationsmuster ein zentraler und unverzichtbarer Bestandteil der Muskelregeneration nach Gewebeschädigung zu sein [23]. 

Verzögerte Infiltration von T-Zellen in der Entzündung

Bereits in der späten Entzündungsphase erscheinen T-Lymphozyten an der Läsion. Bisher ist über ihre Rolle in der eigentlichen Entzündung wenig bekannt. Sicher ist allerdings, dass T-Lymphozyten auch für die Reparatur von geschädigtem Muskelgewebe von wesentlicher Bedeutung sind und die Infiltration von CD4+ und CD8+ T-Zellen etwa 3 – 5 Tage nach der Verletzung ihren Höhepunkt erreicht [24, 25]. T-Zellen sind vor allem immunologische Akteure der Regeneration, indem sie die Aktivität und Vitalität der myogenen Vorläufer regulieren. So wurde gezeigt, dass mit T-Zellen konditionierte Kulturmedien die Migration und Proliferation von Muskelstammzellen stimulieren [26]. Während die Anzahl der regulatorischen T-Zellen (Tregs) in der Phase 1 gering ist, steigt ihre Anzahl in dieser Phase sukzessive an. Tregs produzieren eine Reihe immunregulierender und anti-entzündlicher Zytokine, die auch die Polarisation von M1- zu M2- Makrophagen beeinflussen. Indirekt wird so auch die Differenzierung der Myoblasten gefördert. Die Bedeutung der Tregs zeigt sich experimentell vor allem darin, dass eine Depletion der Zellen in Mäusen zu deutlichen Defekten bei der Muskelregeneration führt [27]. Eine spezielle Subpopulation der Tregs exprimiert im verletzten Muskel Amphiregulin. Amphiregulin ist ein Wachstumsfaktor, der an den epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor (EGFR) bindet. Amphiregulin ist so in der Lage, die Proliferation und Differenzierung von Myoblasten zu fördern [28]. Die Zahl der Muskel-Tregs nimmt bei gealterten Mäusen ab, was eine Ursache der schlechteren Heilung von Muskelverletzungen bei älteren Menschen sein kann. Umgekehrt konnte an den gealterten Mäusen ebenfalls gezeigt werden, dass die Applikation von IL-33 zu einer verstärkten Tregs-Akkumulation führt und damit die Muskelregeneration wiederum positiv beeinflusst wurde [29].  

Bedeutung von Wachstumsfaktoren

Weitere Kennzeichen der Regenerationsphase sind die reduzierte Extravasation von Zellen aus dem Blut, eine verminderte Freisetzung pro-inflammatorischer Zytokine und Chemokine, die Apoptose von Leukozyten, vor allem von Neutrophilen, sowie eine effiziente Efferozytose durch Makrophagen. Entsprechend leitet diese Phase die Rückkehr zur Gewebehomöostase ein, wodurch auch eine übermäßige Schädigung des Gewebes durch die inflammatorischen Aktivitäten verhindert wird. Eine besondere Aufgabe kommt in dieser Phase verschiedenen Wachstumsfaktoren zu. So wird beispielweise der insulinähnliche Wachstumsfaktor 1 (IGF-1) verstärkt freigesetzt, der einerseits die Geweberegeneration fördert, andererseits am Abklingen der Entzündung mitbeteiligt ist. Seine Expression ist außerdem auch ein steuernder Faktor zur Veränderung der Makrophagenpolarisation hin zum alternativen Phänotyp [30]. 

Rolle von Muskelstammzellen

An der Regeneration des verletzten Muskels sind vor allem Muskelstammzellen beteiligt. Diese als Satellitenzellen (SC) bekannten Zellen sind vorwiegend zwischen Basallamina und dem Sarkolemm lokalisiert und befinden sich gewöhnlich in einem ruhenden Zustand. Wachstumsreize, die z. B. durch einen Krafttrainingsreiz oder eine Verletzung ausgelöst werden, aktivieren SCs [31]. Es kommt zu einer Reihe von dynamischen Veränderungen in den Zellen, was sich durch eine Änderung des Proteinexpressionsprofils zeigt. Die Zellen beginnen zu proliferieren und zu expandieren. Die Proliferation erfüllt dabei zwei Aufgaben: die Regeneration des Muskelgewebes im Bereich der Verletzungen und die Wiederauffüllung des Stammzellenpools. Werden einzelne Prozesse dieses Regenerations- und Erneuerungsprozesses im Bereich der SCs experimentell gestört, ist die Muskelhomöostase signifikant beeinträchtigt, was zum Versagen des Regenerationsprozesses und zur Erschöpfung des Stammzellenpools führt [32].

Übergang zur Remodellierung

Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass die Auflösung der Entzündung kein passiver Vorgang, sondern ein aktiv gesteuerter Prozess ist. Dabei sind die Aktivitäten von Immun- und Gewebezellen hochgradig kontrolliert und miteinander verbunden. Besondere Bedeutung haben Prozesse wie Apoptose und Efferozytose, welche die vollständige oder zumindest teilweise Wiederherstellung der Gewebehomöostase, -integrität und -funktion ermöglichen [33].

Phase 3: Remodellierungsphase

In dieser Phase reduzieren sich die Immunaktivitäten und es stehen Prozesse im Vordergrund, welche die Struktur, Versorgung und Funktion des Gewebes wiederherstellen. Dabei wirken vor allem Makrophagen und T-Zellen aktiv an der Steuerung dieser Prozesse mit. Wichtig scheint dabei zu sein, dass die vorgelagerten Phasen nicht nur eine große Auswirkung auf den Remodelling-Prozess haben, sondern sogar seine Voraussetzung sind.  

Revaskularisation und Wiederherstellung der Innervation

Viele Vorgänge, die besonders die Remodellierungsphase prägen, haben bereits in der 2. Phase begonnen. So schreitet die Wiederherstellung der Blutversorgung des verletzten Muskelbereichs voran. Die Sekretion angiogener Faktoren an der Verletzungsstelle, wie des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF), sorgen für eine rasche Initiierung der Angiogenese, die eine langanhaltende Gewebehypoxie und ausufernde Fibrose im Bereich der Verletzung verhindert. Auch an der Revaskularisation sind Immunzellen, wie M2-Makrophagen, beteiligt [34]. Neben der Gefäßreparatur ist die Wiederherstellung der Innervation der verletzten Fasern ein bedeutsamer Prozess der Remodellierungsphase. Entsprechend wird schrittweise die neuromuskuläre Verbindung (neuromuscular Junctions, NMJ) regeneriert, die für die funktionelle Aktivität des wiederhergestellten Areals notwendig ist. Je nach Dimension der Läsion wird innerhalb von 2-3 Wochen nach einer Muskelschädigung das Vorhandensein neu gebildeter NMJs im regenerierenden Muskel beschrieben (siehe Abbildung) [35].

Ausrichtung der Matrix

Mit dem Remodelling des Gewebes wird auch die Extrazellularmatrix restrukturiert. Fibroblasten werden verstärkt aktiv und produzieren Kollagenstrukturen, die zunächst ungeordnet wirken. Gleichzeitig bilden sich Kapillarknospen, die den Bereich der Läsion mit Nährstoffen versorgen, sodass die Kollagenvernetzung beginnen kann. In der Folge nimmt die Relation von Fibroblasten zu Kollagen stetig weiter ab. Allmählich wird die extrazelluläre Matrix verdichtet, um die Belastbarkeit des Muskels und der vergesellschafteten Bindegewebe zu erhöhen. Zu diesem Zeitpunkt kommt es zur endgültigen Aggregation, Ausrichtung und Anordnung der Kollagenfasern. Je nach Stärke des Gewebeschadens wird das Muskelgewebe nicht immer vollständig wiederhergestellt, da faseriges Narbengewebe die Remodellierung beeinflussen kann. Prozesse der Wiederherstellung und der Fibrose konkurrieren miteinander. Der Transforming Growth Factor-Beta 1 (TGF-β1) ist ein ubiquitär vorkommendes Peptid, welches die Proliferation, Differenzierung und andere Prozesse in diversen Zelltypen steuert. Je nach Aktivität kann sowohl die Myogenese als auch die Fibrose aktiviert werden [36]. 

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Allerdings liegen insgesamt nur wenige klinische Studien vor, welche eine finale Beurteilung des Therapieerfolges zulassen. Zusätzlich sind die Herstellung der Stammzellen und deren Anwendung sehr unterschiedlich. Von autolog bis allogen, mit und ohne Konzentration, in Kombination mit Eigenplasma oder nur intraoperativ mit Matrix. De facto gibt es in Deutschland zurzeit kein zugelassenes Arzneimittel (ATMP), welches eine Behandlung mit allogenen MSC erlaubt. Daher ist die Therapie mit adipösen autologen MSC im Focus dieses Artikels. Bei den in Europa zugelassenen autologen Verfahren wird aus dem Fettgewebe durch Entfernung der adulten Fettzellen die sogenannte Stromal Vaskuläre Frakiton (SVF) gewonnen. Diese enthält eine Vielzahl von Zellen, wobei der Anteil der Progenitorzellen, welche die regenerativen Eigenschaften der MSC besitzen, bis zu 30 % betragen kann. Das mit überwiegender Mehrzahl behandelte Gelenk ist das Knie und insofern ist in diesem Artikel die Darstellung der klinischen Ergebnisse hierauf beschränkt. Die Behandlung mit SVF zeigt sowohl in der Literatur als auch in unserer Untersuchung eine signifikante Verbesserung in den klinischen Parametern. 

Allgemeines

Knorpelschäden stellen nach wie vor in der Praxis eine der häufigsten Patho­logien mit Behandlungsnotwendigkeit dar. Genauso vielfältig sind und waren die Therapieansätze von z. B. Magnetfeldbehandlung über Injektionstherapien bis hin zu operativen Verfahren mit Mikrofrakturierung und autologer Knorpelzelltransplantation.

Seit ca. zehn Jahren stellt die regenera­tive Zelltherapie, bei der MSC aus Knochenmark oder Fettgewebe injiziert werden, eine interessante Alternative und Ergänzung zu den bereits etablierten konservativen Therapie-Methoden dar. Die Wirkweise dieser Zellen ist nicht vollständig geklärt, jedoch gibt es viele Hinweise, dass diese Fähigkeiten aufweisen, die Proliferation inflammatorischer T-Zellen und Monozyten-Maturation zu inhibieren sowie die Eigenschaft, anti-inflammatorische Zytokine zu sezernieren. Außerdem besitzen sie die Fähigkeit, sich in Osteoblasten, Chondrozyten, Myozyten und Adipozyten zu differenzieren und Geweberegenration in Knorpeldefekten durch Ausschüttung bioaktiver Faktoren zu koordinieren.

Zumeist werden MSC in vitro kultiviert und expandiert. Auf diese Weise manipulierte Zellen werden als ATMP (Advanced Therapy Medicinal Product) klassifiziert, welche in Europa strikten Regulierungen unterliegen (EMA/CAT/852602/2018). Einfacher ist es, die SVF, welche entsprechende Vorläuferzellen und auch MSC Zellen enthält, zu gewinnen. Diese werden nicht als ATMP klassifiziert. Eine Genehmigung zur Anwendung durch die Regierungspräsidien ist dennoch erforderlich. Die Sicherheit und Wirksamkeit von SVF-Zellen wurde in verschiedenen klinischen Bereichen wie der Kardiologie, Urologie, plastischer und rekonstruktiver Chirurgie sowie der Orthopädie untersucht. Erste Studien zeigten bereits vielversprechende Resultate nach intraartikulärer Injektion zur Behandlung der Gonarthrose. Die Injektion von MSC gilt als sicheres Verfahren. Nach Genehmigung haben wir im Juni 2018 begonnen, Patienten mit der SVF zu behandeln und es liegen erste Ergebnisse einer Injektion mit SVF bei Gon­arthrose hinsichtlich Schmerzreduk­tion sowie Verbesserung der Funktion und Lebensqualität vor. Neben der Beurteilung des klinischen Ergebnisses wurde die Zahl und Vitalität der tatsächlich injizierten Zellen untersucht. Im Folgenden werden Teile unserer im Knie Journal sowie im Journal „Bone-Reports“ veröffentlichte Studie zusammengefasst und mit neuen aktuellen Auswertungen dargestellt.

Liposuktion, Vorbereitung des Fettgewebes und Herstellung der SVF

Zur Gewinnung des für die Produktion von SVF notwendigen Lipoaspirates wurde den Patienten unter Tumeszenzanästhesie Lipoaspirat aus dem abdominellen Fettgewebe entnommen (Abb. 1). In weiteren Arbeitsschritten werden letztendlich die Fettzellen mechanisch zerstört und die SVF Fraktion ­soweit wie möglich isoliert (Abb. 2). Vor der Injektion wird bei unserem Vorgehen eine Probe der SVF zur Bestimmung der Anzahl kernhaltiger Zellen und des Anteils an vitalen Zellen entnommen. Die SVF wird dann unter sonografischer Kontrolle in den Hoffa´schen Fettkörper injiziert.

Klinisches Ergebnis

Es wurden bisher über 80 Patienten von uns behandelt. In die Studie eingeschlossen wurden bisher über 50 Patienten und abschließende Ergebnisse bei einer Follow-up Zeit von zwölf Monaten lagen bei 18 männlichen und 15 weiblichen Patienten mit einem Alter von 23 – 88 Jahren und einem mittleren Alter von 61 Jahren vor. Alle Patienten litten unter ­Gonarthrose mit einem KL Score von 1 – 3. Der klinische Fortschritt wurde durch die Verwendung der Visuellen Analogskala (VAS für Schmerzempfindung) und des KOOS überwacht. Es zeigten sich signifikante Verbesserung im Vergleich zum Basiswert bei der VAS sowie den Subskalen Schmerz, alltägliche Aktivitäten, sportliche Aktivität und Lebensqualität des KOOS (Abb. 3 – 6). Des Weiteren konnte eine Korrelation zwischen einer Reduktion des Schmerzniveaus und einer höheren Zahl an injizierten Zellen festgestellt werden (Abb. 7).

Fazit 

Die Behandlung mit SVF wird seit vielen Jahren vor allem im Ausland durchgeführt und die bisher veröffentlichten Studien zeigen, dass diese sicher und effektiv ist. Eine Level 1 Studie liegt nicht vor, sodass hier wie bei vielen anderen regenerativen Therapien keine abschließende Beurteilung möglich ist. In den neueren Metaanalysen wird die Behandlung mit MSC allerdings nun deutlich positiver gesehen als noch vor fünf Jahren. In fast allen Studien konnten signifikante Verbesserungen in Bezug auf das Bewegungsausmaß, Schmerz, Gelenkfunktion und bei täglichen Aktivitäten beobachtet werden. In den meisten der Studien konnten im MRT Zeichen von Knorpelregeneration und Meniskus Volumen Zunahme beobachtet werden als auch eine Zunahme der Regeneration mit einer zweiten Injektion nach einigen Monaten. Unsere ersten Ergebnisse zeigen genau diesen Trend und einer repräsentativen komplett auswertbaren Patientenanzahl klinisch signifikante Verbesserungen. Der Patientenkomfort ist hoch, da alle Maßnahmen in Lokalanästhesie erfolgen und keine Limitierung der Mobilität nach Injektion vorliegt. Der Zeitaufwand für den Patienten beträgt nur max. eine Stunde. Im Vergleich zu anderen Verfahren, bei denen Patienten eine Vollnarkose erhielten oder die Zellen zunächst in vitro expandiert werden müssen, kann der Aufwand und die damit verbundene psychische und physische Belastung für die Patienten auf ein Minimum reduziert werden.

Vorteile der Therapie mit autologen MSC aus unserer Sicht zusammengefasst:

• Ambulant
• Lokalanästhesie
• Nur eine Injektion erforderlich
• Einfacher zu Gewinnen als MSC aus Knochenmark
• Keine Mobilitätseinschränkung nach der Injektion
• Signifikante Schmerzreduktion und Mobilitätsverbesserung
• Knorpelwachstum möglich
• Keine Immunisierung durch allogene Zellen
• Keine Reagenzien oder Additive im gesamten Prozess erforderlich
• Hohe Sicherheit (keine Tumor­induktion, keine schwerwiegenden allergischen Reaktionen)

Indikationen aus unserer Sicht sind:

• Älterer Patient mit ausgeprägten degenerativen Schäden
• Jüngerer Patient nach einem operativen Eingriff 
• Kniebinnenschäden (Knorpel, Kreuzband und Meniskus)

Ausblick Zukunft

Es sind noch viele Fragen offen und die Effektivität dieser vielversprechenden Therapie kann vermutlich noch erheblich gesteigert werden. Die starke Regulation der Therapie durch die Euro­pä­ische Arzneimittelbehörde (ATMP) lässt eine zügige und umfangreiche Erfahrung momentan nicht zu. Aber aufgrund der genannten Vorteile und Indikationen gehen wir von einer deutlichen Steigerung der Behandlungszahlen aus.