Im leistungsorientierten Sport treffen physischer, psyschicher und oxidativer Stress, wie kaum in einem anderen Bereich aufeinander und potenzieren sich. Generell kann zwischen positivem (Eustress) und negativem Stress (Di­stress) unterschieden werden. Distress ist häu­fig gesundheitsbeeinträchtigend. Nicht wahrgenom­mener und wahrgenommener Stress bei Erwachsenen kann zu einer Reihe von Erkrankungen wie Bluthochdruck sowie erhöhten Plasma-Cortisol-Spiegeln, Herz- und Herz-­Kreislauf-Erkrankungen, entzündlichen Darm­erkrankungen, Magengeschwüren, Osteoporose, Diabetes mellitus Typ 2 und zu einer verminderten Lebensqualität beitragen [1] [2]. Weiterhin lässt sich eine Beeinträchtigung des Immunsystems beobachten, im Leistungssport auch unter dem „Übertrainings-Symptom“ bekannt [1].

Endokrinologische Aspekte 

Die Stressreaktion ist auf endokrinologischer Ebene durch die erhöhte Freisetzung von Corticotropin releasing hormon (CRH), Adrenocorticotropin (ACTH) und Cortisol gekennzeichnet [3]. Weiterhin führt Stress zu einer Ausschüttung von Katecholaminen (Adrenalin, Noradrenalin). Diese endokrinologischen Veränderungen der Stressbelastung erhöhen zuerst temporär, später langfristig den Blut­zuckerspiegel und den Blutdruck. Eine kurzfristige Erhöhung des Blutdrucks ist gewollt. Daher sind Trainingsbelastungen auch kontinuierlich und langsam zu steigern, damit die akute Stressreaktion beherrscht werden kann. Sinnvoll für Sportler ist es, mit der kurzfristigen Stresssituation zielorientiert umzugehen, um diese optimal zur Leistungssteigerung einzusetzen. Kritisch wird es, wenn dieser Stress zu stark und zu häufig auftritt. Dies wäre z. B. der Fall beim Umstieg von einem Grundlagentraining in die direkte Wettkampf-Vorbereitung, wenn zugleich eine Klausurphase in der Schule/Universität stattfindet. Ein anderes Beispiel wäre der Stress, der durch einen verletzungsbedingten Trainingsrückstand entsteht, in Kombination mit einem wachsenden Zeitdruck bei gleichzeitigem Anstieg der Trainingsintensität. An diesen Beispielen wird deutlich, dass chronischer Stress eine weitaus größere Belastung darstellt als der situationsbedingte, positive akute Stress. Abb. 1 stellt die endokrinologischen stressbedingten Abläufe von Stress vereinfacht dar. 

Stresstoleranz durch Serotonin

Temporärer sowie dauerhafter Serotoninmangel gehen mit Stimmungsschwankungen und depressiven Symptomen einher. Durch einen verringerten Serotonin-Spiegel sind Leistungseinbußen aufgrund mangelnder Motivation bei Training und Wettkampf die Folge. Im Gegensatz dazu wird bei einer ausreichenden Serotonin-Aktivität eine erhöhte Stresstoleranz beobachtet. Für die Serotonin-Synthese wird die essenzielle Aminosäure Tryptophan benötigt. Durch eine Erhöhung der Tryptophanzufuhr (bis 6 g/Tag) wird die Serotonin-Synthese angeregt. Zu den tryptophanreichen Lebensmitteln zählen Nüsse, Fische, Käse, Eier und Hülsenfrüchte [1].

Calcium- und Magnesiumexkretion 

Stress ist mit gut etablierten Biomarkern wie Cortisol und Aldosteron verbunden. Die Zunahme von intrazellulärem Cortisol gegenüber Aldosteron in Nierenzellen verhindert den Aldosteroneffekt, da diese beiden Hormone um denselben Mineralcorticoid-Rezeptor konkurrieren. Cortisol blockiert die durch Aldosteron vermittelte Calciumreabsorption und erhöht infolgedessen die Ausscheidung von Calcium mit dem Urin. Darüber hinaus erhöht Aldosteron die renale Magnesiumausscheidung [4]. Auch Angstzustände vor einem Wettkampf oder Prüfungsangst sind mit einem Anstieg von Katecholaminen verbunden, die für eine Erhöhung der Magnesiumausscheidung über die Niere und eine Abnahme der Mg-­Plasmakonzentration verantwortlich sind. Dies könnte teilweise der durch Angst verursachten plasmatischen Glukoseabnahme zugeschrieben werden, die zur Katecholaminsekretion führt, um die Glukosespiegel wiederherzustellen.  Auch eine Erhöhung der Aldosteronsekretion könnte diesen Effekt erklären, da Aldosteron zu einer erhöhten renalen Ausscheidung von Magnesium führt [5]. Ein unzureichender Magnesiumspiegel kann Kopfschmerzen und Müdigkeit auslösen und die Auswirkungen von Stress verstärken. Weiterhin wurde dokumentiert, dass chronischer Stress die Endothelfunktion verringert, die auch mit einer Abnahme des intrazellulären Magnesiumspiegel einhergehen kann. 

Calcium- und Magnesium-Mangel

Die Versorgungslücke liegt im Detail. Um eine ausreichende Versorgung beim sportlich Ak­tiven mit Calcium und Magnesium zu gewährleisten, ohne zeitgleich größere Mengen an Energie auf zu nehmen, eignet sich mineralstoffreiches Mineralwasser. Bei der Auswahl der Mineralwässer ist auf ein Calcium-Mag­nesium Verhältnis von 2:1 zu achten. Die Mindestangaben dieser Mineralstoffe lauten: 100 mg Magnesium und 200 mg Calcium pro Liter. 

Sollten zusätzlich noch zu geringe Mengen an Calcium über die Nahrung aufgenommen werden, können Störungen in der Reizleitung zwischen Nervenzellen auftreten. In Folge dessen wird das Nervensystem stark erregt. Es resultieren sowohl körperliche sowie geistige Leistungsschwächen als auch nervöse Unruhen, die sowohl im beruflichen als auch sportlichen Alltag unerwünscht sind. Die Resultate einer verminderten Magnesiumzufuhr sind eine beeinträchtigte Muskelaktivität und ein beeinträchtigtes Zentralnervensystem, da dem Körper ohne ausreichend Magnesium nicht genügend Energie bereitgestellt werden kann. Die Folgen eines beeinträchtigten Zentralnervensystems sind eine Übererregbarkeit sowie Konzentrationsstörungen. Die Muskelaktivität wird durch Muskelzittern- und Muskelkrämpfe beeinträchtigt. Außerdem hemmt der Mineral­stoff – wenn in ausreichender Konzentration vorhanden – die frühzeitige Freisetzung von Adrenalin und Noradrenalin und schirmt damit den Stress ab.

Hydrations-Status

Verschiedene Studien zeigen, dass das Trinkwasser nicht so sauber ist, wie es wünschenswert wäre. Das städtische Trinkwasser kann relevante Spuren von Antibiotika, Hormonen und Chemikalien enthalten. Aus diesem Grund empfiehlt es sich, regelmäßig mineralstoffreiches Mineralwasser zu verwenden. Der Gehalt an Mineralstoffen im Trinkwasser ist von Region zu Region unterschiedlich [2]. Neben den stressbedingten Calcium- und Magnesiumverlusten gehen durch ein intensives Sportprogramm zusätzlich erhebliche Mengen an Calcium und Magnesium über den Schweiß verloren. Das Verhältnis der schweißbedingten Mineralstoffverluste von Calcium und Magnesium beträgt 2:1. Auch hier dient Mineralwasser mit einem Ca-Mg Verhältnis von 2:1 bei nennenswertem Ca-Mg-Gehalt als wertvoller, energiefreier Ausgleich. 

Empfehlung

Neben einer ausreichenden Wasseraufnahme sollten auch Gemüse, Obst, Hülsenfrüchte und Nüsse in ausreichenden Mengen auf dem Speise­plan stehen. Gemüse udn Obst sind reich an Mikronährstoffen, insebsondere reich an Ballaststoffen und Sekundären Pflanzenstoffen. Zu den Sekundären Pflanzenstoffen zählen die Polyphenole [6]. Weiterhin sollte eine stressreduzierende Ernährung einen hohen Gehalt an Omega-3-Fettsäuren und einen geringen Anteil an Omega-6-Fettsäuren aufweisen. Für leistungsorientierte Sportler ist ein Omega-6-/ Omega-3-Fettsäure-Verhältnis von 3:1 anzustreben. Polyphenole als auch Omega-3-Fettsäuren sind bekannt für ihr antiinflammatorisches Potenzial [2].

Fazit

Und wie sieht die Umsetzung in die Praxis aus? Die Ernährungsmuster, die positive schützende Effekte gegen Stress und Entzündung erzeugen, stehen in Einklang mit einer mediterran orientierten Ernährungsweise. Sie besteht aus erhöhten Anteilen an Gemüse, Früchten, Vollkorn, Nüssen, Samen, Hülsenfrüchte, Eiern und Ballaststoffen und geringeren Mengen an rotem Fleisch. Diese Ernährungsweise zeichnet sich auch durch ihren relevanten Kohlenhydratanteil, angemessenen Anteil an Proteinen sowie reichlich Omega-3-Fettsäuren aus. Weiterhin ist diese Ernährungsweise reich an sekundären Pflanzenstoffen. Die Resilienz wird auch durch den Konsum von mineralstoffreichem Mineralwasser mit relevantem Calcium-Magnesium-Gehalt unterstützt.

Literatur

[1] A. Schek, „Nahrungsfaktoren und seelisches (Wohl-)Befinden,“ Leisungssport, 2003. 

[2] M. J. Gonzalez und J. R. Miranda-Massari, „Diet and Stress,“ The Psychiatric Clinics of North America, 2014. 

[3] F. A. Cadegiani und C. E. Kater, „Hormonal aspects of overtraining: a systematic review,“ BMC Sports Science, Medicine and Rehabilitation, 2017. 

[4] M. Leclerc, M. G. Brunette und D. Couchourel, „Aldosterone enhances renal calcium reabsorption,“ Kidney International, 2004. 

[5] G. Grases, J. Pérez-Castelló, P. Sanchis, A. Casero, J. Perelló, B. Isern, E. Rigo und F. Grases, „Anxiety and stress among science students. Study of calcium and magnesium alterations,“ Magnesium Research, 2006.

[6] G. Wagner, J.M.Peil, U. Schröder, Trink Dich fit, Handbuch für das richtige Trinken, pala-verlag Darmstadt, 2011

Was ist Sportkardiologie?

Felix Post (FP): Sportkardiologie hat zwei Aspekte. Wie kann ich Sport für aus kardiologischer Sicht sicher gestalten und wie kann ich Sport bei Patienten mit kardialen Erkrankungen nutzen. Es reicht nicht zu sagen: Mach Sport! Man muss P­a­tienten genau sagen, welchen Sport er in welcher Dosis betreiben soll, um optimale Ereignisse zu erzielen.

Katrin Stelzer (KS): Sportkardiologie ist aus meiner Sicht essenzieller Bestandteil internistischer Sportmedizin. Es werden nicht nur Leistungssportler untersucht, sondern auch Patienten und Breitensportler. Viele ärztliche Kollegen denken, dass Sport bei Herzerkrankungen kontraindiziert ist. Dies ist falsch und stiehlt Patienten therapeutische Optionen und Lebensqualität.

Jürgen Scharhag (JS): Bei der Sportkardiologie kann man 3 Teilbereiche unterscheiden: Leistungssportkardiologie, Präventivsportkardiologie und Rehabilitationssportkardiologie. Für alle 3 Teilbereiche sind neben den kardiologischen Kenntnissen auch leistungsphysiologische Kenntnisse der Sportmedizin essenziell. 

Gibt es sportkardiologisch Unterschiede zwischen der Betreuung von Spitzensportlern und Breitensportlern?

JS: Von den Untersuchungsinhalten gibt es keine wesent­lichen Unterschiede. Da es beim Leistungssportler jedoch um Leistung ggf. in der Ausübung als Beruf mit öffent­licher Aufmerksamkeit geht, ist der Druck und damit das Risiko einer gesundheitlichen Gefährdung – insbesondere im Falle unzureichender Regenerationsmöglichkeiten – höher als im Breitensport, bei dem der Spaß am Sport und der Bewegung im Vordergrund stehen sollten. Deshalb ist es im Breitensport einfacher, Pausen einzulegen und das Risiko einer gesundheitlichen Gefährdung oder Schädigung geringer als im Profisport. Insofern ist beim (Hoch-)Leistungssportler ein größerer medizinischer Betreuungsaufwand gerechtfertigt, wenn man die Sportmedizin als Betriebsmedizin für Profisportler betrachtet.

KS: Das sehe ich anders. Breitensportler sollten sogar genauer untersucht und betreut werden, da diese ihre Grenzen in der Regel weniger gut kennen. Hier treten die meisten Komplikationen auf. Aus Unwissen und Übermut.

FP: Aus meiner Sicht gibt es kaum Unterschiede. Es gibt ein paar wenige Erkrankungen, wie die Philipides-Kardiomyopathie, die eigentlich nur bei Spitzensportlern auftritt. Trotzdem ist die Kardiologie die Gleiche. Hauptunterschied ist, dass bei Betreuung von Spitzensportlern mehr Geld im Spiel ist und die Betreuung besser strukturiert ist. Das sollte nicht so sein. Corrado hat gezeigt, dass man mit einfachen strukturierten Maßnahmen Leben retten kann.

Welche Bedeutung hat Sportkardiologie bei der Betreuung von Patienten? Was hat sich in den letzten Jahren geändert?

FP: Leider zu wenig. Sportkardiologie muss sich überlegen, ob sie erkennbar werden oder verschwinden will. Es gibt wenige gute Gruppen an spezialisierten Zentren. Sportkardiologie ist mehr als Betreuung von Herzsportgruppen. Als Sportkardiologe kann man nur neidisch auf die Orthopädie schauen, wo seit Jahren unglaublich viel bewegt wird. Mittlerweile denken die meisten Patienten und sogar Kollegen, dass ein Sportmediziner ein spezialisierter Orthopäde ist. Hieran sind wir Internisten selbst Schuld. 

JS: Es wurden verschiedene Studien zu Intervalltrainings durchgeführt, die z. T. methodische Mängel aufweisen (kleine Gruppen, fraglich fehlende Ausbelastung im Eingangstest, ungenaue Trainingssteuerung), weshalb die beschriebenen Effekte des Intervalltraining bei Patienten kritisch hinterfragt werden sollten. Ein Beispiel ist die Smart-Ex-Studie, die Ergebnisse der Studie von Wisloff et al. in einer größeren Studie nicht reproduzieren konnte.

KS: Wir müssen neben Forschung auch an Patienten denken. Ihnen muss die Angst vor  Bewegung genommen werden. Die Meinung, Sport sei nicht gut für das Herz ist nicht nur falsch, sie ist gefährlich. In den vergangenen Jahren hat sich viel getan. Prof. Halle, München, konnte zeigen, dass selbst Patienten mit einer hochgradig eingeschränkten Herzleistung, teils durch Kunstherzen versorgt, trainieren können. 

Gibt es Besonderheiten bei der Betreuung von jugendlichen Sportlern?

KS: Absolut. Aus sportkardiologischer Sicht müssen nicht nur die pädiatrischen Merkmale in die Begutachtung einbezogen werden. Auch müssen sportmedizinische Grundlagen wie angepasste EKG- und Echokardiographie-Kriterien beachtet werden. 

FP: Bei Jugendlichen muss das Risiko noch weiter minimiert werden. Die Kardiologie ist die Gleiche, bis auf ein paar unterschiedliche Referenzwerte und etwas andere Häufigkeiten beim Auftreten von Erkrankungen und Syndromen.

JS: Ja, hier sind aus sportkardiologischer Sicht dringend körperdimensionsbezogene und sportartbezogene (Ausdauer, Kraft, Spiel, Sonstiges) Grenzwerte für die kardialen Dimensionen heranzuziehen. Darüber hinaus ist es wichtig, Sportler und Eltern darauf hinzuweisen, dass Hochleistungssport ein hartes Brot ist und fehlendes Talent nicht mit übertriebenen und pathologischen Ehrgeiz kompensiert werden sollte. Wichtig ist, dass trotz der notwendigen hohen Trainingsbelastungen die Jugend mit schulischer Ausbildung und Erhalt/Aufbau eines sozialen Netzwerkes nicht zu kurz kommt. Nicht jeder kann Olympiasieger werden und Geld mit dem Sport verdienen. Deshalb sind neben dem Sport noch andere Dinge wichtig. 

Bei der Betreuung von Sportlern gibt es einen großen Mix an Kompetenzen. Allgemeinmediziner, Sportmediziner, Orthopäden, Sportorthopäden, Internisten, Kardio­logen, Sportkardiologen, um nur einige zu nennen. Ist dies eine Bereicherung oder eher ein großes Durcheinander?

JS: Am besten wäre ein Facharzt für Sportmedizin oder seitens der deutschen Sportmedizin über die DGSP ein neu überarbeitetes Curriculum mit entsprechenden Qualifikationsstufen, ggf. auch mit einigen wenigen sinnvollen Spezialisierungen für die Bereiche Allgemeinmedizin/­Innere Medizin (z. B. Sportkardiologie, Sporternährung, Sportimmunologie) und Orthopädie.

KS: Es macht Sinn, dass jedes Fachgebiet sein Gebiet betreut. Im Alltag ist es leider manchmal so, dass ein Orthopäde meint, er könne ein EKG befunden, es aber nicht verlässlich kann. Im Umkehrschluss ist es genauso bei der Untersuchung eines Knies durch Internisten. Für den Athleten ist dies dann problematisch.  Ich persönlich habe bisher nur positive Erfahrungen im Austausch mit Kollegen gemacht. 

FP: Selbstverständlich ist Vielfalt eine Bereicherung. Niemand kann alles beherrschen. Es muss jedoch gut gebündelt und koordiniert werden. Jeder sollte seine Limitationen kennen. Missachtung oder Unkenntnis der Leistungen und Fähigkeiten kann in Funktionsteams zu Konflikten führen. Dies habe ich leider  auch schon erlebt.

Die Sterblichkeit bei jungen Sportlern ist höher als die von Nichtsportlern. Einige Sportkardiologen (z. B. Prof. Corrado) fordern deshalb einen kardiologischen Minimalcheck-up bei allen jungen Sportlern. Was haltet Ihr davon?

JS: Sinnvoll, denn die Sterblichkeit ist nur für nicht untersuchte Sportler erhöht. Für untersuchte Sportler ist die Sterblichkeit sogar geringer. Deshalb: Unbedingt sport­medizinische Tauglichkeitsuntersuchung mit Ruhe-EKG, Bel.-EKG und zumindest einmaliger Echokardiographie bei der Erstuntersuchung.

FP: Eigentlich eine Selbstverständlichkeit. Der Check, den Corrado durchführt ist sehr basal und überall durchführbar. Mir ist nicht einmal klar, ob dies von Krankenkassen gezahlt werden soll. Eltern geben so viel Geld für den Sport ihrer Kinder aus. Ein einmaliger einfacher Check kann Leben retten und ist nicht kostenaufwändig.

KS: Sicher ist die Dunkelziffer bei Nichtsportlern unklar. Allerdings halte ich einen Minimal-check auch bei jungen Sportlern für zwingend notwendig. Eine gute Anamnese, kör-
perliche Untersuchung und EKG können viel Information liefern und helfen, die Sterblichkeit zu minimieren. 

Wie kommt es, dass gerade im Fußball besonderes viele Fälle von plötzlichem
Herztod gemeldet werden?

JS: Hier muss man vorsichtig interpretieren. Fußball hat kein höheres Risiko als andere vergleichbare Sportarten. Es spielen nur sehr viele Menschen Fußball und die mediale Aufmerksamkeit ist beim Fußball am größten. In einer Studie Ende der 70er Jahre war die Sportart mit den höchsten Zahl an Todesfällen gemessen an den Vereins- bzw. Verbandsmitgliedern das Kegeln!

FP: Ich bin mir da nicht so sicher. Bisher dachte ich, dass dies etwas mit der großen Öffentlichkeit und den vielen Sportlern zu tun hat, die Fussball spielen. Ich bin mir hier nicht mehr so sicher. Generell ist der Aufwand und die Konkurrenz im Fußball sehr hoch. Zumindest trainieren im Fußball ungleich mehr Athleten auf einem professionellen Niveau als in anderen Sportarten. Oft ist hier jedoch eine adäquate sportkardiologischen Betreuung (und die Todesfälle sind in den meisten Fällen kardiologischer Genese) gar nicht gegeben. 

Was kann getan werden, um dies zu verbessern? Gibt es sportartspezifische Besonderheiten im Fußball?

JS: Nein, die Belastungen sind in anderen Sportarten genau so hoch oder für das Herz-­Kreislauf-System noch höher (z. B. Marathon, Ironman). Regelmäßige Sporttauglichkeitsuntersuchungen und Verbesserungen der Sekundärprävention mit Schulung von Ersthelfern und Ausstattung mit AEDs an Sportstätten sind sinnvolle Maßnahmen. Wünschenswert ist die Einrichtung eines Schulungs- oder Akademieprogramms für Sportmediziner über die DGSP zum BLS oder ALS für betreuende Mannschaftsärzte. Ggf. könnte ein solches Programm auch in Zusammenarbeit mit der Deutschen Vereinigung für Sportwissenschaft (DVS) für Sportwissenschaftler oder mit Physiotherapeuten erfolgen.

KS: Jeder Spieler einer Mannschaft sollte verpflichtet werden, einmal jährlich eine sportmedizinische Untersuchung zu durchlaufen. Vom Schwimmen kenne ich es bereits aus jüngsten Jahren. Eine Wettkampfteilnahme ist nur möglich, wenn man ein ärztliches Attest vorweist. Es muss auch diskutiert werden, wer dieses Attest ausstellt. Dies sollte aus meiner Sicht ein Sportmediziner sein. 

FP: Gegen Herztod hilft vor allem gutes Screening. Hier ist sich der Fußball seiner Vorreiterrolle bewusst. Leider wird dies in Deutschland häufig von „Einzelkämpfern“ durchgeführt. England ist hier viel weiter. Sicherlich gibt es sportartspezifische Besonderheiten. Man wird einen Athleten mit Marfan-Syndrom eher beim Basketball oder Volleyball finden und ein Athlet mit HOCM wird eher Ringer, Sprinter oder Fussballer als Marathonläufer. Dennoch muss immer alles abgeklärt werden und dies nicht erst im Erwachsenenalter.

Wenn Ihr Euer perfektes Funktionsteam zusammenstellen könntet, wie groß ist es und welche Kompetenzen umfasst es?

JS:  Internist/Allgemeinmediziner, Orthopäde, Physiotherapeut(en), Sportwissenschaftler als Funktionstrainer, gut geschulte Trainer.

FP: Orthopäde/Unfallchirurgie, Innere Medizin/Kardiologie, Physiotherapie, Ernährungsspezialist, Athletiktrainer, Rehatrainer, Osteopath, Psychologe. Das wäre sicherlich zu groß, es können jedoch Kompetenzen gebündelt oder externalisiert werden.

KS: Für eine Profimannschaft 12 Personen: 4 Physiotherapeuten, 2 Reha-/Athletiktrainer, 2 Orthopäden, 2 Internisten, 1 Sportpsychologe, 1 Ernährungsberater.

Welche Tests (z. B. Bluttests, EKG, Sono­graphie) hättet Ihr gerne im Trainingslager?

JS: Kleines Labor (insb. CRP, ggf. Blutbild), Ultraschall für Orthopädie und innere Organe.

KS: Für serologische Untersuchungen genügt ein nahegelegenes Krankenhaus. Im Hotel EKG und Sonographie mit Echo-, Linear- und Abdomenschallkopf.

FP: Wünschen kann man Vieles. EKG, Sonographie incl. Echokardiographie sind sinnvoll. Als POCT-Bluttests können neben Blutzucker und Laktat auch CRP, BGA und BNP sinnvoll sein. Wünschen würde ich mir eine BIA-Messung und die Möglichkeit zur HRV-Messung. Gerade bei langen und intensiven Trainings­lagern bietet dies mir mehr Möglichkeiten. Das ist natürlich in Summe viel, aber Wünschen ist ja erlaubt. Zwingend ist eine Notfallausrüstung inklusive AED.

Was haltet Ihr als Sportkardiologen von neuen Trends wie z. B. Crossfit bei Breitensportlern? Ist dies eher gefährlich oder einfach nur sehr effektiv?

JS: Hierzu sind mir bisher keine Untersuchungen bekannt. Wie bei allen Sportarten, halte ich eine Sporttauglichkeitsuntersuchung insb. vor intensiven Belastungen für wichtig.

FP: Generell bin ich ein großer Fan von HIIT, hierzu gehört auch Crossfit. Aus medizinischer Sicht muss ich allerdings sagen, dass sich hier viele Hobbysportler auf einem Belastungsniveau bewegen, das in vielen Belangen für sie nicht mehr gesund ist. Gut dosiert können aber hervorragende Ergebnisse erzielt werden. Man muss den Sportler nur  langsam an ein hohes Leistungsniveau heranführen. Ob dies in großen Trainingsgruppen (wie z. B. Spinninggruppen, die auf maximale Schweiss­produktion ausgelegt sind) gut gelingen kann, bezweifele ich.

KS: Die Empfehlungen der DGSP sollten besser umgesetzt werden. Trends werden oft von Sportlern praktiziert, die längere Zeit keinen Sport gemacht haben. Die DGSP empfiehlt nach sechsmonatiger Sportpause oder einem Alter von über 35 Jahren, einen sportmedizinischen Check. Darüber hinaus existiert auf der Homepage ein Fragebogen mit sieben Fragen. Wird eine oder mehrere Fragen mit „ja“ beantwortet, wird eine sportmedizinische Vorstellung empfohlen. Dies halte ich für sinnvoll. Ebenso sollte die Voraussetzung zur Teilnahme z. B. an Halbmarathons oder Marathons ein ärztliches Attest sein. 

Noch detaillierter konnte im Rahmen einer Studie der Vereinigung Europäischer Fußballverbände UEFA von Ekstrand et al. 2011 [2] stichpunktartig folgendes gezeigt werden:

• Ein Drittel aller Verletzungen im Profi-Fußball sind Muskelverletzungen.
• Mehr als die Hälfte davon sind Verletzungen des Oberschenkels.
• Zwei Drittel der Oberschenkelmuskel­verletzungen betreffen die Hamstrings, ein Drittel den Quadrizeps.
  Weitere häufige Lokalisationen sind die Hüft-Leisten-Region und die Waden.
• Rezidiv-Verletzungen treten in bis zu 16 % der Fälle auf und betreffen überdurchschnittlich häufig die Leisten- und Hüft­region. Die zu erwartende Ausfallzeit ist dann ca. 30 % länger als bei der Primär­verletzung.
• Ein Fußball-Profiteam mit 25 Spielern muss von etwa 10 – 15 Muskelverletzungen pro Saison ausgehen.
• Die Ausfallzeit hängt von der Art und Schwere der Verletzung ab, bei Muskel-Komplettrupturen kann diese sogar einige Monate betragen. 

Was tun mit diesen schweren Muskel- und Sehnenverletzungen am Oberschenkel und Becken?

Klassifikation von Muskelverletzungen

In allen Klassifikationen, so auch den mittlerweile international gängigsten aus Deutschland und Großbritannien, stellen die kompletten Muskel- und Sehnenverletzungen die höchstgradigen Läsionen dar: Sowohl im vierstufigen „Munich Consensus Statement“ [3] als auch in der vierstufigen „British Athletics Muscle Injury Classification“ [4] entspricht Grad 4 einem kompletten Muskelriss oder Sehnenriss oder sehnigen Muskelausriss. Vor allem die britische Klassifikation beschreibt nach Nennung des betroffenen Muskels systematisch den Ort (proximal vs. zentral vs. distal) und die Art der Verletzung (a = myofas­zial, b = muskulo-tendinös, c = intratendinös). In diesem Zusammenhang spielt der Verletzungsmechanismus (indirekt vs. direkt) nur eine untergeordnete Rolle.

Indikation zur Operation

Klassische Indikationen für operative Therapien von Muskelverletzungen an jeder Lokalisation sind Kompartmentsyndrome, z. B. nach direkten Anpralltraumata oder im Rahmen von Frakturen bei erhaltenen Faszien rund um den verletzten Muskel bzw. die verletzte Muskel­loge. Ebenso stellen massive und raumfordernde Einblutungen in große Muskeln, die nicht punktiert werden können und damit eine Muskelheilung verhindern, Indikationen zur OP im Sinne einer Hämatomausräumung dar (Abb. 1). Im Weiteren sollen diese Indikationen jedoch ausgeklammert und der Fokus auf die in den erwähnten Klassifikationen genannten höchstgradigen Muskel-Sehnen-Verletzungen (Grad 4) gelegt werden. Daraus ergeben sich in unserem Vorgehen folgende lokalisa­tionsbedingt unterschiedlichen häufigen OP-­Indikationen bei primären Verletzungen:

• Adductor longus Abriss vom Schambein mit > 2 cm Retraktion (Abb. 2).
• Rectus femoris Abriss von beiden Insertionen (Caput longum von der Spina iliaca anterior inferior und Caput reflexum von der Area supraacetabulare) mit > 2 cm Retraktion (Abb. 3).
• Bizeps + Semitendinosus Abriss vom Sitzbein mit > 2 cm Retraktion (beide Muskeln haben eine
  gemeinsame sehnige Endstrecke).
• Bizeps + Semitendinosus  und Semimembranosus Abriss vom Sitzbein mit > 2 cm Retraktion (Abb. 4).
• Rupturen der intramuskulären Sehne von Rectus femoris oder Semimembranosus mit Disloka­tion (Ausrissverletzungen = die intramuskuläre Sehne reißt langstreckig aus ihrer Verbindung mit den Muskelfasern heraus) (Abb. 5).

Bei besonderen äußeren Bedingungen oder speziellem Patientenwunsch können solche Verletzungen auch konservativ behandelt werden. Wir versuchen immer, das ursprünglich vorhandene Hämatom zu punktieren und damit die Distanz zwischen der verletzten Strukturen und dem anatomischen Ursprung bzw. dem benachbarten Gewebe möglichst zu minimieren. Dann erfolgt in der verbleibenden Defektregion eine narbige Heilung wobei wir sowohl deren Geschwindigkeit als auch endgültige Belastbarkeit durch die Gabe von Wachstumsfaktoren unter sonografischer Kontrolle direkt an die Defektstelle zu beschleunigen bzw. zu verbessern versuchen. In unserer Erfahrung gelingt bei den oben genannten OP-Indikationen durch dieses konservative Vorgehen auch eine Ausheilung der Verletzung, jedoch langsamer und letztendlich weniger belastbar als dies beim operativen Vorgehen der Fall ist.

OP-Techniken

Wir unterscheiden und verwenden drei verschieden OP-Techniken:

• Ankerrefixation: direkt in der knöchernen Sehneninsertion werden 1 – 3 Titan-Knochenanker vorgebohrt (sehr harter Knochen) und eingedreht. Mit einem Ende der in der Öse des Ankers befind­lichen Fäden wird die rupturierte Sehne durch­stochen und durch Zug am anderen Ende an den Anker und damit die knöcherne Insertion herangezogen. Die beiden Fäden werden dann mehrfach verknotet. Diese Technik findet vor allem am Rektus femoris und an den Hamstrings Anwendung (Abb. 6).
• Transperiostale ankerfreie Refixation: vor allem an den Adduktoren kann eine Sehnenrefixation direkt an das Periost durchgeführt werden, u.a. weil die knöcherne Insertion am Schambein sehr leicht komplett dargestellt werden kann. Sehne und Muskelfaszie werden dann mit separaten Nähten direkt am Periost vernäht. Durch die Integration der Faszie in die Naht kann Spannung von der Sehne genommen werden. Am Sitzbein und Darmbein ist diese Technik wegen der weitaus schwierigeren Darstellbarkeit nicht so einfach möglich.
• Direkte Sehnennaht: bei Ausrissverlet­zungen der intramuskulären Sehnen mit Dislokation müssen die Sehnenenden möglichst atraumatisch wieder in ihr Bett reponiert und dort End-zu-End vernäht bzw. adaptiert werden. Um möglichst wenig Muskel zu verletzen, können hier zwei kleine Inzisionen angelegt werden, einmal am Ort der Ruptur, einmal am Ort der dislozierten Sehne. Letztere kann dann in ihr Bett „tunneliert“ werden.

OP-Zeitpunkt

Wann ist der optimale Zeitpunkt für eine operative Behandlung? Wir plädieren sehr für eine operative Versorgung innerhalb der ersten zwei Wochen nach Trauma. Dann ist das Trauma-Hämatom noch nicht vollständig resorbiert und der verletzte Muskel- und/oder Sehnenstumpf kann verhältnismäßig einfach in diesem Hämatom aufgefunden und dargestellt werden. Ebenso ist zu diesem Zeitpunkt eine komplette anatomische Reposition am einfachsten möglich. Die narbige Heilung der genannten Läsionen beginnt früh. Mit Resorption des Trauma-Häma­toms bilden sich rasch undifferenziert Narbenstränge, die bei einer verzögerten OP alle wieder gelöst werden müssen. Vor allem an der Oberschenkelrückseite bilden sich bei den sogenannten Hamstring-Verletzungen (Bizeps + Semitendinosus und Semimem-branosus) Narben zum N. ischiadicus, die sehr vorsichtig aber auch vollständig gelöst werden müssen.

Der operative Zugang ist meist längs im Verlauf der Leitungsbahnen. Die Größe des Zugangs muss so gewählt werden, dass das OP-Gebiet gut eingesehen werden kann. Bei den proximalen Hamstringverletzungen wird ein querer kosmetisch komplett unauffälliger Hautzugang in der Gesäßfalte gewählt. Nur bei starker Sehnenretraktion von >10 cm muss auch hier ein Längsschnitt verwendet werden. Intraoperativ muss die Rupturstelle dargestellt und die verletzte Struktur angeschlungen und an ihre Insertion reponiert werden. Wie schon erwähnt, gelingt dies innerhalb der ersten beiden Wochen völlig problemlos, während später der präparatorische Aufwand zur Lösung der verletzten Struktur aus ihren Verwachsungen immer höher und schwieriger wird.

Rehabilitation

Unser Ziel ist es immer, eine spannungsarme wenn nicht sogar spannungsfreie Reposition und Refixation zu erreichen. Dies ist bei den primären Versorgungen innerhalb der ersten zwei Wochen nach Trauma bedeutend leichter als bei den verzögerten Versorgungen. In beiden Fällen streben wir eine frühfunktionelle Nachbehandlung mit folgenden einfachen Eckpunkten an:

• Woche 1 – 2: Gehstützen und 20 kg Teilbelastung
• Woche 3 – 6: Vollbelastung ohne Gehstützen, schmerzfreie Kräftigung und volles Bewegungsausmaß
• Woche 7 – 12: forcierte Rehabilita­tion mit Lauftraining, Koordina­tionstraining und Beginn von sportartspezifischem Training

Eine Orthesenbehandlung zur Verminderung der Spannung der operierten Strukturen versuchen wir möglichst zu vermeiden. Die Rückkehr zum Sport bzw. Wettkampf hängt nicht vom Ort der OP bzw. vom Ort der verletzten Struktur ab. Übereinstimmend mit internationaler Literatur liegen unsere Ergebnisse bei den genannten operierten Strukturen zwischen drei und fünf Monaten für die Zeit zurück zur Wettkampftauglichkeit „Return to Play“. Im Leistungssport basiert die Entscheidung für die Rückkehr auf den Trainingsplatz und später zurück zum Wettkampf auf vier Säulen:

• subjektiver Eindruck des Athleten
• Untersuchungs-, Behandlungs- und Trainingseindrücke des Physiotherapeuten, Athletiktrainers und Arztes
• MRT mit Fokus auf die operierte Struktur und den anhängenden Muskel sowie die benachbarte agonistische Muskulatur
• Muskel-Funktionsdiagnostik mittels EMG unter Belastung im Seitenvergleich

Fazit 

Nach operativer Behandlung von höchstgradigen Muskel- Sehnenverletzungen am Oberschenkel und Becken ist eine komplette Wiederherstellung der Funktion und damit der Sport- und Berufstauglichkeit möglich. Wichtig sind die frühzeitige Diagnostik und damit die Option einer möglichst spannungsarmen Refixation sowie einer differenzierten Nachbehandlung.

Literatur

[1] www.fussballverletzungen.com

[2] Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M: Injury incidence and injury patterns in professional football: the UEFA injury study. Br J Sports Med. 2011; 45: 553–8 

[3] Mueller-Wohlfahrt H-W, Haensel L, Mithoefer K, et al. Terminology and classification of muscle injuries in sport: the Munich consensus statement. Br J Sports Med 2013;47:342–50.

[4] Pollock N, James SLJ, Lee JC, et al. British athletics muscle injury classification: a new grading system. Br J Sports Med 2014;48: 1347–1351.

Prof. Dr. S. Hinterwimmer gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Radiologen leiten ein MRT ein, Ärzte setzen unter anderem gezielt eine oder mehrere Spritzen, Physiotherapeuten bedienen sich der Manuellen Therapie oder anderen Methoden zur Behandlung der betroffenen Struktur und der Athletiktrainer betreut den Wiedereinstieg in ein erfolgreiches Mannschaftstraining. 

Muskelverletzungen – Ursachen und Messungen

Muskuläre Verletzungen machen die Mehrheit aller Sportverletzungen aus [1]. Hierbei sind externe Einwirkungen nicht immer der Grund für die Verletzung. Sogar in sportartspezifischen Alltagsbewegungen kommt es immer häufiger zu Verletzungen des Muskelapparats [1]. Diese reichen von den üblichen Distorsionen bis hin zu Muskelbündelrissen. Was ist die mögliche Ursache? Wie unter anderem im Artikel „moderne Fußballmedizin“ der Ausgabe 02/17 der sportärztezeitung erwähnt wird, ist die wachsende Belastung/Überlastung der Spieler eine vertretbare Hypothese, die den Grund dieser zweifelhaften Entwicklung darstellt. Dr. Kurt Mosetter beschreibt in seinem Beitrag hervorragend die Notwendigkeit, in einem gut organisierten interdisziplinären Umfeld handeln zu müssen, um den Spieler bestmöglich betreuen zu können [2]. Um dies zu gewährleisten, ist es essenziell, dass man in der Lage ist, die neusten Erkenntnisse und Technolo­gien mit den altbewährten Erfahrungen zu kombinieren und in diesem interdisziplinären Umfeld zu kommunizieren. Ein probates Mittel der Kommunikation stellen objektive Daten, aus beispielsweise einer biomechanischen Messung, dar.

Hierfür werden unter anderem bei arthrogenen Einschränkungen Gelenkwinkel gemessen. Anschließend wird mithilfe konservativer Maßnahmen, wie Manuelle Therapie oder Osteopathie [3], das System so verändert, dass im besten Fall die gewünschte Beweglichkeit erreicht wird. Um dies zu überprüfen wird anschließend eine Evaluation durchgeführt, bei welcher der Winkel erneut gemessen wird. Eine komplizierte Verletzung, die einen chirurgischen Eingriff benötigt, wird in jedem Fall vorher mit einer Bildgebung (Röntgen, MRT, CT, Ultraschalldiagnostik u. a.) dargestellt. In der Regel wird nach erfolgreichem Eingriff wieder ein neuer Befund erstellt. Eine bestmögliche Dokumentation wird nur über ein gleichbleibend bildgebendes Verfahren gewährleistet. 

EMG-Anwendung

Das Zeitalter der Digitalisierung ermöglicht uns nicht erst seit heute den Blick in die so wichtige Struktur für den Athleten. Das neuro­muskuläre System [4] als Oberleitung eines komplexen Zusammenspiels vieler verschiedener muskulärer Verknüpfungen und Funktionseinheiten kann über die Elektromyografie (EMG) sichtbar dargestellt werden [5]. Seit nun mehr als sechs Jahren arbeite ich intensiv mit dem Oberflächen-EMG, da hiermit auch in der sportspezifischen Funktion eine optimale Ableitung der Muskelaktivität möglich ist, ohne eine Struktur verletzen zu müssen. Das Verfahren wurde mehr und mehr ein unverzichtbarer Gegenstand meiner Diagnostik, um eine handfeste Aussage des muskulären Status zu fällen. Hypothesen sollen dadurch zu validierten Fakten werden. Das EMG wird als Biofeedbackgerät, Analyse -und Befundtool für therapeutische Intervention verwendet. 

Meine Erfahrung hat gezeigt, dass der Mensch mit seiner Komplexität nur dann muskulär auf höchstem Niveau begleitet werden kann, wenn seine Individualität nachhaltig analysiert, dokumentiert und kommuniziert wird. Detaillierte Diagnostik geschieht nur mit einem intraindividuellen Referenzwert. Individuell neuromuskuläre Aktivitätsmuster müssen erkannt und in der Folge berücksichtigt werden. Dies kann durch eine gezielte „Preseason Messung“ umgesetzt werden. Die Gewährleistung soll über einen einmaligen Einsatz betrieben werden, der gegenwärtig ohne großen Aufwand in jedem Profiverein umsetzbar wäre. Ein Vorbild hierfür stellt unter anderem Bayer 04 Leverkusen dar. Im Zuge meiner Arbeit als MYOact durfte ich die personell, strukturell und technologisch hoch professionelle Präventionsarbeit des Funktionsteams kennenlernen. Mit der gezielten Umsetzung eines durchdachten Betreuungskonzeptes konnte die Anzahl der muskulären Verletzung in der ersten Hälfte der Saison 2017/18 deutlich reduziert werden. Um diesem Beispiel zu folgen, gilt es, manche festgefahrene Strukturen aufzubrechen und sich aus der Komfortzone zu bewegen. Auch Borussia Mönchengladbach hat sich personell im Bereich der EMG-Anwendung gut aufgestellt und setzt es seit einiger Zeit um. 

Fenster zur neuromuskulären Ansteuerung öffnen

Auch in der Betreuung diverser wissenschaftlicher Arbeiten (unter anderem Kooperation mit der Hochschule Osnabrück), habe ich es mir zur Aufgabe gemacht, diese ergänzende Form der Sportler -/Patientenbetreuung evidenzbasiert zu untermauern. Ich sehe es als eine absolute Notwendigkeit, dass wir uns heute der modernen Technologie bedienen. Es muss einen tieferen Einblick in die Struktur, nicht nur für den Therapeuten, sondern auch für den Sportler geben. Immer wieder stellen sich Physiotherapeuten und Athletiktrainer die Frage, wie man einen spezifischen Zielmuskel optimal trainieren bzw. ansteuern kann. Wenn man sich nun der unzähligen Literatur bedient, findet man für jeden Muskel im Körper ein adäquates Übungsprogramm. Diese Erkenntnis gepaart mit der Erfahrung des Therapeuten/Trainers führt zu der entsprechenden Übungsauswahl für den Sportler. Doch woher können wir uns sicher sein, dass diese Übung auch wirklich den optimalen Effekt bei unserem individuellen Sportler hat? Könnte es vielleicht sein, dass ich in der empfindlichen Phase der Rehabilitation kontraproduktive Übungen anleite? All diese Fragen kann ich erst dann beantworten, wenn ich das Fenster zur neuromuskulären Ansteuerung öffne. Hierdurch erweitere ich meinen Blick in eine neue Welt hochrelevanter Informationen, die bei richtiger Bewertung meine Therapie -und Trainingsentscheidung wesentlich qualifizierter und nachvollziehbar macht. 

In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu erwähnen, dass das EMG alleinstehend keine hundertprozentige Aussagekraft in der Analytik besitzt, es dient allerdings als ergänzendes Mittel zur Verbesserung meiner Befundun gund Therapie-Intervention. Betrachtet man beispielsweise ein Röntgenbild ohne es in eine klinische Untersuchung einzubinden, könnte man dazu neigen, der dargestellten Kniearthrose die Ursache der Knieschmerzen zuzuschreiben. Dass dieses Symptom jedoch von einer anderen Struktur oder einer gewissen Segmenthöhe abhängt, kann ich erst beurteilen, wenn ich klinisch untersucht habe. Dies muss die Basis aller Analyseverfahren sein. Erst, wenn ich dann im EMG signifikante Dysbalancen [5] feststelle, plane ich meine Therapie und mein Training so, dass ich im Wiederbefund als erstes eine Symptomverbesserung mit zweitens einem angepassten EMG-Wert habe. Das hierfür nötige Training unterstütze ich zu jederzeit mithilfe des EMG Biofeedbacks. Es ermöglicht dem Sportler, seine Muskulatur bewusster anzusteuern und seine Individualität kennenzulernen. Der Trainer bekommt zudem ein ­visuelles Feedback, um im Falle einer Fehlsteuerung korrigierend eingreifen zu können. Somit werden Kompensationen aufgedeckt, die bisher kaum mit dem geübten Auge festgestellt werden konnten. 

Fazit

Es ist Zeit, dass das EMG vermehrt seinen Weg aus dem Labor auf die Trainings -und Therapiefläche findet. Der Spitzensport sollte Vorreiter in einer Entwicklung sein, bei der eine neue Generation sensorgestützter Therapeuten in der Lage ist, biomechanische Daten für die Optimierung der Therapie und des Trainings zu generieren und nutzbar zu machen. Mit MYOact betreue ich Profi -und Breitensportler sowie den „Alltagspatienten“, um mit Hilfe des EMGs, eine optimale neuromuskuläre Ansteuerung anzuleiten. 

Literatur

[1] VBG Report 2017

[2] Mosetter, Kurt / Ellermann, Andree: Moderne Fußballmedizin. In: sportärztezeitung 02/17, S.4-9

[3] Langer, Werner / Hebgen, Eric: Lehrbuch Osteopathie 2. Auflage 2017, S. 55 ff.

[4] Müller-Wohlfahrt, Hans-Wilhelm/Ueblacker, Peter/Hänsel, Lutz: Muskelverletzung im Sport, 2. Auflage 2014, S. 61

[5] Konrad, Peter: EMG Fibel: Version 1.1 Januar 2011 (https://www.velamed.com/wp-content/uploads/2017/08/EMG-FIBEL-V1.1.pdf), S. 5, S. 37

Das Medical Team der Schweizer Delegation in Pyeongchang besteht aus 8 Ärzten, 25 Physiotherapeuten, 1 Osteopathen und 1 Sportpsychologen. Unser Ziel ist es, die bestmögliche medizinische Betreuung gewährleisten zu können. Dafür wurde schon früh eine Task Force gebildet, welche die wichtigsten Themen definiert hat, wie klimatische Bedingungen, Anreise, Jetlag, Dauerbrenner Infektprophylaxe und die medizinische Ausrüstung in den Spitälern. Die, nebenbei erwähnt, übrigens sehr gut ist. Letzten September sind wir zu siebt nach Südkorea gereist, um die Situation vor Ort nochmals zu begutachten. Neben den beiden olympischen Dörfern Mountain- und Coastal Village beziehen wir aufgrund der Verteilung der Wettkampfstätten und Minimierung der Transferzeiten zum Training noch drei externe Unterkünfte. Das ist logistisch eine zusätzliche Herausforderung. Denn jede dieser insgesamt fünf Unterkünfte braucht einen Arzt, Physiotherapeuten, Medikamente und medizinisches Geräte wie z. B. einen Ultraschall, Stoßwellentherapiegeräte, etc. Sotschi war bezüglich Infrastruktur einfacher zu organisieren. Die Austragungsorte sind meeresnah und nicht sehr hoch gelegen, es ist also eher mit milden Bedingungen zu rechnen. Durchschnittlich minus 5 Grad oben in den Bergen im Mountain Village und rund plus 2 Grad unten im Coastal Village. Es können aber auch tiefere Temperaturen vorkommen und auch darum müssen wir vorbereitet sein.

Was galt es bei der Anreise zu beachten?

Studien haben ergeben, dass Groß­ereignisse (Menschenansammlungen) per se sowie Flugreisen ein großes Infekt-Risiko darstellen. Das Verhalten während der Anreise ist deshalb sehr wichtig. Die Zeitverschiebung ist mit acht Stunden groß und wir empfahlen den Athleten, sich bereits zuhause ein Stück weit darauf einzustellen. Abflugzeit ist 20 Uhr. Ziel für die Athleten sollte sein, möglichst bald schlafen zu können. Dafür empfehlen wir Kompressionssocken, eine Augenmaske, Ohrenstöpsel und der Einsatz von Melatonin. Bei Schlafschwierigkeiten im Flieger zudem allenfalls ein Schlafmittel. Wer anfällig auf Infektionen der oberen Atemwege ist, sollte die Schleimhäute mit einem Nasenspray und Nasensalbe befeuchten und viel trinken. Die Reise ist lang, es macht daher Sinn, etwas Proviant mitzunehmen, damit man nicht auf die Verpflegung im Flugzeug angewiesen ist und bei Ankunft  vor Ort an einem Stand noch etwas kaufen muss.

Wichtig: Infektionen verhindern!

Im Vorfeld der Spiele empfahlen wir allen Athleten, sich gegen Grippe impfen zu lassen. Etwa Zweidrittel der Sportler haben die Empfehlung angenommen. Es gibt verschiedene Gründe, weshalb es nicht alle gemacht haben. Die einen wollen keine Chemie, andere fühlen sich nach der Impfung müde und einige sagen, dass wir ja trotz Impfung erkältet waren. Da muss man jedes Mal Aufklärung betreiben, dass die Impfung erstens nur gegen die Grippe schützt und nicht gegen die Erkältungsviren und zweitens, wenn man eine leichte Systemreaktion nach der Impfung hat, dies zu einem geplanten Zeitpunkt ist. Es ist natürlich auch immer ein davon abhängig, ob sich eine Sportler impfen lässt, was die Trainer und Betreuer sagen bzw. vorleben. Um Infektionen zu verhindern, ist die Grippe-Impfung der Grundpfeiler, dazu kommen die Verwendung von Desinfektionsmittel, Nasenspray und Luftbefeuchter sowie das Vermeiden von Körperkontakt wie Händeschütteln. Das fällt dieses Mal bei den Begrüssungsritualen der asiatischen Kultur einfacher als bei anderen Spielen. Des Weiteren werden sowohl präventiv und in höherer Dosierung auch pflanzliche Produkte auf der Basis von Echinacea, Holunderblüten, etc. sowie Mikronährstoffe wie Zink eingesetzt. 

Schreckgespenst Leistungsasthma

Ein anderes Schreckgespenst im Wintersport ist das Leistungsasthma. Dies kann die Leistung wesentlich beeinträchtigen, vor allem bei Ausdauersportarten wie Langlauf, Biathlon, Eisschnelllauf, etc. Wichtig ist, dieses sauber abzuklären, um zu wissen, ob es sich um ein „reines“ anstrengungsinduziertes Asthma, eine Bronchiale Hyperreagibiliät oder ein allergisches Asthma handelt. Je nachdem müssen die Athleten entsprechende Medikamente „nur“ im Winter einnehmen oder bei zusätzlicher Pollenallergie auch noch zu anderen Jahreszeiten. Die Therapie ist extrem individuell, d. h. bei gewissen Athleten genügt die Einnahme eines kurzwirksamen Lungenöffners wie Ventolin (Salbutamol), andere hingegen benötigen zusätzlich einen langwirksamen Lungenöffner sowie ein Cortison. Im Volksmund hört man immer wieder die Meinung, dass ja sowieso aller Sportler Asthmamittel einnehmen, ob sie nun ein Asthma haben oder nicht, da es ja die Leistung verbessert. Das stimmt so klar nicht. Es gibt diverse Studien, welche zeigen, dass ein Athlet mit gesunder Lunge von der Einnahme von Asthmamitteln nicht profitiert. Natürlich gibt es auch hier Ausnahmen, wenn z. B. ein Wettkampf an einen Ort starker Luftverschmutzung (Ozon, Feinstaub, etc.) erfolgt. Hier würde auch die Lunge eines primär gesunden Athleten mit einer Bronchokonstriktion reagieren und dieser von einem Lungenöffner profitieren. Ich erlebe die Athleten heute als sehr kritisch gegenüber Medikamenten und muss Athleten mit klarem Anstrengungsasthma teilweise von der Einnahme eines Asthmamittels überzeugen. 

Und dennoch scheint die Grenze zur Mani­pulation fliessend, wie die Diskussionen in Norwegen zeigen und der Umstand, dass Martin Johnsrud Sundby 2016 für zwei Monate gesperrt wurde wegen zu hohen Salbutamol-­Werten aus Asthmamitteln. Bei unseren Schweizer Athleten wissen wir ganz genau, was sie in Pyeongchang einnehmen. Alle Athleten mussten einen medizinischen Fragebogen ausfüllen und allfällige Ausnahmeregelungen (TUE) vorlegen. Zudem mussten sie zwingend einen Antidoping-Fragebogen ausfüllen und unterschreiben. Und wir erfragten auch die Supplemente, die eingenommen werden. Da müssen wir manchmal je nach Hersteller intervenieren bzw. vor möglichen Verunreinigungen warnen.

Regeneration und psychologische Aspekte

Ein großes Thema im Spitzensport ist die Regeneration. Gerade bei zahlreichen Wettkämpfen innerhalb kurzer Zeit ist eine schnelle Erholung entscheidend. Wir arbeiten dabei in mehreren Stufen. Stufe eins ist der schnelle Kleiderwechsel und der sofortige Ausgleich von Flüssigkeit und Energie, meist in Form von Regenerationsgetränken. Dann kann ein Eisbad angezeigt sein oder Wechselbäder. Wir nehmen extra ein Eisbad nach Südkorea mit. Auch eine spezielle Kompressionsmanschette bieten wir an. Weiter folgen eine warme und ausgewogene Mahlzeit, Physio- und Massagetermine – und Ruhe. In unserer medizinischen Delegation ist der Sportpsychologe Jörg Wetzel dabei. Er ist für alle Interventionen auf psychologischer Ebene zuständig und für die Krisenbetreuung. Wenn z. B. ein naher Angehöriger eines Athleten oder einer Athletin während der Spiele krank wird oder gar stirbt, wie es in Sotschi der Fall war. Oder wenn es bei einer Sportart einen schweren Unfall gibt wie beim Rodeln in Vancouver und es darum geht, wie die anderen Athleten in dieser Sportart einen solchen Unfall verarbeiten können. Es kann aber auch sein, dass es in einem Team Reibereien gibt, es um letzte Selektionen geht und der Ersatzmann oder die Ersatzfrau findet, er oder sie müsse starten und nicht der andere. Es gibt jedes Mal Situationen, wo Fingerspitzengefühl und eine gute Kommunikationsfähigkeit gefragt sind, damit eine Stimmung nicht plötzlich umschlägt – und dafür ist Jörg Wetzel zuständig. 

Fazit

Wenn die Spiele ohne gröbere Verletzungen zu Ende gehen, ist das Medical Team extrem froh. Und auch sehr müde. Es wird sehr lange Tage geben mit Medical Team Sitzungen am Morgen, wenn noch alle in der Unterkunft sind und Wettkämpfen, welche erst um 23 Uhr fertig sind. Danach gibt es manchmal noch Dopingkontrollen, die Athleten wollen noch Therapie/Massage, etwas zeigen, etc. Dennoch gibt es nichts Schöneres und Spannenderes als die Olympischen Spiele, auch aus Sicht eines Medical Teams.

Der FMS erfasst die Muskelfunktion von Muskelketten bei einfachen Bewegungsaufgaben mit dem Ziel, mögliche Mobilitäts- oder Sta­bilitätseinschränkungen zu identifizieren. Die Muskelfunktion im Kontext von Muskelketten zu bewerten ist keineswegs neu. Der Anatom Baeyer philosophierte bereits in den 1920ern über Muskelketten, berichtet Prof. Kurt Tittel.Tittel selbst entwickelte das innovative Muskelschlingenmodell zur Analyse von sportlichen Bewegungen in den 1950er Jahren [1]. Scheinbar fand sein Muskelschlingenmodell keine breite Anwendung, nach Kenntnissen des Autors berichten erst in den 1970er Jahren amerikanische Autoren von Muskelschlingen („Serapen“). Mit Bezug auf den FMS bedeutet es, dass das Originelle in der systematischen Erfassung von Muskelketten durch ein praktikables Messprotokoll liegt. Das FMS-Protokoll hat diesen Ansatz für die breite Masse greifbar und anwendbar gemacht. Allerdings gehören Vereinfachungen zu den herausforderndsten intellektuellen Aufgaben, sodass sie per se Schwierigkeiten mit sich bringen. 

Konkret verbirgt sich hinter dem FMS die Annahme, dass eine adäquate Bewegungsausführung (Bewegungsqualität) und Mobilität zur Verletzungsminimierung beitragen kann. Dies lässt sich aus den Bewertungskriterien wie Bewegungssymmetrie sowie Haltungs- oder ­Gelenkstabilität ableiten. Zudem versucht man mit dem FMS-Protokoll bewegungsassoziierte Schmerzen zu identifizieren. Dieser methodische Ansatz lässt sich durch die empirische Erkenntnis belegen, dass Schmerzen die Muskelak­tivität beeinflussen können und somit Dysfunktionen entstehen können [2, 3]. Zunächst deuteten erste Pilotstudien z. B. von Kiesel et al. daraufhin, dass sich der Gesamtscore des FMS möglicherweise zur Bestimmung des Verletzungsrisikos eignet [4]. Jedoch bestätigten Studien mit größeren Stichproben diese Annahme nicht. Doch wie lässt sich dieses Ergebnis erklären?

Der FMS und seine Rolle innerhalb der Verletzungsprävention

Vergegenwärtigt man sich das Thema Verletzungsprävention im Kontext des Leistungstrainings, so wird deutlich, dass man sich im Hochleistungssport häufig an der Grenze des Möglichen bewegt. Hierbei stellt nur die Verletzungsprävention nur ein Aspekt innerhalb der Trainingsstrategie dar [5]. Außerdem deuten Analysen daraufhin, dass neben möglicher motorischer Einschränkungen oder muskulo­skeletale Schmerzen, Wettkampfdichte und der damit verbundene Einfluss auf die Regeneration und Fitness, die Wettkampftaktik sowie die individuelle Risikobereitschaft das Verletzungsrisiko beeinflussen können. Anhand dieser Faktoren wird ersichtlich, dass die Verletzungsprävention eine vielschichtige Aufgabe darstellt und der FMS nicht zur Bestimmung des generellen Verletzungsrisikos verwendet werden sollte, sondern für den Aspekt der motorischen Einschränkungen. Selbst innerhalb dieses Aspekts lassen sich noch feine Unterschiede herausarbeiten, welche sie im weiteren Verlauf des Beitrags feststellen können.

Die Aufgabengültigkeit im Kontext der Verletzungsprävention

Neben der Bewertung rückt die Aufgabenvalidität in den Brennpunkt, wenn es um die diagnostische Leistungsfähigkeit eines Items geht. Die Gültigkeit eines Items ergibt sich aus Gültigkeit und Zuverlässigkeit der Aufgabe und der Bewertung. Hinsichtlich der Aufgabengültigkeit im Kontext der Verletzungsprävention müssen wir die Frage beantworten, ob Charakteristika der Verletzungssituation wie z. B. Bewegungsschnelligkeit [6, 7], Kraftstöße [8], Ermüdung [9] oder Fokuswechsel [10] simuliert werden. Im ursprünglichen FMS- Protokoll sind allerdings keine ermüdenden Situatio­nen, Kraftstöße wie Sprünge, Variationen in der Bewegungsschnelligkeit oder Wechsel zwischen internen oder externen Aufmerksamkeitsfokus zu finden. 

Eine Untersuchung von Kraus, Schütz und Doyscher brachte hervor, dass kein direkter Zusammenhang zwischen der Landequalität (LESS) und der Bewertung einzelner FMS-Items besteht. Dies spricht für die Integration von Sprung- bzw. Landeaufgaben in eine präventionsorientierte Testbatterie. Allerdings zeigte sich ein indirekter Zusammenhang zwischen der mit dem FMS erfassten Rumpfstabilität, der Landequalität sowie der Mobilität der dorsalen Muskelkette der unteren Extremität bei Männern [11]. Bei den Frauen hingegen zeigte sich ein negativer Zusammenhang (hohe FMS Scores korrelieren mit niedrigen Landequalität) zwischen der Mobilität der dorsalen Muskelkette und der Landequalität, was auf ein exzentrisches Kraftdefizit hinweist [12]. Das exzentrische Kraftdefizit und die muskuläre Spannungsfähigkeit haben sich in Pilotstudien als nütz­licher Parameter für die mechanische Leistung und Schmerzreduktion [13] sowie Mobilitätsveränderungen erwiesen (unveröffentlichte Beobachtungen). Muskelaktivitätsanalysen lieferten die Erkenntnis, dass sich die Muskelaktivität des Quadrizeps beim Deep Squat verglichen mit einer schnell ausgeführten Kniebeuge bei einer Zusatzlast von 100 % des individuellen Körpergewichts um das drei- bis vierfache unterscheidet. Dies deutet auf unterschiedliche Rekrutierungsmuster hin, so dass davon auszugehen ist, dass beim FMS vornehmlich die Funk­tion der langsamen motorischen Einheiten evaluiert wird. Außerdem identifizierte der Autor eine starke Kor­relation zwischen der dynamischen Muskel­­a­ktivitäts­balance des Quadriceps und der Hamstrings bei dem Item Deep Squat und der isometrischen Muskelaktivitätsbalance bei dem Item Trunk Stability Push Up. Dies deutet auf den Zusammenhang zwischen der motorischen Halte- und Zielfunktion auf Ebene der kleinen motorischen Einheiten hin [14].

Das FMS-Protokoll erfasst strukturelle und motorische Asymmetrien, da diese sich als Risikofaktor für ein erhöhtes Verletzungsrisiko und reduzierte Leistungsfähigkeit erwiesen haben. In einer Untersuchung (Cross-Over-Design) mit 50 Probanden zeigte sich eine Leistungs­asymmetrie von 10 % in der Ausfallschrittkniebeuge bei 30 % Zusatzlast vom Körpergewicht bei den Probanden mit einer asymmetrischen Dysfunktion (Score 1). Jedoch konnten dieses Muster auf Score 2/3 nicht. Dies erklären die Autoren mit einer zu geringen Empfindlichkeit des Scores [15]. Hierzu könnten spezifischere Messkriterien oder Mus­kelaktivitätsanalysen tiefere Einsichten vermitteln. Außerdem zeigt sich, dass sich mit zunehmender Belastung die Funktion der Synergisten erhöht [16]. Hieraus leitet sich die Integration spezieller Screening-Aufgaben für die mediale und laterale Muskelkette ab. 

Mängel in Studiengestaltung und Messmethodik

Die methodische Begutachtung der Pilotstudien von Kiesel et al. zeigt, dass methodische Mängel wie die unpräzise Definition von Verletzungen, fehlende Kontrollgruppen sowie Vergleichsinstrumente wohl zu falschen Annah­men führten. Auf messmethodischer Ebene widerspricht die Summierung von ordinalen Resultaten zu einem Gesamtscore (metrisches Niveau) dem methodischen Handwerk, was sich in einer Item-Analyse (N=445) bestätigte. Hierbei stellte sich heraus, dass die Probanden vermehrt in den mobilitätsbezogenen Aufgaben (Active Straight Leg Raise und Shoulder Mobility) bessere Bewertungen erzielten als in den Bewegungsaufgaben [17]. Dieses Ergebnis bestätigte auch eine Untersuchung zur subjektiv empfundenen Aufgabenschwierigkeit. Anzumerken ist zudem, dass die Reproduzierbarkeit von FMS-Scores durch Lerneffekte von Probanden und Bewerten beeinflusst werden kann. Studien um den kanadischen Forscher Frost arbeiteten einen signifikanten Lern­effekt der Probanden auf Ebene des Gesamtscores heraus. Ebenso zeigt sich ein Einfluss von Erfahrung und Kompetenz des Bewerters auf die Reproduzierbarkeit der Ergebnisse. ­Außerdem zeigen sich Probleme bei der Reliabilität der Rand-Scores 1 und 3. Bis zu einem gewissen Grad lässt sich dies durch gezielte Trainingsmaßnahmen und Einsatz von Videos reduzieren. Jedoch sollte innerhalb der Ausbildung mehr Gewicht auf die Randbereiche gelegt werden. Um eine hohe Reliabilität vor allem in den Randbereichen zu gewährleisten, werden mindestens 50 Übungsversuche als Ausbildungsziel empfohlen werden.

Fazit 

Der FMS zielt vornehmlich auf die Identifikation einfacher motorischer Limitationen. Die Aufgabenanalyse und empirische Studien deuten darauf hin, dass der FMS die Funktion von Muskelschlingen bei niedrig intensiven Belastungen auf Ebene des Körpergewichts ohne Stoßbelastung erfasst. Daher vermittelt der Schnelltest Informationen zur Mobilität und motorischen Kontrolle maßgeblich für die Rekrutierung langsamer Muskelfasern. Bisher ist geklärt, dass eine niedrigintensive Dysfunk­tion sich in einer Leistungsasymmetrie ausdrücken kann. Jedoch existiert kein Zusammenhang zwischen dem FMS-Score des Deep Squats und der Landequalität. Dies kann an den methodischen Mängeln des Messverfahrens liegen oder an der fehlenden Stoßbelastung. Der Differenzierungs­niveau der Messprotokolls lässt sich durch den Einsatz von Technologien verbessern. Um von dem internen auf den externen Fokus zu lenken, lohnt sich z. B. der Einsatz eines Metronoms mit variierter oder randomisierter Frequenz, um die situative Stabilität automatisierter Bewegungsmuster besser erkennen zu können. Der Einsatz von sensibler und praktikabler Techno­logie in Kombination mit hochintensiven Bewegungsauf­gaben und variierendem Aufmerksamkeits­fokus würde die präventivdiag­nostische Leistungsfähigkeit einer funktionsorientierten Testbatterie erhöhen, da es spezifischer die Verletzungssituation simuliert. In Kombination mit einem strategischen und physiologischen begründete Anpassungsmanagement spricht vieles für die erfolgreiche Verletzungsprävention im Rahmen leistungssportlicher Ziele. Dagegen spricht ein erhöhter Aufwand, allerdings erwarten Trainer und Betreuer eine erhöhte Aufwandbereitschaft von Athleten. Im Umkehrschluss dürfen Athleten oder Trainer auch von uns erwarten, dass wir uns für eine bessere Qualität einsetzen.

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Literatur

[1] Tittel K. Beschreibende und funktionelle Anatomie. 16. überarbeitete Auflage. München: KIENER Verlag; 2016.

[2] Edgerton VR, Wolf SL, Levendowski DJ, Roy RR. Theoretical basis for patterning EMG amplitudes to assess muscle dysfunction. Med Sci Sports Exerc. 1996;28(6):744 – 751.

[3] Bosco C. Methods of Functional Testing During Rehabilitation Exercises. In: Puddu G, Giombini A, Selvanetti A, eds. Rehabilita­tion of Sports Injuries. Berlin: Springer; 2001:11 – 22.

[4] Kiesel K, Plisky PJ, Voight ML. Can Serious Injury in Professional Football be Predicted by a Preseason Functional Movement Screen? N Am J Sports Phys Ther. 2007;2(3):147 – 158.

[5] Cardinale M. Commentary on “Towards a Grand Unified Theory of sports performance”. Hum Mov Sci. 2017. doi:10.1016/j.humov. 2017.04.015.

[6] Schuermans J, Danneels L, van Tiggelen D, Palmans T, Witvrouw E. Proximal Neuromuscular Control Protects Against Hamstring Injuries in Male Soccer Players: A Prospective Study With Electromyography Time-Series Analysis During Maximal Sprinting. Am J Sports Med. 2017;45(6):1315 – 1325. doi: 10.1177/0363546516687750.

[7] Hodges PW, Richardson CA. Relationship between limb movement speed and associated contraction of the trunk muscles. Ergonomics. 1997;40(11):1220-1230. doi:10.1080/001401397187469.

[8] Zatsiorsky VM, Kraemer WJ. Science and practice of strength training. 2nd ed. Champaign, IL: Human Kinetics; 2006.

[9] Roy SH, Luca CJ de, Snyder-Mackler L, Emley MS, Crenshaw RL, Lyons JP. Fatigue, recovery, and low back pain in varsity rowers. Med Sci Sports Exerc. 1990;22(4):463 – 469.

[10] Benjaminse A, Otten B, Gokeler A, Diercks RL, Lemmink, Koen A P M. Motor learning strategies in basketball players and its implications for ACL injury prevention: a randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(8):2365 – 2376. doi:10.1007/s00167-015-3727-0.

[11] Kraus K, Schütz E, Doyscher R. Construct Validation of the FMS: Relationship between a Jump-Landing Task and FMS Items. J Strength Cond Res. 2017. doi:10.1519/JSC.0000000000002121.

[12] Kraus K. Functional Movement Screen – Aspekte der Validität: Dissertation Universität der Bundeswehr München; 2016.

[13] Kraus K. Auswirkungen eines exzentrischen Overload Trainingsprogramm auf die Muskelaktivität eines Hürdensprinters mit Hamstringproblemen. Sports Orthopaedics and Traumatology Sport-Orthopädie – Sport-Traumatologie; DOI10.1016/j.orthtr.2017.11.002

[14] Kraus. K. FMS: Relationship between muscle activity in deep squat and trunk stability pushup. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2017;5(4_suppl4):
2325967117S0015. doi:10.1177/2325967117S00150.

[15] Kraus K, Heffels M, Rahn D, Stukenbröker N, Scherer H-G. Relationship Between Motor Control Asymmetries and Motor Performance Asymmetries. Br J Sports Med. 2017;51(4):345.2-345. doi:10.1136/bjsports-2016-097372.157.

[16] Wiemann K, Tidow G. Die Adduktoren im Sprint – bisher vernachlässigt? Lehre der Leichtathletik. 1994;33(19):15-18.

[17] Kraus K, Doyscher R, Schütz E. Methodological Item Analysis of the Functional Movement Screen. Dtsch Z Sportmed. 2015;2015(10):263 – 268. doi:10.5960/dzsm.2015.199.

Sie verursachen dort ein Drittel der gesamten Verletzungsbedingten Ausfälle. Im gesamten professionellen wie auch Breitensport stellen Muskelverletzungen somit ein substantielles Problem für Sportler und Vereine dar [15]. Am häufigsten ist die ischiocrurale Muskulatur betroffen [1, 19]. Muskelverletzungen sind assoziiert mit Sportarten, die schnelle Be- und Entschleunigung, Sprünge, Dreh- und Kickbewegungen enthalten und bedingen sowohl eine entsprechende Verletzungspause, sowie eine reduzierte Leistungsfähigkeit bei Rückkehr ins Training [15]. Präventionsprogramme gewinnen deshalb im Hochleistungssport immer mehr an Bedeutung [35, 37]. Intrinsische Risikofakto­ren für Muskelverletzungen sind vorhergehende Muskelverletzung, höheres Alter, erhöhte muskuläre Spannung, muskuläre Dysbalancen, reduzierte Beweglichkeit bzw. Dehnbarkeit, Müdigkeit, erhöhter Body-­Mass-Index und vorhergehende Oste­itis pubis bzw. Knieverletzungen [34, 38, 48]. Durch Reduzierung der muskulären Dehnfähigkeit und Flexibilität indirekt mit Muskelverletzungen assoziiert ist das Vorhandensein myofascialer Triggerpunkte [21]. Diese stellen hyperreagible Zonen innerhalb eines “taut band” des Skelettmuskels oder der Faszie dar und verursachen auf Druck typischerweise Schmerzausstrahlung, lokale Spannung und autonome Veränderungen [8, 45]. Risikofaktoren für die Entwicklung myofascialer Triggerpunkte stellen Trauma und muskuläre Überbeanspruchung dar [8]. Extrinsische Risikofaktoren stellen z. B. erhöhtes Ausmaß an Belastung und ­verkürzte Regeneration dar; im Profisport scheinen Muskelverletzungen auch mit der Anzahl bzw. der Intensität von Wettkämpfen zu korrelieren [6, 19]. In dieser Übersicht werden gängige Optionen zu Prävention von Muskelverletzungen Evidenz-basiert kurz dargestellt.

Akupunktur

Eine zunehmend interessante therapeutische Möglichkeit innerhalb der Sportmedizin stellt die Akupunktur dar. Während z. B. zum chronischen Schmerz oder Sprunggelenksdistorsionen bereits eine Vielzahl von Studien vorliegen und systematische Übersichtsarbeiten eine Punkt-­spezifische Wirksamkeit der Akupunktur zeigen [49], gibt es bisher noch keine größeren Placebo-kontrollierten Studien zu Prävention oder Therapie von muskulären Verletzungen durch Akupunktur. Kleinere experimentelle Studien liefern lediglich Hinweise für einen möglicherweise präventiven Effekt von Akupunktur bezüglich Muskelverletzungen: so zeigten Studien an Sportstudenten eine Reduzierung der Boden-Kontaktzeit beim Sprung, Verkürzung der Dauer eines experimentell induzierten Muskelkaters, sowie Erhöhung der Maximalkraft in der isokinetischen Kraftmessung durch Akupunktur im Vergleich zu Placebo [23, 24, 4].

Aufwärmprogramme

Einige größere randomisierte kontrollierte Studien untersuchten die Effekte von Verletzungspräventiven Übungsprogrammen. Das Präventionsprogramm FIFA 11+ ist ein ca. 20 minütiges Aufwärmprogramm zur Verletzungsprophylaxe mit Fokus Rumpfstabilisation, exzentrisches, pylometrisches und propriozeptives Training sowie Laufübungen. Es sollte mindestens zweimal pro Woche absolviert werden; vor einem Spiel jeweils nur die Laufübungen. In einer systematischen Übersichtsarbeit, die u.a. 7 randomisierte kontrollierte Studien (n=3733) und 4 Kohorten (n=1106) inkludierte, zeigten Barnego et al. [5] einen signifikanten Rückgang von Verletzungen (zwischen 30 % und 70 %) bei Durchführung des Aufwärmprogrammes FIFA 11+ (www.FIFA.com). Spieler mit hoher Compliance (1,5 x/Woche) zeigten eine 35 % Verletzungsrisikoreduktion sowie signifikant verbesserte neuromuskuläre und motorische Fähigkeiten. Entsprechende Compliance scheint ein Schlüsselfaktor zur erfolgreichen Reduzierung von Verletzungen durch entsprechende athletische Präventionsprogramme zu sein: Mannschaften mit guter Compliance zeigten weniger Verletzungen [44]. 

Dry Needling

Dry Needling ist ein spezieller Akupunkturstil, bei dem eine Akupunkturnadel in einen myofaszialen Triggerpunkt gestochen wird (Abb. 1). Dies führt zum Hervorrufen einer „Twitch Response“ (unfreiwilliger Rückenmarksreflex, bei denen die Muskelfasern des „taut band“ kontrahieren). Dry Needling ist als effektive Art Triggerpunkte zu eliminieren beschrieben [10] und zeigte in einer Meta-Analyse [24] einen spezifischen Effekt bezüglich Schmerzreduktion beim myofascialem Schmerzsyndrom (direkt sowie vier Wochen nach Behandlung). In einer experimentellen Studie an 30 hochklassigen Fußballern [21] zeigte sich im Vergleich zu Kontrollgruppen eine signifikante Verbesserung des Risikofaktors für Muskelverletzungen „Dehnfähigkeit“ und der Maximalkraft (jeweils direkt und vier Wochen nach Behandlung). 

Eiskammer

Laut einer kürzlich erschienenen kleinen Meta-­Analyse [12, 13] (4 RCT, n=64) gibt es derzeit nur unzureichende Hinweise für einen spezifischen Effekt von Kältekammerexposi­tion (<-100 Grad Celsius; zwei bis vier Minuten Dauer) bezüglich subjektiver muskulärer Müdigkeit und Regeneration.

Exzentrisches Krafttraining 

Goode et al [17] zeigten in einer kürzlich erschienenen Meta-Analyse, dass exzentrisches Krafttraining („Nordic Hamstring Exercise“, Abb. 2) bei guter Compliance Verletzungen an der ischiocruralen Muskulatur vorzubeugen scheint. Eine erst danach publizierte randomisierte kontrollierte Studie an 579 Amateurfußballern aus den Niederlanden bestätigte diese Aussage [47]. 25 mal exzentrisches Krafttraining der ischiocruralen Muskulatur innerhalb von 13 Wochen führte im Vergleich zur Kon­trollgruppe ohne Intervention zu einem signi­fikant erniedrigtem Auftreten von Muskelverletzungen; es bestand allerdings kein Unterschied hinsichtlich Verletzungsschwere. Trotz der wachsenden Evidenz für eine spezifische präventive Wirksamkeit des exzentrischen Krafttrainings in Bezug auf Muskelverletzungen ist der Einsatz im Profifußball überraschend gering [3].

Kältebad 

Im Vergleich zu passiver Regeneration führt laut Meta-Analyse von Bieuzen et al [7] ein Kältebad (<15 Grad) innerhalb einer Stunde nach Belastung zu erniedrigtem Muskelkatergefühl, Serum-Creatininkinase- und erhöhten Maximalkraft-, sowie Sprungkraftwerten. Im Vergleich zu Kompression weisen Sportler nach entsprechender Kältebadtherapie nach der Belastung erniedrigte Creatininkinasewerte im Serum auf. Die Effekte von Kältebad und Stretching sind vergleichbar. Interessanterweise unterscheiden sich die Effekte von 6 min, 12 min und 18 min Kältebad nicht signifikant voneinander.

Kinesiotaping

Morris et al [31] untersuchten den Effekt von Kinesiotape bei muskuloskelettalen Beschwerden in einer systematischen Übersichtsarbeit (8 RCTs, n=253): Es zeigte sich moderate Evidenz für keine Überlegenheit im Vergleich mit Placebo oder klassischem Tape bzw. Bandage.

Kompressionstherapie

Eine Meta-Analyse [16] (32 RCTs, n=494) untersuchte den Effekt von Kompressionssocken bei Läufern: Während der Einfluss hinsichtlich Gesamtleistungsfähigkeit nur marginal war, reduzierte sich das Muskelkatergefühl durch Tragen von Kompressionssocken deutlich. Moderate Effekte zeigten sich hinsichtlich Erschöpfungs­gefühl, Laufökonomie, Serum-Laktatwerte, Maximalkraft, Körpertemperatur und Markern für muskulären Schaden bzw. Entzündung. Eine weitere Meta-­Analyse (12 RCTs, n=205) von Hill et al untersuchte den Effekt von Kompres­sionstherapie nach Belastung bei Freizeitsportlern: Sowohl Muskelkater, Maximalkraft, Kraftausdauer und Creatinkinase zeigten sich durch Kompression im Vergleich zu Kontrollen ohne Therapie erniedrigt.

Neuromuskuläre elektrische Stimulation

Malone et al evaluierten in ihrer Meta-­Analyse [28] (13 RCTs, n=189) die regenerativen Effekte von niedrig intensiver neuromuskulärer elektrischer Stimulation innerhalb durchschnittlich 30 Minuten nach Belastung hinsichtlich Parameter von Regeneration. Es zeigten sich Hinweise für eine Erniedrigung des Gefühls von Muskelmüdigkeit. Im Vergleich zu aktiver und passiver Regeneration zeigte sich jedoch keine Besserung.

Fazit

Nach derzeitigem Stand sind hinsichtlich Prävention von Muskelverletzungen nur spezielle Aufwärmprogramme und im Speziellen exzentrisches Krafttraining Evidenz-­basierte Methoden. Indirekt – d. h. durch Reduzierung entsprechender Risikofaktoren, die mit Muskelverletzungen assoziiert sind – stellen Kältebäder, Tragen von Kompressionssocken und Dry Needling potenzielle Optionen als Ergänzung dar.

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Bei den Verletzten handelt es sich bei Spielerin A um eine 18-jährige und bei Spielerin B um eine 20-jährige Fußballerin. Beide spielten zum Verletzungszeitpunkt als Stammspielerinnen auf gleichem Leistungsniveau in der 2. Bundesliga. Die Verletzungen traten ohne gegnerische Beteiligung auf. Im MRT wurden jeweils isolierte vordere Kreuzbandrupturen diagnostiziert. Beide Spielerinnen wurden in derselben Einrichtung von demselben Operateur versorgt. Spielerin A verletzte sich 14 Tage nach Spielerin B.

Spielerin A

Nach primärer Begutachtung am Unfalltag in der Notaufnahme stellte sich die Patientin am Folgetag in der Ambulanz des Institutes für Physiotherapie des Universitätsklinikums Jena vor. Es zeigte sich folgender Befund: re Kniegelenk bandagiert, leichte Überwärmung, leichte Kapselschwellung und Erguss, Außen- und Innenbänder stabil, Ex/Flex schmerzbedingt auf 0.0.45° eingeschränkt, Lachmann re. positiv, Meniskus- und Schubladentests schmerzbedingt nicht durchführbar.

Ausgehend von diesem Befund mussten wir eine vordere Kreuzbandruptur annehmen. Es erfolgte unmittelbar eine physikalische Therapie mittels mobilisierender Gelenkdrainage im schmerzfreien Bewegungsradius, diadynamischem Strom (CP) und Kaltluftappli­kation mit einem Kaltluftgerät mit 300l/min, was einer mittleren Inten­sität entspricht. Es wurde dreimal wöchentlich therapiert. Selbstständig führte die Patientin eine Kryotherapie mit milder Kühle (16 – 20°C als kühlender Umschlag für 20 Minuten) mehrfach täglich zu Hause durch. Die Überweisungen zum MRT und zum späteren Operateur wurden ebenfalls ausgestellt. In den folgenden Tagen wurde Spielerin A beim Operateur vorstellig. Aufgrund der nur noch geringen Restschwellung und der nahezu 90° Flektion, wurde ein früher OP-Termin anberaumt. Am 11. Tag nach Verletzung erfolgte bei 130° Beugefähigkeit die operative Versorgung durch Kreuzbandplastik mittels BTB-Patellarsehnentechnik. Für fünf Tage wurde die Patientin stationär aufgenommen. Danach folgte die übliche Nachbehandlung mit CPM-Motorschiene, Hochlagerung, Antikoagulation mit Heparinen, wobei unsererseits bereits Lymphdrainagen und Kaltluft rezeptiert und durchgeführt wurden. Ca. drei Wochen postoperativ und genau einen Monat nach Verletzung stellte sich Spielerin A mit vom Operateur freigegebener Belastung und Beweglichkeit vor. Es fanden sich reizlose Narbenverhältnisse, leichte Kapselschwellung, kein Erguss, eine Atrophie des Vastus medialis, Ex/Flex 0.0.120° und insgesamt stabile Bandverhältnisse. Nunmehr begannen wir mit isometrischen Übungen, um die muskulären Defizite zu beheben.

Sechs Wochen nach Operation begann die Patientin eine 3-wöchige teilstationäre Rehabilitation mit Augenmerk auf Kräftigung und Motorikschulung. Dabei wurden Elemente der medizinischen Trainingstherapie, Aquajogging sowie belastungsverarbeitende Maßnahmen wie zum Beispiel Kaltluftanwendungen in den Therapieplan eingebaut. Spielerin A stellte sich zwei Monate nach oben genannten Kreuzband­ersatz sowie absolvierter Reha erneut vor. Es zeigte sich ein reizloses Kniegelenk mit ebenfalls reizlosen Narbenverhältnissen, minimale im Alltag nicht bemerkte Umfangsdifferenzen und Atrophien der Muskulatur. Die Beweglichkeit belief sich auf Ex/Flex 5.0.140°. Zum selben Untersuchungszeitpunkt wurde der Western Ontario and McMasters Universities Arthroseindex (WOMAC) als Instrument zur Erfassung einer spezifischen Einschränkung der Aktivität bei Erkrankungen der unteren Extremitäten eingesetzt. Die Auswertung wird in drei Dimensionen (Schmerz, Steifigkeit und Funktion) durchgeführt. Die Ergebnisse werden auf einer Skala von 0 – 100 so transformiert, dass die 0 einen schwersten Schmerz, maximale Steifigkeit und äußerste Funktionseinschränkung und die 100 die Optimalwerte für die jeweilige Skala anzeigen.

Bei Spielerin A zeigten sich folgende Werte:

• Schmerz 100
• Steifigkeit 90 
• Funktion 98,24
  

Somit zeigte die Patientin in der Selbstbeurteilung keine Einschränkung durch den Schmerz, eine sehr geringe Einschränkung durch die Steifigkeit und eine minimale Einschränkung der Funktion. Um die Schnittstelle von Alltagsbelastung zur Trainingsbelastung zu überbrücken, führten wir eine sportartspezifisch ausgerichtete medizinische Trainingstherapie mit steigender sensomotorischer Beanspruchung auf dem Posturomed und sling trainer sowie zunehmender kardio-pulmonaler Belastung durch. Elf Wochen nach dem Unfall stellte sich die Patientin letztmalig in unserer Ambulanz vor. Sie berichtete von gelegentlichem Ziehen im Narbengebiet. Ansonsten hätte sie keine Probleme. Sie würde 45 Minuten auf einer mit Rindenmulch bestreuten Laufbahn ohne Probleme joggen. Nachbelastungsreizungen träten keine auf. Zum Untersuchungszeitpunkt absolvierte sie eine intensivierte medizinische Trainingstherapie auf dem Posturomed mit sportartspezifischer Auslenkung (Kopfball, Kick), zudem ein eigenständig durchgeführtes Krafttraining mit hauptsächlich sensomotorischen Anteilen. Es zeigte sich ein reizloses Kniegelenk mit Ex /Flex 0.0.140°. 

Es fanden sich noch geringe Unterschiede im Muskelrelief und Maximalkraftverhalten hinsichtlich der Ausübung von Leistungssport (Fußball). 

Abschließend verordneten wir weiter MTT unter oben genannten Gesichtspunkten. Das Training im Team wurde wieder aufgenommen. Bislang verzichteten wir darauf, Zweikampfverhalten zu trainieren, um vorerst eine sanfte Steigerung der Belastung an den Leistungssport heran zu erreichen. Anfängliche „Ängstlichkeit“ im Umgang mit dem Ball konnte der Spielerin im Zeitraum von ca. vier Wochen genommen werden, sodass nun eine zunehmende Verbesserung der Koordination und Feinmotorik beim Training mit dem Fußball erreicht werden konnte. Nach fünfeinhalb Monaten postoperativ ist die Rehabilitation abgeschlossen und die Spielerin konnte aus unserer Sicht am Spielbetrieb teilnehmen.

Spielerin B

Die Sportlerin verletzte sich 14 Tage vor der Spielerin A auswärts und konnte sich dem späteren Operateur erst vier Tage nach Trauma vorstellen. Dieser veranlasste umgehend ein MRT, was die Verdachtsdiagnose einer vorderen Kreuzbandruptur sicherte. Erst eine weitere Woche später, also elf Tage nach dem Trauma, stellte sich Spielerin B in unserer Einrichtung vor. Bis dahin erfolgte keinerlei Therapie außer selbstständigem Kühlen. Es ergab sich folgender Befund: geschwollenes und leicht überwärmtes linkes Kniegelenk, Kapselschwellung, minimaler Erguss, Patella frei, Ex/Flex 0.0.100°, Kniegelenk medial erstgradig aufklappbar, Außenband o.p.B., Meniskustest für Innenmeniskus positiv, vordere Schublade positiv mit weichem Anschlag. Aufgrund der langen Zeitdauer, in der die Verletzung unbehandelt blieb und wegen der relativ starken Schwellung entschied sich der Operateur zu einem späten OP-Termin. Erst sieben Wochen nach Trauma konnte operiert werden. Zwischenzeitlich wurde versucht, die Schwellung zurückzudrängen und die Funktionalität des verletzten Kniegelenkes zu verbessern. Dazu kamen die bewährte Kombination aus manueller Lymphdrainage, Kaltluft und CP als dia­dynamischem Strom zum Einsatz. Nach weitgehender Abschwellung des verletzen Knie­gelenkes konnte präoperativ mit Muskulatur erhaltender Krankengymnastik und Nachbehandlung mittels Kaltluft und Diadynamik begonnen werden. Drei Wochen postoperativ wurde Spielerin B erneut vorstellig. Zwischenzeitlich wurde die Kreuzbandruptur mittels Semitendinosusplastik versorgt. Es zeigte sich folgender Befund: reizlose Narbenverhältnisse, kein Druckschmerz, leichte Schwellung und Erguss, keine klinischen Hinweise auf septisches Geschehen, Ex/Flex 0.10.100°, Kapsel-­Bandapparat stabil. Sofort erfolgte die Kom­bination aus Manueller Lymphdrainage (30 Minuten) und Kaltluft, um die bestehende Reizung des Kniegelenkes abklingen zu lassen. Nachfolgend kamen zunehmend aktivierende und Muskel kräftigende Therapiesequenzen zur Anwendung, initial in Einzelbehandlung und mit Wichtung auf isometrischer Anspannung und Sensomotoriktraining. Zwei Monate nach OP zeigte sich ein leicht überwärmtes Tibiaplateau bei ansonsten reizlosem Kniegelenk. Schwellung oder Erguss zeigten sich nicht. Ex/Flex 0.0.135°, Kapsel-Band-Apparat stabil, unauffälliges Gangbild. 

Im weiteren Verlauf der Trainingsgestaltung wechselten sensomotorische Einheiten mit Therapieeinheiten, die vermehrt Kraft und Kondition der Beinmuskulatur steigerten, ab. Knapp fünf Monate nach Verletzung und drei Monate nach OP berichtete Spielerin B darüber, dass sie schmerzfrei ein 45-minütiges Lauftraining absolvieren könne und im Alltag keine Einschränkungen und Schmerzen habe. Das Kniegelenk zeigte sich reizlos und ohne klinische Entzündungszeichen. Die Patella ließ sich in alle Ebenen frei bewegen, der Kapsel-­Band-Apparat war stabil, Ex/Flex 5.0.150°.

Im WOMAC zeigte Spielerin B folgende Werte: 

• Schmerz 96 
• Steifigkeit 95
• Funktion 94,12

Wir gingen nun dazu über, die Patientin langsam an den Trainingsalltag heranzuführen. Die Therapie war dem der Spielerin A gleichwertig in Bezug auf Inhalt, Umfang und Intensität. Vor allem sensomotorische Einheiten auf dem Posturomed mit und ohne Ball, aber auch Wassergymnastik und Übungen mit der Funktionsstemme wurden absolviert. Langsam konnte der fussballspezifische Trainingsanteil gesteigert werden, sodass Spielerin B vier Monate nach Operation am Mannschaftstraining teilnehmen konnte. Ebenfalls ist auf verletzungsträchtige Trainingseinheiten zugunsten sensomotorischer und Kraft steigender Einheiten verzichtet worden. Nach nunmehr fünf Monaten postoperativer Behandlung und ca. sieben Monate nach dem Trauma ist die Sportlerin wieder voll ins Mannschaftstraining eingestiegen. Durch die starken konditionellen Defizite dauerte es aber noch ein bis zwei Monate bis zum ersten Pflichtspieleinsatz.

Fazit

Anhand der geschilderten Kasuistiken lassen sich Tendenzen erkennen, die für die Therapieplanung wichtig sein können. So könnte eine intensive physiotherapeutische Akutbetreuung die Zeit bis zur OP beträchtlich verkürzen, somit Ausfallzeiten minimieren und damit die Kostenträger entlasten. Immerhin konnte Spielerin A drei Monate eher nach der OP ins Mannschafts­training einsteigen, als ihre Vereinskollegin.

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Der Facharzt für Physikalische und Rehabili­tative Medizin ist einer der wenigen Genera­listen in der modernen Medizin. Er wird in allen großen Fachbereichen ausgebildet: von Herz/Lunge über Neurologie bis Orthopädie. Das heißt, neben der Allgemeinmedizin ist die Rehabilitationsmedizin einer der wenigen Bereiche, bei der auch übergreifend analysiert und therapiert wird. Für eine gute Rehabilitation muss der Arzt nach einem Schlaganfall wissen, was dabei passiert ist, genauso wie er Herz­infarkt, Arthrose, Stoffwechselerkrankungen und anderes jeweils in den Grund­zügen verstanden haben muss, um eine sinnvolle Nachbehandlung zu steuern. Die Primärdiagnostik verbleibt natürlich meist in den Spezialge­bieten, aber gerade Zusammenhänge und Wechselwirkungen von Funktionsstörungen werden von Rehabilitationsmedizinern gut erkannt. 

Physikalische Maßnahmen

Auch gehören die Kenntnisse von physikalischen Maßnahmen als Hauptbestandteil zum Fachgebiet und gerade dieser Bereich ist für Sportler ebenfalls sehr wichtig. Jeder kennt die Regenerationsmassage, aber nur wenige wissen z. B. um die heilsame Wirkung von CO₂-Bädern zur Durchblutungsförderung. Viel altes Wissen, das in anderen Fachbereich wie der Orthopädie langsam unter modernen Tech­niken verschüttet wird, ist hier noch aktiv in den Köpfen und der Anwendung. Durch den Überdruss vieler Patienten gegenüber der Gerätemedizin, ist dieses Wissen aber umso wichtiger denn je. Eine Kernspintomografie macht mich nicht gesünder, eine gute Physiotherapie meist schon. Für Sportler ist die Abklärung mit Bildgebung oft sinnvoll, um die Belastbarkeit für Aufbautraining nach Verletzungen beurteilen zu können. Dabei darf es jedoch nicht nur um OP-Abklärungen gehen. Der klinische Befund muss im Zentrum bleiben und es dürfen nicht Bilder „behandelt“ werden. 

Beispiel Muskelengpasssyndrome

Ein wichtiges Beispiel sind Muskelengpasssyndrome: oft werden Symptome nur nach Lokalbefunden am schmerzenden Ort beurteilt. Es unterbleibt häufig die Analyse möglicher Zusammenhänge. Wenn ein ambitionierter Rennradfahrer beispielweise beim Fahren taube Finger bekommt, wird meist ein Karpaltunnelsyndrom am Handgelenk verantwortlich gemacht. Teils ist dies auch durch die Knickung am Handgelenk funktionell erklärbar. In einer elektrophysiologischen Messung ist die Nervenleitgeschwindigkeit an der Hand gemessen oft herabgesetzt, dies scheint den Verdacht zu bestärken. Auch bei Schmerzen am Ellenbogen wird oft der klassische Tennis- oder Golferarm diagnostiziert und teilweise über Monate behandelt. Dabei sind von der Physiotherapie, über Stoßwelle bis hin zur Infiltration oder sogar Operation alle Mittel im Repertoire. Oft führt dies aber nicht zur gewünschten Linderung und damit zu weiteren Trainingspausen. Dann muss man sich als Behandler fragen, was alternative Ursache sein könnte. Falls an die Nervenbahnen gedacht wird, kommt schnell die Halswirbelsäule und ein möglicher Bandscheibenvorfall in die Diskussion und eine Kernspintomografie der HWS wird durchgeführt. Auch wenn sich hier Bandscheibenschäden zeigen, ist dies allerdings nur sehr selten für die Armsymptomatik verantwortlich. Des Rätsels Lösung ist meist viel einfacher als gedacht. Die Nerven, welche die HWS verlassen und den Plexus brachialis bilden, müssen zwischen zwei Skalenusmuskeln seitlich am Hals hindurch. Diese beiden Muskeln neigen zur Verkürzung und hohem Tonus, dadurch kommt es zu Kompression der Nerven mit entsprechender radikulärer Symptomatik. Diese geht von tauben Fingern, über Schmerzen der Hand oder Ellenbogen bis hin zu Beschwerden, die einem Impingementsyndrom der Schulter sehr ähneln. Eine differen­tial­diagnostische Untersuchung der Skaleni ist daher bei jedem dieser Beschwerdebilder unbedingt empfehlenswert und schnell ohne apparative Hilfe durch manuelle Drucktestung an den Skaleni dorsal des M. sternocleidomastoideus möglich. Auch spezielle Funktionstests sind dafür beschrieben. Als Studenten haben wir alle die verschiedenen Thoracic-outlet-­Syndrome lernen müssen, von Halsrippe bis eben zur Muskelhypertrophie. Es lohnt sich, dieses Wissen heute mit den Beschwerden unserer Patienten abzugleichen. Das Pectoralis-­minor-Syndrom ist aus meiner Sicht klinisch zwar seltener, aber ebenfalls mit ähnlichen Symptomen gezeichnet.  

Es gibt jedoch nicht nur am Hals solche Muskelprobleme. Wenn ein Leichtathlet Schmerzen im Oberschenkel dorsal hat und sein Training zunehmend zur Qual wird, liegt eine Muskelverletzung wie eine Distorsion nahe. Überlastung ist meist Ursache, mangelndes Aufwärmen vor oder mangelnde Dehnung nach der Belastung. Aber auch hier gibt es funktionelle Differentialdiagnosen zu bedenken. Der Ischiasnerv zieht von ventral nach dorsal durch das Foramen ischiadicum majus. Durch dieses zieht auch der Musculus piriformis und teilt es. Leider kann der „birnenförmige“ Bauch des Muskels den Ischiadicus am unteren Rand des Foramens einklemmen. Bei Verkürzung durch viel Training, aber auch durch langes monotones Sitzen kann es hier zu einer Nervenkompression kommen. Auch sind anatomische Variationen beschrieben und teils im MRT auch zu sehen, bei denen sich die Nervenwurzeln noch nicht zum Ischiadicus vereinigt haben und teils unter und teils durch den Piriformis hindurch verlaufen. Da fällt es nicht schwer, eine Reizung der entsprechenden Nervenbahnen durch den Muskel nachzuvollziehen. Dies kann auch Symptome wie bei einem lumbalen Bandscheibenvorfall erzeugen, Wadenkrämpfe oder Schmerzen wie bei einer Achillodynie. Also Beschwerdebilder, wie sie bei Sportlern oft vorkommen und noch öfter diagnostiziert werden. Auch hier gilt es, differentialdiagnostisch bei Beschwerden der unteren Extremität an ein mögliches Muskelengpasssyndrom zu denken und dies rasch zu prüfen. Dazu in Seitenlage mit der betroffenen Seite nach oben das betroffene Bein anwinkeln und ablegen, während das untere Bein gestreckt bleibt. Dadurch erzielen wir eine Vorspannung auf den M. piriformis und können ihn als hyperton tasten oder schmerzhafte Triggerpunkte auslösen, falls er betroffen sein sollte. Auch bei dieser Untersuchung gilt: geht schnell und kostet nichts (siehe Abb. 1 + 2). Entsprechende Dehnungsübungen für den Piriformis sind fast immer als Therapie ausreichend, eine Infiltration in den Muskel nur in seltenen Ausnahme­fällen nötig.

Moderne Anatomieatlanten haben diesen beiden Engpaßsyndromen sogar eigene Darstellungen gewidmet, um die Zusammenhänge besser zu veranschaulichen. Im MRT sind Verdickungen der genannten Muskeln teilweise zu sehen, teils auch Reizungen der jeweiligen Nervenstrukturen oder ein Denervierungs­ödem in den zu innervierenden Muskeln. Die Diagnose ist aber eine klinische und durch einfach Handgriffe durchführbar. Teils lässt sich an den Skaleni oder dem Piriformis sogar eine entsprechende Ausstrahlung in die Extremität durch Druck am Muskel provozieren.

Manuelle Therapie und physikalische Anwenungen

Auch wenn Sportler z.T. ungern dehnen, um keine Muskelspannung zu verlieren und Dehnung manchmal sogar als „uncool“ gilt, empfehlen wir gerade nach sportlicher Belastung unbedingt, die betroffenen Muskeln gezielt zu dehnen, um einem muskulären Hypertonus mit entsprechenden Nebenwirkungen entgegen zu wirken. Beispiele für Dehnungsübungen für HWS und Becken finden sie auf der Klinikhomepage der Rehabilitationsmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover ­unter https://www.mh-hannover.de/reha-selbstuebungsprogramme.html

Sowohl die tastende Muskelprüfung mit den Fingern an sich selbst, als auch die Therapie durch Dehnung können Betroffene selbst durchführen und testhalber nach dem Training oder zu Hause ausprobieren. Deutliche Spannung soll bei den Dehnungsübungen am Muskel auftreten, Schmerz sollte aber vermieden werden, da es sonst durch algophobe Abwehrspannung der Muskulatur wieder zu gegenläufigen Effekten kommt. Sollten Patienten nicht mit eigenen Maßnahmen ausreichende Verbesserung erzielen, ist Physiotherapie und dabei speziell die Manuelle Therapie ein sehr hilfreiches Mittel, um diese Probleme zu behandeln. Dabei werden Triggerpunktbehandlung, Dehnung, Querfriktion und anderen Techniken angewendet, um den pathologisch hohen Muskeltonus zu normalisieren. Auch physikalische Anwendungen wie Warmpackungen oder „heiße Rolle“ können dies unterstützen. Hier schließt sich der Kreis, da auch diese Therapiemaßnahmen Kernkompetenz der Rehabilitationsmedizin sind. Weil im Rahmen von Budgetierungen eine Verordnung von Physiotherapie, Wärmeanwendungen, Krankengymnastik am Gerät oder Bewegungsbad problematisch für viele ärztliche Kollegen ist, wird dieser einfache und effiziente Weg, die Beschwerden zu lindern, oft vom System behindert. Röntgen, Kernspintomografie und auch große Maßnahmen wie Operationen werden teilweise ohne nähere Prüfung gezahlt, einfache und bewährte Heilmittel wie Krankengymnastik werden aber kontrolliert und limitiert. Das ist nicht zum Wohle unserer Patienten.

Fazit

Zusammenfassend kann man über die Rehabilitationsmedizin sagen, dass sie ein guter Partner für die Betreuung der Patienten (inklusive Sportlern) ist und teils moderne, teils aber auch viele altbewährte Kenntnisse vereint, die für eine gute  Diagnostik und Therapie sinnvoll sind. Abgrenzungen zwischen den Fachgebieten gibt es genug, Überschneidungen auch. Lassen sie uns gemeinsam das Beste zum Wohle unserer Patienten daraus machen und unsere Synergie nutzen.

Verletzungen der Muskulatur stellen im Leistungssport leider ein häufiges Problem dar. Die Therapie, Prognose und Auswir­kungen für den betroffenen Athleten hängen dabei stark von Größe, Lokalisation und Verletzungstyp ab. Eine differenzierte Diagnostik mit klinischer Untersuchung und entsprechender Bildgebung sind dabei der Schlüssel zur erfolgreichen Behandlung.

Der diagnostische Ultraschall gewinnt hierbei neben dem MRT wieder zunehmend an Bedeutung. Die Weiterentwicklung der Technik und die Verwendung von moderner Software ermöglichen mittlerweile eine beachtliche Auflösung und eine gute Darstellung von Weichteilverletzungen. Der Ultraschall ermöglicht darüber hinaus eine gute Verfügbarkeit und stellt das einzige klinisch etablierte Verfahren zur funktionalen, also bewegten Bildgebung von myofascialen Strukturen dar. Es muss jedoch jedem Anwender bewusst sein, dass auch weiterhin erhebliche Einschränkungen bestehen. So können bei weitem nicht alle Muskelgruppen und Körperareale gleich gut beurteilt werden. Zudem stellt der Ultraschall eine sehr artefaktanfällige Technik dar. Die Einstellung und Interpretation der Bilder bedarf dabei einem hohen Übungsstand und einiger Erfahrung. Damit ist die Aussagekraft des Ultraschalls weiterhin sehr benutzerabhängig.

Die Akutdiagnostik von Muskelverletzungen

Es ist unstrittig, dass das MRT gerade im Leistungssport das Mittel der Wahl und das sicherste und sensitivste Verfahren zur Diagnostik von Muskelverletzungen darstellt. Oft ist aber der Ultraschall das erste diagnostische Tool, das dem betreuenden Sportmediziner zur Verfügung steht und es kann eine wertvolle Hilfe bei der ersten Einschätzung zum Vorliegen, der Größe und der Lokalisation einer Verletzung liefern. Gerade die zunehmend besser werdenden tragbaren Geräte sind hier für die Praxis der Athletenbetreuung von großem Vorteil. Um die Effektivität der Diagnostik zu erhöhen, ist es notwendig, dass Sportmediziner ihre Erfahrungen austauschen und somit wertvolle Hinweise zum praktischen Vorgehen und zur verwendeten Technik austauschen. Auch ist es wichtig, Parameter und Kriterien zur Interpretation gerade bei der Sonographie von Muskelverletzungen zu erheben und gemeinsam zu diskutieren, um so eine höhere Objektivität, eine bessere Aussagekraft und Vergleichbarkeit der erhobenen Befunde zu erhalten. Insbesondere sind hier die bildmorphologischen Kriterien zur Identifikation von Muskelverletzungen zu nennen (Tab. 1).

Sonographische Verlaufsbeurteilung von Muskelverletzungen

In der Praxis hat es sich bewährt die sonographische Erstdiagnostik mit den Bildern der MRT abzugleichen. Konnten beide Verfahren die Verletzung weitgehend übereinstimmend darstellen ist eine Verlaufskontrolle mit Ultraschall möglich. So kann der Heilungsverlauf adäquat verfolgt werden (Abb. 1). Dabei hat sich eine abschließende MRT Kontrolle bei entsprechendem Ultraschallbefund sozusagen als Abschlussbildgebung bewährt, um beim return-to-sport eine größtmögliche Sicherheit zu gewährleisten und den erfolgreichen Heilungsverlauf auch gegenüber etwaigen Kostenträgern sicher zu dokumentieren.

Auch hier ist es wichtig, einheitliche Beurteilungsmaßstäbe zu definieren und diese miteinander zu diskutieren um eine standardisierte Bewertung zu ermöglichen. Die hier aufgelisteten Punkte (Tab. 1) sollen dabei eine Diskussionsgrundlage bieten. Die Tabelle erhebt dabei weder Anspruch auf Alleingültigkeit noch auf Vollständigkeit (Abb. 2).

Möglichkeit und Grenzen der Ultraschallbildgebung:

Sicher wird sich heute im bezahlten Profi-­Sport niemand auf die Ultraschalldiagnostik allein verlassen – auch schon auf Grund der Forderungen aus dem Umfeld der Athleten – sowie zur juristisch sicheren Dokumentation.  Aber auch bei der Verlaufskontrolle von Muskelverletzungen gibt es teilweise erhebliche Limitationen. Diese entstehen zum einen aus der Grenze der Auflösung der Sonographie, durch die Tiefe und Lokalisation der Zielstruktur, sowie durch mögliche Artefakte. Generell gilt, dass oberflächliche Strukturen ausreichend ­sicher dargestellt werden können als z. B. Verletzungen der Hamstrings (ischiocrurale Muskulatur), die mit guten Ultraschallgeräten fast ähnlich gut wie mit einem herkömmlichen MRT identifiziert werden können. Es werden Sensitivitäten bis zu 98 % und Spezifitäten bis zu 90 % berichtet, die mit denen eines Stand­ard MRTs (bis zu 99 % Sensitivität und 89 % Spezifität) vergleichbar sind [1]. Jedoch nimmt diese Sicherheit mit zunehmender Tiefe der betroffenen Muskulatur deutlich ab [2]. Auch die Nähe von anderen Strukturen mit deutlich abweichendem Schallverhalten wie Bänder, Knochen und große Blutgefäße können die Beurteilung der Muskelsonographie deutlich beeinträchtigen (Tab. 2). 

Fazit

Der Ultraschalldiagnostik von Muskelverletzungen kommt Dank der raschen Entwicklung der Technik und Software eine immer größere Bedeutung in der Sportmedizin zu. Sie ermöglicht eine rasche und mobil verfügbare Erstdiagnostik und eine kostensparende und zeiteffiziente Verlaufsbeurteilung. Die Möglichkeit zur dynamischen Bildgebung sowie wenn notwendig zur ultraschallgeführten Punktion oder Infiltration stellen darüber hinaus Alleinstellungsmerkmale der Sonographie dar. Es lassen sich jedoch nicht alle Muskelpartien gleich gut darstellen und die hohe Artefaktanfälligkeit verlangt einen guten Übungsstand und Erfahrung in Bildinterpretation, weswegen der Ultraschall gerade im Leistungssport die MRT Bildgebung als Goldstandard zwar sinnvoll z. B. zu Verlaufskontrollen ergänzen sollte, diese aber nicht ersetzen kann.

Interessenkonflikt: Die Entstehung dieses Artikels wurde durch Geräteleihstellungen der Firma SonoSite Fujifilm unterstützt. Ferner besteht eine Zusammenarbeit des Erstautors zu Forschung und Fortbildungsmaßnahmen.

Literatur

[1] Connell DA, Schneider-Kolsky ME, Hoving JL et al. (2004) Longitudinal study comparing sonographic and MRI assessments of acute and healing hamstring injuries. AJR Am J Roentgenol 183:975 – 984

[2] Prakash A, Entwisle T, Schneider M et al. (2017) Connective tissue injury in calf muscle tears and return to play: MRI correlation. Br J Sports Med