Die Pathologien oberhalb von zwei Zentimetern des calcanearen Ansatzes bis zu ca. acht Zentimetern werden Mid-Portion-Tendinosen genannt und sind noch häufiger bei Sportlern anzutreffen. Sie stellen aber histopathologisch eine komplett andere Sehnenpathologie dar und sind auch entsprechend different zu therapieren.

So ist zum Beispiel die Effektivität der konservativen Therapiemaßnahmen, insbesondere exzentrisches Training und hoch dosierte fokussierte Stoßwellentherapie, bei der Mid-Portion-Tendinopathie erfolgreicher, operative Maßnahmen sind entsprechend selten nötig. Anders sieht das bei der Ansatztendinose der Achillessehne, insbesondere bei Verkalkungen intratendinös, aus, welche operativ ein sehr gutes Outcome der Patienten zeigt, jedoch auch, je nach Operationstechnik, sehr unterschiedliche Komplikationsraten aufweist. 

Diagnostik

Dies vorausgeschickt unterstreicht es die Wichtigkeit der initialen Diagnostik mit Festlegung der Höhe der Lokalisation der Achillessehnenpathologie (Insertionstendinopathie versus Mid-Portion). Dies erfolgt durch klinische Palpation und Inspektion etwaiger Schwellungen, entweder an der Achillessehneninsertion mit Auftreibungen im Sinne von Insertionsossifikationen oder Bursareizungen (Bursitis calcanea oder subachillea). Des Weiteren empfiehlt sich bei Ansatzbeschwerden ein seitliches Röntgenbild zur Verifikation von Insertionsverkalkungen oder Haglund-Exostosen sowie sonografische Evaluation der Achillessehneninsertion mit Frage nach Bursitis subachillea, Insertionsverkalkungen (Schallschatten), Partialruptur und Evaluation eventueller Neovaskularisationen mittels Doppler-Sonografie.

Den Goldstandard der radiologischen Diagnostik stellt weiterhin die MR-Tomografie dar mit intravenöser Kontrastmittelgabe zur Evaluierung der Qualität der Achillessehneninsertion sowie Ausschluss von Partialrupturen, Knochenödemen (Bone bruise) des Calcaneus sowie Abschätzung der Calcaneusform (Haglund-Deformität).

Es gilt festzuhalten, dass das MRT beginnende Verknöcherungen in der Sehne manchmal schlecht detektiert und die ergänzende konventionell radiologische Bildgebung oder Sonografie in Kombination sehr hilfreich ist. 

Äußerst hilfreich in der Diagnostik, insbesondere zur Detektion der oftmals mechanischen Ursache, sind eine Laufanalyse sowie biomechanische Untersuchungsmöglichkeiten mit Maximalkrafttest, Stabilometrie sowie Gang­analyse und kinematischer Rückfuß-Analyse. 

Im Speziellen ist der Ausschluss von Rückfuß­instabilitäten bei vermehrter Pronation im Sinne eines Knick-, Senkfußes oder durch falsches Schuhwerk mit vermehrter Varus-, Valgus-Exkursion oder auch nach OSG-/USG-Bandläsionen von enormer Bedeutung – nicht nur für die Diagnostik, sondern auch für einfachere therapeutische Behandlungsvorschläge wie Optimierung der Schuhversorgung. 

Ebenfalls zur Diagnostik gehört eine umfassende Analyse des Stoffwechsels zum Ausschluss von rheumatischen Erkrankungen, Harnsäureüberlastungen oder Chondrocalcinosen. Ist die Diagnostik abgeschlossen und die Insertionstendinose der Achillessehne ist verifiziert, gilt es die folgenden Begleitpathologien zu benennen oder auszuschließen. 

• Begleitpathologien/Differentialdiagnosen sind
• Bursitis subachillea
• Bursitis calcanea
• Achillessehnenpartialruptur
• Prominenter Processus posterior calcanei
• Intratendinöse Ossifikationen
• Morbus Sever (Apophysitis calcanei)
• Bone bruise/Ermüdungsfraktur des Calcaneus
• Impingement Os trigonum
• Nerven-Entrapment des Ramus calcanearis des N. tibialis oder des N. suralis
• Plantarfasziose
• OSG-/USG-Instabilität 

Insbesondere die Kombination Insertionstendinose mit Partialruptur des Ansatzes (meist der tiefen, ventralen Anteile) mit Haglund-Exostose und Bursitis subachillea sind sehr oft anzutreffen und stellen eine große Herausforderung für die Therapie dar. 

Therapieoptionen

Betrachtet man in der Literatur die Therapieformen bei Insertionstendinopathien, so zeigen sich Schwierigkeiten durch nichteinheitliche Definition der Diagnose. Es werden zum Beispiel verschiedene Unterdiagnosen nicht unterschieden oder erwähnt, so dass die Vergleichbarkeit schwierig ist. Ein systematischer Review von Wiegerinck von 2013 konnte dies schön aufzeigen und die Therapieformen, insbesondere für die reine Insertionstendinopathie der Achillessehne, aufarbeiten. Als Outcome-Kriterien wurden die Patientenzufriedenheit sowie die Reduktion der Schmerzskala (VAS = Analogskala) und die Komplikationsraten der einzelnen Therapien verglichen. 

Unterschieden wurden initial operativ versus nicht operativ und bei den nicht operativen die Injektionsbehandlungen, exzentrisches Training, Stoßwellentherapie sowie andere Therapieformen (physiotherapeutische Behandlungen im Sinne eines Fußgymnastikprogramms, CO2-Laser, Tecar und Cryo-Ultraschall).

Operative Therapie

Die Resultate der operativen Therapien konnten nun auf wissenschaftlich fundierter Basis auch unsere Erfahrungswerte untermauern. Sie zeigten bei fünf verschiedenen Operationstechniken eine generalisierte Patientenzufriedenheit (good and excellent) von 89 Prozent bei einer äußerst unterschiedlichen Komplikationsrate von 23 Prozent. 

Die deutliche Mehrzahl darunter waren leichte und teilweise nur temporäre Komplikationen wie Missempfindungen oder verlängerte Hospitalisation. Schwere Komplikationen im Sinne von Achillessehnenrupturen, Re-Operation, tiefe Venenthrombose, persistierende Schmerzen, tiefe Wundinfektionen oder größere Wundheilungsstörungen traten nur in 3,1 Prozent der Fälle auf. 

Die fünf operativen Techniken bestanden hauptsächlich aus Abtragung der calcanearen Exostosen, Entfernung der Insertionsverkalkungen, Ausschälen der tendinothischen oder rupturierten Achillessehnenareale und Bursektomie, wobei verschiedene Zugänge gewählt wurden. 

Ein Autor popagierte bei Partialläsionen über 50 Prozent einen Flexor hallucis longus Transfer. Wir raten von dieser Opferung des wichtigen USG- und Vorfuß-Stabilisators ab, da funktionell und auch in einer Level-1-Studie von Hunt 2015 keine signifikante Verbesserung gegenüber einer reinen Revisions-Operation gezeigt werden konnte. Aus unserer Erfahrung ist es wichtig, dem Patienten die lange Rehabilitationsdauer von Anfang an offenzulegen, da auch postoperativ die Beschwerden in ähnlicher Lokalisation und Ausdehnung ca. drei bis sechs Monate persistieren können. Dies ist der Fall, bis sich die Achillessehnen­elastizität nach der Revision wieder normalisiert hat und eine Schmerzfreiheit und gute Funktionalität wieder gewährleistet ist. 

Es lohnt sich ebenfalls, nicht zu viel des Processus posterior calcanei zu resezieren, da dieser als Hebelarm von enormer Bedeutung ist. Als ebenfalls sehr hilfreich hat sich die Stößelung der calcanearen Oberfläche nach Resektion der Haglund-Exostose erwiesen mit sparsamer Auftragung von Knochenwachs, damit die Reibungsgefahr zwischen Calcaneus und Achillessehne minimiert ist und keine biomechanisch ungünstige Narbenbrücke der Achillessehne auf den cranialen Anteilen des Calcaneus entsteht. 

Stoßwellentherapie

Vergleicht man die konservativen Therapieoptionen, so ist die extrakorporale Stoßwellentherapie mit Abstand am erfolgreichsten mit einer Patientenzufriedenheit von 77 Prozent (Rompe et al., Level 1) bis zu 83 Prozent (Furia et al., prospektive Studie). Es zeigt sich jedoch auch eine Tendenz, dass bei intratendinösen Verkalkungen die extrakorporale Stoßwellentherapie nicht mehr diese hohen Effektivitätsraten erreichen kann. 

Exzentrisches Training

Das exzentrische Training (full range of motion), welches bei der Mid-Portion-Tendinose als Goldstandard gilt, zeigt bei Insertionstendinopathien der Achillessehne eine deutlich schlechtere Performance mit fast 70 Prozent unzufriedenen Patienten nach zwölf Wochen. Jonsson 2008 modifizierte das exzentrische Training von der Spitzfußstellung nur bis zur 0°-Position (non full ROM) und konnte die Effektivität des exzentrischen Trainings bei Ansatztendinosen auf 67 Prozent zufriedene Patienten steigern bei dreimal 10 bis 15 Repetitionen zweimal täglich über zwölf Wochen. 

Pathophysiologisch ist dies sicherlich sinnvoll, da durch die Exzentrik die Zugbelastung auf die Sehnenfasern und entsprechende Stimulation der Tenozyten gewährleistet sind, jedoch keine unnötige Belastung und Kompressionsbelastung durch die meist vorhandene Haglund-Formation auf den tendinotischen Achillessehnenanteil kommt.

Injektionen

Insbesondere die Sklerosierung von Neovaskularisationen mit Polydokanol oder Behandlung mit hyperosmolarer Dextrose zeigte einen positiven Effekt auf der VAS-Skala, wobei die Studienlage noch sehr dünn ist. Weitere Behandlungsformen stellen die Injektion von ACP (autologes konditioniertes Plasma) oder PRP (platelet rich plasma) dar, welches ebenfalls in der Literatur kontrovers diskutiert wird. 

Von Kortisoninjektionen paraachillär oder auch in die Bursa subachillea wird dringend abgeraten, da eine Resorption des Kortisons in die Sehne stattfindet. Dies konnte Hugate et al. klar im Tierversuch nachweisen. Die damit verbundene Aktivierung der Metalloproteasen erhöht einerseits die Rupturgefahr der Sehne und andererseits die Gefahr für Komplikationen bei nachfolgenden Operationen. Gerade Wundheilungsstörung/Infektion und Re-Ruptur der Achillessehne sind signifikant (bis zu 56 Prozent) erhöht. 

Andere Therapien

Grundlegend gilt es bei der Insertionstendinopathie der Achillessehne die Ursache zu detektieren und zu behandeln. Insbesondere richtet sich dort das Augenmerk auf die Führung des Calcaneus mit physiotherapeutischen Maßnahmen oder Optimierung des Schuhwerks bzw. der Schuheinlagen sowie Anpassung der Belastungsform. 

Weitere Therapieformen, insbesondere physiotherapeutische Behandlungen, stellen einen sehr wichtigen Bestandteil der unterstützenden Behandlung dar. Weitere Literaturhinweise bezüglich hilfreicher Therapien gehen in Richtung CO2-Laser mit Tecar und Cryo-Ultraschall, die Patientenanzahl dieser Studien ist jedoch äußerst gering. Eine sichere Aussage kann deswegen noch nicht getätigt werden. 

Zusammenfassend sind initial die negativen mechanischen und metabolischen Einflüsse zu eliminieren. Bezüglich nicht operativer Therapieempfehlungen zeigt sich die extrakorporale Stoßwellentherapie als die erfolgreichste Behandlungsform in Kombination mit einem exzentrischen Training bis maximal zur 0°-Stellung sowie etwaiger Unterstützung mit Injektionsbehandlungen (Sklerosierung/hyperosmolarer Dex­trose/ACP/PRP). 

Am erfolgreichsten mit der höchsten Patientenzufriedenheit ist jedoch die operative Therapie mittels Insertionsrevision, Bursektomie, Exostosenabtragung und Entfernung der intratendinösen Ossifikationen vergesellschaftet: mit einer Over-all-Zufriedenheit von 89 Prozent, jedoch auch mit einer nicht irrelevanten Komplikationsrate von drei bis 23 Prozent. 

Aus unserer Sicht gilt es insbesondere bei der Diagnostik, die intratendinösen Ossifikationen zu detektieren, da die Erfolgsrate dieser Pathologien konservativ nur bei ca. 50 Prozent liegt und deswegen frühzeitig eine operative Sanierung diskutiert werden sollte. Bei nicht verkalkten Achillessehneninsertionstendinopathien ist sicherlich die primäre konservative Therapie zu präferieren. 

Die Autoren: Dr. med. Thomas Hesse, Dr. med. Henning Ott, PD Dr. med. Claudio Rosso, Felix Zimmermann

Der moderne Fußball hatte seinen Anfang in England im Zeitalter der frühen Industrialisierung. Seitdem hat sich nicht nur in der Spielweise ein enormer Wandel vollzogen. Während noch vor gut 30 Jahren die ärztliche Mannschaftsbetreuung von einzelnen Ärzten ausgeübt wurde, liegt heute die medizinische Betreuung meist in den Händen von Ärzteteams verschiedener Fachdisziplinen. Der Hochleistungssport erfordert von ihnen eine Hochleistungsmedizin, die geprägt ist von Schnelligkeit und Taktik.

Unverzichtbares Bindeglied

Dementsprechend hat der Mannschaftsarzt im Profifußball eine fest etablierte Position und ist bei Verletzungen und Erkrankungen ein unverzichtbares Bindeglied zwischen Spieler, Verein, den behandelnden Spezialisten und häufig auch darüber hinaus zu Managern, Landesverbänden, den Mannschaftsärzten von Auswahlmannschaften. Die häufigen sportmedizinischen Krankheitsbilder erfordern für eine zügige spezifische Therapie eine schnelle und exakte Diagnosestellung. 

Verletzungen und Erkrankungen sind für Sportler mit meist langen Trainings- und Wettkampfpausen verbunden. Sowohl aus sportlicher als auch aus sozioökonomischer Sicht stellt eine Krankheit für den professionellen Sportler eine existenzielle Bedrohung und somit eine psychische Belastungssituation dar. Das Verständnis für eine Zeitverzögerung in der Abwicklung und Einleitung einer gezielten Therapie nach Verletzungen ist sowohl bei Spielern als auch in deren Umfeld (persönliche Berater, Verein) nicht selten gering. Entscheidungen, ob angeschlagene Spieler auflaufen können, fallen häufig noch im Mannschaftshotel am Vorabend oder sogar erst kurz vor einem Spiel.

Fast 60 Spiele pro Saison

Während einer Saison absolviert eine Fußball-Profimannschaft je nach Tabellenplatz der zurückliegenden Saison inklusive der Freundschaftsspiele mindestens 40 bis 44 Spiele, Nationalspieler je nach Saison sogar noch einmal zehn bis 15 Spiele mehr. Bei mehr als der Hälfte dieser Spiele handelt es sich in der Regel um Auswärtsspiele. In jeder Saison stehen außerdem mindestens zwei Trainingslager auf dem Programm, die in der Regel auch weit entfernt von zu Hause durchgeführt werden. 

Die meisten Verletzungen im Profifußball ereignen sich im Wettkampf. Zum Beispiel ist das Risiko, eine Muskelverletzung zu erleiden, gemessen an den Belastungsstunden im Spiel sechsmal höher als im Training (Ekstrand et al. Am J Sports Med 2011). Studien konnten belegen, dass Fußballer auf fremden Fußballfeldern häufiger Verletzungen erleiden als bei Heimspielen. 

All das bedeutet, dass der Mannschaftsarzt gerade auf Reisen für die häufigsten Krankheitsbilder gewappnet sein muss. Unabhängig davon, in welcher Trainings- oder Wettkampfphase sich eine Mannschaft befindet oder in welchem Land sie sich gerade aufhält, die medizinische Versorgung muss auch aus wirtschaftlichen Gründen stets auf höchstem Niveau gewährleistet sein.

Der Arzt im Trainingslager

Im Trainingslager ist neben der medizinischen Fachkompetenz vor allem organisatorisches Talent gefragt. Bereits im Vorfeld muss der Mannschaftsarzt die Infrastruktur erkunden. Denn er muss die medizinischen Versorgungsmöglichkeiten vor Ort kennen und für verschiedene Szenarien Versorgungskonzepte entwickeln. Die Standorte des nächstgelegenen Krankenhauses mit Ultraschall, Röntgen und Magnetresonanztomografie sollten selbst bei Auswärtsspielen im eigenen Land in Erfahrung gebracht werden. Im Ausland können die Ressourcen beschränkter sein als in der heimischen Umgebung. 

Bei Verletzungen bei Auswärtsspielen und engem Zeitfenster zwischen Spielende und Rückfahrt stellt sich oft die Frage nach dem Zeitpunkt der Untersuchung. Leider lassen sich muskuloskelettale Erkrankungen nicht immer ohne Weiteres mit einer einfachen körperlichen Untersuchung sicher diagnostizieren. In der Sportmedizin und der Betreuung von Leistungssportlern gewinnt aus diesem Grund der Einsatz von portablen Ultraschallgeräten mehr und mehr an Bedeutung.

Therapie beginnt in der Kabine

Dem Ärzteteam des 1. FSV Mainz 05 stehen auf Reisen ein automatisierter externer Defibrillator (AED) und ein portables Ultraschallgerät der Firma Philips zur Verfügung. Neben Muskel- und Sehnenverletzungen zählen Knie-, Sprunggelenks- und Schulterverletzungen zu den häufigsten Verletzungen im Fußballsport. Gerade diese Erkrankungen lassen sich mit den verschiedenen Schallköpfen bereits sonografisch eingrenzen und erleichtern dem Mannschaftsarzt vor Ort die Entscheidung über die Notwendigkeit weiterführender diagnostischer Maßnahmen wie Röntgen oder Magnetresonanztomografie. 

Darüber hinaus kann dank Datenspeicherung der Verlauf von Verletzungen objektiv dokumentiert werden. So kann bereits in der Umkleidekabine nach erfolgter Ultraschalldiagnostik umgehend eine gezielte Therapie eingeleitet werden, ohne dass sich der Fußballer in eine entfernte Klinik begeben muss. 

Selbst kleine Knochen und Gelenke der Ex­tremitäten können mit hoher Auflösung beurteilt werden, eine Kortikalisunterbrechung des Knochens oder ein Gelenkerguss können schon sonografisch erkannt werden. Das Vorliegen eines Hämatoms in der Muskulatur nach einem akuten Schmerzereignis kann dem Untersucher wichtige Hinweise bezüglich der Ausprägung der vorliegenden Muskelverletzung liefern. 

Unverzichtbar bei Spielerverpflichtung

Nach längeren Reisen können muskuläre Probleme von Beinvenenthrombosen diagnostisch abgegrenzt werden. Selbst kardiologische Untersuchungen wie eine Echokardiografie stellen mit einem portablen Gerät kein Problem mehr dar. 

So kann nach stumpfem Thoraxtrauma ein Perikarderguss sicher ausgeschlossen werden. Beim DFL-Check ist eine Echokardiografie ohnehin gefordert. Auch bei Spielerverpflichtungen, die oft unter Zeitdruck durchgeführt werden, können so kardiale Vorschädigungen, die bisher nicht bekannt waren, diagnostiziert werden. 

Aus unserer Sicht erleichtert ein portables Ultraschallgerät gerade bei der professionellen Sportlerbetreuung heutzutage die tägliche Arbeit ungemein. Die Diagnosesicherheit und der Zeitgewinn sind evident. Voraussetzung ist allerdings die Ausbildung in der bildgebenden Diagnostik. Es ist zu erwarten, dass gerade im hochprofessionellen Bereich portable Bildgebung ein unverzichtbarer Standard wird.